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2004 1
Monitorización de la profundidad anestésica
Drª Eva MateoServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Drª Eva MateoServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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2004 2
Profundidad Anestésica
No se dispone de una definición satisfactoria Integra el estado final resultante de:
Hipnosis Analgesia Bloqueo muscular Bloqueo de respuesta autónoma
frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica
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2004 3
Despertar intra operatorioDefinición: recuerdos intra operatorios
Explícita (memoria consciente): recuerdo consciente de experiencias. Precisa de conciencia para percibir, formar y evocar voluntariamente la información
Implícita (memoria no consciente): cambios en la conducta o comportamiento producidos por experiencias previas pero sin ser consciente de haber vivido dichas experiencias. Sólo se manifiestan por terapias de sugestión o test específicos
Los sueños intra operatorios no parecen estar relacionados con episodios de conciencia.
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2004 4
Despertar intra operatorio: INCIDENCIA
Estudio Escandinávico 11785 pacientes: 0.18% si RM/ 0.10% si NO RM (“Awareness during anaesthesia: a prospective case study” Sandin Lancet 2000)
Estudio Británico 1000 pacientes: 0.2% (“Incidence of awareness with recall during general anaesthesia” Liu Anaesthesia 1991)
Estudio Australiano 8372 pacientes: 0.38% (“Awareness during general anesthesia”Bergman Anaesthesia 2002)
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2004 5
Despertar intra operatorio. FDA:
1. B-AwareTrial: Prospectivo, randomizado, doble ciego. 2503 pacientes con alto riesgo despertar intraop en dos grupos: BIS y No BIS. Dos casos de DIO en grupo BIS y 11 en No BIS: Reducción DIO 82%.
2. SAFE 2 Trial: Prospectivo. 5057 BIS frente a 7811 No BIS. Incidencia DIO 0.04%- 0.2% respectivamente.
3. AIM Trial: 19576 pacientes de 7 centros USA. DIO:0.1- 0.2%
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2004 6
Despertar intra operatorio. INCIDENCIA
Si se excluye obstetricia y C. Cardiaca: 0.2% Obstetricia: 0.4% En C. Cardiaca: 1.1 - 1.5% PLT: 11 - 43% N2O al 70% (agente único mantenimiento): 2% Sólo el 0.01% describen dolor durante el
despertar intra operatorio
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2004 7
Despertar intra operatorio.Causas:
1. Anestesia superficial: Cesárea hipovolemia baja reserva cardiaca
2. Requerimientos anestésicos superiores: Jóvenes Fumadores Drogas: alcohol, opioides, anfetaminas..
3. Suministro inadecuado de agentes anestésicos: Malfunción vaporizador Malfunción bomba perfusión
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2004 8
Despertar intra operatorio. Consecuencias (1):
Dolor (el más estresante pero el menos frecuente)
Percepción auditiva
Sensación de parálisis y de debilidad
Sentimiento de indefensión
Ansiedad, pánico
Muerte inminente
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2004 9
Despertar intra operatorio. Consecuencias (2):
Trastornos del sueño Pesadillas Ansiedad Miedo a futuras anestesias Sde. Stress postraumático:
pesadillas repetitivas, ansiedad, irritabilidad, preocupación por la propia muerte
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2004 11
Despertar intra operatorio. Consecuencias:
Supone el 2% de las reclamaciones legales
Incidencia similar a la neumonía por aspiración
e IMA (en cuanto a reclamaciones)
Más frecuentes en: Mujeres Técnica: N2O-
opioide-relajante
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2004 12
Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia
1. Comprobar el respirador antes de cada uso, asegurar: el vaporizador montado correctamente.
2.Monitorizar la end-tidal del agente utilizado (la alarma inferior debe procurar una concentración suficiente de agente volátil para prevenir despertar)
3.Considerar la premedicación BZD (amnesia) Bergman Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602
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2004 13
Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (2)
4. Utilizar las dosis adecuadas de agente hipnótico Si se repiten los intentos de intubación repetir hipnótico
5. Suplementar N2O + opioides con al menos MAC 0.6 de agente volátil. Administrar mínimo MAC 0.8-1 si se utiliza un agente hipnótico sólo.
6. Especial atención con pacientes hipovolémicos: aumentar o reintroducir los agentes hipnóticos cuanto antes .
Bergman et al. Anaesthesia 2002, 57: 549-556.
Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602
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2004 14
Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (3)
7. Utilización rutinaria estimulador nervio periférico permite asegurarse de la recuperación del bloqueo neuromuscular.
8. Si TIVA: revisar la idoneidad de la vía venosa y
del dispositivo utilizado para infusión continua de fármacos.
9. Etiquetar de forma clara las jeringas
10. Considerar en cada caso el uso de monitor de profundidad anestésica
Bergman Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602
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2004 15
Despertar intra operatorio: Manejo
Entrevista con el paciente: Verificar la importancia de los hechos Comprender al paciente Tratar de explicar lo ocurrido Asegurar al paciente que no volverá a ocurrir en un futuro Disculparse Ofrecer soporte psicológico
La entrevista debe recogerse en la historia clínica Informar al cirujano, enfermería y abogado del hospital Visitar diariamente al paciente durante su ingreso No retrasar la interconsulta con psicólogo o psiquiatra
Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602
Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602
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2004 16Awareness during Anesthesia M. M. Ghoneim ANESTHESIOLOGY 2000
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2004 17
Monitorización neurológica
Detectar isquemia / anoxia Controlar el FSC y el consumo de oxígeno Determinar la función neuronal Conocer el grado de profundidad
anestésica (medir el componente hipnótico)
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2004 18
Monitorización de la profundidad anestésica 1.VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA:
Se basa en que cada latido está bajo el control del sistema nervioso autónomo (SNS y SNPS)
El intervalo RR es el balance entre estos dos La medida precisa de este intervalo revela
fluctuaciones de milisegundos detectables con complejos microprocesadores
RR varía: edad,frecuencia respiratoria, fármaco
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2004 19
FATHOM (Amtec Medical Systems): mide la arrítmia respiratoria
ANEMON IR: analiza la variabilidad de la FC. Proporciona índice numérico 0-100 (anestesia adecuada 50-70, más analgesia cuanto más bajo el valor) Tiempo real
Monitorización de la profundidad anestésica VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA:
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2004 20
EEG estado consciente: predominio frecuencias rápidas y bajo voltaje (dominio alfa y beta)
EEG anestesia: predominio de ondas de gran amplitud y baja frecuencia.
El EEG identifica los estados de gran profundidad anestésica pero no define bien las fases intermedias ni el momento de pérdida de conciencia.
Monitorización de profundidad anestésica.
2. EEG:
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2004 21
Ondas Alfa: 9-13 HzOjos cerrados, consciencia, Anestesia General
Ondas Beta:>13HzAlerta,ojos abiertos,ligera anestesia.
Ondas Theta: 5-9 Hz Adormecimiento, común durante Anestesia general.
Ondas Delta: 1-4 HzSueño profundo, profunda Anestesia, función neuronal comprometida.
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2004 22
EEG:Análisis cuantitativo:
1.Análisis dominio-tiempo: estudia los cambios de amplitud
2. Análisis frecuencia-dominante:se analiza la frecuencia y amplituddel espectro
3. Análisis biespectral: valora la frecuencia, la amplitud y el ángulode fase del espectro. Se comparanvarios espectros entre si y elángulo de fase determina si estosson o no armónicos. El biespectro mide el acoplamiento de fase devarios espectros (biocoherencia)
Monitorización de la profundidad anestésica
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2004 23
3. BIS:
Es un índice artificial y empírico que se basa en variables del EEG procesado Indice Beta:alta frecuencia, asociado a estado de vigilia y
sedación ligera. SynchFastSlow: valor de biespectro asociado a estado sedación
moderado-profundo (40-70) Cuasi supresion : EEG casi suprimido (BIS<40) Tasa de supresión: EEG suprimido
Datos de cerca 10.000 pacientes de Quirófano-UCI
Monitorización de la profundidad anestésica
Anesthesiology 1998;89(4)
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2004 24
5 10 15 20 25 300
1
2
3
mV
2
Hz
SE95%: 26.5 Hz.
Del EEG al Indice Biespectral
EEG
EEG procesado
•A. temporal•A. espectral•A. bispectral
Tasa de:•supresión•“quazi supr”
SynchFastSlowIndice Beta relativoOtros subparámetros espectrales y biespectrales
IndicesBiespectral
Subparámetros:
Métodos de análisis Correlación clínica•Sedación•Hipnosis•Consciencia•Memoria
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2004 25
BIS: Análisis biespectral
100
0
40
80
60
20
Despierto, memoria intacta
Sedación
Anestesia general
Hipnosis profunda
Aumento de las salvas de supresión
Silencio cortical
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2004 26
Bis: 90 sedación ligera Bis 80 cierra los ojos Bis < 70 no formación memoria
explícita Bis < 65 no formación memoria
implícita Anestesia general 40-60
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2004 27
Falso aumento BIS: Actividad muscular: temblor Interferencia radiofrecuencia (marcapasos, Maze,
ablación tumores, calentadores..) Ketamina, N2O, Enfluorane, Xenon Aumento contractilidad cardiaca (adrenalina) Efecto estimulante central similar al de las
anfetaminas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina) Patrón de sueño REM
Monitorización de la profundidad anestésica
Anaesthesia 2000;55(8)
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2004 28
Falsa disminución de BIS:
Patrón Delta paradójico: enlentecimiento EEG durante 2-3 min post
retirada fármacos (fentanilo y remifentanilo).
Sensor sobre la arteria temporal
Movimientos de la cabeza
Monitorización de la profundidad anestésica
Anesth Analg 2003;96
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2004 29
Tasa de Supresión (burst supression)
Porcentaje de tiempo en los últimos 63 seg en que el EEG está suprimido (<5mV)
Aparece con BIS alrededor 30-35 Aparece con:
Anestesia profunda Isquemia Hipoxia grave Embolia aerea Hipotermia (1.12BIS=1ºC) Lesión neurológica (coma, TCE, HSA..)
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2004 30
BIS en UCI
Valoración objetiva de la sedación (limitación escalas de sedación en IOT)
Sedación durante procedimientos invasivos Coma inducido por fármacos Cuidados al final de la vida
Crit Care Med 1999;27(8)Anesthesiology 1999;91(3A)
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2004 31
Escala de RAMSAY
Ramsay MAE. Br Med J 1974;2:656-9
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2004 32
Escala de sedación de Ramsay
Es la escala más utilizada en la práctica clínica. Muy sencilla. Personal no entrenado Gran correlación con los potenciales evocados Limitaciones:
No validada No valora adecuadamente la agitación, sólo la sedación Sus seis niveles no son excluyentes entre si No muy útil en los pacientes con ventilación mecánica Para realizarla hay que molestar y estimular al enfermo
Hansen-Flaschen J. Crit Care Med 1994;22:732-733Schulte- Tamburen AM. Intensive Care Med 1999;25:377-382De Jonghe B. Intensive Care Med 2000;26:275-285Soliman HM. Br J Anaesth;87:186-192
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2004 33
Escala de Sedación – Agitación RIKER
Riker RR. Crit Care Med 1994;22:433-440
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2004 34
Escala de Sedación – Agitación RIKER
Escala sencilla para valorar la sedación en los pacientes críticos
Mantiene la simplicidad del Ramsay Validada frente al Ramsay, a la escala
analógica visula y frente a la monitorización con BIS.
No hace falta experiencia Al valorar la agitación se está imponiendo al
Ramsay
Riker RR. Crit Care Med 1999;27:1325-1329De Jonghe B. Intensive Care Med 2000;26:275-285RiKer RR. Intensive Care Med 2001; 27: 853-858Brandl KM. Pharmacotherapy 2001;21:431-436
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2004 35
Muerte cerebral: BIS=0
a. Donante de órganos
b. Hemorragia cerebral:
Caída brusca BIS,
muerte cerebral
c. Hemorragia cerebral:
CGS 3
pasa a UCI neurol.Intensive Care Med (2002) 28
Monitorización de la profundidad anestésica
BIS y muerte cerebral cortical
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2004 36
Muerte cerebral por hemorragia de ganglios basales
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2004 37
Disminución brusca BIS al tercer día UCI, junto con: ↓ de SjvO2 y respuesta tras manitol
Intensive Care Med (2002) 28
Monitorización de la profundidad anestésica
TCE:
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2004 38
BIS=0=muerte cerebral. ↑EMG= ↑BIS
Donante órganos:
↑ BIS que cede tras RM
TCE, muerte cerebral.
↑ BIS que no cede tras
RM
Cambio adrenalina por
Noradrenalina para
↓contractilidad
Intensive Care Med (2002) 28
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2004 39
Limitaciones: El BIS refleja la perfusión de la región frontal de un solo
hemisferio BIS puede disminuir a 0 antes de la muerte cerebral ante
HIC severa. EMG (administrar RM) o hipercontractilidad cardiaca elevan
falsamente el BIS
USO: Evaluación continua. Primera señal de deterioro neurológico.
Primer indicio de muerte cerebral (siempre confirmar) Asegurar EEG plano: parada circulatoria, dosificación de
thiopental (coma barbitúrico TS=60 o BIS entre 20-30)
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2004 40
Thiopental
Registro de crisis comiciales
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2004 41
4. ENTROPÍA: La complejidad del EEG es mayor
durante la conciencia (más caótico).
La “regularidad” del EEG se incrementa a medida que aumenta la profundidad de la anestesia (la entropía decrece)
Aplicando el algoritmo de la entropía aproximada al EEG se obtiene un parámetro que valoraría el componente hipnótico de la anestesia
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2004 42
Caos y EEG
Gran número de frecuencias
Señal irregular y “caótica”
Una sola frecuenciaSeñal regular y
“predecible”
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2004 43
High Frequency
EEG Cortical
50 Hz
40 Hz
30 Hz
20 Hz
10 Hz
0 Hz
0 - 32 Hz
32 - 47 Hz
Entropía de
Estado
ES
Entropía de
Respuesta
RE
EMG Facial
Entropía de Estado y Entropía de Respuesta
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2004 44
Inducción:
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2004 45
Educción:
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2004 46
Estímulos sensoriales inducen una respuesta eléctrica en el SNC (o respuesta evocada)
Por su baja amplitud se obtiene del promedio de potenciales evocados a
partir de un estímulo
repetido
5. POTENCIALES EVOCADOS:
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2004 47
Monitorización de la profundidad anestésica
Periodo de latencia: tiempo entre la aplicación del estímulo y el punto de máxima amplitud
Amplitud: diferencia de voltaje entre dos picos de polaridad opuesta
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2004 48
Monitorización de la profundidad anestésica
PEALM: Respuesta de
latencia media o cortical temprana
De 10 a 100 ms. Ondas positivas: Pa- P1-P2 / Ondas negativas: Na-Nb- N2
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2004 49
Monitorización de la profundidad anestésica
Aumento de latencia de Pa y Nb y disminución de la amplitud
para propofol, tiopental, etomidato, enfluorano, halotano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano.
Este efecto se revierte tras estímulo
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despierto Ramsay 6P50- N100 P-N
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PEALM:
Reflejan un balance entre el efecto depresor hipnótico y el efecto activador cerebral de los estímulos quirúrgicos
Apenas generan cambios: opioides, BZD, ketamina y N2O
Al igual que el BIS no predice bien el movimiento ni la respuesta HMDC
La prueba de impedancia del BIS interfiere con los PEALM
Rev Esp Anestesiol Reanim 2000(47)
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