2015 health maintenance organization medicare advantage part … · 2019-11-22 · tagálog:...

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Planes de salud en Oregón, Washington y Alaska proporcionados por Moda Health Plan, Inc. Planes dentales e n Oregón proporcionados por Oregon Dental Service. Planes dentales en Alaska proporcionados por Oregon Dental Service actuando como Delta Dental of Alaska.

http://www.modahealth.com/

Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have

about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1- 877-299-9062. Someone who speaks English can help you. This is a free service.

Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos.

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Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑

问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-877-299-9062。我们的中文工作人员很乐意帮助您

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服務。如需翻譯服務，請致電 1-877-299-9062。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這

是一項免費服務。

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panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-299-9062. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

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Đây là dịch vụ miễn phí .

Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu

unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-299-9062. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

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Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1- 877-299-9062. Irá

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1 de enero al 31 de diciembre de 2015

Evidencia de cobertura:

Su cobertura de beneficios y servicios médicos y de medicamentos con receta

de Medicare como miembro de Moda Health HMO

Este folleto contiene los datos para su cobertura médica y de medicamentos con receta de

Medicare a partir del 1 de enero y hasta el 31 de diciembre de 2015. Explica cómo debe obtener

la atención médica y los medicamentos con receta que usted necesite. Este documento tiene

importancia legal. Consérvelo en un lugar seguro.

Este plan, Moda Health HMO, es ofrecido por Moda Health Plan, Inc. Cuando en esta Evidencia de

cobertura se utiliza “nosotros”, “nos”, o “nuestro”, se hace referencia a Moda Health Plan, Inc.

Cuando se utiliza “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Moda Health HMO.)

Moda Health HMO es un plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance

Organization o HMO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Moda Health HMO,

depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener información adicional,

comuníquese con el departamento de Servicios a los Miembros al 1-877-299-9062 (Los usuarios de TTY

deben llamar al 711). El horario es de 7 am a 8 pm, hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de

octubre hasta el 14 de febrero (después del 15 de febrero su llamada será manejada por nuestro sistema

telefónico automático los sábados, domingos y festivos).

Esta información está disponible en otros idiomas, sin costo. Por favor comuníquese al departamento de

servicios a los miembros al 1-877-299-9062. Usuarios de TTY (teléfono de texto), llamen al 711. El

departamento de Servicios a los Miembros está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico,

los siete días de la semana. El departamento de Servicios a los miembros también tienen servicios de

intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. El departamento de

Servicios a los miembros también tienen servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las

personas que no hablan inglés.

Es posible que esta información se pueda obtener en un formato diferente, por ejemplo en letra grande.

Llame al departamento de Servicios a los Miembros si necesita información sobre el plan en otro

formato o en otro idioma.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, los montos deducibles o los

copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2016.

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Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)

Índice de Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 1

Evidencia de cobertura 2015

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es un punto de partida. Para obtener más ayuda a fin

de encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Al

comienzo de cada capítulo, encontrará una lista detallada de los temas.

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ............................................................. 3

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este

folleto. Informa acerca de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su

tarjeta de membrecía del plan y el modo de mantener sus datos de membrecía

actualizados.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 16

Explica cómo comunicarse con nuestro plan (Moda Health HMO) y con otras

organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguro

de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para

el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization), Seguridad

Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para las personas de

bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus

medicamentos con receta y la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios

(Railroad Retirement Board).

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos .......... 35

Explica aspectos importantes que debe saber sobre cómo obtener atención médica

como miembro de nuestro plan. Algunos temas son el uso de proveedores de la

red del plan y el modo de obtener atención en caso de emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar) ...................................................................................................... 48

Detalla los tipos de atención médica con cobertura y sin cobertura que le

corresponden como miembro de nuestro plan. Indica la cantidad que pagará por su

parte del costo de la atención médica cubierta.

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D ........................................................................................... 78

Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte

D. Explica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del

plan para averiguar qué medicamentos tienen cobertura. Explica qué tipos de

medicamentos no tienen cobertura. Explica distintos tipos de restricciones que se

aplican a la cobertura respecto de ciertos medicamentos. Explica dónde hacer

surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la

administración de medicamentos.

Índice de Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 2

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D . 98

Proporciona información acerca de las tres etapas de cobertura de

medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha de cobertura,

Etapa de cobertura contra catástrofes) y el modo en que estas etapas

influyen en lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco

niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica

lo que debe pagar en cada nivel de costo compartido por un medicamento.

Proporciona información acerca de la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted haya recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ……..…119

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee solicitarnos que le

devolvamos el dinero por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos

cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 126

Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Informa

lo que puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 137

Le indica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de

nuestro plan.

Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene

problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que

cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos excepciones a

las normas o a las restricciones adicionales sobre su cobertura para

medicamentos con receta, y solicitarnos que continuemos cubriendo la atención

hospitalaria y algunos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura está

terminando prematuramente.

Explica cómo presentar quejas respecto de la calidad de la atención, los

tiempos de espera, el servicio al cliente y demás problemas.

Capítulo 10. Finalización de su membrecía en el plan ........................................... 193

Indica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica las situaciones

en las que se exige que nuestro plan finalice su membrecía.

Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 201

Incluye los avisos sobre las leyes vigentes y la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ............................................... 203

Explica términos clave utilizados en este folleto.

Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 3 Capítulo 1.

Primeros pasos como miembro

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 4

Sección 1.1 Usted está inscrito en el Moda Health HMO, el cual es un Medicare HMO .............. 4

Sección 1.2 ¿De qué trata este folleto de Evidencia de cobertura? ............................................ 4

Sección 1.3 ¿Qué información contiene este capítulo? .................................................................. 4

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un nuevo miembro de Moda Health HMO? ......................... 4

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura .................................................... 5

SECCIÓN 2 ¿Por qué reúne usted los requisitos para ser miembro del plan? . 5

Sección 2.1 Sus requisitos de participación ................................................................................... 5

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? .......................................................... 5

Sección 2.3 Aquí se encuentra el área del plan de servicios para Moda Health HMO .................. 6

SECCIÓN 3 ¿Qué material recibirá de nosotros? ................................................ 6

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía: úsela para obtener todas las atenciones cubiertas y

medicamentos con receta ............................................................................................ 6

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía para todos los proveedores en la red

del plan... ........................................................................................................ 7

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red .......... 8

Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ........................... 8

Sección 3.5 La Explicación de los beneficios de la Parte D (la “Part D EOB”): Informes

con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de

la Parte D ......................................................................................................... 9

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Moda Health HMO ...................................... 9

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan? .............................................................................. 9

Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima de su plan ....................................................... 11

Sección 4,3 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año? .......................... 13

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan ........ 13

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es precisa .......... 13

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud .................................................................................................. 14

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger la información sobre su salud ..................................... 14

SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ............................... 15

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ........................................ 15



SECCIÓN 1 Introducción

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir cobertura de atención médica y de medicamentos

con receta de Medicare a través de nuestro plan, Moda Health HMO.

Existen distintos tipos de planes de salud de Medicare. Moda Health HMO es un plan de PPO de

Medicare Advantage HMO (HMO son las siglas en inglés de Organización de Mantenimiento de la

Salud). Al igual que todos los planes de salud de Medicare, esta PPO de Medicare está aprobada por

Medicare y administrada por una compañía privada.

Este folleto de Evidencia de cobertura explica cómo obtener la atención médica y los medicamentos con receta de Medicare que cubre nuestro plan. También explica sus derechos y responsabilidades, el

alcance de la cobertura y cuánto debe pagar como miembro del plan.

Este plan, Moda Health HMO, es ofrecido por Moda Health Plan, Inc. Cuando en esta Evidencia de

cobertura se utiliza “nosotros”, “nos”, o “nuestro”, se hace referencia a Moda Health Plan, Inc.

Cuando se utiliza “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Moda Health HMO.)

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios médicos

y a los medicamentos con receta que tiene disponibles por ser miembro de Moda Health HMO.

Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber:

¿Por qué reúne usted los requisitos para ser miembro del plan?

¿Cuál es el área de servicio de su plan?

¿Qué materiales recibirá de nosotros?

¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

¿Qué debe hacer para mantener actualizada la información de su registro de membrecía?

Si usted es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las normas del plan y qué servicios se

encuentran a su disposición. Lo invitamos a dedicar unos minutos a leer este folleto de Evidencia de

cobertura.

Si tiene alguna duda o inquietud o simplemente una pregunta, comuníquese con el departamento de

Servicios a los miembros de nuestro plan (los números de teléfono figuran impresos en la

contracubierta de este folleto).

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un nuevo miembro de Moda Health

Sección 1.3 ¿Qué información contiene este capítulo?

Sección 1.2 ¿De qué trata este folleto de Evidencia de cobertura?

Sección 1.1 Usted está inscrito en Moda Health HMO



Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted respecto de la manera en que Moda

Health HMO cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y todas las notificaciones que pueda recibir de nosotros

respecto de cambios en la cobertura o en las condiciones que puedan afectar su cobertura. Estas

notificaciones a veces se denominan “condiciones” o “enmiendas.”

El contrato es vigente durante los meses para los que esté inscrito en Moda Health HMO entre el 1 de

enero y el 31 de diciembre de 2015.

Cada año calendario, Medicare nos permite introducir modificaciones a los planes que ofrecemos.

Significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Moda Health HMO después del 31 de

diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de

servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015.

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Moda Health HMO

cada año. Usted puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan

siempre que nosotros escojamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del

plan.

SECCIÓN 2 ¿Por qué reúne usted los requisitos para ser miembro del plan?

Usted reunirá los requisitos para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:

resida en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de

servicio);

-- y -- cuente tanto con la Parte A como con la Parte B de Medicare;

-- y -- no padezca enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease o ESRD), con

excepciones limitadas, por ejemplo, si se desarrolla la ESRD ya siendo miembro de un plan

que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló.

Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información respecto de qué servicios

estaban cubiertos según la Parte A y según la Parte B de Medicare. Recuerde:

En general, la Parte A de Medicare cubre servicios brindados por proveedores

institucionales como hospitales (para servicios con internación, centros de enfermería

especializada o agencias de atención médica a domicilio).

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Sección 2.1 Sus requisitos de participación

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura



La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como servicios del profesional médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y para ciertos

artículos (como el equipo médico duradero y los suministros).

Si bien Medicare es un programa federal, Salem Health Medicare, administrado por Moda Health, se encuentra disponible únicamente para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para

seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe continuar residiendo en el área del plan de

servicios. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye estos condados del estado de Oregón: Baker, Gilliam, Grant, Harney,

Lake, Malheur, Morrow, Sherman, Umatilla, Union, Wallowa, y Wheeler.

Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el departamento de Servicios a los

miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Una vez que se

mude, tendrá un período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o

inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva

localidad.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su domicilio postal. Puede

encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2,

Sección 5.

SECCIÓN 3 ¿Qué material recibirá de nosotros?

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membrecía para nuestro plan cada vez

que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que adquiera en

farmacias de la red. Este es un ejemplo de la apariencia de su tarjeta de membrecía:

Sección 3.1 333.13.1

Su tarjeta de membresía: úsela para obtener todas las atenciones cubiertas y medicamentos con receta

Sección 2.3 Aquí se encuentra el área del plan de servicios para Moda Health HMO



Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de

Medicare para obtener los servicios de atención médica cubiertos (a excepción de los estudios de

investigación clínica de rutina y los servicios de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta roja, blanca

y azul de Medicare en un sitio seguro, en caso de que la necesite más adelante.

Por qué es tan importante que lo recuerde: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja,

blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de Moda Health HMO mientras es

miembro del plan, es posible que el costo total corra por su cuenta.

Si su tarjeta de membrecía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato al departamento

de Servicios a los miembros y le enviaremos una tarjeta nueva Los números de teléfono del

departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto.

El Directorio de proveedores enumera nuestros proveedores de la red.

¿Quiénes son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, los grupos médicos, los

hospitales y demás centros de atención médica que tienen convenio con nosotros para aceptar nuestro

pago y cualquier costo compartido de un plan como la totalidad del pago. Hemos acordado que estos

proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante que sepa qué proveedores forman parte de su red porque, con limitadas excepciones,

mientras que sea miembro de nuestro plan usted deberá usar los proveedores de la red para obtener su

atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, atención urgentemente

necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted no se encuentre en el área),

servicios de diálisis fuera del área, y casos en los que Moda Health HMO autorice el uso de proveedores

de fuera de la red. Consulte el Capítulo 3(Cómo utilizar

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía para todos los proveedores de la red del plan



la cobertura del plan para los servicios médicos) para obtener información más específica.

Si no tiene su copia del Directorio de proveedores, puede solicitarla al departamento de Servicios a los

miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Puede

solicitar al departamento de Servicios a los Clientes más información acerca de nuestros proveedores de

la red, incluso su formación. También puede consultar el Directorio de proveedores en

www.modahealth.com/medicare o descargarlo desde este sitio web. Tanto el departamento de Servicios

a los miembros como el sitio web le ofrecen la información más actualizada acerca de los cambios en

nuestros proveedores de la red de Medicare.

¿Cuáles son las “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, de

todas las farmacias que han convenido surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario saber acerca de las farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar.

Esto es importante porque, salvo excepciones, usted debe surtir sus recetas en una de nuestras

farmacias de la red para que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).

Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia de nuestro Servicio para Clientes (los

números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). En cualquier momento,

puede llamar al Departamento de Servicios a los Clientes para obtener información actualizada sobre los

cambios en la red de farmacias. También puede obtener información en nuestro sitio web

www.modahealth.com/medicare.

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar, la llamamos la “Lista

de medicamentos”. Indica qué medicamentos con receta de la Parte D se encuentran cubiertos por

Moda Health HMO. Los medicamentos de esta lista están seleccionados según el plan con la ayuda de

un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir ciertos requisitos establecidos por

Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Moda Health HMO.

La Lista de medicamentos también informa si existe alguna norma que restrinja la cobertura de sus

medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y

actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan

(www.modahealth.com/medicare) o llamar al departamento de Servicios a los Clientes (los números

de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía para todas las farmacias de nuestra plan

http://www.modahealth.com/medicare


http://www.modahealth.com/medicare)




Cuando utilice los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe

resumido que le ayudará a entender y llevar un registro de los pagos realizados en concepto de sus

medicamentos con receta de la Parte D. Este informe de resumen se denomina Explicación de los

beneficios de la Parte D (o la “Part D EOB”).

La Explicación de beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos con

receta de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de los

medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que usted paga por

sus medicamentos con receta de la Parte D), se brinda más información acerca de la

Explicación de beneficios y acerca de cómo le puede ayudar a llevar un registro de su cobertura

de medicamentos.

También está a su disposición un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D cuando lo

solicite. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Clientes (los

números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).

En lugar de recibir una EOB en papel, puede recibir un correo electrónico que le notifique que hay una

EOB nueva para ver e imprimir desde su cuenta (sitio web personalizado para miembros). Para recibir

un correo electrónico cuando sus EOB se encuentran disponibles, simplemente inicie sesión en su cuenta

myModa y seleccione la pestaña “Account” (Cuenta). Después haga clic en “Change account settings”

(modificar la configuración de la cuenta). A partir de aquí, puede actualizar su correo electrónico y

establecer sus preferencias respecto de cómo recibir las EOB. Para obtener más información acerca de

cómo configurar una cuenta de myModa, visite www.modahealth.com/eob.

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Moda Health HMO

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual de su plan. Para 2015, la prima mensual

de Moda Health HMO es de $33.80. Además, usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de

Medicare (a menos que Medicaid o un tercero pague su prima de la Parte B por usted).

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor

El programa de “Ayuda Extraordinaria” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar los

medicamentos. En el Capítulo 2, Sección 7, se brinda más información acerca de este programa. Si

usted reúne los requisitos, la inscripción en el programa puede reducir la prima mensual de su plan.

Si usted ya está inscripto y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la

información acerca de las primas en esta Evidencia de cobertura no sea aplicable. Hemos

incluido una sección adicional, denominada “Cláusula añadida a la evidencia de cobertura para

personas que reciben Ayuda Extraordinaria para pagar los medicamentos con receta” (también

se conoce como “Cláusula añadida de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula añadida de LIS,

por sus siglas en inglés”), la cual le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene

este encarte, llame al departamento de Servicios a los clientes

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan?

Sección 3.5 La Explicación de los beneficios de la Parte D (la “Part D EOB”): Informes con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D

http://www.modahealth.com/eob



y solicite la “cláusula adicional de LIS” (los números de teléfono del departamento de Servicios a los

clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor al monto que figura anteriormente en la

Sección

4.1. Tales situaciones se describen a continuación.

Si usted firmó para obtener beneficios extraordinarios, también denominados “beneficios

suplementarios opcionales”, entonces usted paga una prima adicional por mes para estos

beneficios extraordinarios. La prima para Extra Care de Moda Health es de $10.00 por mes

además de la prima de $33.80 de Moda Health HMO, y de la prima de la Parte B. Si tiene

alguna pregunta acerca de las primas de su plan, llame al departamento de Servicios a los

miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía dado que no se unieron a un

plan de medicamentos de Medicare en cuanto reunieron los requisitos o dado que tuvieron un

período continuo de 63 días o más sin una cobertura de medicamentos con receta “acreditable”.

(Por “acreditable”, se entiende que la cobertura de medicamentos por lo menos equivale a la

cobertura de medicamentos estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por

inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima del

plan mensual más el monto de la multa por inscripción tardía.

o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de la multa depende de cuánto esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de reunir los requisitos. En el Capítulo 6, Sección 9, se explica la multa por inscripción tardía.

o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que sea dado de

baja del plan.

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Además de pagar la prima del plan mensual, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare.

Como se describe anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos necesarios de nuestro plan,

usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por ese

motivo, algunos miembros del plan (aquellos que no reúnen los requisitos para una Parte A libre de

prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare

A. Y la mayoría de los miembros pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe

continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan un monto extra para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como

las Cantidades de ajuste mensual relacionado con los ingresos, también conocido como IRMAA. Si su

ingreso es de

$85,000 o más por individuo (o por individuo casado que presenta declaración por separado)

o de $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto extra directamente al

gobierno (no al plan de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare.



Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja

del plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

Si tiene que pagar un monto extra, Seguro Social, en lugar de su plan de Medicare, le

enviará una carta para informarle cuál es el monto extra.

Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D, consulte el Capítulo 6,

Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o

llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O también puede llamar al Seguro

Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare & You 2015 le brinda información sobre las primas de Medicare en la sección

denominada “2015 Medicare Costs” (Costes de Medicare para 2015.”)En esa sección se explica cómo las

primas de la Parte B y la Parte D de Medicare son diferentes para personas con ingresos distintos. Cada

año, en otoño, todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare & You. Los nuevos

miembros de Medicare la reciben en el transcurso del mes siguiente a su inscripción. Usted también

puede descargar una copia de Medicare & You 2015 desde el sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-

633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-

2048.

Hay cuatro formas de pagar la prima de su plan. Si desea cambiar el método de pago, comuníquese con

el departamento de Servicios a los miembros, al número de teléfono que figura en la contracubierta de

este folleto.

Si decide cambiar la forma de pagar la prima, puede tardar hasta tres meses para que el nuevo método de

pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de cambio de método de pago, usted es

responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.

Opción 1: Usted puede pagar con cheque

Usted puede decidir pagar la prima mensual de su plan directamente a nuestro Plan. Este método se

denomina Pago Directo. Si elige el Pago Directo como método de pago para la prima de su plan, Moda

Health Plan, Inc. le enviará un resumen mensual. Los resúmenes de las primas por Pago Directo se

envían por correo el 15 de cada mes con vencimiento el 1º del mes siguiente. Haga los cheques

pagaderos a Moda Health Plan, Inc. Envíe por correo sus primas a A/A: Accounting Moda Health Plan,

Inc. 601 SW Second Ave. Portland OR 97204-3199. Usted puede hacer su pago en persona en

Moda Health Plan, Inc., 601 S.W. Second Ave. Suite 700 Portland, OR 97204. Si tiene preguntas acerca

de los resúmenes de primas, llame al departamento de Servicios a los Miembros al 1-877-299-9062, de

lunes a viernes en el horario de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico (los usuarios de TTY

deben llamar al 711).

Opción 2: Transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta corriente

En lugar de pagar con cheque, puede hacer que la prima mensual de su plan se deduzca

automáticamente de su cuenta corriente. Este método se denomina EFT (Transferencia electrónica de

fondos, directamente desde su cuenta corriente) y utiliza una cámara de compensación automatizada

(Automated Clearing House o ACH). Si elige la EFT como

Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima de su plan

http://www.medicare.gov/



método para pagar la prima de su cuenta, puede llamar al departamento de Servicios a los miembros de

Moda Health al 1-877-299-9062, de lunes a viernes, de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico (los

usuarios de TTY deben llamar al 711), para solicitar que le envíen por correo un formulario de EFT y las

instrucciones. También puede descargar el formulario visitando nuestro sitio web ent

www.modahealth.com/medicare, haga clic en el enlace de “Premium” en la página de su plan y en el

formulario de Transferencia electrónica de fondos. Imprima el formulario de EFT y las instrucciones.

Envíe por correo el formulario al domicilio que se indica en las instrucciones. Una vez que entre en

vigencia la EFT, las deducciones de primas por EFT se llevarán a cabo desde su cuenta corriente el 5 de

cada mes. Si tiene preguntas, llame al departamento de Servicios a los miembros de al 1-877-299-9062,

de lunes a viernes, de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico (los usuarios de TTY deben llamar al

711).

Opción 3: Pagar su prima en línea con eBill de Moda Health

Al utilizar eBill usted puede ver sus facturas en línea y designar sus métodos de pago preferidos (tarjeta

de crédito, tarjeta de débito, cheque o ahorros), así como un pago automático utilizando nuestra función

AutoPay. Para acceder a eBill, vaya a www.modahealth.com, inicie sesión en myModa y haga clic en la

pestaña eBill.

Opción 4: Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual de Seguro Social

Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual de Seguro Social. Comuníquese

con el departamento de Servicios a los Miembros para obtener más información acerca de cómo pagar

la prima de su plan de esta forma. Será un placer poder ayudarlo a establecer esta opción Los números

de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de

este folleto.

Qué debe hacer si tiene dificultades para pagar la prima de su plan

La prima de su plan debe figurar como paga en nuestras oficinas el día primero de cada mes. Si no

recibimos el pago de su prima el día primero de cada mes, enviaremos una notificación para informarle

que la membresía de su plan se cancelará en caso de no recibir la prima de su plan en un plazo de dos

meses calendario. Si a usted se le obliga a que pague una multa por inscripción tardía, deberá pagar la

multa para mantener su cobertura de medicamentos con receta.

Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, favor de comunicarse con el departamento de Servicios

a los Miembros para ver si le podemos dirigir a programas que le ayuden con su prima. Los números de

teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este

folleto.

Si damos por finalizada su membrecía en el plan por no pagar la prima del plan y usted no cuenta

actualmente con cobertura de medicamentos con receta, es posible que no pueda recibir cobertura de la

Parte D hasta el año siguiente en caso de inscribirse en un plan nuevo durante el período de inscripción

anual. Durante el periodo de inscripción anual, usted puede unirse a un plan individual de medicamentos

con receta o a un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted

permanece sin cobertura “acreditable” para medicamentos por más de 63 días, usted podría tener que

pagar una multa por inscripción tardía por el tiempo que usted tenga cobertura de la Parte D).

Si damos por terminada su membrecía debido a que no pagó su prima, recibirá cobertura médica a

través de Medicare Original.



http://www.modahealth.com/



Al momento de dar por terminada su membrecía, es posible que aún deba primas impagas. Tenemos

derecho a exigirle el pago de las primas que deba. En el futuro, si desea reinscribirse en nuestro plan (o

en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto que debe antes de poder inscribirse.

Si considera que dimos por terminada su membresía de manera errónea, tiene derecho a solicitar que

reevaluemos esta decisión elevando una queja. En el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto, se indica

cómo elevar una queja. Si hubo circunstancias de fuerza mayor que le impidieron pagar sus primas

dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión, llamando

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

No. No estamos autorizados a modificar el monto que cobramos por la prima mensual de un plan durante

el año. Si la prima mensual del plan se modifica para el año siguiente, se lo informaremos en septiembre

y el cambio entrará en vigencia el 1.º de enero.

Sin embargo, en algunos casos puede cambiar durante el año la proporción de la prima que tiene que

pagar. Esto puede suceder si reúne los requisitos para el programa de “Ayuda Extraordinaria” o si deja

de reunir los requisitos para el programa de “Ayuda Extraordinaria” durante el año. Si un miembro reúne

los requisitos de la “Ayuda Extraordinaria” para los costos de sus medicamentos con receta, el programa

de “Ayuda Extraordinaria” pagará una parte de la prima mensual del plan del miembro. Así, un miembro

que reúne los requisitos para la “Ayuda Extraordinaria” durante el año comenzaría a pagar menos de su

prima mensual. Y un miembro que deja de reunir los requisitos durante el año deberá pagar su prima

mensual completa. Puede encontrar más información acerca del programa de “Ayuda Extraordinaria” en

el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan

Su registro de membresía tiene información sobre su formulario de inscripción, incluida su dirección y su

número de teléfono. Éste muestra su cobertura específica del plan de su Proveedor de Atención Primaria

o Grupo Médico.

Los médicos, los hospitales, los farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan

tener la información correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red utilizan su

registro de membrecía para saber qué servicios y medicamentos tiene cubiertos y cuánto

del costo le corresponde a usted. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener

actualizada su información.

Infórmenos sobre los siguientes cambios:

Cambios de nombre, de domicilio o de número de teléfono

Sección 5.1 Cómo ayudarnos a saber que tenemos información precisa sobre usted

Sección 4.3 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año?



Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la brindada por su

empleador, el empleador de su cónyuge, una compensación por accidentes laborales o

Medicaid)

Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como las reclamaciones por un accidente

automovilístico

Si ha ingresado en un hogar de ancianos

Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencia fuera del área o de la red

Si cambia su parte responsable designada (p. ej. un proveedor de cuidados)

Si participa actualmente en un estudio de investigación clínica

Si alguno de estos datos cambia, infórmenos llamando al departamento de Servicios a los Miembros (los

números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o si cambia el domicilio postal.

Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo

2, Sección 5.

Lea detenidamente la información que le enviemos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare nos exige que le solicitemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o

de medicamentos que usted tenga. Esto es debido a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura

que usted tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo

funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez por año, le enviaremos una carta que incluya todas las demás coberturas de seguro médico o de

medicamentos de las que tengamos conocimiento. Lea atentamente esta información. Si es correcta, no

debe hacer nada al respecto. Si la información es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no figure

en la carta, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos

en la contracubierta de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historia clínica y de la información personal

sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen dichas leyes.

Para obtener más información acerca de cómo protegemos la información personal sobre su salud,

consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger la información sobre su salud



SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan

Cuando usted tiene otro seguro (tal como la cobertura de salud grupal de un empleador), existen normas

establecidas por Medicare que definen si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga

en primer lugar se denomina “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en

segundo lugar, que se denomina “pagador secundario”, únicamente paga si existen costos que no fueron

cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los

costos que no fueron cubiertos.

Estas normas se aplican a la cobertura de salud grupal de un empleador o de un sindicato:

Si usted posee cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

Si la cobertura de su plan colectivo de salud está basada en su empleo actual o la de un

miembro de su familia, quien pague primero dependerá de su edad, el número de personas

empleadas por su empleador, y si usted tiene Medicare en base a su edad, incapacidad, o

enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease o ESRD):

o Si tiene menos de 65 años, es discapacitado y usted o su familiar aún trabajan, su plan

paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos un empleador

en un plan para varios empleadores tiene más de 100 empleados.

o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan para varios empleadores tiene más de 20 empleados.

Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los

primeros 30 meses después de que usted haya reunido los requisitos para Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios que se relacionan a cada tipo:

Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro automotor)

Responsabilidad civil (incluido el seguro automotor)

Beneficios por neumoconiosis de los mineros del carbón

Compensación para los Trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Únicamente pagan

después de que Medicare, los planes de salud grupal de un empleador o Medigap hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro, notifíqueselo a su médico, su hospital y su farmacia. Si tiene preguntas sobre

quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al departamento de

Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Es posible que deba proporcionar su número de identificación como miembro del plan a sus otras

aseguradoras (una vez que haya confirmado la identidad de estas) para que sus facturas se paguen

correctamente y en término.

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?


Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Moda Health HMO (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómoentrar en contacto con el departamento de Servicios a los Miembros del plan)......................................................................................................17

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa de Medicare Federal) ......................................................... 26

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo) 28

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para comprobar la calidad de la atención prestada a las personas con Medicare) ......................................................................28

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 29

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) ............................................................................................ 30

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta ........................................................ 31

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios ....................................................................................... 34

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted “seguro colectivo” u otro seguro de salud con un empleador? .......................................................................... 34



SECCIÓN 1 Contactos de Moda Health HMO (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo entrar en contacto con el departamento de Servicios a los miembros del plan)

Cómo comunicarse el departamento de Servicios a los miembros de nuestro plan

Si necesita ayuda con reclamaciones, facturación o tarjetas de miembro, llame o escriba al

departamento de Servicios a los miembros de Moda Health HMO. Será un placer ayudarlo.

Método Servicios a los Miembros – Información de Contacto

LLAME AL 1-877-299-9062

Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 7 am a 8 pm,

hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de

febrero (después del 15 de febrero su llamada será manejada por nuestro

sistema telefónico automático los sábados, domingos y festivos).

El departamento de Servicios a los Miembros cuenta también con servicios

de interpretación para quienes no hablen inglés.

TTY 711

Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es

exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.

Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra

disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.

FAX 503-948-5577 A/A: Moda Health HMO Member Services

ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO, P.O. Box 40384,

Portland OR 97240-0384

[email protected]

SITIO WEB http://www.modahealth.com/medicare

mailto:[email protected]




Cómo comunicarse con el departamento de Servicios de farmacias de nuestro plan

Para obtener ayuda respecto de reclamaciones, facturas o cuestiones de medicamentos con receta para

miembros, llame o escriba al departamento de Servicio a los clientes de Moda Health HMO. Será un

placer ayudarlo.

Método Servicio de farmacias a los clientes – Información de contacto

LLAME AL 1-888-786-7509

Las llamadas a este número son gratuitas. El departamento de Servicios a los

clientes está disponible de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico, los

siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (a partir del

15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía

automática los sábados, domingos y feriados).

El departamento de Servicios a los clientes cuenta también con un servicio de

intérprete de idioma sin cargo para usuarios no angloparlantes.

TTY 711

Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para

personas con dificultades auditivas o del habla.



FAX 1-800-207-8235 A/A: Moda Health HMO

ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO, P.O. Box 40327, Portland OR

97240-0327

[email protected]






Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o

sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre

cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué

debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso para tomar decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura para atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-800-592-8283

Las llamadas a este número son gratuitas. El departamento de Servicios de

salud está disponible de 7:00 a.m. a 6:00 p.m., hora oficial del Pacífico, de

lunes a viernes.

TTY 711












Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación respecto de su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una

decisión tomada respecto de la cobertura. Para obtener más información sobre cómo hacer

una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un

problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones por atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-877-299-9062





1-866-796-3221 Departamento de Apelaciones aceleradas

TTY 711





FAX 503-412-4003 A/A: Moda Health HMO Appeals

A/A: Moda Health HMO Expedited Appeals

ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO Appeals, P.O. Box 40384,


Moda Health A/A: Moda Health HMO Expedited Appeals, P.O. Box

40384, Portland OR 97240-0384





Cómo comunicarse con nosotros para elevar una queja sobre su atención médica

Usted puede presentar una queja en contra de nosotros o de alguno de nuestros proveedores de la red,

incluidas las quejas vinculadas con la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye problemas

relacionados con la cobertura o los pagos (si su problema está relacionado con la cobertura o los pagos

del plan, debe consultar la sección anterior referente a cómo presentar una apelación). Para obtener

más información sobre cómo elevar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué

debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Quejas sobre su atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-877-299-9062





1-866-796-3221 Departamento de reclamaciones aceleradas

TTY 711





FAX 503-412-4003 A/A: Moda Health HMO Grievances

A/A: Moda Health HMO Expedited Grievances

ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO Grievances, P.O. Box

40384, Portland OR 97240-0384

Moda Health A/A: Moda Health HMO Expedited Grievances,

P.O. Box 40384, Portland OR 97240-0384

SITIO WEB

DE

MEDICARE

Usted puede elevar una queja respecto de Moda Health HMO

directamente ante Medicare. Para elevar una queja en línea a

Medicare, consulte

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su

cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus medicamentos con receta de la Parte

D. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura respecto de

medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un

problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Decisiones de cobertura respecto de medicamentos con

receta de la Parte D – Información de contacto

LLAME AL 1-888-786-7509

Las llamadas a este número son gratuitas. El departamento de Servicios a

los clientes está disponible de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico,

los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (a

partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de

telefonía automática los sábados, domingos y feriados).

TTY 711





FAX 1-800-207-8235 A/A: Moda Health HMO Coverage

Determination

A/A: Moda Health HMO Expedited Coverage Determination







Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una

decisión tomada respecto de la cobertura. Para obtener más información acerca de cómo

presentar una apelación respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el

Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones respecto a los medicamentos con receta de la Parte D –

Información de contacto

LLAME AL 1-888-786-7509






1-866-796-3221 Departamento de Apelaciones aceleradas

TTY 711





FAX 503-412-4003 A/A: Moda Health HMO Appeals

A/A: Moda Health HMO Expedited Appeals

ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO Appeals, P.O. Box 40384,


Moda Health A/A: Moda Health HMO Expedited Appeals, P.O. Box

40384, Portland OR 97240-0384





Cómo comunicarse con nosotros para elevar una queja respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D

Usted puede elevar una queja contra nosotros o contra una de las farmacias de nuestra red, incluidas

las quejas acerca de la calidad de nuestra atención. Este tipo de queja no incluye problemas

relacionados con la cobertura o los pagos (si su problema está relacionado con la cobertura o los pagos

del plan, debe consultar la sección anterior referente a cómo presentar una apelación). Para obtener

más información acerca de cómo elevar una queja respecto de sus medicamentos con receta de la Parte

D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]).

Método Quejas respecto a los medicamentos recetados de

la Parte D – Información de contacto

LLAME AL 1-888-786-7509






1-866-796-3221 Departamento de reclamaciones aceleradas

TTY 711





FAX 503-412-4003 A/A: Moda Health HMO Grievances

A/A: Moda Health HMO Expedited Grievances

ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO Grievances, P.O. Box

40384, Portland OR 97240-0384

Moda Health A/A: Moda Health HMO Expedited Grievances,

P.O. Box 40384, Portland OR 97240-0384

SITIO WEB

DE

MEDICARE

Usted puede elevar una queja respecto de Moda Health HMO

directamente ante Medicare. Para elevar una queja en línea a Medicare,

consulte www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.




Adónde debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que ha recibido

Para obtener más información sobre situaciones en las cuales pueda necesitar solicitarnos un

reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7

(Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por

servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su

solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un

problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) Para obtener más

información.

Método Solicitud de pagos médicos – Información de contacto

LLAME AL 1-877-299-9062





TTY 711





FAX 503-948-5577 A/A: Moda Health HMO







Método Solicitud de pagos de farmacia – Información de contacto

LLAME AL 1-888-786-7509






TTY 711









SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años en adelante, algunas

personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renal

terminal (incapacidad permanente de los riñones que requiere diálisis o trasplante de riñón).

El organismo federal a cargo de Medicare se denomina Centers for Medicare & Medicaid Services

(Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid), a veces denominado “CMS”. Este organismo

tiene un contrato con las organizaciones Medicare Advantage, entre las que estamos incluidas.

Método Medicare – Información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son

gratuitas. 24 horas al día, 7 días a

la semana.




Método Medicare – Información de contacto

TTY 1-877-486-2048



Las llamadas a este número son gratuitas.

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Brinda información

actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También

contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos,

agencias de salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye folletos que se

pueden imprimir directamente desde la computadora. También puede

encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare cuenta también con información detallada sobre

sus requisitos para acceder a Medicare y las opciones de inscripción por

medio de las siguientes herramientas:

Medicare Eligibility Tool (Herramienta de requisitos para

Medicare): Proporciona información del estado de los

requisitos para acceder a Medicare.

Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare):

Proporciona información personalizada acerca de los planes de

medicamentos con receta de Medicare, los planes de salud de

Medicare y las pólizas de Medigap (seguro complementario de

Medicare) que se encuentran disponibles en su área. Estas

herramientas proporcionan un cálculo estimativo de cuáles podrían

ser sus costos de desembolso en diferentes planes de Medicare.

También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare acerca de

las quejas que tenga respecto de Moda Health HMO:

Informar a Medicare sobre su queja: Usted puede elevar una

queja respecto de Moda Health HMO directamente ante Medicare.

Para enviar una queja a Medicare, visite

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare toma muy en serio sus quejas y usará esta información

para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene una computadora, es posible que la biblioteca o el centro para

personas de la tercera edad de su localidad lo ayuden a visitar este sitio

web con una de sus computadoras. También puede llamar a Medicare e

indicarles qué información busca.

Un representante buscará la información en el sitio web, la imprimirá y se

la enviará. (También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-

800-633-4227), las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de

TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)





SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo)

El Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP) es un programa gubernamental que

cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Oregón, el SHIP se denomina Ayuda con

beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA).

La Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA) es independiente (no está

vinculado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal

que recibe fondos del Gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud

locales a personas que tienen Medicare.

Los asesores de Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA) pueden

ayudarlo con sus preguntas o problemas respecto de Medicare. Pueden ayudarlo a entender los

derechos que Medicare le ofrece, ayudarlo a presentar quejas sobre su atención médica o su

tratamiento y ayudarlo a resolver problemas relacionados con sus facturas de Medicare. Los asesores

de la Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA)pueden también

ayudarlo a entender las opciones que le ofrece su plan de Medicare y responder preguntas sobre

cambios de planes.

Método Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores

(SHIBA) (SHIP de Oregón) – Información de contacto

LLAME AL 1-800-722-4134

TTY 711





ESCRIBA A Oregon SHIBA P.O. Box 14480 Salem OR 97309-0405

SITIO WEB www.oregonshiba.org

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (patrocinada por Medicare para controlar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare)

Cada estado cuenta con una Organización para el Mejoramiento de la Calidad. En Oregón, la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta.

http://www.oregonshiba.org/



Acumentra Health cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que reciben

fondos del Gobierno Federal. Esta organización recibe fondos de Medicare para controlar y contribuir

al mejoramiento de la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare. Livanta es

una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.

Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

Tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió.

Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital está terminando prematuramente.

Piensa que la cobertura de su atención de la salud a domicilio, su atención en un centro de

enfermería especializada o los servicios prestados por un Centro de Rehabilitación Integral para

Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility o CORF) está

terminando prematuramente.

Método Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Oregón)

– Información de contacto

LLAME AL 1-877-588-1123

El horario de atención es de 9 am a 5 pm de lunes a viernes, y de 11

am a 3 pm los sábados y domingos, hora del Pacífico.

TTY 1-855-887-6668





FAX Apelaciones: 1-855-694-2929; Para todas las demás revisiones: 1-844-

420-6672

ESCRIBA A Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, Maryland 20701

SITIO WEB www.livanta.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar el derecho de participación y de administrar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 o más años de edad, o que

tengan una discapacidad o una enfermedad renal terminal y cumplan con ciertas condiciones, reúnen

los requisitos para acceder a Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción

en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en

Medicare. El Seguro Social se ocupa del

http://www.livanta.com/



proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o

dirigirse a la oficina del Seguro Social local.

El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto extra por su

cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen ingresos mayores. Si usted recibe una

carta de parte del Seguro Social en la que le informan que debe pagar el monto extra y tiene dudas

respecto del monto o su ingreso se redujo por un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar

al Seguro Social y solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia su domicilio postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para

informarles.

Método Seguro Social – Información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213


Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

Puede utilizar los servicios de telefonía automática del Seguro Social

para obtener información grabada y realizar algunos trámites las 24

horas del día.

TTY 1-800-325-0778





SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda a cubrir los costos

médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que tienen

Medicare también reúnen los requisitos para tener Medicaid.

Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas que tienen

Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Cada año, estos

“Programas de ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a

ahorrar dinero:

Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary o QMB): Proporciona

ayuda para pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Algunas personas con el programa QMB también

reúnen los requisitos para los beneficios totales de Medicaid (QMB+).

http://www.ssa.gov/



Programa para beneficiarios de Medicare con bajos ingresos (Specified Low-

Income Medicare Beneficiary o SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Algunas personas con el programa SLMB también reúnen los requisitos para los

beneficios totales de Medicaid (SLMB+).

Programa para individuos calificados (Qualified Individual o QI): Ayuda a pagar las

primas de la Parte B.

Programa para individuos incapacitados y empleados calificados (Qualified

Disabled & Working Individuals o QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para obtener más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con

el departamento de Servicios humanos.

Método Plan de salud de Oregón – Información de contacto

LLAME AL 1-800-359-9517 para solicitar servicios

TTY 711





ESCRIBA A Division of Medical Assistance Programs, Oregon Department of Human

Services (DHS), 500 Summer St. NE, Salem OR 97301-1079

SITIO WEB www.oregon.gov/DHS

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta

Programa de “Ayuda Extraordinaria” de Medicare

Medicare brinda “Ayuda Extraordinaria” para pagar los costos de los medicamentos con receta a las

personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero

no su casa o su automóvil. Si reúne las condiciones necesarias, recibirá ayuda para pagar la prima

mensual, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta de cualquier plan de

medicamentos de Medicare. Esta “Ayuda Extraordinaria” también cuenta para sus costos de desembolso.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir las condiciones necesarias para recibir

“Ayuda Extraordinaria”. Algunas personas reúnen automáticamente las condiciones para recibir “Ayuda

Extraordinaria”, sin necesidad de solicitarla. A quienes reúnen automáticamente las condiciones de

“Ayuda Extraordinaria”, Medicare les envía una carta por correo.

Es posible que usted pueda obtener “Ayuda Extraordinaria” para pagar las primas y los costos de sus

medicamentos con receta. Para saber si usted reúne los requisitos para obtener “Ayuda Extraordinaria”,

llame:

http://www.oregon.gov/DHS



1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, 24

horas al día, 7 días a la semana;

A la oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, de 7:00 a.m. a 00:00 p.m., de lunes a

viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (para solicitudes); o

a su oficina estatal de Medicaid (para solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo

para obtener información de contacto).

Si usted considera que tiene derecho a recibir Ayuda Extraordinaria y que está pagando una cantidad

incorrecta de costo compartido cuando compra su medicamento con receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago

apropiado o bien, si ya tiene las pruebas, para proporcionarnos dichas pruebas.

Llame al departamento de Servicios a los clientes al 1-888-786-7509 para solicitar asistencia a

fin de recabar las pruebas disponibles. Si usted tiene información del estado de Oregón o de

Seguro Social que indica cuál debe ser su copago, llame al departamento de Servicios a los

clientes primero de modo que podamos tomar nota de ello en nuestro sistema. Luego envíe la información por fax A/A: Moda Health HMO al 1-800-207-8235. Si usted se encuentra en la

farmacia, su farmacia puede llamar al departamento de Servicios a los clientes y enviarnos por

fax una copia de su documentación.

Cuando recibamos las pruebas que demuestren su nivel de copago, actualizaremos la

información en nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto al obtener su

próximo medicamento con receta en la farmacia. Si usted paga de más por su copago, le haremos

un reembolso. Le enviaremos un cheque por la cantidad de su pago en exceso o deduciremos el

saldo a su favor de futuros copagos. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y tiene registrado

su copago como un monto que usted adeuda, podemos efectuarle el pago directamente a la

farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos efectuarle el pago directamente al estado.

Comuníquese con el departamento de Servicios a los Clientes si tiene alguna pregunta (los


Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare

El Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare brinda descuentos otorgados por

los fabricantes en medicamentos de marca registrada para los inscritos de la Parte D que hayan

alcanzado la brecha de cobertura y no reciban actualmente “Ayuda Extraordinaria.” Se encuentra

disponible un 50% de descuento en el precio negociado (excluyendo la tarifa por prescripción y la tarifa

por administración de una vacuna, si la hubo) para aquellos medicamentos de marca registrada cuyos

fabricantes hayan acordado pagar el descuento. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45%

restante por sus medicamentos de marca registrada.

Si usted alcanza la brecha de cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando su farmacia

le facture su medicamento con receta y su Explicación de beneficios de la Parte D (Part D EOB)

mostrará cualquier descuento otorgado. Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada

por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso como si usted las hubiera pagado y le permiten

acercarse más al final de la brecha de cobertura. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada

por el plan (5%) no cuenta para sus costos de desembolso.

También puede recibir cobertura parcial para medicamentos genéricos. Si usted alcanza la brecha de

cobertura, el plan paga el 35% del precio para los medicamentos genéricos y usted paga el 65% restante

del precio. Para los medicamentos genéricos



la cantidad pagada por el plan (35%) no cuenta para sus costos de desembolso. Solo la cantidad que

usted paga cuenta y le permite acercarse más al final de la brecha de cobertura. Asimismo, la tarifa por

prescripción está incluida como parte del costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que usted toma o

sobre el Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare en general, comuníquese

con el departamento de Servicios a los Clientes (los números de teléfono figuran impresos en la


¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de ayuda para

medicamentos contra el SIDA (ADAP)? ¿En qué consiste el Programa de ayuda

para medicamentos contra el SIDA (ADAP)?

El Programa de ayuda para recetas contra el SIDA (ADAP) ayuda a que las personas que tienen el

VIH/SIDA y derecho a participar en el ADAP, tengan acceso a medicinas contra el VIH que salvan

vidas. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el

ADAP cuentan con ayuda para costos compartidos de recetas. El ADAP de Oregón es CAREAssist.

Usted puede comunicarse con el CAREAssist en el 1-800-805-2313. Aviso: Para tener derecho a

participar en el ADAP que opere en su Estado, estas personas han de cumplir con ciertos criterios,

incluida la prueba de residencia estatal y que tenga el VIH, bajos ingresos según lo defina el Estado, y

estado de no asegurado o escasamente asegurado.

Si usted está actualmente inscrito en un ADAP, entonces puede continuar proporcionándole ayuda para

recetas de costo compartido de la Parte D respecto a medicamentos del formulario de ADAP. Con el fin

de asegurarse de que sigue recibiendo esta ayuda, favor de notificar a su agente local de inscripción en

ADAP sobre cualquier cambio que se produzca en su nombre o número de póliza del plan de la Parte D

de Medicare. El ADAP de Oregón es CAREAssist. Usted puede comunicarse con el CAREAssist en el

1-800-805-2313.

Para recibir información sobre criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos, o sobre cómo

inscribirse en el programa, favor de llamar a CAREAssist en el 1-800-805-2313.

Qué sucede si usted obtiene “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar los costos

de sus medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Al recibir “Ayuda Extraordinaria”, usted ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos

con receta durante la brecha de cobertura.

¿Qué sucede si usted no recibe un descuento y considera que sí debería recibirlo?

Si usted considera que ha alcanzado la brecha de cobertura y no recibió un descuento cuando pagó su

medicamento de marca registrada, debe revisar el aviso de su próxima Explicación de beneficios de la

Parte D (Part D EOB). Si el descuento no figura en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe

comunicarse con nosotros para asegurarse de que los registros de sus medicamentos con receta sean

correctos y estén actualizados. Si no estamos de acuerdo con que a usted se le deba un descuento, puede

presentar una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una apelación por medio de su Programa

Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP) (los números de teléfono figuran en la Sección 3 de este

Capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, todos los días de la semana.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



Cómo comunicarse con la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios

La Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios es un organismo federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus

familias. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de la Junta de Jubilaciones de los Empleados

Ferroviarios, comuníquese con el organismo.

Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios, es importante que

les informe si se muda o si cambia su domicilio postal

Método Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios – Información de

contacto

LLAME AL 1-877-772-5772



Si tiene un teléfono de botones, podrá acceder a información grabada y

servicios automáticos las 24 horas, incluso los fines de semana y los

feriados.

TTY 1-312-751-4701



Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 Tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo para jubilados (o de su cónyuge),

llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o al departamento de Servicios a los

Miembros si tiene alguna pregunta. Puede realizar preguntas sobre los beneficios de salud, las primas o

el período de inscripción de su grupo del empleador o grupo para jubilados (o de su cónyuge) Los

números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la

contracubierta de este folleto. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-

877-486-2048) para preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare según este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta mediante su empleador o grupo para jubilados (o de

su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de

beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta actual

con nuestro plan.

http://www.rrb.gov/


Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Aspectos que debe tener en cuenta para recibir su atención médica como miembro cubierto de nuestro plan…………………………….36

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? .......................... 36

Sección 1.2 Requisitos básicos para que reciba la atención médica cubierta por el plan............. 36

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y de proveedores fuera de la red de Medicare para recibir su servicio médico …………………………...37

Sección 2.1 Usted puede escoger un Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider o

PCP) para que le proporcione y supervise su atención médica……………………..37

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede obtener sin tener la autorización por

adelantado de su PCP? .............................................................................................. 38

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red .................... 39

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ............................................ 40

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando usted tiene una urgencia vital o una urgencia vital…………………………………..41

Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica............................................ 41

Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando necesita atención urgente ......................................... 42

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?...................................................................43

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos 43

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo total ......... 43

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un “estudio de investigación clínica”? ............................................... 44

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ........................................................ 44

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ... 45

SECCIÓN 6 Normas para la obtención de atención cubierta en una “institución religiosa de atención de la salud no médica?.................................46

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención de la salud no médica? ...................... 46

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención está cubierta en nuestro plan por instituciones religiosas de

atención de la salud no médica?.................................................................................46

SECCIÓN 7 Normas para la adquisición de equipo médico duradero ............. 47

Sección 7.1 ¿Será usted dueño del equipo médico duradero después de hacer cierto número

de pagos según nuestro plan? ................................................................................... 47



SECCIÓN 1 Aspectos que debe tener en cuenta para recibir su atención médica como miembro cubierto de nuestro plan

Este capítulo le brinda información sobre la utilización del plan para obtener su cobertura de atención

médica. Incluye definiciones de términos y explica los requisitos que deberá cumplir para recibir los

tratamientos y servicios médicos, y demás atención médica que están cubiertos por el plan.

Para obtener detalles acerca de qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto

paga en concepto de su parte del costo cuando recibe esta atención, utilice el cuadro de

beneficios incluido en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos: lo que

está cubierto y lo que debe pagar).

A continuación, se incluyen algunas definiciones que pueden resultarle de ayuda para comprender de

qué manera recibe la atención y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro

plan:

Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de atención de la salud autorizados por el

estado para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye

hospitales y otros centros de atención de la salud.

Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención de la salud,

grupos médicos, hospitales y demás centros de atención de la salud que tienen convenio con

nosotros para aceptar nuestro pago y su cantidad de costo compartido como la totalidad del

pago. Hemos acordado que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de

nuestro plan. Los proveedores de nuestra red generalmente nos facturan directamente por la

atención que brindan. Cuando acude a un proveedor de la red, por lo general, solamente paga la

cantidad correspondiente a su parte del costo por los servicios.

Los “servicios cubiertos” incluyen todos los servicios de atención médica y atención de la salud, suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para

la atención médica están enumerados en el cuadro de beneficios incluido en el Capítulo 4.

Al tratarse de un plan de salud de Medicare, Moda Health HMO debe cubrir todos los servicios cubiertos

por Medicare Original y debe respetar las normas de cobertura de Medicare Original.

Por lo general, Moda Health HMO cubrirá su atención médica siempre y cuando:

La atención que reciba esté incluida en el Cuadro de beneficios médicos del plan

(este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).

La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente

necesarios” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para

la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con

estándares aceptados de práctica médica.

Sección 1.2 Requisitos básicos para que reciba la atención médica cubierta por el plan

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?



Usted recibe atención de un proveedor de atención primaria (PCP) que le

proporciona y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, usted debe elegir un PCP de la red (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

o En algunas situaciones, su PCP de la red debe darle su autorización por adelantado antes

de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan, como en el caso de los

especialistas. Esto se denomina darle a usted una “referencia”. Para obtener más

información sobre este punto, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

o Las referencias de su PCP no son necesarias para atención de emergencia o atención

urgentemente necesaria. También hay otros tipos de atención que usted puede obtener sin

tener la autorización de su PCP por adelantado (para obtener más información sobre este

punto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

Usted debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más

información sobre este punto, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayor

parte de los casos, no se cubrirá la atención que usted reciba de un proveedor de fuera

de la red (un proveedor que no forme parte de la red de nuestro plan). Hay tres

excepciones:

o Uso de proveedores de la red y de proveedores fuera de la red de Medicare para recibir

su servicio médico Para obtener más información sobre esto, y para ver lo que atención

de emergencias o urgentemente necesaria significa, consulte la Sección 3 de este

capítulo.

o Si necesita atención médica para la que Medicare necesite que nuestro plan la cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, usted puede obtener esta atención de un proveedor de fuera de la red de Medicare. Necesitará obtenerse una autorización previa de nuestro plan para aprobar estos servicios. En esta situación usted pagará lo mismo que pagaría si obtuviera la atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre la obtención de la autorización para ver a un médico de fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.

o Los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por

Medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.

SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su atención médica.

¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?

Un PCP es un profesional de la salud que usted elige para coordinar el cuidado de su salud. Su PCP es

responsable de brindar los servicios cubiertos mientras usted es miembro del plan.

¿Qué tipo de proveedores pueden actuar como PCP?

Su PCP es un médico, un enfermero, un asistente de médico o un profesional de la salud que reúne los

requisitos del estado y está capacitado para brindarle cuidados básicos de la salud.

Sección 2.1 Usted puede escoger un Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider o PCP) para que le proporcione y supervise su atención médica



¿Cuál es la función del PCP?

Su PCP trabajará con usted como un socio en el cuidado de sus necesidades médicas y será su contacto

primario cuando necesite cuidados médicos excepto en caso de emergencia. Su PCP:

le brindará una rutina de cuidados y lo asistirá en todas sus necesidades del cuidado de la salud.

hará los arreglos para prestarle atención especializada o en hospital cuando la necesite.

le proporcionará las recetas médicas.

guardará su historia clínica en un solo lugar para poder darle mejor servicio

¿Cómo elegir a su PCP?

Cuando usted se vuelve miembro de nuestro plan, es posible que quiera elegir un proveedor para que

sea su PCP. “Coordinar” sus servicios cubiertos incluye comprobar o consultar con otros proveedores

de la red sobre su atención y cómo está funcionando.

Si usted necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, usted debe obtener una autorización

de su PCP por adelantado (para obtener más información sobre cómo obtener autorizaciones de

servicios, consulte la Sección 2.3 de este capítulo). En algunos casos, su PCP necesitará obtener una

autorización previa de nuestra parte. Los servicios que requieren una autorización previa de nuestra parte

se tratan en el Capítulo 4, Sección 2.

¿Cómo elegir a su PCP?

Cuando usted se vuelve miembro de nuestro plan, usted debe elegir un proveedor del plan para que sea

su PCP. Para elegir un PCP, usted puede utilizar el directorio de proveedores o llamar al departamento

de Servicios a los miembros para obtener ayuda para buscar un PCP que acepte nuevos pacientes. Lo

mantendremos informado en caso de que su PCP abandone nuestro plan. Usted puede llamar al

departamento de Servicios a los miembros si necesita ayuda para elegir un nuevo PCP.

Cómo cambiar de PCP

Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También es posible que su

PCP deje la red de proveedores de nuestro plan; en tal caso, deberá buscar un nuevo PCP en nuestro plan

o deberá pagar más por los servicios cubiertos. Usted puede llamar al departamento de Servicios a los

miembros si necesita ayuda para elegir un nuevo PCP.

Puede recibir los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación por adelantado de

su PCP.

Atención de rutina para la salud femenina, que incluye exámenes de los senos, mamografías de

detección (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes ginecológicos.

Vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía.

Servicios de emergencia de proveedores de la red y de proveedores fuera de la red.

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede obtener sin tener la autorización por adelantado de su PCP?



Atención urgentemente necesaria de proveedores de la red y de proveedores de fuera de la red de Medicare cuando los proveedores de la red no se encuentren disponibles o accesibles

temporalmente, p. ej., cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

Los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando

usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. De ser posible, favor de

llamar al departamento de Servicios a los miembros antes de irse del área de servicio para que

podamos coordinar su tratamiento de diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del

área de servicio. Los números de teléfono del departamento de Servicios a los Miembros se

encuentra impreso en la contraportada de este folleto)

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios proporcionados por un psiquiatra o

médico con licencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermero

especialista clínico, practicante de enfermería, auxiliar médico, u otro profesional de la

atención de la salud mental calificado por Medicare, según lo permita las leyes estatales

aplicables.

La mayor parte de los servicios preventivos cubiertos por Medicare. Para obtener los

detalles específicos de los servicios que requieren una autorización del PCP por

adelantado, consulte el Cuadro de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4

(Cuadro de beneficios médicos, lo que se cubre y lo que usted paga).

Un especialista es un médico que brinda servicios de atención de la salud para una enfermedad o una

parte del cuerpo específicas. Existen muchos tipos de especialistas. Mencionamos a continuación

algunos ejemplos:

Oncólogos, que tratan a los pacientes que tienen cáncer.

Cardiólogos, que tratan a los pacientes que padecen afecciones del corazón.

Ortopedas, que tratan a los pacientes que sufren ciertas afecciones en los huesos, articulaciones o

músculos.

Por lo general, su PCP lo derivará a un especialista para la atención que requiera. Si su PCP determina

que una atención especializada es médicamente necesaria, él le proveerá con una referencia para un

especialista. La atención especializada no será cubierta sin una referencia de su PCP. Los siguientes

servicios sólo se cubrirán si su PCP ha emitido una referencia:

Atención quiropráctica (para manipulaciones manuales de la columna sólo para corregir

subluxaciones)

Exámenes oculares (proporcionados por un especialista)

Exámenes auditivos (proporcionados por un especialista)

Servicios de podología

Cuidados de rehabilitación incluidos los de tipo cardiaco, pulmonar, de terapia física,

terapia ocupacional y terapia del habla.

Todas las demás visitas y servicios de la consulta del especialista.

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red



¿En qué servicios su proveedor deberá obtener autorización previa del plan?

La autorización previa es la aprobación por adelantado para prestar los servicios. Algunos servicios

médicos dentro de la red se cubren únicamente si su proveedor obtiene autorización previa de nuestro

plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están enlistados en el Cuadro de

beneficios del Capítulo 4, Sección 2.1.

Su proveedor puede llamar al departamento de Servicios médicos de Moda Health al 1-800-592-8283 o

enviar por fax un pedido de autorización previa al 1-855-637-2666. Los horarios de atención del

departamento de Servicios médicos de Moda Health son de lunes a viernes, de 7:00 am a 6:00 pm, hora

oficial del Pacífico (los usuarios de TTY deben llamar al 711).

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor dentro de la red abandona el plan?

Nosotros podríamos hacer cambios en relación a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores)

que forman parte de su plan durante el año. Hay un número de razones por las que su proveedor podría

abandonar su plan, pero si su médico o especialista abandona su plan, usted tiene ciertos derechos y

protecciones que se resumen de la siguiente forma:

Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que

nosotros le proveamos de acceso ininterrumpido a médicos y especialistas cualificados.

Cuando sea posible le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días de antelación si su

proveedor abandona nuestro plan, para que usted tenga tiempo para seleccionar un nuevo

proveedor.

Le asistiremos en la selección de un nuevo proveedor cualificado para continuar con la gestión

de sus necesidades de atención médica.

Si usted se está sometiendo a un tratamiento médico, usted tendrá derecho a solicitar que el

tratamiento médico necesario que esté recibiendo no se interrumpa, y nosotros trabajaremos para que así sea.

Si usted cree que nosotros no le hemos provisto de un proveedor cualificado que reemplace a su

anterior proveedor o que su atención no está siendo apropiadamente gestionada, usted tiene derecho a presentar una apelación sobre nuestra decisión.

Si usted se entera que su médico o especialista va a abandonar su plan, favor de comunicarse

con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y gestionar su

atención.

Puede buscar en el Directorio de proveedores, puede visitar nuestro sitio web en

www.modahealth.com/medicare, o puede llamar al departamento de Servicios a los miembros para

obtener ayuda al buscar un nuevo proveedor. Usted puede atenderse con el mismo proveedor en caso de

que este siga siendo parte de Medicare y esté dispuesto a facturarle a Moda Health por los servicios.

En general, Moda Health HMO no cubre servicios realizados por proveedores de fuera de la red. Los

siguientes ejemplos describen cuando cubriría Moda Health HMO los servicios de fuera de la red:

La atención médicamente necesaria que Medicare requiera que nuestro plan cubra y los

proveedores de nuestra red no puedan cubrir, usted podrá obtenerla de un proveedor de fuera de la red de Medicare. Será necesario obtener una autorización previa de nuestro plan para aprobar

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red




estos servicios. En esta situación usted pagará lo mismo que pagaría si obtuviera la atención de

un proveedor de la red.

Servicios de emergencia de proveedores de fuera de la red.

Atención urgentemente necesaria de proveedores de fuera de la red de Medicare cuando los

proveedores de la red no se encuentren disponibles o accesibles temporalmente, p. ej., cuando

usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

Los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, favor de

comunicarse con el departamento de Servicios de Atención Médica (consulte el Capítulo 2,

Sección 1, Cómo comunicarse con nosotros cuando nos pida una decisión de cobertura sobre su

atención médica para información de contacto) El departamento de Servicios de Atención

Médica puede ayudarle a coordinar su atención antes de que abandone el área de servicio y

gestionar que usted tenga diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del área.

Si no está seguro si un proveedor de Medicare está dentro o fuera de la red, favor de comunicarse con

el departamento de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la

contraportada de este folleto).

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer ante una emergencia de ese tipo?

Una “emergencia médica” se presenta cuando usted o cualquier otra persona prudente con un

conocimiento promedio de salud y medicina consideran que tienen síntomas médicos que requieren

una atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la invalidez de

una extremidad. Es posible que los síntomas médicos incluyan una enfermedad, una lesión, dolor

agudo o una afección médica que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

Busque ayuda cuanto antes. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de

emergencias, al hospital o al centro de atención urgente más cercanos. Solicite una ambulancia si la necesita. Usted no necesita obtener primero aprobación ni tampoco referencia de su

médico de atención primaria (PCP).

Cuanto antes, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado acerca de su emergencia. Necesitamos realizar el seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben

llamar para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Llame al departamento de Servicios médicos de Moda Health al 1-800-592-8283 o envíe la

información por fax al 1-855-637-2666. Los horarios de atención del departamento de Servicios médicos de Moda Health son de lunes a viernes, de 7:00 am a 6:00 pm, hora oficial del Pacífico

(los usuarios de TTY deben llamar al 711).

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier parte de

los Estados

Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica



Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que

trasladarse a una sala de urgencias por otro medio podría poner en peligro su salud. Para obtener más

información, consulte el Cuadro de beneficios médicos incluido en el Capítulo 4 de este folleto.

Usted cuenta con cobertura para emergencias en todo el mundo. Para obtener más información, consulte el

Capítulo 4.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le presten la atención de emergencia para

ayudar a coordinar y realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que le ofrecen la atención

decidirán si su estado médico es estable y si se ha superado la emergencia médica.

Una vez que concluye la emergencia médica usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento

para asegurar la estabilidad de su estado de salud. Nuestro plan cubrirá su atención de seguimiento. Si

su atención de emergencia es proporcionada por proveedores de fuera de la red, intentaremos hacer

gestiones para que proveedores de la red se encarguen de su atención en cuanto las circunstancias y su

problema médico lo permitan.

¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?

En ocasiones, puede ser difícil determinar si se encuentra ante una situación de emergencia médica. Por

ejemplo, tal vez solicite atención de emergencia porque piensa que su salud corre un grave peligro y el

médico puede informarle que, en realidad, no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no era

una emergencia, siempre que haya tenido motivos para creer que su salud corría un grave peligro,

cubriremos su atención.

Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia, nosotros

cubriremos la atención adicional

sólo si usted obtiene la atención adicional de una de las siguientes dos formas:

Usted va a un proveedor de la red para obtener atención adicional.

– o – la atención adicional que usted obtiene se considera “atención urgentemente necesaria” y usted sigue las normas para obtener esta atención urgente (para obtener

más información sobre esto, consulte la Sección 3.2 a continuación).

¿Qué es la “atención urgentemente necesaria”?

La “atención urgentemente necesaria” es una enfermedad, lesión o afección médica imprevista sin

carácter de emergencia que requiere de atención médica inmediata. La atención urgentemente necesaria

puede ser prestada por proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de la red de Medicare

cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente. Por ejemplo, la afección

imprevista podría tratarse de una recidiva imprevista de una afección conocida que usted padece.

¿Qué sucede si se encuentra dentro del área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?

En la mayoría de los casos, si se encuentra dentro del área de servicio del plan, nosotros cubriremos una

atención urgentemente necesaria sólo si usted obtiene esta atención de un proveedor de la red y sigue las

normas descritas anteriormente es este

Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando necesita atención urgente



capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red

no están accesibles o disponibles temporalmente, usted podrá obtener los servicios cubiertos por parte de

un proveedor fuera de la red de Medicare al menor costo compartido dentro de la red.

Puede tener acceso a servicios urgentemente necesarios dentro de la red comunicándose con su PCP en

primer lugar. Si su PCP no puede atenderlo con urgencia, pregúntele dónde debe ir. También puede

buscar proveedores de dentro de la red en nuestra página web en www.modahealth.com/medicare.

Llame al departamento de Servicios a los Miembros si necesita ayuda para encontrar un proveedor de

dentro de la red; los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto.

¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?

Cuando usted se encuentre fuera del área de servicio y no pueda obtener atención de un proveedor de la

red, nuestro plan cubrirá la atención urgentemente necesaria que reciba de cualquier proveedor al menor

costo compartido dentro de la red.

Nuestro plan no cubre atención urgentemente necesaria o cualquier otra atención que no sea de

emergencia, si usted recibe la atención fuera de los Estados Unidos.

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?

Si usted ha pagado más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos o si ha recibido una

factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo

solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios

médicos o medicamentos) para obtener información sobre lo que debe hacer.

Moda Health HMO cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que figuran

en el Cuadro de beneficios médicos (que se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se

obtienen de acuerdo con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los

servicios que no estén cubiertos por nuestro plan, ya sea por tratarse de servicios no cubiertos por el

plan o por haberlos obtenido fuera de la red sin autorización.

Si tiene alguna pregunta acerca de si nos corresponde pagar algún servicio o atención médicos que tiene

pensado recibir, tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. Si le comunicamos que

no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.

En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]), encontrará más información sobre qué hacer si desea solicitarnos una

decisión de cobertura o

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo total

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos




si desea apelar una decisión que hayamos tomado. También puede llamar al departamento de

Servicios a los miembros para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números de

teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Para los servicios cubiertos con limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio

que reciba después de que haya agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Los costos que

se pagan una vez que se alcanzó un límite de beneficios no cuentan para el máximo de desembolso.

Puede llamar al departamento de Servicios a los miembros cuando quiera saber qué cantidad de su

límite de beneficios ya ha utilizado.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un“estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también denominado “prueba clínica”) es una de las formas que

tienen los médicos y científicos de probar nuevos tipos de atención médica, como el nivel de eficacia

de un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos prueban nuevos procedimientos de cuidados médicos

o medicamentos al pedir ayuda con el estudio a voluntarios. Este tipo de estudio es una de las etapas

finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y a los científicos a saber si un método

nuevo funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica se encuentran disponibles para los miembros de

nuestro plan. Primero, es necesario que Medicare apruebe el estudio de investigación. Si

participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los

costos de su participación en el estudio.

Una vez que Medicare lo apruebe, algún integrante del equipo a cargo del estudio se comunicará con

usted para explicarle los detalles y para determinar si reúne los requisitos establecidos por los científicos

responsables del estudio. Usted puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos y

entienda y acepte completamente lo que su participación en el estudio implica.

Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayoría de los costos

por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Durante su participación en un

estudio de investigación clínica, usted podrá permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo

el resto de su atención (la atención que no esté relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita una

autorización nuestra ni de su PCP. Los proveedores que le brindan atención como parte del estudio de

investigación clínica no necesariamente deben ser parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Si bien no necesita obtener la autorización de nuestro plan para participar en un estudio de

investigación clínica, debe comunicárnoslo antes de comenzar a participar en un estudio de

investigación clínica. Es importante que nos comunique su participación porque:

1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?



2. Podemos informarle cuáles son los servicios que le brindarán los proveedores del estudio de

investigación clínica en lugar de nuestro plan.

Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el departamento de

Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este

folleto).

Cuando usted participe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tiene cubiertos

los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, tales como:

Comida y cuarto durante una estadía en un hospital que Medicare pagaría incluso si usted no

estuviera participando en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.

Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que surjan de la nueva atención.

Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte

del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan

también pagará por una parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en

Medicare Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará

la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio que la que pagaría si usted

recibiera dichos servicios por medio de nuestro plan.

Este es un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Digamos que usted tiene una prueba

de laboratorio que cuesta $100 como parte de un estudio de investigación. Supongamos también

que su parte de los costos para esta prueba es de $20 mediante Medicare Original, pero que sería

de solo $10 mediante los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80

por la prueba y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la

misma cantidad que usted pagaría mediante los beneficios de nuestro plan.

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago. Junto

con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Resúmenes de Medicare u otra documentación que

indique qué servicios recibió como parte del estudio y cuál es el monto que adeuda. Consulte el Capítulo

7 para obtener más información acerca de cómo enviar solicitudes de pago.

Cuando usted participe en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan

pagarán lo siguiente:

Generalmente, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio esté

probando, salvo que Medicare cubra tal artículo o servicio incluso si usted no estuviera

participando en un estudio.

Los artículos y servicios que el estudio le proporciona sin cargo a usted o a cualquier participante.

Los artículos o servicios que se proporcionan con el único fin de reunir datos, y no se utilizan

en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografías computadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su afección normalmente requeriría una

única tomografía computada.

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por ello?



¿Desea obtener más información?

Para obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica, lea la

publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” (Medicare and Clinical Research Studies)

disponible en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa de atención de la salud no médica”

Una institución religiosa de atención de la salud no médica es un centro que brinda atención para una

afección que normalmente recibiría tratamiento en un hospital o en un centro de enfermería

especializada. Si obtiene atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va en contra

de las creencias religiosas de un miembro, le proporcionaremos en su lugar cobertura para su atención en

una institución religiosa de atención de la salud no médica. Usted puede optar por recibir atención

médica en cualquier momento y por cualquier razón. Este beneficio se ofrece solamente para los

servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios de atención de la salud no médica). Medicare

pagará únicamente los servicios de atención de la salud no médica brindados por instituciones religiosas

de atención de la salud no médica.

Para obtener atención de una institución religiosa de atención de la salud no médica, debe firmar un

documento legal que indique que usted, en pleno ejercicio de sus facultades mentales, se opone a recibir

tratamiento médico “no exceptuado”.

Atención o tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier atención o tratamiento médico que sea

voluntario y que no sea requerido por ninguna ley federal, estatal, o local.

Atención o tratamiento médico “exceptuado” es cualquier atención o tratamiento médico que no sea

voluntario y que no sea requerido por ninguna ley federal, estatal, o local.

Para que nuestro plan la cubra, la atención que recibe de una institución religiosa de atención de la salud

no médica debe cumplir con las siguientes condiciones:

El centro que brinda la atención debe estar aprobado por Medicare.

La cobertura de nuestro plan de los servicios que recibe se limita a los aspectos no religiosos de la

atención.

Si usted recibe de esta institución servicios de atención a domicilio, nuestro plan cubrirá estos

servicios solo si su afección normalmente reuniría las condiciones para la cobertura de

servicios proporcionados por agencias de salud a domicilio que no sean instituciones religiosas

de atención de la salud no médica.

Si usted recibe de esta institución servicios que se le brindan en un centro, debe

cumplir con todas las siguientes condiciones:

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención está cubierta en nuestro plan por instituciones religiosas de atención de la salud no médica?

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención de la salud no médica?



o Debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para

atención para pacientes internados en un hospital o centro de enfermería

especializada;

o – y – debe obtener una aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ingresar al

centro; de lo contrario, su estadía no estará cubierta.

Se aplican límites de cobertura de atención hospitalaria para pacientes internados (consulte el cuadro

de beneficios de atención hospitalaria para pacientes internados en el Capítulo 4).

SECCIÓN 7 Normas para la adquisición de equipo médico duradero

El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipos de oxígeno y suministros, sillas de

ruedas, andaderas y camas de hospital solicitados por un proveedor para ser utilizados en el hogar.

Ciertos artículos, como las prótesis, pertenecen siempre al miembro. En esta sección, analizamos otros

tipos de equipo médico duradero que deben alquilarse.

En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero pasan a ser

propietarias del equipo luego de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como

miembro de Moda Health HMO, usualmente no será propietario de artículos de equipo médico

duradero alquilados, sin importar cuántos copagos realice para el artículo mientras es miembro de

nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas, cederemos posesión de un artículo de equipo

médico duradero. Comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de

teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) para averiguar los requisitos que debe

reunir y la documentación que debe suministrar.

¿Qué sucede con los pagos que usted ha realizado por el equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original?

Si se cambia a Medicare Original después de ser miembro de nuestro plan: Si usted no adquirió el

artículo de equipo médico duradero mientras pertenecía a nuestro plan, deberá efectuar 13 nuevos pagos

consecutivos por el artículo mientras se encuentre en Medicare Original para poder pasar a ser

propietario del artículo. Los pagos anteriores que usted efectuara mientras pertenecía a nuestro plan no

cuentan para estos 13 nuevos pagos consecutivos.

Si usted efectuó pagos por el artículo de equipo médico duradero mediante Medicare Original antes de

haberse unido a nuestro plan, estos pagos previos correspondientes a Medicare Original tampoco cuentan

para los 13 nuevos pagos consecutivos. Deberá efectuar 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo

mediante Medicare Original para poder pasar a ser propietario. No existen excepciones para este caso

cuando usted regresa a Medicare Original.

Sección 7.1 ¿Será usted dueño del equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos según nuestro plan?


Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)

SECCIÓN 1 Cómo entender sus costos de desembolso por servicios cubiertos ........................................................................................... 49

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por sus servicios cubiertos . 49

Sección 1.2 ¿Cuál es su deducible anual del plan? ..................................................................... 49

Sección 1.3 ¿Cuál es el monto máximo que usted pagará por los servicios médicos cubiertos? . 50

Sección 1.4 Nuestro plan no permite a los proveedores “facturarle el saldo” a usted ................. 51

SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para conocer qué está cubierto y cuánto pagará ................................................. 51

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y sus costos como miembro del plan .................................. 51

Sección 2.2 Beneficios “suplementarios opcionales” extraordinarios que usted puede comprar 73

Sección 2.3 Cómo obtener atención utilizando el beneficio para visitantes/viajeros de nuestro plan

74

SECCIÓN 3 ¿Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan? ........... 75

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) ............................................................... 75



SECCIÓN 1 Cómo entender sus costos de desembolso por servicios cubiertos

Este capítulo se centra en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos.

Incluye un Cuadro de beneficios médicos que enumera sus servicios cubiertos y le explica cuánto pagará

por cada servicio cubierto como miembro de Moda Health HMO. Más adelante en este capítulo,

encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos.

Para entender la información sobre el pago que se incluye en este capítulo, es necesario que conozca

cuáles son los tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos.

Un “deducible” es el monto que usted debe pagar por servicios médicos antes de que nuestro

plan comience a pagar su parte. (La Sección 1.2 le informa más en profundidad sobre su

deducible anual del plan).

Un “copago” es el monto fijo que debe pagar cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (El Cuadro de

beneficios médicos de la Sección 2 le dará más detalles sobre sus copagos).

El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios

médicos. Usted paga un coseguro en el momento que obtiene un servicio médico. (El Cuadro

de beneficios médicos de la Sección 2 le dará más detalles sobre su coseguro).

Algunas personas tienen derecho a participar en programas estatales de Medicaid para recibir ayuda que

les permita pagar sus costos de desembolso de Medicare. (Estos “Programas de ahorro de Medicare”

incluyen los programas de Beneficiarios calificados de Medicare [Qualified Medicare Beneficiary o

QMB], Beneficiarios de Medicare con bajos ingresos [Specified Low-Income Medicare Beneficiary o

SLMB], Individuos calificados [Qualified Individual o QI] e Individuos incapacitados y empleados

calificados [Qualified Disabled & Working Individuals o QDWI]). Si usted está inscrito en uno de estos

programas, es posible que aun así deba pagar un copago por el servicio, según las normas de su estado.

Su deducible anual es de $125. Este es el monto que debe pagar como desembolso antes de que nosotros

paguemos nuestra parte de los servicios médicos cubiertos.

Hasta que usted haya pagado el monto deducible, usted deberá pagar el costo completo de sus servicios

cubiertos. Una vez que haya pagado su deducible, nosotros comenzaremos a pagar nuestra parte de los

costos por los servicios médicos cubiertos y usted pagará su parte (su monto de copago o coseguro)

durante el resto del año calendario.

El deducible no se aplica a algunos servicios. Esto significa que nosotros pagaremos nuestra parte de los

costos por estos servicios incluso si usted no ha pagado su deducible anual todavía. El deducible no se

aplica a los siguientes servicios:

Sección 1.2 ¿Cuál es su deducible anual del plan?

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por sus servicios cubiertos



Prueba abdominal de aneurisma aórtico

Asesoría ante el mal uso del alcohol

Medición de masa ósea

Prueba de cáncer de mama (mamografía)

Enfermedad cardiovascular (terapia conductual)

Pruebas cardiovasculares

Prueba de cáncer cervical y vaginal

Colonoscopía

Prueba de cáncer colorectal

Prueba de depresión

Prueba de diabetes

Prueba de sangre oculta en heces

Programas de educación sobre salud y bienestar

Prueba de VIH

Terapia de nutrición médica

Asesoría y prueba de obesidad

Pruebas de cáncer de próstata

Prueba para infecciones transmitidas sexualmente (sexually transmitted infections o STIs) y asesoría

para prevenir las STIs

Asesoría para abandonar el consumo de tabaco (asesoría para las personas que no tienen signos

de enfermedades relacionadas con el tabaco)

Vacunas, se incluyen las inyecciones para la gripa, Hepatitis B, y el neumococo

Atención de la vista

Examen físico “Bienvenido a Medicare”

Visita anual relativa al bienestar

Como usted está inscrito en un Plan de Medicare Advantage, existe un límite sobre cuánto tiene usted

que pagar como desembolso cada año por servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por

nuestro plan (consulte el Cuadro de Beneficios Médicos de la Sección 2, a continuación). Este límite se

denomina el monto máximo como desembolso para servicios médicos.

Como miembro de Moda Health HMO, lo máximo que tendrá que pagar como desembolso por servicios

cubiertos dentro de la red en 2015 será $3,400. Los montos que usted paga por deducibles, copagos, y

coseguro para servicios cubiertos dentro de la red cuentan para este monto máximo como desembolso.

(Los montos que paga por las primas de su plan y por los medicamentos con receta de la Parte D no

cuentan para su monto máximo como desembolso). Si usted llega al monto máximo como desembolso

de $3,400, entonces no tendrá que pagar ningún costo como desembolso para el resto del año por

servicios cubiertos dentro de la red. Sin embargo, usted debe continuar pagando su prima del plan y la

prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B se la pague a usted Medicare o un

tercero).

Sección 1.3 ¿Cuál es el monto máximo que usted pagará por los servicios

médicos cubiertos?



Como miembro de Moda Health HMO, usted cuenta con una importante protección: después de

alcanzar cualquier deducible, solo tendrá que pagar la cantidad de costo compartido del plan cuando reciba servicios cubiertos por nuestro plan. No les permitimos a los proveedores agregar cargos

adicionales por separado como “facturación del saldo”. Esta protección (que consiste en que usted

nunca paga nada más que la cantidad de costo compartido del plan) se aplica incluso si nosotros le

pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si existe un

conflicto y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación, le explicamos cómo funciona esta protección.

Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de dinero en dólares, por ejemplo,

$15.00), usted solo paga esa cantidad por cualquier servicio cubierto por un proveedor de la

red.

Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), usted paga nada

más que dicho porcentaje. Sin embargo, su costo depende de a qué tipo de proveedor acude:

o Si obtiene servicios cubiertos por medio de un proveedor de la red, usted paga

el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan

(según lo establecido en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si obtiene servicios cubiertos por medio de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre los servicios de proveedores de fuera de la red sólo en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene una referencia).

o Si usted obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en

Medicare, usted paga el monto del coseguro multiplicado por la tasa de pago de

Medicare para proveedores que no participan. (Recuerde que el plan cubre los servicios

de proveedores de fuera de la red sólo en ciertas situaciones, como en una situación de

emergencia).

SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para conocer qué está cubierto y cuánto pagará

El Cuadro de beneficios médicos que figura en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre

Moda Health HMO y la cantidad que usted paga como desembolso por cada servicio. Los servicios

incluidos en el Cuadro de beneficios médicos están cubiertos únicamente si se cumple con los siguientes

requisitos de cobertura:

Sus servicios cubiertos de Medicare deben brindarse de acuerdo con las pautas de cobertura

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y sus costos como miembro del plan

Sección 1.4 Nuestro plan no permite a los proveedores “facturarle el saldo”

a usted



establecidas por Medicare.

Sus servicios (incluidos la atención médica, los servicios, los suministros y los equipos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesarios” significa que los servicios,

suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento

de su afección médica y que cumplen con estándares aceptados de práctica médica.

Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayor parte de los casos, la atención

que usted recibe de un proveedor de fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 proporciona

más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en las que

cubriremos los servicios de un proveedor de fuera de la red.

Usted dispone de un proveedor de atención primaria (PCP) que le proporciona y supervisa su

atención. En la mayoría de las situaciones, su PCP debe darle su autorización por adelantado

antes de que usted pueda ver a otros proveedores de la red del plan. Esto se denomina darle una

“referencia”. El Capítulo 3

proporciona más información sobre cómo obtener una referencia y las situaciones en las que

usted no necesita una referencia.

Algunos de los servicios enlistados en el Cuadro de beneficios médicos está cubiertos sólo si su

médico u otro proveedor de la red consigue una autorización por adelantado (a veces

denominada “autorización previa”) de nosotros. Los servicios cubiertos que necesitan de una

autorización por adelantado están marcados en negrita en el Cuadro de beneficios médicos, “Se

requiere autorización previa.” Además, los servicios cubiertos que requieren una referencia

de un PCP están marcados con un asterisco (*).

Otras cuestiones de importancia que debe saber acerca de nuestra cobertura:

Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubra Medicare

Original. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría

en Medicare Original. Para otros, usted paga menos. Si desea saber más acerca de la cobertura

y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare & You 2015. Puede verlo en

línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-

800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048.)

Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin ningún costo por Medicare Original, nosotros también cubrimos el servicio sin ningún costo para usted. Sin embargo, si

usted también recibe tratamiento o control debido a una afección médica existente durante la

visita en que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida para

la afección médica existente.

A veces, Medicare agrega cobertura según Medicare Original para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2015, Medicare o nuestro

plan cubrirá ese servicio.




. Observará esta manzana junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios.

Cuadro de beneficios médicos

Servicios que tiene cubiertos

Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios

Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal

Una única prueba de ultrasonido para personas que corren riesgo. El

plan solo cubre esta prueba de detección si usted obtiene una

derivación como resultado de su examen físico “Bienvenido a

Medicare” (Welcome to Medicare).

No hay coseguro, copago,

o deducible para los

beneficiarios que tengan

derecho a esta prueba de

detección. (*)

Servicios de ambulancia

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia de ala fija, de ala giratoria y por tierra, hacia los centros

adecuados más cercanos que puedan brindar atención solo para un

miembro cuya afección médica sea tal que otro medio de transporte

esté contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona)

o si está autorizado por el plan.

El transporte en ambulancia sin carácter de emergencia es

adecuado si existe documentación que demuestre que la afección

del miembro es tal que otro medio de transporte está

contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona) y

que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.

Copago de $250 por cada

traslado cubierto por

Medicare.

el copago de $250 se

aplica a cada traslado de

una sola dirección

Visita anual relativa al bienestar

Si usted ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede

obtener una visita anual relativa al bienestar para desarrollar o

actualizar un plan de prevención personalizado según su estado de

salud actual y los factores de riesgo. Esto está cubierto una vez cada

12 meses.

Aviso: Nota: Su primera visita anual relativa al bienestar no puede

tener lugar dentro de los 12 meses posteriores a su examen

“Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haberse

sometido al examen “Bienvenido a Medicare” para tener cubiertas las

visitas anuales relativas al bienestar después de haber tenido la Parte

B durante 12 meses.

No hay coseguro, copago

ni deducible para la visita

anual relativa al bienestar.

(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.





Medición de masa ósea

Para los individuos calificados (en general, esto se refiere a las

personas en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de osteoporosis),

los siguientes se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia si es

médicamente necesario: Procedimientos para identificar masa ósea,

detectar pérdidas óseas, o determinar la calidad ósea, incluida la

interpretación de los resultados del médico.


o deducible para la medida

de masa ósea cubierta por

Medicare.

Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías)

Los servicios cubiertos abarcan:

Una mamografía inicial entre los 35 y los 39 años

Una mamografía de detección cada 12 meses para las mujeres de

40 años en adelante

Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses


o deducible para las

mamografías de detección

cubiertas.

Servicios de rehabilitación cardíaca

Programas integrales que incluyen ejercicios, educación y

asesoramiento cubiertos para miembros que reúnan ciertas

condiciones con la referencia de un médico. El plan también cubre

programas de rehabilitación cardíaca intensiva que, por lo general,

son más rigurosos o más intensos que los programas de

rehabilitación cardíaca.

Se necesita autorización

previa.

$35 de copago (*)

Visita de reducción de riesgo de enfermedad

cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)

Cubrimos una visita por año con su médico de atención primaria para

ayudar a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta

visita, su médico puede abordar el uso de aspirina (si corresponde),

controlar la presión arterial y darle consejos para asegurarse de que se

alimente bien.


o deducible para el

beneficio preventivo de

terapia conductual para

enfermedad cardiovascular.


Análisis de sangre para detectar una enfermedad cardiovascular (o

anomalías vinculadas con el riesgo elevado de padecer una

enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).

No hay coseguro, copago, o

deducible para la prueba de

enfermedad cardiovascular

que esté cubierta una vez

cada 5 años.




Servicios cubiertos para usted:


Prueba de cáncer cervical y vaginal

Los servicios cubiertos incluyen:

Para todas las mujeres: Los exámenes pélvicos y pruebas de

Papanicolau se cubren una vez cada 24 meses.

Si corre un riesgo elevado de padecer cáncer cervical o su

prueba de Papanicolaou ha resultado anormal y está en edad de

procrear: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

Cubrimos solo la

manipulación manual de la

columna para corregir una

subluxación

Servicios quiroprácticos


Cubrimos solo la manipulación manual de la columna para

corregir una subluxación

Se requiere

autorización previa.

$20 de copago para

visita autorizada.

(*)

. Prueba de detección de cáncer colorrectal

Los siguientes servicios están cubiertos para las personas de 50 años en

adelante:

Sigmoidoscopia flexible (o enema opaco de detección como

alternativa) cada 48 meses

Análisis fecal para la detección de sangre oculta, cada 12 meses

Para las personas que corren un riesgo elevado de desarrollar cáncer

colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia (o enema opaco de detección como alternativa)

cada 24 meses

Para las personas que no corren un riesgo elevado de desarrollar cáncer

colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48

meses de haberse realizado una sigmoidoscopia


o deducible para un

examen de prueba de

detección de cáncer

colorrectal cubierto por

Medicare.

Servicios dentales

En general, los servicios dentales preventivos (como las limpiezas, los

exámenes bucodentales de rutina y las radiografías dentales) no están

cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos la atención dental

que no es de rutina y que se necesita para tratar enfermedades o

lesiones que pueden estar cubiertas como paciente internado o

ambulatorio por un proveedor de Medicare.

Consulte la atención como

internado en hospital o

cirugía como paciente

ambulatorio en el cuadro de

beneficios.

$50 de copago para visitas

al consultorio cubiertas

por Medicare






. Prueba de depresión

Cubrimos una prueba de detección de depresión por año. La prueba de

detección se debe realizar en un establecimiento de atención primaria

que pueda proporcionar seguimiento y derivaciones.



anual relativa a la prueba

de detección de depresión.

. Prueba de detección de diabetes

Nosotros cubrimos esta prueba de detección (incluye pruebas de

glucosa en ayunas) si usted tiene alguno de los siguientes factores de

riesgo: alta presión arterial (hipertensión), historial de niveles de

colesterol y triglicéridos anormales (dislipidemia), obesidad, o un

historial de niveles altos de azúcar en sangre (glucosa). Las pruebas

también pueden estar cubiertas si usted cumple con otros requisitos,

como padecer sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes.

Según los resultados de estas pruebas, es posible que usted reúna los

requisitos para acceder a un máximo de dos pruebas de detección de

la diabetes cada 12 meses.


o deducible para las

pruebas de detección de

diabetes cubiertas por

Medicare.

. Capacitación para el autocontrol de la diabetes,

y servicios y suministros para la diabetes

Para todas las personas que padecen diabetes (usuarios y no usuarios

de insulina). Los servicios cubiertos abarcan:

Suministros para monitorizar la glucemia: medidores de glucemia, tiras reactivas para la glucemia, lancetas y dispositivos de

lancetas, y soluciones de control de glucemia para comprobar la

exactitud de las tiras reactivas y de los medidores.

Para las personas con diabetes que tengan enfermedades graves de

los pies como consecuencia de la diabetes: un par de zapatos

terapéuticos hechos a medida (incluidas las plantillas

suministradas con dichos zapatos) y dos pares de plantillas

adicionales, o un par de zapatos profundos y tres pares de

plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles suministradas con

dichos zapatos que no están hechas a medida) por año calendario.

La cobertura incluye la adaptación.

La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta

en ciertas circunstancias.

$0 de copago para la

capacitación para el

autocontrol

$0 de copago para los

servicios de laboratorio

cubiertos por

Medicare.

$10 de copago para los

suministros para

monitorizar la glucemia.


previa para todos los

servicios dentro de la

red:

Usted paga el 20% del costo

total de los zapatos

terapéuticos hechos a

medida y de las plantillas

para los zapatos.






Equipo médico duradero y suministros relacionados

(Para obtener la definición de “equipo médico duradero”, consulte el

Capítulo 12 de este folleto)

Los servicios cubiertos abarcan, entre otros: sillas de ruedas,

muletas, cama hospitalaria, bomba de infusión IV, equipamiento

de oxígeno, nebulizador, y andadera.

Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario que

cubre Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no tiene una

marca o un fabricante en particular, puede solicitar que hagan un

pedido especial por usted.


previa

Usted paga el 20% del

costo total.

Atención de emergencia

La atención de emergencia hace referencia a los servicios que:

son facilitados por un proveedor capacitado para brindar

servicios de emergencia; y

son necesarios para evaluar o estabilizar una afección

médica de emergencia.

Una emergencia médica ocurre cuando usted o cualquier otra persona

prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina

consideran que poseen síntomas médicos que requieren de una

atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una

extremidad o la invalidez de una extremidad. Es posible que los

síntomas médicos incluyan una enfermedad, una lesión, dolor agudo o

una afección médica que empeora rápidamente.

Cobertura en todo el mundo

$65.00 de copago para

cada visita a la sala de

emergencias.

Usted está exento de

copago si es admitido en

un hospital en 24 horas

por el mismo problema de

salud; usted paga

$0 de copago por la

visita a la sala de

emergencias.

Si recibe atención de

emergencia en un hospital

fuera de la red y necesita

atención como paciente

internado después de que se

haya estabilizado su

situación de emergencia,

usted debe ir a un hospital

dentro de la red para pagar

la cantidad de costo

compartido dentro de la red

por la parte de su estadía

después de estabilizarse.






. Programas de educación para la salud y el bienestar

Con el programa Silver&Fit® , puede elegir ejercitarse en un gimnasio o en la comodidad de su hogar con hasta dos equipos de ejercicio físico

para el hogar Silver&Fit por año calendario.

Silver&Fit® es una marca registrada de American Specialty

Health Incorporated (ASH) y su uso en este documento está

permitido.


deducible para el uso de un

centro de la red ASH o

equipos de ejerficio físico

para el hogar Silver&Fit.

Usted debe de usar un

centro de la red ASH.

Puede solicitar que el

gimnasio al que concurre

pase a formar parte de la

red.

Si tiene alguna

pregunta, llame por

teléfono al

departamento de

Servicios a los

Miembros.

Servicios para la audición

Las evaluaciones de diagnóstico auditivo y de equilibrio realizadas

por su proveedor para determinar si usted necesita tratamiento médico

están cubiertas como atención para pacientes ambulatorios cuando las

proporciona un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.

$50 de copago para

exámenes de diagnóstico

de audición cubiertos por

Medicare y evaluaciones

de equilibrio.(*)

. Prueba de detección de VIH

Para las personas que solicitan una prueba de detección de VIH

o que tienen un riesgo mayor de contraer VIH, cubrimos:

Un examen de detección cada 12 meses.

Para mujeres que estén embarazadas,

cubrimos:

Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo


o deducible para

beneficiarios que tengan

derecho a hacerse una

prueba de detección

preventiva del VIH

cubierta por Medicare.

Atención de una agencia de salud a domicilio

Antes de recibir los servicios de atención a domicilio, un médico debe

certificar que usted necesita servicios de atención a domicilio y

solicitar que una agencia de salud a domicilio brinde el servicio de

atención a domicilio. Usted debe estar confinado en su hogar, lo cual

implica que salir es un gran esfuerzo.

Los servicios cubiertos abarcan, entre otros:


previa.

$0 de copago para cada

servicio cubierto por

Medicare a domicilio






Servicios de enfermería especializada y de un auxiliar de la salud a

domicilio de tiempo parcial o intermitentes (para estar cubiertos

por el beneficio de atención de salud a domicilio, el total

combinado de los servicios de enfermería especializada y los

servicios de un auxiliar de la salud a domicilio que usted recibe no

debe alcanzar las 8 horas diarias y no debe superar las 35 horas

semanales)

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

Servicios médicos y sociales

Equipo y suministros médicos

consulta de salud.

$35 de copago por cada

consulta de terapia física,

terapia del habla y terapia

ocupacional.


costo total de los

dispositivos ortopédicos y

prótesis, y equipamiento

médico duradero.

Atención en centro de cuidados paliativos

Usted puede recibir atención de cualquier programa de cuidados

paliativos certificado por Medicare. Su médico de cuidados

paliativos puede ser un proveedor dentro de la red o fuera de la red

de Medicare.


Medicamentos para controlar los síntomas y aliviar el dolor

Atención de relevo a corto plazo

Cuidado a domicilio

Para servicios de cuidados paliativos y servicios que estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que estén relacionados con su enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y Parte B relacionado con su enfermedad terminal. Mientras esté en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de cuidados paliativos facturará a Medicare Original los servicios que paga Medicare Original.

Para servicios cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no estén relacionados con su enfermedad terminal: Si necesita servicios no urgentes ni de emergencia que estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no estén relacionados con su enfermedad terminal, su costo para estos servicios dependerá de si usa un proveedor de la red de nuestro plan:

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor dentro de la red, usted sólo paga el costo compartido del plan por los servicios dentro de la red

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de fuera de

la red, usted paga el costo compartido según pago por servicio.

Cuando usted se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal los paga Medicare Original, y no Moda Health HMO.






Medicare (Medicare Original)

Para los servicios que están cubiertos por Moda Health HMO, pero no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: Moda Health HMO continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte A o B, ya sea que estén o no relacionados con su enfermedad terminal. Usted paga la cantidad de costo compartido del plan por estos servicios.

Para los medicamentos que puedan estar cubiertos por el beneficio de la

Parte D del plan : Los medicamentos nunca se cubren por el programa

de cuidados paliativos y nuestro plan a la vez. Para obtener más

información, favor de consultar el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué debe

hacer si está en un programa de cuidados paliativos certificado por

Medicare).

Aviso: Si necesita atención sin carácter paliativo (atención que no

está relacionada con su afección terminal), debe comunicarse con

nosotros para coordinar los servicios. Obtener su atención sin

carácter paliativo por medio de nuestros proveedores de la red

reducirá su parte de los costos por los servicios.

. Vacunaciones

Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen:

Vacuna contra la neumonía

Inyecciones contra la gripe, una vez al año durante el otoño o el

invierno

Si usted corre un riesgo medio o elevado de contraer hepatitis B,

la vacuna contra la hepatitis B

Otras vacunas si usted corre algún riesgo y cumplen con las

normas de cobertura de la Parte B de Medicare

También cubrimos algunas vacunas mediante nuestro beneficio de

medicamentos con receta de la Parte D.


deducible para las vacunas

de la neumonia, influenza, y

hepatitis B.

Atención hospitalaria para pacientes internados

Incluye fisioterapia y rehabilitación para paciente internado, y otros

tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención

hospitalaria para pacientes internados comienza el día en el que usted

sea formalmente admitido en el hospital con una orden del médico.

El día antes de que sea dado de alta es su último día como

paciente internado. Los servicios cubiertos abarcan, entre otros:

Cuarto semiprivado (o cuarto privado si es médicamente necesario)

Comidas, incluso dietas especiales

Servicios comunes de enfermería

Costos de unidades de atención especial (como cuidado intensivo o

unidades de


previa.

Días 1 – 5 $300 de

copago cada día para

dentro de la red.

Días 6 – 90 $0 de copago

cada día para dentro de la

red.






atención coronaria)

Medicamentos y fármacos

Pruebas de laboratorio

Radiografías y otros servicios de radiología

Suministros quirúrgicos y médicos necesarios

Uso de dispositivos, como sillas de ruedas

Costos de las salas de operaciones y de recuperación


Servicios para pacientes internados por dependencia de sustancias

químicas

Según ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes están

cubiertos: de córnea, riñón, riñón-pancreático, corazón, hígado,

pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre, e

intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos las

gestiones pertinentes para que su caso sea evaluado por un centro

de trasplantes autorizado por Medicare, que decidirá si usted es candidato para recibir un trasplante. Los proveedores de servicios

de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio.

Si los proveedores de servicios de trasplantes locales están

dispuestos a aceptar las tarifas de Medicare Original, usted puede

optar por recibir los servicios de trasplantes localmente o en una

ubicación lejana que ofrezca el plan. Si Moda Health HMO

proporciona servicios de trasplantes en una localidad lejana (a una

distancia mayor que los patrones normales de atención de la

comunidad) y usted decide recibir trasplantes en dicha localidad

lejana, coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y de

transporte adecuados para usted y un acompañante. Se le

reembolsará hasta un máximo de

$120 por noche de alojamiento en hotel. Si conduce hasta el centro

de atención, se le reembolsará la cantidad de $0.23 por milla desde

su hogar hasta el centro de atención y desde el centro de atención

hasta su hogar. Se le reembolsará el 80% del costo del pasaje más

económico planificado con dos semanas de anticipación a la partida

en avión, autobús o tren. Cuando viaje en avión, autobús o tren, el

costo del taxi se reembolsará al 80% del costo desde la ubicación de

llegada hasta el hotel y desde el hotel hasta la ubicación de partida.

También, el costo del taxi se reembolsará al 80% del costo para

cada viaje diario necesario desde el hotel hasta el centro de

atención, ida y vuelta. Debe presentar recibos válidos para el

reembolso.

Sangre, incluso el almacenamiento y la administración. La

cobertura de la sangre completa, de los glóbulos rojos concentrados y del resto de los componentes de la sangre comienza

con la primera pinta de sangre utilizada. Usted debe pagar los costos de

No hay límite al número

de días cubiertos por el

plan durante cada periodo

del beneficio.

Un periodo del beneficio

comienza el día que usted

es admitido en el hospital o

centro de enfermería

especializada. Termina

cuando usted lleva 60 días

seguidos sin atención

hospitalaria o de enfermería

especializada. Si usted va a

un hospital después de que

un periodo de beneficio

haya terminado, entonces

comenzará un nuevo

periodo de beneficio.

No hay límite al número de

periodos de beneficio que

usted puede tener.

Si usted obtiene una

atención autorizada como

paciente hospitalario en un

hospital de fuera de la red

después de que su problema

de salud de emergencia se

haya estabilizado, entonces

su costo será el costo

compartido más alto






las tres primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario,

debe donar la sangre o hacer que alguien más done la sangre.

Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos,

comenzando por la primera pinta utilizada.

Servicios médicos

Aviso: Para ser un paciente internado, su proveedor debe redactar

una orden para que usted ingrese al hospital. Incluso en el caso de

que permaneciera internado en el hospital de un día para el otro,

usted podría ser considerado “paciente ambulatorio”. Si no está

seguro si usted es un paciente hospitalario o ambulatorio, entonces

debería preguntárselo al personal del hospital.

Asimismo, puede encontrar más información en una hoja informativa

de Medicare denominada “¿Es usted un Paciente Internado o un

Paciente Ambulatorio del Hospital? – ¡Pregunte!” (“Are You a

Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!”).

Esta hoja informativa está disponible en el sitio web

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf or by

calling 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en

forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Atención psiquiátrica hospitalaria con internamiento

Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención psiquiátrica

que exigen una estadía en el hospital. Existe un límite vitalicio de 190

días en un hospital psiquiátrico certificado por Medicare. El límite de

190 días no se aplica a los servicios de salud mental recibidos en una

unidad psiquiátrica de un hospital general.


previa.

Días 1 – 5 $300 de

copago cada día para

dentro de la red.

Días 6 – 90 $0 de

copago cada día

para dentro de la

red.

Un periodo del beneficio

comienza el día que usted

es admitido en el hospital o



cuando usted lleva 60 días

seguidos sin atención

hospitalaria o de enfermería

especializada. Si usted va a

un hospital después de que

un periodo de beneficio

haya terminado, entonces

comenzará un nuevo

periodo de beneficio.


http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf





Servicios cubiertos para pacientes internados durante una estadía con internación no cubierta

Si ha agotado sus beneficios de paciente internado, o si la estadía

como paciente internado no es prudente ni necesaria, entonces no

cubriremos su estadía como paciente internado. Sin embargo, en

algunos casos, cubriremos ciertos servicios que usted reciba

mientras se encuentre en el hospital o el centro de enfermería

especializada (skilled nursing facility o SNF). Los servicios

cubiertos abarcan, entre otros:

Servicios médicos

Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio)

Rayos X, radioterapia y terapia con isótopos, incluso los

materiales y servicios técnicos

Vendajes quirúrgicos

Tablillas, yesos y otros dispositivos que se utilizan para reducir

las fracturas y las dislocaciones

Dispositivos protésicos y ortóticos (excepto dentales) que

reemplacen la totalidad o una parte de un órgano corporal

interno (tejidos adyacentes inclusive), o la totalidad o una

parte de la función de un órgano corporal interno inoperante

en forma permanente o con una disfunción; se incluye el

reemplazo o la reparación de tales dispositivos

Dispositivos ortopédicos para piernas, brazos, columna y cuello;

bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales, incluso los

ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios debido a una

rotura, desgaste, pérdida, o cambio en el estado físico del

paciente

Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional


previa.


visita al proveedor de

atención primaria.


visita al especialista. (*)

$0 de copago por los

servicios de laboratorio

cubiertos por Medicare.

Usted paga 20% del costo

total por servicios de

radiografía, radiología de

diagnóstico y radiología

terapéutica dentro de la red


por prótesis, dispositivos

ortopédicos y equipo

médico duradero

$35 de copago por visitas

de fisioterapia, terapia del

habla y terapia

ocupacional dentro de la

red (*)

$35 de copago por

servicios de rehabilitación

cardíaca y pulmonar dentro de la red (*)

.Tratamiento médico de nutrición

Este beneficio está destinado a las personas que padecen diabetes,

enfermedad renal (riñón) (pero que no están en tratamiento de diálisis)

o después de un trasplante con una orden de su médico.

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el

primer año en que usted reciba servicios de tratamiento médico de

nutrición mediante Medicare (esto incluye a nuestro plan, a cualquier

otro plan Medicare


o deducible para

beneficiarios elegibles para

servicios de terapia

nutricional médica cubierta

por Medicare. (*)






Advantage o a Medicare Original) y posteriormente a ello, 2 horas cada

año. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambian, tal vez pueda

recibir más horas de tratamiento con la derivación de un médico. Un

médico debe recetar estos servicios y renovar la derivación cada año si

es necesario prolongar su tratamiento durante otro año calendario.

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare

Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para

estos medicamentos por medio de nuestro plan. Los medicamentos

cubiertos incluyen:

Medicamentos que comúnmente no son autoadministrados por el paciente y que se inyectan o administran por infusión mientras se reciben los servicios del médico, los servicios hospitalarios para

pacientes ambulatorios o los servicios de un centro quirúrgico ambulatorio

Medicamentos que se administran mediante un equipo médico

duradero (como los nebulizadores) que haya sido autorizado

por el plan

Factores de coagulación que usted se administra por inyección

si sufre de hemofilia

Medicamentos inmunodepresores, si se inscribió en la Parte A de

Medicare al momento del trasplante de órganos

Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si se encuentra confinado en su hogar, o si tiene una fractura ósea que su médico

certifica como de naturaleza post-menopáusica.

Antígenos

Ciertos medicamentos orales antineoplásicos y antieméticos

Ciertos medicamentos para la diálisis domiciliaria; se incluyen la

heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente

necesario, anestésicos tópicos y agentes que estimulan la

eritropoyesis (por ejemplo, Epogen, Procrit, Epoetina Alfa,

Aranesp o Darbepoetina Alfa)

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento a domicilio

de las enfermedades de inmunodeficiencia primaria

El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta de la

Parte D, incluidas las normas que debe seguir para obtener la cobertura

de estos medicamentos. Lo que usted paga por sus medicamentos con

receta de la Parte D por medio de nuestro plan está detallado en el

Capítulo 6.


previa.


total para los

medicamentos normales y

los de quimioterapia

cubiertos por la Parte B






. Prueba de detección y terapia contra la

obesidad para promover la pérdida de peso

sostenida

Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos un

asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso. Este

asesoramiento está cubierto si lo obtiene en un establecimiento de

atención primaria, donde se puede coordinar con su plan integral de

prevención. Hable con su médico de atención primaria o de cabecera

para averiguar más.


o deducible para pruebas

de detección y terapia

preventivas contra la

obesidad.

Pruebas de diagnóstico, y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios


Radiografías

Terapia de radiación (radioterapia y terapia con isótopos),

incluidos los materiales y suministros técnicos

Suministros quirúrgicos, tales como vendajes

Tablillas, yesos y otros dispositivos que se utilizan para reducir

las fracturas y las dislocaciones

Pruebas de laboratorio

Sangre. La cobertura comienza con la cuarta pinta de sangre que

necesite; usted debe pagar los costos de las primeras tres pintas de

sangre que obtenga en un año calendario, donar la sangre o hacer

que alguien done la sangre. La cobertura del almacenamiento y la

administración comienza con la primera pinta de sangre que usted

necesite.

Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios

$0 de copago por servicios

de laboratorio,

procedimientos de

diagnóstico y pruebas

cubiertos por Medicare.


costo total por

radiografías.

Se necesita

autorización previa

para todos los

siguientes servicios:

Usted paga 20% del

costo total por

radiología de

diagnóstico,

IRM/TC/TAC/

TCEFS/TEP, cardiología

nuclear y terapia de

radiación.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios médicamente necesarios que usted obtenga en el

departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el

diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.


Servicios en un departamento de emergencias o clínica para

pacientes ambulatorios, incluidos los servicios de observación

y la intervención quirúrgica ambulatoria

Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital

Atención de salud mental, incluida la atención en un programa de

hospitalización parcial,

$0 de copago para

servicios de laboratorio,

procedimientos de

diagnóstico y pruebas

cubiertas por Medicare.


total de radiografías.


visita a la sala de

emergencias.






si un médico certifica que el tratamiento para pacientes

internados fuese requerido sin ella

Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el

hospital

Suministros médicos, como tablillas y yesos

Ciertos servicios preventivos y de detección

Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede

autoadministrarse

Aviso: A menos que su proveedor haya redactado una orden para que

usted ingrese al hospital como paciente internado, usted es un paciente

ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por los

servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso en el caso

de que permaneciera internado en el hospital de un día para el otro,

usted podría ser considerado “paciente ambulatorio”. Si no está seguro

de ser un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del

hospital.

Asimismo, puede encontrar más información en una hoja informativa

de Medicare denominada “¿Es usted un Paciente Internado o un

Paciente Ambulatorio del Hospital? – ¡Pregunte!” (“Are You a

Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!”).

Esta hoja informativa está disponible en el sitio web

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf or by

calling 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en


Se necesita

autorización previa

para todos los

servicios dentro de la

red:

$35 de copago por día de

hospitalización parcial.

Usted paga 20% del

costo total por radiología

de diagnóstico,

IRM/TC/TAC/

TCEFS/TEP, cardiología

nuclear y terapia de

radiación.


total de los productos

biológicos y los

medicamentos de la Parte

B


total para los servicios de

paciente ambulatorio

cubiertos por Medicare en

un Centro quirúrgico

ambulatorio (ASC)


total de los servicios de

paciente ambulatiorio en un

hospital cubierto por

Medicare.

Atención de los trastornos mentales para pacientes ambulatorios


Servicios de salud mental proporcionados por un médico, psicólogo

clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica,

enfermero/a practicante, asistente del médico u otro profesional de la

atención de la salud mental calificado por Medicare, según lo permitido

por las leyes estatales pertinentes.


visita de terapia grupal

cubierta por Medicare


consulta para terapia

individual cubierta por

Medicare.








Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos abarcan: fisioterapia, terapia ocupacional y

terapia del habla.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios son

proporcionados en distintos entornos para pacientes ambulatorios,

como departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital,

consultorios de terapia independientes y Centros de rehabilitación

integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient

Rehabilitation Facility o CORF).


previa.


visita (*)

Servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios

Asesoramiento preventivo e intervención o tratamiento limitado

cubierto por Medicare por abuso de alcohol y sustancias adictivas,

orientado a pacientes con uso no dependiente de sustancias adictivas

en el consultorio de un proveedor o en un centro para pacientes

ambulatorios.


visita de terapia grupal

cubierta por Medicare


visita individual cubierta

por Medicare

Intervención quirúrgica para pacientes ambulatorios, incluso servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios

Aviso: Si usted se somete a una intervención quirúrgica en un

hospital, debe verificar con su proveedor si será considerado paciente

internado o paciente ambulatorio. A menos que el proveedor redacte

una orden para que usted ingrese al hospital como paciente internado,

usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo

compartido por intervención quirúrgica para pacientes ambulatorios.

Incluso en el caso de que permaneciera internado en el hospital de un

día para el otro, usted podría ser considerado “paciente ambulatorio”.

Se necesita una







ambulatorio (ASC)





Medicare.

Servicios de hospitalización parcial

La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de

tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un centro

hospitalario para pacientes ambulatorios o por un centro de salud

mental de la comunidad, que es más intenso que la atención recibida

en el consultorio de su médico o terapeuta y que ofrece una

alternativa a la hospitalización como paciente internado.

Se necesita una


$35 de copago por día.






Servicios de un médico, incluso las visitas al consultorio médico


Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios

proporcionados en el consultorio de un médico, centro quirúrgico

ambulatorio certificado, departamento para pacientes ambulatorios de un hospital, o cualquier otro establecimiento

Consulta, diagnóstico y tratamiento con un especialista

Pruebas de audición y de equilibrio básicas, realizadas por su

especialista, si su médico las solicita para determinar que usted

necesita tratamiento médico.

Segunda opinión de otro proveedor de la red, antes de una

intervención quirúrgica

Atención dental que no es de rutina (los servicios cubiertos están

limitados a una intervención quirúrgica de la mandíbula o

estructuras relacionadas, reducción de fracturas mandibulares o de

estructura ósea facial, extracción de dientes para preparar la

mandíbula para el tratamiento de enfermedades neoplásicas por

medio de radiación o servicios que estarían cubiertos al ser

provistos por un médico)


visita a la consulta de un

proveedor de atención

primaria.


visita a la consulta de un

especialista. (*)


previa para todos los

siguientes servicios:

$50 de copago por

atención dental no

rutinaria cubierta por un

proveedor de Medicare en

una consulta.






ambulatorio (ASC)





Medicare.

Servicios de podología


Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y

enfermedades en los pies (tales como dedo en martillo o espolón

calcáneo)

Atención de los pies de rutina para los miembros que

padezcan determinadas afecciones médicas que afecten

las extremidades inferiores


visita a la consulta (*)






. Exámenes de detección de cáncer de próstata

Para los hombres de 50 años en adelante, se cubren los siguientes

servicios

una vez cada 12 meses:

Examen de tacto rectal

Prueba de antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen o

PSA)



anual relativa al bienestar.

Dispositivos protésicos y suministros relacionados

Dispositivos (aparte de los dentales) que reemplazan alguna parte o

función del cuerpo. Entre los dispositivos, se incluyen: bolsas de

colostomía y suministros directamente relacionados con los cuidados

por colostomía, marcapasos, dispositivos ortopédicos, calzado

ortopédico, prótesis ortopédicas y prótesis mamarias (incluidos los

sostenes quirúrgicos después de una mastectomía). Se incluyen ciertos

suministros relacionados con los dispositivos protésicos y la

reparación o el reemplazo de esta clase de dispositivos. También hay

cierta cobertura posterior a la extracción o intervención quirúrgica de

cataratas; consulte “Atención de la vista” en esta sección para obtener

más detalles.

Se necesita una



costo total.

Servicios de rehabilitación pulmonar

Programas integrales de rehabilitación pulmonar cubiertos para

miembros que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(chronic obstructive pulmonary disease o COPD) entre moderada y

muy severa, y obtienen una derivación para rehabilitación pulmonar del

médico que trata la enfermedad respiratoria crónica.

Se necesita una



visita (*)

Prueba de detección y asesoramiento para

reducir el consumo desmedido de alcohol

Cubrimos una prueba de detección de consumo desmedido de alcohol

para adultos con Medicare (incluso mujeres embarazadas) que

consumen alcohol de forma desmedida pero no son alcohólicos.

Si el resultado de la prueba de consumo desmedido de alcohol es

positivo, usted puede recibir hasta cuatro sesiones de asesoramiento

directo por año (si usted se encuentra alerta durante el

asesoramiento) brindado por un médico de atención primaria

capacitado, en un establecimiento de atención primaria.


o deducible para beneficio

preventivo cubierto por

Medicare de pruebas de

detección y asesoramiento

para reducir el consumo de

alcohol.






. Prueba de detección de infecciones de transmisión

sexual (STI) y asesoramiento para prevenirlas

Cubrimos las pruebas de detección de infecciones de transmisión

sexual (sexually transmitted infection o STI) como clamidia, gonorrea,

sífilis y hepatitis B. Cuando las pruebas tienen la orden de un proveedor

de atención primaria, estas pruebas de detección están cubiertas para

mujeres embarazadas y para individuos con riesgo mayor de contraer

una STI. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos

momentos durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones individuales directas de 20 a 30

minutos de duración por año, para asesoramiento sobre

comportamiento de alta intensidad orientado a adultos sexualmente

activos con riesgo mayor de contraer una STI. Solo cubriremos estas

sesiones de asesoramiento como servicio preventivo si están

proporcionadas por un proveedor de atención primaria y si se dan en un

establecimiento de atención primaria, como un consultorio médico.


o deducible para beneficio

preventivo cubierto por

Medicare para pruebas de

detección de STIs y

asesoramiento para

prevenir STIs.

Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales


Servicios de educación sobre las enfermedades renales para

brindar enseñanza sobre la atención renal y asistir a los miembros

para que tomen decisiones informadas sobre su atención. Para los

miembros que padecen una enfermedad renal crónica en la etapa

IV, cuando sean derivados por su médico, cubrimos hasta seis

sesiones de servicios de educación sobre las enfermedades renales

por única vez.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando el paciente se encuentra

temporalmente fuera del área de servicio, conforme se explica en el Capítulo 3).

Tratamientos de diálisis para pacientes internados (si

ingresa al hospital como paciente internado para recibir

atención especializada).

Capacitación para el autotratamiento de la diálisis (se incluye la

capacitación para usted y para cualquier persona que lo ayude

con sus tratamientos de diálisis domiciliaria).

Equipo y suministros domiciliarios de diálisis.

Algunos servicios de apoyo domiciliarios (tales como,

cuando sean necesarias, las visitas de personas capacitadas en

los tratamientos de diálisis para revisar su diálisis domiciliaria, ayudarlo con cualquier emergencia y controlar

su equipo de diálisis y el abastecimiento de agua).

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de

medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener información

sobre la cobertura de los Medicamentos de la Parte B, consulte la

sección, “Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare”.

$0 de copago para terapia

nutricional para enfermedad

renal en fase terminal. (*)

Se necesita una


Días 1 - 5 $300 de copago

por día para diálisis de

paciente internado en un

hospital de dentro de la red.

Días 6 - 90 $0 de copago

por día para diálisis de

paciente internado en un

hospital de dentro de la

red.


total de diálisis renal.


total para equipos y

suministros de diálisis en

el domicilio.






Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)

(Para obtener la definición de “equipo médico duradero”, consulte el

Capítulo 12 de este folleto. Los centros de enfermería especializada a

veces se denominan “SNF”).


Cuarto semiprivado (o cuarto privado si es médicamente necesario).

Comidas, incluso dietas especiales.

Servicios comunes de enfermería.


Medicamentos suministrados como parte de su plan de atención

(incluye las sustancias que se encuentran presentes de forma

natural en el organismo, tales como los factores de la

coagulación).

Sangre, incluso el almacenamiento y la administración. La cobertura de la sangre completa, de los glóbulos rojos concentrados y del resto de los componentes de la sangre comienza con la primera pinta de sangre utilizada. Usted debe pagar los costos de las tres primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario, debe donar la sangre o hacer que alguien más done la sangre. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos, comenzando por la primera pinta utilizada.

Suministros médicos y quirúrgicos comúnmente proporcionados por

los SNF.

Pruebas de laboratorio comúnmente llevadas a cabo por los SNF.

Radiografías y otros servicios de radiología comúnmente

proporcionados por los SNF.

Uso de dispositivos, como sillas de ruedas, comúnmente

proporcionados por los SNF.

Servicios del médico

Por lo general, recibirá su atención en un SNF mediante centros pertenecientes al plan. Sin embargo, en ciertas circunstancias enumeradas a continuación, es posible que usted pueda pagar un costo compartido dentro de la red en un centro que no sea proveedor del plan, si dicho centro acepta las cantidades que nuestro plan ofrece como pago.

Un hogar de ancianos o una comunidad de jubilados con

atención continua, donde usted estaba viviendo inmediatamente

antes de que llegara al hospital (siempre que el lugar brinde

atención de enfermería especializada).

Un SNF donde vive su cónyuge en el momento en que usted sale

del hospital.

Se necesita una


Días 1 – 20 $0 de

copago cada día.

Días 21 – 100 $100 de

copago cada día.

No se necesita una

estadía previa en el

hospital.

Un período de beneficios

empieza el día en que usted

ingresa en un hospital o un



cuando usted cumple 60

días consecutivos sin

ingresar en un hospital o

enfermería. Si usted ingresa

en el hospital después de

terminado un período de

beneficios, se inicia otro

período de beneficios.

No hay límite para el

número de períodos de

beneficios que puede usted

tener.






. Abandono del cigarrillo y el tabaco (asesoramiento para

dejar de fumar)

Si usted fuma, pero no tiene signos o síntomas de enfermedades

relacionadas con el tabaco: Nosotros cubrimos dos intentos de

asesoramiento para dejar de fumar dentro de un periodo de 12 meses

como servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento de

asesoramiento consta de hasta cuatro consultas directas.

Si usted fuma y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada

con el tabaco o actualmente toma medicamentos que puedan

interactuar negativamente con el tabaco: Cubrimos servicios de

asesoramiento para abandonar el hábito. Cubrimos dos intentos de

asesoramiento para dejar de fumar dentro de un periodo de 12 meses;

sin embargo, usted pagará los costos compartidos aplicables. Cada

intento de asesoramiento consta de hasta cuatro consultas directas.


o deducible para beneficios

preventivos cubiertos por

Medicare para dejar de

fumar y el tabaco.

Atención urgentemente necesaria

La atención urgentemente necesaria es la atención proporcionada para

tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista sin carácter

de emergencia que requiere de atención médica inmediata. La atención

urgentemente necesaria puede ser prestada por proveedores dentro de la

red o por proveedores fuera de la red de Medicare cuando los

proveedores de la red no están disponibles temporalmente.

$35 de copago para cada

visita de atención de

urgencia.

Usted está exento de

copago si es admitido en

un hospital en 24 horas

por el mismo problema de

salud; usted paga

$0 de copago por la

visita a la sala de

emergencias.

. Atención de la vista


Servicios para pacientes ambulatorios brindados por un médico

para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de

la vista, incluso degeneración macular asociada a la edad.

Medicare Original no cubre exámenes oculares de rutina

(refracciones oculares) para anteojos/lentes de contacto.

Para las personas con alto riesgo de glaucoma, tales como las personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con

diabetes y afroamericanos de 50 años en adelante: prueba de

detección de glaucoma una vez al año.

Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada intervención

quirúrgica de cataratas

$0 de copago por exámenes

para diagnosticar y tratar

enfermedades y afecciones

oculares (*)

$0 de copago por un par de

anteojos o lentes de contacto

después de una intervención

quirúrgica de cataratas






que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si usted se

somete a dos operaciones de cataratas por separado, no puede

reservar el beneficio después de la primera intervención

quirúrgica y comprar dos anteojos después de la segunda

intervención quirúrgica). Lentes correctores/armazones (y

reemplazos) que se necesiten tras la extracción de cataratas sin el

implante de un lente.

. Examen físico “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre el examen físico “Bienvenido a Medicare”. El examen

incluye una revisión de su salud, así como formación y asesoramiento

sobre servicios preventivos que usted necesite (incluidas ciertas

pruebas de detección y vacunas), y referencias para otros cuidados si

los necesita.

Importante: Importante: Cubrimos el examen físico “Bienvenido a

Medicare” únicamente dentro de los primeros 12 meses de tener la

Parte B de Medicare. Cuando usted agende una cita, asegúrese de que

en la consulta de su médico saben que a usted le gustaría agendar un

examen físico “Bienvenido a Medicare”.


ni deducible para el

examen físico “Bienvenido

a Medicare”.

Nuestro plan ofrece algunos beneficios extraordinarios que no están cubiertos por Medicare Original ni

están incluidos en su paquete de beneficios como miembro del plan. Estos beneficios extraordinarios se

denominan “beneficios suplementarios opcionales”. Si usted desea contar con estos beneficios

suplementarios opcionales, debe inscribirse y puede tener que pagar una prima adicional para recibirlos.

Los beneficios suplementarios opcionales que se describen en esta sección se encuentran sujetos al

mismo proceso de apelaciones que cualquier otro beneficio.

Extra Care de Moda Health combina servicios que usted podría necesitar esporádicamente y que no se

encuentran cubiertos en su plan de Moda Health HMO, como servicios para la vista, servicios

quiroprácticos de rutina, servicios de acupuntura y otras terapias alternativas, pruebas de audición y

audífonos. Extra Care de Moda Health pagará el 50% de los cargos por los servicios enumerados hasta

un máximo anual de $500. El máximo anual aplica para el costo combinado de los servicios de Extra

Care de Moda Health brindados en el año, no para cada servicio individual.


Sección 2.2 Beneficios “suplementarios opcionales” extraordinarios que usted puede comprar



BENEFICIO OPCIONAL PRIMA COSEGURO

Servicios para la vista, incluso marcos, anteojos y

lentes de contacto

50% del costo de los

servicios

Servicios quiroprácticos de rutina 50% del costo de los

servicios

Acupuntura y otras terapias alternativas, como

tratamientos, vitaminas o suplementos dietarios

50% del costo de los

servicios

Pruebas de audición y audífonos 50% del costo de los

servicios

Máximo anual combinado para todos los servicios $10 por mes Beneficio anual de $500

Usted puede inscribirse en Extra Care de Moda Health cuando se inscribe en Moda Health HMO. Usted

cuenta también con 30 días a partir de la fecha efectiva de inscripción para decidir si desea inscribirse en

Extra Care de Moda Health. Usted puede también inscribirse en Extra Care de Moda Health durante el

período de elección de plan anual, que abarca del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Llame al

departamento de Servicios a los miembros al 1-877-299-9062 (los usuarios de TTY deben llamar al

711), de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, si desea inscribirse.

Usted deberá pagar una prima mensual adicional de $10 por mes junto con su prima de la Parte B y la

prima de Moda Health HMO.

Usted puede darse de baja de Extra Care de Moda Health en cualquier momento o cuando se da de baja

del plan de Moda Health HMO. Para solicitar su baja de Extra Care de Moda Health, usted necesita

indicar que le gustaría darse de baja por escrito y enviarlo por correo a Moda Health, A/A: Medicare

Billing and Eligibility, 601 S.W. Second Ave. Ste. 900, Portland OR 97204 o puede enviar por fax su

solicitud al 503-224-1975 A/A: Medicare Billing and Eligibility. Cuando recibamos su solicitud

completa, lo daremos de baja el primer día del mes siguiente al mes en que recibamos su solicitud

completa. Una vez que se dé de baja de Extra Care de Moda Health, debe esperar hasta el próximo

período de inscripción anual para inscribirse nuevamente. Usted no puede retener la cobertura de Extra

Care de Moda Health una vez que se dé de baja del plan Moda Health HMO. Se emitirá un reembolso

de sobrepago de prima una vez recibida la confirmación de baja.

Cuando usted se encuentra ausente de forma continua del área de servicio de nuestro plan, lo usual es

que lo demos de baja de nuestro plan. Sin embargo, ofrecemos como beneficio suplementario un

programa para visitantes/viajeros, el cual le permite permanecer inscrito en nuestro plan cuando se

encuentra fuera de nuestra área de servicio por hasta 12 meses. Este programa está disponible para todos

los miembros de Moda Health HMO, que se encuentran temporalmente en el área de visitantes/viajeros.

Según nuestro programa para visitantes/viajeros, usted puede recibir todos los servicios cubiertos por el

plan con un costo compartido dentro de la red. Comuníquese con el plan si desea conseguir ayuda para

ubicar un proveedor cuando utiliza el beneficio para visitantes/viajeros.

Sección 2.3 Cómo obtener atención utilizando el beneficio para visitantes/viajeros de nuestro plan



Si se encuentra en el área de visitantes/viajeros, puede permanecer inscrito en nuestro plan por hasta 12

meses. Si no regresa al área de servicio del plan durante 12 meses, lo daremos de baja del plan.

SECCIÓN 3 ¿Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan?

Esta sección le explica qué tipos de beneficios están “excluidos”. Excluido significa que el plan no cubre

estos beneficios.

La lista que encontrará a continuación describe algunos de los servicios y artículos que no están

cubiertos en ninguna circunstancia y algunos que están excluidos solo en situaciones específicas.

Si recibe beneficios que están excluidos, el pago será responsabilidad suya. No pagaremos los beneficios

médicos excluidos enumerados en esta sección (ni en ninguna otra parte de este folleto) ni tampoco lo

hará Medicare Original. Hay una única excepción: cuando tras una apelación se determina que un

beneficio que figura en la lista de exclusión es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o

cubierto en su situación específica (para obtener información sobre cómo apelar una decisión que

hayamos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 de este folleto).

Además de las exclusiones o limitaciones descritas en el Cuadro de beneficios o en cualquier

otra parte de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están

cubiertos por Medicare Original ni por nuestro plan:

Servicios considerados no razonables e innecesarios, de acuerdo con las normas de Medicare

Original, salvo que estos servicios figuren en nuestro plan como servicios cubiertos.

Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales, salvo que estén

cubiertos por Medicare Original o por algún estudio de investigación clínica aprobado por

Medicare (consulte el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre los estudios de

investigación clínica). Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos que nuestro

plan y Medicare Original determinan que, en general, no están aceptados por la comunidad

médica.

Tratamiento quirúrgico para la obesidad patológica, salvo cuando se lo considera médicamente

necesario y está cubierto por Medicare Original.

Cuarto privado en un hospital, salvo cuando se lo considera médicamente necesario.

Servicio privado de profesionales de enfermería.

Artículos de uso personal en el cuarto de un hospital o centro de enfermería especializada, como

un teléfono o un televisor.

Atención de enfermería domiciliaria de tiempo completo.

Cuidado custodial: es la atención personal que se brinda en un hogar de ancianos, un hospicio u otro tipo de establecimiento de cuidados médicos cuando no se necesita atención médica o de

enfermería especializada. El cuidado custodial es un cuidado personal que no requiere una atención continua de

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)



personal médico o paramédico capacitado, como la ayuda con las actividades de la vida

cotidiana (bañarse o vestirse).

Los servicios domésticos incluyen la ayuda con las tareas domésticas elementales, incluida la

limpieza básica y la preparación de comidas sencillas.

Cargos impuestos por sus familiares inmediatos o por integrantes de su hogar.

Comidas entregadas en su hogar.

Procedimientos o servicios de realce optativos o voluntarios (incluso pérdida de peso,

crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos y rejuvenecedores y funcionamiento mental), salvo que sean médicamente necesarios.

Intervención quirúrgica o procedimientos estéticos, a menos que se deban a una lesión accidental o para mejorar una parte deforme del cuerpo. Sin embargo, sí están cubiertas todas

las etapas de reconstrucción del seno donde se realizó una mastectomía, así como la

reconstrucción del seno intacto para lograr una apariencia simétrica.

Cuidado dental de rutina, como limpiezas, restauraciones o dentaduras postizas. Los servicios dentales de rutina comprenden los artículos y servicios como atención, tratamiento,

restauración, extracción, reparación o reemplazo de piezas dentarias o estructuras que soportan

los dientes de forma directa. Estos son servicios dentales que Medicare Original no cubre ni

paga. Sin embargo, es posible que el cuidado dental que no es de rutina y que está orientado a

tratar una enfermedad o una lesión se encuentre cubierto como cuidado para pacientes

internados o ambulatorios.

Atención quiropráctica, excepto manipulación manual de la columna de acuerdo con las pautas

de cobertura de Medicare (la atención quiropráctica de rutina se encuentra disponible en el plan opcional de beneficios complementarios Extra Care de Moda Health mediante el pago de

una prima adicional).

Cuidado de los pies de rutina, salvo por la cobertura limitada que se brinda de acuerdo

con las directrices de Medicare.

Calzado ortopédico, a menos que el calzado forme parte de los dispositivos ortopédicos para

las piernas y esté incluido en el costo del dispositivo o que el calzado sea para una persona con

enfermedades del pie como consecuencia de la diabetes.

Dispositivos de soporte para los pies, excepto el calzado ortopédico o terapéutico para personas

con enfermedades del pie como consecuencia de la diabetes. Los dispositivos ortóticos hechos a

medida nunca están cubiertos.

Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocar audífonos (los exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocar audífonos se

encuentran disponibles en el plan opcional de beneficios suplementarios Extra Care de Moda Health mediante el pago de una prima).

Anteojos, exámenes oculares de rutina, queratotomía radial, intervención quirúrgica ocular LASIK, tratamiento de la vista y otros medios para corregir una visión defectuosa. Sin embargo,

los anteojos están cubiertos después de someterse a una intervención quirúrgica de catarata (los

anteojos están disponibles en el plan opcional de beneficios suplementarios Extra Care de Moda

Health mediante el pago de una prima adicional).

Tratamientos para revertir la esterilización, operaciones de cambio de sexo y

suministros anticonceptivos no recetados.

Acupuntura (la acupuntura y otras terapias alternativas se encuentran disponibles en el plan de

beneficios complementarios opcional Extra Care de Moda Health mediante el pago de una

prima adicional).



Servicios de naturoterapia mediante tratamientos naturales o alternativos (los servicios de naturoterapia se encuentran disponibles en el plan de beneficios complementarios opcional

Extra Care de Moda Health mediante el pago de una prima adicional).

Servicios prestados a los veteranos en los centros de Asuntos de Veteranos (Veterans Affairs o

VA). Sin embargo, cuando los servicios de emergencia se reciban en un hospital de VA y el

costo compartido de VA sea mayor que el costo compartido de nuestro plan, le reembolsaremos

la diferencia a los veteranos. Los miembros continúan teniendo la responsabilidad de pagar las

cantidades de costo compartido.

Todos los demás servicios relacionados con el transporte y el alojamiento en caso de trasplantes no están cubiertos, a menos que estén específicamente enumerados en la sección

de atención para pacientes internados de la tabla de beneficios en las páginas 60, 61 y 62. El

alojamiento en una residencia no está cubierto. La atención de enfermería no está cubierta.

Las comidas no están cubiertas.

Salvo en casos de emergencia, no le podemos pagar a un proveedor que no reúna los requisitos para participar en Medicare. Si recurre a un proveedor que no cumple los requisitos para

participar en Medicare, usted se hará responsable por el costo total del servicio que reciba.

El plan no cubrirá los servicios excluidos detallados anteriormente. Incluso en el caso de que usted

reciba los servicios en un centro de emergencias, los servicios excluidos no estarán cubiertos.


Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 80

Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

80

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan

80

SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio por correo del plan ............................................................ 81

Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red ........ 81

Sección 2.2 Encontrar farmacias de la red ........................................................................ 81

Sección 2.3 Cómo utilizar la farmacia de servicio por correo del plan ............................ 82

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ? ...... 83

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no forma parte de la red del plan?83

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan .............................................................................................. 84

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están

cubiertos ........................................................................................................ 84

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos que

figuran en la Lista de medicamentos ............................................................ 85

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico figura en la Lista de

medicamentos? .............................................................................................. 85

SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos 85

Sección 4.1 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos? ........................ 85

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ......................................................................... 86

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? ..................... 87

SECCIÓN 5 ¿Qué debe hacer si uno de sus medicamentos no está cubierto como a usted le gustaría que estuviera cubierto?..........................87

Sección 5.1 Hay una serie de cosas que usted puede hacer si su medicamento no está

cubierto como

a usted le gustaría que estuviera cubierto ...................................................... 87

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos

o si el medicamento está sujeto a alguna restricción? ................................... 88



Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo

compartido que considera demasiado elevado?.............................................90

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si se modifica su cobertura para uno de sus medicamentos? ................................................................................ 91

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ............................. 91

Sección 6.2 ¿Qué sucede si se modifica la cobertura de un medicamento que toma

actualmente? .................................................................................................. 92

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ... 93

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ..................................................... 93

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al hacer surtir una receta ............................................................................................... 94

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ................................................................... 94

Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no lleva consigo su tarjeta de membresía? ..................... 94

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ......................................................................................... 94

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o en un centro de enfermería

especializada por una estadía que está cubierta por el plan? ......................... 94

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)? 95

Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan

grupal de un empleador

o para jubilados? ............................................................................................ 95

Sección 9.4 ¿Qué debe hacer si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare? . 96

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad y administración de los medicamentos ........................................................................................................... 96

Sección 10.1 Programas que les ayudan a los miembros a usar los medicamentos de manera

segura ............................................................................................................. 96

Sección 10.2 Programa de Tratamiento de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy

Management, o MTM) para ayudar a los miembros a gestionar sus

medicamentos ……………………………………………………………...97



signo de interrogación. ¿Sabía usted que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa de “Ayuda Extraordinaria” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar los

medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted recibe ayuda de algún programa para pagar sus medicamentos, es posible que cierta

información incluida en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos

con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido una sección adicional,

denominada “Cláusula añadida a la evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda

Extraordinaria para pagar los medicamentos con receta” (también se conoce como “Cláusula

añadida de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula añadida de LIS, por sus siglas en inglés”),

la cual le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al

departamento de Servicios a los clientes y solicite la “cláusula adicional de LIS” (los números

de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta

de este folleto).


En este capítulo, se explican las normas para usar su cobertura para los medicamentos de

la Parte D. El próximo capítulo brinda información sobre lo que usted paga por los

medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos con receta

de la Parte D).

Además de su cobertura para los medicamentos de la Parte D, Salem Health Medicare, administrado por

Moda Health también cubre algunos medicamentos de acuerdo con los beneficios médicos del plan:

El plan cubre los medicamentos que le suministran durante las estadías cubiertas en un

hospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Cuadro de beneficios

médicos: lo que está cubierto y lo que debe pagar) le brinda información sobre los beneficios

y los costos de medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o en un centro de

enfermería especializada.

La Parte B de Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los

medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia, ciertas

inyecciones de medicamentos que se le suministran durante una visita al consultorio y

medicamentos que se le suministran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de

beneficios médicos: lo que está cubierto y lo que debe pagar) le brinda información sobre

los beneficios y los costos de los medicamentos de la Parte B.

Además de la cobertura de beneficios médicos de la Parte D del plan, sus medicamentos podrían ser

cubiertos por Medicare Original si usted se encuentra en un hospicio de Medicare. Para obtener más

información, favor de consultar la Sección 9.4 (¿Qué debe hacer si se encuentra en un hospicio

certificado por Medicare).

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted cumpla con las siguientes normas

básicas:

Debe pedirle a un proveedor (un médico u otro profesional que extienda recetas) que le haga la

receta.

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan

Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D



Con fecha de vigencia de 1 de junio de 2015, su profesional que extienda recetas deberá aceptar Medicare o documentación de expediente con CMS que muestre que él o ella está cualificado

para hacer recetas. Usted debería preguntarle a su profesional la próxima vez que le llame o visite, si cumple con esta condición.

Debe utilizar una farmacia de la red para surtir su receta. (consulte la Sección 2, Haga

surtir sus recetas en una farmacia de la red o mediante la farmacia de servicio por

correo del plan.)

Su medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan (nosotros nos referimos al formulario de manera breve como la

“Lista de Medicamentos” [Drug List]) (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben

figurar en la “Lista de medicamentos” del plan.”)

Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una

“indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) o avalado

por ciertos libros de referencia. (consulte la Sección 3 para obtener más información

acerca de una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio por correo del plan

En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si la receta se surte en

las farmacias que pertenecen a la red del plan (consulte la Sección 2.5 para obtener información

sobre las circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para brindarle los

medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los

medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de farmacias (Pharmacy

Directory), visitar nuestro sitio web (www.modahealth.com/medicare), o llamar al departamento de

Servicios a los Clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este

folleto). Elija la opción que le resulte más sencilla.

Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y

necesita la repetición de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor le

prepare una receta nueva o que envíen la receta a su nueva farmacia de la red.

¿Qué sucede si la farmacia a la cual acudía abandona la red?

Si la farmacia que utiliza deja la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia que se encuentre

dentro de la red. Para localizar otra farmacia de la red en su área, puede obtener

Sección 2.2 Encontrar farmacias de la red

Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red




ayuda del departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la

contracubierta de este folleto) o utilizar el Directorio de farmacias. También puede obtener información

en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

En ocasiones, las recetas se deben surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas

incluyen:

Farmacias que suministran medicamentos para el tratamiento de infusión a domicilio.

Farmacias que suministran medicamentos para las personas que residen en un centro de

atención a largo plazo (LTC). Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como un

hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Las personas que residen en tales centros

pueden conseguir medicamentos con receta mediante la farmacia del centro, siempre que

forme parte de nuestra red. Si su farmacia de atención a largo plazo no forma parte de

nuestra red, comuníquese con el departamento de Servicios a los clientes.

Farmacias que funcionan para el Servicio de Salud para Indios (Indian Health Service)/Programa de Salud para Tribus/Indios Urbanos (Tribal/Urban Indian Health

Program) (no disponibles en Puerto Rico). Excepto en una emergencia, solo los nativos americanos o de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.

Las farmacias que despachan medicamentos que están limitados a determinados lugares por

la Administración de Alimentos (FDA) y medicamentos o que exigen una administración especial, coordinación de proveedores o educación acerca de su uso. (Aviso: esta situación

debería presentarse en raras ocasiones).

Para localizar una farmacia especializada, consulte su Directorio de farmacias o llame al departamento

de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Nuestro servicio por correo del plan le permite ordenar un suministro de hasta 93 días del

medicamento.

Para obtener los formularios de pedido e información sobre cómo hacer surtir sus recetas por medio del

correo, llame al departamento de Servicios a los clientes al número de teléfono que aparece en la

contracubierta de este folleto.

Por lo general, usted recibirá el pedido que realizó a una farmacia de servicio por correo en menos de 14

días. Comuníquese con el departamento de Servicios a los clientes para que le brinde asistencia en caso

de que su orden se retrase.

La farmacia recibe las nuevas recetas directamente de la consulta de su médico.

Después de que la farmacia reciba una receta de un proveedor de atención médica, se comunicará con

usted para ver si usted quiere que le surtan el medicamento inmediatamente o más adelante. Esto le dará

la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le proporcionará el medicamento correcto (incluida la

dosis, cantidad, y forma) y, si lo necesita, permitirle que detenga o retrase el pedido antes de que se le

facture y se le envíe. Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted, para

que les diga lo que tienen que hacer con la nueva receta y evitar cualquier retraso en el envío.

Sección 2.3 Cómo utilizar la farmacia de servicio por correo del plan




Resurtidos de recetas pedidas por correo

Para resurtidos, favor de comunicarse con su farmacia 14 días antes de que usted crea que los

medicamentos que tiene a mano se le acaben, para asegurarse que el siguiente pedido le sea enviado a

tiempo.

Para que la farmacia pueda ponerse en contacto con usted para confirmar su pedido antes de su envío,

favor de asegurarse de comunicar a la farmacia la mejor forma de contactar con usted. Si tiene alguna

pregunta, favor de comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes. Los números de teléfono

del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto.

Cuando usted obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, sus costos compartidos pueden ser más

bajos.

El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento”

incluidos en la Lista de medicamentos de nuestro plan (los medicamentos de mantenimiento son los

medicamentos que se toman periódicamente para el tratamiento de una afección médica crónica o

prolongada).

1. Algunas farmacias al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo

de medicamentos de mantenimiento. El Directorio de farmacias le permite saber qué farmacias

en nuestra red le pueden ofrecer un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento.

También puede comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes (los números de


2. Usted puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Nuestro servicio

por correo del plan le permite ordenar un suministro de hasta 93 días del medicamento.

Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre cómo utilizar nuestros servicios

por correo.

Su receta puede estar cubierta en determinadas situaciones

Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio en las que puede hacer surtir sus

recetas como miembro de nuestro plan. En términos generales, cubrimos los medicamentos cuyas recetas

fueron surtidas en una farmacia fuera de la red únicamente cuando usted no puede utilizar una farmacia

de la red. A continuación, se incluyen las circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en una

farmacia fuera de la red:

Recetas relacionadas con la atención de emergencias médicas o que son necesarias en caso de

urgencia.

La farmacia de la red no se encuentra dentro de una distancia razonable de manejo que

brinde servicios durante las 24 horas.

No puede hacer surtir una receta por un medicamento que no se abastece regularmente en una

farmacia de la red al por menor o de servicio por correo (se incluyen los medicamentos de poco interés comercial u otros productos farmacéuticos especializados).

Viaja fuera del área de servicio de su plan y se queda sin sus medicamentos cubiertos de la

Parte D, los pierde, o se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D, pero no

puede tener acceso a una farmacia de la red.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no forma parte de la red del plan?

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?



En estas situaciones, verifique antes con el departamento de Servicios a los clientes si hay

una farmacia de la red cerca (los números de teléfono del departamento de Servicios a los

clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

¿Cómo le solicita un reembolso al plan?

Si debe utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general, tendrá que pagar el costo total (en lugar de

su parte normal del costo) al hacer surtir su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte

del costo (en el Capítulo 7, Sección 2.1 se explica cómo solicitarle al plan el reembolso del costo).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan

El plan cuenta con una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”.En esta Evidencia de

cobertura, nos referimos al formulario de manera breve como “Lista de medicamentos”.

Los medicamentos de esta lista están seleccionados según el plan con la ayuda de un equipo de médicos

y farmacéuticos. La lista debe cumplir ciertos requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha

aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

Los medicamentos de la Lista de medicamentos son solo aquellos que están cubiertos mediante la Parte

D de Medicare (la Sección 1.1 incluida anteriormente en este capítulo brinda información sobre los

medicamentos de la Parte D).

Por lo general, cubriremos un medicamento que figura en la Lista de Medicamentos del plan, siempre y

cuando usted respete el resto de las normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso del

medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el

uso de un medicamento que está:

Autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la Administración

de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la afección

para los cuales se lo receta).

-- o -- avalado por ciertos libros de referencia (dichos libros de referencia son la Información

sobre Medicamentos del Servicio de Formulario Hospitalario Estadounidense [American

Hospital Formulary Service Drug Information], el Sistema de Información DRUGDEX [DRUGDEX Information System] y la Información de Farmacopea de los Estados Unidos

[United States Pharmacopeia Dispensing Information, USPDI] o la obra que la suceda).

La Lista de medicamentos incluye medicamentos tanto de marca registrada como genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento con receta que contiene los mismos ingredientes activos

que el medicamento de marca registrada. Por lo general, tiene la misma efectividad que el medicamento

de marca registrada y suele costar menos. Existen medicamentos genéricos que pueden reemplazar una

gran cantidad de medicamentos de marca registrada.

¿Qué no está incluido en la Lista de medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos con receta.

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D

están cubiertos



En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de

medicamentos (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 7.1

en este capítulo).

En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de

medicamentos.

Todos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan pertenecen a uno de los cinco

niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido, más alto es

el costo que usted debe pagar por el medicamento:

El Nivel 1 incluye los medicamentos genéricos preferidos y representa el nivel más bajo de costo

compartido.

El Nivel 2 incluye los medicamentos genéricos no preferidos.

El Nivel 3 incluye los medicamentos de marca registrada preferidos.

El Nivel 4 incluye los medicamentos de marca registrada no preferidos.

El Nivel 5 incluye los medicamentos de marca registrada especializados yrepresenta el nivel más

alto de costo compartido. Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su

medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se indica

en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Usted tiene tres formas de averiguarlo:

1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan en (www.modahealth.com/medicare). La Lista de

medicamentos del sitio web es siempre la más actualizada.

3. Llame al departamento de Servicios a los clientes para averiguar si un medicamento en

particular figura en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la

lista (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran

impresos en la contracubierta de este folleto).

SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos

Existen normas especiales que restringen la manera y la circunstancia en que ciertos medicamentos con

receta están cubiertos por el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas normas para

ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Dichas normas

especiales también contribuyen al control del costo total de los medicamentos, lo cual mantiene su

cobertura de medicamentos más asequible.

Sección 4.1 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos?

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico figura en la Lista de medicamentos?

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos




En general, nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento para tratar su afección médica que sea

seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y económico le surta el mismo efecto que un

medicamento de mayor costo, las normas del plan están creadas para alentarlos, a usted y a su proveedor,

a optar por la alternativa de menor costo. Debemos también cumplir con las normas y reglamentos de

Medicare sobre la cobertura de medicamentos y el

costo compartido.

Si existe una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su

proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el

medicamento. Si usted desea que le quitemos la restricción, deberá utilizar el proceso para

tomar decisiones de la cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos

estar de acuerdo o no con eliminar dicha restricción (consulte el Capítulo 9, y la Sección 6.2

para obtener más información acerca de solicitudes de excepciones).

Favor de tomar en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de

medicamentos. Esto es debido a que podría aplicarse diferentes restricciones o costos compartidos en

base a factores como la dosis, cantidad, o forma del medicamento recetado por su proveedor de atención

médica (por ejemplo, 10 mg vs 100 mg; una vez al día vs dos veces al día; tableta vs líquido).

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los

medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones incluidas a continuación le brindan más

información acerca de los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca registrada cuando se encuentra disponible una versión genérica

Por lo general, un medicamento “genérico” surte el mismo efecto que un medicamento de marca

registrada y por lo general cuesta menos. Cuando haya disponible una versión genérica de un

medicamento de marca registrada, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión

genérica. Por lo general, no cubriremos el medicamento de marca registrada si se encuentra disponible

una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha comunicado la razón médica por la que el

medicamento genérico no le surtirá efecto, ha escrito “Sin sustitutos” (No substitutions) en su receta para

un medicamento de marca registrada o nos ha comunicado la razón médica por la que ni el medicamento

genérico ni otros medicamentos cubiertos que traten la misma afección le surtirán efecto, cubriremos el

medicamento de marca registrada (es posible que su parte del costo sea mayor para el medicamento de

marca registrada que para el medicamento genérico).

Cómo obtener la aprobación por adelantado del plan

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener la aprobación del plan antes de que

aceptemos cubrir tales medicamentos. Esto a veces se denomina “autorización previa.” A veces el

requisito para obtener una autorización por adelantado ayuda a orientar sobre el uso adecuado de

ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Probar primero un medicamento diferente

Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero que tienen la misma eficacia antes

de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B sirven

para tratar la misma afección médica, es

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?



posible que el plan le solicite que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le surte

efecto, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento

diferente se denomina “tratamiento escalonado”.

Límites en las cantidades Para ciertos medicamentos, establecemos un límite en la cantidad de dicho medicamento que puede

obtener. Por ejemplo, el plan podría limitar la cantidad de repeticiones que puede obtener o la cantidad

de un medicamento que puede obtener cada vez que haga surtir su receta. Por ejemplo, si por lo general

se considera que es seguro tomar solamente una píldora por día de cierto medicamento, es posible que

limitemos la cobertura de su receta a no más de una píldora por día.

La Lista de medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas

anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted

toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada,

llame al departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la

contracubierta de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.modahealth.com/medicare).

Si existe una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su

proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el

medicamento. Si existe una restricción sobre el medicamento que usted desea tomar, debe

comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes para saber qué deben hacer usted o

su proveedor a fin de obtener la cobertura del medicamento. Si usted desea que le quitemos la

restricción, deberá utilizar el proceso para tomar decisiones de la cobertura y solicitarnos que

hagamos una excepción. Nosotros podemos estar de acuerdo o no con eliminar dicha

restricción (consulte el Capítulo 9, y la Sección 6.2 para obtener información acerca de

solicitudes de peticiones).

SECCIÓN 5 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que le gustaría?

Imagínese que hay un medicamento con receta que toma actualmente o uno que usted y su proveedor

consideran que debería tomar. Si bien esperamos que su cobertura de medicamentos le resulte adecuada,

es posible que tenga algún problema. Por ejemplo:

¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Por

ejemplo, es posible que el medicamento directamente no esté cubierto. O quizás una

versión genérica del medicamento está cubierta pero la versión de marca registrada que

desea tomar no lo está.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto pero existen normas o restricciones

adicionales que se aplican a la cobertura de tal medicamento? Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan están sujetos a normas adicionales que

restringen su utilización. Por ejemplo, antes de que el medicamento que desea tomar se incluya en su cobertura, es posible que tenga que probar primero un medicamento diferente para ver si

surte efecto. O podrían haber límites sobre la cantidad cubierta de un medicamento (número de píldoras, etc.) durante un periodo de tiempo particular. En algunos casos, es posible que usted

desee que le quitemos la restricción.

Sección 5.1 Hay una serie de cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría que estuviera cubierto

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos?




Por ejemplo, tal vez desee que cubramos cierto medicamento para usted sin que tenga que

probar primero otros medicamentos. O tal vez desee que cubramos una cantidad mayor de un

medicamento (cantidad de píldoras, etc.) que la que cubrimos habitualmente.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto pero se encuentra en un nivel de costo

compartido en el cual el costo compartido que le corresponde a usted es más caro

de lo que considera que debería ser? El plan coloca cada uno de los medicamentos

cubiertos en uno de los cinco niveles diferentes de costo compartido. La cantidad que usted paga por su medicamento con receta depende en parte del nivel de costo

compartido al que pertenece su medicamento.

Hay medidas que puede tomar si su medicamento no está cubierto de la manera en que le gustaría. Sus

opciones dependen de qué tipo de problema tenga:

Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si su medicamento está sujeto a

restricciones, consulte la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido en el cual el costo que usted

debe pagar es más caro de lo que considera que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber

lo que puede hacer.

Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o está sujeto a restricciones, estas son las medidas

que puede tomar:

Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente los

miembros que se encuentran en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará tiempo a usted y su proveedor para cambiar de medicamento o

para solicitar la cobertura del medicamento.

Puede cambiar de medicamento.

Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que elimine las

restricciones del medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal.

En ciertas circunstancias, el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando

su medicamento no figure en la Lista de medicamentos o cuando esté sujeto a algún tipo de

restricción. Durante ese período puede hablar con su médico acerca del cambio en la cobertura y

decidir qué hacer.

Para tener derecho a recibir un suministro temporal, debe cumplir con los siguientes dos requisitos:

1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de

cambios:

El medicamento que ha estado tomando ya no figura en la Lista de medicamentos del

plan;

-- o -- el medicamento que ha estado tomando está ahora sujeto a algún tipo de

restricción (la Sección 4 de este capítulo contiene información acerca de las

restricciones).

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si el medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?



2. Usted se debe encontrar en una de las situaciones que se describen a continuación:

Para aquellos miembros que pertenecían al plan el año pasado y no se

encuentran en un centro de atención a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una única vez durante los primeros 90

días del año calendario. El suministro temporal será para un máximo de hasta 31 días. Si su

receta está escrita para menos días, le permitiremos que se surta en múltiples ocasiones para que

le proporcionemos un máximo de 31 días de suministro de medicamentos. La receta se debe

hacer surtir en una farmacia de la red.

Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no se encuentran en

un centro de atención a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días

de su membrecía en el plan. El suministro temporal será para un máximo de hasta 31

días. Si su receta está escrita para menos días, le permitiremos que se surta en múltiples

ocasiones para que le proporcionemos un máximo de 31 días de suministro de

medicamentos. La receta se debe hacer surtir en una farmacia de la red.

Para aquellos miembros que pertenecían al plan el año pasado y no se

encuentran en un centro de atención a largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una única vez durante los

primeros 90 días del año calendario. El suministro total será para un máximo de hasta

93 días. Si su receta está escrita para menos días, le permitiremos que se surta en múltiples


medicamentos. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede

proporcionar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

Para aquellos que sean nuevos en el plan y residan en un centro de atención a

largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días

de su membrecía en el plan. El suministro total será para un máximo de hasta 93 días.

Si su receta está escrita para menos días, le permitiremos que se surta en múltiples


medicamentos. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede

proporcionar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

Para aquellos miembros que hayan pertenecido al plan durante más de 90 días,

residan en un centro de atención a largo plazo y necesiten un suministro de

inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Esto se suma al

suministro de transición para la atención a largo plazo descrito anteriormente.



Para aquellos miembros que hayan pertenecido al plan durante más de 90 días y

tengan un nivel de cambio de atención, como acceder a un centro de atención a

largo plazo y necesiten un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Esto se suma al

suministro de transición para la atención a largo plazo descrito anteriormente.

Para solicitar un suministro temporal, llame al departamento de Servicios a los clientes (los números

de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Mientras esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor

para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Puede optar por elegir un

medicamento diferente que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción y

cubra su medicamento actual. Las secciones incluidas a continuación le brindan más información

acerca de estas opciones.

Puede cambiar de medicamento

Primero, hable con su proveedor. Quizás existe un medicamento diferente que esté cubierto por el plan y

que le podría surtir igual efecto. Puede llamar al departamento de Servicios a los clientes para solicitar

una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede resultar de

ayuda para que su médico encuentre un medicamento cubierto que le podría surtir efecto (los números de

teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este

folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la

manera en que a usted le gustaría. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que justifican

la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitarnos una excepción a la norma. Por

ejemplo, puede solicitarle al plan que cubra un medicamento aun cuando no figure en la Lista de

medicamentos del plan. O puede solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin

restricciones.

Si usted es miembro actualmente y toma un medicamento que se quitará del formulario o estará sujeto a

alguna restricción el próximo año, le permitiremos solicitar una excepción del formulario por adelantado

para el próximo año. Le informaremos cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el

próximo año. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta en un

plazo de 72 horas a partir de que recibamos la solicitud (o la declaración del médico que receta). Si

aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio sea efectivo.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4 se explica qué

hacer. así como los procedimientos y las fechas límite establecidos por Medicare para garantizar que su

solicitud se gestione de manera rápida y justa.

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado,

estas son las medidas que puede tomar:

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que considera demasiado elevado?



Puede cambiar de medicamento

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado

elevado, hable primero con su proveedor. Quizás existe un medicamento diferente que se encuentre en

un nivel de costo compartido más bajo y que le podría surtir igual efecto. Puede llamar al departamento

de Servicios a los clientes para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma

afección médica. Esta lista puede resultar de ayuda para que su médico encuentre un medicamento

cubierto que le podría surtir efecto (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes

figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Para los medicamentos del Nivel 2 y del Nivel 4, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que

haga una excepción en el nivel de costo compartido para el medicamento de manera que usted pague

menos por él. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de una

excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitarnos una excepción a la norma.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4 se explica qué

hacer. así como los procedimientos y las fechas límite establecidos por Medicare para garantizar que su

solicitud se gestione de manera rápida y justa.

Los medicamentos que se encuentran en algunos de nuestros niveles de costo compartido no reúnen los

requisitos para este tipo de excepción. No bajamos la cantidad de costos compartidos para los

medicamentos del nivel 1 (genérico preferido), nivel 3 (marca preferida), y nivel 5 (nivel de

medicamentos especializados).

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si se modifica su cobertura para uno de sus medicamentos?

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se produce al comienzo de cada año (1.º de enero). Sin embargo, es posible que durante el año el plan haga muchos tipos de cambios en la Lista de

medicamentos. Por ejemplo, el plan puede:

Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Surgen nuevos medicamentos, incluso nuevos medicamentos genéricos. Quizá el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un

medicamento existente. A veces, un medicamento es retirado del mercado y decidimos no

cubrirlo. O podemos quitar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es

efectivo.

Trasladar un medicamento a un nivel más alto o más bajo de costo compartido.

Agregar o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento(para

obtener más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la

Sección 4 de este capítulo).

Reemplazar un medicamento de marca registrada por un medicamento genérico.

En prácticamente todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar cambios en la

Lista de medicamentos del plan.

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año



¿Cómo sabrá si se ha modificado la cobertura de su medicamento?

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que toma actualmente, el plan le enviará

un aviso para informárselo. Por lo general, se lo informaremos con al menos 60 días de

anticipación.

De vez en cuando, algún medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se ha

determinado que no es seguro o por otras razones. Si esto llegara a suceder, el plan quitará el

medicamento de la Lista de medicamentos de inmediato. Lo notificaremos acerca de este cambio de

inmediato. Su proveedor también estará al tanto de este cambio y podrá trabajar junto a usted a fin de

encontrar otro medicamento para tratar su afección.

¿Los cambios en la cobertura de su medicamento lo afectarán de inmediato?

Si alguno de los siguientes tipos de cambio afecta a un medicamento que usted toma, el cambio no lo

afectará a usted hasta el 1.º de enero del próximo año si permanece en el plan:

Si trasladamos su medicamento a un nivel más alto de costo compartido.

Si agregamos una nueva restricción al uso que usted hace del medicamento.

Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a que se lo ha retirado

súbitamente del mercado ni debido a que a ha sido reemplazado por un nuevo medicamento

genérico.

Si alguno de estos cambios afecta a un medicamento que usted toma, el cambio no afectará el uso que

usted haga de dicho medicamento ni la parte del costo que le corresponda pagar hasta el 1.º de enero del

año siguiente. Hasta esa fecha, es probable que no perciba ningún aumento en sus pagos ni ninguna

restricción adicional en el uso que usted hace del medicamento. Sin embargo, el 1.º de enero del próximo

año, comenzará a verse afectado por los cambios.

En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1.º de enero:

Si toma un medicamento de marca registrada que es reemplazado por un nuevo

medicamento genérico, el plan debe darle aviso con al menos 60 días de anticipación o

proporcionarle una repetición de 60 días de su medicamento de marca registrada en una

farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, deberá trabajar junto a su proveedor para cambiar al

medicamento genérico o a otro medicamento diferente que cubramos.

o De lo contrario, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo su medicamento de marca registrada. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Una vez más, si un medicamento es retirado repentinamente del mercado porque se ha

determinado que no es seguro o por otras razones, el plan quitará el medicamento de la Lista de medicamentos de inmediato. Lo notificaremos acerca de este cambio de inmediato.

o Su proveedor también estará al tanto de este cambio y podrá trabajar junto a usted a

fin de encontrar otro medicamento para tratar su afección.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si se modifica la cobertura de un medicamento que toma

actualmente?



SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Esta sección le explica qué tipos de medicamentos con receta están “excluidos”. Esto significa que

Medicare no paga por estos medicamentos.

Si recibe medicamentos que están excluidos, el pago será responsabilidad suya. No pagaremos los

medicamentos que se enumeran en esta sección. Hay una única excepción: cuando tras una apelación se

determina que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido por la Parte D y que

deberíamos haberlo pagado o cubierto en su situación específica (para obtener información sobre cómo

apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección

6.5 de este folleto).

A continuación incluimos tres normas generales acerca de los medicamentos que los planes de

medicamentos de Medicare no cubrirán según la Parte D:

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un

medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se haya comprado fuera de los Estados Unidos y

sus territorios.

Por lo general, nuestro plan no puede cubrir el uso ajeno al indicado en la etiqueta. “Uso ajeno al

indicado en la etiqueta” es cualquier uso del medicamento que no coincida con los que figuran

en la etiqueta de un medicamento, aprobados por la Administración de Alimentos y

Medicamentos.

o En general, la cobertura de un “uso ajeno al indicado en la etiqueta” está permitida únicamente cuando el uso está avalado por ciertos libros de referencia. Dichos libros de referencia son la Información sobre Medicamentos del Servicio de Formulario Hospitalario Estadounidense (American Hospital Formulary Service Drug Information), el Sistema de Información DRUGDEX (DRUGDEX Information System) y la Información de Farmacopea de los Estados Unidos (United States Pharmacopeia Dispensing Information, USPDI) o la obra que la suceda. Si el uso no está avalado por ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no podrá cubrir el “uso ajeno al indicado en la etiqueta” de dicho medicamento.

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de

Medicare:

Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre)

Medicamentos utilizados para estimular la fecundidad

Medicamentos utilizados para aliviar los síntomas de la tos y el resfrío

Medicamentos utilizados con fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello

Vitaminas y productos minerales recetados, excepto los preparados vitamínicos y con flúor

prenatales

Medicamentos utilizados para tratar la disfunción sexual o eréctil, tales como Viagra, Cialis,

Levitra y Caverject

Medicamentos utilizados para tratar la anorexia, la pérdida de peso y el aumento de peso

Medicamentos para pacientes ambulatorios por los cuales el fabricante pretende exigir, como

condición de venta, que las pruebas o servicios de control relacionados a dichos medicamentos se le compren exclusivamente al fabricante

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos



Si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” para pagar sus medicamentos, es posible que su programa

estatal de Medicaid cubra algunos medicamentos con receta que generalmente no están cubiertos por un

plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con su programa estatal de Medicaid para determinar

la cobertura de medicamentos que puede tener disponible (Puede encontrar los números de teléfono y la

información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 6.)

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al hacer surtir una receta

Para hacer surtir su receta, muestre su tarjeta de membrecía del plan en la farmacia de la red que elija.

Cuando muestre su tarjeta de membrecía del plan, la farmacia de la red automáticamente le facturará al

plan nuestra parte del costo de su medicamento con receta cubierto. Usted deberá pagarle a la farmacia

su parte del costo al recoger su medicamento con receta.

Si usted no lleva consigo su tarjeta de membrecía del plan al hacer surtir su receta, pídale a la farmacia

que se comunique con el plan para solicitar la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar el costo

total de la receta cuando la recoja (posteriormente puede solicitarnos que le reembolsemos

la parte que nos corresponde; consulte el Capítulo 7, Sección 2.1, para obtener información

sobre cómo solicitarle un reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Si usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el

plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estadía. Una vez que

salga del hospital o del centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y

cuando los medicamentos cumplan con todas nuestras normas para la cobertura. Consulte las partes

anteriores de esta sección para conocer las normas para obtener cobertura de medicamentos. En el

Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) se brinda más

información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Favor de tomar en cuenta que: Cuando usted ingresa o vive en un centro de enfermería

especializada, o cuando lo abandona, tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este

período, puede cambiarse de plan o modificar su cobertura en cualquier momento (en el Capítulo 10,

Cómo finalizar su membrecía en el plan, se explica cuándo puede abandonar nuestro plan y unirse a

otro plan de Medicare).

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan?

Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no lleva consigo su tarjeta de membresía?

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía



En general, los centros de atención a largo plazo (LTC) (tal como un hogar de ancianos) tienen sus

propias farmacias o cuentan con una farmacia que les suministra medicamentos para todos sus

residentes. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con

receta mediante la farmacia del centro siempre y cuando sea parte de nuestra red.

Consulte el Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención a largo plazo

forma parte de nuestra red. Si no pertenece a nuestra red o si necesita más información, comuníquese con

el departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la


¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC) y es un nuevo miembro del plan?

Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o tiene algún tipo de

restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de

su membrecía. El suministro total será por un máximo de 93 días, o menos si su receta indica menos

días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en

cantidades menores por vez para evitar el desperdicio). Si usted ha sido miembro del plan durante más

de 90 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o si el plan

aplica alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos

en el caso de que su receta indique menos días.

Mientras esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para

decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Quizás existe un medicamento diferente que

esté cubierto por el plan y que le podría surtir igual efecto. O usted y su médico pueden solicitarle al plan

que haga una excepción y cubra el medicamento de la manera en que a usted le gustaría. Si usted y su

proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se explica qué debe hacer.

¿Actualmente tiene otra cobertura de medicamentos con receta mediante su grupo del empleador o

grupo para jubilados (o los de su cónyuge)? Si la tiene, comuníquese con el administrador de

beneficios de dicho grupo. Dicho administrador puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su

cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan.

Por lo general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que recibe

de nosotros será secundaria respecto de la cobertura de su grupo del empleador o grupo para jubilados.

Eso significa que a la cobertura de su grupo le corresponde pagar primero.

Nota especial sobre la “cobertura acreditable”:

Todos los años, su grupo del empleador o su grupo para jubilados debe enviarle un aviso que indique si

su cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es “acreditable” y qué opciones

tiene disponibles para su cobertura de medicamentos.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan grupal de un empleador o para jubilados?

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)?



Si la cobertura del plan grupal es “acreditable,” significa que el plan tiene una cobertura de

medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de

medicamentos con receta estándar de Medicare.

Conserve estos avisos sobre la cobertura acreditable, ya que puede necesitarlos más adelante. Si

usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye una cobertura de medicamentos de la Parte D, es

posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si usted no

recibió un aviso sobre la cobertura acreditable de su plan grupal del empleador o para jubilados, puede

solicitarle una copia al administrador de beneficios de su plan del empleador o de su plan para jubilados

o a su empleador o sindicato.

Los medicamentos nunca se cubren por el programa de cuidados paliativos y nuestro plan a la vez. Si

usted está inscrito en un programa de cuidados paliativos de Medicare y requiere medicación laxativa,

para las náuseas, el dolor, o medicamentos para la ansiedad que no estén cubiertos por el programa

porque no están relacionados con su enfermedad terminal y problemas de salud asociados, nuestro plan

deberá recibir notificación de su profesional que extienda recetas o su proveedor de cuidados paliativos,

de que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para

evitar retrasos en la recepción de cualquier medicamento no relacionado que debiera estar cubierto por

nuestro plan, usted puede solicitar al proveedor de cuidados paliativos, o al profesional que extienda

recetas, que se asegure de que nosotros tengamos la notificación de que el medicamento no está

relacionado, antes de que usted le pida a una farmacia que le surta una receta.

En caso de que usted renunciara a su elección de programa de cuidados paliativos o haya sido dado de

alta del programa, nuestro plan podría cubrir todos sus medicamentos. Para evitar cualquier retraso en

una farmacia cuando finalice su beneficio de programa de cuidados paliativos, usted deberá traer

documentación a la farmacia para verificar su renuncia o alta. Consulte las partes anteriores de esta

sección que le informan sobre las normas para la obtención de cobertura de medicamentos según la Parte

D en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) donde se brinda

más información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad y administración de los medicamentos

Para nuestros miembros, realizamos revisiones del uso de los medicamentos a fin de asegurarnos de que estén recibiendo una atención apropiada y segura. Estas revisiones son particularmente importantes

para los miembros que cuentan con más de un proveedor que les receta medicamentos.

Realizamos una revisión cada vez que usted hace surtir una receta. También realizamos una verificación

periódica de nuestros registros. Durante estas revisiones, nos concentramos en la búsqueda de

problemas potenciales, tales como:

Posibles errores de medicación

Medicamentos que pueden no ser necesarios, debido a que toma otro medicamento que trata

la misma afección médica

Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados para su edad o sexo

Sección 10.1 Programas que les ayudan a los miembros a usar los

medicamentos de manera segura

Sección 9.4 ¿Qué debe hacer si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare?



Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían dañarlo si los toma a la vez

Recetas para medicamentos que contienen ingredientes a los que usted es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando

Si detectamos un posible problema en el uso que usted hace de los medicamentos, trabajaremos junto a

su médico para corregir el problema.

Ofrecemos programas que pueden ayudarles a nuestros miembros con situaciones especiales. Por

ejemplo, algunos miembros tienen varias afecciones médicas complejas o es posible que deban tomar

muchos medicamentos a la vez o que deban hacer frente a costos de medicamentos muy elevados.

Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos

desarrolló el programa para nosotros. Estos programas nos ayudan a asegurarnos de que nuestros

miembros usen los medicamentos que mejor funcionan para el tratamiento de sus afecciones médicas

y a identificar posibles errores de medicación.

Uno de ellos es el programa Tratamiento de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy

Management, o MTM). Es posible que algunos miembros que toman varios medicamentos para distintas

afecciones médicas reúnan los requisitos. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le brindará una

revisión abarcadora de todos sus medicamentos. Usted puede discutir cómo tomar los medicamentos de

la mejor forma, cómo abordar los costos o qué inconvenientes está teniendo. Recibirá un resumen escrito

de esta discusión. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos en que se recomienda qué es

lo mejor para aprovechar sus medicamentos, con espacio en blanco para tomar nota y escribir preguntas.

También recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que toma y

el motivo para hacerlo.

Es una buena idea planificar su revisión de medicaciones antes de su Visita anual relativa al bienestar,

para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Traiga su plan de

acción y lista de medicamentos consigo a la visita o en cualquier momento que hable con sus médicos,

farmacéuticos, y otros proveedores de atención médica. Además, lleve su lista de medicamentos consigo

si va a ir al hospital o a la sala de emergencias.

Si alguno de nuestros programas se adapta a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en el

programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, notifíquenos su decisión y

cancelaremos su participación en el programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas,

comuníquese con el departamento de Servicio a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en

la contracubierta de este folleto).

Sección 10.2 Programa de Tratamiento de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management, o MTM) para ayudar a los miembros

a gestionar sus medicamentos


Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 100

Sección 1.1 Consulte este capítulo junto con otros materiales que le brindan información sobre

su cobertura de medicamentos ................................................................................ 100

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por medicamentos cubiertos101

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de en qué “etapa de pago de medicamentos” se encuentra cuando paga el medicamento ……………………………………………………………101

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para miembros de Moda Health

HMO? ....................................................................................................................... 101

SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted……102

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de beneficios de

la Parte D” (la “Part D EOB”) ................................................................................ 102

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos por sus

medicamentos ......................................................................................................... 103

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo completo de sus medicamentos ……………………………………………………..104

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D ………………..104

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos sus los medicamentos, y usted paga su parte .......... 104

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde

haga surtir su receta ................................................................................................ 104

Sección 5.2 Cuadro que indica sus costos para un suministro de un mes de un medicamento .. 105

Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un suministro al mes, usted podría no

Tener que pagar el costo del suministro completo del mes .................................... 106

Sección 5.4 Tabla con los costos para un suministro a largo plazo (de hasta 93 días) de un

medicamento ........................................................................................................... 107

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el total de los costos por

medicamentos para el año alcance los $2,960………………….………………….108

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca registrada y no paga más que el 65% de los costos de los medicamentos genéricos..........109

Sección 6.1 Usted continúa en la Etapa de brecha de cobertura hasta que sus costos de desembolso

alcancen los $4.700 ................................................................................................ 109

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso para medicamentos con receta. 109



SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura contra catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos .......................... 111

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura contra catástrofes, usted

permanecerá en esta etapa durante el resto del año……………………………….111

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibe……………………………….112

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada para el medicamento de vacuna de la Parte

D y para el costo de administrarle la inyección de la vacuna a usted……………..112

Sección 8.2 Le recomendamos que nos llame al departamento de Servicios a los clientes antes de

recibir una vacuna ................................................................................................. 114

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? . ......................................................................................................... 114

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ....................................... 114

Sección 9.2 ¿Cuál es el importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D? .................... 114

Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa ............... 115

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía? ....... 116

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso? ..................................................................................... 116

Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido al ingreso? ................... 116

Sección 10.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D? ..................................................... 117

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte

D? .. ....................................................................................................................... . 117

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D? ................................. 118



signo de interrogación ¿Sabía usted que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa de “Ayuda Extraordinaria” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar

los medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si usted recibe ayuda de algún programa para pagar sus medicamentos, es posible que cierta

información incluida en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos

con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido una sección adicional,

denominada “Cláusula añadida a la evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda

Extraordinaria para pagar los medicamentos con receta” (también se conoce como “Cláusula

añadida de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula añadida de LIS, por sus siglas en inglés”),

la cual le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al

departamento de Servicios a los clientes y solicite la “cláusula adicional de LIS” (los números

de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta

de este folleto).


Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para

simplificar las cosas, en este capítulo “medicamento” significa un medicamento con receta de la Parte D.

Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D, sino que

algunos medicamentos están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y otros medicamentos

están excluidos de la cobertura de Medicare por ley.

Para entender la información sobre el pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que tenga en

claro información básica sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde puede hacer surtir sus recetas y

qué normas debe seguir al obtener sus medicamentos cubiertos. En estos materiales, encontrará tal

información básica:

La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).Para simplificar las cosas, la

llamamos “Lista de medicamentos”.

o Esta Lista de medicamentos explica qué medicamentos tiene cubiertos.

o También explica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra el

medicamento y si existen restricciones en su cobertura del medicamento.

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare. La Lista de medicamentos de nuestro sitio web siempre es la más actualizada.

El Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 brinda detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta, incluso las normas que necesita cumplir al obtener sus medicamentos cubiertos. El

Capítulo 5 indica también qué tipos de medicamentos con receta no están cubiertos por nuestro

plan.

El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe usar

una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5

para obtener detalles). El Directorio de farmacias tiene una lista

Sección 1.1 Consulte este capítulo junto con otros materiales que le brindan información sobre su cobertura de medicamentos




de las farmacias de la red del plan. También le explica cómo puede obtener un suministro de

un medicamento a largo plazo (tal como hacer surtir una receta para un suministro de tres

meses).

Para entender la información sobre el pago que se incluye en este capítulo, es necesario que conozca cuáles son los tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad

que usted paga por un medicamento se denomina “costo compartido” y existen tres maneras en que se le

puede solicitar que pague.

El “deducible” es la cantidad que usted debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan

comience a pagar su parte.

“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que hace surtir una receta.

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez

que hace surtir una receta.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que se encuentre cuando obtiene el medicamento

Como se indica en el cuadro incluido a continuación, existen “etapas de pago de medicamentos” para

su cobertura de medicamentos con receta de Moda Health HMO. La cantidad que usted pague por un

medicamento dependerá de la etapa en la que se encuentre al momento de hacer surtir una receta o de

solicitar un resurtido. Tenga en cuenta que usted siempre es responsable por la prima mensual del plan

independientemente de la etapa de pago del medicamento.

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para miembros de Moda Health HMO?

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por

medicamentos cubiertos



Etapa 1 Etapa de

deducible anual

Etapa 2 Etapa de cobertura

inicial

Etapa 3 Etapa de brecha de

cobertura

Etapa 4 Etapa de cobertura

contra catástrofes

Usted comienza en esta etapa cuando hace surtir su primera receta del año.

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Usted permanece en esta etapa hasta que usted haya pagado $120 por sus medicamentos ($120 es el monto de su deducible).

(los detalles se encuentran en la Sección 4 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales de medicamentos” anuales hasta la fecha (sus pagos además de cualquier pago de la Parte D del plan) alcancen un total de $2.960.

(para obtener más detalles, consulte la Sección 5 de este capítulo).

Durante esta etapa, usted paga 45% del precio para los medicamentos de marca registrada más una parte de la tarifa por prescripción y 65% del precio para los medicamentos genéricos.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales de desembolso” anuales hasta la fecha (sus pagos) alcancen un total de $4,700. Esta cantidad y las normas respecto de los costos que cuentan para esta cantidad han sido establecidas por Medicare

(para obtener más detalles, consulte la Sección 6 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año calendario, hasta el 31 de diciembre de 2015,

(los detalles se encuentran en la Sección 7 de este capítulo).

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos por sus medicamentos y le indican en qué etapa de pago se encuentra

Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos que ha

realizado al hacer surtir sus recetas o al solicitar una repetición en la farmacia. De esta manera, le

podemos comunicar cuando usted ha pasado de una etapa de medicamentos a la siguiente. En particular,

hay dos tipos de costos de los que hacemos un seguimiento:

Llevamos un registro de cuánto ha pagado. A esto se lo llama su costo de “desembolso”.

Llevamos un registro de sus “costos totales por medicamentos”. Esta es la cantidad que

usted paga como desembolso o que otros pagan en su nombre, más la cantidad pagada por

el plan.

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de beneficios de la Parte D” (la “Part D EOB”)



Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios (a menudo se denomina “EOB”) cuando haya hecho surtir una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:

La información para ese mes. Este informe le brinda los detalles de pago sobre las recetas

que haya hecho surtir durante el mes anterior. Le muestra los costos totales por

medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagaron usted y otras personas en su nombre.

Los totales desde el 1.º de enero hasta lo que va del año. Esto se denomina

información “hasta la fecha”. Muestra los costos totales por medicamentos y los pagos

totales por sus medicamentos desde que comenzó el año.

Para llevar un registro de los costos de sus medicamentos y los pagos que usted realiza por sus

medicamentos, usamos los registros que obtenemos de las farmacias. Puede ayudarnos a mantener

información correcta y actualizada de la siguiente manera:

Muestre su tarjeta de membrecía cuando haga surtir una receta. Para asegurarse

de que estemos al tanto de las recetas que hace surtir y de lo que paga, muestre su

tarjeta de membrecía del plan cada vez que haga surtir una receta.

Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. Hay veces

en las que usted pueda tener que pagar los medicamentos con receta cuando

nosotros no obtengamos automáticamente la información que necesitemos para hacer un seguimiento de sus costes de desembolso. Para ayudarnos a llevar un registro de sus

costos de desembolso, puede proporcionarnos copias de los recibos de los medicamentos que ha

comprado (si le facturan un medicamento cubierto, usted puede solicitarle a nuestro plan que

pague nuestra parte del costo; para obtener instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte el

Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). A continuación incluimos algunos tipos de situaciones en

las que le recomendamos que nos entregue copias de los recibos de sus medicamentos para

garantizar que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio

especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro

plan.

o Cuando haya realizado un copago por medicamentos que se suministran

mediante un programa de asistencia al paciente patrocinado por un

fabricante de medicamentos.

o Todas las veces que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de

la red o que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en

circunstancias especiales.

Envíenos la información sobre los pagos que otras personas hayan efectuado por usted. Los

pagos realizados por determinadas personas u organizaciones también cuentan para sus costos de

desembolso y lo ayudan a reunir los requisitos para la cobertura contra catástrofes. Por ejemplo,

los pagos hechos por un Programa de Ayuda para Medicamentos contra el SIDA (ADAP), el

Servicio de Salud para Indios (Indian Health Service), y la mayor parte de las organizaciones de

beneficencia cuentan Usted debe conservar un registro de estos pagos y enviárnoslo de manera

tal que podamos llevar un registro de sus costos.

Controle el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de

Beneficios (EOB) por correo, revísela para asegurarse de que la información sea

completa y correcta. Si considera que el informe está incompleto o si tiene alguna

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos por sus medicamentos fecha



pregunta, comuníquese con nosotros al departamento de Servicios a los clientes (los números de

teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Si firmó para recibir por correo

electrónico una notificación de que se encuentra disponible su EOB de la Parte D, es conveniente

revisar su cuenta. Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus

gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo completo de sus medicamentos

La Etapa de deducible es la primera etapa de pago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa

comienza cuando usted surte su primera receta en el año. Cuando usted se encuentra en esta etapa de

pago, usted debe pagar el costo completo de sus medicamentos hasta que alcance el monto deducible

del plan, el cual es $120 para 2015.

Su “costo completo” es normalmente inferior al precio normal completo del medicamento, ya

que nuestro plan ha negociado costos menores para la mayor parte de los medicamentos.

El “deducible” es el monto que usted debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte

D antes de que el plan comience a pagar su parte.

Una vez que usted haya pagado $120 por sus medicamentos, usted abandona la Etapa de deducible y

pasa a la siguiente fase de pago de medicamentos, la cual es la Etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de sus costos por medicamentos y usted paga su parte

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo por sus medicamentos con receta

cubiertos y usted paga su parte (su cantidad de copago o coseguro). Su parte del costo variará según el

medicamento y el lugar donde haga surtir su receta.

El plan tiene cinco niveles de costo compartido

Todos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan pertenecen a uno de los cinco

niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido, más alto es

el costo que usted debe pagar por el medicamento:

El Nivel 1 incluye los medicamentos genéricos preferidos y representa el nivel más bajo de costo

compartido

El Nivel 2 incluye los medicamentos genéricos no preferidos

El Nivel 3 incluye los medicamentos de marca registrada preferidos

El Nivel 4 incluye los medicamentos de marca registrada no preferidos

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde haga surtir su receta

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $120 por sus medicamentos.



El Nivel 5 incluye los medicamentos de marca registrada especializados y representa el nivel más

alto de costo compartido

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de

medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacias

La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento en:

Una farmacia al por menor que pertenece a la red de nuestro plan

Una farmacia que no pertenece a la red del plan

La farmacia de servicio por correo del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y sobre cómo hacer surtir sus recetas,

consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan.

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o

un coseguro.

“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que hace surtir una receta.

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada

vez que hace surtir una receta.

Como se indica en el cuadro que sigue a continuación, la cantidad del copago o coseguro depende

del nivel de costo compartido en el cual se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta:

Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad de copago que figura en el cuadro,

usted pagará ese precio más bajo por dicho medicamento. Usted paga el precio total del

medicamento o la cantidad de copago, la cantidad que sea menor.

Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en determinadas situaciones. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para saber cuándo cubriremos una receta

surtida en una farmacia fuera de la red

Sección 5.2 Cuadro que indica sus costos para un suministro de un mes de un medicamento



Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un suministro al mes, usted podría no Tener que pagar el costo del suministro completo del mes

Su parte del costo cuando recibe un suministro de un mes de un medicamento con receta cubierto por la Parte D de:

Nivel

Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red)

(hasta un suministro para 31 días)

Costo compartido por pedido postal


Costo compartido por atención a largo plazo (LTC)


Costo compartido para fuera de la red

(la cobertura está limitada en ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener más información). (hasta un suministro

para 31 días)

Costo

compartido:

Nivel 1 (medicamentos

genéricos

preferidos)

$5 de copago $5 de copago $5 de copago $5 de copago

Costo compartido: Nivel 2

(medicamentos genéricos no preferidos)



(medicamentos de marca registrada preferidos)



(medicamentos de marca registrada no preferidos)


Costo

compartido: Nivel

5 (nivel de

medicamentos

especializados)

30% de coseguro

30% de coseguro

30% de coseguro

30% de coseguro

Por lo general, usted paga un copago para cubrir un suministro de un mes completo de un medicamento

cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar menos que el suministro de un mes. Puede haber

ocasiones en que desee pedirle al médico que recete menos que el suministro de un mes (por ejemplo,

cuando prueb



por primera vez un medicamento que puede tener efectos secundarios graves). Si su médico está de

acuerdo, no tendrá que pagar el suministro de todo el mes para ciertos medicamentos.

La cantidad que pague cuando obtenga un suministro para menos de un mes completo dependerá de si es

responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en

dólares).

Si usted es responsable de un coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del

medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para el

suministro de todo un mes o para menos días. Sin embargo, dado que el costo total del

medicamento será menor si obtiene menos que un suministro para un mes, la cantidad que

pague será menor.

Si usted es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en la cantidad de

días del medicamento que reciba. Calcularemos la cantidad que pague por día para su

medicamento (la “tasa diaria de costo compartido”) y la multiplicaremos por la cantidad de días

del medicamento que reciba.

o El siguiente es un ejemplo: Supongamos que el copago por su medicamento para un

suministro de todo un mes (un suministro de 31 días) es de $31. Esto significa que la

cantidad que paga por día por su medicamento es de $1. Si recibe un suministro del

medicamento para 7 días, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, equivalente

a un pago total de $7.

o No debiera tener que pagar más por día solo porque comienza con menos que el suministro de un mes. Volvamos al ejemplo anterior. Supongamos que usted y su médico acuerdan que el medicamento da buenos resultados y que debe continuar tomando el medicamento después de que se agote el suministro de 7 días. Si recibe una segunda receta para el resto del mes, o 24 días más del medicamento, aun pagará $1 por día, o

$24. Su costo total para el mes será de $7 para la primera receta y de $24 para la

segunda receta, por un total de $31 –igual a su copago por el suministro de todo el mes–.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le dé buenos resultados antes

de tener que pagar por el suministro de todo un mes.

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “extensión

del suministro”) cuando hace surtir su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 93

días (en el Capítulo 5, Sección 2.4 encontrará detalles acerca de dónde y cómo puede obtener un

suministro a largo plazo de un medicamento).

El cuadro que sigue a continuación indica lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo

(de hasta 93 días) de un medicamento.

Sección 5.4 Un cuadro que le muestra sus costos para un a largo plazo (hasta 93 días) suministro de medicamentos



Tenga en cuenta: Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad de copago que figura en el cuadro, usted pagará ese precio más bajo por dicho medicamento. Usted paga

el precio total del medicamento o la cantidad de copago, la cantidad que sea menor.

Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la Parte D de:

Nivel

Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red)


Costo compartido por pedido postal



(medicamentos genéricos preferidos)

$15 de copago $15 de copago

Costo compartido: Nivel

2 (medicamentos

genéricos no preferidos)



(medicamentos de marca registrada preferidos)


Costo compartido: Nivel

4 (medicamentos de

marca registrada no

preferidos)



(medicamentos de marca registrada especializados)

Para medicamentos en el nivel 5, no hay disponible un suministro a largo plazo.

Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total correspondiente a los

medicamentos con receta que ha hecho surtir y resurtir alcance el límite de $2,960 para la

Etapa de cobertura inicial.

El total de sus costos de medicamentos se obtiene sumando lo que usted ha pagado y lo que cualquier

plan de la Parte D ha pagado:

Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde la

primera vez en el año que compró un medicamento (consulte la Sección 6.2 para obtener

más información acerca de la manera en la que Medicare calcula sus costos de desembolso).

Esto incluye:

o Los $120 que usted pagó cuando usted estaba en la Etapa de deducible.

o El total que usted pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la

Etapa de cobertura inicial.

Lo que el plan ha pagado como la parte del costo correspondiente al plan por sus

medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial (si usted fue inscrito en otro plan de la Parte

D en cualquier momento del año 2015,

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el total de los costos por medicamentos para el año alcance los $2,960



la cantidad que dicho plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para su

costo total de medicamentos).

La Explicación de los beneficios de la Parte D (Part D EOB) que le enviemos le ayudará a hacer un

seguimiento de cuánto ha gastado usted y el plan, así como cualquier tercero, en su nombre para sus

medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,960 en un año.

Le informaremos si usted alcanza esta cantidad de $2,960. Si alcanza dicha cantidad, pasará de la

Etapa de cobertura inicial a la Etapa de brecha de cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca registrada y no paga más que el 65% de los costos de los medicamentos genéricos

Cuando usted se encuentra en la Etapa de brecha de cobertura, el Programa de descuentos durante la

brecha de cobertura de Medicare proporciona descuentos de los fabricantes sobre los medicamentos de

marca registrada. Usted paga un 45% del precio negociado (excluida la tarifa por prescripción y la tarifa

por administración de vacunas, si las hubiera) de los medicamentos de marca registrada. Tanto la

cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de

desembolso como si usted las hubiera pagado y le permiten acercarse más al final de la brecha de

cobertura.

También puede recibir cobertura parcial para medicamentos genéricos. Usted no paga más que el 65%

del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, la

cantidad pagada por el plan (35%) no cuenta para sus costos de desembolso. Solo la cantidad que usted

paga cuenta y le permite acercarse más al final de la brecha de cobertura.

Usted continúa pagando el precio de descuento para medicamentos de marca registrada y no más del

65% de los costos de medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso anuales alcanzan un

monto máximo establecido por Medicare. Para 2015, dicho monto es de $4,700.

Medicare tiene normas para establecer lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta como

costos de desembolso. Cuando usted alcance un límite de desembolso de $4,700, pasará de la Etapa de

brecha de cobertura a la Etapa de cobertura contra catástrofes.

A continuación, se incluyen las normas de Medicare que debemos respetar al llevar el registro de sus

costos de desembolso para sus medicamentos.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso para

medicamentos con receta

Sección 6.1 Usted continúa en la Etapa de brecha de cobertura hasta que sus costos de desembolso alcancen los $4,700



Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso.

Cuando usted sume sus costos de desembolso, puede incluir los pagos que figuran a continuación (siempre y cuando correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D y

se hayan respetado las normas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto):

La cantidad que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en

cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

o La Etapa de deducible.

o La Etapa de cobertura inicial.

o La Etapa de brecha de cobertura.

Todos los pagos que usted haya realizado durante este año calendario como miembro de otro plan de medicamentos con receta de Medicare antes de unirse a nuestro plan.

Importa quién paga:

Si realiza estos pagos usted mismo, se incluyen en sus costos de desembolso.

Estos pagos también se incluyen si los realizan en su nombre otras personas u organizaciones determinadas. Esto incluye los pagos de sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la mayoría de las organizaciones de beneficencia, por un programa de asistencia de medicamentos para el sida, o por el Servicio de Salud para Indios (Indian Health Service). Los pagos realizados por el programa de “Ayuda Extraordinaria” de Medicare también se incluyen.

Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de descuentos durante la de brecha de cobertura de Medicare. La cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca registrada está incluida. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos no está incluido.

Paso a la Etapa de cobertura contra catástrofes:

Cuando usted (o quienes paguen en su nombre) haya gastado un total de $4,700 en costos de desembolso dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa de brecha de cobertura a la Etapa de cobertura contra catástrofes.

Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso.

Cuando sume sus costos de desembolso, usted no está autorizado a incluir ninguno de estos tipos de pagos para los medicamentos con receta:

La cantidad que paga por su prima mensual.

Medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan.

Medicamentos que obtenga en una farmacia fuera de la red y que no cumplan con los

requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

Medicamentos que no pertenecen a la Parte D, incluso medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D de Medicare.

Pagos que realice por medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta de Medicare.



Pagos realizados por el plan por sus medicamentos genéricos mientras se encuentra en la

Brecha de cobertura.

Pagos de sus medicamentos realizados por planes de salud grupales, incluidos los planes de salud ofrecidos por empleadores.

Los pagos por sus medicamentos que se hagan por ciertos planes de seguro y programas de salud subvencionados como TRICARE y la Administración de Veteranos.

Pagos por sus medicamentos hechos por un tercero con una obligación legal de pagar por los costos de recetas (por ejemplo, Compensación de Trabajadores).

Recordatorio: Si cualquier otra organización como las mencionadas más arriba paga una

parte o la totalidad de los costos de desembolso de sus medicamentos, usted tiene la obligación de informarlo a nuestro plan. Llame al departamento de Servicios a los clientes para avisarnos (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto).

¿Cómo puede llevar un registro del total de sus costos de desembolso?

Nosotros lo ayudaremos. En el informe Explicación de beneficios de la Parte D (Part D EOB)

que le enviamos, se incluye la cantidad actual de sus costos de desembolso (la Sección 3 de este

capítulo brinda información sobre dicho informe). Cuando alcance un total de $4,700 en costos

de desembolso para el año, este informe le indicará que ha pasado de la Etapa de brecha de cobertura a la Etapa de cobertura contra catástrofes.

Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. La Sección 3.2 le

brinda información acerca de lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros

registros de lo que ha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura contra catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Usted reúne los requisitos para la Etapa de cobertura contra catástrofes cuando sus costos de desembolso han

alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura

contra catástrofes, se mantendrá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, la cantidad

que resulte mayor:

o o bien un coseguro del 5% del costo del medicamento

o –o – $2.65 para un medicamento genérico o que sea tratado como

genérico y $6.60 para todos los demás medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura contra catástrofes, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año



SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibe

Nuestro plan brinda cobertura para una serie de vacunas de la Parte D. También brindamos cobertura

para las vacunas que se consideran beneficios médicos. Para obtener información sobre la cobertura de

estas vacunas, consulte el Cuadro de beneficios médicos que se encuentra en el Capítulo 4, Sección

2.1.

Existen dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna propiamente dicha. La

vacuna es un medicamento con receta.

La segunda parte de la cobertura incluye el costo de aplicarle la vacuna (a veces esto

se denomina la “administración” de la vacuna).

¿Cuánto paga por una vacuna de la Parte D?

Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cuestiones:

1. El tipo de vacuna (contra qué lo van a vacunar).

o A algunas vacunas se las considera beneficios médicos. Puede obtener

información acerca de su cobertura para estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro

de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar).

o A otras vacunas se las considera medicamentos de la Parte D. Estas vacunas

figuran en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene la vacuna.

3. Quién le administra la vacuna.

Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias.

Por ejemplo:

En algunas ocasiones, cuando reciba la vacuna, deberá pagar el costo total tanto por la vacuna

propiamente dicha como por la aplicación de la vacuna. Puede solicitarle a nuestro plan que le

reembolse nuestra parte del costo.

En otras ocasiones, al conseguir la vacuna o recibirla, usted solamente pagará su parte del

costo.

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada para el medicamento de vacuna de la Parte D y para el costo de administrarle la inyección de la vacuna a usted



Para demostrar cómo funciona, a continuación se indican tres maneras comunes de recibir una vacuna

de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados a las vacunas (incluida

su administración) durante la Etapa de deducible de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la vacuna en la

farmacia de la red. La disponibilidad de esta alternativa depende del lugar donde

viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas.

Usted tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago

por la vacuna y el costo de administrarle la inyección de la vacuna.

Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Le administran la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

Cuando recibe la vacuna, usted pagará el costo total de la vacuna y su

administración.

Luego, puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del

costo siguiendo los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este

folleto (Cómo solicitarle al plan que pague su parte de una factura

que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos

cubiertos).

Le reembolsan la cantidad que pagó menos su coseguro o copago normal por la vacuna (incluso su administración), menos cualquier diferencia entre

la cantidad que cobre el médico y la cantidad que pagamos nosotros

normalmente (si usted recibe “Ayuda Extraordinaria”, le reembolsaremos

esta diferencia.)

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al

consultorio de su médico donde le aplican la vacuna.

Tendrá que pagarle a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la

vacuna propiamente dicha.

Cuando el médico le aplica la vacuna, usted pagará el costo total por este

servicio. Luego, puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del

costo siguiendo los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este

folleto.

Le reembolsan la cantidad que cobró el médico por administrar la vacuna, menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el médico y la

cantidad que pagamos nosotros normalmente (si usted recibe “Ayuda

Extraordinaria”, le reembolsaremos esta diferencia.)



Las normas de cobertura para las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarlo. Le

recomendamos que nos llame al departamento de Servicios a los clientes en primer lugar cuando tenga

pensado recibir una vacuna (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran

impresos en la contracubierta de este folleto).

Le podemos informar cómo está cubierta su vacuna por nuestro plan y explicarle su parte

del costo.

Le podemos informar cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias

de nuestra red.

Si no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, le podemos informar lo que debe

hacer para que nosotros le paguemos nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Aviso: Si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta,

entonces no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es una cantidad que se añade a su prima de la Parte D. Usted podría

deber una multa por inscripción tardía si en cualquier momento posterior a que su periodo de inscripción

inicial haya finalizado; hay un periodo de 63 días o más días seguidos en el que usted no tuviera

cobertura de medicamentos con receta de la Parte D u otra acreditable. “una “cobertura acreditable de

medicamentos con receta” es una cobertura que cumple con los requisitos mínimos de Medicare, ya que

se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta

estándar de Medicare. La cantidad de la multa depende de cuánto esperó para inscribirse en un plan de

cobertura acreditable de medicamentos con receta en cualquier momento después del final de su período

de inscripción inicial o de cuántos meses completos del calendario estuvo sin cobertura acreditable de

medicamentos con receta. Usted deberá pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D.

Esta multa se agrega a su prima mensual. La primera vez que se inscribe en Moda Health HMO, le

informamos el importe de la multa.

Su multa por inscripción tardía se considera parte de la prima de su plan. Si no paga su multa por

inscripción tardía, podría ser dado de baja por no pagar su prima del plan.

Medicare determina el importe de la multa. Funciona de esta manera:

Sección 9.2 ¿Cuál es el importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 8.2 Le recomendamos que nos llame al departamento de Servicios a los clientes antes de recibir una vacuna



En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que demoró en inscribirse en un plan de

medicamentos de Medicare, después de haber reunido las condiciones para poder inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de

medicamentos con receta si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más.

La multa es un 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. A modo de ejemplo,

digamos que son 14 meses sin cobertura, lo que correspondería a un 14%.

Luego, Medicare determina el importe de la prima mensual promedio para los planes de

medicamentos de Medicare en la nación desde el año anterior. Para 2015, este importe

promedio de las primas es de $33.13

Para obtener su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa y la prima mensual

promedio y, luego, redondear el resultado a los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo sería

14% veces $33.13, lo que equivaldría a $4.63. Esto se redondea a $4.60. Este importe se

agregaría a la prima mensual para quienes deben pagar la multa por inscripción tardía.

Existen tres aspectos importantes que se deben tener en cuenta sobre esta multa por inscripción tardía:

En primer lugar, la multa puede cambiar todos los años, debido a que la prima mensual

promedio puede cambiar todos los años. Si aumenta la prima promedio nacional (según lo determine Medicare), su multa será mayor.

En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses mientras esté

inscrito en un plan que ofrece beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

En tercer lugar, si usted tiene menos de 65 y actualmente recibe beneficios de Medicare, la

multa por inscripción tardía volverá a cero cuando cumpla los 65. Después de los 65 años de

edad, su multa por inscripción tardía dependerá exclusivamente de los meses durante los cuales

no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial al cumplir la edad requerida

para obtener Medicare.

Incluso si usted se ha demorado en inscribirse en un plan que ofrecía cobertura de la Parte D de Medicare

en cuanto reunió las condiciones necesarias, en ocasiones no tiene que pagar la multa por inscripción

tardía.

No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía en su prima, en ninguno de estos

casos:

Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague, en

promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Medicare la denomina “cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en

cuenta:

o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos ofrecida por un

empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos.

Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le informarán cada año si su

cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Esta información puede

enviársele en una carta o ser incluida en un boletín de noticias del plan. Guarde esta

información, ya que puede necesitarla si más adelante se une a un plan de

medicamentos de Medicare.

Tenga en cuenta: si recibe un “certificado de cobertura acreditable” al

finalizar su cobertura de salud, tal vez no signifique que su cobertura de

medicamentos

Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la

multa



con receta era acreditable. En el aviso debe constar que usted tenía una cobertura

“acreditable” de medicamentos con receta que se esperaba que pague lo mismo

que el plan de medicamentos con receta estándar de Medicare.

o No son cobertura acreditable de medicamentos con receta los siguientes ejemplos:

tarjetas de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas, y sitios web

de medicamentos con descuento.

o Para obtener información adicional sobre cobertura acreditable, consulte su manual

Medicare y usted, 2015 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en


Si no tiene cobertura acreditable, pero estuvo sin dicha cobertura durante menos de 63 días

seguidos.

Si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare.

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una

revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Por lo general, usted debe solicitar esta

revisión dentro de los 60 días de la fecha en que recibió la carta donde consta que usted debe pagar una

multa por inscripción tardía. Llame al departamento de Servicios a los clientes para obtener más

información acerca de cómo hacerlo (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de

este folleto).

Importante: no deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras espera una revisión de la decisión

sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, puede ser dado de baja por no pagar la prima de su plan.

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso?

La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. No obstante, algunas

personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o más

en el caso de una persona soltera (o personas casadas que hagan los trámites por separado), o de

$170,000 o más en el caso de parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional por su cobertura

de la Parte D de Medicare.

Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social (no su plan de Medicare) le enviará una

carta donde constará la cantidad adicional que debe pagar y cómo hacerlo. La cantidad adicional será

deducida de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Jubilaciones de los Empleados

Ferroviarios o de la Oficina de Administración de Personal, sin importar cómo pague normalmente su

prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional

adeudada. Si su cheque de beneficios no es suficiente

Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido al ingreso?

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?



Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D?

para cubrir la cantidad adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar la

cantidad adicional al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual del plan.

Si en el informe de declaración de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue

Service o IRS) su ingreso bruto ajustado y modificado (modified adjusted gross income o MAGI)

sobrepasa cierto monto, usted pagará una cantidad adicional además de la prima mensual de su plan.

El siguiente cuadro muestra la cantidad adicional que debe pagar según su ingreso.

Si presentó una declaración individual de impuestos y su ingreso en el 2013 fue:

Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos por separado y su ingreso en el 2013 fue:

Si presentó una declaración conjunta de impuestos y su ingreso en el 2013 fue:

Este es el costo mensual de su cantidad adicional de la Parte D (que debe pagarse además de su prima del plan)

Igual o inferior a $85,000



$0

Superior a $85,000 e inferior o igual a $107,000


$12.30



$31.80




$51.30

Superior a $214,000

Superior a $129,000

Superior a $428,000

$70.80

Si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional debido a su ingreso, puede solicitar al Seguro

Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre esto, comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D?



La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para la cobertura de la

parte D de Medicare. Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja del plan

y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D?

Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 7.

Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha

recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 119

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos

cubiertos

SECCIÓN 1 Casos en los cuales usted debería solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos…………………………………………………………………..120

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos,

o si recibe una factura, usted puede solicitarnos el pago ........................................ 120

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le devolvamos lo que pagó o que paguemos una factura que usted ha recibido……………………………………122

Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago ............................................... 122

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le daremos una respuesta afirmativa o negative …………………………………………………...123

Sección 3.1 Comprobamos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto

le debemos .............................................................................................................. 123

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos el total o una parte de la atención médica o el

medicamento, usted puede presentar una apelación ……………………………....124

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar sus recibos y enviarnos copias ......................................................................... 124

Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a

hacer un seguimiento de sus costos de desembolso de medicamentos. .................. 124




SECCIÓN 1 Casos en los cuales usted debería solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

A veces, cuando usted recibe atención médica o un medicamento con receta, es posible que tenga que

pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que haya pagado más de lo que esperaba según

las normas de cobertura del plan. En cualquiera de estos casos, puede solicitarle a nuestro plan que le

devuelva el dinero (lo que generalmente se denomina “reembolsarle” dicha cantidad). Usted tiene

derecho a tal devolución por parte de nuestro plan siempre que haya pagado una cantidad superior a su

parte del costo por servicios médicos o medicamentos que estén cubiertos por nuestro plan.

También es posible que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención

médica que recibió. En muchos casos, nos debe enviar esta factura a nosotros en lugar de pagarla.

Nosotros evaluaremos la factura y decidiremos si los servicios deberían estar cubiertos. Si

determinamos que deberían estar cubiertos, nosotros le pagaremos directamente al proveedor.

A continuación, se incluyen algunos ejemplos de casos en los cuales es posible que usted tenga que

solicitarle a nuestro plan que le reembolse cierta cantidad o que pague una factura que usted haya

recibido:

1. Cuando usted ha recibido atención médica a través de un proveedor no perteneciente a la red de nuestro plan

Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, ya forme o no parte ese

proveedor de nuestra red. Al recibir atención por parte de un proveedor no perteneciente a nuestra

red, usted solo tiene la responsabilidad de pagar su parte del costo, no el costo total. Debe solicitarle

al proveedor que le facture al plan nuestra parte del costo.

Si usted paga la cantidad total al momento de recibir la atención, debe solicitarnos que le

reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado.

En ocasiones, es posible que reciba una factura del proveedor en la cual se solicita un pago que

usted considera que no adeuda. Envíenos esta factura, junto con la documentación de todos los pagos que ya haya realizado.

o Si se le adeuda algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente al proveedor.

o Si usted ya ha pagado una cantidad superior a su parte del costo del servicio, nosotros

determinaremos cuánto debía pagar y le reembolsaremos nuestra parte del costo.

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, usted puede solicitarnos el pago




2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan y solicitarle que usted

pague solamente su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le solicitan que pague una

cantidad superior a su parte.

Usted solo debe pagar su parte del costo cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No

les permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales por separado como “facturación

del saldo”. Esta protección (que consiste en que usted nunca paga nada más que la cantidad de

costo compartido del plan) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo

que el proveedor cobra por un servicio e incluso si existe un conflicto y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información acerca de la “facturación del saldo”,

consulte el Capítulo 4, Sección 1.4.

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted considera que es

superior a lo que debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con

el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero considera que ha pagado demasiado, envíenos la factura, junto con la documentación de todos los pagos que haya

realizado, y solicítenos que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que usted pagó y la

cantidad que debía pagar según el plan.

3. Si está inscrito de manera retroactiva en nuestro plan.

A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (retroactiva significa que el primer

día de su inscripción ya ha pasado; incluso es posible que la fecha de inscripción haya ocurrido el

año pasado).

Si usted fue inscrito de manera retroactiva en nuestro plan y pagó un desembolso por cualquiera de

sus medicamentos o servicios cubiertos después de la fecha de su inscripción, puede solicitarnos un

reembolso por nuestra parte de los costos. Deberá presentar los documentos correspondientes para

que podamos encargarnos del reembolso.

Llame al departamento de Servicios a los miembros a fin de obtener información adicional

sobre cómo solicitarnos que le hagamos un reembolso y para saber cuánto tiempo tiene para

hacer su reclamación Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros

figuran impresos en la contracubierta de este folleto.

4. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para hacer surtir una receta

Si usted acude a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membrecía para hacer

surtir una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos la reclamación directamente a

nosotros. Cuando eso ocurra, tendrá que pagar el costo total de su receta médica. Cubrimos recetas

surtidas en farmacias fuera de la red solamente en determinadas situaciones especiales (consulte el

Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información).

Conserve su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra

parte del costo.




5. Cuando paga el costo total de una receta médica porque no tiene consigo su tarjeta de membrecía del plan

Si no tiene consigo su tarjeta de membrecía del plan, puede solicitarle a la farmacia que llame al plan

o que consulte la información sobre su inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede

obtener la información sobre la inscripción que necesita inmediatamente, es posible que usted tenga

que pagar el costo total de la receta médica.

Conserve su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra

parte del costo.

6. Cuando paga el costo total de una receta médica en otros casos

Es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento porque dicho medicamento no

está cubierto por algún motivo.

Por ejemplo, el medicamento podría no estar en la Lista de medicamentos cubiertos del plan

(Formulario); o podría tener un requisito o restricción asociado que usted no conociera o no supiera que le sería de aplicación. Si decide adquirir el medicamento inmediatamente, es

posible que tenga que pagar su costo total.

Conserve su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos la

cantidad correspondiente. En ciertos casos, es posible que necesitemos pedirle más

información a su médico para poder reembolsarle a usted nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si

rechazamos su solicitud de pago, puede apelar contra nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este

folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]) se incluye información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le devolvamos lo que pagó o que paguemos una factura que usted ha recibido

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y su documentación de cualquier pago que haya

realizado. Le recomendamos que conserve una copia de su factura y sus recibos para sus registros.

Para asegurarse de brindarnos toda la información que necesitamos a fin de tomar una decisión, puede

completar nuestro formulario de reclamación para realizar su solicitud de pago.

Si bien no es necesario que use el formulario, su uso nos ayudará a procesar la información más

rápidamente.

Puede descargar una copia del formulario de nuestro sitio web (www.modahealth.com/medicare) o llamar al departamento de Servicios a los Clientes y solicitar el formulario. (los números de

teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago





Envíenos por correo postal su solicitud de pago acompañada de cuentas y recibos a esta dirección:

Moda Health Plan, Inc. A/A:

Moda Health HMO

P.O. Box 40327


Fax: 1-800-207-8235

Envíenos por correo su solicitud de pagos médicos junto con todas las facturas o recibos a la

siguiente dirección:

Moda Health Plan, Inc. A/A:

Moda Health HMO

P.O. Box 40384


Fax: 503-948-5577

Debe presentarnos su reclamación dentro de los 60 días a partir de la fecha en que recibió

el servicio, el producto o el medicamento.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de

teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Si no sabe cuánto debería haber

pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede llamar si

desea brindarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le daremos una respuesta afirmativa o negativa

Una vez que recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos brinde alguna

otra información. De lo contrario, analizaremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

Si determinamos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted respetó todas

las normas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya ha pagado por el

servicio o el medicamento, le enviaremos por correo su reembolso de nuestra parte del costo. Si

usted todavía no ha pagado por el servicio o el medicamento, le enviaremos el pago por correo

directamente al proveedor (en el Capítulo 3, se explican las normas que debe respetar para

obtener cobertura de sus servicios médicos; en el Capítulo 5, se explican las normas que debe

respetar para obtener cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D).

Sección 3.1 Comprobamos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto le debemos




Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o que usted no respetó todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo. En cambio, le enviaremos una

carta donde le explicaremos las razones por las cuales no le enviamos el pago que usted

solicitó y su derecho a apelar esa decisión.

Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con la

cantidad que le pagamos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, quiere decir que

nos solicita que modifiquemos la decisión que tomamos al rechazar su solicitud de pago.

Para obtener más detalles sobre cómo presentar dicha apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto

(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El

proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si es

la primera vez que va a presentar una apelación, le recomendamos que comience por leer la Sección 4

del Capítulo 9. Dicha Sección es una sección introductoria que le explica el proceso para las decisiones

de cobertura y apelaciones, y contiene definiciones de términos tales como “apelación”. Después de leer

la Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 que le explica qué hacer en su situación:

Si desea presentar una apelación para recuperar lo que pagó por un servicio médico,

consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.

Si desea presentar una apelación para recuperar lo que pagó por un medicamento, consulte la

Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar sus recibos y enviarnos copias

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos los pagos que ha realizado por sus

medicamentos. En estos casos, usted no nos solicita ningún pago. En cambio, lo que hace es informarnos

sobre sus pagos para que podamos calcular sus costos de desembolso correctamente. Esto puede

ayudarlo a reunir los requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes más rápidamente.

Esta es una situación en la que debería de enviarnos copias de sus recibos para que sepamos los pagos

que usted ha hecho por los medicamentos:

Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso de medicamentos.

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos el total o una parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación




1. Cuando obtiene un medicamento por un precio inferior a nuestro precio

A veces, cuando usted está en la Etapa de deducible puede comprar un medicamento en una

farmacia de la red por un precio que es inferior al nuestro.

Por ejemplo, una farmacia podría ofrecerle un precio especial para un medicamento. O

usted podría tener una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio, la cual le

ofrece un precio más bajo.

A menos que se den condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red en estas

situaciones y su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos.

Conserve su recibo y envíenos una copia a fin de que nos aseguremos de que sus

gastos de desembolso le permitan reunir los requisitos para acceder a la Etapa de

cobertura contra catástrofes.

Tenga en cuenta: Debido a que usted obtiene su medicamento mediante el programa de

asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan, nosotros no pagaremos ninguna

parte de los costos de estos medicamentos. Sin embargo, el envío de una copia del recibo nos

permite calcular correctamente sus costos de desembolso y puede ayudarlo a reunir los

requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes más rápidamente.

2. Cuando obtiene un medicamento mediante un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos

Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un

fabricante de medicamentos externo a los beneficios del plan. Si usted obtiene algún medicamento

mediante un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es posible que pague un copago

al programa de asistencia al paciente.

Conserve su recibo y envíenos una copia a fin de que nos aseguremos de que sus

gastos de desembolso le permitan reunir los requisitos para acceder a la Etapa de

cobertura contra catástrofes.

Tenga en cuenta: Debido a que usted obtiene su medicamento mediante el programa de asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan, nosotros no pagaremos ninguna

parte de los costos de estos medicamentos. Sin embargo, el envío de una copia del recibo nos

permite calcular correctamente sus costos de desembolso y puede ayudarlo a reunir los

requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes más rápidamente.

Debido a que usted no solicita un pago en ninguno de los casos anteriormente, estas situaciones no se

consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de

acuerdo con nuestra decisión.


sus derechos y responsabilidades

Capítulo 8. sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan 127

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de manera que le sea útil a usted (en otros

idiomas

que no sean el inglés, en letra grande, o en otros formatos alternativos, etc.) ........ 127

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que a usted le sea útil (en

otros idiomas que no sean el inglés, en caracteres grandes, en

formatos alternativos, etcétera) ............................................................................... 127

Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento ........................... 128

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga un acceso rápido a sus servicios y

medicamentos cubiertos ....................................................................................... 128

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud .......... 128

Sección 1.5 Debemos facilitarle información sobre el plan, su red de proveedores,

y sus servicios cubiertos ......................................................................................... 129

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ........................ 131

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos

las decisiones que hayamos tomado ....................................................................... 133

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si usted cree que está siendo tratando injustamente o si

sus derechos no están siendo respetados? ............................................................... 133

Sección 1.9 Cómo puede obtener más información sobre sus derechos .................................... 133

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan134

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ........................................................................ 134



SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Para obtener información de nosotros de una manera que le sirva, comuníquese con el departamento

de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este

folleto).

Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de intérpretes para responder a las preguntas de

los miembros que no hablen inglés. Hay disponible material escrito en español para este plan. Llame al

departamento de Servicios a los miembros si desea una versión en español de cualquier documento.

También podemos ofrecerle información en letra grande o en otros formatos alternativos en caso de

que lo necesite. Si usted reúne los requisitos necesarios para recibir Medicare debido a una

discapacidad, estamos obligados a brindarle información sobre los beneficios del plan de una manera

que le resulte accesible y apropiada.

Si tiene dificultades para obtener información de nuestro plan por problemas relacionados con su idioma

o discapacidad, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del

día, los siete días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048.

Para obtener información de nosotros de una manera que le sirva, comuníquese con el departamento

de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este

folleto).

Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de intérpretes para responder a las preguntas de

los miembros que no hablen inglés. También podemos ofrecerle información en letra grande o en otros

formatos alternativos en caso de que lo necesite. Si usted reúne los requisitos necesarios para recibir

Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a brindarle información sobre los beneficios

del plan de una manera que le resulte accesible y apropiada.

Si tiene dificultades para obtener información de nuestro plan por problemas relacionados con su idioma

o discapacidad, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del

día, los siete días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que a usted le sea útil (en otros idiomas que no sean el inglés, en

caracteres grandes, en formatos alternativos, etcétera)

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de manera que le sea útil a usted (en otros idiomas que no sean el inglés, en letra grande, o en otros formatos alternativos, etc.)



Nuestro plan debe respetar las leyes que lo protegen a usted contra la discriminación o el trato injusto.

No discriminamos a las personas según su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad,

discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia siniestral, historia clínica, información

genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea obtener más información o si tiene alguna inquietud sobre la discriminación o el trato injusto,

llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-

368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la oficina de derechos civiles de su localidad.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, comuníquese con nosotros

llamando al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la

contracubierta de este folleto). Si tiene alguna queja, tal como un problema con el acceso para una silla

de ruedas, el departamento de Servicios a los miembros puede ayudarlo.

Como miebro del plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en la red

del plan para proporcionarle y gestionarle sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica esto con más

profundidad). Llame al departamento de Servicios a los miembros para informarse acerca de qué

médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de

este folleto). Usted también tiene derecho a acudir a un especialista en salud femenina (un ginecólogo,

por ejemplo) sin una referencia y aún así pagar la cantidad de costo compartido dentro de la red.

Como miembro del plan, tiene derecho a concertar citas y a recibir los servicios cubiertos de los

proveedores dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de

especialistas cuando necesite de su atención. Usted también tiene derecho a que le surtan o resurtan sus

recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin demoras excesivas.

Si considera que no recibe su atención médica o sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo

razonable, en el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto, se indica qué puede hacer al respecto (si le

hemos negado la cobertura de sus medicamentos o su atención médica y no está de acuerdo con

nuestra decisión, en el Capítulo 9, Sección 4, se indica qué puede hacer al respecto).

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historia clínica y de la información

personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen dichas

leyes.

La “información personal sobre su salud” incluye la información personal que nos brindó

cuando se inscribió en este plan, así como también sus historias clínicas y demás información médica y sobre su salud.

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga un acceso rápido a sus servicios y medicamentos cubiertos

Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento



Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos sobre cómo obtener información y controlar la forma en que se utiliza la información sobre su salud. Nosotros le facilitamos un

aviso por escrito, denominado“Aviso sobre prácticas de privacidad” que le brinda información

sobre estos derechos y le explica de qué manera protegemos la privacidad de la información

sobre su salud.

¿De qué manera protegemos la privacidad de la información sobre su salud?

Nos aseguramos de que ninguna persona sin autorización vea o altere sus registros.

En la mayoría de los casos, si compartimos la información sobre su salud con alguna

persona que no esté a cargo de brindarle atención o de pagar por ella, estamos obligados

a solicitarle antes su permiso por escrito. Tanto usted como alguien a quien usted le

haya otorgado poder legal para que tome decisiones en su nombre podrá darnos dicho

permiso por escrito.

Existen ciertas excepciones en las que no es necesario que obtengamos antes su permiso por

escrito. Dichas excepciones están permitidas o exigidas por ley.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar la información sobre la salud a los

organismos gubernamentales cuando se trate de inspecciones sobre la calidad

de la atención.

o Como usted es miembro de nuestro plan mediante Medicare, estamos obligados a

compartir con Medicare la información sobre su salud, incluso la información sobre sus

medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su información por

cuestiones de investigación o por otros motivos, tal divulgación se hará de acuerdo con

las leyes y los reglamentos federales.

Usted puede revisar la información de su historia clínica e informarse acerca de la manera en que se la ha compartido con terceros

Tiene derecho a revisar la historia clínica sobre usted que conserva el plan y a obtener una copia de sus

registros. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por fotocopiar esta información. También tiene

derecho a solicitarnos que agreguemos información a su historia clínica o que hagamos correcciones. Si

nos lo solicita, trabajaremos con su proveedor de atención de la salud para decidir si los cambios son

apropiados.

Tiene derecho a informarse acerca de la manera en la que se ha compartido la información sobre su

salud con terceros por cualquier motivo que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de la información personal sobre su salud, llame al

departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la


Como miembro de Moda Health HMO, tiene derecho a recibir varios tipos de información de nosotros

Como se explica anteriormente en la Sección 1.1, tiene derecho a que le brindemos información de una

manera que le sirva. Esto incluye recibir la información en otros idiomas además del español, en letra

grande o en otros formatos alternativos.

Sección 1.5 Debemos facilitarle información sobre el plan, su red de proveedores, y sus servicios cubiertos



Si desea obtener alguno de los tipos de información que se incluyen a continuación, llame al


contracubierta de este folleto):

Información sobre nuestro plan.Esto incluye, por ejemplo, información sobre el estado financiero del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas

por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, entre las que se incluyen cómo

lo han clasificado los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de

Medicare.

Información sobre nuestros proveedores de la red que incluye a nuestras farmacias de la red.

o Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre la formación de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y sobre cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.

o Para obtener una lista de proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de

proveedores de la red de Moda Health.

o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de

farmacias de Moda Health.

o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o nuestras

farmacias, puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números de

teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) o visitar nuestro sitio

web en www.modahealth.com/medicare.

Información sobre su cobertura y las normas que debe respetar al usar su cobertura.

o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, le explicamos qué servicios médicos tiene cubiertos, todas las restricciones sobre su cobertura y las normas que debe respetar para obtener sus servicios médicos cubiertos.

o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D,

consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario), le brindan información sobre qué medicamentos están cubiertos. Además,

le explican qué normas debe respetar y las restricciones sobre la cobertura de ciertos

medicamentos.

o Si tiene preguntas sobre las normas o las restricciones, llame al Servicios a los

Miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este

folleto).

Información sobre por qué un servicio o medicamento no está cubierto y qué puede hacer al

respecto.

o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su cobertura tiene algún tipo de restricción, puede solicitarnos una explicación por escrito. Tiene derecho a recibir dicha explicación incluso si recibió el servicio médico o el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red.

o Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que tomemos sobre qué

atención médica o medicamento de la Parte D tiene cubiertos, tiene derecho a solicitarnos

que modifiquemos nuestra decisión. Puede solicitarnos que modifiquemos la decisión

presentando una apelación. Para obtener más detalles sobre qué debe hacer si algún

servicio o medicamento no está cubierto de la manera que usted considera que debería

estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Allí encontrará los detalles sobre cómo

presentar una apelación si desea que modifiquemos nuestra decisión (en el Capítulo 9,




también se brinda información sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de la

atención, los tiempos de espera y otras cuestiones).

O Si desea solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que ha

recibido por una atención médica o por un medicamento con receta de la Parte D,

consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre la atención de su salud

Tiene derecho a que sus médicos y demás proveedores de atención de la salud le proporcionen toda la

información cuando acuda a ellos para recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle de

qué se trata su afección médica y sus opciones de tratamiento de manera clara para que pueda

entenderlas.

También tiene derecho a participar activamente en las decisiones relacionadas con la atención de su

salud. Para ayudarlo a tomar decisiones junto con sus médicos acerca de qué tratamiento le conviene, sus

derechos incluyen los siguientes:

Derecho a informarse acerca de todas sus opciones. Esto quiere decir que tiene derecho a que se le informen todas las opciones de tratamiento recomendadas para su afección, sin importar el

costo o si están cubiertas por nuestro plan.También incluye el derecho a recibir información

sobre los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los miembros a administrar y a usar

sus medicamentos de manera segura.

Derecho a informarse acerca de los riesgos involucrados. Tiene derecho a que se lo informe sobre cualquier riesgo que pueda haber en su atención. Le deben informar por adelantado si

alguna atención o tratamiento médico propuesto forma parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar los tratamientos experimentales.

Derecho a decir “no”. Tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho de irse de un hospital o de otro centro médico, aunque su médico le

aconseje no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Naturalmente, al

negarse a recibir tratamiento o al dejar de tomar sus medicamentos, acepta plena responsabilidad

por lo que pueda ocurrirle a su cuerpo como resultado.

Derecho a recibir una explicación si se le niega la cobertura de la atención. Tiene derecho a que le demos una explicación si un proveedor le ha negado atención que usted considera que

debe recibir. Para recibir dicha explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. En

el Capítulo 9 de este folleto, se explica cómo solicitarle al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre qué debe hacerse si usted no se encuentra en condiciones de tomar decisiones médicas por sus propios medios

A veces, las personas son incapaces de tomar por sí mismas decisiones sobre la atención de su salud,

debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a expresar qué desea que ocurra si se

encuentra en dicha situación. Es decir que, si así lo desea, usted puede:

Completar un formulario por escrito a fin de otorgarlea alguien la autoridad legal

para tomar decisiones médicas en su nombre, en caso de que en algún momento

usted no pueda hacerlo por sus propios medios.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención



Darles a sus médicos instrucciones escritas sobre cómo desea que ellos

administren su atención médica, en caso de que usted ya no pueda tomar

decisiones por sus propios medios.

Los documentos legales que puede emplear para asentar anticipadamente sus instrucciones en

dichas situaciones se denominan “disposiciones por adelantado”. Hay distintos tipos de

disposiciones por adelantado, que reciben diferentes nombres. Los documentos llamados

“testamento vital” y “poder notarial de atención de la salud” son ejemplos de disposiciones

por adelantado.

A continuación, le explicamos qué debe hacer si desea usar un formulario de “disposiciones por

adelantado” para dar sus instrucciones:

Obtenga el formulario. Si desea asentar disposiciones por adelantado, puede solicitar un

formulario a su abogado, a un trabajador social u obtenerlo en alguna tienda de provisiones de

oficina. A veces, los formularios de disposiciones por adelantado pueden obtenerse en las

organizaciones que brindan información sobre Medicare. También puede comunicarse con el

departamento de Servicios a los miembros para solicitar los formularios (los números de


Complételo y fírmelo. Independientemente de dónde consiga este formulario, tenga

presente que se trata de un documento legal. Le recomendamos prepararlo junto con un

abogado.

Entrégueles copias a las personas correspondientes. Le recomendamos entregar una copia del

formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la encargada de tomar

las decisiones por usted si ya no puede hacerlo. También puede darles copias a sus amistades más

cercanas o a sus familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.

Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y ha firmado un formulario de disposiciones

por adelantado, lleve una copia consigo cuando vaya al hospital.

Si ingresa en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de disposiciones por

adelantado y si lo trae consigo.

Si usted no ha firmado un formulario de disposiciones por adelantado, el hospital tiene

formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno.

Recuerde que usted es quien decide llenar un formulario de disposiciones por adelantado (incluso si desea firmarlo cuando esté en el hospital). Conforme a la ley, nadie puede negarle

atención o discriminarlo por haber firmado o no un formulario de disposiciones por adelantado.

¿Qué sucede si no se respetan sus disposiciones?

Si ha firmado un formulario de disposiciones por adelantado y considera que un médico o un hospital no

ha respetado las disposiciones que allí se estipulan, puede presentar una queja ante la Oficina de

Licencias y Certificaciones de Atención Médica, a la dirección Health Care Licensure and Certification

Office of the Oregon Department of Human Services P.O. Box 14450 Portland OR 97293-0450 o llame

al 1-971-673-0540. Los usuarios de TTY pueden llamar a la línea de retransmisión de Oregón, al 1-800-

735-2900.



Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios o la atención cubiertos, en el Capítulo 9 de este

folleto encontrará información sobre lo que debe hacer. Contiene detalles sobre cómo tratar todo tipo

de problemas y quejas.

Como se explica en el Capítulo 9, lo que debe hacer para realizar un seguimiento de un problema o

inquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitarle a nuestro plan que tome una decisión

de cobertura por usted, que deba presentar una apelación para que modifiquemos una decisión de

cobertura o que deba presentar una queja. Haga lo que haga, ya sea que solicite una decisión de

cobertura, que presente una apelación o que presente una queja tenemos la obligación de brindarle un

trato imparcial.

Tiene derecho a recibir un resumen de la información concerniente a las apelaciones y las quejas que

otros miembros han presentado anteriormente contra nuestro plan. Para obtener dicha información, llame

al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la


Si es un problema de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su raza,

discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad, debe llamar a la

Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o

TTY 1-800-537-7697, o llamar a la oficina de derechos civiles de su localidad.

¿Es otro tipo de problema?

Si usted cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados, y no se trata

de un problema de discriminación, entonces puede obtener ayuda para solucionar el problema que tiene:

Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números de


Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud. Para

obtener detalles acerca de esta organización y para comunicarse con ella, consulte el

Capítulo 2, Sección 3.

También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas,

todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:

Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números de


Sección 1.9 Cómo puede obtener más información sobre sus derechos

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si usted cree que está siendo tratando injustamente o si sus derechos no están siendo respestados?

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hayamos tomado



Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud. Para

obtener detalles acerca de esta organización y para comunicarse con ella, consulte el

Capítulo 2, Sección 3.

Puede comunicarse con Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus

Derechos y Protecciones de Medicare” (Your Medicare Rights & Protections) (dicha

publicación se encuentra disponible en:

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

o O también puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, todos

los días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

A continuación, se indica lo que tiene que hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la

contracubierta de este folleto). Estamos para ayudarlo.

Conozca en detalle sus servicios cubiertos y las normas que debe cumplir para obtener estos servicios cubiertos. Utilice esta Evidencia de cobertura para informarse acerca de lo que está cubierto y las normas que debe cumplir para obtener sus servicios cubiertos.

o Los Capítulos 3 y 4 brindan detalles acerca de sus servicios médicos, incluido lo que

está cubierto, lo que no lo está, las normas que se deben cumplir y lo que usted paga.

o Los Capítulos 5 y 6 brindan los detalles de su cobertura para los medicamentos con

receta de la Parte D.

Si cuenta con cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos con receta además de nuestro plan, tiene la obligación de informarnos. Llame al departamento de Servicios a los miembros para avisarnos (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

o Tenemos la obligación de cumplir con las normas establecidas por Medicare para

asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura en combinación cuando recibe sus servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de

beneficios”, dado que implica coordinar los beneficios de salud y medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamentos que tiene a disposición. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios (para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7).

Informe a su médico y a otros proveedores de atención de la salud que usted está

inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membrecía del plan cada vez que reciba atención médica o medicamentos con receta de la Parte D.

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?





Contribuya a que sus médicos y otros proveedores lo ayuden suministrándoles

información, haciendo preguntas y continuando con su atención.

o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de la salud a brindarle la mejor

atención, infórmese lo que más pueda sobre sus problemas de salud y suminístreles la

información que necesitan sobre usted y su salud. Respete los planes de tratamiento y

las instrucciones que usted y su médico hayan acordado seguir.

o Asegúrese de que sus médicos tengan conocimiento de todos los medicamentos que

usted está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los

suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Se supone que los médicos y otros

proveedores de atención de la salud deben explicar todo de un modo que usted pueda

entender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dan, vuelva a

preguntar.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de

otros pacientes. También esperamos que su comportamiento contribuya al buen

funcionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y de otros

consultorios.

Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos:

o Usted debe pagar las primas de su plan para seguir siendo miembro de nuestro plan.

o A fin de reunir los requisitos necesarios para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte

A o la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar una

prima para la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar

una prima para la Parte B de Medicare para continuar siendo miembro del plan.

o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento. Tal parte será un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total). En el Capítulo 4, se informa lo que debe pagar por los servicios médicos que recibe. En el Capítulo 6, se informa lo que debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D.

o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan

o por otro seguro que pueda tener, usted debe pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura de un

servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo

9 de este folleto para obtener información sobre cómo presentar una

apelación.

o Si a usted se le obliga a que pague una multa por inscripción tardía, deberá pagar la

multa para mantener su cobertura de medicamentos con receta.

o Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso anual, debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan.

Avísenos si se muda. Si está por mudarse, es importante que nos avise de inmediato.

Llame al





o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan (en el Capítulo 1, se incluye información sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarlo a averiguar si se va a mudar fuera de nuestra área de servicio. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, tendrá un Período especial de inscripción cuando se una a cualquier plan de Medicare disponible en la nueva área. Podemos informarle si contamos con un plan en su nueva área.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también tenemos que saberlo

para que podamos mantener actualizados sus datos de membresía y para saber

cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, es importante que se lo comunique al Seguro Social (o la Junta de

Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios). Puede encontrar los números de

teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

Si tiene preguntas o dudas, llame al departamento de Servicios a los miembros para

obtener ayuda. También nos complace recibir cualquier sugerencia que pueda tener

para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y el horario de atención del departamento de Servicios a los

miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra

dirección postal, consulte el Capítulo 2.


Qué debe hacer si tiene un problema o una

queja (decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas)

137

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

INFORMACIÓN PRELIMINAR ................................................................................... 140


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud ............................................ 140

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ................................................................... 140

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están vinculadas con nosotros ................................................ 141

Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada ........................ 141

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar de solucionar su problema? ......................................................................................................... 141

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O

debe utilizar el proceso para presentar quejas? ....................................................... 141

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 142

SECCIÓN 4 Guía básica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones 142

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: una visión global......... 142

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o cuando presenta

una apelación .......................................................................................................... 143

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda los detalles para su situación? .................. 144

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................................................................ 145

Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura de

atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su

atención ................................................................................................................... 145

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro

plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea)........ 146

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de

una decisión de cobertura de atención médica hecha por nuestro plan) ................. 149

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de Nivel 2............................................. 153

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita que le paguemos una parte de la factura que ha

recibido por atención médica? ................................................................................ 155




quejas)

138

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ....................... 156

Sección 6.1 Esta sección le informa sobre qué hacer si tiene problemas para obtener un

medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos el costo de un

medicamento de la Parte D………………………………………………………..156

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .......................................................................................... 158

Sección 6.3 Información importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones ........ 159

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una expepción ...160

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de

una decisión de cobertura de atención médica hecha por nuestro plan)…………..163

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2.......................................... 165

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para pacientes internados más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando de alta del hospital prematuramente…….167

Sección 7.1 Durante su estadía como paciente internado en el hospital, recibirá un aviso por

escrito de Medicare que le informará sus derechos ................................................ 168

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta

hospitalaria .............................................................................................................. 169

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta

hospitalaria .............................................................................................................. 172

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su apelación de

Nivel 1? ................................................................................................................... 173

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando prematuramente…………………………………………………………176

Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios exclusivamente: atención

médica en el hogar, atención en centro especializado de

enfermería, y servicios en un Centro de rehabilitación integral para

pacientes ambulatorios (CORF) ................................................................................................................... 176

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura ........................ 177

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para solicitarle a nuestro plan

que cubra su atención durante un período más prolongado .................................... 178

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para solicitarle a nuestro plan

que cubra su atención durante un período más prolongado .................................... 180

Sección 8.5 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su apelación de

Nivel 1? ................................................................................................................... 181

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación a un Nivel 3 y a los niveles subsiguientes ......................................................................................................... 184

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de servicios médicos ............... 184

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D185




quejas)

139

CÓMO PRESENTAR QUEJAS .................................................................................. 187

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras cuestiones ................................... 187

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas se solucionan mediante el proceso de quejas? ................. 187

Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una reclamación” ...... 189

Sección 10.3 Paso a paso: Presentar una queja ............................................................................ 189

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización

para el Mejoramiento de la Calidad ........................................................................ 191

Sección 10.5 Usted puede también informar a Medicare sobre su queja ..................................... 192




quejas)

140


Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas o inquietudes:

Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de

cobertura y para presentar apelaciones.

Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar el manejo justo y rápido de sus

problemas, cada proceso cuenta con una serie de normas, procedimientos y fechas límite que nosotros

y usted debemos respetar.

¿Qué proceso utiliza? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 le ayudará a

identificar el proceso adecuado que debe utilizar.

En este capítulo, se explican términos técnicos legales para algunas de las normas, procedimientos y

tipos de fechas límite mencionados. La mayoría de las personas no conoce estos términos, que pueden

resultar difíciles de entender.

Para facilitar las cosas, en este capítulo se explican las normas y los procedimientos legales utilizando

palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo en general se

prefiere usar “presentar una queja” en lugar de “presentar una reclamación”, “decisión de cobertura” en

lugar de “determinación de organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización de Revisión

Independiente” en lugar de “Organismo de Revisión Independiente”. También se intenta evitar el uso de

abreviaturas en la mayor medida posible.

Sin embargo, a usted le puede resultar útil, y a veces bastante importante, conocer los términos legales

correctos para su situación. Saber qué términos utilizar le ayudará a comunicarse con más claridad y

precisión cuando trate de solucionar su problema y a obtener la ayuda o la información adecuada para su

situación. Para ayudarlo a saber qué términos debe utilizar, incluimos términos legales cuando

brindamos los detalles para manejar tipos específicos de situaciones.

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?

Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud

INFORMACIÓN PRELIMINAR




quejas)

141

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están vinculadas con nosotros

En ocasiones, puede ser confuso comenzar o continuar con el proceso para tratar de solucionar un

problema. Esto sucede con más frecuencia si usted no se siente bien o tiene poca energía. En otras

ocasiones, es posible que no tenga el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunos casos, es posible que también desee recibir

ayuda u orientación de alguien no vinculado con nosotros. Puede comunicarse en cualquier momento

con su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance

Program o SHIP). Este programa gubernamental cuenta con asesores capacitados en todos los estados.

El programa no está vinculado con nosotros, con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de

salud. Los asesores de este programa pueden ayudarlo a entender qué proceso debe utilizar para tratar de

solucionar un problema que tiene. También pueden responder sus preguntas, brindarle más información

y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer.

Sus servicios de asesores del SHIP son gratuitos. En el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto,

encontrará los números de teléfono.

También puede obtener ayuda e información a través de Medicare

Si desea obtener más información y ayuda para tratar de solucionar un problema, también puede

comunicarse con Medicare. A continuación, le indicamos dos maneras de obtener información

directamente de Medicare:

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web de Medicare (SITIO WEB http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar de solucionar su problema?

Si tiene un problema o una inquietud, solamente necesita leer las partes de este capítulo que se aplican

a su situación. La guía que sigue a continuación le resultará de ayuda.

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?

Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada




quejas)

142

Para averiguar qué parte de este capítulo lo ayudará a resolver su problema o inquietud específicos, COMIENCE AQUÍ

¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye problemas que se deben resolver para determinar si cierta atención médica o si ciertos medicamentos con receta están cubiertos o no, la manera en la que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atención médica o de los medicamentos con receta).

Sí. Mi problema está relacionado con beneficios o cobertura.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Guía básica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones.”

No. Mi problema no está relacionado con beneficios o cobertura.

Omita las siguientes secciones y consulte la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes.”

SECCIÓN 4 Guía básica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones

El proceso para decisiones de cobertura y para presentar apelaciones trata de solucionar problemas relacionados con sus beneficios y con su cobertura de servicios médicos y medicamentos con receta,

incluidos los problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que utiliza para cuestiones tales

como determinar si algo está cubierto o no y qué tipo de cobertura tiene.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su cobertura o acerca

del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red

del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cada vez que recibe atención médica de

su parte o si su médico de la red lo deriva a un médico especialista. Usted también puede comunicarse

con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un

servicio médico en particular o si se rehúsa a brindar la atención médica que usted considera necesaria.

En otras palabras

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: una visión global

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES




quejas)

143

si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, puede solicitarnos que

tomemos una decisión de cobertura para usted.

Tomamos decisiones de cobertura para usted cada vez que decidimos lo que tiene cubierto y cuánto

pagamos. Es posible que en algunos casos decidamos que un servicio o un medicamento no está

cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de

cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está conforme con dicha decisión, puede “apelar” la

decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una

decisión tomada respecto de la cobertura.

Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para

verificar si hemos cumplido con todas las normas de manera adecuada. Su apelación es tratada por

revisores distintos a los que tomaron la decisión desfavorable original. Al finalizar la revisión, le

comunicamos nuestra decisión.

Si rechazamos parte o la totalidad de su apelación de Nivel 1, usted puede pasar a una apelación de

Nivel 2. A la apelación de Nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está

vinculada con nosotros En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a dicha

organización independiente para llevar a cabo una apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, se lo haremos

saber. En otros casos, usted necesitará solicitar una apelación de Nivel 2. Si no está conforme con la

decisión tomada en la apelación de Nivel 2, es posible que pueda continuar el proceso a través de

niveles adicionales de apelación.

¿Desea obtener ayuda? A continuación, se indican algunos recursos que quizás desee utilizar si decide

solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

Usted puede llamarnos al departamento de Servicios a los miembros (los números


Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente no vinculada con

nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud

(consulte la Sección 2 de este capítulo).

Su médico puede presentar la solicitud por usted.

o Para atención médica, su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de

cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es rechazada en el

Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación

después del Nivel 2, se debe designar a su médico como su representante.

o Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otro proveedor puede

solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para

solicitar cualquier

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o cuando presenta una apelación




quejas)

144

apelación después del Nivel 2, se debe designar a su médico u otro proveedor como su

representante.

Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si así lo desea, puede designar a

otra persona para que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar una

decisión de cobertura o para presentar una apelación.

o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado por la ley

estatal para desempeñarse como su representante.

o Si desea que un amigo, un pariente, su médico, otro proveedor u otra persona sea su

representante, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) y solicite el formulario “Designación de un Representante” (Appointment of Representative). (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare.) El formulario le brinda a la persona permiso para actuar en su nombre. Usted y la persona que desea que actúe en su nombre deben firmarlo. Debe suministrarnos una copia del formulario firmado.

Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente.

Puede comunicarse con su propio abogado o conseguir el nombre de un abogado del

colegio de abogados local o de otro servicio de derivaciones. Existen también grupos

que le brindarán servicios legales gratuitos si usted reúne las condiciones necesarias.

Sin embargo, no tiene la obligación de contratar a un abogado para solicitar

ningún tipo de decisión de cobertura ni para apelar una decisión.

Existen cuatro tipos diferentes de situaciones relacionadas con decisiones de cobertura y apelaciones.

Dado que cada situación tiene diferentes normas y fechas límite, le brindamos los detalles para cada

una de ellas en secciones separadas:

Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura

o presentar una apelación”

Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una

decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para pacientes

internados más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando de alta del

hospital prematuramente”

Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios

médicos si considera que su cobertura está terminando prematuramente” (Se aplica sólo a

estos servicios: atención médica en el hogar, atención en centro especializado de enfermería,

y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF)

Si aún no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame al departamento de Servicios a los

miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También

puede obtener ayuda o información

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda los detalles para su situación?

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf


http://www.modahealth.com/medicare.)




quejas)

145

de organizaciones gubernamentales como su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (en

el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto, figuran los números de teléfono de este programa).

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de interrogación ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía “básica” sobre las decisiones de cobertura y y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.

Esta sección trata de sus beneficios de atención y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el

Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar). Para

facilitar las cosas, en general nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el

resto de esta sección, en lugar de repetir siempre “atención o tratamiento o servicios médicos”.

Esta sección le brinda información acerca de lo que puede hacer si se encuentra en una de las siguientes

cinco situaciones:

1. No recibe la atención médica determinada que desea, y usted cree que dicha atención está

cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea

brindarle, y usted cree que dicha atención está cubierta por el plan.

3. Usted ha recibido servicios o atención médica que cree que deberían estar cubiertos por el plan,

pero hemos dicho que no pagaremos esta atención.

4. Usted ha recibido y pagado servicios o atención médica que cree que deberían estar cubiertos por

el plan, y desea solicitarle a nuestro plan un reembolso por esta atención.

5. Se le comunica que se reducirá o se suspenderá la cobertura para determinada atención médica

que ha estado recibiendo y que hemos aprobado previamente, y usted considera que la

reducción o suspensión de esta atención podría dañar su salud.

AVISO: Si la cobertura que se suspenderá corresponde a atención

hospitalaria, atención de la salud a domicilio, atención en un centro de

enfermería especializada o a servicios prestados por un Centro de

rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), deberá leer una

sección aparte de este capítulo debido a que se aplican normas especiales a estos

tipos de atención. A continuación, le indicamos las secciones que debe leer para

tales casos:

o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para

pacientes internados más prolongada en el hospital si considera que el

médico le está dando de alta del hospital prematuramente.

Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura de atención médica o si desea que le

reembolsemos nuestra parte del costo de su atención




quejas)

146

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea)

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos

servicios médicos si considera que su cobertura está terminando

prematuramente. Esta sección trata sobre tres servicios exclusivamente:

atención médica en el hogar, atención en centro especializado de enfermería, y

servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios

(CORF).

Para todas las demás situaciones en las que se le comunica que se suspenderá la atención

médica que ha estado recibiendo, utilice esta sección (Sección 5) como guía para saber lo

que debe hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si usted se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si cubriremos la

atención o los servicios médicos que

desea?

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de

cobertura para usted. Consulte la siguiente sección de

este capítulo, Sección 5.2.

¿Ya le hemos informado que no

cubriremos o pagaremos un servicio

médico de la manera que usted desea

que se cubra o pague?

Puede presentar una apelación. (esto significa que nos

está solicitando que reconsideremos una decisión).

Omita las siguientes secciones y consulte la Sección 5.3 de

este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos

el costo correspondiente a la atención o

los servicios médicos que ya recibió y

pagó?

Puede enviarnos la factura.

Omita las siguientes secciones y consulte la Sección 5.5 de

este capítulo.

Paso 1: Le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que usted solicita. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.

Términos legales

Una “decisión rápida de cobertura” se denomina

“determinación urgente”.

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura está

relacionada con su atención médica, se denomina

“determinación de organización”.




quejas)

147

Cómo solicitar cobertura para la atención médica que usted desea

Como primera medida, comuníquese con nuestro plan por teléfono, por escrito o por fax

para autorizar o presentar su solicitud de que brindemos cobertura para la atención médica que usted desea. Tanto usted, como su médico o su representante pueden

presentar la solicitud.

Para obtener los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el

Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con

nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica.

Por lo general, utilizamos las fechas límite estándar para comunicarle nuestra decisión

Al comunicarle nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite “estándar”, a menos que

hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura

estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días de haber recibido

su solicitud.

Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más del calendario si usted pide más tiempo

o si nosotros necesitamos información (la historia clínica de proveedores fuera de la red, por

ejemplo) que pueda resultarle beneficiosa. Si decidimos tomarnos días adicionales para

tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja

rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja

rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. El proceso para

presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.

para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las

quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si su salud así lo exige, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”.

Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de un

período de 72 horas.

o Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más del calendario si consideramos

que falta alguna información que puede resultarle beneficiosa (por ejemplo, una

historia clínica de un proveedor fuera de la red) o si usted necesita tiempo para

obtener y brindarnos información para la revisión. Si decidimos tomarnos días

adicionales, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo. Lo llamaremos en cuanto hayamos tomado una decisión.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Podrá obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando cobertura

para atención médica que todavía no ha recibido. (no podrá obtener una decisión

de cobertura rápida si nos solicita el pago de atención médica que ya recibió).




quejas)

148

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si la utilización de

las fechas límite estándar podría dañar seriamente su salud o el

funcionamiento de su organismo.

Si su médico le dice que su salud requiere una “decisión de cobertura

rápida”, nosotros expresaremos automáticamente nuestro consentimiento

para concederle una decisión e cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por cuenta propia, sin el respaldo de su médico, nosotros decidiremos si su salud exige que le demos una decisión de cobertura

rápida.

o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para tomar una

decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo (y

utilizaremos las fechas límite estándar).

o Dicha carta le informará que si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, le

daremos automáticamente una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le informará cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra

decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de

cobertura rápida que usted solicitó Para obtener más información acerca del proceso

para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este

capítulo.

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.

Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”

En términos generales, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta

dentro de las 72 horas.

o Como explicamos anteriormente, podemos tardar hasta 14 días calendario más en

determinadas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la

decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una

“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente

una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. Para

obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las

quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.

o Si no le damos nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o, si hay un plazo extendido, antes de que se cumpla dicho plazo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 que sigue a continuación le indica cómo debe presentar una apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar

la cobertura de atención médica que acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber

recibido su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión,

brindaremos la cobertura antes de que se cumpla dicho plazo extendido.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos

una notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su

solicitud.




quejas)

149

Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar”

En términos generales, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra

respuesta dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud.

o Podemos tardar hasta 14 días más del calendario (“plazo extendido”) en

determinadas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la

decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.

o Si no le damos nuestra respuesta dentro de los 14 días (o, si hay un plazo extendido,

antes de que se cumpla dicho plazo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 que

sigue a continuación le indica cómo debe presentar una apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar la

cobertura que acordamos brindar dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud. Si

extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión, brindaremos la cobertura antes

de que se cumpla dicho plazo extendido.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una

notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos, y quizás

modifiquemos, esta decisión presentando una apelación. Presentar una apelación significa

hacer que otra persona intente obtener la cobertura de atención médica que usted desea.

Si decide presentar una apelación, significa que pasa al Nivel 1 del proceso de apelaciones

(consulte la Sección 5.3 que sigue a continuación).

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de

cobertura de atención médica se denomina una

“reconsideración” del plan.

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de

atención médica tomada por nuestro plan)




quejas)

150

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida.”

Qué se debe hacer

Para comenzar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con

nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros para

presentar una apelación relativa a su atención médica.

Si solicita una apelación estándar, realícela por escrito presentando una

solicitud. Usted también puede solicitar una apelación llamándonos al número de

teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros

para presentar una apelación relativa a su atención médica).

o Si alguien que no sea su médico solicita una apelación de nuestra decisión en su

nombre, su apelación debe incluir un formulario de designación de representante

que autorice a dicha persona a representarlo. Para obtener el formulario, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran

impresos en la contracubierta de este folleto) y pregunte por el formulario

“Designación de un representante”. También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en

nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare. Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar la revisión hasta

que lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días de recibida su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación),

su solicitud de apelación se enviará a la Organización de Revisión Independiente para que la rechacen. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito

explicándole su derecho a solicitar que la Organización de Revisión Independiente revise nuestra decisión.

Si solicita una apelación rápida, realícela por escrito o llámenos al número de

teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros

cuando realiza una apelación relativa a su atención médica).

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario desde la

fecha del aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su

solicitud de una decisión de cobertura. Si no logra cumplir con la fecha límite debido a

una causa justificada, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos

ejemplos de causas justificadas para no cumplir con la fecha límite pueden ser

enfermedades graves que le impidan comunicarse con nosotros o la entrega de

información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite que usted tiene para solicitar

una apelación.

Usted puede solicitar una copia de la información sobre su decisión

médica y agregar más información para respaldar su apelación.

o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información acerca de su

apelación. Estamos autorizados a cobrar una tarifa por fotocopiar y enviarle

esta información.






quejas)

151

o Si así lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional

para respaldar su apelación.

Si su salud así lo exige, solicite una “apelación rápida” (puede presentar una solicitud

llamándonos por teléfono)

Si su apelación es por una decisión que tomamos sobre cobertura de atención que aún no

ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que se

necesitan para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación

rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida (las

instrucciones están incluidas más arriba en esta sección).

Si su médico nos informa que su salud exige una “apelación rápida”, le concederemos una

apelación rápida.

Paso 2: Nuestro plan evalúa su apelación y le comunicamos nuestra respuesta.

Al evaluar su apelación, nuestro plan vuelve a revisar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Analizamos si seguimos todas las

normas en el momento en que rechazamos su solicitud.

Si es necesario, reuniremos más información. Es posible que nos comuniquemos con usted

o con su médico para obtener más información.

Fechas límite para una apelación “rápida”

Cuando utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta

dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le comunicaremos

nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.

o Sin embargo, si usted pide más tiempo, o si nosotros necesitamos reunir más

información que pueda resultarle beneficiosa, podemos tardar hasta 14 días más

del calendario. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo

informaremos por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes de que se cumpla el

plazo extendido si nos tomamos días adicionales), tenemos la obligación de enviar

automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será

revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le

brindaremos información sobre esta organización y le explicaremos qué sucede en el

Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o

brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber recibido

su apelación.

Términos legales

Una “apelación rápida” también se denomina

“reconsideración urgente”.




quejas)

152

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso

de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos enviado automáticamente

su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de

Nivel 2.

Fechas límite para una apelación “estándar”

Si utilizamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los

30 días calendario de haber recibido su apelación en caso de que esta sea por

cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le informaremos nuestra decisión más

rápido si su estado de salud así lo exige.

o Sin embargo, si usted pide más tiempo, o si nosotros necesitamos reunir

más información que pueda resultarle beneficiosa, podemos tardar hasta

14 días más del calendario.

o Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una

“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente

una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. Para

obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las

quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes de que se cumpla el plazo

extendido si nos tomamos días adicionales), tenemos la obligación de enviar

automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será

revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le

brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué

sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o

brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de los 30 días de haber

recibido su apelación.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso

de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos enviado automáticamente

su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de

Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan deniega alguna parte o la totalidad de su apelación, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su

apelación, tenemos la obligación de enviar su apelación a la “Organización de

Revisión Independiente”. Este paso significa que su apelación pasa al siguiente

nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.




quejas)

153

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del

proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente

revisa nuestra decisión para su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la

decisión que tomamos.

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

La Organización de Revisión Independiente es una organización

independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene ninguna conexión con nosotros ni es una agencia del gobierno. Es una compañía elegida

por Medicare para desempeñar las funciones de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su desempeño.

Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. A esta

información se la denomina el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a

solicitarnos una copia del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrarle una

tarifa por fotocopiar y enviarle la información.

Tiene derecho a brindarle a la Organización de Revisión Independiente información

adicional que respalde su apelación.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente

toda la información relacionada con su apelación.

Si usted había presentado una apelación “rápida” en el Nivel 1, también le corresponderá

una apelación “rápida” en el Nivel 2

Si usted presentó una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una

respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más

información que pueda resultarle beneficiosa, puede tardar hasta 14 días más del

calendario.

Términos legales

El nombre formal que recibe la “Organización de

Revisión Independiente” es “Organismo de

Revisión Independiente.”A veces se lo denomina

“IRE”, por sus siglas en inglés.

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de Nivel 2




quejas)

154

Si usted había presentado una apelación “estándar” en el Nivel 1, también le

corresponderá una apelación “estándar” en el nivel 2

Si usted presentó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente

recibirá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario de haber recibido su

apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más

información que pueda resultarle beneficiosa, puede tardar hasta 14 días más del

calendario.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le comunica su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará las

razones.

Si la organización de revisión acepta parte o la totalidad de lo que usted

solicitó, debemos autorizar la cobertura de la atención médica dentro de las 72 horas

o brindar el servicio dentro de los 14 días calendario de haber recibido la decisión de

la organización de revisión.

Si la organización de revisión rechaza parte o la totalidad de su apelación,

significa que la organización coincide con nosotros en que su solicitud (o parte de su

solicitud) de cobertura de atención médica no debe aprobarse (esto se denomina

“mantener la decisión”; también se denomina “rechazar su apelación”).

o Existe una cantidad en dólares determinada que debe estar en disputa para continuar

con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, es necesario que el valor en dólares de la cobertura de atención médica que solicita alcance un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión de Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que reciba

de la Organización de Revisión Independiente le comunicará el valor en dólares para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un

total de cinco niveles de apelación.

Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una

tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo figuran en el aviso por escrito que

recibió después de su apelación de Nivel 2.

La apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez administrativo. La Sección 9 de este

capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de

apelaciones.




quejas)

155

Si quiere solicitarnos el pago de atención médica, lea en primer lugar el Capítulo 7 de este

folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido

por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las

que puede ser necesario solicitar un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un

proveedor. También le explica cómo enviarnos la documentación necesaria para solicitarnos el

pago.

Solicitar un reembolso es solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura

Al enviarnos la documentación donde se solicita el reembolso, nos está solicitando que tomemos una

decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección

4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, analizaremos si la atención médica que

usted pagó es un servicio cubierto (consulte el Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo

que debe pagar)). También analizaremos si usted siguió todas las normas para usar su cobertura de

atención médica (estas normas figuran en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo usar la cobertura del plan

para sus servicios médicos).

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud

Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de los 60 días calendario de haber

recibido su solicitud. O, en el caso de que aún no haya pagado los servicios, le enviaremos el

pago directamente al proveedor. Enviar el pago es lo mismo que aceptar su solicitud de una

decisión de cobertura.)

Si la atención médica no está cubierta, o usted no siguió todas las normas, no enviaremos el

pago. En cambio, le enviaremos una carta donde le comunicaremos que no pagaremos los

servicios y le explicaremos las razones de nuestra decisión (rechazar su solicitud de pago es lo

mismo que rechazar su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si solicita el pago y le comunicamos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si

presenta una apelación, quiere decir que nos está solicitando que modifiquemos la decisión de cobertura

que tomamos al rechazar su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte

5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Al seguir estas instrucciones, tenga en cuenta:

Si presenta una apelación por un reembolso, debemos comunicarle nuestra respuesta dentro de

los 60 días calendario de haber recibido su apelación (si nos solicita que le reembolsemos el

pago de atención médica que ya ha recibido y pagado por su cuenta, no podrá solicitar una

apelación rápida).

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita que le paguemos una parte de la factura que ha recibido por atención médica?




quejas)

156

Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si

aceptamos su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2,

debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de interrogación Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía “básica” sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos con

receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan). Para tener

cobertura, el medicamento se debe utilizar para una indicación médica aceptada. Una “indicación

médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de

Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) o avalado por ciertos libros de referencia.

Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente

aceptada.)

Esta sección trata exclusivamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para

simplificar las cosas, generalmente usamos la palabra “medicamento” en el resto de esta

sección, en lugar de repetir “medicamento con receta para pacientes ambulatorios

cubierto” o “medicamento de la Parte D” cada vez que se menciona.

Para obtener detalles sobre a qué nos referimos con los términos medicamentos de la

Parte D, Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), normas y restricciones sobre la

cobertura e información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura

del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted

paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones sobre la Parte D

Como se explica en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que

tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

A continuación se incluyen algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede solicitarnos que

tomemos en relación con sus medicamentos de la Parte D:

Nos solicita que hagamos una excepción, incluso:

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial relacionada

con sus medicamentos de la Parte D se

denomina “determinación de cobertura”.

Sección 6.1 Esta sección le informa sobre qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D




quejas)

157

o Nos pide que cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en

la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

o Nos pide que no apliquemos una restricción sobre la cobertura del plan de un

medicamento (tales como límites en la cantidad de medicamento que puede obtener)

o Nos pide pagar una cantidad menor de costo compartido por un medicamento cubierto no

preferido

Nos pregunta si tiene cubierto un medicamento y si cumple con alguna norma de cobertura

correspondiente. Por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan pero le exigimos que obtenga nuestra

aprobación antes de que lo cubramos para usted.

o Tenga en cuenta:Si su farmacia le dice que su receta no se puede surtir según lo que se

indica por escrito, usted recibirá un aviso por escrito con información sobre cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

Nos pide que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una solicitud

de una decisión de cobertura sobre pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelarla.

Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use esta

guía como ayuda para determinar en qué parte encontrará información para su situación particular:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

¿Necesita un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos o desea que no apliquemos una norma o restricción a un medicamento que cubrimos?

¿Desea que cubramos un medicamento que figura en nuestra Lista de medicamentos y considera que cumple con todas las normas o restricciones del plan (como obtener una aprobación por

adelantado) para el medicamento que necesita?

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibió y pagó?

¿Ya le hemos informado que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la manera que usted desea que se cubra o pague?

Puede solicitarnos que

hagamos una excepción

(este es un tipo de

decisión de cobertura).

Comience por la

Sección 6.2 de este

capítulo

Puede solicitarnos una

decisión de cobertura.

Omita las siguientes

secciones y consulte la


capítulo.

Puede solicitarnos que

le reembolsemos el

costo (este es un tipo de

decisión de cobertura).




capítulo.

Puede presentar una

apelación.

(esto significa que nos

está solicitando que

reconsideremos una

decisión).




capítulo.




quejas)

158

Si un medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría, puede pedirnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de

decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando nos solicita una excepción, su médico u otro profesional que extienda recetas deberán explicar

las razones médicas por las que debemos aprobar la excepción. Después evaluaremos su solicitud. A

continuación se incluyen tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que

extienda recetas pueden pedirnos que hagamos:

1. Que le cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en nuestra Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario).

Para abreviar, la llamamos la “Lista de medicamentos”.

Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista

de Medicamentos, usted deberá pagar la cantidad de costo compartido que corresponda para

los medicamentos de marca registrada del Nivel 4 o los medicamentos genéricos de Nivel 2.

No puede pedir que hagamos una excepción en relación con la cantidad del copago o del coseguro que debe pagar por el medicamento.

2. Que quitemos una restricción sobre nuestra cobertura para un medicamento

cubierto. Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos

medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Si desea obtener

más información, consulte la Sección 5 del Capítulo 4.

Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:

o Que le exijan que use la versión genérica de un medicamento en lugar del

medicamento de marca registrada.

o Obtener la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos

cubrir el medicamento para usted (esto a veces se denomina “autorización

previa”).

o Que le exijan que primero pruebe otro medicamento antes de que

aceptemos cubrir el medicamento que solicita (esto a veces se denomina

“tratamiento escalonado”).

o Límites en las cantidades. Para algunos medicamentos, existen restricciones

sobre la cantidad de medicamento que puede obtener.

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción sobre la

cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar

una “excepción del formulario”.

Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no está incluido en

la Lista de medicamentos a veces se denomina solicitar una

“excepción del formulario”.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?




quejas)

159

Si aceptamos hacer una excepción y quitarle una restricción, puede pedir que hagamos una excepción respecto de la cantidad del copago o del coseguro que debe pagar por el

medicamento.

3. Que cambiemos la cobertura de un medicamento a un nivel más bajo de costo

compartido. Cada medicamento de nuestra Lista de medicamentos se encuentra en uno de

los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más bajo sea el nivel de costo

compartido, menor será la parte del costo del medicamento que le corresponderá pagar.

Si su medicamento está incluido en el Nivel 2 puede pedirnos que lo cubramos por la

cantidad de costo compartido correspondiente a los medicamentos incluidos en el

Nivel 1. Esto reduciría su parte del costo del medicamento.

Si su medicamento está incluido en el Nivel 4 puede pedirnos que lo cubramos por la

cantidad de costo compartido correspondiente a los medicamentos incluidos en el

Nivel 3. Esto reduciría su parte del costo del medicamento.

No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún

medicamento del Nivel 5, medicamentos de marca registrada especializados.

Su médico debe informarnos las razones médicas

Su médico u otro profesional que extienda recetas deben proporcionarnos una declaración donde se

expliquen las razones médicas por las cuales se solicita una excepción. Para obtener una decisión más

rápida, al solicitar la excepción, incluya esta información médica proporcionada por su médico u otro

profesional que extienda recetas.

Generalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de

una afección particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si

un medicamento alternativo sería igualmente eficaz que el medicamento que solicita y no provocaría

más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de una

excepción.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud

Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta el final del año del plan. Esto es así siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y

que el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su afección.

Si rechazamos su solicitud de una excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión

presentando una apelación. La Sección 6.5 explica cómo presentar una apelación en caso de que

rechacemos su solicitud.

La siguiente sección le explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción.

Sección 6.3 Información importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones

Términos legales

Solicitar pagar un precio inferior por un medicamento

cubierto no preferido se denomina a veces solicitar una

“excepción de nivel” (“tiering exception”).




quejas)

160

Paso 1: Usted le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesite. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento que ya compró.

Qué se debe hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Como primera medida,

comuníquese con nosotros por teléfono, por escrito o por fax para presentar su

solicitud. Tanto usted como su representante o su médico (u otro profesional que

extienda recetas) pueden presentar la solicitud. También puede acceder al proceso

de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener los detalles,

consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse

con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre sus medicamentos

con receta de la Parte D. O, si nos solicita que le reembolsemos lo que pagó por

un medicamento, consulte la sección titulada, Adónde debe enviar una solicitud

para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un

medicamento que ha recibido.

Usted, su médico o alguien que actúe en su nombre puede solicitar una

decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo explica cómo otorgarle un

permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante.

También puede pedirle a un abogado que actúe en su nombre.

Si desea solicitarnos que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento,

comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos

nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o

medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales es

posible que necesite solicitar un reembolso. También le explica cómo enviarnos

la documentación necesaria para solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte

del costo de un medicamento que pagó.

Si solicita una excepción, proporcione la “declaración del médico.” Su médico u otro

profesional que extienda recetas debe brindarnos las razones médicas para la excepción

de medicamento que solicita (esto se denomina “declaración del médico”). Su médico u otro profesional que extienda recetas pueden enviarnos la declaración por fax o por

correo. Como otra alternativa, su médico u otro profesional que extienda recetas puede

comunicarnos las razones por teléfono y luego enviar una declaración escrita por fax o

por correo si es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información

sobre solicitudes de excepción.

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso una solicitud

presentada con el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo

CMS o con el formulario de nuestro plan, disponible en nuestro sitio web.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción




quejas)

161

Si su salud así lo exige, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”.

Al comunicarle nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite “estándar”, a menos que

hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura

estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido

la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que

responderemos dentro de un período de 24 horas.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita un medicamento que

aún no ha recibido. (no puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está

pidiendo que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento que ya compró).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si la utilización de las fechas límite

estándar

podría dañar seriamente su salud o el funcionamiento de su organismo.

Si su médico u otro profesional que extienda recetas nos informa que su

salud exige una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente

aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por cuenta propia (sin el respaldo de su médico

o de otro profesional que extienda recetas), nosotros decidiremos si su salud exige que le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para tomar una

decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo (y

utilizaremos las fechas límite estándar).

o Dicha carta le informará que si su médico u otro profesional que extienda recetas

solicita la decisión de cobertura rápida, le daremos automáticamente una decisión

de cobertura rápida.

o La carta también le informará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión

de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. Le explica cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que obtendría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (el proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones; Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo.


Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”

Si estamos utilizando las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta


Términos legales

Una “decisión rápida de cobertura” se denomina

“determinación urgente”.




quejas)

162

o En general, esto significa dentro de las 24 horas a partir de que recibimos su solicitud.

Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas de

haber recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos

nuestra respuesta más rápido si su salud así lo exige.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud al

Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización

independiente externa. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre

esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos brindar la

cobertura que acordamos brindar dentro de las 24 horas de haber recibido su

solicitud o la declaración de su médico que respalda su solicitud.



También le informaremos cómo debe proceder para apelar.

Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que aún no

ha recibido

Si estamos utilizando las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta


o En general, esto significa dentro de las 72 horas a partir de que recibimos su

solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72

horas de haber recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le

daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo exige.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud

al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización

independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre

esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de

apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó

o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que

acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud o la

declaración de su médico que respalda su solicitud.




Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un

medicamento que usted ya adquirió

Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario de haber recibido su

solicitud.

Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más

adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y

le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.




quejas)

163

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, también estamos obligados

a efectuarle el pago dentro de los 14 días del calendario de haber recibido su solicitud.




Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una

apelación significa solicitarnos que reconsideremos, y quizás modifiquemos, la decisión

que tomamos.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida.”

Qué se debe hacer

Para comenzar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro

profesional que extienda recetas) debe comunicarse con nosotros.

o Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono,

fax, correo o nuestro sitio web por cualquier motivo relacionado con su

apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada,

Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relativa a

su atención médica o sus medicamentos con receta de la Parte D.

Si solicita una apelación estándar, realícela presentando una solicitud

escrita. También puede llamarnos al número de teléfono que figura en el

Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una

apelación relativa a sus medicamentos con receta de la Parte D).

Si solicita una apelación rápida, puede realizarla presentando una solicitud

escrita o puede llamarnos al número de teléfono que figura en el Capítulo 2,

Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación relativa a sus medicamentos con receta de la Parte D).

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso una solicitud

presentada con el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo

CMS o con el formulario de nuestro plan, disponible en nuestro sitio web.

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de

medicamentos de la Parte D se denomina

“redeterminación” del plan.

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)




quejas)

164

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha del aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su

solicitud de una decisión de cobertura. Si no logra cumplir con la fecha límite debido a

una causa justificada, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos

ejemplos de causas justificadas para no cumplir con la fecha límite pueden ser

enfermedades graves que le impidan comunicarse con nosotros o la entrega de

información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite que usted tiene para solicitar

una apelación.

Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar

más información.

o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información acerca de su apelación. Estamos autorizados a cobrar una tarifa por fotocopiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que extienda recetas pueden

brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud así lo exige, solicite una “apelación rápida”

Si su apelación es por una decisión que nuestro plan tomó sobre un medicamento que aún

no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que extienda recetas deberán decidir si

necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los requisitos

para obtener una “decisión de cobertura rápida” incluidos en la Sección 6.4 de este

capítulo.


Al evaluar su apelación, nuestro plan vuelve a revisar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Analizamos si seguimos todas las normas en el momento en

que rechazamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, con su médico o

con otro profesional que extienda recetas para obtener más información.

Fechas límite para una apelación “rápida”

Cuando utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta

dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra

respuesta más rápido si su salud así lo exige.

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, tenemos la obligación de enviar

su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una

Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos

información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el

Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Términos legales

Una “apelación rápida” también se denomina

“reconsideración urgente”.




quejas)

165

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos brindar la

cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber recibido su

apelación.


notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud y cómo

puede apelar nuestra decisión.

Fechas límite para una apelación “estándar”

Cuando utilizamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de

los 7 días calendario de haber recibido su apelación. Le informaremos nuestra decisión

más rápido si todavía no ha recibido el medicamento y si su estado de salud así lo exige. Si

considera que su salud lo exige, debería solicitar una apelación “rápida”.

o Si no le informamos una decisión dentro de los 7 días calendario, tenemos la

obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será

revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta

sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le

explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó

o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que

acordamos brindar tan pronto como su salud lo exija, pero a más tardar a

los 7 días calendario de haber recibido su apelación.

o Si aprobamos una solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que

usted ya compró, tenemos la obligación de enviarle el pago dentro de los 30

días calendario de haber recibido su solicitud de apelación.


notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud y cómo

puede apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

Si nuestro plan rechaza su apelación, usted elige si acepta tal decisión o continúa con

otra apelación.

Si decide presentar otra apelación, significa que pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones

(consulte más adelante).

Si nuestro plan rechaza su apelación, usted elige si acepta tal decisión o continúa con otra apelación. Si

decide continuar con una apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la

decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la


Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2




quejas)

166

Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su médico u otro profesional que extienda recetas) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, el aviso por escrito que le enviamos incluirá

instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 ante la Organización de

Revisión Independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta

apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe respetar y cómo comunicarse con la

organización de revisión.

Cuando presente una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, le enviaremos a tal organización la información que tenemos sobre su apelación. A esta

información se la denomina el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos

una copia del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por fotocopiar y

enviarle la información.

Tiene derecho a brindarle a la Organización de Revisión Independiente información

adicional que respalde su apelación.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación y le da una respuesta.


independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene ninguna conexión con nosotros ni es una agencia del gobierno. Dicha organización es una

compañía elegida por Medicare para que revise nuestras decisiones acerca de sus beneficios de la Parte D con nosotros.


toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y le explicará las razones.

Fechas límite para una apelación “rápida” de Nivel 2

Si su salud así lo exige, solicite una “apelación rápida” a la Organización de

Revisión Independiente.

Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, la organización de

revisión deberá darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud de apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos brindar la cobertura de medicamentos que

aprobó la organización de revisión dentro de las 24 horas de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

Términos legales

El nombre formal que recibe la “Organización de Revisión

Independiente” es “Organismo de Revisión Independiente.”A

veces se lo denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.




quejas)

167

Fechas límite para una apelación “estándar” de Nivel 2

Si presenta una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión deberá darle una

respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días del calendario de haber recibido

su apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad

de lo que usted solicitó

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura,

debemos brindar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de

revisión dentro de las 72 horas de haber recibido la decisión de la organización de

revisión.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que usted ya compró, tenemos la obligación de enviarle el pago dentro de los 30 días calendario de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no ante su apelación?

Si dicha organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra

decisión de no aprobar su solicitud (esto se denomina “mantener la decisión”; también se denomina

“rechazar su apelación”).

Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, es necesario que el valor en dólares de la

cobertura de medicamentos que solicita alcance un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la

cobertura que solicita es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación y la decisión de Nivel 2 será

definitiva. El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará el valor en

dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple con el requisito, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un

total de cinco niveles de apelación.

Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y su caso cumple con los requisitos para continuar

con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera

apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo debe hacerlo

figuran en el aviso por escrito que recibió después de su segunda apelación.

La apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez administrativo. La Sección 9 de este

capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de

apelaciones.

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para pacientes internados más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando de alta del hospital prematuramente

Cuando ingresa en un hospital, usted tiene derecho a recibir todos sus servicios hospitalarios

cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o su lesión. Para obtener más

información




quejas)

168

sobre nuestra cobertura de atención hospitalaria, incluida cualquier limitación a esta cobertura,

consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo

que debe pagar).

Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para que esté

preparado al retirarse del hospital. También lo ayudarán a coordinar la atención que puede necesitar

cuando se retire del hospital.

El día que se retira del hospital se denomina “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan

para su estadía en el hospital termina en esta fecha.

Su médico o el personal del hospital le avisarán una vez que se haya determinado su fecha de

alta.

Si considera que le están dando de alta del hospital prematuramente, puede solicitar una

estadía más prolongada en el hospital y se evaluará su solicitud. Esta sección le explica cómo

debe presentar una solicitud.

Durante su estadía en el hospital, recibirá un aviso por escrito denominado Mensaje importante de

Medicare sobre sus derechos (An Important Message from Medicare about Your Rights). Todas las

personas que tienen Medicare reciben una copia de este aviso cada vez que ingresan en un hospital. Una

persona del hospital (por ejemplo, un asistente social o un profesional de enfermería) debe dárselo

dentro de los dos primeros días después de haber ingresado. Si no recibe el aviso, pregúntele a cualquier

empleado del hospital por él. Si necesita ayuda, llame al departamento de Servicios a los miembros (los

números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También puede llamar al 1-

800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de

TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea dicho aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Le brinda

información sobre sus derechos como paciente del hospital, incluidos:

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el

hospital, según lo solicite su médico. Esto incluye el derecho de saber cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde puede recibirlos.

Su derecho a participar en todas las decisiones sobre su estadía en el hospital y a saber

quién pagará dicha estadía.

Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

Su derecho a apelar su decisión de alta si considera que le están dando de alta del

hospital prematuramente.

Términos legales

El aviso por escrito de Medicare le informa cómo puede “solicitar una revisión

inmediata”. La solicitud de una revisión inmediata es una manera legal y formal

de solicitar un retraso en su fecha de alta para que cubramos su atención

hospitalaria durante un período más prolongado (la Sección 7.2 que sigue a

continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

Sección 7.1 Durante su estadía como paciente internado en el hospital, recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informará sus derechos




quejas)

169

2. Usted debe firmar la notificación escrita para dar constancia de que la recibió y

de que entiende sus derechos.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso (la Sección 4 de este capítulo explica cómo otorgarle un permiso por escrito a otra persona para que actúe como su

representante).

Firmar el aviso indica solamente que usted ha recibido la información sobre sus derechos.

El aviso no incluye su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán su

fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted esté de acuerdo con una fecha de alta.

3. Conserve su copia del aviso firmado para que tenga a mano la información sobre cómo

presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de atención) si la

necesita.

Si firma el aviso más de 2 días antes del día en que se retira del hospital, se le entregará

otra copia antes de la fecha estipulada de su alta.

Para consultar una copia de este aviso con anticipación, puede llamar al departamento de

Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de

este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de

la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede ver el

aviso en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Si desea solicitarnos una cobertura más prolongada de sus servicios hospitalarios, deberá utilizar el proceso de apelaciones para presentar dicha solicitud. Antes de comenzar, debe entender qué tiene

que hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el procedimiento. A continuación, le explicamos cada uno de los pasos

de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender

y cumplir con las fechas límite que corresponden a lo que usted debe hacer.

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono

figuran impresos en la contracubierta de este folleto). O llame a su Programa Estatal de

Asistencia de Seguro de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia

personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

revisa su apelación. La revisa para determinar si su fecha de alta programada es

médicamente apropiada para usted.

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria

http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp




quejas)

170

Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Debe actuar rápido.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización está compuesta por un grupo de médicos y demás profesionales de la

atención de la salud patrocinados por el Gobierno federal. Estos expertos no forman parte

de nuestro plan. Esta organización recibe fondos de Medicare para controlar y contribuir al

mejoramiento de la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare.

Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas que tienen Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso por escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica cómo puede comunicarse con esta organización (o puede encontrar el nombre, la

dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto).

Actúe rápidamente:

Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización para el

Mejoramiento de la Calidad antes de que usted se retire del hospital y a más tardar

en la fecha de alta programada (su “fecha de alta programada” es la fecha que se

ha estipulado para que usted se retire del hospital).

o Si usted cumple con esta fecha límite, se le permitirá permanecer en el hospital

después de su fecha de alta sin que tenga que pagar, mientras espera la decisión de la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación.

o Si usted no cumple con esta fecha límite y decide permanecer en el hospital después

de su fecha de alta programada, es posible que tenga que pagar todos los costos por

la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta programada.

Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el

Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelación, puede presentar su apelación

directamente a nuestro plan. Para obtener detalles acerca de esta otra manera de presentar su

apelación, consulte la Sección 7.4.

Términos legales

Una “revisión rápida” también se denomina una

“revisión inmediata”.




quejas)

171

Solicite una “revisión rápida”:

Debe solicitar una “revisión rápida” de su alta a la Organización para el Mejoramiento

de la Calidad. Solicitar una “revisión rápida” significa solicitarle a la organización que utilice las fechas límite “rápidas” para una apelación en lugar de utilizar las fechas límite

estándar.

Términos legales

Una “revisión rápida”también se

denomina “revisión inmediata” o

“revisión urgente”.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (la

manera breve de referirse a ellos es “los revisores”) le preguntarán (a usted o a su

representante) por qué considera que debería continuar la cobertura de los servicios. No es

necesario que prepare nada por escrito, aunque puede hacerlo si así lo prefiere.

Los revisores también examinarán su información médica, hablarán con su médico y

revisarán la información que el hospital y nuestro plan les hayan suministrado.

Al mediodía del día siguiente al que los revisores hayan notificado a nuestro plan de su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que indica su fecha de alta

programada y explica los motivos por los cuales su médico, el hospital y nosotros

consideramos que resulta adecuado (médicamente apropiado) que le den de alta en esa

fecha.

Paso 3: En el curso de un día completo después de tener toda la información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará la respuesta a su apelación.

¿Qué sucede si aceptan su apelación?

Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos continuar

brindando sus servicios hospitalarios de internación cubiertos en la medida

en que tales servicios sean médicamente necesarios.

Términos legales

Esta explicación por escrito se denomina “Aviso detallado del alta.”Puede obtener un aviso

de muestra llamando al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono

figuran impresos en la contracubierta de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048.) O puede ver un aviso de muestra en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

http://www.cms.hhs.gov/BNI/




quejas)

172

Usted tendrá que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones para sus servicios

hospitalarios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si rechazan su apelación?

Si la organización de revisión rechaza su apelación, están diciendo que su fecha de

alta programada es médicamente apropiada. Si sucede esto, nuestra cobertura

para sus servicios hospitalarios de internación terminará el mediodía del día

siguiente al cual la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dé la

respuesta a su apelación.

Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el hospital, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que

reciba después del mediodía del día siguiente al cual la Organización para el Mejoramiento

de la Calidad le dé la respuesta a su apelación.

Paso 4: Si se rechaza su apelación de Nivel 1, usted decide si desea presentar otra apelación.

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted

permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, podrá presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de

apelaciones.

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece en

el hospital después de su fecha de alta programada, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante

una apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que vuelva a

evaluar la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total por su estadía

después de su fecha de alta programada.

A continuación se incluyen los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Usted vuelve a comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita una nueva revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en que la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede

solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en la que terminó

su cobertura para la atenció

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación Nivel 2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria




quejas)

173

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad evalúa su situación por segunda vez.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar

detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días calendario, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la comunicarán.

Si la organización de revisión acepta su apelación:

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que

haya recibido desde el mediodía del día siguiente a la fecha en la que la Organización

para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos

continuar brindando cobertura para su atención hospitalaria de internación en

la medida en que sea médicamente necesaria.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y puede haber restricciones a la

cobertura.

Si la organización de revisión rechaza su apelación:

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de Nivel 1 y

no la modificarán. Esto se denomina “mantener la decisión”.

El aviso que recibe le explicará por escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con

el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo continuar con el próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.

Paso 4: Si rechazan su apelación, deberá decidir si desea llevar su apelación al próximo nivel y continuar con el Nivel 3.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total de

cinco niveles de apelación. Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2,

puede elegir entre aceptar esa decisión o continuar con el Nivel 3 y presentar otra apelación.

En el Nivel 3, el encargado de evaluar su apelación es un juez.

La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de

apelaciones.

Puede optar por presentarnos su apelación

Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, debe actuar rápidamente y comunicarse con la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar con la primera apelación de su alta del

hospital (“rápidamente” significa antes de retirarse del hospital y a más tardar en su fecha de alta

programada.) Si usted no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con esta organización, tiene

otra opción para presentar su apelación.

Si usted utiliza esta otra opción para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación

son diferentes.

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su apelación de Nivel 1?




quejas)

174

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alternativa de Nivel 1

Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad, puede presentarnos una apelación y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una

apelación que se rige por las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.



nosotros para presentar una apelación relativa a su atención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está

pidiendo que le demos una respuesta utilizando las fechas límite “rápidas” en

lugar de las fechas límite “estándar”.

Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de su fecha de alta programada para determinar si era médicamente apropiada.

Durante esta revisión, evaluamos toda la información sobre su estadía en el hospital.

Analizamos si su fecha de alta programada era médicamente apropiada. Determinaremos si

la decisión sobre cuándo debía retirarse del hospital era justa y cumplía con todas las

normas.

En esta situación, utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite

estándar para darle una respuesta sobre esta revisión.

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que usted haya solicitado una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que

necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta y continuaremos brindándole

sus servicios cubiertos de hospital con internación mientras sea médicamente necesario.

También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la

atención que haya recibido desde la fecha en la cual le comunicamos que terminaría su

cobertura (usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones

de la cobertura).

Si rechazamos su apelación rápida, significa que consideramos que su fecha de alta

programada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de internación

termina a partir de la fecha en la cual le comunicamos que terminaría dicha cobertura.

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”)

también se denomina “apelación urgente.”




quejas)

175

o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible

que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de

la fecha de alta programada.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.


apelación rápida, tenemos la obligación de enviar su apelación a la “Organización

de Revisión Independiente”. Al hacerlo, significa que su apelación pasa

automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.


Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso

de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la

decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar la


Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.

Tenemos la obligación de enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la

Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas a partir del momento en

que le comunicamos que su primera apelación fue rechazada. Si considera que no

cumplimos con esta fecha límite o con otras fechas límite, puede presentar una queja. El

proceso para presentar una queja es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de

este capítulo le explica cómo presentar una queja.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le comunican una respuesta dentro de las 72 horas.


independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene ninguna

conexión con nosotros ni es una agencia del gobierno. Es una compañía elegida por Medicare para desempeñar las funciones de la Organización de Revisión

Independiente. Medicare supervisa su desempeño.


toda la información relacionada con su apelación sobre el alta del hospital.

Términos legales


Revisión Independiente” es “Organismo de Revisión

Independiente.”A veces se lo denomina “IRE”, por

sus siglas en inglés.




quejas)

176

Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle lo que pagó) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde la fecha de su

alta programada. También debemos continuar la cobertura de los servicios hospitalarios de

internación que el plan le brinda mientras sea médicamente necesario. Usted debe continuar

pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, tales limitaciones

podrían restringir la cantidad que le reembolsaríamos o el tiempo durante el cual

continuaríamos cubriendo sus servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con

nosotros en que su fecha de alta programada del hospital era médicamente

apropiada.

o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le explicará por

escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo continuar con una apelación de Nivel 3, que está a cargo de un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total

de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.

La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso

de apelaciones.

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando prematuramente

Esta sección trata sobre los siguientes tipos de atención: exclusivamente:

Los servicios de atención de la salud a domicilio que recibe.

La atención de enfermería especializada que recibe como paciente de un centro de

enfermería especializada (para obtener información sobre los requisitos para ser

considerado un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12,

Definiciones de términos importantes.)

La atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare.

Generalmente, esto significa que recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente o que

está recuperándose de una operación compleja (para obtener más información sobre este tipo

de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes).

Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios exclusivamente: atención médica en el hogar, atención en centro especializado de enfermería, y servicios en un Centro de

rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF)




quejas)

177

Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios

cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para diagnosticar y

tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluido su

parte del costo y cualquier limitación a la cobertura que pueda aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este

folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar).

Cuando decidimos que corresponde dejar de cubrirle cualquiera de estos tres tipos de atención,

tenemos la obligación de comunicárselo con anticipación. Cuando termine su cobertura de esa

atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su atención.

Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención prematuramente, puede apelar

nuestra decisión. Esta sección le explica cómo presentar una solicitud para una apelación.

1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de

cubrir su atención, el organismo o el centro que le está brindando su atención le enviará un

aviso.

El aviso por escrito le informa la fecha en la que nuestro plan dejará de cubrirle la atención.

El aviso por escrito también le explica qué puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan que cambie su decisión sobre cuándo terminar su cobertura y que continúe cubriéndola

durante un período más prolongado.

2. Usted debe firmar la notificación escrita para dar constancia de que la recibió.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso (la Sección 4 explica cómo

otorgarle un permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante).

Firmar el aviso indica solamente que usted ha recibido la información sobre cuándo

terminará su cobertura. Firmarlo no significa que usted está de acuerdo con el plan en que es momento de que deje de recibir la atención.

Términos legales

Al explicarle qué puede hacer, el aviso por escrito le está informando cómo puede solicitar una

“apelación acelerada”. Solicitar una apelación acelerada es una manera formal de solicitar legalmente

un cambio en nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo interrumpir su atención (la Sección 7.3

que sigue a continuación le explica cómo puede presentar una apelación).

El aviso por escrito se denomina “Aviso de Medicare de exclusión de cobertura.”Para obtener una

copia de muestra, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran

impresos en la contracubierta de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1800-633-4227) las 24 horas

del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) También

puede consultar la copia disponible en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura

http://www.cms.hhs.gov/BNI/




quejas)

178

Si desea pedirnos que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá recurrir al proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe entender qué tiene que

hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el procedimiento. A continuación, le explicamos cada uno de los pasos

de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender

y cumplir con las fechas límite que corresponden a lo que usted debe hacer. Nuestro plan

también debe cumplir con fechas límite. Si considera que no cumplimos con nuestras

fechas límite, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo

presentar una queja.

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono

figuran impresos en la contracubierta de este folleto). O llame a su Programa Estatal de

Asistencia de Seguro de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia

personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

revisa su apelación y decide si cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presentar su apelación de Nivel 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápido.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización está compuesta por un grupo de médicos y demás expertos en la atención

de la salud patrocinados por el Gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro

plan. Inspeccionan la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare y

evalúan las decisiones del plan acerca de cuándo corresponde dejar de cubrir ciertos tipos de

atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso por escrito que recibió le explica cómo comunicarse con esta organización (o puede

encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el

Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto).

¿Qué debe solicitar?

Pídale a esta organización que realice una revisión independiente de si es

médicamente apropiado que nuestro plan termine la cobertura de sus servicios

médicos.

Su fecha límite para comunicarse con esta organización.

Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para

presentar su apelación a más tardar al mediodía del día después de haber recibido el

aviso por escrito donde se le informa cuándo dejaremos de cubrir su atención.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para solicitarle a nuestro plan que cubra su atención durante un período más prolongado




quejas)

179

Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelación, puede presentarnos su apelación

directamente a nosotros. Para obtener detalles acerca de esta otra manera de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (la manera breve de referirse a ellos es “los revisores”) le preguntarán (a usted o a su

representante) por qué considera que debería continuar la cobertura de los servicios. No es

necesario que prepare nada por escrito, aunque puede hacerlo si así lo prefiere.

La organización de revisión también examinará su información médica, hablará con su

médico y revisará la información que nuestro plan le haya suministrado.

Al final del día en que los revisores nos hayan notificado de su apelación, usted

también recibirá un aviso por escrito de parte nuestra donde le comunicaremos las razones para terminar nuestra cobertura de sus servicios.

Paso 3: En el lapso de un día completo después de haber recopilado toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores dicen que sí ante su apelación?

Si los revisores aprueban su apelación, debemos continuar brindando sus

servicios cubiertos en la medida en que tales servicios sean médicamente

necesarios.

Usted tendrá que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o

copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones para sus servicios

cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si los revisores dicen que no ante su apelación?

Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura terminará en la fecha que le

hayamos comunicado. Nuestro plan dejará de pagar su parte de los costos de esta

atención.

Si decide continuar recibiendo la atención de la salud a domicilio o la atención del centro de enfermería especializada o los servicios del Centro de rehabilitación integral para

pacientes ambulatorios (CORF) después de esta fecha en la que su cobertura termina,

usted deberá pagar el costo total de la atención por su propia cuenta.

Términos legales

Este aviso explicativo se denomina

“Explicación detallada de la

exclusión de cobertura.”




quejas)

180

Paso 4: Si se rechaza su apelación de Nivel 1, usted decide si desea presentar otra apelación.

Esta primera apelación que presenta corresponde al “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 1, y usted elige continuar recibiendo la

atención después de que su cobertura de la atención ha terminado, puede presentar otra apelación.

Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted elige continuar

recibiendo la atención después de que su cobertura de la atención ha terminado, puede presentar una

apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización para el

Mejoramiento de la Calidad que vuelva a evaluar la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la

Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que tenga que

pagar el costo total por su atención de la salud a domicilio, su atención en un centro de enfermería

especializada o los servicios prestados por un Centro de rehabilitación integral para pacientes

ambulatorios (CORF) después de la fecha en la cual le comunicamos que terminaría su cobertura.

A continuación se incluyen los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Usted vuelve a comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita una nueva revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la Organización

para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta

revisión solo si continuó recibiendo la atención después de la fecha en la que terminó su

cobertura para la atención.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad evalúa su situación por segunda vez.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar

detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la comunicarán.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que sí ante su apelación?

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que haya

recibido desde la fecha en la cual le comunicamos que terminaría su cobertura.

Debemos continuar brindando cobertura para la atención en la medida en que

sea médicamente necesaria.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y puede haber restricciones a

la cobertura.

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para solicitarle a nuestro plan que cubra su atención durante un período más prolongado




quejas)

181

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no?

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de Nivel 1

y no la modificarán.

El aviso que recibe le explicará por escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con

el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo continuar con el próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.

Paso 4: Si rechazan su apelación, deberá decidir si desea llevar su apelación al próximo nivel.


de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede

elegir entre aceptar esa decisión o continuar con el Nivel 3 y presentar otra apelación. En el

Nivel 3, el encargado de evaluar su apelación es un juez.


de apelaciones.

Puede optar por presentarnos su apelación

Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, debe actuar rápidamente y comunicarse con la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar con su primera apelación (en el

transcurso de un día o dos, como máximo). Si usted no logra cumplir con la fecha límite para

comunicarse con esta organización, tiene otra opción para presentar su apelación. Si usted utiliza esta

otra opción para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.


Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad, puede presentarnos una apelación y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una

apelación que se rige por las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar.

A continuación se incluyen los pasos para una apelación alternativa de Nivel 1:

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.



nosotros para presentar una apelación relativa a su atención médica.

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”)

también se denomina “apelación urgente”.

Sección 8.5 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su

apelación de Nivel 1?




quejas)

182

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está

pidiendo que le demos una respuesta utilizando las fechas límite “rápidas” en

lugar de las fechas límite “estándar”.

Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos respecto a cuando finaliza la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, volvemos a evaluar toda la información sobre su caso. Evaluamos si

cumplimos con todas las normas al determinar la fecha para que el plan termine la cobertura

de los servicios que usted estaba recibiendo.

Utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándar para darle una

respuesta sobre esta revisión. En general, si presenta una apelación ante nuestro plan y

solicita una “revisión rápida”, estamos autorizados a decidir si estamos de acuerdo con su

solicitud y si le concederemos una “revisión rápida”. Sin embargo, en esta situación, las

normas nos exigen que le demos una respuesta rápida si usted así lo solicita.

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que usted haya solicitado una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aprobamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que

necesita servicios por un período más prolongado y continuaremos brindando sus servicios

cubiertos en la medida que sean médicamente necesarios. También significa que hemos

aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido desde la

fecha en la cual le comunicamos que terminaría su cobertura (usted debe pagar su parte de

los costos y es posible que se apliquen limitaciones de la cobertura).

Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura terminará la fecha que le

hemos informado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de dicha

fecha.

Si continuó recibiendo atención de la salud a domicilio, atención en un centro de

enfermería especializada, o servicios prestados por un Centro de rehabilitación integral

para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que dijimos que terminaría

su cobertura, será usted quien tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.


apelación rápida, tenemos la obligación de enviar su apelación a la

“Organización de Revisión Independiente”. Al hacerlo, significa que su apelación

pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.


Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del

proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión

Independiente revisa




quejas)

183

la decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar

la decisión que tomamos.

Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.

Tenemos la obligación de enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la

Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas a partir del momento en

que le comunicamos que su primera apelación fue rechazada. Si considera que no

cumplimos con esta fecha límite o con otras fechas límite, puede presentar una queja. El

proceso para presentar una queja es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de

este capítulo le explica cómo presentar una queja.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le comunican una respuesta dentro de las 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene ninguna

conexión con nosotros ni es una agencia del gobierno. Es una compañía elegida

por Medicare para desempeñar las funciones de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su desempeño.


toda la información relacionada con su apelación.

Si esta organización aprueba su apelación, debemos reembolsarle (devolverle dinero)

nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en la que dijimos que

terminaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo la atención en la medida que

sea médicamente necesaria. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen

limitaciones de cobertura, tales limitaciones podrían restringir la cantidad que le

reembolsaríamos o el tiempo durante el cual continuaríamos cubriendo sus servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con la

decisión que tomamos sobre su primera apelación y no la modificarán.

El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le explicará por

escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con el proceso de revisión. Le

brindará los detalles sobre cómo pasar a una apelación de Nivel 3.

Términos legales


Revisión Independiente” es “Organismo de

Revisión Independiente.”A veces se lo

denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.




quejas)

184

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.


de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede

elegir si acepta dicha decisión o si desea pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, el encargado de evaluar su apelación es un juez.


de apelaciones.

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación a un Nivel 3 y a los niveles subsiguientes

Es posible que esta sección le resulte apropiada si ha presentado una apelación de Nivel 1 y una

apelación de Nivel 2 y ambas fueron rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos niveles

mínimos, es posible que pueda pasar a niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es inferior

al nivel mínimo, no podrá continuar con el proceso de apelaciones. Si el valor en dólares es lo

suficientemente elevado, la respuesta por escrito que reciba respecto de su apelación de Nivel 2 le

explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayor parte de los casos relacionados con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación

funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación, se indica quién está a cargo de la revisión

de su apelación en cada uno de dichos niveles.

Si el Juez administrativo aprueba su apelación, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice. Nosotros determinaremos si vamos a apelar tal

decisión en el Nivel 4. A diferencia de las decisiones en el Nivel 2 (Organización de

Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de

los 60 días calendario de haber recibido la decisión del juez.

o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de

Nivel 4 con todos los documentos adjuntos. Podremos esperar la decisión de la apelación

de Nivel 4 antes de autorizar o brindar los servicios en conflicto.

Si el Juez administrativo rechaza su apelación, es posible que el proceso de

apelaciones finalice o

no finalice.

o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones

finaliza.

Apelación de nivel 3: Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisará su apelación y

le dará una respuesta. A este juez se lo denomina “Juez administrativo”.

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de servicios médicos




quejas)

185

o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si

el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará lo que tiene

que hacer si elige continuar con su apelación.

Si la respuesta es positiva, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud

de revisar una decisión favorable respecto de la apelación de Nivel 3, es posible que

el proceso de apelación finalice o no finalice. Nosotros determinaremos si vamos a

apelar tal decisión en el Nivel 5. A diferencia de las decisiones en el Nivel 2

(Organización de Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una

decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de

los 60 días calendario de haber recibido la decisión del Consejo de Apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de

revisión, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice.


finaliza.

o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará si las normas le permiten pasar a una apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer si elige continuar con su apelación.

Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Es posible que esta sección le resulte apropiada si ha presentado una apelación de Nivel 1 y una

apelación de Nivel 2 y ambas fueron rechazadas.

Si el valor del medicamento que usted ha apelado cumple con determinada cantidad en dólares, es

posible que pueda pasar a niveles adicionales de apelación. Si la cantidad en dólares es menor, no podrá

continuar con el proceso de apelaciones. La respuesta por escrito que reciba respecto de su apelación de

Nivel 2 le explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel

3.

Para la mayor parte de los casos relacionados con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación

funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación, se indica quién está a cargo de la revisión

de su apelación en cada uno de dichos niveles.

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de

medicamentos de la Parte D

Apelación de Nivel 5: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una

respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno federal.




quejas)

186

Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones finaliza. Lo que solicitó en la

apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de

medicamentos que fue aprobada por el Juez administrativo dentro de las 72 horas (24

horas para las apelaciones urgentes) o realizar el pago dentro de los 30 días

calendario posteriores a haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no

finalice.


finaliza.

o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si

el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará lo que tiene

que hacer si elige continuar con su apelación.

Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones finaliza. Lo que solicitó en la

apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de

medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas

(24 horas para las apelaciones urgentes) o realizar el pago dentro de los 30 días

calendario posteriores a haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no

finalice.


finaliza.

o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso

de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o niega su solicitud para

revisar la apelación, el aviso que reciba le indicará si las normas le permiten pasar a la

apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso por escrito también le

informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer si elige continuar con su

apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones.

Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una

respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno

federal.

Apelación de nivel 3: Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisará su apelación y

le dará una respuesta. A este juez se lo denomina “Juez administrativo”.




quejas)

187

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

signo de interrogación Si su problema está relacionado con decisiones sobre beneficios, cobertura o pagos, esta

sección no es para usted. En su lugar, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y

apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza para

ciertos tipos de problemas exclusivamente,entre ellos, los problemas relacionados con la calidad de la

atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Se incluyen aquí algunos

ejemplos de los tipos de problemas que se solucionan mediante el proceso de quejas.

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas se solucionan mediante el proceso de quejas?

CÓMO PRESENTAR QUEJAS




quejas)

188

Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

La calidad de su atención médica

¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que recibió (incluida la atención recibida en el hospital)?

El respeto de su privacidad

¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que considera que debería ser confidencial?

Falta de respeto, servicio para clientes deficiente u otros comportamientos negativos

¿Alguien se ha comportado de manera grosera o irrespetuosa hacia

usted?

¿Está insatisfecho con la manera en la que nuestro departamento de

Servicios a los miembros lo ha tratado?

¿Siente que lo están impulsando a dejar el plan?

Los tiempos de espera

¿Le está resultando difícil conseguir una cita o tiene que esperar demasiado para conseguirla?

¿Ha tenido que esperar demasiado a médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿O al departamento de Servicios a los miembros u otro personal del plan? o Algunos ejemplos incluyen largas esperas en el teléfono, en

la sala de espera, en la sala de exámenes o para obtener una receta.

La limpieza ¿Está insatisfecho con la limpieza o condición de una clínica, hospital, o consulta de un médico?

La información que le brindamos

¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de darle?

¿Considera que la información escrita que le hemos proporcionado es difícil de entender?




quejas)

189

Cumplimiento de plazos (Todos estos tipos de quejas están relacionados con el cumplimiento de los plazos establecidos para las decisiones de cobertura y las apelaciones)

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y de presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si usted solicita una decisión o presenta una apelación, utiliza dicho proceso, no el proceso de quejas.

Sin embargo, si usted ya ha solicitado una decisión de cobertura o presentado una apelación y considera que no estamos respondiendo lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:

Si nos ha solicitado que le demos una “respuesta rápida” a una decisión de cobertura o apelación, y le hemos respondido que no lo haremos, puede presentar una queja.

Si considera que no cumplimos con las fechas límite para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, puede presentar una queja.

Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y se nos informa que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican ciertas fechas límite. Si considera que no cumplimos con tales fechas límite, puede presentar una queja.

Cuando no le comunicamos una decisión a tiempo, tenemos la obligación de enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite establecida, puede presentar una queja.




quejas)

190

Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito.

Por lo general, el primer paso es llamar al departamento de Servicios a los miembros. Si debe

hacer algo más, el departamento de Servicios a los miembros se lo informará. 1-877-299-9062 (los

usuarios de TTY deben llamar al 711) El departamento de Servicios a los miembros está

disponible de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 8.º de

octubre al 14 de febrero. (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema

de telefonía automática los sábados, domingos y feriados; Si deja un mensaje, incluya su nombre,

su número de teléfono y la hora a la que llamó para que un representante del Servicios a los

Miembros le devuelva la llamada al siguiente día hábil.

Si no desea llamarnos (o si llamó y no está conforme), puede enviarnos una queja por escrito. Si envía una queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.

o Usted como miembro, un representante autorizado, su representante legal, un proveedor

o cualquier individuo que tenga un interés apelable en el procedimiento puede presentar

una reclamación. Debe presentar la reclamación dentro de los 60 días calendario a partir

de la fecha del acontecimiento o incidente por el cual presenta la reclamación.

Si no logra cumplir con la fecha límite, aun así puede presentar la reclamación y solicitar

una extensión del plazo. Su solicitud se debe presentar por escrito e incluir el motivo por el

cual no se presentó la reclamación a tiempo.

o Puede enviar por correo su reclamación a Moda Health Plan, Inc., A/A:

Grievance Unit- Moda Health HMO, P.O. Box 40384, Portland OR, 97240-

4038, o enviar por fax su reclamación al 503-412-4003 A/A: Grievance Unit-

Moda Health HMO, P.O. También puede presentar su reclamación en persona

en Moda Health Plan, Inc., 601 S.W. Second Ave., Suite 700, Portland OR

97204.

o Si usted se comunica telefónicamente con el departamento de Servicios a los

miembros al 1-877-299-9062 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de 7:00 am a

8:00 pm, hora oficial del Pacífico, de lunes a viernes, se grabará su reclamación

Sección 10.3 Paso a paso: Presentar una queja

Términos legales

Lo que en esta sección se denomina “queja” también recibe el nombre de “reclamación.”

Otro término para “presentar una queja” es “presentar una reclamación.”

Otra manera de decir “utilización del proceso para quejas” es “utilización del proceso

para presentar una reclamación”.

Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una reclamación”




quejas)

190

y se reproducirá por escrito, a fin de confirmar su exactitud. Se registrarán la hora y

la fecha en la reclamación. Si entrega su reclamación o la envía por correo o por fax,

se registrarán la hora y la fecha en la carta.

o Moda Health Plan, Inc. le enviará un acuse de recibo dentro de los 7 días calendarios desde la recepción de su carta o de su llamada telefónica. Es posible que se le solicite

brindar información adicional, lo cual habrá de figurar en la carta, antes de que Moda Health Plan, Inc. tome una decisión. Tenemos 30 días calendario desde la fecha de

recepción de la reclamación para tomar una decisión. En ocasiones, es posible que Moda Health Plan, Inc. necesite más tiempo para tomar una decisión en cuanto a la calidad de

la atención. Si Moda Health Plan, Inc. necesita más tiempo, recibirá una carta en la que se le solicite el tiempo extra y se le notificará por qué Moda Health Plan, Inc. necesita

más tiempo para tomar la decisión. Cuando Moda Health Plan, Inc. tome una decisión, usted recibirá una carta en la que se le explique nuestra decisión. En la carta, también se

indicará qué puede hacer si no está de acuerdo con la decisión de Moda Health Plan, Inc. y cuál es su derecho a presentar una reclamación por calidad de la atención ante Livanta

(QIO) en Oregón.

o La reclamación se debe presentar dentro de los 60 días a partir del acontecimiento o

incidente. Debemos abordar su reclamación tan pronto como su caso lo requiera

basándonos en su estado de salud, pero sin demorar más de 30 días de recibida la queja.

Podemos extender el plazo hasta 14 días si usted solicita la extensión o si se justifica la

necesidad de contar con información adicional y la demora es de su interés. Si

rechazamos su reclamación de forma total o parcial, en nuestra decisión por escrito se

explicará por qué la rechazamos y se indicará cuáles son las opciones de resolución de

disputas que tiene a su disposición.

o Usted puede presentar una reclamación “rápida” si Moda Health Plan, Inc. desestima

su solicitud o extiende el plazo de una determinación de cobertura “rápida” o de una

determinación de organización “rápida” y usted no ha recibido aún el medicamento o

el servicio, o si niega su solicitud o extiende el plazo de una redeterminación “rápida”

o una

apelación “rápida” y usted no ha recibido aún el medicamento o el servicio. Usted debe

presentar la reclamación “rápida” dentro de las 48 horas a partir de la fecha en que

recibió la decisión de Moda Health Plan, Inc. de no procesar su determinación de

cobertura “rápida”, determinación de organización “rápida”, redeterminación “rápida” o

apelación “rápida”. Indique claramente en su solicitud que desea una

“SOLICITUD DE RECLAMACIÓN RÁPIDA” (FAST GRIEVANCE

REQUEST). Usted puede presentar una reclamación “rápida” por teléfono

(llamando al 1-866-796-3221), por fax o en persona como se indica

anteriormente. Moda Health Plan, Inc. responderá a su reclamación “rápida” por

escrito dentro de las 24 horas de recibida su reclamación “rápida”.

Ya sea que lo haga por teléfono o por escrito, debe comunicarse con el

departamento de Servicios a los miembros inmediatamente. La queja se debe

presentar dentro de los 60 días calendario de ocurrido el problema por el cual desea

quejarse.

Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de “decisión de cobertura

rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le concederemos una queja “rápida.” Si tiene una queja “rápida”, significa que le comunicaremos una respuesta





quejas)

191

Paso 2: Consideramos su queja y le comunicamos nuestra respuesta.

De ser posible, le responderemos inmediatamente. Si nos llama por una queja, es

posible que podamos responderle en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud

así lo exige, le responderemos rápidamente.

La mayoría de las quejas se responden en el curso de 30 días calendario. Si

necesitamos más información y la demora lo beneficia o si usted solicita más tiempo,

podemos tardar hasta 14 días más del calendario (44 días en total) para responder su

queja.

Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de su queja o no asumimos responsabilidad por el problema por el cual presentó su queja, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá

nuestras razones para dar dicha respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo o no con la queja.

Puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención que recibió utilizando el proceso paso a paso

que se indica más arriba.

Cuando su queja está relacionada con la calidad de la atención, también cuenta con dos opciones

adicionales:

Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad. Si así lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención

que recibió directamente ante dicha organización (sin presentar la queja a nuestro

plan).

o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros

expertos en la atención de la salud en ejercicio patrocinado por el Gobierno federal

para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare.

o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente a su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja.

O puede presentar su queja ante ambos al mismo tiempo. Si así lo desea, puede

presentarnos su queja sobre la calidad de la atención y también ante la Organización para

el Mejoramiento de la Calidad.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Términos legales

Lo que esta sección denomina como “queja rápida”

también se conoce como “reclamación acelerada”.




quejas)

192

Usted puede elevar una queja respecto de Moda Health HMO directamente ante Medicare. Para enviar

una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma

muy en serio sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa

Medicare.

Si tiene otras preguntas o preocupaciones o si siente que el plan no aborda su problema, llame al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 10.5 Usted puede también informar a Medicare sobre su queja


Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health

HMO Capítulo 10. Finalización de su

membrecía en el plan

193

Capítulo 10. Finalización de su membrecía en el plan


Sección 1.1 Este capítulo se centra en la finalización de su membresía en nuestro plan ........... 194

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ......... 194

Sección 2.1 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual .................. 194

Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período anual para darse de baja de

Medicare Advantage pero sus opciones son más limitadas .................................... 195

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su membresía durante un período de

inscripción especial ................................................................................................. 196

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su

membresía? ............................................................................................................. 197

SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan? ......................... 197

Sección 3.1 Generalmente, finaliza su membresía inscribiéndose en otro plan ......................... 197

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe continuar recibiendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan ......................................................................................................... 199

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo miembro de nuestro plan ......... 199

SECCIÓN 5 Moda Health HMO debe dar por terminada su membresía en el plan en ciertas situaciones ............................................................ 199

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos dar por terminada su membresía en nuestro plan? ................... 199

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone su plan por cualquier motivo relacionado con su

salud……………………………………………………………………………… 200

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si damos por terminada su membresía en

nuestro plan ............................................................................................................. 200




194


La finalización de su membresía con Moda Health HMO puede ser voluntaria (cuando es una decisión

propia) o involuntaria (cuando no es una decisión propia):

Puede dejar nuestro plan porque ha decidido que desea hacerlo.

o Puede finalizar su membrecía en el plan, en forma voluntaria, solamente en determinados momentos del año o en determinadas situaciones. La Sección 2 le explica cuándo puede finalizar su membrecía en el plan.

o El proceso para la finalización voluntaria de su membresía varía de acuerdo con el

tipo de cobertura nueva que usted elija. La Sección 3 le explica cómo finalizar su

membrecía en cada situación.

También hay una cantidad limitada de situaciones en las que usted no decide finalizarla sino que somos nosotros quienes nos vemos obligados a finalizar su membrecía. La Sección 5 le brinda

información sobre situaciones en las que debemos finalizar su membrecía.

Si tiene pensado abandonar nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica y sus

medicamentos con receta a través de nuestro plan hasta que su membresía finalice.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?

Puede finalizar su membrecía en nuestro plan solamente en determinados momentos del año,

conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el

plan durante el período de inscripción anual y durante el período anual para darse de baja de Medicare

Advantage. En ciertas situaciones, también puede reunir los requisitos para abandonar el plan en otros

momentos del año.

Usted puede finalizar su membrecía durante el período de inscripción anual (también conocido como

“período coordinado de elección anual”). Este es el momento en el cual debe revisar su cobertura de

salud y de medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.

¿Cuándo es el Período de Inscripción Anual? Es del 15 de octubre al 7

de diciembre.

¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el período de inscripción anual? Durante este período, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos con receta. Usted elige entre mantener su cobertura actual o realizar cambios en su cobertura para el

Sección 2.1 Usted puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual

Sección 1.1 Este capítulo se centra en la finalización de su membresía en

nuestro plan




195

año próximo. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los

siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (usted puede elegir un plan que cubra

medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.

o - o - Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.

Si recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus

medicamentos con receta: Si se cambia a Medicare Original y no

se inscribe en un plan separado de Medicare para medicamentos

con receta, Medicare podría inscribirle en un plan de

medicamentos, a menos que usted no haya optado por una

inscripción automática.

Aviso: Si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y

continúa sin una cobertura acreditable de medicamentos con receta, es posible que deba

pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de

Medicare más tarde (cobertura “acreditable” significa que la cobertura debe pagar, en

promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de

Medicare.) Consulte el Capítulo 6, Sección 9 para obtener más información sobre la

multa por inscripción tardía.

¿Cuándo finalizará su membrecía? Su membrecía finalizará el 1.º de enero,

cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el período

anual para darse de baja de Medicare Advantage.

¿Cuándo es el período anual para darse de baja de Medicare Advantage? Es

todos los años del 1 de enero al 14 de febrero.

¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el período anual para darse de

baja de Medicare Advantage? Durante este período, puede cancelar su inscripción

al Plan Medicare Advantage y cambiarse a Medicare Original. Si decide cambiarse a

Medicare Original durante el período, tiene hasta el 14 de febrero para unirse a un

plan separado de medicamentos con receta de Medicare a fin de añadir una

cobertura de medicamentos.

¿Cuándo finalizará su membrecía? Su membrecía terminará el primer día del mes después

de que recibimos su solicitud para cambiar a Medicare Original. Si también elige inscribirse

en un plan de medicamentos con receta de Medicare, su membresía del plan de

medicamentos comenzará el primer día del mes siguiente a que el plan de medicamentos

reciba su solicitud de inscripción.

Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período anual para darse de baja de Medicare Advantage pero sus opciones son más limitadas




196

En ciertas situaciones, los miembros de Moda Health HMO pueden reunir los requisitos para finalizar su

membresía en otros momentos del año. Esto se conoce con el nombre de período de inscripción

especial.

¿Quiénes reúnen los requisitos para acceder a un período de inscripción especial? Si

usted se encuentra en cualquiera de las siguientes situaciones, reúne los requisitos para

finalizar su membrecía durante un período de inscripción especial. Estos son solo algunos

ejemplos; para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare

o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):

o Generalmente, cuando se muda.

o Si tiene Medicaid (Plan de Salud de Oregón [Oregon Health Plan o OHP])

o Si reúne los requisitos para recibir “Ayuda Extraordinaria” para el pago

de sus medicamentos con receta de Medicare.

o Si no cumplimos nuestro contrato con usted.

o Si actualmente recibe atención en una institución, como un hogar de ancianos o un

hospital de atención a largo plazo.

¿Cuándo son los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción

varían según la situación en la que se encuentre.

¿Qué puede hacer? Para averiguar si reúne los requisitos para acceder a un período de

inscripción especial, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),

las 24 del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-

2048. Si reúne los requisitos para finalizar su membrecía debido a una situación especial,

puede elegir cambiar su cobertura de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos con

receta. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (usted puede elegir un plan que cubra

medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.

o - o - Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.

Si recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus

medicamentos con receta: Si se cambia a Medicare Original y no

se inscribe en un plan separado de Medicare para medicamentos

con receta, Medicare podría inscribirle en un plan de

medicamentos, a menos que usted no haya optado por una

inscripción automática.


continúa sin una cobertura acreditable de medicamentos con receta, es posible que deba

pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de

Medicare más tarde (cobertura “acreditable” significa que la cobertura debe pagar, en

promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su membresía durante un período de inscripción especial




197

con receta estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 6, Sección 9 para obtener más

información sobre la multa por inscripción tardía.

¿Cuándo finalizará su membrecía? Usualmente, su membresía terminará el

primer día del mes en que recibamos su solicitud de cambiar de plan.

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membrecía:

Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números


Puede encontrar la información en el manual Medicare & You 2015.

o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare & You

todos los años durante el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el

transcurso del mes siguiente a su inscripción.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a

Medicare al número que figura a continuación.

Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan?

En general, para finalizar su membrecía en nuestro plan, debe simplemente inscribirse en otro plan de

Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este capítulo para obtener

información sobre los períodos de inscripción). No obstante, si desea cambiarse de nuestro plan a

Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta de Medicare, debe solicitar que lo den de

baja de nuestro plan. Existen dos maneras de solicitar que lo den de baja:

Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con el departamento de

Servicios a los miembros si necesita más información acerca de cómo debe hacer esto (los


OPuede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


continúa sin una cobertura acreditable de medicamentos con receta, es posible que deba pagar

una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más

tarde (cobertura “acreditable” significa que

Sección 3.1 Generalmente, finaliza su membresía inscribiéndose en otro plan

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía?




198

la cobertura debe pagar, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con

receta estándar de Medicare.) Consulte el Capítulo 6, Sección 9 para obtener más información

sobre la multa por inscripción tardía.

La tabla incluida a continuación explica cómo debe finalizar su membrecía en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud de Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de salud de

Medicare. Será dado de baja automáticamente

de Moda Health HMO cuando comience la

cobertura de su nuevo plan.

Medicare Original con un plan

separado de medicamentos con

receta de Medicare.

Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos

con receta de Medicare.

Será dado de baja automáticamente de Moda

Health HMO cuando comience la cobertura de

su nuevo plan.

Medicare Original sin un plan

separado de medicamentos con receta

de Medicare.

Aviso: Si usted se da de baja de un

plan de medicamentos con receta

de Medicare y continúa sin una

cobertura acreditable de

medicamentos con receta, es

posible que deba pagar una multa

por inscripción tardía si se inscribe

en un plan de medicamentos de

Medicare más tarde. Consulte el

Capítulo 6, Sección 9 para obtener

más información sobre la multa

por inscripción tardía.

Envíenos una solicitud por escrito para que lo

demos de baja. Comuníquese con el departamento

de Servicios a los miembros si necesita más

información acerca de cómo debe hacer esto (los

números de teléfono figuran impresos en la


También puede comunicarse con Medicare, al 1-

800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los siete días de la semana, y solicitar que lo

den de baja. Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048.

Será dado de baja de Moda Health HMO cuando

comience su cobertura de Medicare Original.




199

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe continuar recibiendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan

Si abandona Moda Health HMO puede transcurrir un tiempo antes de que finalice su membresía y su

nueva cobertura de Medicare entre en vigor (consulte la Sección 2 para obtener información sobre

cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar recibiendo su atención

médica y sus medicamentos con receta a través de nuestro plan.

Debe continuar usando nuestras farmacias de la red para hacer surtir sus recetas

hasta que finalice su membrecía en nuestro plan. Generalmente, sus medicamentos

con receta solo están cubiertos si se surten en una farmacia de la red, incluso mediante nuestra farmacia de servicio por correo.

Si es hospitalizado el día que finaliza su membrecía, en general su estadía en el

hospital estará cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si le dan de alta después del comienzo de su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 Moda Health HMO debe dar por terminada su membresía en el plan en ciertas situaciones

Moda Health HMO debe dar por terminada su membresía en el plan en cualquiera de las

siguientes situaciones:

Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y en la Parte B de Medicare.

Si se muda fuera de nuestra área de servicio.

Si se encuentra lejos de nuestra área de servicio durante más de doce meses.

o Si se muda o se va de viaje por un largo tiempo, debe comunicarse con el departamento de Servicios a los miembros para averiguar si el lugar al que va a mudarse o al que va a viajar está dentro del área de nuestro plan Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto.

o Consulte el Capítulo 4, Sección 2.3 para encontrar información acerca de cómo

obtener atención cuando se encuentra lejos del área de servicio a través del beneficio

para visitantes/viajeros de nuestro plan.

Si es encarcelado (o va a prisión).

Si miente u oculta información sobre otros seguros que tenga y que le brinden cobertura de

medicamentos con receta.

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos dar por terminada su membresía en nuestro plan?

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo miembro de nuestro plan




200

Si al momento de su inscripción en nuestro plan proporciona deliberadamente información incorrecta y tal información afecta su aptitud para inscribirse en nuestro plan (no podemos

obligarlo dejar nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

Si se comporta continuamente de una manera desordenada que dificulta nuestra capacidad para

brindar atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan (no podemos obligarlo dejar

nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

Si permite que otra persona utilice su tarjeta de membrecía con el fin de obtener atención

médica (no podemos obligarlo dejar nuestro plan por este motivo a menos que primero

obtengamos permiso de Medicare).

o Si finalizamos su membrecía por este motivo, es posible que Medicare derive su caso al

Inspector General para que sea investigado.

Si durante dos meses calendario no paga las primas del plan.

o Debemos notificarle por escrito que dispone de dos meses calendario para pagar la

prima del plan antes de que finalicemos su membresía.

Si le corresponde pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso pero no la paga, Medicare lo dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membrecía:

Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros para obtener más

información (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Moda Health HMO no puede pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su

salud.

¿Qué debe hacer si, no obstante, lo hacemos?

Si considera que se le está pidiendo que abandone nuestro plan por razones relacionadas con su

salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Si damos por terminada su membrecía en nuestro plan, debemos comunicarle nuestras razones para

hacerlo por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión

de dar por terminada su membrecía. Puede consultar también el Capítulo 9, Sección 10 para obtener

información sobre cómo presentar una queja.

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si damos por terminada su membresía en nuestro plan

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud


HMO Capítulo 11. Avisos legales 201

Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre leyes vigentes ........................................................... 202

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación ................................................. 202

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare ..................................................................................... 202


HMO Capítulo 11. Avisos legales 202

SECCIÓN 1 Aviso sobre leyes vigentes

Existen muchas leyes que se aplican a esta Evidencia de cobertura y es posible que se apliquen algunas

disposiciones adicionales, porque así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y

responsabilidades, aun si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La ley más

importante que corresponde a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social (Social

Security Act) y los reglamentos creados conforme a dicha ley por los Centros para los Servicios de

Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Asimismo, existen otras

leyes federales que pueden aplicarse y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado donde usted

vive también pueden ser pertinentes.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación

No discriminamos a las personas según su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen

étnico, credo, edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que brindan Planes Medicare Advantage,

como nuestro plan, deben respetar las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de

la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964, la Ley de Rehabilitación (Rehabilitation Act) de

1973, la Ley de Discriminación por Edad (Age Discrimination Act) de 1975, la Ley de Estadounidenses

con Discapacidades (Americans with Disabilities Act), toda otra ley que se aplique a las organizaciones

que reciben fondos federales y cualquier otra ley y norma que corresponda por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar en concepto de servicios cubiertos por Medicare en

los que Medicare no es el pagador primario. Según los reglamentos de los CMS en las secciones 422.108

y 423.462 del título 42 del CFR, Moda Health HMO, como una organización de Medicare Advantage,

ejercerá los mismos derechos de cobro que ejerce la Secretaría según los reglamentos de los CMS en las

subsecciones B a D de la sección 411 del título 42 del CFR, y las normas establecidas en esta sección

reemplazan cualquier ley estatal.

Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Centro quirúrgico ambulatorio: un Centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera

exclusivamente con el propósito de brindar servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios a pacientes

que no requieren hospitalización y cuya estadía esperada en el centro no excede las 24 horas.

Período de inscripción anual: período establecido cada otoño en el que los miembros pueden cambiar

sus planes de salud o medicamentos o cambiarse a Medicare Original. El Período de inscripción anual se

extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Apelación: algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de

cobertura de servicios de atención de la salud o medicamentos con receta o de pago por servicios o

medicamentos que ya recibió. También puede apelar si está en desacuerdo con nuestra decisión de

interrumpir los servicios que recibe. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un

medicamento, artículo o servicio que usted considera debería poder recibir. En el Capítulo 9, se explican

las apelaciones y los pasos que debe seguir para presentar una apelación.

Facturación del saldo: situación en la que un proveedor (por ejemplo, un médico o un hospital) le

extiende una factura a un paciente por servicios cuyo monto supera la cantidad de costo compartido del

plan. Como miembro de Moda Health HMO, usted solamente tiene que pagar las cantidades de costo

compartido de nuestro plan cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los

proveedores “facturar el saldo” ni cobrar más que la cantidad de costo compartido que debe pagar según

su plan.

Período de beneficios: la manera en que nuestro plan y Medicare Original miden el uso que usted hace

de los servicios de hospitales y centros de enfermería especializada (skilled nursing facility o SNF). Un

período de beneficios empieza el día en que usted ingresa en un hospital o un centro de enfermería

especializada. El período de beneficios termina cuando usted no ha recibido ninguna atención como

paciente internado en un hospital (ni atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si

ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada después de finalizado un período de

beneficios, se iniciará un nuevo período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de

beneficios.

Medicamento de marca registrada: medicamento con receta que fabrica y vende la compañía

farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca

registrada tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin

embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos,

y generalmente no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca registrada haya

vencido.

Etapa de cobertura contra catástrofes: etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la cual

paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted o terceros autorizados en su

nombre hayan gastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.

Centros para los servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid

Services o CMS): el organismo federal que administra Medicare. En el Capítulo 2, se explica

cómo comunicarse con los CMS.

Coseguro: un monto que tal vez deba pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos con

receta. Normalmente, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, el 20%).

Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient

Rehabilitation Facility o CORF): centro que brinda principalmente servicios de rehabilitación después

de una enfermedad o una lesión, y que ofrece una variedad de servicios, incluidos servicios de

fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, servicios

relacionados con las patologías del habla y el lenguaje, y servicios de evaluación del entorno hogareño.

Copago: un monto que tal vez deba pagar como su parte del costo por un servicio o suministro médico,

como una visita al médico, una visita al hospital como paciente ambulatorio o un medicamento con

receta. Normalmente, el copago es un monto establecido, no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría

pagar $10 o $20 por una consulta médica o medicamento con receta.

Costo compartido: se refiere a las cantidades que un miembro debe pagar cuando recibe servicios o

medicamentos (esto es además de la prima mensual del plan). Los costos compartidos incluyen cualquier

combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad deducible que un plan imponga

antes de que los servicios o los medicamentos se cubran; (2) cualquier cantidad de “copago” fija que un

plan requiera cuando se reciba un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier cantidad de

“coseguro”, un porcentaje del total de la cantidad pagada por un servicio o medicamento, que un plan

requiera cuando se reciba un servicio o medicamento específico. Es posible que se aplique una “tasa

diaria de costo compartido” cuando su médico le recete un suministro menor a un mes completo para

determinados medicamentos y usted deba pagar un copago.

Nivel de costo compartido: cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos pertenece a uno de

los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido,

más alto es el costo que usted debe pagar por el medicamento.

Determinación de cobertura: decisión sobre si un medicamento que se le ha recetado está cubierto por

el plan y la cantidad, si corresponde, que debe pagar por el medicamento. En general, si lleva su receta a

una farmacia y la farmacia le comunica que el medicamento con receta no está cubierto por su plan, eso

no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal

sobre la cobertura. En este folleto, las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de

cobertura”. En el Capítulo 9, se explica cómo debe solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: término que usamos para referirnos a todos los medicamentos con receta

cubiertos por nuestro plan.

Servicios cubiertos: término general que se utiliza en esta Evidencia de cobertura para referirnos a

todos los servicios y suministros de atención de la salud cubiertos por nuestro plan.

Cobertura de medicamentos con receta acreditable: cobertura de medicamentos con receta (por

ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, como mínimo lo mismo

que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Por lo general, cuando las personas

que tienen este tipo de cobertura reúnen los requisitos para Medicare, pueden conservar esa cobertura

sin pagar una multa si más adelante deciden inscribirse en una cobertura de medicamentos con receta de

Medicare.

Cuidado custodial: es la atención personal que se brinda en un hogar de ancianos, un hospicio u otro

tipo de instalación de cuidados médicos cuando no se necesita atención médica o de enfermería

especializada. Es la atención personal que pueden prestar personas sin capacitación o habilidades

profesionales, por ejemplo, la ayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse, comer,

acostarse o salir de la cama, sentarse o pararse, deambular y usar el baño. Puede incluir también la clase

de cuidado relacionado con la salud que la mayoría de las personas llevan a cabo por cuenta propia,

como la utilización de colirios. Medicare no paga el cuidado custodial.

Departamento de Servicios a los clientes: departamento dentro de nuestro plan, encargado de responder

a sus preguntas sobre la membrecía de farmacias, los beneficios, las reclamaciones y las apelaciones.

Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el departamento de

Servicios a los clientes.

Tasa diaria de costo compartido: es posible que se aplique una “tasa diaria -de costo compartido”

cuando su médico le recete un suministro menor a un mes completo para determinados medicamentos y

usted deba pagar un copago. Una tasa diaria de costo compartido es el copago dividido por la cantidad de

días de un suministro mensual. El siguiente es un ejemplo: Si su copago por un suministro de un mes de

un medicamento es de $31, y un suministro de un mes en su plan es de 31 días, entonces su “tasa diaria de

costo compartido” es de $1 por día. Significa que usted paga $1 por cada día de suministro cuando surte

su receta.

Deducible: la cantidad que usted debe pagar por atención médica o recetas antes de que nuestro plan

comience a pagar.

Darse de baja o baja: proceso de finalización de su membrecía en nuestro plan. La baja puede ser

voluntaria (cuando es una decisión propia) o involuntaria (cuando no es una decisión propia).

Tarifa por prescripción: tarifa que se cobra cada vez que un medicamento cubierto es despachado, a fin

de pagar el costo que representa surtir una receta. Por ejemplo, la tarifa por prescripción cubre el costo

del tiempo que tarda el farmacéutico en preparar y embalar el medicamento con receta.

Equipo médico duradero: ciertos equipos médicos que su médico solicita por motivos médicos. Por

ejemplo, andaderas, sillas de rueda o camas de hospital.

Emergencia: una emergencia médica se presenta cuando usted o cualquier otra persona prudente con un

conocimiento promedio de salud y medicina consideran que tienen síntomas médicos que requieren

atención médica inmediata a fin de evitar la muerte, la pérdida de una extremidad o la invalidez de una

extremidad. Es posible que los síntomas médicos incluyan una enfermedad, una lesión, dolor agudo o

una afección médica que empeora rápidamente.

Atención de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor calificado

para suministrar servicios de emergencia; Y 2) necesarios para tratar, evaluar, o estabilizar un problema

médico de emergencia.

Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage o EOC) y Revelación de información: este

documento, junto con el formulario de inscripción y otros documentos adjuntos, cláusulas adicionales u

otras coberturas opcionales seleccionadas, detallan su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo

que debe hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción : tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento

que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción del formulario) o recibir un

medicamento no preferido al nivel de costo compartido de uno preferido (una excepción del nivel de

medicamento). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe

otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita, o si el plan limita la cantidad o la

dosis del medicamento que solicita (una excepción del formulario).

Ayuda Extraordinaria: programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos

limitados a pagar los costos de los programas de medicamentos con receta de Medicare, tales como

primas, deducibles y coseguros.

Medicamento genérico: medicamento con receta que es aprobado por la Administración de Alimentos y

Medicamentos (Food and Drug Administration o FDA) por tener los mismos ingredientes activos que el

medicamento de marca registrada. Por lo general, un medicamento “genérico” surte el mismo efecto que

un medicamento de marca registrada y por lo general cuesta menos.

Queja: tipo de reclamación que usted presenta en nuestra contra o en contra de alguno de nuestros

proveedores o farmacias de la red; se incluyen las quejas vinculadas con la calidad de atención. Este tipo

de queja no incluye problemas relacionados con la cobertura o los pagos

Auxiliar de salud a domicilio: un auxiliar de salud a domicilio proporciona servicios que no precisan de

las habilidades de un enfermero o profesional terapéutico especializado, como ayuda con el cuidado

personal (p. ej., bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo los ejercicios prescritos). Los auxiliares

de salud a domicilio no son diplomados en enfermería ni realizan tratamientos.

Hospicio – Una persona inscrita en el plan a la que le queden 6 meses o menos de vida tiene derecho a

elegir un hospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarlo una lista de hospicios dentro de su área

geográfica. Si usted elige un hospicio y continúa pagando las primas, usted sigue siendo un miembro de

nuestro plan. Usted puede seguir obteniendo todos los servicios médicamente necesarios así como los

beneficios suplementarios que ofrecemos. El hospicio le proporcionará tratamientos especiales para su

estado de salud.

Estadía en el hospital como paciente internado: una estadía en el hospital en la que ha sido internado

formalmente en el hospital para obtener servicios médicos especializados. Incluso en el caso de que

permaneciera internado en el hospital de un día para el otro, usted podría ser considerado “paciente

ambulatorio”.

Cantidad del ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA): si sus ingresos superan un

cierto límite, usted tendrá que pagar una cantidad de ajuste mensual relacionada con sus ingresos

además de la prima de su plan. Por ejemplo, las personas que tengan unos ingresos superiores a

$85,000 y las parejas casadas cuyos ingresos sean superiores a $170,000 deben pagar una Parte B de

Medicare (seguro médico) más alta y una cantidad de la prima de cobertura para medicamentos con

receta de Medicare. Esta cantidad adicional se denomina cantidad del ajuste mensual relacionado con

los ingresos. Solo afecta a menos del 5 por ciento de las personas con Medicare, así que la mayor parte

de la gente no pagará una prima más alta.

Límite de cobertura inicial: límite máximo de cobertura según la Etapa de cobertura inicial.

Límite de cobertura inicial: esta es una etapa antes de que los costos totales de medicamentos que usted

haya pagado y lo que su plan ya haya pagado en su nombre durante el año alcancen $2,960.

Período de inscripción inicial: período de tiempo en el que puede inscribirse para la Parte A y Parte B

de Medicare cuando reúne por primera vez los requisitos para acceder a Medicare. Por ejemplo, si usted

cumple con los requisitos para Medicare cuando cumple 65 años, su Período de Inscripción Inicial es el

período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en el que cumple 65 años, que incluye el mes de

su cumpleaños y que finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Multa por inscripción tardía: cantidad que se agrega a su prima mensual de la cobertura de

medicamentos de Medicare si continúa sin una cobertura acreditable (cobertura que se espera que

pague, en promedio, al menos lo mismo que el plan de medicamentos con receta estándar de Medicare)

durante un plazo de 63 días seguidos o más. Usted abona este monto mayor siempre y cuando cuente

con un plan de medicamentos de Medicare. Existen

algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus

costos del plan para medicamentos con receta, entonces no pagará una multa por inscripción tardía.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”): una lista de

medicamentos con receta que cubre el plan. Los medicamentos de esta lista están seleccionados

según el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. Esta lista incluye medicamentos de

marca registrada y genéricos.

Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy o LIS): consulte “Ayuda Extraordinaria”.

Medicaid (o Asistencia médica): programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos

médicos de algunas personas con ingresos bajos y recursos limitados. Los programas de Medicaid

varían según el estado, pero la mayoría de los costos de la atención de la salud están cubiertos si usted

reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.3, para

obtener información su monto máximo de desembolso.

Medicaid (o Asistencia médica): programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos

médicos de algunas personas con ingresos bajos y recursos limitados. Los programas de Medicaid

varían según el estado, pero la mayoría de los costos de la atención de la salud están cubiertos si usted

reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para

obtener información acerca de cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento aprobado por la Administración de

Alimentos y Medicamentos o avalado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3,

para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Médicamente necesarios: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención,

el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de las

prácticas médicas.

Medicare: programa de seguro de salud federal para personas de 65 años en adelante, algunas personas

menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas que padecen una enfermedad renal terminal

(por lo general, las personas que sufren una insuficiencia renal permanente para la cual requieren el

servicio de diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura

de salud de Medicare por medio de Medicare Original o de un plan Medicare Advantage.

Período para darse de baja de Medicare Advantage: período de tiempo establecido cada año en el que

los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiarse a

Medicare Original. El Período para darse de baja de Medicare Advantage se extiende del 1 de enero al

14 de febrero de 2015.

Plan Medicare Advantage (MA): a veces denominado Parte C de Medicare. Es un plan ofrecido por

una compañía privada que firma contrato con Medicare para brindarle todos sus beneficios de la Parte A

y de la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser una HMO, una PPO, un plan

Privado de Pago por Servicio (Private Fee-for-Service o PFFS) o un plan de Cuentas de Ahorros

Médicos (Medical Savings Account o MSA) de Medicare. Cuando usted está inscrito en un plan

Medicare Advantage, los servicios de Medicare son cubiertos mediante el plan y no son pagados por

Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte

D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta). Estos planes se denominan planes Medicare

Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Todas las personas que tienen la Parte A y la

Parte B de Medicare pueden unirse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área,

excepto las personas con enfermedad renal terminal (salvo que se apliquen ciertas excepciones).

Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare: programa que brinda

descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D cubiertos a los inscritos de la Parte

D que hayan alcanzado la etapa de brecha de cobertura y que todavía no reciban “Ayuda Extraordinaria.”

Los descuentos se basan en acuerdos entre el Gobierno federal y determinados fabricantes de

medicamentos. Por esta razón, la mayoría de los medicamentos de marca registrada, no todos, tienen

descuento.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Todos

los planes de salud de Medicare, incluso nuestro plan, deben cubrir todos los servicios cubiertos por la

Parte A y B de Medicare.

Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare se ofrece por medio de una compañía privada

que tiene contrato con Medicare para brindarles los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas

con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, los

planes de costo de Medicare, los Programas Piloto o de Demostración y los Programas de Atención

Integral para Personas Mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly o PACE).

Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare): seguro para

colaborar con el pago de medicamentos con receta, vacunas, productos biológicos y algunos

suministros que no cubren ni la Parte A ni la Parte B de Medicare, para pacientes ambulatorios.

Póliza de “Medigap” (seguro complementario de Medicare) :seguro complementario de Medicare

que venden las compañías de seguros privadas para cubrir las “brechas” de Medicare Original. Las

pólizas de Medigap sirven solo para Medicare Original (un plan Medicare Advantage no es una póliza

de Medigap).

Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”): persona que tiene Medicare, que reúne

los requisitos para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha

sido confirmada por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Departamento de Servicios a los miembros: departamento dentro de nuestro plan encargado de

responder a sus preguntas sobre membrecía, beneficios, reclamaciones y apelaciones. Consulte el

Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo comunicarse con el departamento de Servicios a los

miembros.

Farmacia de la red: farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de

medicamentos con receta. Las denominamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro

plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos están cubiertos solo si la receta se surte en alguna de

nuestras farmacias de la red.

Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que empleamos para los médicos, otros

profesionales de atención de la salud, hospitales y otros centros de atención de la salud, autorizados o

certificados por Medicare y por el Estado para brindar servicios de atención de la salud. Los

denominamos “proveedores de la red” cuando tienen un contrato con nuestro plan para aceptar

nuestros pagos como pago total y, en algunos casos, para coordinar y brindar servicios cubiertos a los

miembros de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que

tenga con dichos proveedores o si los proveedores aceptan brindarle los servicios cubiertos por el plan.

A los proveedores de la red también se los puede denominar “proveedores del plan”.

Beneficios suplementarios opcionales: son beneficios no cubiertos por Medicare que no se incluyen en

el paquete básico de beneficios y se pueden comprar mediante el pago de una prima adicional. Si elige

tener

beneficios suplementarios opcionales, debe pagar una prima adicional. Para obtener los beneficios

suplementarios opcionales, debe elegirlos de forma voluntaria.

Determinación de organización: el plan Medicare Advantage realiza una determinación de

organización cuando esta o uno de sus proveedores deciden si los servicios están cubiertos o cuánto

debe pagar por los servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red del plan Medicare Advantage

también realiza una determinación de organización cuando le brinda un artículo o servicio o lo deriva a

un proveedor fuera de la red para obtener un artículo o un servicio. Las determinaciones de organización

se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. En el Capítulo 9, se explica cómo debe

solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicare Original (“Medicare tradicional” o Medicare “de pago por servicio”): Medicare Original

es ofrecido por el Gobierno, no por un plan de salud privado tal como los planes Medicare Advantage y

los planes de medicamentos con receta. Con Medicare Original, los servicios de Medicare están

cubiertos a través del pago a médicos, hospitales y demás proveedores de atención de la salud de

cantidades establecidas por el Congreso. Puede acudir a cualquier médico, hospital o proveedor de

atención de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte que le

corresponde de la cantidad aprobada por Medicare, y usted paga su parte. Medicare Original se divide en

dos partes: la Parte A (Seguro de Hospital) y la Parte B (Seguro Médico). Además, está disponible en

todos los Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red: farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o brindar

medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de

cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted obtiene en farmacias fuera de la red no están

cubiertos por nuestro plan, a menos que se cumplan ciertas condiciones.

Proveedor fuera de la red o Centro fuera de la red: proveedor o centro con el que no hemos

acordado para que coordinen o brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los

proveedores fuera de la red Medicare son proveedores que nuestro plan no emplea, ni posee, ni dirige.

Además, no tienen ningún contrato para brindarle a usted servicios cubiertos. En el Capítulo 3 de este

folleto se explica cómo usar proveedores o centros fuera de la red.

Costos de desembolso: lea la definición de “costo compartido". Al requisito de costo compartido que un

miembro tiene que pagar por una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se lo

denomina también requisito de costo de “desembolso” del miembro.

Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D: programa voluntario de Beneficios de medicamentos con receta de Medicare (por razones de

simpleza, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta como la Parte D).

medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos ofrecer

o no todos los medicamentos de la Parte D (consulte su formulario para obtener una lista específica de los

medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos para

que no fueran cubiertas como medicamentos de la Parte D.

Prima: el pago periódico a Medicare, una compañía de seguros o un plan de atención médica, a cambio

de cobertura de salud o de medicamentos recetados.

Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider o PCP): su proveedor de atención primaria

es el médico o el proveedor de atención médica con quien consulta primero respecto de la mayoría de los

problemas de salud. El PCP se asegura de que usted obtenga la atención que necesita para estar

saludable. También puede hablar con otros médicos o proveedores de atención médica acerca de su

atención y derivarlo con ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar a su

proveedor de atención primaria antes de ver a otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo

3, Sección 2.1 para obtener información sobre los Proveedores de atención primaria.

Autorización previa: aprobación por adelantado para obtener servicios o determinados medicamentos

que pueden estar incluidos o no en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red se

cubren únicamente si su proveedor obtiene autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos

que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de beneficios del Capítulo 4. Algunos

medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra

“autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en

el formulario.

Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization o QIO):

grupo de médicos y otros expertos en la atención de la salud en ejercicio pago por el Gobierno federal

para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2,

Sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.

Límites en las cantidades: herramienta para la administración pensada para limitar el uso de

medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden aplicarse sobre

la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o sobre un período determinado.

Servicios de rehabilitación: servicios entre los que se incluyen la fisioterapia, la terapia del habla y del

lenguaje y la terapia ocupacional.

Área de servicio: área geográfica en la que un plan de salud acepta miembros siempre y cuando se limite

la membrecía de acuerdo con el lugar donde vivan las personas. Para los planes que limitan cuáles son

los médicos y hospitales que usted puede usar, también suele ser el área donde puede obtener servicios

de rutina (sin carácter de emergencia). El plan puede darlo de baja si usted se muda permanentemente

fuera del área de servicio del plan.

Atención en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility o SNF): atención de

enfermería especializada y servicios de rehabilitación proporcionados de manera diaria y continua en un

centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería

especializada son la fisioterapia o la colocación de inyecciones intravenosas que pueden ser

suministradas únicamente por un profesional de enfermería diplomado o un médico.

Período de inscripción especial: período de tiempo establecido en el que los miembros pueden

cambiar sus planes de salud o medicamentos o volver a Medicare Original. Entre las situaciones en las

que usted tendría derecho a un periodo de inscripción especial, se incluyen: si usted se muda fuera del

área de servicio, si usted está obteniendo “Ayuda Extraordinaria” para los costos de sus medicamentos

con receta, si usted se muda a un hogar de ancianos, o si no cumplimos nuestro contrato con usted.

Costos compartidos estándar: unos costos compartidos estándar son aquellos costos compartidos que

no sean los costos compartidos preferidos ofrecidos en una farmacia de la red.

Tratamiento escalonado: herramienta de uso que le exige que primero pruebe otro medicamento para

tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico puede haber recetado

inicialmente.

Seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income o SSI): beneficio mensual que el

Seguro Social paga a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitadas, ciegas o

tienen 65 años o más. Los beneficios del SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Atención urgentemente necesaria: atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o

afección médica imprevista sin carácter de emergencia que requiere atención médica inmediata. La

atención urgentemente necesaria puede ser prestada por proveedores dentro de la red o por proveedores

fuera de la red de Medicare cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente.

Moda Health HMO

Solicitudes farmacéuticas Moda Health Plan, Inc. A/A: Moda Health HMO P.O. Box 40327 Portland OR 97240-0327

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