PROPEDÉUTICAPROPEDÉUTICAE INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA.

Hospital Regional Monterrey ISSSTE.

Introducción.

� La propedéutica clínica es uno de los elementos indispensablesdel quehacer médico e integra aptitudes que no pueden sersubstituidas por la tecnología.

� Las capacidades para interactuar con un ser humano y sufamilia, interrogar, explorar, discriminar datos y construirhipótesis diagnósticas, son cualidades que sólo se aprendenhipótesis diagnósticas, son cualidades que sólo se aprendencon la práctica clínica real, con las experiencias cotidianas ycon las disposiciones de aprender y enseñar. Aunque en estostiempos la tecnología se consolida como algo importante en laatención médica, las competencias clínicas siempre serán undistingo del buen médico.

Propósito.

� Lograr que el alumno desarrolle las aptitudes necesarias pararealizar un interrogatorio y una exploración clínica eficientes,que le permitan integrar hipótesis diagnósticas efectivas anteproblemas clínicos reales y complejos, como elementonecesario para integrar planes terapéuticos orientados aresolver con oportunidad, las necesidades de salud delresolver con oportunidad, las necesidades de salud delpaciente.

Historia Clínica y Expediente clínico.

� Contenido temático.� Procedimientos generales para la obtención de la historia clínica y la integración

del expediente clínico.

� Estructura de la historia clínica; Ficha de identidad.

� Entrevista del paciente.

� Antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos, personales patológicos, gineco-obstetricos.patológicos, gineco-obstetricos.

� Padecimiento actual.

� Síntomas generales.

� Interrogatorio por aparatos y sistemas.

� Exploración fisica.

� Bates, Guía de Exploración física & Historia clínica. Bickley LS. 9 Ed. Lippincott W&W.

Historia Clínica y Expediente clínico.

� Componentes de la Historia Clínica.� Fecha y hora de la historia.

� Datos de filiación. Edad, sexo, profesión, estado civil.

� Origen de los datos de la historia clínica.

� Motivo de Consulta.

� Enfermedad actual. Amplía el motivo de consulta, se describe como surgió cada síntoma. Anamnesis por sistemas.

� Antecedentes no patológicos. Medicamentos, alergias, tabaquismo, alcoholismo, drogas.

� Antecedentes personales. Enfermedades pediátricas, enfermedades de la vida adulta (médicas, quirúrgicas, gineco-obstetricas, psiquiátricas).

� Antecedentes familiares. Datos de la salud de hermanos, padres,

Historia Clínica y Expediente clínico.

Antecedentes familiares. Datos de la salud de hermanos, padres, abuelos.

� Antecedentes gineco-obtetricos.

� Antecedentes sociales. Profesión, actividad laboral, conocimientos de hábitos que fomentan salud o generan riesgo.

� Revisión por sistemas.

� Padecimiento actual.� Amplía el motivo de consulta; describe como surgió cada síntoma.

� Incluye lo que el paciente siente sobre la enfermedad.

� Se agregan datos relevantes del interrogatorio por sistemas.

� Puede incluir los aspectos patológicos y no patológicos que puedan relacionarse con la enfermedad actual.

Historia Clínica y Expediente clínico.

relacionarse con la enfermedad actual.

Historia Clínica y Expediente clínico.

� Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.� General.

� Piel.

� Cabeza.

� Cuello.

Mamas.

� Genitales.

� Vascular periférico.

� Locomotor.

� Psiquiátrico.

Neurológico.� Mamas.

� Respiratorio.

� Cardiovascular.

� Gastrointestinal.

� Urinario.

� Neurológico.

� Hematológico.

� Endócrino.

� Exploración física.� Reconocimiento general.

� Constantes o signos vitales.

� Piel.

� Cabeza.

Cuello.

� Abdomen.

� Extremidades superiores e inferiores.

� Sistema nervioso.

� Exploraciones adicionales.

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� Cuello.

� Caras anterior y posterior del tórax.

� Exploraciones adicionales.

Historia Clínica y Expediente clínico.

� Registro de los hallazgos.� El informe escrito organiza la información del interrogatorio y de la

exploración física y debe comunicar de una manera clara los aspectos clínicos del paciente.

� Debe facilitar, también, el razonamiento clínico y comunicar la información esencial a quienes intervienen en la atención médica información esencial a quienes intervienen en la atención médica del paciente.

� Recomendaciones para elaborar una Historia Clínica.� Escribir la historia clínica en cuanto antes, antes que los datos

desaparezcan de la memoria.

� Orden coherente y claro.

� Enfatizar los datos importantes.

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Claves para la Entrevista.

� Preparación de la Entrevista.� Repasar la Historia.

� Repasar comportamiento y aspecto.

� Acomodar el entorno.

� Registro de notas.

� Conocimiento del Paciente.� Saludar y establecer buena relación.

� Establecer orden de la entrevista, invitándolo al relato.

� Expandir y aclarar los datos.

� Negociar el plan.

� Vigilancia y clausura de la entrevista.

� Entrevista con calidad.� Escuchar con atención.

� Interrogatorio dirigido.

� Comunicación no verbal.

� Respuesta empática y validación.

Claves para la Entrevista.

� Tranquilización.

� Acercamiento.

� Resumen.

� Transiciones.

� Temas delicados que requieren atención especial.� Historia sexual.

� Salud mental.

� Consumo de drogas y alcohol.

� Violencia familiar.

Muerte.

Claves para la Entrevista.

� Muerte.

Secuencia de la Entrevista.

� Saludar al paciente y establecer una buena comunicación.

� Pedir al paciente que relate la historia.

� Establecer el orden de la entrevista.

� Expandir y aclarar el relato del paciente.

� Generar las hipótesis diagnósticas.� Generar las hipótesis diagnósticas.

� Hacer que el paciente sienta que comparte su problema.

� Negociar un plan ( nuevos estudios, tratamiento y educación al paciente).

� Planificar el seguimiento y clausurar la entrevista.

GRACIAS.