Sédationpalliative

ÉricParadisMD

18nov.2016

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Objectifs

• Définirlasédationpalliative• Nommerlesindicationsd’unesédationpalliative• Intégrertouslesaspectsdelaprescriptiondusoin

• Évaluation• Consentement• Médication• Déclaration

• Illustrersesconnaissancespardescascliniques

Plan

• Définitions• Consensuséquipe• Médications• Formulaires• Surveillance• Suivipost-sédation• Conclusions

Mme Agitée

35ansPolytoxicomane,CancerovaireaveccarcinomatoseabdominaleTr.personnalitélimiteAcceptationdifficiledelamaladie

• Fentanyl 25mcgq3jrs• Lyrica 25TID• Méthadone5mgTID• Dilaudid 1mgq1hPRN• Ativan 1mgTID• Nozinan 25mgTID,50HS

•Déliriumsrécurrentsavecagitationetaggressivitéimportante•Parentssouffrantsdelavoirdanscetétatd’agitation•Personnelprésentedesdifficultés,questionnementssurapproches• L’infirmièredesoirvousappellecarcrised’agitation.Personnel,parentsdépourvusetinquiets.Riennefonctionne...

•Naproxen 500BID•Décadron 2BID•Élavil 25mgHS•Haldol 2mgBID•Pantoloc 40ID•Marijuana 3-5fois/jr

Conduites...

• Amorcez-vousunprotocoledesédationpalliative?• LesparentsretourneàSherbrookedemain.Leurdemandez-vousdesignerpréventivementleprotocoledesédation?

• L’infirmièrevouscontactesuiteàuneagitationaigueayantnécessitéunprotocolededétresse.Ellevousdemandes’ilfautsignerceluidesédationpalliative?

• Durantunchangementdetrachéodifficile,l’infirmièrevousdemandes’ilfautunprotocoledesédationpalliative?

Définitionsédationpalliative

•Utilisationdemédicamentssédatifspoursoulagerdessymptômesréfractairesenabaissantleniveaudeconscience

• Légère,modérée,profonde

• Intermittentevscontinue...jusqu’audécès

Sédation continue: Loi 2 (art. 3.5)

«unsoinoffertdanslecadredessoinspallia`fsconsistantenl’administra`ondemédicamentsoudesubstancesàunepersonneenfindeviedanslebutdesoulagersessouffrancesenlarendantinconsciente,defaçoncon`nue,jusqu’àsondécès»

Indicationssédationcontinue

• Sxréfractairesetintolérablespourpatient• Sxpouvantêtredenature

• Physique• Psychologique• Sociale• Émotionnelle• Existentielle• Spirituelle

• Mesured’EXCEPTION,pronostic<2sem.(CMQ)

Principauxsymptômesréfractaires• Déliriumhyperactifavecagitationpsychomotriceincontrolable• Détresserespiratoiremajeureetrécidivante• Dyspnéeprogressiveetincontrolable• Convulsionsréfractaires• Douleursintraitablesetintolérables• Sécrétionsbronchiquesréfractaires• Détressehémorragique• Nauséesetvomissementsincoercibles• Détressepsychologiqueouexistentielle

Sédationvstraitementsymptômes?

• Recouriràbonescientàlaséda`oncon`nuenécessitederépondreàdeuxconditionscliniques:

• CaractèreréfractairedesSxETl’imminencedelamort• Sédationcurative,thérapeutique,secondaire=sédationdesupport• Notiond’intentiondetraitervsimminencedelamort

Considérations

• Lasédationdevraitfairel’objetd’unconsensusd’équipe• Ladécisiondevraitêtreprisedefaçonrigoureuseetécrite• Patientdevraitêtreinforméde(Loi2,article24,alinéa1)

• Sonpronostic• Duréesédationcontinue• Caractèreirréversible

• Importanced’uncheminementpréalable:ptetfamille• Conseils,choixtx,...:Recouriréquipesoinspall.localvsCISSS,GIS

Considérations

• Souhaitablediscuter:• Arrêtdel’alimentation,hydratationetautressoinsprodigués

• Clarifierd’avancelesdifférencesavecpatientetfamille• AMM,protocolededétresse,sédationpalliativeintermittentevscontinue

• Pasd’altérationdupronosticdevie• DéclarerCMDPsédationpalliative:10jourssuivants• Lasédationdevraitfairel’objetd’unconsensusd’équipe...

Lasouffranceexistentielle

• Réticencedesprofessionnelsplusgrande• Toléranceindividuellevariable• Pronosticplusdifficileàestimer

• Équipeinterdisciplinairerequise• Situationdifficileetéprouvante• Pourlesproches• Pourleséquipessoignantes!• Nedoitpasserviràpallierl’épuisementdessoignants…

• Envisagerunesédationintermittente« derépit »?

Évolutiondessédations

ÉtudePays-Bas1

Majoritédécédaientdansles2premièressemaines• 98%Cancer• 94%Maladieschroniques

Décès<48h• 60%Cancer• 66%Mal.chroniques

1Swart,Rietjensetal.2011

M. ORLO• Canceramygdale,envahissementlocal• Implicationcarotideinterne• Refusdevivreunedétresseaiguesecondaireàl’hémorragie• Demanded’êtreendormipournepasvivrecettedétresse

•Queluirépondez-vous?•Sédationintermittente,continue?•Signatureduprotocoleavantouaprèslasédation?

Algorithme de traitement

- Midazolam- Lorazepam

- Méthotriméprazine- Chlorpromazine

- Phénobarbital

- Propofol

Placedeopioides?

• Ilssontutilisésenparallèleàlasédationpalliative• Àévitercommeagentdesédation• Risquesdecausereffetssec.(hallucinations,agitation,myoclonies)

• L’ajustementsefaitenprésencededouleuroudyspnée

Benzodiazépines

• Activitéhypnotique,anticonvulsivante,anxiolytique,amnésianteetrelaxante

• Àprivilégierenprésenced’anxiété,d’agitationourisqueconvulsions• Débutd’actionrapide• Peuventêtretitréesrapidement• Réactionparadoxalepossible

Lorazepam MidazolamDébutd’action 15-20min(SC) 10-15min(SC)

Duréed’action ad8h 2h

Tmax 3 h(IM) 30 min(IM) T1/2 12-14h 2-6 h(IV) Posologie 1à4mgscq4-6h

5à10mgscq2hPerfusionSCad450mg/j

Commentaires NonrembourséRAMQ(patientd’exception)

TachyphylaxierapideAccumulationaprès48h

Lorazepam• Dosedépart:± 1mgscq6h• NBmettreunprnlorazepam1mgscq2hprn• Au-delàlorazepam2mgscq4h,penserajouterautreagent

Midazolam• Maxenmodeintermittent:10mgscq1h• Perfusionsous-cutanée

• Préparationà5mg/mL• Max450mg/j→19mg/h→3,8mL/h

Antipsychotiques

• Utiliserencasd’échecauxbenzodiazépines• Privilégierenprésenced’undélirium• Éviterl’halopéridolcarn’estpassédatif• Diminuentleseuildeconvulsions:Évitersirisquedeconvulsions

Méthotriméprazine ChlorpromazineDébutd’action 1h.(IM) 15min.(IM)

Duréed’action 2-4h. 2h.

Tmax 0,5– 1,5h.(IM)

T1/2 15-30h. 30h.

Posologie 12,5à50mgscq4-6hMax300mg/j

25à50mgscq4-6hMax800mg/j

CommentairesRarementutilisé

NonrembourséRAMQ(patientd’exception)

Méthotriméprazine(Nozinan)

• Dosedépart• Siutiliséen2eligne+BZD: 25mgscq4-6h• Siutiliséen1ereligne: 12,5mgscq4-6h

• Mettreunprndelamêmedosequeladoserégulière• 12,5ou25mgscq4hprn

• Surveillerleseffetsextrapyramidaux• InjectionSCpeutêtreirritante

Scopolamine

• Siprésenced’embarrasrespiratoireetdesécrétions• Poursédationpalliative,utiliserscopolamineplutôtglycopyrrolate• Posologie:0,4- 0,8mgSCq2-4h • Réponseparadoxalepossible

• Effetexcitateur/agitation/confusion• SurtoutavecdoseSCplusque1mg/doseoulorsd’accumulationàdosestandard

Phénobarbital

• Activitéhypnotique,anticonvulsivanteetsédative• Utiliserencombinaisonencasd’échecauxagentsdepremièreligne• Premièreligne:sidéjàpriscommetraitementanticonvulsivant• Dosedépart

• Siutiliséen3eligneavecBZDetAntipsy: 30-60mgscq4-6h • NBdosemaintienenépilepsie:1à3mg/kg/jr

PhénobarbitalDébutd’action 1h.(IM)

Duréed’action 6-10h.(PO)4-10h.(IV)

Tmax 0,5– 1,5h.(IM)

T1/2 53– 140h.

Posologie 15à120mgscq4-6-8hMax1600mg/j

Commentaires

Maxpersonnel:720 mg/j

NonrembourséRAMQ(patientd’exception)

Propofol

• Dernièrelignedetraitement• AdministréparvoieIVseulementàl’aided’unepompe• Changerlesfiolesentaméesetlestubuluresq12h

• Re:pasd’agentdeconservation

• Débutd’action:30-60sec• Permetunajustementrapide

• Duréed’action3à10minutes• Selonl’organisationdessoins,prévoirdeuxvoiesIV

Quandypenser?

• Dosesimportantesnarcotiquesetcoanalgésiques1

• Ptsjeunesayantunegranderésistance=consellingpréparatoireauxprochesetéquipe

• Douleurcomplexe• Rotationopiacésnécessaires• Toléranceouhyperalgie

• AntécédentdépendancedroguesouROH2

• Souffranceexistentielleprésente

1 CHUM20132 HerndonandZimmerman2008

Utilisationdesédatifs

Résultats

Dosesd’opiacésdansles24h(équivalentmorphinesc)• Moyenne:2148.2mg[178.3mg– 9460mg]• Médiane:1639mg

Utilisationdeméthadonedans9cas/16• Utilisationdekétamine dans5cas/16• Utilisationdetechniquesspécialiséesdans4cas/16

Posologie• Débuter 1-2mg/kg/h• Augmenter 1mg/kg/hq15min• Max 4 mg/kg/h (ad9mg/kg/h) • Bolus 0,5mg/kg(administrersur1-2min)

Effetssecondaires• Surtoutlorsdel’administrationrapidedebolusoucoadministrationavecd’autresagentssédatifsouopioïdes

Effetsindésirables

• Dépressionrespiratoireavecapnée• ↑ enassociationavecautresdépresseursSnc• Dépressionréflexeglottique

• Vasodilatateurpériphérique• Effetionotropenégatif• Bradycardie&hypotension

• Douleurausited’injection• (Krakauer,Pensonetal.2000;Lundstrom,Zachrissonetal.2005;McWilliams,Keeleyetal.2010;Thomas,Jennett-Rezneketal.2011)

Effetsindésirables

• Risqueinfectieux• Fungémie

• Thromboselocaleouphlébite• Risquedetoléranceàlongterme

• 7joursd’utilisation• Dosesupérieureà3mg/kg/h

• Absenced’effetantalgiquedirect• Mouvementsanormaux(clonies,rigidité,raideur,spasme)• (Krakauer,Pensonetal.2000;Lundstrom,Zachrissonetal.2005;McWilliams,Keeleyetal.2010;Thomas,Jennett-Rezneketal.2011)

Effetsindésirables

• Pancréatiteet/ouhypertriglycéridémie(3à10%)• « Syndromedeperfusionaupropofol »

• ↑ tauxdetriglycérides• Acidosemétabolique• Hépatomégalie• Rhabdomyolyse(myoglobinurie,insuffisancerénale,augmentationdelacréatinekinasesérique)

• Hypotension&bradycardie• Asystolie&décès

Krakauer,Pensonetal.2000;Lundstrom,Zachrissonetal.2005;McWilliams,Keeleyetal.2010;Thomas,Jennett-Rezneketal.2011

• Attentionsiallergieauxoeufs(CI) • “Goslow”carrisquededépressionrespiratoiresidosetropforteet/ousivitessed’administrationtropgrande

Siptdécèderapidementàl’administrationdupropofol,celapeutêtremalperçuparlesprochesetlepersonnelsoignant

Maisonsdesoinspall.ouàdomicile• Propofoldoitêtrecommandéparpharmaciecommunautaire• c’estlapharmacied’hôpitalquifourniraleproduit• Ilfautavoirunbonaccèsveineux(aiguilledecalibre22)• Prudentdebienvérifierquelapompeetlatubulurefonctionnentbienensemble…

Centrehospitalier• Indicationapprouvée?Usagesécuritaireàl’étage?• Protocoled’utilisationapprouvéparlecomitédepharmacologie

Soyezprêts....

• Validezdansvotremilieu• Cadreconvenudesurveillance,formationdupersonnel• Conservezleguide survotreiPhone...• PrévoyezunebonnevoieIV

Formulaires

cisss-bslCISSSØ1

Niveaudesédation?

• Lemédecindoitindiquerniveaudesédationdésiré• Ildoitsélectionner:niveaumodéréouprofond

• Échelledevigilance-agitationdeRichmond(RASS)

Monitoring

Niveaudeconfort/soulagementdessymptômes• Évoquéparpt,faciès,mouvement/agitation,gémissement• NociceptionComaScaleNiveaudesédation• Réactionstimulinondouloureux(verbal,toucher)• Éviterlesstimulidouloureux• Échelledesédation• Pasvalidéepourlasédationpalliative(RASS,SAS,etc)Effetssecondaires• Dépressionrespiratoiresurtoutàl’initiationetaugmentatio

Ajustements

• Soulagé?• Signededlr/Sxrespiratoire/Mvtorientésounon

• Suffisammentsédationné?• Évaluerprised’agentsédatifenentre-dose

• Effet/durée/doseduprn• Ajusterlamédicationselonl’inconfortprésent• Guidervotrechoixselonlapriseetl’effetdesprn• Réévaluerl’ajustement

Suivispost-sédation

• Accompagnementfamilialparéquipe• Contactpartravailleursocial

Conclusions

• Cheminementprécoce patient,familleévitesédationspalliatives• Aborderquestionsdélicates• Consulteréquipesoinspall.:Bureau,hospitalier,ambulatoire,avistél.

• Sédationpalliativecontinue=mesured’exception• Mais...loi2risqued’augmenterlesdemandes

• Prendretempsd’établiruneconduited’équipe• Casjeunesetcomplexes:penser etpréparer Propofol

Références

• SiteduCollègemédecinsQuébec• Séda`onpallia`vecon`nueensoinsintensifs:duraisonnement

cliniqueàladéclarationauCMDP• SiteGouvernementQuébec(Loi2)

• Palli-science• SectionSQMDSP

• ArticleOrdreinfirmières