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REVISIN TERICA
FSTULA ARTERIOVENOSA
The Arteriovenous Fistula
Guillermo Portillo Ramila1, Jos Ral Hernndez Centeno
2, Carlos Hidalgo Valadez
3 y Ector
Jaime Ramrez Barba4.
RESUMEN
La insuficiencia renal terminal es una enfermedad frecuente en todos los hospitales. El
uso de la hemodilisis es vital y comn en los pacientes que la padecen. Los
diferentes accesos vasculares son variados. El objetivo de la revisin es colectar todos
los artculos destacados acerca de acceso vascular y fstula arteriovenosa desde 1944
hasta la fecha. Iniciando con el extraordinario artculo de Brescia Cimino en 1966, que
revolucion las creacin de accesos vasculares. Obteniendo los resultados de the
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) y las recomendaciones de
The National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI). Este articulo gua contiene discusin de la historia, epidemiologa, tcnicas
quirrgicas, tipo de fstulas arteriovenosas, monitoreo y vigilancia. Incluyendo 101
referencias medicas destacadas.
Palabras claves: Hemodilisis, fstula, arteriovenosa, insuficiencia renal.
Fecha de recepcin: 23 de junio de 2012; Fecha de aceptacin: 13 de julio de 2012. 1Department of Surgery University of Texas Health Science Center San Antonio 7703 Floyd Curl Dr. San
Antonio, TX 78229 2
Profesor de Ciruga Experimental Departamento de Medicina y Nutricin de la Divisin de Ciencias de la Salud del Campus Len, Universidad de Guanajuato. Correo electrnico: [email protected] 3
Director Departamento de Medicina y Nutricin de la Divisin de Ciencias de la Salud del Campus Len Universidad de Guanajuato. 4Acadmico, Mdico Investigador Departamento de Medicina y Nutricin de la Divisin de Ciencias de la
Salud del Campus Len Universidad de Guanajuato EJ.
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ABSTRACT
End stage renal failure is a frequent disease in every hospital. The use of hemodialysis
in this patients is lifesaving and very common. The different vascular access
possibilities are wide. The objective of the review is to collect all the relevant articles
about vascular access and arteriovenous fistula from 1944 until today. Beginning with
the ground-breaking article by Brescia and Cimino in 1966 revolutionized the creation
of the vascular access, getting the results of the Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS) and The National Kidney Foundations Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) recommendations. This guided reflection article
discusses history, epidemiology, surgical techniques, types of arteriovenous fistula,
monitoring and surveillance. Including, 101 relevant medical references.
Key words: Hemodialysis, fistula, arteriovenous, renal failure.
ANTECEDENTES
El uso de la hemodilisis para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal
crnica fue introducido por Willem Johan Kolff en 1943 introduciendo una mquina de
hemodilisis que utilizaba tubos de celulosa. El paciente tratado muri despus de 26
das cuando no se cont con acceso vascular.1
Fue hasta la introduccin de las fstulas arteriovenosas externas por Quinton-
Scribner en 1960 que la hemodilisis obtuvo un acceso vascular a largo plazo2. La
fstula de Quinton-Scribner consista en una cnula de silastic conectada a una cnula
de teflon. Pero esta fstula desarrolla problemas frecuentes de trombosis e infeccin y
era funcional nicamente por un periodo de meses.
En 1966 Brescia y Cimino, desarrollaron la fstula arteriovenosa endgena, un
procedimiento que revolucionaria la hemodilisis y que ha permanecido como el
acceso de eleccin en la actualidad.3
La imposibilidad de construir fstulas arteriovenosas nativas en todos los
pacientes, permiti el desarrollo de injertos en los aos 1960s y 1970s. Los materiales
protsicos iniciales fueron vena safena, arterias cartidas bovinas y venas umbilicales
humanas. A finales de 1970 aparecieron los materiales protsicos sintticos hechos de
polytetrafluoroethyleno (ePTFE) 4,5. Los injertos de ePTFE pueden ser colocados en
todos los pacientes, se pueden utilizar en semanas y son fciles de canular. Los
injertos de ePTFE permanecen hoy en da como el material protsico ms utilizado.
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El uso de catteres para hemodilisis empez en 1961, Shaldon y colaboradores
describieron la primera cateterizacion de la arteria femoral para hemodilisis6. En
1979, Uldall y asociados reportaron por primera vez la utilizacin de la va subclavia
para hemodilisis mediante el uso de gua metlica.7
A finales de 1980 los catteres con cojinete implantados quirrgicamente,
tunelados, de doble lumen fueron introducidos8. Como alternativa a los anteriores se
presentaron tambin los puertos subcutneos9. A pesar de gran uso de los catteres
para hemodilisis, su verdadera funcin, es la de permitir la adecuada maduracin de
un acceso ms permanente. 10
EPIDEMIOLOGIA
El rpido crecimiento de centros para falla renal terminal, tambin ha aumentado los
costos de la morbilidad asociada a los accesos vasculares.11
The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) ha demostrado
las diferencias y el procedimiento en contra de las guas The National Kidney
Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) 12, 13,14 Japn,
Italia, Alemania, Espaa y Francia promedian 75% de sus pacientes con fstula
arteriovenosa nativas y menos del 10% con fstula con injerto12, 13. En Estados Unidos
las proporciones son 30% para las fstulas nativas, 42% para las fstulas con injerto de
PTFE14. DOPPS ha aumentado nuestro entendimiento de estas diferencias al estudiar
diferentes centros mdicos en todas las etapas de la enfermedad: la presentacin del
paciente al nefrlogo, eleccin del tipo de acceso, formacin del acceso vascular y
primera canlacin.12,15
La importancia del cuidados de los Accesos vasculares, se ha enfatizado por
los datos del Combe y Pisoni (DOPPS) que han demostrado que el riesgo relativo de
muerte es mayor en los pacientes con catter central que en los del fstula
arteriovenosa.13, 16,17
En los pacientes diabticos las fstulas arteriovenosas con injertos estn
asociadas con un riesgo significativamente mayor que los pacientes con fstulas
arteriovenosas nativas, implicando causas infecciosas y cardiovasculares.18
Los datos extrados de Medicare y USRDS 13 indican que la prevalencia del uso
de la fstula arteriovenosa est aumentando en Estados Unidos. Aunque an no se
cumple la meta de 40% de prevalencia19. El uso de catteres tunelizados como acceso
para -hemodilisis ha aumentado en Estados Unidos.20
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FISTULAS ARTERIOVENOSAS NATIVAS
Mltiples autores han demostrado la superioridad de la fstula nativa versus la fstula
con injerto de PTFE 21, 22, 23,24 25, 26. Y hoy en da es la mejor opcin disponible 27
La formacin de una fstula arteriovenosa requiere una anastomosis entre una
arteria y una vena adecuadas, que se encuentren en proximidad una de otra. El sitio
ms comn es la mueca en donde la arteria radial es anastomosada a la vena
ceflica, tal como lo describi originalmente Brescia-Cimino 3.
Segn las guas K/DOQI19, la fstula arteriovenosa se puede realizar
nicamente en el 50% de los pacientes, sin embargo hay reportes de xito quirrgico
en hasta el 90%.28
La adaptacin al flujo fu estudiada por Wedgewood et al encontrando un
aumento del flujo de 21.6 20.8 ml/min a 208 175 ml/min inmediatamente despus
de la ciruga hasta flujos de 600 a 1200 ml/min16. Este aumento es secundario a
vasodilatacin y remodelacin vascular29, 30 con participacin activa de las clulas
endoteliales.31
No hay un consenso del tiempo ptimo para la formacin de una fstula
arteriovenosa, Segn las guas K/DOQI 19 cuando la creatinina srica sea de 4mg/dl, la
filtracin glomerular menor de 25ml/min o 2-4 meses previo a la primera sesin de
hemodilisis planeada. Un gran problema es el envi tardo de los pacientes y est en
relacin con el inicio de hemodilisis con catteres temporales. 32
La plantacin en la elaboracin de la fstula arteriovenosa es una parte clave en
la disminucin de la morbilidad y mortalidad33, 34. Los pacientes que fueron sometidos a
dilisis incidental y que tienen un mayor nmero de visitas a su mdico, tiene mayor
posibilidad de obtener una mejora clnica.35
La asociacin de hemodilisis no planeada y el uso de catter se relacionaron de
forma independiente y en forma asociada a una mayor morbilidad y mortalidad. 36
El tiempo de espera para la maduracin es motivo de mucha controversia
Segn las guas K/DOQI 19 se debe de espera un mes e idealmente de 3 a 4 meses.
Segn Ravani es seguro iniciarla desde el primer mes37. En un estudio reciente
DOPPS realizado por Saran et al no se encontr diferencia en la sobrevida de la fstula
en todos los pacientes y centros de dilisis con el primer uso de la fstula en menos de
1 mes o despus de 2 meses. 38
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La tcnica quirrgica es un factor importante, la primera fstula fue latero-
lateral3 que tiene la ventaja de ser tcnicamente sencilla y la facilidad de medir la
distensin proximal de la vena. Su desventaja la hipertensin de la extremidad16, 39. En
un seguimiento de 432 pacientes por 20 aos se demostr el mayor xito en las
anastomosis latero-laterales y una tasa de sobrevida de la fstula primaria de 66% a 5
aos.40
La anastomosis termino-terminal tiene la ventaja de tener flujo limitado y evitar
la hipertensin. Tienen la desventaja de ser tcnicamente muy demandantes,
particularmente cuando existe gran diferencia en el dimetro de la arteria y la vena.39
La anastomosis terminal lateral se ha convertido en la tcnica mas utilizada,
est absolutamente indicada cuando la arteria y la vena se encuentran separadas y
deben ser unidas. Permitir una anastomosis sin ngulos rectos, y si se presentase
una trombosis venosa nicamente afectar el trayecto venoso, permitiendo su fcil
revisin y la formacin de una nueva anastomosis en un sitio ms proximal.39
Recientemente tambin se ha demostrado al utilidad de los clips de nitinol 41,42
disminuyendo el trauma endotelial y mejorando la permeabilidad de la fstula
arteriovenosa. En un estudio randomizado por Zeebregts se demostr la utilidad del
uso de los clips no penetrantes en la permeabilidad de la fstula radioceflica.43
En un estudio realizado por Weale en 441 pacientes demostr que las fstulas
realizadas por practicantes versus mdicos adscritos demostraban poca diferencia en
la sobrevida a uno y dos aos44.
La fstula radio-ceflica es preferida aunque existen algunos reportes de falla
en la maduracin y trombosis, especialmente en diabticos y pacientes en
hemodilisis con edad avanzada. 45
Una alternativa a la fstula radio-ceflica es la creacin de una fstula braquio-
baslica o braquio-ceflica. Debido a la situacin anatmica de la vena baslica, esta
debe ser liberada de la fascia profunda y ser colocada de forma ms subcutanea para
poder ser de utilidad46, 18. La arteria braquial tambin puede ser anastomozada a una
vena perforante que une los sistemas superficial y profundo en el codo. (fistula de
Gracz ) 47, 19.
En comparacin, las fstulas braquio-ceflicas y las fstulas braquio-baslicas,
estas ltimas tienen mayor ndice de maduracin, pero tienen mayor riesgo de
trombosis a largo plazo. 48,20. La fstula de vena baslica transpuesta no tiene
adecuados ndices de maduracin en pacientes mayores de 60 aos49. Las fstulas de
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miembros torxicos tienen mayor vida media que las de los miembros plvicos y que
las formadas con injertos. 50,48
Otra opcin es la utilizacin de la arteria radial y la vena anterobraquial medial
proximal con resultados alentadores 51, o bien a la vena anterocubital con
permeabilidad primaria y asistida de 50% y 74% a un ao respectivamente52. Tambin
puede formarse una fstula autloga con la arteria y la vena braquiales.53
Otra posibilidad para fstula arteriovenosa es el injerto en la pared torcica
anterior con resultados alentadores en la permeabilidad.54
Existen numerosas estrategias para aumentar la prevalencia de las fstulas
arteriovenosas funcionales55. Se ha sugerido el uso sistemtico de ultrasonografa
preoperatoria como medio para aumentar la tasa de xito en la ciruga 23,24 y una
adecuada seleccin del tipo de fstula a realizar. 56
Se deber examinar la anatoma de la arteria y la vena, la vena ceflica deber
ser examinada desde la mueca hasta la unin ceflico-subclavia. La vena deber ser
de al menos 2.5 mm de dimetro en el punto de la anastomosis para aumentar el xito
quirrgico. Otra maniobra para aumentar el xito se basa en ligar tributarias de la vena
cuando la fstula arteriovenosa tarda en madurar tempranamente.
Los principales determinantes del flujo en las fstulas arteriovenosas nativas
fueron el gasto cardiaco, la posicin de la fstula y la causa primaria de la falla renal
(hipertensivo Vs diabtico), mientras que el sexo femenino, la enfermedad coronaria,
la enfermedad vascular perifrica y el ndice de masa corporal no fueron
determinantes en el flujo.57
Los factores relacionados con el retraso o la no maduracin de la fstula
arteriovenosa nativa son historia de evento cerebral vascular, edad avanzada y
dependencia en la dilisis al momento de la maduracin. 58
La falla del acceso vascular no tiene relacin con el tipo de hemodilisis
recibida especficamente con hemodilisis diaria.59
Con el aumento progresivo de las fstulas arteriovenosas nativas, los
nefrlogos enfrentan una prdida progresiva de habilidad para la canulacin
vascular.60
FISTULAS ARTERIOVENOSAS CON INJERTOS
Los injertos arteriovenosos hechos de ePTFE continan siendo la forma ms comn
de fstulas arteriovenosas en Estados Unidos, con casi 80% de todos los casos.
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Estos injertos tienen las ventajas de baja incidencia de trombosis temprana,
facilidad quirrgica para su colocacin y bajo tiempo relativo entre su colocacin y
utilizacin. Sin embargo a largo plazo estas ventajas desaparecen de forma drstica
con aumento en el riesgo de trombosis e infeccin61. Las tasas de permeabilidad en
uno y dos aos son de tan solo 50% y 25% respectivamente.62
La trombosis del injerto est involucrada en 80% de todas las disfunciones del acceso
vascular y el 90% de las trombosis del injerto coexisten con estenosis en el mismo sitio
de la trombosis o distal al mismo63. La fisiopatologa relacionada con el desarrollo de la
estenosis es la hiperplasia venosa de la ntima, con proliferacin de msculo liso
exuberante, neoangiognesis e infiltrado inflamatorio en el injerto.64, 65
Los estudio inmunohistogrficos de pacientes en hemodilisis han demostrado
la presencia de factores de crecimiento vascular, citocinas, radicales libres de oxgeno
y protenas inflamatorias65, 66. Estos estudios sugieren que un proceso fisiopatolgico
especifico promueve la estenosis venosa, y que esta misma pueden susceptible a la
inhibicin farmacolgica.67
MONITOREO Y VIGILANCIA
Un avance significativo en el cuidado de los pacientes en hemodilisis con fstulas
arteriovenosas e injertos es el reconocimiento que el monitoreo fisiolgico de la
funcin pueden con frecuencia identificar fallas incipientes antes de la trombosis. El
monitoreo vascular est basado en la premisa que la identificacin del paciente con
alto riesgo para trombosis, puede disminuir la incidencia de la falla del acceso
vascular. A pesar que la estenosis de las fstulas arteriovenosas nativas se presenta
de forma lenta, se ha demostrado la utilidad del monitoreo del flujo en esta poblacin
de igual forma. 68
Se ha determinado que el punto de corte en el que los pacientes con fstulas
arteriovenosas se benefician del monitoreo y vigilancia continuos es a un flujo menor
de 700ml/min.69
Schwab y asociados70 demostraron la utilidad de la medicin de la presin
venosa dinmica transdialitica, tiene implicaciones en la deteccin de estenosis de la
fstula. El monitoreo vascular disponible incluye tcnicas de exploracin fsica71,
medicin esttica y dinmica de la presin venosa72, monitoreo del flujo vascular,73, 74,
75, 76, 77, 78,79,80 imagen del acceso vascular 81, 82, 83 y la medicin de la recirculacin del
acceso vascular.
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Mediante el estudio Doppler de 48 pacientes se midi el ndice de resistencia,
demostrando una gran utilidad en la deteccin de las caractersticas morfolgicas y
funcionales de las fstulas84 y detectando de forma precoz las estenosis.85
Un mtodo de rescate de la hipertensin, secundaria a estenosis de la vena
subclavia o innominada, fue la utilizacin de un by pass ipsilateral de la vena axilar a la
vena safena. Este mtodo permite aliviar los sntomas y salvamento de el acceso
vascular. 86
Como parte de un programa agresivo para salvar fstulas arteriovenosas
nativas se pueden utilizar pequeos segmentos de PTFE (
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ANEXOS
Fistula Arteriovenosa.
Tomado de:
http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias_archivos/65/imagenes/65_enfermedad_f
istula.png
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Fistula Arteriovenosa con prtesis.
Tomado de:
http://www.hospitalitaliano.org.ar/ccv/index.php?contenido=ver_seccion.php&id_seccion=81
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Forma sugerida de citar: Portillo Ramila G, Hernndez Centeno JR, Hidalgo Valadez C, Ramrez Barba EJ. Fstula
Arteriovenosa. Revista Electrnica Medicina, Salud y Sociedad. [serie en internet] 2012 septiembre [citado septiembre
2012];3(1); [aprox. 16 p.]. Disponible en: http://www.medicinasaludysociedad.com