40 urology
TRANSCRIPT
-
8/9/2019 40 Urology
1/18
1509
UROLOGY
นพ.พงษสันต ทองเนยม
ความรทาง urology ท นอง general ศัลย ท ควรรก อนสอบ board พ คดว าน าจะมประมาณน ....ถาพอจาได ก น าจะตอบไดเก น 80%....พ ฝากเนนให resident สนใจกล ม tumor ของ KUB ใหดๆ ดวยนะ
Basic Anatomy
เขยนเฉพาะท เคยหรอน าจะออกสอบ MCQ
Renal artery
1. ออกมาจาก aorta ท ระดับ L2
2. ดานขวา อย หลัง IVC และ renal vein
Renal vein
1. Lt. renal vein ผ านดานหนาของ aorta
2. Lt. renal vein ม collateral เยอะจาก gonadal vein, adrenal vein และ lumbar vein ทาใหผกได แต ตองผกให
ชดก ับ IVC
Ureter
1. ขาม iliac vessel ตรง pelvic brim ใกล iliac bifurcation
2. Blood supply ของ ureter
2.1 proximal ureter มาจาก branch ของ aorta ก ับ renal artery
2.2 distal ureter มาจาก iliac artery
-
8/9/2019 40 Urology
2/18
1510
Bladder
1. อย ใน retropubic space เปน extraperitoneal portion
2.
ไม ม intraperitoneal portion
Testis
1. Blood supply…มาจาก
1.1 testicular artery หรอ internal spermatic artery….ซ งเปน branch ของ aorta อย ใตต อ renal artery
1.2 def erential artery….เปน branch ของ superior vesicular artery
1.3
cremasteric artery หรอexternal spermatic artery…ซ งเปน branch ของ inferior epigastric artery
2. จาไวไม ม scrotal artery
3. Lt. spermatic vein….drain เขา Lt. renal vein
4. Rt. spermatic vein….drain เขา IVC โดยตรง
Acute Suppurative Prostatitis
Treatment
1. IV antibiotic แลวรอใหตามผล culture
2. หลกเล ยงการ cath urine หรอ PR
3.
ถาผปวยฉ ไม ออก แลวจาเปนตอง decompression bladder ไม ควร retained Foley cath แต ใหทา SPcystostomy
Acute Epididymitis
ถาใส Foley เอาไว ก ใหรบ off แลวทา SP cystostomy แทน
-
8/9/2019 40 Urology
3/18
1511
Fournier Gangrene
เปน necrotizing infection ท perineum จาก polymicrobial bacteria ทั ง aerobe และ anaerobe
อาการ
1. systemic sepsis ไขสง เพ ยน (change in mental status)
2. scrotal pain, subcutaneous crepitus, foul smell necrotic tissue
Diagnosis…อาศัยอาการทาง clinic
Treatment
1. รบทา wide debridement ตัดเอา scrotum เน าๆออกไดเลย ส วนไข เก บไวได เพราะม separated blood supply
จากนั นใหฝังกลบไข เอาไวท ตนขา (thigh pouch)
2. IV broad spectrum antibiotics & fluid resuscitation
3. ถาม fecal contamination มาก...ใหทา colostomy
Urinary Calculi
Composition
1. calcium oxate stone…พบมากท สด 75%
2.
calcium phosphate stone…พบรองลงมา
3. uric acid stone….เปน radiolucent stone ซ งละลายไดใน urine ท เปนด าง
4. cysteine stone….เปนstone ท แขง ทา ESWL ไม ค อยแตก
5. magnesium ammonium phosphate (struvite) stone…มัก relate ก ับ infection
อาการ...colicky pain ก ับ hematuria
-
8/9/2019 40 Urology
4/18
1512
Investigation
1. ยคน CT ดท สด
2.
US เหมาะเปน initial study สาหรับผปวย pregnancy ท สงสัย stone
3. IVP ปัจจบันเปน functional study เพ อด level of obstruction
ปกตการพบ kidney หรอ ureter stone ไม ไดเปนขอบ งช ของการผ าตัดหรอทา intervention นะ...เรามกัเร มการ
รักษาทางยาก อน
Management
1.
Medical treatment ดวยการใหยาแก ปวด, antibiotic, ก นน าเยอะๆ และถาเปน uric stone ใหก นด าง เพ อalkalinization urine ช วย dissolve stone
2. สาหรับ ureteric stone (UC)
2.1 ขนาดไม เก น 3 mm…..ใจเยนๆ 90% pass ได
2.2 ขนาดไม เก น 5 mm….. 50% pass ได
2.3
ขนาด 6-10 mm….. 20% pass ได
2.4 ขนาด >10 mm…..10 % pass ได
3. Surgical treatment
3.1 open ปัจจบันทานอยลง
3.2 percutaneous nephrolithotomy
3.3
ureteroscopic manipulation โดยเอา basket คลองออก
3.4 ESWL
Indication for surgery
1. persistent or progressive obstruction
2. intractable pain or infection
-
8/9/2019 40 Urology
5/18
1513
3. impaired renal function or progressive renal damage
4. solitary kidney
ESWL
1. เหมาะก ับ stone ท อย เหนอระดบั pelvic brim ข นไป
2. Stone ท fragment ยากท สด ไดแก
2.1 cystine stone
2.2 calcium phosphate stone (brushite stone)
2.3
calcium oxalate monohydrate (ไม ใช dihydrate นะ) stone
Ureter stone with infection….มไข
1. รบ admit, hydration, ส ง urine culture และให IV antibiotic
2. ถาผปวยแย ลง หรอมไข off and on ตองรบ drain infected urine
2.1 เร มดวย percutaneous nephrostomy under CT guide
2.2 ถา fail 2.1 ก ใหทา cystoscopy แลวผ าน ureter stent ข นไป ใหผ านจดท มการอดตนั
2.3 ส วน stone เอามา treat elective
Angiomyolipoma (AML)
เปน benign tumor ท ประกอบดวย blood vessel, smooth muscle และ adipocyte
อาจพบ bilat และมรายงานประปรายว า turn เปน RCC ได
พบร วมก ับ tuberous sclerosis ใน brain ทาใหชักเกรง
Treatment
1. Asymptomatic
Rx. observation & follow up
-
8/9/2019 40 Urology
6/18
1514
2. Hematuria
Rx. Embolization
3. Flank pain
Rx. Nephron sparing procedure เช นอย ท upper pole ก ทาแค upper pole nephrectomy
4. Indication for nephrectomy
4.1 multifocal
4.2
large tumor แลวทา nephron sparing procedure ไม ได
Renal Cell Carcinoma (RCC)
พบในชายต อหญง = 2:1 อายมากกว า 40 ป
ถาเจอ vascular mass ท ไต มโอกาสเปน RCC 80%
50% เจอฟล คๆจาก imaging study ซ งจะม prognosis ดกว าพวกท มอาการตอน diag ได
Accept risk factor คอ smoking
RCC เปนหน งท พบไดใน Von Hippel Lindau syndrome(VHL) นอกจากนั นในVHLยงัพบ pheochromocytoma
และ CNS tumor
Histologic subtype ท worst prognosis ก คอ unclassified
Classic triad of RCC
1. hematuria พบได 60% ซ งมักจะเปน late symptom เพราะ tumor เปนมานานจน invasion เขา renal pelvis
2. abdominal mass พบได 10%
3. back pain
-
8/9/2019 40 Urology
7/18
1515
พบ paraneoplastic syndrome ได 20%
1. hypercalcemia…จากมการปล อย PTH like substance ออกมา
2.
erythrocytosis…จาก tumor สราง erythropoietin
3. ACTH& insulin release
Metastasis…ไปปอดอันดับหน ง รองลงมาเปน bone บ อยครั งท ผปวยมาดวย pathological fracture จาก lytic
lesion (ไม ใช blastic lesionนะ)
Imaging study…ใหเลอก CT ส วนMRI ไม ดกว า CT ยกเวนว า เราอยากจะด renal หรอ IVC invasion ชัดๆเท านั น
การทา FNA หรอ Core cut ไม ตองทา เพราะส วนใหญ จะเปนมะเรง...ขอใหtreat แบบมะเรงไปเลย ยกเวนผปวย
รายนั น ม 1rycancer อย ก อน เราจะทา FNA เม อสงสัยว า น าจะม renal metastasis เท านั น
Management of RCC
1. การผ าตัด เปนการรักษาท ดท สด...สาหรับ chemo, RT ไม ค อยไดเร อง ส วน RFA ไม ค อยไดผลเพราะไตมฉ
2. Nephron sparing เช นทา partial nephrectomy ซ งตองมขอบ งช ดังน
2.1 size 3 mm.
-
8/9/2019 40 Urology
8/18
1516
3. Radical nephrectomy…เปนการรักษาท ดท สด เป นstandard treatment ไม รอะไรตอบ radical ไปก อนมกัจะ
ถก....เหมาะสาหรับก อนท มขนาดใหญ กว า 4 cm. และ tumor ยงั confine อย ใน Gerota’s fascia
Procedure
1. nephrectomy
2. adrenalectomy
3. removal perinephric fat, Gerota’s fascia and proximal ureter
4.
regional lymphadenectomy (hilar lymph node)
4. ถงแมว าจะม tumor thrombus ใน IVC แลวก ตาม ไม เปนขอหามสาหรับการผ าตัด ก ยงัแนะนาใหทา radical
nephrectomy ร วมก ับ complete removal of IVC tumor thrombus
5. ถาเจอก อน RCC ท ใหญ มาก ควรทา embolization ลด size มันก อนเอาไปผ า
6. ในรายท ม metastasis
6.1 เปนแค isolated metastasis เช นมท ปอดท เดยว ก ใหทา lung resection ไปดวยเลย
6.2 ถาเปน multiple metastasis อาจลองใช interferon หรอ chemo พวก bevacizumab
7. สาหรับมะเรงท อย ตรง renal pelvis ซ ง patho มักจะเปน transitional cell การรักษาตองเอา ureter ออก
ทั งหมด เรยกช อเตมๆว า radical nephroureterectomy with resection of bladder cuff at the ureteral
insertion site
Bladder Cancer
Risk factor
1. บหร
2. carcinogen จากควนัรถยนต หรอ industrial solvent จะเพ ม risk of TCC
3.
chronic irritation จากสาย catheter, bladder stoneและพยาธท ช อ schistosomiasis จะเพ ม risk of SCC
-
8/9/2019 40 Urology
9/18
1517
4. urachal remnants หรอ bladder exstrophy จะเพ ม risk ของ adeno
Cell type
1.
90% เปน transitional cell carcinoma (TCC)
2. ท เหลอจะเปน squamous cell (SCC) ก ับ adenocarcinoma
อาการ....มกัมาดวย painless hematuria
Diagnosis….ดวย cystoscopy แลวทา TUR-BT จนถง base หรอชั น muscle ของ tumor จากนั นใหรอผล patho.
Treatment
1.
ถา lesion confined อย แค ชั น mucosa จะม metastasis นอยมาก
Rx. TUR-BT (one best) หรอใช intravesical BCG หรอ chemo. แทนก ได....เลอกไดขอเดยว ตอบ TUR-BT
2. ถา lesion confined อย แค ชั น submucosa หรอเปน recurrence tumor
Rx. TUR-BT+ intravesical BCG หรอ TUR-BT+ intravesical chemo เลอกเอาอย างใดอย างหน ง
3. ถา lesion invade เขาชั นกลามเน อ
Rx. Radical cystectomy + ileal conduit + chemo.
4. Metastatic disease
Rx. Chemo + palliative treatment เช น urinary diversion เปนตน
Benign Prostatic Hypertrophy (BPH)
ชายอาย > 50 ป เปน BPH 50% แต ถาอาย >80ปเปน BPH 80% เพราะฉะนั น ตัวพ ตองรอทา TUR แลว....หาม
resident สภาพสตรมาใส Foley ใหพ ....อายว ะ
Arise จาก transitional zone ของ prostate
อาการ
-
8/9/2019 40 Urology
10/18
1518
1. early symptom คอ diminished urinary stream
2. อาการต อมาคอ nocturia, frequency, dysuria และ urinary retention
Management
1. Initial Rx เร มดวยยาก อน
1.1 alpha blocker เช น terazosin หรอ doxazosin เพ อ relax prostate smooth muscle
1.2 5-alpha reductase inhibitor ไดแก finasteride ช วยขัดขวางไม ให testosterone เปล ยนไปเปน
dihydrotestosterone ซ งจะ inhibit ไม ให prostate โต...ซ งกว าจะม shrink ของ prostate มักใชเวลา
> 2-3 เดอน
2. Surgical treatment
Indication for TUR-P
2.1 recurrent UTI
2.2 recurrent gross hematuria
2.3 worsening renal function
2.4 failure medical treatment
2.5 presence of bladder stone
การทา TUR-P เน อ prostate ยงัเหลออย นดหน อยนะ เพราะฉะนั น หลังทา TUR ก ยังเก ด prostatic cancer ได
Post TUR syndrome
ขณะทา TUR เราตองใชน าลางตลอดเพ อปองก ัน clot การใช hypotonic solution ลาง จะม absorb ของ
irrigating solution เปนผลทาใหเก ด volume overload และ hyponatremia….ซ งมอาการจาก brain บวม ปวดหัว,
HR ชา ความดันข นสง แลวก ชัก
Rx. คอให Lasix ก ับให IV fluid ในรปของ NSS หรอ hypertonic saline
-
8/9/2019 40 Urology
11/18
1519
Prostate Cancer
95% เปน adeno จาก acina structure
ไม พบความสัมพันธของมะเรง BPH
มักเร มท peripheral zone ท posterior lobe ซ งเปน most common site ทาใหระยะแรกไม ค อยมอาการ จนกว าจะม
urinary obstruction จงมาพบแพทย
Best screening ก คอ digital rectal examination (DRE)+serum PSA
ถา DRE คลาได prostatic nodule ใหทา transrectal US guide biopsy
ถาผล biopsy ออกมาเปนมะเรง ก ตอง staging ต อ
ชอบไป bone ซ งจาก film จะเหนเปน osteoblastic (hyperdensity) lesion
ระวงั PSA สามารถข นใน benign condition เช น prostatitis หรอ trauma ไดนะ
ค า PSA หลังจากทา redical prostatectomy ควรเปนปกตภายใน 3 สัปดาห...ถาค า post op. PSA ยงัสง น าจะบอก
ไดว า ยงัม residual tumor เหลออย
Gleason score…เปนการบอก aggressive ของ prostate cancer จากหมอ patho
1. score 2-4 เปน well diff
-
8/9/2019 40 Urology
12/18
1520
2. score 5-7 เปน mod. diff
3. score 8-10 เปน poorly diff ซ ง poorly diff มักตองให PO.RT
Management
1. Localized cancer
Rx. ม 3 options คอ radical prostatectomy หรอ 3D-RT หรอ interstitial implanted RT….ข นก ับหมอ
uro ก ับ คนไขพจารณาร วมก ัน...แต one best ตอบ ผ าตัดนะ...
1.1 radical prostatectomy เปน aggressive Rx. เพ อ cure disease โดยตดัเอา prostate และ seminal
vesicles ร วมก ับทา pelvic LND แต ปัญหาท เก ด PO.ก คอพบ incontinence 20% และเก ด impotence 25%
1.2 RT เหมาะก ับ case ท poor candidate for surgery หรอผ าตัดแลวยังม +ve margin
2. Locally advanced cancer (มะเรงออกนอก capsule, ม N+ve แต ยงัเปน M0)
Rx. Radical prostatectomy + PO.RT
3. Metastatic disease
Rx. Hormonal ablation ดวย LHRH agonist (testosterone blocking agent) หรอทา bilateralorchidectomy ให...การใช hormone Rx. จะช วยลด bone pain ก ับ obstructive uropathy
สาหรับ prostate cancer การ Rx. ดวย chemo. ดไม ค อยไดเร อง
ในรายท ทา TUR-P แลวผลเปน stage 1A ซ งโคตรจะ early case ก คงไม ตองทาอะไรเพ ม
Penile Cancer
ระวงั case ผปวยท มแผลเร อรัง ท prepuce แลว treat แบบเช อรา ทายาเปนโอ งก ยังไม หาย ระวงัเปน cancer ซ งตองทา biopsy
Treatment…penectomy with 2 cm. margin
Testicular Tumor
เปน most common uro cancer ในชายอาย 15-34 ป
-
8/9/2019 40 Urology
13/18
1521
ม 2 ชนดใหญ ๆ คอ
1. Germ cell tumor 95%....ประกอบดวย seminoma ก ับ non-seminoma
2.
Non germ cell tumor 5%....ประกอบดวย sex cord stromal tumor เช น sertoli ก ับ Leydic cell tumor
ในกล ม Germ cell tumor จะเปน seminoma 95%...เปน non-seminoma 5%
อาการ....คนไขส วนใหญ มาดวย painless hard scrotal mass เพราะฉะนั นชายหน มท มาดวย painless testicular
mass ใหนกถง tumor ไวก อน
ขอควรระวงั
1. ผปวยบางรายมาดวย
gynecomastia…อาย > 16 ป นมยังโตอย มันเก น physiologic change แลว....ควรคลาไข คนไขดหน อย
2. ผปวยท ม scrotal swelling เช น acute hydrocele แลวคลาไข ไม ได ใหส งทา US ขอดใหเหนเมดไข ชัดๆ
3.
ผปวย cryptorchism ปกตควรผ าก อนอายถง 2 ขวบ ถาท งไวไม treat จะมโอกาสเก ด seminoma ในช วงอาย 10-35 ป มากกว าคนปกต 20 เท า
ถาประวตั ตรวจร างกายและผล US ไข สงสัย testicular mass ใหนองส ง tumor marker AFP ก ับ beta HCG….
จากนั นลากเขา OR ทา radical orchidectomy
Radical orchidectomy
1. ลง inguinal incision (จา) หามลงมดผ าน scrotum เดดขาด
2. Early clamping ของ spermatic cord จากนั นก เดดไข ออกไป
3. รอผล patho
จาอกครั ง หามทา scrotal biopsy ก อนผ าตัดเดดขาด เพราะมะเรงจะกระจายผ าน skin ไปท groin คราวน ซวยเลย
ถาผล patho ออกมาเปนมะเรง นองก ส ง CT chest, abdomen และ pelvis ต อ เพ อเปน staging
-
8/9/2019 40 Urology
14/18
1522
Seminoma
most common มะเรงไข
tumor marker ไม ข น มส วนนอย (10%)เท านั นท ข น...ถานองเจอ case ท พบว า tumor marker ข น ใหนกถง non-
seminoma เอาไวก อน
Treatment….เปน radiosensitive tumor
1. confined to the testis หรอไปแค regional LN
Rx. คอ Postop. RT
2. ในรายท ม retroperitoneal node +ve หรอม lung met.แลว
Rx. Chemotherapy โดยไม จาเปนตองทา retroperitoneal lymp node dissection (RPLND)
3. การผ าตัดยงัเหลอแค รายท ให RT หรอ chemo แลวยังมก อนอย ( residual disease)
Non-Seminoma
มหลายชนด
1. embryonal cell….มักพบในเดก
2. yolk sac…พบช วง infancy ก ับ childhood
3.
choriocarcinoma
4. teratoma…มักพบในเดก
tumor marker (AFP ก ับ beta HCG) สง (จา)
ชอบกระจายไปท retroperitoneal LN ก ับไปปอด
Treatment…เปน radioresistant แต โชคดท เปน chemosensitive
-
8/9/2019 40 Urology
15/18
1523
1. confined to the testis (N0)
Rx. postop RPLND or chemo.
2.
+ve retroperitoneal LN
Rx. start chemo แลวตามดวย RPLND+PO chemo.ต อ
3. metastatic disease
Rx. chemo.
Hydrocele
เปนถงน าท อย ระหว าง visceral ก ับ parietal layer ของ tunica vaginalis
แบ งเปน
1. idiopathic
2. secondary จาก infection เช น mump, TB หรอจาก trauma และ tumor
ระวงันะ 20 % ของhydrocele เก ดจาก tumor…เพราะฉะนั นถาคลาไข ไม ไดใหส ง US
key diagnosis ก คอ เดกอาย
-
8/9/2019 40 Urology
16/18
1524
Treatment
1. เดกอาย < 12 ป ลง inguinal approach ทา hydrocelectomy
2.
ผใหญ ...ผ าเม อมอาการ
Vericocele
เปน dilatation ของ pampiniform plexus มักพบท ขางซาย เน องจาก gonadal vein หรอ Lt. spermatic vein drain
เขา Lt. renal vein ซ งยาวกว าและทางว งอย ระหว าง aorta ก ับ SMA ซ งทาให Lt. spermatic vein ขางซายม
pressure สงกว า
ถาพบ varicocele ขางขวา ใหระวงั tumor โดยเฉพาะ retroperitoneal tumor ดานขวา
varicole มความสมัพันธก ับ infertility…เก ดจาก venous congestion และอณหภมของ testis สงข น ทาใหสราง
sperm ไดนอยลง
Indication for surgery
1. infertility
2.
ไข ใบซายฝอ
Testicular Torsion
acute scrotal pain in prepuberty period ปวดจากไข บด 540 องศา
-
8/9/2019 40 Urology
17/18
1525
testis จะยกสงข น และวางในแนวขวาง
วนจฉัยแยกโรคก ับ epididymitis…ดวยการใชมอของเรา support ไข ผปวย ถาเปน torsion มันจะปวดมากข นจนด า
หมอคนตรวจ...แต ถาไข อักเสบ การยกไข ข นจะปวดไข นอยลง
ถา clinical เขาไดก ับ torsion ก ไม มความจาเปนตอง confirm ดวย Doppler หรอ assess testicular blood flow ดวย
nuclear scan เพราะใชเวลาตรวจนาน
เพราะฉะนั นตอง treat เรว ภายใน 4 ช ัวโมง มฉะนั นไข จะเน า
Treatment
1. emergency explore ไข ...เขาไป detorsion
2. ถาไข ยังไม เน า ใหทา bilateral orchidopexy เพราะอกขางก ม abnormal anatomy ดวย
3. แต ถาไข เน าดาเหมนแลว ก ตองจบดวยการตดัไข ท งไป
Priapism
เปน penile erection ท นานจนผดปกต ทั งๆท ไม ม sexual stimulation เลย ผปวยจะบอกว า จ แข งเหมอนท อนไม
(woody feeling)…ทาใหตัวพ รษยามาก เพราะอยากเปนแบบน บาง
สาเหต ส วนใหญ เปน idiopathic
Risk factor
1. trauma
2. hypercoagulable states
3.
sickle cell anemia
Priapism…ม 2 type
1. low flow หรอ ischemic type…ซ งโคตรปวด typeน ตองรบ treat ขนชา จ จะเน า
2. high flow หรอ non ischemic type…ซ ง type น ไม ค อยปวด เราพอจะ treat แบบ conservative ก อนได
Management…หัวใจของการรักษาคอรบทาใหจ เห ยว ย งเรวย งด
-
8/9/2019 40 Urology
18/18
1526
1. แทง IV catheter เขาท corpus cavernosum แลว aspirated เอาเลอดออก
2. ถา fail จากขอ 1 ใหลอง irrigated ดวย diluted epinephrine หรอ norepinephrine เพ อ constricted vessel ช วย
ลด arterial flow เขาไปในจ (จ าไว หามใช papaverine นะ)
3. ถาfail จากขอ2 ก ตองลากเขา OR แลว
3.1 creation communication ระหว าง glans penis ก ับ corpus cavernosum
3.2 ทา shunt ระหว าง cavernosum ก ับ spongiosum
4. treat underlying disease หรอพวก risk factor ทั งหลาย
เร องฝาก....ก อนจาก
Resident สภาพบรษป 4 ก อนจะเขาหองสอบ oral ขอความกรณาใหเพ อนช วยดมกล นปาก กล นจั กแรสักหน อย
เพราะบางคนเหมนมาก พ ขอใหนองตองรบปรับปรงกล นโดยด วน
ก อนวนัสอบ อย าก นอาหารท กล นแรง กะป ปลารา สะตอ หอยแครง....ตอบไม ค อยเขาประเดน แถมปากยังเหมน
...รับรองไม เก ด
พ อ ด