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Revista Electrónica Medicina, Salud y Sociedad ISSN 2007-2007 2012 1 FÍSTULA ARTERIOVENOSA Vol.3 No.1 septiembre-diciembre 2012 REVISIÓN TEÓRICA FÍSTULA ARTERIOVENOSA The Arteriovenous Fistula Guillermo Portillo Ramila 1 , José Raúl Hernández Centeno 2 , Carlos Hidalgo Valadez 3 y Ector Jaime Ramírez Barba 4 . RESUMEN La insuficiencia renal terminal es una enfermedad frecuente en todos los hospitales. El uso de la hemodiálisis es vital y común en los pacientes que la padecen. Los diferentes accesos vasculares son variados. El objetivo de la revisión es colectar todos los artículos destacados acerca de acceso vascular y fístula arteriovenosa desde 1944 hasta la fecha. Iniciando con el extraordinario artículo de Brescia Cimino en 1966, que revolucionó las creación de accesos vasculares. Obteniendo los resultados de “the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study” (DOPPS) y las recomendaciones de “The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative” (K/DOQI). Este articulo guía contiene discusión de la historia, epidemiología, técnicas quirúrgicas, tipo de fístulas arteriovenosas, monitoreo y vigilancia. Incluyendo 101 referencias medicas destacadas. Palabras claves: Hemodiálisis, fístula, arteriovenosa, insuficiencia renal. Fecha de recepción: 23 de junio de 2012; Fecha de aceptación: 13 de julio de 2012. 1 Department of Surgery University of Texas Health Science Center San Antonio 7703 Floyd Curl Dr. San Antonio, TX 78229 2 Profesor de Cirugía Experimental Departamento de Medicina y Nutrición de la División de Ciencias de la Salud del Campus León, Universidad de Guanajuato. Correo electrónico: [email protected] 3 Director Departamento de Medicina y Nutrición de la División de Ciencias de la Salud del Campus León Universidad de Guanajuato. 4 Académico, Médico Investigador Departamento de Medicina y Nutrición de la División de Ciencias de la Salud del Campus León Universidad de Guanajuato EJ.

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    REVISIN TERICA

    FSTULA ARTERIOVENOSA

    The Arteriovenous Fistula

    Guillermo Portillo Ramila1, Jos Ral Hernndez Centeno

    2, Carlos Hidalgo Valadez

    3 y Ector

    Jaime Ramrez Barba4.

    RESUMEN

    La insuficiencia renal terminal es una enfermedad frecuente en todos los hospitales. El

    uso de la hemodilisis es vital y comn en los pacientes que la padecen. Los

    diferentes accesos vasculares son variados. El objetivo de la revisin es colectar todos

    los artculos destacados acerca de acceso vascular y fstula arteriovenosa desde 1944

    hasta la fecha. Iniciando con el extraordinario artculo de Brescia Cimino en 1966, que

    revolucion las creacin de accesos vasculares. Obteniendo los resultados de the

    Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) y las recomendaciones de

    The National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

    (K/DOQI). Este articulo gua contiene discusin de la historia, epidemiologa, tcnicas

    quirrgicas, tipo de fstulas arteriovenosas, monitoreo y vigilancia. Incluyendo 101

    referencias medicas destacadas.

    Palabras claves: Hemodilisis, fstula, arteriovenosa, insuficiencia renal.

    Fecha de recepcin: 23 de junio de 2012; Fecha de aceptacin: 13 de julio de 2012. 1Department of Surgery University of Texas Health Science Center San Antonio 7703 Floyd Curl Dr. San

    Antonio, TX 78229 2

    Profesor de Ciruga Experimental Departamento de Medicina y Nutricin de la Divisin de Ciencias de la Salud del Campus Len, Universidad de Guanajuato. Correo electrnico: [email protected] 3

    Director Departamento de Medicina y Nutricin de la Divisin de Ciencias de la Salud del Campus Len Universidad de Guanajuato. 4Acadmico, Mdico Investigador Departamento de Medicina y Nutricin de la Divisin de Ciencias de la

    Salud del Campus Len Universidad de Guanajuato EJ.

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    ABSTRACT

    End stage renal failure is a frequent disease in every hospital. The use of hemodialysis

    in this patients is lifesaving and very common. The different vascular access

    possibilities are wide. The objective of the review is to collect all the relevant articles

    about vascular access and arteriovenous fistula from 1944 until today. Beginning with

    the ground-breaking article by Brescia and Cimino in 1966 revolutionized the creation

    of the vascular access, getting the results of the Dialysis Outcomes and Practice

    Patterns Study (DOPPS) and The National Kidney Foundations Kidney Disease

    Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) recommendations. This guided reflection article

    discusses history, epidemiology, surgical techniques, types of arteriovenous fistula,

    monitoring and surveillance. Including, 101 relevant medical references.

    Key words: Hemodialysis, fistula, arteriovenous, renal failure.

    ANTECEDENTES

    El uso de la hemodilisis para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal

    crnica fue introducido por Willem Johan Kolff en 1943 introduciendo una mquina de

    hemodilisis que utilizaba tubos de celulosa. El paciente tratado muri despus de 26

    das cuando no se cont con acceso vascular.1

    Fue hasta la introduccin de las fstulas arteriovenosas externas por Quinton-

    Scribner en 1960 que la hemodilisis obtuvo un acceso vascular a largo plazo2. La

    fstula de Quinton-Scribner consista en una cnula de silastic conectada a una cnula

    de teflon. Pero esta fstula desarrolla problemas frecuentes de trombosis e infeccin y

    era funcional nicamente por un periodo de meses.

    En 1966 Brescia y Cimino, desarrollaron la fstula arteriovenosa endgena, un

    procedimiento que revolucionaria la hemodilisis y que ha permanecido como el

    acceso de eleccin en la actualidad.3

    La imposibilidad de construir fstulas arteriovenosas nativas en todos los

    pacientes, permiti el desarrollo de injertos en los aos 1960s y 1970s. Los materiales

    protsicos iniciales fueron vena safena, arterias cartidas bovinas y venas umbilicales

    humanas. A finales de 1970 aparecieron los materiales protsicos sintticos hechos de

    polytetrafluoroethyleno (ePTFE) 4,5. Los injertos de ePTFE pueden ser colocados en

    todos los pacientes, se pueden utilizar en semanas y son fciles de canular. Los

    injertos de ePTFE permanecen hoy en da como el material protsico ms utilizado.

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    El uso de catteres para hemodilisis empez en 1961, Shaldon y colaboradores

    describieron la primera cateterizacion de la arteria femoral para hemodilisis6. En

    1979, Uldall y asociados reportaron por primera vez la utilizacin de la va subclavia

    para hemodilisis mediante el uso de gua metlica.7

    A finales de 1980 los catteres con cojinete implantados quirrgicamente,

    tunelados, de doble lumen fueron introducidos8. Como alternativa a los anteriores se

    presentaron tambin los puertos subcutneos9. A pesar de gran uso de los catteres

    para hemodilisis, su verdadera funcin, es la de permitir la adecuada maduracin de

    un acceso ms permanente. 10

    EPIDEMIOLOGIA

    El rpido crecimiento de centros para falla renal terminal, tambin ha aumentado los

    costos de la morbilidad asociada a los accesos vasculares.11

    The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) ha demostrado

    las diferencias y el procedimiento en contra de las guas The National Kidney

    Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) 12, 13,14 Japn,

    Italia, Alemania, Espaa y Francia promedian 75% de sus pacientes con fstula

    arteriovenosa nativas y menos del 10% con fstula con injerto12, 13. En Estados Unidos

    las proporciones son 30% para las fstulas nativas, 42% para las fstulas con injerto de

    PTFE14. DOPPS ha aumentado nuestro entendimiento de estas diferencias al estudiar

    diferentes centros mdicos en todas las etapas de la enfermedad: la presentacin del

    paciente al nefrlogo, eleccin del tipo de acceso, formacin del acceso vascular y

    primera canlacin.12,15

    La importancia del cuidados de los Accesos vasculares, se ha enfatizado por

    los datos del Combe y Pisoni (DOPPS) que han demostrado que el riesgo relativo de

    muerte es mayor en los pacientes con catter central que en los del fstula

    arteriovenosa.13, 16,17

    En los pacientes diabticos las fstulas arteriovenosas con injertos estn

    asociadas con un riesgo significativamente mayor que los pacientes con fstulas

    arteriovenosas nativas, implicando causas infecciosas y cardiovasculares.18

    Los datos extrados de Medicare y USRDS 13 indican que la prevalencia del uso

    de la fstula arteriovenosa est aumentando en Estados Unidos. Aunque an no se

    cumple la meta de 40% de prevalencia19. El uso de catteres tunelizados como acceso

    para -hemodilisis ha aumentado en Estados Unidos.20

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    FISTULAS ARTERIOVENOSAS NATIVAS

    Mltiples autores han demostrado la superioridad de la fstula nativa versus la fstula

    con injerto de PTFE 21, 22, 23,24 25, 26. Y hoy en da es la mejor opcin disponible 27

    La formacin de una fstula arteriovenosa requiere una anastomosis entre una

    arteria y una vena adecuadas, que se encuentren en proximidad una de otra. El sitio

    ms comn es la mueca en donde la arteria radial es anastomosada a la vena

    ceflica, tal como lo describi originalmente Brescia-Cimino 3.

    Segn las guas K/DOQI19, la fstula arteriovenosa se puede realizar

    nicamente en el 50% de los pacientes, sin embargo hay reportes de xito quirrgico

    en hasta el 90%.28

    La adaptacin al flujo fu estudiada por Wedgewood et al encontrando un

    aumento del flujo de 21.6 20.8 ml/min a 208 175 ml/min inmediatamente despus

    de la ciruga hasta flujos de 600 a 1200 ml/min16. Este aumento es secundario a

    vasodilatacin y remodelacin vascular29, 30 con participacin activa de las clulas

    endoteliales.31

    No hay un consenso del tiempo ptimo para la formacin de una fstula

    arteriovenosa, Segn las guas K/DOQI 19 cuando la creatinina srica sea de 4mg/dl, la

    filtracin glomerular menor de 25ml/min o 2-4 meses previo a la primera sesin de

    hemodilisis planeada. Un gran problema es el envi tardo de los pacientes y est en

    relacin con el inicio de hemodilisis con catteres temporales. 32

    La plantacin en la elaboracin de la fstula arteriovenosa es una parte clave en

    la disminucin de la morbilidad y mortalidad33, 34. Los pacientes que fueron sometidos a

    dilisis incidental y que tienen un mayor nmero de visitas a su mdico, tiene mayor

    posibilidad de obtener una mejora clnica.35

    La asociacin de hemodilisis no planeada y el uso de catter se relacionaron de

    forma independiente y en forma asociada a una mayor morbilidad y mortalidad. 36

    El tiempo de espera para la maduracin es motivo de mucha controversia

    Segn las guas K/DOQI 19 se debe de espera un mes e idealmente de 3 a 4 meses.

    Segn Ravani es seguro iniciarla desde el primer mes37. En un estudio reciente

    DOPPS realizado por Saran et al no se encontr diferencia en la sobrevida de la fstula

    en todos los pacientes y centros de dilisis con el primer uso de la fstula en menos de

    1 mes o despus de 2 meses. 38

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    La tcnica quirrgica es un factor importante, la primera fstula fue latero-

    lateral3 que tiene la ventaja de ser tcnicamente sencilla y la facilidad de medir la

    distensin proximal de la vena. Su desventaja la hipertensin de la extremidad16, 39. En

    un seguimiento de 432 pacientes por 20 aos se demostr el mayor xito en las

    anastomosis latero-laterales y una tasa de sobrevida de la fstula primaria de 66% a 5

    aos.40

    La anastomosis termino-terminal tiene la ventaja de tener flujo limitado y evitar

    la hipertensin. Tienen la desventaja de ser tcnicamente muy demandantes,

    particularmente cuando existe gran diferencia en el dimetro de la arteria y la vena.39

    La anastomosis terminal lateral se ha convertido en la tcnica mas utilizada,

    est absolutamente indicada cuando la arteria y la vena se encuentran separadas y

    deben ser unidas. Permitir una anastomosis sin ngulos rectos, y si se presentase

    una trombosis venosa nicamente afectar el trayecto venoso, permitiendo su fcil

    revisin y la formacin de una nueva anastomosis en un sitio ms proximal.39

    Recientemente tambin se ha demostrado al utilidad de los clips de nitinol 41,42

    disminuyendo el trauma endotelial y mejorando la permeabilidad de la fstula

    arteriovenosa. En un estudio randomizado por Zeebregts se demostr la utilidad del

    uso de los clips no penetrantes en la permeabilidad de la fstula radioceflica.43

    En un estudio realizado por Weale en 441 pacientes demostr que las fstulas

    realizadas por practicantes versus mdicos adscritos demostraban poca diferencia en

    la sobrevida a uno y dos aos44.

    La fstula radio-ceflica es preferida aunque existen algunos reportes de falla

    en la maduracin y trombosis, especialmente en diabticos y pacientes en

    hemodilisis con edad avanzada. 45

    Una alternativa a la fstula radio-ceflica es la creacin de una fstula braquio-

    baslica o braquio-ceflica. Debido a la situacin anatmica de la vena baslica, esta

    debe ser liberada de la fascia profunda y ser colocada de forma ms subcutanea para

    poder ser de utilidad46, 18. La arteria braquial tambin puede ser anastomozada a una

    vena perforante que une los sistemas superficial y profundo en el codo. (fistula de

    Gracz ) 47, 19.

    En comparacin, las fstulas braquio-ceflicas y las fstulas braquio-baslicas,

    estas ltimas tienen mayor ndice de maduracin, pero tienen mayor riesgo de

    trombosis a largo plazo. 48,20. La fstula de vena baslica transpuesta no tiene

    adecuados ndices de maduracin en pacientes mayores de 60 aos49. Las fstulas de

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    miembros torxicos tienen mayor vida media que las de los miembros plvicos y que

    las formadas con injertos. 50,48

    Otra opcin es la utilizacin de la arteria radial y la vena anterobraquial medial

    proximal con resultados alentadores 51, o bien a la vena anterocubital con

    permeabilidad primaria y asistida de 50% y 74% a un ao respectivamente52. Tambin

    puede formarse una fstula autloga con la arteria y la vena braquiales.53

    Otra posibilidad para fstula arteriovenosa es el injerto en la pared torcica

    anterior con resultados alentadores en la permeabilidad.54

    Existen numerosas estrategias para aumentar la prevalencia de las fstulas

    arteriovenosas funcionales55. Se ha sugerido el uso sistemtico de ultrasonografa

    preoperatoria como medio para aumentar la tasa de xito en la ciruga 23,24 y una

    adecuada seleccin del tipo de fstula a realizar. 56

    Se deber examinar la anatoma de la arteria y la vena, la vena ceflica deber

    ser examinada desde la mueca hasta la unin ceflico-subclavia. La vena deber ser

    de al menos 2.5 mm de dimetro en el punto de la anastomosis para aumentar el xito

    quirrgico. Otra maniobra para aumentar el xito se basa en ligar tributarias de la vena

    cuando la fstula arteriovenosa tarda en madurar tempranamente.

    Los principales determinantes del flujo en las fstulas arteriovenosas nativas

    fueron el gasto cardiaco, la posicin de la fstula y la causa primaria de la falla renal

    (hipertensivo Vs diabtico), mientras que el sexo femenino, la enfermedad coronaria,

    la enfermedad vascular perifrica y el ndice de masa corporal no fueron

    determinantes en el flujo.57

    Los factores relacionados con el retraso o la no maduracin de la fstula

    arteriovenosa nativa son historia de evento cerebral vascular, edad avanzada y

    dependencia en la dilisis al momento de la maduracin. 58

    La falla del acceso vascular no tiene relacin con el tipo de hemodilisis

    recibida especficamente con hemodilisis diaria.59

    Con el aumento progresivo de las fstulas arteriovenosas nativas, los

    nefrlogos enfrentan una prdida progresiva de habilidad para la canulacin

    vascular.60

    FISTULAS ARTERIOVENOSAS CON INJERTOS

    Los injertos arteriovenosos hechos de ePTFE continan siendo la forma ms comn

    de fstulas arteriovenosas en Estados Unidos, con casi 80% de todos los casos.

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    Estos injertos tienen las ventajas de baja incidencia de trombosis temprana,

    facilidad quirrgica para su colocacin y bajo tiempo relativo entre su colocacin y

    utilizacin. Sin embargo a largo plazo estas ventajas desaparecen de forma drstica

    con aumento en el riesgo de trombosis e infeccin61. Las tasas de permeabilidad en

    uno y dos aos son de tan solo 50% y 25% respectivamente.62

    La trombosis del injerto est involucrada en 80% de todas las disfunciones del acceso

    vascular y el 90% de las trombosis del injerto coexisten con estenosis en el mismo sitio

    de la trombosis o distal al mismo63. La fisiopatologa relacionada con el desarrollo de la

    estenosis es la hiperplasia venosa de la ntima, con proliferacin de msculo liso

    exuberante, neoangiognesis e infiltrado inflamatorio en el injerto.64, 65

    Los estudio inmunohistogrficos de pacientes en hemodilisis han demostrado

    la presencia de factores de crecimiento vascular, citocinas, radicales libres de oxgeno

    y protenas inflamatorias65, 66. Estos estudios sugieren que un proceso fisiopatolgico

    especifico promueve la estenosis venosa, y que esta misma pueden susceptible a la

    inhibicin farmacolgica.67

    MONITOREO Y VIGILANCIA

    Un avance significativo en el cuidado de los pacientes en hemodilisis con fstulas

    arteriovenosas e injertos es el reconocimiento que el monitoreo fisiolgico de la

    funcin pueden con frecuencia identificar fallas incipientes antes de la trombosis. El

    monitoreo vascular est basado en la premisa que la identificacin del paciente con

    alto riesgo para trombosis, puede disminuir la incidencia de la falla del acceso

    vascular. A pesar que la estenosis de las fstulas arteriovenosas nativas se presenta

    de forma lenta, se ha demostrado la utilidad del monitoreo del flujo en esta poblacin

    de igual forma. 68

    Se ha determinado que el punto de corte en el que los pacientes con fstulas

    arteriovenosas se benefician del monitoreo y vigilancia continuos es a un flujo menor

    de 700ml/min.69

    Schwab y asociados70 demostraron la utilidad de la medicin de la presin

    venosa dinmica transdialitica, tiene implicaciones en la deteccin de estenosis de la

    fstula. El monitoreo vascular disponible incluye tcnicas de exploracin fsica71,

    medicin esttica y dinmica de la presin venosa72, monitoreo del flujo vascular,73, 74,

    75, 76, 77, 78,79,80 imagen del acceso vascular 81, 82, 83 y la medicin de la recirculacin del

    acceso vascular.

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    Mediante el estudio Doppler de 48 pacientes se midi el ndice de resistencia,

    demostrando una gran utilidad en la deteccin de las caractersticas morfolgicas y

    funcionales de las fstulas84 y detectando de forma precoz las estenosis.85

    Un mtodo de rescate de la hipertensin, secundaria a estenosis de la vena

    subclavia o innominada, fue la utilizacin de un by pass ipsilateral de la vena axilar a la

    vena safena. Este mtodo permite aliviar los sntomas y salvamento de el acceso

    vascular. 86

    Como parte de un programa agresivo para salvar fstulas arteriovenosas

    nativas se pueden utilizar pequeos segmentos de PTFE (

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    ANEXOS

    Fistula Arteriovenosa.

    Tomado de:

    http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias_archivos/65/imagenes/65_enfermedad_f

    istula.png

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    Fistula Arteriovenosa con prtesis.

    Tomado de:

    http://www.hospitalitaliano.org.ar/ccv/index.php?contenido=ver_seccion.php&id_seccion=81

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    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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    Forma sugerida de citar: Portillo Ramila G, Hernndez Centeno JR, Hidalgo Valadez C, Ramrez Barba EJ. Fstula

    Arteriovenosa. Revista Electrnica Medicina, Salud y Sociedad. [serie en internet] 2012 septiembre [citado septiembre

    2012];3(1); [aprox. 16 p.]. Disponible en: http://www.medicinasaludysociedad.com