2190-accidentul vascular cerebral ischemic

8/10/2019 2190-Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

1/65

PROIECT

Protocol clinic naional Accidentul Vascular Cerebral Ischemic, Chiinu, Iunie 2008

1

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

Protocol clinic naional

Chiinu

Iunie 2008


2/65

PROIECT


2

CUPRINS

Abrevierile folosite n document 4

PREFA 4

A. PARTEA INTRODUCTIV 5A.1. Diagnoza 5A.2. Codul bolii (CIM 10) 5A.3. Utilizatorii 5A.4. Scopurile protocolului 5A.5. Data elaborrii protocolului 5A.6. Data revizuirii urmtoare 5A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 6A.8. Definiiile folosite n document 7A.9. Informaia epidemiologic 7

B. PARTEA GENERAL 8B.1. Nivelul instituiilor de asistenmedicalprimar 8

B.2. Echipa AMU generali specializat 10B.3. Nivelul consultativ specializat (neurolog) 11B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal) 13B.5. Nivelul de staionar (uniti specializate STROKE) 15

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT 16C. 1.1 Diagnostic i tratamentul iniial al ictusului ischemic 16C. 1.2 Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic n departamentul de urgen 18C. 1.3 Algoritmi de conduitn AVC 19

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 21C.2.1. Clasificarea 21C.2.2. Factorii de risc 22

C.2.3. Profilaxia primar 23C.2.4. Profilaxia secundar 26C.2.5 Conduita pacientului 28

C.2.5.1 Anamneza 28C.2.5.2 Manifestrile clinice 29

C.2.5.2.1 Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul carotidian 29C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul vertebrobazilar 30

C.2.5.3. Investigaii paraclinice 30C.2.5.4. Diagnosticul diferenial 31C.2.5.5. Calcularea riscului de deces 35C.2.5.6. Criteriile de transportare i spitalizare 36C.2.5.7. Tratamentul AVC 36

C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acuta AVC la etapa prespitaliceasc 37

C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos a AVC 38C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC: 40

C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie 41C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie 41C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie 41

C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie 42C.2.5.7.5. Terapia psihosocial 43

C.2.5.8. Pronosticul 43C.2.5.9. Criterii de externare 44C.2.5.10. Supravegherea pacienilor 44

C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 45

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

46D1. Instituiile de AMP 46D2. Instituiile consultativ-diagnostice 46D.3 Seciile de neurologie i terapie ale spitalelor raionale, municipale 47


3/65

PROIECT


3

D4 Seciile de reanimare ale spitalelor raionale 48D.5 Seciile de STROKE ale spitalelor municipale i republicane 49

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 50

ANEXE 53

Anexa Nr.1 Estimarea riscului dezvoltrii AVC ischemic 53Anexa Nr.2 Evaluarea pacientului n comconform scalei Glasgow 55Adnotarea 1. La algoritmul de conduitC.1.1. pentru etapa prespitaliceasc 57Adnotarea 2. La algoritmul de conduitC.1.2. pentru etapa spitaliceasc(investigaii) 59Adnotarea 3. La algoritmul de conduitC.1.3. pentru etapa spitaliceasc(tratament) 60

BIBLIOGRAFIA 63


4/65

PROIECT


4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACM artera cerebralmedieAIT accident ischemic tranzitorAMP asistena medicalprimarAMU asistena medicalde urgenAPC angioplastia carotidianAVC accident Vascular CerebralBCV boala Cerebro-VascularBI Barthel IndexCHD hipercolesterolemia

CT computer tomografieDZ diabet zaharatECG electrocardiografieECS endarterectomia carotidiansimptomatic

HTA hipertensiunea arterialaHVS hipertofia ventricolului stngIEC inhibitorii enzimei de conversieIIL ictusul ischemic lacunarIM infarct de miocardINN institutul de Neurologie i NeurochirurgieINR Raportul Internaional NormalizatIRA inhibitorii receptorilor anziotensiniiIRM investigare prin RezonanMagneticLDL lipoproteine cu densitatea molecularjoasNIHSS National Institute of Health Stroke ScaleTVP tromboza venoasprofund

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM),constituit din specialitii principali n neurologie i neurochirurgie n colaborare cu Programul Preliminar dear al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prinCorporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentruDezvoltarea Internaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind accidentulvascular cerebral ischemic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor

instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii,numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii

n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folositeformulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.


5/65

PROIECT


5

A.PARTEAINTRODUCTIV

A.1. Diagnoza:

Exemple de diagnoze clinice:

1. Boala Cerebrala Vascular; Accident Vascular Cerebral tip ischemic, cardioembolic, n bazinularterei cerebrale media stnga cu hemiparezseverpe dreapta, afazie mixt(senso-motorie).

2. Boala Cerebrala Vascular; Accident Vascular Cerebral tip ischemic, datorat trombozei artereicarotide interna dreapta, cu hemiplegie pe stnga.

3. Boala Cerebrala Vascular; Accident Vascular Cerebral tip ischemic datorat stenozei artereivertebrale dreapta cu tetraparezmoderat, sindrom bulbar pseudobulbar.

A.2. Codul bolii (CIM 10):I63 (I63.0 I63.9)

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici neurologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici neurologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne, medici

neurologi); seciile de neurologie ale spitalelor municipale i republicane (medici neurologi, medici

neurochirurgi, medici reanimatologi);

Compania Naionalde Asigurri Medicale.

A.4. Scopurile protocolului:1. A perfeciona metodica de profilaxie primarla persoanele din grupul de risc.2. A mbunti procesul de diagnosticarea precoce (n primele 2 ore de la apariia primelor semne) a AVCacut.3. A ameliora procesul curativ la pacienii cu AVC acut.4. A reduce rata complicaiilor la pacienii cu AVC.5. A perfeciona metodica de profilaxie secundarla pacienii cu anamnestic de AVC.6. A reduce rata invalidizrii prin AVC7. A reduce rata mortalitii prin AVC.

A.5. Data elaborrii protocolului:iunie2008

A.6. Data reviziei urmtoare: iunie 2010


6/65

PROIECT


6

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat laelaborarea protocolului:

Autori:

Numele Funcia

Dr. Mihail Gavriliuc; doctorhabilitat n tiine medicale;profesor universitar

Prim-vicedirector IMSP INN; specialist principalneurolog al MS RM

Dr. Stanislav Groppa, doctorhabilitat n tiine medicale,profesor universitar, membrucorespondent al AM

ef CatedrNeurologie, Neurochirurgie, GeneticMedicalFPM; Decanul Facultii de PerfecionareUSMF Nicolae Testemianu

Dr. Ion Moldovanu, doctor habilitatn tiine medicale, profesor

universitar

Director ClinicNeurologie INN; ef CatedrNeurologie USMF Nicolae Testemianu

Dr.Grigore Zapuhlh; doctorhabilitat n tiine medicale;profesor universitar

Director Clinic Neurochirurgie INN; ef CatedrNeurochirurgie USMF N.Testemianu specialistprincipal neurochirurg al MS RM

Dr.Alexandru Grumeza ef secie internare, urgene i STROKE INNDr.Lilia Cociug ef policlinica consultativINNDr.Olga chiopu Medic neurolog, cercettor tiinific stagiar INNDr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar

de aral Fondului Provocrile Mileniului pentruBuna Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

Catedra Neurologie USMFNicolae TestemianuSocietatea neurologilor din RM

Comisia tiinifico-metodicdeprofil Neurologie

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi alMinisterului SntiiConsiliul Naional de Evaluare iAcreditare n SntateCompania Naionalde Asigurri

n Medicin


7/65

PROIECT


7

A.8. Definiiile folosite n document

Ischemia cerebral acut reprezint perturbarea funcional i/sau anatomic a esutului cerebral,determinatde ntreruperea, sau diminuarea brusc a perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale, provocndnecroza localizat a esutului cerebral ca consecin deficitului metabolic celular n raport cu reducereadebitului sangvin cerebral.

Accident ischemic tranzitor este o ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului, antrennd un deficitmotor, cu durat ce nu depete 24 ore, n mod obinuit, de la cteva minute pn la cteva ore i careregreseazfra lsa sechele.

Accident ischemic involutiv (minor stroke) este o ischemie cerebral acut n care deficitul motor vadepi termenul de 24 ore cu involuie complet a acestuia timp de 21 zile. Evoluia relativ uoar estedeterminatde mrimea focarelor ischemice cu localizare predilectn centrul semioval, ganglionii bazali itrunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu dereglri motorii i senzitive, mai rar cu dereglri delimbaj.

Ictusul ischemic lacunar (IIL) n etapele iniiale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar uneori

are evoluie asimptomatic. Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o crizhipertensiv acut. Clinic suntdistinse 4 forme de ictus ischemic lacunar a) motor; b) senzitiv; c) atactic i d) cu dizartrie i stngciaminii. n caz de IIL dereglarea funciilor corticale (agnozia, apraxia, afazia) vor lipsi. Cnd vor fi prezentefocare lacunare multiple n ambele emisfere vom stabili diagnosticul de Boallacunarca manifestare a uneiangioencefalopatii hipertensive.

Ictusul ischemic n evoluie (stroke-in-evolution) manifest evoluie lent-progredient de la cteva orepn la cteva zile. Simptomele clinice persist pe o durat mai mare de 3 sptmni, iar deficitul motorevolueaz sau regreseaz n aproximativ 30 zile. Dac evoluia este progredient, aceast form de ictuspoate evolua spre ictus ischemic major.

Accident ischemic constituit (infarct cerebral major Stroke) reprezint o consecin a distrugerii

neuronale n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat.

A.9. Informaia epidemiologic: Accidentul vascular cerebral reprezinta treia cauzde mortalitate dupafeciunile cardiace i boala neoplazici prima cauzn rndul bolilor neurologice. Reprezinto problemserioas, cu implicaii socio-economice, pentru cpacienii care supravieuiesc rmn uneori cu importantesechele motorii i in sfera cognitiv, majoritatea neputnd s-i reia activitatea pe care o desfurau nainteadebutului bolii. Ca i afeciunile cardio-vasculare, AVC este o suferin a vrstei naintate, ns, cu ofrecvenmai mic, aceasta apare i la tineri. Totui incidena anual i mortalitatea prin AVC au sczutconsiderabil (pe plan mondial) n ultimii ani, acest lucru datorndu-se unui bun control al factorilor de risc.


8/65

PROIECT


8

B.PARTEAGENERAL

Descriere Motivele PaiiB.1. Nivelul instituiilor de asistenmedicalprimar

1. Profilaxia

1.1. Profilaxia primar Factorii de risc ai AVC sunt:hipertensiunea arteriala,patologia cardiac,hiperhomocisteinemia,diabetul zaharat, stenozacarotidiana, accidentulischemic tranzitor de AVC nantecedente, etc., in ultimultimp acordndu-se o ateniesporita decelrii precoce amarkerilor de informaie

[1,2,3,4].

Obligatoriu: Identificarea si reducerea

factorilor de risc vascularila pacieni care nu au avutun AVC constituit sau unAIT in antecedente(tab.1,2, caseta 4, anexa 1)

1.2. Profilaxia secundar Prevenirea evenimentelorcerebrale vasculare repetate lapacieni care au suportat AVC[5,6,7,8]

Obligatoriu:

Control TA Control diabetului zaharat Corijarea lipidemiei Sistarea tabagismului Limitarea consumului de

alcool Reducerea masei

corporale/activitate fizic Interven

ii pe artera

carotid Administrarea

antiagregantelor ianticoagulantelor

Statine Diuretice+/- IEC

(tab.3)2. Diagnosticul2.1. Suspectarea AVC acut Anamneza i examenul

fizic permite suspectarea

AVC la majoritateapacienilor [9,10]

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 5)

Examenul obiectiv(casetele 6,7,8,9,10)

Examenul de laborator: glicemia

Diagnosticul diferenial

Recomandat: Estimarea riscului de deces

(tab. 7)2.2. Deciderea consultuluispecialistului i spitalizrii

Obligatoriu: Consultul specialistului ct

de repede posibil Evaluarea criteriilor de

spitalizare (caseta 11)


9/65

PROIECT


9

n caz de dereglare acunotinei pacientulimediat va fi transportat deechipa de urgenta n ceamai apropiatclinic, care

dispune de medicreanimatolog i utilaj derespiraie asistat

3. Tratamentul3.1. Tratamentul nemedicamentos [15,16,17] Obligatorii:

Respectarea principiilorgenerale ale tratamentuluinemedicamentos (caseta12)

3.2. Tratamentul medicamentos Terapia AVC ischemic este

direcionat spre tratamentulcauzei afeciunii vasculare nfaza acut, a edemuluicerebral i a suferineineuronale, o minimalizare aconsecinelor infarctuluicerebral, realizarea uneiameliorri a sechelelor,prevenirea altor atacuriischemice (tranzitorii sauconstituite). Deci, terapia nAVC consta ntr-un tratamentcurativi un tratament

preventiv

[11,12,13,14,15,16,17 ]

Obligatoriu:

Respectarea principiilorgenerale ale tratamentuluimedicamentos (caseta 12)

Acordarea primului ajutorla etapa prespitaliceasc(caseta 13, AlgoritmulC.1.1 i Adnotarea 1)

4. Supravegherea Se va efectua de ctre mediculde familie n comun cumedicii specialiti (neurolog,reabilitolog, fizioterapeut,psiholog, etc.) [11,12,13]

Obligatoriu: Prevenirea evenimentelor

repetate - profilaxiasecundar(C.2.4 - tab. 3)

Aprecierea necesitiiconsultului medicului

neurolog i altor specialitila necesitate Supravegherea eficacitii

tratamentului de lungdurat

Periodicitatea contoluluieficacitii tratamentului seva ntocmi n modindividual pentru fiecarepacient n dependendeevoluia bolii i/sau

survenirea complicaiilorbolii de bazi aletratamentului


10/65

PROIECT


10

5. Recuperarea [19,20,21,22 ]5.1. Fiziochinetoterapia Se pune accent pe cele patru

scopuri principale aletratamentului recuperator nAVC (tab. 8)

Obligatoriu: Evaluarea i evitarea

riscurilor sedentarismului Combaterea escarelor

(tab. 8)5.2. Masajul+chinetoterapie una dintre metodele de elecien recuperarea pacienilor cuAVC

Obligatoriu: Constituie esenialul ntr-o

edinrecuperativasociat(masaj+chinetoterapie).

5.3. Terapia ocupaional(ergoterapia)

poate ajuta persoanele cuAVC sfie active n viaa dezi cu zi.

Obligatoriu: Extinderea abilitilor nvarea altor modaliti

de efectuare a activitilor

zilnice ntroducerea de

echipament accesibil Antrenamentul pentru

transferuri Adaptarea locuinei Alegerea scaunului pe

rotile etc.(tab. 8)

6. Terapia psihosocial Contribuie la stabilirea relaieide ncredere i sprijin cupacientul [23,24,25]

Recomandat: Stabilirea percepei

pacientului asupra bolii Evaluarea cunotinelor i

nelegerii bolii de ctrepacient

Furnizarea de detalii asupradiagnosticului(caseta 17)

Descriere Motivele PaiiB.2. Echipa AMU generali specializat

1. Diagnosticul1.1. Suspectarea AVC acut

Algoritmul C.1.1,

Adnotarea 1

C.2.8.1.

Anamneza i examenulfizic permite suspectareaAVC la majoritateapacienilor [9,10]

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 5) Examenul obiectiv

(casetele 6,7,8,9,10) Examenul de laborator: glicemia


Recomandat:

Estimarea riscului de deces(tab. 7)1.2. Deciderea spitalizrii Obligatoriu:


11/65

PROIECT


11

Evaluarea criteriilor despitalizare (caseta 11)

n cazul de dereglare acunotinei pacientulimediat va fi transportat de

echipa de urgenta n ceamai apropiatclinic, caredispune de medicreanimatolog i utilaj derespiraie dirijat

2. Tratamentul2.1. Acordarea primului ajutori laetapa prespitaliceasc

Terapia AVC ischemic estedirecionat spre tratamentulcauzei afeciunii vasculare nfaza acut, a edemuluicerebral i a suferinei

neuronale, o minimalizare aconsecinelor infarctuluicerebral, realizarea uneiameliorri a sechelelor,prevenirea altor atacuriischemice (tranzitorii sauconstituite). Deci, terapia nAVC consta ntr-un tratamentcurativi un tratament

preventive

[11,12,13,14,15,16,17 ]

Obligatorii:

Respectarea principiilorgenerale ale tratamentuluinemedicamentos i

medicamentos (caseta 12) Acordarea primului ajutorla etapa prespitaliceasc(caseta 13, AlgoritmulC.1.1 i Adnotarea 1)

3. Transportarea n seciaspecializat(STROKE)

Se va efectua de ctre mediculde familie n comun cumedicii specialiti (neurolog,reabilitolog, fizioterapeut,psiholog, etc.)

Obligatoriu: Spitalizarea obligatorie la

suspecia AVC (caseta 11)

Descriere Motivele PaiiB.3. Nivelul consultativ specializat (neurolog)

1. Profilaxia1.1. Profilaxia primar Factorii de risc ai AVC sunt:

hipertensiunea arteriala, boalacardiaca,hiperhomocisteinemia,diabetul zaharat, stenozacarotidiana, accidentulischemic tranzitiv de AVC inantecedente, etc., in ultimultimp acordndu-se o ateniesporita decelrii precoce amarkerilor de informaie

[1,2,3,4].

Recomandat:

Identificarea si reducereafactorilor de risc vascularila pacieni care nu au avutun AVC constituit sau unAIT in antecedente(tab.1,2, caseta 4, anexa 1)

1.2. Profilaxia secundar Prevenirea evenimentelorcerebrale vasculare repetate lapacieni care au suportat AVC

Obligatoriu:

Control TA


12/65

PROIECT


12

[5,6,7,8] Control diabetului zaharat Corijarea lipidemiei Sistarea tabagismului Limitarea consumului de

alcool

Reducerea maseicorporale/activitate fizic Intervenii pe artera

carotid Administrarea

antiagregantelor ianticoagulantelor

Statine Diuretice+/- IEC

(tab.3)2. Diagnosticul

2.1. Confirmarea clinic a AVCacut

Anamneza i examenulfizic permite suspectareaAVC la majoritateapacienilor [9,10]

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5) Examenul obiectiv

(casetele 6,7,8,9,10) Examenul de laborator: glicemia


Recomandat: Estimarea riscului de deces

(tab. 7)2.2. Deciderea spitalizrii i/sauconsultului altor specialiti

Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de

spitalizare (caseta 11) Consultul altor specialiti

n dependen de stareageneral i patologiasomaticasociat

n cazul de dereglare acunotinei pacientulimediat va fi transportat de

echipa de urgenta n ceamai apropiatclinic, caredispune de medicreanimatolog i utilaj derespiraie dirijat

3. Tratamentul3.1. Tratamentul nemedicamentos Obligatorii:

Respectarea principiilorgenerale ale tratamentuluinemedicamentos (caseta

12)3.2. Tratamentul medicamentos Terapia AVC ischemic este

direcionat spre tratamentulObligatoriu:

Respectarea principiilor


13/65

PROIECT


13

cauzei afeciunii vasculare nfaza acut, a edemuluicerebral i a suferineineuronale, o minimalizare aconsecinelor infarctului

cerebral, realizarea uneiameliorri a sechelelor,prevenirea altor atacuriischemice (tranzitorii sauconstituite). Deci, terapia nAVC consta ntr-un tratamentcurativi un tratament

preventiv[11,12,13,14,15,16,17 ]

generale ale tratamentuluimedicamentos (caseta 12)

Acordarea primului ajutorla etapa prespitaliceasc(caseta 13, Algoritmul

C.1.1 i Adnotarea 1)

4. Supravegherea Se va efectua n comun cumedicul de familie i ali

specialiti (reabilitolog,fizioterapeut, psiholog, etc.)[11,12,13]

Obligatoriu: Prevenirea evenimentelor

repetate - profilaxiasecundar(C.2.4 - tab. 3)

Aprecierea necesitiiconsultului altor specialitila necesitate

Supravegherea eficacitiitratamentului de lungdurati a procesului derecuperare

Periodicitatea controluluieficacitii tratamentului seva ntocmi n modindividual pentru fiecarepacient n dependendeevoluia bolii i/sausurvenirea complicaiilorbolii de bazi aletratamentului

Descriere Motivele Paii

B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal)1. Diagnosticul1.1. Confirmarea cliniciparaclinica AVC acut

Anamneza i examenulfizic permite suspectareaAVC la majoritateapacienilor

Tomografia computerizatcerebral(metoddeelecie neuroimagistic) neasigurexcluderea

hemoragiei intracerebrale

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 5) Examenul obiectiv

(casetele 6,7,8,9,10) Investigaii de laborator: hemograma desfurat biochimia sanguin coagulograma

Investigaii imagistice CT cerebral nativ, fr

contrast


14/65

PROIECT


14

(tab. 4) Diagnosticul diferenial

(tab. 5,6) Estimarea riscului de deces

(tab. 7)

Recomandat: Investigaii de laborator: biomarkerii cardiaci screening-ul toxicologic

Investigaii imagistice Examen ultrasonografic Rezonana magnetic

cerebral(tab. 4)

Consultaia altor specialiti

2. Tratamentul2.1. Tratamentul nemedicamentos Obligatorii:


2.2. Tratamentul medicamentos Terapia AVC ischemic estedirecionat spre tratamentulcauzei afeciunii vasculare nfaza acut, a edemului

cerebral i a suferineineuronale, o minimalizare aconsecinelor infarctuluicerebral, realizarea uneiameliorri a sechelelor,prevenirea altor atacuriischemice (tranzitorii sauconstituite). Deci, terapia nAVC consta ntr-un tratamentcurativi un tratament

preventiv

[11,12,13,14,15,16,17 ]

Obligatoriu:

Respectarea principiilorgenerale ale tratamentuluimedicamentos (caseta 12)

Iniierea i/sau continuareaacordrii primului ajutor laetapa spitaliceasc(caseta13, Algoritmul C.1.1 iAdnotarea 1)

Elaborarea schemeiindividuale de tratament nbaza principiilor generale(caseta 14)

2.3. Recuperarea primar Obligatoriu: Profilaxia complicaiilor

(caseta 22, tab.8)3. Externarea sau transfer nsecia de recuperare neurologic

Pacienii somatic compensaii cu posibilitatea efecturiimsurilor de neurorecuperare

n volum adecvat, la deciziamedicului specialist neurolog,vor fi transferai n secia

specializatdeneurorecuperare.

Extrasul obligatoriuvaconine: Diagnosticul precizat

desfurat; Rezultatele investigaiilor

efectuate;

Tratamentul efectuat; Recomandri explicite

pentru pacient;


15/65

PROIECT


15

Recomandri pentrumedicul de familie.

Descriere Motivele PaiiB.5. Nivelul de staionar (uniti specializate STROKE)

1. Diagnosticul1.1. Confirmarea cliniciparaclinica AVC acut

Anamneza i examenulfizic permite suspectareaAVC la majoritateapacienilor

Tomografia computerizatcerebral(metoddeelecie neuroimagistic) neasigurexcludereahemoragiei intracerebrale

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5) Examenul obiectiv

(casetele 6,7,8,9,10) Investigaii de laborator: hemograma desfurat biochimia sanguin coagulograma biomarkerii cardiaci

Investigaii imagistice CT cerebral nativ, fr

contrast i cuadministrarea substaneide contrast la necesitate

examen ultrasonografic(tab. 4)

Diagnosticul diferenial(tab. 5,6)

Estimarea riscului de deces(tab. 7)

Recomandat: Investigaii de laborator: screening-ul toxicologic

Investigaii imagistice rezonana magnetic

cerebral CT angiografie CT de perfuzie angiografia clasic

(tab. 4)

Consultaia altor specialiti2. Tratamentul2.1. Tratamentul nemedicamentos Obligatorii:


2.2. Tratamentul medicamentos Terapia AVC ischemic estedirecionat spre tratamentulcauzei afeciunii vasculare nfaza acut, a edemului

cerebral i a suferineineuronale, o minimalizare aconsecinelor infarctului

Obligatoriu: Respectarea principiilor

generale ale tratamentuluimedicamentos (caseta 12)

Iniierea i/sau continuareaacordrii primului ajutor laetapa spitaliceasc(caseta


16/65

PROIECT


16

cerebral, realizarea uneiameliorri a sechelelor,prevenirea altor atacuriischemice (tranzitorii sauconstituite). Deci, terapia n

AVC consta ntr-un tratamentcurativi un tratamentpreventiv[11,12,13,14,15,16,17 ]

13, Algoritmul C.1.1 iAdnotarea 1)

Tromboliza pacienilorcu indicaii (caseta 14)

Elaborarea schemei

individuale de tratament nbaza principiilor generale(caseta 14)

2.3. Recuperarea primar Obligatoriu: Profilaxia complicaiilor

(caseta 22, tab.8)3. Externarea sau transfer nsecia de recuperare neurologic

Pacienii somatic compensaii cu posibilitatea efecturiimsurilor de neurorecuperare

n volum adecvat, la decizia

medicului specialist neurolog,vor fi transferai n seciaspecializatdeneurorecuperare.

Extrasul obligatoriuvaconine: Diagnosticul precizat

desfurat;

Rezultatele investigaiilorefectuate;

Tratamentul efectuat; Recomandri explicite

pentru pacient; Recomandri pentrumedicul de familie.

C.1.ALGORITMIDECONDUIT

C. 1.1 Diagnostic i tratamentul iniial al ictusului ischemicAlgoritm de screening (ambulatoriu)

Source: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke. Bloomington (MN): Institute for Clinical SystemsImprovement (ICSI); 2007 Feb. 68 p.


17/65

PROIECT


17

!"# $

%

& #

'( ) #*+ ,-.

/ 0 /

1

23 /4" )

5 /4"

6 7 6 !

/4" 6 !7

8 9

:4

3 ) 3 8 !

; 3

$ %, .

" $

% , .

8

9

! 6 + 3

*+ 8

3 86 *+< +

9$#

+

1

/ /4"

5

? #

:" $% < #

7 73 / 0 /

/4" 8 !

/4" @! A9

' B

/

*+ 8 $ %C7 7

3 ,4'& ".

:*+ 3

!; 8 6*+< 4% risc anual de ictus) i pacienilor cu risc moderat(n baza preferinelor pacientului) cu FA care nu aucontraindicaii clinic semnificative la anticoagulante orale

clasa I,nivel A

Warfarina poate administratpacienilor IM cu denivelarea S-T i disfuncia ventricularstngcu tulburri regionaleextinse de motricitate ale miocardului

clasa II a,nivel A

Alte cauzecardiace

Warfarina poate fi administratpacienilor cu disfuncieseverale VS cu sau frinsuficiencardiaccongestiv

clasa II b,nivel C

Pacienilor cu lipoproteinele cu densitatea joasi hipertensivicu risc nalt, n pofida valorilor normale ale LDL, esterecomandat tratamentul cu statine i modificarea regimului devia

clasa I,nivel A

Tratamentul sugerat pentru pacienii cu CHD i valori nalteLDL include scderea masei ponderale, sporirea activitiifizice, sistarea tabagismului, i niacinsau gemfibrozil

clasa II a,

nivel B

Dislipidemia

Cu toate cdatele studiilor controlate lipsesc, la pacienii cuniveluri majorate de lipoproteine este recomandatadministrarea niacinei pnla 2,000mg/zi fiindcreducenivelul de lipoproteine cu 25%

clasa II b,nivel C

Pacienii cu stenozcarotidianasimptomaticvor fi evaluaipentru depistarea altor factori de risc i tratamentul intensiv alacestora

clasa I,nivel C

Se recomandadministrarea acidului acetilsalicilic n toatecazurile cu excepia celora unde este contraindicat

clasa I,nivel B

Endarterectomia carotidianprofilacticeste recomandatpacienilor cu grad sever de stenozefectuatcu ratamorbiditii/mortalitii de


25/65

PROIECT


25

administrarea raloxifenului.

Persoanelor cu hipertensiune arterialeste recomandatscderea aportului de sodiu i sporirea aportului de potasiupentru scderea TA

clasa I,nivel A

Regimul alimentar

i nutriia

Dieta recomandateste bogatn fructe, legume, grsiminesaturate i limitatn grsimi saturate

clasa I,nivel A

Sporirea activitii fizice este asociatcu scderea riscului destroke

clasa I,nivel B

Activitatea fizic

Exerciii fizice zilnice de intensitate moderat clasa II a,nivel BObezitatea Obezitatea este definitprin indice de mascorporal>

30kg/m2 Raportul talie-bazin >0,86 la femei i > 0,93 la brbai

reprezintcreterea riscului de stroke de 3 ori Reducerea masei ponderale este recomandatfiindcastfel

scade TA

clasa I,nivel A

Alcool Nu mai mult dect 2 doze de alcool pe zi pentru brbai i 1pentru femei reduce riscul stroke

clasa II b,nivel B

Adicie Dac pacientul este identificat cu probleme de adicie, serecomandtratament specializat

clasa II b,nivel C

Riscul stroke la administrarea anticoncepionalelor orale cudoze hormonale mici la femeile frfactori de risc adiionali,este jos

clasa III,nivel B

Nu sunt recomandate femeilor cu factori de risc adiionali (deex. tabagism, evenimente trombembolice anterioare)

clasa III,nivel C

Anticoncepionaleorale

Femeile care utilizeazanticoncepionale orale i au factori derisc adiionali vor fi tratate agresiv n vederea combateriifactorilor de risc

clasa II b,nivel C

Tulburri de

respiraie n somn(sforit)

Vor fi evaluate simptomele de sleep-apnoe (somnolena pe

parcursul zilei, sforit) i pacientul va fi ndreptat pentruconsultaie la specialist pentru investigaii. Poate fi una dincauze a unei hipertensiuni rebele

clasa II b,nivel C

Migrena Datele privind tratamentul specific ce ar reduce riscul strokela femeile cu migren, inclusiv migrena cu aur, suntinconcludente

Ghidurile contemporane recomandaport zilnic de folai (400g/d), pridiroxin(1.7 mg/d), i cianocobalamin(2.4 g/d)pentru a reduce riscul stroke

clasa II b,nivel C

Datele privind tratamentul specific la pacienii cu niveluri

majorate de homocisteinpentru a reduce riscul stroke suntinconcludente

Hiperhomocistein

emia

Utilizarea acidului folic i a vitaminelor grupului B la clasa II b,nivel C


26/65

PROIECT


26

pacienii cu hiperhomocisteinemie este argumentatHipercoagulabilita

tea Majoritatea studiilor nu au identificat asociere ntre starea

ereditarde hipercoagulabilitate i ictus ischemic Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobndit pot fi n grupul

de risc

Datele privind recomandri specifice pentru profilaxiaprimara ictusului la pacienii cu trombofilie ereditarsaudobnditsunt insuficiente.

Acidul acetilsalicilic nu este recomandat pentru profilaxiaprimarla brbai

clasa III,nivel A

Acidul acetilsalicilic poate fi recomandat pentru profilaxiaprimarla femei n cazul dacbeneficiul prevaleazasuprariscurilor administrrii

clasa II a,nivel B

Acidul

acetilsalicilic

Acidul acetilsalicilic este recomandat pentru profilaxiacardiovascular(inclusiv dar nu specific stroke) la persoanelela riscul ictusului este nalt i prevaleazasupra reaciiloradverse de la administrarea tratamentului cu acidacetilsalicilic (riscul pentru urmtorii 10 ani de 6-10%)

clasa I,

nivel A

Concluzii Toate persoanele evaluate n vederea factorilor de risc Toi factorii de risc modificabili trebuie tratai agresiv Persoanele cu factori de risc nemodificabili trebuie examinai minuios pentru

depistarea i corijarea factorilor de risc modificabili

C.2.4. Profilaxia secundarDefiniie: Tratament cu scopul de prevenire a ictusului recurent i altor evenimente cardiovasculare ireducerea mortalitii cardiovasculare la pacienii cu ictus ischemic sau AIT n anamnestic.

Scopulprofilaxiei secundare prevenirea evenimentelor repetate

Direciile prioritare in profilaxia secundar:

1. Control TA2. Control diabetului zaharat3. Corijarea lipidemiei4. Sistarea tabagismului5. Limitarea consumului de alcool6. Reducerea masei corporale/activitate fizic

7.

Intervenii pe artera carotid8. Ageni antiagregani i anticoagulani9. Statine10.Diuretice+/- IEC

Tabelul 3.Profilaxia secundara AVC

Direciile RecomandriGradul

de eviden Sunt recomandate dupperioada hiperacut. Cifrele intnu sunt

clar definite, dar TA normaleste < 120/80Clasa I,

evidena A Modificarea stilului de viaeste asociatcu scderea TA i trebuie

inclusca msurde profilaxie Clasa IIa,evidena B

Antihipertensive

Regimul medicamentos optim este individual, dar studiile Clasa I,


27/65

PROIECT


27

demonstreaz eficiena diureticelor i a combinaiei ntre diureticei inhibitorii enzimei de conversie

evidena A

Control mai riguros al TA i dislipidemiei este recomandat lapacienii cu diabet zaharat. Cifrele intale TA sunt 130/80.

Clasa IIa,evidena B

Antihipertensive de prima intenie sunt IEC i IRA Clasa I,evidena A Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile normale

pentru a reduce riscul complicaiilor microvasculareClasa I,

evidena A

Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile normalepentru a reduce riscul complicaiilor macrovasculare

Clasa IIb,evidenB

Diabet zaharat

Hemoglobina glicolizatnivelul optim


28/65

PROIECT


28

Stenoza >70% dificilpentru intervenie chirurgical Condiii medicale ce cresc riscul interveniei chirurgicale, sau n

caz de stenozsau restenozdupECS

carotidian

(APC)

APC are rata de morbiditate i mortalitate de 4-6% clasa II a,nivel B

Pacienilor cu ictus ischemic i AIT cu fibrilaie atrialpersitentsau paroxismaleste recomandatWarfarina n calitate deanticoagulant (nivel INR int2,5, variazntre 2,0 i 3,0)

clasa I,nivel A

Fibrilaie atrial

Pacienilor care nu pot administra anticoagulante orale le esterecomandatacidul acetilsalicilic 325mg pe zi

clasa I,nivel A

Pacienilor cu ictus ischemic sau AIT non-cardioembolic suntrecomandate antiagregante pentru reducerea riscului ictusuluirecurent sau altor evenimente cardiovasculare

clasa I,

nivel A

Ictus non-

cardioembolic

Opiuni acceptabile de tratament: acidul acetilsalicilic 50-325mg,acidul acetilsalicilic i dipiridamol cu eliberare ndelungat

25/200mg; clopidogrel 75mg

clasa II a,nivel A

Comparativ cu acidul acetilsalicilic administratde sine stttor,combinaiile acidului acetilsalicilic cu dipiridamolul iclopidogrelul sunt sigure

Combinaia acidului acetilsalicilic cu dipiridamolul cu eliberarendelungateste preferabil n comparaie cu acidul acetilsalicilicde sine stttor

Clopidogrelul comparativ cu acidul acetilsalicilic este mairecomandat n baza trialurilor clinice

clasa II b,nivel B

Combinaia acidului acetilsalicilic cu clopidogrelul sporete riscul

hemoragiilor i nu este recomandatpacienilor cu ictus i AIT

Tratament

antiagregant

Pacienilor alergici la acidul acetilsalicilic este recomandatclopidogrelul

clasa II a,nivel B

Recomandri cu nivel de evidenA Tratament antihipertensiv Controlul glicemiei pentru a reduce complicaiile microvasculare Statine pentru a reduce LDL la


29/65

PROIECT


29

Cefalee subitseverfrcauzevident2. Examenul medical primar va fi direcionat pentru depistarea factorilor de risc a patologieiaterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial, diabet zaharat, tabagism, colesterolemie nalt,bypass coronarian sau fibrilaie atrial.3. Ictusul trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de contien.

4.

Simptomele caracteristice pentru ictus includ: Hemiplegia sau hemipareza acut Hemianopsie completsau parial Dizartrie sau afazie Ataxie, vertij, sau nistagm Scderea brusca nivelului de contien.

5. La pacienii tineri colectarea anamnesticului va fi direcionatspre evidenierea traumei recente,coagulopatiilor, utilizarea drogurilor (n special cocain), migrenei, sau anticoncepionalelor orale.

6. Stabilirea timpului de debut este crucialpentru iniierea terapiei trombolitice. Dacpacientul se trezetecu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd pacientul pentru ultima data fostvzut frsimptome.

7.

La pacienii candidai pentru terapia trombolitic, se va ndeplini ancheta de evaluare cu criterii deincludere.C.2.5.2 Manifestrile clinice

Caseta 6. Semnele majore ale AVC Simptome cu dereglare de cunotin: de la stare confuzional, obnubilare superficialpnla com;Not: Evaluarea pacientului n comse va efectua conform scalei Glasgow (vezi anexa 2)

Simptome senzitive sub form de: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale asociate cuparestezii unilaterale ale membrelor;

Simptome motoriireprezentate de deficitul motor de tip piramidal preponderent unilateral; Simptome vizuale: sub formde hemianopsie macular;

Simptome de dereglri de limbaj: afazie motorie, senzorial, amnesticsau mixt; Simptome cerebeloasecu ataxie, tulburri de coordonare; Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij; Alte simptome: crize paroxistice epileptice,tulburri sfincteriene,tulburri psihice, etc.

C.2.5.2.1 Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul carotidian

Caseta 7. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale anterioare

Ramura principalcu distribuie n marginea superioara emisferei pnla anul parieto-occipital, 4/5 ale

corpului calos, capsula internbraul anterior, partea inferioara nucleului caudat.o Simptome hemiparezcu deficit predominant la membrul inferior, incontien, sindrom de

lob frontal. Ramura profundcu distribuie n braul anterior al capsulei interna, partea inferioara nucleului caudat.

o Simptome hemiparezcontrolateral. Ramuri corticale cu distribuia marginii superioare i suprafeele interne ale emisferei pn la anul

parieto-occipital, lobul orbito-frontal medial.o Simptome sindrom de lob frontal cu monopareza membrului inferior controlateral.

Caseta 8. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale medii

Ramura principal cu distribuie n convexitate frontal i parietal, lateral i superioar a lobuluitemporal, substana albsubcortical, ganglionii bazali, capsula intern.

o Simptome deficite senzitivo-motorii controlaterale i hemianopsie, adesea devierea privirii


30/65

PROIECT


30

spre partea afectat; tulburri neuro-psihice (afazie, apraxie constructivi spaial) n funciede emisfera afectat.

Ramuri perforante cu distribuie n putamen, nucleul caudat, palidum extern, capsula interna, coroanaradiata.

o Simptome hemiparez, hemihipestezie, hemianopsie.

Ramuri rolandice cu distribuie n piciorul celei de-a treia circumvoluiuni frontale, girusul precentral.o Simptome hemiparez senzitiv motorie, afazie motorie non-fluent la lezarea emisferei

dominante. Ramuri temporale cu distribuie n lobul temporal, zonele laterale i bazale.

o Simptome afazie Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.

C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul vertebrobazilar

Caseta 9. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale posterioare

Ramura principalcu distribuie n lobul occipital, lobul temporal, talamus, corpul geniculat.

o

Simptome- hemianopsie, uneori afazie fluentn cazul leziunii emisferei dominante. Ramuri interpedunculare cu distribuie n nucleul rou, substana neagr, pedunculii cerebrali, nucleii

nervilor oculomotori, formaia reticulata trunchiului cerebral.o Simptome sindromul Weber, pareza nervului oculomotor i hemiparezcontralateral, parez

verticala privirii. Ramura talamoperforantcu distribuie talamus pulvinar, capsula interna, nucleul subtalamic.

o Simptome tulburri de sensibilitate, hemibalism, hemicoree, hemiataxie, tremor, sindromKorsakoff, sindrom talamic.

Ramuri temprale cu distribuie partea bazala lobului temporal.o Simptome afazia Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.

Ramuri occipitale cu distribuie n lobul occipital.o

Simptome hemianopsie macular, halucinaii vizuale, metamorfopsii, alexie, agrafie, afazieamanestic, agnozie vizual, cecitate cortical.

Caseta 10. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. Bazilar

Cu distribuie n teritorii vasculare cerebrale ale trunchiului cerebral (pedunculi cerebrali, punte, bulbulrahidian).o Sindroame(alterne) mezencefalice (Sindromul medio-lateral (Benedikt paralizie de oculomotor,

micri coreoatetozice contralaterale); Sindromul Claude paralizie nerv III cranian, hemataxie,hemiparez; Sindrom Weber pareznerv III cranian, hemiparez; protuberaniale (Sindromulparamedian pontin (Millard-Gubler paralizie faciali hemiparezcontralateral); Sindromullateral (sindrom Horner paralizie nervi V i VII cranieni); Sindromul posterior (Foville paraliziede nervi VI i VII cranieni); bulbare (Sindromul median sau Dejerine, Sindromul lateral bulbar(Wallenberg deficit nervi cranieni V, IX, X, sindrom Horner, hemiataxie); Sindromul Avellis deficit motor al nervilor IX i X cu hemiparezi hemihipestezie controlateral; Sindromul Schmidt deficit motor al nervilor cranieni IX X, hemiparezi hemihipestezie contrlateral; SindromulJakson deficit de nerv XII i hemiparezcontrlateral).

C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Tabelul 4.Investigaii paraclinice

Investigaii de laboratorHemogramadesfurat

poate depista aa cauze de stroke (policitemia, trombocitoza, trombocitopenia,leucemia) sau a patologiei concomitente (de ex.: anemia).


31/65

PROIECT


31

Biochimia sanguin face diagnosticul diferenial cu stri ce mimeaz stroke (de ex.: hipoglicemia,hiponatriemia) sau ajut n confirmarea patologiei concomitente (de ex.: diabet,insuficienrenal).

Coagulograma poate depista coagulopatia. Este util n special pentru iniierea tratamentului cutrombolitice sau anticoagulante.

Biomarcheriicardiaci importani din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu patologiacoronarian. Adiional cteva studii sugereazcorelarea ntre nivelul crescut al

enzimelor cardiace i pronosticul nefavorabil n ictusul ischemic.Screeningul

toxicologic

se efectueazdoar la Pacienii cu anamnestic compromis.

Investigaii imagisticeCT cerebral nativ

(frcontrast)

o CT cerebral fr contrast urgent este obligatoriu pentru diferenierea ictusuluiischemic de cel hemoragic i aprecierea distribuiei anatomice. CT cerebral frcontrast n combinaie cu CT angiografie i CT de perfuzie posedgrad sporit desensibilitate comparativ cu oricare din tehnicile menionate utilizatedesinestttor.

o

CT cerebral reprezintmomentul cheie n evaluarea AVC ului, astfel are loctriajul pentru terapia trombolitic.

o CT cerebral exclude alte procese risc vital: hematoame, neoplasme, abcese.o Modificrile tabloului CT n cursul evolutiv al ictusului: Sensibilitate maxim

dup24 ore de la debut AVC ischemic; Dup6 12 ore se vizualizeazimagisticedemul perifocal prin zona de hipodensitate. Primele 3 ore de la debut prezenaunei arii masive hipodense induce dubii privind corectitudinea dateloranamnestice (timp de debut) . Prezena precoce a zonei de infarct n tabloulimagistic coreleazcu pronostic nefavorabil.

Examen

ultrasonografic

o Examen duplex al carotidelor: se efectueaz n caz de suspecia stenozei sauocluziei de carotid.

o

Doppler transcranial: util pentru estimarea poriunilor proximale vasculare,inclusiv al ACM, poriunii intracraniene al a.carotide interna i artera vertebro bazilar.

o Echocardiografia: se efectueaz n caz de suspiciu al embolismului cardiogenic.Echocardiografia transesofagian utiln depistarea diseciei de aorttoracalitrombilor n atriul stng n caz de fibrilaie atrial.

Investigare prin

Rezonan

Magnetic

cerebral

o are sensibilitate mai nalt comparativ cu CT fr contrast n depistareainfarctelor precoce dupdebut.

o Nu este sensibil n depistarea precoce a hemoragiilor.

Alte investigaiiElectrocardiograma o Este indicat la toi Pacienii cu AVC acut, deoarece 60% din emboliicardiogenici sunt asociai cu fibrilaie atrialsau infarct acut de miocard.

o Unele ghiduri de conduit recomand monitorizarea cardiac continu la toiPacienii, deoarece 4% din Pacieni au aritmii cu risc vital i 3% infarct demiocard concomitent.

Angiografia se efectueaz la pacienii cu AVC acut cu suspiciu la patologie vascular ocluziv(displazie fibromuscular, vasculit) sau disecii arteriale.

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 5.Diagnosticul diferenial conform problemelor cliniceProblema clinica ParticularitiMigrena Simptomele neurologice n cadrul migrenei au debut mai lent, gradual i


32/65

PROIECT


32

dezvoltare mai lent.

Crize comiiale

Crizele convulsive de regulreprezintfenomene pozitive (micri nextremitate) dect pierderea funciei neurologice (slbiciune sau parezaextremitii), simptomele n perioada postictalpot mima ictusul ischemic(tulburri ale vorbirii, confuzie postictal, parezpostictali alte simptome

vizuale sau senzitive)Sincope

Amnezia tranzitorie global

Se caracterizeazprin instalarea brusca tulburrilor de memorie antero iretrogradfrsimptome neurologice de focar.

Patologii ale sitemului

nervos periferic

Mononeuropatiile i radiculopatiile pot fi difereniate prin distribuiasimptomelor i prezena sindromului algic n caz de radiculopatie. ParaliziaBell, neurita vestibulari neuropatiile craniene pot mima ictusul ischemic inecesitexaminare minuioas

Alte procese de volum

intracraniene (tumori,

abcese)

Debutul i evoluia au tendingradual

Neurozele Neurozele de tipul anxietii i atacurilor de panictrebuie evaluate n unelecazuri

Tulburri metabolice

Hipoglicemia este cea mai frecventtulburare metabolicce mimeazictusul.Pacientul cu anamnestic de diabet sau patologie hepatic trebuie examinatpentru hipoglicemie

Hemoragie intracerebralHemoragia intracerebral se dezvolt de regul la Pacienii hipertensivi cronici,primul semn deseori este cefaleea sever.

Tabelul 6.Diagnosticul diferenial al subtipurilor de AVCDiagnosticul difereial al ictusului acut (subtipuri de ictus)

ISCHEMIC

Subtipuri deictus

Particulariti

Embolic Embolii:origine cardiacsau arterialSursele cardiace:

fibrilaia atrial; infarct de miocard recent; proteze valvulare;

valvulopatiile; endocarditele; trombi murali; cardiomiopatia dilatativ foramen ovale persistent.Surse arteriale:

emboli aterotrombotici; emboli colesterolici;Clinica: debut subit, neuroimagistic pot fi depistate infarcte anterioare n cteva teritorii

vasculare sau emboli calcificai.

Trombotic Include ictus de vas mare sau de vas mic (lacunar)Origine: ocluzie in situ al leziunilor aterosclerotice, n arterele carotid, vertebro-bazilaresau cerebrale, de regulproximal ramurilor majore. Lezarea endoteliului duce la


33/65

PROIECT


33

activarea subendoteliului, activarea trombocitelor, activarea cascade de agregare,inhibarea fibrinolizei i staza sanguin.Ictusurile trombotice de regulsunt cauzate de ruperea plcilor aterosclerotice. LaPacienii cu aterosclerozgeneralizat, pot fi cauzate de ateroscleroza vaselorintracraniene.

La Pacienii tineri: stri de hipercoagulare (sindrom antifosfolipidic, deficiena Proteinei C;

deficiena proteinei S); anemia drepanocitar; displazia fibromuscular; diseciile arteriale i vasoconstricia cauzatde abuz de substane toxice.

Lacunar Reprezint20% din toate ictusurile ischemice.Origini: Ocluzia ramurilor penetrante a arterei cerebrale media, arterelor lenticulo-striate, ramurilor penetrante ale cercului Willis, ramuri penetrante ale arterei bazilarei/sau vertebrale.Cauze:

Microaterom; Lipohialinoza; Necroza fibrinoidsecundarHTA sau vasculitei; Arteriohialinoza; Angiopatia amiloid.

n majoritatea cazurilor corelaie directcu Boala Hipertensiv.HEMORAGIC

Subtipuri deictus

Particulariti

Hemoragieintracerebral Constituie 10% din toate AVC urile, dar cu cea mai mare rata letalitii. Lapersoanele dup60 ani hemoragia intracerebraleste mai frecventdect HSA.Hemoragia intracerebralse dezvoltde regulla Pacienii hipertensivi cronici, primulsemn deseori este cefaleea sever.

Hemoragiesubarahnoidian

Patologie cu risc vital nalt, ce rapid poate dezvolta dezabiliti severe permanente. Esteunicul tip de AVC ce se ntlnete n egalproporie la brbai i femei. Cauza cea maifrecventeste ruptura unui aneurism arterial.Debut fulminant cu cefalee violent, deseori urmat de dereglarea nivelului de contiin.Angiografia confirmdiagnosticul.Aneurismele necesitatitudine chirurgical.

TROMBOZA VENOAS

ParticularitiForma rarde stroke.Cauz:tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneazsngele de la encefal.Clinica:

Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteazcu intensitate moderati devine violentn ctevazile sau cefalee n loviturde trsnet de la debut.

La muli Pacieni se asociazsemne de focar, dar frlateralizare strict. n 40% prezente convulsii, de regulsecundar generalizate, uneori cu status epilepticus. La vrstnici predomindereglrile cognitive, inexplicabile i dereglrile de contiin. Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestate prin dereglri

ale vederii.ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVACUT

Particulariti


34/65

PROIECT


34

Clinic: semne neurologice migratorii tranzitorii asociate cu statua hipertensiv malign. Semneleneurologice se rezolvdupcorijarea valorilor tensiunii arteriale.Semnele neurologice (se dezvolttimp de 24 48 ore) includ:

Cefaleea (primul simptom i de reguleste constant n intensitate); Confuzia;

Dereglrile ale vederii; Nausee (grea); Vom Crize comiiale;

Pot prezenta i simptome de suferina altor organe int: Cardiovascular: disecie de aort; insuficiencardiaccongestiv; angor pectoral; palpitaii;

dispnee. Renal: hematurie, insuficienrenalacut.


35/65

PROIECT


35

C.2.5.5. Calcularea riscului de deces

Tabelul 7. Calcularea riscului de deces n AVCPronostic pe termen de 5 ani pentru ictus i deces

Pasul 1 Pasul 2 Riscul n urmtorii 5 anipentru AVC sau deces

Vrsta (ani) PunctajTensiunea arterialsistolic(mm Hg)

PuncteTotal punctaj

Riscul nurmtorii 5

ani (%)55 0 120 0 0 8

56 1 120 139 1 1 957 2 140 159 2 2 - 3 1058 pnla 59 3 160 179 3 4 1160 4 >179 5 5 1261 5 6 1362 6 Pasul 3 7 1563 7 Diabet zaharat Puncte 8 1664 pnla 65 8 Nu 0 9 17

66 9 Da 4 10 1967 10 11 20

68 11 Pasul 4 12 22

69 12 Fumtor Puncte 13 2470 pnla 71 13 Nu 0 14 2672 14 Da 5 15 2873 15 16 30

74 16 Pasul 5 17 32

75 17 Infarct de miocard nanamnezsau ICC

Puncte 18 35

76 pnla 77 18 Nu 0 19 3778 19 Da 6 20 4079 20 21 43

80 21 Pasul 6 22 46

81 22 Raluri Puncte 23 4982 pnla 83 23 Nu 0 24 5284 24 Da 4 25 5585 25 26 58

86 26 Pasul 7 27 61

87 27 HVS ECG confirmat Puncte 28 6588 28 Nu 0 29 6889 29 Da 2 30 7190 pnla 91 30 31 75

92 31 Pasul 8 32 78

Se sumeazpunctele pailor 1 793 32

94 33Determinarea riscului de AVC

sau deces

> 33 > 80

Adapted with permission from Wang TJ, Massaro JM, Levy D, Vasan RS, Wolf PA, D'Agostino RB, et al.A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community.The Framingham Heart Study. JAMA 2003;290:1053.


36/65

PROIECT


36

C.2.5.6. Criteriile de transportare i spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare

! Toi Pacienii cu AVC acut vor fi transportai la departament specializat STROKE.Daclipsete astfel de departament se va asigura tratament staionar n conformitate cu

Protocolul respectiv.

Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri:

Refuzul Pacientului sau ngrijitorilor autorizai; Pronostic nefavorabil pe termen scurt (risc maximul de deces n primele ore (C.2.3.4)); Comorbiditatea severcu pronostic pentru viarezervat.

Not:Se va continua tratamentul la domiciliu sub supravegherea medicului de familie n comuncu medicul specialist (neurolog).

C.2.5.7. Tratamentul AVC

Caseta 12.Principiile generale de tratament ale AVC acut ischemicPrincipiile tratamentului nemedicamentos Poziionarea corect: (combaterea nemedicamentoasa a edemului i stazei venoase cerebrale):

Capul si 1/3 superioara a trunchiului sa formeze un unghi de ~ 30 grade. Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat; Regimul alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul

alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus. Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise La prezena sindromului bulbar (disfagia) i/sau a dereglrilor de contiinaplicarea sondei

nazo gastrice pentru alimentare.

n caz de dereglri sfincteriene (retenie) aplicarea cateterului urinar Foley i monitorizareavolumului diurezei.Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, poziionarea Pacientului fiecare 3

ore)

Principiile tratamentului medicamentos Trebuie nceput rapid, de urgen, pentru a se ncadra n,,fereastra terapeutici de a limita

efectul ischemiei cerebrale n faza acutce duce la necroztisular. Trebuie sse asigure ceste un AVC ischemic i nu altafeciune neurologiccu debut acut. Aplicarea msurilor terapeutice curative medicale trebuie sincont de forma clinic,

gravitatea leziunilor, existena n antecedente a altor AVC i/sau suferine de origine

vascular(infarct, etc.), starea celorlalte organe i sisteme, precum i de rezultateleexamenelor paraclinice i de laborator. n forme grave, se va impune aplicarea msurilor terapeutice capabile ssalveze viaa

pacientului; concomitent se va ncerca stoparea proceselor patologice (arteriale i cerebrale),prevenirea i tratarea complicaiilor extracerebrale i declanarea n faza acuta procedeelorde recuperare a sechelelor neurologice.

innd cont de starea general, de posibilitile de agravare i de apariia precoce acomplicaiilor, se considernecesarinternarea pacienilor fie n terapie intensivsau nsecii specializate n boli cerebro-vasculare.


37/65

PROIECT


37

C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acuta AVC la etapaprespitaliceasc

Caseta 13.Acordarea primului ajutor n perioada acuta AVC la etapa prespitaliceasc

1. Personalul asistenei medicale de urgenva culege minuios anamnesticul (semne de debut).

2.

Personalul asistenei medicale de urgenva exclude patologiile cu pericol vital i traume;concomitent se va face evaluarea ABC (permeabilitatea cilor aeriene, respiraia, circulaia); Funciile vitale (respiraia, FCC, TA, saturaia arterialcu O2); Scara Glasgow.

3. Manipulaii efectuate de ctre personalul AMU n timpul transportrii la Pacienii n staregrav: Permeabilizarea cilor respiratorii; Administrarea O2 i cristaloizilor la necesitate. Protejarea membrelor paretice de traume accidentale.

4.

Personalul AMU va informa departamentul de urgendespre transportarea Pacientului cuAVC acut.5. Pentru managementul la domiciliu al Pacientului cu AVC acut n timp ce se a teapt

transportarea de urgenla spital nu este recomandnici o procedurterapeuticcu excepiapermeabilizrii cilor respiratorii la necesitate.

6. Nu se recomandurmtoarele procedee terapeutice: Administrarea remediilor antihipertensive n special cu aciune rapid; Administrarea soluiilor de glucoz, dect n cazuri de hipoglicemie; Administrarea remediilor sedative, dect la strictnecesitate. Administrarea excesivde lichide.

7. Evaluarea scorului ABCD (vezi anexa); internarea n spital este indicat Pacienilor cuscorul 4. DacPacientul ca AIT nu este spitalizat, se recomandinvestigarea prompt(24 48 ore) pentru determinarea mecanismelor ischemiei i instituirea profilaxiei secundare.

8. Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri: Refuzul Pacientului sau ngrijitorilor autorizai; Pronostic nefavorabil pe termen scurt; Comorbiditatea severcu pronostic pentru viarezervat;

9. DacPacientul nu este spitalizat se vor efectua urmtoarele proceduri: Monitorizarea curbei termice i tratamentul febrei; Monitorizarea valorilor glicemiei i tratamentul hiperglicemiei; Monitorizarea diurezei i utilizarea cateterului urinar la strictnecesitate;

Monitorizarea infeciilor intercurente; Meninerea strii de nutriie adecvat; Profilaxia escarelor; Profilaxia tromboemboliei venoase; Msuri adecvate de profilaxie secundar; Suportul psihologic al Pacientului i ngrijitorilor (tutorilor);

10.Toi Pacienii cu AVC acut vor fi transportai la departament specializat STROKE. Daclipsete astfel de departament se va asigura tratament staionar n conformitate cu Protocolulrespectiv.


38/65

PROIECT


38

C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos a AVC

Caseta 14. Tratamentul medicamentos a AVC

1. Administrarea streptokinasei nu este indicat!2. Tromboliza

Preparat de elecie: r-tPA intravenos (0,9mg/kg, maxim 90mg primele 10% din dozi/v n bolus; restul perfuziei timp de 60 min.) este recomandatprimele 3 ore de ladebutul AVC ischemic la Pacienii ce corespund criteriilor de includere.

Tromboliza dup primele 3 ore de la debut, dar pnla 4,5 ore are efect de ameliorare asimptomaticii neurologice, dar este discutabil.

Tromboliza 4,5 6 ore de la debut nu este benefic. Tromboliza se va efectua doar n centre specializate (uniti de stroke) de ctre personal

instruit i cu posibilitatea monitorizrii stricte neurologice i a indicilor vitali primele 24ore dupiniierea trombolizei.

Tromboliza intraarterialchiar i dup6 ore de la debut este recomandatn ocluzia

arterei bazilare, doar n centre cu departament de radioimagisticinvaziv. La Pacienii cu sinus trombozn caz de ineficiena heparinei administrate intravenos,ca opiune de tratament poate fi tromboliza.

3. Antiagregante Acidul acetilsalicilic(160 300 mg/zi) se administreazla Pacienii cu AVC acut;

contraindicatla administrarea anticoagulantelor sau trombolizei.Cea mai adecvatdozeste de 300 mg/zi n perioada de stare.

n caz de recurena ictusului ischemic pe fondal de tratament antiagregant cu acidulacetilsalicilic se asociazTiclopidina (250mg/zi repartizate in 2 prize) sau Clopidogrel(75 mg/zi), sau Dipiridamol prolongat (250mg/zi repartizate in 2 prize).

4. Anticoagulante

Heparina intravenos este recomandatpentru tratamentul sinus trombozei. Anticoagulante per ossunt recomandate pentru Pacienii cu fibrilaie atrialnon-

valvularcu timpul protrombinic de referinntre 2 i 3 uniti. La Pacienii cu alte surse cardioembolice i riscul nalt pentru recurene se administreaz

heparina intra venos, urmatde anticoagulante orale. La Pacienii cu oricare ictus cardioembolic, terapia anticoagulanteste iniiatn 48 ore

2 sptmni de la debut (cu excepia cazurile cnd este contraindicat). Doza seajusteazn dependende expresia clinic, dimensiunea neuroimagistica leziunii,patologia cardiacconcomitent.

La Pacienii cu contraindicaii pentru administrarea anticoagulantelor orale se recomand

acidul acetilsalicilic 325 mg/zi. La Pacienii cu AVC ischemic i protezvalvularsuplimentar la tratamentulanticoagulant se administreazantiagregante.

La Pacienii cu AVC ischemic cauzat de aterotromboza vaselor extracraniene serecomandacidul acetilsalicilic 300mg/zi.

La Pacienii cu AVC ischemic i risc nalt pentru dezvoltarea trombozei venoaseprofunde se iniiazprofilaxia cu Heparina (5000 UI X 2 ori/zi s.c.) imediat dupinternare.

La Pacienii cu AVC ischemic i cu risc sczut pentru dezvoltarea trombozei venoaseprofunde profilaxia cu Heparina crete riscul complicaiilor hemoragice.

Monitorizarea numrului de trombocite este obligatorie primele 15 zile dupiniierea

tratamentului anticoagulant. Tratamentul u Heparinse ntrerupe imediat la apariia semnelor de trombocitopenie. La

aceti Pacieni nu sunt recomandate anticoagulante orale.


39/65

PROIECT


39

5. Neuroprotectoarenu sunt recomandate n faza acuta AVC ischemic.6. Corticosteroiziinu sunt recomandate n faza acuta AVC ischemic.7. Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msurgeneralde tratament n AVC

ischemic acut. Se administreazn caz de edem cerebral sever. Tratamentul hipertensiunii intracraniene de elecie: Manitol 20% i.v. (0,25 0,5 g/kg pe

durata a 4 ore) sau Glicerol 10% - 250 ml timp de 30 60 min fiecare 6 ore. Dat fiind faptul cdezvolt

fenomenul de rebound se administreaznu mai puin de 5 zile. Furosemidul n doza de 10 mg fiecare 2 8 ore poate fi administrat concomitent cu

diureticile osmotice. Hiperventilarea:hipocapneea cauzeazvasoconstricie cerebral, scderea fluxului

sanguin cerebral i reduce tensiunea intracraniandup30 min. Scderea presiuniipariale CO2 cu 30 35 mm Hg poate fi obinutla ventilarea 12 14 ml/kg i aceastava reduce tensiunea intracraniancu 25 30%.

Tratament sedativ: sedarea adecvatcu Thiopental previne creterea presiunii

intratoracice prin tuse, vome , rezistenla ventilator. n aceste circumstane sunt depreferinagenii nedepolarizani Vencuronium sau Pancurnium.8. Antihipertensive:

Tensiunea Arterial Tratament

Pnla iniierea tratamentului:TAS >185 sauTAD >110 mm Hg

Labetalol 10-20 mg i.v. n perfuzie 1-2 prize; sau Enalapril 1.25 mg i.v. nperfuzie

Candidaiipentrufibrinoliz

Dupiniierea tratamentului:TAD >140 mm Hg

TAS >230 mm Hg sauTAD=121-140 mm Hg

TAS=180-230 mm Hg sauTAD=105-120 mm Hg

Nitroprusiat de sodiu (0.5mcg/kg/min)

Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus; saulabetalol perfuzie la vitez1-2mg/min sau nicardipin5 mg/h i.v. nperfuzie

Labetalol 10 mg i.v. n bolus poate firepetat fiecare 10 min pnla dozamaximde 150 mg

PentruPacienii ce nucorespundcriteriilor deincluderepentrutromboliz

TAD >140 mm Hg

TAS >220 sauTAD 121-140 mm Hg sauTAM >130 mm Hg

TAS


40/65

PROIECT


40

C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC:Caseta 15. Opiuni de tratament chirurgical n AVC

Endarterectomia carotidian

RecomandatPacienilor cu stenozcarotidiansimptomatic(evenimentul ischemiccerebral sau ocular s-a manifestat ultimele 3 luni) H70%; Nu este recomandatPacienilor cu stenozcarotidiansimptomatic< 50%; Este recomandatPacienilor cu stenozcarotidiansimptomaticde 50 69% n prezent a

factorilor adiionali de risc (ischemia recentcu semne emisferice, vrstnici, brbai,nediabetici);

La Pacienii cu AIT sau ictus minor i stenoza carotidian> 50% se recomandendarterectomia precoce (2 sptmni de la debut).

Pacienilor cu stenoza asimptomatic> 60 % endarterectomia carotidianeste recomandatdoar n centrele cu rata foarte joasa complicaiilor perioperatorii (30 zile), rata < 3%.

n caz de necesitate de revascularizare carotidiani coronarianprimordial se opereaz

teritoriul mai afectat. n caz de patologie coronariansimptomaticseverse recomandaaplicarea stentului; n caz de patologie coronarianmoderat exprimatse recomandendarterectomia.

Endarterectomia carotidiannu se recomanda pacienilor cu AVC ischemic sever. Investigaia de elecie pentru selectarea Pacienilor este ultrasonografia dopler a carotidelor.Stent carotidian

RecomandatPacienilor cu comorbiditi severe vasculare i/sau cardiace i la prezenacondiiilor speciale: pareza laringiancontralateral, stenoza arterei carotide interna saucomune mai jos de nivelul claviculei comorbiditatea cardiacseverinclude: insuficiena cardiaccongestivi/sau

disfuncie ventricularstnga sever, intervenie pe cord ultimele 6 sptmni, infarctde miocard ultimele 6 sptmni, angor pectoral instabil. Nu este recomandatn caz de suspecie prezenei materialului trombotic sau trombembolic

endolumenal i/sau prezena calcificrilor semnificative, comoriditatea arterialperiferic. n caz de incertitudine privind strategia de abord neurochirurgical (endarterectomia sau

stent) se recomandconvocarea unui consilium medical pentru examinare multidisciplinarn vederea excluderii patologiei cerebro-vasculare, cardio-vasculare, diagnostic imagistic. Seva lua n consideraie experiena i aptitudinile profesionale ale specialitilor neurochirurgi.Se va evalua posibilitatea tratamentului medicamentos, n special n caz de stenozcarotidianasimptomatici la Pacienii cu risc nalt pentru intervenii chirurgicale.

La Pacienii vrstnici (dup80 ani), n lipsa comorbiditii importante metoda de elecie este

endarterectomia. Centrele specializate i abilitate n efectuarea procedura de endarterectomie -i asum

riscurile posibile. Tratamentul antiagregant este recomandat pnla i duptratamentul chirurgical al stenozei

carotidiene cu excepia cazurilor cnd este contraindicat. n restenozde grad nalt manifestatcu semne clinic certe se recomandcorecia

chirurgical(reintervenia).Craniotomia decompresivndeprtarea chirurgicala unei poriuni al bolii osoase a craniului cu scopul de majora spaiupentru creierul edemaiat. Este o metodcontraversat. Se utilizeazn special n ictusurimaligne asociate cu hipertensiune majorintracranian.Criteriile de aplicare a metodei:

1. zonhipodensextinsla minim 50% din teritoriul arterei cerebrale media la examenCT sau IRM, asociatcu semne de edem cerebral i proces de volum.


41/65

PROIECT


41

2. vrsta < 60 ani.3. intervenie timp de 24 ore de la debutul AVC sau nu mai tardiv de 48 ore dacnu sunt

semne de herniere (angajare).4. monitorizarea tensiunii intracraniene este recomandat n special pacienilor sedai.

Majorarea tensiunii intracraniene cu > de 20 mm col Hg este un criteriu pentru

craniotomie decompresiv.5. Decizia privind intervenia dateste adoptatn consilium medical cu participare

obligatorie a specialistului neurochirurg i acordul informat al rudelor.Adminitrarea anticoagulantelor, antiagregantelor sau infarctul recent de miocard nu suntcontraindicaii pentru craniotomie decompresiv.

C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie

Investigaia de elecie pentu selectarea Pacienilor este ultrasonografia dopler a carotidelor.Pentru confirmarea gradului de stenoz i determinarea indicaiilor pentru revascularizarechirurgical (vezi Opiuni de tratament chirurgical n AVC) indicat investigarea prinangiografie sau angio-CT.

C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie

Caseta 16.Recomandri pentru evitarea complicaiilor manipulaiilor neurochirurgicale Intraoperator se recomandmonitoring-ul funciilor cerebrale (EEG, Poteniale Evocate

Somestetice). Anestezia locoregionaleste recomandatpentru efectuarea endarterectomiei fiindcpermite

monitorizarea mai certa funciilor cerebrale i prezintrisc jos pentru dezvoltareacomplicaiilor perioperatorii vasculare i respiratorii comparativ cu anestezia general

Echo-Doppler transcranial se utilizeazcomplimentar pentru monitorizarea periopertorie

untarea endoluminalselectivtemporalse recomandpentru protecia cerebralserecomandn timpul endarterectomiei. Monitoring-ul intraoperator este asociat cu reducerea semnificativa riscului complicaiilor

peri i postoperatorii, inclusiv restenozarea i recurena n termen lung al ictusului ischemic.

C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie

Caseta 17.Monitorizarea Pacienilor dupintervenie chirurgicalpe a.carotid

Corijarea valorilor tensiunii arteriale.

o Controlul ineficient al TA dup intervenia neurochirurgical sporete riscul

sindromului de hipoperfuzie cerebral(caracterizat prin cefalee unilateral, convulsii,alterarea nivelului d contien sau semne neurologice de focar. Neuroimagistic:hemoragii intracerebrale sau edem al substanei albe).

Primul control ultrasonografic este recomandat n termeni de 3 luni dupintervenie. n absena complicaiilor urmtorul examen ultrasonor se va efectua la termen de 6 luni 1

an i fiecare an urmtor.


42/65

PROIECT


42

C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie

Tabelul 8. Terapia fizico-recuperatorie n AVC

Metode Descrierea

Fiziochinetoterapia Scopurile tratamentului recuperator n AVC:1.

ntreinerea i sporirea sferei micrii2. Facilitarea stabilirii posturale3. Prevenirea contraciilor i atrofiilor musculare permanente4. Meninerea i ncurajarea purtrii propriei greuti.

Riscurile sedentarismului Datorit handicapurilor pe care le au pacienii cu AVC, acetia

sunt predispui la sedentarism. Sedentarismul favorizeaz:atrofierea muscular (atrofierea din lips de activitate), retraciamuscular, n special a flexorilor membrelor superioare iextensorilor membrelor inferioare la persoanele n scaun cu rotile,anchilozarea articular asociat cu ntregul proces dureros idistrofic tendinos i capsular, staza circulatorie care poate antrenaapariia edemelor venoase i limfatice i escarelor.

Combaterea escarelor Anumii factori agraveaz riscul apariiei escarelor. Acetia sunt

deficitul senzitiv, tulburrile vigilenei, strile febrile i o staregeneralalterat. Pentru a le preveni este necesaro atenie maredin partea pacientului i anturajului su. Va trebui, prin tehnici de

ntoarcere regulat, s se limiteze timpul de sprijin pe reliefurileosoase i s se fricioneze pielea de fiecare dat cu materiale

antiescare.Masajul +chinetoterapie

Se recunosc multe efecte benefice, fiind una dintre metodele deelecie n recuperarea pacienilor cu AVC, care cu siguranconstituieesenialul ntr-o edinrecuperativasociat(masaj+chinetoterapie).

Terapia

ocupaional (Ergoterapia) poate ajuta persoanele cu AVC sfie active n viaa de zi

cu zi. Prin extinderea abilitilor, nvarea altor modaliti deefectuare a activitilor zilnice, sau introducerea de echipamentaccesibil, un terapeut ocupaional poate ajuta persoanele cu AVC sefectueze activitile cotidiene cu mai multuurini satisfacie. Lamodul general terapia ocupaionalpune la dispoziie evaluare,tratamente i recomandri n urmtoarele zone: terapia membrelorparetice, mijloace ajuttoare pentru scrisul de mn, informaii despremodificri la domiciliu, adaptri la munca la domiciliu i gtit,modificri pentru servitul mesei i consumarea alimentelor, modificripentru computer, adaptarea locului de munci a echipamentuluiaferent, dezvoltarea abilitilor pentru petrecerea timpului liber,utilizarea scaunului cu rotile manual sau electric, echipamente pentrubaie i toaleti mijloace ajuttoare pentru mbrcat i pieptnat.

Din numeroasele domenii ale terapiei ocupaionale n protocol se vorexpune trei, care au o importancapitaln contribuia laindependena pacienilor cu AVC:

Antrenamentulpentru

transferuri

Factorul decisiv care face posibilprsirea spitalului i ntoarcereaacasa bolnavului cu AVC este posibilitatea acestuia de a-i efectuasingur transferul (deplasarea de pe scaun n pat i invers, i n general


43/65

PROIECT


43

deplasarea n locuin). Scopul ergoterapeutului este santrenezepacientul n mediul ospitalier de la domiciliul su. Transferul vadepinde i de factori fizici cum ar fi: tulburri de coordonare, parezimai ales oboseala, factori care mpiedicadesea revalidarea pacienilorcu AVC; n funcie de aceste elemente, i se va face pacientului un

antrenament activ de o jumtate de orn fiecare diminea(momentulcel mai favorabil al zilei); acest antrenament se face n camerabolnavului, pentru a se apropia ct mai mult posibil de situaiilemediului su normal.

Adaptarea

locuinei Este prevzut, n special, pentru pacienii n scaun pe rotile. Trebuie

respectate trei reguli: uile trebuie saibo trecere liberde cel puin80 cm; trebuie remediate diferenele de nivel i amenajarea interioarprevzuta se face prin degajare la maximum, pentru a permiteaccesul uor la buctrie, baie i WC.

Alegerea

scaunului pe

rotile

Este hotrtde o echipcompusdin: medic specialist n recuperare,ergoterapeut i un tehnician specialist n scaune pe rotile.

C.2.5.7.5. Terapia psihosocial

Caseta 18. Terapia psihosocialla pacieni cu AVC

Cei care ngrijesc bolnavul cu AVC trebuie sstabileasco relaie de ncredere i sprijin cupacientul. Ea va include: stabilirea percepiilor pacientului asupra bolii, rspuns la sentimentele pacientului vis-a-

vis de diagnostic, evaluarea cunotinelor pacientului despre boal,

furnizarea de detalii asupra diagnosticului, evaluarea nelegerii bolii de ctre pacient.

Nivelul infirmitii pacientului, bolile concomitente, funciile cognitive i psihice pot aveaun impact semnificativ, att asupra deciziilor de tratament, ct i a rezultatelor. Factoriipsihosociali ca, disponibilitatea reelelor de sprijin, resursele financiare, simul de control alpacientului asupra bolii pot afecta rezultatele i prin urmare trebuie evaluate.

AVC este o condiie grea de via. Pacienii care au gsit o modalitate acceptabilde a tri cuboala, se disting dupurmtoarele: ndrznesc si pregteascun viitor mai dificil, nu seretrag din lumea celor valizi, elaboreazalte subiecte de interes dect AVC, evolueazspre oviamai contient, bazndu-se pe valori fundamentale.

C.2.5.8. Pronosticul

Caseta 19.Pronosticul pentru Pacienii cu AVC

20% din Pacienii cu stroke decedeazn staionar.

Severitatea ictusului ischemic versus ictus hemoragic: La Pacienii cu ictus ischemic de regulrata de supravieuire este mult mai nalt; Pronosticul pentru vian subtipurile ictusului ischemic: embolic (risc maxim), trombotic

i lacunar (risc redus). Rata recuperrii funcionale este mai naltdupictus hemoragic (n caz de supravieuire).

Calitatea vieii la supravieuitori: 50 70% funcional independeni;


44/65

PROIECT


44

15 30% (din toate tipurile de AVC) prezintdivers grad de dezabilitate. Scara utilizatpentru pronostic n STROKE este NIHSS (vezi anexa nr. ) Pacienii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au pronostic favorabil n propor ie de 70% la

un interval de un an. Scorul > 20 numai 4 16% din Pacieni au pronostic favorabil.

Factorii de risc pentru recurene: cel mai nalt risc pentru stroke recurent este n primele sptmni i luni; primul an riscul este de 14%; 5% fiecare an urmtor. 25% - dupprimul stroke, dezvoltunul repetat timp de 5 ani.

C.2.5.9. Criterii de externare

Caseta 20. Criterii de externare

Stabilizarea indicilor hemodinamici pe durata ultimilor 72 ore.

Lipsa semnelor de complicaii neurologice i non neurologice. Dinamica neurologicpozitiv.

C.2.5.10. Supravegherea pacienilor

Caseta 21. Supravegherea pacienilorFaza acut:

1. Primele 48 ore se recomand monitorizarea funciilor vitale i statutuluineurologic: la toi |Pacienii cu AVC acut.

2. Monitorizarea ECG: se recomand la Pacienii cu anamnestic de patologie cardiac,

aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac,infarct de miocard.

3. Monitorizarea oxigenrii: se recomand la Pacienii cu AVC moderat pn la sever,minim 24 ore de la debut.

Dupfaza acut(vezi tratament de neurorecuperare)1. este recomandat organizarea ngrijirii complexe, multidisciplinare a Pacienilor

dezabilitai n conformitate cu necesitile lor.2. Msurile de recuperare sunt diverse n dependen de timpul interveniei, scopurile

propuse, condiia clinica Pacientului, resursele disponibile.3. Selectarea pacienilor pentru serviciul de reabilitare se bazeaz n primul rnd pe

beneficiul prognozat i mai puin pe resursele disponibile.4. Echipa multidisciplinar include personalul medical mediu i paramedical (asistente,

fizioterapeui, neuropsihologi, kinetoterapeui i asisteni sociali), precum i medicspecializat n managementul bolilor cerebro-vascular i medic internist.

5. La iniierea curei de neurorecuperare este necesar evaluarea pronosticului pentrurecuperarea funcionali elaborarea programului adecvat de recuperare.


45/65

PROIECT


45

C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complicaiile n perioada de stare:

Clasificarea complicaiilor: Neurologice

SomaticeNEUROLOGICE:

1. Angajarea (hernierea) transtentorialsau uncal: Cauza: ictusuri masive supratentoriale;Tratamentul agresiv al edemului cerebral la aceti Pacieni are valoare dubioas.

2. Compresia trunchiului cerebral: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul de regul-chirurgical;

3. Hidrocefalia ocluziv: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul de regul-chirurgical;

4. Crize epileptice: anticonvulsivantele nu sunt indicate n primul acces, dar accesele repetatenecesitinstituirea tratamentului anticonvulsivant;

5. Depresia: comunn stadiul acut;6. Disfagia: cu toate ceste foarte frecvent, de reguleste tranzitorie. Pacienii cu afectare

trunculardeseori necesitsondnazo-gastricpentru o perioadanumitde timp;SOMATICEINFECIOASE:

1. Infeciile tractului urinar:sunt cele mai frecvente complicaii infecioase. Riscul dezvoltriiinfeciilor urinare sporete la utilizarea cateterului urinar. Terapia empiricde prima intenieinclude asocieri de peniciline semisintetice cu inhibitori de beta-lactamaze. La pacieniialergici la peniciline se administreazfluorchinolone. n cazuri severe se face combinarea cuaminoglicozide sau carbapinem. Tratamentul se ajusteaza duprezultatele uroculturii.

2. Pneumonia (inclusiv pneumonia prin aspirare): a doua ca frecvent complicaieinfecioas. Terapia empiric de prima intenie include aminopenicilinele protejate,

cefalosporine generaia II, III, carbapinem. La pacienii alergici la peniciline se administreazafluorchinolone. Durata tratamentului n mediu 7-10 zile, n cazul depistrii stafilococusaureus meticilin rezistent sau al bacteriilor aerobe gram negative 10 14 zile; Pneumoniamultilobar14 21 zile. Tratamentul se ajusteazduprezultatele culturii bacteriene.

3. Bacteriemia: riscul de baz pentru dezvoltare sunt cateterele vasculare. Este necesarmanagementul adecvat, inclusiv anularea cateterelor n caz de bacteriemiei confirmate.Terapia empiric de prima intenie include antibioticoterapia combinat (beta-lactamaze +aminoglicozide). Tratamentul se ajusteaza duprezultatele hemoculturii.

4. Escarele: sunt o complicaie severa al AVC, ce cresc riscul de deces i pronosticulnefavorabil. Riscul dezvoltrii escarelor crete n caz de diabet zaharat, obezitate, malnutriie.Antibioticoterapia se indic doar n semne de infecie sau culturi bacteriene pozitive.

Prevenirea escarelor este recomanda la toi Pacienii cu AVC. Se bazeaz pe schimbareapoziiei corpului la Pacienii imobilizai fiecare 1 4 ore, igiena minuioas, utilizareasaltelelor antiescare i a altui echipament antiescare (ciorapi).

SOMATICENONINFECIOASE:1. Hiperglicemia;2. Afectarea sistemului cardio - circulator;3. Tromboza venelor profunde;


46/65

PROIECT


46

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRURESPECTAREAPREVEDERILORPROTOCOLULUI

Personal:

medic de familie;

colaboratori AMU; asistenta medicului de familie. asistentlaborator.Aparataj, utilaj:

tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; radiograf; glucometru portabil; microscop optic;

laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,sumarul urinei, glicemiei.

D1. Instituiile deAMP

Medicamente:

antihipertensive; antiagregante; anticoagulante; antiepileptice; diuretice; antiemetice; sedative;

analgezice, antidiabetice; vasculare; nootrope; reologice; antibacteriene;Personal:

medic neurolog; medic internist (cardiolog, endocrinolog);

medic oftalmolog; medic funcionalist; medic imagist; medic laborant; asistente medicale.

D2. Instituiileconsultativ-

diagnostice

Aparataj, utilaj:

tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; radiograf;

oftalmoscop; perimetru; echo-encefaloscop;


47/65


48/65

PROIECT


48

diuretice; antiepileptice; antiemetice; sedative; analgetice,

antidiabetice; vasculare; nootrope; reologice; antibacteriene.Personal:

medic reanimatolog; medic consultant neurolog medic consultant internist (cardiolog; endocrinolog);

medic consultant oftalmolog; asistente medicale;Aparataj, utilaj:

monitor al funciilor vitale; tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; glucometru portabil; microscop optic; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,

sumarul urinei, glicemiei, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei,proteina total, LDH; instalaie pentru asigurarea fluxului de O2; aparat de ventilare artificiala plmnilor; laringoscop i accesorii necesare pentru intubare;

D4 Seciile dereanimare ale

spitalelor

raionale

Medicamente:

antihipertensive; antiagregante; anticoagulante; diuretice;

antiepileptice; antiemetice; sedative; analgetice, antidiabetice; vasculare; nootrope; reologice; antibacteriene.


49/65

PROIECT


49

Personal:

medic neurolog; medic internist (cardiolog; endocrinolog); medic reabiltolog;

medic oftalmolog; medic funcionalist; medic imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate.Aparataj, utilaj:

computer tomograf; rezonanmagneticnuclear; tonometru; fonendoscop;

electrocardiograf; radiograf; oftalmoscop; perimetru; echo-encefaloscop; electroencefalograf; glucometru portabil; microscop optic; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,

sumarul urinei, glicemiei, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei,

proteina total, LDH;

D.5 Seciile deSTROKE ale

spitalelor

municipale i

republicane

(vezi anexa 3)

Medicamente:

fibrinolitice (r-tPA); antihipertensive; antiagregante; anticoagulante; diuretice; antiepileptice; antiemetice; sedative;

analgetice, antidiabetice; vasculare; nootrope; reologice; antibacteriene.


50/65

PROIECT


50

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRIIPROTOCOLULUI

Metoda de calculare a indicatoruluiNo Scopurileprotocolului

Msurarea atingeriiscopului Numrtor Numitor

1.1. Proporiapersoanelor/pacienilorcu factori de risccrora pe parcursulunui an, n moddocumentat, li s-aoferit i

2190-accidentul vascular cerebral ischemic

Documents