9/14/2015 Institute for Healthcare Improvement: Failure Modes and Effects Analysis Tool Process Data Report

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/ProcessDetailDataReport.aspx?ToolId=19387&ScenarioId=21348&Type=1 1/2

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Tool

2015 Med Surg Falls ­ FMEA SSRMC

Shands StarkeStarke, Florida, United StatesHospital­Community 

Aim: Reduce the rate of fall prevalence by 50%. (Falls per patient day) 

Process Data 

Date: 03/11/2015 

Step Description1 Fall Risk assessment

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsInaccurate fall riskassessment leads tounidentified risk

Inconsistent education tostaff members regarding useof fall risk tool

Patient at higher risk goesunidentified

5 4 7 140

Nurse does not give a yellowarm band

5 3 10 150

Step Description2 No implementation of Yellow Socks

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsSlip/trip/fall Lack of precautions in place, no injury to severe 4 7 5 140

Step Description3 Technology/alarm failures

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsAlarms non functional, notset or not available

Inattention, lack of resetsfollowing care, patienttampering, device failure

High risk patients may haveunintended OOB activitypossibly resulting in fall, nostaff awareness of activitydue to dependence on non­functioning alarm to alert.

4 7 5 140 Incorporate alarm test intoregular rounding, reviewalarm parameters andfunction as part of routinepatient evaluations

Alarm not set to Centralmonitoring

5 5 8 200 All bed alarms will be set to"Central Monitoring" for fallrisk patients.

Step Description4 Failure to report via SBAR

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsFall risk not communicated 6 2 9 108

Step Description5 Medication Influences on Fall Risk

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsOvermedication effects withnew medications orunfamiliar medications or incombination

Acute illness, pain control,physiologic effects andinteractions with newregimen

Progressive symptoms duringthe copurse of stay resultingin temporary increase in falllikelihood

2 6 5 60

Slowed or impairedjudgements ior reactions dueto medications and timing ofadministration

intreractions, timing andcombining of medications

Dizziness, ataxia falls 2 2 8 32

Step Description6 Environmental Concerns

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsBedside clutter Lack of control of personal

itemsSlip, trip fall 3 1 5 15 Vigilance in maintaining

order, encourage patients tosend non­essentials home

Care items on wheels, IVpoles, bedside tables,tubings, electrical cords etc

Neccessary care items,subject to haphazardplacement

Slip, trips, falls 3 1 5 15

Unfamiliar environment­particularly at night

Elderly confusion, lowlighting, need for bathroomuse

wandering, slips, trips falls 2 4 5 40

Calculated Totals

Total Risk Priority Number for the process 1040

9/14/2015 Institute for Healthcare Improvement: Failure Modes and Effects Analysis Tool Process Data Report

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/ProcessDetailDataReport.aspx?ToolId=19387&ScenarioId=21348&Type=1 2/2

Occ:   Likelihood of Occurrence (1­10)Det:   Likelihood of Detection (1­10)  NOTE:  1 = Very likely it WILL be detected

  10 = Very likely it WILL NOT be detectedSev:  Severity (1­10)RPN:  Risk Priority Number (Occ × Det × Sev)

AnnotationNone