บทท่ี 2

เอกสารและงานวิจัยท่ีเก่ียวของ

การวิจัยคร้ังนี้เปนการศึกษาผลของโปรแกรมการดูแลผูปวยตามปจจัยส่ิงเราและการเสริมสรางทักษะการฟนฟูสภาพผูปวยโดยการมีสวนรวมของครอบครัวตอการปรับตัวของผูปวยอัมพาตทอนลาง ผูวิจัยไดทบทวนเอกสาร ตํารา และงานวิจัยท่ีเกี่ยวของครอบคลุมหัวขอ ดังตอไปนี้

1. แนวคิดทฤษฏีการปรับตัวของรอย 2. การปรับตัวของผูปวยอัมพาตทอนลางตามแนวคิดทฤษฏีการปรับตัวของรอย 3. การเสริมสรางการปรับตัวของผูปวยอัมพาตทอนลาง

แนวคิดทฤษฏีการปรับตัวของรอย

แนวคิดทฤษฏีการปรับตัวของรอย (Roy Adaptation Model) กลาวถึงการปรับตัวและการใหความชวยเหลือบุคคลท่ีมีปญหาในการปรับตัวเม่ือมีเหตุการณหรือการเปล่ียนแปลงเขามาในชีวิต โดยการปรับตัวเปนกระบวนการและผลลัพธท่ีเกิดข้ึนจากการท่ีบุคคลมีความคิดและความรูสึก จากการใชความตระหนักรูทางปญญา และการสรางสรรคในการบูรณาการระหวางบุคคลกับส่ิงแวดลอมใหกลมกลืน รอยใชแนวคิดจากทฤษฎีระบบมาอธิบายระบบการปรับตัวของบุคคลวา บุคคลเปนเหมือนระบบการปรับตัวท่ีมีความเปนองครวม (holistic adaptive system) และเปนระบบเปด ประกอบดวยส่ิงนําเขา (input) กระบวนการเผชิญปญหา (coping process) ส่ิง นําออก (output) และกระบวนการปอนกลับ (feedback process) แตละสวนนี้จะทํางานสัมพันธกันเปนหนึ่งเดียว โดยเม่ือส่ิงเราท่ีเกิดจากการเปล่ียนแปลงของส่ิงแวดลอมท้ังภายนอกและภายในผานเขาสูระบบการปรับตัว จะกระตุนใหบุคคลมีการปรับตัวตอบสนองตอส่ิงเรานั้น โดยใชกระบวนการเผชิญปญหา 2 กลไก คือ กลไกการควบคุม และกลไกการคิดรู กลไกท้ังสองนี้จะทํางานควบคูกันเสมอ สงผลใหบุคคลแสดงพฤติกรรมการปรับตัวออกมา 4 ดาน คือ ดานรางกาย ดานอัตมโนทัศน ดานบทบาทหนาท่ี และดานการพึ่งพาระหวางกัน ผลลัพธการปรับตัวมี 2 ลักษณะ คือ ปรับตัวได และปรับตัวไมมีประสิทธิภาพ โดยส่ิงนําออกจากระบบนี้จะปอนกลับไป

เปนส่ิงนําเขาระบบเพื่อการปรับตัวท่ีเหมาะสมตอไป ท้ังนี้ความสามารถในการปรับตัวของแตละบุคคลจะแตกตางกันโดยข้ึนอยูกับความรุนแรงของส่ิงเรา และระดับความสามารถในการปรับตัวของบุคคลในขณะน้ัน โดยมีรายละเอียดดังตอไปนี้

กระบวนการปอนกลับ (feedback process)

แผนภูมิท่ี 1. แนวคิดทฤษฏีการปรับตัวของรอย (Roy’s Adaptation Model) แหลงท่ีมา ดัดแปลงจาก The Roy’s Adaptation Model (p. 114), by Roy & Andrews, 1999. Stamford: Appleton & Lange. ส่ิงนําเขา (input): เกิดจากการมีปฏิสัมพันธระหวางบุคคลกับส่ิงแวดลอมกอใหเกิด ส่ิงนําเขาสูระบบการปรับตัวของบุคคล เรียกวาส่ิงเรา(stimuli) ซ่ึงมาจากส่ิงแวดลอมท้ังภายในและภายนอกตัวบุคคล การเปล่ียนแปลงส่ิงแวดลอมจะกระตุนใหบุคคลเกิดปฏิกิริยาการปรับตัวตอบสนอง โดยส่ิงเราแบงออกเปน 3 กลุม คือ 1) ส่ิงเราตรง (focal stimuli) เปนส่ิงท่ีบุคคลตองเผชิญและใหความสนใจในขณะน้ันมากท่ีสุด กอใหเกิดการเปล่ียนแปลงและสงผลกระทบโดยตรง ทําใหบุคคลตองมีการปรับตัว 2) ส่ิงเรารวม (contextual stimuli) เปนส่ิงเราอ่ืนๆ ท่ีปรากฎอยูในเหตุการณหรือส่ิงแวดลอมท่ีบุคคลกําลังเผชิญอยู โดยอาจจะมีผลเปนตัวเสริมผลของส่ิงเราตรง โดยอาจมีผลในทางบวกหรือทางลบตอการปรับตัว 3) ส่ิงเราแฝง (residual stimuli) เปนส่ิงเราท่ีเปนผลมาจากประสบการณในอดีต เปนลักษณะเฉพาะตัวของบุคคล และเปนปจจัยท่ีอาจจะมีอิทธิพล

ส่ิงนําเขา (input)

กระบวนการเผชิญปญหา (coping process)

ส่ิงนําออก (output)

ส่ิงเรา(stimuli)

1. กลไกการควบคุม (regulator subsystem) 2. กลไกการคดิรู (cognator subsystem)

พฤติกรรมการปรับตัว 1. ดานรางกาย 2. ดานอัตมโนทัศน 3. ดานบทบาทหนาท่ี 4. ดานการพึ่งพาระหวางกัน

ปรับตัวได

ปรับตัวไมมีประสิทธิภาพ

10

11

ตอการปรับตัวในเหตุการณท่ีบุคคลประสบอยูแตไมชัดเจน บุคคลอาจไมตระหนักถึงอิทธิพลของปจจัยดังกลาว เชน เจตคติ ความเช่ือ คานิยม ประสบการณเดิม เปนตน โดยส่ิงเราดังกลาวจะกระตุนใหบุคคลตอบสนองโดยการปรับตัว โดยบุคคลจะปรับตัวไดหรือไมนั้นข้ึนอยูกับความรุนแรงของส่ิงเรา และระดับความสามารถในการปรับตัว (adaptation level) ของบุคคลในขณะน้ัน ซ่ึงหมายถึง ระดับหรือขอบเขตท่ีแสดงถึงความสามารถในการปรับตัวของบุคคลตอสถานการณท่ีเปล่ียนแปลงไปในกระบวนการชีวิต มี 3 ระดับ คือ

1. ระดับปกติ (integrated level) เปนภาวะท่ีโครงสรางและหนาท่ีของรางกายทํางาน เปนองครวม สามารถตอบสนองความตองการของบุคคลไดอยางเหมาะสม

2. ระดับชดเชย (compensatory level) เปนภาวะท่ีกระบวนการชีวิตถูกรบกวนทําให กลไกการควบคุมและการรับรูของระบบบุคคลถูกกระตุนใหทํางานเพ่ือจัดการกับส่ิงเรา

3. ระดับบกพรอง (compromised level) เปนภาวะท่ีกระบวนการปรับตัวระดับปกติ และระดับชดเชยทํางานไมเพียงพอท่ีจะจัดการกับส่ิงเราได กอใหเกิดปญหาการปรับตัวตามมา ระดับความสามารถในการปรับตัวของแตละบุคคลในสถานการณหนึ่งๆ มีขอบเขตจํากัดไมเหมือนกัน หากส่ิงเราตกอยูภายในขอบเขตระดับความสามารถในการปรับตัว บุคคลก็จะสามารถปรับตัวตอบสนองส่ิงเราไดอยางเหมาะสม แตถาส่ิงเรานั้นรุนแรงตกอยูนอกขอบเขตระดับความสามารถในการปรับตัว บุคคลจะปรับตัวตอบสนองตอส่ิงเราอยางไมมีประสิทธิภาพ หรือไมสามารถปรับตัวได แตอยางไรก็ตามระดับความสามารถในการปรับตัวเปนส่ิงท่ีเปล่ียนแปลงไดในกระบวนการชีวิต กลาวคือบุคคลสามารถเพิ่มระดับความสามารถในการปรับตัวไดโดยแสวงหาการเรียนรูส่ิงใหมๆ เพื่อใหตนเองมีระดับความสามารถในการปรับตัวตอสถานการณใหมๆ นั้นเพิ่มข้ึนได กระบวนการเผชิญปญหา (coping process): เปนกระบวนการควบคุมระบบการ ปรับตัวของบุคคล ซ่ึงเปนวิธีการท่ีบุคคลมีปฏิสัมพันธตอส่ิงแวดลอมท่ีเปล่ียนแปลงไป โดยมีท้ังวิธีการท่ีเกิดข้ึนเองโดยอัตโนมัติ หรือวิธีการที่เกิดข้ึนจากการเรียนรู รอยไดจัดหมวดหมูของกระบวนการเผชิญปญหาเปนระบบยอย 2 กลไก คือ

1. กลไกการควบคุม (regulator subsystem) เปนกระบวนการตอบสนองตอส่ิงเราโดย อัตโนมัติซ่ึงบุคคลไมรูสึกตัว เกิดจากการทํางานรวมกันของระบบประสาท สารเคมี และระบบตอมไรทอ โดยส่ิงเราจากส่ิงแวดลอมท้ังภายในและภายนอกเปนส่ิงนําเขาสูระบบประสาท มีผลตอสมดุลของน้ํา อิเลคโตรไลทและกรดดาง และระบบตอมไรทอ กลไกการควบคุมนี้ทํางานเพ่ือควบคุมระบบตางๆ ภายในรางกายใหอยูในภาวะปกติ

12

2. กลไกการคิดรู (cognator subsystem) เปนกระบวนการตอบสนองตอส่ิงเราโดย ผานทางระบบประสาทแหงการรับรูและการแสดงอารมณ 4 กระบวนการ คือ กระบวนการรับรูและถายทอดขอมูล การเรียนรู การตัดสินใจ และการตอบสนองทางอารมณ โดยส่ิงเราของกลไกการรับรูประกอบดวยปจจัยท่ีมีผลตอดานจิตใจ สังคม กายภาพและสรีรวิทยา ซ่ึงเปนผลมาจากกลไกการควบคุม ผานเขาสูกระบวนการรับรูและถายทอดขอมูล โดยบุคคลจะเลือกประมวลและจําในส่ิงท่ีตนเองสนใจ การเรียนรูจะทําใหเกิดการเลียนแบบ การเสริมแรงและการหยั่งรู เพื่อนําไปสูการตัดสินใจหาวิธีแกไขปญหา โดยท่ีการตอบสนองทางอารมณเปนกลไกการปองกันท่ีใชเพื่อบุคคลเกิดความสบายใจและคลายความวิตกกังวล และอารมณเปนผลท่ีไดมาจากการประเมินคาทางอารมณและความผูกพันของบุคคล กลไกการควบคุมและกลไกการคิดรูจะทํางานควบคูกันเสมอ เพื่อดํารงบูรณภาพของบุคคลในการปรับตัว ผลจากการทํางานของ 2 กลไกนี้จะแสดงออกมาเปนพฤติกรรมการปรับตัว 4 ดาน คือ ดานรางกาย ดานอัตมโนทัศน ดานบทบาทหนาท่ี และดานการพึ่งพาระหวางกัน โดยพฤติกรรมการปรับตัวท้ัง 4 ดานนี้จะสะทอนใหเห็นถึงระดับการปรับตัวของบุคคล ซ่ึงแสดงออกมาเปนพฤติกรรมของบุคคล และยังสะทอนใหเห็นถึงการใชกระบวนการเผชิญปญหาในแบบแผนพฤติกรรมท้ัง 4 ดาน ตลอดจนความสําเร็จหรือประสิทธิภาพของการตอบสนองโดยสังเกตไดจากพฤติกรรมของบุคคลท่ีแสดงออกมาใหปรากฏ โดยมีรายละเอียดพฤติกรรมการปรับตัวแตละดานดังนี้

1. การปรับตัวดานรางกาย (physiological mode) เปนการปรับตัวเพื่อรักษาความม่ันคง ของรางกาย ซ่ึงหมายถึงความสําเร็จในการปรับตัวตอการเปล่ียนแปลงในความตองการดานสรีระ คอนขางจะมีความเปนรูปธรรมสูง มีพฤติกรรมท่ีเห็นไดชัดเจน เขาใจงาย พฤติกรรมการปรับตัวดานนี้จะสนองตอบตอความตองการพื้นฐานในการดํารงชีวิตของมนุษย 5 ดาน คือ ความตองการออกซิเจน ภาวะโภชนาการ การขับถาย กิจกรรมและการพักผอน การปองกัน และกระบวนการท่ีซับซอน 4 ประการ คือ การรับความรูสึก น้ําและอิเลคโตรไลท การทําหนาท่ีของระบบประสาท และการทําหนาท่ีของระบบตอมไรทอ

2. การปรับตัวดานอัตมโนทัศน (self- concept mode) เปนการปรับตัวเพื่อความม่ันคง ทางจิตใจและจิตวิญญาณ อัตมโนทัศนเปนความเช่ือและความรูสึกท่ีบุคคลมีตอตนเองในชวงเวลาหนึ่ง เกิดจากการรับรูภายในตนเอง และการรับรูจากปฏิกิริยาของบุคคลอื่นท่ีมีตอตนเอง อัตมโนทัศนมีผลสะทอนตอพฤติกรรมท่ีแสดงออกของแตละบุคคล แบงเปน 2 แบบยอย คือ

13

2.1 อัตมโนทัศนดานรางกาย (physical self) เปนความรูสึกของตนเองตอรางกาย เกี่ยวกับรูปรางหนาตา การทําหนาท่ีของอวัยวะตางๆ ภาวะสุขภาพ และสมรรถภาพทางเพศ อัตมโนทัศนดานรางกายแบงเปน 2 สวน คือ

2.1.1 การรับความรูสึกของรางกาย (body sensation) เปนการปรับตัวเกี่ยวกับ ความรูสึกของบุคคลท่ีมีตอภาวะสุขภาพ สมรรถภาพการทํางานของอวัยวะตางๆ และสมรรถภาพทางเพศของตน หากบุคคลใดมีสภาพรางกายเปล่ียนแปลงไป อาจเปนส่ิงเราท่ีทําใหบุคคลตองมีการปรับตัวตอบสนอง พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ คือ การมีความ บกพรองทางเพศ ความรูสึกสูญเสีย เปนตน

2.1.2 ภาพลักษณ (body image) เปนการมอง การรับรู และยอมรับภาพท่ี ปรากฏของตน เชน ขนาด รูปราง ทาทาง หากบุคคลใดมีการเปล่ียนแปลงรูปลักษณของตน เชน มีความพิการเกิดข้ึน อาจทําใหเกิดปญหาในการปรับตัว คือ การรับรูภาพลักษณของตนเปล่ียนแปลงไปในทางลบ หรือไมสามารถยอมรับภาพลักษณท่ีเปล่ียนไปของตนเองได

2.2 อัตมโนทัศนดานสวนบุคคล (personal self) เปนความรูสึกของตนเองเกี่ยวกับ ความคาดหวัง คานิยม อุดมคติ การใหคุณคา ปณิธานท่ีตนเองยึดถือ แบงเปนสวนยอยดังนี้

2.2.1 ความม่ันคงในตนเอง (self- consistency) เปนความรูสึกม่ันคง เหนียวแนนไมเปล่ียนแปลงของบุคคล ในการคงไวซ่ึงลักษณะและดุลยภาพของตนเมื่อตกอยูในสถานการณตางๆ หากความรูสึกนี้ถูกคุกคามจะกอใหเกิดความรูสึกไมแนใจในความม่ันคงของ ตนเอง ทําใหเกิดความกลัว และวิตกกังวล

2.2.2 อุดมคติแหงตน (self- idea) เปนส่ิงท่ีบุคคลมุงหวังท่ีจะทําหรือมุงหวัง ท่ีจะเปน ซ่ึงเปนพื้นฐานของบุคคลในการแสดงพฤติกรรมเพื่อใหบรรลุเปาหมายตามท่ีตนหวังไว หากไมสามารถบรรลุเปาหมายตามท่ีหวังไวได อาจแสดงพฤติกรรมการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ คือ รูสึกไรคุณคา รูสึกวาตนเองสูญเสียพลังอํานาจในการควบคุมสถานการณตางๆ หมดกําลังใจ ทอแท ส้ินหวัง เปนตน

2.2.3 ศีลธรรม จรรยา และจิตวิญญาณแหงตน (Moral-ethical-spiritual self) เกี่ยวของกับความเช่ือในดานศีลธรรม จรรยา ศาสนา และคานิยมของบุคคล ซ่ึงบุคคลจะใชเปนเกณฑในการประเมินการกระทําของตนหรือส่ิงท่ีอยูรอบตัววาผิดหรือถูก พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวไมมีประสิทธิภาพในดานนี้ คือ รูสึกผิด ตําหนิหรือโทษตนเอง

3. การปรับตัวดานบทบาทหนาท่ี (role function mode) เปนการปรับตัวเพื่อความม่ันคง ทางสังคม เกี่ยวของกับการทําหนาท่ีตามบทบาทท่ีตนดํารงอยูในสังคม ซ่ึงตองเปนไปตามความคาดหวังของสังคมเกี่ยวกับส่ิงท่ีบุคคลควรกระทําตอผูอ่ืนในสังคมตามตําแหนงหนาท่ีในบทบาท

14

ของตน บุคคลจึงตองมีการปรับตัวหรือแสดงบทบาทของตนใหเหมาะสม เพื่อใหเปนท่ียอมรับของผูอ่ืน ซ่ึงจะทําใหเกิดความรูสึกม่ันคงทางสังคมและอยูในสังคมไดอยางมีความสุข บทบาทของบุคคลมี 3 ประเภท ไดแก

3.1 บทบาทปฐมภูมิ (primary role) เปนบทบาทท่ีถูกกําหนดตามอายุ เพศ และ ระยะของพัฒนาการ บทบาทเหลานี้เปนส่ิงกําหนดพฤติกรรมสวนใหญของบุคคลในชวงเวลาหนึ่งๆ ของชีวิต เชน เด็กชายวัยกอนเรียนอายุ 5 ป หรือชายชราวัย 70 ป เปนตน

3.2 บทบาททุติยภูมิ (secondary role) เปนบทบาทเกี่ยวกับภาระหนาท่ีท่ีตองกระทํา ท้ังหมดของบุคคลตามระยะพัฒนาการและตามบทบาทปฐมภูมิ เชน ชายคนหนึ่งมีบทบาทเปนบิดาและสามี ในขณะเดียวกันมีบทบาทตามตําแหนงหนาท่ีการงาน คือ เปนครู เปนตน บทบาททุติยภูมิเปนบทบาทท่ีคงท่ี ถาวร และมีความสําคัญตอบุคคล เนื่องจากบุคคลตองใชเวลาสวนใหญในชีวิตเพื่อปฏิบัติหนาท่ีตามบทบาทนี้ และเปนการเขาถึงแหลงสนับสนุนตางๆ ของบุคคลดวย

3.3 บทบาทตติยภูมิ (tertiary role) เปนบทบาทท่ีเกี่ยวของกับบทบาทปฐมภูมิและ ทุติยภูมิซ่ึงบุคคลเลือกตามความสมัครใจ เชน การเปนสมาชิกชมรมตางๆ และอาจรวมไปถึงการทํากิจกรรมบางอยางท่ีเปนงานอดิเรก บทบาทตติยภูมิอาจเปนบทบาทช่ัวคราวท่ีไดมาโดยธรรมชาติ เชน บทบาทผูปวย เปนตน พฤติกรรมท่ีแสดงออกตามบทบาทของบุคคลมี 2 ประเภท คือ พฤติกรรมท่ีบุคคลกระทําตามบทบาทท่ีเปนไปตามความคาดหวังของสังคม (instrumental behavior) และพฤติกรรมท่ีบุคคลแสดงออกตามความรูสึกและเจตคติตอบทบาทท่ีดํารงอยูของตน (expressive behavior) ซ่ึงพฤติกรรมท่ีแสดงออกถึงการปรับตัวท่ีเหมาะสมนั้น จะตองประกอบไปดวยพฤติกรรมท้ัง 2 สวนนี้ หากในสถานการณใดก็ตามท่ีบุคคลไมสามารถแสดงพฤติกรรมท้ังสองนี้อยางเหมาะสมไดจะแสดงถึงการมีปญหาในการปรับตัว ซ่ึงปญหาท่ีพบบอยมีดังตอไปนี้

1) การไมสามารถปรับเปล่ียนบทบาทใหมไดอยางมีประสิทธิภาพ (ineffective role transition) เปนภาวะท่ีบุคคลตองรับบทบาทใหมเขามาในชีวิต โดยบุคคลมีพฤติกรรมท่ีแสดงถึงการมีเจตคติท่ีดีตอบทบาทใหมนี้ แตไมสามารถแสดงพฤติกรรมการกระทําตามบทบาทใหมได เนื่องจากการขาดความรู ขาดการฝกหัด และขาดแบบอยางในบทบาทนั้น

2) การหางในบทบาท (role distance) เปนภาวะท่ีบุคคลสามารถแสดงพฤติกรรม กระทําตามบทบาทไดอยางเหมาะสม แตบทบาทนั้นไมตรงกับความรูสึกท่ีแทจริงของตนเอง

3) ความขัดแยงในบทบาท (role conflict) เปนภาวะท่ีบุคคลไมสามารถกระทําตาม บทบาทและ/หรือแสดงความรูสึกใหเหมาะสมกับบทบาทได มี 2 สาเหตุ คือ มีความขัดแยงใน บทบาทเดียวกัน เนื่องจากตนเองและบุคคลอ่ืนในสังคมคาดหวังตอบทบาทนั้นไมตรงกัน (intrarole

15

conflict) หรือมีความขัดแยงระหวางบทบาท เนื่องจากบุคคลมีความคาดหวังในบทบาทหนึ่งขัดแยงกับอีกบทบาทหนึ่งของตนเอง (interole conflict)

4) ความลมเหลวในบทบาท (role failure) เปนภาวะท่ีบุคคลไมสามารถแสดง บทบาทใดๆ ของตนเองได

4. การปรับตัวดานการพึ่งพาระหวางกัน (interdependent mode) เปนการปรับตัวเพื่อ ความม่ันคงทางสังคมในดานความสัมพันธท่ีใกลชิดระหวางบุคคลหรือกลุมคน โดยมุงประเด็นไปท่ีการมีปฏิสัมพันธระหวาบุคคลในสังคมที่เกี่ยวของกับการใหและรับความรัก ความนับถือ และการยกยองซ่ึงกันและกันอยางเต็มใจ ความตองการพ้ืนฐานในการปรับตัวดานนี้มี 3 องคประกอบ คือ การไดรับความรักอยางเพียงพอ การไดรับการเรียนรูและการเจริญเติบโตตามพัฒนาการ และการไดรับการตอบสนองความตองการในเรื่องแหลงประโยชนของบุคคล เพื่อท่ีจะใหบรรลุถึงความรูสึกม่ันคงในความสัมพันธระหวางกัน บุคคลที่สามารถปรับตัวดานการพึ่งพาระหวางกัน (interdependence) ไดอยางเหมาะสมจะตองมีความสมดุลระหวางการพ่ึงพาตนเอง (independence) และการพึ่งพาผูอ่ืน (dependence) รวมท้ังตองมีพฤติกรรมท้ังการเปนผูให (contributive behaviors) และพฤติกรรมการเปนผูรับ (receiving behaviors) อยางเหมาะสม จึงจะทําใหบุคคลสามารถดํารงชีวิตรวมกับผูอ่ืนในสังคมไดดวยความรูสึกม่ันคงและปลอดภัย โดยชนิดของความสัมพันธระหวางบุคคลแบงไดเปน 2 ลักษณะ คือ

4.1 บุคคลท่ีมีความสําคัญ (significant others) เปนผูท่ีมีความสําคัญหรือมี ความหมายตอชีวิตของบุคคลนั้นมากท่ีสุด สวนใหญจะเปนสมาชิกในครอบครัว เชน บิดา มารดา สามี ภรรยา บุตร เปนตน ความสัมพันธของบุคคลท่ีมีความสําคัญนี้จะมีการใหความรัก ความเคารพนับถือ และการยกยองซ่ึงกันและกันมากกวาความสัมพันธกับบุคคลในกลุมอ่ืนในสังคม

4.2 ระบบสนับสนุน (support systems) ประกอบดวยบุคคลอ่ืนๆ กลุมคนหรือ องคกรตางๆ ท่ีมีความเกี่ยวของในการที่จะชวยใหบรรลุถึงเปาหมายการพ่ึงพาระหวางกันของบุคคล แตจะมีระดับความสัมพันธนอยกวาบุคคลท่ีมีความสําคัญ

ปญหาท่ีเกิดจากการปรับตัวดานการพึ่งพาระหวางกันไมเหมาะสม ไดแก 1) ความวิตกกังวลจากการถูกแยกจากคนรัก (separation anxiety) เปนความรูสึก

ปวดราวไมสบายใจท่ีตองถูกแยกจากบุคคลสําคัญในชีวิต เชน คูสมรสท่ีจําเปนแยกจากกันช่ัวคราว จะเกิดความรูสึกเซ่ืองซึมไมสนใจส่ิงแวดลอม โกรธสถานการณท่ีทําใหตองแยกจากกัน เปนตน

2) ความรูสึกโดดเดี่ยว (loneliness) เร่ิมจากบุคคลมีความรูสึกแปลกแยก (alienation) ซ่ึงเปนความรูสึกหางเหินหรือแบงแยกตนเองจากบุคคลอ่ืน อาจเนื่องมาจากไมคอยมีความผูกพันตอกัน หรือความคาดหวังในความสัมพันธระหวางตนกับบุคคลอ่ืนไมสอดคลองกัน

16

สวนใหญเกิดในบุคคลท่ีไดรับความรักไมเพียงพอ หรือไมมีความพึงพอใจในความสัมพันธระหวางบุคคล โดยบุคคลจะรูสึกวาไมไดรับการตอบสนองในเร่ืองความตองการความนับถือ หรือความมีคุณคาจากบุคคลอ่ืน ซ่ึงเปนตนเหตุใหเกิดความรูสึกโดดเดี่ยวข้ึน

3) ความกาวราว (aggression) พบในบุคคลท่ีมีการพึ่งพาตนเอง (independency) มากเกินไปจนเกิดพฤติกรรมกาวราวข้ึน (aggressive behavior) โดยบุคคลจะตอตานผูอ่ืนดวยการแสดงออกทางกาย วาจา หรือตอตานอยางเงียบๆ เชน ไมใหความรวมมือในการรักษา ไมยอมรับความชวยเหลือจากบุคคลอ่ืน พยายามวางตัวใหมีอํานาจเหนือผูอ่ืน แสดงวาจาหม่ินประมาทผูอ่ืน เปนตน

พฤติกรรมการปรับตัวท้ัง 4 ดานเปนผลจากการทํางานภายในของกระบวนการปรับตัว ดวยการประสานงานกันระหวางกลไกการควบคุมและกลไกการคิดรู แสดงออกเปนพฤติกรรมการปรับตัวท้ัง 4 ดาน ซ่ึงพฤติกรรมแตละดานจะมีความเกี่ยวพันซ่ึงกันและกันภายในกระบวนการ ปรับตัวของบุคคล โดยผลลัพธจากการปรับตัวดานใดดานหนึ่งอาจมีผลกระทบหรือกลายเปน ส่ิงเราตอการปรับตัวอีกดานหนึ่งหรือทุกๆ ดานก็ได หรือส่ิงเราชนิดหนึ่งอาจมีผลตอการปรับตัวหลายๆ ดานในเวลาเดียวกัน พฤติกรรมท่ีบุคคลแสดงออกมาจึงเปนผลจากการประสานเกี่ยวของกันของทุกสวนในกระบวนการปรับตัว ซ่ึงแสดงใหเห็นถึงบุคคลเปนระบบการปรับตัวท่ีมีความเปนองครวม ส่ิงนําออก (output): ส่ิงนําออกจากระบบการปรับตัวของบุคคล คือปฏิกิริยาตอบสนองซ่ึงเปนพฤติกรรมท่ีสามารถสังเกต ตรวจสอบ หรือบอกได โดยอาจเปนพฤติกรรมการปรับตัวได (adaptive behavior) หรือพฤติกรรมการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ(ineffective behavior) พฤติกรรมการปรับตัวท่ีดีจะชวยสงเสริมความม่ันคงของบุคคลใหสามารถบรรลุเปาหมายการเจริญเติบโต การมีชีวิตอยูรอด สามารถสืบทอดเผาพันธุ และเอาชนะอุปสรรคตางๆ ได และพฤติกรรมท่ีไมสงเสริมใหบุคคลบรรลุเปาหมายดังกลาวจะเปนพฤติกรรมการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ ส่ิงนําออกจากระบบจะปอนกลับ (feedback process) ไปเปนส่ิงนําเขาระบบเพื่อการปรับตัวท่ีเหมาะสมตอไป การพยาบาล: กระบวนการพยาบาลตามแนวคิดทฤษฏีการปรับตัวของรอย ประกอบดวย 6 ข้ันตอน คือ 1) การประเมินพฤติกรรมการปรับตัวท้ัง 4 ดาน เปนการรวบรวมขอมูลท่ีเกี่ยวของกับพฤติกรรมการปรับตัว แลวนําขอมูลนั้นมาพิจารณาวาเปนพฤติกรรมการปรับตัวได หรือปรับตัวไมมีประสิทธิภาพ 2) การประเมินส่ิงเราท่ีมีอิทธิพลตอการปรับตัว เปน

17

การนําปญหาการปรับตัวแตละดานมาพิจารณาวามีส่ิงเราอะไรที่ทําใหเกิดปญหาการปรับตัวนั้นๆ 3) การวินิจฉัยการพยาบาล โดยการระบุปญหาการปรับตัวและส่ิงเราท่ีเปนสาเหตุ 4) การกําหนดเปาหมายการพยาบาล คือ การดํารงไวและสงเสริมพฤติกรรมการปรับตัวท่ีเหมาะสม และเปล่ียนแปลงพฤติกรรมท่ีไมเหมาะสมใหเปนพฤติกรรมท่ีเหมาะสม ควรใหผูปวยมีสวนรวมในการกําหนดเปาหมายในพฤติกรรมการปรับตัวของตนเอง เพื่อสงเสริมใหผูปวยเกิดความรวมมือในการแกปญหาการปรับตัวท่ีพบ 5) การปฏิบัติการพยาบาล เปนการเลือกกิจกรรมตางๆ ท่ีสงเสริมการปรับตัว ทําไดโดยการขจัด ลด คงไว หรือเปล่ียนแปลงส่ิงเราท่ีมีอิทธิพลตอการปรับตัวของผูปวยในขณะน้ัน หรือเพิ่มระดับความสามารถในการปรับตัวของผูปวย 6) การประเมินผลการพยาบาล ซ่ึงถาพบวาผูปวยยังคงมีปญหาการปรับตัวในเร่ืองนั้นๆ อยู ตองยอนกลับไปประเมินส่ิงเราท่ียังคงมีอิทธิพลตอการปรับตัวอีกคร้ัง แลวนําขอมูลมาวางแผนการพยาบาลเพ่ือชวยใหผูปวยมีการปรับตัวท่ีเหมาะสมตอไป กระบวนการทั้ง 6 นี้เปนกิจกรรมท่ีตองกระทําอยางตอเนื่อง เปนวงจรยอนกลับจนกวาปญหาการปรับตัวของผูปวยจะหมดไป

การปรับตัวของผูปวยอัมพาตทอนลางตามแนวคิดทฤษฏีการปรับตัวของรอย

อัมพาตทอนลาง (paraplegia) หมายถึง ความบกพรองหรือหายไปของระบบประสาท

ส่ังงาน และ/หรือประสาทรับความรูสึกของไขสันหลังระดับทรวงอก หรือเอว หรือกระเบนเหน็บ หรือท่ีรากประสาทหางมา เนื่องจากมีการทําลายเน้ือเยื่อระบบประสาทไขสันหลังภายในโพรงกระดูกสันหลัง เปนเหตุใหท้ังลําตัวและขา หรือเฉพาะขา หรือบางสวนของขา เปนอัมพาตหรือออนแรง ชาหรือหมดความรูสึก รวมถึงอวัยวะภายในชองทองหรือชองเชิงกรานดวย ท้ังนี้แลวแตระดับของไขสันหลังท่ีไดรับบาดเจ็บ (อภิชนา โฆวินทะ, 2548; Hickey, 2003) สาเหตุการเกิดภาวะอัมพาตทอนลาง ไดแก การเส่ือมสภาพของกระดูกสันหลัง โรคของไขสันหลังและเยื่อหุมไขสันหลัง โรคของหลอดเลือดไขสันหลัง โรคของใยประสาทและการไดรับบาดเจ็บของไขสันหลังจากอุบัติเหตุ (Hickey, 2003) ในการวิจัยคร้ังนี้จะกลาวถึงเฉพาะภาวะอัมพาตทอนลางจากการบาดเจ็บไขสันหลังเทานั้น ซ่ึงสวนใหญมีสาเหตุมาจากอุบัติเหตุจราจรบนทองถนน อุบัติเหตุจากการพลัดตกหกลม ถูกทํารายรางกาย และอุบัติเหตุจากการเลนกีฬา ตามลําดับ (National Spinal Cord Injury Statistical Center, 2008) ความรุนแรงจากอุบัติเหตุดังกลาวทําใหเกิดแรงจากภายนอกมากระทําตอกระดูกสันหลังอยางรุนแรงจนทําใหกระดูกสันหลังแตก หัก และ/หรือเคล่ือนจากตําแหนงปกติ โดยไขสันหลังท่ีบาดเจ็บอาจเปนผลจากการไดรับแรงกระทบกระเทือนโดยตรง หรือถูกกดเบียด ท่ิมแทงจากกระดูกท่ีแตก หัก และ/หรือเคล่ือน ทําให

18

ไขสันหลังบาดเจ็บในลักษณะชอกชํ้า มีเลือดออก ฉีกขาด หรือตัดขาด ในกรณีท่ีหลอดเลือดไปเล้ียงไขสันหลังถูกทําลายหรือถูกกดทับก็จะทําใหเกิดไขสันหลังขาดเลือด (Hickey, 2003) ท้ังนี้ความรุนแรงและลักษณะการบาดเจ็บจะข้ึนอยูกับชนิด ขนาด ทิศทางของแรงท่ีมากระทํา และระดับของไขสันหลังท่ีไดรับบาดเจ็บ (กิ่งแกว ปาจรีย, 2543) ไขสันหลังท่ีไดรับความกระทบกระเทือนเพียงเล็กนอยอาจจะเกิดการทํางานผิดปกติช่ัวขณะ แตจะฟนกลับเปนปกติในระยะเวลาอันส้ัน สวนไขสันหลังท่ีไดรับบาดเจ็บรุนแรงกวาจนชอกชํ้า ฉีกขาด หรือตัดขาด จะทําใหสูญเสียหนาท่ีบางสวนหรือท้ังหมด ผูปวยจะมีอาการออนแรงหรืออัมพาต และชาหรือหมดความรูสึกท่ีผิวหนังบางสวนหรือท้ังหมด (อภิชนา โฆวินทะ, 2548)

การเปล่ียนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาของอัมพาตทอนลางจากการบาดเจ็บไขสันหลัง

ผลจากการบาดเจ็บไขสันหลังกอใหเกิดการเปล่ียนแปลงส่ิงแวดลอมภายในรางกาย

อยางฉับพลัน โดยรางกายจะมีกระบวนการปรับตัวตอบสนองอยางอัตโนมัติ เพื่อควบคุมระบบยอยตางๆ ภายในรางกายใหอยูในภาวะปกติ ดังนี้ ในระยะเฉียบพลันทันทีท่ีไดรับบาดเจ็บอยางรุนแรงไขสันหลังจะบวม เนื่องจากมีจุดเลือดออกเล็กๆ อยูตรงกลางเนื้อไขสันหลัง และลุกลามมากข้ึนเร่ือยๆ จนเปนกอนเลือดไปกดเบียดทําลายเน้ือไขสันหลังเปนบริเวณกวาง ระยะตอมาจะมีการเปล่ียนแปลงทางเคมีในไขสันหลังซ่ึงจะทําใหเกิดภาวะขาดเลือด หลอดเลือดถูกทําลาย และมีการตาย (necrosis) ของเซลลประสาทเกิดข้ึน โดยในระยะน้ีการทํางานของระบบประสาท ไขสันหลังจะหยุดลงทันทีช่ัวคราว เนื่องจากขาดการติดตอควบคุมจากสมอง เรียกวา ภาวะช็อกจากไขสันหลังไดรับบาดเจ็บ (spinal shock) ผูปวยจะสูญเสียหนาท่ีในการเคล่ือนไหว การรับความรูสึก รีเฟล็กซ และการทํางานของระบบประสาทอัตโนมัติในบริเวณต่ํากวาระดับท่ีมี พยาธิสภาพโดยส้ินเชิงเปนระยะเวลาหนึ่ง อาจนานเปนช่ัวโมง เปนวัน หรือสัปดาห สวนใหญอยูระหวาง 1-6 สัปดาหหลังไดรับบาดเจ็บ (Hickey, 2003) หลังจากนั้นการบวมของไขสันหลังจะคอยๆ ลดลง เลือดจะถูกดูดซึมกลับ เนื้อเยื่อไขสันหลังท่ีตายแลวจะถูกกลืนกินโดยเม็ดเลือดขาว (Parisi, 2003) พยาธิสภาพท่ีเกิดข้ึนหลังพนระยะช็อกจากไขสันหลังไดรับบาดเจ็บมี 2 ลักษณะ คือ ไขสันหลังบาดเจ็บสมบูรณ (complete cord injury) โดยไขสันหลังจะถูกทําลายท้ังหมด ทําใหสูญเสียหนาท่ีระบบประสาทท้ังหมดในสวนตํ่ากวาระดับท่ีมีพยาธิสภาพ โอกาสท่ีไขสันหลังจะฟนกลับมาทํางานมีนอยมากหรือไมมีเลย เกิดความพิการแบบถาวร และไขสันหลังบาดเจ็บไมสมบูรณ (incomplete cord injury) ยังคงเหลือเซลลประสาทและทางผานกระแสประสาทเช่ือมตอกับสมอง บางสวนของระบบประสาทจึงยังทําหนาท่ีไดอยู รางกายสวนตํ่ากวาระดับท่ีมี

19

พยาธิสภาพสามารถรับความรูสึกและ/หรือเคล่ือนไหวไดบาง การทําหนาท่ีของระบบประสาทอัตโนมัติอาจยังคงอยู ผูปวยมักจะมีอาการดีข้ึนเร่ือยๆ แตอาจไมกลับเปนปกติเหมือนเดิม (กิ่งแกว ปาจรีย, 2543; Hickey, 2003)

ภาวะอัมพาตทอนลางนั้นเปนผลจากการบาดเจ็บไขสันหลังต้ังแตระดับทรวงอกที่ 2 (T2) ลงมา โดยพบวากระดูกสันหลังระดับทรวงอกท่ี 10 ถึงระดับเอวท่ี 2 (T10-L2) เปนบริเวณท่ีไดรับบาดเจ็บบอยท่ีสุด เนื่องจากเปนจุดท่ีมีการเคล่ือนไหวมากท่ีสุด (Wexler, 2003) ความรุนแรงของการเปล่ียนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาภายหลังไดรับบาดเจ็บไขสันหลังในแตละระดับมีดังนี้ (อภิชนาโฆวินทะ, 2548; Gardner & Kluger, 2004)

1. การบาดเจ็บไขสันหลังระดับทรวงอกสวนบน (T2-6) ผูปวยจะสูญเสียการรับความ รูสึกต้ังแตใตระดับราวนมลงมา การเคล่ือนไหวกลามเน้ือแขนและมือปกติ กลามเน้ือระหวางชอง ซ่ีโครงเปนอัมพาต แตสามารถหายใจเองไดโดยใชกลามเนื้อกระบังลมเปนหลัก ความสามารถในการไอหรือจามอาจลดลง การนั่งทรงตัวอาจยังไมคอยม่ันคงเนื่องจากกลามเนื้อลําตัวท้ังทอนบนและลางเปนอัมพาต ขาเปนอัมพาตเกร็ง ควบคุมการขับถายไมได กระเพาะปสสาวะและ ลําไสใหญพิการแบบหดเกร็ง อาจเกิดภาวะความดันโลหิตตํ่าเม่ือเปล่ียนทา และภาวะการทํางานของระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเทติคผิดปกติ (autonomic dysreflecxia) เนื่องจากมีการตัดขาดของระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเทติคจากการควบคุมจากสมอง เม่ือมีส่ิงเรามากระตุนจะทําให ผูปวยปวดศีรษะมาก กระสับกระสาย หนาแดง ความดันโลหิตสูงข้ึนอยางเฉียบพลัน

2. การบาดเจ็บไขสันหลังระดับทรวงอกสวนลาง (T7-11) ผูปวยจะสูญเสียการรับ ความรูสึกต้ังแตระดับเอวลงมา กลามเน้ือระหวางชองซ่ีโครงปกติจึงหายใจไดตามปกติ กลามเนื้อแขน มือ และลําตัวทอนบนปกติ แตกลามเน้ือลําตัวทอนลางเปนอัมพาต การนั่งทรงตัวม่ันคงดีข้ึน กลามเนื้อขาเปนอัมพาตเกร็ง ควบคุมการขับถายไมได กระเพาะปสสาวะและลําไสใหญพิการแบบหดเกร็ง

3. การบาดเจ็บไขสันหลังระดับทรวงอกตอเอว (T12-L1) ผูปวยจะสูญเสียการรับ ความรูสึกต้ังแตบริเวณขาหนีบลงมา การเคล่ือนไหวกลามเนื้อแขนและลําตัวปกติ กลามเนือ้ขาเปนอัมพาตเกร็ง ควบคุมการขับถายไมได กระเพาะปสสาวะและลําไสใหญพิการแบบหดเกร็ง

4. การบาดเจ็บไขสันหลังระดับเอวท่ี 3-4 (L3-4) ผูปวยจะสูญเสียการรับความรูสึกต้ัง แตบริเวณเขาหรือใตเขาลงมา การเคล่ือนไหวกลามเนื้อท่ีชวยงอและหุบสะโพกปกติ กลามเนื้อท่ีชวยเหยียดเขาและกระดกขอเทาข้ึนเปนอัมพาตออนปวกเปยก แตกลามเน้ือนองเปนอัมพาตเกร็ง ควบคุมการขับถายไมได กระเพาะปสสาวะและลําไสใหญพิการแบบหดเกร็ง

20

5. การบาดเจ็บไขสันหลังระดับกระเบนเหน็บท่ี 1-2 (S1-2) ผูปวยจะสูญเสียการรับ ความรูสึกท่ีผิวหนังบริเวณฝาเทา ดานหลังเขา ตนขา สะโพก รอบๆ และในรูทวารหนัก การเคล่ือนไหวกลามเน้ือขาสวนใหญปกติ ยกเวนกลามเน้ือนอง กลามเน้ือในฝาเทา กลามเนื้อท่ีชวยงอเขา และกลามเนื้อท่ีชวยเหยียดกางขอสะโพกท่ีอาจเปนอัมพาตหรือออนแรงบางสวน ควบคุมการขับถายไมได กระเพาะปสสาวะและลําไสใหญพิการแบบออนปวกเปยก หรือแบบผสม

6. การบาดเจ็บไขสันหลังระดับกระเบนเหน็บท่ี 3-4 (S3-4) ผูปวยจะสูญเสียการรับ ความรูสึกท่ีผิวหนังบริเวณสะโพก รอบๆ และในรูทวารหนัก การเคล่ือนไหวกลามเนื้อขาปกติ กลามเน้ือหูรูดทวารหนักเปนอัมพาตออนปวกเปยก ควบคุมการขับถายไมได กระเพาะปสสาวะและลําไสใหญพิการแบบออนปวกเปยก การดูแลผูปวยอาจแบงเปน 2 ระยะใหญๆ คือ การดูแลในระยะเฉียบพลัน และระยะ ฟนฟูสภาพ โดยการดูแลในระยะเฉียบพลันมีเปาหมายเพื่อชวยเหลือชีวิต เพื่อปองกันไขสันหลังไมใหถูกทําลายมากข้ึนและชวยคงสภาพเนื้อไขสันหลังสวนท่ียังดีอยูไวใหมากท่ีสุด (Young, 2003) ซ่ึงภาวะเรงดวนท่ีตองใหการดูแล คือ ภาวะความดันโลหิตตํ่าและชีพจรชากวาปกติ เนื่องจากขณะท่ีผูปวยยังอยูในภาวะช็อกจากไขสันหลังไดรับบาดเจ็บ การทํางานของระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเตติคจะสูญเสียไป ทําใหหลอดเลือดในสวนท่ีเปนอัมพาตขยายตัว เลือดไปค่ังอยูตามอวัยวะตางๆ และไหลกลับสูหัวใจลดลง ปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจ (cardiac output) ตํ่าลง สงผลใหการไหลเวียนเลือดไปเล้ียงเนื้อเยื่อสวนตางๆ ลดลงไปดวย (Hickey, 2003) สวนปญหาการสูญเสียหนาท่ีในระบบอ่ืนท่ีตองใหการดูแลไปพรอมๆ กัน ไดแก ระบบหายใจ ระบบประสาท ระบบผิวหนัง ระบบกระดูกและกลามเน้ือ ระบบกระเพาะอาหารและลําไส และระบบขับถาย (ลัดดาวัลย สิงหคําฟู, 2546) รวมท้ังในระยะเฉียบพลันนี้ผูปวยจะไดรับการรักษาเพื่อลดการกดตอไขสันหลัง จัดแนวกระดูกสันหลังใหมและตรึงกระดูกท่ีแตกหักใหม่ันคง ซ่ึงทําไดโดยการผาตัด หรือไมผาตัดโดยการนอนพักบนเตียงรวมกับการใชกายอุปกรณ (spinal orthosis) ชวยพยุง กระดูกสันหลังจากภายนอก (Hickey, 2003) เม่ืออาการทั่วไปคงท่ีและกระดูกสันหลังติดม่ันคง หลังจากนั้นผูปวยก็จะเขาสูระยะฟนฟูสภาพตอไป

21

การปรับตัวของผูปวยอัมพาตทอนลางตามแนวคิดทฤษฏกีารปรับตัวของรอย ผลจากการเปนอัมพาตทอนลางกอใหเกิดการเปล่ียนแปลงท้ังโครงสราง การทําหนาท่ีของรางกาย และแบบแผนการดําเนินชีวิตของบุคคลอยางกะทันหัน เกิดความจํากัดของสภาพ รางกาย ไมสามารถเดินหรือประกอบกิจวัตรประจําวันตางๆ ดวยตนเองเชนเดิม ตองอาศัยลอนั่งสําหรับคนพิการไปตลอดชีวิต การเปล่ียนแปลงท่ีเกิดข้ึนนี้สงผลไปถึงสภาพจิตใจ อารมณ และสังคมของผูปวย ทําใหตองมีการปรับตัวตอบสนองตอการเปลี่ยนแปลงท่ีเกิดข้ึนท้ังดานการ ทําหนาท่ีของรางกาย วิถีชีวิต บทบาท ภาระหนาท่ี สัมพันธภาพในครอบครัวและสังคม (Gardner & Kluger, 2004) ตามแนวคิดทฤษฎีการปรับตัวของรอย (Roy & Andrews, 1999) การเปล่ียนแปลงเหลานี้คือส่ิงเราท่ีกระตุนใหผูปวยเกิดปฏิกิริยาการปรับตัวตอบสนอง โดยผานการทํางานรวมกันของกลไกการควบคุมและกลไกการคิดรูในกระบวนการเผชิญปญหา แสดงออกเปนพฤติกรรมการปรับตัว 4 ดาน คือ การปรับตัวดานรางกาย ดานอัตมโนทัศน ดานบทบาทหนาท่ี และดานการ พึ่งพาซ่ึงกันและกัน รายละเอียดพฤติกรรมการปรับตัวแตละดานมีดังนี้ 1. การปรับตัวดานรางกาย การบาดเจ็บไขสันหลังมีผลใหสภาพแวดลอมภายในรางกายถูกคุกคามเนื่องจากขาดการติดตอระหวางระบบประสาทส่ังการ ประสาทรับความรูสึก และประสาทอัตโนมัติกับระบบประสาทสวนกลาง การเปล่ียนแปลงท่ีเกิดข้ึนกอใหเกิดปญหาการปรับตัวดานรางกายของผูปวยอัมพาตทอนลางตามแตละสวนยอย ดังตอไปนี้

1.1 การไดรับออกซิเจน เปนการปรับตัวท่ีเกี่ยวของกับการทํางานของกระบวนการ ระบายอากาศ การแลกเปล่ียนกาซ และการไหลเวียนเลือด พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพของผูปวยอัมพาตทอนลาง คือ สามารถคงไวซ่ึงการทําหนาท่ีของท้ัง 3 กระบวนการ ทําใหรางกายไดรับออกซิเจนอยางพอเพียง พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวไมมีประสิทธิภาพ คือเนื้อเยื่อในรางกายขาดออกซิเจน การระบายอากาศบกพรอง การแลกเปล่ียนกาซและการไหลเวียนเลือดในรางกายไมเพียงพอ ส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาการปรับตัวในดานการไดรับออกซิเจนของผูปวยอัมพาตทอนลาง คือ กลามเนื้อท่ีใชชวยในการหายใจทํางานบกพรอง พบในผูปวยท่ีมีพยาธิสภาพระดับสูงกลางทรวงอกข้ึนไป (T2-T6) ซ่ึงกลามเน้ือระหวางชองซ่ีโครงท่ีใชในการหายใจเขายังทํางานไดบางสวนจึงไมมีปญหาในการหายใจเขา แตจะมีปญหาในการหายใจออกอยางแรง เชน การไอหรือจาม เนื่องจากกลามเนื้อหนาทองไมสามารถทํางานได จึงไมมีแรงไอเพื่อขับเสมหะออก

22

อยางมีประสิทธิภาพ อาจทําใหเกิดปญหาจากการค่ังคางของเสมหะ (Garner & Kluger, 2004) สงผลใหเกิดปญหาการปรับตัว คือ มีความผิดปกติของการระบายอากาศ และการแลกเปล่ียนกาซลดลง การชวยเหลือผูปวยจึงจําเปนตองสอนวิธีการออกกําลังกลามเน้ือหายใจ วิธีไออยางมีประสิทธิภาพ หรือชวยการไอโดยใชมือกดหนาทองในจังหวะหายใจออกเพื่อเพิ่มแรงดันในชองทองและชองอกชวยขับเสมหะออกมา (กิ่งแกว ปาจรีย, 2543) สวนผูปวยท่ีมีพยาธิสภาพระดับทรวงอกท่ี 7-11 (T7-T11) กลามเนื้อระหวางชองซ่ีโครงและกลามเน้ือหนาทองยังคงทําหนาท่ีไดบางสวนทําใหสามารถหายใจเขาและออกไดดี แตอาจมีความบกพรองในการไอบางเล็กนอย และในผูปวยท่ีมีพยาธิสภาพตํ่ากวาระดับทรวงอกท่ี 12 (T12) ลงมาจะไมมีผลกระทบตอกลามเน้ือท่ีใชในการหายใจ จึงสามารถหายใจและไอไดตามปกติ นอกจากน้ีปญหาของระบบทางเดินหายใจในผูปวยอัมพาตทอนลางอาจเปนผลกระทบท่ีเกิดจากการนอนอยูกับท่ีนานๆ ไมมีการเคล่ือนไหว ทําใหการขยายของทรวงอกลดลง การระบายอากาศลดลงได (Hickey, 2003)

สวนปญหาการปรับตัวท่ีเกี่ยวของกับการไหลเวียนโลหิต สวนใหญจะพบใน ผูปวยท่ีมีพยาธิสภาพสูงกวาระดับทรวงอกท่ี 4-6 ข้ึนไป ผูปวยในกลุมนี้หลอดเลือดจะสูญเสียความตึงตัว เม่ือเปล่ียนจากทานอนเปนทานั่งหรือยืนจะทําใหเลือดไหลไปค่ังอยูในอวัยวะภายในและปลายเทา โดยท่ีสภาพรางกายของผูปวยไมสามารถปรับตัวใหแรงดันเลือดเพิ่มข้ึนเพื่อไหลกลับเขาสูหัวใจได ปริมาณเลือดออกจากหัวใจจึงลดลง สงผลตอกระบวนการขนสงกาซไปเล้ียงเนื้อเยื่อตางๆ ในรางกายลดลง เกิดปญหาภาวะเน้ือเยื่อไดรับเลือดไปเล้ียงไมเพียงพอ โดยเฉพาะอยางยิ่งเนื้อเยื่อบริเวณศีรษะ คอ และหนาอก เรียกภาวะน้ีวาภาวะความดันโลหิตตํ่าจากการเปล่ียนทา (orthostatic hypotention) ซ่ึงตามปกติรางกายจะสามารถปรับตัวตอการเปล่ียนแปลงนี้ไดภายใน 1 ปหลังไดรับการบาดเจ็บ (Hickey, 2003)

1.2 ภาวะโภชนาการ เปนการปรับตัวท่ีเกี่ยวของกับการทํางานของกระบวนการยอย อาหาร และกระบวนการเผาผลาญสารอาหารเพ่ือใชเปนพลังงาน พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพของผูปวยอัมพาตทอนลาง คือ มีแบบแผนท้ัง 2 กระบวนการท่ีเปนปกติ ทําใหรางกายไดรับสารอาหารอยางเพียงพอ และมีการเผาผลาญสารอาหารอยางปกติ พฤติกรรมการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ คือ น้ําหนักตัวเพิ่มหรือลดมากกวารอยละ 20-25 จากระดับปกติ การไดรับสารอาหารมากหรือนอยกวาความตองการของรางกาย เบ่ืออาหาร หรือ คล่ืนไส อาเจียน ส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาการปรับตัวดานโภชนาการของผูปวยอัมพาตทอนลาง คือ ในระยะเฉียบพลันขณะท่ียังอยูในระยะช็อกจากไขสันหลังไดรับบาดเจ็บ กระเพาะอาหารและลําไสจะหยุดทํางานลงช่ัวคราว (paralytic ileus) ทําใหเกิดการสะสมของน้ําและกาซในลําไส ผูปวยอาจมีอาการทองอืดแนนทอง โดยท่ัวไปการทํางานของลําไสจะเร่ิมคืนมาภายในอาทิตยแรก

23

หลังการบาดเจ็บ ทันทีท่ีฟงไดยินเสียงการเคล่ือนไหวของลําไสควรเร่ิมใหผูปวยรับประทานอาหารท่ีมีพลังงานและโปรตีนสูงทันที เนื่องจากความตองการสารอาหารจะเพิ่มข้ึนจากการบาดเจ็บและภาวะตึงเครียด (Hickey, 2003) ส่ิงเราอีกประการหนึ่งท่ีอาจทําใหเกิดปญหาการปรับตัวดานนี้ คือ เม่ือผูปวยทราบวาตนตองเปนอัมพาต สวนใหญจะเกิดความรูสึกเศราโศก ทอแท และอาจแสดงพฤติกรรมการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ คือ เบ่ืออาหาร รับประทานอาหารไดนอยลง หรือปฏิเสธการรับประทานอาหาร ชวงนี้จึงเส่ียงตอภาวะทุพโภชนาการและน้ําหนักลด (เนตรนภา คูพันธวี, 2541) เม่ือเขาสูระยะฟนฟูสภาพผูปวยสวนใหญสามารถชวยเหลือตนเองในเร่ืองการรับประทานอาหารได ปญหาการปรับตัวท่ีมักพบตามมาในชวง 1 ปแรกหลังไดรับบาดเจ็บ คือ การควบคุมน้ําหนัก โดยพฤติกรรมการรับประทานอาหารจะมี 2 ลักษณะ คือ รับประทานอาหารนอยกวาความตองการของรางกาย และรับประทานอาหารมากเกินความตองการของรางกายจนเกิดภาวะอวน ทําใหมีปญหาในการเคล่ือนยายรางกาย โดยผูปวยบางรายอาจรูสึกวาการรับประทานอาหารเปนส่ิงท่ีทําใหตนรูสึกพึงพอใจในชีวิต นอกจากนี้การเปล่ียนแปลงพฤติกรรมการรับประทานอาหารอาจมีสวนเกี่ยวของกับสภาพอารมณของผูปวยดวย เชน มีภาวะซึมเศรา หรือไมยอมรับภาพลักษณท่ีเปล่ียนไปของตน ดังนั้นการดูแลเร่ืองโภชนาการจึงตองคํานึงถึงสภาพจิตใจของผูปวยดวย สวนความตองการสารอาหารในระยะยาว ผูปวยจะมีความตองการสารอาหารท่ีใหพลังงานลดลงเนื่องจากสวนของรางกายท่ีเปนอัมพาตตองการพลังงานลดลง รวมท้ังมีการเคล่ือนไหวลดลงดวย (Hickey, 2003) จากผลการศึกษาถึงระดับการเคล่ือนไหวในผูปวยอัมพาต ทอนลางระยะยาวจํานวน 17 ราย ของบัชโฮทซ, กิลไลวเรย และเพนชารซ (Buchholz, Gillivray, & Pencharz, 2003) พบวาผูปวยมีระดับการเคล่ือนไหวท่ีลดลง และมีภาวะอวนถึงรอยละ 70.4

1.3 การขับถาย เปนการปรับตัวท่ีเกีย่วของกบัการทํางานของระบบการขับถาย อุจจาระและระบบทางเดินปสสาวะ สาเหตุใดก็ตามท่ีทําใหแบบแผนการขับถายอุจจาระหรือการขับถายปสสาวะผิดปกติไปยอมทําใหเกิดปญหาในการปรับตัว 1.3.1 ระบบการขับถายอุจจาระ พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพของผูปวยอัมพาตทอนลาง คือ สามารถถายอุจจาระออกเปนเวลา อุจจาระไมเล็ดราดออกมาในเวลาท่ีไมควร และไมเกิดอาการทองผูก โดยส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาการปรับตัวในระบบการขับถายอุจจาระนี้ คือ การเกิดภาวะลําไสใหญพิการ (neurogenic bowel) โดยลักษณะความพิการจะข้ึนอยูกับระดับไขสันหลังท่ีไดรับบาดเจ็บ ไดแก ลําไสใหญพิการชนิดหดเกร็ง (hyperreflexic bowel or upper motor neuron bowel) พบในผูปวยท่ีมีพยาธิสภาพบริเวณเหนือ ไขสันหลังระดับ S2-S4 ผูปวยจะไมรูสึกอยากถายอุจจาระ ลําไสใหญบีบตัวลดลงและหูรูดทวารหนักช้ันนอกหดเกร็งปด ทําใหมีอุจจาระแข็งอัดแนนค่ังคางอยูในลําไสใหญสวนปลาย ซ่ึง

24

ลําไสใหญและหูรูดอาจจะบีบตัวขับอุจจาระออกมาไดบางจากรีเฟล็กซ แตไมสามารถกล้ันอุจจาระได และลําไสใหญพิการชนิดออนปวกเปยก (areflexic bowel or lower motor neuron bowel) พบในผูปวยท่ีไดรับบาดเจ็บท่ีศูนยกลางรีเฟล็กซการขับถายบริเวณไขสันหลังระดับ S2-S4 หรือรากประสาทหางมาบริเวณกระเบนเหน็บ รีเฟล็กซการขับถายอุจจาระถูกทําลายจึงทําใหลําไสใหญสวนปลายและหูรูดทวารหนักช้ันนอกเปนอัมพาตไมมีการตึงตัว อาจมีน้ําหรืออุจจาระซึมผานหูรูดทวารหนักท่ีออนปวกเปยกออกมาโดยท่ีผูปวยไมรูสึกตัว (กิ่งแกว ปาจรีย, 2543; Benevento & Sipaki, 2002) การเปล่ียนแปลงหนาท่ีการทํางานของระบบการขับถายอุจจาระดังกลาว ทําใหผูปวยเกิดปญหาในการปรับตัว คือ ควบคุมการขับถายอุจจาระไมได มีอุจจาระเล็ด หรือมีภาวะทองผูกเร้ือรัง วิธีการชวยเหลือผูปวยสามารถทําไดโดย การฝกหัดใหผูปวยสามารถควบคุมการขับถายอุจจาระไดตามโปรแกรมการฝกขับถายอุจจาระ ซ่ึงประกอบดวยการรับประทานอาหารท่ีเหมาะสม การฝกขับถายใหเปนเวลาสมํ่าเสมอทุกวัน และการชวยหรือกระตุนการขับถาย (อภิชนา โฆวินทะ, 2544) ซ่ึงกลิคคแมน และคามม (Glickman & Kamm, 1996) ไดศึกษาถึงผลกระทบจากการบาดเจ็บ ไขสันหลังตอการทําหนาท่ีของระบบขับถายอุจจาระ โดยเปรียบเทียบกอนและหลังการไดรับบาดเจ็บจากผูปวยบาดเจ็บไขสันหลังทั้งหมด 115 ราย เปนผูปวยอัมพาตทอนลาง 60 ราย พบวาปญหาการขับถายหลังไดรับการบาดเจ็บท่ีพบบอย คือ กล้ันอุจจาระไมได มีอุจจาระเล็ด ทองผูก และถายเหลว โดยมีผูปวยรอยละ 95 ใชเทคนิคกระตุนการขับถายอุจจาระอยางนอย 1 วิธี คือ ใชนิ้วมือลวงอุจจาระออก ใชนิ้วมือกวาดกระตุน ใชยาเหน็บทางทวารหนัก รับประทานยาระบาย รับประทานอาหารประเภทเสนใยมาก หรือการออกแรงเบงรวมกับการกดหนาทองเบาๆ ในกรณีท่ีกลามเนื้อหนาทองยังสามารถเบงได ตามลําดับ ซ่ึงการเรียนรูวิธีการใชเทคนิคกระตุนการขับถายอุจจาระเพื่อชวยควบคุมการขับถายของตนเองดังกลาวนี้ ถือวาเปนการใชกลไกการควบคุมและกลไกการรับรูในกระบวนการเผชิญปญหาเพื่อปรับตัวตอการเปล่ียนแปลงของระบบการขับถายอุจจาระท่ีเกิดข้ึน (Roy & Andrews, 1999) 1.3.2 ระบบการขับถายปสสาวะ พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพของผูปวยอัมพาตทอนลาง คือ สามารถระบายปสสาวะออกไดเปนเวลาโดยไมเล็ดราดออกมาในเวลาท่ีไมควร และไมเกิดภาวะการติดเช้ือในระบบทางเดินปสสาวะ ส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาการปรับตัวในระบบการขับถายปสสาวะนี้ คือ ภาวะกระเพาะปสสาวะพิการ (neurogenic bladder) ลักษณะความพิการแบงตามระดับไขสันหลังท่ีไดรับบาดเจ็บ ชนิดแรก คือ กระเพาะปสสาวะบีบตัวอัตโนมัติจากรีเฟล็กซ (spastic หรือ upper motor neurone bladder) พบในผูปวยท่ีมีพยาธิสภาพสูงกวาศูนยกลางรีเฟล็กซขับปสสาวะในไขสันหลังระดับ S2-S4 วงจรรีเฟล็กซการ ขับปสสาวะจะยังคงมีอยูแตขาดการควบคุมจากสมอง ผูปวยจึงไมรูสึกปวดถายปสสาวะ เม่ือมี

25

ปสสาวะอยูจํานวนหน่ึงแตนอยกวาปกติ กระเพาะปสสาวะหดตัวไดจากรีเฟล็กซ แตจะเปนการ หดตัวท่ีแรงกวาปกติเพียงชวงเวลาส้ันๆ ปสสาวะจึงขับออกมาไดไมหมด ทําใหเหลือคางอยูในกระเพาะปสสาวะจํานวนมาก ลักษณะความพิการชนิดท่ี 2 คือ กระเพาะปสสาวะพิการแบบ ออนปวกเปยก (flaccid หรือ lower motor neurone bladder) พบในผูปวยท่ีมีพยาธิสภาพบริเวณ ไขสันหลังระดับ S2-S4 หรือระดับรากประสาทสวนหางมา การทํางานของกระเพาะปสสาวะขาดการควบคุมท้ังจากสมองและรีเฟล็กซ ผูปวยจึงไมรูสึกปวดถายปสสาวะ กลามเน้ือกระเพาะปสสาวะจะออนแรงไมบีบตัว และจะขยายตัวไปเร่ือยๆ จนน้ําปสสาวะไหลทนออกมาเอง และชนิดสุดทาย คือ กระเพาะปสสาวะพิการแบบผสม (mixed bladders) เกิดจากการบาดเจ็บไขสนัหลังแบบไมสมบูรณ ประสาทรับความรูสึกและการเคล่ือนไหวยังดีอยูบาง การหดตัวของกระเพาะปสสาวะอาจมีท้ังแบบหดเกร็งและออนปวกเปยกรวมกัน โดยท่ีผูปวยอาจจะรูสึกหรือไม รูสึกปวดถายปสสาวะก็ได (เนตรนภา คูพันธวี, 2541; Fulford, 2003) การเปล่ียนแปลงการทําหนาท่ีของระบบขับถายปสสาวะดังกลาว ทําใหผูปวยเกิดปญหาในการปรับตัว คือ ควบคุมการขับถายปสสาวะไมได การชวยเหลือในระยะแรกหรือระยะช็อกจากการบาดเจ็บไขสันหลัง คือ การคาสายสวนปสสาวะไว เพื่อปองกันกระเพาะปสสาวะยืดขยายมากเกินไป ซ่ึงจะทําใหเกิดการทําลายระบบประสาทในกระเพาะปสสาวะ ทําใหการฟนตัวของกระเพาะปสสาวะในระยะตอไปชาลง ทันทีภายหลังท่ีพนจากระยะช็อกจากการ บาดเจ็บไขสันหลังควรใหผูปวยเร่ิมฝกหัดการขับปสสาวะ (bladder training) โดยเร็วท่ีสุด (Fulford, 2003) ซ่ึงการฝกหัดการขับปสสาวะมี 3 ข้ันตอน คือ การจัดตารางดื่มน้ํา การกระตุนการขับถายปสสาวะ และการสวนปสสาวะเปนระยะโดยใชวิธีสวนปสสาวะเปนระยะดวยเทคนิคสะอาด (Clean Intermittent Catheterization , CIC) (สํานักพัฒนาวิชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข, 2547) จากการศึกษาของลัดดาวัลย สิงหคําฟู (2536) ถึงผลของการฝกหัดขับปสสาวะอยางมีแบบแผนของผูปวยท่ีมีกระเพาะปสสาวะพิการจากการบาดเจ็บไขสันหลังท้ังหมด 47 ราย โดยเปนผูปวยอัมพาตทอนลาง 17 ราย พบวาผูปวยรอยละ 63.8 สามารถขับปสสาวะไดเปนผลสําเร็จภายในระยะเวลาการฝกเฉล่ีย 29 วัน และจากการศึกษาของนพวรรณ โอสถากุล และมณฑิรา มฤคทัต (2545) ถึงผลการติดตามการสวนปสสาวะแบบสะอาดเม่ือผูปวยหรือญาตินําไปปฏิบัติท่ีบานแลว 1 เดือน จากจํานวนผูปวยท้ังหมด 116 ราย เปนผูปวยมีปญหาทางระบบประสาทและไขสันหลังซ่ึงมีผลตอการควบคุมการปสสาวะรอยละ 50.9 พบวาผูปวยเลิกสวนปสสาวะรอยละ 59.5 ยังสวนปสสาวะอยูรอยละ 40.5 สาเหตุท่ีเลิกสวนปสสาวะเน่ืองจากปสสาวะไดเองรอยละ 66.7 เสียชีวิตรอยละ 13 และเปล่ียนวิธีการรักษารอยละ 20.3 โดยมีผูปวย 30 ราย (รอยละ 25.9) ท่ีพบปญหาในการสวนปสสาวะ คือ มีไขและปสสาวะขุน 18 ราย แสบทอปสสาวะ

26

10 ราย ปวดเหนือหัวเหนาและสวนยากอยางละ 3 ราย ปญหาการหาซ้ือและดูแลอุปกรณ 8 ราย ผูปวยและญาติมีความพึงพอใจสามารถปรับตัวตอการสวนปสสาวะท่ีบานไดรอยละ 64.6 ไมสามารถปรับตัวไดรอยละ 14.7 ท้ังนี้เนื่องจากการสวนปสสาวะท่ีบานเปนการเพิ่มภาระของผูปวยและญาติ ดังนั้นการใหคําอธิบายผูปวยหรือญาติท่ีโรงพยาบาลกอนกลับบาน ผูสอนควรใหกําลังใจและเปรียบเทียบขอดีขอเสียของการรักษาโดยวิธีอ่ืน เชน การใสสายสวนไวตลอดเวลา หรือผลเสียจากการปลอยใหมีปสสาวะตกคางในกระเพาะปสสาวะ จะทําใหผูปวยและญาติมีความเขาใจ ลดความวิตกกังวลไดมาก และสามารถปรับตัวตอการสวนปสสาวะเม่ือกลับไปอยูบานไดดียิ่งข้ึน

1.4 กิจกรรมและการพักผอน เปนการปรับตัวท่ีเกี่ยวของกับการรักษาสมดุลของ แบบแผนการมีกิจกรรมและการพักผอน โดยกิจกรรมเปนการเคล่ือนไหวรางกายเพื่อทํากิจวัตรประจําวันตางๆ ซ่ึงจะชวยใหการทํางานของระบบกลามเน้ือ กระดูก ขอตอ และรางกายสวนอ่ืนๆ เปนปกติ สวนการพักผอนเปนกระบวนการท่ีรางกายมีการเคล่ือนไหวชาลง เปนชวงเวลาท่ีรางกายไดซอมแซมสวนท่ีสึกหรอและสรางพลังงานข้ึนมาใหมสําหรับการเคล่ือนไหวเพื่อดําเนินชีวิตในคร้ังตอไป ภาวะสมดุลของการมีกิจกรรมและการพักผอนนี้เปนส่ิงจําเปนสําหรับการทําหนาท่ีของรางกายทุกระบบ พฤติกรรมที่แสดงถึงการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพของผูปวยอัมพาตทอนลาง คือ สามารถคงไวซ่ึงระดับความสามารถสูงสุดในการพึ่งพาตนเอง ปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน (ADL) ท่ี จําเปนไดดวยตนเอง ประกอบดวย การทําความสะอาดรางกาย การแตงกาย สามารถเคล่ือนท่ีไปในมาไหนได (ambulation) อยางเหมาะสมกับระดับความพิการ และมีการนอนหลับพักผอนไดอยางเพียงพอ สวนพฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ คือ เกิดภาวะแทรกซอนจากการไมเคล่ือนไหวรางกาย แบบแผนการนอนหลับเปล่ียนแปลงทําใหนอนหลับพักผอนไมเพียงพอ ส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาการปรับตัวเกี่ยวกับการมีกิจกรรมและการพักผอนนี้ เปนผลโดยตรงมาจากการบาดเจ็บไขสันหลัง ซ่ึงทําใหผูปวยไมสามารถเคล่ือนไหวรางกายไปในทิศทางท่ีตองการได เกิดปญหาในการเคล่ือนยายตนเองเพื่อทํากิจวัตรประจําวัน การลุกจากเตียง การประกอบกิจกรรมตางๆ ท้ังในและนอกบาน นอกจากนี้การไมเคล่ือนไหวรางกายนานๆ ยังทําใหเกิดปญหาอ่ืนตามมา ไดแก กลามเนื้อลีบและขอติดแข็ง เนื่องจากกลามเนื้อท่ีไมไดใชงานจะมีความตึงตัวลดลงและไมมีการหดเกร็ง เม่ือกลามเน้ือไมไดเคล่ือนไหวนานๆ ก็จะลีบเล็กไปในท่ีสุด สวนภาวะขอติดแข็ง มีสาเหตุจากกลามเน้ือขาดกระแสประสาทไปเล้ียง ทําใหขาดการกระตุน ใยกลามเนื้อจึงหดส้ันลง ปญหาตางๆ เหลานี้ เกิดข้ึนเม่ือผูปวยนอนบนเตียงนานๆ โดยไมเคล่ือนไหวหรือขาดการออกกําลังกาย ภาวะขอติดแข็งท่ีเกิดข้ึนอาจมีผลตอการทํากิจวัตรประจําวัน

27

ของผูปวย รวมไปถึงการนั่งลอเข็น (ลัดดาวัลย สิงหคําฟู, 2546) ส่ิงอ่ืนๆ ท่ีพบวามีผลรบกวนการเคล่ือนไหวเพื่อทํากิจกรรมตางๆ คือ ภาวะกลามเนื้อหดเกร็ง ซ่ึงอาจเกิดข้ึนภายใน 6 เดือน หรือหลังจากพนระยะช็อกจากไขสันหลังไดรับบาดเจ็บไปแลว โดยกลามเนื้อจะมีรีเฟล็กซตอบสนองตอส่ิงเราท่ีรุนแรงกวาเดิมเนื่องจากขาดการควบคุมจากสมอง อาการอาจเกิดข้ึนเม่ือมีส่ิงเราเพียงเล็กนอย เชน การติดเช้ือในระบบทางเดินปสสาวะ แผลกดทับ อากาศเย็น เปนตน ภาวะกลามเนื้อเกร็งหดเกร็งท่ีมากเกินไปจะมีผลกระทบตอการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันของผูปวยได แตอยางไรก็ตามการหดเกร็งของกลามเนื้อท่ีไมรุนแรงเกินไปก็อาจมีประโยชนตอรางกาย โดยในระหวางท่ีกลามเน้ือเกิดการหดเกร็งและคลายตัวจะมีผลชวยสูบฉีดเลือดจากสวนลางของรางกายกลับข้ึนไปสูหัวใจ ปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจก็เพิ่มข้ึนซ่ึงจะชวยใหการไหลเวียนเลือดเพื่อนําออกซิเจนไปเล้ียงกลามเนื้อมากข้ึน มีผลชวยปองกันการเกิดแผลกดทับได นอกจากนี้การหดเกร็งกลามเนื้อยังมีผลชวยปองกันการเกิดกลามเน้ือลีบในผูปวยอัมพาตไดอีกดวย (Spinal Injuries Association, 2002) การชวยเหลือผูปวยเพื่อใหมีการปรับตัวไดอยางมีประสิทธิภาพ คือ การฝกเพื่อเพิ่มระดับความสามารถในการทํากิจกรรมตางๆ ดวยตนเอง ประกอบดวยการออกกําลังเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกลามเน้ือท่ียังคงใชไดอยูโดยเฉพาะกลามเน้ือแขนและลําตัวทอนบน ฝกการเคล่ือนท่ี และฝกการทํากิจวัตรประจําวันตางๆ (กิ่งแกว ปาจรีย, 2543) สวนปญหาการปรับตัวดานการพักผอน ไดแก ความแปรปรวนในการนอน ซ่ึงเอฟ เบียริง-ซูเรนเซน และเอ็ม เบียริง-ซูเรนเซน (F. Biering-Surensen & M. Biering-Surensen, 2001) ไดศึกษาถึงความแปรปรวนในการนอนของผูปวยบาดเจ็บไขสันหลังเปรียบเทียบกับบุคคลท่ัวไป จํานวนผูปวยท้ังหมด 408 ราย เปนผูปวยอัมพาตทอนลางรอยละ 53 พบวาผูปวยบาดเจ็บ ไขสันหลังมีปญหาในการนอนหลับมากกวาบุคคลท่ัวไปอยางมีนัยสําคัญ ปญหาท่ีพบ คือ นอนหลับยาก นอนกรน สะดุงต่ืนกลางดึกบอยหรือต่ืนนอนเชากวาปกติและไมสามารถหลับตอได ทําใหตองงีบหลับชวงกลางวันบอยคร้ัง สาเหตุเนื่องจากเกิดภาวะกลามเน้ือเกร็งกระตุก ปวด ชา และเปนผลจากการมีปญหาในการขับถายปสสาวะ โดยพบวาปญหาการนอนหลับท่ีเกิดข้ึนไมมีความแตกตางกันในระดับของไขสันหลังท่ีบาดเจ็บ และพบวาผูปวยบาดเจ็บไขสันหลังมีการใชยานอนหลับมากกวาบุคคลท่ัวไป การชวยเหลือผูปวยสามารถทําไดโดยการประเมินสาเหตุการนอนไมหลับของผูปวยและชวยบรรเทาหรือขจัดตามสาเหตุนั้น (เนตรนภา คูพันธวี, 2541)

1.5 การปกปองรางกาย เปนการปรับตัวท่ีเกี่ยวของกับการทํางานของระบบผิวหนัง ซ่ึงเปนกลไกการปกปองดานแรกของรางกาย รวมไปถึงการทํางานของระบบภูมิคุมกันจากเซลลและสารเคมีในรางกาย ในการปกปองรางกายจากภยันตรายหรือส่ิงเราตางๆ (Roy & Andrews,

28

1999) พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพในผูปวยอัมพาตทอนลาง คือ การเกิดแผลกดทับ และการติดเช้ือในรางกาย 1.5.1 แผลกดทับ ผูปวยอัมพาตทอนลางจะมีการเปล่ียนแปลงสมดุลการ ไหลเวียนเลือดในรางกายเพื่อมาเล้ียงผิวหนังสวนท่ีเปนอัมพาต รวมกับสูญเสียการรับความรูสึก จึงขาดกลไกการเตือนใหทราบถึงอันตราย และไมสามารถเคล่ือนไหวดวยตนเอง ระบบผิวหนังจึงมีโอกาสถูกทําลายสูง (ลัดดาวัลย สิงหคําฟู, 2546) ไบรนี และซาลซเบิรก (Byrne & Salzberg, 1996) ไดทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับปจจัยเส่ียงตอการเกิดแผลกดทับในผูปวยบาดเจ็บไขสันหลังจํานวน 190 เร่ือง พบวาปจจัยท่ีทําใหเกิดแผลกดทับ ไดแก ความสามารถในการเคล่ือนไหวลดลง การถูกตรึงจํากัดการเคล่ือนไหวอยูบนเตียง การควบคุมการขับถายปสสาวะและอุจจาระไมไดจนเกิดการระคายเคืองตอผิวหนัง การเกิดภาวะกลามเนื้อเกร็งกระตุกอยางรุนแรง นอกจากน้ียังพบปจจัยรวมอ่ืน ไดแก ภาวะขาดสารอาหาร ภาวะซีด และปจจัยจากสภาพจิตใจท่ีพบ คือ ผูปวยมีพฤติกรรมไมใหความรวมมือในการปองกันการเกิดแผลกดทับ ความรูสึกมีคุณคาในตนเองตํ่า เปนตน และโจนส (Jones, 2003) ไดศึกษาพบวาการเกิดแผลกดทับทําใหผูปวยอัมพาตทอนลางรูสึกสูญเสียภาพลักษณ และเกิดภาวะเครียด ซ่ึงปฏิกิริยาตอบสนองทางจิตใจนี้จะสงผลยอนกลับใหแผลกดทับหายชาลง เนื่องจากผูปวยขาดความสนใจในการดูแลตนเอง เปนเหตุใหตองกลับเขามารักษาตัวในโรงพยาบาลซํ้าจากภาวะแทรกซอนทางรางกาย

1.5.2 การติดเช้ือในรางกาย ระบบท่ีพบการติดเช้ือมากท่ีสุด คือ ระบบทางเดิน ปสสาวะ ซ่ึงคารดีแนส, ฮอฟแมน, คิรฌบลัม และแมคคินเลย (Cardenas, Hoffman, Kirshblum, & McKinley, 2004) ไดศึกษาถึงสาเหตุและอุบัติการณการกลับมารักษาซํ้าในโรงพยาบาลของผูปวยบาดเจ็บไขสันหลัง พบวาจากจํานวนผูปวยท่ีกลับมารักษาซํ้าท้ังหมด 1,162 ราย มีสาเหตุมาจากการติดเช้ือในระบบทางเดินปสสาวะเปนจํานวนทั้งหมด 272 ราย แยกเปนผูปวยอัมพาตทอนลางจํานวน 119 ราย ซ่ึงการติดเช้ือในระบบทางเดินปสสาวะเปนสาเหตุอันดับแรกท่ีทําใหผูปวยกลับมารักษาซํ้ามากท่ีสุด ท้ังนี้เนื่องจากภายหลังการบาดเจ็บไขสันหลังจะมีการเปล่ียนแปลงทาง พยาธิสรีรวิทยาของกระเพาะปสสาวะ ทําใหผูปวยไมสามารถควบคุมการขับถายปสสาวะไดเองจึงจําเปนตองใชวิธีสวนเพื่อระบายปสสาวะออกดวยการใสสายสวนปสสาวะคาไว หรือการสวนออกเปนคร้ังคราว ซ่ึงหากปลอยใหมีปสสาวะเหลือคางในกระเพาะปสสาวะภายหลังถายปสสาวะแลวเปนจํานวนมาก จะทําใหกระเพาะปสสาวะขยายตัวและโปงตึงเกินปกติจนเกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อ และเกิดการไหลทนของปสสาวะกลับข้ึนสูทอไต ดวยสาเหตุดังกลาวจึงเปนปจจัยเส่ียงตอการติดเช้ือในระบบทางเดินปสสาวะในผูปวยอัมพาตทอนลาง (Garcia & Esclarin, 2003)

29

1.6 การรับความรูสึก เปนกระบวนการทํางานของรางกายเกี่ยวของกับการทําหนาท่ี ของประสาทสัมผัสท้ังหา ไดแก การมองเห็น การไดยิน การไดกล่ิน การรับรส และการรับความรูสึกสัมผัส บุคคลท่ีมีการทําหนาท่ีของกระบวนการรับความรูสึกท่ีมีประสิทธิภาพจะชวยใหบุคคลมีปฏิสัมพันธกับส่ิงแวดลอมไดอยางเหมาะสม พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพในผูปวยอัมพาตทอนลาง คือ สามารถปองกันอุบัติเหตุท่ีอาจเกิดข้ึนจากการสูญเสียการรับความรูสึกได และสามารถจัดการกับความเจ็บปวดไดอยางเหมาะสม ส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาการปรับตัวของผูปวยอัมพาตทอนลางในดานการรับความรูสึกนี้เกิดจากการสูญเสียความสามารถในการรับความรูสึกของรางกายสวนลาง ลักษณะการสูญเสียข้ึนกับชนิดของใยประสาทรับความรูสึกท่ีถูกทําลาย ผูปวยบางรายอาจสูญเสียความรูสึกเจ็บปวดและอุณหภูมิ หรือบางรายอาจสูญเสียการรับความรูสึกสัมผัส แรงกด การส่ันสะเทือน และการเคล่ือนไหวของขอ เปนตน แตถาไขสันหลังถูกทําลายหมดทุกสวนก็จะสูญเสียการรับความรูสึกทุกอยาง (เนตรนภา คูพันธวี, 2541) การสูญเสียความรูสึกดังกลาวทําใหผูปวยมีโอกาสเกิดอันตรายจากการคุกคามของส่ิงเรา เพราะสูญเสียความรูสึกบอกถึงความสามารถสัมผัสตอสภาพแวดลอมจึงถูกคุกคามโดยไมรูตัว ผูปวยอาจรูสึกรําคาญหงุดหงิดท่ีไมสามารถรับความรูสึกเหมือนคนอื่น ผูปวยจึงจําเปนตองรับรูในความจํากัดของตนเอง และระวังไมใหเกิดอันตรายตอตนเอง (ฟาริดา อิบราฮิม, 2539) การใหความชวยเหลือผูปวยท่ีมีความบกพรองในการรับความรูสึกโดยการจัดส่ิงแวดลอม เคร่ืองใชส่ิงของจําเปนตางๆ ของผูปวยใหเหมาะสม รวมท้ังสงเสริมใหผูปวยใชอวัยวะสวนท่ียังดีอยูใหเกิดประโยชนสูงสุด (Roy & Andrews, 1999) นอกจากนี้ปญหาดานการรับความรูสึกท่ีพบบอยในผูปวยอัมพาตทอนลาง คือ ความเจ็บปวด ภายหลังการบาดเจ็บผูปวยอาจรูสึกเจ็บปวดขาสวนท่ีสูญเสียความรูสึก ปวดแปลบๆ คลายถูกไฟฟาช็อต หรือปวดแสบปวดรอนเหมือนถูกไฟลน สวนใหญเร่ิมมีอาการเจ็บปวดภายในปแรกหลังไดรับบาดเจ็บ สาเหตุเกิดจากการเสียสมดุลของระบบรับรูความรูสึก มีการรบกวนกลไกท่ีชวยลดอาการเจ็บปวดในไขสันหลัง หรือมีการสรางกระแสประสาทนําความเจ็บปวดข้ึนเองภายในไขสันหลัง มักจะมีอาการมากข้ึนเม่ือมีส่ิงมารบกวน เชน ปญหาทางจิตใจ ความเครียด ความวิตกกังวล การสูบบุหร่ี อากาศเย็นช้ืน หรือมีภาวะแทรกซอนตางๆ เชน แผลกดทับ การติดเช้ือ เปนตน (กิ่งแกว ปาจรีย, 2543) ผูปวยบางรายมีอาการปวดเกิดข้ึนพรอมๆ กับอาการเกร็งกระตุกของกลามเน้ือเหมือนปวดตะคริว อาการปวดประเภทนี้ถาอาการเกร็งลดนอยหรือควบคุมได อาการปวดก็จะทุเลาไปดวย (อภิชนา โฆวินทะ, 2544) ความเจ็บปวดดังท่ีไดกลาวมาแลวอาจสงผลรบกวนตอการพักผอนหรือการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันตางๆ ของผูปวย ทําใหมีความไมสุขสบายหรือความทุกขทรมาน ซ่ึงไวเดอรสตรอม-โนกา, เฟลิเป-เคียรโว และเยเซอรสกี (Widerstrom-

30

Noga, Felipe-Cuervo & Yezierski, 2001) ไดศึกษาผลของความเจ็บปวดเร้ือรังตอการรบกวนการนอนหลับของผูปวยท่ีไดรับบาดเจ็บไขสันหลัง จํานวน 217 ราย เปนผูปวยอัมพาตทอนลางรอยละ 44.7 พบวาความเจ็บปวดเร้ือรังมีผลรบกวนทําใหผูปวยรอยละ 38.3 นอนหลับยาก และทําให ผูปวยรอยละ 40 ตองสะดุงต่ืนหลังจากหลับไปแลว ความถ่ีอยางนอย 3 คืน ถึงทุกคืนตอสัปดาห

1.7 น้ํา อิเลคโตรไลท และสมดุลกรด-ดางในรางกาย สมดุลของน้ํา อิเลคโตรไลท และกรด-ดางมีความจําเปนตอการทํางานในระดับเซลล และในระบบตางๆ ภายในรางกาย เปนกระบวนการที่ซับซอนเพื่อคงความสมดุลของรางกาย พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ คือ ภาวะขาดน้ํา ภาวะน้ําเกิน ภาวะโซเดียม-โปตัสเซียมสูงหรือตํ่า และการเสียความสมดุลของกรด-ดางภายในรางกาย สําหรับในผูปวยอัมพาตทอนลางการขาดสมดุลของ อิเลคโตรไลทในรางกายท่ีพบบอย คือ ภาวะโซเดียมและโปตัสเซียมในเลือดตํ่า เกิดจากการสูญเสียเกลือแรทางระบบขับถายมากผิดปกติหรือรับเขารางกายนอยกวาปกติ พบในผูปวยท่ีมีการติดเช้ือในทางเดินปสสาวะท่ีไดรับยาปฏิชีวนะอาจทําใหสูญเสียโซเดียมออกทางไตมากผิดปกติ อีกภาวะหนึ่งท่ีพบเสมอในผูปวยอัมพาต คือ ภาวะแคลเซียมในปสสาวะสูง เนื่องจากมีการสลายกระดูกมาก และภาวะแคลเซียมในเลือดสูง เนื่องจากเกินกําลังของไตในการกรองแคลเซียมสวนท่ีเกินออกจากกระแสเลือด มีผลตอเซลลประสาท กลามเน้ือเรียบ กลามเนื้อหัวใจ ผูปวยจะแสดงอาการปวดศีรษะ เบ่ืออาหาร คล่ืนไส อาเจียนทําใหเกิดภาวะขาดน้ําตามมาไดอีก (เนตรนภา คูพันธวี, 2543)

1.8 การทําหนาท่ีของระบบประสาท เปนกระบวนการท่ีสําคัญในการทํางานของ กลไกการควบคุม (regulator coping mechanism) ของบุคคล ทําหนาท่ีควบคุมและประสานงานของการเคล่ือนไหวรางกาย การรูสติ และการคิดรูและอารมณ เชนเดียวกับการควบคุมการทํางานของอวัยวะตางๆ ภายในรางกาย พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ คือ ความสามารถในการจําลดลง ระดับความรูสึกตัวลดลง กระบวนการคิดรูบกพรอง อารมณแปรปรวน เปนตน สําหรับในผูปวยอัมพาตทอนลางการทําหนาท่ีของระบบประสาทสวนกลางยังปกติจึงไมมีปญหาเกี่ยวกับการจํา การรับรู แตจะมีปญหาในการทํางานของระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเตติคและพาราซิมพาเทติค ในผูปวยท่ีไดรับบาดเจ็บไขสันหลังระดับทรวงอกท่ี 4-6 (T4-T6) หรือเหนือกวาทําใหเกิดการตัดขาดของระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเทติค ทําใหเกิดภาวะความดันโลหิตตํ่าเม่ือเปล่ียนทา และพบภาวะระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเทติคทํางานผิดปกติ เปนการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเทติคตอส่ิงเราท่ีมากผิดปกติ เร่ิมแสดงอาการไดภายใน 6 เดือนหลังไดรับบาดเจ็บ ส่ิงเรา เชน กระเพาะปสสาวะโปงตึง แผล กดทับ ผูปวยจะมีความดันโลหิตสูงข้ึนเฉียบพลัน ปวดศีรษะมาก ถือเปนภาวะฉุกเฉินท่ีตองรีบใหการรักษาเพ่ือ

31

บรรเทาอาการเนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซอนท่ีอันตรายตามมาได เชน เสนเลือดในสมองแตก ชัก กลามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือแมกระท่ังเสียชีวิต (Hickey, 2003) 1.9 การทําหนาท่ีของระบบตอมไรทอ เกี่ยวของกับการหล่ังฮอรโมนเพื่อควบคุมการทําหนาท่ีของอวัยวะและระบบตางๆ ในรางกาย ซ่ึงจากการทบทวนวรรณกรรมไมพบวาผูปวยอัมพาตทอนลางมีปญหาการปรับตัวดานนี้

2. การปรับตัวดานอัตมโนทัศน เปนการปรับตัวเพื่อความม่ันคงทางจิตใจและจิตวิญญาณ โดยอัตมโนทัศนเปนความเช่ือและความรูสึกท่ีบุคคลมีตอตนเองในชวงเวลาหน่ึง เกิดจากการรับรูภายในตนเอง และการรับรูจากปฏิกิริยาของบุคคลอ่ืนท่ีมีตอตนเอง ปญหาการปรับตัวดานนี้เกิดจากการสูญเสียสมรรถภาพรางกายอยางรุนแรงและกะทันหันโดยไมไดคาดฝนและเตรียมตัวเตรียมใจไวกอน โดยเฉพาะอยางยิ่งการมีขอจํากัดการเคล่ือนไหวอยางถาวร เปนภาวะวิกฤตของผูปวยอัมพาตทอนลางท่ีตองเผชิญกับการเปล่ียนแปลงครั้งใหญในชีวิต ส่ิงตางๆ เหลานี้สงผลกระทบความม่ันคงทางจิตใจและจิตวิญญาณของผูปวย ทําใหเกิดปญหาในการปรับตัวดานอัตมโนทัศน ดังนี้

2.1 อัตมโนทัศนดานรางกาย ประกอบดวย 2 สวน คือ ความรูสึกของผูปวยท่ีมีตอ สมรรถภาพของตน และภาพลักษณท่ีปรากฏ ถาผูปวยสามารถปรับตัวอัตมโนทัศนดานรางกายมีประสิทธิภาพท้ัง 2 สวน จะทําใหผูปวยเกิดความม่ันคงทางจิตใจ แตถาการปรับตัวดานนี้ไมมีประสิทธิภาพ ผูปวยจะแสดงพฤติกรรม คือ มีการรับรูภาพลักษณของตนเปล่ียนแปลงไปในทางลบ หรือไมสามารถยอมรับภาพลักษณท่ีเปล่ียนไปของตนเองได และความรูสึกสูญเสีย ดังนี้

2.1.1 ความรูสึกตอภาพลักษณเปล่ียนแปลง การเปล่ียนแปลงภาพลักษณจะ เกิดข้ึนเม่ือบุคคลรูสึกลมเหลวในการปรับตัวใหสอดคลองกับการเปล่ียนแปลงท่ีเกิดข้ึน (สิระยา สัมมาวาจ, 2545) ผูปวยอัมพาตทอนลางมีการเปล่ียนแปลงท้ังดานโครงสรางและการทําหนาท่ีของรางกายทอนลาง ตองกลายเปนบุคคลพิการ ในขณะที่คานิยมและความเช่ือของบุคคลในสังคมสวนใหญยังคงมองผูพิการเปนผูดอยโอกาสในสังคม จึงเปนการยากท่ีจะทําใหผูปวยปรับตัวใหยอมรับภาพลักษณท่ีเปล่ียนไปของตนเองได ดังการศึกษาของธัญพร ช่ืนกล่ิน (2543) เกี่ยวกับประสบการณการมีชีวิตอยูอยางอัมพาตทอนลาง โดยการสัมภาษณผูปวยอัมพาตทอนลางจํานวน 10 ราย พบวาในระยะท่ีตองเผชิญกับอัมพาตทอนลาง ผูปวยมีความรูสึกอายท่ีตนเองไมเหมือนเดิม ตองตกเปนเปาสายตา/เปนจุดสนใจ ไมสามารถมีครอบครัวได ไมมีใครเอา สอดคลองกับการศึกษาของกิ่งเพ็ชร วงสเชษฐ (2550) เกี่ยวกับการทํากลุมชวยเหลือตนเองของผูปวยบาดเจ็บ ไขสันหลัง จํานวน 75 ราย ซ่ึงจากการที่ผูปวยไดรวมแลกเปล่ียนประสบการณ ระบายความในใจ

32

ถึงความรูสึกเม่ือเร่ิมปวยเปนอัมพาตใหมๆ สวนใหญมีความรูสึกวาไมอยากใหคนอ่ืนมองวาตนเองไมมีคา ไมอยากไดยินคําวาพิการ ทุพพลภาพ หรือผูดอยโอกาส เก็บตัวไมยอมออกไปไหน และการศึกษาของคอนเนอร, ยัง และโซล (Connor, Young, & Saul, 2004) โดยการสัมภาษณเชิงลึกในผูปวยอัมพาตทอนลางจากการบาดเจ็บไขสันหลังจํานวน 7 ราย พบวาในระยะท่ีตองกลับเขาสูสังคม ผูปวยทุกรายมีความรูสึกวาสภาพรางกายของตนเองมีความแตกตางจากบุคคลอ่ืนในสังคม มีท้ังความรูสึกคลายถูกมองขามและเปนเปาสายตาในขณะเดียวกัน โดยส่ิงท่ีผูปวยตองการ คือ อยากใหบุคคลอ่ืนในสังคมมองตนเองเหมือนบุคคลปกติท่ัวไป ไมใชเปนผูพิการท่ีตองคอยรับความชวยเหลือจากคนอ่ืนตลอดเวลา จะเห็นวาส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาการปรับตัวดานนี้ คือ ความพิการจากความเจ็บปวย และทัศนคติของบุคคลรอบขางท่ีมีตอความพิการของตน ดังนั้นการใหความชวยเหลือเพื่อสงเสริมใหผูปวยสามารถยอมรับภาพลักษณท่ีเปล่ียนไปของตนเองได จึงควรใหความยอมรับในตัวผูปวย ไมใชคําวาผูพิการหรือผูทุพพลภาพกับผูปวย ไมมองผูปวยวามีสภาพรางกายแตกตางจากคนท่ัวไป

2.1.2 ความรูสึกสูญเสีย ผูปวยอัมพาตทอนลางตองประสบกับความสูญเสีย สมรรถภาพการทําหนาท่ีของอวัยวะตางๆ ของรางกายอยางกะทันหัน เกิดความรูสึกวารางกายไมแข็งแรงเหมือนเดิม สูญเสียสมรรถภาพการทํางานรางกาย หากไมสามารถปรับตัวยอมรับการสูญเสียนี้ได จะแสดงถึงพฤติกรรมการปรับตัวไมมีประสิทธิภาพ คือ รูสึกโศกเศราจากการสูญเสีย โดยมี 4 ระยะ คือ ระยะแรกผูปวยจะช็อกและไมเช่ือ ปฏิเสธไมยอมรับความจริง ระยะท่ีสองจะคอยๆ เร่ิมรับรูวาตนเองตองสูญเสีย ชวงนี้อารมณจะเปล่ียนแปลงงาย และอาจแสดงพฤติกรรมท่ีแสดงถึงความกลัวและวิตกกังวล เชน หงุดหงิด โกรธ ไมรวมมือ ถอนหายใจ รองไหเสียใจ นอนไมหลับ ไมยอมรับประทานอาหาร ไมมีแรงทําอะไร รูสึกผิดและละอายใจ โทษตัวเอง ระยะที่สามจะพยายามเร่ิมจัดการกับความสูญเสีย คอยๆ ยอมรับความจริง อาจมีอารมณเศรารองไหอยูบางเปนคร้ังคราว เร่ิมพูดทบทวนถึงเหตุการณท่ีทําใหตนตองสูญเสียตามลําดับ และเร่ิมตัดสินใจเผชิญกับปญหาท่ีเกิดข้ึน ในท่ีสุดก็จะเขาสูระยะของการยอมรับและปรับตัวได เร่ิมมองส่ิงรอบตัวในแงดีข้ึน มีความหวังมากข้ึน (Roy & Andrews, 1999) การปรับตัวใหเขาสูระยะนี้ในผูปวยแตละรายจะใชเวลายาวนานไมเทากัน แลวแตพื้นฐานทางจิตใจปกติของบุคคลนั้น และระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ ซ่ึงหากผูปวยยังคงมีความรูสึกโศกเศราตอไปเปนระยะเวลานาน ไมสามารถเขาสูระยะการปรับตัวได ผูปวยอาจมีความคิดและเจตนาท่ีจะฆาตัวตายตามมาในท่ีสุด (Hickey, 2003) ซ่ึงคารวาลโฮ และคณะ (Carvalho et al., 1998) ไดศึกษาถึงการตอบสนองทางจิตใจของผูปวยบาดเจ็บไขสันหลังจํานวน 65 ราย เปนผูปวยอัมพาตทอนลางรอยละ 63.70 พบวาผูปวยมีภาวะซึมเศราถึงรอยละ 60 อาการที่พบรวมในผูปวยกลุมนี้ คือ แบบแผนการนอนหลับเปล่ียนแปลง

33

รูสึกผิด และมีความคิดฆาตัวตาย สอดคลองกับการศึกษาของไคชิ, โรบินสัน และโคเซอร (Kishi, Robinson & Kosier, 2001) เกี่ยวกับความคิดฆาตัวตายในผูปวยท่ีตองประสบกับภาวะความเจ็บปวยอยางกะทันหัน จํานวน 496 ราย เปนผูปวยบาดเจ็บไขสันหลัง 60 ราย พบวามีผูปวย 36 รายท่ีมีความคิดฆาตัวตาย ในจํานวนนี้เปนผูปวยบาดเจ็บไขสันหลังจํานวน 8 ราย โดยพบวาผูปวยท่ีมีความคิดฆาตัวตายจะมีภาวะซึมเศรา อาการที่พบรวม คือ แยกตัวออกจากสังคม และส้ินหวงัในชีวติ ซ่ึงดีไวโอ และคณะ(DeVio et al., 1991) ไดศึกษาถึงการฆาตัวตายภายหลังไดรับบาดเจ็บไขสันหลัง พบวาผูปวยอัมพาตทอนลางแบบสมบูรณมีอัตราการฆาตัวตายสูงกวาบุคคลท่ัวไปถึง 12.4 เทา

2.2 อัตมโนทัศนสวนบุคคล ประกอบดวย 3 สวน คือ 2.2.1 ดานความสม่ําเสมอแหงตน พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีไมมี

ประสิทธิภาพ คือ ความวิตกกังวล และความกลัว ความพิการที่เกิดข้ึนอยางกะทันหันสงผลกระทบตอความรูสึกม่ันคงในการคงไวซ่ึงลักษณะและดุลยภาพของตน ทําใหผูปวยเกิดความรูสึกไมแนใจในความม่ันคงปลอดภัยของตนเอง ซ่ึงเปนท่ีมาของความวิตกกังวลและความกลัว โดยโลหเนียและซีวีรินสัน (Lohnea & Severinsson, 2004a) ไดทําการสัมภาษณผูปวยบาดเจ็บไขสันหลังท้ังหมด 10 ราย เปนผูปวยอัมพาตทอนลางจํานวน 7 ราย พบวาในระยะเฉียบพลันหลังไดรับบาดเจ็บ ผูปวยมีความรูสึกกลัวเนื่องจากสูญเสียการเคล่ือนไหวของรางกายอยางถาวรโดยไมไดคาดคิดมากอน ตอมาในชวงอาทิตยแรกความรูสึกกลัวจะเปล่ียนเปนความรูสึกไมแนนอนกับส่ิงท่ีจะเกิดข้ึนตอไปในอนาคต ไมทราบวาตนเองตองใชระยะเวลาในการฟนฟูสมรรถภาพนานเทาใด และหลังไดรับการฟนฟูสภาพแลวตนเองจะดีข้ึนไดในระดับใด จะเดินไดเหมือนเดิมหรือไม ส่ิงตางๆ เหลานี้สงผลใหผูปวยเกิดความวิตกกังวล ซ่ึงสงผลยอนกลับทําใหระยะเวลาในการฟนฟูสภาพใชเวลานานมากข้ึน

2.2.2 ดานอุดมคติแหงตน พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีไมมี ประสิทธิภาพ คือ ความรูสึกสูญเสียพลังอํานาจ ความรูสึกไรคุณคา และความรูสึกหมดหวังทอแท ความพิการที่เกิดข้ึนทําใหผูปวยอัมพาตทอนลางไมสามารถกระทําส่ิงตางๆ ใหบรรลุเปาหมายตามท่ีตนหวังไวได จึงทําใหเกิดความรูสึกวาตนเองสูญเสียพลังอํานาจในการควบคุมสถานการณตางๆ รูสึกไรคุณคา ทอแทหมดกําลังใจ ส้ินหวัง ซ่ึงชุติมา มุสิกะสังข (2535) ไดศึกษาถึงความรูสึกสูญเสียพลังอํานาจของผูปวยอัมพาตทอนลางจํานวน 120 ราย พบวาผูปวยสวนใหญมีความรูสึกสูญเสียอํานาจดานการควบคุมรางกายระดับสูงท่ีสุด โดยผูปวยท่ีตองพึ่งพาอาศัยผูอ่ืนมากจะมีความรูสึกสูญเสียอํานาจมากกวาผูปวยท่ีพึ่งพาผูอ่ืนนอย และเม่ือบุคคลมีความรูสึกสูญเสียอํานาจจะสงผลใหบุคคลมีการรับรูคุณคาในตนเองตํ่า โดยมีการตอบสนองทางอารมณในรูปแบบตางกัน เชน โกรธ กาวราว วิตกกังวล ถาไมไดรับการชวยเหลือบุคคลจะพัฒนาการตอบสนองทางอารมณ

34

ไปสูภาวะส้ินหวังได ซ่ึงโลหเนีย และซีวีรินสัน (Lohnea & Severinsson, 2004b) ไดศึกษาถึงความหวังในระหวาง 1 เดือนแรกหลังไดรับบาดเจ็บของผูปวยบาดเจ็บไขสันหลังจํานวน 10 ราย เปนผูปวยอัมพาตทอนลาง 5 ราย พบวาความหวังของผูปวย คือ สามารถท่ีจะยืน เดิน หรือวิ่งไดเหมือนเดิม ไมตองพึ่งพาผูอ่ืนในการดําเนินชีวิต แตระดับของความหวังของผูปวยจะมีข้ึนมีลงในแตละวันแลวแตความกาวหนาในการฟนฟูสภาพของตนเอง หากผูปวยไมไดรับการสนับสนุนท่ีเหมาะสมจะทําใหรูสึกส้ินหวังได 2.2.3 ดานศีลธรรม จรรยา และจิตวิญญาณแหงตน การปรับตัวดานนี้ข้ึนกับ ความเช่ือดานศีลธรรม จรรยา ศาสนา และคานิยมของบุคคล พฤติกรรมท่ีแสดงถึงการปรับตัวไมมีประสิทธิภาพ คือ รูสึกผิด ตําหนิหรือโทษตนเองท่ีตองเปนอัมพาต จากการศึกษาเกี่ยวกับการใหความหมายตอการมีชีวิตอยูอยางอัมพาตทอนลางของธัญพร ช่ืนกล่ิน (2543) พบวาผูปวยมีความคิดวาเปนเร่ืองของโชคชะตา/เวรกรรมของตนเอง เปนชีวิตท่ีเปนคร่ึงหนึ่งตายคร่ึงหนึ่ง ตํ่าตอยดอยคานารังเกียจ อยูไปเร่ือยๆ อนาคตเล่ือนลอย ไมมีคา อยากตาย ซ่ึงหากผูปวยไดรับการตอบสนองความตองการดานมิติของจิตวิญญาณ ในเร่ืองของการเสริมสรางพลังอํานาจและกําลังใจ การสรางความหวัง การสนับสนุนทางอารมณ การใหอภัย การตระหนักรู การสรางสรรค การเกิดปญญา และความศรัทธา รวมกับเสริมความแข็งแรงดานรางกาย และจิตสังคม จะชวยใหผูปวยแสดง พฤติกรรมของการปรับตัวได (เกศรินทร ศรีสงา, 2544)

3. การปรับตัวดานบทบาทหนาท่ี การเปนอัมพาตทอนลางทําใหความสามารถของรางกายตอการกระทําตามบทบาท

หนาท่ีเปล่ียนแปลงไป เกิดการเปล่ียนแปลงหรือสูญเสียบทบาท รวมท้ังการกระทําท่ีคาดหวังไวของผูปวย บทบาทท่ีเปล่ียนแปลงไปประกอบดวย บทบาทการทํางาน บทบาทในองคกรชุมชน บทบาทในครอบครัว ซ่ึงในระยะแรกผูปวยจะรูสึกถึงการสูญเสียบทบาทในครอบครัวมากท่ีสุด เนื่องจากผูปวยท่ีเคยเปนหัวหนาครอบครัวตองเปล่ียนบทบาทเปนผูถูกดูแล สมาชิกครอบครัวตองรับภาระในการดูแล หากสัมพันธภาพในครอบครัวไมดีหรือแสดงทาทีใหผูปวยเห็นวาการดูแล ผูปวยนั้นเปนภาระจะทําใหเกิดปญหาในการปรับตัวได (ลัดดาวัลย สิงหคําฟู, 2536) นอกจากนี้การสูญเสียอาชีพทําใหผูปวยสูญเสียบทบาทภาระหนาท่ีท่ีตนเองตองกระทํา ทําใหเกิดความรูสึกวา ตนเองไรประโยชน ไมมีคุณคา ไมมีเกียรติ สงผลใหขาดการยอมรับนับถือในตนเอง ความรูสึกดังกลาวอาจทําใหมีปญหาในการปรับตัวตามมา (Garder & Kluger, 2004) จากการศึกษาของวิไล คุปตนิรัติศัยกุล, ศิริลักษณ แกวนารี, อารุณ ลือชารัศมี และชลเวช ชวศิริ (2542) ท่ีศึกษาถึงความสามารถในการทํางานของผูปวยอัมพาตทอนลางจํานวน 55 ราย พบวาจํานวนผูปวยท่ีสามารถ

35

กลับไปทํางานหลังออกจากโรงพยาบาลมีเพียง 16 รายเทานั้น (รอยละ 29.1) สาเหตุหรืออุปสรรคสําคัญท่ีทําใหผูปวยไมสามารถกลับไปทํางานไดเนื่องจากสภาพรางกายท่ีเปนอุปสรรค สถานท่ีทํางานไมเอ้ืออํานวย การเดินทางไมสะดวก และครอบครัวลงความเห็นวาไมตองทํางาน ตามลําดับ การใหความชวยเหลือผูปวยท่ีรับรูถึงภาวะสูญเสียบทบาทหนาท่ีของตนเองโดยการดูแลท่ีเนนบทบาทของครอบครัว คือ จัดใหผูปวยและครอบครัวไดพบและพูดคุยกัน เพื่อเปนการรักษาสัมพันธภาพไวในชวงภาวะวิกฤติ ในระยะหลังอธิบายใหผูปวยและครอบครัวใหเขาใจอยางชัดเจนถึงผลของการบาดเจ็บไขสันหลัง รวมกันวางแผนเก่ียวกับบทบาทและงานท่ีคาดหวังเม่ือกลับไปอยูบาน (ลัดดาวัลย สิงหคําฟู, 2546)

4. การปรับตัวดานการพึ่งพาระหวางกัน การบาดเจ็บมีผลทําใหเกิดการเปล่ียนแปลงการทําหนาท่ีของรางกายอยางมากมาย โดยท่ีผูปวยไมสามารถแกไขปญหาเหลานี้ไดดวยตนเอง การมีชีวิตอยูรอดตองอาศัยการรักษาและการดูแลจากบุคคลอ่ืน ผูปวยท่ีเคยชวยเหลือตัวเองไดอาจเกิดความขัดแยงในใจในการพึ่งพาผูอ่ืน ถึงแมวาการพึ่งพานั้นจะหมายถึงการมีชีวิตรอด ซ่ึงเปนความตองการในสวนจิตสํานึกของบุคคลก็ตาม (เนตรนภา คูพันธวี, 2541) ปญหาการปรับตัวการพึ่งพาระหวางกันนี้ คือ แบบแผนของการพึ่งพาผูอ่ืนและพึ่งพาตนเองไมมีประสิทธิภาพ ผูปวยท่ีพึ่งพาผูอ่ืนมากเกินไปจะไมยอมชวยเหลือตนเองแมแตเร่ืองท่ีปฏิบัติเองได คอยแตจะขอความชวยเหลือจากผูอ่ืนตลอดเวลาท้ังๆ ท่ีสามารถชวยเหลือตัวเองได สวนผูปวยท่ีพึ่งพาตนเองมากเกินไปจะมีความทุกขทรมานใจในการพ่ึงพาผูอ่ืน มักไมขอความชวยเหลือจากใคร แมแตเวลาท่ีจําเปนท่ีตองขอความชวยเหลือ จนกอใหเกิดอันตรายตอตนเอง โดยผูปวยอาจจะมีพฤติกรรมกาวราว ตอตานผูอ่ืน และไมยอมรับความชวยเหลือจากใคร (ฟาริดา อิบราฮิม, 2539) ดังการศึกษาของวนิดา ไวกิตติพงษ (2546) ศึกษาเกี่ยวกับปจจัยท่ีสัมพันธกับความทุกขทรมานในผูปวยอัมพาตทอนลาง พบวาการท่ีผูปวยตองอยูในภาวะพึ่งพาผูอ่ืน เปนภาระของครอบครัว และไมมีรายไดเปนของตนเองจากการสูญเสียอาชีพ จะสงผลใหผูปวยเกิดความทุกขทรมานใจในการพึ่งพาผูอ่ืน การปรับตัวดานการพ่ึงพาระหวางกันเปนการปรับตัวเพื่อความมั่นคงทางสังคมในดานความสัมพันธระหวางบุคคล การมีสัมพันธภาพท่ีดีในครอบครัว มีท้ังการใหและการรับความรัก ความผูกพันใกลชิดซ่ึงกันและกัน จะเปนแรงสนับสนุนเกื้อกูลใหผูปวยปรับตัวไดดี (Roy & Andrews, 1999) ดังนั้นพยาบาลจึงควรแนะนําใหญาติผูดูแลเขาใจถึงอารมณสภาพความพิการที่

36

เกิดข้ึน อันจะนําไปสูการปรับตัวเขาหากันท้ังสองฝาย และตอสูกับอุปสรรคตางๆ ไดตลอดไป พรอมท่ีจะกลับไปสูสังคมไดอยางม่ันใจ การประเมินการปรับตัวของบุคคล การประเมินการปรับตัวของบุคคลตามแนวคิดทฤษฎีการปรับตัวของรอย เปนการประเมินพฤติกรรมการปรับตัวตอบสนองตอส่ิงเราของบุคคลท้ัง 4 ดาน พฤติกรรมท่ีสามารถสังเกตไดจะประเมินไดจากการดู การฟง และ/หรือการวัด สวนพฤติกรรมท่ีไมสามารถสังเกตได ตองประเมินจากขอมูลท่ีรายงานหรือจากบุคคลใกลชิด ดังนั้นพยาบาลจึงตองอาศัยทักษะการสังเกต การวัด และการสัมภาษณเพื่อรวบรวมขอมูล โดยรอย (Roy & Andrews, 1999) ไดระบุตัวช้ีวัดท่ัวไป (indicator) ท่ีแสดงถึงความลมเหลวในการปรับตัวของกลไกการควบคุมและกลไกการรับรูไว ดังเชน ดานรางกายในเร่ือง การไดรับออกซิเจน ซ่ึงเปนการปรับตัวท่ีเกี่ยวของกับการทํางานของกระบวนการระบายอากาศ การแลกเปล่ียนกาซ และการไหลเวียนเลือด บุคคลที่มีการทํางานของท้ัง 3 กระบวนการนี้เปนปกติแสดงถึงพฤติกรรมการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพ และตัวช้ีวัดถึงพฤติกรรมการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ คือ ภาวะออกซิเจนไปเล้ียงเนื้อเยื่อไมเพียงพอ ภาวะช็อกหรือความผิดปกติของท้ัง 3 กระบวนการดังกลาว ดานภาวะโภชนาการ พฤติกรรมการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพ คือ บุคคลท่ีมีแบบแผนการยอยและการเผาผลาญอาหารที่ทํางานเปนปกติ ตัวช้ีวัดถึงพฤติกรรมการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพในดานนี้ คือ น้ําหนักเพิ่มหรือลดรอยละ 20-25 จากปกติ การไดรับสารอาหารมากหรือนอยกวาความตองการของรางกาย เบ่ืออาหาร หรือ คล่ืนไสอาเจียน เปนตน สําหรับตัวช้ีวัดถึงพฤติกรรมการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพของอัตมโนทัศนดานรางกาย คือ ความรูสึกตอภาพลักษณเปล่ียนแปลง ความรูสึกสูญเสีย อัตมโนทัศนดานความสม่ําเสมอ แหงตน คือ ความกลัวและความวิตกกังวล อัตมโนทัศนดานอุดมคติแหงตน คือ ความรูสึกสูญเสียพลังอํานาจ ความรูสึกไรคุณคาในตัวเอง อัตมโนทัศนดานศีลธรรม จรรยา และจิตวิญญาณแหงตน คือ ความรูสึกผิด ตําหนิหรือโทษตนเอง สวนการปรับตัวดานบทบาทหนาท่ีท่ีมีประสิทธิภาพ คือ มีพฤติกรรมท่ีแสดงออกตามบทบาทท่ีเปนไปตามความคาดหวังของสังคม (instrumental behavior) และพฤติกรรมท่ีบุคคลแสดงออกตามความรูสึกและเจตคติตอบทบาทท่ีดํารงอยูของตน (expressive behavior) เหมาะสม ตัวช้ีวัดพฤติกรรมท่ีไมมีประสิทธิภาพ คือ การเขาสูบทบาทไมมีประสิทธิภาพ ความขัดแยงในบทบาท เปนตน และพฤติกรรมการปรับตัวดานการพึ่งพาระหวางกันท่ีมีประสิทธิภาพ คือ มีความสมดุลระหวางการพึ่งพาตนเอง (independence) และการพึ่งพาผูอ่ืน (dependence) รวมท้ังตองมีพฤติกรรมท้ังการเปนผูให (contributive behaviors) และพฤติกรรมการ

37

เปนผูรับ (receiving behaviors) อยางเหมาะสม ตัวช้ีวัดท่ีแสดงถึงการปรับตัวท่ีไมมีประสิทธิภาพ คือ แบบแผนของการใหไมมีประสิทธิภาพ หรือแบบแผนของการพึ่งพาตนเองไมมีประสิทธิภาพ เปนตน สําหรับเคร่ืองมือเพื่อประเมินการปรับตัว สวนใหญเปนการสรางข้ึนเพื่อวัดพฤติกรรมการปรับตัวตามลักษณะเฉพาะของผูปวยในแตละกลุม เนื่องจากมีส่ิงเราและพฤติกรรมการปรับตัวแตกตางกันออกไป เชน 1. แบบวัดการปรับตัวของผูปวยปลูกถายไต สรางข้ึนโดยรังสี ฆารไสว (2544) โดยอาศัยแนวคิดการปรับตัวของรอย (Roy & Andrews, 1999) ประเมินการปรับตัวท้ัง 4 ดาน มีจํานวนขอคําถามท้ังหมด 54 ขอ แตละขอลักษณะคําตอบเปน มาตราสวนประมาณคา เลือกตอบได 5 ระดับ คือ มีพฤติกรรมหรือความรูสึกตามขอนั้นเปนประจํา บอยคร้ัง บางคร้ัง นอยมาก และไมมีพฤติกรรมหรือความรูสึกตามขอนั้น ตามลําดับ โดยมีเกณฑการใหคะแนนคือ 5, 4, 3, 2, 1 ในคําถามท่ีเปนไปดานบวก และใหคะแนน 1, 2, 3, 4, 5 ในคําถามท่ีเปนไปทางลบ สําหรับการแปลผลคะแนนไดแบงเกณฑตามระดับความสามารถในการปรับตัว (adaptation level) ซ่ึงมี 3 ระดับ คือ 3.50-5.00 หมายถึง ปรับตัวไดเหมาะสม จัดใหอยูในระดับปกติ (integrated adaptation level) คะแนน 2.50-3.49 หมายถึง กําลังปรับตัว จัดใหอยูในระดับชดเชย (compensatory adaptation level) และคะแนน 1.00-2.49 หมายถึง ปรับตัวไมเหมาะสม จัดใหอยูในระดับบกพรอง (compromised adaptation level) แบบประเมินการปรับตัวนี้ไดนําไปทดลองใชกับผูปวยปลูกถายไตท่ีมีลักษณะเหมือนกลุมตัวอยางจํานวน 10 ราย ไดคาความเช่ือม่ันสัมประสิทธ์ิแอลฟาของ ครอนบาค 0.88

2. แบบสัมภาษณการปรับตัวของผูสูงอายุโรคหลอดเลือดสมอง สรางข้ึนโดยวีณา ล้ิมสกุล (2545) โดยอาศัยแนวคิดการปรับตัวของรอย (Roy & Andrews, 1999) เปนแบบสัมภาษณพฤติกรรมการปรับตัว 4 ดาน มีจํานวนขอคําถามท้ังหมด 45 ขอ แตละขอลักษณะคําตอบเปน มาตราสวนประมาณคา เลือกตอบได4 ระดับ คือ มีพฤติกรรมหรือความรูสึกตามขอนั้นมากท่ีสุด มาก ปานกลาง นอยหรือไม ตามลําดับ โดยมีเกณฑการใหคะแนนคือ 4, 3, 2, 1 ในคําถามท่ีเปนไปดานบวก และใหคะแนน 1, 2, 3, 4, ในคําถามท่ีเปนไปทางลบ สําหรับการแปลลคะแนน แบงเปน 3 ระดับ คือ 136-180 คะแนน หมายถึง มีการปรับตัวสูง 91-180 คะแนน หมายถึง มีการปรับตัวปานกลาง และ 45-90 คะแนน หมายถึง มีการปรับตัวตํ่า แบบสัมภาษณการปรับตัวนี้ไดนําไปทดลองใชกับผูสูงอายุโรคหลอดเลือดสมองท่ีมีลักษณะเหมือนกลุมตัวอยางจํานวน 10 ราย ไดคาความเช่ือม่ันสัมประสิทธ์ิสหสัมพันธแบบเพียรสัน 0.96

38

จากแบบวัดการปรับตัวท่ีกลาวมาท้ัง 2 แบบขางตนเปนการวัดพฤติกรรมการปรับตัวท่ีเฉพาะเจาะจงในผูปวยกลุมตางๆ ในการศึกษาคร้ังนี้ผูวิจัยจึงสรางแบบประเมินการปรับตัวข้ึนใหม เพื่อใหเหมาะสมกับผูปวยอัมพาตทอนลางจากการบาดเจ็บไขสันหลัง เปนแบบสอบถามพฤติกรรมการปรับตัวท้ัง 4 ดาน ลักษณะคําตอบในแตละขอใหเลือกตอบ 2 ลักษณะ คือ ใช หมายถึง พฤติกรรมการปรับตัวได และไมใช หมายถึง พฤติกรรมการปรับตัวไมไดหรือไมมีประสิทธิภาพ คะแนนยิ่งสูง หมายถึง มีการปรับตัวดีข้ึนตามลําดับ

การเสริมสรางการปรับตัวของผูปวยอัมพาตทอนลาง การสงเสริมการปรับตัวตามกรอบแนวคิดการปรับตัวของรอย (Roy & Andrews, 1999) ทําได 2 วิธี คือ 1) การจัดการกับส่ิงเรา ทําไดโดยการขจัด ลด คงไว หรือเปล่ียนแปลงส่ิงเราท่ีมีอิทธิพลตอการปรับตัวของผูปวยในขณะน้ัน 2) การเพิ่มระดับขอบเขตความสามารถในการปรับตัวของผูปวย จากการทบทวนวรรณกรรมพบวามีการศึกษาถึงการปรับตัวของผูปวยในโรคตางๆ ตามกรอบแนวคิดการปรับตัวของรอย ดังนี้ สิริมาศ ปยะวัฒนพงศ (2537) ไดศึกษาถึงผลของโปรแกรมการใหขอมูลเกี่ยวกับส่ิงเราตอระดับความรูและการปรับตัวของผูปวยภายหลังการผาตัดเปล่ียนล้ินหัวใจจํานวน 12 ราย แบงเปนกลุมทดลองและกลุมควบคุมกลุมละ 6 ราย โดยโปรแกรมเปนการใหขอมูลเกี่ยวกับส่ิงเราหรือสาเหตุของพฤติกรรมการปรับตัวท่ีผูปวยภายหลังการผาตัดเปล่ียนล้ินหัวใจสวนใหญตองเผชิญ ซ่ึงจะถูกบันทึกเนื้อหาในเทปบันทึกเสียง และมีภาพพลิกประกอบ โดยแบงเนื้อหาการใหขอมูลออกเปน 5 คร้ัง โดยจะใหในชวงเชาและชวงเย็นของแตละวัน ติดตอกันเปนเวลา 3 วัน พบวาผูปวยท่ีไดรับโปรแกรมการใหขอมูลเกี่ยวกับส่ิงเรามีการปรับตัวดีกวาผูปวยท่ีไมไดรับโปรแกรม และระดับความรูมีความสัมพันธทางบวกกับการปรับตัวโดยรวมอยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ีระดับ .01

นิสากร โพธิชัย (2541) ไดศึกษาถึงผลของโปรแกรมการใหขอมูลเกี่ยวกับส่ิงเราตอการปรับตัวของบุคคลท่ีเปนโรคหลอดเลือดหัวใจจํานวน 30 ราย แบงเปนกลุมทดลองและกลุมควบคุมกลุมละ 15 ราย โดยโปรแกรมไดรวบรวมและจัดหมวดหมูของส่ิงเราท่ีมีผลตอการปรับตัวของบุคคลท่ีเปนโรคหลอดเลือดหัวใจ นําไปทําเปนเทปบันทึกเสียงประกอบภาพพลิก และคูมือการปรับตัวของบุคคลท่ีเปนโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยใหขอมูลแกกลุมทดลอง 2 คร้ัง คร้ังละไมเกิน 45 นาที แตละคร้ังหางกัน 4 สัปดาห ผลการวิจัยพบวาบุคคลท่ีเปนโรคหลอดเลือดหัวใจที่ไดรับ

39

โปรแกรมการใหขอมูลเกี่ยวกับส่ิงเรามีคะแนนการปรับตัวโดยรวมและรายดานสูงกวาบุคคลที่เปนโรคหลอดเลือดหัวใจท่ีไมไดรับโปรแกรมอยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ีระดับ .05

วรรณา ปยะเศวตกุล (2545) ไดศึกษาถึงผลของโปรแกรมการใหขอมูลเกี่ยวกับส่ิงเราตอการปรับตัวในผูปวยไตวายเร้ือรังจํานวน 30 ราย แบงเปนกลุมทดลองและกลุมควบคุมกลุมละ 15 ราย โดยใหกลุมทดลองดูเทปโทรทัศนเปนรายบุคคล 3 คร้ังๆ ละ 10-15 นาที แตละคร้ังหางกัน 2 สัปดาห เม่ือส้ินสุดการดูเทปคร้ังท่ี 3 แลวจึงใหคูมือการปฏิบัติตัวของผูปวยไตวายเร้ือรังไวศึกษาดวยตนเองท่ีบาน หลังจากนั้น 1 สัปดาห ผูวิจัยไดสงจดหมายกระตุนเตือนผูปวยครั้งละ 1 ฉบับจนครบ 3 คร้ัง พบวาผูปวยไตวายเร้ือรังท่ีไดรับโปรแกรมการใหขอมูลเกี่ยวกับส่ิงเรามีคะแนนการปรับตัวโดยรวมและรายดานสูงกวาผูปวยไตวายเร้ือรังท่ีไมไดรับโปรแกรมอยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ีระดับ .01

จากผลการศึกษาเกี่ยวกับการใหขอมูลเกี่ยวกับส่ิงเราดังกลาว สวนใหญเปนการศึกษาในกลุมผูปวยโรคเร้ือรังท่ียังพอชวยเหลือตัวเองได โดยเปนการสงเสริมการปรับตัวของผูปวยโดยผานกลไกการคิดรู ทําใหผูปวยมีการรับรูและเรียนรูตอส่ิงเราท่ีผูปวยอาจตองเผชิญในอนาคต ทําใหเพิ่มขีดความสามารถในการตัดสินใจเลือกขอมูลตางๆ ท่ีไดมานั้นมาใชในการแกไขปญหาตนเองไดอยางมีประสิทธิภาพมากยิ่งข้ึน สงผลใหแสดงพฤติกรรมการปรับตัวไดอยางเหมาะสม แตสําหรับในผูปวยอัมพาตทอนลางเปนภาวะความเจ็บปวยเร้ือรังท่ีมีความพิการหลงเหลืออยู ทําใหผูปวยไมสามารถชวยเหลือตัวเองไดเหมือนเดิม การดํารงชีวิตตองอาศัยความชวยเหลือดูแลจากบุคคลอ่ืน ดังนั้นการใหขอมูลเกี่ยวกับส่ิงเราอยางเดียวจึงยังไมเพียงพอท่ีจะชวยใหผูปวยสามารถปรับตัวไดอยางมีประสิทธิภาพ จากการทบทวนวรรณกรรมเพิ่มเติมพบวาการสนับสนุนทางสังคมและการสนับสนุนจากครอบครัวมีผลชวยใหผูปวยสามารถปรับตัวไดอยางเหมาะสมมากย่ิงข้ึน ดังนี้

ซามาเรล, ทัลแมน และฟาเซ็ส (Samarel, Tulman & Facett, 2002) ไดศึกษาถึงผลของการสนับสนุนทางสังคม 2 รูปแบบ (การสนับสนุนโดยทางโทรศัพทและการสนับสนุนโดยกลุม) รวมกับการใหความรูตอการปรับตัวของผูปวยมะเร็งเตานมในระยะแรก โดยกลุมทดลองไดรับการสนับสนุนทางสังคมทั้งทางโทรศัพทและการสนับสนุนโดยกลุมรวมกับการใหความรู ในขณะท่ีกลุมควบคุมกลุมท่ี 1 ไดรับการสนับสนุนทางสังคมเฉพาะทางโทรศัพทรวมกับการใหความรู กลุมควบคุมกลุมท่ี 2 ไดรับเฉพาะการใหความรูอยางเดียว ผลการศึกษาพบวาผูปวยในกลุมทดลอง และกลุมควบคุมกลุมท่ี 1 มีการปรับตัวดีกวากลุมควบคุมกลุมท่ี 2 อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ จากผลการศึกษาดังกลาวแสดงใหเห็นวาการใหความรูอยางเดียวยังไมอาจชวยสงเสริมการปรับตัวของผูปวยไดอยางแทจริง

40

วีณา ล้ิมสกุล (2545) ไดศึกษาเกี่ยวกับผลของโปรแกรมการสนับสนุนของครอบครัวตอการปรับตัวของผูสูงอายุโรคหลอดเลือดสมองจํานวน 30 ราย แบงเปนกลุมทดลองและกลุมควบคุมกลุมละ 15 ราย ในกลุมทดลองผูดูแลจะไดรับโปรแกรมโดยไดรับการสอนและฝกทักษะการสนับสนุนการปรับตัวท้ัง 4 ดานแกผูสูงอายุ จํานวน 4 คร้ัง ติดตอกันทุกวันๆ ละ 45-60 นาที หลังจากนั้นติดตามเยี่ยมทุก 2 สัปดาห รวม 3 คร้ัง เพื่อติดตามวาผูดูแลไดใหการสนับสนุนแกผูสูงอายุอยางสมํ่าเสมอหรือไมโดยการสังเกตและสอบถามจากผูสูงอายุและผูดูแล พบวาการปรับตัวของผูสูงอายุโรคหลอดเลือดสมองภายหลังไดรับโปรแกรมการสนับสนุนของครอบครัวสูงกวากอนท่ีไดรับโปรแกรมอยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ี .001 และการปรับตัวของผูสูงอายุโรค หลอดเลือดสมองกลุมท่ีไดรับโปรแกรมการสนับสนุนของครอบครัวสูงกวากลุมท่ีไมไดรับโปรแกรมอยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ี .01 จากการศึกษานี้พบวาเปนการสอนและฝกทักษะแกผูดูแล เพื่อนําไปใหการสนับสนุนแกผูสูงอายุ และติดตามวัดการปรับตัวของผูสูงอายุหลังส้ินสุดโปรแกรม สวนการสนับสนุนของครอบครัวท่ีผูสูงอายุไดรับ ยังไมมีการวัดอยางชัดเจน เปนเพียงแคการสังเกตและซักถามจากผูสูงอายุและผูดูแลเทานั้น

จากการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาการปรับตัวในผูปวยอัมพาตทอนลาง และการเสริมสรางการปรับตัวของผูปวยในโรคตางๆ โดยใชกรอบแนวคิดการปรับตัวของรอยดังกลาว เม่ือนํามาพิจารณาในการเสริมสรางการปรับตัวในผูปวยอัมพาตทอนลาง การบาดเจ็บไขสันหลังท่ีเกิดข้ึนเปนส่ิงเราท่ีรุนแรงเกินขอบเขตระดับความสามารถในการปรับตัวของผูปวยจึงทําใหเกิดความพิการของรางกายข้ึน แตส่ิงเราอีกประการท่ีมีผลทางบวกตอการปรับตัว คือ ความรู ซ่ึงเปนส่ิงท่ีผูปวยสามารถแสวงหาเพิ่มเติมเพื่อเพิ่มขีดความสามารถของตนเองในการปรับตัวได และเนื่องจากการเปนอัมพาตทอนลางจากไขสันหลังบาดเจ็บนับวาเปนประสบการณคร้ังแรกในชีวิตของผูปวย และเปนเหตุการณท่ีเกิดข้ึนอยางกะทันหันโดยไมไดมีการเตรียมตัวหรือคาดการณลวงหนามากอน ผูปวยจึงยังไมมีความรูและไมมีทักษะในการจัดการส่ิงเราท่ีเขามามีอิทธิพลใหเกิดปญหาในการปรับตัวของตนเอง ดังนั้นการดูแลโดยการใหความรูและฝกทักษะการเกี่ยวกับการจัดการส่ิงเราท่ีเปนสถานการณใหมท่ีผูปวยกําลังประสบอยูจึงนาจะมีผลชวยสงเสริมการปรับตัวโดยความรูและทักษะท่ีไดรับจะผานเขาระบบการปรับตัวของผูปวยทางกระบวนการเผชิญปญหา 2 กลไก คือ กลไกการควบคุม และผานมายังกลไกการคิดรู 4 กระบวนการ โดยเม่ือผูปวยไดรับขอมูลท่ีตองการและจําเปนสําหรับตนเองจะทําใหเกิดการเรียนรู และนําขอมูลท่ีไดมานั้นใชในการตัดสินใจเพื่อเผชิญปญหาท่ีเกิดข้ึน เปนการเพิ่มขอบเขตความสามารถในการปรับตัวของผูปวยอัมพาตทอนลางเม่ือตองตกอยูในสถานการณใหมท่ีแตกตางไปจากเดิม แตเนื่องจากผูปวยอัมพาตทอนลางมีขอจํากัดในการดูแลตนเองจากสภาพความพิการ

41

ของรางกายท่ีเกิดข้ึน ผูปวยจึงมีความจําเปนตองไดรับการสนับสนุนดูแลชวยเหลือจากบุคคลอื่นอยางเหมาะสมและตอเนื่อง ซ่ึงจากการทบทวนวรรณกรรมพบวาผูปวยตองการไดรับการสนับสนุนดูแลจากบุคคลใกลชิด คือ สมาชิกครอบครัวในทุกระยะของความเจ็บปวยต้ังแตแรกเขารับการรักษาในโรงพยาบาล จนกระท่ังการดูแลเม่ือกลับไปดํารงชีวิตอยูในสังคม (Rintala, Young, Spencer & Bates, 1996; Dorsett, 2001) การสงเสริมบทบาทของครอบครัวใหเขามามีสวนในการดูแลรวมกับทีมสุขภาพจึงเปนส่ิงสําคัญท่ีจะชวยตอบสนองความตองการของผูปวยท้ังดานรางกาย จิตใจ อารมณ สังคม และเศรษฐกิจไดอยางตอเนื่องเม่ือผูปวยกลับไปดํารงชีวิตในชุมชนตอไป รอย (Andrews & Roy, 1999) ไดกลาววาความสัมพันธระหวางบุคคลในสังคมที่มีความสําคัญและมีความหมายตอชีวิตของบุคคลนั้นมากท่ีสุด คือ บุคคลท่ีมีความสําคัญ (significant others) สวนใหญเปนความสัมพันธระหวางสมาชิกในครอบครัว ซ่ึงครอบครัว หมายถึง กลุมคนท่ีมีความเกี่ยวพันกันทางสายเลือดและ/หรือทางกฎหมาย ไดแก พอ (สามี) แม(ภรรยา) ลูก หรือญาติพี่นอง แตละคนมีบทบาทหนาท่ีพึงปฏิบัติตอกัน ใหความรักความเอาใจใส เอ้ืออาทรและปารถนาดีตอกัน รวมท้ังชวยเหลือกันท้ังดานเศรษฐกิจและสังคม (เพ็ญจันทร ประดับมุข, 2542) สมาชิกครอบครัวจะมีการติดตอส่ือสารซ่ึงกันและกันตลอดเวลา และอยูรวมในคานิยมประเพณีเดียวกัน ครอบครัวเปนหนวยเล็กสุดของสังคมและเปนพื้นฐานท่ีสําคัญท่ีสุดของชีวิตมนุษย ทําหนาท่ีตอบสนองความตองการของสมาชิกท้ังดานรางกายและอารมณอยางผูกพัน ตอเนื่อง มีท้ังการใหและรับความรัก การสนับสนุนซ่ึงกันและกัน การวางเปาหมายท่ีตองการ รวมกัน การมีสวนรวมในอารมณและการคิดรูรวมกัน มากกวาความสัมพันธกับบุคคลกลุมอ่ืนในสังคม (Hanna & Roy, 2001) ครอบครัวยังทําหนาท่ีเสมือนเปนกันชนชวยลดความรุนแรงของสถานการณท่ีเปนปญหาระหวางสมาชิกแตละคนกับส่ิงแวดลอมท่ีบุคคลน้ันอาศัยอยู โดยเม่ือเกิดเหตุการณผิดปกติข้ึนกับบุคคลหน่ึงบุคคลใด บุคคลนั้นมักจะนําเหตุการณดังกลาวเขาสูครอบครัวเพื่อขอความชวยเหลือและจัดการตามความเหมาะสม ครอบครัวจึงจัดเปนกลุมปฐมภูมิท่ีเปนส่ิงแวดลอมทางสังคมท่ีสําคัญของสมาชิกแตละคนไปตลอดชีวิต (รุจา ภูไพบูลย, 2544) ครอบครัวมีบทบาทโดยตรงในการจัดการดานสุขภาพใหกับสมาชิกท่ีปวย ไมวาจะเปนการดูแลเบ้ืองตนและสนับสนุนชวยเหลือจนถึงระยะฟนหาย การแสวงหาขอมูลขาวสารเกี่ยวกับโรคเพื่อใหความรูและทักษะการปฏิบัติตนที่ถูกตองแกสมาชิกท่ีปวย รวมท้ังการพูดคุยปรึกษากันภายในครอบครัวหรือญาติพี่นองเพ่ือแกไขปญหาและบรรเทาความเครียดท่ีเกิดจากการเจ็บปวย (เพ็ญจันทร ประดับมุข, 2542) นอกจากนี้ครอบครัวยังมีบทบาทในการสนับสนุนดานการเงิน การชวยแบงเบาภาระงานตางๆ การชวยเหลือในการเคล่ือนยาย การสนับสนุนดานอารมณ รวมท้ังเปนแหลงของการใหกําลังใจที่สําคัญท่ีสุดแกผูปวย ดังการศึกษาของอัจฉรา สุคนธสรรพ, ลัดดาวัลย

42

สิงหคําฟู และรัตนาวดี ชอนตะวัน (2545) เกี่ยวกับการจัดการชีวิตประจําวันของคนไทยท่ีมีภาวะอัมพาตทอนลางจํานวน 19 ราย พบวาแหลงสนับสนุนอันดับแรกเม่ือรับรูวาตนตองตกอยูในภาวะท่ีตองพึ่งพาผูอ่ืน คือ จากสมาชิกครอบครัว ไดแก สามีภรรยา บิดามารดา หรือญาติพี่นองเพื่อใหความชวยเหลือในชีวิตประจําวัน โดยการพึ่งพานี้ผูปวยจะแสวงหาและรับความชวยเหลือท่ีจําเปนท้ังดานรางกาย อารมณ และการเงิน และจากการศึกษาของของดอรเซทท (Dorsett, 2001) เกี่ยวกับการเผชิญปญหาของผูปวยบาดเจ็บไขสันหลังจํานวน 49 ราย จากการสัมภาษณพบวาผูปวยรอยละ55 มีปจจัยท่ีสําคัญท่ีสุดท่ีชวยใหผูปวยสามารถเผชิญปญหาและดํารงชีวิตอยูภายหลังไดรับบาดเจ็บ คือ การสนับสนุนจากครอบครัว ซ่ึงมีความจําเปนและสําคัญตอผูปวยมากในทุกระยะ โดยพบวาการสนับสนุนดานอารมณมีความสําคัญอยางยิ่งในระยะแรกหลังไดรับบาดเจ็บ และในระยะท่ีผูปวยตองกลับออกไปดํารงชีวิตตอในสังคม การสนับสนุนจากครอบครัวเปนส่ิงเรารวมท่ีเปนปจจัยในส่ิงแวดลอมท่ีมีผลทางบวกตอการปรับตัวของผูปวย มีสวนชวยเพิ่มความสามารถในการเผชิญปญหาของผูปวย โดยผานเขาระบบการปรับตัวของผูปวยทางกลไกการเผชิญปญหา 2 ลักษณะ คือ กลไกการควบคุม เปนการตอบสนองอยางอัตโนมัติของรางกายตอการไดรับการบาดเจ็บท่ีไขสันหลัง และกลไกการคิดรู เปนกลไกท่ีเกิดข้ึนจากการใชสติปญญาตอบสนองผานทางการคิดรูและอารมณ 4 กระบวนการ คือ การรับรูและถายทอดขอมูล การเรียนรู การตัดสินใจ และอารมณ โดยเม่ือผูปวยไดรับการชวยเหลือและสนับสนุนจากครอบครัวเกี่ยวกับขอมูลท่ีตองการและจําเปนสําหรับตนเอง จะทําใหเกิดการเรียนรู สงผลใหผูปวยแสวงหาวิธีการแกไขปญหาของตัวเอง โดยการเลือก ประมวลและจําในส่ิงท่ีสนใจ ทําใหเกิดการเลียนแบบ เสริมแรงและหยั่งรู เพื่อนําไปสูการตัดสินใจหาวิธีแกไขปญหาของตนเอง สามารถเลือกใชวิธีการปฏิบัติเพื่อปองกันภาวะแทรกซอน และวิธีชวยเหลือตนเองตาม ศักยภาพสูงสุดท่ีเหลืออยู สวนกระบวนการดานอารมณจะเปนกลไกการปองกันท่ีใชเพื่อลดความวิตกกังวล และการประเมินคาทางอารมณท่ีกอใหเกิดความผูกพันระหวางผูปวยและครอบครัว ทําใหมีการแสดงออกทางอารมณอยางเหมาะสม มีผลชวยเพิ่มระดับความสามารถในการปรับตัว ผูปวยจึงตอบสนองออกมาเปนพฤติกรรมการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพ (Andrews & Roy, 1999) จากท่ีกลาวมาจะเห็นวาการสนับสนุนจากครอบครัวมีความสําคัญสําหรับผูปวยเปนอยางยิ่ง และจากการทบทวนวรรณกรรมท่ีศึกษาเกี่ยวกับการสนับสนุนจากครอบครัวท่ีมีผลในดานการปรับตัวของผูปวย โดยใชกรอบแนวคิดทฤษฎีการปรับตัวของรอย มีดังนี้ อุไร ขลุยนาค (2540) ศึกษาถึงความสัมพันธระหวางการสนับสนุนจากครอบครัวกับการปรับตัวของผูปวยมะเร็งศีรษะและคอท่ีไดรับรังสีรักษา จํานวน 100 ราย พบวาการสนับสนุนจากครอบครัวมีความสัมพันธทางบวกกับการปรับตัวอยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ีระดับ .01

43

ระยะเวลาท่ีไดรับรังสีรักษามีความสัมพันธทางลบกับการปรับตัวอยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ีระดับ .001 และเพศชายมีความสัมพันธทางบวกกับการปรับตัวอยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ีระดับ .05 ระยะเวลาท่ีไดรับรับรังสีรักษา การสนับสนุนจากครอบครัว และเพศ เปนตัวทํานายท่ีสามารถรวมอธิบายความผันแปรของการปรับตัวไดรอยละ 30.04 อยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ีระดับ .01

จารุวรรณ เสนหวงศ (2548) ศึกษาเชิงบรรยายเกี่ยวกับการสนับสนุนของครอบครัวตามการรับรูของผูปวยและพฤติกรรมการปรับตัวของผูปวยหลังผาตัดทําทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ จํานวน 15 ราย พบวาส่ิงท่ีครอบครัวใหการสนับสนุน คือ 1) ดานกายภาพ ไดแก ชวยเหลือกิจวัตรประจําวัน พาไปตรวจตามนัด ใหคาใชจายและจัดส่ิงแวดลอม 2) ดานจิตใจและอารมณ ไดแก ใหความรัก ดูแลเอาใจใส พูดคุยใหกําลังใจเพื่อตอสูปญหา ยกยอง นับถือ และเห็นคุณคา 3) ดาน ขอมูลขาวสาร ไดแก ใหคําแนะนําการปฏิบัติตน โดยครอบครัวแสวงหาความรูจากแพทย พยาบาล แผนพับท่ีไดรับแจกจากโรงพยาบาล หนังสือ ฟงวิทยุและดูรายการโทรทัศน 4) การมีสวนรวมในสังคม ไดแก ใหผูปวยไดใชเวลารวมกับครอบครัว เชน รับประทานอาหาร ดูโทรทัศน พูดคุยและใหเขารวมงานท่ีชุมชนจัดข้ึน 5) ดานจิตวิญญาณ ไดแก ใหอิสระในการตัดสินใจที่จะเชื่อศรัทธาในบุคคล ศาสนาหรือส่ิงของท่ีทําใหผูปวยไดรับความสงบ สบายใจ สวนพฤติกรรมการปรับตัวพบวา 1) ดานรางกาย โดยอยูในท่ีอากาศถายเทดี รับประทานอาหารเหมาะสม ขับถายอุจจาระปสสาวะปกติ นอนหลับเพียงพอ ออกกําลังกายเปนประจํา เฝาระวังอาการผิดปกติหรือภาวะแทรกซอนท่ีเกิดข้ึนกับตนเอง 2) ดานอัตมโนทัศน กลุมตัวอยางรูสึกวาแข็งแรงกวากอน ผาตัด พอใจในรูปรางภาพลักษณของตนแมมีแผลขนาดใหญ มีอารมณเปล่ียนแปลงไปในทางดีข้ึน มีความต้ังใจอยูเพื่อครอบครัว 3) ดานบทบาทหนาท่ี กลุมตัวอยางแสดงบทบาทในครอบครัวและสังคมกอนและหลังผาตัดคงเดิม โดยเปนหัวหนาครอบครัวหารายไดหลักใหครอบครัว ชวยดูแล บานและลูกหลาน 4) ดานการพึ่งพาระหวางกัน กลุมตัวอยางแสดงออกท้ังการเปนผูรับและผูให การใหโดยการใหคําปรึกษาและชวยดูแลลูกหลาน พยายามปฏิบัติกิจวัตรประจําวันเองเพ่ือลดภาระ ผูอ่ืน การรับโดยไดรับการดูแลจากคูสมรส จากบุตร และจากชุมชน มีความรูสึกดีใจท่ีมีคนคอยดูแลยามเจ็บปวย จากการทบทวนวรรณกรรมดังกลาวจะเห็นวาครอบครัวเปนแหลงสนับสนุนท่ีสําคัญและมีความผูกพันใกลชิดกับผูปวยมากท่ีสุด สามารถใหการดูแลไดอยางตอเนื่องจนกระท่ังในระยะท่ีผูปวยตองกลับไปดํารงชีวิตอยูในสังคม ดังนั้นในการศึกษาคร้ังนี้ ผูวิจัยจึงไดจัดเปนโปรแกรมโปรแกรมการดูแลผูปวยตามปจจัยส่ิงเราและการเสริมสรางทักษะการฟนฟูสภาพผูปวยโดยการมี

44

สวนรวมของครอบครัว เพื่อชวยเสริมสรางใหผูปวยอัมพาตทอนลางมีการปรับตัวไดอยางเหมาะสมตอไป โปรแกรมการดูแลผูปวยตามปจจัยส่ิงเราและการเสริมสรางทักษะการฟนฟูสภาพผูปวยโดยการมีสวนรวมของครอบครัว

ในการศึกษาคร้ังนี้ หมายถึง แนวทางการใหความรูและการฝกทักษะการดูแลตนเองแกผูปวยอัมพาตทอนลางในเรื่องพยาธิสภาพ แผนการรักษา วิธีปองกันภาวะแทรกซอน วิธีฟนฟูสภาพ และแนวทางในการจัดการกับส่ิงเราท่ีผูปวยตองเผชิญ รวมกับการฝกทักษะการดูแลผูปวยอัมพาตทอนลางของผูดูแลหลักท่ีเปนบุคคลในครอบครัวท่ีรับผิดชอบดูแลผูปวยอยางตอเนื่องสมํ่าเสมอ ใหเขามามีสวนรวมในการสนับสนุนใหการดูแลและใหกําลังใจเพื่อสงเสริมการปรับตัวของผูปวย โดยโปรแกรมนี้ผูวิจัยสรางข้ึนจากการทบทวนวรรณกรรมเก่ียวกับการดูแลผูปวยท่ีเปนอัมพาตทอนลางจากการบาดเจ็บไขสันหลัง และแนวคิดการปรับตัวของรอย (Roy & Andrews, 1999) เนื้อหาโปรแกรมครอบคลุมการสนับสนุนการปรับตัวของผูปวยใน 4 ดาน ดังนี้

1. การสนับสนุนการปรับตัวดานรางกาย ผูวิจัยประเมินพฤติกรรมการปรับตัวและ ส่ิงเราท่ีผูปวยตองเผชิญ ใหความรูและแนวทางในการจัดการกับส่ิงเรานั้นๆ รวมท้ังใหความรูแกผูปวยและผูดูแลพรอมกันในเร่ืองพยาธิสภาพ การเปล่ียนแปลงของรางกาย การรักษา รวมกับฝกทักษะผูปวยใหสามารถดูแลตนเองไดตามศักยภาพท่ีเหลืออยางสูงสุด และฝกทักษะของผูดูแลในการใหความชวยเหลือผูปวยไดอยางเหมาะสม ในเร่ืองการดูแลเพ่ือปองกันภาวะแทรกซอน ประกอบดวย การดูแลระบบทางเดินปสสาวะและระบบการขับถายอุจจาระ การดูแลผิวหนังเพื่อปองกันแผลกดทับ วิธีออกกําลังกายควบคุมอาการเกร็งของกลามเน้ือและขอติดยึด วิธีบรรเทาอาการปวด การดูแลระบบทางเดินหายใจ การดูแลระบบหัวใจและหลอดเลือด และฝกการทํากิจวัตรประจําวันในเร่ืองการเคล่ือนยายตัว การใชลอเข็นท่ีถูกวิธี การทําความสะอาดรางกาย การแตงกาย และการจัดส่ิงแวดลอมภายในบานใหเหมาะสม

2. การสนับสนุนการปรับตัวดานอัตมโนทัศน ผูวิจัยประเมินพฤติกรรมการปรับตัว ของผูปวย ใหความรูในเร่ืองส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาการปรับตัวดานอัตมโนทัศนท่ีพบบอยในผูปวยอัมพาตทอนลาง รวมกันคนหาส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาในการปรับตัวในผูปวยแตละราย ฝกทักษะผูดูแลในการสังเกตพฤติกรรมท่ีเปล่ียนแปลงไปของผูปวย ใหความรูในการชวยเหลือเพื่อแกไขปญหาการปรับตัวท่ีพบ และวิธีการสงเสริมการปรับตัวดานอัตมโนทัศน โดยการสนับสนุน

45

ใหผูปวยไดรับความรักอยางเพียงพอ การมีปฏิสัมพันธดวยความเห็นอกเห็นใจและเปนมิตร การแบงปนซ่ึงกันและกัน การยอมรับในตัวผูปวย

3. การสนับสนุนการปรับตัวดานบทบาทหนาท่ี ผูวิจัยประเมินพฤติกรรมการปรับตัว ของผูปวย ใหความรูในเร่ืองส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาในการปรับตัวท่ีพบบอยในการปรับตัวดานบทบาทหนาท่ี รวมกันคนหาส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาในการปรับตัวในผูปวยแตละราย ใหคําแนะนําในการชวยเหลือเพื่อแกไขปญหาการปรับตัวท่ีพบ โดยการสนับสนุนใหผูปวยไดเรียนรูในบทบาทและหนาท่ีใหมของตนเองภายหลังการบาดเจ็บ สนับสนุนใหผูปวยและสมาชิกครอบครัวไดมีการพูดคุยแลกเปล่ียนความคิดเห็นถึงบทบาทท่ีครอบครัวคาดหวังจากตัวผูปวย และบทบาทท่ีผูปวยตองการแสดงออกตามอารมณและความรูสึกของตนเอง มีขอตกลงรวมกันและมีเจตคติท่ีดีตอกัน

4. การสนับสนุนการปรับตัวดานการพึ่งพาระหวางกนั ผูวจิยัประเมินพฤติกรรมการ ปรับตัวของผูปวย ใหความรูในเร่ืองส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาในการปรับตัวท่ีพบบอยในการปรับตัวดานการพึ่งพาระหวางกัน รวมกันคนหาส่ิงเราท่ีทําใหเกิดปญหาในการปรับตัวของผูปวยแตละราย ประเมินพฤติกรรมการพึ่งพาตนเองและพึ่งพาผู อ่ืนของผูปวยวามีความเหมาะสมกับระดับความสามารถสูงสุดท่ีตนเองปฏิบัติไดหรือไม และสนับสนุนใหผูดูแลไดเปนผูกระตุนใหแรงจูงใจแกผูปวยในการปฏิบัติกิจกรรมตางๆ เพื่อชวยเหลือตนเองอยางอิสระตามขอบเขตความสามารถท่ีสามารถทําเองได และใหความชวยเหลือในกิจกรรมท่ีเกินระดับความสามารถของผูปวยอยางเหมาะสม รวมท้ังสนับสนุนใหผูปวยไดเปนท้ังผูใหความรัก ใหความยอมรับนับถือ ใหการยกยองแกสมาชิกในครอบครัว และเปนผูรับ คือ ไดรับความรัก ความยอมรับนับถือ การยกยองจากสมาชิกในครอบครัวอยางเพียงพอ สงเสริมใหผูปวยไดมีปฏิสัมพันธกับบุคคลอ่ืนในสังคมอยางเหมาะสม และสนับสนุนชวยเหลือใหผูปวยไดเขาถึงแหลงประโยชนในสังคมท่ีควรไดรับ ความสามารถในการเผชิญปญหาของแตละบุคคลจะข้ึนอยูกับระดับของความรู ทักษะ การมีขอตกลงรวมกัน และมีเจตคติท่ีดี โดยโปรแกรมการดูแลผูปวยตามปจจัยส่ิงเราและการเสริมสรางทักษะการฟนฟูสภาพผูปวยโดยการมีสวนรวมของครอบครัว จะทําใหผูปวยไดรับความรูท่ีตองการ เกิดเปนทักษะการปฏิบัติตน มีขอตกลงรวมกันและมีเจตคติท่ีดีตอกันระหวางบุคคลในครอบครัวในการรวมกันแกไขปญหา โดยโปรแกรมจะผานเขาระบบการปรับตัวของผูปวยทางกระบวนการเผชิญปญหา 2 กลไก ไดแก กลไกการควบคุมซ่ึงเปนการตอบสนองอยางอัตโนมัติดานรางกาย สงผลผานมายังกลไกการคิดรู 4 กระบวนการ คือ การรับรูและถายทอดขอมูล การเรียนรู การตัดสินใจ และการแสดงอารมณ โดยเม่ือผูปวยไดรับขอมูลท่ีตองการและจําเปนสําหรับตนเอง จะทําใหเกิดการเรียนรู มีการตัดสินใจเพื่อเผชิญปญหารวมกับมีการแสดงออกทาง

46

อารมณอยางเหมาะสม ผูปวยจึงมีความสามารถในการเผชิญปญหาเพิ่มข้ึน และมีผลชวยเพ่ิมขีดความสามารถในการปรับตัว ผูปวยจึงมีการตอบสนองออกมาเปนพฤติกรรมการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพท้ัง 4 ดาน (Roy & Andrews, 1999)

47

กรอบแนวคิดในการวิจัย การศึกษาเร่ืองผลของโปรแกรมการดูแลผูปวยตามปจจัยส่ิงเราและการเสริมสรางทักษะการฟนฟูสภาพผูปวยโดยการมีสวนรวมของครอบครัวตอการปรับตัวของผูปวยอัมพาตทอนลางคร้ังนี้ใชกรอบแนวคิดการปรับตัวของรอย (Roy & Andrews, 1999) เปนแนวทางในการศึกษาดังนี้การเกิดภาวะอัมพาตทอนลางสงผลกระทบตอความเปนองครวมของบุคคล ผูปวยจึงตองปรับตัวตอบสนองตอการเปล่ียนแปลงที่เกิดข้ึน โดยส่ิงเราตรงท่ีมีอิทธิพลตอการปรับตัวมากท่ีสุด คือ การสูญเสียหนาท่ีการทํางานของรางกายอันเปนผลมาจากไขสันหลังถูกทําลาย ซ่ึงเปนส่ิงเราท่ีรุนแรงเกินขอบเขตระดับความสามารถในการปรับตัว ทําใหผูปวยไมสามารถปรับตัวได และส่ิงเรารวมท่ีมีอิทธิพลทางบวกตอการปรับตัว คือ ความรูเกี่ยวกับการจัดการกับส่ิงเราท่ีกอใหเกิดปญหาการปรับตัวและการสนับสนุนดูแลจากครอบครัว ซ่ึงในการศึกษาคร้ังนี้ไดจัดเปนโปรแกรมการดูแลผูปวยตามปจจัยส่ิงเราและการเสริมสรางทักษะการฟนฟูสภาพผูปวยโดยการมีสวนรวมของครอบครัว โดยมีผลชวยทําใหผูปวยไดรับความรูเกี่ยวกับสถานการณใหมท่ีตนเองประสบอยู คือ พยาธิสภาพ แผนการรักษา วิธีปองกันภาวะแทรกซอน วิธีฟนฟูสภาพ รวมไปถึงส่ิงเราท่ีกอใหเกิดปญหาการปรับตัวในดานตางๆ รวมกับไดรับการสนับสนุนดูแลจากครอบครัว ในการชวยเหลือเพื่อฟนฟูสภาพท้ังดานรางกาย จิตใจ และสังคม ซ่ึงโปรแกรมนี้จะผานเขาระบบการปรับตัวของผูปวยทางกระบวนการเผชิญปญหา 2 กลไก คือ กลไกการควบคุมจะเปนการตอบสนองอยางอัตโนมัติดานรางกาย สงผลผานมายังกลไกการคิดรู 4 กระบวนการ คือ การรับรูและถายทอดขอมูล การเรียนรู การตัดสินใจ และการแสดงอารมณ โดยเม่ือผูปวยไดรับขอมูลท่ีตองการและจําเปนสําหรับตนเองจะมีการเรียนรู เกิดเปนทักษะในการตัดสินใจเพื่อเผชิญปญหา รวมกับมีการแสดงออกทางอารมณอยางเหมาะสม มีผลชวยเพ่ิมระดับขอบเขตความสามารถในการปรับตัว ผูปวยจึงตอบสนองออกมาเปนพฤติกรรมการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพ