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1/5

Re v . A rg . d e U ro l o g a y Ne f r o l o g a

V o l . 5 1 - N 1 - A o 1 9 8 5

INTRODUCCION AL ESTUDIO METABOLICO DE LA LITIASIS RENAL

D r . Z a r i c h e t t a , J os R u b n - D r . M o c e l l i n i I t u r r a l d e , J u a n A n t o n i o - D r . F e r n n d e z , H c t o r

E l e s t u d i o r n e t a b l i c o e s d e s u m a i m p o r t a n c i a p a r a d e t e r m i n a r l a

e t i o l og a de la li t i a s is , y de es ta man e r a pod e r , con u n t r a t a m ie n to

m d i c o a d e c u a d o , c o n t r o l a r l a s r e c i d i v a s .

S i g u i e n d o u n c a m i n o d i a g n s t i c o o r d e n a d o ( c u a d r o n 1 ) , la

p r e s e n c i a d e h i p e r c a l c i u r i a e s d e s u m a i m p o r t a n c i a p a r a la

o r i e n t a c i n e t i o l g i c a . S u d e f i n i c i n , h e c h a e n 1 9 5 8 p o r H o d g -

k i n s o n y P y r a h ,

1

com o la exc r ec i n de ca l c i o en 24 ho r as , ha

s i d o a d o p t a d a u m v e r s a l m e n t e c o n c r i t e r i o p r c t i c o .

H a y o t r a s d e s c r i p c i o n e s y d e f i n i c i o n e s d e c a l c i u r i a , c o m o lo

mu es t r a l a t ab la n 1 . N os o t r os es tu d ia mo s i n i c i a lme n te l a

ca l c i u r i a de la pob lac i n a r gen t i na ( t ab la n 2 ) .

S e es tu d ia r o n 32 t es t i gos no r m a les , con d ie t a hab i t ua l ( 1 7

m u j e r e s y 1 5 h o m b r e s ) , c o n u n a e d a d m e d i a d e 3 5 a o s ( 2 9 - 6 4 ) .

La i nges ta de ca l c i o en su d ie t a hab i t ua l r eco p i l ad a po r ana m ne -

s i s a l im en ta r i a , r ea l i zada po r una d ie t i s t a en t r en ada , f ue de

6 5 0 m g d i a r i o s ( 1 5 0 - 3 . 0 0 0 ) ; l a s m u j e r e s t u v i e r o n u n a i n g e s t a

p r o m e d i o d e 4 7 5 m g y l os h o m b r e s d e 8 4 0 m g .

L a c a l c i u r i a d e 2 4 h o r a s f u e d e 2 0 0 m g ( 1 0 8 ) d e p r o m e d i o ,

1 6 4 m g ( 1 3 ) e n la s m u j e r e s y 2 4 0 ( 3 6 ) e n l os h o m b r e s .

La d i f e r e nc ia e nco n t r a da en t r e sexos se de be a l a ma yo r i nges ta

de ca l c i o y exc r ec i n de sod io en 24 ho r as de l os hom br e s

r espec to de l as mu je r es .

Las var iab les m s s ign i f ica t ivas para la cor rec ta va lorac in de la

ca lc iu r ia las mu est ra la tab la n 3 . Las m s imp or ta nte s son:

a) La inges ta de ca lc io en la d ie ta los d a s prev ios.

1 2 1

b ) La exc r ec in de sod io en o r i na .

1 3 1

c ) E l m todo u t i l i zado pa r a e l dosa je de ca l c i o , s i endo de

e l e c c i n l a e s p e c t r o f o t o m e t r a d e a b s o r c i n a t m i c a , r e s p e c t o

de l os m tod os co lo r im t r i co s o de t i t u l a c in ( cu ad r o n 2 ) .

C U A D R O N 1

L I T I A S I S R E N A L

H I P E R C A L C I U R I A

i

H I P E R C A L C I U R I A

NO:

Lit iasis r ica

In fecc in

Obs t r ucc in

C is t inur ia

Oxa lur ia

SI

I

Calcemia

Normal :

H iperca lc iu r ia id iopt ica

A c idos i s r eno tubu la r

R ion en espon ja

Alta:

Exp lorar cue l lo

1

Alta

I

P. T. H.

Normal o ba ja :

S nd. leche-a lca l ino

Sarco idos is

In tox icac in v i t . D

Pagets , inmovi l izac in

T A B L A N 1

Calc iur ia - Va lores normales

N

o Calc iur ia mg/24 hs .

Referenc ia . 7f Dieta mg C/dia

Mujeres Hombres

H o d g k i n s o n y P y r a h ( 1 9 5 8 ) H a b i t u a l 2 5 0 3 0 0

C oe , F . ( 19 73 ) 4 m g /k g de

p e s o / d a

P a k , C . ( 1 9 7 4 ) 6 4 0 0 2 0 0 2 0 0

B o r d i e r ( 1 9 7 7 ) ? 4 0 0 2 5 0 3 0 0

Z a n c h e t t a , J . ( 1 9 7 8 ) 3 0 1 . 2 0 0 2 2 0 3 0 0

37

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2/5

T A B L A N 1 continuacin)

Referenc ia

N de

sujetos

Dieta mg Ca/da

Calc iur ia mg/24 hs .

Mujeres

F l ocks , R . (1939 )

1 1

3 0 0

1 0 0 - 1 5 0

F l ocks , R . (1939 )

2 . 5 0 0

2 5 0 - 3 0 0

L i t i n ( 1 9 6 1 )

5 0

135

8 4 4 2

8 7 5

1 3 2 5 4

M a r s h a l l ( 1 9 7 2 ) 8 2 5 0 126 + 36

1 . 0 0 0

1 8 8 6 2

Pak , C . (1974 )

6

4 0 0

1 1 7 4 6

ak , C . (1974 )

1 . 7 0 0

2 1 1 4 2

L e r n a n n ( 1 9 7 3 )

2 5

6 7 2 9

5 8 2 9

1 . 01 0 38 7

1 5 5 6 8

P a k , C . ( 1 9 7 8 )

12

H a b i t u a l 1 9 7 8 1

ak , C . (1978 )

R e s t r i n g i d a

1 1 8 5 8

L e m a n n ( 1 9 7 9 )

5 5

9 0 0

2 8 5

Z a n c h e t t a , J . ( 1 9 7 8 )

17

H a b it ua l - 4 7 5

1 6 4 1 3

Z a n c h e t t a , J . ( 1 9 7 8 )

15

H a b it ua l - 8 3 8

2 4 0 3 6

Coe , F . (1978 )

H i p e r c a l c i u r i a

1 4 0 m g / g

Coe , F . (1978 )

m a r g i n a l

c r e a t i n i n a

T A B L A N 2

Tes t i gos no rma l es : d i e t a hab i t ua l

Mujeres

Hombr es

N m e r o 3 2 1 7 1 5

E d a d 3 5 3 5 3 5

Ta l l a 1 , 66 1 , 58 1 , 75

Peso 70 64 76

S u p e r f i c i e c o r p o r a l 1 , 7 5 1 , 6 3 1 , 8 9

C a l c i o , d i e t a 6 5 0 4 7 5 8 3 8

C a l c i u r i a , 2 4 h s 2 0 0 1 6 4 2 4 0

Ca lc iur ia , 2 hs 14 12 16

C r e a t l n i n a , 2 4 h s 1 . 3 9 0 1 . 0 0 1 1 . 8 3 0

Cre a t i n i na , 2 hs 12 8 96 15 9

N a t r i u r i a , 2 4 h s 1 7 6 1 4 9 2 0 2

Na t r l u r i a , 2 hs 12 8 20

r a / r v

2 4 h s 0 , 1 5 0 , 1 7 0 , 1 3

a / u

2 h s 0 , 1 0 0 , 1 1 0 , 0 9

U r i c o s u r i a , 2 4 h s 5 7 9 4 7 9 6 9 2

2 4 h s 1 . 2 7 2 1 . 2 2 1 1 . 3 3 1

V o l u m e n d e o r i n a

2 h 1 7 4 2

0 2 1 4 3

a o s

m

H

m

m g / d a

m g

m g

m g

m g

m E q

m E q

m g

m i

m i

T A B L A N 3

F a c t o r e s q u e a f e c t a n l a e x c r e c i n u r i n a r i a d e c a l c i o

1)

Ingesta de calcio

2 )

Excrecin urinaria de sodio

3 )

I nges t a de sod i o

4 )

E x p a n s i n d e l v o l u m e n e x t r a c e l u l a r

5 )

H i p e r c a l c e m i a e h i p e r m a g n e s e m i a

6 )

D i u r t i c o s

7 )

I nges t a y de p l e c i n de f s f o r o

8 )

I n g e s t a d e h i d r a t o s d e c a r b o n o

9 )

I nges t a p ro t e i ca

10)

A c i d o s l s

11)

A l ca l os l s

12)

A c t i v i d a d y p o s t u r a

13)

A y u n o

14) V a r i a c i n d i u r n a

15)

H o r m o n a p a r a t i r o i d e a

16)

C a l c l t o n i n a

17)

V i t a m i n a D

18)

O t r a s h o r m o n a s : t i r o i d e a , d e l c r e c i m i e n t o , e t c .

19)

E s f e r o i d e s a d r e n a l e s

20 )

Mtodo de valoracin

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3/5

C U A D R O N 2

5 0

< 40

3 0 -

5 2 0 -

1

Creso l f t a l e i na

C o m p l e x o n a

T i t u l a c i n

con E.D.T.A.

Calc iur ia mg % Absorc in Atmica

P r o t o c o l o d e e s t u d i o d e l a l i t i a s i s r e n a l

S e e s t u d i a r o n c o n u n protocolo original, con s i s t en t e en es t ab i l i za r

la d i e t a l os 7 d as p rev i os con 1 . 2 00 m g / d a de ca l c i o , res t r i ng i da

en sa l y s i n m ed i ca c i n , a 30 t es t i gos no rm a l es y 32 7 pac i en t es

l i t i s icos.

Se reco l ec t a o r i na de 24 ho ras , en 2 d as conse cu t i vo s ; a l f i n de l

m i s m o en ayuna s se ex t ra j o sang re , y se ad m i n i s t ra ron po r v a

o ra l 30 0 m i de agua , re co l e c t n dos e la o r i na de l as 2 h o ras

s i gu i en t es .

Resu l t ados

La ca l c i u r i a de 24 ho ras de los t es t i gos no r m a l es f ue de 1 78 m g

( 1 7 ) e n la s m u j e r e s y 2 7 8 m g ( 2 0 ) e n l os h o m b r e s ; e l

n d i c e c a l c i o / c r e a t i n i n a e n 2 4 h o r a s 0 , 1 6 0 , 0 2 y e n 2 h o r a s

0 , 0 8 0 , 0 1 .

La u r i cos u r i a de l os t es t i gos no rm a l es f ue de 559 3 0 m g en l as

m u j e r e s y 6 7 0 3 8 m g e n e l h o m b r e .

S e c o n s i d e r hipercalciuria definida la exc rec i n en 24 ho ras

supe r i o r a l os 220 m g en l a m u j e r y 30 0 m g en e l ho m b re , e

hipercalciuria marginal, la que s i n a l can za r los va l o res an t e r i o r es

supe ra l os 140 m g de ca l c i o po r g ra m o de c rea t i n i na e n o r i na .

Cua ndo l os nd i ces ca l c i o / c re a t i n i na y ca l c i o po r 100 m i de

f i l t rado g l om e ru l a r , en la o r i na de 2 ho ras , en ayunas , f u e ron

i n f e r i o res a 0 , 1 1 , l a h i pe rca l c i u r i a se con s i de r de tipo absortivo,

l a s s u p e r i o r e s c o m o d e t ipo renal (tab la n= 4).

Los t ras t o rnos d e c i do r i co y de l m agn es i o son de f i n i dos en la

tabla n 5.

T A B L A N 4

Hipercalciuria definida

Hombre: sup e r i o r a 30 0 m g en 24 ho ras .

Mujer: sup e r i o r a 22 0 m g en 24 h o ras .

Sup er i o r a 4 m g / kg / 24 ho ras .

Hipercalciuria marginal

Sup er i o r a 140 m g / g ra m o de c rea t i n i na en 24 ho ras .

TIPO ABSORTIVO:

I n d i c e c a l c i o / c r e a t i n i n a e n a y u n a s

Calc io x 100 mi de F. G. en ayu nas

TIPO RENAL:

Ind ice ca lc io /creat in ina en ayunas

Calcio x 100 mi de F. G. en ayu nas

< 0 ,1 1

> 0 , 1 1

39

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4/5

TA B L A N 5

Hiperuricosuria

Hombre: supe r i o r a 80 0 m g en 24 ho ras ,

Mujer: sup e r i o r a 75 0 m g en 24 ho ras .

Supe r i o r a 60 0 m g / i i t ro de o r ina en 24 ho ras .

Hipomagnesuria

ABSOLUTA:

Excrec i n m e nor de 70 m g en 24 ho ras .

RELATIVA:

Excrec i n s upe r i o r a 70 m g en 24 ho ras .

Y : c o c i e n t e c a l c i o / m a g n e s i o s u p e r i o r a 2

M a g n e s i o p o r 1 0 0

2 t : . su pe r ior a 40

Ca l c i o

A l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s

Com o lo m ues t ra la t ab l a n 6 , se enc on t r d i ag ns t i co de

a l t e rac i n m e t ab l i ca en 97 % de l os pac i en t e s , l o qu e es

d e s u m a t r a s c e n d e n c i a , y a q u e t i e n e n u n t r a t a m i e n t o m d i c o

prec iso.

Los t ras t o rno s en l a exc rec i n d e ca l c i o y c i do r i co , so l os o

c o m b i n a d o s , a b a r c a n 8 5 % d e la s a l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s

pre sen tes en los pa c ie nte s l i t l s ico s ( tab las n 7 y n 8) .

T A B L A N

0

6

A l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s

T i po Nmer o

Porcentaje

H l p e r c a l c i u r i a d e f i n i d a

109 34

- Abso r t l va

. 63

- Renal

. 46

H l p e r c a l c i u r i a m a r g i n a l

22 7

- Abso r t l va

. 17

- Renal

5

H i p e r u r i c o s u r i a

4 2

1 3

H i p e r u r i c e m i a

31 9

H i p e r u r i c e m i a e h i p e r u r i c o s u r i a .

14

5

H i p e r c a l c i u r i a d e f i n i d a e

h i p e r u r i c o s u r i a

44 13

- Abso r t i va

. 28

- Renal

. 16

H i p o m a g n e s u r i a a b s o l u t a

20 6

H i p e r p a r a t i r o ld i s m o p r i m a r io . . . .

13

4

I n f ecc i n 11

3

R i on en espon j a

3

1

C l s t i nu r i a 2

0 , 6

H i p e r t i r o i d i s m o

2 0 , 6

I n m o v i l i z a c i n

2 0 , 6

S n d r o m e l c t e o - a l c a l i n o

1 0 , 2

S i n ac t i v i dad m e t ab l i ca

11

3

T O T A L E S 3 2 7 1 0 0

T A B L A N 7

Normales

Hipercalc iur ia

def in ida

absor t i va

Hipercalc iur ia

def in ida

renal

Hiperur icosur ia

N m e r o

H

M

13

17

5 4

2 7

2 7

2 7

19

7

Ca l c i u r i a m g / 2 4 hs .

H

M

2 7 8 2 0

17 8 + 1 7

38 1 16

28 2 15

4 2 2 2 5

3 0 3 1 6

2 2 1 1 2

17 2 1 6

Ca l c i o / C rea t i n i na 2 4 hs .

H

M

0 , 1 6 0 , 0 2

0 , 1 7 0 , 0 2

0 , 2 1 0 , 0 1

0 , 2 3 0 , 0 2

0 , 2 6 0 , 0 2

0 , 3 0 0 , 0 2

0 , 1 3 0 , 0 1

0 , 1 6 0 , 0 2

Calc io , ' 10 0 mi d e F. G. 24 hs.

H

M

0 , 1 5 0 , 0 1

0 , 1 6 + 0 , 0 1

0 , 2 3 0 , 0 1

0 , 2 3 0 , 0 2

0 , 2 9 0 , 0 4

0 , 2 8 0 , 0 2

0 , 1 4 0 , 0 1

0 , 1 4 0 , 0 1

Ca l c i o / C rea t i n i na 2 hs .

H

M

0 , 0 9 0 , 0 1

0 , 0 8 0 , 0 1

0 , 0 8 0 , 0 1

0 , 0 7 0 , 0 1

0 , 2 3 0 , 0 4

0 , 2 1 0 , 0 2

0 , 0 6 0 , 0 1

0 , 0 7 0 , 0 1

Calc io , 10 0 mi d e F. G. 2 hs.

H

M

0 , 0 8 0 , 0 1

0 , 0 8 0 , 0 1

0 , 0 9 0 , 0 1

0 , 0 7 0 , 0 1

0 , 2 6 0 , 0 4

0 , 1 9 0 , 0 2

0 , 0 7 0 , 0 1

0 , 0 7 0 , 0 1

T A B L A N

Hiperur icosur ia Hiperur icemia niperur ico^ a

N m e r o

H

M

2 5

3 0

19

7

18

4

1 0

U r i c e m i a , m g %

H

M

5, 6

5

6

5 , 5

7 , 7

7 , 1

7 , 6

U r i c o s u r i a , m g / 2 4 h s.

H

M

6 7 0 3 8

55 9 30

9 6 1 4 2

91 8 54

5 7 2 3 8

3 7 3 7 4

8 8 6 3 4

Ca l c i u r i a , m g / 2 4 hs .

H

M

2 7 8 2 0

178 17

22 1 12

1 8 0 1 7

1 7 2 1 6

1 4 3 1 4

157 14

40

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5/5

E l h i pe r pa ra t i ro i d i sm o p r i m ar i o , p resen t e en 4 % de los pac i en t es

estud iados por l i t i as is renal , t iene mayor re l ieve, ya que su

d i a g n s t i c o t e m p r a n o i m p l i c a e v i ta r c o m p l i c a c i o n e s f u t u r a s

(tabla n 9).

S i b ien la mayor par te de los pac ientes l i t i s icos estuv ieron o

estn in fectados, la in fecc in ur inar ia como causa de l i t i as is (no

com o com p l i ca c i n ) se enc uen t ra s l o en 2 % ; pa ra rea l iza r es t e

d i agn s t i co se requ i e re l a p resen c i a de una h i s t o r ia de i n f ecc i o -

nes ur inar ia s prev ias a la ap ar ic in de l i t i as is , la co ns t i tuc in de

l os c l cu l os po r f os f a t os t r i p l es exc l us i vam en t e ( f os f a t o am n i co -

m ag ns l co ) , y l a ause nc i a de a l t e rac i n m e t a b l i ca .

Con este protoco lo para e l estud io metabl i co de la l i t i as is renal

se cons i gue s i m i l a r po rcen t a j e d i agn s t i co a l de o tros au t o re s

( tab la n 10) , s iendo de fc i l rea l i zac in, s in requer i r la in terna-

c in de l pac iente , y a l tene r un con ten ido a l to de ca lc io en la d ie ta

los d as prev ios ev i ta la fa l ta de d iagn st ic o de a lgu nos pac iente s

con h i pe rca l c i u r i a abso r t i va .

TA B L A N 9

H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o

Edad (aos ) 36 , 2 4 , 8

Ca l cem i a , m g % 12,9 0,1

C a l c i u r ia , m g / 2 4 h s 4 2 1 4 3

Ca l c i o / C rea t i n i na 24 hs 0 , 3 6 0 , 0 3

Ca l c i o x 100 m i F . G . 24 hs 0 , 4 6 0 , 0 9

Ca l c i o / C rea t i n i na 2 hs 0 , 3 0 0 , 0 4

Calc io x 1 00 m i F. G. 2 hs 0 , 4 1 0 , 0 7

Fos f a t em i a , m g % 2 , 71 0 , 2

Cl ea ranc e de f s f o ro , 2 hs 14,7 2,9

R. T. P., 2 hs 75 , 1 5 , 9

T

M

P 0

4

2 hs 2 , 6 9 0 , 4

P . T . H . ( v . n . 2 , 8 0 , 7 ) 4,5 0,7

TA B L A N

0

1 0

AUTORES

Coe, L. Pak, C. Drach,

G .

Zanchet ta, J .

1977 1980 1979 1981

H i p e r c a l c i u r i a 2 0 , 7

54 , 3

2 6 , 5

2 7

bso r t i va

54 , 3

2 6 , 5

2 7

Renal

8 , 3

1 6

7

H i p e r c a l c i u r i a m a r g i n a l

11 , 5

7

H i p e r u r i c e m i a y / o h i p e r u r i c o s u r i a

2 0 , 3

2 , 1

13

2 7

H i p e r c a l c i u r i a e h i p e r u r i c o s u r i a

11 , 7

8 , 7

13

H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o

5,2

5 , 8

5,6

4

I n f ecc i n

2 , 1

3

Ac i dos i s reno t ubu l a r

3 , 7

0 , 4

1,4

Ri n en espon j a

1,5

12

1

H i pe roxa l u r i a

4 , 6

2 , 1

12

Sarco i dos i s

0,7

Hi pe rca l c i u r i a no c l as i f i cada

*

5 , 4

S i n a l t e rac i n m e t ab l i ca

20 , 2 10 , 8

3,5 3

H i p o m a g n e s u r i a

2 2

6

1

i s t i nu r i a - H i pe r t i ro i d i sm o

6

1

I nm ov i l i zac i n s nd rom e l c t eo -a l c

1

TOTALES DE PACI ENTES 46 0 21 6 124 32 7

D i s c u s i n

Dr. Wainer: Qu i s i e ra hace r l e dos p regun t as a l os com un i c an t e s .

La pr imera es s i la ca lc iur ia est medida por e l mtodo que

desc r i b i com o de abso rc i n a t m i ca o s i em p l ea n e l m t odo

com n de l c l o ru ro de ca l c i o .

La seg und a es s i e l dos a je de la P. T . H. es nece sar io o s im ple -

m en t e , con e l nd i ce de l a reabso rc i n t ubu l a r de l f s f o ro , se

puede t ene r una sospecha o m s que eso en un po rcen t a j e a l t o

de casos.

Dr. Zanchetta: Con res pec to a la pr im era pre gun ta, le d i r

que exc l us i vam en t e ese es t ud i o se rea l i za con abso rc i n a t -

mica.

Los p r i m eros 60 en f e rm os es t n dosados po r cua t ro m t odos , l os

t res m s com un es de l abo ra t o r i o y la abso rc i n a t m i ca y nun ca

enc on t ra m o s p a t o l og a , o sea , que l a exc rec i n de ca l c i o ha

supe rado l os l m i t es de no rm a l i dad , exce p t o en 5 % .

Esos m i sm os en f e rm os dosados po r abso rc i n a t m i ca en e l c i en

por c iento tenan a l terac iones en la excrec in de ca lc io , o sea

que t odo e l t raba j o se rea l i z con abso rc i n a t m i ca .

La segu nda p regu n t a es que se sospe cha e l d i agns t i co de

h i pe rpa ra t i ro i d i sm o p r i m ar i o , en t re o t ras cosas , po r e l nd i ce que

us t ed m enc i o n , pe ro f un dam en t a l m en t e po r la p resenc i a de

h i p e r c a l c e m i a .

Cua ndo l a sospec ha de h i pe rpa ra t i ro i d i sm o es f und ada po r ia

ex i s t enc i a de h i pe rca l cem i a , h i pe r f os f a t em i a , h i pe r f os f a t u r i a ,

c l ea rance de l f s f o ro e l evado , reabso rc i n t ubu l a r de f s f o ro

d is mi nu ido , T . M. de fosfa to ba jo , u no rea l i za e l dos a je de

P. T. H.

Yo creo q ue s in e l dosa je de P T. H o en su defe cto , co mo en la

dcada an t e r i o r , po r una p rueba de i nducc i n endovenosa de l

ca l c i o y dem os t rad a l a au t on om a pa ra t i ro i dea , uno no pued e

hace r e l d i agns t i co de h i pe rpa ra t i ro i d i sm o p r i m ar i o , sob re t odo ,

po rq ue co m o us t edes han v i s to en los g r f i cos que he m os t ra do ,

hay causa s de h i pe rca l ce m i a e h i pe rca l c i u r i a qu e t ienen P . T . H .

no rm a l es .

B i b l i o g r a f a

1 . H o d g k i n s o n , A . , y P y r a h , L . N . B r i t . J . S u r g . , 4 6 . 1 0 , 1 9 5 8 .

2 . P e a c o c k , M .

;

H o d g k i n s o n , A .

;

N o r d i n , B . E . : B r i t . M e d . J . . 3 . 4 6 9 - 4 7 1 . 1 9 6 7 .

3 . M a s s r y , G .

;

f r i e d l e r , M . . C o b u r n , W . ; A r c h . I n t. M e d . . 1 3 1 . j u n i o 1 9 7 3 .

43