#1clinical case pediatrics

Hospital General de ChetumalJefatura de Enseñanza

Servicio de Pediatria

Ponente: Jose E. Samos RIPCoordinador: Dr. Oscar Perez Lopez MBP

Ficha de Identificacion:

Nombre: T.A.G.Y.Edad: 2 años 2 mesesGenero: FemeninoFecha de ingreso: 26/enero/08Fecha de egreso: 29/enero/08

Antecedentes personales no-patologicos

• Originaria Jose Maria Morelos, residente Dos Aguadas

• Habita casa de madera con techo de huano

• Viven en hacinamiento, un solo cuarto con 7 personas

APNP (continua)

• Todos los servicios de urbanizacion

• Alimentacion baja en calidad y cantidad

• Higiene: bano diario con cambio de ropa, cepillado de dientes 1x/dia

• Zoonosis (+): gallinas, gatos y perros

Antecedentes Heredofamiliares

• Sin importancia para el padecimiento actual.

Antecedentes Personales Patologicos

• Bronquitis a los 6 meses de edad.

Padecimiento Actual

1. Ictericia - 12 dias 2. Coluria - 10 dias3. Tos intermitente4. Ataque al estado general

(irritabilidad/inquietud) – 12 dias5. Febricula y vomito en varias ocasiones.6. Fiebre – 2 dias7. USG abdominal: daño hepatico difuso.

Examen Fisico

Fecha: 26/01/08• Ictericia generalizada, • Eutermica a su ingreso• Hidratada • Higado a 2 cm del reborde costal derecho. • Edema de extremidades inferiores (+).

Laboratorios de FCP1. BHC:• Hb 10.7 Hto 32.7 Leucos 18,400 Linfos 36%• Seg 61%, Bandas 2% Plaquetas 31,000 4. Tiempos de coagulacion:• Tiempo protrombina 52x”, TPT: prolongado6. Quimica Sanguinea:• Glucosa 98 Urea 27 Creat 2.1 8. Pruebas de funcionamiento hepatico:• BD 11.05 BI 2.85 TGO 65 TGP 64 FA 1237

PT 12.1 Albumina 5.3

Evolucion1. Fecha: 27/01/08 (9:30 hrs)• Vitales:FC 120 FR 32 Temp 36.5• Irritable,Ictericia generalizada• Sin sangrados o compromiso cardiorespiratorio• Abdomen con hepatomegalia• Extremidades inferiores con edema (+)• Uresis 43ml/m²/hr, Balance hidrico -105ml• Laboratorios: 9. TP: 52” TPT: no coagula 10. EGO: densidad urinaria 1025 ph 6.5 bilrrubinas

(+++) Hb + Leucos 2, albumina trazos

2. Fecha 27/01/08 (22:30 hrs)• Presenta convulsiones TCG• Signos vitales: FC 160 FR 44 Temp 38ºC

• Paraclinicos:• BHC: Hb 10.2 Hto 29.2 Leucos 18.2 seg 65% • Tiempos de Coagulacion: TP 12x” TPT 37x”• Quimica Sanguinea: Gluc 67 urea 28 creat

0.2• BD 9.6 BI 9 • Electrolitos sericos: Na 140 K 3.4 Cloro 93.

1 Fecha 28/01/08 ( 11:00hrs)

• Signos Vitales: FC 145 FR40 Temp 36.8• Ictericia generalizada• Coma con poca respuesta pupilar a estimulos• Intubacion ET y se inicia VMI.• Campos pulmonares con abundantes

secreciones

• TAC craneal: edema cerebral• Electrolitos sericos: Na 146.4 K 3.4 Cl

93.7 • Quimica sang: Gluc 40 urea 53 Creat 0.2• Pruebas de Func. Hepatico: PT 5.5 album

3.1• BD 9.1 BI 8.1 AST 1355 ALT: 1310 FA

342• CPK 1450

• Fecha 28/01/08 ( 15:00hrs)• En VMI saturando 98%• Pulmones bien ventilados• Buena respuesta pupilar• Reflejos osteotendinosos aumentados• Signos vitales: FC 147 FR 40 Temp 36.7 • DMH: 45ml/m²/ hr PVC: 8 BH: -170

• Fecha 28/01/08: (19:00hrs)

• Presenta sangrados por venodiseccion y SOG• Hipoactividad, ictericia franca mas petequias• Respuesta pupilar aceptable• Respuesta a estimulos dolorosos• Reflejos osteotendinosos exaltados• Hb 9.4 HTO 27.6 Leucos 18.8 Seg 73% Linfos

20.6% TP 60x” TPT 1.47x” VSG 14 PCR 80

• Fecha 29/01/08 ( 12:50hrs)

• Evolucion torpida con sangrados activos por canula ET ( 7ml)

• Piel marmorea, cianosis periferica,• Bradicardia 60x”, desaturaciones del 70%• Sin automatismo respiratorio• Hepatomegalia 3/3/4 y esplenomegalia 2cm del

borde costal izquierdo.

• Hb 11.5 Hto 34.2 Plaq 245000 Seg 82% linfos 14.8% K: 3.3 CL 109.4 Na 157.5 Gluc 43 Creat 1.4 urea 88 BD 9.7 BI 8.8 ALT 876 AST 829 ALP 247

• Fecha 29/01/08:(21:00hrs)• Parocardiorespiratorio irreversible.

PREGUNTAS ???

Dx Sindromaticos?Dx Diferenciales? Y porque?

Dx Nosologico?

Entidad Nosologica

LEPTOS PI ROS I S• Leptospira • Greek: leptos significa fine (delgado) • spira, a coil ( tuerca)• Filamentous spirochetes measuring 6-20 mm

in length and 0.1mm width.

Leptospirosis

DEFINICION: La Leptospirosis es una

antropozoonosis de distribución mundial, causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira y caracterizada por una vasculitis generalizada.

Leptospirosis- Historia

• 1907 – Stimson descubrio el organismo en tubulos renales en pacientes muertos por aislamiento de fiebre amarilla.

• 1915 – Inada, la aislo en Japon

• 1886 - Weil descubrio la enfermedad.

Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

What is the morphology of leptospires?• Leptospires are corkscrew-shaped bacteria

with a hook at the end. • Order Spirochaetales,• Family Leptospiraceae, • Genus Leptospira.• Species: Interogans (serovar) Bireflexa(no patogena)

Serovariedades: (200 serovars /25 serogrupos• Unidad sistemica basica que distingue las

leptospiras patogenas, una de la otra basado en sus propiedades antigenicas.

• De importancia epidemiologica: comensal con los animales huesped: Bovino- Hardjo

Canino- Canicola Roedores- icterohemorragico

Mecanismo de infeccion : • Piel erosionada, mucosa oral o nasal en

contacto con agua,suelos humedos o vegetacion contaminada con orina.

• El agente sobrevive varias semanas en ambiente humedo, alcalino y caluroso, y se presenta en epoca de lluvias.

• Periodo de incubacion: 10 dias estableciendose en higado, pulmon, riñon, cerebro y bazo.

MEDIO DE CONTAGIO

PATOGENIA

Patogenia

• Existen 2 fases de infeccion por Leptospira:

3. Fase septicemico: daño de grandes y medianos vasos por efecto toxico directo (Hialuronidasas). NO ENDOTOXINAS

5. Fase de respuesta immune: por deposito de complejos immunes y daño endotelial secundario.


AFECCIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

SNC

HIGADO

RIÑÓN

PIEL

VIA DE ENTRADAPIEL Y MUCOSAS

CORAZÓN

PULMÓN

VIA DE SALIDA

VASCULITIS Y HEMORRAGIAS

Patogenia

• Cambios degenerativos

• Hipertrofia/hiperplasia de celulas de Kupfer

• Colestasis• Eritrofagocitosis• Necrosis focal


Patogenia• Inflamacion tubulointersticial

• Infiltracion con linfocitos, cel. Plasmaticas, macrofagos y LPMN

• Necrosis tubular

• Hiperplasia glomerular mesangial


Patogenia

• Pulmon congestivos

• Hemorragia intraalveolar

• Daño alveolar difuso


Mecanismo de lesión tisular

Producción de Ac´s

opsonización

Bacteriemia Inicial

Avance en Tejidos

Multiplicación

Reacción Inflamatoria “Endotoxinas”Sustancias Líticas

Control

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Colonización de la mucosa nasofaríngea

Invasión y supervivencia en el espaciointravascular.

Traspaso de la barrera hematoencefálica.

Activación de la respuesta inmune inflamatoria.

Lesión neural secundaria

Infarto cerebral Edema Hidrocefalia Hipertensión

Cuadro Clinico:• Los sintomas y signos de la leptospirosis son

inespecificos por lo que facilmente se confunde con otros procesos infecciosos como son el dengue clasico y hemorragico,paludismo y brucellosis.

j

• a) Temperatura elevada• b) Cefalea• c) Escalofrío• d) Diaforesis• e) Disnea de esfuerzo• f) Astenia• g) Adinamia• h) Mialgias• i) Artralgias

j) Derrame y hemorragia conjuntivalk) Uveítisl) Náuseam) Vómiton) Diarreao) Dolor testicularp) Ictericiaq) Exantemas maculopapulares, petequiales o purpúricos, usualmente sobre el tronco

Diagnostico:• El diagnostico se apoya por estudios de laboratorio

siendo las principales serovariedades aisladas (1962-1996):

3. Canicola (39.5%)4. Icterohemorragica (22.7%)5. Pomona (17.1%)

• Identificacion de caso probable

3. Signos y sintomas4. ELISA +5. Confirmacion – titulacion de anticuerpos y aislamto. - observacion directa en campo oscuro Muestra de suero de 5-7ml, a 4ºC, no mas 48hrs de orina 30ml, no mas 12 hrs. de LCR 3ml, no mas de 24 hrs.

• Titulacion de Ac. Antileptospira por MAT, (+) indica infeccion pasada o reciente.

• 1:80 sospechoso, se requiere 2 o mas muestras NO antes de las 2 semanas

• 1:1280 o mas indica infeccion reciente

Sindrome de Weil

• Usualmente causado por L. icterohemoragica• La fiebre persistente y la ictericia pueden oscurecer

las dos fases.• Disfuncion hepatica• Insuficiencia renal• Sindrome de Disfuncion Organica Multiple• Hemorragia ( petequial, purpurica, conjunctival, G-I.• Miocarditis• Hemorragia pulmonar infiltrativo.


Sindrome Pulmonar

• Antes llamada Fiebre Hemorragica de Andaman

• Caracterizada por: 5. Hemoptisis6. Infiltrados de campos pulmonares en Tele Torax7. Insuficiencia respiratoria8. Derrame pleural hemorragico


Manifestaciones Unusuales

• Hemorragia sin disfuncion renal o ictericia• Linfadenopatia generalizada• Faringitis• Colecistitis acalculosa• Afeccion hepatica, renal y pulmonar puede darse en

cualquier combinacion


Laboratorios no especificos

• Leucos normales, bajos o altos• Usualmente neutrofilia• Leve anemia o trombocitopenia son comunes• AST y ALT pueden estar elevados• AST solo moderadamente elevado• Creatinina y CPK elevados por lesion muscular


• Hiperamilasemia es comun pero pancreatitis rara

• Proteinura, piuria, hematuria y cuerpos granulares es comun aunque no haya lesion renal

• Lesion renal es principalmente tubular• LCR proteinas normales o altas de 300 con

glucosa normal• Arritmias (fibrilacion auricular, aleteo auricular,

extrasistoles.)

In dark-field microscopy, oblique light is thrown on to leptospires on a microscope slide by the use of a special condenser, while central light is interrupted(Culling, 1963; Romeis, 1968).

Leptospires standout as silvery threads against a dark background.

It is essential that a dark-field microscope of good quality is used.

Microscopic agglutination test (estander de oro)

ELISA IgM y SAT

• Pruebas muy sensitivas y simples que miden anticuerpos IgM en etapas tempranas (de hasta 2 dias) de leptospirosis.

• Alta sensibilidad del 100% y especifidad del 93%

WHO GUIDELINES: Faine’s Criteria For DiagnosisOf Leptospirosis

Dx presuntivo:1. A+B= ≥ 26 pts2. A+B+C= ≥ 25pts

Dx certeza (pero no confirmado):

20-25 pts

Revision Bibliografica

• Asia- SDRA por hemorragia pulmonar en ausencia ictericia y daño renal.

• Brazil- letalidad aguda en 76.2% a falla renal y 3.5% a hemorragia pulmonar.

• Nicaragua 1995 causa de muerte en 40 pacientes.

• La insuficiencia renal aguda y la hemorragia pulmonar deben ser consideradas las causas mas comun de muerte

• La trombocitopenia es el tercer elemento desencadenante que se asocia claramente a falla renal y la letalidad.

• La nulo respuesta a drogas inotropicas y la hipotension irreversible indican colapso cardiovascular señalado en pacientes con miocarditis.

Source: Journal of IVAB, Gauchero G., Iliera, Bulgaria, 2005

• Hepatomegalia 100%• Esplenomegalia 100%• Ictericia 75%• Taquicardia 60%• Inicio agudo: fiebre , escalofrios, dolor

pantorillas dolor abdominal, nausea, vomitos• VSG ↑, anemia 73%, palquetopenia 40%, ↓PT y ↓

albumina, ↑ bilirubinas • Multiplicacion en sangre y tejidos con disfuncion

organica multiple

Source: Journal of IVAB, Gauchero G., Iliera, Bulgaria, 2005

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