· 2015. 8. 7. · title: microsoft word - ordin cnas 185-2015.doc author: marian manescu created...

18

Medic-şef, ................................ Vizat juridic, contencios ..............................

1

Anexa B DECLARAŢIE DE SERVICII LUNARĂ

Centralizator Furnizor …………………. Casa de Asigurări de Sănătate Raportare pentru luna ........................

Serviciul de radioterapie

furnizat

Număr bolnavi cărora li s-au

furnizat şedinţe de radioterapie

Număr servicii furnizate

Tarif/ serviciu (lei)

Sumă de decontat (lei)

C0 C1 C2 C3 C4=C2*C3 ortovoltaj cobaltoterapie radioterapie 2D radioterapie 3D IMRT brahiterapie

TOTAL X

2

DECLARAŢIE DE SERVICII LUNARĂ Desfăşurător privind evidenţa după CNP a bolnavilor beneficiari de servicii de ortovoltaj Furnizor …………………… Casa de Asigurări de Sănătate Raportare pentru luna ........................

Nr. crt CNP bolnav

beneficiar de şedinţe de ortovoltaj

Diagnostic Cod boală

Nr. de înregistrare în

fişa de spitalizare de zi/nr. foaie de

internare

Nr şedinţe de ortovoltaj realizate

Tarif/ serviciu de ortovoltaj

(lei) Sumă de

decontat (lei)

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5*C6 1 2

…… TOTAL X X

3

DECLARAŢIE DE SERVICII LUNARĂ Desfăşurător privind evidenţa după CNP a bolnavilor beneficiari de servicii de cobaltoterapie Furnizor …………………… Casa de Asigurări de Sănătate Raportare pentru luna ........................

Nr. crt CNP bolnav

beneficiar de şedinţe de

cobaltoterapie Diagnostic Cod boală



internare

Nr şedinţe de cobaltoterapie

realizate

Tarif/ serviciu de

cobaltoterapie (lei)


C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5*C6 1 2

…… TOTAL X X

4

DECLARAŢIE DE SERVICII LUNARĂ Desfăşurător privind evidenţa după CNP a bolnavilor beneficiari de servicii de radioterapie 2D Furnizor …………………… Casa de Asigurări de Sănătate Raportare pentru luna ........................

Nr. crt CNP bolnav


radioterapie 2D Diagnostic Cod boală



internare

Nr şedinţe de radioterapie 2D realizate

Tarif/ serviciu de radioterapie

2D (lei) Sumă de

decontat (lei)

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5*C6 1 2

…… TOTAL X X

5

DECLARAŢIE DE SERVICII LUNARĂ Desfăşurător privind evidenţa după CNP a bolnavilor beneficiari de servicii de radioterapie 3D Furnizor …………………… Casa de Asigurări de Sănătate Raportare pentru luna ........................

Nr. crt CNP bolnav


radioterapie 3D Diagnostic Cod boală



internare

Nr şedinţe de radioterapie 3D realizate

Tarif/ serviciu de radioterapie

3D (lei) Sumă de

decontat (lei)

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5*C6 1 2

…… TOTAL X X

6

DECLARAŢIE DE SERVICII LUNARĂ Desfăşurător privind evidenţa după CNP a bolnavilor beneficiari de servicii de IMRT Furnizor …………………… Casa de Asigurări de Sănătate Raportare pentru luna ........................

Nr. crt CNP bolnav

beneficiar de şedinţe de IMRT

Diagnostic Cod boală



internare

Nr şedinţe de IMRT realizate

Tarif/ serviciu de IMRT (lei)


C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5*C6 1 2

…… TOTAL X X

7

DECLARAŢIE DE SERVICII LUNARĂ Desfăşurător privind evidenţa după CNP a bolnavilor beneficiari de servicii de brahiterapie Furnizor …………………… Casa de Asigurări de Sănătate Raportare pentru luna ........................

Nr. crt CNP bolnav


brahiterapie Diagnostic Cod boală



internare

Nr şedinţe de brahiterapie

realizate

Tarif/ serviciu de brahiterapie

(lei) Sumă de

decontat (lei)

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5*C6 1 2

…… TOTAL X X

Societatea Comerciala / Unitatea sanitara …………. ANEXA nr. 6

Farmacia……..adresa ………..

Nr. Contract ………incheiat cu CAS………

Nr. …….Data …..

Borderou centralizator PNS ………medicamente in tratamentul ambulatoriu

pentru luna …………anul

care insoteste factura seria …. nr…../data ……..

lei

Bon Fiscal

Nr. ord. Data Nr. crt.

2.1. 2.2.

Serie si nr.prescriptie

Cod parafa medic

CNP /CID asigurat

Nr. card european

*Nr. si serie pasaport

Tip formular / document European

**Tip document

***Tara

Total valoare prescriptie

Total valoare la pret de decontare

Sublista C2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 …… n

Total x x x x x x x x x x

Coloana (1) ‐ se inscrie nr.crt. care trebuie sa fie acelasi cu nr de ordine pe care il poarta prescriptia medicala indosariata la furnizorul de medicamente,dupa caz

Coloana (2) ‐ nu se completeaza in cazul in care prescriptiile au fost eliberate prin farmaciile cu circuit inchis ale unitatilor sanitare pentru tratamentul ambulatoriu

*se completeaza numai in situatia completarii coloanelei (8) sau (9)

**se completeaza tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacientii din statele cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale

internationale cu prevederi in domeniul sanatatii

***se completeaza numai in situatia completarii coloanei (6), (8) sau (9)

Borderoul centralizator se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract, pentru

medicamentele eliberate pe PNS …………in luna anterioara.

Se completeaza cate un borderou centralizator pentru fiecare PNS, cu exceptia Programului national de diabet unde se va completa cate un borderou centralizator pentru:

insulina,,insulina +ADO, respectiv pentru ADO, dupa caz.

Raspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnatura

Reprezentant legal ……………………………..

Societatea Comerciala / Unitatea sanitara …………. ANEXA 6.1




Extras borderou centralizator PNS ……… retete eliberate pentru titularii de card European

pentru luna …………………anul ……….

lei

Bon Fiscal


2.1. 2.2.


Cod parafa medic

CNP /CID asigurat

Nr. card european

Tara



Sublista C2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 …… n

Total x x x x x x x

Coloana (1) ‐ se inscrie nr.crt. care trebuie sa fie acelasi cu nr de ordine pe care il poarta prescriptia medicala indosariata la furnizorul de medicamente, dupa caz.


Total Coloana (9) este cuprins in total coloana (12) din Anexa 1.

Extrasul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune / transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru medicamentele eliberate

pe PNS……… in luna anterioara.

Se completeaza cate un extras borderou centralizator pentru fiecare PNS, respectiv cate un extras pentru insulina, insulina +ADO, ADO, dupa caz.







Extras borderou centralizator PNS……… retete eliberate pentru pacientii din statele cu care Romania

a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii


lei

Bon Fiscal


2.1. 2.2.


Cod parafa medic

CNP /CID asigurat

Nr. si serie pasaport

*Tip document

Tara



Sublista C2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 …… n

Total x x x x x x x x

Coloana (1) ‐ se inscrie nr.crt. care trebuie sa fie acelasi cu nr de ordin pe care il poarta prescriptia medicala indosariata la furnizorul de medicamente, dupa caz.


Total coloana (10) este inclus in total coloana (12) din Anexa 1.

*se completeaza tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacientii din statele cu care Romania a incheiat acorduri , intelegeri, conventii sau protocoale


Extrasul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru medicamentele eliberate

in luna anterioara.

Se completeaza cate un extras borderou centralizator pentru fiecare PNS, respectiv cate un extras pentru insulina, insulina +ADO, ADO dupa caz.







Extras borderou centralizator PNS………. retete eliberate pentru titularii de formulare europene

pentru luna ………………anul…………

lei

Bon Fiscal


2.1. 2.2.


Cod parafa medic

CNP /CID asigurat



Tara



Sublista C2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 …… n




Total Coloana (10) este inclusa in total coloana (12) din Anexa 1.

Extrasul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru medicamentele eliberate

in luna anterioara.

Se completeaza cate un extras borderou centralizator pentru fiecare PNS,respectiv cate un extras pentru insulina, insulina +ADO, ADO, dupa caz .







Extras borderou centralizator pentru PNS……..DCI‐uri cu aprobarea comisiilor de experti CNAS


lei

Bon Fiscal


2.1. 2.2.


Cod parafa medic

CNP /CID asigurat

Nr. card european



**Tip document

***Tara



Sublista C2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 …… n

Total x x x x x x x x x x

Coloana (1) ‐ se inscrie nr.crt. care trebuie sa fie acelasi cu nr. de ordine pe care il poarta prescriptia medicala indosariata la furnizorul de medicamente, dupa caz.




**se completeaza tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacientii din statele cu care Romania a incheiat acorduri , intelegeri, conventii sau protocoale



Se completeaza cate un borderou centralizator pentru fiecare PNS, cu exceptia Programului national de diabet unde se va completa cate un borderou centralizator pentru :

insulina,,insulina +ADO, respectiv pentru ADO, dupa caz.

Extrasul borderou centralizator se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru

medicamentele eliberate in luna anterioara.



Societatea Comerciala …………. ANEXA 7




Borderou centralizator PNS ………teste de automonitorizare in tratamentul ambulatoriu



lei

Bon Fiscal


2.1. 2.2.


Cod parafa medic

CNP /CIDasigurat

Nr. card european



**Tip document

***Tara

Copil / adult

Nr. teste

Nr. luni

Total valoare teste la pret de decontare din care:

Total valoare teste la pret de decontare

copii

Total valoare teste la pret de decontare

adulti 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 2 …… n

Total x x x x x x x x x x x x x






Coloana (14) = coloana (15) + coloana (16)

Borderoul centralizator se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru testele de

automonitorizare eliberate pe PNS …………in luna anterioara.



Societatea Comerciala …………. ANEXA 7.1




Extras borderou centralizator PNS ……… teste de automonitorizare

eliberate pentru titularii de card European


Lei

Bon Fiscal


2.1. 2.2.


Cod parafa medic

CNP /CID asigurat

Nr. card european

Tara

Total valoare teste la pret de

decontare

1 2 3 4 5 6 7 8 2 …… n

Total x x x x x x x



Extrasul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune / transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru testele de

automonitorizare eliberate in luna anterioara.







Extras borderou centralizator PNS……… teste de automonitorizare eliberate pentru pacientii din statele cu care Romania



Lei

Bon Fiscal


2.1. 2.2.


Cod parafa medic

CNP /CID asigurat


*Tip document

Tara

Total valoare teste la pret de

decontare

1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 …… n






Extrasul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru testele de








Extras borderou centralizator PNS………. teste de automonitorizare eliberate pentru titularii de formulare europene


lei

Bon Fiscal


2.1. 2.2.


Cod parafa medic

CNP /CID asigurat



Tara


1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 …… n




Extrasul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru testele de




Unitatea sanitara …………. ANEXA 8




Borderou centralizator PNS ………materiale sanitare (epidermoliza buloasa) in tratamentul ambulatoriu



lei

Nr. crt.

Nr. foaie de condica

Cod parafa medic

CNP /CID asigurat

Nr. card european



**Tip document

***Tara

Total valoare materiale sanitare

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 …… n






Borderoul centralizator se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru materialele

sanitare eliberate pe PNS …………in luna anterioara.



Unitatea sanitara …………. ANEXA 8.1




Extras borderou centralizator PNS ……… materiale sanitare(epidermoliza buloasa) eliberate pentru titularii de card European


lei

Nr. crt.


Cod parafa medic

CNP /CID asigurat

Nr. card european

Tara


1 2 3 4 5 6 7 2 …… n

Total x x x x x



Extrasul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune / transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru materialele sanitare

eliberate pe PNS……… in luna anterioara.







Extras borderou centralizator PNS………materiale sanitare (epidermoliza buloasa) eliberate pentru pacientii din statele cu care Romania



lei

Nr. crt.


Cod parafa medic

CNP /CID asigurat


*Tip document

Tara


1 2 3 4 5 6 7 8 2 …… n

Total x x x x x x





Extrasul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru materialele sanitare

eliberate pe PNS…… in luna anterioara.







Extras borderou centralizator PNS………. materiale sanitare ( epidermoliza buloasa) eliberate pentru titularii de formulare europene


lei

Nr. crt.


Cod parafa medic

CNP /CID asigurat



Tara


1 2 3 4 5 6 7 8 2 …… n

Total x x x x x x



Extrasul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite in format electronic la CAS pana la data prevazuta in contract , pentru materiale sanitare

eliberate pe PNS …..in luna anterioara.



· 2015. 8. 7. · title: microsoft word - ordin cnas 185-2015.doc author: marian manescu created...

Documents