VENTILACION NO INVASIVAAVANCES

DR. MANUEL LACA BARRERAJEFE DE UCIM Y EMERGENCIAHOSPITAL NAVAL

Eur Respir J 2008; 31: 874–886

• The trial was stopped after the enrollment of 861 patients because mortality was lower in the group treated with lower tidal volumes than in the group treated with traditional tidal volumes (31.0 percent vs. 39.8 percent, P=0.007), and the number of days without ventilator use during the first 28 days after randomization was greater in this group (mean [+/-SD], 12+/-11 vs. 10+/-11; P=0.007).

Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Lightowler, J. V et al. BMJ 2003;326:185

DISMINUCION DE MORTALIDAD CON VNI

El uso de VNI disminuyó significativamente la necesidad de intubación (26% vs 74%, p < 0,001), el riesgo de complicaciones (16% vs 48%, p = 0,001), la estadía en el hospital (23 ± 17 días vs 35 ± 33 días, p = 0,005) y la mortalidad hospitalaria (9% vs 29%, p = 0,02).

Complicaciones de la ventilacion mecánica Invasiva

• Relacionadas al TET- Aspiración de contenido gástrico- Trauma de dientes orofaringe,

esófago, laringe tráquea- Sinusitis- Necesidad de sedación

• Relacionadas a la VM- Arritmias e hipotensión- Barotrauma

• Despues de retirar el TET- Ronquera, inflamación

orofaringea, tos con expectoración

- Hemoptisis - Disfunción de cuerdas Vocales y

edema laringeo

• Relacionadas a la traqueostomia

- Hemorragia- Trauma de tráquea y esófago- Falso lumen- Mediastinitis, infecciones del

ostoma- Traqueomalacia, estenosis

traqueal y formación de tejido de granulación

• Perdida de mecanismos de Defensa

- Colonizacion de via aerea- Neumonia

Eur Respir J 2008; 31: 874–886

Dtsch Arztebl Int 2008; 105(24): 424–33

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 10

• Diagnostico apropiado y potencialmente reversible• Necesidad de asistencia ventilatoria: - Distress respiratorio, taquipnea (FR>24 para EPOC y >30 para

ICC) uso de músculos accesorios ,disbalance toraco-abdominal.• Alteración del AGA (pH<7.35,PaCo2 >45mmHg o PaO2/FiO2<200)• Excluir pacientes con contraindicaciones para NIV:

- PCR o paro respiratorio- Inestabilidad hemodinámica (shock, IMA , isquemia no

controlada o arritmias)-Incapaz de proteger vía aérea-Incapaz de adecuar mascara-Neumotórax no tratado-Qx reciente de vía aérea superior o esófago-Secreciones excesivas *-No cooperador o agitado*

Criterios de selección para VNI (agudos)

CHEST / 132 / 2 / AUGUST, 2007* Contraindicaciones relativas

Chest - Volume 132, Issue 2 (August 2007)

MODOS DE VNI• La terminología usada para describir los diferentes

modos de VNI puede ser confusa. No existe standarización entre los fabricantes y cada modo puede ser llamado de diferente manera según la marca y el fabricante.

• Los principales modos son:

• Ventilación mecánica controlada (CMV)• Ventilación asistida controlada (A/C)• Respiración espontánea asistida (presión soporte)

(ASB) PS• Presión de la vía aérea positiva continua CPAP• Bi-level pressure support (BIPAP)• Ventilación asistida proporcional (PAV)

 

Current opinion and critical care 2000Current opinion and critical care 2000

5-8

Programación inicial

BIPAP vs PSEl EPAP es el equivalente al PEEP y la diferencia

entre IPAP y EPAP es el nivel de presión de soporte.

Respiratory care clinics of N.ARespiratory care clinics of N.A June 96June 96

Respiratory care clinics of N.ARespiratory care clinics of N.A June 96June 96 NEJM. 339:7 1998NEJM. 339:7 1998

Ventilación asistida Proporcional (PAV)

• (PAV) es una técnica alternativa en la cual flujo contra resistencia y volumen contra compliance son ajustados independientemente.

• Puede mejorar el comfort del paciente y mejorar la tolerancia a la VNI.

BTS Guideline thorax 2002; 57:192-211

•PS vs VAP•Tasas de intubacion y mortalidad similares• Menos rechazo al modo, reduccion en FR mas rapida y menos complicaciones con VAP

Conclusiones:En el presente estudio PAV no fue superior a CPAP para VNIen EAPc severo en eficacia ni tolerancia

Objetivo: compararcontinuous positive airway pressure(CPAP) y proportional assist ventilation(PAV) como modos de VNI en pacientesCon EAPc severo.

•Disminución WOB con VNI de diferente etiología•A una PS de 15 cm/H2O se reduce el WOB en un 60%•No diferencias entre PAV y PS

INTERFASE IDEAL• Confortable, liviana y no traumática, permitiendo un

compromiso entre la presencia de fugas mínimas y la tolerancia del paciente. La doble membrana de la burbuja de silicona permite, en presencia de un flujo de aire continuo, la formación de un colchón de aire lo que asegura un contacto íntimo con la piel sin necesidad de ajustes excesivos del arnés.

• Adaptable a diferentes morfologías faciales: considerando las características antropométricas y los puntos sensibles de la cara (tabique nasal, surco naso-geniano, alas de la nariz, labio superior e inferior) sin ocasionar lesiones cutáneas.

• De reducido espacio muerto, y baja resistencia al flujo de aire .• Permitiendo una eliminación correcta del CO2: disposición de

los orificios de fugas próximos a las narinas y flujo de aire suficientemente elevado a bajos niveles de EPAP para evitar la re-inhalación de CO2.

Am J Respir Crit Care Med 1995; 155:1126-1135 Australian Journal of Physiotherapy 1996:42:1:17-29 Eur Respir J1999;14:1251-1257

•Oral o pieza bucal•Nasal :

- Nasal total o mascarillas nasales- Intra nasales : Pillows nasales, nostril

nasales, nasal plugs•Mascarillas faciales:

- Oro-nasales (faciales)

- Mascarilla total (Full face Mask -Total face)•Helmet

Tipos de Interfase

Oral o pieza bucal

•Nunca es un dispositivo de primera elección

•Efectividad del dispositivo depende de fatiga de músculos de la boca

•Requiere mayor atención de enfermería•Efecto ventilatorio similar que facial

mask.9 Dec 2005

Comparison of tolerance of facemask vs. mouthpiece for non-invasive ventilation

Nasales

▫Bien tolerado, mas confort▫Reduce claustrofobia▫Permite comer, hablar, expectorar▫Menor espacio muerto (<105 ml)▫Peor control de vol. min y remoción de CO2▫Fugas bucales, disminuyen éxito.

Yearbook of noninvasive mechanical ventilation 2008

Mascarillas faciales:

• Oro-nasales (face mask)•Mascarilla total (full face mask- total face)

•Mayor reducción en PaCo2.•Menos fuga•Mas rápido alivio de la disnea•Mayor comfort y tolerancia

•Primera opcion en pacientes agudos•Mejor control de vol.min y remocion de

CO2•Riesgo de broncoaspiracion• Imposibilidad de expectorar•Mayor espacio muerto (<250 ml)•Ports auxiliares•Valvula anti-asfixia•Sistema de desconexion rapida•Silicona - gel

Mascarillas faciales:

Yearbook of noninvasive mechanical ventilation 2008

Helmet• Para VNI prolongada• Buena tolerancia, permite comer, leer• Bajo riesgo de lesion en la piel• Puede usarse en contornos faciales difíciles• Recomendado para insuf. Resp. Hipoxemica• Permite mayor CPAP (>20)• Puede causar daño de la membrana timpanica y

daño del oido medio con riesgo de barotrauma.• Látex transparente ,con anillos rígidos y

fijadores axilares • Vol interior 18 lt y con cabeza 10 lts.

Yearbook of noninvasive mechanical ventilation 2008

MASCARA NASAL VS FACIAL

•De 4 estudios randomizados de VNI en COPD, 2 usaron mascaras nasales y 2 faciales.

•Estudios que comparan ambos muestran mejores parámetros fisiológicos con M. Facial pero mayor tolerancia con M.nasal.

•Es preferible el uso inicial de M.facial en IRA por respiración bucal, minimización de fugas y por aumento de resistencia de fosas nasales, que sólo permiten bajas p. de soporte.

Navalessi, Crit. Care Medicine 2000; 28: 1785

Dtsch Arztebl Int 2008; 105(24): 424–33

SELECCIÓN DE INTERFASE

1.- Tipo de Insuficiencia respiratoriaa) Hipoxemica: Total face, Helmetb) Hipercapnica: Oronasal de diseño anatomico

2.- Aspectos anatòmicos: Contornos, deformidades, dentición, flexibilidad del cuello, union temporomandibular.

total face, helmet.

3.-Tiempo estimado en VNI•Evaluar tolerancia a los periodos libres de VNI,

puntos de presión, etc.

4.-Preferencias del paciente•Familiaridad con el dispositivo, explicar los

mecanismos de retiro.

SELECCIÓN DE INTERFASE

total face, helmet

SELECCIÓN DE INTERFASE

5.- Adaptabilidad y nivel de comfort:• El cuidado y monitoreo cercano en las primeras

horas tienen impacto en el suceso.6.- Disponibilidad de Interfases.• Idealmente varios modelos, diseños ydiferentes

tamaños, respetar accesorios, propias conexiones.

7.- Experiencia del medico

Physiologic evaluation of noninvasive mechanical ventilation delivered with three types of masks in patients with chronic hypercapnic respiratory failurePaolo Navalesi MD Francesco Fanfulla MD Pamela Frigerio RT Cesare Gregoretti MD Stefano Nava MD

• Conclusiones: En este estudio fisiologico, se demuestra que en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercapnica independientemente de la enfermedad de fondo, el tipo de interfase afecta el resultado de la VNI mas que el modo ventilatorio.

Critical Care MedicineVolume 28 • Number 6 • June 2000

CRITERIOS PARA DESCONTINUAR VMNI

• Intolerancia a la máscara (dolor, discomfort, claustrofobia).

• Incapacidad para mejorar el intercambio gaseoso y/o disnea.

• Inestabilidad hemodinámica o evidencia de isquemia cardiaca o arritmias ventriculares.

• Necesidad de intubación para protección de vía aérea o manejo de secreciones.

• Incapacidad para mejorar el sensorio en EPOC hipercápnicos, letárgicos o hipoxémicos agitados luego de 30’ de inicio.

CURRENT OPINION IN CRITICAL CARE 2000;6:11-16

• El monitoreo clinico durante la VNI incluye el nivel de confort, nivel de conciencia, FR,FC,PA, movimiento de la pared torácica, patrón respiratorio, uso de músculos accesorios y sincronía con el ventilador.

• Debe de monitorearse continuamente la SO2 y suplementar O2 de ser necesario para mantenerla > 90%

• Debe solicitarse un AGA a la hora de iniciar y cada 4 a 6 horas.

• Pacientes quienes mantienen distress respiratorio, taquicardia, inestabilidad hemodinamica,asincronia o transtorno de conciencia debe considerarse intubacion y VMI.

MONITOREO

Yearbook of noninvasive mechanical ventilation 2008Crit Care Clin 23 (2007) 201–222

MONITOREO

•El objetivo de la VNI es evitar la intubación no reemplazarla

•El monitoreo debe ser cercano para valorar la mejoría clínica precozmente y ante deterioro intubar sin demora.

•El monitoreo incluye parámetros objetivos, subjetivos y evaluación del intercambio gaseoso.

Respiratory care 2004;49:295-303Year Book of noninvasive mechanical ventilation 2008

Caracterisrticas de la poblacion de estudio 2011VARIABLE TOTALsexo No % Femenino 29 35,8 Masculino 52 64,2Edad 18-49 años 16 35,0 ≥50 años 65 65,0Dentadura edentulo 15 34,0 con dentadura 66 66,0INDICACION DE LA VMNI EPA cardiogénico 25 30,9 EPA no cardiogenico 5 6,2 EPOC exacerbado 12 14,8 Fracaso a Extubacion 2 2,5 IRA post Operatoria 17 20,9 IRA inmunosuprimido 7 8,6 Prevencion falla post extubación 12 14,8 Asma persistente 1 1,3Tipo de problema

Medico 56 69,1 Quirurgico 25 30,1Momento de inicio de la VMNI

Dia 53 65,4 Noche 28 35,6Alta

Vivo 73 90,1 Fallecido 8 9,9

N=81

Características de la población de estudio 2011VARIABLE X SD Min Max Apache 14,57 4,63 6 26 SOFA 6,89 2,75 2 14 Glasgow al inico de la VMNI 14,00 1,10 11 15 Duracion VMNI (horas) 15,30 11,55 1 80 Glasgow despues de VMNI 15,00 1,79 6 15

Distribución de la población sometida a ventilación mecánica no invasiva, según

pronóstico 2011Variable No % Fracaso 14 17,3 Exito 67 82,7 Total 81 100,0Fuente: Historia clínicas de pacientes CMN "CMST"

Asociacion de variables con el éxito o fracaso del uso de ventilacion mecanica no invasiva en pacientes de cuidados intensivos del Centro Medico

Naval - 2011

VARIABLE TOTAL EXITO VMNIFRACASO

VMNIcoeficien

te x2 p OR IC 95%

sexo No No % No % Femenino 29 25 86.21 4 13.79 -0.40 ,385 0,535 ,717 ,247 2,084 Masculino 52 42 80.77 10 19.23

Edad 18-49 años 16 14 87.50 2 12.50 -0.02 ,319 ,572 ,677 ,168 2,728 ≥50 años 65 53 81.54 12 18.46

Dentadura edentulo 15 7 46.67 8 53.33 2,436 16,74 0,00 5,867 2,390 14,399 con dentadura 66 60 90.91 6 9.09

SNG si 39 26 66.67 13 33.33 -3.020 13,551 0,000 ,071 ,010 ,521 no 42 41 97.62 1 2.38

Sedoanalgesia si 24 19 79.17 5 20.83 -0.338 ,301 0,584 ,758 ,283 2,027 no 57 48 84.21 9 15.79

Asociacion del motivo de inicio de la ventilacion mecanica no invasiva con el exito o fracaso de su uso en pacientes cuidados intensivos del Centro Medico Naval - 2011

VARIABLE TOTAL EXITO VMNI FRACASO VMNIcoeficiente x2 p OR IC 95%

sexo No No % No %VMNI post extubacion

14 11 78.57 3 21.43 -0.328 ,659 0,653 ,720 ,172 3,012IRA en el post operatorio 17 14 82.35 3 17.65 -0.031 ,002 0,964 ,968 ,237 3,95Inicio de VMNI día 53 42 79.25 6 20.75 0.427 ,514 0,473 1,420 ,547 3,687 noche 28 25 89.29 8 10.71EAP cardiogenico 25 22 88.00 3 12.00 0.583 0,75 0,405 1,79 ,453 7,08EPOC 13 9 69.23 4 30.77 -0.946 1,74 0,171 ,387 ,100 1,50EAP no cardiogenico 5 5 100.00 0 0.00 1,488 1,11 0,000Fuente: Historia clínicas de pacientes CMN "CMST" N=81

CRITERIOS DE EXITOTABLE 2 -- Factors Associated With NIV Success in the Acute Setting

Synchronous breathing with ventilator

Dentate

Less air leaking

Fewer secretions

Good tolerance

Respiratory rate < 30/min *

Lower APACHE II score (< 29) *

pH > 7.30 *

Glasgow coma score 15 *

PaO2 /FIO2 > 146 after first hour if hypoxemic respiratory failure

COPD, CPE

No pneumonia, ARDS

Best predictor of success is a good response to NPPV within 1 to 2 h:

 Reduction in respiratory rate

 Improvement in pH

 Improvement in oxygenation

 Reduction in PaCO2

Chest - Volume 132, Issue 2 (August 2007)

EN DONDE Y QUIEN?

•El monitoreo depende del lugar donde se realiza la VNI, siendo mucho mas peligroso iniciar VNI en IR hipoxemica fuera de UCI.

•Uso muy variado entre paises y regiones. Mas uso cuando el profesional es mas joven y hay mas ventiladores no invasivos.

•Aun se necesita mayores estudios para aprobar su uso fuera de Uci.

Medicina Intensiva Vol.33 Núm. 04

“FORMO DIOS AL HOMBRE DEL POLVO DE LA TIERRA,

Y LE INSPIRO EN EL ROSTRO LE INSPIRO EN EL ROSTRO ALIENTO DE VIDAALIENTO DE VIDA, Y FUE ASI EL HOMBRE SER ANIMADO”

GENESIS 2:7

5.SCORE EN PEDIATRIA CRITICA PRESENTACION.ppt