+

糖尿病治療 從認識開始 丁昭慧醫生

內分泌及糖尿科專科醫生

+丁昭慧醫生 n 內分泌及糖尿科專科醫生

n 兼任中文大學糖尿及肥胖症硏究所名譽臨床助理教授

n 前威爾斯親王醫院副顧問醫生 (2015)

n 香港大學內外全科醫學士 (MBBS)

英國皇家醫內科醫學院院士 [MRCP(UK)]

香港內科専科醫學院院士 [FHKCP]

香港醫學専科醫學院院士(內科) [FHKAM(Medicine)]

+全球流行病: 糖尿病

根據過時(2000年)的數據

Lam TH et al. Diabet Med 2000 IDF Diabetes Atlas, 6th edition

+糖尿病數字光速增長

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

1980 2001 2008 2010 年份

人口百分比 (%)

+糖尿病與香港人

n 每年公營醫療門診求診 = 120萬人次

n 每年入政府醫院人次28萬

n 每年政府開支50億

圖片來源：東方日報

+糖尿病與香港人 (2)

心血管 32%

腦 27%

腎 48%

眼 18%

截肢 6% 抑鬱

18%

+

糖尿病從認識開始

2

+糖尿病=血糖過高

空腹⾎血糖 飲糖⽔水測試

糖化⾎血紅素 (HbA1c)

正常 <5.6 mmol/l <7.8 mmol/l (2⼩小時後)

<5.7%

踩界 5.6-6.9 mmol/l 7.8-11.0 mmol/l (2⼩小時後)

5.7-6.4%

糖尿 ≥ 7 mmol/l ≥ 11.1 mmol/l (2⼩小時後)

≥ 6.5%

Dr. Rose ZW Ting

=消化了的食物

血管 腸

胃

Dr. Rose ZW Ting

胰臟β細胞

=胰島素

+

心 肝 脂肪組織

=糖份

=胰島素

血管

血管 血管 血管

血管

肌肉

Dr. Rose ZW Ting

心 肝 脂肪組織

=糖份 =胰島素

血管

血管 血管 血管 血管

肉

Dr. Rose ZW Ting

胰臟β細胞

Dr. Rose ZW Ting

=胰島素

心 肝 脂肪組織

=糖份 =胰島素

血管

血管 血管 血管 血管

肌肉

Dr. Rose ZW Ting

長遠胰臟小島功能下降

+胰島素細胞功能

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998

100

60

40

時間(年份))

胰島細胞功能(% )

80

20

0

開始治療

–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6 0

糖尿病初診斷時的平均胰島素細胞功能

血糖高對全身大小血管之影響

糖尿病人的血管 健康血管

+大小血管問題 è 糖尿病併發症 糖尿病併發症

冠心病

心衰竭

高血壓

視網膜病變白內障青光眼

蛋白尿腎衰竭泌尿系統感染

神經病變血管閉塞截足

男性性功低勃起障礙

jljl腦中風

+

治療糖尿病概要

3

+剛剛先發現有糖尿病, 唔使咁快醫, 遲啲再算啦!

正常 ⾎血糖踩界 糖尿

+

治療 糖尿病

飲食控制 運動

血壓 膽固醇藥

口服藥 胰島素

↓血管硬化

↓血管變化 保護胰島細胞

↓血管變化 保護胰島細胞

+越早醫對你越有利

UKPDS Group. Lancet.1998;352:837-853.

把握黃金5年,積極治療，十年後你可看到效果

12%

25% 21%

34%

16%

糖尿 併發症

微絲血管 病變

糖尿眼

蛋白尿

心臟病發

風險減少 (%)

+治療糖尿病藥物

口服 注射 雙胍類

(Metformin, metformin XR)

胰島素

磺胺脲類 (Gliclazide, Glimepiride, Glipizide..)

格列酮類

(pioglitazone)

二肽基肽酶抑制劑 (sitagliptin, vildagliptin,

alogloptin…)

SGLT2抑制劑 (dapaglipflozin, canaglipflozin,

empaglipflozin)

GLP-1模仿物 (Exenetide, liraglutide …)

+第一線藥物 雙胍類

效果(↓HbA1C) 血糖過低 體重 副作用 價錢

高 低風險 中性/ 減少 腸部不適 /乳酸酸中毒 低

兩隻藥物配合使用

效果(↓HbA1C) 血糖過低 體重 副作用 價錢

雙胍類

+

雙胍類

+

雙胍類

+

雙胍類

+

雙胍類

+

磺胺脲類 格列酮類 二肽基肽酶抑制劑

胰高血糖素樣肽-1

胰島素 (基礎)

高 中風險 增加 血糖過低 低

高 低風險 增加 水腫/心臟哀竭/貧血 高

中 低風險 中性 少 高

高 低風險 減少 腸部不適 高

最高 高風險 增加 血糖過低 高低不同

三隻藥物配合使用

雙胍類

+

雙胍類

+

雙胍類

+

雙胍類

+

雙胍類

+

磺胺脲類 + 格列酮類

Or 二肽基肽酶抑制劑

Or SGLT2抑制劑

Or 胰高血糖素樣肽-1

Or 胰島素

格列酮類 + 磺胺脲類

Or 二肽基肽酶抑制劑

Or SGLT2抑制劑

Or 胰高血糖素樣肽-1

Or 胰島素

二肽基肽酶抑制劑 + 磺胺脲類

Or 格列酮類

Or SGLT2抑制劑

Or 胰島素

胰高血糖素樣肽-1 + 磺胺脲類

Or 格列酮類

Or 胰島素

胰島素 (基礎)

+ 格列酮類

Or 二肽基肽酶抑制劑

Or SGLT2抑制劑

Or 胰高血糖素樣肽-1

Diabetes Care 2015; 38: S1-S94

雙胍類

+

雙胍類

+

SGLT2 抑制劑 中 低風險 減少 尿道炎/脫水風險 高

SGLT2抑制劑 + 磺胺脲類

Or 格列酮類

Or 二肽基肽酶抑制劑

Or 胰島素

注射藥物配合使用 雙胍類 + 基礎胰島素 + 餐時胰島素 or 胰高血糖素樣肽-1

+糖尿藥治療方案 Metformin

甲福明

第2種 口服藥

胰島素

Metformin 甲福明

Metformin 甲福明

第2種 口服藥

胰島素

第3種 口服藥

Metformin 甲福明 胰島素

目標

+糖尿藥物

n 雙胍類甲福明(Metformin)為”膽” n 配以其他藥物/胰島素 多角度打退敵人 n 糖尿年資越低，治療目標越進取

+西藥好傷

個肝 西藥加重腎臓負擔

西藥好毒，不如飲藥湯

食藥好麻煩 食藥食成世

+

預防 併發症

飲食控制 運動

血壓 膽固醇藥

口服藥 胰島素

認清目標 !

+5678治療目標

理想指標

空腹血糖 5-6 mmol/L

餐後血糖(餐後2小時) 7-8mmol/L (底線:<10)

糖化血紅素(HbA1c) < 7%

+控制血糖有著數

� HbA1c每降低 1% 會減少:

Startton IM et al. BMJ 2000. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998

37% 21% 14% 12%

截肢 疾病

糖尿 併發症

心肌 梗塞

中風

43%

糖尿有關的死亡疾病

37%

+

唔好斤斤計較食多少隻藥 ! 唔好介意打胰島素針的次數 !

+

治療糖尿病:胰島素

4

+打胰島素針的原因

�  一型糖尿病

�  口服藥未能控制血糖 ( 1. 初診斷； 2. 病史長)

�  腎衰竭 /肝衰竭病人

�  急性高血糖, 酮酸中毒

�  打算懷孕、已懷孕的女士

�  餵母乳的女士

+向胰島素說不 !

1.  打針會加重病情

2.  會依賴

3.  打針代表我糖尿好嚴重

4.  唔方便

5.  怕痛

6.  怕副作用

+

+

+正常人胰島素的分泌模式

早餐 午餐 晚餐 ⾎血漿胰島素 (µU/ml)

時間

0

25

50

75

4am 8am 12:00 4:00pm 8pm 4am 8am

+各種胰島素藥物

血液 胰島素 水平

時間 (hr)

中效 13-16小時

短效 6-8小時

速效 2-5小時

新一代長效 24小時

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0

+胰島素注射

早餐 午餐 晚餐 ⾎血漿胰島素 (µU/ml)

時間

0

25

50

75

4am 8am 12:00 4:00pm 8pm 4am 8am

短效 / 速效

短效 / 速效

短效 / 速效

中效 / 長效

+中效 13-16小時

+新一代長效 (24小時)潮流尖端

Levemir Flexpen ® Insulin Glargine

+短效 6-8小時

+速效 2-5小時 (潮流尖端)

Eg: Novorapid ®

優點: 1.  接近人體生理 2.  穩定 3.  ↓ 低血糖 4.  更方便及具彈性

+胰島素注射

早餐 午餐 晚餐 ⾎血漿胰島素 (µU/ml)

時間

0

25

50

75

4am 8am 12:00 4:00pm 8pm 4am 8am

短效 短效 短效 中效

+胰島素注射 潮流尖端

早餐 午餐 晚餐 ⾎血漿胰島素 (µU/ml)

時間

0

25

50

75

4am 8am 12:00 4:00pm 8pm 4am 8am

速效 速效

速效 長效

+預混胰島素注射

早餐 午餐 晚餐 ⾎血漿胰島素 (µU/ml)

時間

0

25

50

75

4am 8am 12:00 4:00pm 8pm 4am 8am

預混胰島素 預混胰島素

+胰島素注射位置

+胰島素深度探討

開始用量：

0.2單位/公斤 10單位胰島素

王先生 50公斤

最終用量：

0.5 單位/公斤 25單位胰島素

超級胰島素抗阻：

> 0.8單位/公斤 每日> 40單位胰島素

+幾時篤手指？

空肚

空肚 +晚餐2小時後

簡單口服藥

1. 多種囗服藥 2. 簡單胰島素注射

空肚 +早餐2小時後 晩餐前+晚餐2小時

一天2次胰島素注射

空肚 +早餐2小時後 午餐前+午餐2小時 晩餐前+晚餐2小時

1. “3+1 “注射 2. 孕婦

立即篤 懷疑低血糖時

+

+

+

+總結 n 早在糖尿病前期，高血糖已破壞你的身體

n 糖尿藥 (包括胰島素）能保養你的身體

n 三分功勞係醫生

七分功勞係你