DERMATOLOGIE

PSORIAZISUL EXUDATIV – ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI SOCIALEGheorghe Muşet, Vladislav Gogu, Boris Nedelciuc, Irina Pănuţă

Catedra Dermatovenerologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryExudative psoriasis – clinical and social aspects

This article represents retrospective research in which 119 cases (men -66, women - 53) of exudative psoriasis have been studied. The research has been executed in Republican Clinic of Dermatology. During the carried out investigation has been revealed the small prevalence of the disease among men which are older than 50 years, living in the urban region. As the most frequent trigger factor was specified the psiho-emotional. Among the associated disease the patology of cardiovascular system prevalied. The great value has definition of severity index of psoriasis which depends from cutaneouse and extracutaneouse manifestations of disease. This index allows to define objectively the criteria of hospitalisation and degree of a damage to health for patiens suffering from psoriasis.

RezumatStudiul prospectiv/retrospectiv a inclus 119 cazuri (bărbaţi - 66, femei - 53) de psoriazis

exudativ, spitalizaţi şi asistaţi în Clinica de Dermatovenerologie a USMF „Nicolae Testemiţanu”, amplasată în incinta Instituţiei Medico-Sanitare Publice DDVR. S-a constatat o prevalenţă uşoară a bărbaţilor cu vîrsta după 50 ani, proveniţi din mediul urban, avînd o vechime de boală solidă, cu incriminarea mai frecventă a stresului psiho-emoţional ca factor trigger. Heterogenitatea maladiilor concomitente a fost destul de mare, cu incidenţa mai înaltă a patologiei cardio-vasculare. O importanţă mare are estimarea corelativă a indicilor de severitate a psoriazisului exudativ în dependenţă de manifestările cutanate şi сele extracutanate, care permite o apreciere mai obiectivă atât a criteriilor de internare, cât şi a gradului de vitalitate la aceşti bolnavi în comisiile medicale respective.

GeneralităţiPentru fiecare persoană este important aspectul exterior, însă unele afecţiuni ale pielii ne

fac să ne simţim incomodaţi faţă de lumea care ne înconjoară. Una din patologiile cutanate respective este psoriazisul. Persoanele sănătoase se feresc de contactul cu un bolnav de psoriazis considerînd că este o maladie contagioasă sau generată de lipsa igienei personale. Acest lucru are un impact puternic asupra vieţii lui sociale, profesionale şi personale [6].

Psoriazisul este o dermatoză cronică cu evidenţierea frecventă a determinismului genetic, moderat de acţiunea unui şir de factori declanşatori.[1; 3].

În dependenţă de evoluţia, gradul de severitate, aria afectării etc. psoriazisul, la rândul său, se împarte în câteva forme clinice, una dintre care este psoriazisul exudativ.

Psoriazisul exudativ fiind considerat ca o formă gravă, nu prezintă o ameninţare directă la durata vieţii, ci doar la calitatea ei. Astfel pe lângă aspectul deosebit al erupţiilor cutanate în psoriazisul exudativ, care uneori poate avea caracter de eritrodermie sau pustulizare, deseori sunt afectate şi articulaţiile, stare ce întruchipează noţiunea de artrită psoriazică. Gradul de afectare net superior în psoriazisul exudativ vis-a-vis celui din psoriazisul vulgar impune o evaluare mai complexă al indicilor de severitate ale bolii. ce permite o apreciere mai obiectivă a gradului de invaliditate al acestor bolnavi[4; 5] şi o conduită terapeutică optimă [2; 4].

711

Obiectivele lucrăriiAvând drept scop evaluarea aspectelor clinico-evolutive şi sociale ale psoriazisului

exudativ ne-am propus următoarele obiective: estimarea unor aspecte epidemiologice; determinarea factorilor declanşatori atât de mediu cât şi cei interni; evaluarea particularităţilor clinice şi evolutive; aprecierea gradului de severitate ţinând cont atât de indiciile cutanate, cât şi cele extracutanate.

Material şi metode de cercetareInvestigaţiile au constituit un studiu prospectiv/retrospectiv efectuat pe un lot de 119

cazuri de psoriazis exudativ, tratate staţionar în Clinica de Dermatovenerologie a USMF „Nicolae Testemiţanu”, amplasată în incinta Instituţiei Medico-Sanitare Publice DDVR.

Retrospectiv au fost studiate 102 cazuri de psoriazis exudativ, care au permis estimarea factorilor declanşatori incriminaţi în debutul maladiei, antecedentele heredo-colaterale, corelaţia vechimii, stadiului şi formei clinice a maladiei în raport cu vârsta şi sexul pacienţilor.

Prospectiv au fost studiate 17 cazuri de psoriazis exudativ, la care pe lângă parametrii sus numiţi s-a apreciat gradul de severitate a erupţiilor cutanate estimat cu ajutorul scorului PASI (Psoriasis Area Severity Index), care prevede atât intensitatea eritemului, infiltratului şi descuamării cât şi aria extinderii şi localizarea erupţiilor cutanate, cu variaţia scorului de la 0 la 96 de puncte. La fel, s-a apreciat starea funcţională a articulaţiilor în cazul psoriazisului artropatic, conform clasamentului elaborat de Steinbrocker O. (1949), (adaptat pentru artrita psoriazică de Gladman D., 2009) [7], care distinge patru clase funcţionale (CF) de afectare a artculaţiilor:

- CF I: Funcţie articulară adecvată care nu afectează abilităţile profesionale; - CF II: Funcţie articulară normală, cu excepţia durerii şi a redorii matinale tranzitorii la

nivelul unei sau al mai multor articulaţii; - CF III: Mobilitate articulară compromisă care încadrează doar o mică parte dintre

ocupaţiile casnice şi autoservirea; - CF IV: Infirmitate importantă: bolnavul este imobilizat la pat sau în fotoliu, nu se poate

ocupa de propria îngrijire sau o face cu mare dificultate.

Rezultate obţinute şi discuţiiÎn structura morbidităţii, rezidenţii mediului urban au condus pe cei din mediul rural: U/R

1,36. Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 19 şi 72 ani. Primele manifestări de psoriazis au fost înregistrate mai frecvent între 25 şi 38 de ani cu semne de psoriazis vulgar (în 97%), care după o perioadă variabilă de timp a evoluat în cel exudativ, cu incidenţă maximă între 45 şi 55 de ani.

Distribuţia pe sexe a relevat o prevalenţă generală a bărbaţilor, M/F – 1,3 (Fig. 1), cu decalajul maxim la vîrsta de 35 şi 55 de ani.

Fig. 1

712

Un element de mare consideraţie al debutului şi evoluţiei psoriazisului exudativ este caracterul ereditar, exprimat în studiul nostru prin înregistrarea aproximativ în 25% a antecedentelor heredo-colaterale, cu prezenţa psoriazisului la bunei, părinţi, fraţi, surori şi alte rude ale pacienţilor respondenţi.

Fiind bine cunoscut faptul că psoriazisul este un proces multifactorial axat pe fundalul genetic determinat, ne-am propus evaluarea factorilor declanşatori încriminaţi în debutul puseelor psoriazice (Fig. 2). Astfel, 49% din bolnavi nu au putut indica nici un factor “trigger”. Stresul psiho-emoţional a fost menţionat în 29% din cazuri; factorii infecţioşi au fost nominalizaţi în 8%; diverse traumatisme – 6%; consumul de alcool – 4%; fumatul – 3%; alţi factori incriminaţi – 3%.

Fig. 2

Pentru bolnavii luaţi în studiu a fost comun fundalul maladiilor concomitente, unde pe primul loc s-a plasat patologia cardio-vasculară cu 34%, care a fost urmată de patologia sistemului nervos central în 23 % din cazuri. Patologiei gastro-intestinale şi diabetului zaharat le-au revenit concomitent 15% şi 5,4%.

Analizînd repartiţia bolnavilor în dependenţă de forma clinică a psorizisului exudativ (Fig. 3), am constatat o prevalenţă semnificativă a psoriazisului artopatic, cu o incidenţă de 93,2%, care a fost urmat de eritrodermia psoriazică cu doar 6,8% şi absenţa în lotul de studiu a formelor clinice de psoriazis pustulos.

Fig. 3

Pentru evaluarea severităţii procesului psoriazic am considerat utilă estimarea indicelui PASI, care este apreciat ca un ”standard de aur”. Astfel, am constatat că la bolnavii cu

713

eritrodermie psoriazică scorul PASI a fost înalt şi se apropia de valorile maxime (84 – 92), fiind în măsura cea mai mare influenţat de aria afectării. Acest fapt cu certitudine plasează eritrodermia psoriazică printre formele cele mai grave de psoriazis, ba cu atât mai mult că ea adesea este însoţită şi de afectarea articulară, ce a fost notat de noi în 70% din cazuri. Analizând scorul PASI la bolnavii cu artrită psoriazică am constatat un decalaj foarte mare, de la 36 până la 72 de puncte, cu prevalenţa scorului mediu (40-60 puncte) în 74% din cazuri. Aceste rezultate ne-au sugerat ideea că accentul, pentru aprecierea gradului de severitate în aceste forme, trebuie să fie pus pe evaluarea altor criterii, şi anume a gradului de afectare articulară, mai ales în cazurile când scorul PASI a fost relativ mic.

Estimînd formele clinice de artrită psoriazică după Molly şi Wright, am constatat că afectarea axială se întâlneşte mult mai rar decât celelalte forme – 3,8%; artrita interfalangiană – 5,9%; artrita mutilantă – 4,6%; poliartrita simetrică – 17,3%; oligoartrita asimetrică – 68,4%

Apreciind capacitatea funcţională – CF după Steinbrocker, am observat că infirmitate importantă (CF- IV) se întâlneşte rar (5,8%), fiind puţin depăşită de mobilitate articulară compromisă (CF-III) – la 11,6% din bolnavi. Indicile maxime (52,9%) au fost estimate la pacienţii cu funcţie articulară normală, cu excepţia durerii şi a redorii matinale tranzitorii la nivelul unei sau al mai multor articulaţii (CF-II). Astfel putem constata, că pentru aprecierea gradului de severitate în cazul eritrodermiei psoriazice este suficientă evaluarea doar a scorului PASI, pe când în cazul artritei psoriazice, optimă este evaluarea concomitentă atât a scorului PASI cât şi a gradului de capacitate funcţională al articulaţiilor.

Astfel, putem constata că în majoritatea cazurilor gradul de severitate al psoriazisului exudativ nu poate fi evaluat doar după un singur criteriu, ci se estimează în complexitate, ţinând cont atât de manifestările cutanate, cât şi cele extracutanate.

ConcluziiPsoriazisul exudativ este o maladie cronică cu evidenţierea unui substrat genetic,

influenţat de acţiunea diferitor factori declanşatori, atât de mediu cât şi cei interni, care în mare măsură sunt un imperativ al urbanizării, ritmului încordat de viaţă, scăderii fonului imun al populaţiei etc.

Psoriazisul exudativ se întâlneşte în proporţii relativ egale la ambele sexe, cu o prevalenţă uşoară la bărbaţi .

În majoritatea cazurilor psoriazisul debutează sub formă vulgară, ca după o perioadă variabilă de timp să îmbrace aspectul celui exudativ. Acest fapt ne demonstrează că ponderea procentuală a psoriazisului exudativ este în raport direct cu vechimea procesului psoriazic, vârsta şi incidenţa patologiei concomitente.

În structura morbidităţii a psoriazisului exudativ, primul loc îi revine artritei psoriazice, care este urmată de eritrodermia psoriazică şi doar apoi psoriazisul pustulos, care se întâlneşte mult mai rar.

O importanţă mare are estimarea corelativa a scorurilor şi indicilor atât cutanate cât şi cele extracutanate, ce permite prin urmare, o apreciere mult mai obiectivă a gradului de severitate al psoriazisului exudativ cu oportunităţi noi în managmentul terapeutic şi protecţia socială al bolnavilor respectivi .

Bibliografie1.Augustin M., Cotterill J., Gieler U. Skin and Psyche – Closing the Gap. Dermatol.

Psychosom., 2000; 1 (suppl. 1): 4-5.2. Christophers E., Elder J.T. Combined segregation and linkage analysis of HLA

markers in familial psoriasis. Eur. J. Hum. Genet., 2002 May; 10(5): 327-33.3. Gogu V. Teză de doctorat. Chişinău, 2000.4. Devrimci-Ozguven H., Kundakci N., Kumbasar H. et al. The depression, anxiety,

life satisfaction and affective expression levels in psoriasis patients. JEADV2000; 14:267-271.5. Fortune D.G., Richards H.L., Main С.J. et al. What patients with psoriasis believe

714

about their condition. J. Am. Acad. Dermatol., 1998; 39: 196-206. Ginsburg I.H. Psychological and psychophysiological aspects of psoriasis.

Dermatol. Clin., 1995; 13(4): 793-804.7.Gladman D. Psoriatic arthritis from Wright's era until today. In: J Rheumatol Suppl. 2009

Aug;83, p. 4-8.

INVESTIGAŢII LITERAR-ARTISTICE ÎN DERMATOVENEROLOGIEBoris Nedelciuc

Catedra Dermatovenerologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryLiterary and artistic investigations in dermatovenerology

Due to their visibility, skin and venereal diseases have been exactly reproduced by a numerous famous painters and sculptors, as well as invoked/commented in various studies and books (historical documents, poetry, fiction etc.). Among the authors most worthy mentioning as references are: Ovid, Rubens, Moroni, Ghirlandaio, Leonardo da Vinci, Springer, Girolamo Fracastoro etc. In this context, the present paper aims to make a brief exposition of some literary and artistic investigations in dermatovenerology.

RezumatDatorită vizibilităţii, bolile de piele şi venerice au fost reproduse cu exactitate de

numeroşi pictori şi sculptori celebri, de asemenea, invocate/comentate în diverse studii sau cărţi (documente istorice, poezie, proză etc.). Printre autorii de referinţă, menţionez: Ovidiu, Rubens, Moroni, Ghirlandaio, Leonardo da Vinci, Springer, Girolamo Fracastoro etc. În context, prezenta lucrare constituie o expunere succintă a unor investigaţii literar-artistice în dermatovenerologie.

Investigaţia 1. Peter Paul Rubens [1577-1640], cel mai renumit pictor flamand, capodoperele căruia se păstrează în prestigioase galerii de artă: Muzeul Luvru (Paris), National Gallery (Londra), Alte Pinakothek (München), Muzeul Ermitage (Sankt Petersburg) etc. (1; 3). În cadrul picturii cu conţinut mitologic, “Turmentatul Silen”, păstrată în vechea pinacotecă din München, maestrul scoate în evidenţă reprezentarea turmentatului Silen, educatorul zeului Dionisos, zeul vinului şi al vegetaţiei în mitologia greacă. Despre diagnosticul de insuficienţă hepatică la abuz de alcool nu există nici un dubiu (4; 7). La corpul lui Silen atrage atenţia pielea caracteristică, pigmentată şi lipsită de păr. Pielea fină a mâinilor contrastează evident cu constituţia masivă. Tipul regiunii păroase genitale este feminin, ca urmare a tulburării hepatice şi a unei producţii reduse de androgeni. Alt simptom tipic al insuficienţei hepatice este “capul de meduză”, adică chelia abdomenului cu ombilicul bombat şi înconjurat de un desen venos. Un alt argument că arta conteaza pentru istoria medicinei, este tabloul lui Rubens “Debarcarea Reginei la Marsilia”, păstrat în muzeul Luvru din Paris. Cele trei femei cu rotunjimi excesive sunt diagnosticate cu obezitate, varice, platfus şi deformarea coloanei vertebrale. Etichete nu tocmai onorante pentru nişte modele de frumuseţe. Spre şansa noastră, bolile de piele, tiroidele inflamate sau degetele deformate de reumatism au fost reproduse cu fidelitate şi de alţi pictori celebri (2).

Investigaţia 2. Giovanni Battista Moroni [1520-1578], pictor italian, capodoperele căruia pot fi admirate în galerii prestigioase precum: The National Gallery (Londra), Musée du Louvre (Paris), The Fine Arts Museums (San Francisco), The Hermitage Museum (Sankt Petersburg) etc. (3; 4). În vestita sa pictură “Ritratto di Magistrata” (Portretul unui magistrat), păstrată astăzi în muzeul pinacotecii Tosio-Martinengo din Brescia, Italia, autorul a reuşit să redea exact un aterom pe partea mediană a frunţii magistratului (7). Este vorba despre o formaţiune embrionară, epidermică şi glandulară (epidermoidă) cu localizare preferenţială pe pielea păroasă a capului,

715

frunte, zona peri-orbitară şi scrot. Ateroamele pielii păroase sunt de obicei multiple, iar cele din regiunea frunţii (precum este cel redat de Battista Moroni) apar mai des izolate. Ca diagnostic diferenţial trebuie să ne gândim la: “falsele ateroame”, chistele foliculare sau sebacee, bazaliomul nevoid, siringomul, fibromul, chondromul, osteomul, lipomul, alte mixoame şi leiomioame ce nu depăşesc mărimea unui bob de fasole.

Investigaţia 3. Patricianul Ulrich Rohling, portretul căruia se află la Muzeul Naţional Germanic Nürenberg (2; 3). Portretul lui Ulrich Rohling a fost realizat de Mathias Krodel Jr., care a trăit în Schneeberg şi a murit în 1618. În cadrul picturii, nasul celui reprezentat are o dimensiune impresionantă, cu îngroşări neregulate perniforme, infiltrate roşii-albăstrui – rinofima lui Ulrich Rohling. Proximal de aripa nazală stângă se observă o bombare de culoare roşie închisă, rotundă, de mărimea unei boabe de fasole. Simptomatologia este atât de clară încât pare de prisos orice altă discuţie legată de diagnosticul diferenţial. Astăzi ştim că rinofima (nasul “castravete”) ca formă/variantă hipetrofică de rozacee este o îmbolnăvire a bărbaţilor şi i-a naştere printr-o hiperplazie progresivă a ţesutului conjunctiv, a glandelor sebacee şi a unei ectazii vasculare (1; 4). Un proces similar regăsim şi în tabloul “Un batrân şi nepotul sau”, realizat de pictorul Domenico Ghirlandaio, în sec. XV.

Investigaţia 4. Domenico Ghirlandaio [1449-1494], cel mai mare pictor florentin al secolului al XV-lea, fiul unui bijutier italian, preocupat de modelarea ghirlandelor. S-a remarcat prin frescele cu subiecte inspirate din viaţa oamenilor influenţi din societatea în care trăia (2; 7). Domenico Ghirlandaio a fost cel care l-a învăţat pictura şi sculptura pe Buonarroti Michelangelo [1475-1564], un alt mare creator din istoria artei (3). În tabloul “Un batrân şi nepotul sau”, care se găseşte în muzeul Luvru din Paris, nasul roz şi inflamat al unchiului este semnul unei rinofime – angiectazie şi fibroză a tegumentelor piramidei nazale, consecutivă acneei rozacee (rozaceea Vidal). Maladia se caracterizează prin hipertrofia tuturor straturilor constitutive, care dă nasului un aspect specific, voluminos, roşu, plurilobat, conopidiform, cu multiple iregularităţi şi teleangiectazii (1; 4; 6). Boala este observată mai frecvent la marii băutori şi la cei care fac abuzuri alimentare, de tutun şi condimente. În ultima vreme, rinofima este atribuită infecţiei cu Klebsiella rhinoscleromatis. Evoluţia este cronică, cu agravări progresive.

Investigaţia 5. Tutankhamon [1342-1323 î. Hr.], faraon – rege egiptean. Blestemul lui Tutankhamon. Sinonim: blestemul faraonilor. Este vorba despre o legendă, care a circulat frecvent în anii 20-30 ai sec. XX, când au decedat subit şi enigmatic mai mulţi membri ai expediţiei din Valea Regilor, bazinul râului Nil: lordul George Edward Carnarvon, arheologul Howard Carter, colonelul Audrey Herbert, secretarul Richard Bethell etc. Mai târziu, însă, lucru confirmat de egiptologii francezi André Pochan [1891-1975] şi Jean-Philippe Lauer [1902-2001] în cărţile lor “Les énigmes de la Grande Pyramide” (Paris, 1971), respectiv “Le mystère des pyramides” (Paris, 1988), s-a constatat că aceştia au murit din cauza unor agenţi fungici, care pătrunzând în organismul uman atacă mai multe organe şi sisteme, inclusiv plămânii, provocând forme grave de pneumonii combinate cu pleurezii: aspergiloză, histoplasmoză (boala Darling), criptococoză (boala Buschke) etc. (1; 4; 5).

Investigaţia 6. Ovidiu [43 î. Hr.-17 d. Hr.], reprezentant de vază al culturii şi civilizaţiei latine antice. Moştenirea lăsată de Ovidiu este una de nepreţuit, cele mai importante, dar şi controversate lucrări ale lui fiind “Ars amandi” (Arta iubirii), “Remedia amoris” (Leacuri de dragoste) şi “Ars cosmetica” (Arta cosmeticii) (4). În poemul “Ars amandi” pe un ton hazliu sunt parodiate sfaturile în materie de dragoste: unde şi cum poate fi găsită iubita cea mai potrivită, cum trebuie cucerită şi menţinută dragostea etc. Al doilea poem, “Remedia amoris”, are de asemenea un ton hazliu şi propune sfaturi utile pentru vindecarea de amor: practicarea agriculturii, participarea la treburile statului, efectuarea unor călătorii îndelungate etc. Cât priveşte “Ars cosmetica”, prin aceasta Ovidiu subînţelegea nu numai un cod de sfaturi, menit să ne facă mai frumoşi la chip şi la suflet, dar şi abilitatea omului de a trăi în armonie cu sine însuşi, cu lumea din jur şi Cosmosul. Curajul descrierilor au trezit însă indignări din partea autorităţilor Romei, autorul murind în exil la Tomis (astăzi Constanţa, România).

716

Investigaţia 7. Syphilus, păstor/cioban legendar din “Metamorfozele” lui Ovidiu. În anul 1530, poetul Girolamo Fracastoro [1478-1553] din Verona l-a preluat într-un poem, imaginându-şi că acesta a fost îmbolnăvit de zeul Apollon, ca pedeapsă pentru păcatele sale (zoofilie). Astăzi prin noţiunea sifilis (sinonim: lues) subînţelegem o boală venerică majoră, foarte contagioasă, produsă de o bacterie în formă de spirală, Treponema pallidum, evidenţiată în 1905 de sifilidologul Eric Hoffmann şi zoologul Fritz Chaudinn. Se transmite predominant pe cale sexuală (90-95%). Alte modalităţi de contaminare sunt: transfuzii de sânge, transplancentar de la mamă la făt, contactul direct cu secreţiile infectante (1; 4; 6). Până astăzi oamenii de ştiinţă nu s-au pus de acord în privinţa originii sifilisului. Boala ar fi fost adusă în Europa de 45 marinari, reveniţi în 1492 din expediţia lui Cristofor Columb în America. O altă teorie a originii sifilisului este cea africană, care spune ca boala ar fi existat în zona ecuatorială a Africii, fiind adusă în Europa şi America prin comerţul cu sclavi. Ipoteza nu este însă susţinută de oamenii de ştiinţă pentru că forma de sifilis de pe continentul african nu este venerică. Alţi istorici susţin că sifilisul a existat dintotdeauna, în întreaga lume. Descoperiri arheologice din necropole neolitice relevă prezenţa unor leziuni specifice bolii pe oseminte umane. Perioada de incubaţie durează aproximativ 3-4 săptămâni. În funcţie de tipul manifestărilor clinice şi termenul infecţiei, sifilisul se împarte în primar, secundar şi terţiar. Există, de asemenea, sifilisul congenital şi latent.

Investigaţia 8. Brunold Springer [1873-1931], notar şi scriitor german, Berlin. Nietzsche şi nebunia, Dostoievski şi epilepsia, Thomas Mann şi tuberculoza, Baudelaire şi sifilisul. Sau, mai aproape de noi, Herve Guibert şi SIDA. Se asociază adesea numele unor personalităţi marcante ale istoriei cu boala care îi macină, adevărul fiind că geniul pare să întreţină o legatură misterioasă cu distrugerea trupului. Inspirat din viaţa, opera şi suferinţa marilor înaintaşi, B. Springer a publicat, în 1926, o carte pe cât de controversată, pe atât de scandaloasă întitulată “Die genialen Syphilitiker” (“Genialii sifilitici”). Chiar dacă nu toate informaţiile prezentate de autor pot fi verificate, lucrarea prezintă un mare interes medical şi artistic. Autorul a descris, cu lux de amănunte, peste 30 “geniali sifilitici”, printre care menţionăm: Papa Alexandru al VI, Benvenuto Cellini, Napoleon Bonaparte, Ludwig van Beethoven, August von Goethe, Nicolaus Lenau, Arthur Schopenhauer, Guy de Maupassant, Oscar Wilde, Vladimir Lenin etc. (4).

Investigaţia 9. Gioconda sau Monna Lisa. Monna este prescurtarea cuvântului Madonna, ceea ce în română înseamnă Doamna mea. Lisa Gherardini era soţia comerciantului Francesco Del Giocondo. Cei doi s-au căsătorit în 1495, iar portretul a fost comandat de comerciant pentru a marca sarcina soţiei, respectiv apropiata naştere a celui de-al 2 copil al lor, în decembrie 1502 (2; 3; 4). “Gioconda”, una dintre picturile cele mai faimoase din lume, realizată de celebrul pictor şi om de ştiinţă italian Leonardo da Vinci [1452-1519], a fost şi rămâne locul de atracţie pentru cei aproximativ 7 milioane de turişti care vizitează anual Muzeul Luvru din Paris. Deşi sarcina a fost una dintre explicaţiile pentru zâmbetul ei misterios, specialiştii mai au şi alte teorii: ciudatul zâmbet se datorează faptului că modelul urma un tratament cu mercur contra sifilisului, care i-ar fi înnegrit dinţii (în schiţele iniţiale dinţii erau vizibili) ; modelul ţine buzele strânse pentru că îi lipsesc dinţii din faţă; modelul suferea de o paralizie congenitală sau dobândită, care i-ar fi afectat partea stângă a feţei, ceea ce explică de ce una dintre mâini este relaxată, iar cealaltă tensionată; faimosul zâmbet de pe chipul ei poate fi o iluzie optică creată deliberat de artist. Un alt expert în picturile renascentiste şi baroce, belgianul Jan Dequeker, ne atrage atenţia asupra umflăturii la mâna dreaptă. Umflătura ar fi semnul clar al unei concentraţii prea mari de grăsimi în sânge – hiperlipidemie, afecţiune care ar fi condus la insuficienţă coronariană, posibilă cauză a morţii Giocondei, la doar 37 de ani.

Investigaţia 10. Venus (sau Venera), zeiţa dragostei la romani, frumuseţea căreia a inspirat numeroase creaţii artistice – Boticelli, Rafael, Tiziano, Rubens, Eminescu, Brâncuşi etc. În astronomie, Venus este a doua planetă din sistemul nostru solar (Luceafărul, în tradiţia populară românească), situată la 108 milioane kilometri de Soare. Durata anului: 225 zile pământeşti. De la Venera provine termenul boli venerice (sinonim: boli cu transmitere sexuală) – grup de afecţiuni la care una dintre căile principale de transmitere o constituie raportul sexual (1;

717

4; 6). Până de curând erau considerate boli venerice numai sifilisul, gonoreea, şancrul moale (boala Ducrey) şi limfogranulomatoza inghinală (boala Nicolas-Favre), denumite şi boli venerice majore. Ulterior, s-a demonstrat că mai există o serie de boli infecţioase şi parazitare care, pe lângă modul clasic de contaminare, se pot transmite şi pe cale veneriană. Acestea sunt denumite boli venerice minore: trichomoniaza, chlamidioza, mycoplasmoza, condilomatoza, herpesul genital, moluscul contagios, candidoza uro-genitală, scabia, ftiriaza pubiană. În afară de aceste boli, mai există posibilitatea transmiterii pe cale sexuală pentru următoarele afecţiuni: hepatita B, giardioza, amebioza, shigheloza, infecţiile genitale cu streptococ β-hemolitic, cu citomegalovirus (CMV) etc.

Investigaţia 11. Achilles sau Akhilleus (în română: Ahile), celebru erou din mitologia greacă, care a participat la războiul troian de partea grecilor. Cunoscut mai ales datorită epopeii homerice Iliada (4). Tendonul lui Achilles este tendonul muşchilor gemeni care se inseră pe osul calcaneu. Are un rol foarte important în echilibru, lezările acestuia (tendinită, rupturi) ducând la modificări serioase de mers, alergare şi sărituri. În timpul războiului troian, eroul grec Achilles a fost omorât din cauza că o săgeată i-a atins acest tendon, unde exista singurul lui loc vulnerabil. Legenda spune că mama acestuia, Thetis, în dorinţa de a-şi proteja copilul, l-a scufundat în râul Styx. Apele râului l-au făcut, într-adevăr, imun la săgeţile oamenilor. Dar Thetis a uitat că pe durata scufundării ea îl ţinea de călcâi, aşa că această parte a corpului a rămas neprotejată. În altă ordine de idei, Achilles Project este numele unui studiu european, realizat acum câţiva ani [1998-2003], care a avut drept scop elucidarea incidenţei tinea pedis et unghium în rândul populaţiei aparent sănătoase şi a bolnavilor somatici. Conform acestui studiu, infecţiile mixte au crescut alarmant în ultimele decenii. Astfel, incidenţa acestora este maximă în Belgia – 85%, aproximativ egală în Grecia şi Spania – 68% şi respectiv 65%, puţin mai scăzută în Germania – 44%. În Republica Moldova, conform unui studiu retrospectiv, realizat în anul 2006, infecţiile mixte (dermatofiţi + levuri, dermatofiţi + micromicete, levuri + micromicete, dermatofiţi + levuri + micromicete) constituie aproximativ 31% din totalul micozelor plantare. Top agenţi cauzali: Trichophyton rubrum, Candida albicans, Aspergillus (mai frecvent fumigatus şi niger), Trichophyton mentagr. var. interdig., Trichophyton mentagr. var. gypseum.

Investigaţia 12. În decursul istoriei, diverse civilizaţii, cum au fost cea atlantidiană sau cea sumeriană, au încercat să imită creaţia divină şi să obţină pe altă cale fiinţe umane. Dumnezeu însă a distrus de fiecare dată aceste civilizaţii prin cataclisme planetare. Actuala civilizaţie doreşte acelaşi lucru: crearea vieţii veşnice prin manipulare genetică. Enigmaticele animale (omul-taur sau Centaurul, omul-leu sau Sfinxul etc.) care se găsesc în templele din Orientul antic, dar şi în numeroase galerii de artă din lume (Sfinx egiptean, culcat pe labe, Muzeul Luvru, Paris; Centaur, pictură murală, Pompei, Museo Nazionale, Napoli etc.), reliefează pentru posteritate rezultatele experienţelor din laboratoarele extratereştrilor veniţi pe pământ. Aluzia din Biblie, potrivit căreia zeii s-au unit cu fiicele pământului, se referă probabil la aceste clonări. În clonarea lui Homo erectus, s-au implicat genele masculine ca element divin şi genele feminine ca element terestru. Clonarea maimuţei Homo erectus a condus la crearea lui Homo sapiens, dar ca orice hibrizi aceştia nu se puteau înmulţi între ei. Clonarea a continuat până când clonaţii au putut avea descendenţi. În concluzie, omul actual este rezultatul unei clonări. Aşadar, creaţia şi evoluţia, evoluţia şi creaţia au mers interconectate de-a lungul istoriei. Care însă sunt limitele acestora? Până unde poate ajunge imaginaţia şi experimentul omului? Va permite oare Dumnezeu un nou atentat la creaţia Sa? Nu cumva aceste experienţe vor însemna începutul sfârşitului civilizaţiei noastre? Tot Universul este creat de Dumnezeu. Iar omul este creaţia Lui cea mai desăvârşită. Cel puţin, aşa credem noi, oamenii. Toate speciile Pământului sunt create de Dumnezeu. Omul a putut obţine rase în cadrul aceleiaşi specii, dar nu a reuşit să creeze specii noi. Specii pe care Creatorul le-a format la începutul lumii şi se bazează pe codul genetic, transmis ereditar prin ADN. Evident, clonarea celulară şi tisulară este deja o realitate care salvează multe vieţi omeneşti, inclusiv suferinzi de afecţiuni dermatologice grave. Cât priveşte clonarea propriu zisă a omului, mai sunt multe semne de întrebare. Este, cum s-ar zice, o

718

problemă prea complexă (medicină, religie, filosofie, antropologie etc.) pentru a da un răspuns univoc (5).

Bibliografie 1. Bucur Gh., Opriş Dana Angela. Boli dermatovenerice – enciclopedie. Editura

Medicală Naţională, ediţia a II-a, Bucureşti, 2002, 928 pag.2. Enciclopedie-Album, 1000 de tablouri ale unor pictori de geniu, Editura Aquila,

Oradea, 2006, 544 pag.3. Gariff David. Cei mai influenti pictori din lume şi artiştii pe care i-au inspirat. Editura

RAO, Bucureşti, 2008, 192 pag.4. Nedelciuc Boris. Dermatovenerologie eponimică, toponimică şi acronimică.

Tipografia Centrală, Chişinău, 2010, 212 pag.5. Popescu-Bălceşti Aurel. Clonarea omului, începutul sfârşitului. Editura Triumf, 2002,

Bucureşti, 106 pag.6. Rassner G., Steinert U., Schlagenhauff B., Dermatologie – manuel et atlas. Les

édition Maloine, Paris, 2006, 502 pag.7. Roth Walter. Dermatologia în artă. Dermatovenerologie, revista SRD, 2008, nr.3, 53:

201-204.

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ŞI CLINICO-EVOLUTIVE ALEMICOZELOR PLANTARE

Vladislav Gogu, Galina Sorici, Iulia Emeţ Catedra Dermatovenerologie USMF "Nicolae Testemiţanu"

SummaryEpidemiological and clinical aspects of Tinea pedis

Tinea pedis cause pain and discomfort limiting working capacity of patients. Some diseases such as: diabetes mellitus, eczema, psoriasis, patology of peripherial vessels are often associated with Tinea, worsening a process current. In this article are present some epidemiological and clinical aspects of Tinea pedis at 235 patiens which were treated in the Republican Clinic of Dermatology during last 2 years. For more effective clinical monitoring and for optimisation of treatment at 14 patiens has been defined the severity index of Tinea pedis and onychomycosis, using clinical scales such as SCIO, AFSS, SCETP.

RezumatMicozele plantare cauzează durere şi discomfort, fiind capabile să limiteze activitatea de zi

cu zi a pacienţilor. În plus, unele boli cum ar fi: diabetul zaharat, eczema, psoriazisul, patologiile vasculare periferice se asociază frecvent cu aceste patologii, agravînd evoluţia infecţiei micotice. În acest articol sînt elucidate unele aspecte epidemiologice şi clinico-evolutive la 235 pacienţi trataţi în Clinica Republicană de Dermatovenerologie în ultimii doi ani. Pentru un monitoring clinico-evolutiv cât mai efectiv şi pentru optimizarea tratamentului la 14 pacienţi a fost estimat gradul de severitate în tinea pedis şi onicomicoză utilizând scorurile clinice SCIO, AFSS, SCETP.

Actualitatea temeiMicozele plantare sînt infecţii fungice, provocate de către dermatofiţi, mucegaiuri sau

levuri, care afectează prioritar pielea şi unghiile plantelor şi au particularităţi clinico-epidemiologice, patogenetice, terapeutice similare [3, 4].

719

Tinea pedis şi onicomicoza sînt cele mai frecvente dermatomicoze, înregistrînd pînă la 40% din acestea. După datele OMS, fiecare al 5-lea locuitor al planetei suferă de tinea pedis, iar fiecare al 10-lea - de onicomicoză [9].

Există numeroşi factori ce predispun spre apariţia micozei plantare, de care trebuie de ţinut cont la instituirea tratamentului şi pentru profilaxie, principalii fiind cei habituali: practicarea sportului, profesia şi modul de viaţă. O afecţiune intrafamilială este frecventă, pînă la 1/3 din pacienţi au rude bolnave de micoză. Purtarea încălţămintei închise, fără aerare joacă un rol important, mai ales în ţările înalt dezvoltate. Maladiile asociate, factorii imuni, posibil genetici sînt incriminate în apariţia infecţiei fungice a picioarelor [7].

Necătînd la progresele obţinute în micologie (noi tehnici de diagnostic, tratament etiologic eficient), incidenţa micozei plantare rămâne a fi crescută, fiind şi până la moment una dintre cele mai frecvente dermatomicoze [1]. Un control terapeutic al infecţiei fungice a plantelor ar fi facilitat de: evidenţierea factorilor de risc ce menţin nivelul îmbolnăvirii crescut, utilizarea scorurilor clinice pentru evaluarea atât a severităţii bolii, ce permite aplicarea tratamentului conform schemelor standardizate, cât şi pentru evaluarea eficacităţii tratamentului.

Obiectivele lucrării Elucidarea factorilor de risc în declanşarea şi menţinerea prevalenţei micozelor plantare la

bolnavii luaţi în studiu; Analiza tabloului clinico-evolutiv al micozelor plantare la pacienţii din lotul de studiu; Aplicarea optimală a scorurilor clinice pentru estimarea gradului de severitate în tinea pedis

şi onicomicoze în vederea optimizării monitoringului al evoluţiei clinice şi al conduitei terapeutice la aceşti bolnavi.

Material şi metodePentru realizarea obiectivelor trasate a fost realizat un studiu retrospectiv şi prospectiv,

efectuat pe un lot de 249 de pacienţi, care prezentau diverse forme de micoză plantară, trataţi în Clinica de Dermatovenerologie a USMF "N.Testemiţanu", amplasată în cadrul Instituţiei Medico-Sanitare Publice Dispensarul Dermatovenerologic Republican. În studiul retrospectiv au intrat 235 pacienţi, trataţi staţionar pe perioada anilor 2008-2009, în studiul prospectiv – 14 pacienţi, trataţi staţionar în perioada lunilor februarie-martie 2010. Toţi pacienţii au fost supuşi unui protocol clinic care a inclus parametrii: vârsta, sexul, istoricul bolii, simptomatologia subiectivă şi obiectivă, metodele de diagnostic ale micozelor plantare, la pacienţii din studiul prospectiv au fost aplicaţi indicii clinici: SCIO - Scoring Clinical Index for Onychomycosis [6, 8], AFSS - Athlete's Foot Severity Score[2], SCETP – Scorul Clinic de Evaluare a Tiniei Pedis [5].

Rezultate şi discuţiiS-a efectuat analiza fişelor de observaţie clinică a 235 pacienţi, dintre care 128 (54,46%)

au fost internaţi în anul 2008, iar 107 (45,53%) – în anul 2009. Pacienţii prezentau diferite forme de micoză plantară: tinea pedis – 193 (82,13%), onicomicoză – 168 (71,49%); dintre care – tinea pedis în combinaţie cu onicomicoza – 126 (53,62%), tinea palmoplantară –12 (5,11%), tinea diseminată (tinea pedis şi tinea corporis) – 15 (6,38%). Micoza plantară ca patologie de bază a fost la 95 (40,43%) pacienţi, iar ca patologie concomitentă la 140 (59,57%) pacienţi.

Vîrsta pacienţilor a variat între 19 şi 88 ani. Incidenţa micozei plantare creşte marcant odată cu vîrsta, astfel 77% din totalitatea cazurilor de micoză plantară aparţine pacienţilor după 50 ani, vârstă în care, datorită particularităţilor fiziologice şi patologice, organismul uman este mai predispus către apariţia acestor infecţii.

Numărul pacienţilor de sex masculin 154 (65,53%) depăşeşte de 2 ori numărul pacientelor de sex feminin 81 (34,47%). Repartiţia micozei plantare în dependenţă de vârstă şi sex nu este uniformă: până la vârsta de 40 ani incidenţa tinea pedis este constantă, atât la pacienţii de sex

720

feminin, cât şi la cei de sex masculin. După vârsta de 50 de ani este un decalaj, numărul bărbaţilor fiind aproape de două ori mai mare decât al femeilor.

Prezenţa factorilor de risc agravează evoluţia infecţiei micotice, care duc la menţinerea procesului infecţios, cu apariţia reinfecţiilor, crează dificultăţi terapeutice care în final se poate solda cu eşec terapeutic, afectând foarte mult complianţa pacientului. Din totalul pacienţilor incluşi în studiu, 207 (80,09%) au cel puţin o patologie concomitentă, dintre care, majoritatea sînt diverse dermatoze 176 (74,89%). Cea mai frecvent întâlnită dermatoză este eczema, care a fost înregistrată la 103 (43,83%) pacienţi, dintre care, la 81 (34,47%) pacienţi a fost eczema microbiană, la 3 (1,28%) – paratraumatică, la 16 (6,81%) – eczema de stază şi la 3 (1,28%) pacienţi – eczema dishidrozică. Pacienţi cu psoriazis au fost înregistraţi 22 (9,36%), cu piodermite (dintre care şi erizipel) 10 (4,26%), cu afecţiuni alergice (urticarie, dermatita alergică, ş.a.) – 12 (5,11%), cu rozacee 18 (7,66%), ulcere trofice ale gambei – 23 (9,79%), veruce plantare 5 (2,13%). Cele mai frecvente afecţiuni de fond înregistrate au constituit: patologii ale sistemului cardiovascular în 44 (18,72%), insuficienţa venoasă cronică – 35 (14,89%) cazuri, diabetul zaharat în 18 (7,66%) cazuri, patologii ale tractului digestiv - 12 (5,11%) cazuri. Malformaţii ale sistemului locomotor de tipul halus valgus, picior plat au avut 29 (12,34%) pacienţi, hiperhidroza la moment sau în anamneză au raportat 36 (15,32%) pacienţi, iar 17 (7,23%) au prezentat hipohidroza marcată.

Activitatea profesională poate determina apariţia micozei plantare. În lotul studiat, cota esenţială revine persoanelor angajate în câmpul muncii 115 (48,94%), apoi urmează pensionarii 71 (30,21%), invalizii 31 (13,19%), persoane neangajate - 36 (15,32%). Din totalul slujbaşilor, studii superioare posedă 25(21,74%), studii medii speciale – 32(27,83%), studii medii/medii incomplete – 55(47,83%).

Prezenţa unei forme de micoză plantară la membrii familiei s-a înregistrat la 57 (24,26%) pacienţi. Aceste date pledează în favoarea rolului microclimatului familial în transmiterea şi reinfecţia micozei plantare şi subliniază necesitatea tratării tuturor membrilor familiei, pentru întreruperea lanţului epidemiologic ale acestei infecţii fungice.

Divizarea bolnavilor conform locului de trai, ne furnizează raporturi aproape egale, cu o uşoară prevalenţă a pacienţilor din mediul urban - 130 sau 55.09%. Explicaţia constă, probabil, în accesibilitatea orăşenilor la serviciile de medicină. Totodată, trebuie de ţinut cont, că frecventarea unor locuri publice care pot servi ca factor de transmitere a micozei plantare (saune, piscine, săli de sport) este mai mare în rândurile locuitorilor din oraşe.

Durata micozei plantare a variat de la o săptămână pînă la 35 ani, iar marea majoritate a bolnavilor - 195 (82,98%) au o evoluţie îndelungată a infecţiei, ceea ce se motivează prin lipsa adresibilităţii timpurii a pacienţilor la medic în formele iniţiale, cît şi prin faptul că formele acute, uşoare ale micozei plantare se tratează ambulator. Formele acute ale tinea pedis sînt mai frecvente la pacienţii cu o vechime mică a bolii. Astfel, din totalul pacienţilor 29 (12,34%) care au prezentat durată mică a bolii – până la 6 luni: tinea pedis forma interdigitală şi dishidrozică au 15 (51,72%), tinea palmoplantară – 5 (17,24%), tinea diseminată – 12 (41,38%) pacienţi. Pacienţii care au o durată îndelungată a bolii, mai mult de 3 ani – prezentau: tinea pedis combinată cu onicomicoza 117 (49,78%), dintre care 7 (5,98%) pacienţi au avut tinea palmoplantară cu onicomicoză, iar onicomicoza fără tinea pedis – 42 (35,90%). De remarcat că toţi 61 (25,96%) pacienţii cu o vechime a bolii peste 10 ani prezentau o oarecare formă de onicomicoză, printre care predomină afectarea hipertrofică cu hiperkeratoză subunghială 49 (80,33%) cazuri.

Tentative anterioare de tratament au efectuat aproximativ ½ din pacienţi, toţi aceşti bolnavi prezintînd onicomicoză în combinaţie cu tinea pedis. Medicaţiile anterioare, urmate atît ambulator, cît şi staţionar au fost compuse din preparate antifungice din diverse grupe: imidazoli, triazoli, alilamine ş.a., administrate topic şi/sau sistemic. De menţionat, că curele de tratament indiferent de calea de administrare nu au depăşit 20 zile în majoritatea cazurilor – doar 27 (11,50%) pacienţi au primit tratament sistemic de durată mare.

721

Acuzele au fost analizate pe lotul de pacienţi internaţi cu micoză plantară ca fiind patologia de bază – 95 (40,43%). Acestea au constituit: prurit, discomfort în timpul mersului (durere, senzaţie de arsură), jenă provocată de modificările unghiilor sau mirosul neplăcut de la picioare. Pruritul a fost senzaţia subiectivă cea mai constant raportată de către pacienţi, fiind prezent în 89 (93,68%) cazuri, localizat în spaţiile interdigitale şi pe pielea tălpii şi, în unele cazuri - a palmelor. Durere în timpul mersului au raporat 27 (28,42%) pacienţi, senzaţie de arsură – 17 (17,89%). Mirosul neplăcut de la picioare îi deranjează pe 34 (35,79%) pacienţi, iar modificările unghiilor – pe 68 (71,58%).

Spectrul modificărilor obiective a fost analizat pe întreg lotul de pacienţi şi a constituit: modificări ale integrităţii pielii picioarelor (eritem, descuamare, vezicule, papule, hiperkeratoză, fisuri, cruste), modificări ale unghiilor (schimbarea culorii, onicoliza sau hiperkeratoza subunghială). Din totalul pacienţilor cu tinea pedis, eritemul şi descuamarea a fost depistate cel mai frecvent: în 179 (91,79%) cazuri – eritemul şi în 189 (96,92%) - descuamarea. Fisurile au fost remarcate la 128 (65,64%) pacienţi. Vezicule, papule, cruste au fost înregistrate mult mai rar: 13 (6,67%) cazuri. Din totalul pacienţilor cu afectarea unghiilor, schimbarea culorii unghiilor a fost înregistrată la toţi pacienţii, onicoliza – la 41(24,40%), hiperkeratoza subunghială – la 98 (58,33%), restul pacienţilor 29 (17,27%), având modificările unghiilor de tip normotrofic.

Formele clinice de tinea pedis: forma intertriginoasă – 65 (33,68%), forma dishidrozică – 13 (6,74%), forma scuamoasă –115 (59,58%). Formele clinice de onicomicoză: forma normotrofică – 29 (17,37%), forma atrofică – 41 (24,56%), forma hipertrofică – 97 (58,08%). Diagnosticul de micoză plantară a fost stabilit în corespundere cu criteriile clinice prin confirmare cu date de laborator: examenul micologic. În unele cazuri nesigure, pentru efectuarea diagnosticului diferenţial (psoriazis plantar, eczemă, şa) a fost efectuat examenul bacteriologic şi examenul histologic. Examenul bacterioscopic a fost efectuat la toţi pacienţii. Mostrele au fost colectate de pe pielea tălpilor, din unghii, de pe palme şi alte focare la necesitate. Rezultatele au fost: filamente miceliene lungi 193 (82,13%) cazuri, în 27 (11,49%) probe au fost identificate pseudomicelii. În unele cazuri 12 (5,11%) rezultatul a fost negativ, ceea ce a necesitat efectuarea prelevării repetate. Însămânţarea pe medii de cultură s-a efecuat în 15 (6,38%) cazuri. Astfel, în majoritatea cazurilor, în focare s-a înregistrat prezenţa dermatofiţilor, şi numai în 10% au fost fincriminate levurile.

Conform datelor obiective al studiului prospectiv, onicomicoza poate fi delimitată în următoarele forme clinice: distolaterală – 7 (58,33%), forma proximală – 1 (7,14%), forma distrofică totală – 4 (28,57%). Formele clinice de tinea pedis sînt următoarele: intertriginoasă – 4 (28,57%), hiperkeratozică – 6 (42,86%), dishidrozică - 4 (28,57%).

Determinarea gradului de severitate în tinea pedis s-a efectuat conform indicelor AFSS şi SCETP. Scorul AFSS evaluează eritemul, descuamarea, numărul spaţiilor interdigitale implicate, iar SCETP evaluează prezenţa eritemului, veziculelor, descuamării, pustulelor, pruritului, crustelor. Aprecierea se efectuează conform scării de 4 puncte. Evaluarea gradului de severitate conform acestor doi indici, în dependenţă de forma clinică de tinea pedis este redată în tabelul 1 de mai jos:

Tabelul 1Analiza comparativă a scorurilor folosite pentru aprecierea

gradului de severitate în tinea pedis

TP uşoară TP moderată TP severă

Forma clinică de tinea pedis AFSS SCETP AFSS SCETP AFSS SCETP

Tinea pedis dishidrozică 4 1 0 1 0 2

Tinea pedis intertriginoasă 1 3 2 0 1 1

Tinea pedis hiperkeratozică 6 6 0 0 0 0

722

Scorul AFSS este adaptat mai mult pentru determinarea gradului de severitate al formei interdigitale în tinea pedis şi nu are suficiente criterii pentru determinarea gravităţii reale ale altor forme clinice. Totodată, chestionarul SCETP este mai potrivit pentru determinarea gradului de severitate în formele dishidrozice şi hiperkeratozice.

Indicele SCIO apreciază severitatea onicomicozei, autorii oferind şi scheme de tratament optime, în dependenţă de gradul de severitate [6]. Parametrii clinici evaluaţi sînt: forma clinică a onicomicozei, distanţa unghiei afectată de la matrix, grosimea hiperkeratozei subunghiale, unghia afectată (degetul I, degetele II-V, degetele mîinii) şi vîrsta pacientului. La pacienţii incluşi în studiul prospectiv SCIO a constituit: 6-9p – 1 (8,33%), 12-16p – 2 (16,67%), 16-20p – 3 (25,0%), 20-30p – 6 (50,0%) pacienţi. Aceste rezultate demonstrează severitatea onicomicozei şi necesitatea administrării tratamentului sistemic, iar în 50,0% cazuri administrarea tratamentului combinat cu înlăturarea unghiei.

Concluzii Micozele plantare sînt infecţii fungice, care afectează cu predilecţie bărbaţii după 40 ani şi au

o evoluţie frecvent cronică, cu un istoric de recidive şi acutizări. Persistenţa infecţiei este condiţionată de prezenţa patologiei concomitente, de particularităţile

tratamentului şi profilaxiei ulterioare, de microclimatul familial şi nu în ultimul rînd, de nivelului sociocultural al pacienţilor.

Printre formele clinice ale micozei plantare predomină tinea pedis hiperkeratozică şi onicomicoza hipertrofică, ce condiţionează o evoluţie mai îndelungată a infecţiei şi crează unele dificultăţi de abordare pe plan terapeutic.

O estimare mai corectă şi obiectivă a pacienţilor cu tinea pedis şi onicomicoze este facilitată de aplicarea scorurilor clinice de apreciere a severităţii procesului patologic, fapt ce permite o conduită terapeutică optimă.

Bibliografie1. Burzykowski T., Molenberghs G. et al. High prevalence of foot diseases in Europe:

results of the Achilles Project. Mycoses 2003; 46:496–505. 2. Cohen A.D., Wolak A., Alkan M., Shalev R., Vardy D.A. AFSS: Athlete's foot severity

score. Mycoses 2002, 45: 97-100. 3. Gheeraert P. Les infections fongique communes des pieds. Rev Med Brux 2006; 27:

324-326 4. Gupta A., Ryder J., Chow M., et al. The Management of Fungal Infections.

Dermatology for the Clinician. Le Jacq 2005; 305-310. 5. James I., Loria Y., Jones T. C. Short-duration topical treatment of tinea pedis using

terbinafine emulsion gel: Results of a dose-ranging clinical trial. J of Dermatological Treatment. 2007; 18: 163–168.

6. Sergeev A.Y., Gupta A.K., Sergeev Y.V.   The Scoring Clinical Index for Onychomycosis (SCIO Index) Skin Therapy Letter 2002;7 Suppl 1:6-7.

7. Sigurgeirsson B., Steingrimsson O. Risk factors associated with onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 48–51.

8. http://www.onychoindex.com/ 9. http://hinari-gw.who.int/

723

MANIFESTĂRI CUTANATE ÎN GRAVIDITATE(reviul literaraturii)

Vasile Sturza, Diana SticiCatedra Dermatovenerologie USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

SummaryCutaneous manifestations in pregnancy

Pregnancy is a physiological condition, but it can be aggravated by a series of cutaneo-mucous manifestations, which include a heterogeneous group of inflammatory skin diseases, some regarded as physiological, others - pathological diseases called "Specific dermatoses of pregnancy".Some of these diseases can cause problems regarding only mother's health, but others may affect the foetus and can cause premature birth or perinatal death of the child. Early diagnosis and prompt treatment are essential for improving the maternal and foetal prognosis. In this research work are presented the specific pathological dermatoses of pregnancy and are offered diagnostic and treatment algorithms.

RezumatGraviditatea, fiind o stare fiziologică, poate fi agravată de o serie de manifestări cutaneo-

mucoase, care cuprind un grup heterogen de boli inflamatorii ale pielii, unele considerate ca fiziologice, altele – patologice, maladii numite ,,dermatoze specifice sarcinii”. Unele dintre acestea cauzează probleme de sănătate doar mamei, altele însă pot afecta fătul şi pot cauza naşterea prematură sau moartea perinatală a acestuia. Diagnosticul precoce şi tratamentul prompt sunt esenţiale pentru ameliorarea pronosticului matern şi cel al fătului. În lucrarea dată sunt descrise dermatozele patologice specifice sarcinii, fiind oferite obţiuni de diagnostic şi tratament.

GeneralităţiSarcina reprezintă o stare fiziologică în care apare o nouă glandă – placenta, cât şi

anumite interrelaţii materno-fetale cu caracter de reciprocitate. Acest statut, cu modificări hormonale, se soldează şi cu tulburări în funcţionalitatea şi în structura majorităţii organelor interne, deasemenea şi a celui cutanat. La nivelul acestui organ pot apare o serie de manifestări cutaneo-mucoase considerate ca fiziologice (fiind întâlnite la majoritatea gravielor), cât şi patologice, maladii denumite ,,dermatoze specifice sarcinii”. În 1983 Holmes si Black au formulat o clasificare a dermatozelor specifice sarcinii, incluzând aici dermatozele care apar în perioada sarcinii, cât si în perioada puerperală. (5)

Din categoria manifestărilor cutanate fiziologice fac parte: pigmentaţiile cutanate, cloasma, vergeturile, edemul extremităţilor, telangiectaziile stelare, eritemul palmar, hipertricoza discretă, candidoza vaginală, papiloamele pediculate, gingivita hipertrofică. (3,4,5)

Manifestările cutanate patologice specifice gravidităţii sunt: erupţia polimorfă de sarcină [plăci si papule urticariene pruriginoase de sarcină, rashul toxemic de sarcină]; erupţia atopică de sarcină [prurigo-ul

sarcinii, eczema de sarcină]; colestaza intrahepatică de sarcină [colestaza de sarcină, icterul de

sarcină, pruritus gravidarum]; pemphigoid-ul gestaţional [herpes gestationis, hidroa gestationis];

foliculita de sarcină [foliculita pruriginoasă de sarcină]; impetigo herpetiform [impetigo herpetiform Hebra-Kaposi]. (3,4,5,7,8,9,10,12,13)

Dermatozele în sarcină se definesc ca un complex heterogen de patologii neinflamatorii/inflamatorii cutanate, aparente la gravide sau la femeile postpartum. Unele din ele prezintă pericol doar pentru mamă, altele – sunt periculoase pentru făt, inducând chiar naşteri premature sau moarte perinatală fetală (ex.: colestaza intrahepatică în sarcină). Pentru ameliorarea pronosticului matern şi fetal e necesar formularea diagnosticului precoce şi administrarea tratamentului adecvat.

724

Erupţia polimorfă de sarcină (rashul toxemic de sarcină, prurigo-ul de sarcină cu debut tardiv,

eritemul toxemic al sarcinii, plăci şi papule urticariene pruriginoase de sarcină)Erupţia polimorfă de sarcină reprezintă o dermatoză inflamatorie, pruriginoasă, benignă

şi autolimitantă, care apare în ultimul trimestru al sarcinii sau imediat post-partum. Afecţiunea este cunoscută ca fiind cea mai frecventă dermatoză specifică sarcinii, fiind mai frecventă la primele sarcini şi la sarcinile multiple, cu o incidenţă de 1: 150-240 sarcini. (1,10)

Etiopatogenia. Rămâne a fi neclară: există o ipoteză, care remarcă că sunt implicaţi factorii hormonali, imunologici, cât şi distensia abdomenului. Predispoziţia familială rămâne a fi cea mai veridică.

Tabloul clinic. Boala apare sub forma unei erupții pruriginoase evidenţiată iniţial pe abdomen, frecvent de-a lungul vergeturilor, alteori afectează şi extremităţile. Faţa nu este niciodată afectată. Iniţial semnele caracteristice bolii apar periombilical, cu leziuni monomorfe. Dar cel mai obiectiv redă caracterele bolii aspectul multiplu al leziunilor: plăcile şi papulele urticariene, elementele veziculo-buloase, leziunile policiclice sau eritemul polimorf-like, realizând astfel în faza de stare un tablou clinic polimorf; insoţit de prurit sever. Papulele şi plăcile urticariene confluează în plăci, distingându-se spre zona fesieră şi a coapsei. În majoritatea cazurilor erupţiile rămân localizate, dar în cazuri extrem de severe se pot generaliza rapid, realizând astfel tabloul clinic de eritem toxic. Erupţia cutanată tipică regresează în 4-6 saptămâni în timpul sarcinii sau în una - două săptămâni după naştere. (1,5,10,11)

Diagnosticul. Are la bază manifestările clinice polimorfe, pruriginoase, cu o evoluţie benignă in timp scurt, fără consecinţe.

Pronosticul. Atât pentru mamă, cât şi pentru făt este favorabil. (5,10)Tratamentul. Nu există un tratament specific. În dependenţă de caz, pentru a calma

pruritul se administrează: antihistaminice, cu sau fără efect sedativ; corticosteroizii sistemici pot fi administraţi în cazuri severe. Topic se aplică antiseptice şi pomezi ori creme cu steroizi. (10,11)

Erupţia atopică de sarcină(prurigo-ul de sarcină, eczema de sarcină,

prurit folicular de sarcină, debut precoce a pruritului de sarcină)Maladia dată este o dermatoză pruriginoasă, care apare în sarcină ca regulă la persoanele

cu istoric personal şi familial de atopie. Spre deosebire de celelalte afecţiuni care pot apărea în sarcină, prurigo-ul de sarcină are un debut mai devreme, adesea în trimestrul al doilea, la 75% din cazuri. Se întâlneşte frecvent, având o incidenţă de 1 caz la 300 de sarcini. (1,7,11)

Etiopatogenia. Nu se cunoaşte, se presupune a fi declanşată în urma modificărilor imunologice ce apar în timpul sarcinii, s-au că erupţia este rezultatul pruritului care apare în sarcină la persoanele atopice. (7,11)

Tabloul clinic. Modificările cutanate sunt caracteristice dermatitei atopice, principalele leziuni fiind papulo-nodulare şi eczematoase. Exacerbarea dermatitei atopice preexistente cu semnele clinice tipice vor suferi aproximativ 20% din pacientele gravide. Celelalte 80% vor acuza pentru prima dată modificări cutanate atopice, sau după o remisiune îndelungată din copilărie. Majoritatea gravidelor prezintă schimbări cutanate eczematoase, care sunt amplasate pe locurile tipice erupţiilor atopice: faţa, gâtul, partea superioară a toracelui, suprafeţele de flexie ale articulaţiilor. Numai o parte din paciente vor avea mici papule eritematoase, sau de culoarea pielii, localizate diseminat la nivelul trunchiului şi pe extremităţi, cât şi prurigo-noduli tipici, preponderent localizaţi pe zonele extensoare ale mambrelor. (1,4,5,6,7,11)

Diagnosticul. Clinic are la bază pielea extrem de ucată cu prezenţa „semnelor specifice minore” caracteristice dermatitei atopice, însoţite de un prurit intens, cât şi nivelul IgE seric mărit, în 80% cazuri. (6,7)

725

Pronosticul. Maladia nu are repercusiuni asupra mamei sau a fătului: la mamă leziunile cutanate se vindecă uşor chiar şi în cazurile severe, dar în sarcinile ulterioare recurenţele pot fi obişnuite; la copilul nou-născut este riscul ca să apară schimbări atopice în viitor. (1,7)

Tratamentul. Constă în administrarea de antihistaminice, în aplicarea emolientelor şi corticosteroizilor topici. În cazurile severe este necesară administrarea corticosteroizilor sistemici asociaţi cu antihistaminice. Un efect pozitiv i se atribuie şi fototerapiei (UVB).

Colestaza intrahepatică de sarcină(colestaza obstetricală, icter în sarcină,colestaza în sarcină, pruritul gravidelor)

Maladie rară cu predispunere genetică, reprezintă o formă reversibilă a colestazei declanşate hormonal, care apare la femeile gravide în ultimele luni ale sarcinii. Colestaza intrahepatică, odată apărută, are tendinţa de recurenţă în sarcinile ulterioare (45-70%). Incidenţa colestazei intrahepatice în sarcină, în contrast cu alte dermatoze ale gravidelor, prezintă un model dependent de zona geografică. (1,2,9)

Etiopatogenia. Este contradictorie. Pacientele pot avea un istoric familial de colelitiază, precum şi un risc crescut de a dezvolta calculi biliari, de asemenea s-a constatat, că afecţiunea se asociază cu prezenţa antigenelor HLA–31;18. Patogenetic este un defect ce ţine de excreţia sărurilor biliare ce rezultă în creşterea nivelului acizilor biliari în serul sanguin. Motivul acestui defect poate fi multifactorial, cu substrat genetic ori hormonal, sau pot fi implicaţi şi factorii exogeni. Acest fapt instalează un prurit sever la mamă. (1,9,11)

Tabloul clinic. Colestaza intrahepatică în sarcină se declanşează instantaneu cu un prurit sever, care la început apare la nivelul palmelor şi plantelor, dar în scurt timp devine generalizat, dar fără a fi asociat cu leziuni cutanate primare. Pruritul persistă pe parcursul întregii sarcini şi poate fi apăsător. Semnele clinice corelează cu durata bolii: la declanşarea pruritului pielea poate fi intactă; ulterior, în rezultatul gratajului, apar leziuni secundare care se manifestă de la exscoriaţii uşoare până la noduli pruritici, în cazuri severe. Leziunile cutanate sunt localizate în special la nivelul zonelor extensorii ale extremităţilor, dar pot fi prezente la nivelul abdomenului şi al feselor. Icterul, datorită colestazei intrahepatice concomitente, apare doar la 10% din pacienţi, de obicei după 2-4 săptămâni, agravând cele mai severe şi lungi episoade ale bolii. Aceste paciente prezintă grupul de risc în dezvoltarea steatoreei şi apariţia potenţială a hemoragiilor şi colelitiazei. (2,5,9,11)

Diagnosticul. Cel mai sensibil indicator pentru diagnostic este majorarea nivelului de acizi biliari în serul sanguin, în timp ce testele ce atestă funcţiile ficatului (inclusiv nivelul transaminazelor) pot fi normale în aproximativ 30% cazuri. (2,9)

Pronosticul. Pentru mamă în general este bun. După naştere pruritul dispare spontan timp de câteva zile sau săptămâni, dar poate reveni în sarcinile ulterioare sau la utilizarea contraceptivelor orale. Problema cheie în această boală nu este pruritul mamei, ci consecinţele bolii asupra fătului, deoarece acizii biliari pot trece uşor în circulaţia fetală, în consecinţă poate avea un efect deteriorator pentru făt, datorită anoxiei placentare acute şi depresiei funcţiilor cardiace. În colestaza intrahepatică a gravidelor este un mare risc de naştere prematură a fătului (19-60%), de stres fetal intranatal (22-33%) şi moartea perinatală a fătului (1-2%), care corelează cu nivelul înalt de acizi biliari. (1,5,9)

Tratamentul. Scopul tratamentului este reducerea acizilor biliari în serul sanguin, pentru întreţinerea sarcinii şi reducerea simptomelor de risc atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Ca tratament se mai recomandă antihistaminice. Eficacitatea corticosteroizilor şi a colestiraminei nu este dovedită. (9,11)

Pemphigoid-ul gestaţional(herpes gestationis, pemphigusul acut pruriginos al gravidelor, herpes circinat bulos, hidroa gestationis, dermatita gravidelor)

Este o maladie destul de rară, cu aspect clinic veziculo-bulos, însoţită de prurit, ce apare în special la femei tinere. Debutul este în trimestrul al 2-lea sau al 3-lea de sarcină, în rare cazuri se poate manifesta în primul trimestru sau post-partum. La urmatoarele sarcini de obicei

726

recidivează. Determină o corelaţie dintre haplotipurile HLA-DR3, HLA-DR4. Este asociată cu mola hidatiformă, coriocarcinomul. Boala prezintă caractere clinice, histologice şi imunopatologice similare perfigoidului bulos, motiv pentru care este denumită şi penfigoid gestationis. (1,3,12)

Etiopatogenia. Cea mai admisă astăzi este originea autoimună, în sânge au fost evidenţiaţi anticorpi antimembrană bazală, cât şi depozite de IgG şi C3 la acest nivel.

Tabloul clinic. Debutul maladiei este prin simptome prodromale: febră, vărsături, cefalee etc. Apoi apare un prurit sever ce precede aparenţa leziunilor cutanate. Iniţial apar plăci eritematoase uşor proeminente localizate periombilical sau pe extremităţi (palme şi plante), cu extindere ulteriooară pe abdomen, trunchi. Pe suprafaţa leziunilor eritematoase apar vezicule herpetiforme şi/sau bule tesionate, grupate, pemfigoide. Unele elemente eruptive au dispoziţie ,,în corcardă” asemănătoare eritemului polimorf. Evolutiv erupţia capătă un caracter polimorf, fiind constituită din eriteme, vezicule, bule şi pustule, dispuse în plăci sau placarde cu margini policiclice şi extindere periferică. Erupţia respectă de obicei faţa şi scalpul. Mucoasele se afectează la 20% din cazuri. Leziunile se vindecă fără a lăsa sechele. Starea generală de sănătate a mamei nu este modificată.

Pemphigoid-ul gestaţional evoluează cu perioade de exacerbări şi remisiuni pe parcursul sarcinii, cu îmbunătăţiri frecvente a stării pacientelor, urmate de dispariţia semnelor clinice a bolii la momentul declanşării naşterii (în 75% cazuri), sau în săptămânile următoare după naştere. Majoritatea pacientelor au o remisiune spontană a afecţiunii în scurt timp după naştere, fără nici un tratament. Numai în rare cazuri severe ale bolii leziunile cutanate pot persista de la cîteva luni până la ani. Exacerbările apar, de obicei, în primul sau al doilea an după naştere, precum şi la persoanele care utilizează anticoncepţionale orale. (1,3,4,5,11)

Diagnosticul. Se confirmă prin datele histopatologice, imunofluorescenţa directă şi indirectă, imunofenotipare, imunoelectrono-microscopie. Nivelul anticorpilor poate fi monitorizat folosind metoda modernă ELISA si tehnica imuno-K, care corelează cu faza bolii.

Pronosticul. Efectul bolii asupra fătului este controversat – unii autori consideră că herpesul gestationis poate determina anomalii fetale sau naştere prematură, dar alţii neagă aceste acuzaţii. Datorită transferului pasiv de anticorpi de la mamă la făt, la 10% din nou-nascuţi poate apărea o afecţiune tranzitorie, caracterizată prin leziuni urticariene şi buloase, care dispar spontan de la câteva zile până la câteva saptămâni. Incidenţa nou-născuţilor cu greutate mică pentru vârsta gestaţională este crescută şi, de asemenea, există un risc crescut pentru naşterea prematură. (5,11,12)

Tratamentul. Este în dependenţă de severitatea bolii, în general este constituit din corticosteroizi, antihistaminice, imunofereză. Cazurile severe post-partum pot fi tratate cu citostatice (ciclofosfamidă, metotrexat) şi sulfone. (3,12)

Foliculita de sarcină(foliculita pruriginoasă de sarcină)

Afectiune rară caracterizată prin mici papule foliculare cu tendinţa la generalizare. Maladia are un debut lent şi de regulă apare până la naştere, în trimestrul al II şi al III-lea de sarcină. Termenul de ,,foliculită pruriginoasă de sarcină” l-au introdus sav. Zoberman şi Farmer (1982), descriind o erupţie foliculară la 6 gravide, care s-a rezolvat după naştere.

Etiopatogenia. Nu este complet elucidată, se presupune că ar fi o acnee indusă hormonal în timpul sarcinii. (1)

Tabloul clinic. Maladia se caracterizează prin papule foliculare eritermatoase mici şi pustule sterile foarte pruriginoase, amplasate de regulă pe toracele superior, dar pot apare şi la nivelul mâinilor şi al picioarelor. Ulterior acestea pot disemina pe alte teritorii cutanate. (1,5,11,13)

Diagnosticul. Se instalează în baza manifestărilor cutanate specifice, însoţite de prurit intens, cât şi a evoluţiei bengne, fără recidive.

727

Pronosticul. Este favorabil. Afecţiunea, fiind benignă, nu are nici un risc atât pentru mamă, cât şi pentru făt. După naştere erupţia regresează spontan în 2-3 săptămâni şi nu are tendinţă de a recidiva în sarcinile următoare. (1,13)

Tratamentul. Topic se utilizează antiseptice, antiinflamatoare steroidiene sau nesteroidiene, cât si UVB cu rezultate bune.

Impetigo herpetiform(impetigo herpetiform Hebra-Kaposi)

Dermatoză rară, caracterizată printr-o erupţie cutanată, constituită din plăci eritematoase şi infiltrative acoperite de pustule mici grupate herpetiform, asociată cu o stare generală alterată. De regulă apare în al 3-lea trimestru de sarcină, evoluând până la naştere şi uneori post-partum. În ultimul timp unii autori consideră că ar fi o formă de psoriazis pustulos, căreia sarcina îi imprimă o evoluţie particulară. Maladia are un caracter recidivant, apare şi la sarcinile următoare, de regulă având o gravitate mai mare. Între sarcini nu apar manifestări clinice, iar utilizarea contraceptivelor orale poate determina exacerbarea afecţiunii. Boala a fost descrisă de Kaposi în 1887. (1,3,5,8)

Etiopatogenia. Nu este complet elucidată, însă unii autori presupun că în patogenia bolii sunt implicaţi anumiţi factori hormonali.

Tabloul clinic. Debutul maladiei este brusc, cu alterarea stării generale prin: febră, frisoane, transpiraţii, uneori vome şi diaree, la care se asociază convulsii, delir sau o stare de prostraţie. Concomitent sau în scurt timp apar manifestări cutanate: plăci eritematoase infiltrate, acoperite de pustule mici purulente, superficiale, iniţial fiind tensionate şi grupate herpetiform. Ulterior plăcile se extind uşor periferic, formând placarde. Localizarea de elecţie a leziunilor este în plicile mari (axilare, mamare, inghino-genitale) sau în zona periombilicală, cu extindere pe torace şi abdomen. Evolutiv se formează placarde întinse pe care se disting câteva zone: centrul eritemato-scuamos sau scuamo-crustos, urmat de o zonă cu pustule ratatinate şi alta cu pustule tensionate, iar la periferie o zonă eritematoasă. În centrul placardului vidat pot apărea noi pusee eruptive de pustule herpetiforme. La nivelul pliurilor tegumentul poate apărea erodat, zemuind sau cu aspect vegetant, secreţia fiind urât mirositoare. Asemenea leziuni pot să apară şi la nivelul mucoaselor. (1,3,5,8,11)

Diagnosticul. Examenul histopatologic prezintă un aspect tipic de psoriazis pustulos: pune în evidenţă pustule sterile la nivelul stratului cornos şi malpighian.

Pronosticul. Fără tratament boala poate duce la deces în timp de câteva luni, la naştere prematură sau la naşere de copil mort. De regulă apar recidive la fiecare sarcină. Un tratament adecvat poate duce la remisiuni sau chiar la vindecări. Întreruperea sarcinii de regulă duce la vindecare. (1,8,11)

Tratamentul. Medicaţia de elecţie este constituită din corticosteroizi şi antibiotice. Rezultate favorabile au fost obţinute cu retinoizi aromatici. (1,3,8,11)

Sperăm ca această lucrare să fie un suport în activitatea zi de zi a medicilor clinicieni şi nu în ultimul rând pentru dermatovenerologi, ginecologi şi medici de familie.

Bibliografie 1. Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan Jones SA et al. The specific

dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-centre study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol. 2006; 54:395-404.

2. Ambros-Rudolph CM, Glatz M, Trauner M, et al. The importance of serum bile acid level analysis and treatment with ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy. A case series from Central Europe. Arch Dermatol. 2007;143:757-62.

3. Bucur Gh., Opriş D.A. Boli Dermatovenerice, Enciclopedie, Ed.II, Editura Medicală Naţională 2002.

4. Conu A. Corelaţiile dintre afecţiunile cutanate şi patologia generală. Editura Medicală, B. 1982, p.55-58.

728

5. Holmes RC & Black MM. The specific dermatos of pregnancy. J Am Acad Dermatol 1983; 8:405-412.

6. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1980;92:44-49.

7. Nurse DS.Prurigo of pregnancy. Aaust-J Dermatol 1986; 9: 258-267.8. Oumeish OY, Faraj SE, Bataineh AS. Some aspects of impetigo herpetiformis. Arch

Dermatol 1982; 118: 103-105.9. Ropponen A, Sund R, Riikionen S, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy as an

indicator of liver and biliary diseases: a population-based study. Hepatology. 2006; 43:723-8.10. Rudolph CM, Al-Fares S, Vaughan-Jones SA, et al. Polymorphic eruption of

pregnancy: clinicopathology and potential trigger factors in 181 patients. Br J Dermatol. 2006;154:54-60.

11. Teleki S, Costache M, Dinca J. Afecţiui dermatologice specifice sarcinii. Medical UPDATE, vol.IX, Nr.42, X 2008, p.109-112.

12. Wöhrl S, Geusau A, Karlhofer F, et al. Pemphigoid gestationis: treatment with immunoapheresis. J Dtsch Dermatol Ges. 2006; 1:126-30.

13. Zoberman E & Farmer ER. Pruritic folliculitis of pregnancy. Arch Dermatol 1981; 117:20-22.

729