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2017 RESUMEN DE BENEFICIOS

PLANES MEDICARE ADVANTAGE

California Los Angeles y Orange

H5087

1.º de enero de 2017 - 31 de diciembre de 2017

Easy Choice Best Plan (HMO) Plan 005

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Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017

Este folleto proporciona una breve descripción general de los servicios cubiertos y lo que usteddebe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones.Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de Cobertura”. También podrá encontrar una copia en nuestro sitio web enwww.easychoicehealthplan.com. Para inscribirse en el plan Easy Choice Best Plan (HMO), debe reunir los requisitos para laParte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicios.Nuestra área de servicios abarca los siguientes condados de California: Los Angeles y Orange. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicarecubre. Y luego agregamos otros beneficios que lo ayudarán a estar saludable. Por ejemplo, cuandotenga necesidades de atención médica urgentes, podrá hablar con nuestros enfermeros de turno.Nuestra línea de asesoramiento de enfermería está disponible para los miembros las 24 horas deldía, los 7 días de la semana llamando al 1-800-581-9952. Los usuarios de TTY pueden llamaral 1-877-247-6272. Puede comparar la cobertura y los costos que aparecen en este folleto con los que ofrece OriginalMedicare si consulta su manual actual “Medicare y Usted”. Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al1-877-486-2048. Información de contacto y horarios

Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272).Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272).Visite nuestro sitio web: www.easychoicehealthplan.comDel 1.º de octubre al 14 de febrero, estaremos disponibles los 7 días de la semana, de8.00 a. m. a 8.00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, podrá comunicarse con nosotros de lunes a viernes,de 8.00 a. m. a 8.00 p. m.

¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir? Easy Choice Best Plan (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otrosproveedores. Puede ahorrar dinero si utiliza proveedores de la red del plan. Si acude a proveedoresque no participan en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Usted puede consultar el directorio de farmacias y el de proveedores del plan al igual que nuestroformulario completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) en nuestro sitio web:www.easychoicehealthplan.com. O bien, puede comunicarse con nosotros al número anteriory le enviaremos una copia.

http://www.easychoicehealthplan.com


http://www.medicare.gov



Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprentagrande. Este documento puede estar disponible en otro idioma además del español. Para obtenerinformación adicional, llámenos al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272).


Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017

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NOTA:

LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 2 PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO.

Easy Choice Best Plan (HMO)

Primas y beneficios

Prima mensual del plan Usted paga $0.00 Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B.

Deducible Sin deducible

Máximo de gastos de bolsilloque debe pagar (no incluyemedicamentos recetados)

$3,400 anualmente El monto máximo que paga por los copagos, coseguros y otroscostos por servicios cubiertos por la Parte A y B de Medicarepara el año. Si alcanza este límite de gastos de bolsillo, ustedseguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos,y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año.

Cobertura hospitalaria parapacientes internados1,2

$0 de copago por día para los días 1 a 90$0 de copago para 120 días adicionales en el hospital.

Visitas al médico1,2

De atención primaria Usted paga $0 de copago por visita.

Especialistas Usted paga $0 de copago por visita.

Cuidado preventivo Usted no paga nada por estos servicios:Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento para pacientes con problemas dealcoholismo. Densitometría ósea.


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Examen de detección de cáncer de mama (mamografía).Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual).Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. Examen de detección de cáncer de cuello uterino yvaginal.Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia,prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible).Examen de detección de depresión.Exámenes de detección de diabetes. Examen de detección de VIH. Servicios de terapia de nutrición médica.Examen de detección de obesidad y asesoramiento.Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba deantígeno prostático específico [prostate specific antigen,PSA]).Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento.Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personasque no presentan signos de enfermedades relacionadascon el tabaquismo).Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, lahepatitis B y la vacuna antineumocócica.Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por únicavez).Visita anual de “bienestar”.

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicarerecibido durante el año del contrato estará cubierto.

Existen otros servicios preventivos cubiertos sin costo.

Atención de emergencia Usted paga $75 de copago por visita.

Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debepagar su parte del costo por la atención de emergencia.

Servicios urgentementenecesarios

Usted paga $5 de copago por visita.


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Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debepagar su parte del costo por servicios urgentemente necesarios.

Servicios de diagnóstico/pruebas delaboratorio/diagnóstico porimágenes1,2

Servicios radiológicosde diagnóstico (p. ej.,resonancias magnéticas)

Usted paga $0 de copago cuando se los realiza en el consultoriode un especialista o un centro independiente y $0 de copagocuando se los realiza en un centro para pacientes ambulatorios.

Servicios de laboratorio Usted paga $0 de copago

Exámenes yprocedimientos dediagnóstico

Usted paga $0 de copago por pruebas y procedimientos básicos,y $0 de copago por pruebas y procedimientos avanzados, comoecocardiogramas.

Radiografías parapacientes ambulatorios

Usted paga $0 de copago

Servicios de radiologíaterapéutica

Usted paga 20 % del costo.

Servicios de audición1,2

Examen de audición Usted paga $0 por examen de audición para diagnosticar ytratar problemas de equilibrio y audición. Usted paga $0 por examen de audición de rutina (1 por año).

Audífonos Audífonos cubiertos con una asignación anual de $1,000 parala compra de audífonos. Usted paga $0 por el ajuste o la evaluación de audífonos (1como máximo por año).

Servicios dentales1,2

Limpieza (1 como máximo cada 6 meses): Copago de $10 a $55, según el servicio.

Usted paga lo siguiente por servicios dentales preventivos:


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Radiografía(s) dental(es) (1 como máximo cada 12 a 36meses): Copago de $0 a $30, según el servicio.Examen bucal (1 como máximo cada 6 meses): Copagode $0 a $40, según el servicio.Tratamiento de flúor (1 como máximo cada 6 meses):Copago de $9 a $20, según el servicio.

Nuestro plan paga por año hasta $1500 por la mayoría de losservicios dentales. Los servicios dentales integrales adicionalesincluyen uno de los siguientes: un procedimiento de endodonciapor año, un procedimiento de periodoncia cada 6 a 36 meses,o una extracción por año. También se incluye un procedimientode prostodoncia cada 12 a 60 meses, un procedimiento oralmaxilofacial cada 60 meses, u otros servicios cada 24 a 36 meses.Se incluye también un servicio de diagnóstico y un serviciorestaurativo cada dos años. Los costos compartidos puedenvariar según el servicio.

Servicios de la visión1,2

Exámenes de visión Usted paga $0 por examen de detección de retinopatía diabéticacubierto por Medicare y $0 por todos los demás exámenesoculares cubiertos por Medicare. Usted paga $0 de copago por examen de visión de rutina (1por año). Usted no paga nada por los exámenes de detección de glaucomacubiertos por Medicare.

Artículos para la visión Nuestro plan paga por año hasta $200 por 1 par de lentes decontacto, anteojos (marcos y lentes), marcos o lentes paraanteojos. Usted no pagará nada por 1 par de anteojos o lentes de contactodespués de una cirugía de cataratas.

Servicios de salud mental1,2

Visitas para pacientesinternados

$0 de copago por día para los días 1 a 90.


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Visitas de terapiaindividual o grupal parapacientes ambulatorios

Usted paga $40 de copago por visita de terapia para pacientesambulatorios.

Centro de enfermería especializada1,2

Sin cargos diarios para usted durante los días 1 a 20. $50 de copago por día para los días 21 a 100. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermeríaespecializada (Skilled Nursing Facility, SNF).

Servicios de rehabilitación1,2

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón)


Visitas de terapiaocupacional


Visitas de fisioterapia,y terapia del habla y ellenguaje


Ambulancia1 Usted paga $50 de copago

Transporte Usted no paga nada por 32 viajes de ida o vuelta por año. Estosson viajes compartidos a lugares aprobados por el plan.

Cuidado de los pies(servicios de podología)1,2

Exámenes ytratamientos de los pies


Cuidado de rutina de los pies

Usted paga $0 de copago por 1 visita cada 6 meses.


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Suministros/Equiposmédicos1

Equipos médicosduraderos (p. ej., sillasde ruedas, oxígeno)


Prótesis (p. ej., aparatosortopédicos, miembrosartificiales)


Suministros para ladiabetes

Sin cargo para usted.

Calzados terapéuticosy plantillas parapacientes con diabetes


Programas de bienestar1

Gimnasia Sin cargo para usted.

Examen físico anual Sin cargo para usted.

Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas

Sin cargo para usted.

Medicamentos de la Parte B de Medicare1

Medicamentos paraquimioterapia

Usted paga 20 % del costo de los medicamentos paraquimioterapia.

Medicamentos de la Parte B

Usted paga 20 % del costo por otros medicamentos de la ParteB.



Información sobre la Parte D

Costo compartido de la Parte D

Deducible de la Parte D Este plan no tiene deducible.

Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de losmedicamentos alcance los $3,700. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales pagados por usted y porla Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener susmedicamentos en las farmacias minoristas y en las farmacias deservicio por correo de la red.

Cobertura inicial (despuésde pagar el deducible, sicorresponde)

Distribución de costos en farmaciasminoristas estándar, farmaciasde servicio porcorreo estándar yen farmacias de servicio por correopreferidas (dentrode la red) (hasta un suministropara 30 días)

Distribución de costos en farmacias minoristas estándar y en farmacias deservicio por correo estándar (dentro dela red) (hasta un suministropara 90 días)

Distribución de costos en farmacias de servicio porcorreo preferidas (hasta un suministropara 90 días)

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Usted paga $0.00

Nivel 2: Medicamentos genéricos


Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos


Nivel 4: Medicamentos no preferidos


Nivel 5: Medicamentos especializados

Usted paga 33 % No está cubierto No está cubierto



La distribución de costos puede variar según la farmacia que elija, si usted reside en un centrode cuidado de largo plazo (long term care, LTC) o si obtiene su medicamento en una farmaciaminorista o a través de farmacias de servicio por correo. Cuando cambia de una fase de beneficiosde la Parte D a otra, su distribución de costos también puede cambiar. Para obtener más información sobre la distribución de costos específicos de farmacia y las fases de beneficios,llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea.

Intervalo sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienenun intervalo sin cobertura (también denominado “interrupciónde la cobertura”). Esto significa que el costo que paga por susmedicamentos varía de manera temporaria. El intervalo sincobertura comienza una vez que el costo total anual de losmedicamentos (incluidos los costos que paga usted y nuestroplan) alcanza los $3,700. En este plan, cuando se encuentre en la etapa del intervalo sincobertura, se le proporcionará un porcentaje de cobertura. Paralos medicamentos del Nivel 1, usted paga un copago de $0.00. Para los medicamentos de los Niveles 2 a 5, debe pagar el 40 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos yel 51 % del costo del plan para los medicamentos genéricoscubiertos, hasta que el costo total alcance los $4,950, cuando elintervalo sin cobertura llega a su fin.

Cobertura para catástrofes Después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos(incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristasy en farmacias de venta por correo, pero sin incluir lo que el planhaya pagado) alcanzan los $4,950, usted paga el mayor de lossiguientes montos: 5 % del costo, o $3.30 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos losmedicamentos de marca considerados genéricos) y $8.25 de copago para todos los demás medicamentos.


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Beneficios (continuación)

Cirugía para pacientes ambulatorios1,2

Centro de cirugía ambulatoria Usted paga $20 de copago

Hospital para pacientes ambulatorios Usted paga $0 de copago por servicios noquirúrgicos y $50 de copago por serviciosquirúrgicos.

Cuidado quiropráctico1,2

Servicios médicos quiroprácticos Usted paga $0 de copago

Servicios quiroprácticos de rutina No está cubierto

Acupuntura1,2 Usted paga $0 por 12 visitas por año.

Artículos de venta libre Nuestro plan pagará hasta $20 para la comprade artículos de venta libre cubiertos. Visite nuestro sitio web para consultar la listade artículos de venta libre cubiertos.

Multi-Language Insert

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English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1- 877-374-4056. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-374- 4056. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin：我们提供免费的翻译服务，：龜助您寥答藥尹或爾输賴检的任彻'疑

時6 如逐您需要此翻译服，务，请致电 1- 877 - 374 - 4056。栽们的中文工作人员很东意窬助您

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Chinese Cantonese：您對我們的健康或藥物保險可能存有疑簡彳為此我們提供免費的翻霹

服務。如需翻譯服務，請致電 1- 877 - 374 - 4056。我們講中文的人員將欒意為您提供幫助。

遺是一赛免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-374-4056. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance- médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-374-4056. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí đ trả lời các câu Hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-374-4056 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher

erreichen Sie unter 1-877-374-4056. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean： 당사는 의 료 보험 또는 약품 보험 에 感한 절문에 닸해 드리 고자 무료，통역

서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-374-4056번으로

품의 해 주십 시 오. 한국어 를 하는 담당자가 도와 드릴 것 입 니 다. 이 서 비 스는 무료로

운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-374-4056. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-374-4056. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1- 877-374-4056. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-374-4056. Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język

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polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-374-4056. Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese：当社妁健康 ' 健康保険と薬品処方薬プランに関するご，於お答えするために

、無料の辑訳サービスがありますご备います。通釈をご用命ぬなるには.、1- 877 - 374 -

4056にお電話ください。 0：本顏を話す人 #が畫援いたします。これは無料め''サ一ビス

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Easy Choice Health Plan (HMO), una compañía de WellCare, es una organización de MedicareAdvantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMO) depende de larenovación del contrato. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además,ofrecemos cobertura para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapiay algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Usted debe seguir pagando su primade Medicare Parte B. Easy Choice utiliza un formulario. El formulario, la red de farmacias o lared de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más informacióncomuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Losbeneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero todos losaños. Usted puede elegir inscribirse para una entrega automatizada del servicio por correo. Puederecibir los medicamentos recetados en su domicilio a través del programa de entrega del serviciode venta por correo de la red. Tenga en cuenta que recibirá los medicamentos recetados dentrode los 7 a 10 días hábiles desde el momento en el que la farmacia de servicio por correo recibeel pedido. Si no recibe los medicamentos recetados dentro de ese período, comuníquese connosotros al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135), las 24 horas del día, los 7 días de la semana,o visite www.wellcare.com/medicare/mail_order_pharmacy_coverage. Comuníquese con Easy Choice para obtener más detalles.This information is available for free in other languages. Please call our customer service numberat 1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929), Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-866-999-3945, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929.本資訊免費提供其它語言版本。請撥打1-866-999-3945與我們的客戶服務部聯繫，服務時間為週一至週五，上午 8 點至晚上8 點。在十月1 日至二月14日之間，代表的服務時間為週一至週日，上午 8 點至晚上8 點。TTY用戶請撥打1-800-735-2929。

이 정보는 다른 언어로 무료로 제공됩니다 . 10월 1일부터 2월 14일까지 고객 서비스 전화번호 1-866-999-3945번으로 월요일부터 금요일까지, 오전 8시에서 오후 8시

사이에 전화하면 담당자와 통화하실 수 있습니 다. 丁丁丫 사용자들은 1-800-735-2929 번에 월요일부터 금요일까지, 오전 8시에서 오후 8시 사이에 전화하십시오.

Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi Dịch Vụ Khách Hàng của chúng tôi tại số 1-866-999-3945, Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 sáng tới 8 tối Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và 14 Tháng Hai, các đại diện có sẵn Thứ Hai-Chủ Nhât. 8 sáng tới 8 tối những người sử dụng TTY nên gọi số 1-800-735-2929.

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