20121120 juna j_aleman_sanchez_inecia_01
TRANSCRIPT
Inercia terapéutica en la diabetes e hiperlipidemia
AUTOR:
Dr. José Juan Alemán Sánchez
2
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIONES 3. CAUSAS DE INERCIA CLÍNICA
3.1.Factores relacionados con la organización 3.2.Factores relacionados con los pacientes 3.3.Factores relacionados con los profesionales
4. TIPOS DE INERCIA TERAPÉUTICA
5. MAGNITUD DE LA INERCIA TERAPÉUTICA 6. MEDICIÓN DE LA INERCIA TERAPÉUTICA 7. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INERCIA TERAPÉUTICA
7.1.Dirigidas a los profesionales. 7.2.Dirigidas a los pacientes 7.3.Dirigidas a las organización sanitaria
8. CONCLUSIONES
9. BIBLIOGRAFÍA 10. TABLAS Y FIGURAS
1. INTRODUCCIÓN
Podemos establecer que en la actualidad nuestra práctica clínica se
caracteriza, de forma general, por disponer de objetivos clínicos bien definidos así
como de tratamientos efectivos ampliamente disponibles. Además, multitud de
recomendaciones clínicas son ampliamente difundidas y van estableciendo las
referencias de la buena práctica. Sin embargo, a pesar de estos avances, los
profesionales de la salud a menudo no aplican adecuadamente las intervenciones
terapéuticas establecidas por las guías y se fracasa en la consecución de los objetivos
clínicos.
Nuestro actual sistema sanitario trata cada vez con mayor frecuencia
enfermedades crónicas asintomáticas con el objetivo de normalizar una cifra
específica de un parámetro clínico determinado, tales como glucemia, hemoglobina
glicosilada A1c (HbA1c), colesterol total o colesterol de las lipoproteínas de baja
densidad (LDL), con la finalidad de prevenir las complicaciones asociadas a estas
variables. Inicialmente, el logro de este objetivo exige aplicar un proceso escalonado y
coordinado de intervenciones que en muchas ocasiones son difíciles de entender y de
asumir por parte de los pacientes, e incluso difícil también para los propios
profesionales, que han sido formados y entrenados para aliviar síntomas y tratar
enfermedades más que para prescribir estrategias preventivas tales como la
modificación de los estilos de vida o la titulación de fármacos en base a una cifra
objetivo.
Este cambio de paradigma que de la medicina actual ha ido sufriendo
progresivamente puede explicar en gran medida el frecuente fracaso en la atención a
estas patologías, en parte como resultado de la no adherencia o incumplimiento de los
pacientes a las recomendaciones prescritas (que hacen inefectivas intervenciones que
han demostrado ser eficaces) y por otro lado por la falta de adherencia de los
profesionales a las guías de práctica clínica, si bien existen otros factores que también
contribuyen a este fenómeno.
4
Un ejemplo claro lo tenemos en la enfermedad cardiovascular y en el control de
sus factores de riesgo. Es bien conocido que la enfermedad cardiovascular es la
primera causa de muerte en los países industrializados. Por lo tanto, resulta
sorprendente la alta tasa de fracaso para lograr los objetivos clínicos que se
establecen en estos pacientes, aún disponiéndose de intervenciones de probada
eficacia (farmacológicas y no farmacológicas) y de una gran diversidad de guías de
buena práctica clínica (1).
La diabetes y la hiperlipemia son ejemplos paradigmáticos de estos hechos.
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado la asociación entre las cifras de
HbA1c y de LDL con la aparición de complicaciones cardiovasculares. Por otro lado,
estudios de intervención han aportado evidencia consistente que demuestra la eficacia
de distintas intervenciones para el control adecuado de estas variables clínicas, control
que se traducen en una reducción significativa de las complicaciones de estas
patologías en pacientes con un amplio rango de riesgo cardiovascular (RCV). Además,
cuando se utiliza una estrategia de abordaje multifactorial de factores de riesgo, los
resultados positivos se multiplican. Por último, existe un gran número de guías
elaboradas periódicamente por paneles de expertos que gozan de una amplia difusión.
A pesar de todo esto, numerosos trabajos señalan altas tasas de fracaso en la
consecución de objetivos tanto en pacientes diabéticos como hiperlipémicos.
2. DEFINICIONES
Entendemos por inercia clínica al fracaso de los profesionales en la toma de
decisiones para indicar, recomendar, estudiar o seguir a un paciente, con el
consiguiente perjuicio en términos de salud. Es un problema común en el control de
pacientes con enfermedades crónicas, especialmente si éstas son asintomáticas (son
clásicos ejemplos la dislipemia, la diabetes y la hipertensión arterial) y afecta tanto al
personal de medicina como de enfermería.
Además, podemos observarla en los distintos niveles asistenciales, tanto a nivel
hospitalario como de atención primaria (2,3), si bien en este último existe una mayor
probabilidad de inercia como consecuencia de la mayor facilidad que existe en este
nivel para que se den los distintos factores causales y que más adelante abordaremos.
Englobada en la inercia clínica podemos distinguir la inercia terapéutica, cuya
definición clásica fue propuesta por Phillips en 2001 como la “falta de actuación del
médico a pesar de detectar un problema de salud susceptible de ser mejorado”, es
decir, “el fallo de los profesionales de la salud para iniciar o intensificar el tratamiento
cuando éste está indicado” (4). Será este aspecto, el de la inercia terapéutica, el que
sea objeto de estudio en el presente capítulo, centrándonos en el papel que juega para
lograr el control de la dislipemia y de la diabetes.
La inercia terapéutica (atribuible al profesional de la salud) junto con el incumplimiento
terapéutico (atribuible al paciente), son los dos factores más importantes en el fracaso
del control de las enfermedades crónicas, motivo por el cual han de constituir una
prioridad en la mejora de los sistemas de salud.
Es importante señalar que la inercia clínica que se observa en la diabetes e
hiperlipemia comparte los mismos mecanismos causales, sistemas de evaluación y
estrategias para su reducción que el resto de factores de riesgo o enfermedades
crónicas, si bien se pueden señalar algunas prácticas concretas, especialmente en la
diabetes (tabla 1).
6
3. CAUSAS DE LA INERCIA CLÍNICA
El proceso de la atención clínica incluye actividades que van desde el
despistaje, la evaluación diagnóstica, el tratamiento hasta el seguimiento de la
patología. En cualquiera de estas actividades se puede producir el fenómeno de la
inercia clínica. En general, los profesionales no son conscientes de la inercia clínica
que cometen y, cuando se les pregunta, argumentan razones inconsistentes para
justificar porqué evitan o posponen la aplicación de las recomendaciones clínicas
(tabla 2).
Son múltiples los factores que se han estudiado para explicar este fenómeno. Entre
ellos destacan los factores que se relacionan con los tres principales agentes
causales: la organización sanitaria, los pacientes y los profesionales de la salud.
3.1. Factores relacionados con la organización: Efectivamente, no sólo los pacientes y los profesionales están implicados en el
fracaso para el control de estas patologías, también están involucrados factores
funcionales y estructurales del sistema de provisión de la atención sanitaria que
contribuyen a este fenómeno. Los más destacables quedan recogidos en la tabla 3.
Dentro de estos factores el de mayor impacto en la inercia clínica es la falta de tiempo
de dedicación por consulta, objetivándose un incremento significativo en las
probabilidades de inercia cuando las consultas tienen un tiempo de dedicación inferior
a los 10 minutos. Le siguen en importancia la falta de trabajo en equipo y los
problemas de accesibilidad.
3.2. Factores relacionados con los pacientes:
Aunque dispongamos de tratamientos innovadores y eficaces, éstos no serán
suficientes si cuando sean prescritos por los profesionales no son implementados por
los pacientes. Por ello, el establecimiento de medidas que mejoren la adherencia de
los pacientes a largo plazo puede aportar mayores beneficios que cualquier otro
avance tecnológico. Los factores relacionados con los pacientes, que igualmente
pueden contribuir potencialmente con el fracaso en el logro de los objetivos clínicos se
detallan en la tabla 4 y conducen al denominado incumplimiento terapéutico o no adherencia terapéutica e influyen enormemente, como veremos, en la inercia del
profesional. De estos factores, el que provoca mayor impacto en la inercia del
profesional es el de las demandas distractoras. Por ejemplo, en el caso de la diabetes,
en pacientes con HbA1c superior a 7%, cada motivo de consulta adicional se asocia a
casi un 50% de reducción de la probabilidad de introducir cambios en el tratamiento
(5).
3.3. Factores relacionados con los profesionales: Los profesionales constituyen el factor causal más importante de la inercia
clínica y por tanto desarrollaremos este apartado con mayor extensión.
Las guías de práctica clínica son sistemáticamente elaboradas y difundidas por
paneles de expertos para ayudar a los clínicos en la toma de decisiones. El éxito de su
implantación se presume que ha de redundar en una mejora sustancial en la calidad
de la atención y en los resultados de salud. Pero, al igual que ocurría en el caso del
incumplimiento o no adherencia de los pacientes, en el caso de los profesionales, aún
disponiendo de las intervenciones más eficaces y las guías más prácticas y
adecuadas, poca o nula utilidad tendrán si los profesionales no las aplican.
8
Cuando se describió inicialmente el fenómeno de la inercia clínica se sugirió que, entre
otros, era debida a la falta de conocimiento de las recomendaciones clínicas y de
entrenamiento de los profesionales en su enfoque orientado hacia alcanzar objetivos.
No obstante, otros estudios han señalado que los profesionales, aún siendo
conocedores de las recomendaciones establecidas por las guías, éstas no las aplican
argumentando los motivos que ya han sido mencionados, es decir, los profesionales la
reconocen pero no modifican su comportamiento.
Entre los factores que se relacionan con los profesionales y que facilitan la inercia clínica –y que incluye la inercia terapéutica- quedan recogidos en la tabla 5. Estos
factores no son excluyentes y pueden coincidir en un mismo profesional. De éstos, se
consideran como los más importantes el que se sobrestime el grado de adherencia a
las guías de práctica clínica, la falsa impresión de buen control de los pacientes y la
percepción de mala adherencia del paciente.
Pero el proceso y los factores responsables del porqué los profesionales no modifican
sus hábitos de trabajo es poco conocido aún. Algunos autores han descrito este
proceso describiendo los diversos factores que actúan como barreras y de cómo se
relacionan entre sí en base a los conocimientos, las actitudes y los comportamientos
de los profesionales (6) (figura 1).
Por último, se han señalado diversas variables dependientes de los profesionales
relacionados con la inercia clínica, como edad, sexo, años de formación o participación
en actividades formativas e investigadoras, pero parecen ser menos importantes y los
estudios muestras resultados inconsistentes.
Hemos de tener presente que muchos de los factores atribuidos a cada uno de estos
tres agentes –organización, pacientes y profesionales-, están íntimamente imbricados,
existiendo incluso un efecto de sinergismo o de potenciación entre ellos.
A modo de ejemplo, las disfunciones organizativas del sistema, como la falta de
tiempo por consulta, dificulta el que los profesionales detecten patologías
enmascaradas que influyen en la adherencia de los pacientes, o bien dificultan la
gestión de las demandas distractoras.
En este mismo sentido, un aspecto a destacar es la asociación demostrada que existe
entre el comportamiento del paciente (específicamente la adherencia a la medicación)
y la conducta que esto provoca en los profesionales, de tal forma que aquellos
pacientes con un mayor grado de adherencia se asocian a una menor incidencia de
inercia terapéutica por parte de los profesionales que le atienden.
Por último, hay que señalar que algunos autores han descrito mecanismos
psicológicos comunes entre la no adherencia de los pacientes y la inercia clínica de los
profesionales (tabla 6), proponiéndose una homología causal de ambos fenómenos
(7).
4. TIPOS DE INERCIA TERAPÉUTICA
Atendiendo al proceso de la prescripción, tanto farmacológica como no
farmacológica, podemos diferenciar varios tipos de inercia terapéutica. En primer lugar
tenemos la inercia que afecta al inicio del tratamiento, la denominada “inercia en la prescripción”, y en segundo lugar la que afecta a la modificación e intensificación del
mismo, la denominada “inercia ante el no control”. Un tercer tipo de inercia terapéutico, mucho menos explorado, es el que afecta
a la decisión de suspender el tratamiento; esta “inercia de no interrupción” afecta
fundamentalmente a los pacientes de mayor edad o con escasa expectativa de vida en
los que la interrupción de determinados tratamientos podría mejorar la calidad de vida
(8,9).
10
5. MAGNITUD DE LA INERCIA TERAPÉUTICA La inercia terapéutica ha sido motivo de análisis desde hace más de una
década y ha generado un gran número de publicaciones. Sin embargo, como
expondremos más adelante, no disponemos de un método fiable y comparable para su
evaluación. Esto obedece al gran número de variables a controlar, muchas de las
cuales son dependientes de las distintas situaciones clínicas que pueden presentar los
pacientes y que, potencialmente, podrían justificar una desviación de las
recomendaciones, así como de otras variables que son dependientes de los sistemas
de registros que se muestran con frecuencia insuficientes e inadecuados para facilitar
procedimientos de evaluación.
Los factores de riesgo cardiovasculares de la hipertensión arterial, la diabetes y la
hiperlipemia son, y en este orden, los que han generado el mayor número de estudios
sobre la inercia terapéutica, tanto de estudios en prevención primaria como
secundaria.
Tanto en la diabetes como en la hiperlipemia, las cifras de inercia terapéutica superan
el 50%. Por ejemplo, en Estados Unidos la inercia terapéutica en pacientes con
diabetes se ha estimado entre un 52% y un 66%, definiéndose la inercia como la no
acción ante cifras de HbA1c superiores a 7%, observándose en estos estudios que el
paso a la acción se realizaba cuando la HbA1c superaba el 9% (10,11). Mayores cifras
nos encontramos cuando se explora la inercia ante la insulinización, obteniéndose que
la cifra media de HbA1c para iniciar la insulinización es de 9%, y una vez que supera
la HbA1c el 7%, han de transcurrir una media de 10 años para iniciar la insulinización y
que cuando ya supera el 8% el tiempo que ha de transcurrir es de 5 años (12).
El estudio EURIKA, que explora el logro de los objetivos diana en la prevención
primaria cardiovascular en varios países europeos, incluido España, demuestra que
menos de la mitad de los pacientes hiperlipémicos – incluso menos aún en España-
tienen controladas las cifras de colesterol total y LDL y menos de un tercio de los
pacientes diabéticos tienen controlada la HbA1c1.
A nivel nacional disponemos de otros estudios que nos confirman esta situación y
nos añaden otros datos (13, 14). El estudio DIAMOND (15), de corte epidemiológico,
observacional, retrospectivo en pacientes diabéticos tipo 2 que pasan de monoterapia
oral a terapia de combinación, concluye que:
1. El cambio de tratamiento en España se realiza con valores de HbA1c un punto
por encima del recomendado en las guías
2. Se constata un retraso de casi 3 años para abordar el segundo escalón
terapéutico, cuando la recomendación del consenso ADA/EASD es de 3 meses
3. Al año del cambio de tratamiento sólo el 50% de los pacientes alcanzaron el
objetivo de control metabólico (HbA1c <7%)
Estas conclusiones se ven complementadas por los datos aportados por el estudio
MCQ (16) realizado por el Grupo Español para el Estudio de la Diabetes en Atención
Primaria (RedGDPS) que señalan que:
1. La inercia terapéutica afecta a un tercio de los diabéticos con control deficiente
y se relaciona más con un nivel de HbA1c próximo al objetivo terapéutico que
con las características de los pacientes
2. Los cambios se introducen con una HbA1c media de 8,4%
3. La mayor oportunidad de mejora se encuentra en los pacientes tratados con
dieta o un fármaco oral
12
6. MEDICIÓN DE LA INERCIA TERAPÉUTICA
La medición de la inercia clínica, y de la terapéutica en particular, es difícil y
compleja, no existiendo un método estandarizado y consensuado.
Ciñéndonos a la inercia terapéutica, el primer paso es la definición de los objetivos de
control y las intervenciones que se han de aplicar para la consecución de los mismos
conforme a las mejores evidencias. Estas variables de actividad son las que se
utilizarán para su posterior verificación y detectar la inercia ante su incumplimiento.
Son necesarias las definiciones de las cifras objetivo a alcanzar, las cifras definitorias
de inicio de la acción y de intensificación de la intervención, el escalonamiento
terapéutico a seguir (farmacológico y no farmacológico) y la programación de las
visitas a cumplir. La mayoría de los autores proponen que la inercia se interprete en el
contexto de la probabilidad de ''retraso'' o “ausencia” en las intervenciones
establecidas conforme a los patrones de práctica clínica locales, e incorporando
potenciales características o situaciones clínicas de los pacientes que aconsejen la
modificación de la recomendación.
Es en este último extremo donde estriba una de las mayores dificultades, que consiste
en ponderar las diversas variables que condicionan la posible modificación del
tratamiento, o la no prescripción de un fármaco indicado, y la planificación de las
visitas (contraindicaciones, adherencia, riesgo social, rechazo, etc.). A ello ha de
añadirse las limitaciones de los sistemas de registro, cuyo diseño no siempre permite
la realización de auditorías de forma práctica, aún siendo, como ocurre cada vez con
más frecuentemente, en soporte informático.
Así pues, el modelo de evaluación diseñado ha de permitir detectar algunas
excepciones que atiendan a estos aspectos particulares del paciente que justifiquen
modificaciones o desviaciones de las recomendaciones para evitar situaciones de
sobre-tratamiento y que no que dificulten una atención individualizada.
Habitualmente estas excepciones se corresponden con pacientes frágiles (edad
avanzada, comorbilidades, riesgo social), antecedentes de hipoglucemias severas en
el caso de la diabetes, contraindicaciones o intolerancia al fármaco y, finalmente,
el rechazo del paciente.
Un peculiar interés presenta la posibilidad de rechazo de los pacientes a las
intervenciones indicadas esgrimiendo motivos, racionales o no, que impiden el
logro de los objetivos clínicos. Resulta relevante garantizar que los pacientes
que han adoptado esta decisión lo hayan hecho de forma responsable, es
decir, habiendo entendido la información veraz y precisa que le han facilitado
los profesionales que les atienden. En estos casos no estaríamos ante un caso
de inercia clínica o terapéutica, sino de pacientes que han optado por una
atención basada en los cuidados más que en los tratamientos10.
Para la medición de la inercia se han propuesto diversos indicadores,
siendo los más habitualmente utilizados:
1. porcentaje de pacientes en los que no se inicia (o no se modifica) el
tratamiento farmacológico dividido por número de pacientes que no
han conseguido el objetivo.
2. número de cambios de tratamientos (o de inicio) menos el número de
cambios de tratamientos esperados (o de inicio) dividido por el
número de visitas.
3. porcentaje de pacientes en los que se detecta inercia dividido por el
número total de pacientes.
4. porcentaje de visitas en los que se detecta inercia dividido por el
número total de visitas.
14
En el caso particular de la diabetes, mención especial merece la estimación de la
“carga glucémica” a la que se ven sometidos los pacientes en los que se comete
inercia terapéutica. En ella se evalúa la suma de las diferencias entre la HbA1c del
paciente en cada mes y 8% ó 7% según dónde se desee poner el punto de corte. En
estas estimaciones se contempla que hay un corto período de tiempo de carga
glucémica que no es evitable y que corresponde a cuando comienza a parecer el
fracaso de la terapia instaurada y se precisa la intensificación o modificación. Estos
métodos de cuantificación del efecto del no control de los objetivos establecidos tienen
un mayor valor, pues aportan, de forma gráfica, una estimación del impacto potencial
de la inercia en términos de salud, redundando con ello en la necesidad de reducir la
inercia terapéutica (figura 2).
Se ha de señalar que los métodos que ponen un énfasis excesivo en el control de un
único parámetro (HbA1c, LDL, etc.) pueden tener la consecuencia perversa de desviar
la atención hacia una determinada patología o factor de riesgo, cuando pueden existir
otras de igual o mayor importancia desde el punto de vista de la salud. Por ejemplo, es
un error centrar la evaluación en el control metabólico glucídico obviando el control de
la presión arterial o del LDL (17).
Afortunadamente, la evaluación de la inercia clínica ya contempla generalmente el
control simultáneo de aquellas variables que atienden al carácter multifactorial de la
patología, como es el caso de la enfermedad cardiovascular donde la diabetes y la
hiperlipemia juegan un papel preponderante. Así por ejemplo, en los pacientes con
diabetes, la inercia clínica se puede medir mejor cuando se evalúan conjuntamente
HbA1c, presión arterial y LDL, pudiéndose además obtener la proporción de pacientes
que cumplan simultáneamente los tres parámetros (18).
7. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LA INERCIA TERAPÉUTICA
Teniendo presente los tres agentes principales de la inercia (profesionales,
pacientes y organización), se han empleado distintas estrategias para evitar la inercia
terapéutica:
7.1. Dirigidas a los profesionales: El comportamiento de los profesionales constituye la causa más importante de la
inercia, y es hacia éstos a los que se ha de dirigir los principales esfuerzos, sin
olvidar el papel que representa la organización y los pacientes.
a. Formación: una causa clásica de la inercia clínica es la falta de
educación y entrenamiento del médico en dirigir el tratamiento al logro de
objetivos terapéuticos, así como la falsa percepción de “hacer bien las cosas”,
lo que conlleva a la sobre-estimación de la atención prestada y a
argumentaciones inconsistentes para evitar la intensificación del tratamiento tal
como ya se ha mencionado. La educación y formación de los profesionales ha
de estar orientada a la toma de conciencia de: a) los beneficios que se
obtienen al tratar teniendo siempre presente los objetivos terapéuticos; b) la
complejidad del tratamiento cuando se combinan distintas patologías y c) la
necesidad de estructurar la organización de la práctica clínica hacia el control
de enfermedades crónicas, haciendo un especial énfasis en el trabajo en
equipo y multidisciplinar.
A todo ello puede ayudar el que los programas de formación médica pregrado y
postgrado hagan hincapié no sólo en los mecanismos de la enfermedad,
diagnóstico y tratamiento sino también en estrategias que faciliten la aplicación
de una buena práctica combatiendo las causas de la inercia. De igual modo,
también los programas de formación continuada deben incluir el estudio de
guías basadas en la evidencia y en el concepto de la inercia clínica.
16
b. Gestión clínica del profesional: Los profesionales han de disponer
de las capacidades y habilidades que le ayuden a gestionar las distintas
situaciones que le pueden generar los pacientes. En este sentido tiene
especial interés la capacidad para el abordaje de demandas distractoras
y competitivas con las acciones encaminadas al cambio, de las
pluripatologías, etc. Entra también es este apartado de la gestión clínica
disponer del acceso y de la capacidad de análisis del feed-back que le
posibiliten detectar desviaciones en las recomendaciones realizadas y
corregirlas, incorporando actividades de self-audit en la práctica clínica.
Organizar la actividad asistencial de tal forma que ayude al seguimiento
de las enfermedades crónicas, potenciando además las labores en
equipo.
7.2 Dirigidas a los pacientes: El paciente, a través del efecto de la no adherencia, representa la segunda causa
en importancia para el fracaso en el logro de los objetivos clínicos, y ya hemos
señalado cómo favorece la misma la inercia de los profesionales. Así pues, las
medidas han de ir orientas fundamentalmente a reducir la no adherencia de los
pacientes a las recomendaciones terapéuticas. En este sentido, las más
apropiadas son:
1. Mejorar la calidad de la relación profesional/paciente
2. Explorar las creencias, experiencias y temores del paciente en relación a la
enfermedad, su pronóstico y tratamiento
3. Informar al paciente de su patología y de los riesgos que representa
4. Establecer los objetivos de control con el paciente e informarle de las
medidas a seguir
5. Compartir las decisiones con el paciente y respetar su autonomía
6. Facilitar los medios para el cumplimiento terapéutico:
a. Emplear esquemas de tratamiento sencillos
b. Disminuir el número de tomas diarias y utilizar tratamientos
combinados
c. Intentar evitar fármacos con efectos adversos (hipoglucemias,
aumento de peso, etc.)
7.3 Dirigidas a la organización sanitaria: Como se ha señalado, otra causa importante de la inercia es la falta de
organización del servicio con los diferentes recursos destinados a facilitar el logro
de los objetivos terapéuticos. La organización a de contemplar una estructuración
de los servicios que faciliten la atención a las enfermedades crónicas, con unos
tiempos medios por visita suficientes y una cultura de trabajo en equipo
multidisciplinar.
Una de las estrategias más estudiadas para minimizar la inercia es el uso de
algoritmos y recordatorios (en papel o informatizados) y el feedback periódico
sobre las actividades y resultados de los profesionales (el desempeño). Diversos
estudios han demostrado que la utilización de recordatorios, alarmas o listas de
comprobación de tareas (checklist), especialmente si están incorporados en la
historia clínica electrónica del paciente, son intervenciones efectivas para reducir la
inercia terapéutica. Estas acciones se ven reforzadas con la aplicación de vías
clínicas o algoritmos que ayudan a la orientación terapéutica y a la toma de
decisiones inmediatas en presencia del paciente. Por último, otra estrategia que ha
resultado muy positiva es la implantación de sistemas de incentivos profesionales
en base al cumplimiento de objetivos.
18
8. CONCLUSIONES
La inercia clínica, y la inercia terapéutica en particular, representan una
importante barrera para la consecución de los objetivos clínicos, y la presencia de este
fenómeno se traduce en una reducción de beneficios en términos de salud. La
disponibilidad de estrategias terapéuticas eficaces y de guías de práctica clínica no
son elementos suficientes para eliminar este fenómeno. Combatir la inercia clínica
exige intervenir sobre los principales agentes causales identificados: organización,
pacientes y profesionales. Sobre estos últimos, que representan el principal agente
causal, se han de dirigir los mayores esfuerzos.
Aunque no son frecuentes, existen causas que justifican la desviación de las
recomendaciones; estos casos no han de ser interpretados como inercia.
La diabetes y la hiperlipemia constituyen un claro ejemplo donde existe un
fracaso manifiesto en la aplicación de las recomendaciones de las guías. Destaca el
importante retraso en el escalonamiento terapéutico, posponiéndose las terapias
combinadas y especialmente la insulinización en el caso de la diabetes.
9. BIBLIOGRAFÍA (1) Banegas JR, Lopez-Garcia E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP, Borghi C et
al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular
disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J 2011.
(2) Lazaro P, Murga N, Aguilar D, Hernandez-Presa MA. Therapeutic inertia in the
outpatient management of dyslipidemia in patients with ischemic heart disease.
The inertia study. Rev Esp Cardiol 2010; 63(12):1428-1437.
(3) Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, van WC. Clinical inertia in response
to inadequate glycemic control: do specialists differ from primary care
physicians? Diabetes Care 2005; 28(3):600-606.
(4) Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, el-Kebbi IM, Gallina DL et al.
Clinical inertia. Ann Intern Med 2001; 135(9):825-834.
(5) Parchman ML, Pugh JA, Romero RL, Bowers KW. Competing demands or
clinical inertia: the case of elevated glycosylated hemoglobin. Ann Fam Med
2007; 5(3):196-201.
(6) Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA et al. Why
don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for
improvement. JAMA 1999; 282(15):1458-1465.
(7) Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider inertia are clinical
myopia. Diabetes Metab 2008; 34(4 Pt 1):382-385.
(8) Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for
discontinuation of multiple medications in older adults: addressing
polypharmacy. Arch Intern Med 2010; 170(18):1648-1654.
(9) Giugliano D, Esposito K. Clinical inertia as a clinical safeguard. JAMA 2011;
305(15):1591-1592.
(10) Grant R, Adams AS, Trinacty CM, Zhang F, Kleinman K, Soumerai SB et al.
Relationship between patient medication adherence and subsequent clinical
inertia in type 2 diabetes glycemic management. Diabetes Care 2007;
30(4):807-812.
(11) McEwen LN, Bilik D, Johnson SL, Halter JB, Karter AJ, Mangione CM et al.
Predictors and impact of intensification of antihyperglycemic therapy in type 2
diabetes: translating research into action for diabetes (TRIAD). Diabetes Care
2009; 32(6):971-976.
(12) Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2
diabetes. Diabetes Care 2004; 27(7):1535-1540.
20
(13) de P, V, Franch J, Banegas Banegas JR, Fernandez AS, Sicras MA, Diaz CS.
[Cross-sectional epidemiological study of clinical profiles and glycemic control in
diabetic patients in primary care in Spain (the EPIDIAP study)]. Endocrinol Nutr
2009; 56(5):233-240.
(14) Franch NJ, Artola MS, Diez EJ, Mata CM. [The evolution of quality care
indicators of patients with type 2 diabetes in the Spanish primary care (1996-
2007). The RedGEDAPS quality of care program]. Med Clin (Barc) 2010;
135(13):600-607.
(15) Conthe P, Mata M, Orozco D, Pajuelo F, Barreto CS, Anaya SF et al. Degree of
control and delayed intensification of antihyperglycaemic treatment in type 2
diabetes mellitus patients in primary care in Spain. Diabetes Res Clin Pract
2011; 91(1):108-114.
(16) Mata M. Inercia Clínica en Diabetes: Estudio MCQ de RedGEDAPS. Ponencia
XXI Congreso de la Sociedad Española de Diabetes; Barcelona 2010.
(17) O'Connor PJ. Commentary--improving diabetes care by combating clinical
inertia. Health Serv Res 2005; 40(6 Pt 1):1854-1861.
(18) Berlowitz DR, Ash AS, Glickman M, Friedman RH, Pogach LM, Nelson AL et al.
Developing a quality measure for clinical inertia in diabetes care. Health Serv
Res 2005; 40(6 Pt 1):1836-1853.
Tablas y figuras
Tabla 1: Prácticas clínicas en diabetes e hiperlipemia que traducen Inercia terapéutica
1) Retrasar el diagnóstico
2) Infraestimar el riesgo del paciente
3) Tender a la baja en los puntos de corte (diagnósticos y terapéuticos)
4) Conformarse con cifras límites de control
5) Menospreciar el efecto de las medidas no farmacológicas
6) No explorar creencias, experiencias previas y temores de los pacientes
7) Compartir temores con los pacientes de forma injustificada:
hipoglucemias, interacciones, etc.
8) No adecuar y actualizar los esquemas terapéuticos
9) Retrasar el escalonamiento terapéuticos: aumento de dosis, añadir
segundo o tercer fármaco (especialmente en la insulinización)
10) No esforzarse en simplificar los esquemas terapéuticos: no utilizar el
menor número posible de dosis diaria
11) No utilizar la terapia combinada cuando es posible
12) Distraerse con las demandas competitivas o distractoras
13) Culpabilizar al paciente del mal control
14) Menospreciar alarmas o recordatorios, algoritmos y sistemas de
evaluación
15) No utilizar las ventajas del trabajo en equipo, especialmente con
enfermería
16) No abordar factores de riesgo coexistentes
16) No interrumpir fármacos cuando han dejado de estar recomendados
22
Tabla 2: Motivos por los cuales los profesionales justifican porqué no modifican su actitud terapéutica ante un paciente no controlado
1) Tiempo insuficiente para ver el efecto de la medicación
2) El logro alcanzado es suficiente
3) El objetivo está casi alcanzado
4) No hay adherencia del paciente (farmacológica y no farmacológica)
5) Tiene riesgos para el paciente: hipoglucemias, interacciones, etc.
6) Se puede esperar más para alcanzar los objetivos
7) El paciente tiene poca esperanza de vida
8) No considera necesario alcanzar el objetivo
9) Patología concomitante grave
10) Rechazo del paciente
11) Tratamiento concomitante que dificulta el logro del objetivo
Tabla 3: Factores causales relacionados con la organización del sistema sanitario
1) Ausencia de protocolos y guías adecuadas para las características de la
organización
2) Sistemas de registro de información clínica inadecuados o insuficientes
3) Falta de experiencia y de cultura de trabajo en equipo
4) Canales de comunicación ineficaces
5) Errores de planificación de la atención: tiempo medio de consulta, prioridades
en la atención, asignación de funciones y de recursos, cronograma de visitas
6) Ausencia de cultura para el fomento de la corresponsabilización
7) Limitaciones en la accesibilidad a los servicios sanitarios (administrativas,
económicas, culturales, etc.).
24
Tabla 4: Factores causales de la inercia clínica relacionados con los pacientes
1) Negar o minusvalorar la enfermedad
2) Bajo nivel cultural
3) Desconfianza en los profesionales de salud o en el sistema sanitario
4) Demandas competitivas o distractoras de los objetivos principales y que
alteran la prioridad de las acciones.
5) Alto coste de los fármacos
6) Polimedicación
7) Temor a los efectos adversos de los fármacos
8) Evitar pruebas y consultas sucesivas
9) Comunicación ineficaz con los profesionales de salud.
Tabla 5: Factores causales de la inercia clínica relacionados con los profesionales de la salud
1) Desconocimiento de las recomendaciones de las guías
2) Falta de confianza en las recomendaciones (eficacia, aplicabilidad,
independencia, etc.)
3) Sobrestimación de su grado de adherencia a las recomendaciones de las
guías
4) Falsa impresión de buen grado de control de sus pacientes
5) Presumir y asumir mala adherencia del paciente
6) Falta de habilidades en la gestión clínica ante la existencia de comorbilidad
con múltiples objetivos
7) No detección de coexistencia de patologías enmascaradas que dificultan la
adherencia (depresión, toxicomanía, etc.)
8) Pasividad en el inicio del tratamiento, en la titulación de dosis de los fármacos
y en el escalonamiento terapéutico
9) Gestión ineficaz de la entrevista clínica
26
Tabla 6: Mecanismos comunes entre la No adherencia de los pacientes y la Inercia Clínica de los profesionales
1) Falta de deseo: no quieren hacerlo
2) Falta de conocimientos y habilidades: no saben qué hacer o cómo hacerlo
3) Falta de creencias apropiadas: no creen que puedan hacerlo, o que las
ventajas de hacerlo sean más importantes que los inconvenientes
4) Efecto de las emociones y temores: creen que es peligroso
5) Falta de recursos: no tienen medios para hacerlo
Figura 1: Barreras del médico para la adherencia a las guías y su relación con el cambio del comportamiento (Cabana MD y cols. JAMA 1999;282:1458-1465)
Conocimientos Actitudes Comportamientos
Falta de familiaridad- Volumen de la información- Tiempo necesario para
estar actualizado- Acceso a las Guías
Falta de conciencia- Volumen de la información- Tiempo necesario para
estar actualizado- Acceso a las Guías
Barreras externas
Barreras de los pacientes- Incapacidad de reconciliar
las preferencias de lospacientes con lasrecomendaciones delas guías
Factores de las guías- Características de las guías- Existencia de guías
contradictorias
Factores ambientales- Falta de tiempo- Falta de recursos- Limitaciones del sistema- Falta de reembolso- Percepción de aumento de
negligencia por malpaxis
Falta de expectativas en losresultados
- Creencia de que al aplicarlas recomendaciones nose obtendrán losresultados deseados
Falta de autoeficacia- El profesional cree que no
puede aplicar lasrecomendaciones de lasguías
Falta de motivación / Inerciade prácticas previas
- Hábitos- Rutinas
Falta de acuerdo con lasGuías específicas- Interpretación de la evidencia- Aplicabilidad al paciente- No coste/beneficio- Desconfianza en los
elaboradores de las guías
Falta de acuerdo con lasGuías en general- Demasiado “libro de cocina”- Demasiadas rígidas- Sesgos en la elaboración- Desafían a la autonomía- No son prácticas
Conocimientos Actitudes Comportamientos
Falta de familiaridad- Volumen de la información- Tiempo necesario para
estar actualizado- Acceso a las Guías
Falta de conciencia- Volumen de la información- Tiempo necesario para
estar actualizado- Acceso a las Guías
Barreras externas
Barreras de los pacientes- Incapacidad de reconciliar
las preferencias de lospacientes con lasrecomendaciones delas guías
Factores de las guías- Características de las guías- Existencia de guías
contradictorias
Factores ambientales- Falta de tiempo- Falta de recursos- Limitaciones del sistema- Falta de reembolso- Percepción de aumento de
negligencia por malpaxis
Falta de expectativas en losresultados
- Creencia de que al aplicarlas recomendaciones nose obtendrán losresultados deseados
Falta de autoeficacia- El profesional cree que no
puede aplicar lasrecomendaciones de lasguías
Falta de motivación / Inerciade prácticas previas
- Hábitos- Rutinas
Falta de acuerdo con lasGuías específicas- Interpretación de la evidencia- Aplicabilidad al paciente- No coste/beneficio- Desconfianza en los
elaboradores de las guías
Falta de acuerdo con lasGuías en general- Demasiado “libro de cocina”- Demasiadas rígidas- Sesgos en la elaboración- Desafían a la autonomía- No son prácticas
28
Figura 2: Cálculo hipotético de carga glucémica (Brown JB y cols. Diabetes Care 2004;27:1535-1540)
Carga Glucémica inevitable
Carga Glucémica evitable
Periodo de tiempo desde el inicio del tratamiento
HbA
1c
7,0%
7,5%
8,5%
9,5%
8,0%
Carga Glucémica inevitable
Carga Glucémica evitable
Carga Glucémica inevitable
Carga Glucémica evitable
Periodo de tiempo desde el inicio del tratamiento
HbA
1c
7,0%
7,5%
8,5%
9,5%
8,0%
30