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FORMULARIO DE POSTULACIN

C.I.N POSTULANTE SEDE INSCRIPCIN

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Ciudad de , de de 2015

Seores Dr. James Spalding Hellmers., Director General Paraguayo Itaipu Binacional Asuncin, Paraguay. El/la postulante cuyos datos se detallan y suscriben, se dirige al Director General Paraguayo de Itaipu Binacional a fin de solicitar una Beca Itaipu de Grado Universitario Convocatoria 2015, para lo cual acepta ingresar al proceso de seleccin conforme lo establece el Reglamento de Becas de la Convocatoria.

A ANTECEDENTES PERSONALES

1- Apellido/s

2- Nombre/s

3- Cdula de Identidad N

4- Nacionalidad

5- Lugar de Nacimiento

6- Fecha de Nacimiento

7- Sexo

8- Estado Civil

9- Tiene hijos? Cuntos?

10- Direccin actual

11- Departamento

12- Distrito

13- Ciudad

14- Compaa/Barrio

15- Telfono (lnea baja)

16- Telfono celular

17- Correo Electrnico

18- Telfono/vecino (amigo/pariente) Nombre

19- Discapacidad? Descripcin

Observaciones: si ests viviendo fuera de tu casa familiar, indicar dnde ests viviendo ahora y porqu.



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B ANTECEDENTES ACADEMICOS

1- Ao en que terminaste tu Educacin Media

2- Nombre de la Institucin donde terminaste tu Educacin Media

3- Tipo de institucin Nacional Privado subvencionado Privado

4- TU PROMEDIO DE CALIFIACIN FINAL DE LA EDUCACIN MDIA

Numero (con dos decimales)

Letras

5- TIPO DE BACHILLERATO

Artes Ciencias Sociales Ciencias Bsicas

Tcnico Tcnico Agropecuario

6- CARRERA QUE DESEA SEGUIR

Primera opcin

Segunda opcin

C ANTECEDENTES FAMILIARES

A. PADRE

1- Apellido/s

2- Nombre/s


4- Estudios Primaria Bsico Secundario

Tcnico Universitario

5- Profesin

6- Lugar de trabajo Fijo Cambiante

7- Direccin de su vivienda

8- Departamento 9- Distrito

10- Ciudad 11- Compaa/barrio

12- Telfono lnea baja 13- Telfono celular

14- Correo electrnico

Observaciones



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B. MADRE

1- Apellido/s

2- Nombre/s


4- Estudios Primaria Bsico Secundario

Tcnico Universitario

5- Profesin

6- Lugar de trabajo Fijo Cambiante

7- Direccin de su vivienda

8- Departamento 9- Distrito

10- Ciudad 11- Compaa/barrio

12- Telfono lnea baja 13- Telfono celular

14- Correo electrnico

Observaciones

3. OTROS COMPONETES DE LA FAMILIA, ACCESO A LA EDUCACIN Y ESTRUCTURA DEL HOGAR

Parentesco Edad Estudios Observacin Flia Total Total habitaciones

1- Hermano/a

2- Hermana/a

3- Hermano/a

4- Hermano/a

5- To/a

6- Abuelo/a

7- Otros



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D SITUACIN SOCIOECONOMICA

Marca con X en la columna donde dice SITUACIN al lado de la palabra que mejor se juste a tu realidad. Cuidado de no borronear, tachar o marcar dos veces, porque se va invalidar tu formulario. Si te equivocas ped otro y volv a completar.

Situacin Observacin

1. Condicin de tendencia de la vivienda

1. Propia

2. Condominio

3. Encargado/Acogido por familiar

4. Alquilada

2. Tipo de construccin predominante en la vivienda

1. Pared de material cocido, techo hormigonado, pisos cermicos

2. Pared de madera, techo de chapa, piso de ladrillo

3. pared de adobe, techo de paja y piso lecherado

3. Tipo de abastecimiento de agua

1. ESSAP/SENASA

2. Red privada-red comunitaria

3. Pozo

4. Tajamar, naciente ro arroyo

4. Tipo de bao 1. Artefactos modernos (inodoro, lavatorio)

2. Con agua corriente

3. Con agua corriente

4. Dentro de la casa

5. Forma de coccin de alimentos predominante

1. Gas

2. Carbn

3. Lea

4. Viruta y otros

6. Servicio de electricidad 1. ANDE

2. ANDE, (tarifa social)

3. Provisto del vecino

4. No tiene energa elctrica

7. Tipo de servicio de comunicacin

1. Telfono fijo

2. Telfono celular

3. Internet

4. TV Cable



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8. Nivel de estudios predominante en la familia

1. Universitario (estudiantes o egresados)

2. Educacin Media (estudiantes o egresados)

3. Educacin Escolar Bsica (3 Ciclo)

4. Educacin Escolar Bsica (1 y 2 Ciclos)

9. Fuente de ingresos de padres o encargados

1. Actividad permanente (sueldo/salario)

2. Jubilacin o pensin

3. Actividad secundaria/ocasional

4. Ayuda de familiares del pas o del extranjero

10. Promedio de ingreso mensual de la familia

1. G. 4.500.001 a 9.500.000

2. Entre G. 3.000.001 a 4.500.000

3. Entre G. 2.000.001 a 3.000.000

4. Menos que G. 2.000.000

E DECLARO

A- Que los datos consignados en el Formulario de Postulacin son correctos, completos y que no he omitido ni falseado dato alguno, siendo fiel expresin de la verdad.

B- Que he sido informado/a que cualquier falsedad u ocultamiento de datos, dar lugar a que la Itaipu me excluya de la lista de postulacin o me rescinda la beca si me fuera otorgada.

C- Que conozco, que estoy conforme y acatar lo establecido en el Reglamento de Becas de Itaipu de Grado Universitario Convocatoria 2015.

D- Que autorizo, sean tomadas fotografas de mi casa y de mi familia, durante la visita de los Trabajadores Sociales para la evaluacin de mi situacin socioeconmica.

E- Que autorizo a la Itaipu solicitar informaciones de inters para esta postulacin.

F- Que he sido informado con claridad acerca de los beneficios de la beca.

Atentamente

FIRMA DEL POSTULANTE



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F DOCUMENTOS ENTREGADOS

1- Formulario de postulacin

2- Fotocopia de cdula de Identidad

3- Fotocopia autenticada de Certificado de Estudios

4- Fotocopia autenticada de Ttulo de Educacin Media

5- Certificado de vida y residencia

6- Certificado de capacidad diferente (si posee)

7- Cdula indgena (si posee)

OBSERVACIONES (Uso Exclusivo de empleados de ITAIPU Binacional)

Recibido por (nombre y firma)

Fecha y hora



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G CROQUIS PARA LLEGAR A LA CASA DE TU FAMILIA

Especifique puntos de referencia tales como: ruta principal de acceso, iglesia, escuela, colegios, comisaras, plazas, locales comerciales, club u otro local conocido.

Constancia de Recepcin de Formulario de Postulacin y documentos solicitados. Becas Itaipu Grado Universitario Convocatoria 2015

Sede de inscripcin

Nombre/s y apellido/s

C.I. N del postulante

Recibido por Fecha y hora de recepcin

Presentarse a rendir Matemtica y Lengua Castellana el da Viernes 30 de enero de 2015 en lugar y hora a confirmarse a travs de la pgina Web de la ITAIPU Binacional y los medios masivos de comunicacin. Llevar cdula de identidad. Sin la cdula no se podr dar las pruebas

Consultas: Unidad de Becas Itaipu. Direccin: Avda. Gral. Santos N 472 c/ Espaa Telfonos: (021) 248 1143 (021) 248 1710 (021) 248 1104 (021) 248 1119 - (021) 248 1117. Pgina web: www.itaipu.gov.py

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