199-397-1-sm.pdf

7/26/2019 199-397-1-SM.pdf

1/8

Nasman Nur Alim: Odontektomi parsialis secara terencana 55

Odontektomi parsialis secara terencana pada molar ketiga rahang bawah

Nasman Nur Alim

Bagian Ilmu Bedah Mulut

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin.

Makassar, Indonesia

ABSTRACT

Intentional partial odontectomy is the removal of tooth crown, leaving the root in

situ. The technique of coronectomy/partial odontectomy is one of the techniques to

protect and minimize damage to the inferior alveolar nerve. The removal of impacted

mandibular third molar is one of the most common surgical procedures performed

and can cause damage to inferior alveolar nerve. Injury to the inferior alveolar nerve

has been related to deeply impacted tooth and to roots closed to the inferior dental

canal.

Key word: mandibular third molar impacted, inferior alveolar nerve, complicated.

ABSTRAK

Intentional partial odontectomy merupakan pengambilan mahkota gigi dan

membiarkan akar gigi tetap berada pada tempatnya. Teknik odontektomi parsial atau

coronectomy adalah salah satu teknik yang dapat dilakukan untuk melindungi dan

meminimalkan kerusakan pada nervus alveolaris inferior. Pencabutan gigi molar

ketiga rahang bawah yang impaksi merupakan salah satu prosedur bedah yang paling

sering dilakukan dan dapat menyebabkan kerusakan pada nervus alveolaris inferior.

Jejas pada nervus ini telah dihubungkan dengan gigi yang impaksi secara dalam dan

akar yang berdekatan dengan inferior dental canal.

Kata kunci: Impaksi molar ketiga rahang bawah, nervus alveolaris inferior,komplikasi.

Koresponden: Nasman Nur Alim, Bagian Ilmu Bedah Mulut, Fakultas Kedokteran

Gigi Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis Kemerdekaan Km.10, Makassar, Indonesia

PENDAHULUAN

Sudah menjadi standar yang berlaku umum

bahwa selama ini para dokter gigi maupun para

ahli bedah mulut, sewaktu mencabut gigi dengan

closed method maupun odontektomi, gigi harus

terangkat secara in toto. Alasannya adalah bahwa

apabila masih terdapat sisa akar yang tertinggal,

dan sisa akar menjadi nekrotik akan berakibat

menjadi benda asing yang juga akan dapat

berperan sebagai oral foci. Biasanya keputusan

untuk membiarkan sisa akar tetap berada dalam

soket pada waktu pencabutan gigi, adalah gigi

patah tanpa direncanakan sebelumnya. Sisa akar

tetap dibiarkan tertinggal dalam soketnya pada

waktu pencabutan gigi berlangsung. Demikian

pula pada odontektomi molar ketiga rahang

bawah. Pengangkatan sisa akar tidak dilanjutkan

karena tindakan selanjutnya dengan menggunakan

alat-alat operasi yang intensif justru akan

membahayakan struktur vital di dekatnya, yaitu

neurovascular bundle.

Hal tersebut di atas menimbulkan ide bagi

Freedman untuk melakukan koronektomi atau

intentional partial odontectomy (IPO) yang

selanjutnya disebut sebagai odontektomi parsialis

secara terencana sebagaimana dikutip oleh Hazza

7/26/2019 199-397-1-SM.pdf

2/8

Dentofasial, Vol.8, No.1, April 2009:55-6256

56

et al.1 Yang dimaksud odontektomi parsialis

secara terencana, dijelaskan oleh Freedman,

bahwa molar rahang bawah pada kondisi impaksi

yang sangat dalam sebaiknya dibuat perencanaan

untuk memotong dan mengangkat mahkota serta

membiarkan sisa akar agar tetap tertinggal dalam

soketnya. Hal tersebut dianjurkan dengan alasan

bahwa dengan hanya memotong mahkota saja

tidak akan mengganggu bagian akar yang letaknya

sangat dekat terhadap struktur vital. Dengan

demikian resiko yang berakibat terjadinya

parestesi dapat dihindarkan. Secara anatomis,

nervus alveolaris inferior berada dalam inferior

dental canal(IDC) yang terbungkus dalam tabung

dari tulang padat. Pada radiografi, tabung ini

terlihat sebagai dua garis radiopak yang paralel.1

Insiden kerusakan nervus alveolaris inferior pada

pencabutan gigi molar tiga adalah bervariasi dari

0,41% hingga 8,1% untuk berkurangnya sensasi

secara sementara, dan 0,014% hingga 3,6% untuk

tanda serta gejala yang lebih lama. Akan tetapi,

nilai ini berhubungan dengan insiden pencabutan

molar ketiga dengan tingkat kesulitan yang

bervariasi.2

Karena teknik odontektomi parsialis ini

membiarkan sisa akar dengan sengaja, sementara

masyarakat sudah terbiasa mengetahui tentang

pencabutan atau odontektomi in toto, maka

keseluruhan prosedur tindakan operasi harus

diketahui pasien. Persetujuan atau informed

consentharus dibuat sebelumnya secara tertulis.3,4

Tujuan utama penulisan makalah ini adalah

menyebarkan informasi terhadap suatu alternatif

baru mencegah resiko kerusakan saraf alveolaris

inferior akibat odontektomi gigi yang sangat

dalam letak impaksinya. Dengan penyebaran

informasi tersebut diharapkan dokter gigi maupun

spesialis bedah mulut tidak selalu berpikir untuk

mengangkat molar ketiga rahang bawah secara in

toto. Tetapi diharapkan dapat membuat keputusan

kapan melakukan odontektomi in toto dan kapan

melakukan odontektomi parsialis secara terencana.

Dengan demikian insiden resiko kerusakan saraf

alveolaris inferior dapat diperkecil.

TINJAUAN PUSTAKA.

Odontektomi parsialis secara terencana

merupakan pengambilan mahkota gigi dan

membiarkan akar gigi tetap berada pada

tempatnya. Tujuannya adalah agar bagian akar

yang sangat berdekatan dengan nervus alveolaris

inferior tidak terganggu.2

Odontektomi parsialis diindikasikan pada

empat kondisi. Pertama adalah ketika gigi molar

ketiga bawah yang impaksi harus dicabut, tetapi

temuan pada hasil radiografi menunjukkan adanya

jarak yang sangat dekat antara akar gigi dengan

kanal nervus alveolaris inferior (Gambar 1).5

Kedua, pada impaksi mesioangular, vertikal, atau

distoangular, karena pemotongan yang dilakukan

tidak akan membahayakan saraf.4,6

Ketiga, setiap

gigi utamanya molar dan premolar yang

diperkirakan berisiko terhadap nervus alveolaris

inferior, yang tidak erupsi harus dihilangkan

karena infeksi atau pembentukan kista.2 Keempat

adalah pada kasus hipersementosis atau akar yang

divergen dan bifurkasi terletak dekat dengan saraf

(gambar 2), penggunaan instrumen bedah di dekat

konfigurasi akar berisiko mengenai saraf.

Kedekatan antara akar gigi-geligi rahang

bawah dengan nervus alveolaris inferior dapatdiketahui melalui pemeriksaan radiografi,

terutama menggunakan radiografi panoramik.

Computed tomographyscanning (CT-scan) dapat

digunakan untuk memperlihatkan hubungan

tersebut secara tiga dimensi. Dengan kombinasi

teknik ini dapat dipastikan gigi mana yang

mempunyai resiko tinggi terhadap nervus

alveolaris inferior saat diekstraksi. Molar ketiga

merupakan gigi yang akarnya biasa terletak

7/26/2019 199-397-1-SM.pdf

3/8


berdekatan dengan nervus alveolaris inferior,

meskipun demikian kadang-kadang gigi molar

kedua dan bahkan akar gigi molar pertama juga

dapat mengalami hal yang sama.6

Gambar 1. Radiografi Panorex (A) dan cone beam CT scan (B) menunjukkan kedekatan nervus

alveolaris inferior terhadap akar gigi molar ketiga pada tiga dimensi. Dengan menggunakan

kedua teknik foto ini, maka perawatan dapat dilakukan secara tepat. Perhatikan bahwa plat

lingual dan inklinasi lingual gigi tidak terlihat pada coronal CT scan. (Sumber: ORiordian

B. Coronectomy: Intentional partial odontectomy of lower third molars. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol Endodont 2004; 98 (3)).

A

Gambar 2. (A) Akar gigi molar ketiga tidak hanya dekat dengan kanalis alveolar inferior tetapi juga

hipersementosis. (B) Gigi molar tiga dengan akar dilaserasi, salah satu akarnya berhubungan

dengan nervus alveolaris inferior (Sumber: ORiordian B. Coronectomy: Intentional partial

odontectomy of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont

2004; 98 (3)).

BA

7/26/2019 199-397-1-SM.pdf

4/8


58

Gambar 3. Gambar A dan B memperlihatkan radiografi dari gigi molar ketiga kanan yang mengalami

impaksi secara horisontal tetapi tindakan odontektomi parsialis adalah kontraindikasi karenapemotongan mahkota akan membahayakan nervus alveolaris inferior (Sumber: Pogrel MA.

Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg

[serial online] 2004; 62: 1447-52. Available from: http://www.triangleoms.com/data/

Coronectomy_JOMS1204.pdf.

Sementara kontra indikasi dari odontektomi

parsialis, pertama adalah ketika daerah sekitar gigi

sedang mengalami infeksi, terutama infeksi yang

melibatkan bagian akar gigi.4,6

Kedua, pada gigi

yang goyang tidak boleh dilakukan teknik ini

karena sisa akar yang tertinggal dapat menjadi

benda asing yang kemudian mengalami infeksi

atau migrasi.4,6 Ketiga, gigi yang mengalami

impaksi horisontal sejajar dengan alur nervus

alveolaris inferior, karena pemotongan pada gigi

tersebut dapat membahayakan saraf itu sendiri

(Gambar 3).4,6

Prosedur pelaksanaan koronektomi4.6

Prinsip pelaksanaan odontektomi parsialis

adalah memotong gigi menjadi dua bagian yaitu

mahkota yang merupakan bagian terpisah dan akar

menjadi bagian lain yang akan dibiarkan tertinggal

dalam soketnya. Pemotongan gigi dari oklusal

hingga cement enamel junction(CEJ).

Prosedur awal dari odontektomi parsialis ini

pada hakekatnya sama dengan prosedur

odontektomi umumnya. Setelah pembuatan flap

mukoperiosteal dan pengangkatan tulang

secukupnya hinga bagian bukal CEJ kelihatan

maka segera dilakukan pengeburan bagian bukal.

Pengeburan hendaknya menggunakangalvanit bur

yaitu bur dengan kecepatan putar rendah dan

memancarkan larutan garam fisiologis (saline

solution). Setelah itu, pengeburan dilanjutkan ke

lingual hingga bagian mahkota CEJ terpotong.

Pemotongan gigi tidak boleh memberikan trauma

berlebih hingga terdapat bodily movement dari

akar. Oleh karena itu pengeluaran mahkotapun

hendaknya diusahakan keluar tanpa mengungkitdengan elevator. Hal ini dilakukan karena

disamping menghindarkan rasa sakit pada soket

juga membantu mencapai tujuan yang sebenarnya.

Selanjutnya flap dikembalikan pada posisinya dan

dilakukan penjahitan dengan cat gut. Tidak perlu

dilakukan perawatan saluran akar atau terapi

lainnya untuk membuka pulpa gigi yang masih

vital pada gigi tersebut. Pengambilan gambaran

radiografi dilakukan untuk menunjukkan posisi

A B
http://www.triangleoms.com/data/%20Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/%20Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/%20Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/%20Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/%20Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/%20Coronectomy_JOMS1204.pdf

7/26/2019 199-397-1-SM.pdf

5/8


dan ukuran sisa akar setelah operasi dan enam

bulan setelahnya.

PEMBAHASAN

Pencabutan gigi molar ketiga dapat

menimbulkan beberapa komplikasi setelah

operasi. Yang paling sering terjadi adalah nyeri,

edema, osteitis alveolar akut, infeksi, fraktur

mandibula, kerusakan pada gigi tetangga, dan

perdarahan. Kemungkinan komplikasi yang paling

berbahaya adalah adanya jejas sementara atau

permanen pada saraf sensoris.5

Masalah gangguan nervus alveolaris inferior

saat pencabutan gigi molar ketiga rahang bawah

merupakan salah satu masalah klinis dan

medikolegal. Beberapa teknik yang dapat

mengurangi kemungkinan terjadinya hal ini harus

diselidiki lebih lanjut. Odontektomi parsialis

atau koronektomi tetap mempertahankan akar

secara sengaja, telah diteliti sejak dahulu,

namun belum ditemukan bukti pendukung yang

kuat.6

Teknik odontektomi parsialis atau

koronektomi ini pertama kali dikemukakan oleh

Ecuyer dan Debien pada tahun 1984.2Tujuannya

adalah agar nervus alveolaris inferior yang

letaknya sangat berdekatan dengan bagian akar

tidak terganggu. Akan tetapi harus dilakukan

pengurangan akar dalam jumlah yang cukup

banyak di bawah plat lingual dan bukal agar

tulang dapat terbentuk di atas sisa akar tersebutsebagai dari proses penyembuhan normal (Gambar

4). Daerah akar juga jangan dibuat sampai goyang,

karena dapat membahayakan saraf dan menjadi

benda asing.4,6

Setelah operasi ini diharapkan

agar akar gigi tetap berada pada posisi semula dan

akan tertutup oleh tulang. Akar yang tertutup

dengan tulang akan tetap berada pada rahang

selama beberapa tahun dan jarang menimbulkan

masalah.

Pada beberapa kasus, sisa akar dapat

mengalami migrasi. Akan tetapi hal ini tidak dapat

diprediksi, dan jika hal ini terjadi, maka akar telah

bergerak menjauhi saraf ke posisi yang lebih aman

sehingga mudah diambil jika perlu. Tetapi tingkat

pencabutan akar nampaknya sangat rendah,

terutama jika tulang telah terbentuk di atas akar

(gambar 5).4

Tidak perlu dilakukan perawatan

pulpa gigi yang terbuka dan perawatan akar.

Beberapa penelitian pada binatang percobaan

menunjukkan bahwa akar vital akan tetap vital

dengan perubahan degeneratif yang minimal.

Biasanya akar gigi akan tertutupi oleh

osteosementum.4

Teknik penyisaan sisa akar

kurang lebih 3 mm di bawah crest tulang

sepertinya dapat dilakukan dan terjadi

pembentukan tulang pada sisa akar yang tersisa4

(Gambar 6).

Gambar 4. Pengeboran plat lingual setelahmahkota dipotong. Nervus lingualdilindungi oleh retraktor lingual.(Sumber: Pogrel MA. Coronectomy:

A technique to protect the inferioralveolar nerve. J Oral MaxillofacSurg [serial online] 2004; 62: 1447-52. Available from:http://www.triangleoms.com/data/Co

ronectomy_JOMS1204.pdf.)
http://www.triangleoms.com/data/Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/Coronectomy_JOMS1204.pdf

7/26/2019 199-397-1-SM.pdf

6/8


60

ORiordan melaporkan bahwa pada 52 pasien

yang menjalani odontektomi parsialis, terdapat

tiga pasien yang harus menjalani pengambilan

sisa akar. Satu orang mengalami infeksi purulen

dalam waktu minggu pertama pasca operasi

dan mengalami infeksi rekuren sebanyak tiga

kali, sehingga diputuskan untuk melakukan

pengambilan sisa akar tersebut. Pasien lain

mengalami penyakit periodontal lanjut. Sisa

akar tersebut sering memperparah gejala yang

timbul dan dilakukan pengambilan 7 tahun

kemudian, pada saat akar tersebut telah bergerak

menjauhi nervus alveolaris inferior. Kegagalan

terakhir adalah pada pasien yang tidak

mengalami gejala selama 18 bulan dan kemudian

melaporkan adanya nyeri serta pembengkakan,

meskipun pada pemeriksaan klinis tidak

menunjukkan adanya peradangan atau

pembentukan sinus. Ketika akar diambil, operator

tidak melihat tanda peradangan dan sebagian

besar permukaan akar telah tertutup oleh tulang,

tetapi aspek bukal yang tajam menonjol di atas

tulang. Hal ini kemungkinan yang menimbulkan

tekanan di antara gingiva yang berada di atasnya

Gambar 6. Koronektomi telah selesai pada gigimolar ketiga rahang bawah.Perhatikan akar yang tersisa berada3 mm di bawah crest tulang danpulpa yang terbuka tidak dirawat.(Sumber: Pogrel MA.Coronectomy: A technique to

protect the inferior alveolar nerve. JOral Maxillofac Surg [serial online]2004; 62: 1447-52. Available from:http://www. triangleoms.com/

data/Coronectomy_JOMS1204.pdf)

Gambar 5. A. Radiograf yang diambil segera setelah koronektomi. Sisa apikal akar pada sisi kanan(tanda panah). B, gambaran radiografi yang diambil 6 bulan setelah operasi menunjukkanbahwa akar telah bermigrasi sejauh 2-3 mm menjauh dari nervus alveolaris inferior (tandapanah). (Sumber: Pogrel MA. Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolarnerve. J Oral Maxillofac Surg [serial online] 2004 [cited 2009 February 27]; 62: 1447-52.Available from: http://www.triangleoms.com/data/Coronectomy_JOMS1204.pdf.Coronectomy).
http://www.triangleoms.com/data/Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/Coronectomy_JOMS1204.pdf

7/26/2019 199-397-1-SM.pdf

7/8


dan penonjolan tajam tersebut menyebabkan

nyeri.2

Pogrel melaporkan bahwa dari 50 sisa akar,

terdapat 3 (6%) yang memerlukan pencabutan dan

15 (30%) menunjukkan bukti radiografi adanya

migrasi selama masa penelitiannya. Periodefollow

up terlama adalah 42 bulan dan rata-rata periode

follow up adalah selama 22 bulan. Kemungkinan

jika dilakukanfollow uplebih lama maka semakin

banyak akar gigi yang harus dicabut. Pada

penelitiannya, terdapat 1 kasus parestesia lingual

ringan dan sementara (selama 5 hari), yang diduga

disebabkan oleh retraksi lingual.6

Pada beberapa penelitian terdahulu yang

mengevaluasi risiko kerusakan nervus alveolaris

inferior akibat ekstraksi gigi molar ketiga masih

tergantung pada radiografi panoramik atau

panorex. Rood dan Shehab yang dikutip oleh

Pogrel, menunjukkan bahwa diversi dari kanal

nervus alveolaris inferior, bayangan hitam akar

yang mengganggu garis putih pada kanal,

penyempitan saluran, dan defleksi akar merupakan

beberapa indikator kemungkinan terjadinya

kerusakan nervus. Pada penelitian prospektif yang

mereka lakukan pada 125 gigi dengan tanda-tanda

tersebut menunjukkan tingginya risiko

keterlibatan saraf, terjadi jejas saraf pada 14%

gigi-geligi. Blaeser dkk yang dikutp Pogrel,

membuktikan bahwa jika ditemukan tingginya

faktor risiko dalam radiografi panorex, resiko

insiden jejas saraf dapat berkisar mulai 1% danantara 1,7 sampai 12%. Kemajuan teknologi

computed tomography cone beam, dapat

memberikan prediksi yang lebih akurat

kemungkinan jejas saraf, dan pada kasus

radiografi panorex menunjukkan risiko tinggi

keterlibatan saraf, digunakan teknologi computed

tomography cone beam untuk menilai hubungan

yang tepat secara 3 dimensi. Jika secara 3 dimensi,

anatomi saraf sangat dekat dengan akar,

odontektomi parsialis merupakan pilihan yang

dapat diterima.6

Belum ada standar periode dan frekuensi

follow up pasien yang menjalani odontektomi

parsialis. Sampai saat ini hanya dilakukan

pemeriksaan radiografi segera setelah operasi dan

6 bulan setelah operasi. Radiografi terakhir

dilakukan jika pasien mengalami gejala-gejala

tertentu. Tidak dianjurkan untuk melakukan

kontrol setelah 6 bulan, kecuali jika mengalami

gejala-gejala, meskipun beberapa penelitian

menganjurkan diperlukannyafollow uppasien dan

pemeriksaan radiografi pada periode yang lebih

lama.6

SIMPULAN

Pencabutan gigi molar ketiga bawah impaksi

dapat menimbulkan komplikasi yang parah

terutama jejas pada nervus alveolaris inferior atau

nervus lingualis. Keterlibatan nervus alveolaris

inferior saat pencabutan gigi molar ketiga adalah

merupakan masalah klinis, dan sekarang ini juga

berhubungan dengan masalah medikolegal. Untuk

mengatasi kemungkinan tersebut, teknik

odontektomi parsialis merupakan salah satu

alternatif yang dapat dilakukan.

Teknik ini hanya melakukan pemotongan

daerah mahkota gigi tanpa melakukan intervensi

di daerah akar. Tindakan tersebut harus dilakukan

dengan hati-hati agar potongan akar tidak

mengalami kegoyangan yang dapatmembahayakan saraf tersebut. Pemeriksaan

radiografi dilakukan sebelum operasi, setelah

operasi, dan 6 bulan setelah operasi untuk melihat

posisi dan ukuran sisa akar. Setelah operasi ini

diharapkan agar akar gigi tetap berada pada posisi

semula dan akan tertutup oleh tulang. Selain itu,

sisa akar dapat mengalami migrasi bergerak

menjauhi saraf ke posisi yang lebih aman sehingga

mudah diambil jika perlu.

7/26/2019 199-397-1-SM.pdf

8/8


62

DAFTAR PUSTAKA

1. Hazza A, Albashaireh Z, Bataineh A. The

relationship of the inferior dental canal to the

roots of impacted mandibular third molars in

jordanian population. J Contemp Dent Pract

[serial online] 2006 [cited 2009 March 10]; 7(2). Available from: www. thejcdp.

com/issue026/pdfs_web/albashaireh.pdf

2. ORiordian B. Coronectomy: Intentional partial

odontectomy of lower third molars. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont

2004; 98 (3).

3. Ziccardi VB, Zuniga JR. Nerve injuries after

third molar removal. Oral Maxillofac Surg Clin

N Am 2007; 19: 105-15.

4. Pogrel MA. Partial odontectomy. Oral

Maxillofac Surg Clin N Am 2007; 19: 85-91.

5. Vafaeu N, Ferreti C. Coronectomy: An

alternative therapy for the symptomatic,

impacted third molar report of 9 cases. Int Dent

Saudi Arabian [serial online] 2005 [cited 2009March 11]; 3 (2). Available from:

http://www.moderndentistrymedia.com/mar_ap

ril2008/ferretti.pdf.

6. Pogrel MA. Coronectomy: A technique to

protect the inferior alveolar nerve. J Oral

Maxillofac Surg [serial online] 2004 [cited

2009 February 27]; 62: 1447-52. Available

from: http://www.triangleoms.com/data/

Coronectomy_JOMS1204.pdf.
http://www.thejcdp.com/issue026/pdfs_web/albashaireh.pdfhttp://www.thejcdp.com/issue026/pdfs_web/albashaireh.pdfhttp://www.moderndentistrymedia.com/mar_april2008/ferretti.pdfhttp://www.moderndentistrymedia.com/mar_april2008/ferretti.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/%20Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/%20Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/%20Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.triangleoms.com/data/%20Coronectomy_JOMS1204.pdfhttp://www.moderndentistrymedia.com/mar_april2008/ferretti.pdfhttp://www.moderndentistrymedia.com/mar_april2008/ferretti.pdfhttp://www.thejcdp.com/issue026/pdfs_web/albashaireh.pdfhttp://www.thejcdp.com/issue026/pdfs_web/albashaireh.pdf

199-397-1-sm.pdf

Documents