2014 monitoreo hemodinamico avanzado del paciente crítico / advanced hemodynamic monitoring in...
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A small guide about Advanced Hemodynamic Monitoring in Critical Medicine. Una pequeña guia sobre Monitoreo Hemodinámico Avanzado en el paciente crítico. Francisco J. Chacón-Lozsán, MD http://ve.linkedin.com/in/chaconlozsanfranciscoTRANSCRIPT
Sociedad Europea de CardiologíaHospital Central Universitario
Dr. J. M. Casal RamosUnidad de Cuidados Intensivos
Dr. Francisco J. Chacón-LozsánMédico Cirujano. UCLA-Venezuela
Residente Medicina Crítica y Cuidados IntensivosSociedad Europea de Cardiología
Mayo 2014
European Society of CardiologyUniversitary HospitalDr. J. M. Casal Ramos
Intensive Care Unit
Dr. Francisco J. Chacón-LozsánMedical Doctor. UCLA-Venezuela
Critical Medicine and Intensive Care ResidentEuropean Society of Cardiology
May 2014
Monitoreo HemodinámicoAvanzadodel Paciente Crítico
Advanced HemodynamicMonitoringIn CriticalPatient
Fis
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gía/
Phy
siol
ogy
Fis
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gía/
Phy
siol
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Gasto Cardiaco
Frecuencia Cardiaca
Fis
iolo
gía/
Phy
siol
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Gasto cardiaco (GC)=Frecuencia Cardiaca (Fc) x Volumen latido (VL)
Cardiac Output
Heart Rate
Fis
iolo
gía/
Phy
siol
ogy
Cardiac Output (CO) = Heart rate (HR) x Stroke Volume (SV)
Frecuencia Cardiaca/Heart Rate
Frecuencia Cardiaca/Heart Rate
Condiciones para medida de Fc
Frecuencia Cardiaca/Heart Rate
Conditions to measure HR
Paciente en condiciones confortables y temperatura adecuada.
Esperar descanso de 5min antes de realizar la medición.
Palpar el puso durante 60segundos
Patient in comfortable conditions and adequate temperature.
Wait 5min before of rest before measurement.
Palpation of pulse during 60sec.
Gasto Cardiaco
Frecuencia Cardiaca
Volumen Sistólico
Cardiac Output
Heart Rate
Stroke Volume
Fases de los Sonidos de Korotkoff
Presión arterial
Korotkoff’s sounds
Blood Pressure
Presión arterial/Blood Pressure
Sistema Renina Angiotensinas Aldosterona
Renine AngiotensineAldosteroneSystem
Presión arterial Media/ Mean Blood PressurePAM
Depende de:
Volemia Gasto cardiacoResistencia
vascular sistémicaDistribución
Arterio-Venosa
PAM= 2PAD+PAS/3
MAP= 2DBP+SBP/3
Valores: 70-105 mmHg
Presión arterial Media/ Mean Blood PressureMAP
Depends on
Volemia Cardiac OutputSystemic Vascualr
ResistanceBlood
disrtibution
PAM= 2PAD+PAS/3
MAP= 2DBP+SBP/3
Values: 70-105 mmHg
Presión arterial Media/ Mean Blood Pressure
El Flujo de la sangre dentro del VasoBlood flow inside the vassels
Flujo de sangre= diferencia en presión sanguínea Resistencia Periférica
Presión Sanguínea= flujo de sangre x resistencia periférica
Onda de Pulso/Pulse wave
Blood Low = Blood presssure diference Vascular Resistance
Blood pressure = Blood flow x vascular resistance
Resistencia Vascular Periférica/Vascular RessitanceLey de Poiseulle/Poiseulle Law
Onda de Pulso/Pulse Wave
Ela
stic
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Art
eria
l/A
rter
ial E
last
ance
Onda de Pulso/Pulse Wave
Ela
stic
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l/A
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ial E
last
ance
Onda de Pulso/Pulse Wave
Análisis de la onda de pulso/Pulse Wave Analysis
Onda de Pulso/Pulse Wave
Figure 1
Figure 1
Análisis de la onda de pulso/Pulse Wave Analysis
Onda de Pulso/Pulse Wave
Figure 2
Análisis de la onda de pulso/Pulse Wave Analysis
Onda de Pulso/Pulse Wave
Figure 2
Análisis de la onda de pulso/Pulse Wave Analysis
Onda de Pulso/Pulse Wave
Figure 3
Figure 3
Análisis de la onda de pulso/Pulse Wave Analysis
Onda de Pulso/Pulse Wave
Aórtico/Aortic
Braquial/Brachial
Onda de Pulso/Pulse Wave
Relación de la onda de pulso con la fuerza de contractilidad cardiaca
Pulse and cardiac contractility
Presión de Pulso/Pulse Pressure
PP= PAS-PAD
PP= SBP-DBP
Presión de Pulso/Pulse Pressure
Presión de Pulso => Volumen sistólico
Pulse Pressure => Stroke Volume
Presión de Pulso/Pulse Pressure
Presión de Pulso/Pulse Pressure
Presión de Pulso/Pulse PressureEfecto del Volumen Tidal en la presión y Volumen del VI
Effect of Tidal Volume on LV pressure and volume
Oximetría de Pulso/Pulse oximetry
Oximetría de Pulso/Pulse oximetry
Oximetría de Pulso/Pulse oximetry
Media Distribution and Standard Deviation in both groups
Groups Median SD
AG 97,61%HbO2 2,39
PO 98,13%HbO2 1,87
AG: arterial gasometryPO: Pulse Oximetry
Differential range and percent of trustiness in measurementsDiferential range 0,52
% trustiness 99,47%
Oximetría de Pulso/Pulse oximetry
ERROR
Oximetría de Pulso/Pulse oximetry
Ambient
Interferences
Less blood flow
Rise of the venous
pressure
Anemia
TPN
Ambiente
Interferencias
Disminución flujo
sanguíneo
Aumento presión
venosa
Anemia
NPT
Volumen Sistólico/Stroke Volume1. Fracción de Eyección del VI
Volumen telediastólico-Volumen telesistólico/Volumen telediastólico x 100
2. Volumen sistólico• PP/PAS+PAD
1. LV ejection fraction(Telesystolic volume – teledyastolic volume)/Telediastolic volume * 100
2. Stoke Volume• PP/SBP+DBP
Volumen Sistólico/Stroke Volume
Pre-Carga/Pre-Load
Pre-Carga/Pre-Load
• Relación E/A• Tiempo de desaceleración de E• Relación E/E’• Tiempo de relajación isovolumétrica
E: llenado protodiastólico rápido; A: contracción auricular izquierda
Pre-Carga/Pre-Load• E/A Relation• E decreasing time• E/E’ Relation• Isovolumetric relaxation
PVC VD VI CAP
Pre-Carga/Pre-Load
Pre-Carga/Pre-Load
Pre-Carga/Pre-Load
Pre-Carga/Pre-Load
Pre-Carga/Pre-Load
Post-Carga/After-LoadSVR = (MAP-CVP)*80
CONormal: 800-1200din/s/cm-5
MAP: Mear Arterial PressureCVP: Central Venous Pressure in mmHgmmHg = cmH2O/1,36
Contracción Ventricular
Volumen
Contractilidad/ContractilityLey de Franck Starling/Franck Starling Law
Contractilidad/Contractility
A: normal ContractilityB: Raised contractilityC: Decreased contractility
Índice de trabajo cardiaco Izquierdo(Gasto cardiaco/superficie corporal total )x PAM x 0,0144
Índice de trabajo cardiaco Derecho(Gasto cardiaco/superficie corporal total ) x PaPO x 0,0144
Left workload index(Cardiac output/total body surface)x MAP x 0,0144
Right workload index(Cardiac output/total body surface)x MPP x 0,0144
Contractilidad/Contractility
Contractilidad/Contractility
Otros Parámetros/ Others parameters
Consumo miocárdico de oxígeno (Doble producto)Contenido Arterial de oxígenoTransporte arterial de oxígenoConsumo sistémico de OxígenoÍndice de Shock
Myocardial Oxygen Consumption (Double Product)Arterial Oxygen contentArterial oxygen transportSystemic oxygen consumptionShock index
Producto Frecuencia-Presión PFP (Doble Producto)Rate-Pressure Product RPP (Double Product)
DP = (PAS*Fc)/100
DP=(SBP*HR)/100
Heart rate and the rate-pressure product as determinants of cardiovascular risk in patients with hypertension. Am J Hypertens (1999) 12 (S2): 50S-55SS
We can conclude that RPP showed large circadian variability in normotennsive, hypertensive patients.SCRIPTA MEDICA (BRNO) – 73 (2): 67–75, April 2000
This study confirms the close relationship that exists between a determinant of myocardial oxygen consumption (RPP), and indices for LV wall tension, in Black-Africans with HF. Akintunde K. The significance of rate pressure product in heart failure patients. ICFJournal. 2013; 1.
Thus regulation of Q˙ TOT, LBF, and arterial O2 delivery to contracting intact human skeletal muscle is dependent for signaling primarily on CaO2, not PaO2. This finding suggests that factors related to CaO2 or [Hb] may playan important role in the regulation of blood flow during exercise in humans.Am. J. Physiol. 276 (Heart Circ. Physiol.45): H438–H445, 1999
CaO2 = (Hb*1,38*SaO2)+(0,03*PaO2)
Contenido Arterial de Oxígeno Arterial Oxygen content
Low perfusion increase oxygen demands and oxygen deliveryLa baja perfusión aumenta las demandas de oxígeno y por lo tanto el transporte de oxígeno.
Transporte Arterial de Oxígeno/Arterial Oxygen Transport (DaO2)Consumo sistémico de Oxígeno/Systemic oxygen consumption (VO2)
VO
2
DaO2
DaO2 GC*(Hb*1,38)*SaO2/1000 CO*(Hb*1,38)*SaO2/1000
VO2 (GC*10*Hb(SaO2-SvO2)*1,34)/100 (CO*10*Hb(SaO2-SvO2)*1,34)/100
Índice de Shock/ Shock index
SI = HR/MAP
IS=Fc/PAM
Fórmulas/ EquationsParámetro/Parameter Fórmula Equation
Presión de Pulso/Pulse Pressure (PP)
PP=PAS-PAS PP=SBP/DBP
Presión arterial Media (PAM) / Mean Arterial Pressure (MAP)
PAM= (2*PAD)+PAS 3
MAP= (2*DBP)+SBP 3
Índice de Shock/ Shock Index (Si)
Si= Fc/PAM Si = HR/MAP
Volumen Latido (VL)/ Stroke Volume (SV)
VL=PP/PAM SV=PP/MAP
Gasto Cardiaco (GC)/ Cardiac Output (CO)
GC=VL*Fc CO=SV*HR
Índice Cardiaco (IC)/ Cardiac Index (CI)
IC = GC/SCTSCT(Superficie Corporal Total)
CI = CO/BSABSA(Body Surface Area)
Índice de volumen sistólico (iVS)/ Stroke Volume Index (Svi)
iVS= VL/SCT Svi=SV/BSA
Fórmulas/ EquationsParámetro/Parameter Fórmula Equation
Índice de Shock (IS)/ Shock Index (SI)
IS= Fc/PAM SI = HR/MAP
Doble producto (DP)/Double Product (DP)
DP= (Fc*PAS)/100 DP = (HR*SBP)/100
Contenido Arterial de Oxígeno/Arterial Oxygen content (CaO2)
(Hb*1,38*SaO2)+(0,03*PaO2) (Hb*1,38*SaO2)+(0,03*PaO2)
Transporte Arterial de Oxígeno/ Arterial Oxygen Delivery (DaO2)
GC*(Hb*1,38)*SaO2/1000 CO*(Hb*1,38)*SaO2/1000
Consumo sistémico de oxígeno/ Systemic Oxygen Consumption (VO2)
(GC*10*Hb(SaO2-SvO2)*1,34)/100 (CO*10*Hb(SaO2-SvO2)*1,34)/100
Resistencia Vascular Sistémica/ Systemic Vascular Resistance (RVS)
PAM-PVC/GC*79,9 (MAP-CVP/CO)*79,9
METODOS INVASIVOSINVASIVE METHODS
• Monitoreo Intra-arterial• Presión Venosa Central (PVC)• Swan Ganz
• Intra-arterial Monitoring• Central Venous Pressure (CVP)• Swan Ganz
Monitoreo Intra-arterialIntra-arterial Monitoring
Relative Indications
• Major surgery• Major Trauma• Cardiopulmonary bypass surgery• Uncontrolled/Labile blood pressure.• Inaccurate noninvasive monitor• Sepsis/shock• Pulmonary dysfunction
Indicaciones Relativas
• Cirugía Mayor• Trauma Mayor• Bypass Cardiopulmnar• Presión arterial no controlable o
lábil presión• Monitor no invasivo no exacto• Sepsis/shock• Disfunción Pulmonar
Monitoreo Intra-arterialIntra-arterial Monitoring
Monitoreo Intra-arterialIntra-arterial Monitoring
Presión Venosa Central/Central Venous Pressure
VN/NV: 0-10 cmH2OmmHg= cmH2O/1,36
Presión Venosa Central/Central Venous Pressure
Wave and phase Mechanical event
a End of Diastolec Systole beginx Half Systolev Systolic endy Diastole begin
Atrial contractionIsovolumetric contractionAtrial relaxation Atrial Systolic fuel Ventricular relaxation
Cateterización Arteria Pulmonar (Swan-Ganz)Pulmonary Artery Catheterization (Swan-Ganz)
Swan-Ganz
Swan-Ganz
Swan-Ganz
Val
ores
nor
mal
es /
Nor
mal
Val
ues
Valores normales / Normal Values
Valores normales / Normal Values
¿Qué hacer?/ What to do?
Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Mornitoring. Springer editorial. Germmany 2005
¿Qué hacer?/ What to do?
¿Qué hacer?/ What to do?
¿Qué hacer?/ What to do?
• Lemus y col. Cuidado Crítico cardiovascular. Sociedad Colombiana de Cardiología. 1era ed. 2010.• Gullo y col. Intensive and Critical Care Medicine. Springer-Verlag Italia 2009.• Persons y col. Secretos de los Cuidados Intensivos. 1era ed. McGraw Hill. 2000.• Apostolakos y col. The Intensive care Manual. McGraw Hill. 2001.• Headley. Monitorización Hemodinámica Invasiva, principios fisiológicos y aplicaciones clínicas. Edwards Critical Care Division. 1996.• Iazzio y col. Handbook of cardiac Anatomy, physiology and devices. Humana press edit. 2005.• Montecoucco y col. The Renin-Angiotensin SystemModulates Inflammatory Processes in Atherosclerosis: Evidence from Basic Research
and Clinical Studies. Mediators of Inflammation Volume 2009, Article ID 752406, 13 pages• Riva Rocci S. Gazz Med Torino 1896;47:981-996, 1001-1017• Korotkoff NS. Proceedings of the Emperor’s Military Medical Academy St Petersburg 1905;11:365-367.• Tomas et al. Recommendations for Blood pressure measurement in Humans and Experimental Animals. Hypertension 2005;45;142-161.• Figueroa y col. Frecuencia cardiaca y riesgo cardiovascular. Hipertens riesgo vasc. 2011;28(1):9—15• Caballero. Terapia Intensiva. Edit Ciencias Médicas. 2006• Morgan. The Oxyhemoglobin disociation curve in critical illness. Critical Care and Resuscitation 1999; 1: 93-100 • García. Oximentría de pulso Vs gasometría arterial. REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS vol XII, númer 2. 2009.• Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Mornitoring. Springer editorial. Germmany 2005.• Rady, M.Y., Smithline, H.A., et al, A comparison of the shock index and conventional vital signs to identify acute, critical illness in the Emergency
Department, Ann Emerg Med, 1994, 24(4), 685-90.
• Berger T, Green J, Horeczko T, Grag N, Suarez A et al. Shock index and early recognition of sepsis in the emergency department: Pilot study. West J Emerg Med 2013;14(2):168-174
• Liu Y, Liu J, Fang Z, Shang G, Xu J,Qi Z, e al. Modified shock index and mortality rate of emergency patients. World J Emerg Med 2012;3(2):114-117
• Kashour T. Shock index: an emerging powerful predictor of short and intermediate –term mortality in patients with acute coronary syndromeJ Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S)
Referencias/References
Y terminamos!And, Done!
Gracias…Thanks…Francisco J. Chacón-Lozsán, MD
http://ve.linkedin.com/in/chaconlozsanfrancisco