2. tn. juliansyah

8/18/2019 2. Tn. Juliansyah

1/11

1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepaniteraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA Senin !" Okt#$er "%!&

UNI'ERSITAS (ALU OLEO KENDARI

STATUS )ASIEN

NAMA DOKTER MUDA * Minarni S+Ke,

NAMA )ASIEN * Tn+ Julians-ah Kurnia.an

/na0a a-ah10ar2a3 * Tn+ D.i Susiant#


2/11

2

N#+ Status * %4+"4+%"

Masuk RS * Senin !" Okt#$er "%!&

Na0a * Tn+ Julians-a Kurnia.an

Jenis Kela0in * Laki5laki

Te0pat1Tan22al lahir * Sura$a-a %6 Juli !767

Status )erka.inan * Belu0 Ka.in

War2a Ne2ara * In,#nesia

A2a0a * Isla0

Suku Ban2sa * T#laki

)eker8aan * )NS

Ala0at * Desa Wa.##ne Ke9+ W#n22e,uku K#na.e+

Dikiri0 Oleh * Kakak kan,un2 pasien

D#kter -an2 0enan2ani * ,r+ Junu,a RAF M+Kes+ Sp+KJ

Dia2n#sa Se0entara * Ski:#;renia Resi,ual

Ge8ala Uta0a * Men2a0uk


3/11

3

LAPORAN PSIKIATRIK

I. Riwayat Penyakit!+ Keluhan uta0a ,an alasan MRSJ * )asien ,iantar i$un-a ke UGD

,en2an keluhan 0en2a0uk+

"+ Ri.a-at 2an22uan sekaran2

• Keluhan ,an Ge8ala * pasien ,iantar #leh sau,aran-a ke

Ru0ah Sakit Ji.a ,en2an keluhan serin2 0en2a0uk -an2 ,iala0i

kuran2 le$ih ! $ulan terakhir pasien serin2 0en2a0uk 8ika ,ikasari

#leh keluar2an-a $aik se9ara ;isik atau ,en2an kata5kata+ Menurut

kakak pasien pasien 0en2a0uk ,ise$a$kan karena a.aln-a sepulan2

,ari kant#r te0pat $eker8ann-a sesa0pain-a ,iru0ah pintu terkun9i

,an 0enun22u sa0pai $er8a058a0 tapi ti,ak a,a -an2 0e0$ukakan

pintu sehin22a pasien 0erasa 8en2kel ,a0 0e0n2a0uk+ Saat

0en2a0uk pasien ti,ak pernah 0erusak $aran25$aran2 atau

0eresahkan 0as-arakat+ )asien 8u2a serin2 $er$i9ara sen,iri ,an

0erasa a,a #ran2 -an2 0en2ikutin-a+ Se0en8ak sakit pasien serin2

0arah50arah 0u,ah tersin22un2 pasien 8u2a serin2 0en,en2ar suara5suara $isikan -an2 0en2atakan $ah.a a,a #ran2 -an2 akan

$erniat 8ahat kepa,an-a tetapi pasien selalu 0ela.an suara $isikan

terse$ut+ Saat ini pasien tin22al $ersa0a a,ikn-a se8ak ke,ua #ran2

tuan-a 0enin22al se8ak tin22al $ersa0a a,ikn-a psien serin2

$erten2kar ,an ,ikasari+ Se$elu0n-a pasien tin22al $ersa0a a-ah ,an

i$un-a sa0api ke,ua #ran2 tuan-a 0enin22al pasien -an2 selalu

0era.at ke,ua #ran2 tuan-a terse$ut+ Tetapi ketika a-ahn-a0enin22al pasien selalu 0en-alahkan ,irin-a atas pen-e$a$ ke0atian

a-ahn-a+ Menurut keluar2an-a pasien 0erupakan #ran2 -an2 tertutup

pen,ia0 ,an ti,ak pernah 0en9eritakan 0asalahn-a kepa,a #ran2

ter,ekatn-a atau sau,aran-a+ Ber,asarkan pen2akuan kakakn-a

pasien pasien pernah ,ira.at ,iRSJ ,en2an keluahan -an2 sa0a pa,a

tahun "%!< ,an ,ira.at sela0a ! 0in22u+

•(en,a-a1,is;un2si


4/11

4

5 (en,a-a s#sial * A,a se0en8ak sakit pasien 8a,i

8aran2 $eriteraksi ,en2an tetan22a+

5 (en,a-a peker8aan * A,a pasien 0asih $isa $eker8a tapi

pasien 0erasa k#nsentrasin-a ,ala0 $eker8a 0ulai 0enurun+

5 (en,a-a .aku sen22an2 * ti,ak a,a

• Fakt#r stress#r psik#s#sial *

5 )asien serin2 ,ikasari #leh sau,aran-a+ Dan a-ah pasien 0enin22al+

4+ Ri.a-at 2an22uan se$elu0n-a

!+ Ri.a-at pen-akit ;isik * Ti,ak a,a

"+ Ri.a-at pen22unaan :at psik#akti; * Mer#k#k 0inu0 alk#h#l+

4+ Ri.a-at 2an22uan psikiatrik se$elu0n-a * A,a ,ira.at ,i RSJ

perta0a kali pa,a tahun "%! tahun3

Masuk ,i SM) pa,a usia !" tahun+ Masuk ,i SM) Sura$a-ake0u,ian 0elan8utkan sek#lah ,i SMA An2kasa+ )asien

0en-elesaikan sek#lahn-a ,en2an $aik+

&+ Ri.a-at 0asa ,e.asa*

a+ Ri.a-at pen,i,ikan * )asien ta0at SMA pasien

0elan8utkan kuliah ,i UNSULTRA

$+ Ri.a-at peker8aan * pasien $eker8a ,i ,inas

perhu$un2an .a.#t#$i

9+ Ri.a-at pernikahan * Belu0 0enikah

,+ Ri.a-at kehi,upan s#sial * pasien ,ulun-a serin2 $erinteraksi

,en2an #ran25#ran2 ,isekitarn-a+

e+ Ri.a-at kehi,upan spiritual * )asien 0erupakan #ran2 -an2 ra8in

$eri$a,ah+

;+ Ri.a-at ;#rensik *

)asien ti,ak pernah $erurusan p#lisi pasien ti,ak pernah 0asuk

pen8ara+

6+ Ri.a-at kehi,upan keluar2a * )asien 0erupakan anak keti2a ,ari

& $ersau,ara+ Sau,ara perta0a laki5laki 0e0pun-ai 4 anak+ Sau,ara


5/11

5

ke,ua laki5laki 0e0pun-ai ,ua anak sau,ara kee0pat pere0puan

0enikah 0e0pun-ai 4 #ran2 anak sau,ara keli0a 0enikah

0e0pun-ai satu anak+

?+ Ri.a-at kehi,upan sekaran2 *

)asien tin22al $ersa0a a,ikn-a+

>+ )ersepsi pasien tentan2 ,iri ,an kehi,upann-a *

)asien 0en2atakan $ah.a ,irin-a $aik5$aik sa8a pasien in2in 9epat

pulan2 ,an ke0$ali $eker8a ,ikant#rn-a+

II. Pemeriksaan status mental /!" #kt#$er "%!&3

A+ Deskripsi u0u0*

!+ )ena0pilan u0u0* pasien ,atan2 ,en2an 0e0ekai sera2a0 perhu$un2an ,an ti,ak 0en2enakan alas kaki selalu 0en2isap r#k#k+

"+ Kesa,aran * K#0p#s0entis $eru$ah

4+ )erilaku ,an akti@itas psik#0#t#rik * Baik


6/11

6

!+ Arus $er;ikir

a+ )r#,ukti@itas * kuran2 $aik

$+ K#ntinuitas * kuran2 $aik 9+ (en,a-a $er$ahasa * ti,ak a,a

"+ Isi pikiran

a+ )re#kupasi * Ti,ak a,a

$+ Gan22uan isi pikiran * Ti,ak a,a

F+ )en2en,alian i0puls * Baik

G+ Da-a nilai ,an tilikan

!+ N#r0a s#sial * Ter2an22u

"+ U8i ,a-a nilai * sulit ,inilai

4+ )enilaian realitas * Ter2an22u

%1!%% 00(2

o N * ?610enit

o ) * !>10enit

o S * 46>%=

B+ Satuan neur#l#2is5 G=S * E


7/11

7

0en9eritakan 0asalahn-a kepa,a #ran2 ter,ekatn-a atau sau,aran-a+ )asien

perta0a kali 0en2a0uk satu tahun -an2 lalu+

)a,a pe0eriksaan status 0ental ,i ,apatkan pe0$i9raan kuran2 $aik ,an

ti,ak k##perati; 0##, ,is;#rik a;ek tu0pul keserasian ti,ak serasi a,a

2an22uan persepsi $erupa halusinasi au,it#rik pen2en,alian i0puls $aik

pe0eriksaan ;isik ,ala0 $atas n#r0al+

V. "#aluasi multiaksial

Aksis I

$ Ber,asarkan hasil ,ari ana0nesis ,ite0ukan a,an-a p#la perilaku

-an2 se9ara klinis $er0akna seperti tin,akan pasien -an2

0en2a0uk $i9ara sen,iri a,a hen,a-a s#9ial sehin22a kasus ini

telah 0e0enuhi kriteria pe,#0an ,ia2n#stik ,an ,i2#l#n2kan ,ala0

gangguan %iwa+

$ (asil ana0nesis ,ite0ukan 2an22uan persepsi $erupa halusinasi

au,it#rik ,i0ana pasien 0en,en2ar suara5suara -an2 $erniat 8ahat

kepa,an-a sehin22a kasus ini ,i2#l#n2kan ,ala0 gangguan

psikotik +

$ Dari a0nesis ,ite0ukan a,an-a 2an22uan persepsi seperti halusinasi

au,it#rik a,an-a perilaku 2e8ala52e8ala ne2ati@e seperti akti@itas

0enurun a;ek tu0pul 0##, ,is;#rik ,an 2e8ala terse$ut telah

$erlan2sun2 se8ak 6 tahun lalu sehin22a telah 0e0enuhi kriteria

pe,#0an ,ia2n#sti9 ,an kasus ini ,apat ,i2#l#n2kan se$a2ai

ski&ofrenia resi'ual+

• Aksis II

Dari uraian ri.a-at kehi,upan pri$a,i -an2 ,ilakukan pa,a pasien

,i,apatkan pasien ti,ak 0e0iliki 2an22uan kepri$a,ian ,an retar,asi

0ental+

• Aksis III

(ipertensi Sta2e II+

• Aksis IV

Masalah ,en2an keluar2a -akni a-ah pasien 0enin22al pa,a tahun "%%6+

• Aksis V


8/11

8

• Or2an#$i#l#2ik *

Ter,apat keti,aksei0$an2an neur#trans0itter ,i#tak /pikiran -an2

0e0$eratkan3 -an2 kesulitan ti,ur sehin22a 0e0$utuhkan psik#;ar0aka

• )sik#l#2ik *

Ter,apat 2an22uan ,en2an suasana perasaan -an2 0en22an22u

keseharian sehin22a 0e0$utuhkan psik#terapi+

• S#si#l#2ik *

Ter,apat hen,a-a s#9ial ,an peker8aan sehin22a 0e0$utuhkan

s#si#terapi+

VII. Prognosis ! Dubia Ad bonam

Fakt#r pen,ukun2 *Keluar2a pasien san2at 0en,ukun2 pen2#$atan pasien hin22a tuntas+

Fakt#r pen2ha0$at *

)asien ti,ak 0au 0en2akui tin,akan -an2 telah ia lakukan pasien selalu

,ia0 ,an 0erasa ,irin-a ti,ak sakit+

VIII. Ren)ana terapi

a+ )sik#;ar0aka *

5 =hl#rpr#0a:ine !%% 02 "!

5 (al#peri,#l !& 02 "!

5 T() " 02 "! $+ )sik#terapi * Terapi sup#rti;,an terapi k#nselin2

9+ S#si#terapi * 0e0$erikan pen8elasan kepa,a keluar2a ,an #ran2

ter,ekat pasien untuk $ersa$ar terha,ap kea,aan ,an kea,aan pasien

terapi kel#0p#k+

I*. Pemeriksaan penun%ang

a+ Fisik5$i#l#2is * Ti,ak a,a

$+ )sik#0etri * Ti,ak a,a

*. (iskusi 'an pemahasan

+,-. SKIO+R"NIA

Suatu ,eskripsi sin,r#0 ,en2an @ariasi pen-e$a$ /$an-ak $elu0 ,iketahui3

,an per8alanan pen-akit /tak selalu $ersi;at kr#nis atau C,eteri$ratin23 -an2 luas

serta se8u0lah aki$at -an2 ter2antun2 pa,a peri0$an2an pen2aruh 2enetik ;isik

,an s#sial $u,a-a+

)a,a u0u0n-a ,itan,ai #leh pen-i0pan2an -an2 ;un,a0ental ,an

karasteristik ,ari pikiran ,an persepsi serta #leh a;ek -an2 ti,ak .a8ar

/inappr#priate3 #r tu0pul /$lunte,3+ Kesa,aran -an2 8ernih /9lear 9#ns9i#usness3


9/11

9

,an ke0a0puan intelektual $iasan-a tetap terpelihara .alaupun ke0un,uran

k#2niti; tertentu ,apat $erke0$an2 ke0u,ian+

+.,-./. Ski&ofrenia Resi'ual

)e,#0an ,ia2n#stik*

Untuk suatu ,ia2n#sis -an2 0en-akinkan pers-aratan $erikut ini harus

,ipenuhi se0ua*

a. Ge8ala Cne2ati@e ,ari ski:#;renia -an2 0en#n8#l0isaln-a

perla0$atan psik#0#t#rik akti@itas 0enurn a;ek -an2 0enu0pul

sikap pasi; ,an ketia,aan inisiati; ke0iskinan ,ala0 kuantitas

atau isi pe0$i9araan k#0unikasi n#n5@er$al -an2 $uruk seperti

,ala0 ekspresi 0uka k#tak 0ata 0#,ulasi suara ,an pasi; tu$uh

pera.atan ,iri ,an kiner8a s#9ial -an2 $uruk+

. Se,ikitn-a a,a ri.a-at satu epis#,e psik#tik -an2 8elas ,i 0asa

la0pau -an2 0e0enuhi kriteria untuk ,ia2n#sis ski:#;renia+

). Se,ikitn-a su,ah 0ela0paui kurun .aktu satu tahun ,i0ana

intensitas ,an ;rekuensi 2e8ala -an2 n-ata seperti .aha0 ,an

halusinasi telah san2at $erkuran2 /0ini0al3 ,an telah ti0$ul

sin,r#0 Cne2ati@e ,ari ski:#;renia+

'. Ti,ak ter,apat ,e0entia atau pen-akit12an22uan #tak #r2ani9 lain

,epresi kr#nis atau institusi#nalisasi -an2 ,apat 0en8elaskan

,isa$ilitas ne2ati@e terse$ut+

*I . (IALO0 ANA1N"SIS

Alloamnesis 'engan kakak pasien 'an autoanamnesis

Senin2 3, oktoer ,-3/

DM * Assala0ualiku0 +silahkan ,u,uk pak+ )erkenalkkan sa-a ,#kter 0u,a

Mina+ Siapa -an2 sakit ini pak

K) * Waalaiku0sala0+ a,ik sa-a ,#k+

DM * Oh 0ana a,ikn-a pak

K) * A,eku a,a ,i0#$il ,#k ,a ti,ak 0au turun s#aln-a ,a ti,ak 0au ,i$a.a

,i RSJ+


10/11

10

DM * Me0an2n-a kenapa ,en2an a,ikta pak

K) * Ini ,#k ,a 0en2a0uk+

DM * Se8ak kapan 0en2a0ukn-a

K) * +Men2a0ukn-a itu ,#k su,ah serin20i a,a0i ! $ulan tapi ta,i sian2 ,a

0en2a0uk la2i 8a,i sa paksa $a.a ke RSJ

DM * Men2a0ukn-a ini $a2ai0ana pak Apa sa0pai 0erusak ru0ah

.ar2akah

K) *+Kalau ru0ah .ar2a ti,,ak8i ,#k+ (an-a ,a suka teriak5teriak pukul5

pukul pintu+

DM *Kelu-uran5kelu-uran 8u2a ,iru0ah

K) * Ti,ak8i ,#k ini a,eku ,#k ,a 0en2a0uk kalau a,a -an2 kasari seperti

$i9ara kasar atau $entak5$entak ,a lan2sun2 0en2a0uk ,#k+

DM * Apala2i -an2 $iasa ,ilakukan sa0a ini $apak

K) *Biasa ,a $i9ara sen,iri ,#k+ )a,ahal ti,ak a,a #ran2 ,i,ekatn-a+

DM * A,a ,ia pernah lihat5lihat sesuatu -ana2 $apak ti,ak pernah lihat

K) *an2 sa perhatikan han-a ,a serin2 $i9ara sen,iri ,#k+

DM * Bapak a,a -an2 serin2 kita lihat5lihat

) * Ti,ak a,a8i+

DM * a,a kita suka ,en2ar suar5suara $isikan

) * I-a a,a tapi sa suka la.an+

DM * Bisikan apa itu pak

) * Biasa sa-a ,en2ar sa ,ikasih tahu 8an2an sa per2i5per2i karena a,a -an2

0au 8ahati sa-a+ Tapi sa ti,ak 0au ikuti sa la.an terus itu suara+

DM *)ak a,akah 0asalahta ,en2a sau,ara atau ,ikant#r

) * Sa0a a,eku itu sa 8en2kel+

DM * Kenapa ,en2an a,ikta pak

) * Ahh sa ti,ak tahu 8u2a ,ia itu+

K) * Ini ,#k ,a tin22al sa0a a,eku -an2 $un2su+ Ja,i ,a suka $erten2kar+ A,e

ku -an2 $un2su ,a suka 8a,i ,a 0arahi 8a,i ,a suka 0en2a0uk0i 8u2a+

DM * #hh asu,ah 0enikah ini $apak

K) * $elu0 ,#k+


11/11

11

DM * #hh 8a,i ini a,ikta tin22al $er,ua ,iru0ah ,en2an -an2 $un2su

K) * A,eku -an2 $un2su su,ah $erkeluar2a0i ,#k+ Ja,i ,a sa0a5sa0a tin22al

istri ,an anakn-a+

DM * Ini $apak a,a pa9arn-a Atau pernah ke9e.akah sa0a pere0puan

K) * Ti,ak pernah8i ,#k+ Ini a,eku ,#k ,a ti,ak 0enikah s#aln-a itu hari ,ia

-an2 ra.a $apak ,an 0a0aku sa0pai 0enin22al+ )as Bapakku 0enin22al

,a 0ulai0i stress $e2ini+

DM * kapan itu 0ulain-a serin2 0en2a0uk pak

K) *se8ak tahun lalu ,#k+ Itu hari ,ira.at 8u2a ,isini satu 0in22u+

DM * #hh $e2itu ,iH teri0a kasih in;in-a pak+

K) * i-a ,#k sa0a5sa0a+

2. tn. juliansyah

Documents