3 s2.0-b978sj2294714580500084-main

PARTIE 8

MALADIES INFECTIEUSES

Maladies à déclaration obligatoire. . . . . 709

Antibiotique (surveillance) . . . . . . . . . . . 710• Hémocultures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711• Pic et résiduel d'antibiotiques . . . . . . . . 714

Pénicillines G et V . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715Pénicillines A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717Aminopénicillines et inhibiteurs de β-lactamases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719Pénicillines M : antistaphylococciques . . . . 721Carboxypénicillines . . . . . . . . . . . . . . . . . 722Acyluréidopénicillines. . . . . . . . . . . . . . . . 723Monobactam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725Carbapénème. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726Céphalosporines de 1re génération. . . . . . . 727Céphalosporines de 2e génération . . . . . . . 729Céphalosporines de 3e génération . . . . . . . 732Aminosides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737Macrolides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740Lincosamides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745Synergistines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746Kétolides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748Tétracyclines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749Quinolones classiques. . . . . . . . . . . . . . . . 752Fluoroquinolones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753Fluoroquinolones antipneumococciques. . . 757Sulfamides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758Nitro-imidazolés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760Glycopeptides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762Oxazolidones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764Acide fusidique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765Fosfomycine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766Phénicolés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767Polymyxines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768

Accidents d'exposition professionnelle - VIH . . . . . . . . . . . . . . . 769• Accidents exposant au sang. . . . . . . . . . 770

Accidents d'exposition professionnelle - VHB . . . . . . . . . . . . . . 771

Accidents d'exposition professionnelle - VHC . . . . . . . . . . . . . . 773

Amibiase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774Antiseptiques intestinaux . . . . . . . . . . . . . 775

Antiseptiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776

Bilharziose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778Antibilharziens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780

Candidoses invasives . . . . . . . . . . . . . . . 781Antifongiques - Amphotéricine B. . . . . . . . 782Amphotéricine B liposomale . . . . . . . . . . . 784Antifongiques azolés. . . . . . . . . . . . . . . . . 785Caspofungine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7905-fluorocytosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791

Coqueluche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792Vaccin anticoquelucheux . . . . . . . . . . . . . 793

Grippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794Antiviral antigrippal . . . . . . . . . . . . . . . . . 796Vaccin antigrippal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797

Herpès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799Anti-herpétiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800

Hydatidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802• Asepsie cutanée . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803

Infections nosocomiales . . . . . . . . . . . . . 805• Infections nosocomiales : prévention . . . 809• Isolements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810

Maladie de Lyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813

Mononucléose infectieuse . . . . . . . . . . . 814

Paludisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815Antipaludéens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820

Parasitoses digestives . . . . . . . . . . . . . . . 828

Oxyurose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828

Ascaridiose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829

Trichocéphalose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830

Ankylostomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831

708

Anguillulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831

Tænias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832Anti-helminthiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833

Rage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837Vaccin antirabique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838

Rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839Vaccin antirougeoleux . . . . . . . . . . . . . . . . 840Vaccin antirougeoleux, antirubéoleux, antiouorlien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842

Rubéole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842Vaccin antirubéoleux. . . . . . . . . . . . . . . . . 844

Septicémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844

Sida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846

Traitement par antirétroviraux . . . . . . . . . 847

Pneumocystose pulmonaire . . . . . . . . . . . 850

Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851

Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852

Infection généralisée à Mycobacterium avium complex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853

Infection à CMV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854

Cryptococcose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855

Candidose œsophagienne . . . . . . . . . . . . 856

Cryptosporidiose et microsporidiose . . . . 857

Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858

Zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858

Infection à virus Herpes simplex . . . . . . .859

Maladie de Kaposi . . . . . . . . . . . . . . . . . .859Antiviraux anti-VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . .859Analogue nucléotidique . . . . . . . . . . . . . . .865Inhibiteurs de protéases . . . . . . . . . . . . . . .866Inhibiteur de fusion . . . . . . . . . . . . . . . . . .875Inhibiteurs non nucléosidiques . . . . . . . . . .876Anti-pneumocystose. . . . . . . . . . . . . . . . . .879Anti-toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . .881Antiviral anti-CMV. . . . . . . . . . . . . . . . . . .882

Tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .887Vaccin antitétanique . . . . . . . . . . . . . . . . .889Sérum antitétanique. . . . . . . . . . . . . . . . . .889Vaccins combinés infantiles . . . . . . . . . . . .890Vaccin combiné de rappel chez l'adolescent et l'adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .891

Typhoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .892Vaccin antityphique. . . . . . . . . . . . . . . . . .893

Varicelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .894Vaccin antivaricelleux . . . . . . . . . . . . . . . .895

Voyageurs (conseils) . . . . . . . . . . . . . . . .896Vaccin antiamaril . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899

Zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .900• Zona : soins locaux . . . . . . . . . . . . . . . .901

MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE 709

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MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE

FICHE MALADIE

Liste des maladies faisant l’objet d’une transmission obligatoire des données individuelles à l’autorité sanitaire

MALADIE CAS À SIGNALER SANS DÉLAI PAR TÉLÉPHONE OU TÉLÉCOPIE

CAS À NOTIFIER PAR FICHE*

Botulisme Probables et confirmés Probables et confirmés

Brucellose Probables et confirmés Probables et confirmés

Charbon Suspects, probables et confirmés Probables et confirmés

Choléra Suspects et confirmés Confirmés

Diphtérie Suspects, confirmés et tout isolement de souche toxinogène

Confirmés et tout isolement de souche toxinogène

Fièvres hémorragiques africaines

Suspects, probables et confirmés

Probables et confirmés

Fièvre jaune Suspects et confirmés Confirmés

Fièvre typhoïde et paratyphoïde

Confirmés Confirmés

Hépatite A aiguë Confirmés Confirmés

Hépatite B aiguë Confirmés Confirmés

Infection à VIH quel que soit le stade


Infection invasive à méningocoque

Probables et confirmés Confirmés

Légionellose Probables et confirmés Probables et confirmés

Listériose Confirmés Confirmés

Orthopoxviroses dont la variole

Suspects et confirmés Confirmés

Paludisme autochtone Confirmés Confirmés

Paludisme d’importation dans les DOM


Peste Suspects et confirmés Confirmés

Poliomyélite Suspects, confirmés et tout isolement de poliovirus

Confirmés et tout isolement de poliovirus

Rage Suspects et confirmés Confirmés

Rougeole Suspects et confirmés Suspects et confirmés

710 ANTIBIOTIQUE (SURVEILLANCE)

ANTIBIOTIQUE (SURVEILLANCE)

FICHE MALADIE

EFFICACITÉ

L’efficacité du traitement se juge sur l’amélio-ration des symptômes et des signes cliniques,biologiques, microbiologiques ou radiologi-ques. Tous ne se modifient pas à la mêmevitesse.L’apyrexie est obtenue dans un délai variantselon l’infection (72 h pour une pneumonie,parfois 1 semaine pour une pyélonéphrite).Le traitement antibiotique doit être adapté au furet mesure des résultats des prélè-vements : exa-men microscopique (quelques heures au maxi-mum), identification (24 h), antibiogramme(48 h).En cas de persistance de la fièvre, il faut diffé-rencier un échec thérapeutique d’une autrecause :• Échec thérapeutique :

– problème d’administration (erreur dedose, inobservance) ;

– problème pharmacologique (absorption,interaction médicamenteuse, métabolismeinhabituel, pénétration tissulaire) ;– foyer infectieux persistant (porte d’entrée,localisations secondaires ignorées, abcéda-tion, matériel étranger) ;– surinfection ;– sélection de mutants résistants ;– durée du traitement trop courte.

• Autres causes : erreur diagnostique, throm-bose veineuse, infection nosocomiale (en par-ticulier sur cathéter), maladie sous-jacenteignorée, allergie.

DOSAGE D'ANTIBIOTIQUES

Certaines circonstances nécessitent desdosages : risque de toxicité (glycopeptides, ami-nosides), risque d’échec (interactions médica-menteuses, inobservance, infection grave), siteinfecté difficile à traiter (infection osseuse), cer-tains antibiotiques (glycopeptides).

Saturnisme de l’enfant mineur Suspects Confirmés

Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalites spongiformes transmissibles

Suspects Suspects

Tétanos - Confirmés

Toxi-infection alimentaire collective

Tout foyer Tout foyer

Tuberculose Probables et confirmés Probables et confirmés

Tularémie Suspects, probables et confirmés Probables et confirmés

Typhus exanthématique Suspects et confirmés Confirmés

* Les fiches VIH et hépatite B sont à retirer à la DDASS (feuillets autocopiants non téléchargeables). Les autres peuvent être téléchargés sur le site de l’Institut de veille sanitaire (www.invs.sante.fr).

MALADIE CAS À SIGNALER SANS DÉLAI PAR TÉLÉPHONE OU TÉLÉCOPIE

CAS À NOTIFIER PAR FICHE*

ANTIBIOTIQUE (SURVEILLANCE) 711

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ANTIBIOTIQUE DÉPENDANT DU TEMPS

L’efficacité dépend de la durée de traitementpendant laquelle les concentrations sériquessont au-dessus des concentrations inhibitri-cesþ: glycopeptides, β-lactamines. Il faut ad-ministrer des doses fréquemment ou encontinue : le pic sérique informe sur la doseunitaire, et la résiduelle sur l’efficacité.

ANTIBIOTIQUE DÉPENDANT

DE LA CONCENTRATION

L’efficacité dépend de la concentration au pic(aminosides). Il faut administrer des doses uni-taires en quantité suffisante et espacées dans

le temps : le pic sérique informe sur l’effica-cité, et la résiduelle sur la toxicité.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets indésirables peuvent être classés entrois groupes :• selon l’individu (allergie) ;• selon le médicament (toxicité, interaction,induction enzymatique) ;• selon la maladie (réaction de Jarish-Herx-heimer).Il faut déclarer à la pharmacovigilance les ef-fets indésirables liés au médicament.

FICHE INFIRMIÈRE

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

• Clinique : fièvre, état général, signes lo-caux.• Biologie : hémogramme, CRP, ionogrammesanguin, créatinine, tests hépatiques, hémo-cultures (en cas de frissons ou de fièvre) et, sibesoin, prélèvements des sites infectés.• Dosages d’antibiotiques :• prélever la résiduelle avant une nouvelleadministration ;• prélever le pic 10 à 30 min après l’adminis-tration (selon le laboratoire, le médicament etla voie) ;• préciser les doses et la durée du traitement,les heures de prélèvement, le nombre de pri-ses, les autres médicaments.

EFFETS INDÉSIRABLES

La surveillance dépend de l’antibiotique uti-lisé (cf. Fiche maladie p. 710). Elle combine

une vigilance clinique et biologique adaptéeà chaque médicament :• cutanée (éruption, allergie, syndrome deLyell, purpura) ;• neurologique (confusion, hallucination) ;• rénale (créatinine) ;• hématologique (hémogramme) ;• pulmonaire (asthme, pneumonie) ;• gastro-intestinale (intolérance gastrique,diarrhées, colite à Clostridium difficile) ;• hépatique (transaminases, bilirubine) ;• rhumatologique (tendinite).

ÉDUCATION ET CONSEILS

Informer le médecin d’une allergie médica-menteuse connue.Signaler rapidement tout nouveau symptôme,frissons ou fièvre.

HÉMOCULTURES

DéfinitionC’est la mise en culture de sang en milieu liquide pour en isoler des bactéries ou des cham-pignons. L’échantillon sanguin est habituellement prélevé sur une veine périphérique. Danscertains cas, les hémocultures sont obtenues sur une voie veineuse centrale (cathéter, cham-bre implantable) ou une voie artérielle.

FICHE TECHNIQUE


Il n’est pas possible de réaliser un examen microscopique direct sur le sang prélevé. Il fautdonc attendre que les microbes se multiplient suffisamment pour être détectables (colonies,dégagement gazeux). Le sang est alors ensemencé sur des géloses pour isolement de colonies(identification de l’espèce) et réalisation d’un antibiogramme.Il faut systématiquement prélever un flacon pour culture en aérobiose suivi d’un flacon pourculture en anaérobiose. De nombreuses bactéries pyogènes peuvent être cultivées sur lesmilieux de culture usuels ainsi que des levures. Dans des cas particuliers (endocardite), ilfaut discuter avec le microbiologiste afin de conserver les flacons d’hémocultures plus de7 jours pour optimiser la croissance de germes à croissante lente ou fastidieuse.ObjectifsPrélever et ensemencer en respectant des conditions d’asepsie rigoureuses pour éviter toutecontamination.IndicationsLes hémocultures sont les plus réalisées pour diagnostiquer et documenter une bactériémie,une fongémie ou une septicémie. Elles sont prescrites devant une fièvre suspecte de causeinfectieuse (en particulier en cas de frissons), pour identifier un microbe (pneumonie, infec-tions urinaires), ou déterminer si un dispositif médical implantable est infecté (cathéter,chambre implantable). Les hémocultures peuvent servir aussi à surveiller l’efficacité théra-peutique (endocardite infectieuse, candidémie).D’autres liquides biologiques que le sang, comme le liquide d’ascite ou les pus articulaires, peuventêtre ensemencés sur des flacons d’hémocultures qui sont d’excellents bouillons de culture. Préparation du soin• Vérifier la prescription médicale :

– date et signature du médecin ;– identité du patient.

• Informer le patient de la nature de l’examen.• Prélever les hémocultures habituellement :

– avant la mise en route d’un traitement antibiotique pour identifier un microbe en cause ;– pendant le traitement anti-infectieux pour vérifier l’efficacité thérapeutique ;– de préférence, au moment d’un pic fébrile ou de frissons ;– en cas d’hypothermie ;– directement sur une chambre implantable ou un cathéter central en cas de suspicion

d’infection du dispositif.

MatérielIl faut penser à vérifier la date de péremption et l’intégrité des emballages de tout le matérielutilisé :• un antiseptique iodé type Bétadine ou Biseptine (voir chapitre antiseptiques) ;• du sérum physiologique ;• des compresses stériles ;• un container à aiguilles ;• un plateau à usage unique ;• des gants non stériles ;• un garrot propre et décontaminé ;• deux flacons de milieux de cultures différents et portant l’étiquette d’identification dupatient :


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– un à bouchon vert pour culture en aérobiose,– un à bouchon rouge pour culture en anaérobiose ;

• sachets en plastiques permettant l’isolement des tubes de prélèvements et des demandesd’examens ;• pansement adhésif ;• protection pour le lit ;• un corps de Vacutainer adapté au diamètre des flacons ;• dispositif de prélèvement type Butterfly que l’on adapte directement au corps deVacutainer ;• un haricot ;• un thermomètre.Déroulement du soinAvant d’exécuter la ponction, vérifier l’identité du patient, puis contrôler sa température.• installer confortablement le patient (au lit ou au fauteuil) et effectuer un premier repéragede la veine à ponctionner ;• s’installer en respectant l’ergonomie (prendre une chaise ou monter le lit à sa hauteur) ;• lavage des mains (simple) ;• effectuer le montage du système de ponction (corps de Vacutainer avec l’aiguille type Butterfly) ;• mettre la protection sous le bras du patient ;• ouvrir les flacons de prélèvements et les compresses de façon aseptique, puis imbiber lescompresses avec l’antiseptique ;• poser le garrot à environ 15 cm au dessus de la zone choisie ;• repérer la veine par palpation ;• mettre les gants non stériles ;• désinfecter largement la partie du bras à ponctionner ;• tendre la peau fermement à l’endroit de la ponction avec l’aide de la main ne tenant pasl’aiguille, afin d’éviter que la veine se dérobe au moment de la ponction ;• l’aiguille est présentée avec le biseau vers le haut, son introduction doit être franche, unefois l’aiguille rentrée, la cathétérisation de la veine doit être suffisante sans être excessive, aurisque de sortir de la lumière de la veine ;• prendre l’aiguille butterfly par ses ailettes et ponctionner la veine. Attendre la présence desang dans le tube souple et procéder au remplissage des flacons. Commencer le flacon enaérobie (vert) puis adapter le flacon anaérobie (rouge). Pour maintenir les ailettes, on peutles coller avec un morceau de sparadrap ;• une fois la ponction veineuse terminée, enlever le garrot puis retirer l’aiguille de ponction, etappliquer une compresse sèche sur le point de ponction. Nettoyer le point de ponction avec descompresses imbibées de sérum physiologique pour enlever le reste d’antiseptique iodé ;• fixer une compresse sèche avec du sparadrap et assurer une pression modérée pour assurerl’arrêt du saignement ;• jeter l’ensemble corps de pompe et aiguille de ponction dans le container à aiguille etéliminer le reste des déchets ;• enlever les gants ;• mettre les flacons dans le sachet de laboratoire adapté après avoir remis les bouchonsrigides sur les flacons, remplir la demande d’examen en précisant l’heure du prélèvement, latempérature du malade et la nature du traitement antibiotique si il en a un. Acheminer ra-pidement les flacons au laboratoire ;


• mettre le garrot à décontaminer ;• se laver les mains (lavage simple) ;• noter le soin avec la température du malade dans le dossier et s’assurer du retour desrésultats dans le service.

PIC ET CONCENTRATION RÉSIDUELLE D'ANTIBIOTIQUES

DéfinitionLors d’une antibiothérapie intraveineuse instaurée dans le cadre d’une maladie infectieuse grave,certains antibiotiques nécessitent un contrôle très rigoureux des doses. Il faut adapter très préci-sément les doses pour améliorer l’efficacité et réduire la toxicité (notamment au niveau rénal). Lagravité de la pathologie infectieuse peut engendrer des variations importantes du métabolisme etpeut de ce fait potentialiser le risque de toxicité du traitement administré.Pour cadrer au cas par cas l’antibiothérapie, le dosage du pic et/ou le dosage de la concentrationrésiduelle est prescrit. Cela permet d’éviter les surdosages et les sous-dosages thérapeutiques.Le pic correspond à la concentration sérique maximale d’antibiotique.La concentration résiduelle correspond à la concentration sérique minimale d’antibiotique.Ces dosages concernent :• les aminosides (amikacine, gentamicine, tobramycine) ;• et les glycopeptides (vancomycine).MéthodeEléments incontournables et communs au pic et à la concentration résiduelle :Les prélèvements du pic et de la concentration résiduelle se réalisent chacun sur un tube sec sans gel.Renseigner obligatoirement et précisément :• l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance, sexe),• l’identité du service demandeur (nom du service, téléphone, nom du prescripteur, nom dupréleveur, date et heure de prélèvement).• le taux le plus récent de la créatinémie du patient,• le taux le plus récent de la CRP du patient,• le poids et la taille du patient,• la date et l’heure de la dernière administration d’antibiotique,• la durée de l’injection,• la date du début du traitement,• la voie d’administration utilisée (IV, IM),• la posologie et le rythme d’administration,• le ou les site(s) infecté(s),• le ou les germe(s) en cause,• la nature de l’infection (nosocomiale, suspectée, communautaire ou documentée),• les traitements associés à cet antibiotique pour évaluer les interférences.Modalités spécifiques de réalisation d'un pic :• Concernant les aminosides : Si l’antibiotique est administré :

– par voie IV : faire le prélèvement 30 minutes après l’administration,

FICHE TECHNIQUE


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– par voie IM : faire le prélèvement 1 heure après l’administration.• Concernant les glycopeptides (administrés en IV) :

– faire le prélèvement 30 minutes après l’administration.Modalités spécifiques de réalisation de la concentration résiduelle :• Communes aux aminosides et glycopeptides :

– faire le prélèvement juste avant la prochaine injection.Chaque prélèvement est acheminé aussitôt au niveau de la pharmacie de l’hôpital.En fonction de l’analyse qu’il fera, le pharmacien validera de continuer à même dose si lesrésultats sont satisfaisants. S’ils sont en revanche insatisfaisants, le pharmacien recomman-dera au médecin de réadapter la posologie du traitement.L’administration suivante d’antibiotique nécessite donc dans ce contexte de toujours at-tendre le résultat et la validation du pharmacien et du médecin avant de faire une autreinjection.

FICHE PHARMACOLOGIE

PÉNICILLINES – PÉNICILLINES G ET V

� Benzylpénicilline sodique

� Pénicilline V (ou phénoxyméthylpénicilline)

� Benzathine-benzylpénicilline

PÉNICILLINE GEn 3 à 4 perf. IV de 30 min ou perf. continue A. : 50 000 à 100 000 UI/kg/j (max. 50 M UI/j) E. : 50 000 à 100 000 UI/kg/j (max. 20 M UI/j) N. : 75 000 à 20 000 UI/kg/j (max. 750 000 UI/kg/j)

25 inj. 5 M UI25 fl. inj. 1 M UI

HOP28,76

II

NR65 % 1,15

ORACILLINEEn 3 à 4 prises per os en dehors des repas A. : 3 à 4 M UI/j E. et N. : 50 000 à 100 000 UI/kg/j (max. 500 000 UI/kg/j)

12 cp. séc. 1 M UI24 c-mes. à 250 000 UI (fl. de 120 mL)24 c-mes. à 500 000 UI (fl. de 120 mL)18 c-mes. de 1 000 000 UI (fl. de 180 mL)

5,066,93

8,71

13,6

II

I

I

65 %65 %

65 %

65 %

0,420,29

0,36

0,76

EXTENCILLINE1 inj. par voie IM stricte A. : 2,4 M UI/inj. E. > 25 kg : 1,2 M UI/inj. E. < 25 kg : 0,6 M UI/inj.

1 fl. 0,6 M UI + amp. 2 mL1 fl. 1,2 M UI + amp. 4 mL1 fl. 2,4 M UI + amp. 8 mL

2,62

2,69

3,14

I

I

I

65 %

65 %

65 %

2,62

2,69

3,14


Propriétés

Antibiotiques bactéricides qui se lient,comme toutes les bêtalactamines, aux pro-téines enzymatiques (PLP) responsables desdernières étapes de la synthèse du peptidogly-cane. L’inhibition de ces enzymes situées à laface externe de la membrane cytoplasmiqueconduit à un arrêt de la croissance puis à lamort bactérienne.

Pharmacocinétique

Pénicilline G : usage parentéral (détruite parl’acidité gastrique), distribution dans tout l’or-ganisme sauf le système nerveux central,l’œil, la prostate et l’os, faible passage dansle liquide céphalorachidien, élimination ré-nale sous forme active (90 %), passage trans-placentaire et dans le lait maternel. Pénicilline V : usage per os, à distance desrepas, biodisponibilité de 60 %, distributionet élimination similaires à la pénicilline G.

Microbiologie

Espèces sensibles : streptocoques (sauf entéro-coques), pneumocoque, gonocoques, méningo-coque, Corynebacterium, Erysipelothrix, Listeria,Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacte-rium, Clostridium, Actinomyces, Treponema,Leptospira, Borrelia, Streptobacillus monolifor-mis, Spirillum minus, Pasteurella multocida. Résistance naturelle : entérocoques, bacillesgram-négatifs, Legionella, Mycoplasma, Chla-mydiae, Rickettsiae, Mycobacterium, Nocar-dia, Bacteroides fragilis. Résistance acquise : staphylocoques produc-teurs de pénicillinases (≥ 95 %) et staphylo-coques méti-R, pneumocoque (> 35 %),gonocoque (15 %).

Indications

– Infections à streptocoques des groupes A, B,C, et G.

– Angine streptococcique (prévention du rhu-matisme articulaire aigu).– Infections à pneumocoque sensible.– Infections à méningocoque.– Infections à staphylocoque non producteurde pénicillinase.– Infections à spirochètes.– Infections à anaérobies : clostridies, actino-mycoses.– Autres infections : pasteurellose, rouget duporc, sodoku, charbon.

Contre-indications

Allergie aux pénicillines.

Précautions d'emploi

Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine ; pénicilline G : – < 80 mL/min : 30 M UI/j ;– < 50 mL/min : 15 M UI/j ;– < 10 mL/min : 10 M UI/j.Apports sodés : 1,7 mmol de Na+ par milliond’UI de pénicilline G.

Effets secondaires

Réactions allergiques : exanthème maculopa-puleux, urticaire, œdème de Quincke, fièvre,vascularite, éosinophilie, cytopénie, syn-drome de Stevens-Johnson, choc anaphylac-tique.Toxicité neurologique (à fortes doses etfavorisée par une insuffisance rénale) : agi-tation, convulsions, myoclonies, hallucina-tions, encéphalopathie.Rares : réaction de Pick-Herxheimer dans lasyphilis, neutropénie, anémie hémolytique,thrombopénie, allongement du TS.

Interactions médicamenteuses

Synergie avec les aminosides, l’acide fusi-dique et l’acide clavulanique.


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INFE

CTI

EUSE

S

PÉNICILLINES A

Pénicillines A orales

� Amoxicilline per os

� Pivampicilline

� Pivmecillinam chrohydrate

Pénicillines A injectables

� Amoxicilline injectable

� Ampicilline injectable

CLAMOXYLEn 3 à 4 prises/j minimum A. : 1 à 3 g/j (max. 6 g/j) E. et N. : 25 à 50 mg/kg/j (max. 150 mg/kg/j)

12 gél. 500 mg10 inj. 2 g1 inj. 1 g10 inj. 500 mg10 inj. 1 g12 cuillères pdre pr sup buv. 500 mg/5 mL12 cuillères pdre pr sup buv. 250 mg/5 mL12 cuillères pdre pr sup buv. 125 mg/5 mL14 cp. 1 g3 cp. 1 g6 cp. 1 g

2,06HOP1,58HOPHOP2,47

21,6

5,281,752,62

IIIIIIIIIII

65 %NR

65 %NRNR

65 %65 %65 %65 %65 %65 %

0,17

1,58

0,20,160,2

0,370,580,43

PROAMPIEn 2 à 3 prises A. : 1 à 3 g/j E. et N. : 25 mg/kg/j

12 cp. 500 mg 6,26 I 65 % 0,52

SELEXIDEn 2 à 3 prises A. : 3 à 4 cp./j

12 cp. 200 mg 18,59 I NR 1,55

CLAMOXYLCLAMOXYL IVEn 3 à 4 inj. IV A. : 2 à 12 g/j E. et N. : 100 à 200 mg/kg/j

10 fl. 2 mg10 fl. 1 g10 fl. 500 mg

III

NRNRNR

CLAMOXYL IMEn 3 à 4 inj. IM A. : 2 g/j E. et N. : 50 mg/kg/j

1 fl. 500 mg + amp. 5 mL2 fl. 1 g + amp. 5 mL

1,441,58

II

65 %65 %

1,440,79

AMPICILLINE PANPHARMAEn 4 à 6 inj. IV ou en perfusion continue A. : 2 à 12 g/j E. et N. : 100 à 300 mg/kg/j En 2 inj. IM A. : 2 g /j E. et N. : 50 mg/kg/j

25 fl. 500 mg25 fl. 1 000 mg25 fl. 2 000 mg IV

HOPHOPHOP

III

NRNRNR


Propriétés

Pénicillines actives sur les entérocoques, lesstreptocoques, les entérobactéries et les Hae-mophilus non producteurs de bêtalactamases.

Pharmacocinétique

Biodisponibilité per os > 80 % pour l’amoxi-

cilline, la pivampicilline et de 40 % (dimi-nuée en présence d’aliments) pourl’ampicilline, distribution dans tout l’orga-nisme (y compris le LCR), faible métabolisationhépatique, élimination rénale prépondérantesous forme active, passage transplacentaire etdans le lait maternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : streptocoques, pneumoco-que, entérocoques, Neisseria, Corynebacte-rium, Erysipelothrix, Listeria, Bacillus, E. coli,Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Bru-cella, Haemophilus influenzae, Bordetella, Ei-kenella corrodens, Pasteurella, Vibriocholeræ, Helicobacter pylori, Peptococcus,Peptostreptococcus, Fusobacterium, Clostri-dium, Actinomyces, Treponema, Leptospira,Borrelia, Streptobacillus monoliformis, Spiril-lum minus. Résistance naturelle : Klebsiella, Enterobacter,Citrobacter, Morganella morganii, Proteus in-dole-positifs, Providencia, Serratia, Yersinia,Pseudomonas, Acinetobacter, Campylobac-ter, Bacteroides, Clostridium difficile, Legio-nella, Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae,Mycobacterium, Nocardia. Résistance acquise : staphylocoque produc-teur de pénicillinase (> 95 % en ville) ouméti-R, E. coli (≥ 40 %), P. mirabilis (10 à15 %), Salmonella (≤ 10 %), Shigella(≤ 30 %), H. influenzae (25 %), Moraxella ca-tarrhalis (75 %), gonocoque (≤ 15 %), pneu-mocoque (> 35 %).

Indications

– Infections des voies respiratoires supérieu-res (sauf otites moyennes aiguës et sinusites).– Pneumonie communautaire non compli-quée du sujet sain, bronchite aiguë.

– Méningite bactérienne à Listeria, S. pneu-moniae, ou N. meningitidis (chez enfant> 6 ans et adulte jeune immunocompétent). – Infections urinaires : cystite non compli-quée de la femme jeune, bactériurie asymp-tomatique de la femme enceinte, infections àentérocoques.– Infections à streptocoques, traitement etprophylaxie de l’endocardite bactérienne etdu rhumatisme articulaire aigu.– Maladie de Lyme, listériose, pasteurellose,syphilis.– Infections à Helicobacter pylori (en associa-tion).

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines.


Éruptions non allergiques plus fréquentes aucours d’une infection à CMV, du psoriasis, deleucémie lymphoïde.Insuffisance rénale : adapter la dose d’amoxi-cilline à la clairance de la créatinine : – 30 à 10 mL/min : 500 mg à 1 g toutes les12 h ;– < 10 mL/min : 500 mg à 1 g toutes les 24 h.Apports sodés : 2,7 mmol de Na+ par gd’ampicilline ; 1,35 mmol de Na+ par gd’amoxicilline.

Effets secondaires

Réactions cutanées allergiques : exanthèmemaculopapuleux, urticaire, œdème deQuincke, fièvre, vascularite, éosinophilie, cy-topénie, syndrome de Stevens-Johnson, chocanaphylactique.Troubles digestifs : nausées, vomissements,diarrhée, colite pseudo-membraneuse, candi-dose.Toxicité neurologique (à fortes doses, favori-sée par une insuffisance rénale) : convulsions,encéphalopathie.Rares : élévation transitoire des phosphatases al-calines et des transaminases, néphrite intersti-tielle aiguë, neutropénie, anémie hémolytique.


Allopurinol et tisopurine (éruption cuta-née).


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AMINOPÉNICILLINES ET INHIBITEURS DE BÊTALACTAMASES

� Amoxicilline + acide clavulanique

� Ampicilline + sulbactam

Propriétés

Les inhibiteurs de bêtalactamases agissentcomme des substrats compétitifs-suicides desbêtalactamases. Ils permettent de restaurer

l’activité des aminopénicillines dans les infec-tions à bactéries qui produisent une pénicilli-nase à un bas niveau (inactifs sur lescéphalosporinases).

AUGMENTINAUGMENTIN per osEn 3 à 4 prises au début des repas A. : 1 500 à 3 000 mg/j E. > 30 mois : 40 à 50 mg/kg/j

16 cp. 500 mg + ac. clav. 62,5 mg 24 cp. 500 mg + ac. clav. 62,5 mg 12 sach. 250 mg + ac. clav. 31,25 mg 12 sach. 500 mg + ac. clav. 62,5 mg 8 sach. 1 000 mg + ac. clav. 125 mg 12 sach. 1 000 mg + ac. clav. 125 mg 1 fl. 100 mg + ac. clav. 12,5 mg 60 mL (enf.) 1 fl. 100 mg + ac. clav. 12,5 mg 30 mL (nour.)

7,44

9,24

7,44

9,24

6,58

3,85

I

I

I

I

I

I

I

I

65 %

65 %

NR

NR

65 %

65 %

65 %

65 %

0,47

0,39

0,93

0,77

6,58

3,85

AUGMENTIN injectableEn 2 à 4 inj. IV ou perfusions de 30 min A. : 2 à 4 g/j (max. 8 g/j) E. > 3 mois : 25 à 50 mg/kg en 3 à 4 inj.

10 fl. à 500 mg + ac. clav. 50 mg 1 fl. à 1 g + ac. clav. 200 mg 10 fl. à 2 g + ac. clav. 200 mg

14,67

4,17

28,04

I

I

I

65 %

65 %

65 %

1,47

4,17

2,8

CIBLORIdem AUGMENTIN 24 cp. 500 mg ac. clav.

62,5 mg 12 sach. 1000 mg + ac. clav. 125 mg

9,24

9,24

I

I

65 %

65 %

0,39

0,77

UNACIMUNACIM injectable IVEn 2 à 4 inj. IV ou perfusions A. : 2 à 8 g (max. 12 g/j et 4 g de sulbactam) E. : 100 à 150 mg/j (max. 300 mg/kg/j et 75 mg/kg/j de sulbactam) Par voie IM (adulte) A. : 1 g x 2/j

1 fl. 250 mg + sulbactam 125 mg 1 fl. 500 mg + sulbactam 250 mg 1 fl. 1 000 mg + sulbactam 500 mg + lidocaïne 3,2 mL de à 0,5 %

HOP

HOP

5,32 I

NR

NR

65 % 5,32

UNACIM injectable IMPar voie IM (adulte) A. : 1 g x 2/j

1 fl. 1 000 mg + sulbactam 500 mg + lidocaïne 3,2 mL de à 0,5 %

5,32 I 65 % 5,32


Pharmacocinétique

La pharmacocinétique des inhibiteurs debêtalactamases, proche de celle des ami-nopénicillines, n’est pas modifiée par l’ab-sorption d’aliments (faible diffusion dansles méninges ne permettant pas une activitésynergique dans les méningites), élimina-tion rénale prépondérante sous forme ac-tive.

Microbiologie

Spectre d’action des aminopénicillinesétendu aux : staphylocoque méti-S (y com-pris producteur de pénicillinase), gonoco-que producteur de pénicillinase,Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabi-lis, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus,Yersinia enterolitica, Campylobacter fetus,Moraxella catharralis, Haemophilus influen-zae, Haemophilus ducreyi, anaérobies dontBacteroides. Résistance naturelle : Enterobacter, Citro-bacter freundii, Providencia, Serratia,Morganella morganii, Pseudomonas, Acine-tobacter, Legionella, Clostridium difficile,Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, My-cobacterium. Résistance acquise : staphylocoque méti-R,entérobactérie productrice de céphalospori-nases ou de pénicillinase à un haut niveau.

Indications

– Infections urinaires basses chez la femme (pasd’indication probabiliste au cours des pyélo-néphrites et des prostatites en raison de la fré-quence d’E. coli résistants à l’association). – Infections ORL : otites moyennes, sinusites,épiglottite à H. influenzae. – Infections respiratoires basses au cours desBPCO en cas d’infections à H. influenzae sécré-

teur de pénicillinase ou plurimicrobienne, pneu-mopathie de déglutition communautaire. – Infections cutanées ou des parties molles surun terrain fragilisé (diabète, sujet âgé, etc.), ouaprès morsure non délabrante.– Infections gynécologiques en particulier sal-pingite de la femme jeune (en associationavec une tétracycline).– Urétrite gonococcique non compliquée.

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines ou à l’acide cla-vulanique ou au sulbactam.


Grossesse et allaitement : non tératogènemais innocuité non établie. Éruptions cutanées plus fréquentes au coursd’une infection à CMV, du psoriasis, de leu-cémie lymphoïde.Insuffisance rénale : adapter la dose d’amoxi-cilline à la clairance de la créatinine : 1 gpuis 500 mg toutes les 12 h (< 30 mL/min) ou250 mg toutes les 12 h (< 10 mL/min).

Effets secondaires

Cf. Aminopénicillines. Troubles digestifs : plus fréquents qu’avec uneAminopénicilline seule. Hépatites cholestatiques liées à l’acide cla-vulanique.


Synergie avec les aminosides. Allopurinol et tisopurine (éruption cutanée).

Ne pas dépasser 750 mg/j d’acide clavulanique per os ou 1 200 mg/j par voie IV ni 4 g/j de sulbactam chez l’adulte ou 75 mg/kg/j chez l’enfant.


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S

PÉNICILLINES M : ANTISTAPHYLOCOCCIQUES

� Oxacilline

� Cloxacilline

Propriétés

Pénicillines antistaphylococciques bactérici-des qui résistent à l’hydrolyse de la pénicilli-nase staphylococcique présente chez plus de95 % des souches en ville.

Pharmacocinétique

Usage per os, à distance des repas, biodis-ponibilité de 30 % pour l’ oxacilline et de50 % pour la cloxacilline, distributioncomparable à la pénicilline G, faible méta-bolisation hépatique (oxacilline 45 %,cloxacilline 20 %), élimination rénale pré-pondérante sous forme active, passage trans-placentaire.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoque méti-S (ycompris producteur de pénicillinase), strepto-coques (sauf entérocoques et streptocoquesdu groupe D), Clostridium perfringens. Résistance naturelle : entérocoques, strepto-coques du groupe D, bacilles gram-négatifs,Legionella, Mycoplasma, Chlamydiae, Ric-kettsiae, Mycobacterium, Bacteroides.

Résistance acquise : staphylocoque méti-R(1 % des souches en ville mais jusqu’à 50 %dans certains services hospitaliers).

Indications

(en association dans les infections sévères)– Septicémies et endocardites à staphyloco-ques méti-S.– Infections cutanées et des parties molles àstaphylocoques méti-S.– Infections osseuses et ostéo-articulaires à sta-phylocoques méti-S (préférer des antibiotiquesavec une meilleure pénétration osseuse). – Staphylococcie pleuropulmonaire.

Contre-indications



Tenir compte du risque d’allergie croisée avecles céphalosporines. Insuffisance rénale : adaptation des doses à laclairance de créatinine :• 30-10 mL/min : 30 mg/kg toutes les 4 à 6 h ;• < 10 mL/min et hémodialyse : 30 mg/kgtoutes les 12 h.Insuffisance hépatocellulaire : demi-vie séri-que augmentée pour la cloxacilline.

BRISTOPEN35 à 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises per os 30 min avant les repas A. : 1 g x 2/j E. : 250 mg x 2/j N. : 1/2 c-mes. à 250 mg/5 kg x 2/j En 2 à 4 perfusions IV de 60 min ou IM profonde A., E. et N. : 50 à 100 mg/kg/j (max. 200 mg/kg/j)

12 c-mes. à 250 mg (susp. buv.)1 inj. 1 g12 gél. 500 mg

3,15

2,545,61

I

II

65 %

65 %65 %

0,26

2,540,47

ORBÉNINE25-50 mg/kg/j en 2 à 4 prises per osA. et E. > 12 ans : 2 gél. 500 mg x 2/j E. < 12 ans : 1 gél. 500 mg x 2/j 25-50 mg/kg/j en 2 à 6 perf. IV ou IM profonde

1 fl. 1 g (IM) + amp. 5 mL10 fl. 1 g (IV)16 gél. 500 mg

2,86HOP8,07

III

35 %NR

65 %

2,860,260,5


Apports sodés : 2,2 mmol de Na+ par g d’oxa-cilline et de la cloxacilline.

Effets secondaires

Réactions allergiques : exanthème maculopapu-leux, urticaire, œdème de Quincke, fièvre, vas-cularite, éosinophilie, cytopénie, syndrome deStevens-Johnson, choc anaphylactique.Troubles digestifs : nausées, vomissements,diarrhée.Rares : hépatites, néphrites interstitielles aiguës.


Synergie avec la fosfomycine en particulier surStaphylococcus aureus, augmentation de la bac-téricidie en association avec les aminosides.

CARBOXYPÉNICILLINES

� Ticarcilline

� Ticarcilline + acide clavulanique

Propriétés

Pénicilline à large spectre, active sur Pseudo-monas, hydrolysée relativement stable à l’ac-tivité des céphalosporinases. Son spectred’action n’inclut pas les entérocoques à la dif-férence des acyluréidopénicillines (pipéra-cilline).

Pharmacocinétique

Voie parentérale stricte, diffusion dans toutl’organisme y compris le LCR (sauf l’acide

clavulanique), pas de métabolisation pour laticarcilline, élimination rénale (> 80 %).

Microbiologie

Spectre antibactérien des aminopénicillinesétendu aux entérobactéries naturellementproductrices de céphalosporinases (Entero-bacter, Citrobacter freundii, Serratia, Proteusindole-positif, Providencia, Morganella),Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, ba-cilles anaérobies gram-négatifs (Bacteroidesfragilis, Fusobacterium).

Certaines souches de staphylocoques ont acquis une résistance à l’ensemble des bêtalactamines appelée communément résistance à la méticilline (méti-R). Il s’agit d’une résistance par modification de la cible (PLP) des bêtalactamines et non par la production de bêtalactamase (acide clavulanique inefficace). Les souches méti-R sont fréquemment résistantes à d’autres antibiotiques (fluoroquinolones, aminosides, macrolides, etc.) et se rencontrent quasi exclusivement en milieu hospitalier. En cas de suspicion d’infection à staphylocoque méti-R, il faut utiliser un glycopeptide en première intention (vancomycine), puis adapter le traitement à l’antibiogramme.

TICARPENEn 3 à 8 inj. IV de 3 à 4 min, perfusions de 20 à 30 min ou IM A. : 250 mg/kg/j E. : 300 mg/kg/j N. : 225 à 300 mg/kg/j

1 fl. 5 g (IV) 14,51 I 65 % 14,51

CLAVENTINEn 3 à 6 inj. IV de 3 à 4 min ou perfusions de 20 à 30 min A. : 12 à 15 g/j de ticarcilline (max. 250 mg/kg/j) Ne pas dépasser plus de 200 mg d’ac. clav. par inj. E. : 225 à 300 mg/kg/j de ticarcillineNe pas dépasser plus de 5 mg/kg d’ac. clav. par inj.

10 fl. 1 500 mg + ac. clav. 100 mg 10 fl. 3 000 mg + ac. clav. 200 mg 1 fl. 5 000 mg + ac. clav. 200 mg

63,4

92,24

13,57

I

I

I

65 %

65 %

65 %

6,34

9,22

13,57


MA

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CTI

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Résistance naturelle : entérocoque, Klebsiella,Yersinia enterocolitica, Pseudomonas putida etcepacia, Xanthomonas maltophila, Moraxellacatharralis, Flavobacterium, Nocardia. Résistance acquise : staphylocoque producteurde pénicillinase (> 80 %) ou méti-R, pneumoco-que de sensibilité diminuée à la pénicilline, En-terococcus faecium (50 %), E. coli (20 %),Proteus mirabilis (10-25 %), Providencia(> 50 %), Salmonella et Shigella (5-20 %) Ente-robacter (> 30 %), Serratia (> 30 %), C. freundii(40-50 %), Morganella (5-10 %), P. aeruginosa(30 %), Acinetobacter (40-60 %). De nombreux bacilles gram-négatifs produisentune bêtalactamase (pénicillinase) hydrolysant laticarcilline (voir ci-dessus). L’association d’acide clavulanique permet de restaurer l’acti-vité de la ticarcilline vis-à-vis de ces bactéries.En raison de son très large spectre d’action,ticarcilline-acide clavulanique induit unepression de sélection qui peut conduire àl’émergence de bactéries multirésistantes. Saprescription doit être parcimonieuse, mûrementréfléchie et adaptée à l’antibiogramme.

Indications

– Infection plurimicrobienne gynécologiqueou digestive (mais absence d’activité sur l’en-térocoque).– Fièvre chez le neutropénique (préférer l’as-sociation ticarcilline - acide clavulanique

en raison de la fréquence des bacilles gram-négatifs producteurs de bêtalactamases).

– Infection à Pseudomonas aeruginosa sensi-ble.

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines ou à l’acideclavulanique.


Grossesse et allaitement : non tératogènemais innocuité non établie de l’acide clavu-lanique. Insuffisance rénale : adapter la dose de ticar-cilline à la clairance de la créatinine : • 60 à 30 mL/min : 5 g toutes les 8 h ;• 30 à 10 mL/min : 5 g toutes les 12 h ;• < 10 mL/min : 2 g par 24 h ;• hémodialyse : 2 g en fin de séance.Ticarcilline - acide clavulanique : • 30 à 10 mL/min : 3 g/200 mg toutes les12 h ;• 10 mL/min : 1,5 mg/100 mg toutes les 12 h ;• hémodialyse : 3 g/200 mg en fin de séance.Apports sodés : 5,2 mmol de Na+ par g de ti-carcilline

Effets secondaires

Réactions allergiques, troubles digestifs et toxi-cité neurologique (Cf. Aminopénicillines). Rares : élévation transitoire des phosphatasesalcalines et des transaminases, néphrite. in-terstitielle aiguë, neutropénie, anémie hémo-lytique à Coombs direct positif, hépatites.


Synergie avec les aminosides (et l’acide cla-vulanique).

ACYLURÉIDOPÉNICILLINES

� Pipéracilline

PIPÉRACILLINE MERCKEn 3þperfusions IV de 30þminA.þ: 200þmg/kg/jE.þ: 200 à 300þmg/kg/j

10 inj. 4þg1 inj. 1þg1 inj. 2þg1 inj. 4þg

HOPHOPHOPHOP

III

NRNRNRNR


� Mezlocilline

� Pipéracilline + tazobactam

Propriétés

Pénicilline à large spectre, active sur Pseu-domonas aeruginosa et les entérocoques,relativement stable à l’hydrolyse des cépha-losporinases.

Pharmacocinétique

Voie parentérale stricte, bonne diffusion tissu-laire (y compris le LCR sauf pour le tazobac-tam), pas de métabolisation (métaboliteinactif pour le tazobactam), élimination ré-nale (60-70 %) et biliaire (20-30 %).

Microbiologie

Espèces sensibles : spectre antibactérien desaminopénicillines étendu aux entérobacté-ries produisant naturellement une céphalos-porinase (Enterobacter, Citrobacter freundii,Serratia, Proteus indole-positif, Providencia,Morganella morganii), Pseudomonas aerugi-nosa, Acinetobacter, bacilles anaérobiesgram-négatifs (Bacteroides fragilis, Fusobacte-rium). Résistance naturelle : Citrobacter diversus,Klebsiella, Pseudomonas putida et cepacia,Xanthomonas maltophila, Nocardia. Résistance acquise : staphylocoque produc-teur de pénicillinase (> 80 %) ou méti-R,pneumocoque de sensibilité diminuée à la pé-nicilline, Enterococcus faecium (50 %), enté-robactérie (E. coli (20 %), P. mirabilis (10-25 %), Providencia (> 50 %), Salmonella etShigella (5-20 %) Enterobacter (> 30 %),Serratia (> 30 %), C. freundii (40-50 %),M. morganii (5-10 %), Providencia, P. aerugi-nosa (30 %), Acinetobacter (40-60 %).

Indications

– Fièvre chez le neutropénique (préférer l’as-sociation pipéracilline-tazobactam en rai-son de la fréquence des bacilles gram-négatifs

producteurs de bêtalactamases hydrolysantles pénicillines). – Infections plurimicrobiennes (gynécologi-que, digestive, etc.).– Infections à Pseudomonas aeruginosa ou àAcinetobacter sensible.

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines ou au tazobac-tam.


Insuffisance rénale : adapter les doses de pipé-racilline à la clairance de la créatinine ;< 20 mL/min : 4 g toutes les 12 h. Mezlocilline :< 40 mL/min doubler l’intervalle entre deuxdoses ; < 10 mL/min ou tripler l’intervalle entredeux doses. Pipéracilline-tazobactam ; 40 à20 mL/min : 12 g/1,5 g en 3 injections ;< 20 mL/min 8 g/1 g en 2 injections. Apports sodés : 1,85 mmol de Na+ par g depipéracilline, 2,35 mmol de Na+ par g de pi-péracilline-tazobactam.

Effets secondaires

Réactions allergiques et troubles digestifscommuns avec l’amoxicilline (dont risque decolite pseudo-membraneuse et sélection degermes résistants). Risque d’hypokaliémie.

TAZOCILLINEEn 3 perfusions IV de 30 min A. et E. > 12 ans : 12 à 16 g/j

1 fl. 2 g + 250 mg tazocilline1 fl. 4 g + 500 mg tazocilline

HOP

HOP

I

I

NR

NR

De nombreux bacilles gram-négatifs produisent une bêtalactamase (pénicillinase) hydrolysant la pipéracilline (voir ci-dessus). L’association du tazobactam permet de restaurer l’activité de la pipéracilline vis-à-vis de ces bactéries. En raison de son très large spectre d’action, pipéracilline-tazobactam induit une pression de sélection qui peut conduire à l’émergence de bactéries multirésistantes. Sa prescription doit être parcimonieuse, mûrement réfléchie et adaptée à l’antibiogramme.


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

Rares : élévation transitoire des transamina-ses, néphrite interstitielle aiguë, neutropé-nie, anémie hémolytique à Coombs directpositif.Risque de fausse positivité de la recherched’antigène aspergillaire sérique. Contrôle àl’arrêt de l’antibiotique.


Diminution de l’efficacité des aminosides,des contraceptifs oraux et des anticoagu-lants oraux, antagonisme avec la céfoxi-tine sur Pseudomonas, augmentation dublocage neuromusculaire sous vécuro-nium.

MONOBACTAM

� Aztréonam

Propriétés

Antibiotique bactéricide de la famille bêta-

lactamines dont le spectre est limité aux bac-téries gram-négatives.

Pharmacocinétique

Voie parentérale, bonne diffusion tissulaire (ycompris le LCR), faible métabolisation (6-7 %), élimination rénale prépondérante(> 75 %).

Microbiologie

Espèces sensibles : Neisseria, Escherichia coli,Shigella, Salmonella, Proteus mirabilis, Kleb-siella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus indole-positif, Providencia, Morganella morganii, Serra-tia, Yersinia, Pseudomonas aeruginosa, Campy-lobacter, Moraxella catharralis, Haemophilus. Résistance naturelle : cocci gram-positif, Aci-netobacter, Xanthomonas maltophila, Pseu-domonas cepacia, Mycoplasma, Chlamydiae,Rickettsiae, Legionella, Mycobacterium, No-cardia, anaérobies. Résistance acquise : Enterobacter, Pseudomo-nas aeruginosa.

Indications

– Infections nosocomiales abdominales, uri-naires, gynécologiques, cutanées et pulmo-naires à bacille gram-négatif.– Septicémies et sepsis grave nosocomial (enréanimation).– Fièvre chez le neutropénique.

Contre-indications

Allergie aux monobactams.


Insuffisance rénale : adapter les doses à laclairance de la créatinine :• < 30 mL/min : 1/2 dose ;• < 10 mL/min : 1/4 de dose ;• hémodialyse : 7,5 mg/kg en fin de séance.

Effets secondaires

Douleurs et thrombophlébite au point d’injec-tion.Réactions allergiques : exanthème maculopa-puleux, urticaire, œdème de Quincke, fièvre,vascularite, éosinophilie, cytopénie, chocanaphylactique.

AZACTAMEn 2 à 3 perfusions IV A. : 2 à 8 g/j En 1 à 2 inj. IM A. : 1 à 2 g/j

1 fl. 1 g 22,9 I 65 % 22,9

CAYSTONMucoviscidose : infections pulmonaires chroniques à Pseudomonas Aeruginosa 75 mg x 3/ j. pendant 28 j

84 fl. 75 mg (inhal.)84 fl. 75 mg (inhal.)+ 88 amp.

II

NRNR


Troubles digestifs : nausées, vomissements,diarrhées, candidose, colites pseudo-mem-braneuses.Rares : saignements, hypoprothrombinémie,élévation transitoire des transaminases.


Aminosides (diminution de leur efficacité encas d’insuffisance rénale très sévère). Contraceptifs oraux (diminution de leur ef-ficacité).

CARBAPÉNÈME

� Imipénème + cilastatine

Propriétés

Antibiotique bactéricide de la famille bêta-lactamines dont le spectre très large inclut latotalité des germes rencontrés en pratiquequotidienne y compris la plupart des bactériesproductrices de bêtalactamases. La cilasta-tine prévient l’inactivation rénale de l’ imi-pénème et rétablit des concentrationsurinaires thérapeutiques. En raison de leur large spectre d’action, lescarbapénèmes induisent une pression de sé-lection qui peut conduire à l’émergence debactéries multirésistantes. Leur prescriptiondoit être parcimonieuse et mûrement réflé-chie.

Pharmacocinétique

Voie parentérale, bonne diffusion tissulaire (ycompris le LCR), métabolisation entre 20 et30 %, élimination rénale prépondérante(90 % dont 75 % sous forme active).

Microbiologie

Espèces sensibles : bactéries gram-positives(staphylocoques méti-S, streptocoques, pneu-mocoques, entérocoques, Listeria), bactériesgram-négatives (Neisseria, Moraxella catharra-lis, Brucella, Haemophilus), entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Citro-bacter freundii, Salmonella, Shigella, Proteus,

Providencia, Morganella, Serratia, Yersinia,Campylobacter), Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter, anaérobies (Peptococcus, Pep-tostreptococcus, Veillonella, Clostridium, Bac-teroides, Fusobacterium). Résistance naturelle :Citrobacter diversus, Enterococcus faecium,corynébactéries JK, Xanthomonas maltophila,Pseudomonas cepacia, Mycoplasma, Chlamy-diae, Rickettsiae, Legionella pneumophila, My-cobacterium, Nocardia. Résistance acquise : staphylocoque méti-R,entérobactéries (exceptionnel), Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter.

Indications

– Infections nosocomiales (ex. : abdominales,urinaires, gynécologiques, pulmonaires).– Septicémies et sepsis grave nosocomiaux(en réanimation).– Infections à germes multirésistants : Pseudo-monas résistant à la ceftazidime, Acinetobac-ter, entérobactéries productrices debêtalactamases à spectre étendu ou hyperpro-ductrices de céphalosporinases (adapter àl’antibiogramme). – Infections plurimicrobiennes.– Fièvre chez le neutropénique en cas de sus-picion de germe résistant à la ceftazidime.

TIENAMTIENAM injectable IVEn 3 à 4 perfusions IV A. et E. > 40 kg : 1 à 4 g/j En 4 perfusions IV E. < 40 kg et N. > 3 mois : 60 mg/kg/j

1 fl. 250 mg + cilastatine 250 mg 1 fl. 500 mg + cilastatine 500 mg

9,22

17,9

I

I

65 %

65 %

9,22

17,9

TIENAM injectable IMEn 2 inj. IM A. : 500 à 750 mg/j

1 fl. 500 mg + cilastatine 500 mg + lidocaïne 2 mL à 1 %

17,9 I 65 % 17,9


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines ou à la cilasta-tine.


Allergie croisée avec les céphalosporinesdans 2 % des cas. Insuffisance rénale : adapter les doses à laclairance de la créatinine :• 70 à 30 mL/min : 500 mg toutes les 6 à 8 h ;• 30 à 10 mL/min : 500 mg toutes les 8 à12 h ;• < 10 à 5 mL/min : 250 à 500 mg toutes les12 h ;• hémodialyse : 7,5 à 15 mg/kg en fin deséance.

Effets secondaires

Douleurs et thrombophlébite au point d’injec-tion. Réactions allergiques : exanthème ma-culo-papuleux, urticaire, œdème de Quincke,fièvre, vascularite, éosinophilie, cytopénie,choc anaphylactique. Troubles digestifs : nau-sées, vomissements, diarrhées, colites pseudo-membraneuses, candidose. Rares : neutropé-nie, anémie hémolytique, élévation transitoiredes transaminases, des phosphatases alcalines,néphrite interstitielle aiguë, confusion, convul-sions, encéphalopathie dépendante de la dose.


Aminosides (diminution de leur efficacité encas d’insuffisance rénale très sévère), aug-mentation de la ciclosporinémie, ganciclovir(convulsions).

CÉPHALOSPORINES – CÉPHALOSPORINES DE 1RE GÉNÉRATION

� Céfaclor

� Céfatrizine

� Céfradine

ALFATILEn 3 prises per os A. 750 mg à 1 500 mg/j E. et N. : 20 mg/kg/j

12 c-mes. 125 mg12 c-mes. 250 mg

3,755,64

II

65 %65 %

0,310,47

ALFATIL 375 mg LPEn 2 prises per os après les repas A. : 750 à 1 000 mg/j

8 cp.þ375þmg 10,15 I 65 % 1,27

ALFATIL 500 mg LPIdem ALFATIL 375 MG LP

8 cp.þ500þmg 11,93 I 65 % 1,49

CEFATRIZINE En 2 prises per osA : 1 000 à 1 500 mg/jE et N : 15 à 50 mg/kg/j

8 gél. 500 mg 5,74 I 65 % 0,72

DEXEFEn 2 à 3 prises per osA. : 2 g/j E. : 50 à 100 mg/kg/j

12 gél. 500 mg 5,58 I 65 % 0,47


� Céfadroxil

� Céfalexine

� Céfapirine

� Céfazoline

Propriétés

Antibiotiques bactéricides de la famille des bê-talactamines souvent prescrits dans les infec-tions ORL communautaires non compliquées.

Pharmacocinétique

Usage per os (biodisponibilité entre 75 et plusde 90 %, tolérance dépendante de la dose) oupar voie parentérale, large distribution (sauf leLCR), faible métabolisation, élimination es-sentiellement rénale, passage placentaire etdans le lait maternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoque méti-S,streptocoque, pneumocoque sensible à la pé-nicilline, Neisseria, Corynebacterium, Esche-richia coli, Klebsiella pneumoniae, Citrobacterdiversus, Salmonella, Shigella, Proteus mirabi-lis, Moraxella catarrhalis, Haemophilus in-fluenzae, Peptococcus, Peptostreptococcus,Treponema, Leptospira.

Résistance naturelle : entérocoque, Listeria, En-terobacter, Citrobacter freundii, Proteus indole-positif, Providencia, Serratia, Pseudomonas, Aci-netobacter, Campylobacter, Clostridium diffi-cile, Bacteroides, Mycoplasma, Chlamydiae,Rickettsiae, Legionella pneumophila, Mycobac-terium. Résistance acquise : staphylocoque méti-R,pneumocoque résistant à la pénicilline, touteentérobactérie, Haemophilus influenzae, Mo-raxella catarrhalis.

Indications– Infections ORL (risque d’échec en cas d’in-fection à H. influenzae ou à M. catarrhalis). – Infections cutanées et des tissus mous à sta-phylocoque méti-S ou à streptocoque.– Infections à entérobactéries sensibles (ex. :E. coli, P. mirabilis).

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines (2 % d’allergiecroisée avec les pénicillines).

ORACÉFALEn 2þprises per osA.þ: 2þg/jE. et N.þ: 50þmg/kg/j

6 cp.þ1þg dispersibles12 gél. 500þmg12 c-mes. 125þmg12 c-mes. 250þmg12 c-mes. 500þmg

5,295,822,243,565,72

IIIII

65þ%65þ%65þ%65þ%65þ%

0,880,490,190,3

0,48

KEFORALEn 2 ou 3 prises per osA. : 2 à 3 g/j E. et N. : 25 à 50 mg/kg/j

10 cp. séc. 500 mg6 cp. séc. 1 g

4,855,89

II

65 %65 %

0,490,98

CÉFALOJECTEn 4 à 6 inj. IM ou IV A. : 2 à 6 g/j E. et N. : 50 mg/kg/j

1 fl. 1 g IV 3,76 I 65 % 3,76

CÉFAZOLINEEn 2 à 3 inj. IM ou IV A. : 1,5 à 3 g/j E. et N. : 25 à 50 mg/kg/j

1 fl. 1 g IV1 fl. 2 g IV25 fl. 1 g IV25 fl. 2 g 25 fl. 500 mg

HOPHOP

II

NRNR

3,99


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

Méningites.Infections à entérocoques.


Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine (cf. tableau p. 729).

Effets secondaires

Douleur au point d’injection, thrombophlébiteRéactions allergiques : exanthème maculopapu-leux, urticaire, œdème de Quincke, fièvre, vas-cularite, éosinophilie, cytopénie, syndrome deStevens-Johnson, maladie sérique, choc ana-phylactique.

Troubles digestifs : nausées, vomissements, diar-rhées, candidose, colites pseudo-membraneuses.Toxicité neurologique (à fortes doses et favo-risée par une insuffisance rénale) : convul-sions, encéphalopathie.Troubles hématologiques (rares) : neutropénie,anémie hémolytique à Coombs direct positif,troubles de la coagulation, agranulocytose oupancytopénie (exceptionnelles).Rares : élévation transitoire des transamina-ses, néphrite interstitielle aiguë.


Médicaments néphrotoxiques.

CÉPHALOSPORINES DE 2E GÉNÉRATION

� Céfuroxime axetil

Posologie des céphalosporines de 1re génération chez l'insuffisant rénal

CÉPHALOSPORINES DE 1RE GÉNÉRATION

DOSE ET INTERVALLE ENTRE CHAQUE INJECTION EN FONCTION DE LA CLAIRANCE DE LA CRÉATININE

(mL/min)

DOSE APRÈS HÉMODIALYSE

30-10 < 10 et anurie

Céfaclor 250 mg/12 h 250 mg/24 h cf. anurie

Céfatrizine 0,5 g/24 h 0,5 g/24-48 h cf. anurie

Céfadroxil 7,5 mg/kg/12-24 h 15 mg/kg/48 h 7,5 mg/kg

Céfalexine 7,5 mg/kg/12-24 h 7,5 mg/kg/24-48 h 7,5 mg/kg

Céfradine 4-8 mg/kg/6-12 h 4 mg/kg/12 h 15 mg/kg

Céfapirine 15 mg/kg/12 h 15 mg/kg/12-24 h 15 mg/kg

Céfazoline 7,5-15 mg/kg/24 h 15 mg/kg/48 h 15 mg/kg

ZINNATA.þ: 500 à 1þ000þmg/jE.þ: 20 à 30þmg/kg/j (max.þ: 500þmg/j)En 2þprises per os après les repas

8 cp.þ125þmg8 cp.þ250þmg8 cp.þ500þmg8 sach. 125 mg8 c-mes. 125 mg16 c-mes. 125 mg

5,327,97

14,246,476,47

11,21

IIIIII

65þ%65þ%65þ%65 %65 %65 %

0,671

1,780,810,810,7


� Céfuroxime

� Céfamandole

Propriétés

Antibiotiques de la famille des bêtalactami-nes caractérisés par une meilleure activitéque les céphalosporines de 1re générationsur les entérobactéries, Haemophilus influen-zae et Moraxella catarrhalis.

Pharmacocinétique

Usage per os (biodisponibilité 30-50 % pour lecéfuroxime axetil) ou par voie parentérale,large distribution (faible dans le LCR), absence demétabolisation, élimination essentiellement ré-nale, passage placentaire et dans le lait maternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoque méti-S, strep-tocoques, pneumocoque sensible à la pénicil-line, Neisseria, Corynebacterium, Escherichiacoli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Salmonella,Shigella, Enterobacter, Citrobacter, Providencia,M. catarrhalis, H. influenzae, Peptococcus, Pep-tostreptococcus, Treponema, Leptospira. Résistance naturelle : entérocoque, Listeria, Ser-ratia, Proteus vulgaris, Morganella, Pseudomo-nas, Acinetobacter, Campylobacter, Clostridiumdifficile, Bacteroides, Mycoplasma, Chlamydiae,Rickettsiae, Legionella pneumophila, Mycobac-terium. Résistance acquise : staphylocoque méti-R,pneumocoque résistant à la pénicilline, touteentérobactérie.

Indications– Infections ORL communautaires.– Infections bronchiques (y compris chez lebronchopathe chronique) et pneumopathiescommunautaires à pyogènes.

– Infections communautaires de la peau etdes parties molles.– Infections urinaires non compliquées.– Infections à staphylocoques méti-S (céfa-mandole).

Contre-indicationsAllergie aux bêtalactamines.Grossesse et allaitement (formes orales).

Précautions d'emploiInsuffisance rénale : cf. tableau p. 731. Apports sodés : 1,8 mmol de Na+ par 750 mgde céfuroxime ; 2,2 mmol de Na+ par g decéfoxitine ; 2,5 mmol de Na+ par 750 mg decéfamandole.

Effets secondairesDouleur au point d’injection, thrombophlébite.Réactions allergiques : exanthème maculopa-puleux, urticaire, œdème de Quincke, fièvre,vascularite, éosinophilie, cytopénie, chocanaphylactique.Troubles digestifs : nausées, vomissements, diar-rhées, candidose, colites pseudo-membraneuses.Troubles hématologiques (rares) : neutropé-nie, anémie hémolytique à Coombs direct po-sitif, troubles de la coagulation par diminutionde la vitamine K (céfamandole).

ZINNATZINNAT injectableEn 2 à 4 inj. IV ou IM A. : 1 à 1,5 g/j E. et N. : 30 à 60 mg/kg/j

1 fl. 750 mg1 fl. 250 mg1 fl. 1,5 g

6,76HOPHOP

I

I

65 %NRNR

6,76

CÉFAMANDOLE En 3 à 4 inj. IV ou IM A. : 3 g/j E. : 50 mg/kg/j

1 fl. 750 mg10 fl. 750 mg

HOPHOP

II

NRNR

Dans les infections à entérobactérie naturellement sécrétrice de céphalosporinase (encore appelée bêtalactamase de classe C) comme Enterobacter, Citrobacter, Proteus indole-positif, Providencia, Morganella, Serratia, il est recommandé d’utiliser une céphalosporine de 3e génération associée à un aminoside ou une fluoroquinolone.


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

Rares : élévations transitoires des transamina-ses, des phosphatases alcalines, des LDH etde la bilirubine, néphrite interstitielle aiguë.


Furosémide : augmentation des effets indé-sirables.

Anticoagulants, antiagrégants : augmenta-tion du risque de saignement (céfamandole),effet antabuse (céfamandole). Médicaments néphrotoxiques.

� Céfoxitine

Propriétés

Céphalosporines de 2e génération (de typeceptamycine) caractérisées par leur résistance àl’hydrolyse de certaines bêtalactamases maispeu utilisées en raison de leur toxicité.

Pharmacocinétique

Usage par voie parentérale, large distribution(sauf le LCR), absence de métabolisation, éli-mination essentiellement rénale, passage pla-centaire et dans le lait maternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoque méti-S, strep-tocoque, pneumocoque sensible à la pénicil-line, Neisseria, Corynebacterium, Escherichiacoli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Proteus mi-rabilis, Providencia, Serratia, Moraxella catarrha-lis, Haemophilus influenzae. Résistance naturelle : entérocoque, Listeria, En-terobacter, Citrobacter, Morganella, Pseudomo-nas, Acinetobacter, Campylobacter, Clostridiumdifficile, Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae,Legionella pneumophila, Mycobacterium. Résistance acquise : staphylocoque méti-R,pneumocoque résistant à la pénicilline, touteentérobactérie.

Indications

– Infections communautaires abdominales,pelviennes et gynécologiques.– Infections d’ulcères de décubitus, du pieddiabétique et des parties molles.– Infection urinaire à entérobactérie produc-trice de bêtalactamase à spectre étendu netouchant pas les céphamycines.

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines. Méningites.


Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine (cf. tableau p. 732). Troubles de la coagulation.Insuffisance hépatique.Apports sodés : 2,2 mmol de Na+ par g de cé-foxitine.

Effets secondaires

Douleur au point d’injection, thrombophlébite.Réactions allergiques : exanthème maculopa-puleux, urticaire, œdème de Quincke, fièvre,vascularite, éosinophilie, cytopénie, chocanaphylactique.Troubles digestifs : nausées, vomissements, diar-rhées, colites pseudo-membraneuses, candidose.Troubles hématologiques : troubles de la coagu-lation par diminution de l’absorption de la vita-mine K (3,2 %), neutropénie (2 %), anémiehémolytique à Coombs direct positif (0,4-3 %),modifications de l’hémoglobine (6,7 %).Rares : élévations transitoires des transamina-ses, des phosphatases alcalines, des LDH etde la bilirubine, néphrite interstitielle aiguë,élévation de la créatininémie.


Anticoagulants, antiagrégants : augmenta-tion du risque de saignement. Médicaments néphrotoxiques.

CEFOXITINE En 3 inj. IV ou IM A. : 3 à 6 g/j

25 fl. 1 g25 fl. 2 g

HOPHOP

II

NRNR


CÉPHALOSPORINES DE 3E GÉNÉRATION

Céphalosporines de 3e génération injectables

� Céfotaxime

� Ceftriaxone

Propriétés

Antibiotiques bactéricides de la famille des bê-talactamines caractérisés par une meilleureactivité sur les bacilles gram-négatifs et lesstreptocoques que les céphalosporines de 1re

et 2e générations.

Pharmacocinétique

Usage par voie parentérale, demi-vie de8 h pour la ceftriaxone permettant une injec-tion par jour, large distribution (y comprisdans le LCR), métabolisation de 30-50 %, éli-

minations rénale et biliaire, passage placen-taire et dans le lait maternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoque méti-S, strep-tocoques, pneumocoque (y compris de sensibi-lité diminuée à la pénicilline), Neisseria,Corynebacterium, Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae, Enterobacter, Citrobacter, Salmo-nella, Shigella, Proteus mirabilis, Providencia,Morganella, Serratia, Moraxella catarrhalis, Hae-mophilus influenzae, Treponema, Leptospira.

Posologie des céphalosporines de 2e génération chez l'insuffisant rénal

CÉPHALOSPORINE DE 2E GÉNÉRATION

DOSE ET INTERVALLE ENTRE CHAQUE INJECTION

EN FONCTION DE LA CLAIRANCE DE LA CRÉATININE

(mL/min)

DOSE APRÈS HÉMODIALYSE

30-10 < 10 et anurie

Céfamandole 7,5-15 mg/kg/12-24 h 7,5-15 mg/kg/24-48 h 15 mg/kg

Céfuroxime 15 mg/kg/24 h 7,5-15 mg/kg/36 h 15 mg/kg

Céfuroxime axetil 7,5 mg/kg/24 h 7,5 mg/kg/48 h idem anurie

Céfoxitine 7,5-30 mg/kg/12-24 h 7,5-15 mg/kg/24-48 h 1-2 g

CLAFORANEn 3 inj. IV lentes ou IM A. : 3 à 12 g/j E. et N. : 50 à 200 mg/kg/j

1 fl. 500 mg IV ou IM1 fl. 1 g IV

HOPHOP

II

NRNR

ROCÉPHINEEn 1 inj. IV lente ou IM A. : 1 à 4 g/j E. et N. : 50 à 100 mg/kg/j

1 fl. 250 mg IV1 fl. 500 mg IM + lidocaïne1 fl. 500 mg IV1 fl. 1 g IV1 fl. 2 g IV1 fl. 500 mg IM + lidocaïne1 fl. 1 g IM + lidocaïne

HOP4,51

4,57,78HOP4,51

9,49

II

IIII

I

NR65 %

65 %65 %NR

65 %

65 %

4,51

4,57,78

4,51

9,49


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

Résistance naturelle : entérocoques, Listeria,Pseudomonas, Acinetobacter, Campylobac-ter, Clostridium difficile, Mycoplasma, Chla-mydiae, Rickettsiae, Legionella pneumophila,Mycobacterium. Résistance acquise : staphylocoque méti-R,toute entérobactérie hyperproductrice decéphalosporinase ou productrice de bêtalac-tamases à spectre étendu (BLSE).

Indications

– Méningites purulentes communautaires(sauf listériose).– Pyélonéphrite aiguë (sauf entérocoque).– Pneumopathies bactériennes communautai-res (préférer amoxicilline CLAMOXYL ± acideclavulanique AUGMENTIN). – Infections communautaires des voies biliai-res, du liquide d’ascite (en association).

– Bactériémies et septicémies (sauf suspiciond’entérocoques, d’entérobactérie hyperpro-ductrice de céphalosporines ou de BLSE oude Pseudomonas). – Typhoïde, maladie de Lyme.– Traitement minute de la gonococcie simple(ceftriaxone 250 à 500 mg en 1 injection). – Infection nosocomiale pulmonaire ou urinaireà entérobactérie en début d’hospitalisation (saufsuspicion de souche hyperproductrice decéphalosporinase ou de BLSE).

Contre-indications



Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine.

Apports sodés : 2,1 mmol de Na+ par g de cé-

fotaxime et 3,6 mmol de Na+ par g de cef-triaxone. Des études ont suggéré que l’éliminationprincipalement biliaire de la ceftriaxone

pourrait favoriser l’émergence de souchesd’entérobactéries hyperproductrices decéphalosporinase. Il serait ainsi préférabled’utiliser le céfotaxime en première inten-tion.

Effets secondaires

Douleurs au point d’injection.Réactions allergiques : exanthème maculopa-puleux, urticaire, œdème de Quincke, fièvre,

vascularite, éosinophilie, cytopénie, chocanaphylactique.Troubles digestifs : nausées, vomissements, diar-rhées, colites pseudo-membraneuses, « pseudo-cholélithiase » (ceftriaxone), candidose. Troubles hématologiques (rares) : neutropé-nie, anémie hémolytique à Coombs direct po-sitif, thrombocytose.Rares : élévation transitoire des transamina-ses, des phosphatases alcalines et de la bili-rubine, néphrite interstitielle aiguë.Réactioin d’Herxheimer dans le traitement dela syphilis secondaire.


Aminosides et colistine : néphrotoxicité.

INSUFFISANCE RÉNALE (CLAIRANCE) CÉFOTAXIME CEFTRIAXONE

– 30-10 mL/min– < 10 mL/min

– 10 mg/kg/8 h– 7,5 mg/kg/8 h

– 15-30 mg/kg/24 h– 7-15 mg/kg/24 h

Hémodialyse 15 mg/kg en fin de dialyse 1 g en fin de dialyse


� Ceftazidime

Propriétés

Céphalosporine de 3e génération particu-lièrement active sur Pseudomonas et d’acti-vité comparable au céfotaxime sur lesentérobactéries.

Pharmacocinétique

Usage par voie parentérale, large distribution(y compris dans le LCR), absence de métabo-lisation, élimination rénale prépondérante (80à 90 %), passage placentaire et dans le laitmaternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoque méti-S,streptocoques, pneumocoque (y compris desensibilité réduite à la pénicilline), Neisseria,Corynebacterium, Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae, Enterobacter, Citrobacter, Salmo-nella, Shigella, Proteus mirabilis, Providencia,Morganella, Serratia, Pseudomonas aerugi-nosa, Pseudomonas cepacia, Pseudomonasfluorescens, Pseudomonas alcaligenes, Pseu-domonas stutzeri, Moraxella catarrhalis, Hae-mophilus influenzae, Treponema, Leptospira. Résistance naturelle : entérocoque, Listeria,Acinetobacter, Clostridium difficile, Myco-plasma, Chlamydiae, Rickettsiae, Legionellapneumophila, Mycobacterium. Résistance acquise : staphylocoque méti-R,entérobactéries hyperproductrices de cépha-losporines ou productrices de bêtalactama-ses à spectre étendu (Escherichia coli,Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus,Providencia, Morganella, Serratia), Pseudo-monas (> 10 % de souches résistantes), Bac-teroides fragilis (40-60 %).

Indications

– Infections à Pseudomonas prouvée ou sus-pectée. – Fièvre chez le neutropénique.– Septicémie ou syndrome septique grave no-socomial (réanimation).– Infections pulmonaires au cours de la mu-coviscidose.

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines. Grossesse et allaitement : innocuité non dé-montrée.


Insuffisance rénale : adapter les doses à laclairance de la créatinine :– 30-10 mL/min : 15 mg/kg/24-36 h ;– < 10 mL/min : 7,5 mg/kg/48 h ;– hémodialyse : 15 mg/kg en fin de séance.Apports sodés : 2,3 mmol de Na+ par g deceftazidime.

Effets secondaires

Douleurs au point d’injection, thrombophlé-bites. Réactions allergiques : exanthème ma-culo-papuleux, rash, urticaire, œdème deQuincke, fièvre, vascularite, éosinophilie, cy-topénie, choc anaphylactique. Troublesdigestifs : nausées, vomissements, diarrhées,colites pseudo-membraneuses, candidose.Troubles neurologiques : vertiges, paresthé-sies, maux de tête. Troubles hématologiques(rares) : neutropénie, anémie hémolytique àCoombs direct positif, thrombocytose. Rares :élévation transitoires des transaminases ou dela créatininémie néphrite interstitielle aiguë.

FORTUMEn 3þinj. IV lentes ou IMA.þ: 3 à 6þg/jE. et N.þ: 50 à 200þmg/kg/j

1 fl. 250þmg1 fl. 500þmg1 fl. 1þg1 fl. 2þg

HOPHOPHOPHOP

IIII

FORTUMSETIdem FORTUM 1 fl. 1 g pdre/1,182 g

1 fl. 2 g pdre/2,364 g14,0

27,47II

65 %65 %

1427,47


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S


Aminosides (néphrotoxicité), contraceptifsoraux (diminution de leur efficacité), antivi-

tamines K (augmentation du taux deprothrombine), allopurinol (augmente la fré-quence des rashs).

� Céfépime

� Cefpirome

Propriétés

Céphalosporines de 3e génération plus résis-tantes que le céfotaxime à l’hydrolyse descéphalosporinases naturellement produites parcertaines entérobactéries (Entrobacter, Citrobac-ter, Morganella, etc.), modérément actives surPseudomonas aeruginosa et d’activité compara-ble au céfotaxime sur les cocci gram-positifs.

Pharmacocinétique

Usage par voie parentérale, large distribution(y compris dans le LCR), peu ou pas de mé-tabolisation, élimination rénale prépondé-rante (75-90 %).

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoque méti-S,streptocoques, pneumocoque (y compris desensibilité réduite à la pénicilline), Neisseria,Corynebacterium, Escherichia coli, Salmo-nella, Shigella, Proteus mirabilis, Klebsiellapneumoniae, Enterobacter, Citrobacter, Pro-videncia, Morganella, Serratia, Pseudomonasaeruginosa, Moraxella catarrhalis, Haemophi-lus influenzae. Résistance naturelle : entérocoque, Listeria,Clostridium difficile, Mycoplasma, Chlamy-diae, Rickettsiae, Legionella pneumophila,Mycobacterium.

Résistance acquise : staphylocoque méti-R,entérobactéries hyperproductrices de cépha-losporines ou productrices de bêtalactamasesà large spectre (Escherichia coli, Klebsiella,Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Providen-cia, Morganella, Serratia), Pseudomonas aeru-ginosa (50 %).

Indications

À utiliser de préférence sur documentationbactériologique associé à un aminoside ou àune fluoroquinolone. – Infections à Enterobacter, Serratia, Citrobac-ter, Morganella, Proteus indole-positif, Provi-dencia. – Fièvre chez le neutropénique.– Septicémie ou syndrome septique grave no-socomial (réanimation).– Suspicion de bactéries hyperproductices decéphalosporinases.

Contre-indications



Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine (cf. le tableau ci-de-sous. p. 735).

AXEPIMEn 2 à 3 inj. IV lente ou IM A. : 2 à 6 g/j

1 fl. 500 mg1 fl. 1 g1 fl. 2 g

13,0116,9

27,54

III

65 %65 %65 %

13,0116,9

27,54

CEFROMEn 2 inj. IV. A. : 2 à 4 g/j 1 fl. 2 g HOP I NR

Insuffisance rénale (clairance) Céfépime Cefpirome

– 50-30 mL/min– 30-10 mL/min– < 10 mL/min

– Pas de changement de dose– 1 à 2 g/j en une injection– 0,5 à 1 g/j

– 0,5 à 1 g/12 h– 0,5 à 1 g/ 24 h– 0,5 g/24 h

Hémodialyse 0,5 g en fin de séance 0,5 g en fin de séance


Effets secondaires

Réactions allergiques : réactions cutanées,rashs, urticaire, fièvre, éosinophilie.Troubles digestifs : nausées, vomissements,diarrhées, colite pseudo-membraneuse (rare),candidose, élévation des transaminases.Troubles neurologiques (céfépime) : sensationsvertigineuses, modification du goût, acouphè-nes, maux de tête, vision brouillée, paresthésies.

Troubles hématologiques (rares) : neutropé-nie, anémie hémolytique, thrombocytopénie,granulocytopénie (céfépime). Rares : hypotension, ulcération buccale (cé-fépime), augmentation de la créatinine.



Céphalosporines de 3e génération orales

� Céfixime

� Cefpodoxime proxétil

� Céfotiam hexétil

Propriétés

Céphalosporines de 3e génération admi-nistrables per os dont la pharmacocinétiquene permet pas une équivalence thérapeutiqueavec les formes injectables. Elles sont ineffi-caces dans les infections à staphylocoques ouà anaérobies et beaucoup moins actives queles céphalosporines injectables dans les in-fections à bacilles gram-négatifs.

Pharmacocinétique

Usage per os, biodisponibilité entre 40 et55 %, distribution tissulaire modérée saufdans le LCR (poumons, liquide pleural, mu-queuses bronchique et amygdalienne) avec

des concentrations tissulaires susceptiblesd’être inférieures aux concentrations théra-peutiques (CMI), peu ou pas de métabolisa-tion, éliminations rénale et biliaire, passageplacentaire et dans le lait maternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : streptocoques, pneumo-coques (y compris de sensibilité réduite à lapénicilline), Neisseria, Corynebacterium, Es-cherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Ente-robacter, Citrobacter, Salmonella, Shigella,Proteus mirabilis, Providencia, Morganella,Serratia, Moraxella catarrhalis, Haemophilusinfluenzae.

OROKENEn 2þprises per os au moment du repasA.þ: 400þmg/j

E. >þ6þmoisþ: 8 à 16þmg/kg/j

8 cp.þ200þmg80 doses 40þmg susp. buv.200 doses 100þmg susp. buv.

10,436,42

10,46

II

I

65þ%65þ%

65þ%

1,30,08

0,05

ORELOXEn 2þprises per os au moment du repasA.þ: 200 à 400þmg/j

E. et N.þ: 8þmg/kg/j

10 cp.þ100þmg200 doses susp. buv.8 mg/mL100 doses susp. buv.8 mg/mL

10,3211

6,53

II

I

65þ%65þ%

65þ%

1,030,05

0,06

TAKETIAMEn 2 prises per osA. : 400 à 800 mg/j

10 cp. 200 mg 11,39 I 65 % 1,14

TEXODILdem TAKETIAM 10 cp. 200 mg 11,39 I 65 % 1,14


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

Résistance naturelle : entérocoques, Listeria,Pseudomonas, Clostridium difficile, Myco-plasma, Chlamydiae, Rickettsiae, Legionellapneumophila, Mycobacterium.Résistance acquise : staphylocoques, entéro-bactéries productrices de céphalosporines oude bêtalactamases à large spectre (Escherichiacoli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Pro-teus, Providencia, Morganella, Serratia), Pseu-domonas, Acinetobacter, anaérobies.

Indications

– Infections respiratoires hautes et basses noncompliquées.– Infections ORL non compliquées (angines,sinusites, otites).– Gonococcies simples en 2e intention (cé-fixime 400 mg en 1 prise unique).Les céphalosporines orales ne sont pasl’équivalent pharmacologique per os descéphalosporines injectables (en particulierdans les infections urinaires).

Il est souvent préférable de prescrire un anti-biotique d’efficacité comparable et de moin-dre coût (amoxicilline (CLAMOXYL) ± acideclavulanique (AUGMENTIN), céfotaxime(CLAFORAN), fluoroquinolone, etc.

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines. Grossesse et allaitement.


Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine. Céfixime : < 20 mL/min :200 mg/j ; cefpodoxime proxétil :< 40 mL/min : 1/2 dose à administrer en uneprise ; céfotiam hexétil : < 25 mL/min : dimi-nuer la dose de 75 %.

Effets secondaires

Cf. céfotaxime.


Aucune.

AMINOSIDES

� Gentamicine

� Amikacine

GENTALLINEEn 1 à 2 inj. IM ou IV (30 min) A. : 3 à 5 mg/kg/j E. : 1 à 1,5 mg/kg/j en 2 inj. N. : 1 à 2 mg/kg/j en 2 inj. NN. : 2 à 3 mg/kg/j en 2 inj.

1 amp. 10 mg1 amp. 40 mg1 amp. 80 mg1 amp. 160 mg

1,221,782,513,65

IIII

65 %65 %65 %65 %

1,221,782,513,65

AMIKLINEn 1 à 2 perfusions IV (30 min), ou inj. IM A. et E. : 15 mg/kg/j 0,5 mg/kg/48 h voie intrarachidienne

20 fl. 250 mg20 fl. 500 mg1 fl. 1 g (IV)

HOPHOPHOP

III

NRNRNR

AMIKLIN pédiatrique En 1 à 2 perfusions IV (30 min) ou inj. IM E. et N. : 15 mg/kg/j

10 fl. 50 mg HOP I NR


� Nétilmicine

� Tobramycine

Propriétés

Antibiotiques bactéricides à large spectre quiinhibent la synthèse protéique en se fixant surles ribosomes, utilisés presque exclusivementen association.

Pharmacocinétique

Pas d’absorption par voie entérale, résorptionpar voie IM variable dans le temps, distribu-tion limitée (sérum, liquide synovial, pou-mons, reins), mauvaise diffusion dans le LCR,pas de métabolisation, élimination rénalesous forme active, passage transplacentaire,hémodialysable.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques, gonoco-que (spectinomycine), méningocoques,entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa,Xanthomonas, Aeromonas, Acinetobacter,Haemophilus influenzae, bacilles gram-positifsaérobies, Nocardia asteroides (amikacine),Mycobacterium tuberculosis (amikacine), My-cobacterium avium-intracellulare (amikacine),Entamoeba histolytica, lambliase. Résistance naturelle : streptocoques et entéro-coques (mais synergie avec les bêtalactami-nes), Pseudomonas cepacia, Pseudomonasmaltophila, Pseudomonas stutzeri, anaérobiesstricts, spirochètes, germes intracellulaires.

Résistance acquise : (le plus souvent par pro-duction d’enzymes plasmidiques) staphyloco-ques méti-R, entérobactéries, Pseudomonas,Acinetobacter.

Indications

– Septicémies et endocardites infectieuses.– Infections sévères à staphylocoques, à strep-tocoques, à entérocoques, à bacilles gram-né-gatifs (en association avec unebêtalactamine). – Fièvre chez le neutropénique et l’immuno-déprimé.– Infections abdomino-pelviennes, arthrites,ostéomyélites, otites, pyélonéphrites et pneu-mopathies nosocomiales.– Gonococcie aiguë simple en 2e intention(spectinomycine, mauvaise diffusion pharyn-gée). – Infection à Mycobacterium avium-intracel-lulare et nocardiose (amikacine), tuberculose(amikacine). – Infection à Listeria (en association avecamoxicilline). – Préférer la gentamicine en cas d’infectionà Gram positif, l’ amikacine en cas d’infec-tion à Gram négatif, la tobramycine en casd’infection à Pseudomonas.

NÉTROMICINEEn 1 à 2 perfusions IV (> 30 min) ou inj. IM A. : 4 à 6 mg/kg/j E. : 6 à 7,5 mg/kg/j NN. : 7,5 à 9 mg/kg/j en 2 inj.

1 amp. 25 mg1 amp. 50mg1 amp. 100 mg1 amp. 150 mg25 amp. 100 mg25 amp. 150 mg25 amp. 25 mg

1,682,373,794,94HOPHOPHOP

IIIIIII

65 %65 %65 %65 %NRNRNR

1,682,373,794,94

NEBCINEEn 1 à 2 perf. IV (30 min) ou inj. IM A., E. et N. : 3 mg/kg/j

1 fl. 25 mg1 fl. 75 mg1 amp. 100 mg

3,794,244,36

III

65 %65 %65 %

3,794,244,36

TOBI1 amp. x 2/j en inhalation de 15 min pendant 28 j

56 amp. (sol. pour inhalation) 300 mg/5 mL

2223,42 I 65 % 39,7


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

Contre-indications

Allergie aux aminosides. Myasthénie (blocage neuromusculaire).


Il est préférable d’utiliser la gentamicine dansles infections à cocci gram-positifs (meilleure ac-tivité in vitro) et la tobramycine en cas de sus-picion d’infection à Pseudomonas. Éviter pendant la grossesse et en cas de lé-sions cochléo-vestibulaires. Cirrhose : augmentation de la toxicité (contre-indication relative).Insuffisance rénale : cf. tableau p. 740. Nouveau-né : risque de surdosage nécessitantune surveillance des dosages sériques.Obèse : risque de surdosage lié à une dimi-nution du volume de distribution.Sujet âgé : à considérer comme un insuffisantrénal.Grands brûlés, opérés, malades de réanima-tion, mucoviscidose impliquent d’augmenterles doses.Surveillance par audiométrie en cas de traite-ment prolongé.Il est recommandé de surveiller les dosagessériques pour obtenir un pic sérique élevé (ef-

ficacité thérapeutique) et une résiduelle basse(toxicité par accumulation).

Effets secondaires

Toxicité rénale (5 à 25 %) : en moyenne 7 à10 j après le début du traitement, favoriséepar : insuffisance rénale préexistante, acidose,déshydratation, hyponatrémie, hypokaliémie,surdosage, traitement prolongé, médicamentsnéphrotoxiques, diminuée par l’administra-tion x 1/ j.Toxicité cochléo-vestibulaire irréversible (at-teinte cochléaire 3 à 14 %, atteinte vestibu-laire 1 à 10 %) : vertiges, ataxie, nystagmus,acouphènes, surdité. Risque diminué par l’ad-ministration x 1/j et augmenté par des dosesquotidiennes élevées, une insuffisance rénalepréexistante, une atteinte cochléo-vestibu-laire préexistante ou des médicaments oto-toxiques.Augmentation du blocage neuromusculairechez des malades curarisés ou atteints demyasthénie, prévenue par une injection IV> 30 min.Rash cutané, élévation des transaminases, desphosphatases alcalines (exceptionnelles).


Potentialisation de la néphro-ototoxicité :vancomycine, amphotéricine B, furosé-mide, clindamycine, pipéracilline, cépha-losporines, méthoxyflurane, foscarnet,polymyxines, ciclosporine, cisplatine,AINS, produits de contrastes iodés. Effet curarisant : curares, toxine botulique. Synergie avec les bêtalactamines, les glyco-peptides, les fluoroquinolones.

Plusieurs études ont montré que la toxicité des aminosides était diminuée par l’administration de la dose totale quotidienne en une seule injection. Cependant, cette modalité de prescription ne peut être étendue à toutes les situations cliniques (infections à entérocoque ou à cocci gram-positifs, endocardite, infection osseuse, etc.).

Pics et résiduelles d'aminosides en fonction du nombre d'injections quotidiennes

ANTIBIOTIQUES 1 INJECTION PAR JOUR (mg/L)

2 INJECTIONS PAR JOUR (mg/L)

PIC RÉSIDUELLE PIC RÉSIDUELLE

Amikacine 40-60 < 2 20-30 < 2

Gentamicine 15-20 < 0,5 4-6 < 0,5

Tobramycine 15-35 < 0,5 4-6 < 0,5


Attendre 24 à 48 h de traitement avant d’ef-fectuer un dosage de la résiduelle (sauf insuf-fisance rénale). Les pics ne sont dosés quedans des cas particuliers (problème de vo-lume, surdosage inexpliqué, échec thérapeu-tique, etc.).

Contrôle tous les 2 à 3 j pendant la durée dutraitement.Attendre le résultat de la résiduelle avant deréinjecter.Pas d’administration en 1 dose par jour en casd’infections à cocci gram-positifs.

MACROLIDES – MACROLIDES DE 1RE GÉNÉRATION

� Dihydrate d'érythromycine

� Éthylsuccinate d'érythromycine

Posologie des aminosides chez l'insuffisant rénal

AMINOSIDES DOSE PAR INJECTION

(mg/kg)

INTERVALLE ENTRE CHAQUE INJECTION EN FONCTION DE

LA CLAIRANCE DE LA CRÉATINE (mL/min)

SUP-PLÉ-

MENT HÉMO-

DYA-LISE

(mg/kg)

APRÈS DIALYSE PÉRITO-NÉALE (mg/L)

> 90 80-90 50-80 10-50 < 10

Amikacine 7,5 12 h 12 h 12-24 h 24-48 h 48-72 h 5-7 60

Nétilmicine 2 8 h 12 h 12-24 h 24-48 h 48-72 h 2 20

Gentamicine 1,5 8 h 12 h 12-24 h 24-48 h 48-72 h 1-2 20

Tobramycine 1 8 h 12 h 12-24 h 24-48 h 48-72 h 1-2 20

ÉGÉRYEn 2 prises per osA. : 500 mg x 2/j E. > 5 ans : 30 à 50 mg/kg/j

20 gél. 250 mg40 gél. 250 mg

5,9910,35

II

65 %65 %

0,30,26

ABBOTICINEE. : 1/2 à 1 dose x 4/j N. : 1 dose/5 kg/j en 3 à 4 prises

12 doses à 200 mg 2,14 I 65 % 0,18

ÉRY nourrissonE. : 1 sach. x 3/j N. : 1 sach. x 2/j

24 sach. 125 mg 3,39 I 65 % 0,14

ÉRYTHROCINEEn 2 ou 3 prises A. : 1 g x 2 ou 3/j E. et N. : 30 à 50 mg/kg/j

20 cp. 500 mg12 sach. 500 mg10 sach. 1 g12 doses susp. buv. 250 mg

7,583,827,892,58

IIII

65 %65 %65 %65 %

0,380,320,790,22


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

� Éthylsuccinate d'érythromycine + sulfafurazole

� Propionate d'érythromycine

� Lactobionate d'érythromycine

� Spiramycine

� Josamycine

� Midécamycine

PÉDIAZOLESirop reconstitué à 200 mg d’ érythromycine et 600 mg de sulfafurazole /5 mL Otite moyenne aiguë de l’enfant : 50 mg/kg/j d’ érythromycine et 150 mg/kg/j de sulfafurazole

100 mL200 mL

8,2415,19

II

65 %65 %

0,080,08

ÉRY-GéEn 2 à 3 prises 45 min avant les repas A. : 1 à 1,5 g E. : 500 à 750 mg N. : 500 mg

20 cp. séc. 500 mg 4,03 I 65 % 0,2

ÉRYTHROCINEEn 4 perfusions IV ≥ 1 h A. : 2 à 4 g/j E. et N. : 30 à 40 mg/kg/j

1 fl. 500 mg1 fl. 1 g

HOPHOP

II

NRNR

ROVAMYCINEEn 2 à 3 prises/j A. : 6 à 9 M UI/j E. et N. : 150 000 à 300 000 UI/kg/j

16 cp. séc. 1,5 M UI10 cp. séc. 3 M UI16 cp. séc. 3 M UI100 cp. séc. 3 M UI1 fl. de 150 mL 0,375 M UI/5 mL (nourrisson)

10,249,65

15,12HOP5,37

IIIII

65 %65 %65 %NR

65 %

0,640,970,95

5,37

ROVAMYCINE injectable IV En 3 perfusions IV de 1 h A. : 1,5 M UI x 3/j

1 fl. 1,5 M UI HOP I NR

JOSACINEEn 2 prises/j 1 h avant les repas A. : 1 à 2 g/j E. : 500 mg/10 kg/j N. : 250 mg/5 kg/j (soit 30 à 50 mg/kg/j)

20 cp. 500 mg60 doses gran. pour sol. buv. 125 mg/5 mL120 doses gran. pour sol. buv. 250 mg/5 mL240 doses susp. buv. 500 mg/5 mL10 cp. 1 000 mg

13,584,32

6,58

10,08

13,58

II

I

I

I

65 %65 %

65 %

65 %

65 %

0,684,32

6,58

0,04

1,36

MOSILEn 2 prises pendant les repas A. : 1 600 mg/j

20 cp. 400 mg20 sach. 800 mg

7,8614,43

II

65 %65 %

0,390,72


� Roxithromycine

Propriétés

Antibiotiques bactériostatiques, qui inhibentla synthèse protéique en se fixant sur la sous-unité 50 S du ribosome.

Pharmacocinétique

Usage per os ou IV, biodisponibilité variantpour les différentes formes d’ érythromycine

de 40-50 % (stéarate) à 60-80 % (éthylsucci-nate, propionate), absorption dépendante dela prise d’aliments pour certaines molécules,large distribution tissulaire (œil, bile, ascite,oreille moyenne, sinus maxillaire, amygdale,sauf LCR) et intracellulaire (macrophages, po-lynucléaires), métabolisation hépatique, forteélimination biliaire et fécale, très faible élimi-nation rénale (1-5 %), passage transplacen-taire et dans le lait maternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques méti-S(50 %), streptocoques du groupe A, C, F, G etnon groupables, pneumocoques, Neisseria go-norrhoeae, Neisseria meningitidis, Corynebacte-rium diphteriæ, Bacillus anthracis, Erysipelothrix,Listeria monocytogenes, Lactobacillus, Borde-tella pertussis, Campylobacter jejuni, Moraxellacatarrhalis, Peptococcus, Propionibacterium,Clostridium perfringens, Treponema pallidum,Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, Chlamy-dia trachomatis, Rickettsiae, Legionella, Actino-myces israelii, Nocardia asteroides.

Résistance naturelle : bacilles gram-négatifs,Pseudomonas, Acinetobacter. Résistance acquise : staphylocoques méti-S (10-40 %) et méti-R, streptocoques groupables (1-18 %), streptocoques non groupables (8-30 %),pneumocoques (> 30 %), Neisseria gonor-rhoeae (> 50 %) , Haemophilus influenzae.

Indications

EN 1RE INTENTION

– Pneumopathies à Mycoplasma et Legionella. – Diphtérie, coqueluche.– Angiomatose bacillaire au cours du sida.EN 2E INTENTION OU EN CAS D'ALLERGIE À LA PÉNICILLINE

– Infections à streptocoques, pneumocoqueset prévention du rhumatisme articulaire aigu.– Infections à Chlamydia trachomatis, lym-phogranulomatose vénérienne, syphilis. – Acné (traitement local).– Gastro-entérite à Campylobacter jejuni. – Antibioprophylaxie de l’endocardite bacté-rienne.

Contre-indications

Allergie aux macrolides. Association aux dérivés de l'ergot de seigle,à la terfénadine, à l’ astémizole. Insuffisance hépatique.


Allaitement : en cas d’utilisation de la spira-mycine.

RULIDA. : 1 cp. x 2/j 15 min avant les repas E. et N. : 5 à 8 mg/kg/j ≤ 11 kg : 1/2 sach. x 2/j ≤ 23 kg : 1 sach. x 2/j ≤ 40 kg : 100 mg x 2/j

10 cp. 100 mg16 cp. 100 mg10 cp. 150 mg16 cp. 150 mg10 cp. susp. buv. 50 mg16 cp. susp. buv. 50 mg

5,358,22

10,6516,695,969,22

IIIIII

65 %65 %65 %65 %65 %65 %

0,530,511,071,040,6

0,58

CLARAMIDIdem RULID 10 cp. 100 mg

10 cp. 150 mg16 cp. 150 mg

9,9710,6516,69

III

65 %65 %65 %

11,071,04

SUBROXINEIdem RULID 10 cp. 150 mg

16 cp. 150 mg7,5

11,65II

65 %65 %

0,750,73


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Insuffisance rénale : risque de surdité.Risque d’allongement de l’espace QT.

Effets secondaires

Troubles digestifs : (puissant stimulateur de lamotricité digestive) nausées, gastralgies, vo-missements, diarrhées, augmentation desASAT, hépatite cholestatique.Troubles neurologiques : vertiges, surdité.Cardiotoxicité : allongement de l’espace QT,extrasystoles ventriculaires, torsades de poin-tes, bloc auriculo-ventriculaire.Allergies : urticaires, œdème de Quincke,réactions anaphylactoïdes.


Augmentation du risque d’effets secondaires :triazolam (troubles du comportement), lo-vastatine (rhabdomyolyse), terfénadine etastémizole (cardiotoxicité), dérivés de l'er-got de seigle (ischémie périphérique). Augmentation des concentrations plasmati-ques de carbamazépine, ciclosporine, di-goxine, théophylline (sauf josamycine),antivitamines K, acide valproïque. Diminution des concentrations de zidovudine. Aucune interaction rapportée avec la spira-mycine.

MACROLIDES DE 2E GÉNÉRATION

� Clarithromycine

� Azithromycine

ZECLAREn 2 prises/j A. : 500 mg/j (infections bronchiques angines) A. : 1 g/j (sinusites, pneumopathies, infections à H. pylori) A. : 1 g/j (infections à Mycobacterium avium-intracellulare)

10 cp. 250 mg10 cp. 500 mg14 cp. 500 mg30 cp. 500 mg12 càc 50 mg/mL1 fl. 100 mL (25 mg/mL)1 fl. 500 mg IV

8,1815,2621,1441,087,476,65HOP

IIIIIII

65 %65 %65 %65 %65 %65 %NR

0,821,531,511,370,626,65

MONOZECLARIdem ZECLAR 5 cp. 500 mg

10 cp. 500 mg8,18

15,26II

65 %65 %

1,641,53

NAXYIdem ZECLAR 10 cp. 250 mg

10 cp. 500 mg14 cp. 500 mg1 fl. 60 mL 50 mg/mL332 doses susp. buv. 25 mg/mL

8,1815,2621,147,476,65

IIIII

65 %65 %65 %65 %65 %

0,821,531,517,470,02

MONONAXYIdem ZECLAR 5 cp. 500 mg

10 cp. 500 mg8,18

15,26II

65 %65 %

1,641,53

ZITHROMAXEn 1 prise/j A. : 500 mg à J0 puis 250 mg/j pendant 4 j (angines, bronchites aiguës, surinfection de bronchites chroniques)

6 cp. 250 mg1 fl. 29,3 g + pip (Enf.)1 fl. 35,6 g + pip (Enf.)

14,4313,9417,29

III

65 %65 %65 %

2,4113,9417,29


Propriétés

L’azithromycine et la clarithromycine se ca-ractérisent par une meilleure activité quel’érythromycine sur : les bactéries à dévelop-pement intracellulaire, Mycobacterium avium-intracellulare, Borrelia burgdorferi et Haemo-philus influenzae.

Pharmacocinétique

Usage per os, biodisponibilité de 37 %(azithromycine) et 50 % (clarithromycine),absorption de l’azithromycine diminuée de50 % en présence d’aliments, large distributiontissulaire (sauf LCR) et intracellulaire (macropha-ges, polynucléaires), métabolisation hépatiquede la clarithromycine, forte élimination biliaireet fécale, élimination rénale de la clarithromy-cine.

Microbiologie

Espèces sensibles (spectre de l’érythromycineétendu à): Haemophilus influenzae, Mycobacte-rium avium-intracellulare, Mycobacterium mari-num, Toxoplasma gondii ; Helicobacter pylori(clarithromycine seulement). Résistance naturelle : bacilles gram-négatifs,Pseudomonas, Acinetobacter. Résistance acquise : staphylocoques méti-S(10-40 %) et méti-R, streptocoques groupa-bles (1-18 %), streptocoques non groupables(8-30 %), pneumocoques (> 30 %), Neisseria

gonorrhoeae (> 50 %), syphilis (échec théra-peutique avec l’azithromycine).

Indications

EN 1RE INTENTION

– Pneumopathies à Mycoplasma, Chlamydiaet Legionella. – Traitement minute des infections non com-pliquées à Chlamydia trachomatis (ZITHRO-MAX MONODOSE). – Infections à Mycobacterium marinum (cla-

rithromycine). – Angiomatose bacillaire, infection à Myco-bacterium avium-intracellulare au cours dusida. – Infection à Helicobacter pylori (clarithro-

mycine), en association. – Proposé dans les formes ganglionnaires dela maladie des griffes du chat.– Diarrhée du voyageur et choléra, en parti-culier chez l’enfant (azithromycine).

EN 2E INTENTION OU EN CAS D'ALLERGIE À LA PÉNICILLINE

– Infections à streptocoques, pneumocoqueset prévention du rhumatisme articulaire aigu.– Lymphogranulomatose vénérienne, chancremou, urétrite non gonococcique, syphilis(échecs thérapeutiques décrits avec l’azithro-

mycine). – Gastro-entérite à Campylobacter jejuni.

ZITHROMAX MONODOSEEn 1 prise unique A. : 1 g soit 4 cp. Traitement minute des infections à Chlamydia trachomatis non compliquées

4 cp. 250 mg 9,93 I 65 % 2,48

AZADOSEEn 1 prise/j A. : 1 200 mg x 1/sem. Prophylaxie des infections à Mycobacterium avium chez les patients infectés par le VIH et avec CD4 < 100/mm3

8 cp. 600 mg 58,72 I 65 % 7,34

ORDIPHAIdem ZITHROMAX 3 cp. 500 mg 10,22 I 65 % 3,41


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– Antibioprophylaxie de l’endocardite bacté-rienne.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Allergie aux macrolides. Association aux dérivés de l'ergot de seigle.


Insuffisance hépatique.Insuffisance rénale : clarithromycine en1 prise par jour.

Effets secondaires

Cf. Érythromycine.


Cf. Érythromycine. Clarithromycine : fluconazole (augmenta-tion de la clarithromycine), rifabutine (ris-que d’uvéite), inducteur enzymatique. Azithromycine : pas d’interaction avec ter-fénadine, théophylline, antivitamines K.

LINCOSAMIDES

� Clindamycine

� Lincomycine

Propriétés

Antibiotiques apparentés aux macrolidescaractérisés par leur risque de survenue decolite pseudo-membraneuse.

Pharmacocinétique

Proche des macrolides, meilleure absorp-tion digestive pour la clindamycine quepour la lincomycine, faible pénétrationméningée.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques y comprisproducteurs de pénicillinase, streptocoques, Ba-cillus, Corynebacterium, anaérobies sauf clostri-dies et Bacteroides, Mycoplasma hominis,

Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Plas-modium.Résistance naturelle : entérocoques, Neisse-ria, Haemophilus, Listeria, Erysipelothrix, en-térobactéries, Pseudomonas, Acinetobacter,Clostridium difficile, Legionella, Mycoplasma,Chlamydia.Résistance acquise : staphylocoques méti-R,clostridies, Bacteroides.

Indications

– Infections peu sévères à staphylocoques ouà anaérobies (sauf C. difficile).– Infections à streptocoques sur documentationbactériologique (30 % de souches résistantes).– Toxoplasmose, paludisme.

DALACINEEn 3 à 4 prisesA. : 0,6 à 2,4 g/jE. > 1 mois : 15 mg/kg/j

12 gél. 75 mg12 gél. 150 mg16 gél. 300 mg

3,743,748,61

III

65 %65 %65 %

0,310,310,54

DALACINE injectableEn 3 à 4 perfusions IV ou inj. IMIdem DALACINE

1 amp. 600 mg10 amp. 900 mg

HOPHOP

II

NRNR

LINCOCINEEn 3 à 4 prises, 1 à 2 h avant les repasA. : 1,5 à 2 g/jE. > 1 mois : 30 à 60 mg/kg/j

12 gél. 500 mg 5,99 I 65 % 0,5

LINCOCINE injectable En 2 à 3 perfusions IV ou inj. IMA. : 0,6 à 1,8 g/jE > 1 mois : 10 à 20 mg/kg/j

1 amp. 600 mg HOP I NR


Contre-indications

Allergie aux lincosamides, nourrisson < 1 mois.


Grossesse et allaitement.Insuffisance rénale et hépatique : diminuer lesdoses.

Effets secondaires

Colite pseudo-membraneuse, réactions al-lergiques, diarrhées, ictère, élévation destransaminases, pancytopénie, effet curari-sant, bradyarythmie (en perfusion trop ra-pide).


Macrolides et synergistines déconseillés,curares, antiacides, colestyramine.

SYNERGISTINES

� Pristinamycine

Propriétés

Association de 2 composés bactéricides in-hibiteurs de la synthèse protéique riboso-male.

Pharmacocinétique

Peu de données chez l’homme, bonne diffu-sion tissulaire chez l’animal, pas de passageméningé, métabolisme hépatique, élimina-tion principalement biliaire.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques y comprisproducteurs de pénicillinase, streptocoques,pneumocoques, Bacillus, Corynebacterium,Neisseria gonorrhoeae, Listeria, Haemophilus,anaérobies dont les clostridies et les Bacteroi-des, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia. Résistance naturelle : entérocoques, entéro-bactéries, Pseudomonas, Acinetobacter. Résistance acquise : staphylocoques méti-R,Clostridium, Bacteroides.

Indications

– Infections à staphylocoques, à streptocoques,à Haemophilus influenzae et à anaérobies.

– Infections cutanées, bronchites aiguës, su-rinfection de bronchite chronique, sinusites.– Prophylaxie de l’endocardite bactérienne.

Contre-indications

Allergie aux synergistines.


Grossesse et allaitement : utilisation possible.

Effets secondaires

Nausées, vomissements, épigastralgies, réac-tions cutanées très rares.


Ciclosporine (risque de surdosage).

PYOSTACINEEn 2 à 3 prises aux repas A. : 2 à 3 g/j E. : 50 mg/kg/j

16 cp. séc. 250 mg16 cp. séc. 500 mg100 cp. séc. 500 mg

12,7424,9HOP

III

65 %65 %NR

0,81,56

Le peu de données sur les concentrations plasmatiques à doses usuelles ne permet pas de garantir une efficacité dans les infections graves ou avec un risque de septicémie. Dans ces cas, préferer un antibiotique bactéricide ayant une bonne diffusion sanguine.


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� Dalfopristine

Propriétés

Association injectable synergique et bactéri-cide de 2 streptogramines actives sur lesbactéries gram-positives. Résistance croiséeavec les macrolides : en cas de résistancede type macrolide - lincosamide - strep-togramine B (MLSb), l’association n’est plusbactéricide.

Pharmacocinétique

Usage intraveineux, bonne distribution tissu-laire (dont poumon, parties molles et macro-phages), effet post-antibiotique d’environ 9 h,métabolisation hépatique indépendante descytochromes (mais inhibe le cytochromeCYP3A4), excrétion biliaire (80 %) et urinaire(15 %).

Microbiologie

Espèces sensibles (CMI ≤ 0,5 mg/L) : Staphylo-coccus aureus sensible aux macrolides, Ente-rococcus faecium, Streptococcus agalacticae,Streptococcus pyogenes, pneumocoques. Résistance naturelle : streptocoques des grou-pes C et G, Streptococcus bovis, Enterococcusfaecalis, Enterococcus avium, Enterococcuscasseliflavus, Enterococcus durans, Enterococ-cus gallinarum, bacilles gram-négatifs, germesintracellulaires, anaérobies. Résistance acquise : staphylocoques dorés sen-sibles à la méticilline (5-20 % de résistance auxmacrolides dans l’Union européenne), sta-phylocoques dorés résistant à la méticilline(75-80 % de résistance aux macrolides).

Indications

Sujet de plus de 18 ans :• Pneumonies nosocomiales (10 j) à strepto-coques ou staphylocoques sensibles.

• Infections de la peau et des parties molles(7 j) à streptocoques ou staphylocoques sen-sibles.• Infections à Enterococcus faecium résistantà la vancomycine.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Sujet de moins de 18 ans.Allergie aux streptogramines.Insuffisance hépatique grave.Risques liés à l’action inhibitrice sur leCYP3A4.Dérivés de l'ergot de seigle (ergotamine,diergotamine) : risque d’ergotisme. Effet sédatif prolongé : alprazolam, clorazé-pate, diazépam, flurazépam, lormétazé-

pam, midazolam, prazépam, triazolam,zolpidem. Terfénadine, astémizole, cisapride, pimo-

zide, amiodarone, quinidine : risque de tor-sades de pointe. Millepertuis.


Administrer en perfusion lente, sur un cathé-ter central (sauf éventuellement la 1re dose),diluer dans du glucosé à 5 %. Administrer de façon prudente chez des ma-lades à risque de troubles du rythme cardia-que.

SYNERCIDquinupristine : 150 mg, dalfopristine : 350 mg Par voie intraveineuse lente sur un cathéter central A. : 7,5 mg toutes les 8 h

1 fl. 10 mL HOP I NR

En 2e intention par rapport aux traitements de référence souvent moins chers et aussi efficaces. Plutôt à réserver aux traitements d’infections nosocomiales ou à germes multirésistants.


Surveillance biologique régulière sanguine,rénale et hépatique.Insuffisance rénale : données insuffisantes.Insuffisance hépatique : données insuffisan-tes.Risque de myalgies et arthralgies réversiblesà l’arrêt du traitement.

Effets secondaires

Sur plus de 2 000 malades :• fréquents (1 %) : intolérance veineuse, pé-riphérique, nausées, diarrhée, vomissements,rash, céphalées, prurit ;• augmentation de la bilirubine, éosinophi-les, urée, enzymes hépatiques, LDH, plaquet-

tes. Diminution de l’hémoglobine, potassium,plaquettes.Les effets secondaires de fréquence inférieureà 1 % ne sont pas cités ici.


Tous médicaments métabolisés par le CYP3A4dont : ciclosporine, tacrolimus : surveillancedes dosages. Médicaments pouvant allonger l’espace QT :antiarythmiques, neuroleptiques, antidé-presseurs, antipaludéens, fluoroquinolo-nes, macrolides, antihistaminiques, etc.

KÉTOLIDES

� Télithromycine

Propriétés

Antibiotique bactériostatique, de la famille deskétolides proche des macrolides, inhibiteur dela synthèse protéique dont la structure originalelui confère une activité in vitro sur les souchesde pneumocoques résistants aux macrolides(pas de résistance croisée identifiée) ou de sen-sibilité diminuée à la pénicilline.

Pharmacocinétique

Usage per os, absorption assez rapide indé-pendante de la prise d’aliments, biodisponi-bilité de 57 %, large distribution tissulaire,métabolisation hépatique (principalement parCYP3A4), élimination majoritairement fécale(76 %) et faiblement rénale (17 %).

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques méti-S,streptocoques des groupes A, C, G pneumo-coques, Haemophilus influenzae (activitécomparable à l’azithromycine), Moraxella ca-tarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia psittaci, C.pneumoniae, Legionella. Résistance naturelle : bacilles gram-négatifs,Pseudomonas, Acinetobacter.

Résistance acquise : staphylocoques méti-S etméti-R, pneumocoques, Neisseria gonor-rhoeae (> 50 %), Haemophilus influenzae.

Indications

Sujets âgés de plus de 18 ans, en alternativeau traitement de 1re intention ou en cas d’al-lergie aux bêtalactamines : • Pneumonies communautaires de gravitéminime à modérée (durée : 7 à 10 j).• Exacerbations de bronchites chroniques si-nusites aiguës, angines et pharyngites lorsqueles souches en cause sont connues ou suspec-tées résistantes aux bêtalactamines et/ou auxmacrolides. Sujets âgés de plus de 12 ans : angines/pharyn-gites dues à Streptococcus pyogenes en alter-

KETEKA. et E. ≥ 12 ans : 2 cp. en une seule prise au coucher

10 cp. 400 mg 33,35 I 65 % 3,34

En raison du risque de survenue d’hépatites graves, de troubles visuels ou de perte de connaissance, KETEK doit être prescrit en 2e intention dans les indications ci-dessous. Les cliniciens doivent mettre en balance le rapport bénéfice/risque à chaque prescription. Le traitement doit être administré le soir au coucher.


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native au traitement par une bêtalactamine ouun macrolide (30 % des souches de strepto-coque sont résistantes aux macrolides enFrance).

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Enfant de moins de 12 ans.Allergie à la télithromycine ou aux macro-lides. Myasthénie.Association à : dérivés de l'ergot de seigle(ergotisme), terfénadine, astémizole, pimo-zide, cisapride, statines (simvastatine,atorvastatine, lovastatine). Syndrome du QT long, allongement du QT ouantécédents familiaux.


Risque de troubles visuels, de perte de con-naissance transitoire parfois associée à unsyndrome vagal : interdiction de conduire unvéhicule, d’utiliser une machine ou d’exercerune activité dangereuse.Inhibiteur du CYP3A4 et in vitro du CYP2D6 :ne pas utiliser avec les substrats de ces cyto-chromes (cf. interactions médicamenteuses etcontre-indications). Insuffisance rénale (cl< 30 mL/min) : diminuer la dose de moitié. Risque d’allongement de l’espace QT.Contient du lactose.

Effets secondaires

Risque d’hépatite grave voire fulminante.Risque de troubles visuels, notamment visionfloue, troubles d’accommodation ou diplopie.

Des épisodes de perte de connaissance tran-sitoire ont été rapportés dont certains associésà un syndrome vagal.Aggravation d’une myasthénie (contre-indica-tion).Très fréquents (≥ 10 %) : diarrhée.Fréquents (1-10 %) : nausées, vomissements,douleurs gastro-intestinales, flatulence, éléva-tion des enzymes hépatiques, vertiges, cépha-lées, étourdissements, dysgueusie, candidosevaginale.Peu fréquents (0,1-1 %) : constipation, ano-rexie, candidose buccale, stomatite, somno-lence, insomnie, nervosité, vision trouble,éruptions cutanées, urticaire, prurit, flush,palpitations, éosinophilie.Rares (< 0,1 %) : ictère cholestatique, ec-zéma, paresthésies, perte de connaissancetransitoire, arythmie atriale, hypotension, bra-dycardie.


Autres inhibiteurs du CYP3A4 : inhibiteursde protéases du VIH. Inducteurs du CYP3A4 (diminue les concen-trations de télithromycine) : rifampicine,phénytoïne, carbamazépine, phénobarbi-tal, millerpertuis. Augmentation des concentrations plasmati-ques des substrats du CYP34A : benzodiazé-pines (midazolam, triazolam, alprazolam)carbamazépine, ciclosporine, tacrolimus,sirolimus, digoxine. Interactions inconnues : antivitamines K, ri-tonavir.

TÉTRACYCLINES

� Doxycycline

VIBRAMYCINE NEn 1 prise per osA. : 200 mg/j; E. > 8 ans : 4 mg/kg/j

5 cp. séc. 100 mg30 cp. séc. 100 mg100 cp. séc. 100 mg

2,789,22HOP

III

65 %65 %NR

0,560,31

TOLEXINEIdem VIBRAMYCINE 28 cp. 50 mg

28 cp. 100 mg14 cp. 50 mg15 cp. 100 mg

4,057,542,274,23

IIII

65 %65 %65 %65 %

0,140,270,160,28


� Minocycline

� Métacycline

� Lymécycline

Propriétés

Antibiotiques bactériostatiques à large spec-tre, actifs sur les bactéries à développementintracellulaire.

Pharmacocinétique

Usage per os, IV, IM, ou en topiques, biodis-ponibilité entre 58 % (métacycline) et 95 %(minocycline, doxycycline), bonne distribu-tion tissulaire (faible dans le LCR, inactivesdans l’os), métabolisation hépatique (saufchlortétracycline), élimination rénale pré-pondérante (sauf minocycline), passagetransplacentaire et dans le lait maternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques méti-S,streptocoques, pneumocoques, Neisseria go-norrhoeae, Neisseria meningitidis, Coryne-

bacterium, Listeria monocytogenes, Yersinia,Vibrio, Pasteurella, Brucella, Francisella, Mo-raxella catarrhalis, Haemophilus influenzae,Pseudomonas pseudomallei, Treponema pal-lidum, Leptospira, Borrelia, Mycoplasma,Chlamydia trachomatis, Ehrlichia, Rickettsiae,Coxiella, Nocardia asteroides, Mycobacte-rium marinum, Actinomyces, Balantidiumcoli, Plasmodium. Résistance naturelle : Enterobacter, Citrobac-ter, Proteus mirabilis, Providencia, Serratia,Pseudomonas, Mycobacterium. Résistance acquise : staphylocoques (70 %),streptocoques (50 %), pneumocoques(> 30 %), entérocoques (> 75 %), N. gonor-rheae (> 50 %), H. influenzae (10-30 %), M.catarrhalis (60-80 %), entérobactéries (25-50 %), Bacteroides fragilis (60 %).

DOXYPALUProphylaxie du paludisme du voyageur en zone d’endémie 100þmg/j. La veille du départ, la durée du séjour et 4þsemaines suivant le retour.

28 cp. 50 mg28 cp. 100 mg

7,4911,65

II

65 %65 %

0,270,42

MESTACINEEn 1 prise per osA. : 200 mg/j; E. > 8 ans : 4 mg/kg/j

6 cp. séc. 100 mg15 cp. séc. 100 mg

4,829,19

II

65 %65 %

0,81,53

MYNOCINEIdem MESTACINE 28 gél. 50 mg


8,224,829,19HOP

IIII

65 %65 %65 %NR

0,290,8

0,61

PHYSIOMYCINEEn 2 prises per osA. : 600 mg/j E. > 8 ans : 75 à 150 mg/10 kg/j

16 gél. 300 mg 7,61 I 65 % 0,48

LYSOCLINEIdem PHYSIOMYCINE 12 gél. 300 mg 5,28 I 65 % 0,44

TÉTRALYSALEn 2 prises per osA. : 600 mg/j

16 gél. 150 mg56 gél. 150 mg

3,5611,08

II

65 %65 %

0,220,2


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Indications

EN 1RE INTENTION

– Brucellose.– Pneumopathies à Chlamydia et à Myco-plasma. – Fièvre Q, rickettsiose, ehrlichiose, bartonel-lose.– Pasteurellose.– Maladie de Lyme, autres borrélioses.– Urétrites non gonococciques, infections gé-nitales à Chlamydia ou Mycoplasma. – Prévention du paludisme multirésistant, enparticulier dans les zones de méfloquino-ré-sistance.

EN 2E INTENTION OU EN CAS D'ALLERGIE

– Acné sévère, rosacée ou juvénile.– Tularémie, mélioidose, tréponématose.– Infections après morsure de rat (Spirillumminus, Streptobacillus monoliformis), peste,leptospirose. – Actinomycose, nocardiose, infections à My-cobacterium marinum. – Balantidiose.

Contre-indications

Allaitement, grossesse (2e et 3e trimestres). Enfant d’âge < 8 ans.Allergie aux tétracyclines. Rétinoïdes et psoralènes.


Photosensibilisation aux UV et au soleil.

Effets secondaires

Troubles digestifs (diminués par les repas) :nausées (50 %), vomissements (3 %), épigas-tralgies, diarrhées, stomatites, ulcérationsœsophagiennes, entérocolites à staphyloco-ques, colite pseudo-membraneuse, candido-ses, stéatose aiguë. Fœtus : hypoplasies et dyschromies dentaires. Troubles cutanés : photosensibilisation cutanée,photo-onychose, rashs, œdèmes de Quincke,pigmentations bleutées des cicatrices et colora-tion diffuse du visage (minocycline). Troubles neurologiques (minocycline) : fem-mes (70 %), hommes (30 %), troubles vestibu-laires réversibles, syndrome myasthénique. Rares : neutropénie, thrombopénie, aplasiemédullaire, effet anti-ADH.


Absorption diminuée par les pansements gas-triques et le tampon contenu dans les compri-més de didanosine. Inducteurs enzymatiques : augmenter ladose ou la répartir en 2 prises. Potentialisation des antivitamines K. Néphrotoxicité avec le méthoxyflurane. Élévation de l’urée plasmatique avec les diu-rétiques.

� Tigécycline

Propriétés

Antibiotique bactériostatique du groupe desglycylcyclines.Inhibe la synthèse protéique des bactéries ense fixant sur la sous-unité ribosomale 30S eten bloquant l’entrée de l’ARNt dans le qite Adu ribosome.Échappe aux principaux mécanismes de résis-tance aux tétracyclines.

Pharmacocinétique

Usage IV, biodisponibilité 100 %, faiblementmétabolisée, élimination biliaire et fécale(59 %) et rénale (33 %).

Microbiologie

Espèces habituellement sensibles : Enterococcussp., Staphylococcus aureus, staphylocoquesblancs, Streptococcus agalactiae et des groupesanginosus et viridans, pneumocoque Citrobacterfreundii et koseri, Enterobacter, Escherischia coli,Klebsiella, Serratia marceans, oxytoca et pneu-

TYGACILA. : dose initiale 100 mg puis 50 mg/12 h en perf. de 30 min

10 fl. de 50 mg/5 mL I NR


moniae, Bacteroides fragilis, Clostridium perfrin-gens, Prevotella sp, Peptostreptococcus. Espèces incostamment sensibles : Acineto-bacter baumanii, Burkholderia cepacia, Mor-ganella morganii, Providencia sp., Proteus sp.,Stenotrophomonas maltophilia. Résistance naturelle : Pseudomonas aeruginosa.

Indications

Infections compliquées de la peau et des tis-sus mous. Attention, des malades ayant unecomorbidité grave n’ont pas été inclus dansles études (immunodéprimés, ulcère de décu-bitus infecté, infection nécessitant plus de 14 jde traitement comme par ex. une fasciite né-crosante). Peu d’expérience avec des patientsdiabétiques avec une infection du pied, ouayant une comorbidité (diabète, maladie vas-culaire périphérique, toxicomanie intravei-neuse, infection par le VIH) ou unebactériémie concomitante. Par conséquent,ces patients doivent être traités avec précau-tion par la tigécycline (RCP). Infections intra-abdominales compliquées.Attention, les infections les plus fréquenteschez les patients traités par la tigécyclineétaient l’appendicite compliquée, les cholé-cystites compliquées, les abcès intra-abdomi-naux, les perforations intestinales et lesperforations d’ulcère gastrique ou duodénalde moins de 24 h. Une majorité avaient unepéritonite diffuse associée (constatée lors del’acte chirurgical). Les malades ayant une co-morbidité grave (immunodéprimés, scoreAPACHE II > 15, abcès intra-abdominauxmultiples) ou ayant une bactériémie concomi-tante étaient en nombre limité. Par consé-quent, ces patients doivent être traités avecprécaution par la tigécycline (RCP).

Contre-indications

Allaitement, grossesse (2e et 3e trim.). Enfantd’âge < 8 ans. Allergie aux tétracyclines et

intolérance à la tygécycline. Rétinoïdes etpsoralènes. Déconseillé au 1er trim. de la grossesse etchez l’adolescent de moins de 18 ans.

Précautions d'emploiPhotosensibilisation aux UV et au soleil.Pas d’adaptation en cas d’insuffisance rénale,hémodialyse et hépatique Child A et B.Surveillance étroite des malades ayant unecholestase. Diminution précautionneuse de ladose d’entretien à 25 mg/12 h en cas de ChildC. Pas d’adaptation chez les sujets âgés.Les substances actives suivantes ne doivent pasêtre administrées en même temps que TYGA-CILvia un dispositif en Y sur la tubulure deperfusion : amphotéricine B, chlorproma-zine, méthylprednisolone et voriconazole.

Effets secondairesSimilaires à ceux induits par les tétracycli-nesþ: photosensibilité, syndrome d’hyperten-sion intracrânienne, pancréatite, effet anti-anabolique (augmentation de l’urée, azoté-mie, acidose et hypophosphatémie), colitepseudomembraneuse. Très fréquents : nausées, vomissements, diar-rhées.Fréquents : abcès, infections, vertiges, allon-gement du TCA et du TP, phlébite, douleursabdominales, dyspepsie, anorexie, augmenta-tion des transaminases, de la bilirubine, del’urée et de l’amylase, prurit, rash, céphalées.Peu fréquents : choc septique/sepsis, augmen-tation de l’INR, hypoprotidémie, thrombophlé-bite, pancréatite aigue, réaction, inflammation,douleur, œdème et phlébite au site d’injection.


Potentialisation des antivitamines K (allon-gement du TP et du TCA nécessitant un con-trôle fréquent). Diminution de l’efficacité des contraceptifsoraux.

QUINOLONES – QUINOLONES CLASSIQUES

� Fluméquine

APURONEA. : 1 cp. x 3/j 30 cp. 400 mg 11,56 I 65 % 0,39


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INFE

CTI

EUSE

S

� Acide pipémidique

Propriétés

Antibiotiques bactéricides, inhibiteurs del’ADN gyrase, utilisés dans les infections urinai-res basses non compliquées et la gonococcie.

Pharmacocinétique

Résorption digestive rapide, métabolisationhépatique forte, mauvaise diffusion tissulaireen dehors de l’appareil urinaire, éliminationrénale sous forme active.

Microbiologie

Espèces sensibles : Neisseria, Escherichia coli,Enterobacter, Citrobacter, Salmonella, Shi-gella, Proteus mirabilis, Morganella, Yersinia. Résistance naturelle : bactéries gram-positi-ves, Pseudomonas, Acinetobacter, bactériesanaérobies strictes, bactéries intracellulaires,spirochètes, mycobactéries. Résistance acquise : (sensibilité inconstante)Klebsiella, Serratia et Providencia.

Indications

En 2e intention : infections urinaires bassesnon compliquées de la femme.

Contre-indications

Allergie aux quinolones.

Grossesse et allaitement. Enfant.Déficit en G6PD.


Réduire les doses en cas d’insuffisance rénaleou hépatique.Risque de photosensibilisation.Antécédents d’épilepsie ou convulsions.

Effets secondaires

Troubles digestifs : nausées, gastralgies, vo-missements, diarrhées. Troubles cutanés : photosensibilisation, réac-tions cutanées allergiques, œdème de Quincke. Troubles neurologiques : céphalées, vertiges,somnolence, sensation de vision colorées, in-somnie, hallucinations, convulsions. Troubles hématologiques : leucopénie,thrombopénie, anémie hémolytique en cas dedéficit en G6PD.


Nitrofuranes : antagonisme. Psoralènes : potentialisation du risque dephotosensibilisation. antivitamines K : potentialisation de l’effetanticoagulant.

FLUOROQUINOLONES

� Péfloxacine

PIPRAM FORTA. : 1 cp. x 2/j 10 cp. 400 mg

50 cp. 400 mg9,17HOP

II

65 %NR

0,92

PÉFLACINEEn 2 prises/j au cours des repas A. : 800 mg/j (prescription initiale hospitalière)

28 cp. 400 mg 86,83 I 65 % 3,1

PÉFLACINE injectableEn 2 perfusion IV de 1 h A. : 800 mg en 2 perfusions

5 amp. 400 mg HOP I NR

PÉFLACINE MONODOSE2 cp. en une prise à l’un des repas A. : 800 mg

2 cp. 400 mg 15,4 I 65 % 7,7


� Ciprofloxacine

� Ofloxacine

� Loméfloxacine

� Norfloxacine

� Énoxacine

Propriétés

Antibiotiques bactéricides à très large spec-tre, inhibiteurs de l’ADN gyrase et de la to-

poisomérase de type IV, caractérisés par leurexcellente diffusion tissulaire et par leur acti-

CIFLOXEn 2 prises/j au cours des repas A. : 1 000 à 1 500 mg/j

12 cp. pell. 250 mg12 cp. 500 mg100 cp. 750 mg20 càc 500 mg (fl.)

8,3121,6

42,37

IIII

65 %65 %NR

65 %

0,691,8

2,12

CIFLOX injectableEn 2 perfusions IV lente A. : 400 mg/j (max. : 600 mg/j)

1 poche 200 mg1 poche 400 mg

HOPHOP

II

NRNR

UNIFLOXMonodose x cystite aiguë non compliquée. Femme non ménopausée x urétrite et cervicite gonococcique

1 cp. 500 mg 13,96 I 65 % 13,96

OFLOCETEn 2 prises/j A. : 400 mg/j (max. : 800 mg/j)

10 cp. séc. 200 mg50 cp. séc. 200 mg

11,76HOP

II

65 %NR

1,18

OFLOCET 200 mg/40 mL En 2 perfusions IV lente de 30 min A. : 400 mg/j (max. : 600 mg/j)

1 fl. 200 mg20 poches 200 mg

HOPHOP

II

NRNR

MONOFLOCETTraitement minute de la cystite 2 cp. en 1 prise

2 cp. 200 mg 10,18 I 65 % 5,09

DÉCALOGIFLOXEn 1 prise quotidienne A. : 400 mg/j pendant 3 j

10 cp. séc. 400 mg 28,12*

*Infections urinaires basses non compliquées de la femme en traitement de 3 j et prévention secondaire de l’infection du liquide amniotique.

I 65 % 2,81

LOGIFLOXIdem DÉCALOGIFLOX 3 cp. séc. 400 mg 13,87 I 65 % 4,62

NOROXINEEn 2 prises/j A. : 800 mg/j

10 cp. 400 mg50 cp. 400 mg

6,29HOP

II

65 %NR

0,63

ENOXOREn 2 prises/j A. : 400 à 800 mg/j

10 cp. 200 mg 8,64 I 65 % 0,86


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vité sur les bactéries intracellulaires et les ba-cilles gram-négatifs.

Pharmacocinétique

Résorption digestive rapide, biodisponibilité> 95 % (ofloxacine, péfloxacine), > 60 %(ciprofloxacine), 35 % (norfloxacine), faibleliaison protéique, excellente diffusion intra-cellulaire et tissulaire y compris dans l’os,l’œil, la prostate et le LCR (sauf la norfloxa-

cine qui diffuse essentiellement dans les uri-nes), métabolisation hépatique variable < 5 %(ofloxacine), 20-25 % (norfloxacine, cipro-

floxacine), > 80 % (péfloxacine), élimina-tion rénale variable sous forme active > 85 %(ofloxacine), 50-60 % (ciprofloxacine), 35-40 % (norfloxacine), 10 % (péfloxacine).

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques méti-S,Neisseria, entérobactéries (Escherichia coli,Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Salmo-nella, Shigella, Proteus, Yersinia, Campylobac-ter), Moraxella catarrhalis, Pasteurella,Haemophilus. Mycoplasma pneumoniae, Chla-mydiae pneumoniae, Legionella (ofloxacine,ciprofloxacine) ; Acinetobacter et Pseudomo-nas aeruginosa (ciprofloxacine) ; Chlamydiatrachomatis (ofloxacine) ; Mycobacterium for-tuitum et kansasii (ciprofloxacine). Résistance naturelle : streptocoques, entéro-coques, staphylocoques méti-R, Listeria,Corynebacterium, Pseudomonas cepacia,Xanthomonas, anaérobies (sauf Propionibac-terium acnes), spirochètes, Nocardia, Myco-bacterium chelonei, Mycobacterium avium-intracellulare. Résistance acquise : staphylocoques, gonoco-ques (> 30 %), entérobactéries, Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter.

Indications

Pour péfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine

– Infections urinaires basses non compli-quées, prostatites, pyélonéphrites (augmenta-tion de la fréquence des souches de E. colicommunautaires résistantes aux fluoroqui-

nolones.

– Maladies transmises par voie sexuelle : go-nococcies non compliquées, chancre mou,urétrites à Chlamydia (ofloxacine). – Diarrhées aiguës bactériennes et diarrhéesdu voyageur, typhoïde (ciprofloxacine,ofloxacine), salmonelloses mineures, infec-tions intra-abdominales graves en association,infection du liquide d’ascite. – Infections ostéo-articulaires à germes sensi-bles.– Pneumopathies atypiques, communautairesgraves en association à une bêtalactamine,nosocomiale après documentation bactério-logique, surinfections à pyocyanique au coursde la mucoviscidose. – Septicémies à germes sensibles.– Otites externes à Pseudomonas aeruginosa(ciprofloxacine), infections de la chambrepostérieure de l’œil (ofloxacine, péfloxacine). – Infections à Mycobacterium fortuitum (ci-profloxacine). – Prévention secondaire de l’infection du li-quide d’ascite chez le cirrhotique (norfloxa-cine). La ciprofloxacine est la seule quinoloneayant une activité sur Pseudomonas aerugi-nosa (antibiogramme), les doses unitaires doi-vent alors être augmentées (par exemple : peros 750 mg x 2/j). La norfloxacine est réservée aux infectionsurinaires basses de la femme, aux infectionsintestinales et à la prévention de l’infection duliquide d’ascite. La loméfloxacine est indiquée dans les infec-tions urinaires basses de la femme.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Allergie connue aux fluoroquinolones. Antécédents de tendinopathie.Déficit en G6PD.Insuffisance rénale (norfloxacine). Sujets âgés (péfloxacine).


Enfants en période de croissance.Antécédents d’épilepsie ou convulsions.Myasthénie.Sujets âgés : risque de tendinite.


Exposition au soleil et aux UV.Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine.Ofloxacine : • < 50 mL/min : 200 mg/24 h ;• ≤ 20 mL/min : 200 mg/48 h ;Ciprofloxacine : < 20 mL/min diminuer lesdoses de moitié. Insuffisance hépatique sévère : diminuer ladose de péfloxacine à 8 mg/kg toutes les 48 hen cas d’ascite et d’ictère, toutes les 36 h encas d’ascite sans ictère, toutes les 24 h en casd’ictère, toutes les 12 h en l’absence d’ictèreet d’ascite ; diminuer la dose de ciprofloxa-cine de moitié en cas d’ascite.

Effets secondaires

Tendinites avec risque de rupture du tendond’Achille (en particulier péfloxacine) chez lespersonnes âgées et au cours d’une corticothé-rapie, douleurs musculaires et/ou articulaires. Manifestations cutanées : photosensibilisa-tion, érythème, purpura vasculaire, syndromede Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, urti-caire, œdème de Quincke.Troubles hématologiques : thrombopénie,neutropénie, éosinophilie.Troubles neurologiques : céphalées, convul-sions, myoclonies, troubles de la vigilance et dela conscience ; troubles visuels et insomnie(ofloxacine, ciprofloxacine et norfloxacine) ;sensations ébrieuses, paresthésies, étourdisse-ments (ciprofloxacine et norfloxacine), poly-neuropathie dont syndrome de Guillain-Barré(norfloxacine), hallucinations (ofloxacine,norfloxacine). Troubles digestifs : gastralgies, nausées,vomissements, diarrhées, douleurs abdomi-nales, rares augmentation de la bilirubine,des phosphatases alcalines ou destransaminases ; brûlures rétrosternales, pan-créatite et colite pseudo-membraneuse (nor-floxacine).

Troubles néphrologiques : augmentation del’urée et de la créatinine, hématurie micros-copique (ciprofloxacine et norfloxacine), in-suffisance rénale (péfloxacine), néphriteinterstitielle (norfloxacine).


Sels de fer et topiques gastro-intestinaux(sels, oxydes et hydroxydes d’Al, Ca, Fe, Mget Zn) : diminution de l’absorption, à prendreà 4 h d’intervalle. antivitamines K : augmentation de l’effet an-ticoagulant. Cimétidineþ: augmentation des taux d’ofloxa-cine, de ciprofloxacine et de norfloxacine. Nitrofurantoïne : antagonisme in vitro avecla norfloxacine. Métronidazole : augmentation des risques deconvulsions avec la ciprofloxacine. Augmentation de la théophyllinémie par lapéfloxacine. Augmentation des taux de digitaliques et deciclosporine par l’ofloxacine, la ciprofloxa-cine et la norfloxacine. Diminution des effets des opiacés par la ci-profloxacine. Ciprofloxacine et norfloxacine décon-seillées avec les médicaments augmentantl’espace QT.

Il est déconseillé d’utiliser une fluoroquinolone en présence d’une entérobactérie résistante à l’acide nalidixique (résistance croisée). Le risque de sélection de bactéries résistantes aux fluoroquinolones justifie une bithérapie dans certaines situations cliniques : S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. cloacae, S. marcescens, fort inoculum bactérien, corps étranger, tissu osseux, infections graves, etc. L’excellente biodisponibilité orale des fluoroquinolones permet souvent d’éviter une administration parentérale plus onéreuse.


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NOUVELLES FLUOROQUINOLONES

� Lévofloxacine

� Moxifloxacine

Propriétés

Fluoroquinolones actives sur le pneumoco-que, y compris de sensibilité diminuée à lapénicilline. La lévofloxacine est l’isomère Lde l’ofloxacine.

Pharmacocinétique

Absorption orale rapide, biodisponibilitéindépendante de la prise alimentaire> 90 %, faible liaison protéique (40 %),bonne diffusion intracellulaire et tissulaireen particulier bronchique et pulmonaire,faible métabolisation, élimination rénale(> 85 % lévofloxacine) ou digestive (moxi-floxacine).

Microbiologie

Espèces sensibles : spectre de l’ofloxacineétendu aux streptocoques dont pneumoco-que, Fusobacterium, Propionibacterium, Pep-tostreptococcus, Mycobacterium tuberculosis(moxifloxacine). Résistance naturelle : entérocoques, Pseudo-monas, anaérobies. Résistance acquise : staphylocoques méti-R,streptocoques dont pneumocoques, entéro-bactéries, Mycobacterium tuberculosis.

Indications

En 2e intention ou allergie aux traitements deréférence. Sinusites aiguës : en cas de risque de complica-tions (frontales, sphénoïdales et ethmoïdales)

Exacerbations de bronchites chroniques.Pneumonies communautaires à l’exceptiondes formes graves (il vaut souvent mieux pré-férer une bêtalactamine + un macrolide),infections à pneumocoque (préférer une bê-talactamine) Tuberculose à bacilles multirésistants ou encas d’intolérance à un antituberculeux majeur(cf.tuberculose).

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Allergie aux quinolones. Enfants et adolescents en période de crois-sance.Antécédents de tendinopathie avec une fluo-roquinolone.Déficit en G6PD.Lévofloxacine : épilepsie. Moxifloxacine : allongement de l’espace QT,troubles hydro-électrolytiques dont hypoka-liémie, bradycardie, insuffisance cardiaquegauche significative, antécédents de troublesdu rythme, insuffisance hépatique, transami-nases à 5 N, clairance de la créatinine< 30 mL/min.


Risque d’allongement de l’espace QT dépen-dant de la dose : cf. interactions et contre-indications. Risque de tendinopathie surtout sujets âgés ouprise de corticoïdes.

TAVANICA. : en 1 ou 2 administrations/j : Sinusites aiguës et exacerbation des bronchites chroniques : 500 mg/j Pneumonies communautaires : 500 à 1 000 mg/j

5 cp. séc. 500 mg50 cp. séc. 500 mg1 fl. 50 mL à 5 mg/mL1 fl. 100 mL à 5 mg/mL100 cp. 500 mg

25,11HOPHOPHOPHOP

IIIII

65 %NRNRNRNR

5,02

IZILOXA. : en 1 prise/j Sinusites aiguës : 7 j Exacerbation des bronchites chroniques : 5-10 j Pneumonies communautaires : 10 j

5 cp. séc. 400 mg7 cp. séc. 400 mg50 cp. séc. 400 mg5 fl. 400 mg/250 mL

23,1832,24HOPHOP

IIII

65 %65 %NRNR

4,644,61


Risque de photosensibilisation.Risque de négativation de culture de Myco-bacterium tuberculosis (lévofloxacine). Risque de convulsions (moxifloxacine). Insuffisance rénale : inchangé pourmoxifloxacine ; adapter lévofloxacine à laclairance de créatinine ; après une dose decharge de 500 mg, diminuer selon le schémaà 1 ou 2 prises : • ≤ 50 mL/min : 250 mg/24 h ou 250 mg/12 h(2 prises) ;• < 20 mL/min : 125 mg/24 h ou 125 mg/12 h(2 prises) ;• < 10 mL/min et dialyse : 125 mg/24 h (1 et2 prises).Insuffisance hépatique : moxifloxacine contre-indiquée, pas d’adaptation pour lévofloxacine.

Effets secondaires

Lévofloxacine : cf.ofloxacine. Moxifloxacine : données incomplètes carmise sur le marché récente. Fréquents (1-10 %) : douleurs abdominales,céphalées, sensations vertigineuses, nausées,diarrhées, vomissements, dyspepsie, allonge-ment de l’espace QT en cas d’hypokaliémie,dysgueusie, anomalies des tests hépatiques(augmentation ASAT, ALAT ou bilirubine).Peu fréquents (0,1-1 %) : asthénie, douleursdorsales ou thoraciques, malaise, allergie,douleurs des membres inférieurs, insomnie,nervosité, somnolence, anxiété, tremble-ments, paresthésies, confusion, dépression,sécheresse buccale, nausées, vomissements,

flatulence, constipation, muguet, anorexie,stomatite, troubles digestifs, glossite, tachy-cardie, œdèmes, hypertension, palpitations,syncope, fibrillation atriale, dyspnée, arthral-gies, myalgies, rash, prurit, hypersudation, ur-ticaire, amblyopie, vaginite, augmentationdes γGT, amylasémie, leucopénie, diminutiondu TP, éosinophilie, thrombocytémie, throm-bocytopénie, anémie.Les effets rares ne sont pas rapportés ici.


Lévofloxacine : cf. ofloxacine. Moxifloxacine : sels de fer et topiques gas-tro-intestinaux : cf. ofloxacine. antivitamines K : cf. ofloxacine . Déconseillées avec médicaments augmentantle QT : antiarythmiques classes Ia et III,neuroleptiques, tricycliques, antimicro-biens (érythromycine IV, pentamidine,halofantrine), antihistaminiques (astémi-zole, terfénadine, mizolastine), cisapride,vincamine IV, bépridil, dipémanil. Augmentation de la digoxinémie.

SULFAMIDES

� Cotrimoxazole

Fluoroquinolones à très large spectre (Gram+, Gram-, intracellulaires et anaérobies). Les mécanismes de résistance sont communs entre toutes les quinolones. Une large utilisation fait courir un risque d’émergence de bactéries multirésistantes (dont pneumocoques résistants aux fluoroquinolones) qui doit être mis en balance avec le bénéfice de la prescription.

BACTRIMEn 2 à 3 prises per osA. : 4 à 6 cp./j

20 cp. séc. SMZ 400 mg + TMP 80 mg

2,93 I 65 % 0,15

BACTRIM suspensionEn 2 prises per osN. et E. : 1 mesure/5 kg/j ≤ 8 mesures /j

20 mesures dosées à SMZ 200 mg + TMP 40 mg

2,72 I 65 % 0,14

BACTRIM perfusionEn 2 perfusions IV A. : 4 à 6 amp./j E. et N. : 2 mL/5 kg/j

30 amp. 5 mL à SMZ 400 mg + TMP 80 mg

HOP I NR


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Propriétés

Sulfamides et triméthoprime sont des anti-biotiques bactériostatiques synergiques inhi-biteurs de la synthèse de l’ acide folique.

Pharmacocinétique

Usage per os ou parentéral, bonne biodispo-nibilité, bonne distribution tissulaire (y com-pris le LCR, liquides synovial, pleural etpéritonéal), métabolisation hépatique, élimi-nation urinaire, passage transplacentaire.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques, strepto-coques, pneumocoques, Neisseria, Bacillus,entérobactéries, Haemophilus influenzae,Bordetella pertussis, Moraxella catarrhalis,Pseudomonas cepacia, Pseudomonas malto-phila, Legionella, Chlamydia, Actinomyces,Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii. Résistance naturelle : entérocoques, Coxiella,Treponema, Leptospira, Mycobacterium. Résistance acquise : streptocoques, Neisseriagonorrhoeae, Neisseria meningitidis, entéro-bactéries.

Indications

EN 1RE INTENTION

– Infections urinaires basses non compli-quées, prostatites, pyélonéphrites aiguës.– Sinusites aiguës, otites moyennes aiguës.

– Traitement de la pneumocystose pulmo-naire (cotrimoxazole) et de la toxoplasmose(sulfadiazine). – Salmonellose, shigellose, yersiniose.

EN 2E INTENTION

– Bronchites aiguës (au cours de la BPCO),pneumopathies à bacilles gram-négatifs.– Infections à bacilles gram-négatifs, endocar-dites bactériennes (en association).– Méningites listériennes, nocardiose, brucellose.

Contre-indications

Allergies aux sulfamides ou au trimétho-

prime. Fin de grossesse, allaitement, nouveau-né. Insuffisances hépatiques sévères.Porphyries, déficit en G6PD, anémies par ca-rence en folates.Exposition aux UV (photosensibilisation).Méthotrexate, procaïne.


Déconseillés pendant la grossesse. Surveillance hématologique en cas de traite-ment prolongé.Diurèse alcaline avec la sulfadiazine (cristal-lurie). Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine.

Effets secondaires

Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomisse-ments, stomatite, colite pseudo-membraneuse,ulcérations œsophagiennes, pancréatites (rares),ictère nucléaire du nouveau-né.

Réactions allergiques (fréquentes au cours dusida) : urticaires, érythème maculopapuleux,œdème de Quincke, fièvre, arthralgies, vascu-larites, hépatites immuno-allergiques, maladie

BACTRIM FORTEEn 2 à 3 prises per osA. : 2 à 3 cp./j

10 cp. séc. SMZ 800 mg + TMP 160 mg*

2,61* I 65 % 0,26

** SMZ : sulfaméthoxazole TMP : triméthoprime

Insuffisance rénale (clairance) Cotrimoxazole Sulfadiazine

< 30 mL/min 800/160 à 400/80 mg/12 h 1,5 à 3 g/12 h

< 10 mL/min 800/160 mg/24 h 1,5 à 3 g/24 h


sérique, dermites exfoliatrices, syndrome deLyell (0,2 cas/million).Troubles hématologiques : neutropénie réver-sible, anémie mégaloblastique, méthémoglo-binémie, thrombopénie, agranulocytose.Troubles neurologiques : céphalées, neuro-pathies périphériques, dépression, convul-sions, ataxie, hallucinations visuelles,

acouphènes, vertiges, insomnie, surdité,tremblements.Tubulopathie et insuffisance rénale.


Potentialisation des antivitamines K, phény-toïne, sulfamides hypoglycémiants, zidovu-dine. Diminution de la ciclosporinémie.

NITRO-IMIDAZOLÉS

� Métronidazole

� Ornidazole

� Secnidazole

� Tinidazole

FLAGYLEn 3 prises per os aux repas A. : 1 à 1,5 mg/kg/j E. : 20 à 30 mg/kg/j Traitement local de la trichomonase vaginale 1 à 2 ovules/j pendant 10 à 20 j

24 c-mes. (susp. buv. 125 mg)4 cp. 500 mg14 cp. 500 mg20 cp. à 250 mg10 ovules à 500 mg

4,65

3,115,113,623,1

I

IIII

65 %

65 %65 %65 %35 %

0,19

0,780,370,180,31

FLAGYL 0,5 % INJECTABLE2 à 3 perfusions IV de 30 à 60 min

25 poches 500 mg HOP I NR

TIBÉRALEn 2 prises per os aux repas A. : 1 à 1,5 mg/kg/j E. : 20 à 30 mg/kg/j

3 cp. séc. 500 mg HOP NR

TIBÉRAL injectable2 à 3 perfusions IV de 30 à 60 min

12 amp. 500 mg12 amp. 1 g

HOPHOP

II

NRNR

SECNOLÀ prendre per os au début des repas Amibiase aiguë digestive : A. : 2 g en 1 prise unique E. : 30 mg/kg en 1 prise unique Amibiase hépatique : A. : 1,5 g/j en 1 ou plusieurs prises pendant 5 j.E. : 30 mg/kg/j en 1 ou plusieurs prises pendant 5 j Infections à Trichomonas :2 g en 1 prise unique Giardiase : E. : 30 mg/kg en 1 prise unique

1 sach. dose 2 g granulés 8,26 I 65 % 8,26

FASIGYNEEn 1 prise per os aux repas A. : 2 000 mg/j

4 cp. 500 mg 4,04 I 65 % 1,01


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� Métronidazole + spiramycine

� Ténonitrozole

Propriétés

Antibiotiques bactéricides actifs sur les bac-téries anaérobies strictes et certains protozoai-res.

Pharmacocinétique

Usage per os (biodisponibilité proche de100 %), par voie parentérale, par voie vagi-nale (biodisponibilité 20 %) ou par voie rec-tale, distribution dans tout l’organisme (ycompris le système nerveux central et l’hu-meur aqueuse), métabolisation hépatique endérivés actifs, élimination urinaire (60-80 %)et biliaire (6-15 %), passage transplacentaireet dans le lait maternel, hémodialysable à50 %.

Microbiologie

Espèces sensibles : anaérobies (sauf Propioni-bacterium et Actinomyces), Campylobacterfetus, Helicobacter pylori, Gardnerella vagi-nalis, Trichomonas vaginalis, Giardia intesti-nalis, Balantidium coli, Isospora belli,Entamoeba histolytica.

Indications

En association en cas d’infections mixtes.– Traitement curatif des infections à anaérobies.– Colite pseudo-membraneuse.– Infection à Helicobacter pylori (en associa-tion avec amoxicilline ou clarithromycine) :ulcère gastrique et duodénal.

– Trichomonases vaginales.– Protozooses intestinales : giardiase, balanti-diose, isosporose, blastomytose.– Amibiase.

Contre-indications

Allergie aux imidazolés. Grossesse : 1 er trimestre. Allaitement (pendant et 2 j après l’arrêt del’antibiotique).


Effet antabuse (10-25 % pendant et 2 j aprèsl’arrêt de l’antibiotique).Antécédents de convulsions.Insuffisance rénale : 8 mg/kg/12 h lorsque laclairance de la créatinine est < 30 mL/min eten cas d’anurie. En cas d’hémodialysable, ad-ministrer 20 mg/kg en fin de séance.

Effets secondaires

Troubles digestifs (5-10 %) : nausées, vomis-sements, diarrhée, goût métallique, anorexie,épigastralgies, glossite, stomatite, pancréatite. Troubles neurologiques : céphalées, confu-sion, vertiges, atteinte cérébelleuse, paresthé-sies, polynévrite sensitivomotrice réversible. Autres : neutropénie réversible, thrombopénie,prurit, urticaire, coloration rouge-brun des uri-nes, gynécomastie.


Antivitamines K (surdosage).

BIRODOGYLMétronidazole 250 mg et spiramycine 1,5 M UI En 2 à 3 prises per os au repas A. et E. > 15 ans : 4 à 6 cp./j

10 cp. 250 mg 8,11 I 65 % 0,81

RODOGYLMétronidazole 125 mg et spiramycine 0,75 M UI En 2 à 3 prises per os aux repas A. : 4 à 6 cp./j E. > 5 ans : 2 cp.; E. > 10 ans : 3 cp./j

20 cp. 125 mg 8,51 I 65 % 0,43

ATRICAN1 caps. x 2/j pendant 4 j 8 caps. 250 mg 2,99 I 65 % 0,37


Alcool, disulfirame, phénobarbital, phény-toïne (surdosage et diminution de l’effet du

métronidazole), 5 fluoro-uracile, curarestype vécuronium.

GLYCOPEPTIDES

� Vancomycine

Propriétés

Antibiotique bactéricide, inhibiteur de la syn-thèse du peptidoglycane, actif sur les bactériesgram-positives y compris les staphylocoquesméti-R.

Pharmacocinétique

Usage per os (pas d’absorption digestive) ou parvoie IV, distribution limitée (sérum, liquide sy-novial, poumons, reins), diffusion dans le LCRen cas de méningite, très faible métabolisationhépatique, élimination rénale sous forme active(80-90 %), non hémodialysable.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques, strepto-coques, pneumocoques, entérocoques, cory-nébactéries, Listeria, Clostridium. Résistance naturelle : bacilles gram-négatifs,Leuconostoc, Pediococcus, Nocardia. Résistance acquise : Enterococcus faecium,Leuconostoc, Lactobacillus, Erysipelothrix.

Indications

– Infections sévères à streptocoques, entéro-coques ou staphylocoques méti-S en cas d’al-lergie aux bêtalactamines. – Infections à staphylocoques méti-R.

– Fièvre chez le neutropénique en particulieren cas de suspicion d’infection à cocci gram-positifs.– Prévention de l’endocardite bactérienne encas d’allergie à la pénicilline. – Colite pseudo-membraneuse per os (décon-seillé en raison du risque de sélection d’enté-rocoque résistant à la vancomycine).

Contre-indications

Allergie à la vancomycine.


Préférer une administration continue à la se-ringue électrique précédée d’une dose decharge de 15 mg/kg en 1 h.Grossesse : innocuité non établie. Surdité préexistante.Insuffisance rénale : diminuer la dose journa-lière et l’adapter aux dosages de la résiduelle.

Effets secondaires

Néphro-ototoxicité, intolérance veineuse,« red man syndrome », réactions allergiques.



� Teicoplanine

VANCOMYCINE MERCKEn 2 à 3þperfusions de 1þhou perfusion continueA.þ: 30þà 60þmg/kg/j à adapter aux dosagesN. et E.þ: 40þmg/kg/j

1 fl. pdre. 125þmg1 fl. pdre. 250þmg1 fl. pdre. 500þmg1 fl. pdre. 1þg

HOPHOPHOPHOP

IIII

NRNRNRNR

TARGOCIDA. : 6 à 8 mg/kg/12 h pendant 1 à 4 j puis 6 à 8 mg/kg/24 h en 1 inj. E. : 10 mg/kg/j toutes les 12 h pour les 3 premières inj. puis 10 mg/kg/24 h en 1 inj. Vérifier la concentration résiduelle avant de passer à 1 inj./j

1 fl. 100 mg1 fl. 200 mg1 fl. 400 mg

HOPHOPHOP

III

NRNRNR


MA

LAD

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INFE

CTI

EUSE

S

Propriétés

Similaires à la vancomycine.

Pharmacocinétique

Usage parentéral IV ou IM, distribution pro-che de la vancomycine (sauf dans le LCR),peu ou pas de métabolite, élimination ré-nale sous forme active (80 %), non hémo-dialysable.

Microbiologie

Cf.vancomycine.

Indications

– Cf.vancomycine et les recommandations ci-dessous. – Pas d’indication dans les méningites en rai-son d’un passage méningé insuffisant.

Contre-indications

Grossesse, allaitement.Nouveau-né.

Allergie à la teicoplanine (pas d’allergie croi-sée avec la vancomycine).


Surdité.Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine à partir du 4e jour detraitement : • < 60 mL/min : diminuer la dose de 1/2 ;• < 40 mL/min : diminuer la dose de 1/3.Surveillance des concentrations.

Effets secondaires

Néphro-ototoxicité.Réactions allergiques, leucopénie, thrombo-pénie.Intolérance veineuse.


Médicaments néphrotoxiques.Synergie avec les autres antistaphylococci-ques.

RECOMMANDATIONS

Limiter la prescription de glycopeptides (risque d’émergence de germes résistants). En cas d’infection osseuse, associer les premiers jours un ou deux antibiotiques à bonne diffusion osseuse. Préférer la vancomycine en 1re en raison de l’existence de staphylocoque coagulase négative de sensibilité diminuée à la teicoplanine. Surveiller les concentrations résiduelles (efficacité et toxicité).

Surveillance des concentrations sériques des glycopeptides

CONCENTRATION RÉSIDUELLE

OU À L’ÉQUILIBRE

CONCENTRATION AU PIC

Vancomycine(délai de 48 h avant le 1er dosage)

20 mg/L (pneumopathie, septicémie) 40 à 60 mg/L

20 à 30 mg/L (infection osseuse) (perfusion continue)

30 à 35 mg/L (méningite) (perfusion continue)

Teicoplanine(délai de 72 h avant le 1er dosage)

15 à 20 mg/L (septicémies) mal connu dans les autres indications

Sans intérêt


OXAZOLIDONES

� Linézolide

Propriétés

Antibiotique bactériostatique appartenant àune nouvelle classe thérapeutique, les oxazo-

lidinones, inhibiteurs de la synthèse protéi-que, dont le spectre est principalement limitéaux cocci gram-positifs, y compris les staphy-locoques méti-R et entérocoques vanco-R.

Pharmacocinétique

Usage per os ou intraveineux, absorption pro-che de 100 % per os indépendante de la prisealimentaire, bonne distribution tissulaire (dontpoumon et parties molles), métabolisation endérivés inactifs, excrétion rénale majoritaire.

Microbiologie

Espèces sensibles (CMI ≤ 2 mg/L) : staphylo-coques (bactériostatique), Enterococcus fae-cium et E. faecalis (bactériostatique, y comprisrésistants à vancomycine) streptocoques ycompris pneumocoques (lentement bactéri-cide, y compris résistants à pénicilline), Neis-seria, Bacillus, corynébactéries, anaérobiesGram-positifs sauf Bacteroides fragilis, Peptos-treptoccocus, Nocardia, mycobactéries donttuberculosis. Résistance naturelle : entérobactéries, Hae-mophilus, Moraxella, Pseudomonas, myco-plasmes, Chlamydia.

Indications

Infections documentées ou suspectées à bac-téries gram-positives sensibles chez le sujetâgé de plus de 18 ans :

Pneumonies communautaires ou nosocomia-les (10 à 14 j) à streptocoques ou staphyloco-ques sensibles.Infections de la peau et des parties molles (10à 14 j) à streptocoques ou staphylocoquessauf brûlures graves, pied diabétique, lésionsde décubitus ou ischémiques, gangrène.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Sujet de moins de 18 ans.Allergie aux oxazolidinones. Association aux inhibiteurs de la monoa-mine-oxydase y compris administrés dansles 2 sem. précédentes. Associations contre-indiquées sauf sur-veillance étroite de la pression artérielle : in-hibiteurs de la recapture de la sérotonine,antidépresseurs tricycliques, agonistesdes récepteurs 5HT1 (triptans), sympatho-mimétiques (dont bronchodilatateursadrénergiques, pseudoéphédrine, phényl-propanolamine), vasopresseurs, dopami-nergiques, péthidine, buspirone. Maladies suivantes associées sauf surveillanceétroite de la pression artérielle : hypertension ar-térielle non maîtrisée, phéochromocytome, syn-

ZYVOXIDA. : 600 mg x 2/j per os ou IV pendant 10-14 j

10 cp. 600 mg1 fl. sol. buv. (100 mg/5 mL)10 poches perf. 600 mg300 mL

HOP

HOPHOP

I

II

NR

NRNR

Médicament récemment introduit sur le marché, nombre limité de malades traités (fréquence d’effets indésirables mal connue), en 2eþintention par rapport aux traitements de référence souvent moins chers et aussi efficaces. Plutôt à réserver aux traitements d’infections à cocci gram-positifs sur documentation bactériologique.


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drome carcinoïde, hyperthyroïdie, dépressionbipolaire, schizophrénie dysthymique, état con-fusionnel aigu.


Informer les malades des complications dansl’encadré ci-dessous p. 765 et surveillancehématologique hebdomadaire. Durée maximale de traitement : 28 j.Insuffisance rénale : pas d’ajustement (peu dedonnées en cas d’insuffisance rénale grave).Insuffisance hépatique : probablement pasd’ajustement mais peu de données.Inhibiteur de la monoamine-oxydase sanseffet antidépresseur aux doses antibiotiques. Ne pas associer à un régime riche en tyramine(fromages affinés, extraits de levure, boissonsalcoolisées non distillées, soja).Flacons pour injection : 13,7 g/300 mL deglucose.Arrêt du traitement en cas d’anémie, leucopé-nie, thrombocytopénie ; NFS x 1/sem.

Effets secondaires

Fréquents (1-< 10 %) sur plus de2 000 malades : nausées et vomissements

(3,3 %), diarrhées (4,2 %), céphalées (2,1 %),candidoses orales (0,8 %) et vaginales(1,1 %), anomalies biologiques (hépatiques,LDH, urée, CPK, lipase, amylase, glycémie,hypoprotidémie, hypoalbuminémie, natré-mie, kaliémie, calcémie, augmentation desbicarbonates, thrombocytose, leucopénie,leucocytose), dysgueusie.Les effets secondaires de fréquence inférieureà 1 % ne sont pas cités ici.


Warfarine : réduction de l’INR.

ACIDE FUSIDIQUE

� Acide fusidique

Propriétés

Antibiotique bactériostatique, inhibiteur dela synthèse protéique qui est utilisé pour sonactivité antistaphylococcique.

Pharmacocinétique

Usage per os (biodisponibilité de 90 % dimi-nuée par l’alimentation), par voie parentéraleou en topiques, bonne distribution tissulaire

Thrombocytopénie pouvant survenir dans un délai court (quelques jours).Rares cas de neuropathie périphérique, de neuropathie optique évoluant parfois vers une perte de la vision, d’anémie nécessitant une transfusion sanguine, de thrombocytopénie et d’acidose lactique (toxicité mitochondriale) essentiellement rapportés après 28 j de traitement et nécessitant une surveillance étroite.Informer les malades de ces risques et de la necessité de consulter au moindre signe d’alerte.

FUCIDINEFUCIDINE comprimé En 2 à 3 prises/j aux repas A. : 1 000 à 1 500 mg/j E. : 30 à 50 mg/kg/j

10 cp. 250 mg 11,56 I 65 % 1,16

FUCIDINE enfant En 2 à 3 prises/j aux repas E. : 40 à 60 mg/kg/j

18 c-mes. (sol. buv. à 250 mg/mes)

18,43 I 65 % 1,02

FUCIDINE nourrisson Idem FUCIDINE enfant

25 c-mes (sol. buv. à 100 mg/mes)

11,58 I 65 % 0,46

FUCIDINE injectableEn 2 à 3 perfusions IV A. : 1 500 mg/j E. et N. : 20 à 40 mg/kg/j

1 fl. 500 mg (poudre)+ 10 mL de solv.

HOP I NR


(os, liquide synovial, peau, rein, sécrétionsbronchiques, humeur aqueuse sauf urines etméninges) et intracellulaire (polynucléaires),métabolisation hépatique, élimination biliaire(98 %), passage transplacentaire.

Microbiologie

Espèces sensibles : Staphylococcus aureus,Staphylococcus epidermidis méti-S et méti-R,streptocoques, Neisseria, Bacillus anthracis,Corynebacterium, Erysipelothrix, Listeria, Lac-tobacillus, Haemophilus influenzae, anaéro-bies (sauf Fusobacterium necrophorum etBacteroides), Nocardia. Résistance naturelle : bacilles gram-négatifs.Résistance acquise (chromosomique) : sta-phylocoques (5 à 15 %).

IndicationsEn association pour limiter la sélection de mu-tants résistants, indifféremment per os ou IV. – Infections osseuses et articulaires à staphy-locoques.– Infections sévères et septicémies à staphylo-coques (sauf méningites).– Infections cutanées à staphylocoques ou àstreptocoques (risque de sélection de mutantsrésistants en application topique).– Infections des voies respiratoires basses aucours de la mucoviscidose.

Contre-indications

Allergie à l’acide fusidique. Insuffisance hépatique.


Grossesse et allaitement (innocuité non dé-montrée). Surveillance du bilan hépatique.À toujours utiliser en association par voie géné-rale en raison du risque élevé de sélection demutants résistants en monothérapie. De même,l’augmentation des prescriptions de topique se-rait responsable d’une augmentation croissantedu nombre de souches de staphylocoques deville résistant à l’acide fusidique. Apport sodé : 6,4 mmol de Na+ par g d’acidefusidique injectable.

Effets secondaires

Intolérance veineuse.Troubles digestifs : nausées, vomissements,gastralgies, diarrhées, hépatite cholestatiquedépendante de la dose (48 % IV, 13 % peros), ictère réversible chez le nouveau-né. Réactions cutanées allergiques et granulopé-nie (exceptionnelles).


Aucune.

FOSFOMYCINE

� Fosfomycine

� Fosfomycine + Trométanol

Propriétés

Antibiotique bactéricide, inhibiteur de la syn-thèse du peptidoglycane, utilisé en associa-tion dans les infections sévères ou profondes.

Pharmacocinétique

Usage par voie parentérale, bonne distribu-tion tissulaire (y compris l’os et le LCR), pasde métabolisation, élimination rénale (85 %),faible passage dans le lait maternel.

FOSFOCINEEn 2 à 3 perfusions lentes A. et E. : 100 à 200 mg/kg/j

1 fl. 1 g1 fl. 4 g

HOPHOP

II

NRNR

MONURILA. : 1 sach. à jeun en 1 prise 1 sach. 3 g de fosfomycine 8,24*

*Réservée aux traitements des infections urinaires basses non compliquées de la femme jeune.

I 65 % 8,24

URIDOZIdem MONURIL ADULTE 1 sach. 3 g de fosfomycine 8,64 I 65 % 8,64


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Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques, streptoco-ques, pneumocoques, Neisseria, entérobacté-ries, Haemophilus influenzae, Pseudomonas. Résistance naturelle : Staphylococcus saprophy-ticus, entérocoques, Corynebacterium, Listeria,Pasteurella, Acinetobacter, anaérobies, Chlamy-dia, Mycoplasma. Résistance acquise : staphylocoques dont méti-R (20 %), streptocoques, pneumocoques, Kleb-siella, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Provi-dencia, Pseudomonas.

Indications

En association, après antibiogramme.– Infections nosocomiales à staphylocoques.– Infections ostéo-articulaires.– Méningites, endocardites (en 2e intention).

Contre-indications

Allergie à la fosfomycine.


Grossesse et allaitement : innocuité non éta-blie.

Ne pas utiliser en monothérapie en raison durisque élevé de sélection de mutants résis-tants.Apports sodés : 14,4 mmol de Na+ par grammede fosfomycine. Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine :• 60 à 40 mL/min : 4 g/24 h ;• 40 à 30 mL/min : 4 g/36 h ;• 30 à 20 mL/min : 4 g/48 h ;• < 10 mL/min : 4 g/ 72 h ;• hémodialyse : 2 g après chaque séance.

Effets secondairesRisque d’hypokaliémie.Intolérance veineuse.Réactions allergiques (rares).

Interactions médicamenteusesSurveillance du ionogramme avec les digita-liques, médicaments hypokaliémiants, médi-caments responsables de torsade de pointes(amiodarone, antiarythmiques de la classeIa, bépridil, sotalol, fénoxidil, lidoflaxine,prénylamine, sultopride, vincamine,érythromycine par voie IV).

PHÉNICOLÉS

� Thiamphénicol

Propriétés

Antibiotique bactériostatique, à large spec-tre, inhibiteurs de la synthèse protéique dontla toxicité hématologique limite sa prescrip-tion.

Pharmacocinétique

Usage per os (biodisponibilité de 70 à 90 %),par voie parentérale (voie IM non recomman-dée), bonne distribution tissulaire (en particu-lier le SNC, l’œil et les ganglions

mésentériques) et intracellulaire, pas de mé-tabolisation, élimination rénale sous formeactive, passage transplacentaire et dans le laitmaternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoques, strepto-coques, pneumocoques, entérocoques, gono-coques, méningocoques, Bacillus, Coryne-bacterium diphteriæ, Erysipelothrix, Listeria,Lactobacillus, Escherichia coli, Klebsiella, En-

THIOPHÉNICOLEn 3 à 4 prises per osA. : 1,5 à 3 g/j E. : 30 à 100 mg/kg/j

16 cp. 250 mg 11,74 I 65 % 0,73

THIOPHÉNICOL injectable En 2 inj. par voie SC, IM ou IV A. : 1,5 à 3 g/j E. : 30 à 100 mg/kg/j

1 fl. 750 mg20 fl. 750 mg

12,75HOP

II

65 %NR

12,75


terobacter, Citrobacter, Salmonella typhi, Shi-gella, Proteus mirabilis, Proteus indologènes,Serratia, Vibrio choleræ, Brucella melitensis,Haemophilus, Bordetella pertussis, Peptococ-cus, Peptostreptococcus, Veillonella, Clostri-dium, Propionibacterium, Bacteroides fragilis,Fusobacterium. Résistance naturelle : Pseudomonas aerugi-nosa, Xanthomonas, Acinetobacter. Résistance acquise : staphylocoques (en par-ticulier méti-R), pneumocoques (10-30 %),entérocoques (50 %), Haemophilus (≥ 25 %),entérobactéries dont Salmonella typhi.

Indications

Habituellement utilisés en deuxième intention.– Méningites bactériennes à méningocoques,pneumocoques (30 % de résistance), ou Hae-mophilus influenzae (25 % de résistance). – Abcès cérébraux et empyèmes sous-durauxà pyogènes (en association avec une bêtalac-tamine). – Fièvre typhoïde.– Rickettsioses et ehrlichiose.

Contre-indicationsAllergie aux phénicolés.

Antécédents d’aplasie médullaire (chloramphé-nicol), anémie, leucopénie ou thrombopénie. Déficit en G6PD.Insuffisance rénale sévère (thiamphénicol).


Surveillance hématologique hebdomadaire.Déconseillés en cas d’insuffisance rénale :adapter la dose à la clairance de lacréatinine ; thiamphénicol : • 30 à 10 mL/min : 7 à 10 mg/kg/12 h ;• < 10 mL/min : 7 à 10 mg/kg/24 h.

Effets secondaires

Toxicité hématologique : insuffisance médul-laire précoce dépendante de la dose réversi-ble, anémie hémolytique en cas de déficit enG6PD.Troubles digestifs : nausées, vomissements,diarrhées, candidoses.Autres : hypovitaminose K (traitement pro-longé), alopécie réversible, accidents anaphy-lactiques exceptionnels.


Augmentation de la toxicité hépatique avectous les médicaments hépatotoxiques.

POLYMYXINES

� Colistine

Propriétés

Antibiotique polypeptidique de la famille despolymyxines E, bactéricide, à spectre étroitqui agit sur les phospholipides des membra-nes bactériennes.

Pharmacocinétique

Usage per os (pas de résorption digestive), parvoie parentérale ou en topiques, faible distri-

bution tissulaire (pas de diffusion dans le sys-tème nerveux central, liquide pleural, œil,liquide synovial), faible métabolisation, élimi-nation urinaire (70-80 %).

Microbiologie

Espèces sensibles : Escherichia coli, Klebsiella,Enterobacter, Citrobacter, Salmonella, Pseu-domonas aeruginosa, Xanthomonas malto-

COLIMYCINECOLIMYCINE oraleEn 3 à 4 prises/j pendant 7 j maximum A. : 150 000 UI/kg/j E. : 250 000 UI/kg/j

10 cp. 1,5 M UI50 cp. 1,5 M UI

3,43HOP

II

35 %NR

0,34

COLIMYCINE injectableEn 2 à 3 perfusion IV de 1 h ou inj. IM A et E. : 50 000 UI/kg/j N. : 50 à 100 000 UI/kg/j

1 fl. 0,5 M UI1 fl. 1 M UI

1,391,61

II

65 %65 %

1,391,61

ACCIDENTS D'EXPOSITION PROFESSIONNELLE - VIH 769

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phila, Acinetobacter, Pasteurella, Bordetella,Veillonella, Fusobacterium. Résistance naturelle : cocci gram-positifs,cocci gram-négatifs, bacilles gram-positifs,Proteus, Providencia, Serratia, Campylobac-ter, Brucella, Pseudomonas pseudomallei,Pseudomonas cepacia, Nocardia, Mycobac-terium, anaérobies.

Indications

Limitées par la toxicité.– Infections à germes multirésistants.– Infections respiratoires à Pseudomonas ae-ruginosa au cours de la mucoviscidose (en aé-rosols).

Contre-indications

Allergie aux polymyxines.

Myasthénie.


Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine :• < 30 mL/min : 25 000 UI/kg/36-48 h ;• < 10 mL/min : 12 000 à 25 000 UI/kg/72-96 h.

Effets secondaires

Troubles neurologiques : paresthésies, ataxie,neuropathie périphérique, vertiges, blocageneuromusculaire.Néphrotoxicité dépendante de la dose.


Médicaments néphrotoxiques et curares.

ACCIDENTS D'EXPOSITION

PROFESSIONNELLE - VIH

FICHE MALADIE

DÉFINITION ET CAUSES

La manipulation de produits pathologiques(fluides corporels, tissus) expose les profession-nels de santé, infirmier(e)s et médecins en par-ticulier, au risque de contamination par le VIH.

MÉCANISMES

La probabilité de transmission par exposition va-rie de 0,006-0,19 % (contact avec muqueuse ouune peau lésée) à 0,18 %-0,45 % (piqûre avecaiguille à suture ou après geste en IV, IM, SC ouintra-artériel, coupure par bistouri). Le risqueaugmente avec la profondeur de la blessure, letype et le volume de matériel inoculé, ainsi quela charge virale du sujet source.Les connaissances actuelles indiquent quel’infection ne survient pas immédiatementaprès l’exposition et laisse le temps d’inter-venir pour interrompre la multiplication vi-rale.

PRÉVENTION

Les mesures de précautions universelles doi-vent être systématiquement utilisées :• éviter les expositions aux fluides corporelset port de gants, de masque, de lunettes desécurité ;• éviter les piqûres septiques, par exemple nepas recapuchonner les aiguilles et utiliser descontainers.

TRAITEMENT

Le médecin responsable des AES décidera d’untraitement selon le patient source et le risque decontamination. En cas de traitement, on choisitsouvent une trithérapie (exemple : kaletra (3 gél.x 2/j) + combivir (2cp./j).

PRONOSTIC

Le risque de transmission dépend de la gravitéde l’exposition : type de liquide (sang, li-quide, sécrétions), quantité, profondeur de la

770 ACCIDENTS D'EXPOSITION PROFESSIONNELLE - VIH

piqûre, dispositif en cause (aiguille creuse oupleine, bistouri), la durée de contact en cas

d’atteinte muqueuse, l’état de la peau (saine,abrasée, plaie).

FICHE INFIRMIÈRE

RÉAGIR IMMÉDIATEMENT

• Lavage et nettoyage d’une plaie, rinçaged’une muqueuse à grande eau.• Tremper la blessure dans le DAKIN pendant20 minutes.• Évaluer le mode d’exposition : date etheure, détails sur les circonstances en cause ;déclaration d’accident du travail.

EXAMENS

Évaluer la source de contamination : statuts vi-raux du sujet source, stade de la maladie, traite-ment antirétroviral antérieur, CD4, charge virale.Tester en urgence le sujet source pour con-naître son statut VIH, VHB et VHC.

CONSULTER UN MÉDECIN

Aux heures ouvrables, faire une déclaration àla médecine du travail et prendre avis auprèsd’un médecin référent.

Aux heures non ouvrables, aller aux urgenceset voir le médecin du travail dès que possible.Consultation avec un référent au plus tard auquatrième jour de traitement.


EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Absence de séroconversion.

EFFETS SECONDAIRES

Surveiller les effets secondaires (cf. Sidap. 846).RéférenceCirculaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003, 165du 2 avril 2003.

ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

DéfinitionLes AES (Accidents exposant au sang) comprennent l’ensemble des accidents survenant en-tre une lésion cutanée (ou lésion d’une muqueuse) et un contact de sang et autre liquidebiologique.Les personnes les plus exposées à ce type de risques sont les personnels médicaux (médecins,chirurgiens, sages-femmes) et paramédicaux (infirmières, aides-soignantes).Pour diminuer les risques, des précautions sont vivement recommandées.Ensuite, en cas d’accident, des conduites spécifiques sont à suivre.

MéthodeEn préventionLes précautions standard recommandées pour diminuer les risques d’AES sont les suivantes :• Le port de gants et le lavage des mains sont incontournables.• Ne jamais recapuchonner d’aiguilles (même une aiguille stérile, afin de ne pas prendrel’habitude de ce geste à risque) ni les désadapter une fois montées sur une seringue.• Éliminer systématiquement le matériel coupant et tranchant dans les conteneurs prévus àcet effet, tout en respectant le niveau limite de remplissage.

FICHE TECHNIQUE

ACCIDENTS D'EXPOSITION PROFESSIONNELLE - VHB 771

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EUSE

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• Le matériel à usage multiple doit être manipulé avec précaution et subir rigoureusementles procédures de décontamination et désinfection recommandées.En cas d'accidentS’il y a coupure ou piqûre :• nettoyer la zone cutanée avec un savon antiseptique et à l’eau courante ;• rincer abondamment ;• faire saigner la plaie ;• réaliser ensuite l’antisepsie de la plaie avec une solution de DAKIN ou de l’eau de Javeldiluée à 10° en faisant tremper la zone lésée pendant 10 minutes.S’il y a projection au niveau des yeux ou des muqueuses :• réaliser un lavage oculaire abondant au sérum physiologique pendant au moins 5 minutes ;• prévenir immédiatement le médecin référent AES de l’établissement ou se rendre directe-ment au niveau du service d’urgences afin de réaliser les prélèvements biologiquesspécifiques : VIH direct, VHC, VHB ;• consulter le dossier médical du patient source, sous réserve de son accord ; il faudra éga-lement réaliser des prélèvements sérologiques correspondants pour évaluer l’importance durisque de contamination ;• en cas de contamination très probable ou certaine par le VIH, une bi- ou une trithérapiesera prescrite à la personne accidentée.Dans tous les cas :• Une déclaration d’accident du travail sera rédigée et signée par l’agent, un exemplaire seraremis au bureau administratif du personnel et un autre exemplaire parviendra au médecindu travail de l’établissement. Le délai d’envoi est de 24 heures.• Un suivi régulier des sérologies sera réalisé pendant un an : à un mois, puis tous les trois mois.


PROFESSIONNELLE - VHB

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Tout liquide biologique étant potentiellementinfectant, le risque de transmission du virusde l’hépatite B (VHB) doit être envisagé systé-matiquement.

MÉCANISMES

Le virus est présent dans le sang, lesperme, les sécrétions vaginales et peutêtre détecté dans certains liquides :céphalorachidien, synovial, pleural, péri-tonéal, péricardique, amniotique, la saliveet les tissus.

Il est absent ou à très faible concentrationdans les liquides suivants (sauf s’ils contien-nent du sang) : selles, urines, sécrétions rhino-pharyngées, expectorations, sueur, larmes,lait maternel, vomissements.

TRAITEMENT

� Contamination possible

Deux injections de 500 UI d’immunoglobulinesspécifiques à 1 mois d’intervalle et début devaccination le même jour en un second site.Surveillance du statut sérologique (AgHBs, Anti-HBc, Anti-HBs) à 1 mois, 3 mois et 6 mois del’AES.

772 ACCIDENTS D'EXPOSITION PROFESSIONNELLE - VHB

� Risque nul

Vaccination des sujets non vaccinés. Pas desurveillance.

� Contamination confirmée

Prise en charge en milieu spécialisé. Contac-ter l’Institut national de veille sanitaire.

PRÉVENTION

Cf. Accident d’exposition professionnelle -VIH p. 769.

FICHE INFIRMIÈRE



EXAMENS

Déterminer les statuts sérologiques du sujetsource et de la personne exposée. Tenircompte du risque de transmission du VIH etdu VHC.RéférenceBEH n° 2/2000, circulaire DGS/DH/DRTn° 99/680 du 8 décembre 1999.

Évaluation du risque de transmission

SUJET EXPOSÉ SUJET SOURCE*

AgHBS POSITIF** AgHBS NÉGATIF

Guérison hépatite B(Ac anti-HBs présents)

Risque nul Risque nul

Vacciné et réponse documentée(Ac anti-HBs 10 Ui/L)

Vacciné mais réponse non documentée(Ac anti-HBs 10 Ui/L)

Contamination possible

Antécédent d’hépatite B ou vaccination mal documentées

Non vacciné, pas d’antécédent d’hépatite B

Antigène HBs positif Prise en charge en milieu spécialisé

–

* Si le statut est inconnu, considérer le sujet source comme AgHBs-positif.

** Si le sujet appartient à un groupe à risque élevé de transmission (toxicomanie intraveineuse, partenaires sexuels multiples), se méfier d’une possible contamination récente et d’une phase d’incubation AgHBs-négative.

ACCIDENTS D'EXPOSITION PROFESSIONNELLE - VHC 773

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PROFESSIONNELLE - VHC

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Tout liquide biologique étant potentiellementinfectant, le risque de transmission du virusde l’hépatite C (VHC) doit être envisagé sys-tématiquement.

MÉCANISMES

Le virus est présent dans le sang.Il est absent ou à très faible concentrationdans les liquides suivants (sauf s’ils contien-

nent du sang) : salive, sperme, sécrétionsvaginales ascite et autres liquides biologi-ques.

TRAITEMENT

Dosage de l’ALAT et recherche d’anticorpsanti-VHC chez le sujet source et le sujet ex-posé. Tenir compte du risque de transmis-sion du VIH et du VHB.

� Contamination possible

Surveillance de l’ALAT sérique et de la sérologieVHC à 1 mois, 3 mois et 6 mois après l’AES.

� Risque nul

Pas de surveillance.

� Contamination confirmée

Prise en charge en milieu spécialisé. Contac-ter l’Institut de veille sanitaire.

PRÉVENTION

Cf. Accident d’exposition professionnelle -VIH p. 769.

PRONOSTIC

Si l’ARN viral est détectable chez le sujetsource, le risque moyen de transmission estévalué à 1,8 %.

Évaluation du risque de transmission

SUJET EXPOSÉ

SÉROLOGIE DU SUJET SOURCE

POSITIVE OU INCONNUE

NÉGATIVE

SUJET TOXICOMANE OU

IMMUNODÉPRIMÉ

NÉGATIVE

SUJET NON TOXICOMANE ET

IMMUNOCOMPÉTENT

Sérologie négative Contamination possible Risque nul –

Sérologie positive Prise en charge spécialisée du sujet exposé

– –

774 AMIBIASE

FICHE INFIRMIÈRE



EXAMENS

Déterminer les statuts sérologiques du sujet sourceet de la personne exposée. Tenir compte du risquede transmission du VIH et du VHB. Usagers dedrogue et immunodéprimés peuvent être enséroconversion : demander une charge virale VHC.RéférenceBEH n 2/2000, circulaire DGS/DH/DRTn 99/680 du 8 décembre 1999.

AMIBIASE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’amibiase est une protozoose digestive dueà Entamoeba histolytica. Le parasite existesous une forme végétative (trophozoïte), quipeut pénétrer dans les tissus, et sous uneforme kystique résistant à la dessiccation et àl’acidité gastrique.

CAUSES ET MÉCANISMES

La maladie est fréquente dans les pays pau-vres (50 millions de cas/an).Il existe principalement deux formes cliniques :• l’amibiase intestinale, ou dysenterie ami-bienne, est la plus fréquente. Elle se manifestepar une diarrhée glairo-sanglante ;• l’amibiase tissulaire est une localisation ex-tradigestive. L’atteinte hépatique est la plus

fréquente et se présente comme un abcès aigudu foie.

TRAITEMENT

Métronidazole (FLAGYL) : 500 mg 3 fois/j pen-dant 10 jours (jusqu’à 15 jours dans l’amibiasehépatique) per os, ou IV en cas d’intolérance di-gestive. Chez l’enfant, la dose est de 50 mg/kg/j.Il est suivi d’une ou plusieurs cures de tilbroqui-nol (INTÉTRIX) 2 gél. 3 fois/j pendant 10 jours.

PRONOSTIC

Guérison de l’amibiase intestinale : mais ris-que de portage chronique, justifiant une pa-rasitologie des selles en fin de traitement.Le traitement chirurgical des abcès amibiensest exceptionnel.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Hémogramme, CRP, ionogramme sanguin,urée, créatinine, tests hépatiques.• Parasitologie des selles (3 fois) à des joursdifférents pour augmenter la sensibilité.• Sérologie amibienne en urgence en casde suspicion d’amibiase tissulaire (résultat

négatif en cas d’atteinte intestinale exclu-sive).


SOINS - TRAITEMENT

Isolement entérique en chambre individuelle(cf. Infections nosocomiales p. 805).

AMIBIASE 775

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Administrer le métronidazole pendant les re-pas ou toutes les 8 h en perfusion.


Régression des signes cliniques en 72 h : fré-quence cardiaque, température, appétit,poids, nombre et qualité des selles, troublesdigestifs.

EFFETS SECONDAIRES

Effets secondaires et interactions médicamen-teuses du métronidazole : antabuse (potenti-alisation des effets secondaires de l’alcool)

dans 10 à 25 % des cas, troubles digestifs .neurologiques.


Prophylaxie pendant les voyages (cf. Conseilsaux voyageurs p. 896) et éviter les rapportssexuels favorisant le contact fécal-oral chezles homosexuels.Faire trois examens parasitologiques des sel-les en fin de traitement pour dépister un por-tage chronique.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTISEPTIQUES INTESTINAUX

� Tiliquinol + tilbroquinol

Propriétés

Antiseptique intestinal :– action antibactérienne à large spectre sur lamajorité des germes intestinaux ;– action antifongique sur Candida albicans ; – action amœbicide de contact sur les formesvégétatives d’ Entamoeba histolytica ; – action vibriolytique sur Vibrio choleræ.

Indications

Amibiase intestinale en complément d’unamœbicide tissulaire dans l’amibiase dysen-térique ou isolément chez les porteurs sainsd’amibes intestinales.


En cas de suspicion de diarrhée invasive, uneantibiothérapie par voie générale doit être en-visagée. Des traitements continus, prolongéset à doses élevées par des hydroxyquinoléi-nes (clioquinol retiré du marché) ont entraî-nés des troubles neurologiques : myélitesubaiguë, neuropathie périphérique, névriteoptique. De tels cas n’ont pas été décrits avecINTÉTRIX mais par prudence : – ne pas prolonger le traitement plus de4 sem. ;– ne pas associer d’autres médicaments con-tenant des hydroxyquinoléines.

INTÉTRIXDiarrhée aiguë bactérienne 4 à 6 gél./j en 3-4 prises Amibiase intestinale : 1 gél x 4/j pendant 10 j Colopathie fonctionnelle : 1 gél. x 2/j pendant 10 j tous les mois

20 gél. 200 mg tilbroquinol + 100 mg tiliquinol

3,32 I 65 % 0,17

776 ANTISEPTIQUES

ANTISEPTIQUES

FICHE MALADIE

DÉFINITIONS

La stérilisation détruit toute forme de vie mi-crobienne, y compris des spores, par desmoyens physiques ou chimiques (pasteurisa-tion, irradiation).

La désinfection détruit tous les microbes pré-sents à la surface d’un objet, à l’exception desspores. L’antisepsie est la même opération surun tissu vivant.Le nettoyage débarrasse les matières orga-niques d’une surface en utilisant de l’eau

Enkystement

Persistance lumièrecolique et multiplication

Invasionde la muqueuse colique

Voiesanguine

Abcès extra-intestinal(foie, poumon, etc.)

Cycle parasitaire de Entamoeba histolytica

Multiplication(scissiparité)

Destruction de la coque dans l'ileon

Ingestion

Trophozoïte dansla lumière colique

Kyste mature(4 noyaux)

Kyste immature(1 noyau)

Kyste immature(2 noyaux)

Trophozoïtes et kystesdans les selles

Kyste mature

HOMME

MILIEU EXTÉRIEUR

ANTISEPTIQUES 777

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avec un détergent (savon). C’est le préala-ble aux opérations précédentes. Une anti-sepsie est réalisée sur une peau ou unelésion propre.

MÉCANISMES

Les antiseptiques agissent de façon rapide ;respecter cependant la durée de contact.

Leur activité peut être inhibée par la présencede matières organiques (nettoyage préalableou détersion manuelle), en pH acide ou alca-lin, par des agents tensio-actifs comme les sa-vons (rinçage abondant).

FICHE INFIRMIÈRE

INDICATIONS DES PRODUITS

LE SOIGNANT

� Hygiène des mains

Lavage simple par savon doux liquide (éliminerles souillures, gestes de la vie quotidienne, aprèsgeste contaminant). Retirer les bijoux, mouillerles poignets, lavage au moins 30 secondes, rin-cer abondamment et sécher soigneusementavec un essuie-main à usage unique.

� Désinfection des mains par solution hydro-alcoolique

Utiliser 3 mL (STERILLIUM) avant et après cha-que contact avec un patient, sur des mains sè-ches, non souillées, non poudrées, sans lésioncutanée. Frictionner jusqu'à évaporation com-plète en insistant sur les espaces interdigitaux,pulpes des doigts et poignets. Ne pas sécher,ni essuyer.

� Lavage chirurgical des mains

Avant tout acte chirurgical ou invasif (cathé-térisme central, endoscopie) : un premier la-vage par savon antiseptique (HIBISCRUB,BÉTADINE scrub), puis un second lavageavec une brosse pour les ongles. Rinçage

abondant, essuie-main stérile. Temps :3 minutes.

LE MALADE

� Antisepsie de la peau saine

Avant un geste aseptique, avec une com-presse selon une spirale centrifuge : cathéterpériphérique (BISEPTINE), cathéter central (HI-BITANE champ), geste chirurgical (BÉTADINEdermique, BÉTADINE alcoolique, HIBITANEchamp). Laisser les produits sécher avant d'ef-fectuer le geste.

� Antisepsie des plaies

DAKIN stabilisé, HIBITANE.

� Antisepsie avant pose de sonde urinaire

DAKIN stabilisé.

� Accident d'exposition au sang

DAKIN stabilisé au moins 5 minutes.

ASSOCIATIONS CONTRE-INDIQUÉES

Dérivés mercuriels (MERCRYL ou MERSEPTIL)avec dérivés iodés ; ammoniums quaternaires(BIOCIDAN, CETAVLON, STERLANE) ou chlo-rhexidine avec les savons.

778 BILHARZIOSE

BILHARZIOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La bilharziose est une parasitose due à desvers trématodes Schistosoma dont la larve,hébergée dans des mollusques aquatiques,peut infecter l’homme et certains animaux.


Cinq espèces de schistosomes infestent plusde 200 millions de personnes dans le monde :• Schistosoma mansoni, S. japonicum etS. mekongi, responsables de la bilharziose in-testinale et hépatique ;• S. haematobium, responsable de la bilhar-ziose urinaire ;• S. intercalatum, responsable de douleursabdominales et de diarrhées sanglantes.

Les individus infestés éliminent des œufs parles urines ou les selles. Il en sort des embryonsqui se reproduisent dans un mollusque pourdonner des larves mobiles, capables de traver-ser la peau pour gagner la circulation sanguine.Elles migrent (phase aiguë allergique) vers leterritoire veineux digestif et se transforment envers adultes. Les femelles pondent des œufsdans les systèmes veineux de la vessie(S. haematobium), du côlon ou du rectum(S. mansoni, S. intercalatum). Les œufs sont en-suite éliminés dans les excréments. Certainsœufs peuvent migrer vers d’autres organes :foie, poumons, système nerveux central.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Cf. tableau p. 779.

FAMILLE

ACTIVITÉ MICROBICIDE

BACTÉRIES MOISIS-SURES

LEVURES VIRUS

GRAM+

GRAM-

MYCO-BACTÉRIES

NUS ENVE-LOPPÉS

Dérivés chlorés/iodés (DAKIN/BÉTADINE)

+ + + + + + +

Chlorhexidine (HIBITANE)

+ + +/- + +/- + +/-

Alcool éthylique 70° + + - +/- +/- +/- +

Ammoniums quaternaires(ex : benzalkonium)

+ +/- +/- + + +/- +

Hexamidine(ex : HEXOMÉDINE)

- - - - - - -

Carbanilides (ex : SEPTIVON)

- - - - - - -

Colorants (ex : éosine)

- - - - - - -

BILHARZIOSE 779

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EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Hémogramme à la recherche d’une éosino-philie sanguine.• Sérologie spécifique.• Examens parasitaires des selles ou des uri-nes (après un effort et de préférence entre12 h 00 et 14 h 00).

• Biopsies rectales ou vésicales selon les formes.

TRAITEMENT

Curatif, il repose sur le praziquantel (BILTRI-CIDE).

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENT

Cf. Fiche pharmacologie p. 780.Dans les formes aiguës immuno-allergiques,discuter les corticoïdes et une seconde curede BILTRICIDE.


Signes généraux (fréquence cardiaque, tem-pérature) et symptômes.Diminution de l’éosinophilie sur l’hémo-gramme.

EFFETS SECONDAIRES

Surveillance des effets secondaires du traite-ment (peu fréquents) (cf. Fiche pharmacologiep. 780 du BILTRICIDE).


Prévention : ne pas se baigner dans les mari-gots dans les pays d’endémie parasitaire.

Clinique et pronostic

DÉLAI PHASE S. MANSONI, S. JAPONICUM

S. HAEMATOBIUM

1-4 mois Aiguë allergique Fièvre, sueurs, frissons, céphalées, toux, hépatosplénomégalie, adénopathies, éosinophilie

-

Indéfini Chronique Diarrhées, douleurs abdominales, ulcérations digestives, anémie

Hématurie, dysurie, protéinurie

> 5 ans après infestation

Complications Hépatosplénomégalie, hypertension portale ou pulmonaire, varices œsophagiennes, épilepsie

Hydronéphrose, infections urinaires, insuffisance rénale chronique, cancer de vessie

780 BILHARZIOSE

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIBILHARZIENS

� Praziquantel

Propriétés

Dérivé de l’isoquinoléine-pyrazine de mé-canisme d’action incomplètement connu(paralyse par dépolarisation les muscles desparasites) actif principalement sur les for-mes adultes de nombreux cestodes et tré-matodes.

Pharmacocinétique

Usage per os avec une biodisponibilité de> 80 %, bonne diffusion tissulaire y compris leLCR (14-24 %), métabolisation hépatique avecun cycle entéro-hépatique, élimination de mé-tabolites inactifs par voie rénale (80 %) et bi-liaire (20 %).

Indications

Schistosomes (S. mansoni, S. hæmatobium, S.mekongi, S. intercalatum, S. japonicum). Distomatoses hépato-biliaires (Clonorchis si-nensis, Opistorchis viverrini, O. felineus). Distomatose pulmonaire (Paragonimus sp.).

Distomatoses intestinales (Fasciolopsis buski,Heterophyes heterophyes, Metagonimus yo-kogawai, Nanophyetus salmincola). Cysticercose et tæniases (Taenia solium, T. sa-ginata).

Contre-indicationsCysticercose oculaire.

Précautions d'emploiAvaler les comprimés sans les croquer de pré-férence après un repas.Allaitement : suspendre pendant 72 h. Grossesse : déconseillé au 1er trimestre.

Effets secondaires

Bien toléré.Douleurs abdominales (10-15 %), nausées etvomissements (2-6 %).Céphalées, somnolence, vertiges (8 %).Rares : fièvre, urticaire, prurit.


Corticoïdes : diminue les concentration plas-matiques de praziquantel.

BILTRICIDEBilharziose Distomatoses hépato-biliaires et intestinales : 75 mg/kg en 3 prises x 1-2 j Paragonimoses : 75 mg/kg en 3 prises x 2-3 j Tænia saginata et T. solium : 10 mg/kg en 1 prise Hymenolepsis nana : 15-25 mg/kg en 1 prise à renouveler 1 sem. plus tard

6 cp. séc. 600 mg 26,93 I 65 % 4,49

Traitement des schistosomiases par le praziquantel

ESPÈCES TRAITEMENT (AVALER LES COMPRIMÉS

APRÈS UN REPAS SANS LES CROQUER)

RÉUSSITE (%)

S. mansoni, S. haematobium, S. intercalatum

40 mg/kg en 1 (ou 2) prise x 1 j 60-97

S. japonicum, S. mekongi 50-60 mg/kg en 2 prises x 1-2 j 70-99

CANDIDOSES INVASIVES 781

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CANDIDOSES INVASIVES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Ce sont des infections septicémiques ou vis-cérales à Candida.


Elles sont habituellement iatrogènes (cathéter)et nosocomiales. Elles surviennent principale-ment chez des immunodéprimés (neutropé-nie, sida, leucémies, greffes d’organe ou demoelle) ou des malades de réanimation (anti-biothérapie prolongée).La dissémination est hématogène ; tous les orga-nes peuvent être infectés (peau, endocarde, ré-tine, système nerveux central). Les localisationsoculaires ou cutanées révèlent le diagnostic de-vant une fièvre ou un choc septique inexpliqué.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic est fait du vivant du maladedans seulement 15 à 40 % des cas.

Les hémocultures sont négatives dans 50 %des candidoses généralisées. Les tests sérolo-giques et l’antigénémie Candida ne sont pasfiables.La présence de Candida dans les selles, lesurines, les crachats ou sur la peau peut êtreune colonisation ou une infection.

TRAITEMENT

Il repose sur le traitement de la porte d’entrée(retrait de cathéter) et des foyers secondaires,ainsi que sur l’administration d’antifongiquespar voie générale.

PRONOSTIC

Il dépend de l’état général du malade, du de-gré d’immunosuppression, des localisationssecondaires. La mortalité après candidémieest estimée à 40 %.

DIAGNOSTIC TRAITEMENT COMMENTAIRES

Candidémie chez les adultes neutropéniques

Amphotéricine B IV 1 mg/kg/jCANCIDAS 70 mg J1 puis 50 mg/jAlternative :Fluconazole6-12 mg/kg/j IV ou per os

Surveillance de la créatinine et de la kaliémie, perfusion lente ≥ 4 hRetrait des cathéters en place, si possiblePendant 14 jours après guérison clinique et microbiologique et fin de la neutropénie

Candidémie chez les adultes non neutropéniques

Fluconazole 400 mg à 800 mg/j IV ou per osAmphotéricine B IV 1 mg/kg/jCANCIDAS 70 mg J1 puis 50 mg/j

Surveillance de la créatinine et de la kaliémie, perfusion lente ≥ 4 hSurveillance des enzymes hépatiquesRetrait des cathéters en place, si possiblePendant 14 jours après guérison clinique et microbiologique

782 CANDIDOSES INVASIVES

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Hémogramme, CRP, hémocultures (éven-tuellement sur milieu spécifique).• En fonction des localisations : ponction lom-baire, fond d’œil, examen bactériologique desurines.


SOINS - TRAITEMENT

Cf. tableau de la Fiche maladie p. 781.

Démarrer l’amphotéricine B par une dosetest pour s’assurer de la tolérance.


Des hémocultures répétées sont nécessairesen cas de candidémie.

EFFETS SECONDAIRES

Selon le médicament (cf. tableau de la Fichemaladie p. 781) : surveillance des cathéters,du fond d’œil et de la créatinine plasmatique.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIFONGIQUES – AMPHOTÉRICINE B

� Amphotéricine B

Endocardite Amphotéricine B IV 0,6-1 mg/kg/j+ 5-flucytosine100-150 mg/kg/j per os en 4 prisesChirurgie précoce

Surveillance des concentrations sériques de 5-flucytosine(pic : 70-80 mg/L, résiduelle : 30-40 mg/L)

Candidose ophtalmique Amphotéricine B IV 1 mg/kg/jOu : fluconazole6-12 mg/kg/j IV ou per os± vitrectomie

6-12 semaines après la chirurgie

DIAGNOSTIC TRAITEMENT COMMENTAIRES

FUNGIZONEFUNGIZONE oraleEn 2 à 3 prises orales en dehors des repas A. : 1,5 à 2 g/j E. et N. : 50 mg/kg/j (1 càc/10 kg/j)

1 fl. 40 mL + pip (enf. et nourr.)40 gél. 250 mg40 mL (fl.)

5,72

8,785,72

I

II

65 %

65 %65 %

5,72

0,220,14

FUNGIZONE injectableEn 1 perfusion lente/j de 6 à 10 h 0,7 à 1 mg/kg/j à doses progressives

1 fl. 50 mg (à diluer dans du glucosé 5 %)

HOP I NR


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Propriétés

Antifongique lipophile qui active les canauxpotassiques à faibles concentrations et crée, àplus fortes concentrations, des pores dans lamembrane cytoplasmique des champignons.

Pharmacocinétique

Par les méthodes actuelles, les dosages d’am-

photéricine B ne sont pas corrélés aux résul-tats cliniques. Usage per os (pas d’absorption digestive), entopique (cutané ou préparation magistrale),ou par voie intraveineuse. Concentrations sé-riques proportionnelles aux doses adminis-trées, inchangées au cours de l’insuffisancerénale ou hépatique en raison d’une métabo-lisation in situ (> 80 %). Bonne diffusion dansles liquides inflammatoires (plèvre, péritoine,synoviale, humeur aqueuse, vitré) avec desconcentrations au 2/3 de la concentration sé-rique résiduelle. Faible diffusion dans les mé-ninges (2-4 %). Élimination urinaire etbiliaire.

Microbiologie

Espèces sensibles : Candida albicans, Crypto-coccus neoformans, Blastomyces dermatidis,Histoplasma capsulatum, Coccidioides immi-tis, Paracoccidioides brasiliensis. Espèces inconstamment sensibles : C. lusita-niae, C. glabrata, Aspergillus sp., Fusariumsp., Trichosporon beigelii, Actinomyces sp.,Pseudolallescheria boydii, mucorales. Résistances acquises : exceptionnelles.

Indications

– Infections invasives à Candida. – Aspergillose.– Cryptococcose.– Coccidioïdomycose, blastomycose, histo-plasmose.– Aspergillose.– Mucormycose.

Contre-indications

Grossesse.Allergie connue.


Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine :• 10-30 mL/min : 0,5 mg/kg/j ;• < 10 mL/min et dialyse : 0,5 mg/kg/48 h.

Effets secondaires

Fréquents : céphalées, frissons, fièvre, hypo-tension, toxicité veineuse.Rares : tachypnée, choc anaphylactique, col-lapsus cardiovasculaire.Troubles généraux : malaise, douleurs desmuscles et articulations.Troubles digestifs : anorexie, dyspepsie, vo-missements, nausées, douleurs épigastriques.Troubles neurologiques : vertiges, convul-sions, paresthésies.Troubles rénaux et métaboliques : toxicité ré-nale (80 %), hypokaliémie, hyperuricémie,protéinurie, hématurie, hyponatrémie, hypo-magnésémie.Troubles biologiques : anémie normochrome,leucopénie, agranulocytose, thrombopénie,augmentation des enzymes hépatiques, de labilirubine, des phosphatases alcalines.


Médicaments néphrotoxiques.Hypokaliémiants.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

DE LA FUNGIZONE INJECTABLE

Diluer l’amphotéricine B dans 500 à 1 000 mL de sérum glucosé 5 % (concentration de 0,1 mg/mL). Administrer une dose test de 1 mg en 1 h pour apprécier la tolérance clinique puis perfuser le reste de la dose en 4 à 10 h en fonction de la tolérance.En cas de fièvre ou frissons, ralentir le débit et injecter 25 mg d’hémisuccinate d'hydrocortisone en IV lente à répéter 1/2 h avant chaque perfusion. Hydratation par au moins 1 L de sérum physiologique avec potassium et magnésium.La toxicité veineuse de l’amphotéricine B nécessite souvent un abord veineux central. Surveillance : créatinine, ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie, hémogramme 2 à 3 fois/sem. au début puis une fois par semaine en traitement d’entretien.


AMPHOTÉRICINE B LIPOSOMALE

� Amphotéricine B liposomale

Propriétés

Amphotéricine B insérée dans la membranede liposomes d’un diamètre < 100 nm per-mettant une diffusion tissulaire plus élevée etune moindre toxicité rénale que l’amphoté-ricine B libre.

Microbiologie

Espèces sensibles : Candida albicans, Rhodo-torula, Aspergillus fumigatus, Cryptococcusneoformans, mucormycoses, Histoplasmacapsulatum, Blastomyces dermatidis, Spo-rothrix shenckii, Coccidioides immitis. Espèces inconstamment sensibles : Candidaparapsilosis, Conidiobolus, sporotrichoselymphocutanée, coccidioïdomycose pulmo-naire diffuse.

Indications

Mycoses systémiques et/ou profondes à As-pergillus ou Candida en cas d’insuffisance ré-nale préexistante ou secondaire àl’administration d’amphotéricine B libre :créatininémie ≥ 220 μmol/L ou clairance dela créatinine ≤ 25 mL/min. Leishmanioses viscérales.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Allergie connue à l’ amphotéricine B.

Effets secondaires

Les effets secondaires rapportés avec l’am-photéricine B libre peuvent survenir avecAMBISOME.

Mode d'administration

Reconstituer le médicament dans du glucosé à5 % de façon à obtenir une concentration finaleà administrer comprise entre 0,2 et 2 mg/mL.Une dose-test initiale de 1 mg/kg doit être injec-tée en 15 min. En l’absence de toxicité, admi-nistrer le reste de la perfusion en 30 à 60 min.Ralentir le débit de perfusion en cas de gêne.En cas de réactions aiguës, se référer aux pré-cautions d’emploi de l’ amphotéricine B nonliposomale.


Enfant : doses par kg de poids corporel iden-tiques à l’adulte.Insuffisant rénal : en cas d’aggravation de lafonction rénale, il est proposé d’abaisser lesdoses à 1,5 mg/kg/j de manière transitoire oud’espacer les perfusions.


Risque de torsades de pointes : terfénadine,vincamine, astémizole, érythromycine IV,halofantrine, pentamidine, sultopride,amiodarone, bépridil, disopyramide, qui-nidiniques, sotalol. Digitaliques : toxicité augmentée en casd’hypokaliémie. Hypokaliémiants : l’hypokaliémie augmentele risque de torsades de pointes. Zidovudine : augmentation de la toxicité hé-matologique. Ciclosporine, tacrolimus : augmentation dela toxicité rénale.

AMBISOMEMycoses systémiques : A. et E. : 3 à 5 mg/kg/j en 1 perfusion quotidienne de 30 à 60 min Leishmanioses viscérales : dose cumulative de 18 à 24 mg/kg à administrer en 6 inj. (1 inj./j pendant 5 j puis une 6 e inj. au 10 e j) Peu de données chez les immunodéprimés

10 fl. de 50 mg HOP I NR

ABELCETIdem AMBISONE 10 fl. 20 mL (5 mg/mL) HOP I NR


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

ANTIFONGIQUES AZOLÉS

� Fluconazole

Propriétés

Antifongique bis-triazolé hydrosoluble actifsur les levures Candida (sauf krusei et gla-brata) et Cryptococcus.

Pharmacocinétique

Usage per os ou intraveineux, biodisponi-bilité de 85-95 %, concentration d’équili-bre après 5-7 j de traitement, bonnediffusion tissulaire y compris le LCR(> 60 % des concentrations plasmatiques),métabolisation hépatique faible, élimina-tion rénale sous forme active (80 %), hémo-dialysable.

Indications

– Candidoses : oropharyngées, œsophagien-nes, systémiques à souches sensibles.– Cryptococcose y compris neuroméningée.

Contre-indications

Grossesse, allaitement et enfants. Allergie au fluconazole et aux autres dérivésazotés. Association avec le cisapride et l’astémizole

(risque de torsades de pointes). Association avec les antivitamines K (risquehémorragique).


Les souches de Candida glabrata ont une sen-sibilité réduite au fluconazole : risqued’échec à 6 mg/kg/j, préférer des doses de12 mg/kg/j ou l’amphotéricine B. Les souches de Candida krusei sont fréquem-ment résistantes, préférer l’amphotéricine B. Insuffisance rénale : adapter les doses à laclairance de la créatinine : • 10-30 mL/min : 50-400 mg/48 h ;• < 10 mL/min : 50-400 mg/72 h ;• hémodialyse : 200 mg en fin de séance.

Effets secondaires

Nausées, douleurs abdominales, diarrhées,céphalées, rash, augmentation des transami-nases, dermatite exfoliative, anaphylaxie,thrombocytopénie, leucopénie, hépatite ex-ceptionnellement mortelle.


Augmentation des concentrations sériques :ciclosporine, sulfamides hypoglycémiants,phénytoïne, clarithromycine, rifabutine,zidovudine, théophylline. Diminution des concentrations de fluconazolepar la rifampicine : espacer les prises de 12 h. Association avec certains médicaments contre-indiquée (cf. Contre-indications ).

TRIFLUCANEn 1 prise/j Candidose oropharyngée : 50-100 mg/j pendant 7 à 21 j Candidose œsophagienne : 100 à 200 mg/j Candidose systémique : 10 mg/kg/j pendant 3 j puis 400 mg/j pendant 4 sem.

7 gél. 50 mg100 gél. 50 mg7 gél. 100 mg60 gél. 100 mg7 gél. 200 mg30 gél. 200 mg1 fl. 100 mg (IV)1 fl. 200 mg (IV)1 fl. 400 mg (IV)7 c. mes. susp. buv. 200 mg /5 mL7 c. mes. susp. buv. 450 mg /5 mL

24,47

29,58HOP52,15

194,32

HOP

104,02

24,47

IIIIIIIIII

I

65 %NR

65 %NR

65 %65 %NRNRNR

65 %

65 %

3,5

4,23

7,456,48

14,86

3,5

BEAGYNECandidoses aiguës vaginales et périnéales : 150 mg per os en prise unique


III

NRNRNR


� Kétoconazole

Propriétés

Dérivé imidazolé fongistatique inhibiteur dela synthèse de l’ergostérol à large spectred’action (Candida, les agents des ento-mophthoromycoses, Scedosporium et cer-tains champignons dimorphiques dontHistoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides)sauf Aspergillus, Candida glabrata et lesagents des mucormycoses dont les indicationssont réduites par l’apparition de nouveaux dé-rivés azolés mieux tolérés.

Pharmacocinétique

Usage per os ou en topiques, absorption di-gestive variable et améliorée par un pH acide(jus de fruits, Coca-cola) et un repas riche engraisse, biodisponibilité variable nécessitantun contrôle des concentrations sériques(≥ 1 μg/L). Liaison protéique ≥ 90 % ; bonnediffusion dans l’épiderme, les annexes, lasueur, le liquide articulaire, le poumon, lessécrétions vaginales. Très faible diffusion (nonthérapeutique) dans les urines, l’os, la saliveet les méninges. Métabolisation hépatique etélimination sous forme inactive biliaire(57 %) et rénale (13 %), non dialysable.

Indications

– Candidoses cutanées ou muqueuses : mu-guet oropharyngé, œsophagite, vaginite et enseconde intention dans les dermatophytoseset les infections à M. furfur. – Mycoses à champignons dimorphiques :histoplasmose, blastomycose, paracoccidioï-domycose chez l’immunocompétent (ou am-

photéricine B, itraconazole).

Contre-indications

Grossesse, allaitement et absence de contra-ception efficace. Allergie aux azolés ou au kétoconazole. Association aux anti-H2.

Association au cisapride et l’astémizole (ris-que de torsades de pointes). Griséofulvine, médicaments hépatotoxiques.


Surveillance des transaminases 2 fois avant letraitement puis tous les 15 j, arrêt si augmen-tation à 2-3 fois à la normale et prévenir lesmalades d’arrêter le traitement en cas de si-gnes d’hépatites (anorexie, nausées, malaise,vomissements).

Effets secondaires

Hépatotoxicité : élévation des transaminases(5-10 %), hépatites immuno-allergiques cyto-lytiques ou cholestatiques (1/15 000) modé-rées et réversibles à l’arrêt du traitement.Troubles digestifs (fréquents et diminués parles repas) : anorexie, nausées, vomissements(3 %), diarrhées, douleurs abdominales.Troubles hormonaux par diminution de la tes-tostérone dépendante de la dose (au-delà de400 mg/j) : gynécomastie (3-8 %), diminutionde la libido, impuissance sexuelle, oligosper-mie, chute des cheveux, irrégularité des rè-gles, réversibles à l’arrêt du traitement.Divers : éruptions cutanées (10 %), prurit,céphalées, vertiges, asthénie.


Potentialisation des antivitamines K. Augmentation des concentrations sériques dela ciclosporine. Rifampicine et isoniazide : diminution desconcentrations sériques de kétoconazole né-cessitant un intervalle de 12 h entre les prises. Respecter un délai de 2 h entre la prise depansements gastriques ou de didanosine etcelle de kétoconazole. Effet antabuse avec l’alcool.Risque de torsades de pointes si associationavec le cisapride.

NIZORALEn 1 prise au moment du repas A. : 200 à 800 mg/j E. : 4 à 7 mg/kg/j

10 cp. séc. 200 mg 13,61 I 15 % 1,36


MA

LAD

IES

INFE

CTI

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S

� Miconazole

Propriétés

érivé azolé dont les indications ont été sup-plantées par des dérivés azolés plus récents(fluconazole).

Pharmacocinétique

Utilisation par voie locale. Le passage trans-cutané est de l’ordre de 9 %.

Indications

Traitement des candidoses orales : muguet,perlèche, glossites, gingivites, stomatites.

Contre-indications

• Contre-indication avec : antivitamines K,astémizole, cisapride, sulfamides hypo-glycémiants.

• Allergie au miconazole. • Insuffisance hépatique.Allergie au miconazole.


Administrer à distance des repas.Conserver dans la bouche 2 ou 3 min avantd’avaler.

Effets secondaires

Troubles digestifs, nausées, vomissements,diarrhée.Réactions anaphylactiques exceptionnelles.

� Itraconazole

Propriétés

Triazolé à large spectre d’action actif sur Asper-gillus, de nombreux champignons dimorphes(Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides,Sporothrix), des levures (Candida, Cryptococ-cus, Pytirosporum) ainsi que des dermatophytes(Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton)et certaines moisissures (chromomycoses).

Pharmacocinétique

Usage uniquement per os, biodisponibilitévariable de l’ordre de 55 % améliorée parl’absorption d’un repas, concentration d’équi-libre obtenue après 5 à 7 j de traitement entre0,1 et 0,3 mg/L, bonne diffusion tissulaire saufle LCR et les urines, métabolisation hépatiqueen dérivé actif (hydroxy-itraconazole), excré-tion biliaire.

Indications

– Aspergillose (souvent en relais d’un traite-ment par amphotéricine B) : pulmonaire in-vasive, généralisée et pneumopathienécrosante (efficacité modeste au cours desaspergillomes, de l’aspergillose bronchopul-monaire allergique). – Infections à champignons dimorphiques :sporotrichose, coccidioïdomycose, paracoc-cidioïdomycose, histoplasmose, chromomy-coses, cryptococcose, candidoses (sauf C.glabrata et krusei).

Contre-indications

Grossesse, allaitement et enfants. Allergie aux triazolés ou à l’itraconazole. Association au cisapride et à l’astémizole(risque de torsades de pointes).

DAKTARINEn 4 prises en dehors des repas A. : 2 c-mes. x 4/j E. et N. : 1 c-mes. x 4/j

1 tube de 40 g à 2 % 5,329,14

II

65 %65 %

5,32

LORAMYC1 cp./j. 7 à 14 j 14 cp. gingiv. 50 mg 71,55 I 65 % 5,11

SPORANOXEn 1 prise per os après un repas A. : 200 à 400 mg/j

30 gél. 100 mg150 mL sol. buv. à 10þmg/mL

45,0389,22

II

65 %65 %

1,50,59



Surveillance des concentrations sanguinesaprès la première semaine de traitement enraison des variations individuelles de la bio-disponibilité (dose de charge recommandéede 600 mg en 2 prises).Contrôle des enzymes hépatiques tous lesmois.Prendre les gélules au cours d’un repas.Ne pas ouvrir les gélules lors d’une adminis-tration par sonde gastrique.Au cours du sida, préconiser un traitement à400 mg/j.Insuffisance rénale : pas de diminution del’élimination.Insuffisance hépatique : demi-vie allongée àsurveiller par des dosages.

Effets secondaires

Mineurs (2-20 %) : nausées (10 %), vomisse-ments (5 %), diarrhée (3 %), douleurs abdo-minales (1,5 %), céphalées (3,8 %), anorexie

(1 %), dyspepsie, gastralgie, élévation destransaminases (3 %), hépatites, rash (8,6 %),asthénie (3 %). Rare : syndrome d’excès d’hormones minéra-locorticoïdes avec hypokaliémie, hypocalcé-mie et œdèmes des membres inférieurs.


Contre-indications : astémizole. Didanosine (prendre l’itraconazole 2 havant). Diminution des concentrations sériquesd’itraconazole par : rifampicine (intervallede 12 h), phénobarbital, phénytoïne. Augmentation des concentrations sériquesd’itraconazole avec la ciclosporine, les di-

gitaliques. Augmentation des effets des antivitamines K

et des sulfamides hypoglycémiants. Risque de torsades de pointes si associationavec la cisapride.

� Voriconazole

Propriétés

Triazolé fongicide, inhibant la biosynthèse del’ergostérol, actif sur de nombreux champi-gnons pathogènes.

Pharmacocinétique

Per os ou IV, absorption orale rapide dimi-nuée par la prise de graisse, biodisponibilité96 %, pharmacocinétique non linéaire avecaugmentation des concentrations plus queproportionnelles à la dose, large distributiontissulaire, métabolisation et élimination hépa-tiques (principalement par le CYP3A4).

Microbiologie

Espèces sensibles in vitro : Candida spp. (dontC. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tro-picalis)., Aspergillus spp. (dont A. flavus, A. fu-migatus, A. terreus, A. niger, A. nidulans)Scedosporium spp. (dont S. apiospermum etS. prolificans), Fusarium.

Indications

Traitement des aspergilloses invasives chezl’immunodéprimé, des infections graves àCandida, des infections graves à Scedospo-rium spp. ou Fusarium spp.

VFENDAu moins 1 h avant ou après un repas Doses de charge pendant 24 h : IV : A. et E. 6 mg/kg x 2/j Per os chez A. ≥ 40 kg : 400 mg x 2/j, A. < 40 kg : 200 mg x 2/j, E. 6 mg/kg x 2/j Doses d’entretien (toutes les 12 h) : IV : A. et E. 4 mg/kg x 2/j Per os chez A. ≥ 40 kg : 200 mg x 2/j, A. < 40 kg : 100 mg x 2/j, E. 4 mg/kg x 2/j

28 cp. 50 mg56 cp. 50 mg14 cp. 200 mg28 cp. 200 mg56 cp. 200 mg170 mL sol. buv. 40 mg/mL1 fl. 200 mg pdre. inj.

HOPHOPHOPHOPHOPHOP

HOP

IIIIII

I

NRNRNRNRNRNR

NR


MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

Contre-indications

Grossesse. Allaitement. Allergie au voricona-zole. Enfant de moins de 2 ans. Terfénadine, astémizole, cisapride, pimo-zide, quinidine : risque de torsade de pointe. Rifampicine, carbamazépine, phénobarbi-talþ: diminution des concentrations de vorico-nazole. Dérivés de l'ergot de seigle (ergotamine,dihydroergotamine) : risque d’ergotisme. Sirolumus : risque d’augmentation des con-centrations de sirolimus.


Hypersensibilité croisée avec autres azolés.Toxicités multiples dont rénales, hépatiques,cutanées et oculaires.Pas d’adaptation de doses chez les sujets âgés.Contient du lactose.

Effets secondaires

Très fréquents (< 1/10) : fièvre, céphalées, dou-leurs abdominales, nausées, vomissements,diarrhée, œdèmes, rash, troubles de la vision(30 %).Fréquents (< 1/100) : frissons, asthénie, douleursdorsales et thoraciques, réactions au site d’injec-tion, œdème facial, syndrome grippal, hypoten-sion, thrombophlébite, anomalies hépatiques(13,4 %), ictère, chéilite, gastro-entérite, throm-bocytopénie, anémie, leucopénie, pupura, hy-

pokaliémie, hypoglycémie, étourdissements,confusion, dépression, anxiété, tremblements,agitation, paresthésies, détresse respiratoire,œdème pulmonaire, sinusite, prurit, photosensi-bilité, alopécie, dermatite exfoliative, insuffi-sance rénale aiguë, hématurie.D’autres toxicités moins fréquentes (< 1/100)ne sont pas détaillées ici.


Inhibiteur du CYP3A4 : cf. contre-indications. Alcaloïdes de la pervenche : risque de neuro-toxicité accrue.Benzodiazépines : risque de potentialisationde l’effet sédatif. Ciclosporine : diviser par 2 la dose de ciclos-porine et surveillance des concentrations. Inhibiteurs de protéases et non nucléosi-diques du VIH : surveillance étroite. Oméprazole : diviser par 2 la dose d’omé-prazole. Phénytoïne : surveiller les concentrations dephénytoïne. Rifabutine : risque d’uvéite et de toxicité hé-matologique. Sulfamides hypoglycémiants : risque d’hy-poglycémie. Statines : risque de rhabdomyolyse. Tacrolimus : diviser par 3 la dose de ciclos-porine et surveillance des concentrations.

� Posaconazole

Propriétés

Antimycotique à usage systémique.

Indications

Traitement curatif des infections fungiques sui-vantesþ:• Aspergillose invasive chez les patients réfrac-taires à l’amphotéricine B ou à l’itraconazole.

• Fusariose.• Chromoblastomycose.• Coccidioïdomycose.• Candidose oro-pharyngée.Prophylaxie des infections fongiques invasives.

Contre-indications

Hypersensibilité au posaconazole.

NOXAFILInfections fongiques sévères : 400 mg x 2/j Candidoses oropharyngées : J1 200 mg/j puis 100 mg/j pendant 13 j Prophylaxie des infections fongiques invasives : 200 mg x 3/j à débuter plusieurs jours avant le début estimé de la neutropénie et à poursuivre 7 j après remontée des PNN > 500/mm3

105 mL sol. buv. 40 mg/mL

HOP I NR


Malabsorption du glucose et du galactose.Grossesse, allaitement, absence de contra-ception orale efficace. Déconseillé chez les moins de 18 ans.

Effets secondaires

Neutropénie, leucopénie, anémie, éosinophilie.Syndrome hémolytique et urémique.Insuffisance surrénalienne, hyperglycémie.Psychose, dépression.Céphalées, convulsions, neuropathie périphé-rique, diplopie.Allongement du QT, mort subite, TV, IDM, in-suffisance cardiaque.Pneumopathie interstitielle.Pancréatite aiguë, élévation des transamina-ses, hépatite.Insuffisance rénale aiguë.Rash, alopécie.


Le posaconazole inhibe le CYP3A4, il estdonc contre-indiqué avec les médicamentssubstrats du CYP3A4 (astémizole, terféna-dine, cisapride, pimozide, quinidine, bé-pridil, alcaloïdes de l'ergot de seigle,ergotamine et dihydroergotamine). Baisse des concentrations plasmatiques duposaconazole si administration avec les an-tiacides. Augmentation des concentrations d’antia-rythmiques (amiodarone, quinidine). Associations à éviter : bépridil, contraceptifsoraux, inhibiteurs de la pompe à protons,sildénafil, millepertuisþ; rifampicinecontre-indiquée.

ASPOFUNGINE

� Caspofungine

Propriétés

Antifongique de la classe des échinocandines,fongicide, inhibiteur de la synthèse des 1,3-béta-glycanes qui sont un composant essen-tiel de la paroi fongique.

Pharmacocinétique

Usage par voie veineuse, bonne distributiony compris dans le LCR (75 % des concentra-tions sériques), pas de métabolisation, élimi-nation urinaire, hémodialysable.

Microbiologie

Espèces sensibles in vitro : Candida (moindreactivité sur C. parapsilosis), Aspergillus sp.,Pneumocystis carinii.

Indications

Traitement de recours de l’aspergillose inva-sive chez les adultes réfractaires ou intolé-rants à l’amphotéricine B, à des formulations

lipidiques de l’amphotéricine B, et/ou àl’itraconazole. Traitement de la candidose invasive chez lespatients adultes.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Allergie à la caspofungine.


Traitement encore en cours d’évaluation, àprescrire après conseil auprès d’un spécialisteen infections fongiques.Ne pas administrer ni mélanger avec d’autresmédicaments.

Effets secondaires

Fièvre, nausées, vomissements, complicationsau point d’injection, bouffées vasomotrices.


Ciclosporine : hépatotoxicité.

CANCIDASEn perfusion lente de 1 h : 70 mg le 1er jour puis 50 mg/j à partir du 2e j (ou poursuivre à 70 mg/j si poids ≥ 80 kg)

1 fl. 50 mg1 fl. 70 mg

II

NRNR


MA

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5-FLUOROCYTOSINE

� Flucytosine

Propriétés

Analogue nucléosidique inhibiteur non com-pétitif de la thymidylate synthétase qui parti-cipe à la synthèse de l’ADN chez certaineslevures. Son usage est limité par sa toxicitémédullaire, son activité moindre que l’am-photéricine B sur les espèces sensibles etl’émergence rapide de mutants résistants enmonothérapie.

Pharmacocinétique

Usage per os (biodisponibilité 90 %), par voieveineuse, bonne distribution y compris dansle LCR (75 % des concentrations sériques),pas de métabolisation, élimination urinaire,hémodialysable.

Microbiologie

Espèces sensibles : Candida sp., cryptocoque,agents de la chromomycose, Aspergillus sp.

Indications

En association avec l’amphotéricine B dansles infections sévères. – Candidoses profondes sévères et endocardi-tes à Candida. – Aspergillose invasive sévère.– Cryptococcose neuroméningée sévère.– Chromomycose (seule indication en en mo-nothérapie).

Contre-indications

Grossesse (sauf indication vitale).


Tester la sensibilité de la souche par la mé-thode des disques.Utiliser en association avec l’amphotéricineB à la dose habituelle de 0,3 mg/kg/j pour di-minuer la toxicité rénale de l’association. Surveillance bihebdomadaire des concentra-tions plasmatiques (pic entre 35 et 100 mg/L),des enzymes hépatiques et de la numérationsanguine.Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine :• 30-50 mL/min : 25 à 50 mg/kg/12 h ;• 10-30 mL/min : 25 à 50 mL/kg/24 h ;• < 10 mL/min et hémodialyse 15 à25 mg/kg/24-48 h (après l’hémodialyse).

Effets secondaires

Troubles digestifs dépendants de la dose(6 %) : anorexie, nausées, vomissements,diarrhées, entérocolites (rares).Troubles hématologiques (22 %) : leucopé-nie, thrombocytopénie, anémie, aplasie mé-dullaire, pancytopénie.Manifestations allergiques : rashs, phototoxi-cité, érythème, prurit, œdèmes, prurit.Troubles neurologiques : neuropathies péri-phériques, hallucinations, confusions, cépha-lées, vertiges.Apport sodé : 34 mmol de NaCl par flacon.


Médicaments hématotoxiques.

ANCOTILEn 4 prises per os100 à 200 mg/kg/j

100 cp. séc. 500 mg 56,51 I 35 % 0,57

ANCOTIL injectable 1 %En 4 perfusions/j de 45 min ou en perfusion continue 100 à 200 mg/kg/j

5 fl. 250 mL I NR

792 COQUELUCHE

COQUELUCHE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La coqueluche est une toxi-infection bacté-rienne très contagieuse, peu ou pas fébrile, en-démo-épidémique, due à Bordetella pertussis.


La transmission se fait directement par les sé-crétions respiratoires des malades. L’immu-nité vaccinale disparaît au bout de 10 ans. Lesadolescents et les adultes sont un réservoirpotentiel et peuvent faire une coquelucheparfois atypique.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic doit être évoqué devant unetoux chronique.

FORME TYPIQUE

• Incubation (7-15 jours).• Invasion (7-15 jours) : trachéobronchiteavec toux spasmodique prédominant la nuitet parfois émétisante.• L'isolement est obligatoire en raison de laforte contagiosité qui dure 3 semaines après ledébut des signes en l’absence de traitement.• Phase de quintes : reprise inspiratoirebruyante (« cri du coq »), parfois cyanose, puisexpectoration épaisse voire vomissement.• Phase de déclin (4e semaine).• Guérison entre la 6e et la 8e semaine.


Hémogramme (recherche d’une lymphocytose).

• Durant les 3 premières semaines de toux :culture et PCR à partir des sécrétions respira-toires.• 3e-4e semaine de toux : PCR et sérologie.• Après la 4e semaine : sérologie.

TRAITEMENT

CURATIF

Hospitalisation des enfants de moins de3 mois, et selon la tolérance après 3 mois.Isolement respiratoire.Traitement symptomatique en soins intensifssi besoin.Antibiothérapie : clarithromycine (ZECLAR)ou azithromycine (ZITHROMAX).

ANTIBIOPROPHYLAXIE

Sujets contacts non immuns.

PRIMOVACCINATION

De préférence avec le vaccin cellulaire (VAXI-COQ), mais les vaccins acellulaires (TÉTRA-VAC-ACELLULAIRE) peuvent être utilisés (ilssemblent moins efficaces).

REVACCINATION

Premier rappel à 16-18 mois avec vaccin cellu-laire ou acellulaire ; second rappel entre 11 anset 13 ans avec un vaccin acellulaire. Vaccinerles adultes (avec un vaccin monovalent acellu-laire non encore commercialisé en France) sus-ceptibles de procréer, le partenaire et les enfantsd’une femme enceinte non immune, les mèresnon immunes après l’accouchement.

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENT

Surveillance permanente respiratoire et cardia-que, aspiration, hydratation et nutrition.Veiller à une bonne hydratation et une bonnealimentation.


Diminution progressive de la fréquence et del’intensité de la toux en 3-4 semaines.

SURVEILLANCE

Surinfection bronchique, pneumopathie (ap-parition de fièvre ou de crachats purulents) ;

COQUELUCHE 793

MA

LAD

IES

INFE

CTI

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S

convulsions (3 %), encéphalopathie coquelu-cheuse (0,9 %).


Isolement légal jusqu’à 5 jours après un trai-tement adapté.

Vaccination des sujets non immuns et desadultes jeunes ayant perdu leur immunitévaccinale, en particulier les adultes jeunessusceptibles de procréer.Pour d'autres informationsBEH n 7/2005 (www.invs.fr).

FICHE PHARMACOLOGIE

VACCIN ANTICOQUELUCHEUX

� Bordetella pertussis + anatoxine + hémagglutinine + virus poliomyélitique

Propriétés

Vaccin élaboré à partir de toxine et d’antigè-nes pertussiques, mieux tolérés que le vaccinà germes entiers. Des incertitudes sur sonéquivalence immunogène le font prescrirepréférentiellement, en France, au rappel tardifentre 11 et 13 ans.

Indications

Prévention de la coqueluche en particulierpour les rappels tardifs.Ce vaccin protège également de la diphtérie,du tétanos et de la poliomyélite.

Contre-indications

Grossesse.

� Vaccin anticoquelucheux + vaccin antitétanique + vaccin antidiphtérique + vaccin antipoliomyélitique

Propriétés

Vaccins combinés contre le tétanos (ana-toxine), la diphtérie (faible dose d’anatoxine),la poliomyélite (virus inactivés sérotypes 1, 2et 3) et la coqueluche (acellulaire).

Indications

Vaccination de rappel des adolescents et desadultes contre la diphtérie (faible dose), le té-tanos, la polyomyélite et la coqueluche.

Contre-indications

Hypersensibilité aux anatoxines tétanique,diphtérique, coquelucheuse et le virus po-

liomyélitique, aux antibiotiques présents àl’état de trace (néomycine, streptomy-cine, polymyxine B), ou en cas de réactionsévère à une administration antérieure d’unvaccin. Antécédent de complication neurologiqueaprès vaccination.


Grossesse, allaitement : déconseilléDifférer la vaccination en cas d’infection fé-brile intercurrente.À conserver entre + 2 et + 8 °C. Agiter avantl’emploi.

TÉTRAVAC-ACELLULAIREA. et E. > 2 mois : 3 inj. SC ou IM à 1 mois d’intervalle puis rappel à 1 ou 2 ans

1 ser. 0,5 mL 15,24 65 % 15,24

REPEVAXIdem E.> 3 ans et A. 1 ser. 0,5 mL 27,62 65 % 27,62

BOOSTRIXTETRAIdem E.> 4 ans et A. 1 ser. 0,5 mL 27,62 65 % 27,62

794 GRIPPE

Effets secondaires

Réactions douloureuses, érythémateuses ounodulaires au point d’injection, abcès asepti-que exceptionnel.Frissons, fièvre. Diarrhée, vomissements.Rash cutané, choc anaphylactique.

Paralysie ascendante et syndrome deGuillain-Barré (BOOSTRIXTETRA).


Aucune.

GRIPPE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La grippe est une infection virale épidémique sai-sonnière due aux virus influenza (types A et B).La grippe A est liée au virus H1N1 qui a muté,possiblement à partir d’un virus d’origine por-cine. La transmission est interhumaine et le vi-rus est actuellement présent dans le mondeentier. L’incubation est la clinique sont lesmêmes que pour les autres types de virus.Pourplus de renseignements, consulter www.pan-demie-grippale.gouv.fr


La transmission interhumaine se fait par l’in-termédiaire des particules virales aérosoli-sées.Incubation entre 18 à 72 h. Le virus est pré-sent dans les sécrétions respiratoires 24 havant le début de la maladie et disparaît en 5à 10 jours. Les anticorps sont détectables enune semaine et confèrent une immunité de

longue durée (intérêt de la vaccination). Ce-pendant, de nouveaux variants antigéniquesapparaissent chaque année et obligent à re-vacciner chaque année.Le virus de la grippe aviaire, s’il mutait, pour-rait être responsable d’épidémies dans l’ave-nir. À l’heure actuelle, le virus se transmet del’oiseau vers l’homme mais aucun cas detransmission interhumaine n’a été clairementrapporté.

DIAGNOSTIC

Les signes cliniques ne sont pas spécifiques etdébutent souvent brutalement : fièvre, fris-sons, sueurs, céphalées, myalgies (muscles dudos), douleurs à la mobilisation des globesoculaires, parfois prostration. Les signes géné-raux diminuent quand apparaissent les signesrespiratoires : toux, brûlures rétrosternales,obstruction nasale ou rhinorrhée, douleurspharyngées.

INDICATIONS DE VACCINATION CHEZ L’ADULTE

Depuis 2004, la vaccination coquelucheuse est recommandée chez : les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin coquelucheux, c’est-à-dire le personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons âgés de moins de 6 mois. Pour les étudiants des filières médicales ou paramédicales, il est recommandé d’administrer cette vaccination à l’occasion d’un rappel dTP en utilisant un vaccin à quatre valences (REPEVAX, BOOSTRIXTETRA) ; et pour les adultes susceptibles de devenir parents dans un proche avenir et les membres du foyer à l’occasion d’une grossesse (enfant qui n’est pas à jour pour cette vaccination, adulte qui n’a pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des 10 dernières années), selon les modalités suivantes : • père et enfants : durant la grossesse de la mère ;• mère : le plus tôt possible après l’accouchement.

GRIPPE 795

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TRAITEMENT

PRÉVENTIF

Vaccination annuelle avant l’arrivée de l’épi-démie. Les vaccins sont mis à jour chaque an-née. Par conséquent, les nouveaux vaccinsprotègent également contre la grippe H1N1.Des médicaments sont disponibles pour en-rayer une épidémie ou traiter des sujets con-tacts non vaccinés par des inhibiteurs de laneuraminidase actifs sur les grippes A et B :zanamivir, oseltamivir (ces inhibiteurs sontégalement efficaces contre le virus de lagrippe aviaire qui possède une neuraminidaseidentique à celle des virus plus anciens).

CURATIF

Traitement symptomatique :• Repos au lit (arrêt de travail).• Hydratation abondante per os ou IV en casd’alimentation impossible.• Antipyrétiques (ASPIRINE ou paracétamol).• Décongestionnant nasal (ACTIFED).• Pas d’antibiothérapie préventive.Traitement des surinfections bactériennes parantibiotiques.Traitement spécifique par des inhibiteurs dela neuraminidase (oseltamivir, zanamivir)

actifs sur les grippes A et B (diminue la duréedes symptômes de quelques jours sans préve-nir les complications).

PRONOSTIC

Il dépend du terrain et de la survenue decomplications. Les pneumonies grippalespeuvent engendrer une forte mortalité mêmechez les sujets jeunes. Les surinfections bac-tériennes sont fréquentes sur terrain fragilisé(sujets âgés, insuffisance pulmonaire oucardiaque).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Les tests diagnostiques sont onéreux et réser-vés à l’épidémiologie. Des signes cliniquescompatibles chez un sujet non vacciné en pé-riode épidémique suffisent au diagnostic.


• Amélioration des symptômes, qui durentclassiquement entre 5 et 10 jours.• Surveiller l’apparition d’une déshydratationchez les sujets qui s’alimentent mal.• Surveiller les complications respiratoires(dyspnée, détresse respiratoire) et la survenue

de surinfection bactérienne (crachats puru-lents).


Vaccination chaque hiver des sujets à risque, despersonnels soignants ou susceptibles de conta-miner des sujets fragiles, du personnel de l’indus-trie du voyage, navigants et certains voyageurs.Port de masque chirurgical en cas d’épidémie.Le masque FFP2 est réservé aux profession-nels de santé dont le rôle en cas de pandémieserait capital.

La transmission du virus se fait principalement par voie aérienne (toux, éternuements), mais également par les mains et objets contaminés :• se couvrir le nez et la bouche lors des accèsde toux et d’éternuements ;

• se moucher dans des mouchoirs en papier àusage unique jetés dans une poubelle équipéed’un sac plastique, si possible munie d’un cou-vercle avec commande au pied ;• respecter les mesures d’hygiène de base : selaver les mains fréquemment au savon et/ouune solution hydroalcoolique ;• aérer les lieux de vie.

796 GRIPPE

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIVIRAL ANTIGRIPPAL

� Oseltamivir

� Zanamivir

Propriétés

Inhibiteurs de la neuraminidase du virus de lagrippe actif sur les souches A et B. Ils permet-tent d’éviter la contamination, de réduire lessymptômes et l’évolution de 1 à 1,5 j chez lesmalades fébriles (T ≥ 37,8°C). Ces moléculessont actives sur les virus de la grippe aviaireet de la grippe A (H1N1).

Pharmacocinétique

Zanamivir : en inhalation par la bouche, pas-sage systémique entre 2 et 20 %, libération lo-cale élevée (oropharynx 70-87 %, pulmonaire8-21 %), pas de métabolisme hépatique ni ré-nal, élimination urinaire sous forme active. Oseltamivir : biodisponibité de 80 %, méta-bolisme hépatique en dérivé actif, excrétiondans les urines sous forme active et inactive.

Indications

Traitement de la grippe A et B chez l’adulteet l’enfant âgé de plus de 1 an (oseltamivir)ou de l’adulte et de l’adolescent âgé de plusde 12 ans (zanamivir). À débuter dans les 48 premières heures aprèsl’apparition des symptômes.Traitement préventif (oseltamivir) après uncontage chez l’adulte et l’adolescent âgé deplus de 13 ans à risque de complications.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : innocuité non dé-montrée. Enfant de moins de 12 ans (zanamivir).


Sujets asthmatiques ou atteints d’autres affec-tions respiratoires chroniques : risque de

TAMIFLUTraitement curatif : A. et E. > 40 kg : 75 mg x 2/j E. ≤ 15 kg : 30 mg x 2/j 15-23 kg : 45 mg x 2/j 24-40 kg : 60 mg x 2/j Traitement préventif : A. et E. > 13 ans : 75 mg/j E. ≤ 15 kg : 30 mg x 1/j 15-23 kg : 45 mg x 1/j 24-40 kg : 60 mg x 1/j > 40 kg : 75 mg x 1/j Si la suspension buvable est indisponible, pour les enfants ouvrir les gélules, verser le contenu dans une petite quantité d’aliment sucré (càc) comme du miel ou du chocolat liquide, mélanger et avaler immédiatement en totalité.

10 gél. 30 mg10 gél. 45 mg10 gél. 75 mg10 doses susp. buv. 12 mg/mL

12,6918,7824,8524,85*

*Les antiviraux sont dans certains cas gratuits pour les cas suspects de grippe A.

IIII

35 %35 %35 %35 %

1,271,882,492,49

RELENZA2 inhalations orales : 5 mg x 2/j durant 5 j 20 doses de 5 mg

+ système pour inhalation

20,33 I 35 % 1,02

GRIPPE 797

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bronchospasme nécessitant de disposer d’untraitement bronchodilatateur à action rapideet de consulter en urgence (zanamivir). Insuffisance rénale : zanamivir pas d’adapta-tion des doses, oseltamivir réduire la dosecurative à 75 mg/j et la dose préventive à75 mg un jour sur 2 en cas de clairance decréatinine entre 10 et 30 mL/min. Insuffisance hépatique : pas de données.Sujets âgés : pas d’adaptation des doses.Informer les malades de l’usage de l’inhala-teur (zanamivir).

Risque de sélection de souches virales résis-tantes.

Effets secondaires

Zanamivir : bronchospasme (cf. précautionsd’emploi ), réactions allergiques dont œdèmede la face et du larynx. Oseltamivir : nausées et vomissements.


Mal connues.

VACCIN ANTIGRIPPAL

� Vaccin antigrippal (grippe saisonnière)

� Vaccin antigrippal (grippe A)

IMMUGRIPA. et E > 10 ans : 1 inj. de 0,5 mL E. < 10 ans : 2 inj. de 0,25 mL à 1 mois d’intervalle

1 ser. 0,5 mL 6,25 65 % 6,25

MUTAGRIPIdem IMMUGRIP 1 ser. 0,5 mL

10 ser. 0,5 mL6,25

69,4965 %NR

6,256,95

AGRIPPALIdem IMMUGRIP 1 ser. 0,5 mL 6,25 65 % 6,25

FOCETRIAAvec adjuvant. > 10 ans : 0,5 mL avec éventuel rappel à 3 sem. 6 mois-9 ans : 0,25 mL avec éventuel rappel à 3 sem. < 6 mois : vaccination non recommandée.

1 fl. 5 mL/10 doses vaccinales

HOP*

*Le schéma vaccinal contre la grippe A se trouve à l’adresse suivante : www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Dispositions_vaccinales_091214.pdf

I NR

PANDEMRIXSans adjuvant. Idem FOCETRIA

50 flacons HOP I NR

CELVAPANAvec adjuvant. Idem FOCETRIA. Indiqué en cas d’allergie aux protéines de l’œuf.

20 flacons 5 mL HOP I NR

798 GRIPPE

� Vaccin antigrippal + vaccin antitétanique

Propriétés

Mélange inactivé de sérotypes prévalents cul-tivé sur œufs embryonnés, adapté chaque an-née aux données épidémiologiques, efficace10-15 j après la vaccination.

Indications

Grippe A : tous sujet âgé de plus de 6 mois.Grippe saisonnière : tout sujet âgé de plus de6 mois à risque de complications :– sujets de plus de 65 ans ;– sujets en institution ;– affection chronique : broncho-pulmonaire,cardiaque, rénale, diabète ;– enfants et adolescents recevant de l’aspi-rine au long cours (risque de syndrome deReye) ; – femmes enceintes de 2 ou 3 trimestres aumoment de l’épidémie ;– maladie métabolique, diabète, hémoglobi-nopathie, immunodéprimé (infection par leVIH) ;– personnel susceptible de transmettre lagrippe à des sujets à risque de complications ;– sujets au contact de très jeunes enfants ;– professionnels de santé ;– personnel navigant des bateaux de croisièreet des avions, et personnel de l’industrie desvoyages accompagnant les groupes devoyageurs ;– sujets actifs désirant se prémunir.

Contre-indications

Allergie aux protéines de l’œuf sauf CELVA-PAN.


Ne pas vacciner en cas de fièvre élevée ou demaladie infectieuse évolutive.

Éviter de vacciner pendant le 1er trimestre dela grossesse. Agiter avant l’emploi.À conserver entre + 2 et + 8 °C.

Effets secondaires

Bénins : douleur et inflammation locales(20 %), fièvre modérée pendant 12-48 h avecmyalgies, arthralgies, sensation de malaise,céphalées, paresthésies. Adénopathie.Exceptionnellement : syndrome de Guillain-Barré,névrite, encéphalomyélite (< 1 cas/100 000, soit< incidence spontanée)


Compatible avec le vaccin antitétanique.

TETAGRIP1 inj. SC ou IM 1 ser. 0,5 mL 7,96 65 % 7,96

NB : Le vaccin contre la grippe A (H1N1) ne nécessite pas l’avance de frais. Il est indiqué pour toute la population âgée de plus de 6þmois. Contre la grippe saisonnière, les vaccins sont remboursés par la sécurité sociale à 65 % pour les personnes âgées de 70 ans ou plus ou les personnes atteintes des affections de longue durée [diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ; accident vasculaire cérébral invalidant ; néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif ; forme grave d’une affection neuromusculaire (dont myopathie) ; mucoviscidose ; cardiopathie congénitale mal tolérée, insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave ; insuffisance respiratoire chronique grave ; déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine ; drépanocytose homozygote (anémie hémolytique congénitale par hémoglobinopathie)].

HERPÈS 799

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HERPÈS

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Les virus herpétiques humains HSV-1 et HSV-2 sont responsables d’infections cutanées etmuqueuses transmises par contact interhu-main (oral pour HSV-1 et génital pour HSV-2).


Après une primo-infection habituellementasymptomatique, les virus persistent à l’étatlatent dans les racines nerveuses sensitives. Ilspeuvent donner des récurrences, parfois trèsfréquentes et invalidantes, souvent déclen-chées par un facteur identifié (le stress, le so-leil, la fièvre, les règles). Le portageasymptomatique est une source fréquente decontamination.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

• Primo-infection orale : asymptomatique ougingivostomatite douloureuse. Guérison en10-14 jours.• Primo-infection génitale : souvent doulou-reuse, complications nerveuses rares.• Primo-infection oculaire : kératite, blépha-rite, conjonctivite. La kératite met en jeu lepronostic visuel.

• Encéphalite herpétique : rare et grave, unedes plus fréquentes encéphalites virales.• Récurrences : dans les mêmes sites que lesprimo-infections.• Autres : méningites, panaris, ano-rectite,érythème polymorphe.


Un doute diagnostique peut nécessiter la dé-tection du virus (culture ou mise en évidenced’ADN) ou de l’effet pathogène(cytodiagnostic) ; la sérologie n’est utile quedans les primo-infections.

TRAITEMENT

Le traitement dépend de l’immunodépression,du site et de la gravité de l’infection :• L’efficacité des traitements locaux parcrème est discutée.• En cas d’indication thérapeutique, il fautpréférer un traitement par voie générale.• Les encéphalites sont des urgences théra-peutiques à traiter par voie veineuse.

PRONOSTIC

Guérison habituelle sans séquelles sauf kéra-tite, encéphalite (mortalité ≥ 60 %) et infec-tion de l’immunodéprimé.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Grattage des lésions pour la détection viraledans le liquide de vésicule, frottis ou apposi-tion.• Utiliser des milieux de transport en cas deculture de virus ou adresser le malade au la-boratoire de virologie.


SOINS - TRAITEMENT

Désinfecter les lésions cutanées avec un anti-septique (cf. Antiseptiques p. 776).Administrer le traitement per os le plus tôtpossible (diminution du bénéfice après 72 h).Par voie IV, l’aciclovir doit s’administrer parperfusion lente d’une heure toutes les 8 h. Leproduit peu cristalliser dans le rein si le ma-lade n’est pas bien hydraté.

800 HERPÈS


Diminution des symptômes (lésions, dou-leurs, etc.).

EFFETS SECONDAIRES

Surveiller la créatinine sanguine en cas detraitement par voie générale.L’insuffisance rénale est la principale compli-cation de l’aciclovir.


Ne pas frotter les lésions : risque d’auto-ino-culation.Traitement précoce des poussées.Discuter un traitement préventif en cas de ré-currences fréquentes douloureuses.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTI-HERPÉTIQUES

� Aciclovir

ZOVIRAXZOVIRAX per osEn 5 prises per osA. et E. : 1 000 mg à 4 000 mg

25 cp. 200 mg25 mes. à 200 mg (susp. buv. à 200 mg/5 mL)35 cp. 800 mg18 mes. à 800 mg (susp. buv. à 800 mg/10 mL)

20,5727,25

68,1950,21

II

II

65 %65 %

65 %65 %

0,821,09

1,952,79

ZOVIRAX pommade OPH En 5 appl./j Appliquer en massant légèrement les lésions

1 tube (4,5 g) 8,82 I 65 % 8,82

ZOVIRAX crème à 5 % En 5 appl./j Appliquer en massant légèrement les lésions

1 tube de 2 g1 tube de 10 g

12,2414,83 I

NR15 %

12,2414,83

ZOVIRAX injectableEn perfusions IV toutes les 8 h A. : 30 mg/kg/j

1 fl. 250 mg1 fl. 500 mg

16,2230,78

II

65 %65 %

16,2230,78

REMEXIdem ZOVIRAX crème 1 fl. crème 5 %/2 g NR

VIRUCALMIdem ZOVIRAX 1 tube crème 5 %/2 g NR

ACTIVIRIdem ZOVIRAX 1 tube crème 5 %/2 g

1 fl. ppe dose 5 %/2 gNRNR

KENDIXIdem ZOVIRAX 1 tube crème 5 %/2 g NR

HERPEVIRIdem ZOVIRAX Crème pompe 5 %/2 g NR

HERPÈS 801

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� Valaciclovir

� Famciclovir

Propriétés

Analogues nucléosidiques de la guanine quidoivent être phosphorylés en dérivés triphos-phates pour inhiber l’ADN polymérase virale.La 1re phosphorylation est réalisée principale-ment par la thymidine-kinase virale ce qui ex-plique que ces médicaments se concentrentspécifiquement dans les cellules humaines in-fectées par un virus en cours de réplication. Valaciclovir : prodrogue de l’aciclovir. Famciclovir : prodrogue du penciclovir.

Pharmacocinétique

Usage per os, intraveineux ou en topique,biodisponibilité per os de l’aciclovir : 20 %du valaciclovir : 54 %, du penciclovir (aprèsabsorption de famciclovir) : 77 %, distribu-tion dans tout l’organisme de l’aciclovir(50 % des concentrations plasmatiques dansle LCR, 37 % dans l’humeur aqueuse), faiblemétabolisation (< 15 %), élimination rénalede l’aciclovir et du penciclovir (85 %), pas-sage transplacentaire et dans le lait maternel(aciclovir), hémodialysable.

Indications

ACICLOVIR

– Traitement préventif des récurrencesherpétiques : greffés, herpès génital chez l’im-munocompétent (≥ 6/an), érythème polymor-phe lié à HSV.– Traitement curatif de la primo-infection gé-nitale et des récurrences.– Traitement curatif de l’herpès et du zonaophtalmique (local) à commencer dans les24 premières heures et à poursuivre 7 j.– Traitement des formes graves d’infectionsherpétiques (méningo-encéphalite, herpès

néonatal, infections sévères à Herpes simplexchez l’immunocompétent et l’immunodé-primé). – Traitement curatif de la varicelle et du zonachez l’immunodéprimé.ACICLOVIR, VALACICLOVIR, FAMCICLOVIR

– Traitement du zona et prévention des dou-leurs post-zostériennes (aciclovir, valaciclo-vir, famciclovir) à débuter dans les 72 haprès les premiers signes cutanés.

Contre-indications

Allergie à l’aciclovir, au ganciclovir, au va-laciclovir, au famciclovir ou au penciclovir.


Grossesse et allaitement : déconseillé (inno-cuité non établie). Insuffisance rénale : adapter la dose d’anti-herpétique à la clairance de la créatinine : Aciclovir : • 30-50 mL/min : 5 mg/kg toutes les 12 h ;• 10-30 mL/min : 5 mg/kg/j ;• < 10 mL/min : 2,5 mg/kg/j ;• hémodialyse : 5 mg/kg en fin de séance.Valaciclovir : • 15-30 mL/min : 2 g/j ;• ≤ 15 mL/min : 1 g/j ;• hémodialyse : administrer la dose quoti-dienne après la séance.Famciclovir : • 20-40 mL/min : 500 mg/24 h ;• < 10 mL/min : 500 mg/48 h ;• hémodialyse : 500 mg après la séance.

Effets secondaires

Topiques : brûlures et irritations muqueuses.

ZELITREXZona : 1 000 mg x 3/j per os pendant 7 j à débuter dans les 72 h

10 cp. 500 mg42 cp. 500 mg112 cp. 500 mg

21,1778,34208,6

III

65 %65 %65 %

2,121,871,86

ORAVIR1 cp. x 3/j pendant 7 j à débuter dans les 72 h

21 cp. 500 mg 108,14 I 65 % 5,15

802 HYDATIDOSE

Per os : nausées, diarrhées, rash, céphalées,neurotoxicité et néphrotoxicité (rares). Intraveineux : insuffisance rénale (5 %), hé-maturie, cristallurie, réactions au point d’in-jection, phlébites, hypotension, maux de tête,léthargie, obnubilation, tremblements, confu-

sion mentale, hallucinations, agitation, con-vulsions, coma.



HYDATIDOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’hydatidose est due à l’infestation par un tæ-nia du chien : Echinococcus granulosus.


Répartition mondiale avec une prédilectionpour les zones d’élevage du mouton : bassinméditerranéen, Nouvelle-Zélande, sud-est del’Australie, Europe centrale, Amérique duSud. L’endémie diminue dans les pays quiopèrent un contrôle vétérinaire.Le parasite réalise un cycle entre le chien etun hôte intermédiaire (habituellement lemouton). L’homme est un hôte accidentel (cf.figure p. 803).Les kystes peuvent se développer dans la plu-part des organes : foie (63-70 %), poumons(15-25 %), cerveau (3 %), reins, rate, muscle,os. Ils sont entourés d’une coque fibreuse etcontiennent du liquide et de nombreux para-sites. Plusieurs organes sont envahis dans20 % des cas.

DIAGNOSTIC

Découverte souvent fortuite à l’occasiond’une échographie abdominale ; parfois, de-

vant des douleurs de l’hypocondre droit, pru-rit, crises d’urticaire.Les examens d’imagerie sont essentiels :échographie ou scanner. La sérologie a unetrès bonne performance diagnostique.

TRAITEMENT

CHIRURGICAL

Il permet de retirer tous les kystes et d’éviterla dissémination. Drainage percutané possi-ble dans certains cas.

MÉDICAL

L’albendazole (ZENTEL) permet d’améliorer55 à 80 % des malades et d’en guérir 30 %.Le traitement médical est recommandé enpréopératoire, dans les cas inopérables, dansles ruptures spontanées de kyste, dans les for-mes multikystiques et dans les 10 jours quiprécèdent un drainage percutané.

PRONOSTIC

Complications possibles : compression d’unorgane de voisinage, rupture.Bon pronostic avec le traitement chirurgical.

HYDATIDOSE 803

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D'après Color atlas and textbook of diagnostic micro-biology, Koneman EW et al, 5e ed., Lippincott.

FICHE INFIRMIÈRE


Elle consiste en la surveillance du maladeopéré.


La prévention est essentielle : lavage desmains en zone d’endémie avant le repas, la-vage des aliments crus avec de l’eau stérileou pas de consommation, pas de contact avecles animaux (pelage des chiens).

ASEPSIE CUTANÉE

DéfinitionL’asepsie cutanée consiste à éliminer la flore transitoire (staphylocoque aureus, entérobac-téries, pseudomonas, spores de bacillus et de clostridium) et réduire partiellement la flore

CHIEN

Œufs ingérés parles moutons

Ingestion du kyste et des protoscolex(formes infectantes)

Développement du protoscolexen vers adulte dansl'intestin du chien

Œufs dansles selles

Œufs ingéréspar l'hommeHomme

HÔTE ACCIDENTEL

Développementdu kyste

Dissémination par voie sanguine(foie, poumon, cerveau)

Dissémination par voie sanguine(foie, poumon, cerveau)

Kyste hydatique(foie, poumons, cerveau)

Vers adulte(mature dans l'intestin)

Cycle parasitaire de Echinococcus granulosus

MoutonHÔTE INTERMEDIAIRE

Eclosion d'embryonsqui traversent l'intestin

FICHE TECHNIQUE

804 HYDATIDOSE

résidente (staphylocoques, corynebactéries, bactéries anaérobies) situées à la surface de lapeau afin de réduire le plus efficacement le risque infectieux au cours des soins à caractèreinvasif et chirurgical.Elle se réalise en plusieurs temps et s’adapte en fonction du risque infectieux potentiellementlié au geste à réaliser.Le choix de l’antiseptique utilisé doit être adapté en fonction du patient notamment s’il estallergique à l’un des composants de l’antiseptique (exemple : l’iode).

MéthodeQuels que soient le statut immunitaire du patient et le degré plus ou moins élevé du risqueinfectieux lié au soin dans tous les cas l’application des précautions standard est incontour-nable.Rappel des précautions standard :• Lavage et/ou désinfection des mains : après le retrait des gants, entre deux patients, deuxactivités.• Port de gants : les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités. Ils sontobligatoires s’il y a risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine humaine,les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soins à risque depiqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvementssanguins), lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matérielsouillés et lors de tout soin, lorsque les mains du soignant comportent des lésions.• Port de surblouses, lunettes, masques : si les soins ou manipulations exposent à un risquede projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine (aspira-tion, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés).• Matériel souillé : concernant le matériel piquant/tranchant à usage unique, ne pas recapu-chonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usagesans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin, et dontle niveau maximal de remplissage est vérifié.• Concernant le matériel réutilisable : manipuler avec précaution le matériel souillé par dusang ou tout autre produit d’origine humaine. Vérifier que le matériel a subi un procédéd’entretien (stérilisation ou désinfection) approprié avant d’être réutilisé.• Surfaces souillées : nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfacessouillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine hu-maine.• Transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés : les prélèvementsbiologiques, le linge et instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine hu-maine doivent être transportés dans un emballage étanche, fermé.• En complément de ces précautions, certaines infections (ou suspicions d'infection) néces-sitent la mise en oeuvre de précautions particulières d'isolement géographique et/ou tech-nique visant à prévenir la transmission ou la diffusion des microorganismes dont le patientest porteur. Il en est de même pour les patients immunodéprimés afin de prévenir la trans-mission de microorganismes dangereux chez les patients en aplasie.L'antisepsie en 1 temps :Elle s’applique pour des gestes invasifs courts dont le risque infectieux est peu élevé : parexemple, un prélèvement sanguin chez un patient immuno-actif, non infecté.Il s’agit d’appliquer l’antiseptique choisi (chlorhexidine, alcool à 60°, BÉTADINE alcoolique)directement sur la zone cutanée à ponctionner en respectant le temps de séchage.

INFECTIONS NOSOCOMIALES 805

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L'antisepsie en 4 temps :Elle s’applique pour des gestes invasifs d’exposition longue donc à risque infectieux élevételle que la pose d’un cathéter périphérique.La détersion : il s’agit de laver la peau du patient avec un savon antiseptique de la mêmegamme que l’antiseptique utilisé en quatrième phase, en respectant le temps et le moded’application.Le rinçage : rincer la peau avec de l’eau ou du sérum physiologique.Le séchage : sécher avec des compresses stériles par tamponnement.L’application de l’antiseptique choisi en respectant le temps de séchage.

Exemples d’associations « savon antiseptique et antiseptique cutané » : • Pour un patient non allergique à l’iode :

– savon antiseptique : BÉTADINE SCRUB ;– antiseptique associé : BÉTADINE DERMIQUE.

• Pour un patient allergique à l’iode :– savon antiseptique : HIBISCRUB ou HIBITANE ;– antiseptique associé : chlorhexidine.

L'antisepsie en 5 temps :Elle s’applique chez les malades immunodéprimés avant tout geste invasif à très fort risqueinfectieux, tels qu’une intervention chirurgicale, la pose d’un cathéter central, la pose d’uneaiguille de Huber sur chambre implantable.La détersion : il s’agit de laver la peau du malade avec un savon antiseptique de la mêmegamme que l’antiseptique utilisé en quatrième phase, en respectant le temps et le moded’application.Le rinçage : rincer la peau avec de l’eau ou du sérum physiologique.Le séchage : sécher avec des compresses stériles par tamponnement.Première application de l’antiseptique choisi en respectant le temps de séchage.Deuxième application de l’antiseptique juste avant le geste chirurgical en respectant le tempsde séchage.

INFECTIONS NOSOCOMIALES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Infection débutant plus de 72 h après l’admis-sion à l’hôpital et absente à l’entrée.Toutefois :• toute fièvre acquise à l’hôpital n’est pas né-cessairement infectieuse ;• toute infection nosocomiale n’est pas né-cessairement iatrogène.

Rechercher des germes dans les sites possibles :cathéters, urines, poumons, site opératoire.Ne pas traiter systématiquement toutes les bac-téries isolées (par exemple, bactériurie asympto-matique sur sonde urinaire, hémoculture isoléeà staphylocoque coagulase négative).Toute infection nosocomiale n’est pas néces-sairement à bactérie multirésistante (BMR).

806 INFECTIONS NOSOCOMIALES


Le plus souvent, il s’agit d’une infection desite : dispositif intravasculaire, ventilation mé-canique, infection sur sonde, etc. La transmis-sion manuportée est la principale sourced’acquisition de microbes responsables d’in-fections nosocomiales.

TRAITEMENT

PRÉVENTIF

• Friction hydro-alcoolique des mains sèchesjusqu’à évaporation du produit : avant etaprès chaque contact, entre deux malades,avant tout geste invasif nécessitant une tech-nique aseptique (sondage urinaire, cathéterpériphérique).• Lavage simple lors des gestes de la vie cou-rante et en cas de souillures visibles.• Lavage chirurgical : avant toute interven-tion chirurgicale, acte interventionnel, posede cathéter central.• Ne pas recapuchonner les aiguilles, utilisa-tion de containers pour le matériel souillé.• Réduire le nombre et la durée des cathétéris-mes (intravasculaire, vessie) et de la ventilationmécanique. Pas de sondage vésical aller-retourpour prélèvements d’urines. Manipulation sté-rile et désinfection des orifices et du matériel.Retrait précoce du matériel infecté.

• Utilisation de matériel à usage unique et dedispositif clos (drainage vésical), ports degants stériles, si nécessaire. Stérilisation dumatériel réutilisable (bloc opératoire, ventila-teurs, endoscopes).• Pratiquer une désinfection de la peau et desmuqueuses avant un geste invasif (cf. Antisep-tiques p. 776).• Isolement des malades porteurs de bactériesmultirésistantes (staphylocoques méti-R, enté-robactéries multirésistantes), de parasites cu-tanés transmissibles, de pathogènesrespiratoires contagieux (tuberculose).• Prélèvements systématiques en réanimation(écouvillonnage rectal et cutané).• Collaboration étroite avec le service d’hy-giène et de microbiologie.• Contrôle de la prescription des antibioti-ques.

CURATIF

• Initialement à large spectre puis réajustéaux résultats bactériologiques (cf. tableauxp. 806).• Tenir compte du risque de BMR et du siteinfecté.• Déterminer la source de contamination(auto-infection, manuportage, environne-ment) et éradiquer les réservoirs de BMR.

Microbes fréquemment responsables d'infections nosocomiales

INFECTIONS URINAIRES PNEUMOPATHIES INFECTIONS SUR CATHÉTER

E. coli (pénicillinase)EntérocoqueP. aeruginosaKlebsiella, Enterobacter, SerratiaCandida

Bacilles Gram négatifs (60 %) : Pseudomonas (30 %), Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, SerratiaStaphylocoquesChampignons : Candida (10 %)Pneumocoques et HaemophilusPlurimicrobiennes (30 % à 40 %)

Staphylocoques (30 % à 50 %)Bacilles Gram négatifsCandida


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Antibiothérapie empirique des pneumopathies nosocomiales

Pneumopathie précoce (< 1 semaine)Pas d’antibiothérapie

EntérobactériesHaemophilusStreptocoquesStaphylocoque méti-S

Amoxicilline-acide clavulaniqueou céfotaximeou ceftriaxone± aminoside ou quinolones

Pneumopathie précoce (< 1 semaine)Antibiothérapie préalable

EntérobactériesPseudomonasStreptocoquesHaemophilusStaphylocoque

Pipéracilline-tazobactamou ticarcilline-acide clavulanique+ aminoside

Pneumopathie tardive (> 1 semaine)Pas d’antibiothérapie

EntérobactériesStaphylocoque (± méti-R)Pseudomonas, Streptocoques

Pipéracilline-tazobactamou ticarcilline-acide clavulanique+ aminoside

Pneumopathie tardive (> 1 semaine)Antibiothérapie préalable

PseudomonasEntérobactéries résistantesStaphylocoque méti-RAcinetobacter, Streptocoques

Ceftazidimeou imipénème+ aminoside + vancomycine

Antibiothérapie empirique des infections urinaires nosocomiales symptomatiques

Pas de suspicion de bactéries multirésistantes

Entérobactéries Céfotaximeou ceftriaxoneou fluoroquinolone + amikacine

Suspicion de bactéries multirésistantesManipulation urinaire

Entérobactéries multirésistantesPseudomonasAcinetobacter

Ceftazidimeou pipéracilline-tazobactamou ticarcilline-acide clavulaniqueou imipénème+ amikacine

Antibiothérapie empirique des infections sur cathéter vasculaire*

Cathéter veineux périphérique ou artériel

Retrait du cathéter + culture Antibiothérapie si signes généraux ou neutropénieNeutropénie : vancomycine + antipyocyaniqueImmunodépression : vancomycineImmunocompétent : pas d’antibiotique si résolution spontanée


FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Retirer les cathéters veineux et les mettre enculture, examen cytobactériologique des uri-nes, prélèvements respiratoires, hémocultu-res, examen et cultures de liquides deponction, de collection ou d’abcès.


SOINS - TRAITEMENT

� Infection urinaire

Elle survient presque toujours sur sondage vésical.Bactériurie asymptomatiqueNe pas traiter, retirer la sonde et contrôler lesurines à 48 h. Traiter en cas de persistance.Infection urinaire symptomatiqueTempérature > 38 C, impériosités, pollakiu-rie, tension sus-pubienne. Traitement pendant7-10 jours. Associer un aminoside à la phaseaiguë. Relais per os.

� Infection sur dispositif intravasculaire

Signes locaux d'infection de cathéterOrifice purulent, infection du trajet de tunne-lisation.Signes généraux sur cathéterSignes de sepsis, hémocultures positives à sta-phylocoque, Candida, bacilles Gram-.Retrait du matériel et mise en culture• Contamination : culture du cathéter< 103/mL, pas de signes cliniques.

• Colonisation : culture du cathéter > 103/mL,pas de signes cliniques.• Infection clinique : culture > 103/mL et si-gnes cliniques locaux ou généraux.• Bactériémie sur cathéter : culture > 103/mLet bactériémie au même germe.

� Infection respiratoire

Devant des opacités parenchymateuses ré-centes, évolutives :• et identification d’une bactérie dans un pré-lèvement bactériologique de bonne qualité(lavage alvéolaire, prélèvement distal protégéou brossage bronchique) ;• ou détérioration de la gazométrie, sécrétionsbronchiques purulentes chez un malade ventilé,température > 38 C, hémocultures positives ;• ou sérologie microbienne positive.

� Traitement initial

Cf. tableaux p. 806.


Signes vitaux, site infecté, nature et tarisse-ment des sécrétions, écoulement, pus.


Maintenir une hygiène quotidienne, respecterles consignes hospitalières (isolement), hy-giène des mains des visiteurs.

Thrombophlébite septique Retrait du cathéter + culture Vancomycine puis antibiothérapie adaptée pendant > 14 jours après le retrait

Cathéter central de courte durée

Signes locaux : retrait du cathéter + culture

Pas d’antibiothérapie si résolution spontanée (sauf choc septique) sinon : comme ci-dessus

Signes septiques sans signes locaux

Changement sur guide et retrait secondaire en cas de culture positive du 1er cathéter

*Proposition du groupe de travail du bureau de la Société de pathologie infectieuse de langue française (1992).

Antibiothérapie empirique des infections sur cathéter vasculaire*


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INFECTIONS NOSOCOMIALES : PRÉVENTION

DéfinitionLa prévention des risques de transmissions manuportées et/ou aéroportées des infectionsnosocomiales touche plusieurs secteurs et acteurs de soins.Des précautions, dites « précautions standard » et d’autres plus particulières sont en l’occur-rence à respecter de façons unanimes et rigoureuses.La prévention concerne donc :• l’ensemble des personnels des établissements de santé ;• les patients ;• l’entourage des patients ;• l’environnement (surfaces, circuits d’eau, l’air).MéthodePrévention des risques infectieux par manuportage ou aéroportage auprès des personnels :• Réaliser une friction hydro-alcoolique des mains avant et après chaque soin, entre deuxpatients, après le retrait des gants et entre deux activités.• Vérifier que chaque chambre dispose d’un flacon de solution hydro-alcoolique ouvert de-puis moins de 2 mois.• Réaliser la décontamination et la désinfection des matériels après chaque utilisation : sté-thoscope, marteau, chariot de soins.• Concernant le port des gants : les gants doivent être changés entre deux patients et entredeux activités.• Chaque personnel doit porter une tenue propre, les blouses ou pyjamas des personnelsdoivent être changés chaque jour.• Ne pas porter de bijoux : ni montre au poignet, ni bracelet, ni bague (seule l’alliance estacceptée).• Les prélèvements biologiques, le linge et les matériels souillés de sang ou tout autre produitd’origine humaine doivent être transportés dans un emballage étanche, fermé.• Les dispositifs médicaux stériles et invasifs sont soumis à des réglementations strictes àrespecter lors de la pose (mesures d’asepsie et précautions d’usage), de la surveillance, lamaintenance (cathéter, sondes) et lors de leur retrait.• Le dépistage systématique de GMR (germes multirésistants) auprès des patients admis enréanimation par exemple entre dans la procédure de prévention des risques d’infections no-socomiales.Prévention des risques infectieux par manuportage ou aéroportage auprès des patients et leur entourage :• Les patients porteurs de germes identifiés comme résistants ou contagieux doivent êtreinstallés de façon isolée en chambre seule tout en instaurant un protocole spécifique pouréviter la transmission du germe auprès d’autres patients : ce sont les isolements septiques(cf. Fiche technique Isolements) définis selon le germe en cause comme « isolement decontact », « isolement à gouttelettes », « isolement air ». Ils nécessitent, selon le germe encause le port systématique de blouse de protection, de gants à usage unique, de masque, decharlotte, voire de surchaussures.• Les patients et leur entourage doivent être informés et éduqués au respect de la procédureinstaurée tout comme le personnel est obligé de la suivre.

FICHE TECHNIQUE


• Les patients immunodéprimés doivent également être installés de façon isolée en chambreseule tout en instaurant un protocole spécifique de protection pour éviter au patient d’êtreau contact du moindre germe : ce sont les « isolements protecteurs » (cf. Fiche techniqueIsolements). Ils nécessitent le port systématique de blouse de protection, de gants à usageunique, de masque, de charlotte et de surchaussures.• Afin de purifier l’air au maximum, des appareils de type « Plasmair » sont spécialementconçus aujourd’hui pour traiter l’air d’une chambre et détruire le maximum de germes con-tenus dans l’air ambiant.Prévention des risques infectieux liés à l'environnement (surfaces, eau et air) :• Le bionettoyage de l’ensemble de l’environnement des services et des chambres doit êtreréalisé au moins une fois par jour.• Les paillasses des postes de soins et les chariots de soins doivent être décontaminés aprèschaque activité de soins.• L’environnement des patients (lit adaptable, chevet, fauteuils...) doit être nettoyé et désin-fecté avec un désinfectant approprié quotidiennement, voire davantage après chaquesouillure.• Les circuits d’eau, et ventilation font l’objet de contrôles très réguliers par les services tech-niques des établissements.• Les douches et les robinets sont tous munis de filtres antilégionelloses à renouveler men-suellement.Chaque année des audits obligatoires sont menés par les équipes opérationnelles d’hygiène(EOH) des établissements issues des comités de lutte contre les infections nosocomiales(CLIN) afin d’étudier l’évolution des risques nosocomiaux dans chaque service et mettre enœuvre des actions de progression afin de les réduire le plus possible.

ISOLEMENTS

DéfinitionLes isolements sont instaurés dans le but d’éviter la transmission manuportée ou aéroportéede germes spécifiques afin de limiter les risques d’infections nosocomiales. Ils répondent àun double intérêt : collectif et individuel et sont soumis à réglementation.Les procédures qui décrivent les différents types d’isolement sont donc à suivre par tous,personnels soignants, visiteurs et patients afin d’en assurer leur efficacité.Deux grands types d’isolements existent :• les isolements septiques : instaurés chez des patients porteurs de germe(s) résistant(s), con-tagieux pour éviter leur propagation auprès d’autres patients ;• les isolements protecteurs : instaurés pour protéger les patients immunodéprimés de ger-mes qui leur seraient nocifs.

MéthodeLes recommandations à suivre sont synthétisées dans le tableau suivant : cf. tableau p. 811.

ConseilsPrendre le temps de bien expliquer le principe du dispositif à installer au patient concernépour obtenir sa compliance et surtout éviter une source d’angoisse supplémentaire.Éduquer les visiteurs au bon respect de la procédure.

FICHE TECHNIQUE


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MALADIE DE LYME 813

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MALADIE DE LYME

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La maladie de Lyme est une infection par unspirochète du genre Borrelia (espècesB. burgdorferi, B. garinii ou B. afzelii).


Maladie transmise par une tique du complexeIxodes, de distribution mondiale ; la contami-nation est plus fréquente entre le printemps etle début de l’automne. De nombreux ani-maux composent le réservoir de la maladie(cervidés, petits rongeurs).

DIAGNOSTIC

INFECTION LOCALISÉE

Caractérisée par un érythème chronique mi-grant, chaud mais indolore, centré par la mor-sure de la tique et s’étendant de façoncentrifuge ; guérison en 3-4 semaines.Présence de signes généraux ou d’une adéno-pathie régionale ou une conjonctivite.

INFECTION DISSÉMINÉE

Douleurs ostéoarticulaires (80 % des cas nontraités entre quelques semaines et 2 ans) ; ma-nifestations cardiaques (bloc de conductionvoire BAV complet) ; manifestations neurolo-giques (céphalées, méningite, encéphalite, ra-diculonévrite).

INFECTION PERSISTANTE

Oligoarthrite, acrodermatite, lymphocytome cu-tané, atteintes neurologiques ou psychiatriques.

TRAITEMENT

PRÉVENTIF

Mesure de prévention : cf. Fiche infirmièrep. 813.En cas de découverte de tique gorgée de sang,doxycycline 200 mg en dose unique dans les36 h après le contact.

CURATIF

• Infection précoce de l’adulte : amoxicilline500 mg 3 fois/j ou doxycycline 100 mg2 fois/j pour 14-21 jours.• Infection précoce de l’enfant (âge ≤ 8 ans) :amoxicilline 20 mg/kg/j en 3 doses/j ou céfu-roxime axétil 125 mg 2 fois/j pour 14-21 jours.• Arthrite : amoxicilline 500 mg 4 fois/j pour30-60 jours ; doxycycline 100 mg 2 fois/jpour 30-60 jours.• Atteinte neurologique : ceftriaxone 2 g/jpour 14-28 jours.• Paralysie faciale isolée : traitement per os.

PRONOSTIC

La plupart des infections précoces guérissentavec une seule cure d’antibiotique. Leséchecs nécessitent un second traitement.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Rares anomalies : cytolyse hépatique et LDH.Le sérodiagnostic est peu sensible (faux néga-tifs) et peu spécifique à cause de faux positifsen relation avec les autres spirochètes(T. pallidum). Recherche d’anticorps dans leLCR ou le liquide articulaire. La PCR est à l’es-sai.



Amélioration des signes cliniques. Pas de sur-veillance biologique spécifique.

EFFETS SECONDAIRES

Environ 15 % des malades développent uneréaction allergique en début de traitement.

814 MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE


Port de chapeau, manches longues, pantalonsdans les chaussettes, utilisation de répulsifs con-tenant du DEET (INSECT-ÉCRAN) sur la peau etles vêtements.

Après la promenade, rechercher des tiqueset les retirer le plus vite possible en utilisantun kit d’extraction disponible en pharma-cie.

MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La mononucléose infectieuse (MNI) correspondau syndrome de primo-infection à Epstein-Barrvirus (EBV). Le plus souvent asymptomatique,elle confère une immunité durable contre l’EBV(80 % des adultes sont immunisés).


La distribution du virus est mondiale et l’hommereprésente le réservoir naturel de la maladie. Latransmission s’opère par la salive à partir d’unmalade ou d’un porteur asymptomatique. Aprèsune infection des lymphocytes B, survient unedissémination vers le foie, les organes lymphoï-des et la rate. Les symptômes sont le résultat duconflit immunologique avec l’hôte. Une réacti-vation infectieuse est possible chez des immu-nodéprimés (transplantés, sida).

DIAGNOSTIC

• Asthénie intense avec fièvre à 38 C.• Angine érythémato-pultacée bilatérale avecpurpura du voile du palais.• Adénopathies cervicales volontiers posté-rieures, parfois généralisées• Splénomégalie.

• Exanthème morbilliforme spontané ou dé-clenché par la prise d’ampicilline.

TRAITEMENT

Il n’existe aucun traitement spécifique du vi-rus et la guérison est spontanée :• Traitement symptomatique : ASPIRINE ouparacétamol.• Exceptionnellement : corticothérapie (predni-sone) à 1 mg/kg/j à arrêter progressivement en1 à 2 semaines en cas d’obstruction sévère desvoies aériennes, anémie hémolytique ou throm-bocytopénie profonde.

PRONOSTIC

Cette infection est habituellement sans symp-tômes. Les formes avec symptômes guérissenten 3 à 4 semaines avec une asthénie rési-duelle parfois prolongée plusieurs mois.Dans de rares cas, il apparaît : hépatite parfoisictérique, encéphalite, polyradiculonévrite, syn-drome cérébelleux, méningite lymphocytaire,myocardite, pleurésie, rupture de rate (excep-tionnelle), maladie auto-immune (anémie hémo-lytique à Coombs positif, agglutinines froides,purpura thrombopénique, cryoglobulinémie).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

� Hémogramme

• Syndrome mononucléosique (70 % des cas)apparaissant avec un retard d’une dizaine dejours après le début.• Parfois : neutropénie, thrombocytopénie.

� Tests hépatiques

• Cytolyse 2 à 3 fois la normale et/ou LDHdans plus de 90 % des cas.• Phosphatases alcalines (60 % des cas), bi-lirubine (45 % des cas), ictère (< 5% descas).

PALUDISME 815

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� Tests spécifiques

• Paul-Bunnel-Davidson et MNI-test (IgM di-rigées contre des hématies d’animaux).• Sérologie EBV :• IgM anti-VCA (antigène de capside virale),présente dans plus de 90 % des cas pendantles signes cliniques, persistance pendant 4à 8 semaines ;• IgG anti-VCA, qui persiste pour la vie ;• anticorps contre les antigènes nucléaires(anti-EA et anti-EBNA) : ils apparaissent aubout de 3 à 4 semaines d’infection ; leur dé-tection est réservée aux cas douteux.

� Diagnostic différentiel

D’autres infections s’accompagnent de syn-drome mononucléosique (CMV, toxoplas-mose, VIH, hépatite virale, rubéole,

oreillons), ainsi que la prise de divers médi-caments (phénylbutazone, hydantoïnes).



Amélioration clinique sous antipyrétiques etantalgiques.

EFFETS SECONDAIRES

Risque de rash avec les pénicillines.


• Repos au lit.• Éviter les contacts trop rapprochés pendantla phase aiguë.• Arrêt de travail.• Éviter le sport pendant 2 à 3 semaines.

PALUDISME

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le paludisme est une maladie parasitaire en-démique due à un protozoaire du genre Plas-modium.


Les Plasmodium sont transmis par un vecteur- l’anophèle - qui est présent dans les régionsintertropicales.L’espèce P. falciparum est la plus répandue,responsable de plus de 80 % des paludis-mes d’importation, et la seule capable d’en-traîner des accès graves (pernicieux)potentiellement mortels. C’est à elle ques’adresse la prophylaxie médicamenteuse.L’augmentation de la consommation desantipaludéens est responsable de la sélec-tion de nombreuses souches résistantes à lachloroquine (chloroquinorésistance) et,dans une moindre mesure, aux autres anti-

paludéens. Les pays sont repartis selon larésistance à la chloroquine :• groupe 1 : majorité de souches sensibles àla chloroquine ;• groupe 2 : ≤ 50 % de souches résistantes ;• groupe 3 : > 50 % de souches résistantes.Trois autres espèces sont pathogènes pourl’homme : vivax (Asie, Amérique, Afrique),ovale (Afrique) et malariae (rare). À la diffé-rence de falciparum, elles n’entraînent pasd’accès pernicieux, peuvent donner des ré-currences et restent sensibles à la chloroquineà de rares exceptions près pour P. vivax (enAsie et Océanie).

PROPHYLAXIE

Tout voyageur en zone d’endémie doit bénéfi-cier d’une consultation médicale afin de rece-voir les conseils généraux et une évaluation durisque palustre qui dépend de la région visitée,de la durée du séjour et du type d’exposition. La

816 PALUDISME

prophylaxie doit combiner des mesures de pro-tection contre les piqûres d’anophèles et unechimioprophylaxie dès le coucher du soleil.

MESURES DE PROTECTION

CONTRE LES PIQÛRES

Systématiques et efficaces contre les quatreespèces plasmodiales :• port de vêtements longs ;• applications d’insectifuges contenant 35-50 % de DEET (INSECT-ÉCRAN) sur la peauou les vêtements (durée d’action 2-5 h) ;• utilisation d’insecticide en diffuseur électri-que, en bombe, en tortillons ;• utilisation de moustiquaires imprégnéesd’insecticide (K-OTHRINE) ;• l’air conditionné est une excellente préven-tion.

PROPHYLAXIE MÉDICAMENTEUSE

Dirigée essentiellement contre P. falciparum.Diminue le risque d’accès palustre sansl’annuler : tout accès fébrile pendant le séjourou après le retour doit être considéré commepalustre jusqu'à preuve du contraire.Le paludisme d’importation a augmenté enFrance de 3 000 cas en 1998 à 8 000 cas en2000. Le risque varie selon les régions : plusde 95 % des malades reviennent d’Afriquetropicale, le reste vient d’Amérique, d’Asie etdu Pacifique.Près de 90 % des accès surviennent moinsd’un mois et 5 % des accès plus de deux moisaprès exposition.Prophylaxie à débuter la veille de l’expositionsauf LARIAM (tester la tolérance 8-10 joursavant l’arrivée en zone endémique).

Chimioprophylaxie antipaludique chez l'adulte selon les groupes de chimiorésistance*

GROUPE DE CHIMIORÉSISTANCE

POPULATION GÉNÉRALE FEMME ENCEINTE

Groupe 1 Chloroquine (NIVAQUINE) 100 mg/j Séjour + 4 sem. après

Groupe 2 Chloroquine + proguanil 100/200 mg/j (NIVAQUINE + PALUDRINE ou SAVARINE) Séjour + 4 sem. après

Groupe 3 Atovaquone + proguanil 250/100 mg (MALARONE) 1 cp./j Séjour + 1 sem. après

Atovaquone + proguanil 250/100 mg (MALARONE) 1 cp/j Peut être envisagé si nécessaire, séjour + 1 sem. après

Méfloquine 250 mg/sem (LARIAM) séjour 3 sem. après

1 cp./sem. 10 j avant séjour +

Doxycycline (monohydrate de doxycycline : DOXYPALU, GRANULODOXY-GÉ 100 mg/j Séjour + 4 sem. après

* Cf. aussi Paludisme de l’enfant au chapitre Pédiatrie.

PALUDISME 817

MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

PAYS DU GROUPE 0

PAYS DES GROUPES 1 À 31

cf. tableau p. 819.Pays en italique : prophylaxie facultative pourun séjour de moins de 7 jours et consultationen urgence en cas de fièvre dans les moisaprès le retour.

TRAITEMENT CURATIF

Le traitement curatif dépend de l’espèce (fal-ciparum ou autre), du risque de chloroquino-résistance qui évolue chaque année et de lagravité.Un accès palustre peut survenir malgré unechimioprophylaxie bien suivie. La durée d’in-cubation minimale est de 7 jours.

ACCÈS PALUSTRE À P. VIVAX, P. OVALE ET P. MALARIAE

Chloroquine (NIVAQUINE) : • Chez l'adulte (y compris femme enceinte).J1 : 600 mg, puis 300 mg 6 h plus tard. De J2à J3 ou à J5 : 300 mg/j en une prise.

• Chez l'enfant. J1 : 10 mg/kg, puis 5 mg/kg6 h plus tard. De J2 à J3 ou à J5 : 5 mg/kg/jen une prise.• En cas de vomissements. Il est possible(sauf chez le jeune enfant) d’administrer lachloroquine en IM à la dose de 2,5 à3,5 mg/kg toutes les 6 h puis relais per os dèsque possible.

ACCÈS PALUSTRE À P. FALCIPARUM

� Accès simple (pas de vomissements)

Traitement ambulatoire si les conditions sontremplies (cf. encadré p. 818).• Traitements de choix :

– Quinine (QUINIMAX) dose de charge ini-tiale 16,7 mg/kg à la seringue électrique en4 h puis 4 h d’interruption, puis dose d’en-tretien par 8,3 mg/kg en 8 h x 3/j (soit25 mg/kg/j) pour 7 jours. Surveiller la quini-némie qui doit habituellement être entre 10et 12 mg/L. Perfusion de base pour G 10 %.– Méfloquine (LARIAM) 25 mg/kg en 2 ou3 prises espacées de 6 à 12 h soit 3 cp. + 2cp. (+ 1 cp. si poids ≥ 60 kg). Risques

Afrique Afrique du Sud (sauf nord-est), Algérie*, Cap Vert*, Égypte, île Maurice*, île de la Réunion, île Sainte-Hélène, îles Seychelles, Lesotho, Libye, Maroc*, Tunisie

Amérique Toutes les villes (sauf Amazonie), Antigua et Barbuda, Antilles néerlandaises, Argentine sud, Bahamas, Barbade, Bermudes, Brésil (sauf Amazonie), Canada, Chili, Cuba, Dominique, États-Unis, Guadeloupe, Grenade, Guyane française (zone côtière), îles Caïmans, îles Malouines, îles Vierges, Jamaïque, Martinique, Paraguay (ouest), Porto Rico, Sainte-Lucie, Tobago et Trinidad, Uruguay

Moyen-Orient Toutes les villes et Bahreïn, Arabie Saoudite (sauf ouest), Émirats Arabes Unis*, Israël, Jordanie, Koweït, Liban, Oman*, Qatar, Syrie*, Turquie*

Asie Toutes les villes (sauf Inde), Arménie*, Azerbaïdjan*, Bali (Indonésie), Brunéi, Corée du Nord* et du Sud*, Géorgie, Guam, Hongkong, îles Christmas, Japon, Kazakhstan, Kirghizistan, Macao, Maldives, Malaisie (zones urbaines ou côtières), Mongolie, Ouzbékistan*, Singapour, Thaïlande (centre)*, Taïwan, Turkménistan*, Vietnam (bande côtière et deltas)*

Europe Tous (y compris Açores, Canaries, Chypre, Fédération de Russie, États baltes, Ukraine, Bélarus et Turquie d’Europe)

Océanie Toutes les villes et Australie, Cook, Fidji, Hawaï, Kiribati, Mariannes, Marshall, Micronésie, Niue, Nauru, Nouvelle-Calédonie, Nouvelle-Zélande, Palau, îles de Pâques, Polynésie française, Samoa, Tonga, Tuvalu, Wallis et Futuna

*Pas de prophylaxie (*), mais consulter en cas de fièvre.

1. Référence : Bulletin épidémiologique heb-domadaire n 24-25/2005.

818 PALUDISME

d’intolérance ; cher mais traitement court.Du fait de la demi-vie longue, ne pas pour-suivre la prophylaxie en France.

• Traitements alternatifs :– Proguanil-atovaquone (MALARONE)4 cp./j pendant 3 jours chez l’adulte et l’enfant≥ 40 kg. Très cher, bien toléré. Ne pas pour-suivre la prophylaxie en France. En cas de vo-missements, redonner 4 cp. 1 h plus tard.– Halofantrine (HALFAN) : à utiliser avec laplus extrême prudence en raison du risquede complication cardiaque mortelle.25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 h soit2 cp. + 2 cp. + 2 cp. (après réalisation d’unECG pour éliminer un allongement de l’es-pace QT). Réaliser une seconde cure auseptième jour en raison d’une demi-viecourte (risque cardiaque accru). Ne paspoursuivre la prophylaxie en France.

� Accès simple avec vomissements

À traiter comme un accès grave.

� Accès palustre grave

• Hospitalisation en soins intensifs.• Urgence thérapeutique.• Quinine IV (QUINIFORME, QUINIMAX).Après une dose de charge de 16 mg/kg aucours de la première perfusion, 24 mg/kg/j dequinine base en 3 perfusions de 4 h diluéedans du glucosé ou en perfusion continue(dose maximale de 1 800 mg/j).• En cas d’insuffisance rénale : diminuer ladose à 48 h de traitement.• Surveiller la quininémie (8-15 mg/L).• Surveiller la glycémie toutes les 4 h.

CAS PARTICULIERS

Femmes enceintes : seule la quinine peut êtreprescrite.Risque de souche de moindre sensibilité à laquinine (certaines zones d’Asie du Sud-Est etd’Amazonie) : associer DOXYPALU.

Tout accès fébrile pendant le séjour ou après le retour d’une zone endémique doit être considéré comme palustre jusqu’à preuve du contraire.

CRITÈRES DE TRAITEMENT

AMBULATOIRE CHEZ L’ADULTE DE

L’ACCÈS PALUSTRE DE P. FALCIPARUM• Accès simple sans aucun signe de gravité.• Résultat parasitologique connu le jourmême.• Pas de troubles digestifs.• Parasitémie < 5 %.• Absence de facteurs socioculturels com-promettant une bonne observance.• Pas de grossesse ou d’affection sous-jacente.• Proximité d’un établissement hospitalier.• Médicaments disponibles en pharmaciepour une prise immédiate.• Consultation 3 jours et 7 jours après ledébut du traitement.

CRITÈRES DE DIAGNOSTIC DE L'ACCÈS

PALUSTRE GRAVE À P. FALCIPARUMUn seul critère suffit :• Troubles de conscience, crises convulsi-ves.• Obnubilation, prostration.• Détresse respiratoire aiguë.• Hyperparasitémie (> 10 % en zone endé-mique).• Anémie < 5 g/dL (en zone endémique) ouinstallation rapide de l’anémie.• Hypoglycémie < 2,2 mmol/L.• Ictère avec bilirubinémie > 50 μmol/L.• Insuffisance rénale.• Hémoglobinurie.• Choc.• Hyperthermie (> 40 C).• Vomissements répétés.• Arrêt de l’alimentation ou de la boisson.

PALUDISME 819

MA

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IES

INFE

CTI

EUSE

S

GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3

Afrique – Burkina Faso, Madagascar

Afrique du Sud (nord-est), Angola, Bénin, Botswana, Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Côte-d’Ivoire, Djibouti, Érythrée, Éthiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Guinée équatoriale, Kenya, Liberia, Malawi, Mali, Mauritanie, Mayotte, Mozambique, Namibie, Niger, Nigeria, Ouganda, Rép. Centrafricaine, Rwanda, Sao Tomé et Principe, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Soudan, Swaziland, Tanzanie, Tchad, Rép. démocratique du Congo, Togo, Zambie, Zimbabwe

Amérique Belize*, Bolivie (sauf Amazonie)*, Costa Rica*, Guatemala*, Haïti, Honduras*, Mexique*, Nicaragua*, Panama (ouest)*, Paraguay (ouest)*, Pérou (sauf Amazonie)*, République Dominicaine, El Salvador*, Venezuela (sauf Amazonie)

Colombie (sauf Amazonie)

Bolivie (Amazonie), Brésil (Amazonie), Colombie (Amazonie), Équateur (Amazonie), Guyana, Guyane française (fleuves), Panama (est), Pérou (Amazonie), Surinam, Venezuela (Amazonie)

Asie Chine (nord-est)** Népal (Térai), Sri Lanka*, Tadjikistan*

Afghanistan, Bangladesh (sauf Dacca), Birmanie**, Bhoutan, Cambodge**, Chine (Yunnan et Hainan), Laos**, Inde (État d’Assan), Indonésie (sauf Bali), Malaisie (sauf zones urbaines ou côtières), Pakistan, Philippines, Thaïlande (zones frontalières)**, Vietnam (sauf bande côtière et deltas)

Moyen-Orient

Iran (sauf sud-est) – Arabie Saoudite (ouest), Iran (sud-est), Yemen

Océanie – Vanuatu Îles Salomon, Indonésie (Irian Jaya), Papouasie-Nouvelle Guinée, Timor Oriental

* Essentiellement Plasmodium vivax.

** Doxycycline (DOXYPALU) ou MALARONE dans les régions frontalières de méfloquino-résistance de la Thaïlande, Laos, Cambodge, Birmanie et Malaisie.

820 PALUDISME

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Hémogramme (anémie, thrombocytopé-nie), frottis sanguin (résultat rapide) goutteépaisse (24 h).• Tests rapides de détection de la protéineHRP2 (sensibilité de 80 %, spécificité prochede 100 %) ; elle ne permet pas de suivre laréponse thérapeutique et ne détecte que l’es-pèce falciparum ; il existe de rares souches neproduisant pas l’HRP2 ; possibles faux positifsavec le facteur rhumatoïde.• Ionogramme sanguin, créatinine, glycémie,CRP, tests hépatiques, β-HCG.• Hémocultures (car le paludisme peut aisé-ment être confondu avec d’autres maladiesinfectieuses).


Surveiller l’apparition des critères de gravité(cf. encadré en Fiche maladie p. 818).


Défervescence thermique, disparition des ac-cès et de la parasitémie (frottis répétés).

EFFETS SECONDAIRES

Surveiller les signes de cinchonisme et la sur-venue d’une hypoglycémie sous quinine.


Insister sur la nécessité d’une consultationavec un médecin spécialisé avant un voyageen zone impaludée.Rediscuter des conseils de prophylaxie et dutraitement préventif (incorrectement pris ouinadapté dans 98 % des accès palustres au re-tour de zone endémique).

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIPALUDÉENS

� Chloroquine

Propriétés

Antipaludéen schizonticide dont l’utilisation estlimitée par l’apparition de souches de P. falcipa-rum résistantes. Toutes les souches des autres es-pèces plasmodiales sont restées sensibles à de

rares exceptions en Papouasie-Nouvelle-Gui-née, en Indonésie et en Amérique du Sud.

Pharmacocinétique

Usage per os ou IV, excellente biodisponi-bilité, bonne distribution tissulaire (se con-

NIVAQUINEProphylaxieA. : 1 cp./j E. > 10 kg : 1,7 mg/kg/j sans dépasser 100 mg E. < 10 kg : 25 mg 1 j/2 Traitement curatifA. : 1 500 mg sur 3 j soit 600 mg suivi 6 h plus tard de 300 mg le 1er j, puis 300 mg en 1 prise les 2e et 3e j E. et N. : 25 mg/kg/j sur 3 j soit 10 mg/kg suivi de 5 mg/kg le 1er j, puis 5 mg/kg en 1 prise les 2e et 3e j

20 cp. séc. 100 mg100 cp. séc. 100 mg30 mes. de 5 mL (susp. buv.5 mg/mes.)4 cp. 300 mg

2,545,863,82

7,99

IIIIII

II

65 %65 %65 %

NR

0,130,060,13

2

PALUDISME 821

MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

centre dans les hématies), éliminationrénale, passage transplacentaire et dans lelait maternel.

Indications

– Prophylaxie dans les pays du groupe 1, en as-sociation avec le proguanil dans les pays dugroupe 2. – Traitement curatif de l’accès palustre à P. vi-vax, ovale et malariae. – Traitement curatif de l’accès palustre simpleà P. falciparum dans les pays du groupe 2.

Contre-indications

Rétinopathie (sauf traitement curatif).Enfant ≤ 5 ans.Allergie aux sulfites (forme injectable).


Passage transplacentaire insuffisant pour assurerune chimioprophylaxie des fœtus et nourris-sons.Absorption retardée par les pansements gas-triques.

Effets secondaires

En prophylaxie (rares) : prurit, démangeaison,éruptions cutanées lichénoïdes, pigmentationardoisée des muqueuses et des ongles, toxi-cité cumulée en cas de dose > 100 g.En curatif : céphalées, nausées, vomisse-ments, vertiges, choc anaphylactique aux sul-fites, collapsus chez l’enfant < 5 ans.

Intoxication

Prise > 25 mg/kg per os ou 10 mg/kg par voieIM : céphalées, nausées, vomissements, verti-ges, agitation, vision floue, nystagmus, diplo-pie, mydriase, hypotension, risque d’arrêtcardiaque. Transport en SAMU jusqu’en réanimation.Surveillance rythme et fréquence cardiaques.Si besoin intubation et administration de dia-zépam ou penthotal, lavage gastrique, cor-rection de la kaliémie.


Pansements gastriques : diminution de l’ab-sorption (2 h d’intervalle).

� Proguanil

� Proguanil + chloroquine

Propriétés

Biguanide antifolinique schizonticide actif surcertaines souches de sensibilité diminuée à lachloroquine.

Pharmacocinétique

Usage per os, absorption de 80 %, métaboli-sation (30 %) en cycloguanil, élimination ré-nale (60 %), faible passage transplacentaire etdans le lait maternel.

Indications

Prophylaxie du paludisme en association avecla chloroquine dans les pays du groupe 2 ou encas de contre-indication ou d’intolérance à laméfloquine dans les pays du groupe 3.

Contre-indications

Rétinopathie (sauf traitement curatif).Enfant ≤ 5 ans.Allergie aux sulfites (forme injectable).

PALUDRINEEn 1 prise au cours du repas toujours associée à la chloroquineA. et E. > 9 ans : 200 mg/j E. 5-8 ans : 150 mg/j E. 1-4 ans : 100 mg/j E. < 1 an : 50 mg/j

56 cp. séc. 100 mg 17,8 II NR 0,32

SAVARINEEn 1 prise per os au cours du repas A. et E. > 15 ans : 1 cp./j

28 cp. à chloroquine 100 mg + proguanil 200 mg

21,18 II NR 0,76

822 PALUDISME


Toujours associer à la chloroquine. À débuter la veille du départ et poursuivie4 sem. après le retour.Ne permet pas une prophylaxie des fœtus etnourrissons par simple passage transplacentaire.

Effets secondaires

Intolérance digestive modérée et transitoire.Rares : éruptions cutanées, prurit, dépigmen-tation cutanée, alopécie, ulcérations bucca-les, stomatite.

� Proguanil en association

Propriétés

L’atovaquone est un inhibiteur des fonctionsmitochondriales, schizonticide, synergiqueavec le proguanil sur P. falciparum.

Pharmacocinétique

Usage per os, faible absorption (20 %) favori-sée par la prise de graisse, aucun métabo-lisme, demi-vie de 2-3 j, élimination par voiehépatique et biliaire.

Indications

Traitement préventif et curatif (accès simple)du paludisme à P. falciparum, en associationavec le proguanil, dans les pays des groupes2 et 3.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : innocuité non dé-montrée.Enfant de moins de 40 kg.Allergie connue.Insuffisances rénales ou hépatiques graves.


En cas de vomissements, redonner 1 dose 1 hplus tard.À débuter la veille du départ et poursuivre4 sem. après le retour.Durée limitée à 3 mois.Déconseillée avec métoclopramide (PRIMPÉ-RAN).

Effets secondaires

Nausées, vomissements, diarrhée, douleursabdominales, céphalées, anomalies réversi-bles des tests hépatiques, hyponatrémie, hy-peramylasémie.


Antagonismes in vitro avec méfloquine et ar-tésunate. Concentrations sanguines diminuées par ri-fampicine, rifabutine, métoclopramide, té-tracyclines. Diminue concentrations sanguines d’indinavir.

MALARONEA. et E.≥ 40 kg : au cours d’un repas ou boisson lactée Préventif : 1 cp./j à heure fixe, débuter la veille du départ, poursuivre 7 j après sortie zone Curatif (accès simple) : 4 cp./j en 1 prise x 3 j

12 cp. enf. à atovaquone 62,5 mg + proguanil 25 mg 12 cp. à atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg

16,31

48,21

I

I

NR

NR

1,36

4,02

PALUDISME 823

MA

LAD

IES

INFE

CTI

EUSE

S

� Méfloquine

Propriétés

Antipaludéen schizonticide actif sur les sou-ches de P. falciparum chloroquino-résistantes.

Pharmacocinétique

Usage per os, variations interindividuellesd’absorption et de concentrations plasmati-ques, métabolisation hépatique en dérivéinactif, élimination biliaire lente en 7 à 40 j.

Indications

– Prophylaxie des accès palustres à P. falcipa-rum dans les pays du groupe 3 (séjour< 3 mois), y compris chez la femme enceinte. – Traitement curatif des accès palustres à P.falciparum au retour des pays du groupe 3.

Contre-indications

Allaitement. Antécédents convulsifs et troubles neuropsy-chiatriques.Insuffisance rénale ou hépatique.Enfant de moins de 15 kg.Association au valproate de sodium (DÉPA-KINE).


1 cp./sem. à débuter environ 10 j avant le dé-part pour vérifier la bonne tolérance de la

méfloquine après la 2e prise (10-20 % d’ef-fets secondaires) et à poursuivre 3 sem. aprèsla sortie de zone à risque. Contraception efficace pendant et jusqu’à3 mois après l’arrêt du traitement.

Effets secondaires

Fréquents : céphalées et vertiges (5 %), nau-sées, vomissements, diarrhée, gastralgies,anorexie, insomnie, obnubilation, accès ma-niaque ou dépressif, convulsions, confusionmentale, épisodes psychotiques.En cas de traitement curatif, les complicationsneuropsychiatriques sont de l’ordre de 1 pour200 à 1 pour 1 700.Rares : réactions cutanées allergiques, éléva-tion des transaminases, bradycardie sinusale,extrasystoles.


Contre-indiqué : valproate de sodium. Déconseillés : quinine IV (intervalle libre de12 h), β-bloquants (bradycardie). La fréquence des effets secondaires doit êtreprise en compte dans la prophylaxie et néces-site de tester le médicament 10 j avant le dé-part.

LARIAMProphylaxie palustre : 1 cp./sem. à débuter 10 j avant le départ (cf. précautions d’emploi ) et poursuivre 3 sem. après la sortie de la zone à risque > 45 kg : 250 mg > 30 kg : 200 mg > 20 kg : 100 mg > 15 kg : 50 mg Traitement curatif : > 60 kg : 3 puis 2 puis 1 cp. 250 mg à 8 h d’intervalle > 45 kg : 3 puis 2 cp. 250 mg à 8 h d’intervalle > 15 kg : 25 mg/kg en 1 prise Ne pas reprendre la prophylaxie après le traitement curatif

8 cp. 250 mg 33,86 I 65 % 4,23

824 PALUDISME

� Halofantrine

Propriétés

Antipaludéen efficace sur les souches de Plas-modium falciparum chloroquino-résistants.

Pharmacocinétique

Usage per os, absorption augmentée par unealimentation riche en lipides, biodisponibilitévariable d’un sujet à l’autre, métabolisé en dé-rivé actif, élimination fécale, passage trans-placentaire et dans le lait maternel.

Indications

Traitement des accès palustres simples à P.falciparum déconseillé en 1re intention en rai-son du risque de complications cardiaques ra-res mais potentiellement mortelles.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Allongement de l’espace QT : risque de tor-sades de pointes.


À utiliser avec une extrême prudence en raisondu risque de complication cardiaque mortelle.

Réaliser un ECG avant le début du traitementpour vérifier la longueur de l’espace QT etavant le voyage en cas de traitement pré-somptif.Prendre en dehors des repas (risque de surdo-sage).

Effets secondaires

Troubles digestifs : diarrhée (7 %), douleursabdominales (6 %), nausées (5 %), vomisse-ments (4 %).Prurit, éruptions cutanées, élévation transitoi-res des transaminases, toux, céphalées, verti-ges, myalgies, frissons.


Médicaments favorisant les torsades depointes : amiodarone, sotalol, brétylium,disopyramide, quinidiniques, bépridil,érythromycine IV, sultopride, vincamine,astémizole, terfénadine, cibenzoline, qui-nine, hypokaliémiants.

� Chlorhydrate de quinine

HALFANTraitement curatif à renouveler 8 j plus tard (avec augmentation du risque de complications cardiaques) A. et E. > 40 kg : 6 cp. à raison de 2 cp. toutes les 6 h E. 32-40 kg : 300 mg x 3 E. 23-31 kg : 250 mg x 3 E. 16-22 kg : 200 mg x 3 E. 13-15 kg : 150 mg x 3 E. 10-12 kg : 100 mg x 3

6 cp. 250 mg9 c-mes. (susp. buv. à 100 mg/mes.)

18,112,07

II

NRNR

3,021,34

QUININE CHLORHYDRATE LAFRAN82 % de quinine baseTraitement curatif, durée de 7 j : A. et E. : 24 mg/kg/j de quinine base en 3 prises per os toutes les 8 h (soit 500 mg x 3/j pour un poids de 60 kg) Prophylaxie : A. : 250-500 mg/j

20 cp. 250 mg (204 mg de quinine base) 20 cp. 500 mg (409 mg de quinine base)

6,92

13,28

I

I

65 %

65 %

0,35

0,66

PALUDISME 825

MA

LAD

IES

INFE

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EUSE

S

� Bichlorate de quinine + quinine + cinchonine + cinchonidine

Propriétés

Alcaloïde du quinquina, schizonticide et fai-blement gamétocytocide, de mécanismed’action mal connu, actif sur toutes les sou-ches plasmodiales à de rares exceptions enAsie du Sud-Est.

Pharmacocinétique

Usage per os ou IV, bonne biodisponibilité(90 %), bonne distribution (LCR 7 % de laconcentration sanguine), métabolisation hé-patique, élimination rénale totale (100 %),passage transplacentaire et dans le lait ma-ternel.

Indications

– Traitement curatif du paludisme en particu-lier de l’accès pernicieux.– Prophylaxie palustre en zone de chloroqui-norésistance.– Traitement de la babésiose (en associationavec la clindamycine).

Contre-indications

Troubles de la conduction intraventriculaire.Fièvre bilieuse hémoglobinurique.Allergie à la quinine.


Ne pas utiliser la voie intramusculaire.Surveillance des concentrations sanguines dequinine à partir de la 24e h : thérapeutiques

entre 8 et 15 mg/L et toxiques au-dessus de15 mg/L. Surveillance glycémique toutes les 6 h.Relais per os dès l’apyrexie par quinine ouautre antipaludéen (LARIAM, ou MALARONEavec un délai de 12 h après la dernière per-fusion). Hémolyse en cas de déficit en G6PD.

Effets secondaires

Hypoglycémie dose-dépendante, hypoten-sion, thrombopénie, intolérance veineuse.Cinchonisme (effets secondaires de la quinine) :troubles auditifs (acouphènes, hypoacousie, sur-dité), visuels (amblyopie, troubles de la visiondes couleurs), digestifs (nausées, douleurs abdo-minales) et neurologiques (céphalées, vertiges)qui peuvent apparaître quand la quininémiedépasse 5 mg/L, disparaissent à l’arrêt du traite-ment et ne justifient pas d’interruption thérapeu-tique. Allergies (rares) : fièvre, urticaire, broncho-spasme, hémolyse, thrombopénie, agranulo-cytose.

Intoxication

Amaurose et risque de cécité définitive, sur-dité, convulsions, hypotension, troubles de laconduction intraventriculaire ou auriculo-ventriculaire justifiant une hospitalisation enréanimation avec surveillance électrocardio-graphique continue, lavage gastrique et ab-sorption de charbon.

QUINIMAX64 % de quinine baseIdem chlorhydrate de quinine Soit 500 mg x 3/j pour un poids de 60 kg

18 cp. 125 mg9 cp. 500 mg

4,566,97

II

65 %65 %

0,250,77

QUINIMAX IVTraitement curatif du paludisme En 3 inj. de 8 mg/kg de quinine base : - à passer en 4 h dans 250 mL de glucosé à 5 % ou - à passer à la seringue électrique en continue sur 8 h dans du sérum physiologique A. et E. : 24 mg/kg/j (max. 1 800 mg/j) Un relais per os est possible par quinine ou méfloquine

3 amp. de 1 mL à 125 mg (soit 64 mg de quinine base) 3 amp. de 2 mL à 250 mg (soit 128 mg de quinine base)

10,39

6,85

I

I

65 %

65 %

3,46

2,28

826 PALUDISME


Méfloquine (augmentation du risque deconvulsions). Halofantrine (risque d’augmentation de l’es-pace QT et de torsades de pointes).

� Artéméther + luméfantrine

Propriétés

Associations de 2 antipaludiques : l’arthé-méter (dérivé de l’artémisine de mode d’ac-tion inconnu) et la luméfantrine (dérivé del’halofantrine). Pas de résistance connue.

Pharmacocinétique

Absorption rapide augmentée par la prised’aliments. Demi-vie : 2 h.

Indications

Accès palustre non compliqué à Plasmodiumfalciparum chez les sujets âgés de plus de12 ans avec un poids corporel > 35 kg.

Contre-indications

Grossesse (1er trimestre), allaitement. Hypersensibilité à l’un des constituants.Insuffisance rénale ou hépatique sévère.Cardiopathie, bradycardie, allongement del’espace QT (luméfantrine), antécédent fa-milial de mort subite. Hypokaliémie, hypomagnésémie.Prise concomitante de médicaments allongeantl’espace QT : antiaryhtmiques IA et III, neuro-leptiques, antidépresseurs, macrolides,fluoroquinolones, imidazolés, triazolés.

Précautions d’emploi

Ne pas utiliser dans les accès palustres sévè-res, le neuropaludisme, ni en prophylaxie. Encas d’aggravation sous traitement, administrerimmédiatement une autre molécule.Surveillance électrocardiographique et hydro-électrolytique.Réservé aux traitements de P. falciparum. Éviter l’association avec d’autres antipalu-déens.

Effets secondaires

Céphalées, vertiges, troubles du sommeil,contractions musculaires involontaires, pares-thésies, ataxie.Palpitations, allongement asymptomatiquel’espace QT.Toux, douleurs abdominales, anorexie, diar-rhée, nausées, vomissements.Prurit, éruption cutanée.Myalgies, arthralgies, asthénie.


Molécules allongeant l’espace QT (cf. contre-indications).

Exemple d'ordonnance pour un homme de 70 kgQUINIMAX dilué dans du glucosé 10 %. Dose de charge de 1 200 mg à la seringue électrique (SE) en 4 h, puis 4 h d’interruption, puis 500 mg en 8 h à la SE x 3 par jour.

La fièvre bilieuse hémoglobinurique :– est exceptionnelle ;– est un syndrome hémolytique aigu (ictère ethémoglobinurie) avec un collapsus ;– survient chez des sujets qui ont déjàconsommé antérieurement de la quinine ; – serait de nature allergique.

RIAMETA., E. > 12 ans ou > 35 kg : 6 x 4 cp. en 60 h (H0, H8, H24, H36, H48, H60) À prendre avec un aliment ou une boisson Réadministrer la dose en cas de vomissement Non recommandé chez l’enfant < 12 ans ou < 35 kg

24 cp. 20 mg artéméther + 120 mg luméfantrine

I NR

PALUDISME 827

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Interactions médicamenteuses entre antipaludéens et immunosuppresseurs**

MODIFICATION DE L’EXPOSITION (AUC**)MÉTABOLISME

PAR LE CYP3A4

de la ciclosporine

du tacrolimus

du sirolimus

du mycophénola

temofétil

Chloroquine Oui Non*** Non Non Oui

Proguanil Non Non Non Non Non

Atovaquone Non Non Non Non Non

Méfloquine Non Non Non Non Non

Doxycycline Oui **** Non Non Non Non

* ICAR2006, www.soc-nephrologie.org/ICAR/lettre.htm

** Aire sous la courbe

*** Pas de cas rapportés, mais une interaction est théoriquement possible par analogie avec la ciclosporine ou par interaction auniveau des transporteurs

**** Cas isolé

Adaptation des doses d’antipaludéens chez l’insuffisant rénal

Clairance de la créatinine

(mL/min)90-60 60-30 30-15

<þ15 et hémodialyse

Dialyse péritonéale continue

ambulatoire

ChloroquineNIVAQUINE

100 à 50þmg/j 60-40þmL/minþ: 50þmg/j40-30þmL/minþ: 50à 25þmg/j

25þmg/j 12,5þmg/j après la séance

12,5þmg/j

PaludrinePROGUANIL

200þmg/j 100þmg/j 50þmg toutes les 48þh

50þmg/sem. après la séance

50þmg/sem.

Choroquine + proguanilSAVARINE

80-90þmL/minþ: 1þcp./j60-80þmL/minþ: administrerles 2þprincipes actifs séparément

60-40þmL/minþ: 1/2þcp.40-30þmL/minþ: administrerles 2þprincipes actifs séparément

Administrer les 2þprincipes actifs séparément

Proguanil + atovaquoneMALARONE

1þcp./j Adaptation impossible de l’avotaquoneChoisirune alternative

828 PARASITOSES DIGESTIVES

PARASITOSES DIGESTIVES

Six helminthiases constituent les plus fréquen-tes parasitoses digestives. Rares en France,elles représentent un problème de santé pu-blique dans les pays en voie de développe-ment. Elles se transmettent par voie fécale-orale (sauf les tæniases).

Le diagnostic se fait par la découverte desœufs ou des larves dans les selles.Ascaridiose, ankylostomose et anguilluloses’accompagnent d’une éosinophilie sanguineévocatrice.

OXYUROSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMES

L’oxyurose est due au nématode Enterobius ver-micularis. Elle est cosmopolite et fréquente chezles enfants et leur entourage. Les femelles pon-dent leurs œufs la nuit près de la marge anale.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

L’infestation est asymptomatique ou entraîneun prurit anal qui favorise la contaminationmanuportée.


• « Scotch-test anal » : recherche des œufspar l’application de ruban adhésif le matin

avant la toilette sur la marge anale, secondai-rement collé sur une lame pour examen mi-croscopique.• Examen parasitologique des selles : lesadultes peuvent parfois être découverts dansles selles (test moins sensible).• Hémogramme : hyperéosinophilie incons-tante.

TRAITEMENT

Au choix : FLUVERMAL 100 mg en 1 prise, PO-VANYL 1 cp./10 kg en 1 prise, COMBANTRIN10 mg/kg en 1 prise, ZENTEL 200 à 400 mg en1 prise.

MéfloquineLARIAM

250þmg/sem. 250þmg/sem. après la séance

250þmg/sem.

DoxycyclineDOXYPALU

100þmg/j 100þmg/jNon dialysable

100þmg/j

Adaptation des doses d’antipaludéens chez l’insuffisant rénal

Clairance de la créatinine

(mL/min)90-60 60-30 30-15

<þ15 et hémodialyse

Dialyse péritonéale continue

ambulatoire

PARASITOSES DIGESTIVES 829

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FICHE INFIRMIÈRE



Refaire une seconde cure 15 jours plus tard (saufZENTEL). Contrôle parasitologique à un mois.

EFFETS SECONDAIRES

cf. Fiche pharmacologie p. 834 de l’albenda-zole.


Respect des mesures d’hygiène universelle.Couper les ongles courts, se laver les mains.Traiter tout l’entourage. Laver tout le lingesouillé le jour du traitement.

ASCARIDIOSE

FICHE MALADIE


L’ascaridiose est due au nématode cosmo-polite Ascaris lombricoides, qui se nourritdu contenu de l’intestin grêle et peut me-surer plus de 15 cm à l’état adulte. Les œufssont présents dans la terre souillée et résis-tent plusieurs années dans le milieu exté-rieur. Après ingestion de légumes ou fruitssouillés, des larves sont libérées dans letube digestif et traversent l’intestin puis at-teignent les poumons par voie sanguine. El-les remontent la trachée jusqu’àl’œsophage, sont dégluties et atteignent lestade adulte dans l’intestin.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

• Phase de migration : éosinophilie.• Phase d’état : nausées, anorexie, troublesdigestifs.


• Sérologie à la phase de migration.• Examen parasitologique des selles (phased’état) : présence d’œufs sans concentra-tion.

TRAITEMENT

� À la phase migratrice

MINTÉZOL 500 mg en 1 prise ou 100 mg2 fois/j pour 3 jours.

� À la phase d'état

ZENTEL 400 mg en 1 prise, ou MINTÉZOL500 mg en 1 prise ou 100 mg 2 fois/j pour3 jours, ou FLUVERMAL 100 mg 2 fois/j pen-dant 3 jours, ou COMBANTRIN 10 mg/kg en1 prise (maximum 1 g).

COMPLICATIONS

Occlusion intestinale ; migration vers le cho-lédoque, le nez, l’urètre ; perforation diges-tive.


FICHE INFIRMIÈRE



Contrôle parasitologique à deux mois.

EFFETS SECONDAIRES

cf. Fiche pharmacologie p. 834 des médica-ments prescrits.


Respect des mesures d’hygiène : lavage desaliments crus avant consommation.

TRICHOCÉPHALOSE

FICHE MALADIE


La trichocéphalose est due au nématodecosmopolite Trichuris trichiuria. Il vit, àl’état adulte, fixé dans la muqueuse cæ-cale. Son cycle est très proche de celuid’Ascaris.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Asymptomatique ou diarrhée chronique fa-vorisant la dénutrition et le retard de crois-

sance. Prolapsus rectal en cas d’infestationmassive.


• Hémogramme : éosinophilie.• Examen parasitologique des selles (phased’état) : présence d’œufs en grand nombre.

TRAITEMENT

ZENTEL 200 à 400 mg en 1 prise ou MINTÉZOL500 mg en 1 prise.En cas d’infection massive, ZENTEL pour 5 à7 jours ou en combinaison avec de l’iver-mectine.

FICHE INFIRMIÈRE



Contrôle parasitologique à un mois (70 % à90 % de succès du premier traitement).

EFFETS SECONDAIRES



Respect des mesures d’hygiène : lavage desaliments crus avant consommation.


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ANKYLOSTOMOSE

FICHE MALADIE


L’ankylostomose est due aux nématodes tro-picaux Necator americanus et Ankylostomaduodenale. Les œufs résident dans le sol etdonnent des larves capables de traverser ac-tivement la peau de l’hôte. Elles gagnent lacirculation sanguine puis accomplissent uncycle proche de celui d’Ascaris. Les adultessont fixés à la muqueuse duodénale et senourrissent du sang de l’hôte.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

• Phase d’invasion : dermatite prurigineuseau point d’entrée, toux asthmatiforme au pas-sage dans le poumon.

• Phase d’état : duodénite transitoire, dou-leurs abdominales, nausées, anémie par ca-rence martiale, œdèmes.


• Hémogramme : hyperleucocytose avec éo-sinophilie pendant la migration, anémie à laphase d’état.• Fer sérique et ferritine : carence martiale.• Examen parasitologique des selles avecconcentration (phase d’état) : œufs ou larvesaprès 24-48 h.

TRAITEMENT

ZENTEL 400 mg en 1 prise, sinon : MINTÉZOL100 mg 2 fois/j pour 3 jours ou COMBANTRIN10 mg/kg/j pendant 2 jours.Traitement de la carence en fer.

FICHE INFIRMIÈRE



Pas de seconde cure ni de contrôle parasito-logique.

EFFETS SECONDAIRES



Éviter le contact de la peau nue avec le solhumide dans les pays tropicaux.

ANGUILLULOSE

FICHE MALADIE


L’anguillulose est due au nématode Strongy-loides stercoralis qui vit dans les pays tropi-caux (y compris les Antilles françaises). Le

cycle parasitaire est très proche de celui desankylostomes. Des auto-réinfestations sontpossibles et expliquent la persistance de lamaladie pendant plusieurs décennies (hype-réosinophilie chronique). À l’occasion d’une


immunodépression (corticothérapie), uneforme généralisée souvent fatale (anguillulosemaligne) peut survenir.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

• Invasion cutanée : urticaire ou migrationsous-cutanée (larva currens).• Phase de migration : rares toux ou crised’asthme.• Phase d’état : asymptomatique, fréquentesdouleurs abdominales ou diarrhée par crises,altération de l’état général.


• Hémogramme : hyperéosinophilie parfoistrès élevée.

• Sérologie (risque de réaction croisée avecd’autres nématodes).• Examens parasitologiques des sellesrépétés : larves dans les selles fraîches.

TRAITEMENT

Ivermectine 200 μg/kg en 1 prise pendant2 jours, MINTÉZOL 25 mg/kg/j pendant 3 jourschez un malade au repos, ou ZENTEL 400 mg2 fois/j pendant 3 jours à répéter 15 jours plustard.En cas d’hyperinfestation, ivermectine quoti-dien à poursuivre pendcant 15 jours après ré-solution des symptômes et négativation desselles. Réduire l’immunodépression si possi-ble.

FICHE INFIRMIÈRE



Contrôle parasitologique tous les mois pen-dant 6 mois.

EFFETS SECONDAIRES



Éviter le contact de la peau nue avec le solhumide dans les pays tropicaux.

TÆNIAS

FICHE MALADIE


Taenia saginata (tænia du bœuf) et Taenia so-lium (tænia du porc) sont des vers segmentésqui sont fixés dans l’intestin grêle et libèrentdes segments (ou anneaux) contenant desœufs. Ils se nourrissent par osmose et peuventpersister pendant plusieurs années. La conta-mination se fait en consommant des viandescontaminées insuffisamment cuites. Leur dis-

tribution est cosmopolite ; le tænia du bœufest le plus fréquent.

DIAGNOSTIC

• Hémogramme : éosinophilie pendant la mi-gration.• Examen parasitologique des selles : décou-verte des œufs de T. saginata dans les sellesou de ses anneaux dans les selles ou les sous-vêtements. Les anneaux de T. solium sont mé-

langés aux matières fécales et nécessitent un examen parasitologique des selles.

Un traitement prophylactique est nécessaire avant un traitement par corticoïde ou immunosuppresseur chez un malade issu d’une zone d’endémie.


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TRAITEMENT

TRÉDÉMINE 4 cp. après 7 ans, 2 cp. entre 2 et7 ans, 1 cp. avant 2 ans, en 2 prises à 1 h d’in-tervalle, à mastiquer lentement à jeun et àavaler avec un peu d’eau, chez un malade aurepos ; BILTRICIDE 5-10 mg/kg en une prise.

En cas de localisations extradigestives (cysti-cercose), BILTRICIDE 50 mg/kg en une prisependant 15 à 30 jours ou ZENTEL 10-15 mg/kg/j pour 8 jours. Discuter une cortico-thérapie et administrer des antiépileptiques.

FICHE INFIRMIÈRE



Pas de contrôle parasitologique.

EFFETS SECONDAIRES



Éviter la consommation de viande crue oupeu cuite de porc ou de bœuf.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTI-HELMINTHIQUES

� Flubendazole

Propriétés

Dérivé du mébendazole actif sur les helmin-thes.

Indications

– Oxyurose : enfants : croquer 1 comprimé à100 mg (quel que soit l’âge). Adultes : 200 mgen 2 prises espacées de 10-12 h. Renouvelerla cure après 2 à 3 sem. pour éviter l’autoréin-festation. Traiter les autres membres de la fa-mille + mesures hygiéno-diététiques.

– Ascaridiose, trichocéphalose, ankylosto-moseþ: 200 mg/j pendant 3 j à prendre en2 prises espacées de 10-12 h.

Contre-indications

Grossesse : innocuité non établie.

Effets secondaires

Occasionnels : nausées, diarrhées, douleursabdominales, migration de l’ascaris à traversla bouche et le nez.

FLUVERMALOxyurose (en 1 prise unique à renouveler 2-3 sem. plus tard) E. : 100 mg, A. : 200 mg Ascaridiose, trichocéphalose, ankylostomose : A. et E. : 100 mg x 2/j pendant 3 j

6 càc (fl. à 100 mg/càc)6 cp. séc. 100 mg

3,53,18

65 %65 %

0,580,53


� Pamoate de pyrantel

Propriétés

Anti-helminthiques paralysant les vers quivont être éliminés par le péristaltisme intestinal.

Indications

– Oxyurose, ascaridiase et ankylostomosepeu sévère à Ankylostoma duodenale :10 mg/kg en 1 prise. – Ankylostomose sévère à A. duodenale ounécateriose Necator americanus : 1 à2 cp./10 kg pendant 2-3 j consécutifs.

Contre-indications

Grossesse : innocuité non établie. Insuffisance hépatique.Association à la pipérazine.

Effets secondaires

Troubles digestifs (15 %) : anorexie, nausées, vo-missements, diarrhées, douleurs abdominales.Rares : céphalées, somnolence, vertiges,rashs, élévation modérée et transitoire destransaminases.

� Albendazole

Propriétés

Dérivé des benzimidazoles, inhibiteur de lapolymérisation de la β-tubuline qui agit sur denombreux cestodes et nématodes.

Indications

– Ascaridiose (90 % de succès), oxyurose(100 % de succès), ankylostomose (70-90 % desuccès), trichocéphalose (35-72 % de succès).

– Strongyloïdose (90 % de succès).– Neurocysticercose active (80-90 % de succès).– Hydatidose en complément du geste chirur-gical.– Proposé dans la trichinose et la larva mi-grans.

Contre-indications

Grossesse et allaitement.

COMBANTRINAscaridiase, oxyurose (en 1 prise per os) : 10 mg/kg en 1 prise per os) : 10 mg/kg en 1 prise unique Ankylostomose et nécateriose : 2 cp. pour 10 kg pendant 2-3 j

6 cp. séc. 125 mg6 mes. (susp. buv. à 125 mg/mes.)

2,572,89

65 %65 %

0,430,48

HELMINTOXIdem COMBANTRIN + Trichinose : 10-15 mg/kg en 1 prise unique

6 cp. séc. 125 mg6 mes. (susp. buv. à 125 mg/mes.)

1,892,11

65 %65 %

0,320,35

ZENTELAscaridiose, oxyurose, trichocéphalose, ankylostomose : 400 mg en 1 prise orale à renouveler 15-20 j plus tard A. et E. > 2 ans (oxyure : 200 mg suffisent chez l’enfant de 2-6 ans) Strongyloïdose : 800 mg/j x 3 j à renouveler 2-3 sem. plus tard Neurocysticercose : 5 mg/kg/j en 2-3 prises x 8 j associées à une coticothérapie

1 cp. 400 mg1 fl. de susp. buv. à 400 mg

3,613,9

IIIIII

65 %65 %NR

3,613,9

ESKAZOLEIdem ZENTEL 56 cp. 400 mg II NR


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Ingérer au cours des repas pour améliorer latolérance digestive.Renouveler la cure 2 à 3 sem. plus tard.

Effets secondaires

Rares : nausées, vomissements, diarrhée, dou-leurs abdominales, élévation des transamina-ses, rashs, prurit, céphalées, convulsions,alopécies, leuconeutropénie, migration del’ascaris à travers la bouche.

� Niclosamide

Propriétés

Cestocide actif sur de nombreux vers qui para-sitent le tube digestif Taenia saginata, T. solium,Hymenolepsis nana, H. diminuta, Diphyllobo-trium latum (botriocéphalose) ainsi que sur lestænias des chiens et des herbivores. Très peu absorbé par le tube digestif, actif direc-tement sur les vers adultes (peu sur les formesjeunes) par inhibition de la phosphorylationoxydative.

Indications

– Tænias : administrer un purgatif salin aprèsla 2e prise dans le traitement du T. solium pourdiminuer le risque d’autoinfestation (ou utili-ser la praziquantel qui agit sur les larves).

– Hymenolepsis : poursuivre le traitement du1er jour par un traitement quotidien à demi-dose pendant 6 j (ou utiliser le praziquantel).

Contre-indications

Absorption d’alcool.


Mâcher les comprimés et les avaler sans ab-sorption d’eau.

Effets secondaires

Rares : nausées, douleurs abdominales, vo-missements, rash.


Aucune.

� Thiabendazole

Propriétés

Dérivé des benzimidazoles actif sur la plupartdes nématodes intestinaux et des larves tissu-laires qui s’accompagne d’effets secondairesdans 50 % des cas.

Pharmacocinétique

Usage per os ou en topique, bonne biodisponi-bilité, excrétion rénale (87 %) et biliaire (5 %).

Indications

– Anguilullose en traitement curatif ou pré-ventif.

TRÉDÉMINEEn 2 prises per os à 1 h d’intervalle à jeun depuis la veille Tæniases : A. et E. > 7 ans : 2 cp. x 2 E. < 7ans : 1 cp. x 2 E. > 2 ans : 1/2 cp. x 2

4 cp. à 500 mg 3,78 II 65 % 0,95

MINTÉZOLEn 2 prises à 12 h d’intervalle après ou au cours des repas (max. 3 g/j) Anguillulose : 50 mg/kg/j x 2 j Larva migrans cutanée : 50 mg/kg/j x 3 j Larva migrans viscérale : 50 mg/kg/j x 7 j associé aux corticoïdes Trichinellose : 50 mg/kg/j x 5 j associé aux corticoïdes

6 cp. séc. 500 mg6 càc (susp. buv. à 500 mg/càc)

HOPHOP

NRNR


– Larva migrans cutanée (y compris en topiquecutanée sous forme de préparation magistrale). – Larva migrans viscérale. – Trichinellose.– Dracunculose.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Allergie au thiabendazole.


Administrer au repos.Somnolence contre-indiquant la conduiteautomobile.Associer un antihistaminique et un antié-métique dans la plupart des cas.

Utilisation prudente en cas d’insuffisance ré-nale ou hépatique.

Effets secondaires

Fréquents (50 %) : nausées, vomissements,anorexie, étourdissements, céphalées, som-nolence, vertiges, asthénie, diarrhées, gênegastrique, prurit.Rares : neutropénie transitoire, fièvre, bouf-fées de chaleur, œdème angioneurotique,adénopathie, rash cutané, odeur d’aspergedes urines, cristallurie.


Théophylline : augmentation de la théophyl-linémie.

� Pamoate de pyrvinium

Propriétés

Anti-helminthique dérivé des colorants cya-niques non résorbé par le tube digestif.

Indications

Oxyurose : un comprimé ou une càc pour10 kg de poids à renouveler 2-3 sem. plustard (80-100 % de guérison).

Contre-indications

Aucune.


Associer à des mesures hygiéno-diététiques etau traitement des autres membres de la fa-mille.

Effets secondaires

Prévenir les malades d’une coloration des sel-les en rouge pendant 2-3 j.Nausées, vomissements, céphalées, douleursabdominales.

� Ivermectine

Propriétés

Anti-helminthique qui bloque la transmissionintersynaptique via le GABA et agit sur denombreux nématodes (anguillule, larva mi-grans) et certaines filaires (onchercercose, fi-lariose lymphatique).

Pharmacocinétique

Usage per os, excellente absorption digestive,métabolisation mal connue, excrétion bi-liaire, faible passage transplacentaire.

Indications

– Anguillulose gastro-intestinale (200 μg/kgen 1 prise).– Gale (200 μg/kg en 1 prise).– Onchocercose.– Loase.– Filariose à W. bancrofti et B. malayi.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Allergie connue.

POVANYLOxyurose : 5 mg/kg ou 1 cp./10 kg en une prise à renouveler 2-3 sem. plus tard

8 cp. 50 mg 5,38 NR 0,67

STROMECTOLEn 1 prise unique à jeun sans manger les 2 h qui suivent A. et E. : 200 μg/kg

4 cp. 3 mg20 cp. 3 mg

20,03126,19

IIII

65 %NR

5,016,31

RAGE 837

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Déconseillée chez les enfants de moins de5 ans.Risque de réaction sévère en cas d’infestationmajeure.Pas d’évaluation du traitement de l’anguillu-lose chez l’immunodéprimé.

Effets secondaires

Effets secondaires moins fréquents qu’avec ladiéthylcarbamazine en début de traitement :

fièvre, prurit, céphalées, éruptions cutanées, as-thénie, adénopathies, nausées, vomissements,douleurs abdominales, anorexie, constipation,étourdissements, vertiges, somnolence, tremble-ments, hyperéosinophilie, augmentation ALATou phosphatases alcalines.


Aucune.

RAGE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La rage est une zoonose mondiale due aux vi-rus de la famille des Rhabdoviridae.


Contamination habituelle par contact avec unmammifère infecté. Les chiens sont responsa-bles de plus de 99 % des cas de rage dans lemonde ; en Europe, ce sont des mammifèressauvages (renard, etc.) et des chauves-souris(autochtone ou d’importation). Le virus ne tra-verse pas la peau saine.Après inoculation, le virus gagne le système ner-veux central avec un délai compris entre 20 et90 jours. Il est encore possible de pratiquer unevaccination curative. La maladie débute par unedouleur ou des troubles sensitifs dans le territoired’inoculation. Il s’ensuit une encéphalite fataleavec une diffusion centrifuge du virus (dont lesglandes salivaires).

TRAITEMENT

Les morsures sont source d’inoculation de nom-breux microbes ; elles s’infectent très rapide-ment y compris les blessures punctiformes :l’antibiothérapie est systématique.Le traitement préventif et curatif de la rage est

• Laver la plaie avec une solution savonneuseà 20 %, rincer ou irriguer abondamment, dé-sinfecter (benzalkonium ou BÉTADINE).• Débrider et retirer les corps étrangers.• Discuter une suture des plaies du visage.• Prophylaxie antitétanique.• Antibiothérapie préventive systématique(AUGMENTIN) pendant 3-5 jours.• Sérothérapie : en urgence en cas de mor-sure grave par un animal manifestement en-ragé.

PRONOSTIC

La vaccination réduit le risque de plus de90 %. Le nettoyage de la plaie avec une so-lution savonneuse à 20 % serait aussi efficacequ’une antisepsie avec un ammonium quater-naire. Une irrigation avec un virucide (povi-done-iodine) est recommandable.Une fois l’encéphalite déclarée, la maladie estconstamment fatale.

Toute morsure doit être considérée comme enragée jusqu’à preuve du contraire.

La vaccination curative se fait uniquement dans les centres de traitement antirabique.

838 RAGE

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Prélèvement bactériologique de la plaie.• Diagnostic de la rage chez l’animal :• Animal capturé : surveillance 14 jours deschats et des chiens, 28 jours des animaux sau-vages. Si la rage ne s’est pas déclarée aprèsce délai, l’animal n’était pas infecté.• Animal mort ou tué : la tête doit être adres-sée dans la glace à l’Institut Pasteur.



Amélioration de l’état cutané, absence de su-rinfection, cicatrisation progressive.

EFFETS SECONDAIRES

Voir les effets secondaires de l’AUGMENTIN etde la vaccination (cf. Fiche pharmacologiep. 838).


Éviter les contacts avec les animaux errants ousauvages ; abattage des animaux malades etsuspects ; vaccination des animaux domesti-ques, sauvages, des voyageurs aventureux enzone endémique, spéléologues et catégoriesprofessionnelles exposées.Vaccination préventive : 1 dose IM à J0, J7 etJ21 ou J28 et rappels en cas de morsure ou à1 an et tous les 5 ans si nécessaire.

FICHE PHARMACOLOGIE

VACCIN ANTIRABIQUE

� Vaccin antirabique

Propriétés

Vaccin viral inactivé préparé à partir de viruscultivés sur cellules Vero.

Indications

Traitement spécifique après exposition,2 schémas possibles : 1 dose à J0, J3, J7, J14, J28,ou 2 doses à J0 en 2 sites différents puis 1 dose àJ7 et à J21. Faire systématiquement 2 rappels à 3 jd’intervalle chez les sujets vaccinés.Traitement préventif :1 dose IM à J0, J7 etJ21 ou J28 et rappels en cas de morsure ou à1 an et tous les 5 ans si nécessaire.

Contre-indications

Aucune.


Ne pas réaliser de vaccination préventivependant une affection fébrile ou la gros-sesse.

Effets secondaires

Réactions bénignes (10-15 %) : induration etérythème local, asthénie transitoire, cépha-lées, fébricule de durée < 24 h.


Aucune.La vaccination antirabique curative se fait uni-quement dans les centres de traitement antira-bique.

VACCIN RABIQUE PASTEURVaccin IM dans le deltoïde selon les schémas vaccinaux

1 fl. de pdre. + amp. 0,5 mL de solv.

42,94 I NR 42,94

RABIPURVaccin IM dans le deltoïde selon les schémas vaccinaux

1 fl. de pdre. + amp. 1 mL de solv.

64,04 NR 64,04

ROUGEOLE 839

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ROUGEOLE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La rougeole est une fièvre éruptive très con-tagieuse, parfois mortelle. C’est une maladieà déclaration obligatoire depuis 2005.Il existe actuellement une recrudescence dela rougeole chez l’enfant mais égalementchez l’adulte, du fait d’une diminution de lacouverture vaccinale.


La rougeole est due à un morbillivirus de lafamille des Paramyxoviridae. L’homme est leseul réservoir connu. Le virus est transmis parvoies aériennes par les sécrétions respiratoiresdes malades à la phase invasive.L’immunité acquise après infection persistetoute la vie. Des réinfections asymptomati-ques sont possibles.

DIAGNOSTIC

Après une phase virémique, l’épithélium res-piratoire est envahi puis apparaissent les ta-ches de Koplik qui précèdent le rash.Incubation de 10 à 14 jours et guérison en 7à 10 jours.Le diagnostic est clinique. Il n’y a pas d’exa-mens complémentaires en dehors des compli-cations.

TRAITEMENT

PRÉVENTIF

Vaccination des enfants.Chez les sujets contacts non immuns, admi-nistration de gammaglobulines non spécifi-ques à 16,5 %, 0,25 mL/kg par voie IM avantle 5e jour qui suit le contage (protection

Tableau décisionnel du traitement antirabique après exposition

NATURE DU CONTACT TRAITEMENT RECOMMANDÉ SELON QUE L’ANIMAL* EST PRÉSUMÉ

ENRAGÉ, QUE LA RAGE EST CONFIRMÉE, OU QUE L’ANIMAL NE PEUT ÊTRE PLACÉ EN OBSERVATION

Contact ou alimentation de l’animal Aucun si une anamnèse fiable peut être obtenue

Peau découverte mordillée Griffure bénigne ou excoriations sans saignement Léchage sur peau érodée

Administrer le vaccin immédiatement**Arrêter le traitement si l’animal est en bonne santé après 10 j d’observation*** ou si après euthanasie, la recherche de rage est négative

Morsure ou griffure ayant traversé la peau Contamination de muqueuse par la salive (léchage)

Administrer des immunoglobulines et le vaccin immédiatement Arrêter le traitement si l’animal est en bonne santé après 10 j d’observation ou si après euthanasie, la recherche de rage est négative

* Les rongeurs ne justifient habituellement pas de traitement antirabique spécifique.

** S’il s’agit d’un chat ou d’un chien, apparemment en bonne santé, résidant dans un secteur à faible endémie, et placé en observation, on pourra retarder la mise en route vaccinale.

*** Cette durée s’applique aux chats et aux chiens, les autres espèces sauf en voie de disparition ou menacées seront euthanasiées.

840 ROUGEOLE

complète) et jusqu’au 8e jour (protectionpartielle) :• nourrissons avant 5 mois si la mère n’a paseu la rougeole ;• nourrissons de 5-8 mois ;• enfants de plus de 9 mois dont le contagedate de 3 à 5 jours (vacciner dans le délai en-tre le contage et le 3e jour) ;• immunodéprimés non immuns ;• enfants nés de mère rougeoleuse.

CURATIF

• Pas d’agent antiviral efficace.• Isolement inutile.

• Désinfection rhino-pharyngée, hydratation,antitussifs, antipyrétiques, prévention desconvulsions.• Traitement antibiotique curatif des surinfec-tions bactériennes.• Hospitaliser les formes graves et les rougeo-les chez les enfants fragiles ou atteints de ma-ladie chronique.

PRONOSTIC

Il dépend du terrain (femme enceinte, immu-nodéprimés) et des complications, enparticulier : pneumonie rougeoleuse et encé-phalomyélite (< 100 cas/an en France).

FICHE INFIRMIÈRE


Surveiller l’apparition de complications, enparticulier surinfections cutanées, atteintesrespiratoires ou neurologiques.


Vaccination :• tous les enfants à 12 mois avec un vaccincombiné oreillons-rubéole ;

• les enfants de 9 mois en cas d’entrée en col-lectivité (revacciner entre 12 et 15 mois) ;• tous les enfants, les adolescents et les jeu-nes adultes qui n’ont pas eu la rougeole.Déclaration obligatoire.

FICHE PHARMACOLOGIE

VACCIN ANTIROUGEOLEUX

� Vaccin antirougeoleux

Propriétés

Vaccin viral vivant inactivé préparé sur cul-ture d’embryons de poulet, qui assure une ef-ficacité de 96 % à partir du 4 e jour après lavaccination pendant une durée d’au moins20 ans.

Indications

Prévention de la rougeole (y compris aprèscontage si la vaccination est réalisée dans les3 j qui suivent le contage).

Contre-indications

Déficit immunitaire congénital ou acquis (im-munosuppresseurs, corticothérapie, sida).Grossesse.

ROUVAXA. et E. > 12 mois : 1 inj. SC ou IM 1 ser. 0,5 mL + fl. de lyoph. 6,08 65 % 6,08

ROUGEOLE 841

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Allergie vraie à l’œuf.Maladie infectieuse évolutive.


En cas de vaccination par erreur au cours dela grossesse, il n’est pas licite de proposerd’interruption de grossesse.Conservation entre + 2 et + 8 °C.

Effets secondaires

Fièvre transitoire (8-20 %) jusqu’à 39 °C.Rougeole a minima (2-5 %) d’évolution favo-rable en moins de 5 j.

Réactions anaphylactiques en cas d’allergievraie à l’œuf.


Compatible avec les vaccins contre la coque-luche, le tétanos, la diphtérie, les oreillons, larubéole, la poliomyélite, le BCG.Incompatible avec les vaccins contre la ty-phoïde, le choléra.L’administration d’immunoglobulines dansles 6 sem. précédentes ou les 2 sem. suivantesrend inefficace la vaccination.

Vaccination contre la rougeole - Rappel du calendrier vaccinal en 2005

Recommandations générales

Âge Vaccin

À 12 mois 1re dose du vaccin trivalent.

Entre 13 et 24 mois (peut être rattrapée plus tard)

2e dose du vaccin trivalent. (Respecterun intervalle d'au moins 1 mois entre les 2 doses)

Enfants de plus de 24 mois, nés en 1992 et après (âgés de 24 mois à 13 ans en 2005) (rattrapage)

1re et 2 dose du vaccin trivalent. 2 doses de vaccin trivalent pour les enfants n’en ayant pas déjà bénéficié. (Respecterun intervalle d'au moins 1 mois entre les 2 doses)

Personnes nées entre 1980 et 1991 (âgées de 14 à 25 ansen 2005)

Au moins une dose du vaccin trivalent pour ceux qui n’ontpas été vaccinés contre la rougeole auparavant.

Vaccination des groupes à risque

Groupe à risque Vaccin

Nourrissons entrant en collectivité avant 12 mois

1re dose de vaccin trivalent dès 9 mois. Une 2e dose de vaccin trivalent doit être administrée entre 12 et 15 mois et suffit *.

Voyageurs nés avant 1980 (âgés de plus de 29 ans en 2009), non vaccinés et sans antécédent de rougeole

Une dose de vaccin trivalent. Le risque doit être évaluépar le vaccin vaccinateur et fonction de la durée, des conditions du voyage et du niveau d’endémicité de la rougeole dans le pays.

Professionnels de santé nés avant 1980 (âgés de plus de 29 ans en 2009), non vaccinés, sans antécédent de rougeole ou dont l’histoire est douteuse et dont la sérologie est négative parmi les suivants : professions de santé en formation, à l’embauche ou en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de rougeole grave

Une dose de vaccin trivalent.

*La recommandation antérieure était d’administrer un vaccincontre la rougeole monovalent. Si le vaccin monovalent a été utilisé, 2 autres injections de vaccin trivalent sont nécessaires afin d’assurer une protection efficace contre les oreillons.

842 RUBÉOLE

VACCIN ANTIROUGEOLEUX, ANTIRUBÉOLEUX, ANTIOURLIEN

� Vaccin anti rougeole, oreillons, rubéole

Propriétés

Vaccin à virus vivants atténués contre la rou-geole, les oreillons et la rubéole.

Indications

Vaccination combinée contre la rubéole, lesoreillons et la rougeole.

Contre-indications

Grossesse (pas d’indication à une interruptionde grossesse en cas de vaccination par erreur). Allergie connue à la néomycine ou à toutconstituant du vaccin. Déficits immunitaires congénitaux ou acquistouchant l’immunité cellulaire.Intolérance au fructose (présence de sorbitol).


Faire un test de grossesse avant la vaccinationet assurer une contraception efficace pendantles 2 mois après la vaccination.

Associations vaccinales : se reporter à chaquevaccin.Utiliser avec précaution en cas d’allergie àl’œuf.Protection limitée dans les 72 h post-exposi-tion au virus rougeoleux.Chez les nouveau-nés de mère infectée par leVIH, attendre la séronégativité de l’enfant parWestern-blot ou, en ca s de séropositivité, te-nir compte du nombre de lymphocytes CD4.Conservation entre + 2 et + 8 °C.

Effets secondaires

Se reporter aux effets secondaires de chacundes vaccins isolément (entre 0,5 et 4 % d’ef-fets indésirables).


Se reporter à chaque vaccin isolément.

RUBÉOLE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La rubéole est un exanthème printanier dû àun rubivirus (famille des Togaviridae).


La rubéole survient chez les enfants (5-9 ans) etles adultes jeunes. La transmission se fait par lessécrétions respiratoires ou par voie sanguine (ru-béole congénitale). Les malades sont le plus

contagieux pendant la phase éruptive mais peu-vent excréter le virus 10 jours avant et 15 joursaprès le rash. Les nouveau-nés atteints de ru-béole congénitale peuvent rester contagieuxpendant plusieurs mois.Malgré une immunité spécifique définitive,des réinfections asymptomatiques (augmenta-tion d’anticorps spécifiques) sans virémie sontpossibles, le plus souvent asymptomatiques.

R.O.R. VAXPour une primo-vaccination des enfants : 1 dose à 12 mois (9 mois pour les enfants entrant en collectivités) et rappel entre 12 et 15 mois

1 ser. 0,5 mL de solv. + fl. de lyoph.

16,71 65 % 16,71

PRIORIXIdem R.O.R. VAXInj. SC

1 dose vaccinante 15,1 65 % 15,1

RUBÉOLE 843

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DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

• Incubation 12 à 23 jours.• Phase prodromale (2 jours) : fièvre, malaise,anorexie, adénopathies cervicales postérieu-res voire splénomégalie.• Phase éruptive (3-5 jours) : érythème rubéo-liforme qui débute sur le visage puis s’étendaux membres et au tronc, rhinite, conjoncti-vite, disparition de la fièvre au 2e jour del’éruption.


Sérologie :• Apparition d’IgM ou augmentation de 4 foisdu titre d’anticorps.• Les réinfections entraînent une réapparitiondes IgM.• Par prélèvement de sang du cordon aprèsla 22e semaine de grossesse (IgM fœtales).

TRAITEMENT

CURATIF

Pas de traitement spécifique.

VACCINATION

Efficacité > 95 % ; selon le calendrier vacci-nal (cf. Fiche infirmière p. 843).

PRONOSTIC

Il dépend de la survenue de complications.

RUBÉOLE CONGÉNITALE

Risque de 40-60 % en cas d’infection pendantles deux premiers mois de gestation, 30-35 %pendant le troisième mois, 10 % pendant lequatrième mois, rare après 20 semaines. Ac-couchements prématurés, mort fœtale ;malformations : lésions oculaires (cataracte,glaucome), auditives (surdité), nerveuses (re-tard mental), malformations cardiaques.

RUBÉOLE CONGÉNITALE ÉVOLUTIVE

Infection chronique généralisée avec des lé-sions et des séquelles multiples (hypotrophie,hépatite, méningite, lésions osseuses et neu-rologiques).

ARTHRITES ET ARTHRALGIES

Présentes chez un tiers des femmes atteintesde rubéole, rares chez les hommes et les en-fants, elles touchent les doigts, les poignets,les genoux ; habituellement transitoires.

AUTRES

Purpura (1 cas sur 3 000), encéphalite (1 cassur 5 000), hépatite exceptionnelle.

FICHE INFIRMIÈRE


• Pas de traitement car la maladie est le plussouvent bénigne.• Traitement symptomatique des arthralgies.• Aucune surveillance.


Vaccination :• Efficacité > 95 %.

• Une injection à partir de 12 mois et une se-conde entre 3 et 6 ans.• Vaccination des fillettes entre 11 et 13 ans(pas de grossesse pendant un délai de 2 moispost-vaccinal) et après l’accouchement pourles femmes non immunes.

844 SEPTICÉMIE

FICHE PHARMACOLOGIE

VACCIN ANTIRUBÉOLEUX

� Vaccin antirubéoleux

Propriétés

Vaccin viral vivant atténué cultivé sur celluleshumaines dont l’efficacité presque absolueapparaît 15 j après la vaccination et persistependant au moins 18 ans.

Indications

Prévention de la rubéole chez les enfants etde la rubéole congénitale par vaccination desfilles avant la puberté.

Contre-indications

Grossesse (pas d’indication à une interruptionde grossesse en cas de vaccination par erreur). Déficit immunitaire congénital ou acquis (im-munosuppresseurs, corticothérapie, sida).


Faire une réaction de grossesse avant la vac-cination et assurer une contraception efficacependant les 2 mois après la vaccination.Conservation entre + 2 et + 8 °C.

Effets secondaires

Fièvre (10-20 %), exanthème rubéolique (5-10 %), arthralgies (1 %), adénopathies (15-20 %chez l’adulte), négativation des réactions tuber-culiniques.


Compatible avec la vaccination contre la co-queluche, le tétanos, la diphtérie, les oreillons,la rougeole, la poliomyélite et avec le BCG.

SEPTICÉMIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Un sepsis, ou une septicémie, est la réactionnormale de l’organisme à une infection.Elle se manifeste par la présence d’au moinsdeux des critères suivants :• température > 38 C ou < 36 C ;• tachycardie > 90/min ;• polypnée > 20/min ou PaCO2

< 32 mm Hg ;• leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3.Un syndrome septique, ou sepsis sévère, secaractérise par une hypoperfusion, une hy-potension ou une dysfonction d’organe àdistance de l’organe infecté : acidose lacti-

que, oligurie, confusion, défaillance pulmo-naire.Le choc septique est un syndrome septiquenécessitant l’administration d’amines vaso-pressives malgré un remplissage correctementadministré.


Toute infection insuffisamment ou non traitéepeut évoluer vers une septicémie et/ou un étatseptique sévère. Seule la reconnaissance pré-coce des signes de gravité et un traitementadapté permettent d’enrayer la détériorationclinique vers le choc.

RUDIVAXA. et E. > 12 ans : 1 inj. SC ou IM chez tous les enfants puis rappel chez toutes les filles avant la puberté

1 ser. 0,5 mL de solv. + fl. de lyoph.

5,89 65 % 5,89

SEPTICÉMIE 845

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La prévention repose sur le traitement pré-coce des infections, le respect des mesuresd’hygiène hospitalière, la lutte contre les ger-mes nosocomiaux, la diminution des gestes àrisque (ventilation mécanique, sondage uri-naire, dispositif intravasculaire, etc.).

CONDUITE À TENIR

• Suspecter le diagnostic (signes : cf. Défini-tion p. 844).• Évaluer le terrain sous-jacent, rechercherune défaillance viscérale.• Rechercher la porte d’entrée et des locali-sations septiques secondaires.• Réaliser les prélèvements biologiques (sansretarder le traitement).• Débuter le traitement en urgence et hospi-taliser le malade.• Transfert en réanimation si besoin.

TRAITEMENT

• Oxygénation tissulaire par sonde nasale oumasque.• Perfusion et remplissage vasculaire par dessolutés macromoléculaires et l’apport de sel.

• Antibiothérapie par voie parentérale IV àadapter secondairement aux résultats des exa-mens microbiologiques (cf. tableau p. 845) :

– Empirique mais adaptée aux facteurs pré-disposant, aux antécédents bactériologi-ques du malade, au point de départ et augerme supposé responsable de l’infectionet, le cas échéant, à l’écologie du service.– En urgence, les prélèvements bactériologi-ques sont réalisés au plus vite mais sans retar-der le traitement. Les résultats des examensmicrobiologiques conduiront à un ajustementthérapeutique dans un second temps.– Agressive, par l’association d’antibiotiquesþ:élargir le spectre du traitement à l’ensembledes germes possibles ; prévenir la sélection demutants résistants ; accroître l’efficacité dutraitement par une synergie antibiotique.

• Amines vasopressives en cas de défaillancecirculatoire (traitement nécessitant une priseen charge en soins intensifs) : dopamine, do-butamine, noradrénaline ou adrénaline.• Transfusion en plasma frais congelé en casde coagulopathie de consommation et en cu-lots globulaires en cas d’anémie sévère.

Antibiothérapie empirique initiale des infections communautaires en fonction du site

SITE DE L’INFECTION

GERMES POSSIBLES ANTIBIOTIQUES

Peau StaphylocoquesStreptocoques(Anaérobies)

Pénicilline M 100 mg/kg/j en 2 à 4 inj./jou amoxicilline + acide clavulanique 3 g/j en 3 à 4 inj.± aminoside (gentamicine)

Urines Entérobactéries Céfotaxime 1 à 2 g × 3 jou ceftriaxone 1 à 2 g × 1 j± aminoside (amikacine)

Poumons (terrain fragilisé)

PneumocoqueKlebsiellesLégionelles

Amoxicilline + acide clavulanique 3 g/j en 3 à 4 inj.ou céfotaxime 1 à 2 g × 3 jou ceftriaxone 1 à 2 g × 1 j± fluoroquinolone± métronidazole (si inhalation)

846 SIDA

PRONOSTIC

Sans traitement adapté, un syndrome septiqueest rapidement fatal.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Recherche de la porte d’entrée : ECBU, hé-mocultures 2 ou 3 fois (cf. Fiche technique,p. 711), ponction de LCR, d’une collection,de liquide de séreuse, retrait d’un cathéter in-fecté, radiographie thoracique.• Évaluer la gravité : gazométrie artérielle,numération-plaquettes, hémostase, iono-gramme sanguin, glycémie, lactates, créati-nine, enzymes hépatiques.


Surveillance rapprochée des signes vitaux :fréquence cardiaque, pression artérielle, fré-quence respiratoire, oxymétrie de pouls, diu-rèse horaire, conscience, pour apprécierl’efficacité du traitement et intervenir promp-tement en cas d’aggravation secondaire.

SIDA

DÉFINITION

L’infection par le virus de l’immunodéfi-cience humaine (VIH) est longtemps asymp-tomatique. L’immunodéficience progressant,les sujets deviennent vulnérables à de nom-breux microbes. Certains d’entre eux, habi-

tuellement peu ou pas pathogènes, peuventalors engendrer des maladies qu’on dé-nomme opportunistes. Les malades sontclassés dans plusieurs catégories selon lestade d’immunodépression, la survenue

Digestif EntérobactériesEntérocoqueAnaérobies

Amoxicilline + acide clavulanique 3 g/j en 3 à 4 inj.+ aminoside (amikacine) ou fluoroquinolone

Inconnu Cocci Gram+

Bacilles Gram-Céfotaxime ou ceftriaxone+ métronidazole 500 mg × 3 jou pipéracilline + tazobactam 4 g × 3 jou ticarcilline + acide clavulanique 12 à 15 g en 3 à 4 inj.+ aminoside (amikacine)

Antibiothérapie empirique initiale des infections communautaires en fonction du site

SITE DE L’INFECTION

GERMES POSSIBLES ANTIBIOTIQUES

Toute aggravation nécessite un renforcement thérapeutique et le recours à un réanimateur.

SIDA 847

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d’infections opportunistes ou de maladiesnéoplasiques (cf. encadré p. 848). La catégo-rie C est le syndrome d’immunodéficience

acquise (sida). Depuis mars 2003, il s’agit enFrance d’une infection à déclaration obliga-toire et anonyme

PRISE EN CHARGE DES PRINCIPALES INFECTIONS OPPORTUNISTES

Les infections opportunistes peuvent être pré-venues par un maintien ou une restaurationde l’immunité cellulaire (lymphocytes CD4> 500/mm3), ou par des traitements prophy-lactiques (dits primaires pour éviter une ma-ladie, ou secondaires pour éviter unerechute).

Les dix maladies les plus fréquentes classantsida sont : pneumonies bactériennes récidi-vantes, candidose œsophagienne, tubercu-lose, pneumocystose pulmonaire, infectiongrave à cytomégalovirus, toxoplasmose céré-brale, lymphome, sarcome de Kaposi,encéphalopathie liée au VIH, mycobactériesatypiques. Il faut chercher une infection parle VIH en cas de survenue de l’une d’entreelles.

TRAITEMENT PAR ANTIRÉTROVIRAUX

FICHE MALADIE

QUEL TRAITEMENT DÉBUTER ?

Le but du traitement est double : rendre lacharge virale indétectable en 3 à 6 mois etempêcher la sélection de virus résistants par

l’association d’au moins trois antirétroviraux.Les traitements de première intention fontl’objet du tableau suivant.

Révision du système de classification de l'infection VIH pour les adultes et les adolescents (1993)**

NOMBRE DE LYMPHOCYTES

TCD4+

CATÉGORIES CLINIQUES

(A)ASYMPTOMATIQUE PRIMO-INFECTION

OU LGP

(B)SYMPTOMATIQUE

SANS CRITÈRES (A) OU (C)

(C)SIDA

> 500/mm3 A1 B1 C

200-499/mm3 A2 B2 C

< 200/mm3 A3 B3 C

* Correspondance entre valeur absolue et pourcentage des lymphocytes T CD4+ : CD4 = 500/mm3 : = 29 % ; CD4+ 200-499/mm3 : 14-28 % ; CD4+ < 200/mm3 : < 14 %. La définition des catégories cliniques A, B et C est indiquée dans l’encadré suivant. LPG : lymphadénopathie généralisée persistance.

848 SIDA

CLASSIFICATION DU SIDA DE L’ADULTE ET L’ADOLESCENT (1993)

� Catégorie A

Une des ces maladies, si elle ne s’accompagne d’aucune autre des catégories B et C :• infection VIH asymptomatique ;• lymphadénopathie généralisée persistante ;• primo-infection symptomatique.� Catégorie B

Une de ces maladies, en l’absence d’aucune de la catégorie C, et si elles sont liées au VIH ou indicatives d’un déficit immunitaire ; si elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée par l’infection VIH :• angiomatose bacillaire ;• candidose oropharyngée ;• candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement ;• dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ ;• syndrome constitutionnel : fièvre (≥ 38,5 C) ou diarrhée supérieure à 1 mois ;• leucoplastie chevelue de la langue ;• zona récurrent ou ≥ 1 dermatome ;• purpura thrombocytopénique idiopathique ;• salpingite, en particulier lors de complications par des abcès tubo-ovariens ;• neuropathie périphérique.� Catégorie C

Maladies classant le sida :• cachexie due au VIH ;• candidose bronchique, trachéale, œsophagienne ou pulmonaire ;• cancer invasif du col ;• coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire ;• cryptococcose extrapulmonaire ;• cryptosporidiose intestinale ≥ 1 mois ;• infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglions) ;• rétinite à CMV (avec altération de la vision) ;• encéphalopathie due au VIH ;• infection herpétique, ulcères chroniques ≥ 1 mois, ou bronchique, pulmonaire, ouœsophagienne ;• histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire ;• isosporidiose intestinale chronique (≥ 1 mois) ;• sarcome de Kaposi ;• lymphome de Burkitt, immunoblastique ou cérébral primitif ;• infection à Mycobacterium avium ou M. kansasii, disséminée ou extrapulmonaire ;• infection à M. tuberculosis ;• infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire ;• pneumonie à Pneumocystis jirovecii ;• pneumopathie bactérienne récurrente ;• leucoencéphalopathie multifocale progressive ;• septicémie récurrente à Salmonella non typhi ;• toxoplasmose cérébrale.

SIDA 849

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QUAND TRAITER ?

Les indications se fondent sur la concentra-tion de lymphocytes CD4, le bénéfice à longterme, les effets secondaires et les contraintesthérapeutiques (durée « prolongée », néces-sité d’une bonne observance, nombre élevéde produits à ingérer, interactions médica-menteuses).La décision est prise après une discussionavec le patient et s’appuie sur deux dosagessuccessifs de CD4. Les facteurs de mauvaiseévolution clinique sont, par ordre péjoratif

décroissant : nombre de CD4 (surtout si< 200/mm3), charge virale ≥ 100 000/mL, âge> 50 ans, sida préexistant, contamination partoxicomanie.

INDICATIONS SCHÉMATIQUES

• CD4 > 350/mm3 : suivi tous les 2-4 mois.• CD4 200-350/mm3 : traitement à discuteren fonction de la cinétique du déficit (ne pasattendre des CD4 < 200/mm3 pour le com-mencer) et de la charge virale.• CD4 < 200/mm3 : traitement nécessaire.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Hémogramme, créatinine, tests hépati-ques, cholestérol, triglycérides, glycémie,amylase.• Sérologies VIH (et Western Blot de confir-mation), CMV, hépatite B, hépatite C, toxo-plasmose, TPHA-VDRL.• CD4 et CD8, charge virale VIH.


SOINS - TRAITEMENT

S’assurer de la bonne compréhension duschéma thérapeutique.

Administrer les médicaments chacun selonses nécessités pharmacologiques :• prise à jeun (à distance de 2 h au moinsd’un repas) de la didanosine (VIDEX) ;• prise au cours du repas (ou dans les 2 h quisuivent) des autres inhibiteurs de protéase(tout particulièrement pour le nelfinavir quidoit obligatoirement être pris avec un repasou une collation), du ténofovir (VIREAD) ;• prise de l’efavirenz (SUSTIVA) de préfé-rence au coucher.Détecter des difficultés d’observance, parexemple liées à une trop grande complexitédu schéma thérapeutique ou à des obstaclesdu rythme de vie.

Traitement de première intention

Inhibiteur nucléosidique (IN)

+ 1 Inhibiteur non nucléosidique (INN)

ou 1 Inhibiteur de protéase (IP)

Zidovudine ou abacavir ou ténofovir ou didanosine+lamivudineou emtricitabine

– Éfavirenzou névirapine

– fosamprénavir/ritonavirou indinavir/ritonavirou lopinavir/ritonavirou saquinavir/ritonavir

Autres choix possibles

2 IN (voir ci-dessus) + nelfinavirStavudine + lamivudine + [1 INN ou 1 IP/ritonavir]Zidovudine + didanosine + [1 INN ou 1 IP/ritonavir]Zidovudine + lamivudine + abacavir (TRIZIVIR)

850 SIDA

Vérifier la tolérance :• signes d’hypersensibilité à l’abacavir (ZIA-GEN, TRIZIVIR) ;• éruption cutanée sous névirapine (VIRA-MUNE) ou efavirenz (SUSTIVA) ;• troubles neuropsychiques avec l’efavirenz(SUSTIVA), très fréquents (> 50 %) les premiersjours ;• cytolyse hépatique précoce sous névira-pine (VIRAMUNE) ;• troubles digestifs (inhibiteur de protéase/ri-tonavir).


� Clinique

Poids, disparition des symptômes de la mala-die et des infections opportunistes.

� Biologie

Diminution de la charge virale d’unfacteur 10 après 1 mois de traitement puis« indétectable » entre le troisième et, au plustard, le sixième mois de traitement.Remontée progressive des lymphocytes CD4.

EFFETS SECONDAIRES

• J8-J15 : hémogramme, transaminases, créa-tinine, amylase, glycosurie, protéinurie.

• Consultations bimensuelles (surtout pourabacavir, éfavirenz, névirapine) ou men-suelles, puis trimestrielles.C’est affaire de spécialiste, car toxicités et in-teractions médicamenteuses sont nombreuseset complexes.


Surveiller les problèmes d’observance, horai-res et modalités de prises, effets secondaires,interactions, efficacité thérapeutique (suivi vi-rologique et immunitaire).Discuter des mesures hygiéno-diététiques, dela sexualité, de la poursuite d’une toxicoma-nie, du désir d’enfants, enseigner les effets in-désirables des médicaments.RéférencesPrise en charge thérapeutique des personnesinfectées par le VIH. Rapport 2004. Flamma-rion Médecine-Sciences.Treating opportunistic infections among HIVinfected adults and adolescents. Clin InfectDis 2005 ; 40 : S131-235.

PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE

FICHE MALADIE


Cette infection pulmonaire, de début subaigu,est due au champignon Pneumocystis jirovecii(anciennement carinii). Elle est à évoquer de-vant une pneumopathie interstitielle avecCD4 ≤ 250/mm3.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Ce sont ceux d’une pneumopathie : dyspnée,toux notamment.


• Radiographie de thorax.• Saturation en oxygène, gazométrie arté-rielle.• Dosage LDH.• Recherche de Pneumocystis dans les crachatsinduits ou dans le liquide de lavage alvéolaire.

TRAITEMENT

Traitement curatif de 21 jours puis prophy-laxie secondaire.

SIDA 851

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PREMIÈRE INTENTION

Triméthoprime (TMP) 15 mg/kg/j +þsulfa-méthoxazole (SMZ) 75 mg/kg/j, soit BACTRIMfaible (4 ampoules IV ou 4 cp. 3 fois/j) ouBACTRIM forte (2 cp. 3 fois/j) + corticoïdes(prednisone) en fonction de la gravité.

ALTERNATIVES

Pentamidine IV, ou pentamidine aérosol,(infection peu grave), ou atovaquone, ou tri-métrexate (NEUTREXIN), + acide folinique+ corticoïdes en fonction de la gravité.

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENT

Prophylaxie systématique :• CD4 < 200/mm3 ou < 15 % des lymphocy-tes totaux, corticothérapie prolongée ou chi-miothérapie, signes généraux liés au VIH quelque soit le nombre de lymphocytes CD4.• Cotrimoxazole (BACTRIM forte) 1 cp./j : pro-phylaxie combinée contre la toxoplasmose céré-brale et de nombreuses infections bactériennes.• Alternatives : dapsone 50-100 mg/j ou ato-vaquone 1 500 mg/j ou aérosols mensuels depentamidine.

• Allergie minime ou modérée au BACTRIM :tenter de poursuivre le traitement.• Possibilité d’arrêt si CD4 > 200/mm3 au moins3 mois, à reprendre si CD4 < 300-350/mm3.


Amélioration clinique, de la saturation et desgaz du sang en 4-8 jours.Le pronostic est mauvais en cas de nécessitéd’une ventilation mécanique.

EFFETS SECONDAIRES

Tolérance cutanée digestive et hématologiquedu BACTRIM.

TOXOPLASMOSE

FICHE MALADIE


Première cause de lésions cérébrales focalesau cours du sida, la toxoplasmose est dûe àla réactivation de Toxoplasma gondii (sérolo-gie positive en IgG) lorsque les CD4 sont≤ 100/mm3 et en l’absence de prophylaxie. Iln’y a pas de transmission interhumaine.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Épilepsie, déficit neurologique.


Sérologie toxoplasme positive et CD4< 100/mm3.

TRAITEMENT

EN URGENCE

• Hospitalisation en milieu spécialisé ou enréanimation. En cas de troubles de cons-cience, assurer la liberté des voies aériennes,prévenir une pneumopathie de déglutition,soins de nursing.• Servant de test diagnostique : pyrimétha-mine (MALOCIDE) 100 mg le premier jour, 50à 75 mg/j et sulfadiazine (ADIAZINE) 4 à 6 g/jet acide folinique puis pour 6 semaines.• Hydratation per os avec alcalinisation (1 Lde Vichy).• Anti-œdémateux (en cas d’hypertension in-tracrânienne ou effet de masse) : SOLUMÉ-DROL pendant 2-3 jours puis diminution

852 SIDA

rapide (traitement également efficace sur lelymphome cérébral) ± mannitol.• Antiépileptique (non systématique) : DÉPA-KINE ± RIVOTRIL les premiers jours.

PROPHYLAXIE SECONDAIRE SYSTÉMATIQUE

Par pyriméthamine 25 mg/j + sulfadiazine2 g/j (prophylaxie combinée contre la pneu-mocystose).

FICHE INFIRMIÈRE



Évolution favorable en 10 jours, contrôle scan-ner après au moins 15 jours de traitement ; encas d’aggravation, discuter une biopsie.Guérison complète en 6 semaines à 6 mois ;mais des séquelles sont possibles, surtout encas de lésion initiale avec effet de masse.

EFFETS SECONDAIRES

Surveillance de la tolérance clinique et biolo-gique des médicaments.


Une primo-infection par T. gondii peut être pré-venue chez les malades ayant une sérologie né-gative en évitant une exposition au parasite :• laver les légumes crus ;

• ne pas jardiner sans gants ;• ne pas manger de viande insuffisammentcuite, en particulier de veau, de mouton, deporc et de lapin ;• éviter les contacts avec les chats et ne pasnettoyer les litières ;• se laver les mains avant de passer à table.Un contrôles érologique mensuel doit êtremis en place.La nécessité d’une prophylaxie primaire doitêtre expliquée en cas de sérologie toxoplas-mose positive et CD4 < 200/mm3.Les malades traités pour toxoplasmose céré-brale doivent être rassurés en raison de trèsfréquentes rémissions sans séquelles.Expliquer le risque de rechute en cas d’inter-ruption de la prophylaxie secondaire tant queles CD4 sont < 200/mm3.

TUBERCULOSE

FICHE MALADIE


Ce sont habituellement des infections par desbactéries du complexe de Mycobacterium tu-berculosis, survenant à tous les stades de l’infec-tion par le VIH. On peut observer des souchesrésistant à un ou plusieurs antituberculeux.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Ce sont ceux d’une tuberculose (cf. Tubercu-lose).


Recherche de bacilles tuberculeux dans lescrachats ou tubages : tout mettre en œuvrepour faire une culture et un antibiogramme.L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR)est difficile à interpréter et ne permet pas tou-jours de déceler une tuberculose latente :nombreux faux négatifs.

TRAITEMENT

� Traitement de tuberculose latente

Après avoir exclu une tuberculose évolutive,

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traiter un contage avec un sujet bacillifère ouune IDR > 5 mm par :• isoniazide (+ vitamine B6) pendant 9 mois ;• ou pyrazinamide (20 mg/kg/j) +þrifampi-cine (600 mg/j) pendant 2 mois (mais risqued’hépatite grave).

� Tuberculose pulmonaire

À tous les stades de l’infection par le VIH,elle peut révéler le statut sérologique. La la-

tence entre la primo-infection et la maladietuberculeuse est raccourcie par l’immuno-dépression.Traitement identique à l’immunocompétent,parfois allongé à 9 mois.

� Tuberculose extrapulmonaire

Traitement (cf. Tuberculose) prolongé 9 ou 12mois.

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENT

Hospitalisation, isolement respiratoire, portsde masques adaptés.


Amélioration clinique, négativation des BK-crachats.

Absence d’amélioration si la souche est mul-tirésistante.

EFFETS SECONDAIRES

Toxicité des antituberculeux (hépatique) et inter-actions médicamenteuses avec les antiprotéases.


La vaccination par le BCG est contre-indiquée.

INFECTION GÉNÉRALISÉE À MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX

FICHE MALADIE


Ce sont des infections habituellement à My-cobacterium avium survenant chez des sujetsayant des CD4 < 50/mm3.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Fièvre et cachexie.


• Recherche de mycobactéries par hémocul-tures ou dans des prélèvements spécifiques(moelle).

• Biologie de routine dont hémogramme ettests hépatiques (phosphatases alcalines).

TRAITEMENT

TRAITEMENT CURATIF

Clarithromycine 500 mg 2 ou 3 fois/j+ éthambutol 15 mg/kg/j + rifabutine (AN-SATIPINE) 300 mg/j pour 3 à 6 mois. L’amika-cine peut être ajoutée (15 mg/kg/j).

TRAITEMENT D'ENTRETIEN

Clarithromycine (1 g/j) ou azithromycine(600 mg/j) et éthambutol (15 mg/kg/j) aumoins un an.

854 SIDA

FICHE INFIRMIÈRE



Amélioration clinique en 4-8 semaines.

EFFETS SECONDAIRES

Tolérance des médicaments : hémogramme,tests hépatiques, créatinine.


Prophylaxie :• Elle retarde la survenue d’une infection àMycobacterium avium complex.

• Indiquée chez les malades dont le nombrede CD4 est < 50/mm3 si les hémocultures àmycobactéries sont négatives.• Azithromycine (AZADOSE) 2 cp. à600 mg/sem.• Prophylaxie active contre diverses bacté-ries, mais il y a risque de sélection de souchesrésistantes.• Possibilité d’arrêt si CD4 > 100/mm3 aumoins 3 mois ; reprise si CD4 < 75/mm3.• Possibilité d’arrêt après un an de traitementsi l’infection guérit, CD4 > 100/mm3 au moins6 mois, à reprendre si CD4 < 200/mm3.

INFECTION À CMV

FICHE MALADIE


Résurgence d’une infection ancienne à cyto-mégalovirus survenant quand les lymphocy-tes CD4 sont ≤ 50/mm3.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Une atteinte rétinienne est la plus fréquentemanifestation clinique. L’évolution est insi-dieuse et souvent asymptomatique. Elle en-traîne des lésions irréversibles en 10-21 jours.Un fond d’œil doit être réalisé de façon sys-tématique tous les mois quand les lymphocy-tes T CD4 sont ≤ 100/mm3.Des formes digestives (colite ou œsophagite)sont possibles, ainsi que des atteintes neuro-logiques (encéphalites souvent fatales, attein-tes périphériques).


• Fond d’œil.

• Recherche du virus dans le sang, le liquidecéphalorachidien par PCR ou antigénémie.• Biopsies digestives si besoin.

TRAITEMENT

TRAITEMENT D'ATTAQUE

Urgence thérapeutique :• Hospitalisation pour surveillance de la tolé-rance thérapeutique.• Prise en charge psychologique.• Mise en place d’un cathéter central en casde difficultés de voie d’abord veineuse.• Le choix du traitement d’attaque repose surles complications potentielles, les contre-indications, les interactions médicamenteuseset les contraintes de chaque produit.Par voie IV, au choix :• ganciclovir (CYMÉVAN) 10 mg/kg/j en2 perfusions d’1 h pendant 21 jours ;• foscarnet sodique (FOSCAVIR) 180 mg/kg/jen 2 perfusions de 2 h pendant 21 jours.Alternatives en cas de rétinite :

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• cidofovir (VISTIDE) 5 mg/kg en 1 perfu-sion/sem. (avec 2 g de probénécide per os3 h avant la perfusion et 1 g per os 2 h et 8 haprès), pendant 14 jours ;• valganciclovir 900 mg 2 fois/j au coursd’un repas riche en graisse en cas d’atteintepériphérique modérée ;• par voie intravitréenne (devant une atteinteoculaire isolée), injections hebdomadaires deganciclovir ou implant intraoculaire (en casd’atteinte grave), associé à un traitement parvalganciclovir oral (900 mg 2 fois/j) pour évi-ter une infection extraoculaire ou controlaté-rale.

TRAITEMENT D'ENTRETIEN DES FORMES

OCULAIRES

Il y a rechute quasi systématique sans traite-ment et en cas de persistance del’immunodépression :• Par voie orale, valganciclovir 900 mg/j.• Par voie IV, ganciclovir (CYMEVAN) 5-6 mg/kg en 1 perf./j 5 à 7 j/sem., ou foscarnet

(FOSCAVIR) 120 mg/kg en 1 perf./j, ou cido-

fovir (VISTIDE) 5 mg/kg en 1 perf. (associée auprobénécide per os) tous les 15 jours.• Par voie intravitréenne (absence de préven-tion générale), ganciclovir, 1 inj./sem. ou im-plant (risque de décollement de rétine),associé à un traitement par valganciclovir

oral.Pas de traitement d’entretien systématique desformes digestives.

FICHE INFIRMIÈRE



Cicatrisation oculaire au fond d’œil (> 80 %des cas) mais absence de récupération fonc-tionnelle de la rétine détruite.Contrôles d’amélioration à 8 jours et de cica-trisation avant le début du traitement d’entre-tien.Contrôle endoscopique des formes digesti-ves.

EFFETS SECONDAIRES

Toxicité des produits utilisés.


Surveillance de la sérologie CMV annuelle si elleest négative à la découverte de l’infection VIH.Possibilité d’arrêt si CD4 > 100-150/mm3 aumoins 6 mois, sous surveillance ophtalmolo-gique régulière, et à reprendre si < 200-250/mm3.

CRYPTOCOCCOSE

FICHE MALADIE


Deuxième infection opportuniste du systèmenerveux central, la cryptococcose survientquand les CD4 sont < 50/mm3.

Cette levure est ubiquitaire, en grande concentra-tion dans les déjections de pigeons : contamina-tion par voie respiratoire puis ensemencementdes méninges par voie hématogène.La cryptococcose est fatale sans traitement.

856 SIDA

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Il peut s’agir d’une infection pulmonaire et/ouneuroméningée.Il faut rechercher une forme généralisée avecatteinte pulmonaire (> 90 % des cas).


• Radiographie de thorax.• Ponction lombaire avec prise de pressiond’ouverture.• Antigène cryptococcique dans le sang ou leliquide céphalorachidien.• Hémocultures.

TRAITEMENT

TRAITEMENT D'ATTAQUE

Six à huit semaines, à adapter à l’évolution dela clinique et du LCR.Il s’agit d’une urgence thérapeutique :• Hospitalisation en milieu spécialisé ou enréanimation.• Formes graves : amphotéricine B IV, sipossible associé à la flucytosineper os ou IVpendant 15 jours (diminue les rechutes), puisfluconazoleper os au moins 8 semaines.• Formes modérées : fluconazole per os ou IV.

PROPHYLAXIE SECONDAIRE

Systématique, à vie, par fluconazole 200 à400 mg/j en 1 prise per os en raison d’une im-possibilité de stériliser les foyers infectieux.

FICHE INFIRMIÈRE



Amélioration clinique en 2 semaines ; sinon,refaire une ponction lombaire.Pas de surveillance des antigènes cryptoco-ques.Rechute dans 20-25 % des cas. Décès dans25-30 % des cas. Séquelles dans 40 % des cas(déficits neurologiques, troubles de la person-nalité, hydrocéphalie).

EFFETS SECONDAIRES

Surveiller la tolérance à l’amphotéricine B(en particulier rénale et ionique) et à la flu-cytosine (hématologique).


Possibilité d’arrêt si : CD4 > 200/mm3 aumoins 6 mois, traitement de plus de 9 mois,antigène sérique négatif depuis plus de3 mois ; reprise si CD4 < 100-200/mm3.

CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE

FICHE MALADIE


Première cause d’atteinte œsophagienne, ha-bituellement due à Candida albicans, la can-didose œsophagienne peut survenirprécocement au cours de l’évolution et révé-ler une infection par le VIH méconnue avecdes CD4 ≤ 200/mm3. Une atteinte buccale est

fréquemment associée. Des souches résistan-tes et des souches non albicans sont en émer-gence.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Il peut s’agir d’une dysphagie, de brûluresœsophagiennes.

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Une fibroscopie œsogastroduodénale (cf. Fi-che technique, chapitre Œsophagite causti-que), avec éventuellement des prélèvements,permet de porter le diagnostic.

TRAITEMENT

Traitement d’épreuve sans endoscopie encas de forme peu sévère (candidose orale as-

sociée) à réévaluer au bout de quelquesjours :• fluconazole (TRIFLUCAN) 200 à 400 mg/jen 1 prise per os pendant 2-3 sem. ;• itraconazole (SPORANOX) 200 mg/j pen-dant 2-3 semaines en surveillant les concen-trations plasmatiques.

FICHE INFIRMIÈRE



L’évolution est favorable en 3 à 5 jours.En cas d’échec clinique (persistance des si-gnes à 7-14 jours) : réaliser une endoscopiesi elle n’a pas eu lieu. Deux attitudespossibles :• augmenter la dose de fluconazole à400 mg/j per os ou par voie IV (malabsorp-tions fréquentes) ;• traitement par amphotéricine B (FUNGI-ZONE) IV 0,2 à 0,3 mg/kg/j, éventuellementsous forme liposomale.

EFFETS SECONDAIRES

Tolérance digestive et hépatique (traitement> 3 semaines).


Le traitement d’entretien est évité en raison durisque de sélection de souches résistantes (ilpeut toutefois être discuté devant une formemultirécidivante).

CRYPTOSPORIDIOSE ET MICROSPORIDIOSE

FICHE MALADIE


La cryptosporidiose est due à trois espècesde protozoaires du genre Cryptosporidium.Une quinzaine de germes unicellulaires,dont Encephalitozoon intestinalis etE bieneusi, sont responsables de micro-sporidiose.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Diarrhées chroniques, parfois cholériformes.


Examen parasitologique des selles ou de biop-sies digestives.

TRAITEMENT

Pas de traitement spécifique :• Support nutritionnel.• Réhydratation par voie IV (glucose, bicar-bonate, phosphore, magnésium).• Traitement symptomatique par antidiarrhéi-que(s)þ: par exemple, IMODIUM 1-10 gél./j,voire SOMATOSTATINE UCB.

858 SIDA

• Traitement antirétroviral efficace si CD4> 100/mm3.

� Cryptosporidiose

Paromomycine (HUMATIN) 2 g/j pour 1 mois ;azithromycine et nitazoxanide sont peuefficaces.

� Microsporidiose

Infection à Encephalitozoon intestinalis : ZEN-TEL 400 mg 2 fois/j pour 3 semaines.Infection à Enterocytozoon bieneusi : fuma-giline 20 mg 3 fois/j pendant 14 jours.La nitazoxanide est à l’essai.

FICHE INFIRMIÈRE



Surveillance de la diarrhée, de l’état nutrition-nel et de l’hydratation.

EFFETS SECONDAIRES

Selon les médicaments utilisés. Surveillancedes plaquettes sous fumagiline.


Éviter les pays tropicaux, les animaux mala-des, consommer de l’eau minérale si CD4< 100/mm3, éviter les fruits de mer, baignadeset les pratiques sexuelles favorisant la trans-mission oro-fécale.

SYPHILIS

FICHE MALADIE

Il faut penser à la syphilis devant toute érup-tion cutanée ou muqueuse.Épidémie récente (9 cas à Paris en 1999,140 cas en 2001) surtout chez les homo-sexuels masculins : dépistage systématique etau moindre doute clinique.Les formes cliniques sont atypiques ou graves.Un ensemencement des méninges pendant laphase secondaire est possible : on discutera

un examen du liquide céphalorachidien, sur-tout si CD4 < 200/mm3, et un traitement deneurosyphilis (cf. Infections sexuellementtransmissibles).Traitement par extencilline comme chez lesujet non VIH avec 2 cures hebdomadaires enplus si CD4 < 200/mm3.

ZONA

FICHE MALADIE

Un zona peut survenir à tous les stades del’infection par le VIH.• Traiter systématiquement par aciclovir (ZO-VIRAX) IV 30 mg/kg/j si CD4 < 200/mm3.

• Relais ou traitement d’emblée par valaci-clovir (ZELITREX) 500 mg 2 fois/j en cas de for-mes simples et CD4 > 200/mm3.On se référera au chapitre Zona p. 900.

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INFECTION À VIRUS HERPES SIMPLEX

FICHE MALADIE

Une infection à herpèsvirus peut survenir àtous les stades de l’infection par le VIH.

On se référera au chapitre Herpès p. 799.

MALADIE DE KAPOSI

FICHE MALADIE

Tumeur liée à HHV-8, cette maladie hétérogènenécessite une prise en charge au cas par cas.

Il n’existe pas de traitement antiviral spéci-fique.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIVIRAUX ANTI-VIH – ANALOGUES NUCLÉOSIDIQUES

� Zidovudine

� Lamivudine (ou 3TC) + zidovudine (ou AZT)

Propriétés

Analogue nucléosidique de la thymidine, quiaprès phosphorylation, inhibe la transcriptaseinverse du VIH.

Pharmacocinétique

Administration per os ou IV, biodisponibilitéde 60 %, bonne distribution (LCR, placenta),métabolisme hépatique, élimination urinaire

(20 %) et glucuroconjuguaison (80 %), pas-sage transplacentaire.

Indications

– Traitement de l’infection VIH en associationavec d’autres antirétroviraux. – Prévention de la transmission verticale chezles femmes enceintes après 14 sem. de gros-sesse.

RÉTROVIREn 2 à 4 prises per os, 30 min avant ou 1 h après le repas A. : 500 à 600 mg/j E. : 90 à 180 mg/m2 toutes les 6 h

100 gél. 100 mg40 gél. 250 mg1 fl. de 200 mL à 10 mg/mL

135,57135,5731,19

III

100 %100 %100 %

1,363,39

31,19

RÉTROVIR injectable En perfusion de 1 h en cas de prise orale impossible A. : 1 mg/kg toutes les 4 h


COMBIVIRA. et E. > 12 ans : 1 cp. x 2/j au cours ou en dehors des repas

60 cp. à 150 mg 3TC + 300 mg AZT

395,77 I 100 % 6,6

860 SIDA

– Traitement de l’encéphalopathie ou de lathrombopénie liée au VIH : 1 à 1,5 g/j.

Contre-indications

Allergie à la zidovudine. Neutropénie < 750/mm3.


Allaitement. Surveillance hématologique tous les 15 j audébut puis tous les mois.Risque de sélection de souches résistantes.Ganciclovir en traitement d’attaque. Insuffisance rénale : adapter en fonction de laclairance de la créatinine :• > 25 mL/min : 300 mg/12 h ;• ≤ 25 mL/min et dialyse : 150 mg/12 h.

Effets secondaires

(Dépendants de la dose, réversibles à l’arrêtdu traitement, plus fréquents en cas d’immu-nodépression sévère).Troubles hématologiques : anémie, neutropénieparfois sévère justifiant l’arrêt du traitement.

Troubles digestifs : nausées (50 %), douleursabdominales, diarrhée (12 %), anorexie, vo-missements.Troubles musculaires : myalgies, myosite (élé-vation des CPK).Troubles généraux : céphalées (50 %), asthénie,malaises, insomnie, agitation, éruption cutanée.Troubles cutanés : éruption, pigmentationsunguéales, hypertrichose ciliaire.


Pharmacologiques : peu nombreuses en rai-son de l’absence d’interaction avec les cyto-chromes.Interférences avec le métabolisme de lazidovudine : AINS, salicylés, cimétidine,clofibrate, dapsone, benzodiazépines, co-déine, morphine, isopronosine. Probénécide, pyriméthamine, sulfamides,triméthoprime. Toxiques : médicaments néphrotoxiques ou hé-matotoxiques (amphotéricine B IV, dapsone,interféron, pentamidine, cytotoxiques).

� Didanosine (ou ddI)

Propriétés

Analogue nucléosidique, précurseur de la di-déoxyadénosine, qui inhibe la transcriptaseinverse du VIH.

Pharmacocinétique

Per os, biodisponibilité 40 % (augmentée parla prise d’un tampon, diminuée par l’aciditégastrique et la présence d’aliments), diffusionfaible dans le LCR (20 %) et le placenta, mé-tabolisation par la voie des purines, élimina-tion urinaire (50 %).

Indications

Traitement de l’infection par le VIH en associa-tion avec d’autres antirétroviraux (AZT, d4T).

Contre-indications

Allergie à la didanosine. Allaitement, grossesse, enfant < 6 mois. Pancréatite, hyperamylasémie.Neuropathie périphérique.


Prendre les comprimés à jeun (2 h d’un re-pas).

VIDEXEn 2 prises per os toutes les 12 h, 30 min avant ou 2 h après les repas, mâché ou dissous dans un verre d’eau A. : ≥ 60 kg : 200 mg x 2/j < 60 kg : 125 mg x 2/j E. (fonction de la surface corporelle) : 1,1 à 1,4 m2 : 100 mg x 2/j 0,8 à 1 m2 : 75 mg x 2/j 0,5 à 0,7 m2 : 50 mg x 2/j < 0,4 m2 : 25 mg x 2/j

60 cp. 25 mg60 cp. 50 mg60 cp. 100 mg60 cp. 150 mg30 gél. 125 mg30 gél. 200 mg30 gél. 250 mg30 gél. 400 mg1 fl de pdre. pour sol. buv. de 2 gfl de pdre. pour sol. buv. de 4 g

36,7258,83

109,32161,3870,22

109,23135,24211,13HOPHOP

IIIIIIIIII

100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %

NRNR

0,610,981,822,692,343,644,517,04

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Ne pas prendre indinavir et ddI en mêmetemps. Insuffisance rénale ou hépatique : diminuer ladose de 50 % et prendre en une seule fois parjour.Surveillance de l’amylasémie et de l’uricémie.Surveillance neurologique : si neuropathie,interrompre et reprendre à demi-dose.Apports : 265 mg Na + /cp., 16 mEq Mg ++ /cp.

Effets secondaires

Neuropathies périphériques (15 %) : arrêtjusqu’à guérison.Possible nouvelle toxicité hépatique (hyper-plasie nodulaire régénératrice).Pancréatites (3 %) biologiques ou cliniquespotentiellement mortelles : arrêt immédiat.Troubles digestifs (> 15 %) : diarrhées, nau-sées, vomissements, élévation des transami-nases nécessitent l’arrêt.Fièvre, frissons, céphalées, douleurs, prurit etéruption cutanée, asthénie, convulsions, insom-nie, confusion mentale, hyperpigmentation cu-tanée, diabète insipide ou sucré, hyperuricémie,hypokaliémie, hypomagnésémie.


PHARMACOLOGIQUES

Peu nombreuses en raison de l’absence d’in-teraction avec les cytochromes.Les tampons de la didanosine diminuentl’absorption de médicaments, à prendre avec2 h de décalage : anti-H1, corticoïdes, cy-

clines, dapsone, éthambutol, isoniazide,itraconazole, kétoconazole, phénothiazi-

nes, quinolones, salycilés. Diminution de l’absorption de la didanosine

par les antiacides et les antiulcéreux.

TOXIQUES

Déconseillé avec stavudine (ZERIT) : risque decytopathie mitochondriale et d’acidose lactique. Médicaments neurotoxiques : cisplatine, dap-

sone, disulfirame, hydralazines, imidazolés,isoniazide, lithium, nitrofurantoïne, phény-

toïne, sels d’or, stavudine, vincristine. Augmentation du risque de pancréatite : pen-

tamidine. Ganciclovir, rifampicine, rifabutine.

� Lamivudine (ou 3TC)

� Lamivudine (ou 3TC) + zidovudine (ou AZT)

Propriétés

Analogue nucléosidique de la cytidine, inhi-biteur de la transcriptase inverse du VIH, actifsur les souches résistantes à l’AZT. Inhibe également la réplication du virus del’hépatite B, entraînant une normalisation destransaminases et une négativation de la viré-mie dans plus de 90 % des cas ; un échappe-ment apparaît toutefois après quelques moisde traitement.

Pharmacocinétique

Per os, biodisponibilité 80 % (absorption re-tardée par la présence d’aliments sans modi-fication de la biodisponibilité), bonnedistribution (mal connue dans le LCR), faiblemétabolisme hépatique (5-10 %), éliminationrénale (> 70 %).

ÉPIVIREn 2 prises per os, en dehors des repas A. et E. > 12 ans : 150 mg x 2/j

60 cp. 150 mg30 cp. 300 mg1 fl. 240 mL (sol. buv. à 10 mg/mL (15 mL = 150 mg)

181,08181,0852,11

III

100 %100 %100 %

3,026,04

52,11

COMBIVIRA. et E. > 12 ans : 1 cp. x 2/j au cours ou en dehors des repas

60 cp. à 150 mg 3TC + 300 mg AZT

395,77 I 100 % 6,6

862 SIDA

Indications

– Traitement de l’infection par le VIH en as-sociation avec d’autres antirétroviraux (AZT,d4T). – Hépatite B chronique. En cas de traitementd’une co-infection VHB-VIH, ne pas utiliserla lamivudine seule mais en association avecle ténofovir.

Contre-indications

Allergie à la lamivudine.


Allaitement et grossesse (en cours d’étude). Possibilité de prendre en même temps la 3TC,l’AZT, la d4T, le ritonavir ou le saquinavir.La prise à jeun de 3TC et indinavir augmentel’absorption des 2 médicaments. Ne pas arrêter brutalement en cas de traite-ment d’une infection par le VHB : risque derebond viral.Cirrhose hépatique sévère (TP < 50 %) liée àune hépatite B chronique : risque de réactiva-tion à l’arrêt de la lamivudine. Insuffisance rénale ; adapter les doses à laclairance de la créatinine :

– > 50 mL/min : dose initiale 150 mg puis150 mg x 2/j ;– 30-50 mL/min : 150 mg puis 150 mg x 1/j ;– 15-30 mL/min : 150 mg puis 100 mg x 1/j ;– 5-15 mL/min : 150 mg puis 50 mg x 1/j ;– < 5 mL/min : 50 mg puis 25 mg x 1/j.Apports : contient de l’alcool et 3 g de sac-charose pour 150 mg de lamivudine.

Effets secondaires

Rares : céphalées, fatigue, malaise, nausées,diarrhées, vomissements, douleurs abdomina-les, insomnie, toux.Toxicité hématologique sur les 3 lignées (ag-gravée avec l’AZT). Élévation des transaminases, hépatite cytoly-tique.


Pharmacologiques : peu nombreuses en rai-son de l’absence d’interaction avec les cyto-chromes. Triméthoprime : augmente lesconcentrations de lamivudine chez l’insuffi-sant rénal mais ne nécessite pas d’adaptationde doses.

� Stavudine (ou d4T)

Propriétés

Analogue nucléosidique de la thymidine, in-hibiteur de la transcriptase inverse du VIH.

Pharmacocinétique

Per os, biodisponibilité 80 %, distributiondans tout l’organisme (possible dans le LCR),élimination urinaire (80 %).

Indications

Traitement de l’infection par le VIH en asso-ciation avec d’autres antirétroviraux. N’est presque plus utilisé en raison de sa fortetoxicité mitochondriale.

Contre-indications

Allergie à la stavudine.

Grossesse et allaitement. Insuffisance hépatique sévère (TP < 50 %) ettransaminases > 5 N.Antécédents de neuropathie périphérique.Pancytopénie.Insuffisance rénale.

Précautions d’emploi

Possibilité de prendre la stavudine en mêmetemps que la ddI, la ddC, la 3TC, le ritonavir,le saquinavir et l’indinavir (augmente l’ab-sorption des 2 médicaments). Surveillance neurologique : si neuropathiepériphérique, interrompre et reprendre àdemi-dose après guérison clinique.

ZERITEn 2 prises per os, de préférence à jeun, ou pendant le repas A. > 60 kg : 40 mg x 2/j A. ≤ 60 kg : 30 mg x 2/j


196,41204,08211,11

III

100 %100 %100 %

3,513,643,77

SIDA 863

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Insuffisance rénale ; adapter la dose à la clai-rance de la créatinine et du poids :– entre 25 et 50 mL/min : ≥ 60 kg : 20 mgx 2/j, < 60 kg : 15 mg x 2/j ;– entre 10 et 25 mL/min : ≥ 60 kg 20 mg x 1/j,< 60 kg : 15 mg x 1/j.

Effets secondaires

Risque important de toxicité mitochondriale.Neuropathie périphérique (dépendante de ladose).Nausées, diarrhées, douleurs abdominales.Élévation de l’amylase, pancréatite (1 %).Rash cutané.Élévation des transaminases, troubles héma-tologiques modérés.


PHARMACOLOGIQUES

Peu nombreuses en raison de l’absence d’in-teraction avec les cytochromes.TOXIQUES

Déconseillée avec la didanosine (VIDEX) : ris-que de cytopathie mitochondriale et d’aci-dose lactique. Médicaments neurotoxiques : amphotéricine BIV, cisplatine, cotrimoxazole, didanosine,flucytosine, isoniazide, métronidazole, phé-nytoïne, vincristine. Médicaments hépatotoxiques : acide valproïque,carbamazépine, clofazimine, cotrimoxazole,flucytosine, ganciclovir, isoniazide, kétoco-nazole, pentamidine, rifabutine, rifampicine.

� Abacavir

� Abacavir + lamivudine (ou 3TC)

� Abacavir + lamivudine (ou 3TC) + zidovudine (ou AZT)

Propriétés

Inhibiteur nucléosidique de la transcriptaseinverse du VIH-1.

Pharmacocinétique

Biodisponibilité orale de 75 % (indépendantede la prise de nourriture), bonne diffusion mé-ningée, métabolisme hépatique, éliminationrénale (< 5 %).

Indications

Traitement initial de l’infection par le VIH-1 en association avec des inhibiteurs nu-cléosidiques (zidovudine + lamivudine).

Contre-indications

Grossesse et allaitement : information man-quante. Enfant : information manquante. Hypersensibilité à l’ abacavir. Insuffisances hépatocellulaire et rénale sévères.


Expliquer aux malades les réactions d’hyper-sensibilité et la conduite à tenir.

Effets secondaires

Fréquents (> 10 %) et transitoires : nausées,vomissements, fatigue, léthargie, fièvre,céphalée, diarrhée, anorexie.

ZIAGENA. : 600 mg/j à 1 200 mg/j en 2 ou 3 prises pendant ou en dehors des repas E. (> 3 mois) : 8 mg/kg x 2/j

60 cp. 300 mg1 fl. 240 mL + pipette doseuse

281,4682,29

II

100 %100 %

4,6982,29

KIVEXAA. : 1 cp. x 1/j 30 cp. 600 mg abacavir

+ 300 mg 3TC474,24 I 100 % 15,81

TRIZIVIRA. : 1 cp. x 2/j pendant ou en dehors des repas

60 cp. 300 mg abacavir + 300 mg 3TC + 150 mg AZT

651,21 I 100 % 10,85

864 SIDA

Réactions d’hypersensibilité (cf. ci-dessus). Risque d’acidose lactique parfois fatale : arrêtdu traitement en cas de cytolyse d’apparitiond’une hépatomégalie ou d’acidose métaboli-que de cause inconnue.


Pas d’interaction significative rapportée.

� Emtricitabine

� Ténofovir disoproxil + emtricitabine

Propriétés

Analogue nucléosidique synthétique de la cy-tosine (FTC), ayant des résistances croiséesavec la lamivudine (3TC) et doté d’une acti-vité sur le VIH-1, le VIH-2 et le VHB. Ténofovir en monothérapie : hépatite chroni-que virale B.

Pharmacocinétique

Per os, absorption rapide et importante. Concentrations maximales atteintes en 1 à 2 haprès la prise.Biodisponibilité absolue de 93 % par géluleset 75 % par solution buvable.Élimination rénale (86 % de la dose dans lesurines).

Indications

Traitement de l’infection par le VIH-1 en as-sociation avec d’autres antirétroviraux.Efficace sur le VHB en association avec du té-nofovir (TRUVADA).

Contre-indications

Hypersensibilité à l’ emtricitabine. Déconseillé pendant l’allaitement.Insuffisance hépatique ou rénale grave.


Posologies limitées si poids < 33 kg, insuffi-sance rénale (clairance < 50 mL/min), acidoselactique, hyperlactémie, élévation des transa-minases, atteinte hépatique, hépatomégalie,hyperglycémie, hypertriglycéridémie, gros-sesse.Ne pas arrêter brutalement en cas de traite-ment d’une infection par le VHB : risque derebond viral.

Effets secondaires

Neutropénie, anémie, hémolyse.Complications métaboliques, hyperglycémie,acidose lactique.Céphalées, vertiges, asthénie, diarrhée, dys-pepsie.

Réactions d’hypersensibilité chez environ 3 % des malades, généralement pendant les 6 premières semaines (délai médian : 11 j) et justifiant une consultation tous les 15 j pendant les 2 premiers mois de traitement. Une recherche HLA B57 est recommandée avant la mise sous traitement.

Prévenir les malades d’arrêter le traitement au moindre doute (risque mortel) et de consulter en urgence. Port en permanence d’une carte d’information. Fièvre et/ou éruption maculopapuleuse ou urticarienne.Symptômes respiratoires (dyspnée, toux, pharyngite dans 20 % des cas voire pneumopathie ou syndrome pseudogrippal), cutanés ou digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales).Biologie : élévation des CPK, de la créatininémie ou lymphopénie.Ne jamais tenter de réintroduction après un arrêt pour intolérance.Insuffisance hépatique ou rénale minime : pas de modification de dose.Risque d’acidose lactique chez les malades ayant une hépatopathie et les obèses.

EMTRIVAA. : 200 mg/j en 1 prise E. > 33 kg : 200 mg/j en 1 prise

30 gél. à 200 mg1 fl. sol. buv. 170 mL

180,2246,05

II

100 %100 %

6,0146,05

TRUVADAIdem EMTRIVA 30 cp. 245 mg/200 mg 537,29 I 100 % 17,91

SIDA 865

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S

Élévation de la lipase et de l’amylase sériques.Éruption, prurit.


Risque faible d’interactions médiées par leCYP450 entre l’emtricitabine et d’autres mé-dicaments.

Augmentation des concentrations sériques sico-administration d’autres médicaments éli-minés par sécrétion tubulaire active.Association à la lamivudine non recomman-dée.

ANALOGUE NUCLÉOTIDIQUE

� Ténofovir disoproxil fumarate

� Ténofovir disoproxil + emtricitabine

Propriétés

Ténofovir : analogue nucléotidique (nucléo-side monophosphate) représentant une nou-velle classe d’inhibiteurs de la transcriptaseinverse du VIH et du virus de l’hépatite B maisayant des mécanismes de résistance croiséeavec les inhibiteurs nucléosidiques. Emtricitabine : voir supra.

Pharmacocinétique

Per os, prodogue du ténofovir, un analoguenucléosidique monophosphate, qui doit êtrephosphorylé pour être efficace, biodisponibi-lité de 25 % (augmentée par la prise d’ali-ments à 40 %), bonne distribution tissulaire,élimination urinaire majoritairement sousforme inchangée.

Indications

Hépatite chronique virale B en phase de ré-plication et active histologiquement ou fi-brose.Cirrhose virale B.Échec thérapeutique de l’infection par le VIH,chez l’adulte ayant une charge virale≤þ10 000 copies/mL, en association avecd’autres antirétroviraux.

Contre-indications

Allergie au ténofovir. Hypersensibilité à l’emtricitabine (TRU-VADA).

Grossesse et allaitement. Non évalué en cas d’insuffisance hépatiqueou rénale (créatinine ≥ 133 mmol/L ou phos-phatémie < 0,65 mmol/L).Administration de médicaments néphrotoxi-ques (dont cidofovir).


Surveillance de la fonction rénale et de laphosphatémie, au début pour tous les mois.Arrêt si phosphatémie < 0,32 mmol/L oucréatinine > 177 mmol/L.Surveillance rapprochée en cas de co-admi-nistration avec ddI tamponnée.

Effets secondaires

Troubles gastro-intestinaux minimes à modérés.Hypophosphatémie.


Peu d’études d’interactions.Médicaments néphrotoxiques : aminosides,amphotéricine B, cidofovir, foscarnet,pentamidine IV. Pas d’interaction néfaste mise en évidenceavec : 3TC, indinavir, éfavirenz. Augmentation des concentrations de ddI encas de co-administration avec ddI en compri-més tamponnés. Diminution des concentrations de lopinaviret augmentation des concentrations de téno-fovir en cas de co-administration avec rito-navir/lopinavir.

VIRÉADA (≥ 18 ans). 1 cp./j au cours d’un repas 30 cp. 245 mg 375,85 I 100 % 12,53

TRUVADAIdem VIRÉAD 30 cp. 245 mg/200 mg 537,29 I 100 % 17,91

866 SIDA

INHIBITEURS DE PROTÉASES

� Saquinavir

Propriétés

Inhibiteur de protéase, probablement lemieux toléré (pas de perturbation biologique)mais peu absorbé par le tube digestif.

Pharmacocinétique

Per os, biodisponibilité de 4 % en raison d’unefaible absorption (augmentée par un repas richeen graisses et par le jus de pamplemousse), amé-liorée par la prise de ritonavir et d’un large effetde 1er passage hépatique, distribution dans toutl’organisme sauf le LCR, demi-vie 1-2 h, méta-bolisation hépatique par CYP3A4 (dont il est unfaible inhibiteur), élimination biliaire (96 %) eturinaire (4 %).

Indications

Traitement de l’infection par le VIH en as-sociation avec des inhibiteurs nucléosidi-ques.

Contre-indications

Allergie au saquinavir. Grossesse et allaitement. Rifabutine et rifampicine qui réduisent labiodisponibilité du saquinavir en prise seule. Simvastatine, lovastatine. Dérivés de l'ergot de seigle (ergotamine,dihydroergotamine) : risque d’ergotisme. Terfénadine, astémizole, cisapride : risquede torsade de pointe. Midazolam, triazolam : risque de sédationexcessive


Insuffisance hépatique ou rénale.

Diarrhées ou malabsorption.Hémophilie A ou B : augmentation des be-soins en facteur de coagulation.Possibilité de prendre en même temps le sa-quinavir, l’AZT, la ddC, la 3TC, la d4T, nepas associer à la ddI. Dosage plasmatique : résiduelles attenduesentre 375 et 3 000 ng/mL.

Effets secondaires

(dépendants de la dose)Troubles digestifs : diarrhées (16 %), gêne ab-dominale (6 %), nausées (4 %), ulcérationsbuccales, pharyngite.Neuropathie périphérique (4 %).Asthénie, céphalées.


Saquinavir est un substrat et un faible inhibi-teur du CYP3A4. Déconseillés car inducteurs enzymatiques di-minuant les taux sériques de saquinavir : rifa-

butine : réduire la dose à 150 mg x 3/sem. (ouà 1 j/2) en cas d’association ritonavir / saqui-navir. Dexaméthasone : diminution des concentra-tions de saquinavir. Azolés : kétoconazole (x 3 les concentra-tions de saquinavir) ; surveillance avec lefluconazole, l’itraconazole, le miconazole. Substrats du cytochrome CYP3A4 : surveillerles effets toxiques des médicaments suivants(inhibiteurs calciques, clindamycine, dap-sone, quinidine). Efavirenz : administration déconseillée. Névirapine : diminution des concentrationsde saquinavir.

INVIRASEAssocié au ritonavir : En 2 prises per os indépendamment de la prise alimentaire A. et E. > 13 ans : 400 mg x 2/j

270 gél. 200 mg 352,74 I 100 % 1,31

Associé au ritonavir, en 2 prises/j : 1 000 mg x 2/j

120 cp. pell. 500 mg 389,97 I 100 % 3,25

À toujours prescrire avec un autre inhibiteur de protéases, en particulier ritonavir.

SIDA 867

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Ritonavir : augmentation des concentrations dusaquinavir : utiliser ritonavir 100 mg x 2/j etsaquinavir 400 mg x 2/j. Phénobarbital, phénytoïne, carbamazé-pineþ: interactions mal connues, doser les an-tiépileptiques.

Méthadone : interaction inconnue. Contraceptifs oraux : interaction inconnue. Sildénafil : diminuer les doses et commencerà 25 mg.

� Ritonavir

Propriétés

Inhibiteur de protéase ayant de nombreuxeffets secondaires et interactions médicamen-teuses. Puissant inhibiteur des cytochromesCYP3A et CYP2D6 : il fait augmenter les con-centrations des médicaments qui sont dégra-dés par ces enzymes.

Pharmacocinétique

Biodisponibilité ≥ 70 % (améliorée par les ali-ments), métabolisation importante par cytochro-mes (3A4 > 2D6), inhibiteur puissant duCYP3A, élimination biliaire et urinaire (< 5 %).

Indications

N’est plus prescrit en monothérapie d’ inhi-biteur de protéase, mais comme inhibiteurenzymatique à la faible dose de 100 mgx 2/j, en association un autre inhibiteur deprotéase (lopinavir, saquinavir, indinavir)dont il augmente les concentrations sangui-nes, ce qui en simplifie l’administration ou enaugmente l’efficacité.

Contre-indications

Allergie au ritonavir. Grossesse et allaitement. Certains médicaments (cf. tableau p. 868).


Capsules à conserver au froid entre 2 et 8 °C.

Ne pas mélanger le sirop avec de l’eau, nepas ouvrir les gélules.Sécher le verre doseur avant son utilisation.Possibilité de prendre le ritonavir en mêmetemps que l’AZT, la ddC, la 3TC, la d4T maispas la ddI (2 h d’intervalle). Insuffisance rénale ou hépatique.Diarrhée (défaut d’absorption).Hémophilies (augmente le besoin en facteurVIII).Enfants < 12 ans, conducteurs de véhicule.

Effets secondaires

Fréquents, en particulier pendant les2 premières semaines de traitement, interrup-tion du traitement chez 17 % des malades.Troubles digestifs : nausées (50 %), vomisse-ments (25 %), douleurs abdominales, dyspep-sies, altération du goût, éructations,ulcération buccale, irritation de la gorge, pha-ryngite occasionnelle.Troubles neurologiques : paresthésies péri-buccales spontanément résolutives (30 %),neuropathie sensitive périphérique (15 %),vertiges, paresthésies, céphalées (15 %), som-nolence, insomnie, anxiété.Troubles cutanés : érythème, prurit, sueurs.Vasodilatation, asthénie (23 %), fièvre, myal-gie, perte de poids, toux.

NORVIREn 2 prises per os au moment des repas avec un grand verre d’eau (à distance de ddI) En association à faible dose avec un autre inhibiteur de protéase A. : 100 mg x 2/j En monothérapie : A. : 300 mg x 2 le 1er j puis augmenter de 100 à 200 mg/j pour atteindre 600 mg x 2/j en 5 à 14 j en fonction de la tolérance, puis introduire les autres médicaments

5 fl. sol. buv. de 90 mL (80 mg/mL) + verre doseur gradué30 cp. 100 mg

398,73

37,48

I

I

100 %

100 %

79,75

1,25

868 SIDA

Anomalies biologiques : augmentation de laGGT (12 %), triglycérides jusqu’à 10 g/L sanscomplication rapportée (10 %), ALAT (6 %),ASAT (4 %), bilirubine, phosphatases alcali-nes, cholestérol ; leucopénie (16 %), hy-perleucocytose, anémie, allongement dutemps de coagulation ; augmentation de :CPK, amylase, uricémie, magnésémie,glycémie ; hypokaliémie, hypocalcémie.


Substrat du CYP3A4 et CYP 2D6, fort inhibi-teur du CYP 3A4, inducteur des CYP 2C9,2C19 et 1A2, avec phénomène d’autoinduc-tion.cf. tableaux p. 869. Les cytochromes sont des enzymes interve-nant dans le métabolise de nombreux mé-dicaments. Ils sont répartis en familles dont3 jouent un rôle prépondérant chezl’homme (CYP 1, 2, 3), en sous-familles(ex. : CYP3A) et en isoenzymes (ex. : CYP3A4).Ce dernier est majoritaire et principalementprésent dans le foie et l’intestin. À lui seul,il métabolisme presque la moitié des médi-caments métabolisés par les cytochromes.

L’activité des cytochromes peut être modi-fiée par des substances, dont de nombreuxmédicaments. Elles sont rangées en subs-trats, inducteurs (activité maximum en 6-10 j) ou inhibiteurs. Tous les modificateursde cytochromes n’agissent pas avec lamême intensité, et certains d’entre eux (ri-tonavir, nelfinavir ou éfavirenz) peuvent,selon les circonstances, jouer les 3 rôles.Les interactions qui en résultent sont com-plexes (bénéfiques ou délétères), pas tou-jours prévisibles et peuvent justifier desdosages. On peut les consulter sur www.hi-vatis.org. Schématiquement, les inhibiteurs non nu-cléosidiques sont des inducteurs modérés duCYP3A4 et les inhibiteurs de protéases desinhibiteurs du CYP3A4 : ritonavir (le pluspuissant), saquinavir (le plus faible) et lesautres sont modérés. L’association lopina-vir/ritonavir équivaut à ritonavir pleinedose. À l’inverse d’autres médicaments (an-tiépileptiques, rifampicine, etc.) peuvent in-duire ou inhiber le métabolisme desantirétroviraux.

MÉDICAMENTS CONTRE-INDIQUÉS AVEC LE RITONAVIR (NON EXHAUSTIF)

Antalgiques : dextropropoxyphèneAntiarythmiques : amiodarone, quinidine, hydroquinidine, flécaïnide, propafénone, bépridilAnti-inflammatoires : piroxicamAnti-infectieux : céfamandole, métronidazole, griséofulvineAntihistaminiques : astémizole, terfénadinePsychotropes et apparentés : alprazolam (XANAX) , clorazépate (TRANXÈNE, NOCTRAN) , diazépam (VALIUM, NOVAZAM) , flurazépam, lormétazépam (NOCTAMIDE) , midazolam (HYPNOVEL) , prazépam (LYSANXIA) , zolpidem (STILNOX) , clozapine (LÉPONEX) , pimozideDivers : dérivés de l'ergot de seigle, statines (simvastatine et lovastatine), disulfirame (ESPÉRAL) , millepertuis

SIDA 869

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� Darunavir

Propriétés

Inhibiteur de protéase du VIH. Le darunavirinhibe le clivage des polyprotéines encodéesGag-Pol.

Pharmacocinétique

Per os, biodisponibilité de 37 % en raison d’unefaible absorption, améliorée par la prise de ri-tonavir et d’un large effet de 1er passage hépa-tique. Distribution dans tout l’organisme sauf leLCR ; demi-vie 15 h ; métabolisation hépatiquepar CYP3A4 (dont il est un faible inhibiteur) ; éli-mination 80 % fécale, 14 % urinaire.

Indications

Traitement de l’infection par le VIH en asso-ciation avec des inhibiteurs nucléosidiques.

Contre-indications

Allergie au darunavir. Insuffisance hépatique sévère.Grossesse et allaitement. Rifabutine et rifampicine qui réduisent labiodisponibilité du darunavir en prise seule.


Insuffisance hépatique ou rénale.Diarrhée ou malabsorption.Hémophilie A ou B : augmentation des be-soins en facteur de coagulation.

MÉDICAMENTS DONT LES TAUX SÉRIQUES SONT AUGMENTÉS PAR LE RITONAVIR

Antiarythmiques : lidocaïne, disopyramideAntiépileptiques : carbamazépine, phénobarbital : interactions mal connues, à doser Anti-infectieux : érythromycine, clarithromycine (adapter si insuffisance rénale), azithromycine, rifabutine, (diminuer la dose à 150 mg x 3/sem. ou à 1 j/2 même si ritonavir à faible dose) rifampicine, kétoconazole (200 mg/j max.), itraconazole, antirétroviraux, atovaquoneAntihistaminiques : loratadine (CLARITYNE, CLARINASE) , cétirizine (VIRLIX, ZYRTEC) Antivitamines K : warfarine, acénocoumarolCorticoïdes : dexaméthasone, prednisoloneImmunosuppresseurs : ciclosporine, tacrolimusPsychotropes : halopéridol, perphénazine, amitriptyline (LAROXYL, ÉLAVIL) , désipramine (PERTOFRAN) , imipramine (TOFRANIL) , fluoxétine (PROZAC) , paroxétine (DEROXAT) , sertraline (ZOLOFT) Opiacés : buprénorphine, fentanyl, morphineStatines : pravastatine, atorvastatine, fluvastatineAutres : sildénafil (25 mg/48 h max.)

MÉDICAMENTS DONT LES TAUX SÉRIQUES PEUVENT ÊTRE DIMINUÉS

PAR LE RITONAVIR

AINSAntidiabétique oral : glipizideAntiépileptique : phénytoïneÉthynil-œstradiol : arrêt Inhibiteur de la pompe à protons : oméprazoleThéophylline : adapter les doses Méthadone : doser et/ou augmenter les doses

PREZISTAAssocié au ritonavir : en 2 prises per os indépendamment de la prise alimentaire A. et E. > 13 ans : 600 ou 800 mg x 1/j

120 cp. 300 mg60 cp. 400 mg60 cp. 600 mg480 cp. 75 mg240 cp. 150 mg

739,96490,6

739,96739,96739,96

IIIII

100 %100 %100 %100 %100 %

6,178,18

12,331,543,08

À toujours prescrire avec un autre inhibiteur de protéases, en particulier ritonavir.

870 SIDA

Possibilité de prendre en même temps le da-runavir, l’AZT, la ddC, la 3TC, la d4T, ne pasassocier à la ddI. En cas d’oubli < 6 h (si cp. à 300 mg) ou < 12 h(si cp. à 400 mg), prendre la dose oubliée dèsque possible, puis reprendre le schéma habituel.Si ces délais sont dépassés, reprendre le schémahabituel sans la dose oubliée.

Effets secondaires

Ils sont dépendants de la dose.Troubles digestifs : diarrhée, gêne abdomi-nale, nausées.Céphalées, vertiges, neuropathie périphéri-que (4 %).Asthénie, céphalées.Insomnie, dépression.Lipodystrophies, hypertriglycéridémie, hyper-cholestérolémie.Élévation des transaminases.Éruption cutanée, prurit.


Associations médicamenteuses contre-indi-quées:• par voie systémique : amiodarone, bépri-dil, quinidine, lidocaïne ; • par voie orale : astémizole, terfénadine,midazolam, tiazolam, cisapride, pimozide,

sertindole, simvastatine, lovastatine, déri-vés de l'ergot de seigle. Le darunavir est un substrat et un faible in-hibiteur du CYP3A4. Déconseillés car inducteurs enzymatiques di-minuant les taux sériques de darunavir :rifabutine ; réduire la dose à 150 mg x3/sem. (ou à 1 j/2) en cas d’association rito-navir / darunavir. Azolés : kétoconazole (x 3 les concentrationsde darunavir) ; surveillance avec le flucona-zole, l’itraconazole, le miconazole. Substrats du cytochrome CYP3A4 : surveillerles effets toxiques des médicaments suivants(inhibiteurs calciques, clindamycine, dap-sone, quinidine). Éfavirenz : administration déconseillée. Névirapine : diminution des concentrationsde darunavir. Ritonavir : augmentation des concentrationsdu darunavir. Utiliser ritonavir 100 mg x 2/jet darunavir 400 mg x 2/j. Phénobarbital, phénytoïne, carbamazé-pineþ: interactions mal connues, doser les an-tiépileptiques. Méthadone : interaction inconnue. Contraceptifs oraux : interaction inconnue. Sildénafil : diminuer les doses et commencerà 25 mg.

� Indinavir

Propriétés

Inhibiteur de protéase très puissant, bientoléré, et peu d’interactions médicamenteu-ses.

Pharmacocinétique

Per os, biodisponibilité de 50-60 % (diminuéepar la prise alimentaire, améliorée par le jusde pamplemousse), bonne distribution (faibledans le LCR), demi-vie 1,5-2 h, métabolisa-

tion hépatique par le CYP3A, élimination bi-liaire et urinaire (10-20 %).

Indications

Traitement de l’infection par le VIH en asso-ciation avec des inhibiteurs nucléosidiques.

Contre-indications

Allergie à l’indinavir. Grossesse et allaitement. Insuffisance hépatique grave.

CRIXIVANEn 3 prises per os à 8 h d’intervalle, à jeun, 30 min à 1 h avant ou > 2 h après le repas A. : 800 mg x 3/j En association avec ritonavir (100 mg x 2/j) : 400 à 800 mg x 2/j (dosages recommandés)

360 gél. 200 mg90 gél. 400 mg180 gél. 400 mg180 gél. 100 mg

325,1170,44325,187,84

IIII

100 %100 %100 %100 %

0,91,891,810,49

SIDA 871

MA

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IES

INFE

CTI

EUSE

S

Astémizole, terfénadine, cisapride, alpra-

zolam, midazolam, triazolam. Rifampicine. Simvastatine, lovastatine. Dérivés de l'ergot de seigle.


À prendre à jeun (2 h d’un repas) si prescritsans ritonavir. Insuffisance rénale.Insuffisance hépatique légère ou modérée associéeà une cirrhose : réduire les doses à 600 mg x 3/j.Hyperbilirubinémie libre transitoire régres-sant à la poursuite du traitement.Hémophilie A ou B : augmentation des be-soins en facteurs de coagulation.Possibilité de prendre en même temps l’indi-navir, l’AZT, la ddC, la 3TC, la d4T. La ddIsoit être prise à jeun à distance. Dosage plasmatique : résiduelles attenduesentre 150 et 800 ng/mL.

Effets secondaires

Troubles digestifs : nausées (35 %), diarrhées(25 %), altération du goût (20 %), douleursabdominales (14 %), vomissements (11 %),dyspepsies (10 %), flatulences (8 %), séche-resse de la bouche (7 %), pyrosis (6 %).Troubles neurologiques : céphalées (25 %),asthénie (24 %), étourdissements (10 %), in-somnies (7 %), hyperesthésies (7 %), pares-thésies (5 %), myalgies.

Troubles urologiques : lithiase urinaire aveccristaux d’indinavir (3-15 %) ne pas interrom-pre le traitement mais réhydrater, dysuries(6 %), hématurie, protéinurie Troubles cutanés : rash (19 %), sécheresse dela peau (16 %), prurit (7 %), anomalie de ré-partition des graisses (bosse de bison).Augmentation du VGM, des transaminases,bilirubine totale et conjuguée (10 %), diminu-tion des polynucléaires neutrophiles.


Substrat du CYP3A4, et inhibiteur modéré duCYP3A4.Saquinavir : augmentation de l’aire sous lacourbe de 500 %. Ritonavir (100 mg x 2/j) : diminuer indinavirà 400-800 mg x 2/j (dosages recommandés). Névirapine et éfavirenz : augmenter indina-vir à 400-800 mg x 2/j si associé à ritonavir100 mg x 2/j (dosages recommandés). Rifabutine : réduire la dose de rifabutine à150 mg/j ou à 300 mg x 2/sem. Kétoconazole : diminuer la dose d’ indinavirà 600 mg x 3/j (augmentation du pic et del’aire sous la courbe de l’indinavir) Itraconazole : à surveiller. Inducteurs des cytochromes : phénobarbital,phénytoïne, carbamazépine (diminuée, àéviter), dexaméthasone. Méthadone : risque de surdosage en métha-done. Antiarythmiques : à surveiller. Sildénafil : 25 mg/48 h maximum Jus de pamplemousse : diminution des concen-trations d’ indinavir de 26 %.

� Fosamprénavir

� Tipranavir

Risque de lithiase des voies urinaires nécessitant une bonne hydratation (> 1,5 L/j).

TELZIRA. > 18 ans : 700 mg x 2/j associé au ritonavir 100 mg x 2/j E. : non recommandé

60 cp. de 700 mg1 fl. sol. buv. 225 mL (50 mg/mL)

407,83117,03

II

100 %100 %

6,8117,03

APTIVUSA. : 500 mg x 2/j, en association avec ritonavir faible dose : 200 mg x 2/j E. : non recommandé

120 caps. molles 250 mg1 fl. sol. buv. 95 mL (100 mg/mL)

795,02 II

100 %NR

6,63

872 SIDA

Propriétés

Inhibiteur compétitif de protéase du VIH-1 et2 ayant peu ou pas de résistances croiséesavec les autres IP.

Pharmacocinétique

Per os : bonne biodisponibilité (indépendantede la prise d’aliments), bonne distribution saufLCR, fixation aux protéines plasmatiques à90 %, demi-vie de 7-10 h, métabolisme hé-patique par le CYP3A4 dont il est un substratet un inhibiteur enzymatique, élimination es-sentiellement par voie fécale. La sol. buv. estmoins absorbée que les caps. : pasd’équivalence mg pour mg.

Indications

Traitement de 2e intention de l’infection.Moins efficace que indinavir chez des mala-des jamais traités. Peu étudié chez les mala-des lourdement prétraités.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Nouveau-né : en raison de la présence depropylène glycol.Modificateur de l’absorption de l’alcool : di-sulfirame, métronidazole. Simvastatine, lovastatine. Dérivés de l'ergot de seigle (ergotamine,dihydroergotamine) : risque d’ergotisme. Effet sédatif prolongé : alprazolam, clorazé-pate, diazépam, flurazépam, lormétazépam,midazolam, prazépam, triazolam, zolpidem. Terfénadine, astémizole, cisapride, pimo-zide, quinidine : risque de torsade de pointe. Millepertuis.


Insuffisance rénale : pas d’adaptation, maissolution buvable contre-indiquée.

Insuffisance hépatique : réduire chez l’adulteà 450 mg x 2/j si modérée et à 300 mg x 2/jsi grave. Pas de données chez l’enfant.Hémophilie : risque accru de saignement.Diabète : surveiller la glycémie.En cas d’éruption minime ou modérée : pour-suivre le traitement avec un antihistamini-que. Arrêt définitif si signes de gravité(généraux, atteinte muqueuse). Dosage plasmatique : résiduelles attenduesentre 1 000 et 4 000 ng/mL.

Effets secondaires

Troubles digestifs, éruptions cutanées, pares-thésies péribuccales. Augmentation des enzy-mes hépatiques, trouble de distribution desgraisses, hyperglycémie.


Administrer à distance des antiacides. Antirétroviraux (capsule molle, chez l’adulte) :saquinavir, indinavir, nelfinavir : pas ajuste-ment. AZT, 3TC, abacavir : pas d’ajustement. ddI : pas d’étude, différer les prises à 1 h d’in-tervalle. Éfavirenz : déconseillé avec saquinavir. Névirapine : interaction non connue. Réduire la dose de rifabutine à 150 mg/j ou300 mg x 2-3/sem. Clarithromycine et kétoconazole : pas d’ajus-tement. Risque de surdosage ou toxicité accrue : in-hibiteurs calciques, statines, clozapine,carbamazépine, cimétidine, dapsone, itra-conazole, loratadine. Risque d’échec : œstroprogestatifs. Sildénafil : 25 mg/48 h maximum. Méthadone : interaction mal connue. Liste non exhaustive.

� Lopinavir + ritonavir

KALÉTRAA. + ado. et enf. ayant une surface corporelle ≥ 1,3 m2 : 2 cp. 200 mg/500 mg x 2/j au cours d’un repas E (> 2 ans) : cf. tableau p. 873

60 cp. 100 mg/25 mg120 cp. 200 mg/50 mg60 doses de 5 mL (1 mL = 80 mg/20 mg)

138,52512,86512,86

III

100 %100 %100 %

2,314,278,55

SIDA 873

MA

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INFE

CTI

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S

Propriétés

Association de ritonavir à un autre inhibi-teur de protéase, surtout étudié chez des pa-tients jamais traités mais responsable de plusfréquents effets secondaires métaboliques qued’autres associations.

Pharmacocinétique

Per os, biodisponibilité du lopinavir augmen-tée par l’administration de ritonavir et amé-liorée par la prise de lipide, demi-vie de 5-6 h, bonne distribution, métabolisation hépa-tique principale par le CYP3A4 et moindrepar le 2D6, élimination biliaire et urinaire.

Indications

Traitement de l’infection par le VIH en asso-ciation avec d’autres antirétroviraux. Peu étu-dié chez les malades lourdement prétraités.

Contre-indications

Cf. celles du ritonavir. Allergie au lopinavir. Grossesse et allaitement. Insuffisance hépatique ou rénale grave.Modificateur de l’absorption de l’alcool : di-sulfirame, métronidazole. Rifampicine : diminution des concentrationsde lopinavir. Simvastatine, lovastatine. Dérivés de l'ergot de seigle (ergotamine,dihydroergotamine) : risque d’ergotisme. Effet sédatif prolongé : alprazolam, clorazé-pate, diazépam, flurazépam, lormétazépam,midazolam, prazépam, triazolam, zolpidem. Terfénadine, astémizole, cisapride, pimo-zide, amiodarone, quinidine : risque de tor-sade de pointe. Millepertuis


Insuffisance hépatique légère ou modérée :risque augmenté de toxicité hépatique.Hémophilie A ou B : augmentation des be-soins en facteurs de coagulation.Risque de complications métaboliques, donthypertriglycéridémie et pancréatite.Présence d’un excipient pouvant donner desallergies croisées avec l’ aspirine. Possibilité de prendre en même temps que :AZT, ddC, 3TC, d4T, abacavir, névirapine.La ddI doit être prise à distance. Avec éfavi-renz, augmenter KALÉTRA à 4 caps. x 2/j. Associations aux autres inhibiteurs de pro-téases mal connues.

Effets secondaires

Complications métaboliques, anomalies derépartition des graisses (lipodystrophies), dia-bète.Fréquents chez l’adulte (> 2 %) : nausées,diarrhées, vomissements, douleurs abdomina-les, asthénie, céphalées. Hyperglycémie, aug-mentation des enzymes hépatiques,hypercholestérolémie.Peu fréquents chez l’adulte (1-2 %) : rash, sel-les anormales, insomnie.Les effets secondaires de fréquence inférieureà 1 % ne sont pas rapportés ici.Propylène glycol : convulsions, stupeur, ta-chycardie, hyperosmolarité, acidose lactique,toxicité rénale, hémolyse.


Substrat du CYP3A4, et inhibiteur desCYP3A4 et 2D6. Cf.ritonavir. Rifabutine : 150 mg x 2 ou 3/sem. Clarithromycine : surveillance de toxicitéhépatique en cas d’insuffisance hépatique.

Doses chez l'enfant

SURFACE CORPORELLE EN m2 DOSE DE SIROP À ADMINISTRER X 2/J (230/57,5 mg/m2)

0,25 0,7 mL (57,5/14,4 mg)

0,5 1,4 mL (115/28,8 mg)

0,75 2,2 mL (172,5/43,1 mg)

874 SIDA

� Atazanavir

Propriétés

Inhibiteur de protéase du VIH-1.

Pharmacocinétique

Amélioration de la biodisponibilité et diminu-tion de la variabilité de concentration lors dela prise de l’ atazanavir avec de la nourriture. Élimination urinaire et fécale.

Indications

Traitement de l’infection par le VIH-1 en as-sociation avec d’autres antirétroviraux chezle patient déjà traité par antirétroviraux.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’atazanavir. Déconseillé pendant l’allaitement.Insuffisance hépatique modérée à sévère.Intolérance au galactose, déficit en lactase,malabsorption du glucose et du galactose.


Pathologie hépatique, élévation des transamina-ses, élévation de la bilirubine, antécédent debloc de branche complet, surveillance du cho-lestérol et des triglycérides, diabète, grossesse.

Effets secondaires

Réaction allergique, anorexie, anxiété, dé-pression, prise de poids, lipodystrophie,

céphalées, signes neurologiques périphéri-ques, amnésie, confusion, vertiges, syn-cope, palpatations, HTA, dyspnée,pancréatite, hépatite, hépatosplénoméga-lie, élévation des transaminases, des CPK,de la bilirubine et de l’amylase, prurit, ur-ticaire, eczéma, asthénie, fièvre, neutropé-nie.Urologique : lithiase avec élimination de cris-taux d’ atazanavir (fréquence inconnue).


L’atazanavir inhibe le CYP3A4 donc l’asso-ciation azatanavir - ritonavir est contre-indiquée avec les médicaments substrats duCYP3A4 (astémizole, terfénadine, cisa-pride, pimozide, quinidine, bépridil, alca-loïdes de l'ergot de seigle, ergotamine etdihydroergotamine). Baisse des concentrations plasmatiques del’atazanavir si administration avec les anti-acides. Augmentation des concentrations d’anti-arythmiques (amiodarone, quinidine). Associations à éviter : bépridil, contracep-tifs oraux, inhibiteurs de la pompe à pro-tons, sildénafil, millepertuis ; rifampicinecontre-indiquée.

1 2,9 mL (230/57,5 mg)

1,25 3,6 mL (287,5/71,9 mg)

1,5 4,3 mL (345/86,3 mg)

1,75 5 mL (402,5/100,6 mg)

REYATAZA. : 300 mg/j en 1 prise associé au ritonavir 100 mg pendant les repas E. : non recommandé

60 gél. à 150 mg60 gél. à 200 mg30 gél. à 300 mg

443,82443,82443,82

III

100 %100 %100 %

7,47,4

14,79

Doses chez l'enfant

SURFACE CORPORELLE EN m2 DOSE DE SIROP À ADMINISTRER X 2/J (230/57,5 mg/m2)

SIDA 875

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CTI

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S

INHIBITEUR DE FUSION

� Enfuvirtide

Propriétés

L’enfuvirtide appartient à la classe thérapeu-tique des inhibiteurs de fusion. Il agit en seliant à une protéine virale (gp 41 du VIH1)dans le milieu extracellulaire, bloquant ainsila fusion entre la membrane virale et la mem-brane de la cellule cible et empêchant ainsil’ARN viral d’entrer dans la cellule cible.

Pharmacocinétique

Biodisponibilité absolue de 84 %.Voies d’élimination non étudiées.

Indications

Traitement de l’infection par le VIH-1 en as-sociation avec d’autres antirétroviraux chezles patients en échec à un traitement compre-nant au moins un inhibiteur des protéases,ou un analogue non nucléosidique ou avecune intolérance à ces traitements.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’enfuvirtide.

Enfant de moins de 6 ans.Déconseillé pendant la grossesse et l’allaitement.


Pathologie hépatique, insuffisance rénale sé-vère (clairance < 35 mL/min).

Effets secondaires

Érythème au site d’injection, acné, eczéma,sinusite, conjonctivite, papillome cutané,pneumonie, lymphadénopathie, perte d’ap-pétit, anorexie, anxiété, hypertriglycéridémie,diabète, neuropathie périphérique, hypo-esthésie, pancréatite, RGO, calculs rénaux,hématurie, glomérulonéphrite, élévation desCPK et des transaminases, syndrome pseudo-grippal, frissons, fièvre.


Aucune interaction attendue entre enfuvir-

tide et médicaments métabolisés par les en-zymes du CYP450.

� Maraviroc

Propriétés

Le maraviroc est un antagoniste du récepteurCCR5 (récepteur de chimiokines). CCR5 est undes corécepteurs du VIH-1. Le maraviroc empê-che ainsi le VIH-1 de pénétrer dans les cellules.

Pharmacocinétique

Biodisponibilité absolue de 23 %.Voies d’élimination urinaires et fécales.

Indications

Traitement de l’infection par le VIH-1 à tro-pisme détecté uniquement CCR5 chez

l’adulte prétraité par des antirétroviraux eten association avec d’autres médicaments an-tirétroviraux.

Contre-indications

Hypersensibilité au maraviroc, à l’arachideet au soja. Enfant.Grossesse et allaitement.


À associer aux autres antirétroviraux.

FUZEONA. : 200 mg/j en 1 prise E. > 33 kg : 200 mg/j en 1 prise

1 fl. pdre. + solvant pour 90 mg/mL (60 injections) + matériel à injection

1668,58 I 100 % 27,81

CELSENTRIA. : 150 ou 300 ou 600 mg/j en 1 prise en fonction des associations avec les autres antirétroviraux

60 cp. 150 mg60 cp. 300 mg

790,61790,61

II

100 %100 %

13,1813,18

876 SIDA

Insuffisance hépatique, insuffisance rénale sé-vère (clairance < 35 mL/min).

Effets secondaires

Érythème au site d’injection, acné, eczéma,sinusite, conjonctivite, papillome cutané,pneumonie, lymphadénopathie, perte d’ap-pétit, anorexie, anxiété, hypertriglycéridémie,diabète, neuropathie périphérique, hypo-esthésie, pancréatite, RGO, calculs rénaux,

hématurie, glomérulonéphrite, élévation desCPK et des transaminases, syndrome pseudo-grippal, frissons, fièvre.


Adaptation posologique en cas d’insuffisance ré-nale ou de traitement par des inhibiteurs deCYP3A4 tels que : kétoconazole, itraconazole,clarithromycine, télithromycine, inhibiteursde protéases (sauf tipranavir / ritonavir).

� Raltégravir

Propriétés

Inhibiteur de l’intégrase du VIH-1. L’inhibitionde l’intégrase empêche l’intégration du génomedu VIH dans le génome de la cellule hôte. Lesgénomes du VIH qui ne s’intègrent pas ne peu-vent pas donner lieu à la production de nouvel-les particules virales infectieuses, et parconséquent l’inhibition de l’intégration empê-che la propagation de l’infection virale.

Pharmacocinétique

Absorption rapide. Demi-vie : 9 h. Liaisonaux protéines plasmatiques. Elimination fé-cale et urinaire.

Indications

Infection par le VIH-1, en association avecd’autres agents antirétroviraux, chez des patientsadultes prétraités ayant une charge virale détec-table sous traitement antirétroviral en cours.

Contre-indications


Hypersensibilité à la substance active ou àl’un des excipients.


À associer aux autres anti-rétroviraux.Conduite (sensations vertigineuses).

Effets secondaires

Vertiges, douleurs abdominales, flatulence,constipation, prurit, lipodystrophies, asthénie,arthralgies.Rarement : hypertriglycéridémie, hépatite.Possible augmlentation du risque de cancer(récidives) chez des patients traités avecd’autres anti-rétroviraux.


Absence d’effet sur le cytochrome P450(CYP).Rifampicine : doubler la dose du raltégravirþ;Eviter d’associser aux molécules augmentant lepH gastrique (risque d’augmentation des con-centrations du raltégravir).

INHIBITEURS NON NUCLÉOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE

� Névirapine

Propriétés

Inhibiteur non nucléosidique de la transcrip-tase inverse du VIH-1 inefficace sur le VIH-2.

Pharmacocinétique

Biodisponibilité per os de 93 %, pas de modi-fication par la prise d’aliments, de didanosine

ISENTRESS400 mg x 2/j, à prendre au cours ou en dehors des repas

60 cp. 400 mg 772,43 I 100 % 12,87

VIRAMUNEA. : 200 mg/j pendant 2 sem. puis 400 mg/j

1 fl. 240 mL (50 mg/5 mL)

HOP I NR

SIDA 877

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ou d’antiacides, liaison protéique à 60 %, in-ducteur de cytochrome P450, passage placen-taire et dans le lait maternel, demi-vie 25-30 h,métabolisme hépatique auto-inductible par cy-tochromes nécessitant une augmentation pro-gressive des doses, élimination par voie rénale(80 %) et fécale (10 %).

Indications

Traitement initial de l’infection par le VIH-1 enassociation avec des inhibiteurs nucléosidi-ques.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : information man-quante. Hypersensibilité à la névirapine. Insuffisance rénale ou hépatique : pas de don-nées.Kétoconazole. Co-infection par le VHC.


Démarrer à demi-dose (200 mg x 1/j) les2 premières semaines.Expliquer aux malades les manifestations toxi-ques de la névirapine. Surveiller les tests hépatiques pendant les6 premiers mois (dont tous les 15 j pendant2 mois).Troubles cutanés (< 10 %) : rashs maculopa-puleux bénins à modérés dans les 2 premièressemaines de traitement : surveillance sansaugmenter les doses avant disparition com-plète. Signes de gravité (éruption intense, ur-ticaire, atteinte muqueuse, signes généraux) :interruption immédiate (20 % des cas).En cas d’arrêt supérieur à 7 j, reprendre à ladose initiale de 200 mg pendant 14 j.Dosage plasmatique : résiduelles entre3 000 et 8 000 ng/mL.

Effets secondaires

Fréquents : troubles cutanés (< 10 %) : rashs ma-culopapuleux bénins à modérés dans les2 premières semaines de traitement : surveillance

sans augmenter les doses avant disparition com-plète. Signes de gravité (éruption intense, urti-caire, atteinte muqueuse, signes généraux) :interruption immédiate (20 % des cas).Nausées, asthénie, fièvre, céphalées, somno-lence, augmentation des enzymes hépatiques.Rares : éruption cutanée (Lyell et Stevens-Johnson), réaction allergique (anaphylactique,angio-œdème, urticaire), hépatite fulminante.


Pharmacologiques : la névirapine est unsubstrat et un inducteur modéré du cyto-chrome CYP3A4. MÉDICAMENTS AFFECTÉS PAR LA NÉVIRAPINE

Saquinavir : CF. INVIRASE. Indinavir : augmenter les doses d’indinavir à1 000 mg toutes les 8 h en cas d’administra-tion de 400 mg de névirapine (diminution del’aire sous la courbe de 28 %). Contraceptifs oraux : risque d’échec desœstroprogestatifs. Clarithromycine : surveillance de la fonctionhépatique (augmentation des concentrations). Méthadone : diminution de 50 % des con-centrations plasmatiques. MÉDICAMENTS AFFECTANT LA NÉVIRAPINE

Rifampicine et rifabutine : à prendre encompte si inhibiteur de protéase. Utiliser la rifabutine à la dose de 300 mg/j

INTERRUPTION DU TRAITEMENT EN CAS DE :

– anomalie modérée ou sévère des tests hépa-tiques (à l’exclusion de la γGT) et jusqu’à nor-malisation. Arrêt définitif en cas de récidive àla réintroduction ;– éruption cutanée sévère ou s’accompagnantde signes généraux avec signes de gravité(20 % des cas) : éruption intense, urticaire, at-teinte muqueuse, phlyctènes, œdème, signesgénéraux, douleurs articulaires ou musculai-res, malaise général.

878 SIDA

� Éfavirenz

Propriétés

Inhibiteur non nucléosidique de la transcrip-tase inverse du VIH-1, inefficace sur le VIH-2.

Pharmacocinétique

Administration orale, biodisponibilité (50 %)augmentée par un repas riche en matières gras-ses, pas de modification par les antiacides,liaison à 99 % aux protéines plasmatiques, mé-tabolisme et inducteur du cytochromeCYP3A4, demi-vie entre 40 et 55 h, élimina-tion par voie fécale sous forme inchangée (16-61 %), élimination urinaire (16-34 % dont 1 %sous forme active).

Indications

Traitement initial de l’infection par le VIH-1 enassociation avec d’autres antirétroviraux.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Hypersensibilité à l’éfavirenz. Insuffisance hépatocellulaire sévère.Terfénadine, astémizole, cisapride, mida-zolam, triazolam. Saquinavir : diminution des concentrationsen dessous des valeurs thérapeutiques (sauf siritonavir ajouté à faibles doses).


Surveillance des enzymes hépatiques pendantles 6 premiers mois (au moins tous les 15 jpendant 2 premiers mois).Prendre l’éfavirenz au coucher. Risque d’éruption cutanée augmenté par unantécédent d’éruption cutanée avec la névi-rapine. Risque d’effets secondaires neurologiques.Administration prudente en cas d’insuffisancehépatique minime à modérée ou d’insuffi-sance rénale.

Dosage plasmatique : résiduelles attenduesentre 1 100 et 5 000 ng/mL.

Effets secondaires

FRÉQUENTS (≥ 10 %)

RARES (<10 %)

Diarrhée, dyspepsie, fatigue, augmentationdes enzymes hépatiques, augmentation de lacholestérolémie.


Pharmacologiques : substrat du CYP3A4, in-ducteur modéré des CYP1A2, 2D6, inhibiteurdu CYP3A4, 2C9 et 2C19.

MÉDICAMENTS AFFECTÉS PAR L'ÉFAVIRENZ

Inhibiteurs de protéases : voir chaque mé-dicament. Clarithromycine, œstroprogestatifs : à éviter. Rifabutine : augmenter la dose à 450 600 mg/j. Méthadone : diminution de 50 % des con-centrations plasmatiques. MÉDICAMENTS AFFECTANT L'ÉFAVIRENZ

Rifampicine : augmenter les doses d’éfavirenzà 800 mg/j (diminution de l’aire sous la courbede 26 %).

SUSTIVAA. : 600 mg/j en une prise au coucher E. (> 3 ans) : 13 à 15 kg : 200 mg/j ; 15 à 20 kg : 250 mg/j ; 20 à 25 kg : 300 mg/j ; 25 à 32,5 kg : 350 mg/j ; ≥ 40 kg : 600 mg/j

30 gél. 50 mg90 gél. 200 mg30 cp. 600 mg1 fl. sol. buv. 180 mL (30 mg/mL)30 gél. 100 mg

31,21309,78309,78108,2

57,6

IIII

I

100 %100 %100 %100 %

100 %

1,043,44

10,33108,2

1,92

Troubles cutanés (18 %) : rashs maculopapuleux bénins à modérés dans les 2 premières semaines de traitement : surveillance sans augmenter les doses avant disparition complète. Signes de gravité (éruption intense, urticaire, atteinte muqueuse, signes généraux) : interruption immédiate (plus d’un tiers des cas). Réactions croisées avec la névirapine. Rares érythèmes polymorphes et Stevens-Johnson. Troubles neurologiques (dans les premiers jours du traitement) : sensations vertigineuses, insomnie, somnolence, troubles de la concentration et des rêves. Rares réactions aiguës de type psychotique.Nausées.

SIDA 879

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CTI

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� Étravirine

Propriétés

Inhibiteur non nucléosidique de la transcrip-tase inverse du VIH-1, inefficace sur le VIH-2.

Pharmacocinétique

Administration orale, biodisponibilité (50 %)augmentée par un repas riche en matièresgrasses ; pas de modification par lesantiacides ; liaison à 99 % aux protéinesplasmatiques ; métabolisme et inducteur ducytochrome CYP3A4 ; demi-vie entre 40 et55 h ; élimination par voie fécale sous formeinchangée (16-61 %) ; élimination urinaire(16-34 % dont 1 % sous forme active).

Indications

Traitement initial de l’infection par le VIH-1en association avec d’autres antirétroviraux.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Hypersensibilité à l’étravirine.

Intolérance au galactose.Déficence en lactase.Malabsoprtion glucose, galactose.

Effets secondaires

Diarrhée, nausées, céphalées.IDM, fibillation auroculaire, angor.Thrombocytopénie, anémie.Neuropathie périphérique, céphalées, con-vulsions, syncope, vertiges.Bronchospasme, dyspnée d’effort.Insuffisance rénale.


L’étravirine est métabolisée par leCYP3A4, le CYP2C9 et le CYP2C19. Lesmédicaments inhibiteurs des ces cytochro-mes peuvent induire en association avecl’étravirine une diminution de sa concen-tration plasmatique.

ANTI-PNEUMOCYSTOSE

� Atovaquone

Propriétés

Hydroxynaphtoquinone active sur la chaînede transport des électrons de Pneumocystiscarinii.

Indications

Traitement curatif et préventif de 2e intentionde la pneumocystose pulmonaire en cas d’al-lergie aux autres médicaments plus efficaces.

Contre-indications

Allergie à l’atovaquone. Grossesse et allaitement. Enfant, sujets âgés et insuffisance rénale ouhépatique.


Prendre les repas au milieu d’un repas richeen graisses pour favoriser son absorption.

INTELENCEA. : 600 mg/j en une prise au coucher E. (> 3 ans) : 13 à 15 kg : 200 mg/j 5 à 20 kg : 250 mg/j 20 à 25 kg : 300 mg/j 25 à 32,5 kg: 350 mg/j ≥ 40 kg : 600 mg/j

120 cp. 100 mg 491,03 I 100 % 4,09

WELLVONE 250þmgÀ prendre au moment des repas (riche en graisses)A.þ: 750þmg xþ4/j

1 fl. 226 mL 150 mL/mL 454,15 I 65 %

880 SIDA

Diminution de l’absorption en cas de diar-rhée.

Effets secondaires

Éruptions cutanées, nausées, diarrhée, cépha-lées, fièvre, vomissements, insomnie.Rares : asthénie, prurit, candidose buccales,douleurs abdominales, constipation, vertiges,

élévation des transaminases, anémie, hypera-mylasémie.


Métoclopramide ou rifampicine : diminutiondes concentrations plasmatiques de l’atova-quone. Risque d’inefficacité des antivitamines K.

� Pentamidine

Propriétés

Diamidine aromatique, de mode d’action malconnu, efficace dans le traitement des certai-nes protozooses et de la pneumocystose.

Pharmacocinétique

Utilisation par voie parentérale ou en aérosol,demi-vie de 29 h, élimination urinaire et fé-cale, pas de diffusion dans le système nerveuxcentral, passage transplacentaire, pas d’effetsystémique par voie intrapulmonaire.

Indications

– Trypanosomiase africaine.– Leishmaniose cutanée, cutanéo-muqueuse,viscérale (en 2e intention). – Pneumocystose pulmonaire en traitementpréventif ou curatif (moins efficace que le co-trimoxazole).

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Tuberculose pulmonaire (risque de dissémi-nation favorisée par l’usage des aérosols).

Enfant < 8 kg.Allergie au PENTACARINAT.


Surveillance fréquente pendant le traitement dela pression artérielle, de la glycémie, de la fonc-tion rénale (protéinurie, diurèse, créatinine), dela numération et des enzymes hépatiques.Perfusion dans du sérum glucosé pendant 1 à2 h, malade à jeun et allongé.Perfusion de pour prévenir le risque d’hypo-glycémie.Insuffisance rénale : diminuer la dose de 30 à50 % (risque d’accumulation).

Effets secondaires

Fréquents par voie parentérale (> 50 %) : hypo-tension parfois grave, malaise, rash, nausées, vo-missements, hypoglycémie potentiellementmortelle à prévenir par la perfusion de sérumglucosé, apparition d’un diabète sucré, insuffi-sance rénale (25 %), cytolyse hépatique, neutro-pénie, hypocalcémie, thrombopénie,

PENTACARINATPENTACARINAT injectableEn inj. IM ou perf. IV - Pneumopathie à Pneumocystis carinii : 4 mg/kg en perf. IV lente/j x 14 j - Trypanosomiase africaine : 4 mg/kg en 1 inj. tous les 2-3 j x 7 à 10 inj. - Leishmanioses cutanées diffuses africaines ou cutanéo-muqueuses : 3-4 mg/kg en 1 inj. tous les 2-3 j x 3 à 4 inj. - Leishmaniose viscérale : 3-4 mg/kg en 1 inj. tous les 2-3 j x 10 inj.

1 fl. 300 mg à diluer dans 6 mL d’eau stérile

34,48 I 65 % 34,48

PENTACARINAT aérosolEn 1 aérosol mensuel de 300 mg à l’aide d’un nébulisateur Respirgard II ou Fisoneb

1 fl. 300 mg à diluer dans 6 mL d’eau stérile

34,48 I 65 % 34,48

SIDA 881

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hypocalcémie, fièvre, tachycardies, goût métal-lique.Rares : torsades de pointes, pancréatites.

Interactions médicamenteusesÀ surveiller : didanosine, foscarnet.

ANTI-TOXOPLASMOSE

� Sulfadiazine

PropriétésSulfamides bactériostatiques inhibiteurs dela synthèse de l’acide folique utilisé pour sonaction sur certains protozoaires.

PharmacocinétiqueUsage per os ou parentéral, bonne biodispo-nibilité, bonne distribution tissulaire (y com-pris le LCR, liquides synovial, pleural etpéritonéal), métabolisation hépatique, élimi-nation urinaire, passage transplacentaire.

Indications– Traitement préventif et curatif de la toxo-plasmose.– Prévention de la pneumocystose pulmo-naire au cours du sida.

Contre-indicationsAllergies aux sulfamides. Fin de grossesse, allaitement, nouveau-né. Insuffisances hépatiques sévères.Porphyries, déficit en G6PD, anémies par ca-rence en folates.Exposition aux UV (photosensibilisation).Méthotrexate, procaïne.

Précautions d'emploiDéconseillés pendant la grossesse.Surveillance hématologiques en cas de traite-ment prolongé.

Associer de l’acide folinique en cas de trai-tement au long cours. Diurèse alcaline (cristallurie).Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine :• < 30 mL/min : 1,5 à 3 g/12 h ;• < 10 mL/min : 1,5 à 3 g/24 h.

Effets secondairesTroubles digestifs : anorexie, nausées, vomisse-ments, stomatite, colite pseudomembraneuse,ulcérations œsophagiennes, pancréatites (ra-res), ictère nucléaire du nouveau-né.Réactions allergiques (fréquentes au cours dusida) : urticaires, érythème maculopapuleux,œdème de Quincke, fièvre, arthralgies, vascu-larites, hépatites immuno-allergiques, maladiesérique, dermites exfoliatrices, syndrome deLyell (0,2 cas/million).Troubles hématologiques : neutropénie réver-sible, anémie mégaloblastique, méthémoglo-binémie, thrombopénie, agranulocytose.Troubles neurologiques : céphalées, neuropa-thies périphériques, dépression, convulsions,ataxie, hallucinations visuelles, acouphènes,vertiges, insomnie, surdité, tremblements.Tubulopathie et insuffisance rénale.

Interactions médicamenteusesPotentialisation des antivitamines K, phénytoïne,sulfamides, hypoglycémiants, zidovudine. Diminution de la ciclosporinémie.

ADIAZINEEn 4 prises per os en dehors des repas A. : 8 à 12 cp./j E. : 150 mg/kg/j

20 cp. 500 mg 3,36 I 65 % 0,17

882 SIDA

� Pyriméthamine

Propriétés

Inhibiteur de la dihydrofolate réductase active1 000 fois plus actif sur les protozoaires sen-sibles que sur les cellules humaines.

Pharmacocinétique

Bonne absorption per os, métabolisationquasi complète, excrétion de 3 % de la dro-gue sous forme inchangée dans les urines.

Indications

– Traitement curatif et préventif de la toxo-plasmose au cours du sida (en associationavec un sulfamide). – Traitement préventif de la pneumocystose aucours du sida (en association avec la dapsone). – Traitement curatif de certains accès palustreà Plasmodium falciparum résistants ou en casd’allergie.

Contre-indications



Supplémentation en acide folinique au coursdes traitements de longue durée. Surveillance hebdomadaire de la numérationsanguine et des plaquettes.

Effets secondaires

Anémie, neutropénie, thrombopénie par ca-rence en acide folique. Rares : rash, vomissements, convulsions.


Déconseillées : autres médicaments myélo-suppresseurs (zidovudine). Synergie avec les sulfamides.

ANTIVIRAL ANTI-CMV

� Ganciclovir

Propriétés

Analogue de la déoxyguanosine métabolisépar les enzymes cellulaires en dérivé phops-phaté actif, virustatique sur les herpesvirus etplus particulièrement sur CMV.

Pharmacocinétique

Usage per os (biodisponibilité 10 %), intravei-neux ou intravitréen, bonne diffusion y com-pris le LCR, l’humeur aqueuse et la rétine, pas

de métabolisation, élimination rénale(> 90 %), hémodialysable.

Indications

– Traitement curatif et prévention secondairedes infections graves à CMV chez les immu-nodéprimés.– Prophylaxie des infections à CMV chez lesgreffés de moelle.

MALOCIDEEn 1 prise/j per osA. : 100-200 mg le 1er j puis 50 à 100 mg/j E. : 1 mg/kg/j en 2-3 prises/sem.

20 cp. séc. 50 mg 9,25 65 % 0,46

CYMÉVANCYMÉVAN injectable En perf. IV de 1 h Traitement d’attaque : 5 mg/kg x 2/j Traitement d’entretien : 5 mg/kg x 1/j


CYMÉVAN per osEn 3 prises per os, toujours avec des aliments Traitement d’entretien : 3 g/j

84 gél. 250 mg 352,16 I 65 % 4,19

SIDA 883

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Contre-indications

Allergie au ganciclovir ou à l’aciclovir ; leuco-pénie < 500 polynucléaires/mm3. Grossesse etallaitement ; absence de contraception efficace.


Éviter les injections sous-cutanées et intra-musculaires.Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine : cf. tableau p. 883.

Effets secondaires

Troubles hématologiques (fréquents) : neutropé-nie < 1 000/mm 3 (40 %) réversible dépendantede la dose et précoce (2e semaine de traitement),thrombopénie (20 %), anémie (2-4 %). Troubles neurologiques (5-15 %) : céphalées(10 %), convulsions (3 %), confusion (5 %).Troubles digestifs : nausées (10 %), vomisse-ments (2 %), augmentation des transaminaseset des phosphatases alcalines.Complications au point d’injection : hémorra-gies intravitréennes, induration scléreuse, dé-collement rétinien.

Divers : rashs (6 %), fièvre, myalgies, frisson-nements, malaises, réactions anaphylacti-ques, élévation de la créatininémie (2 %).


Augmentation des troubles hématologiques etsur les épithéliums à renouvellement rapide(intestinal, cutané, génital) : dapsone, penta-midine, pyriméthamine, flucytosine, anti-cancéreux (vincristine, vinblastine,doxorubicine), amphotéricine B, sulfamé-thoxazole-triméthoprime, zidovudine. Augmentation du risque de convulsions : imi-pénème-cilastatine. Risque élevé de convulsions : imipénème-cilastatine. Risque de toxicité accrue : probénécide, AZT(médullaire), ddC (neuropathie), ciclosporine(rénale).

Posologie

� Foscarnet sodique

Propriétés

Antiviral virustatique qui inhibe directementl’ADN polymérase des Herpes viridae.

Pharmacocinétique

Usage intravitréen ou intraveineux (biodisponibi-lité per os < 20 %), concentration plasmatique

Posologie du ganciclovir au cours de l'insuffisance rénale

GANCICLOVIR IV GANCICLOVIR

ORAL

CLAIRANCE DE LA CRÉATININE

(ML/MIN)

DOSE D’ATTAQUE (MG/KG)

DOSE D’ENTRETIEN

(MG/KG)

DOSE D’ENTRETIEN

(MG)

> 80 5/12 h 5/24 h 1000/8 h

50-80 5/12 h 2,5/24 h 500/8 h

30-50 2,5/12 h 2,5/24 h 250/6 h

10-30 2,5/24 h 2,5/24 h 250/12 h

< 10 et HD* 1,25/24 h 1,25/24 h 50 × 3/sem.

* HD : hémodialyse, administrer 2,5 mg/kg en fin de séance.

FOSCAVIRTraitement d’attaque : 2 perf./j Traitement d’entretien : 1 perf./j

fl. 6 g HOP I NR

884 SIDA

variable d’un sujet à l’autre, bonne distribution(LCR, forte fixation osseuse), pas de métabolisa-tion, élimination rénale > 80 %, hémodialysable.

Indications

– Traitements curatifs et prévention secon-daire des infections graves à CMV chez lesimmunodéprimés.– Traitements des infections à HSV et VZV ré-sistants à l’aciclovir et des infections à CMVrésistantes au ganciclovir.

Contre-indications



Insuffisance rénale : adapter la dose à la créa-tinine plasmatique (cf. tableau p. 884). Supplémentation en phosphore et en potassium.Perfusions lentes de 2 h avec hyperhydrata-tion ≥ 2 L de sérum physiologique/j.

Effets secondaires

Troubles néphrologiques (diminués parl’hyperhydratation) : augmentation de la créati-

ninémie, protéinurie, diabète insipide, néphriteinterstitielle aiguë, hypo- ou hypercalcémie (30-60 %), hypokaliémie (16 %), hypomagnésémie(15 %), hyperphosphorémie (8 %).Troubles urologiques : ulcérations du gland etdu méat urinaire.Troubles hématologiques : anémie (20-50 %),leuconeutropénie, thrombopénie.Troubles neurologiques : fatigue (100 %), hal-lucinations, céphalées, maux de tête, convul-sions, paresthésies.Troubles digestifs : nausées, vomissements(20-30 %), diarrhées, douleurs abdominales,ulcérations buccales.Divers : fièvre (25 %), rashs, dermites de con-tact, augmentation des transaminases.


Médicaments néphrotoxiques.Médicaments hypo- ou hypercalcémiants.

Posologie

� Valganciclovir

Posologies de foscarnet chez l'insuffisant rénal

CRÉATININÉMIE (μmol/L)

DOSES D’ATTAQUE

(mg/kg)

INTERVALLES (h)

DOSES D’ENTRETIEN

(mg/kg/j)

< 110 60 8 90-120

110-120 55 8 90-120

120-140 49 8 78-104

140-170 42 8 75-100

170-210 35 8 71-94

210-240 28 8 63-84

240-250 21 8 57-76

>250 NR * NR NR

* NR : non recommandé.

ROVALCYTEPer os, au cours d’un repas A. : traitement d’attaque d’une rétinite à CMV : 2 cp. x 2/j pendant 21 j A. : traitement d’entretien d’une rétinite à CMV : 2 cp. x 1/j

100 mL (fl.) sol. buv. 50 mg/mL

276,24 I 65 % 2,76

SIDA 885

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Propriétés

Prodrogue du ganciclovir, dont la biodispo-nibilité permet une exposition similaire auganciclovir intraveineux, actif in vitro sur denombreux herpesvirus (HSV-1 et -2, VZV,CMV), et le virus de l’hépatite B, étudié dansle traitement des rétinites à CMV au cours del’infection par le VIH.

Pharmacocinétique

Per os, prodrogue rapidement métabolisée enganciclovir, absorption orale augmentée parla prise d’aliments (10 fois mieux absorbé quele ganciclovir oral), biodisponibilité 60 %,métabolisé en ganciclovir puis éliminé souscette forme par voie rénale. Cf. aussi la phar-macocinétique du ganciclovir.

IndicationsTraitement d’attaque et d’entretien des rétini-tes à cytomégalovirus au cours du sida del’adulte : serait d’une efficacité égale au gan-ciclovir intraveineux.

Contre-indicationsGrossesse et allaitement. Hypersensibilité au valganciclovir, aciclovirou ganciclovir. Absence de contraception efficace;Neutropénie à polynucléaires neutrophiles< 500/mm3. Thrombocytopénie < 25 000/mm3.

Hémoglobine < 8 g/dL.Hémodialyse : préférer ganciclovir intraveineux.

Précautions d'emploiNe pas broyer ni casser les comprimés.Chez l’animal : mutagène, tératogène, asper-matogénique et carcinogène.Contraception obligatoire chez la femme enâge de procréer.Risque d’inhibition définitive de la spermato-genèse et risque de stérilité chez la femme :nécessité d’utiliser des préservatifs pendant ladurée du traitement et 90 j après l’arrêt.Agent cancérigène possible. Insuffisancerénale : cf. tableau p. 885. Risque de toxicité hématologique grave : sur-veillance bimensuelle de l’hémogramme etdes plaquettes, ou hebdomadaire si antécé-dent de neutropénie ou neutropénie en débutde traitement.Surveillance bimensuelle ou mensuelle de lafonction rénale.

Effets secondairesCf.ganciclovir. Traitement d’attaque : fréquents (≥ 10 %) : diar-rhées, neutropénie, fièvre, candidose buccale.Traitement d’entretien : fréquents (≥ 20 %) :diarrhées, nausées, neutropénie, anémie, fièvre.

Interactions médicamenteusesCf.ganciclovir.

CLAIRANCE DE LA CRÉATININE

TRAITEMENT D’ATTAQUE TRAITEMENT D’ENTRETIEN

≥ 60 mL/min 900 mg x 2/j 900 mg x 1/j

40-59 mL/min 450 mg x 2/j 450 mg x 1/j

25-39 mL/min 450 mg x 1/j 450 mg tous les 2 j

10-24 mL/min 450 mg tous les 2 j 450 mg x 2/sem.

886 SIDA

� Cidofovir

Propriétés

Analogue de la cytidine inhibiteur de la répli-cation virale du cytomégalovirus humain.

Pharmacocinétique

Usage intraveineux, bonne diffusion dansl’humeur aqueuse et la rétine, pas de métabo-lisation (nécessite une phosphorylation intra-cellulaire pour être actif sur l’ADN-polymérase virale), élimination rénale sousforme inchangée (> 90 %), hémodialysable.

Indications

Traitement curatif et prévention secondairedes rétinites à CMV au cours du sida.En cours d’étude dans la leuco-encéphalitemultifocale progressive.

Contre-indications

Allergie au cidofovir ou au probénécide. Grossesse et allaitement. Insuffisance rénale (créatinine > 133 μmol/L,clairance < 55 mL/min ou protéinurie> 0,1 mg/dL).Co-administration de produits néphrotoxi-ques.Usage intravitréen.


En cas d’allergie cutanée ou d’intolérance di-gestive du probénécide, administrer un an-tihistaminique. Prévenir le risque de diffusion sous-cutanéepar une bonne voie d’abord.Insuffisance rénale : adapter la dose à la clai-rance de la créatinine (cf. encadré p. 886). Risque de neutropénie réversible.

Risque d’uvéite à traiter localement.Diluer dans du sérum physiologique. Utiliserdes poches de perfusion en chlorure de poly-vinyle ou éthylène/propylène.

Effets secondaires

Toxicité rénale responsable d’insuffisance ré-nale parfois irréversible par atteinte tubulaireet prévenue par l’administration de probéné-cide qui en inhibe la réabsorption tubulaireproximale. Dépistage par mise en évidencede signes avant-coureurs : protéinurie, hypo-phosphorémie, augmentation de la créatini-némie. Fréquents (> 10 %) : fièvre, éruption cutanée,nausées et vomissements, neutropénie, asthé-nie, alopécie.Uvéite médicamenteuse d’évolution habituel-lement favorable sous corticoïdes locaux.

VISTIDEA. : en 1 h, à vitesse constante, après une bonne hydratation Traitement d’attaque : 5 mg/kg x 1/sem. pendant 2 sem. consécutives Traitement d’entretien : 5 mg/kg toutes les 2 sem. à démarrer 2 sem. après la fin du traitement d’attaque Administrer, avec un repas, 2 g de probénécide 3 h avant le cidofovir et 1 g de probénécide 1 h et 8 h après la fin de la perfusion (4 g au total)

5 fl. 375 mg/5 mL HOP I NR

Vérifier la NFS et la fonction rénale avant chaque injection.Hydrater avec 1 L de sérum physiologique administré pendant 1 h juste avant le cidofovir puis continuer par 1 L démarré en même temps que le cidofovir mais perfusé pendant 1 à 3 h. Administrer, avec un repas, 2 g de probénécide 3 h avant le cidofovir et 1 g de probénécide 1 h et 8 h après la fin de la perfusion (4 g au total). Arrêt de tout médicament néphrotoxique au moins 7 j avant le début du cidofovir. Interrompre les injections et intensifier l’hydratation en cas d’augmentation de la créatininémie de 44 μmol/L ou de protéinurie à 2+, soit supérieure à 100 mg/dL.

TÉTANOS 887

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Interactions avec le métabolisme ou la sécré-tion rénale de nombreux médicaments. Listenon exhaustive : paracétamol, aciclovir, in-hibiteurs de l'enzyme de conversion, aspi-

rine, barbituriques, benzodiazépines,méthotrexate, furosémide, AINS, théophyl-line, AZT, etc. AZT : arrêt du traitement ou diminution de50 %.

TÉTANOS

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le tétanos est une toxi-infection due à unebactérie anaérobie tellurique : Clostridium te-tani. Moins de 100 cas par an en France dont70 % chez des sujets âgés qui ne sont pas ouplus immunisés.


Au point d’inoculation, même si la plaie estminime, il y a production d’une toxine qui ga-gne le système nerveux central et qui y bloqueles synapses des neurones moteurs et du sys-tème végétatif.

DIAGNOSTIC

Des contractures apparaissent en 6 à 15 jours :muscles masticateurs (trismus), troubles de ladéglutition (stase salivaire, dysphagie), musclesdu visage, du cou, du tronc et des membres.

À la période d’état : contractures généraliséespermanentes avec accès paroxystiques et syn-drome dysautonomique (3-4 semaines).

TRAITEMENT

PRÉVENTIF

• Nettoyer et désinfecter la plaie.• Vaccination : cf. encadré p. 887 et tableaup. 887.

VACCINATION

Vaccination obligatoire des enfants à partir de 2 mois ; rappels à 1 an, 6 ans, 11 ans et tous les 10 ans.Vaccination complète des adultes : 2 injections à 1 mois d’intervalle, rappels à 6 mois ou 1 an et tous les 10 ans.Dans les autres cas, se référer au tableau.

Recommandations du ministère de la Santé pour la prévention du tétanos

SITUATION VACCINALE DU PATIENT

NATURE DE L’EXPOSITION

PLAIE MINIME* PLAIE GRAVE**

Vaccination antérieure certaine et complète

– –

< 5 ans Rien Rien

5 à 10 ans Rien Vaccin (rappel)

> 10 ans Vaccin (rappel) Vaccin (rappel) + sérum

Vaccination antérieure certaine mais incomplète (au moins 1 injection)

Vaccination complète Vaccination complète + sérum

888 TÉTANOS

CURATIF

• Parage de la plaie.• À la phase d’état : réanimation, ventilationmécanique en cas d’atteinte respiratoire oudysphagie ; isolement sensoriel, sédatifs etmyorelaxants.• Antibiothérapie par voie veineuse contre lesanaérobies (pénicilline G 3-4 MUI/j).

• Sérothérapie : 500 UI de gammaglobulines(TÉTAGLOBULINES) par voie IM.• Vaccination complète.

PRONOSTIC

Mortalité : 25 % malgré la réanimation.Les formes limitées à un trismus sont de bonpronostic.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Il n’y a pas de test diagnostic.


SOINS - TRAITEMENT

Nettoyer et désinfecter soigneusement touteplaie, surtout en cas de souillure par de la terre.En SC ou en IM, gammaglobulines ou vaccinantitétanique.


Le schéma est adapté à la situation clinique(cf. tableau de la Fiche maladie p. 887).

EFFETS SECONDAIRES

Aucune contre-indication. Réactions localesau point d’injection.


Vaccination complète et rappels tous les10 ans, toute la vie.

Vaccination absente ou douteuse

Vaccination complète + sérum Vaccination complète + sérum double dose

* Plaie minime, piqûre, coupures, excoriations peu pénétrantes, non souillées, sans corps étranger, ulcère de jambe, interventions chirurgicales sur le pied, le tube digestif, l’utérus, fracture ouverte de jambe.

** Plaies traumatiques étendues, pénétrantes, avec corps étrangers, souillées ou traitées après 24 h, état de choc avec forte hémorragie, délabrement ostéo-musculaire, brûlures étendues, avortements septiques, accouchements septiques, gelures, ulcères nécrotiques, gangrènes.

Recommandations du ministère de la Santé pour la prévention du tétanos

SITUATION VACCINALE DU PATIENT

NATURE DE L’EXPOSITION

PLAIE MINIME* PLAIE GRAVE**

Il faut prévenir un tétanos devant toute plaie, même minime (piqûre, excoriation).

TÉTANOS 889

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FICHE PHARMACOLOGIE

VACCIN ANTITÉTANIQUE

� Vaccin antitétanique

Propriétés

Anatoxine tétanique purifiée.

Indications

Prévention du tétanos.

Contre-indications

Aucune.


À conserver entre + 2 et + 8 °C.Agiter avant l’emploi.

Effets secondaires

Réactions douloureuses, érythémateuses ounodulaires au point d’injection, abcès asepti-que exceptionnel.


Aucune.

VACCIN COMBINÉ CHEZ L'ADULTE

� Vaccin antitétanique + vaccin antidiphtérie + vaccin antipoliomyélique

Propriétés

Vaccin contenant des anatoxines diphtérique,tétanique et les virus poliomyélitiques atté-nués type 1, 2 et 3.

Indications

Prévention conjointe de la diphtérie, du téta-nos et de la poliomyélite en primovaccinationet en rappel.

Contre-indications

Hypersensibilité aux vaccins tétanos, diphté-rie, poliomyélite.Infection fébrile sévère.

Effets secondaires

Érythème au point d’injection.Céphalée, rhinite.Prurit, urticaire.Réaction anaphylactique.Convulsion, épisode d’hypotonie.

SÉRUM ANTITÉTANIQUE

� Immunoglobulines tétaniques

VACCIN TÉTANIQUE PASTEURInj. SC ou IM selon le schéma vaccinal 1 ser. 0,5 mL 2,67 65 % 2,67

DT POLIOPrimovaccination : 3 inj. IM espacées d’1 mois Rappel : 1 inj. 1 an après la primovaccination puis tous les 5 à 10 ans

1 dose vaccinante 6,68 65 % 6,68

GAMMATÉTANOSInj. IM selon le schéma de prévention 1 ser. de 250 UI/2 mL 35,65 I 65 % 35,65

IMMUNOGLOBULINES TETANIQUES EQUINES PASTEURIdem GAMMATÉTANOS 1 ser. 1 500 UI/1 mL 4,1 I 65 % 4,1

890 TÉTANOS

Propriétés

Immunoglobulines humaines antitétaniques.Contre-indications

Aucune.

VACCINS COMBINÉS INFANTILES

� Vaccin antidiphtérique + vaccin anticoquelucheux + vaccin antipoliomyélique + vaccin antitétanique

Propriétés

Vaccins contenant des anatoxines diphtéri-que, tétanique et pertussique, et les virus po-liomyélitiques atténués type 1, 2 et 3.

Indications

Prévention conjointe de la diphtérie, du téta-nos, de la coqueluche et de la poliomyéliteen primovaccination et en rappel.

Contre-indications

Hypersensibilité aux vaccins tétanos, diphté-rie, coqueluche, poliomyélite et HaemophilusInfluenzae type b.

Infection fébrile sévère.Déconseillé pendant la grossesse et l’allaite-ment.

Effets secondaires


� Vaccin antidiphtérique + vaccin anticoquelucheux + vaccin antipoliomyélique + vaccin antitétanique + vaccin Haemophilus influenzae b

Propriétés

Vaccins contenant des anatoxines diphtéri-que, tétanique et pertussique, les virus polio-myélitiques atténués type 1, 2 et 3 et unpolyoside d’Haemophilus Influenzae type bconjugué à la protéine tétanique.

Indications

Prévention conjointe des infections invasives àHaemophilus Influenzae type b, de la diphtérie,du tétanos, de la coqueluche et de la poliomyé-lite en primovaccination et en rappel.

TÉTRAVAC-ACELLULAIREPrimovaccination : 3 inj. IM espacées d’1 mois à l’âge de 2, 3 et 4 mois Rappel : 1 inj. 1 an après la primovaccination entre 16 et 18 mois, rappel tardif entre 11 et 13 ans

1 ser. prér. 0,5 mL 15,24 65 % 15,24

INFANRIXTETRAIdem TÉTRAVAC-ACELLULAIRE 1 ser. prér. 0,5 mL 15,24 65 % 15,24

PENTAVACPrimovaccination : 3 inj. IM espacées d’1 mois à l’âge de 2, 3 et 4 mois Rappel : 1 inj. 1 an après la primovaccination entre 16 et 18 mois

1 ser. prér. 0,5 mL 27,86 65 % 27,86

INFANRIXQUINTAIdem PENTAVAC 1 ser. prér. 0,5 mL 27,86 65 % 27,86

TÉTANOS 891

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Contre-indications

Hypersensibilité aux vaccins tétanos, diphté-rie, coqueluche, poliomyélite et HaemophilusInfluenzae type b. Infection fébrile sévère.

Effets secondaires


� Vaccin antidiphtérique + vaccin Haemophilus influenzae b + vaccin

anticoquelucheux + vaccin antipoliomyélique + vaccin antitétanique + vaccin

antihépatite B

Propriétés

Vaccin contenant des anatoxines diphtérique,tétanique et pertussique, les virus poliomyéli-tiques atténués type 1, 2 et 3, un polyosided’Haemophilus Influenzae type b conjugué àla protéine tétanique et un antigène de surfacedu virus de l’hépatite B.

Indications

Prévention conjointe des infections invasi-ves à Haemophilus Influenzae type b, de ladiphtérie, du tétanos, de la coqueluche, dela poliomyélite et de l’hépatite B en primo-vaccination et en rappel chez les nourris-

sons. Non destiné aux enfants de plus de36 mois.

Contre-indications

Hypersensibilité aux vaccins tétanos, diphté-rie, coqueluche, poliomyélite, HaemophilusInfluenzae type b et hépatite B. Infection fébrile sévère.

Effets secondaires


VACCIN COMBINÉ DE RAPPEL CHEZ L'ADOLESCENT ET L'ADULTE

� Vaccin antitétanique + vaccin antidiphtérie + vaccin antipoliomyélique

Propriétés

Vaccin combiné contre le tétanos (anatoxine),la diphtérie (faible dose d’anatoxine) et la po-liomyélite (virus inactivés sérotypes 1, 2 et 3).

Indications

Vaccination de rappel des adolescents et desadultes contre la diphtérie, le tétanos et la po-lyomyélite.

INFANRIXHEXAPrimovaccination : 3 inj. IM espacées d’1 mois à l’âge de 2, 3 et 4 mois ou2 injections IM à l’âge de 3 et 5 mois Rappel : après 1 vaccination par 2 doses, rappel au moins 6 mois après la dernière dose entre 11 et 13 mois après 1 vaccination par 3 injections, rappel au moins 6 mois après la dernière dose et avant 18 mois

1 ser. prér. 0,5 mL 40,76 I 65 % 40,76

REVAXISInj. IM selon le schéma vaccinal chez E. > 6 ans et A. en rappel après primovaccination

1 ser. 0,5 mL + 2 aig.10 ser. 0,5 mL + 2 aig.

10,21117,81

65 %NR

10,2111,78

892 TYPHOÏDE

Contre-indications

Hypersensibilité aux anatoxines tétanique,diphtérique et le virus poliomyélitique, auxantibiotiques présents à l’état de trace (néo-mycine, streptomycine, polymyxine B), ouen cas de réaction sévère à une administrationantérieure d’un vaccin. Antécédent de complication neurologiqueaprès vaccination.


Déconseillé pendant la grossesse et l’allaitement.Différer la vaccination en cas d’infection fé-brile intercurrente.

À conserver entre + 2 et + 8 °C.Agiter avant l’emploi.

Effets secondaires

Réactions douloureuses, érythémateuses ounodulaires au point d’injection, abcès asepti-que exceptionnel.Frissons, fièvre.Diarrhée, vomissement.Rash cutané, choc anaphylactique.


Aucune.

TYPHOÏDE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le terme « typhoïde » regroupe les infectionsinvasives digestives et septicémiques à Salmo-nella typhi et Salmonella paratyphi. Les autressalmonelles ne franchissent habituellementpas la paroi du tube digestif. Moins de100 cas déclarés par an en France.


Les bactéries de la typhoïde traversent la mu-queuse intestinale, entraînant une diarrhéesanglante, et gagnent la circulation lymphati-que. Elles peuvent passer dans le sang, d’oùl’intérêt de pratiquer des hémocultures, et dis-séminer à de nombreux organes (rate, moelle,foie, vésicule biliaire). On peut observer unesplénomégalie et une roséole. La transmissioninterhumaine justifie un isolement entérique.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

L’incubation est de 7 à 21 jours.Début : fièvre aiguë (39-40 C), syndromegrippal, céphalées, insomnie, troubles diges-tifs à type de douleurs abdominales, constipa-

tion ou diarrhée. Le pouls peut être lentmalgré la fièvre, l’abdomen est sensible et lalangue saburrale.L’évolution vers le tuphos (obnubilation, pros-tration, somnolence) est possible.


La typhoïde et le paludisme peuvent être con-fondus au début de leur évolution.• Biologie sanguine : hémogramme, frottissanguin, CRP, tests hépatiques.• Hémocultures : elles font le diagnostic en48-72 h ; coproculture : résultats plus tardifs.• Sérologie de Widal et Félix : positive à par-tir du 8e jour (ni sensible, ni spécifique).

TRAITEMENT

• Réhydratation per os ou IV.• Antibiotique per os ou IV pendant 5-10 jours.

PRONOSTIC

Le pronostic est bon grâce aux antibiotiques ;sans traitement, le décès intervient dans15 % des cas.

TYPHOÏDE 893

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COMPLICATIONS

Digestives (hémorragies, perforation), septi-ques secondaires (principalement méningite,ostéomyélite, endocardite, principalement),toxiques (myocardite).

PORTAGE CHRONIQUE

1-3 % des malades (dans les selles ou lesurines) ; il est favorisé chez les femmes, lessujets âgés, en cas de lithiase vésiculaire oumaladie vésicale (bilharziose urinaire).

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENT

Isolement digestif, désinfection du linge, desselles et de la chambre après guérison.Voie d’abord veineuse pour réhydratation etantibiothérapie à démarrer après les hémocul-tures : céphalosporine de 3e génération(ROCÉPHINE, 1 à 2 g/j en une seule injection).


Les signes vitaux s’améliorent en quelquesjours : température, fréquence cardiaque.Surveiller les troubles digestifs et nerveux et l’ap-parition de complication (cf. encadré p. 894).

EFFETS SECONDAIRES

Surveillance du point de ponction, allergie àl’antibiotique.


En France, 80 % des cas de typhoïde survien-nent chez des voyageurs.Il faut éduquer les personnes exposées : la-vage des mains, nettoyage des aliments crus,boissons stériles.Vacciner les voyageurs en zone d’endémiepar le TYPHIM VI.Contrôler deux coprocultures négatives en finde traitement car il existe une risque de por-tage chronique.

FICHE PHARMACOLOGIE

VACCIN ANTITYPHIQUE

� Vaccin antityphoïde

Propriétés

Vaccin antigénique (polyoside capsulaire Vipurifié) dont l’efficacité contre la typhoïde(taux de protection de 60-70 %) apparaît en-tre 2 et 3 sem. après l’injection et persistependant au moins 3 ans (inefficace contre Sal-monella enterica de sérotype A et B).

Indications

– Vaccination conseillée des voyageurs enzone d’endémie.– À proposer aux sujets contacts (famille).

– Vaccination obligatoire du personnel d’ana-lyse médical.– Rappel à 5 ans.

Contre-indications

Grossesse et enfant < 2 ans. Association au vaccin contre l’hépatite A.


Conservation entre + 2 et + 8 °CEfficacité non démontrée avant 2 ans et dou-teuse entre 2 et 5 ans.Éviter la vaccination en période fébrile.

TYPHÉRIXA. et E. > 2 ans : 1 inj. unique SC ou IM 1 ser. 0,5 mL 22,39 NR 22,39

VACCIN TYPHIM VIA. et E. > 2 ans : 1 inj. unique SC ou IM 1 ser. 0,5 mL + 2 aig. 28,81 NR 28,81

894 VARICELLE

Revacciner par une seule dose en cas de nou-velle exposition dans un intervalle n’excédantpas 3 ans.

Effets secondaires

Douleur modérée, rougeur, œdème au pointd’injection.


Compatible avec les vaccins contre le tétanos,la poliomyélite et les méningocoques.

VARICELLE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La varicelle est une maladie virale fréquente (en-viron 600 000 cas par an en France), très conta-gieuse, et qui survient habituellement pendantl’enfance (90 % des cas entre 1 et 14 ans).


Le virus varicelle-zona est un herpesvirustransmis par voie respiratoire.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Les lésions cutanées sont des maculo-papu-les, des pustules et des croûtes d’âges diffé-rents. Elles sont prurigineuses. Elles guérissentsans séquelle si elles ne sont pas grattées ;dans le cas contraire, elles peuvent entraînerune cicatrice définitive.


Le diagnostic est clinique.En cas de contage, une sérologie peut déter-miner l’indication d’une vaccination.

TRAITEMENT

PRÉVENTIF

Éviction des malades et/ou administrationd’un vaccin.

CURATIF

Mesures symptomatiques (désinfection, ré-duction du prurit), aciclovir (réduit la duréedes symptômes d’un jour, le nombre de lé-sions de 25 % et les signes généraux dans30 % des cas) et traitement des complica-tions, en particulier les surinfections.

PRONOSTIC

La varicelle est le plus souvent bénigne (en par-ticulier après l’âge d’1 an). Les complicationssont rares (estimées entre 0,6 à27 cas pour 10 000 cas), principalement des su-rinfections pulmonaires et cutanées, voire desatteintes neurologiques. Les formes de l’immu-nodéprimé peuvent être graves. Les complica-tions fœtales chez la femme enceinte sontestimées à 500 cas par an. Les formes fatalessont estimées à 20 cas par an en France.

PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LA TYPHOÏDE

Digestives : hémorragies (10 %) ou perforations (1 à 3 % des malades hospitalisés) intestinales, hépatite, cholécystite (souvent infraclinique)Cardiovasculaires : modifications électrocardiographiques sans symptômes, myocadite, chocNeuropsychiatriques (2-40 % des malades hospitalisés) : encéphalopathie, délire, état psychotique, méningite, troubles de la coordinationRespiratoires : bronchite, pneumonieHématologiques : anémie, coagulation intravasculaire disséminéeAutres : décès, localisations septiques secondaires, pharyngites, avortement, typhoïde néonatale, rechute (5-10 %), portage chronique

VARICELLE 895

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FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENT

� Forme simple chez l'immunocompétent

Désinfection des lésions à la chlorhexidine(HIBITANE) et bains biquotidiens. Couper lesongles pour éviter les lésions de grattage (ci-catrices) et une surinfection. Pas de pom-made, gel, crème, talc.Traitement symptomatique• Antihistaminiques H1 type hydroxyzine(ATARAX) et antipyrétique type paracétamol(DOLIPRANE).• Pas d’aspirine en raison de l’associationavec le syndrome de Reye.• Antibiothérapie en cas de surinfectioncutanée : pristinamycine (PYOSTACINE).Traitement spécifiqueAciclovir (ZOVIRAX) 20 mg/kg 4 fois/j pendant5 jours, à l’âge de 2-16 ans (maximum800 mg/j) ; adolescents et adultes : 800 mg5 fois/j.

� Forme de l'immunodéprimé

Les atteintes sont souvent graves avec, parfois,des lésions viscérales :• Traitement IV par aciclovir.• Interrompre un traitement immunosuppres-seur, sauf corticoïdes.

SURVEILLANCE

Surveiller les lésions de grattage, les surinfec-tions cutanées et respiratoires, les complica-tions neurologiques.


Éviction scolaire et de crèche jusqu’à cicatri-sation des croûtes. Prévenir l’école du dia-gnostic par la famille. Éviter les contacts avecdes sujets non immuns et les immunodépri-més.Vaccination selon les recommandations duConseil supérieur d’hygiène publique deFrance (cf. Fiche pharmacologie p. 895).RéférenceBEH 28-29/2004.

FICHE PHARMACOLOGIE

VACCIN ANTIVARICELLEUX

� Vaccin antivaricelleux

Propriétés

Vaccin à virus vivant atténué de la soucheOka, contre la varicelle.

Indications

Prévention de la varicelle chez :les professionnels de santé sans antécédent devaricelle (ou dont l’histoire est douteuse), dont

VARILRIXA. : 2 doses SC à 6 à 10 sem. d’intervalle E. 12 mois à 12 ans : 1 dose SC

1 ser. de 0,5 mL + fl. de lyoph.

41,94 65 % 41,94

VARIVAXA. : 2 doses SC à 4 à 8 sem. d’intervalle E. 12 mois à 12 ans : 1 dose SC Pas de vaccination avant 12 mois

1 fl. de lyoph. + 2 aig. + solv. 0,5 mL

41,94 65 % 41,94

896 VOYAGEURS (CONSEILS)

la sérologie est négative qui exercent les profes-sions suivantes : contact avec la petite enfance(crèches et collectivités d’enfants notamment),professions en formation, à l’embauche ou enposte en priorité dans les services accueillantdes sujets à risque de varicelle grave (immuno-déprimés, services de gynécologie-obstétrique,néonatalogie, maladies infectieuses ;les personnes sans antécédent de varicelle (oudont l’histoire est douteuse) et dont la sérolo-gie est négative, lors des situations suivantes :• personnes en contact étroit avec des immu-nodéprimés (les sujets vaccinés doivent êtreinformés de la nécessité, en cas de rash géné-ralisé, d’éviter les contacts avec les personnesimmunodéprimées pendant 10 j) ;• adultes de plus de 18 ans exposés à la va-ricelle (dans les 3 j suivant l’exposition à unpatient avec éruption).

Contre-indications

Grossesse et allaitement.Aplasie présente ou imminente : lymphocytes< 500/mm3, neutrophiles < 500/mm3. Traitement immunosuppressif intense : chi-miothérapie d’induction, radiothérapie géné-ralisée.Immunodépression cellulaire congénitale ouacquise (infection par le VIH), attente degreffe.Allergie à la néomycine.


Risque d’inactivation du vaccin en contactavec l’éther, l’alcool et les antiseptiques.

Vérifier l’hémogramme avant la vaccination.Test de grossesse chez les jeunes femmes enâge de procréer.Respecter un intervalle libre de chimiothéra-pie, 1 sem. avant et après chaque injection.Pas d’administration de corticoïdes pendantles 15 j qui suivent la vaccination.Après injection d’immunoglobulines antivari-celles, risque d’inactivation du vaccin pen-dant 3 mois.

Effets secondaires

Douleurs et rougeurs locales de faible inten-sité et de courte durée.Rash le plus souvent dû au virus sauvage(37 cas pour 100 000 injections) : exanthèmevaricelleux non fébrile avec moins de50 éléments.Transmission du virus vaccinal : 3 cas pour15 millions de doses injectées.Rares (incidences inférieures à celles de l’in-fection par le virus sauvage) : encéphalite,ataxie, érythème polymorphe, Stevens-John-son, penumonie, thrombopénie, épilepsie,neuropathie, zona.


Immunoglobulines antivaricelles : risqued’inactivation du virus vaccinal pendant3 mois. Médicaments immunosuppresseurs (corticoï-des, chimiothérapies lourdes) : risque de mul-tiplication virale de la souche vaccinaleatténuée.

VOYAGEURS (CONSEILS)

FICHE MALADIE

Les voyages exposent à de nombreuses mala-dies. Certaines peuvent être évitées par desmesures d’hygiène ou une prévention médi-camenteuse. Il faut déconseiller les voyages

en pays tropical aux jeunes enfants et aux su-jets en mauvaise santé. Des consultations spé-cialisées existent dans les hôpitaux et àl’Institut Pasteur.

VOYAGEURS (CONSEILS) 897

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FICHE INFIRMIÈRE


MESURES D'HYGIÈNES

Elles constituent une mesure contre les diar-rhées et les infestations parasitaires :• Se laver les mains avant de manipuler desaliments et après passage aux toilettes.• Ne boire que de l’eau minérale scellée ourendue potable par ébullition (5 minutes àgros bouillons), filtre ou désinfectant. Mêmemesure pour les glaçons. Le lait doit être pas-teurisé ou bouilli.• Ne manger que les fruits et les légumespelés ou cuits. Éviter les crudités, les co-quillages, les plats peu ou insuffisammentcuits.• Se renseigner localement sur les risques detoxicité des poissons de mer (ciguatera).• Éviter de faire sécher le linge à l’extérieurou sur le sol du fait du risque de myiase.• Ne pas marcher pieds nus y compris surles plages, ne pas s’étendre directement surle sable du fait du risque de larbish.• Ne pas marcher ni se baigner dans les coursd’eau et les eaux stagnantes.• Ne pas caresser les animaux.

RISQUES LIÉS AUX MOUSTIQUES ET AUX ARTHROPODES

• De nombreux moustiques peuvent trans-mettre par piqûre pendant la journée ou tôt

le soir des arboviroses (dengue). Prendredes mesures préventives durant la journéedans les zones d’endémie (cf. Paludismep. 815).• Secouer les habits, les draps et les chaussu-res avant usage.• En zone de végétation, porter des chaussu-res fermées et faire du bruit en marchant.• Se renseigner localement sur les risques desbains de mers.

VACCINATIONS

Elles dépendent de l’état sanitaire du pays,des conditions et de la durée du séjour, del’âge et du statut vaccinal.Vaccins à jour indispensables :• adultes : tétanos, poliomyélite, diphtérie ;• enfants : toutes vaccinations prévues dansles calendriers vaccinaux ;• vaccins spécifiques : cf. tableaux p. 898.

PALUDISME

Cf. Paludisme p. 815.

DIARRHÉE DU VOYAGEUR

Cf. Diarrhée infectieuse.

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES ET SIDA

La seule prophylaxie repose sur l’usage depréservatifs

TROUSSE DE PHARMACIE

Protection contre le paludisme : répulsifs et antipaludéens.Médicaments généraux : antalgiques et antipyrétiques (DOLIPRANE, DI-ANTALVIC), antibiotiques (CIFLOX), antidiarrhéiques (TIORFAN, IMODIUM), antispasmodiques (SPASFON), antiémétiques (PRIMPÉRAN), antihistaminiques (ZYRTEC), collyre (BIOCIDAN).Accessoires : thermomètre, pansements et sutures adhésives, crème solaire, crème pour brûlures, préservatifs, compresses stériles, antiseptiques (BÉTADINE), produits de désinfection de l’eau, bande de contention, tulle, pince à épiler, seringues et aiguilles stériles à usage unique, matériel de petite chirurgie, etc.Médicaments spécifiques de maladies chroniques.Prévenir du risque de photosensibilisation de certains médicaments (fluoroquinolones).

898 VOYAGEURS (CONSEILS)

RéférenceBEH n 28-9, 2004.

Vaccins des voyageurs*

VACCIN MODALITÉS CONTRE-INDICATIONS

PAYS

Fièvre jaune (STAMARIL)En centres agréés

1 inj. SC au moins 10 j avant le départValable 10 ans

ImmunodéprimésEnfant < 6 moisVaccin choléra déconseillé (délai 3 sem.)

Afrique tropicaleAmérique latine

Hépatite A(HAVRIX, AVAXIM)

1 inj. IM, au moins 15 j avant départIntêret de la sérologie en cas d’antécédents d’ictère, ayant vécu en zone endémique ou né avant 1945Rappel entre 6 et 12 mois, valable 10 ans

Allergie à l’albumineAvant l’âge de 1 an

Afrique tropicale et sub-tropicale, Amérique, Asie, Europe de l’Est et centrale

Hépatite B(GENHEVAC B, ENGERIX)

2 inj. à 1 mois d’écartRappel à 6 mois

Aucune Séjours fréquents ou prolongés en zone de faible niveau sanitaire

Typhoïde(TYPHERIX, TYPHIM VI)

1 inj. SC ou IHValable au moins 3 ans

GrossesseEnfant < 2 ans

Asie (sous-continent indien), Afrique, Amérique du Sud

Méningocoque A-C(VACCIN MÉNINGOCOCCI-QUE A+C, TÉTRAVALENT A-C, Y, W 135)

1 inj.Valable 3 ans

- Amérique du Sud, Afrique centrale de l’Atlantique à la Mer rouge, Pélerinage à la Mecque

Rage (préventif)(VACCIN RABIQUE PASTEUR)

2 doses SC ou IM à 28 j d’intervalle, rappel à 1 an puis tous les 3 ans

Grossesse Amérique du Sud et centrale, Afrique et Asie

Encéphalite à tiques(TICOVAC)

3 inj. IM (la 2e à faire 3 sem. à 3 mois après la 1re, la 3e à faire 9 à 12 mois après la 2e)Rappel tous les 3 ans

Enfant de moins de 3 ansInfection fébrileAllergie à l’albumine

Zone rurale ou forestière de l’Europe centrale, orientale et du Nord au printemps ou en été

Encéphalite japonaiseEn centres agréés

3 inj. (J0, J7, J21) la 3e au moins 10 j avant le départRappel à 2 ans

- Séjour prolongé en zone rurale (rizières) de l’Asie du Sud et de l’Est

* Respecter un délai de 15 j entre fièvre jaune et hépatite A, fièvre jaune et rage.

VOYAGEURS (CONSEILS) 899

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FICHE PHARMACOLOGIE

VACCIN ANTIAMARIL

� Vaccin antiamaril

Propriétés

Vaccin viral vivant inactivé cultivé sur em-bryon de poulet, efficace dans les 10 j qui sui-vent l’injection.Validité administrative de 10 ans, jour pourjour.

Indications

Vaccination contre la fièvre jaune pour lesvoyageurs en zone d’endémie (Afrique inter-tropicale et Amérique latine). Consulter laliste mise à jour sur le site de l’OMS(http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241580397_11_eng.pdf).Obligatoire pour l’entrée dans de nombreuxpays (se renseigner à l’ambassade).Effectué uniquement dans les centres de vac-cinations antiamarils agréés.

Contre-indications

Déficit immunitaire congénital ou acquis (im-munosuppresseurs, sida sauf CD4 > 200/mm3,corticothérapie prolongée > 10 mg/j). Affection aiguë ou chronique évolutive.

Antécédents de maladie neurologique.Allergie vraie à l’œuf.Enfant < 6 mois.


Grossesse : éviter la vaccination pendant le1er trimestre. Âge > 65 ans.Conserver entre + 2 et + 8 °C.

Effets secondaires

Bénins (10 % des cas) : syndrome pseudo-grippal entre le 4e et le 10 e jour, douleurs aupoint d’injection. Réaction allergique en cas d’allergie vraie àl’œuf (urticaire, bronchospasme, anaphylaxie).


Immunosuppresseurs contre-indiqués.Compatible avec les vaccins coqueluche,diphtérie, tétanos, rougeole, poliomyélite in-jectable, BCG.Incompatible avec les vaccins contre l’hépa-tite A, la rage, le choléra.

STAMARILA. et E. > 6 mois : 1 dose tous les 10 ans par voie SC

10 fl. + ser. 0,5 mL HOP NR

CENTRES DE VACCIN ANTIAMARIL

Voir le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n° 41/2006 sur le site www.invs.sante.fr (www.invs.sante.fr/publications/default.htm).

900 ZONA

Zones d'endémie de la fièvre jaune en 2005 (OMS - Genève, 2007)

ZONA

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le zona est une récurrence du virus de la vari-celle, survenant souvent après l’âge de 50 ans.


Après la varicelle, le virus reste à l’état latent dansune racine nerveuse. Il peut se réactiver sporadi-quement, et donne une éruption vésiculeuse.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La forme typique est localisée à un derma-tome lombaire ou thoracique (en ceinture).Les lésions observées sont des vésicules sem-blables à celles de la varicelle. Les douleurspeuvent être importantes.Les formes ophtalmiques et les douleurs rési-duelles font la gravité de l’infection.


Le diagnostic est uniquement clinique dans lamajorité des cas.En cas de doute, on procède au grattage des lé-sions pour diagnostic viral (frottis pour recher-che de cellules géantes ou fluorescence directe).

TRAITEMENT

Il dépend de l’état immunitaire du malade.

CHEZ L'IMMUNOCOMPÉTENT

• Désinfection locale : chlorhexidine (HIBI-TANE).• Antalgiques : paracétamol-dextropropoxy-phène 3 à 6 gél./j, voire morphine.• Traitement antibiotique des surinfectionscutanées : pristinamycine (PYOSTACINE).• Spécifique : valaciclovir (ZELITREX) 1 g3 fois/j pendant 7 jours. Traitement local des

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atteintes ophtalmiques par aciclovir pom-made, antibiotiques locaux et corticoïdesaprès avis l’ophtalmologique.

CHEZ L'IMMUNODÉPRIMÉ

• Traitement symptomatique local et général.• Traitement par antiviral : oral ou IV pendant7 à 10 jours chez l’enfant, en cas d’immuno-dépression sévère ou de forme grave oucompliquée (cf. encadré p. 901).

PRONOSTIC

• Régression de la poussée sous traite-ment.• Risque de douleurs résiduelles après l’âgede 50 ans.

• Forme grave chez l’immunodéprimé, né-cessitant un traitement antiviral.

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENT

• Désinfection locale 1 à 2 fois/j : chlorhexi-dine (HIBITANE).• Pansement sec.• Pas de pommade, gel, crème, talc, etc.• Antalgiques : paracétamol-dextropropoxy-phène 3 à 6 gél./j, voire morphine.• Antiviraux per os ou IV selon le terrain et lagravité.


Surveiller les lésions, les douleurs et l’acuitévisuelle en cas d’atteinte ophtalmique.

EFFETS SECONDAIRES

• Dépister les surinfections cutanées.• Sensations de brûlures et d’irritations avecl’aciclovir en topique.• Risque d’insuffisance rénale avec l’aciclo-vir par voie générale.• Surveillance du point de ponction en cas deperfusion.


• Ne pas gratter les lésions.• Traitement antalgique régulier.• Prévenir le patient du risque de douleurs sé-quellaires.

ZONA : SOINS LOCAUX

DéfinitionLes soins locaux du zona s’associent généralement à un traitement par voie orale ou paren-térale. Les soins locaux consistent en un traitement symptomatique dont l’objectif est d’éviterla surinfection bactérienne des lésions engendrées par la maladie infectieuse. Ce risque desurinfection s’appelle l’impétiginisation.

MéthodeLe patient est tenu d’être installé en chambre seule et en isolement de contact afin d’éviterla transmission manuportée du virus.La procédure de protection (habillage) est donc à respecter avant d’entrer dans la chambre.

FORMES GRAVES

OU COMPLIQUÉES DU ZONA

• Zona généralisé.• Zona ophtalmique (cf. spécialité ophtal-mologie).• Zona hémorragique avec atteinte systé-mique.• Zona chez l’immunodéprimé.• Localisations viscérales (pulmonaires, hé-patiques, neurologiques).• Atteinte multimétamérique.

FICHE TECHNIQUE

902 ZONA

En termes d’organisation, le soin sera à planifier rigoureusement : il sera fait après les soinsdes autres patients, immunodéprimés ou non isolés dans le cadre de la prévention des ris-ques d’infections nosocomiales.Préparation du matériel• Un set à pansement stérile (il contient un plateau stérile à usage unique, des tampons oucompresses stériles, deux pinces à pansement).• Des compresses stériles.• Un antiseptique aqueux (ne pas choisir d’antiseptique alcoolique car il serait trop agressifpour les plaies) : chlorhexidine aqueuse, fluorescéine.• Pansements secs stériles et adhésifs type Mépore.• Deux paires de gants non stériles.• Un gant de toilette à usage unique.• Une surblouse de protection.• Un savon surgras, un savon doux en monodose (pas de savon antiseptique car trop agressifsur les plaies).• Un petit flacon de sérum physiologique NaCl 0,9 % 125 à 250 mL.• Un sac d’élimination des déchets de type DASRI.• Un petit flacon de solution hydro-alcoolique.Réalisation du soin• Expliquer le déroulement du soin au patient.• Evaluer la douleur et le degré de démangeaison.• Réaliser une friction hydro-alcoolique des mains.• Mettre les gants non stériles.• Réaliser la toilette locale des lésions à l’eau tiède avec le savon doux ou le savon surgras.• Rincer au sérum physiologique en versant (sans contact à la peau) doucement et directe-ment le sérum contenu dans le flacon sur la zone cutanée.• Retirer les gants.• Faire une friction hydro-alcoolique des mains.• Sécher les lésions par tamponnement avec des compresses stériles à l’aide des pinces.• Appliquer l’antiseptique à l’aide des pinces et des tampons préalablement imbibés de chlo-rhexidine ou de fluorescéine.• Respecter le temps de séchage.• Appliquer ensuite un pansement sec stérile (type Mépore) sur l’ensemble des plaies en veillantà ne pas mettre la moindre lésion en contact avec la zone adhésive des pansements utlisés.• Eliminer les déchets dans le sac de type DASRI.• Retirer les gants.• Faire une friction hydro-alcoolique des mains.• Noter le soin et l’évolution des lésions dans le dossier du patient.ConseilsSi le malade est algique et/ou s’il présente des signes de démangeaison importants, le transmettreau médecin afin d’adapter un traitement antalgique et/ou un traitement antiprurigineux associéafin d’éviter les risques de surinfection et de cicatrices liés aux lésions de grattage.Attention, les soins dans le cadre d’un zona, comme dans une varicelle, ne doivent pas être réaliséspar une infirmière enceinte et non immunisée en raison de la contagiosité de la maladie.

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Environment

vaccin antiruboleux

confirms probables

vaccin antittanique

vaccin antirabique

confirms brucellose

vaccin antigrippal797

botulisme probables

confirms charbon suspects