Dr. Hari Purnomo, Sp.S(K) 

Department of NeurologyFaculty of Medicine, Brawijaya

University Malang

PENDAHULUAN • Hampir 1/3 populasi manusia mengalami beberapa tipe

gangguan tidur.:– Sulit tidur (insomnia) – Tidur berlebihan (hypersomnia).– Parasomnia– Dan lain-lain

• Kerugian:– 41 milyar dolar pertahun hilangnya produktivitas– 17-27 milyar dolarkecelakaan kendaraan– 7 milyar dolar kecelakaan pekerjaan– 2-4 milyar dolar kecelakaan rumah tangga/fasilitas publik (Stoller MK Clin Ther 1994).

PENDAHULUAN

• Tidur menghabiskan 1/3 dari hidup kita hanya mendapatkan

sedikit perhatian dalam sistem pendidikan kedokteran dimana rata-

rata hanya 2 jam yang diberikan untuk masalah tidur dari 4 tahun

pendidikan mahasiswa kedokteran di Fakultas Kedokteran.

• Sleep related disorder terbanyak insomnia berhubungan dengan

stress.

• Insomnia kronis mempunyai prevalensi yang tinggi dan dapat

menimbulkan pengaruh yang sangat buruk pada kwalitas hidup

MANAJEMEN yang hati-hati dan teliti oleh seoang dokter.

LATAR BELAKANG• Insomnia (argypnia) bukan diagnosis, namun gejala / sindrom• Insomnia merupakan Persepsi kurangnya atau jeleknya kualitas

tidur, meskipun didapatkan kesempatan untuk tidur yang cukup sehingga timbul perasaan yang tidak segar saat sadar

• Dua komponen yang relatif penting pada insomnia : – kurangnya tidur pada malam hari dan – rasa lelah sepanjang hari,

• Pada sleep reversal (tidur terbalik) insomnia berat pada malam hari dan episode tidur yang prominen pada siang hari. adanya gangguan berat pada mekanisme pengontrol tidur, seperti pada :

– penyakit demensia Alzheimer, – African sleeping sickness – sindrom setelah ensefalitis letargika, – depresi dan schizophrenia.

LATAR BELAKANG• Beda dengan short sleeper bangun dengan kondisi segar, berfungsi

normal sepanjang hari, tidak mempermasalahkan kondisi tidurnya

pada malam hari meskipun durasi tidur tidak lama. BJ. Habibie

hanya tidur 2-4 jam per hari

• Kecemasan dan frustasi overestimasi karena biasanya sering

terbangun pada malam hari salah persepsi terhadap kondisi tidur,

dimana subyek biasanya mengeluhkan insomnia, namun pada

pemeriksaan polisomnografi ditemukan normal

• Insomnia jarang disebabkan karena kelainan organik dibandingkan

dengan hipersonia namun sebabnya biasanya multifaktor.

PREVALENSI

• Insomnia merupakan penyebab terbanyak gangguan tidur

Penyebab terbanyak : 1.Tekanan pekerjaan di negara maju karena

aktivitas sosial 2.Cemas atau depresi3.orang dengan penyakit fisik4.peminum alkohol berlebihan5.menggunakan obat-obatan

POLA INSOMNIA

1. Kesulitan Memulai Tidur (DIS, Difficulty in Initiating Sleep, Sleep Onset Insomnia)

sleep latensi lebih dari 30 menit kecemasan, anak muda dengan DSPS

2. Kesulitan Mempertahankan tidur (DMS, Difficulty in Maintaining Sleep, Sleep Maintenance Insomnia)

terbangun tidak teratur dimalam hari Asma. OSA

3. Terbangun lebih awal (EMW, Early Morning Waking without further sleep)

Orang tua dengan ASPS, Depresi

POLA INSOMNIASulit memulai tidur Sulit untuk

mempertahankan tidur

Terbangun lebih awal

• Sleep hygiene

rendah

• Buruknya

lingkungan tidur

• Obat-obatan

• Kecemasan

• Insomnia

psikofisiologis

• RLS

• DSPS

• Nyeri, ketidaknyamanan

• Buruknya lingkungan tidur

• Obat-obatan

• Masalah medis (asma,

nokturia)

• RLS dan PLMS

• OSA, CSA, CSR

• Demensia

• Insomnia psikofisiologis

• Usia lanjut

• Buruknya lingkungan

tidur

• Obat-obatan

• Depresi

• Mania

• ASPS

ASPS, advanced sleep phase sydrome; CSA, central sleep apnoeeas; CSR Cheyne-Stokes Respiration; DSPS, delayed sleep phase syndrome; OSA, obstructive sleep apnoeas; RLS, restelss leg syndrome; PMLS. Periodic limb movement in sleep.

LAMA WAKTU INSOMNIA

1. Insomnia Sementara/Transient (Insomnia Akut, Gangguan Penyesuaian Tidur)

- Berlangsung < 3 minggu

Perubahan lingkungan tidur– Kecemasan tinggi (high arousal states)– Kurangnya sleep hygiene– Gangguan irama sirkardian jangka pendek,

yang diinduksi oleh jet lag dan rotating shift work

LAMA WAKTU INSOMNIA

2. Insomnia Berulang (Cyclical Insomnia) Insomnia premenstruasi, perubahan

psikologis seperti manik depresi, anoreksia

3. Chronic Insomnia (Insomnia Persisten)- Insomnia primer peningkatan aktivitas

ARAS- Insomnia sekunder gangguan tidur primer

atau siklus sirkardian, gangguan psikiatrik, kondisi medis atau neurologis, ataupun karena penggunaan atau withdrawal obat-obatan

Jet lagShift kerjaDSPSASPSPola tidur bangun ireguler Insomnia

Lingkungan tidur buruk, obat-obatan

Gangguan siklus sirkardian

Gangguan medis non neurologis

Gangguan Neurologis

Sleep hygiene jelek

Kondisi kewaspadaan

meningkat

Gangguan Psikiatris

Limit setting disorderMispresepsi kondisi tidurKecemasanSindroma kelelahan kronisFibromialgiaAnoreksia nervosa

AstmaCOPDAnginaCSACSR

Lesi hipothalamus dan thalamusDemensiaInsomnia idiopatikRLS dan PLMSParkinsonisme dan gangguan gerak lainnya

DepresiManiaSchizofenia

PEMERIKSAANA. Anamnesis:

Anamnesis yang teliti sangat penting untuk mengevaluasi insomnia secara akurat (tabel 4).

PEMERIKSAAN Diagnosis AnamnesisSleep hygiene yang buruk Waktu tidur yang tidak menentu, terutama saat bangun

Lingkungan tidur yang buruk (contoh : tempat tidur tidak nyaman, berisik, lampu kamar)Pekerja shiftKonsumsi kafein atau stimulan , terutama saat sore hari.

Status hiperarousal Identifikasi sleep onset insomniaPerhatian berlebihan tentang tidurJarang tertidur dalam sehariKecemasan (General Anxiety Dsorder (GAD))Terdapat gangguan lain contoh: nyeri dan kaku otot

Depresi EMWtidur awal, sering tidur singkat di siang hariGejala depresi lain

Defisit neurologis Insomnia kadang ditemukanSering disertai defisit neurologi lainnyaSiklus tidur terbalik pada demensiaRestless legs syndrome pada sore harimengantuk pada siang hari dan katapleksi diikuti oleh narkolepsi.

Defisit non neurologis Terbangun karena gejala yang diketahui contoh : angina, wheezing, BAK di malam hariGejala lain yang mendasari penyakit penyertaMengantuk pada siang hari diikuti dengan insomnia

Gangguan irama sirkadian Pola regular DSPS atau ASPSPola iregular tetapi diketahui non 24 jam siklus tidur bangunFaktor risiko contoh : kerja shift, bepergian transmeridien, buta dan lesi CNS

B. PEMERIKSAAN FISIK

• Umumnya normal, kecuali pada sebagian kecil seperti jika ada gangguan neurologis yang mendasari

C. Pemeriksaan Penunjang

• Berbagai faktor depresi, cemas, medikamentosa yang kurang tepat, atau sleep hygiene yang tidak baik seringkali dapat ditemukan dan diatasi tanpa investigasi lebih lanjut

• Investigasi oleh dokter spesialis diperlukan jika:1. Untuk mengetahui derajat insomnia.

2. Jika insomnia bersifat persisten meskipun intervensi telah dilaksanakan atau jika ada keraguan mengenai etiologi pencetusnya.

1. Penentuan Derajat Insomniaa. Buku harian tidur/sleep diary b. Aktigrafi c. Polisomnografi

2. Investigasi Penyebab Insomniaa. Kuesioner mengenai gangguan cemas dan depresib. Polisomnografi ekstensi dan stadium tidur untuk

membantu menegakkan penyebab insomnia (lihat tabel 5), dapat dikombinasikan dengan pencatatan temperatur , kadar melatonin dan kortisol untuk memeriksa adanya gangguan irama sirkadian.

c. Pencitraan otak. CT Scan,MRI, jika penyebabnya ditengarai adanya kelainan otak organik, seperti demensia.

PRINSIP TERAPITerapi Lini pertama

Perubahan pola hidupOptimalisasi sleep hygiene dan terapi obat-obatanTerapi penyebabnya

Jika Insomnia Menetap

Pertimbangkan investigasi seperti Polisomnografi

Revisi Diagnosis

Terapi Penyebabnya

Efektif Tidak Efektif

Psikoterapi Terapi Perilaku Terapi Cahaya dan Melatonin

Hipnotik kerja cepat

Kronoterapi

Pilihan Benzodiazepin dan Hubungan Tipe Hipnotik

Indikasi Properti Obat ObatDIS Onset cepat Traizolam, Flunitrazepam

Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon

DMS Durasi sedang Temazepam, LormetazepamOxazepam Zopiclon, Zolpidem

EMW Moderat kerja lambat Termazepam, LormetazepamFlurazepam, Nitrazepam

EMW dengan ansietas

Kerja lambat Nitrazepam, Diazepam, Clorazepate, ClonazepamOxazepam

DIS :Difficulty in initiating sleep; DMS : difficulty in maintaning sleep; EMW : early morning awekening.

Individual Benzodiazepines

Terapi pada gangguan ritme sirkadian (Circadian Rhythm Disorders)

Normal

DSPS

ASPS

DSPS+ Social Activity

ASPS+Fototerapi

DSPS+Fototerapi

Melatonin

Sleep time

Thank You and

Have a nice sleep