33 guia de delimitacion de mr

Gua para la Delimitacin de Microrredes de

Salud

USAID/Peru/Politicas en Salud

Contract No. GHS-I-10-07-00003-00

Revised Draft

October 15, 2011

Prepared for: Luis Seminario, COTR

USAID/Peru Health Office Av. Encalada s.n.

Lima - Per

Submitted by: Abt Associates Inc.

4550 Montgomery Avenue Suite 800 North

Bethesda, MD 20814

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Gua para la Delimitacin de Microrredes de Salud Contract #GHS-I-10-07-00003-00

Abt Associates Inc. Tabla de Contenidos pg. i

Gua para la Delimitacin de Microrredes de Salud

Tabla de Contenidos

1. Introduccin ....................................... ....................................................................... 1

1.1 Finalidad ............................................................................................................ 1

1.2 Objetivo ............................................................................................................. 1

2. Marco General ...................................... ..................................................................... 3

2.1 Enfoque ............................................................................................................. 3

2.2 Propsito de la organizacin....................... ....................................................... 3

2.3 Marco Legal ....................................................................................................... 4

2.3.1 Marco Legal en Descentralizacin................... ...................................... 4

2.3.2 Marco Legal para la conformacin de redes y microrr edes de salud ..... 5

2.4 Participantes...................................................................................................... 8

2.5 Etapas ............................................................................................................... 8

3. Etapa 1 Justificacin del rediseo organizacional y aval poltico.......................11

3.1 Identificacin y organizacin de actores claves .... ............................................12

3.2 Elaboracin del documento de sustento para la reorg anizacin de redes y microrredes................................................................................................................13

3.3 Promulgacin del documento resolutivo del Gobierno Regional de aprobacin al rediseo de redes y microrredes................................................................................17

4. Etapa 2 Organizacin del proceso de delimitacin de microrredes...................19

4.1 Conformacin del equipo conductor para la formulaci n de la propuesta de delimitacin de microrredes ........................ ...............................................................20

4.2 Conformacin del equipo tcnico para la formulacin de la propuesta de delimitacin de microrredes ........................ ...............................................................20

4.3 Recopilacin de la informacin para el desarrollo d e la propuesta de delimitacin de microrredes ........................ ...............................................................21

5. Etapa 3 Desarrollo de la propuesta de delimitaci n de microrredes .................23

5.1 Desarrollo de la propuesta de delimitacin de micro rredes...............................24

5.1.1 Identificar corredores geogrficos o grandes espacios territoriales.......25


Abt Associates Inc. Tabla de Contenidos pg. ii

5.1.2 Identificar corredores viales..................................................................28

5.1.3 Ubicar los Centros de salud..................................................................28

5.1.4 Examinar accesibilidad de centros poblados al centro de salud ...........31

5.1.5 Definir lmites y poblacin de la microrred ........ ....................................33

5.1.6 Examinar accesibilidad de centros poblados a centros de salud ..........33

5.1.7 Definir mbitos de establecimientos de salud de la microrred ..............36

5.1.8 Trazar los lmites de la microrred en el plano .......................................36

5.2 Formulacin del documento tcnico de la propuesta de delimitacin de microrredes................................................................................................................36

6. Etapa 4 Formalizacin de la propuesta de delimitac in de microrredes ............39

6.1 Sustentacin de la propuesta de delimitacin de mic rorredes a la instancia correspondiente del Gobierno Regional .....................................................................39

6.2 Formulacin del documento resolutivo del Gobierno R egional aprobando la propuesta de delimitacin de microrredes........... .......................................................40


Abt Associates Inc. 1. Introduccin pg. . 1

1. Introduccin

El Estado tiene, entre otras, la funcin de proveer bienes y servicios pblicos a la poblacin, principalmente en los aspectos sociales como salud y educacin. Con relacin a salud, un aspecto importante consiste en identificar las necesidades de salud de la poblacin y establecer las prioridades sanitarias, de modo que pueda organizar sus recursos para desarrollar acciones, tanto de conduccin, regulaci n y fiscalizacin, coordinacin y articulacin entre los diferentes actores, as como de provisin de servicios de salud, con el propsito de satisfacer dichas necesidades de salud y contribuir a mejorar las condiciones de vida de la poblacin.

En el contexto actual, y como parte de una poltica de estado, el gobierno nacional viene impulsando el proceso de descentralizacin como una estrategia que permite a los niveles locales conducir y gestionar los servicios pblicos, ejerciendo el rol de gobierno con todas las atribuciones y competencias necesarias, con el propsito de mejorar la equidad y la eficiencia del uso de los recursos. En ese sentido, un hito en este proceso se ha dado por el desarrollo del marco legal que ha permitido la creacin de los Gobiernos regionales y la culminacin del proceso de transferencia de funcion es sectoriales a los mismos. Este marco legal les proporciona a los Gobiernos regionales la autonoma poltica, econmica y administrativa necesaria para poder desarrollar y aprobar su organizacin interna con el objetivo de mejorar la respuesta institucional en la provisin de bienes y servicios pblicos de su competencia, a excepcin de Lima ciudad donde los servicios pblicos de salud estn bajo el control del MINSA. De manera complementaria el desarrollo del proceso de aseguramiento universal, requiere que el ingreso de la poblacin a los servicios pblicos de salud se garantice, organizndolos en funcin a las necesidades de la demanda y no de la oferta, como tradicionalmente se ha venido haciendo.

1.1 Finalidad

Brindar a los Gobiernos Regionales las orientaciones bsicas para desarrollar el proceso de delimitacin de las microrredes de salud, o su ajus te, sobre la base del anlisis del contexto local, fundamentalmente en aquellos mbitos de carcter rural.

1.2 Objetivo

Brindar a los Gobiernos Regionales las pautas metodolgicas para desarrollar el proceso de delimitacin de microrredes, fundamentalmente en mbitos rurales para mejorar el grado de acceso de la poblacin a los establecimientos de salud.


Abt Associates Inc. 2. Marco general pg. 3

2. Marco General

2.1 Enfoque

Al realizar una revisin del trmino red encontramos una serie de definiciones que establecen diferentes alcances. Por un lado encontramos definiciones vinculadas fundamentalmente al criterio organizacional en el que las redes son consideradas sistemas organizacionales capaces de reunir individuos e instituciones con objetivos o temticas comunes o, en su expresin ms sencilla, son definidas fundamentalmente como un modelo de organizacin. Por otro lado existen defin iciones ms complejas, que incluyen un enfoque sociolgico, en las que las redes son consi deradas como un mecanismo central del proceso de inclusin e integracin social, as como a un modo de organizacin particularmente adaptado al funcionamiento social actual, portador de un fuerte potencial poltico debido a su capacidad de transformar la realidad1.

Con relacin a los servicios de salud pblicos, la definicin de red incorpora habitualmente la manera de articular sus unidades prestadoras de servicios, la organizacin establecida de acuerdo a los niveles de complejidad y el sistema de conduccin y administracin, que en su conjunto operan en un determinado mbito geogrfico. Cuando dos o mas operadores de servicios de salud coinciden en un mismo mbito territorial puede darse una interaccin entre los mismos, ya que en un esquema de complementacin de servicios entre diferentes proveedores (pblicos o privados) la provisin de algunos de sus servicios puede complementarse en funcin a los arreglos esta blecidos para dicho propsito, denominndose en este caso red integrada.

Cada vez resulta ms evidente que las exigencias planteadas por la implementacin del aseguramiento universal estn condicionando a los diferentes proveedores de servicios de salud a considerar la conformacin de estas redes integradas. Con relacin a este punto la OPS ha venido promoviendo la conformacin de redes integradas de servicios de salud basadas en atencin primaria. No obstante, para el desarrollo de esta gua el enfoque est centrado en el criterio organizacional, considerando el modelo organizacional de los servicios pblicos de salud.

2.2 Propsito de la organizacin

El diseo organizativo es un proceso deliberado de definir la estrategia institucional y configurar su estructura, procesos, sistemas de incentivos, polticas y prcticas de recursos humanos con miras a crear una organizacin efectiva y capaz de alcanzar sus fines.

En el sector salud, fundamentalmente el sub-sector pblico, tanto el MINSA como los Gobiernos regionales han estructurado su organizacin con un criterio de especializacin de tipo territorial, que se traduce en la delimitacin de mbitos geogrficos los cuales presentan caractersticas especficas que los diferencian de otros mbitos y que requieren



adecuaciones organizacionales especficas ya sea por su carcter rural/urbano, perfil demogrfico, perfil epidemiolgico, interconexin v ial, entre otros aspectos.

La identificacin del mbito territorial sobre el cual se van a organizar los servicios de salud resulta un elemento central. En ese sentido la OPS en su definicin de Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) establece como el primer atributo para su conformacin que tenga una poblacin y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y referencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud. Este atributo es esencial para dicha conformacin, ya que como se ha mencionado anteriormente son las caractersticas de ese territorio y su poblacin las que definen el modo en que los servicios de salud se organizan para atender las necesidades de salud de la poblacin 2. Desde esta perspectiva, es claro que el propsito es reconocer en un mbito definido las necesidades y prioridades de salud de la poblacin, establecer las estrategias institucionales y organizar sus recursos para la provisin de los servicios de salud de manera eficiente y equitativa.

Debe tenerse en consideracin que los cambios en la s dinmicas poblacionales, un mayor desarrollo vial, la extensin de la oferta expresad a en un mayor nmero de establecimientos, la modificacin de los perfiles e pidemiolgicos, pueden generar cambios que modifiquen el carcter particular del mbito sobre el cual las redes de salud desarrollan sus intervenciones y condicionen la necesidad de identificar e implementar las adecuaciones organizacionales necesarias o establecer una nueva delimitacin del mbito.

2.3 Marco Legal

2.3.1 Marco Legal en Descentralizacin

El proceso de descentralizacin como una estrategia de carcter nacional ha sido implementado sobre un marco legal que en la actualidad permite a los niveles locales conducir y gestionar los servicios pblicos, ejerciendo el rol de gobierno con todas las atribuciones y competencias necesarias, con el propsito de mejorar la equidad y la eficiencia del uso de los recursos. Este marco legal proporciona a los Gobiernos regionales la autonoma poltica, econmica y administrativa n ecesaria para poder desarrollar y aprobar su organizacin interna con el objetivo de mejorar la respuesta institucional en la provisin de bienes y servicios pblicos de su competencia.

Entre las principales normas se encuentran Ley N 27680, Ley de reforma constitucional del captulo XIV, ttulo IV, sobre descentralizacin; l a Ley N 29158, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales que seala que estos son competentes para aprobar su organizacin interna y presupuesto de acuerdo a su artculo 9. Asimismo el artculo 49 establece las funciones en materia de salud. El inciso f) seala que los Gobiernos regionales tienen como funcin organizar los niveles de atencin y administracin de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la regin, as como el inciso g) seala su competencia para organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevencin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin en materia de salud.



El Decreto Supremo N 068-2006-PCM establece la culminacin de transferencias a Gobiernos Regionales. Este decreto supremo estableci que para el cumplimiento del inciso f) del artculo 49 de la Ley orgnica de Gobiernos Regionales se transfiere la funcin de (i) adecuar los modelos de organizacin y gesti n y conducir la implementacin de los sistemas y procesos organizacionales de las unidades administrativas del gobierno regional, en tanto que para el cumplimiento del inciso g) del mismo artculo se transfieren las siguientes funciones (i) formular, aprobar y evaluar los documentos normativos de gestin (anlisis de procesos y sistemas de gestin y manuales de procedimientos de gestin), de su mbito de accin, segn orientaciones y/o normativa vigente respectivamente y (ii) organizar, dirigir y gestionar sistemas de referencia y contrarreferencia, transportes y comunicaciones, atencin itinerante, servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento y vigilancia epidemiolgi ca.

Como consecuencia de lo expresado en el prrafo anterior una condicin necesaria en este escenario es la generacin de capacidades de los fu ncionarios para el ejercicio de las funciones transferidas que permita desarrollar una adecuada gestin de los recursos pblicos y responder de manera adecuada a las necesidades de salud de la poblacin identificadas y que por otro lado se promueva un mayor grado de articulacin y coordinacin intersectorial e intergubernamental, i ndispensable para el diseo y la implementacin de acciones integrales.

2.3.2 Marco Legal para la conformacin de redes y m icrorredes de salud

El Ministerio de Salud en su documento Lineamientos para la conformacin de redes de Salud3 define a la microrred como el conjunto de establecimientos de salud del primer nivel de atencin cuya articulacin funcional, segn crit erios de accesibilidad, mbito geogrfico y epidemiolgico, facilita la organizacin de la pr estacin de servicios de salud. Constituye la unidad bsica de gestin y organizacin de la pr estacin de servicios, para permitir estrechar las relaciones entre la poblacin su terr itorio y el establecimiento de salud o entre establecimientos; su eje central est constituido por el centro de salud. La agregacin de microrredes conformar una red de salud. As, la microrred se constituye en la ltima instancia administrativa para la gestin; ello impl ica que no existe una instancia de gestin menor en los establecimientos que la componen y que los distintos procesos de gestin se centralizan en la microrred alrededor de su centro de salud, que acta como su eje.

Asimismo el Ministerio de Salud estableci en su Re solucin Ministerial N 122-2001-SA/DM los criterios para la delimitacin y conforma cin de redes y microrredes. Los requisitos establecidos para la delimitacin de red es son los siguientes:

Cobertura poblacional: Para zonas metropolitanas o urbanas, entre 250,000 a 500,000 habitantes; para zonas predominantemente rurales, entre 100,000 y 250,000 habitantes.

Acceso geogrfico: Al menos 70% de la poblacin debe acceder a un profesional de salud por las vas habituales en 30 minutos en las zonas urbanas, 60 minutos en las urbano-marginales y 6 horas en las rurales. La delimitacin final deber estar

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fundamentalmente determinada por la accesibilidad geogrfica, condicionada a su vez, por las vas de comunicacin que los usuarios de lo s servicios utilizan cotidianamente para su desplazamiento.

Caractersticas de la demanda y de la oferta: Poblacin usuaria de los servicios pblicos, ubicacin, distancia y categora de los establecimientos de salud.

Demarcacin poltico-administrativa: Es necesario transferir la responsabilidad de atencin de poblaciones que tienen un mejor acceso geogrfico a otras redes, as como incorporar a poblaciones de otros mbitos poltico-administrativos que tienen un mejor acceso a la red que se est delimitando.

Los requisitos establecidos para la delimitacin de las microrredes de salud son los siguientes:

Cobertura poblacional mnima: 10,000 habitantes es el marco referencial mnimo para la conformacin de una microrred.

Acceso geogrfico: Al menos 70% de la poblacin debe acceder a un profesional de salud por las vas habituales en 30 minutos en las zonas urbanas, 60 minutos en las urbano-marginales y 6 horas en las rurales.

Caractersticas de la oferta: Los centros de salud se constituyen en el eje de la microrred, precisndose que deben cumplir los siguientes requisitos: a) Poblacin mnima de 10,000 habitantes; b) disponibilidad mnima de mdico, enfermera, obstetriz y odontlogo con ambientes de trabajo adecuados; c) en el mbito rural debe contar con laboratorio, sala de partos e internamiento.

Demarcacin poltico-administrativa: Es necesario transferir la responsabilidad de atencin de centros poblados que tienen un mejor ac ceso geogrfico a otras microrredes, as como incorporar aquellos de otros mbitos poltico-administrativos que tienen un mejor acceso.

Con relacin a la Resolucin Ministerial N 638-200 3-SA/DM que aprob el documento Delimitacin de las Direcciones de Salud, Direccio nes de Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio de Salud, la directiva para la Delimitacin de las Redes y Microrredes de Salud con Resolucin Ministerial N 1125-2002-SA /DM, as como la Resolucin Ministerial N 1217-2004/MINSA que autoriza a las D irecciones Regionales de Salud a nivel nacional, para que en coordinacin con sus respecti vos Gobiernos Regionales, revisen y, de ser necesario, modifiquen la actual conformacin de redes y microrredes de salud de su regin fueron promulgadas en forma previa a la culm inacin del proceso de transferencia de funciones a los Gobiernos Regionales y requieren ser conciliadas con el marco legal vigente.

Resulta til analizar los criterios establecidos por el Ministerio de Salud para la delimitacin de los mbitos de intervencin (redes y microrredes) a fin de poder identificar elementos que permitan tener un adecuado equilibrio entre los mismos, reconociendo las diferentes realidades e intereses de los diferentes actores que intervienen en este proceso y que pueden asignarles diferente relevancia.

Con relacin al criterio poblacional, este respond e principalmente al enfoque de eficiencia basado en rangos de poblacin que permit an instalar determinados servicios



que requieren un nivel mnimo de escala para su operacin. En ese sentido los rangos de poblacin establecidos para la delimitacin y co nformacin de redes y microrredes pueden constituir un elemento de conflicto, principalmente en un esquema provincial y distrital de delimitacin de redes y microrredes, y a que existen aproximadamente 460 distritos con menos de 2,000 habitantes, unos 200 con menos de 1,000 y unos 70 con menos de 500 a pesar que los requisitos establecidos de poblacin mnima para los municipios distritales son: 12,000 habitantes para la costa, 3,800 para la sierra y 4,000 para la selva4. A nivel Latinoamericano (cuyo promedio poblacional municipal est por encima de 20,000 habitantes), el Per cuenta con un promedio poblacional municipal pequeo (14,778 habitantes)5, lo que constituye un factor limitante para proveer servicios pblicos, principalmente los de salud y educacin.

El criterio de acceso de la poblacin a los establ ecimientos de salud se refiere fundamentalmente al acceso geogrfico y cuya aplicacin, en trminos organizacionales, debe orientarse a resolver las necesidades de la demanda y no las de la oferta. Asimismo se requiere flexibilidad en la aplicacin de la norma para garantizar el adecuado acceso de la poblacin a los servicios de salud fundamentalmente en lo concerniente a la poblacin rural.

El criterio de anlisis de la oferta y de la demanda debe considerar los cambios en la dinmica poblacional, la urbanizacin de las zonas rurales y los cambios en el perfil epidemiolgico que esto supone. Asimismo la modific acin de las vas de comunicacin, la modificacin de la capacidad instalada de la ofe rta de los servicios de salud, la mejora en la disponibilidad de agua y desage, as como la proyeccin de desarrollo de dichos mbitos que constituyen elementos de contexto necesarios para desarrollar este anlisis. La composicin de la oferta del territorio identificado es de suma importancia para definir el tipo de red que se desea conformar. En el caso de los territorios con caractersticas rurales generalmente el nico proveedor de servicios de salud el Estado no existiendo establecimientos de EsSalud, fuerzas armadas o privados y en cuyo caso la red conformada es fundamentalmente la red de servicios pblicos. En el caso de las zonas urbanas en donde la composicin de la oferta es ms amplia la posibilidad de conformar una red integrada de proveedores resulta una alternativa a tomar en cuenta. Sin embargo dada las caractersticas de organizaci n y financiamiento de los diferentes proveedores esta opcin presenta limitaciones para su desarrollo.

Con relacin al criterio vinculado a la demarcaci n poltico administrativa debe tenerse en cuenta que la norma fue diseada previamente al proceso de descentralizacin, en el que los niveles regionales y locales estaban supeditados a las decisiones del nivel nacional (MINSA) y cuya aplicacin en la delimitaci n actual de las redes y microrredes fue realizada en ese contexto. En el contexto actual los gobiernos locales, cuyo inters es mantener la integridad de su mbito evitando la fragmentacin del mismo en dos o ms microrredes, puede contraponerse al inters de los gestores de los servicios salud, cuyas intervenciones estn condicionadas por aspectos de naturaleza epidemiolgica o demogrfica que en algunos casos no guarda correlacin con la delimitacin de un distrito.

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Un aspecto a considerar en el proceso de delimitacin del mbito de redes y microrredes es que su gestin sobre la base de una demarcacin pol tico-administrativa no garantiza los criterios tcnicos anteriormente establecidos.

2.4 Participantes

La reorganizacin de los servicios de salud implica la conjuncin de las diferentes instancias regionales del Gobierno regional, tanto para el diseo como para la implementacin de la propuesta. As, de manera part icular, se identifican los siguientes actores y los roles que deben cumplir.

El nivel legislativo del Gobierno Regional que formula el documento resolutivo que determina el desarrollo del proceso de readecuacin organizacional en salud.

El nivel ejecutivo del Gobierno Regional que considera a la Presidencia Regional, Gerencia General, Gerencia de Desarrollo Social, Gerencia de Planeamiento, Presupuesto y Acondicionamiento Territorial, Gerencia de Infraestructura; Gerencia de Recursos naturales y gestin del medio ambiente que conduce y supervisa la accin de las instancias regionales involucradas y convoca y organiza la accin de la Direccin Regional de Salud para la implementacin de la prop uesta.

La Direccin Regional de Transportes y Comunicacio nes y la Direccin Regional de Vivienda, que proporcionan informacin relevante pa ra el anlisis del contexto y permiten una mejor actualizacin en definir los cam bios producidos en desarrollo urbano y desarrollo de infraestructura vial

La Direccin Regional de Salud: Proporciona inform acin sobre las caractersticas de la oferta instalada en el mbito, informacin sanitaria, informacin epidemiolgica. Asimismo debe conseguir informacin poblacional vin culada al acceso de la poblacin a los establecimientos de salud. La DIRESA es la responsable de elaborar la propuesta tcnica de adecuacin organizacional, a ser presentada y sustentada a la autoridad poltica regional.

2.5 Etapas

Como parte de un proceso dinmico de gestin en el que se evala la organizacin de los servicios pblicos de salud y sus necesidades de ajuste o adecuacin, el presente documento procura ordenar el proceso, (i) estableciendo con claridad sus etapas de modo que garantice la consistencia tcnica necesaria, el aval de las autoridades regionales y favorezca el proceso de implementacin.

La metodologa incluye el desarrollo por etapas, empezando por una identificacin de los actores claves que conduzcan, organicen y desarrollen el proceso, un proceso tcnico que permita identificar formular la propuesta tcnica que considere las adecuaciones organizacionales necesarias para mejorar la respuesta de los servicios de salud a las necesidades de salud de la poblacin, as como mejo rar el acceso de la poblacin a los mismos. El siguiente paso consiste en formular el documento tcnico de sustento dirigido a las autoridades regionales a travs de un proceso tcnico y finalmente la presentacin y sustentacin de la propuesta a la autoridad poltic a regional para su aprobacin y formalizacin.



Las fases del proceso son las siguientes:

GR`FICO N 1: PROCESO DE DELIMITACIN DE REDES Y MI CRORREDES


Abt Associates Inc. 3. Etapa 1: Justificacin del r ediseo organizacional y aval poltico pg. 11

3. Etapa 1 : Justificacin del rediseo organizacio nal y aval poltico

Esta etapa est orientada a identificar la necesidad de implementar ajustes en la delimitacin vigente o desarrollar un proceso de re -delimitacin del mbito territorial en el que los servicios pblicos de salud desarrollan sus intervenciones. Esta decisin debe tomarse sobre la base de una evaluacin del funcion amiento de las redes, as como sobre las modificaciones del contexto sobre el cual se estableci la delimitacin. Debido a que este proceso implica una modificacin de los mbitos territoriales previamente establecidos requiere como condicin para iniciarse contar con e l aval explcito de la ms alta instancia de decisin poltica del Gobierno Regional.

Para este propsito es pertinente identificar las p otenciales dificultades que puedan generarse durante el desarrollo del mismo, principalmente relacionadas a los gobiernos locales o a grupos poblacionales en los cuales puedan existir intereses especficos que puedan oponerse a los cambios requeridos y de las implicancias, ya sean de carcter tcnico o financiero, para su implementacin poster ior, ya sea como consecuencia de una modificacin del nmero de redes o microrredes, necesidad de movilizacin de personal, necesidad de un mayor presupuesto, entre otros aspectos. Los pasos que comprende esta fase son los siguientes:

GR`FICO N 2: JUSTIFICACIN DEL PROCESO DE DELIMITA CIN Y AVAL POLTICO

Esta fase tiene como objetivos especficos:

a) Identificar la necesidad de realizar un proceso de delimitacin de los mbitos de accin de las redes y microrredes, o el ajuste del mismo, en funcin a las nuevas necesidades y prioridades identificadas;

b) Informar y sensibilizar a los decisores polticos con miras a lograr el aval para el desarrollo del proceso;

c) Identificar y organizar a los actores claves que sern los responsables de conducir y desarrollar el proceso.

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3.1 Identificacin y organizacin de actores claves

El primer paso en este proceso requiere que la autoridad regional de Salud, en coordinacin con la Gerencia de Desarrollo Social, establezca la pertinencia de desarrollar un proceso de adecuacin de la delimitacin y organ izacin de redes y microrredes, sobre la base del anlisis de un conjunto de elementos que consideran aspectos tanto de la demanda como de la oferta, evaluando si la organizacin establecida responde de manera adecuada a los fines para los que fue diseada.

Un aspecto que debe incorporarse en el marco del anlisis est relacionado con los cambios producidos en el contexto sobre el cual se organizaron los servicios de salud, incluyendo los aspectos sanitarios, planificacin t erritorial (infraestructura vial, desarrollo urbano, saneamiento), desarrollo socioeconmico, en tre otros elementos, y que determinan en su conjunto la vigencia del modelo instalado y su necesidad de ajuste. En ese sentido tanto el proceso de descentralizacin como la imple mentacin del aseguramiento universal en salud constituyen dos variables que necesariamente deben considerarse en el anlisis del contexto actual. Como aspecto central del anlisis se requiere evaluar aspectos relacionados al acceso de la poblacin a los servic ios de salud; el tipo, cantidad y calidad de servicios producidos, as como el desempeo en la gestin y la prestacin y cmo estos elementos impactan en la resolucin de las priorida des sanitarias.

Para este propsito la Gerencia de Desarrollo Socia l debe conformar un equipo responsable de la formulacin de un documento tcnico de sustento dirigido a las autoridades regionales, con el objetivo de brindarles la informacin necesaria, identificando las implicancias del proceso tanto tcnicas, financieras como polticas, con el fin de lograr el aval para el desarrollo de este proceso a travs de un documento resolutivo regional que establezca el mandato. Este equipo debe identificar y analizar los cambios producidos en el territorio tomando como punto de partida el proceso previo de organizacin de redes y microrredes. De manera complementaria es pertinente incorporar en este anlisis las proyecciones de desarrollo en los diferentes ejes (infraestructura, productivo, social, econmico) a ser implementadas en el corto y median o plazo, a fin de evaluar el probable impacto que pueda tener en la organizacin de las r edes y microrredes. Este paso es esencial para el desarrollo del proceso. Este equipo debe ser liderado por la Gerencia de Desarrollo Social y deben participar:

Gerente de Desarrollo Social. Responsable de Infraestructura Vial de la Gerencia de Infraestructura. Responsable de proyectos de inversin en infraestr uctura vial de la Direccin

Regional de Transportes y Comunicaciones. Responsable de proyectos de inversin de la Gerenc ia de Planificacin y

Acondicionamiento Territorial. Responsable de Saneamiento de la Direccin Regiona l de Vivienda. Director Regional de Salud. Responsable de Salud de las personas de la DIRESA. Responsable de Servicios de Salud de la DIRESA. Responsable de Estadstica e informtica de la DIRESA. Responsable de Planificacin de la DIRESA.



Responsable de Epidemiologa de la DIRESA. Directores de Redes de Salud. Directores de Microrredes de Salud.

De igual manera se requiere formalizar este equipo a travs de una documento resolutivo estableciendo quienes son los integrantes del mismo, responsabilidades y definiendo la naturaleza del encargo a ser cumplido en un plazo establecido. Finalmente el equipo debe formular un plan de trabajo que le permita identificar las actividades necesarias (talleres, reuniones de trabajo, gabinetes, etc.) a fin de programarlas y contar con los insumos necesarios para su desarrollo.

3.2 Elaboracin del documento de sustento para la r eorganizacin de redes y microrredes

Esta fase tiene como objetivo especfico formular un documento que permita a la autoridad regional de salud sustentar ante la mxima autoridad poltica del gobierno regional la necesidad de promulgar un documento resolutivo que avale y promueva el desarrollo del proceso de reorganizacin de redes y microrredes de salud. Este documento, como ya se ha mencionado anteriormente, debe contener un anlisis comparativo entre las condiciones en las que el proceso previo de delimitacin se rea liz y las condiciones en el contexto actual, a fin de identificar el impacto que estos cambios puedan haber tenido principalmente en el acceso de la poblacin a los servicios de sal ud. Para este propsito se requiere un trabajo intersectorial que permita un anlisis integral del contexto, evitando circunscribirlos slo a aspectos de carcter sanitario.

Para el logro del objetivo establecido en esta fase se requiere:

a) Identificar, recopilar y analizar la informacin en funcin al contexto actualizado con relacin al proceso previo de delimitacin de r edes y microrredes: Descentralizacin, aseguramiento, informacin demog rfica, informacin vial, informacin de desarrollo productivo y otro tipo de informacin que se considere pertinente.

El equipo tcnico debe identificar las necesidades de informacin a fin de elaborar un listado que permita su oportuna recopilacin. En es te listado deben incorporarse como requerimientos mnimos:

Informacin poblacional tomando como unidad bsica a la comunidad en el caso de las zonas rurales y a las urbanizaciones o barrios en el caso de zonas urbanas. La informacin requerida con relaci n a los centros poblados (anexos 1 y 2): Provincia. Distrito. Poblacin Tipo de va (carretera, afirmado, carrozable, herradura). Tiempo de acceso y distancia al Centro de Salud ms cercano. Tiempo de acceso y distancia al Puesto de Salud ms cercano.

Censo regional de establecimientos de salud actualizado.



Mapa de ubicacin de los establecimientos de salud . Mapa vial regional actualizado. Mapa orogrfico de la regin. Listado regional de proyectos de inversin en salu d (EESS) en ejecucin o

por ser ejecutados en los siguientes 2 aos. Listado regional de proyectos de ampliacin de la infraestructura vial.

Asimismo, se debe verificar si existe en la regin informacin sobre proyectos de desarrollo econmico que puedan generar cambios dem ogrficos en un mediano plazo (minera, petrleo, gas, etc.) a fin de incorporarl os en el anlisis del contexto.

Con relacin a la informacin de salud los equipos de las redes y microrredes deben revisar y actualizar la informacin poblacional rec opilada a fin de garantizar la exactitud de la misma. En ese sentido, la DIRESA establece las pautas para la correspondiente revisin y acompaa el proceso ya sea localmente o convocando a reuniones conjuntas con redes y microrredes. Esta revisin debe consid erar que la informacin recopilada sea lo ms cercana a la realidad (verificando la existencia u omisin de caseros) y homognea posible (por ejemplo considerando el kilmetro como estndar de registro para distancia o el minuto como estndar de registro de tiempo) a fin de facilitar su consolidacin y anlisis posterior.

Esta informacin de poblacin y acceso a servicios de salud constituye adems un insumo central en el proceso de formulacin de la p ropuesta de delimitacin de microrredes. La revisin y la consolidacin final d e la informacin poblacional deben estar a cargo de los funcionarios de la DIRESA. Una vez consolidada la informacin, el equipo tcnico analiza la informacin e identifica los cambios producidos en el mbito que modifiquen las condiciones sobre las cuales se realiz la delimitacin de los mbitos de las microrredes, en funcin al acceso de la poblacin a los servicios de salud (talleres, gabinetes de trabajo, reuniones tcnicas). En ese sentido la extensin de la oferta de servicios de salud, mayor desarrollo urbano, extensin de la cobertura de la red vial, entre otros factores son relevantes en este anlisis. El proceso de aseguramiento universal es un elemento importante a incorporar en el anlisis no slo para garantizar la provisin del PEAS sino tambin para cumplir con las garantas explcitas del mismo en oportunidad y calidad. Finalmente, el proceso de descentralizacin en salud incorpora un elemento ad icional de negociacin con los Gobiernos locales y con los otros sectores considerando que los Gobiernos regionales promueven el enfoque territorial de organizacin y gestin de servicios.

A manera de resumen, el anlisis considera las modificaciones relacionadas tanto al acceso de la poblacin a los establecimientos de sa lud, como a los cambios en las caractersticas poblacionales (grado de urbanizaci n, perfil epidemiolgico, incremento poblacional, identificacin de polos de desarrollo socio econmico, etc.) que condicionen la necesidad de realizar ajustes en la delimitacin de los mbitos de las microrredes para adecuarse al nuevo contexto. Un elemento adicional a considerar en el anlisis es la viabilidad de la propuesta, tanto en trminos polticos, financieros como organizacionales antes de iniciar su implementacin .



A fin de obtener un adecuado diagnstico de la mane ra cmo vienen ejerciendo las redes de salud sus funciones y cmo se encuentran o rganizadas para la provisin de servicios de salud, es conveniente considerar que en muchos casos su capacidad institucional es limitada o que existe escasa articulacin entre las redes y sus Direcciones Regionales. Con el fin de facilitar este diagnstico se presenta en el cuadro N 2 algunos criterios para desarrollar el diagnst ico.

b) Elaborar el documento tcnico de sustento.

En este paso, el equipo tcnico deber conformar un grupo de redaccin que proponga la estructura del documento tcnico a fin de desarrollar el trabajo de gabinete para su redaccin. Luego de ser redactado el informe tcnico, la autoridad regional de salud debe formalizar el mismo a travs de un documento resolutivo. Finalmente el equipo tcnico elabora los materiales necesarios para la presentacin y sustentacin a las autoridades polticas regionales de manera que la autoridad regional de salud pueda informar de manera adecuada.


Abt Associates Inc. 3. Etapa 1: Justificacin del rediseo organizacion al y aval poltico pg. 16

CUADRO N 2: BALANCE DE LA PROBLEM`TICA ACTUAL DE L AS REDES Y MICRORREDES (MR) DE SALUD

Nivel `mbito Estructura Orgnica Funciones Arreglos

Administrativos Capacidad Resolutiva

Red de salud

1. Se ha actualizado la delimitacin teniendo en cuenta los nuevos corredores econmicos y sociales y la extensin de la red?

2. La actual delimitacin de redes facilita la articulacin con los gobiernos locales?

1. Se ha priorizado en la estructura orgnica la presencia de unidades tcnicas de soporte a la atencin de los servicios?

2. La estructura orgnica actual contempla rganos de lnea que cumplan la estrategia institucional de las redes.

3. Se ha considerado en los documentos de gestin (CAP y ROF) los recursos humanos con competencias para la gestin de la red?

1. Las funciones asignadas a la red corresponden a su rol?

2. Las funciones asignadas a red no se superponen con las de la direccin regional?

3. Las funciones asignadas a la redes facilitan el proceso de descentralizacin? (mayor articulacin con los gobiernos locales, nivel de decisin ms cercano a la poblacin)

1. Es la red unidad ejecutora?

2. Existe independencia en su programacin presupuestal y gastos?

3. La red mantiene informada a la DIRESA de los gastos que realiza y a qu resultado est dirigido?

1. Existe capacidad resolutiva asistencial de salud de nivel intermedio?

2. Cmo se encuentra el sistema de comunicacin al interior de la red?

3. Cmo se encuentra el sistema de referencia y contrarreferencia al interior de la red?

4. La red cuenta con especialistas en los establecimientos I-4 y II-1?

5. Los EESS de la red han sido categorizados respetando la norma tcnica?

Microrred de salud

1. Se ha actualizado la delimitacin teniendo en cuenta los nuevos corredores econmicos y sociales y la extensin de la red?

2. La actual delimitacin de microrredes facilita la articulacin con los gobiernos locales?

1. Existe una estructura orgnica de la microrred?

2. El CAP asigna el personal necesario para la gestin de la MR?

3. El RRHH est asignado a la MR?

1. Existen documentos de gestin que indiquen las funciones de la MR y sus reas?

2. Cundo se definen las funciones de la MR, se duplican las funciones con la red?

1. La MR conoce cunto recurso econmico produce y prioriza en qu se gasta?

2. La MR controla la administracin de su RRHH?

1. Cmo se encuentra el sistema de comunicacin al interior de la MR?

2. Cmo se encuentra el sistema de referencia y contrarreferencia al interior de la MR?

3. Cul es la brecha de RRHH en los EESS de la MR?



3.3 Promulgacin del documento resolutivo del Gobie rno Regional de aprobacin al rediseo de redes y microrredes

Esta fase tiene como objetivo especfico formular un documento resolutivo promulgado por la autoridad poltica regional estableciendo el carcter de mandato al proceso de reorganizacin institucional. Para el logro del obj etivo establecido en esta fase se requiere:

a) Presentar y sustentar ante la instancia respecti va la necesidad de promulgar el documento resolutivo que establezca el proceso de r eorganizacin institucional (Consejo Regional, Presidencia Regional).

Para este propsito la autoridad regional de salud sigue el proceso administrativo que considera:

(i) Envo del documento tcnico al Gobierno Regional. (ii) Solicitud de fecha para la sustentacin del do cumento tcnico. (iii) Preparacin del material requerido para la pr esentacin (ayuda memoria,

presentacin PPT).

Es conveniente que la autoridad regional de salud establezca un mecanismo de coordinacin permanente con la Gerencia de Desarrol lo Social o en su defecto con la Gerencia General a fin de garantizar las mejores condiciones para la sustentacin del documento tcnico y lograr su aprobacin. Finalmente, la autoridad regional de salud debe sustentar ante la instancia correspondiente del Gobierno Regional la necesidad de desarrollar un proceso de reorganizacin institucio nal y solicitar la promulgacin del documento resolutivo correspondiente.

b) Definir la naturaleza del documento resolutivo.

Considerando que un proceso de reorganizacin tiene implicancias administrativas, financieras e inclusive legales es necesario establecer el tipo de documento resolutivo que el proceso requiere para su desarrollo. Para este propsito es conveniente establecer la jerarqua del documento y la instancia en la que se debe formular y aprobar.

Tomando como base la Ley 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales, en la cual se establecen las atribuciones del Consejo Regional, el artculo 15, establece en su numeral a) aprobar, modificar o derogar las normas que regulen o reglamenten los asuntos y materias de competencia y funciones del Gobierno Regional6, lo que permite concluir que el Consejo Regional del Gobierno Regional tiene competencia para emitir un documento resolutivo relacionado a este proceso. Por otro, lado el artculo N 21 de la misma ley establece las atribuciones del Presidente Regional, expresndose en el numeral h) aprobar las normas reglamentarias de organizacin y funcion es de las dependencias administrativas del Gobierno Regional7 , lo que establece que el nivel ejecutivo del

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Gobierno Regional tienen competencias slo para la aprobacin de la organizacin de sus dependencias administrativas. En funcin a lo anter ior, el rgimen normativo tambin define la jerarqua del documento resolutivo dado que su artculo N 38 se establece que las Ordenanzas Regionales norman asuntos de carcter general, la organizacin y la administracin del Gobierno Regional y reglamentan materias de su competencia.8. Finalmente, es conveniente realizar una revisin de l reglamento de organizacin y funciones del Gobierno Regional para compatibilizar los aspectos de sustento legal para la formulacin y promulgacin del documento resolutivo que pudieran resultar conflictivos.

c) Promulgar y publicar el documento resolutivo del Gobierno Regional

Los procedimientos administrativos para la promulgacin del documento resolutivo estn claramente establecidos. La normatividad establece que las ordenanzas regionales, una vez aprobadas por el Consejo Regional, son remitidas a la Presidencia Regional para su promulgacin en un plazo de 10 das naturales. Asi mismo, est establecido que la norma regional de alcance general es obligatoria desde el da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial El Peruano, salvo plazo distinto expresamente sealado en la misma, debiendo publicarse adems en el diario encargado de las publicaciones judiciales en la capital de la Regin. Deben incluirse adems en el portal electrnico del Gobierno Regional.9

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Abt Associates Inc. 4. Etapa 2: Organizacin del pr oceso de delimitacin de microrredes pg. 19

4. Etapa 2 : Organizacin del proceso de delimitaci n de microrredes

Esta etapa est orientada a organizar tanto al grupo responsable de conducir el proceso como al grupo responsable del desarrollo tcnico de la propuesta. En ese sentido, estos equipos deben identificar y convocar a las instituciones que directa o indirectamente pueden contribuir a obtener y analizar la informacin necesaria para el desarrollo de este proceso.

Los pasos que comprende esta fase son los siguientes:

GR`FICO N 3: ORGANIZACIN DEL PROCESO DE DELIMITAC IN DE MICRORREDES

Los grupos de trabajo organizados en los niveles ms locales debern recopilar, revisar y actualizar la informacin proporcionada por el equi po para un adecuado anlisis del contexto y la formulacin de la propuesta de adecua cin territorial de los mbitos de intervencin de las redes o microrredes (delimitaci n o re-delimitacin). Para este propsito es recomendable contar con la presencia de actores locales con amplio conocimiento del territorio que contribuya a una mejor actualizacin de la informacin.

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a) Conformar y organizar el equipo conductor responsable del desarrollo de la propuesta de delimitacin de microrredes

b) Conformar y organizar el equipo tcnico responsable del desarrollo de la propuesta de delimitacin de microrredes



4.1 Conformacin del equipo conductor para la formu lacin de la propuesta de delimitacin de microrredes

El propsito de conformar un equipo conductor del p roceso es el de establecer la responsabilidad del desarrollo del mismo y no requiere necesariamente que los funcionarios que lo conformen participen regularmente en el trabajo tcnico, salvo cuando as se requiera. El rol de este equipo es organizar y garantizar las condiciones para que los integrantes del equipo tcnico puedan desarrollar la propuesta en el tiempo previsto. Este equipo debe estar conformado como mnimo por los siguientes funcionarios:

Gerente de Desarrollo Social Director Regional de Salud Responsable de Salud de las personas de la DIRESA

El equipo de conduccin ser responsable de la convocatoria a los integrantes del equipo tcnico, organizar el soporte administrativo y logstico para el desarrollo de las actividades previstas y de las coordinaciones con los funcionarios de otros sectores o de otros niveles de gobierno. Finalmente, el equipo de conduccin de be ser responsable del monitoreo del proceso e implementar acciones correctivas en caso que as se requiera.

4.2 Conformacin del equipo tcnico para la formula cin de la propuesta de delimitacin de microrredes

El propsito de conformar un equipo tcnico es el de identificar y reunir a los funcionarios tanto de la Direccin Regional de Salud, las redes y las microrredes para que en su conjunto desarrollen la propuesta tcnica para la reorganizacin de las microrredes. Este equipo debe estar conformado como mnimo por los siguientes funcionarios:

Responsable de Salud de las personas de la DIRESA. Responsable de Servicios de Salud de la DIRESA. Responsable de Estadstica e informtica de la DIRESA. Responsable de Planificacin de la DIRESA. Responsable de Epidemiologa de la DIRESA. Directores de Redes de Salud. Directores de Microrredes de Salud.

El equipo de tcnico ser responsable de formular un plan de trabajo identificando las actividades, plazos y responsables para el desarrollo de la propuesta, que debe ser presentado y aprobado por el equipo de conduccin e l cual realizar el monitoreo del mismo. Asimismo, el equipo tcnico ser responsable de recopilar la informacin y materiales necesarios, incluyendo la normativa sectorial vigente, informacin poblacional, informacin de los servicios de salud, mapas que co ntengan informacin geopoltica, orogrfica y vial.



4.3 Recopilacin de la informacin para el desarrol lo de la propuesta de delimitacin de microrredes

El equipo tcnico debe identificar y recopilar la informacin requerida para desarrollar la propuesta de delimitacin de microrredes. En ese se ntido, la informacin previamente consolidada es de utilidad para continuar el proceso ya que contiene informacin relacionada a:

Informacin poblacional tomando como unidad bsica a la comunidad en el caso de las zonas rurales y a las urbanizaciones o barrios en el caso de zonas urbanas. La informacin requerida con relacin a los centros po blados (anexos 1 y 2): Provincia. Distrito. Poblacin Tipo de va (carretera, afirmado, carrozable, herradura). Tiempo de acceso y distancia al Centro de Salud ms cercano. Tiempo de acceso y distancia al Puesto de Salud ms cercano.

Censo regional de establecimientos de salud actualizado. Resoluciones de categorizacin de los establecimie ntos de salud. Mapa de ubicacin de los establecimientos de salud . Mapa vial regional actualizado. Mapa orogrfico de la regin. Normatividad sectorial vigente para el proceso de delimitacin.

Es conveniente que el equipo tcnico pueda recoger informacin sobre la creacin de nuevos establecimientos de salud, ya sea que estn en proceso de construccin o estn planificados para ser construidos en un lapso de dos aos. De igual manera, es relevante la informacin de proyectos u obras de ampliacin vial para el mismo perodo ya que tendrn impacto en el acceso de la poblacin a los establec imientos de salud. Una vez completada la informacin requerida, el equipo tcnico en coordinacin con el equipo de conduccin deben iniciar la siguiente etapa, cuyo propsito es desarrollar la nueva propuesta de delimitacin


Abt Associates Inc. 5. Etapa 3: Desarrollo de la pr opuesta de delimitacin de microrredes pg. 23

5. Etapa 3: Desarrollo de la propuesta de delimitac in de microrredes

En esta etapa el equipo tcnico desarrolla los pasos para formular la propuesta de delimitacin.

Esta etapa debe considerar un primer momento orientado a desarrollar el proceso tcnico de elaboracin de la propuesta. Es pertinente que e l equipo tcnico haya realizado una adecuada revisin del marco normativo sectorial vig ente con relacin a este proceso, a fin de desarrollar el proceso de acuerdo a las regulaciones sectoriales. Asimismo el equipo tcnico debe ser capaz de manejar los instrumentos (anexos N 1, N 2 y N 3), que son insumos esenciales para el desarrollo de la propuesta. Entre los instrumentos recomendados para el desarrollo de la propuesta se encuentran los siguientes:

Formato relacionados a informacin poblacional y a cceso (distancia y tiempo) al centro de salud ms cercano (anexo 1),

Formato relacionado a informacin poblacional y ac ceso (distancia y tiempo) al establecimiento de salud mas cercano (anexo I1),

Formato para registrar accesibilidad de los establecimientos de salud de la microrred a su establecimiento de referencia


GR`FICO N 4: ELABORACIN DE LA PROPUESTA DE DELIMI TACIN DE MICRORREDES

Para el desarrollo de la propuesta se debe contar con la participacin de los funcionarios de los diferentes niveles de la organizacin, tanto de l Gobierno Regional, la Direccin Regional de Salud o quien haga sus veces y los funcionarios de redes y microrredes que conforman el equipo tcnico. Es de particular importancia garantizar la participacin de funcionarios de las microrredes de salud, ya que su conocimiento sobre poblacin, dinmica y necesidades locales, caractersticas geogrficas del mbito y vas de comunicacin, es irremplazable en este anlisis.

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5.1 Desarrollo de la propuesta de delimitacin de m icrorredes

Es conveniente sealar que la revisin y ajuste de la delimitacin de las microrredes vigente, tiene como principal objetivo mejorar el grado de acceso de la poblacin a los servicios de salud. Sin embargo, la decisin de asignar poblacin a los establecimie ntos de salud como su punto de entrada a los servicios requiere ser flexible con relacin a los otros criterios, principalmente el geopoltico. En esta etapa se requiere contar con toda la informacin previamente consolidada por el equipo, as como tener disponibilidad de:

Mapa del mbito con informacin geopoltica, orogrfica y vial, Formato relacionado a informacin poblacional y ac ceso (distancia y tiempo) al centro

de salud mas cercano (anexo N 1), Formato relacionado a informacin poblacional y ac ceso (distancia y tiempo) al

establecimiento de salud mas cercano (anexo N 2), Formato para registrar accesibilidad de los establecimientos de salud de la microrred a

su establecimiento de referencia (anexo N 3) Censo de establecimientos actualizado.

Para este propsito se recomienda desarrollar los p asos descritos en el grfico N 5.

GR`FICO N 5: PASOS PARA DELIMITAR EL `MBITO DE LA MICRORRED


a) Formular la propuesta que adecua la delimitacin de microrredes vigente sobre la base de la informacin analizada y el contexto actualiza do.

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5.1.1 Identificar corredores geogrficos o grandes espacios territoriales

El propsito de este paso se centra principalmente en identificar el mbito en el cual se va a constituir la microrred y requiere la participacin de todos los actores, ya que el mbito a ser trabajado es de carcter regional. Para iniciar este paso se deben establecer los criterios sobre los cuales se identificar el mbito territorial para la microrred.

Un primer criterio en la seleccin del mbito es el criterio geogrfico, en aquellos territorios que por sus caractersticas geogrficas (montaas, quebradas, ros, desiertos) establecen una delimitacin natural independientemente de otro s criterios. Un segundo criterio es el criterio geopoltico (provincia o distrito). Pueden utilizarse otros criterios relacionados al perfil epidemiolgico o al grado de desarrollo urba no. Independientemente del criterio principal para la delimitacin del mbito, es necesario realizar una evaluacin considerando si el mbito propuesto cuenta con una poblacin adecuada que est en los rangos que la norma establece. Este punto puede suponer una dificultad en un enfoque de delimitacin de carcter distrital ya que a pesar que los requisitos existentes para la creacin de provincias y distritos, que ya son bajos de por s, slo la mi tad de los distritos existentes en el pas los cumplen: 50% en la costa, 56% en la sierra y 74% en la selva10, existiendo aproximadamente 460 distritos con menos de 2,000 habitantes, unos 200 con menos de 1,000 y unos 70 con menos de 500.

Esta evaluacin permite establecer la viabilidad pa ra la demarcacin del territorio inicialmente identificado, para su conformacin com o microrred (por ejemplo, si la poblacin contenida en el mbito puede estar por fuera de los rangos definidos por la normatividad) e identificar los ajustes para la definicin final de l mbito y que puede suponer unificar dos o ms mbitos o en su defecto fraccionar un mbito en dos o ms. Un elemento a considerar en este anlisis es la existencia o no de centros de salud que cumplan los requisitos establecidos para ser cabecera de microrred y que constituye una condicin indispensable para la conformacin de la microrred.

Finalmente, sobre la definicin de los mbitos de las microrredes inicialmente obtenido, se debe considerar si el nmero de microrredes a ser conformadas tienen viabilidad en su implementacin. Un nmero muy extenso de microrredes supone una mayor cantidad de recursos tanto en el aspecto financiero como en el de los recursos humanos que se requieren, principalmente para los aspectos relacionados a la gestin, lo que habitualmente constituye una restriccin importante en el proceso de implementacin. El producto de este paso es el mapa regional con la identificacin de l os mbitos territoriales para la constitucin de las microrredes. A manera de ejempl o el grfico N 6 presenta el mapa de la provincia de Snchez Carrin del departamento de la Libertad identificando los elementos necesarios para el trabajo de la delimitacin de mi crorredes. Del mismo modo luego de un primer momento los participantes del proceso han identificado los corredores geogrficos de la provincia y los han delimitado, tal como se muestra en el grfico N 7.

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Abt Associates Inc. 5. Etapa 3: Desarrollo de la propuesta de delimitac in de microrredes pg. 26



GR`FICO N 7. CORREDORES GEOGR`FICOS DE LA PROVINCI A DE S`NCHEZ CARRIN



5.1.2 Identificar corredores viales

El propsito de este paso es identificar si las mod ificaciones en la infraestructura vial tienen implicancia en el tiempo de acceso a su establecimiento de salud en determinados grupos de poblacin o si determinan un mejor acceso a otro establecimiento de salud.

Del mismo modo que en el paso anterior, el equipo debe ir identificando las modificaciones que se hayan producido en la infraestructura vial, incorporando en esta actualizacin las proyecciones del desarrollo vial de los siguientes dos aos. Estas modificaciones pueden implicar nuevas carreteras, ampliaciones o mejoras de las ya construidas y en algunos casos deterioro o desaparicin de las mismas.

En este paso, la revisin de la informacin de la i nfraestructura vial, principalmente por los directores de redes y microrredes, complementar aquella informacin que no estuviera registrada o que en su defecto no hubiera sido actualizada previamente. Asimismo, la informacin sobre obras de infraestructura vial en ejecucin o previstas para el corto plazo debe ser incorporada en la revisin. Esta informaci n debe estar registrada y actualizada en los anexos N 1 y N 2 (distancia de la poblacin a l establecimiento, tiempo de desplazamiento y tipo de va). La actualizacin de la infraestructura vial debe registrarse en el mapa, pudiendo emplearse el mapa obtenido en el paso 1.

El producto de este paso es el mapa de infraestructura vial actualizado.

5.1.3 Ubicar los Centros de salud

El propsito de este paso es identificar y ubicar e n el mapa a aquellos centros de salud que cumplan con los requisitos para constituirse en cabeceras de microrred, es decir, que tengan capacidad resolutiva adecuada y cuenten con el personal necesario. Es necesario enfatizar que en esta primera seleccin nicamente se deben considerar aquellos centros de salud que tengan las condiciones necesarias para constituirse en cabecera de microrred. En ese sentido deben establecerse previamente estos requisitos, a fin de poder considerar un listado previo de centros de salud sobre los cuales puedan constituirse las microrredes. Se recomienda que los centros de salud seleccionados en esta primera fase de delimitacin cumplan con los siguientes tems:

a) Para zona rural

Cuenta con mdico, enfermera, obstetriz, odontlogo, tcnico de laboratorio Cuenta con sala de internamiento, Cuenta con sala de partos, Cuenta con laboratorio.

b) Para zona urbana

Cuenta con mdico, enfermera, obstetriz, odontlogo, tcnico de laboratorio Cuenta con laboratorio.

Una vez que se han identificado los centros de salud que cumplen los requisitos, estos deben ser ubicados en el mapa utilizando para cada centro de salud un color especfico (se



recomienda para la ubicacin de los centros de salu d el uso de alfileres o tachuelas de colores). El uso de diferentes colores para la identificacin de los centros de salud permitir en los siguientes pasos una mejor identificacin vi sual de las comunidades asignadas a cada centro de salud y facilitar el anlisis para establecer posibles modificaciones en la asignacin de sus comunidades, principalmente consi derando los aspectos de lmites distritales. Al finalizar la ubicacin de los centr os de salud seleccionados, se obtendr un primer mapa de establecimientos sobre el cual se iniciar la definicin de los mbitos de las microrredes. En el grfico N 8 se muestra el mapa identificando los centros de salud que han cumplido los requisitos.



GR`FICO N 8. UBICACIN DE CENTROS DE SALUD EN LA P ROVINCIA DE S`NCHEZ CARRIN

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5.1.4 Examinar accesibilidad de centros poblados al centro de salud

El propsito de este paso es el de identificar y ub icar en el mapa a las comunidades por cada uno de los centros de salud seleccionados en el paso previo. En este paso se requiere elaborar el listado de comunidades por cada centro de salud, para lo cual se utiliza el cuadro de distancias y tiempos al centro de salud ms cercano (anexo N 1), con la informacin previamente consolidada y que debe esta r en formato excel. Un procedimiento relativamente sencillo para identificar las comunidades por cada centro de salud es utilizar la funcin de filtro por centro de salud ms cercano , lo que de manera automtica dar como resultado un listado de comunidades por cada centro de salud. Debe verificarse que todos los centros de salud tengan el listado correspondiente. Este listado se debe considerar como preliminar, ya que algunas comunidades inicialmente asignadas a un determinado centro de salud pueden ser reasignadas a otro centro de salud, si as lo considera conveniente el equipo tcnico.

Seguidamente se presenta, a manera de ejemplo, el cuadro N 1mostrando el listado de comunidades para el centro de salud Pueblo Joven en la provincia de Abancay, departamento de Apurmac.



CUADRO N 1: LISTADO DE COMUNIDADES PARA CENTRO DE SALUD P.J.

Categora Poblacin Distancia

(1) (2) KM (3) Tiempo de traslado

(4) Ubigeo Centro

poblado

Centro poblado

Provincia Distrito

Vehculo A

pie Total

Tipo de via de

rodadura (5)

Centro de salud mas cercano

(6)

2 Segundo centro de salud mas cercano (7)

a b c d e f g h i j k l ll Umaccata Abancay Abancay Comunidad 373 7 25 Mixto C.S.Pueblo

Joven C.S.Bellavista

Moyocorral

Abancay Abancay Comunidad 456 6 25 Sin Afirmar

C.S.Pueblo Joven

C.S.Bellavista

Pachachaca Alta

Abancay Abancay Comunidad 560 7 30 Afirmada C.S.Pueblo Joven

C.S.Bellavista

Pachachaca Baja

Abancay Abancay Comunidad 356 9 35 Afirmada C.S.Pueblo Joven

C.S.Bellavista

San Gabriel

Abancay Abancay Comunidad 452 15 35 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Bellavista

Comit I Abancay Abancay Comit 625 0.5 5 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Bellavista

Comit II Abancay Abancay Comit 560 0.5 5 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Bellavista

Comit III Abancay Abancay Comit 678 0.3 5 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Bellavista

Micaela Bastidas

Abancay Abancay Urbanizacin 424 0.2 5 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Bellavista

Virgen Del Rosario

Abancay Abancay Urbanizacin 321 0.5 8 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Santa Teresa

Naranjales Abancay Abancay Barrio 358 0.5 8 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Santa Teresa

San Jose I Abancay Abancay Barrio 325 0.6 10 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Tamburco

San Jose II Abancay Abancay Barrio 412 0.7 10 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Tamburco

La Granja Abancay Abancay Barrio 632 0.8 10 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Tamburco

La Nueva Granja

Abancay Abancay Barrio 356 1 10 Mixto C.S.Pueblo Joven

C.S.Tamburco

Barrio Ampay

Abancay Abancay Barrio 394 1 10 Afirmada C.S.Pueblo Joven

C.S.Tamburco

Los Rosales

Abancay Abancay Barrio 423 1 10 Afirmada C.S.Pueblo Joven

Hospital Gdv

Intimpas Abancay Abancay Barrio 384 0.5 5 Mixto C.S.Pueblo Joven

Hospital Gdv

Horacio Zevallos

Abancay Abancay Urbanizacin

345 1 8 Afirmada C.S.Pueblo Joven

Hospital Gdv

Magisterial Abancay Abancay Barrio 422 0.5 5 Afirmada C.S.Pueblo Joven

Hospital Gdv

Policial Abancay Abancay Barrio 408 0.7 5 Afirmada C.S.Pueblo Joven

Hospital Gdv

a) Ubicar en el mapa las comunidades identificadas por cada centro de salud

Luego de haber obtenido el listado de comunidades por cada centro de salud identificado en el paso 3, se debe verificar que del listado general de comunidades, TODAS hayan sido asignadas a alguno de los centros de salud identificados en el paso 3. De no ser este el caso, se proceder a identificar aquellas comunidades que no hayan sido asignadas a ningn centro de salud y asignarlas al centro de salud ms cercano, incorporndolas como parte del listado inicial de cada centro de salud. Finalizada esta verificacin se proceder a asignar a cada centro de salud sus respectivas comunidades, con el mismo color asignado



a su centro de referencia, lo que permitir una mejor identificacin visual de los mbitos de cada microrred y su relacin con uno o ms distritos.

5.1.5 Definir lmites y poblacin de la microrred

El propsito de este paso es delinear en el mapa lo s lmites precisos de los mbitos de las microrredes.

Tomando como punto de partida para este paso la ubicacin en el mapa de las comunidades por cada centro de salud, se procede a verificar el cumplimiento de los requisitos, principalmente el rango de poblacin, e stablecidos por la normatividad vigente para poder constituirse en una microrred. De identificarse mbitos que no cumplan con los requisitos, el equipo tcnico deber evaluar la unificacin de dos o ms mbitos a fin de lograr un rango de poblacin adecuado y definir cul centro de salud se considera como cabecera de la microrred. De manera contraria puedan existir mbitos que cuenten con una poblacin por encima de los rangos establecidos y q ue puedan requerir dividir el mbito, para lo cual se debe identificar un centro de salud que pueda potenciarse para cubrir los requisitos como cabecera de microrred.

Finalmente, se debe evaluar el aspecto geopoltico (distrital) ya que es posible que el mbito identificado para la microrred pueda contener dos o ms distritos. Si la delimitacin de un mbito de microrred que contiene ms de dos distritos y fracciona uno de ellos, se debe evaluar la posibilidad de delimitar la microrred de manera que coincida con el mbito distrital, siempre y cuando se garantice que los tiempos de acceso de estas comunidades a su centro de salud no tengan una variacin importan te y que conserven los rangos de poblacin requeridos, ya que de otra manera es reco mendable conservar la delimitacin inicial aunque no tenga coincidencia territorial con el distrito.

Como resultado de este paso se obtienen los mbitos de las microrredes revisados y ajustados a las caractersticas y necesidades locales

5.1.6 Examinar accesibilidad de centros poblados a centros de salud

Luego de culminar la delimitacin de los mbitos de las microrredes se debe proceder a identificar que establecimientos de salud (centros y puestos) conformarn en cada una de ellas. Se recomienda individualizar en el desarrollo de este paso cada mbito de microrred identificado y delimitado. Para este propsito, se deben conformar grupos de trabajo (uno por microrred delimitada), incluyendo principalmente a los directores de redes y microrredes cuyo conocimiento de los mbitos locales es sumamente valioso para la identificacin y ubicacin de los establecimientos de salud. En este paso, cada grupo identifica y ubica en el mbito de la microrred que se le ha asignado a todos los establecimientos de salud que se encuentren al interior de la misma. Es absolutamente necesario que TODOS los establecimientos de salud estn asignados a alguna microrred. Por ello, es conveniente revisar si algn establecimiento de salud no ha sido asignado a ninguna microrred de manera que el equipo tcnico defina a cul de ellas se adscribe. Considerando que el desarrollo de este paso se hace tomando individualmente a cada microrred, se recomienda que cada establecimiento de salud deba tener asignado un color diferente para que al asignrsele sus respectivas comunidades se utilicen alfileres o tachuelas del mismo color.



Realizada la ubicacin de los establecimientos de s alud al interior de la microrred, se procede a identificar las comunidades que deben ser asignadas a cada uno de ellos, para lo cual se utiliza el cuadro de distancias y tiempos al establecimiento de salud ms cercano (anexo N 2), con la informacin previamente consol idada y que debe estar en formato excel. De igual manera, se recomienda utilizar la funcin de filtro por establecimiento de salud ms cercano , que de manera automtica dar como resultado un listado de comunidades por cada establecimiento de salud. Debe verificarse que todos los establecimientos de salud tengan el listado correspondiente.

En el grfico N 9 se muestra a los establecimientos de salud identificados y ubicados teniendo cada uno de ellos un identificador expresado en la leyenda del mapa



GR`FICO N 9. UBICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALU D EN LA PROVINCIA DE S`NCHEZ CARRIN

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5.1.7 Definir mbitos de establecimientos de salud de la microrred

El propsito de este paso es delimitar los mbitos de los establecimientos de salud por cada microrred identificada y delimitada. Una vez obtenido el listado de comunidades por cada establecimiento de salud, se procede a la identificacin y ubicacin de las comunidades por cada uno de ellos conservando el color asignado a cada establecimiento, lo que permite una mejor visualizacin de la distri bucin de las comunidades. Sobre esta base se realiza la delimitacin del mbito correspondiente. Como resultado de este paso se obtendr por cada microrred un mapa con la delimitacin del mbito de la microrred, su centro de salud de referencia, sus establecimientos de salud y sus comunidades asignadas.

Finalmente, para ordenar la informacin obtenida en este proceso de delimitacin, se utiliza la tabla de accesibilidad de los establecimientos de la microrred (anexo 3) por cada una de las microrredes identificadas y delimitadas. Esta tabla identifica el tiempo de acceso de los establecimientos que conforman la microrred con su establecimiento de referencia (centro de salud), as como la poblacin por cada estableci miento de salud.

5.1.8 Trazar los lmites de la microrred en el plan o

El equipo tcnico consolida el trabajo realizado en los pasos anteriores y elabora un mapa que contenga la delimitacin de cada microrred con sus respectivos establecimientos y comunidades identificadas. Esto requiere haber realizado la identificacin de cada uno de los mbitos, las comunidades o centros poblados con su respectiva poblacin y los establecimientos de salud. Complementariamente debe haberse identificado, por cada establecimiento de salud las comunidades que constituyen su poblacin asignada.

De esta manera se establece un primer nivel de delimitacin entre microrred y microrred y posteriormente se trazan los lmites entre establecimiento y establecimiento por cada una de las microrredes establecidas.

5.2 Formulacin del documento tcnico de la propues ta de delimitacin de microrredes

Una vez terminado el trabajo grupal con el equipo tcnico se recomienda instalar un comit de redaccin que d forma al documento de delimitac in, a fin que pueda ser presentado y aprobado en la instancia correspondiente. Para este propsito se recomienda utilizar la siguiente estructura:

1. Justificacin. 2. Finalidad. 3. Objetivos. 4. Marco legal. 5. `mbito de aplicacin. 6. Participantes. 7. Propuesta tcnica de la delimitacin de microrredes de salud. 8. Anexos.



Este documento deber ser presentado al Director Regional de Salud y su equipo de gestin, a fin de que este pueda emitir las recomen daciones correspondientes y culminar la etapa preliminar de la propuesta.


Abt Associates Inc. 6. Etapa 4: Formalizacin de la propuesta de delimitacin de microrredes pg. 39

6. Etapa 4 : Formalizacin de la propuesta de delim itacin de microrredes

Esta etapa est orientada a organizar las acciones correspondientes a formalizar la propuesta, una vez que haya sido consensuada y aceptada entre los diferentes actores y que requiere la promulgacin de un documento resolu tivo que sancione la nueva delimitacin. Para este propsito es necesario que el Director Regional de Salud sustente la propuesta desarrollada al nivel ejecutivo del Gobierno Regional (Gerencia de Desarrollo Social), a fin que este realice las acciones correspondientes con el Consejo Regional a fin de solicitar su formalizacin.


GR`FICO N 10: PASOS PARA FORMALIZAR LA PROPUESTA D E DELIMITACIN DE MICRORREDES

6.1 Sustentacin de la propuesta de delimitacin de microrredes a la instancia correspondiente del Gobierno Regional

A fin de lograr las mejores condiciones para que el Director Regional de Salud pueda sustentar la propuesta de delimitacin de microrred es ante el nivel ejecutivo del Gobierno regional, se requiere desarrollar:

a) Presentar y sustentar ante la instancia respecti va la propuesta tcnica de delimitacin de microrredes (Gerencia de Desarrollo Social).

Para este propsito la autoridad regional de salud sigue el proceso administrativo que considera:

Esta fase tiene como objetivo especfico:

a) Formalizar la propuesta que adecua la delimitacin de microrredes a travs de un documento resolutivo del Gobierno Regional.

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Abt Associates Inc. 6. Etapa 4: Formalizacin de la propuesta de delimitacin de microrredes pg. 40

(i) Envo del documento tcnico al Gobierno Regional. (ii) Solicitud de fecha para la sustentacin del do cumento tcnico. (iii) Preparacin del material requerido para la pr esentacin (ayuda memoria,

presentacin PPT).

Finalmente la autoridad regional de salud debe sustentar ante la instancia correspondiente del Gobierno Regional (Gerencia de Desarrollo Social) la propuesta de delimitacin de los mbitos de las microrredes. Este proceso debe concluir con la aprobacin del documento tcnico y la emisin del documento resolutivo.

b) Definir la naturaleza del documento resolutivo.

Para la aprobacin de la propuesta de delimitacin de microrredes, el marco normativo que se debe tomar como referencia es sobre la base del Plan de transferencia de funciones sectoriales y las resoluciones que acreditan la transferencia de las mismas a los Gobiernos Regionales. De manera especfica la funcin f) Orga nizar los niveles de atencin y administracin de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la regin, en coordinacin con los Gobiernos Locales, y cuya facu ltad transferida es la de formular, aprobar y evaluar los documentos de organizacin de su mbito de accin, segn orientaciones y/o normativa vigente respectivamente11, le otorga la atribucin al nivel ejecutivo del Gobierno Regional, por lo que la promulgacin de una Resolucin Gerencial Regional emitida por la Gerencia de Desarrollo Social es suficiente para formalizar la propuesta.

6.2 Formulacin del documento resolutivo del Gobier no Regional aprobando la propuesta de delimitacin de microrred es

Finalmente la Gerencia de Desarrollo Social emitir la respectiva resolucin aprobando la nueva delimitacin y se encargar de realizar los trmites correspondientes para su publicacin y cumplimiento.

Las Resoluciones Gerenciales Regionales son publicados de acuerdo al reglamento que dicte el Gobierno Regional y se difunden en su portal electrnico. Las Resoluciones Regionales pueden impugnarse en va administrativa y contencioso administrativo, con arreglo a ley12.

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Abt Associates Inc. 6. Etapa 4: Formalizacin de la propuesta de delimi tacin de microrredes pg. 41

Anexo N 1. Cuadro de distancias y tiempos al centro de salud mas cercano

CUADRO DE DISTANCIAS Y TIEMPOS AL CENTRO DE SALUD M AS CERCANO

RED _______________ ESPACIO TERRITORIAL

CATEGORIA POBLACION TIEMPO DE TRASLADO (min) (4) CENTRO

POBLADO PROVINCIA DISTRITO

(1) (2)

DISTANCIA KM (3)

VEHICULO A PIE TOTAL

TIPO DE VIA DE RODADURA (5)

CENTRO DE SALUD MAS

CERCANO (6)

2 CENTRO DE SALUD MAS

CERCANO (7)



Este formato considera los siguientes tems:

- CENTRO POBLADO: Se consignar el nombre de cada centro poblado.

- PROVINCIA: Llenar segn corresponda a cada centro poblado

- DISTRITO: Llenar segn corresponda a cada centro poblado

- CATEGORA: Referido a la calificacin conocida de l centro poblado; si es ciudad, villa, pueblo, pueblo joven, urbanizacin, unidad agraria de produccin, casero, campamento m inero, cooperativa agraria de produccin, anexo, as ociacin de vivienda, u otra categora.

- POBLACIN: Se registra la poblacin total de habi tantes por cada centro poblado, debiendo sealarse la fuente (INEI, AUTOCENSO, etc.).

- TIEMPO DE TRASLADO: Consignar el tiempo, en MINUTOS, del centro poblado al centro de salud con mayor capacidad resolutiva ms cercano. Si es en vehiculo y/o a pie.

- TIPO DE VIA DE RODADURA: Consignar si el camino es asfaltado, afirmado, sin afirmar, mixto (asfaltado + sin afirmar, etc.).

- CENTRO DE SALUD ms cercano: Registrar el nombre del centro de salud ms cercano al centro poblado, dentro del mbito previamente establecido.

- SEGUNDO CENTRO DE SALUD ms cercano: Registrar el nombre del segundo centro de salud ms cercano del centro poblado, dentro del mbito previamente definido.



Anexo N 2: Cuadro de distancias y tiempos al establecimiento de salud ms cercano

CUADRO DE DISTANCIAS Y TIEMPOS AL ESTABLECIMIENTO D E SALUD MAS CERCANO

RED _______________ ESPACIO TERRITORIAL

CATEGORIA POBLACION TIEMPO DE TRASLADO (min) (4) CENTRO

POBLADO PROVINCIA DISTRITO

(1) (2)

DISTANCIA KM (3)

VEHICULO A PIE TOTAL

TIPO DE VIA DE

RODADURA (5)

ESTABLECIMIENTO DE SALUD MAS CERCANO

(6)

2 ESTABLECIMIENTO

DE SALUD MAS CERCANO (7)

Este formato considera los siguientes tems:



* CENTRO POBLADO: Se consignar el nombre de cada centro poblado. * PROVINCIA: Llenar segn corresponda a cada centro poblado * DISTRITO: Llenar segn corresponda a cada centro poblado * CATEGORA: Referido a la calificacin conocida del centro poblado; si es ciudad, villa, pueblo, pueblo joven, urbanizacin,

unidad agraria de produccin, casero, campamento m inero, cooperativa agraria de produccin, anexo, as oc. de vivienda, u otra categora.

* POBLACIN: Se registra la poblacin total de habit antes por cada centro poblado, debiendo sealarse la fuente (INEI, AUTOCENSO, etc.).

* TIEMPO DE TRASLADO: Consignar el tiempo, en MINUTOS, del centro poblado al establecimiento de salud ms cercano. Si es en vehculo y/o a pie.

* TIPO DE VIA DE RODADURA: Consignar si el camino es asfaltado, afirmado, sin afirmar, mixto (asfaltado + sin afirmar, etc.).

* ESTABLECIMIENTO DE SALUD MAS CERCANO : Registrar el nombre del establecimiento de salud ms cercano al centro poblado, dentro del mbito previamente establecido.

* SEGUNDO ESTABLECIMIENTO DE SALUD MAS CERCANO : Registrar el nombre del segundo establecimiento de salud ms cercano del centro poblado, dentro del mbito previamente definido.



Anexo N 3: Tabla de accesibilidad de los establecimientos de la microrred

Nombre de la Microrred: ..

Tiempo de traslado a la sede (min)

Establecimiento Categora Establecimiento de

referencia Categora Poblacin Vehculo A pie Total

Distancia a la sede (Km.) Tipo de va

Gua para

33 guia de delimitacion de mr

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