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TERMINOLOGA Y REVISIN BIBLIOGRFICALa dimensin vertical (DV), en oclusin, es la distanciaentre el maxilar superior y la mandbula cuando los dien-tes antagonistas se encuentran en contacto con las cspi-des de apoyo o soporte, o cspides cntricas, determinan-do tambin la altura vertical facial.

Un estado oclusal correcto implica una dimensin ver-tical adecuada a ese estado. Sin embargo, los mecanismosque alteran la altura facial son diferentes a los elementosdesequilibrantes en la armona oclusal.

La prdida de dimensin vertical ha sido consideradadurante tiempo como un factor etiolgico en los trastor-nos craneomandibulares. Fue Costen el que primero rela-cion la prdida de soporte molar con una compresincondilar y con la sintomatologa dolorosa de la disfuncintemporomandibular. Los estudios en cadveres sugierenque existe una relacin positiva entre la prdida de sopor-te molar posterior y la osteoartritis temporomandibular,aunque este dato habr que valorarlo con cautela dadoque la incidencia de artritis en poblacin envejecida estambin mayor. En algunos pacientes portadores de pr-tesis completa, tambin se aprecia que los sntomas dolo-rosos en el rea temporomandibular remiten al modificarcorrectamente la dimensin vertical de esa prtesis gasta-

da. Otros estudios tambin han sugerido que el sistemaestomatogntico tendra en otras ocasiones capacidad deadaptacin a la prdida molar y al soporte dental poste-rior.

La oclusin dental y su altura facial, est determinadapor el crecimiento seo, el desarrollo de la denticin y lamadurez neuromuscular. Estructuralmente, la relacinentre las cspides bucales de los dientes postero-inferio-res y las cspides linguales de los dientes postero-supe-riores, las cuales contactan con las fosas y rebordes mar-ginales, mantienen la distancia entre los maxilaressuperior e inferior despus de que el desarrollo del indi-viduo ha concluido. En 1934, Costen describe un cuadro

de sntomas que incluyen la prdida de este soporte oclu-sal dentario con sntomas de audicin tales como dolor ytnitus y dolor del seno.

Desde entonces, otros investigadores han demostra-do los efectos beneficiosos de la terapia oclusal y larecuperacin de la DV para eliminar esta sintomatolo-ga. Schwartz, sin embargo, no fue capaz de confirmarlas relaciones descritas en el sndrome de Costen yAgerberg ha reportado que el nmero de dientes ausen-tes est directamente correlacionado con el aumento desntomas en la disfuncin mandibular. Estos hallazgosson corroborados con el trabajo de Pullinger y cols.donde establecen que la altura oclusal s contribuye alcurso de las alteraciones temporomandibulares.

En este aspecto, la DV se ha estudiado dentro de lascondiciones oclusales que se podran asociar a las altera-ciones temporomandibulares como la mordida abiertaanterior, la sobremordida horizontal mayor de 6 o 7 mm,el deslizamiento oclusal desde una posicin retrusiva enms de 2 mm, una mordida cruzada unilateral mandibu-lar o la prdida de dientes posteriores.

Carlsson sugiere que este ltimo apartado, referido a laausencia de soporte oclusal posterior, podra conducirhacia una osteoartrosis y a un aumento de dolor, debido a

una sobrecarga en las articulaciones. Bajo estas circuns-tancias, De Boever y Carlsson consideran la ausencia desoporte molar como un factor condicionante para la alte-racin temporomandibular. Riviera-Morales y Mohl pre-sentaron una revisin de la literatura en cuanto a la adap-tabilidad de la dimensin vertical en oclusin. Ellosvaloran, tambin, la posicin de descanso postural quepresenta un rango considerable de adaptabilidad en rela-cin a la oclusin cntrica. Sin embargo, el rango decomodidad vara considerablemente entre individuos yan entre un mismo paciente bajo condiciones diferentes.

Ito y col. mostraron una reposicin superior del cndi-lo en ausencia de contactos oclusales posteriores median-

Dr. Carlos Garca Fajardo PalaciosMDICO ODONTLOGO

POSTGRADO EN DISFUNCIN CRANEOMANDIBULAR

Y DOLOR OROFACIAL POR LACLINICATEKNON

MIEMBRO DE LAAMERICANACADEMY

OFCRANIOFACIALPAIN

AUTOR DE LIBROS SOBRE DOLOR OROFACIAL

Y DOLOR ODONTOESTOMATOLGICO

Dimensin verticaly dolor craneomandibular

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te la utilizacin de frulas anteriores en pacientes con sin-tomatologa temporomandibular. En un estudio quereporta Araki y col., la reduccin de las coronas en losmolares inferiores provocan cambios degenerativos en loscndilos. Las respuestas adaptativas verticales han sidoestablecidas por McNamara, tales como cambios adaptati-vos musculares, alteraciones en el sistema nervioso cen-tral, cambios en la interfase msculo-hueso y cambios enhueso y cartlago. Enlow y col. y Harper y col. han atri-buido previamente cambios adaptativos de la ATM a lasfuerzas extracapsulares.

Por otra parte, utilizando un modelo tridimensional dela mandbula y de la ATM, se han demostrado patrones detensiones que aumentan con el aumento de una alturavertical facial determinada. La hiptesis que establece queel aumento de dimensin vertical provoca una hiperacti-vidad muscular no est suficientemente estudiada en laliteratura. Sin embargo, el aumento de la actividad elec-tromuscular sera la respuesta natural a la alteracin de la

posicin postural y a su relacin con el aumento del dolormuscular. El dolor variable, establecido por Christensen,en los msculos de la masticacin y entre distintos suje-tos, podra explicar la diferente actividad electromiogrfi-ca de los msculos elevadores que fueron examinados.Estos hallazgos requieren la necesidad de determinar elestatus psicobiolgico de cada paciente, tan exacto comosea posible, mediante la historia, el examen clnico y lasinvestigaciones apropiadas. Tal informacin ayudara a

establecer una hiptesis de trabajo en cuanto a la capaci-dad adaptativa de cada paciente y el impacto potencialpara alterar la dimensin vertical.

ADAPTACIN BIOLGICAUna vez terminado el crecimiento del individuo, el man-tenimiento o la prdida de la dimensin vertical se reflejaen la capacidad adaptativa del sistema biolgico a lostraumas o daos. La respuesta adaptativa puede presen-tarse en la articulacin temporomandibular, en el perio-donto o en la oclusin dentaria. En la mayora de loscasos, son en los tejidos blandos de la ATM y en el liga-mento periodontal donde, inicialmente, se responde almicro o macro traumatismo crnico. Los compartimien-tos con fluidos, que son mantenidos por una matriz extra-celular, cambian rpidamente en respuesta a las variacio-nes de los patrones de tensiones. La primera respuesta alas fuerzas compresivas dentro de la ATM es un cambio delos fluidos dentro del disco y tejidos retrodiscales. Una

vez que la tensin se alivia, el fluido regresa a su posicinoriginal y se mantiene la morfologa de los tejidos.

Sin embargo, las tensiones prolongadas en estos tejidosdeterminarn una alteracin de la arquitectura del colge-no y de las protenas no colgenas y en consecuencia seproducir un cambio en la morfologa del tejido.

Tensiones ms all de los niveles de adaptacin en lostejidos blandos, provocarn cambios morfolgicos adap-tativos del cartlago y del hueso que pueden ser manifes-

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tados en las radiografas. Tensiones mayores que la capa-cidad adaptativa de los tejidos provocarn una degenera-cin, una prdida del soporte vertical y cambios estructu-rales que tienen el potencial de influir en la dimensinvertical en oclusin.

Okeson establece que la estabilidad ortopdica existecuando la posicin intercuspal estable de los dientes esten armona con la posicin estable musculoesqueltica delos cndilos en la fosa (Figura 1a).

Cuando aumenta la discrepancia entre una ATM orto-pdicamente estable y la mxima intercuspidacin de losdientes, existe un mayor riesgo para que se produzcanalteraciones intracapsulares de la ATM (Figura 1b y c).

Un individuo puede aparentar una oclusin perfec-ta, en clase I y sin alteraciones aparentes, pero, unavez montados los modelos de estudio en relacin cn-trica, se puede apreciar una gran discrepancia con lamxima intercuspidacin. En esta posicin de relacincntrica puede aparecer una mordida abierta anterior

o unos contactos molares cspide-cspide y la apari-cin de patologa depender fundamentalmente de doselementos: la cohabitacin con otros factores coadyu-

dantes y la medida de la discrepancia entre las dosposiciones.

El concepto de estabilidad ortopdica toma en conside-racin la ATM, la integridad de los msculos y los ligamentosy las relaciones esqueleto-dentales. Por lo tanto, se entiendeque la dimensin vertical adquiere un papel fundamental enel equilibrio articulacin-oclusin y no se puede olvidarnunca en todo proceso de rehabilitacin oclusal.

Pero, como siempre, lo prioritario es la profilaxis y elcontrol de todos los elementos que pueden alterar amedio-largo plazo las proporciones dentofaciales fisiol-gicas para cada paciente. Evitar la prdida de la dimensinvertical en oclusin es posible controlando la alteracinde las dimensiones dentales agudas o crnicas, y dondepueden estar involucradas actividades parafuncionales,edentulismos o incluso derivaciones iatrognicas. Unadisminucin de la dimensin vertical en oclusin puedetambin estar asociada con desarreglos internos de laATM o con osteoartrosis. En suma, es fundamental el con-

trol de la salud dental y periodontal para conservar la den-tadura toda la vida porque la esperanza de vida no esmayor que la de nuestros dientes.

IMPLICACIONES CLNICASSolnit y Cornutte insisten en la importancia que tiene unacorrecta dimensin vertical y su adecuada coordinacinentre la relacin cntrica y la oclusin cntrica. Estosautores describen una serie de procesos que pueden ocu-rrir, en algunos pacientes, que modifican bruscamente sudimensin vertical:

1. Una nueva dimensin vertical oclusal puede obligaral sistema reflejo propioceptivo y los msculos a adoptarun estado diferente de adaptacin, pero, en ocasiones,determinados pacientes no tienen esa capacidad de adap-tacin y puede resultar un factor contribuyente a padecerun trastorno temporomandibular.

2. Un cambio en la dimensin vertical puede, tambin,desencadenar en algunos pacientes un estado neuromus-cular confuso con aparicin de episodios de bruxismo ehiperactividad.

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Figura 1b y 1c. Relaciones intermaxilares. La posicin musculo-esqueltica ms estable o relacin cntrica (RC) no siempre coincide con la mximaintercuspidacin u oclusin cntrica (OC)

Figura1a. Relaciones intermaxilares y articulares en situacin ideal


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3. En posicin de relacin cntrica y al modificarse ladimensin vertical por falta de soporte posterior puedemodificarse la posicin condilar idnea y pueden apare-cer hipercontactos en el grupo dental anterior, con loque contribuye a crear una disfuncin neuromuscularen un intento del paciente por evitar esos contactos enesas reas.

4. Una disminucin en la DV, puede desencadenar unacompresin del espacio retrodiscal, rico en terminacionesnerviosas, que desencadena un proceso doloroso de pro-teccin (Figura 2).

Como sntesis de lo visto, deber tenerse en considera-cin una correcta dimensin vertical, evitando la reduc-cin o la alteracin de los mrgenes fisiolgicos quepodran repercutir en la correcta biomecnica de la ATM,aunque tambin es necesario sealar que la dimensinvertical no tiene por qu ser, obligatoriamente, un factordeterminante en el establecimiento de un cuadro de dis-funcin temporomandibular, pero que siempre ser nece-

sario valorar su posible influencia como factor contribu-yente en la evolucin de este trastorno. Es obvio que labiomecnica y funcin articular est influida por mlti-ples parmetros y que, ante un paciente con patologa dis-funcional, se requiere el estudio y la correccin de todoslos elementos que pueden contribuir a esta patologa. Laalteracin de la dimensin vertical puede repercutir en elestado neuromuscular y propioceptivo, quedando aexpensas de la capacidad de adaptacin de cada indivi-duo, lo que reportar una gran variabilidad de respuesta.Por otra parte, la modificacin de los vectores de fuerzacraneales debido a la intrusin condilar puede repercutiren la posible compresin del espacio retrodiscal, ricamen-te inervado y vascularizado, y ofrecer una explicacin alcomponente doloroso en algunos de estos pacientes. Peroel reestablecimiento de la dimensin vertical implicaconocer la biomecnica particular de cada paciente y sucorrelacin con sus parmetros oclusales y biolgicos. Laposicin msculo esqueltica estable no es igual paratodos los pacientes por lo que se precisa una valoracinindividualizada (Figura 3).

Los factores ambientales juegan, igualmente, un papelimportante en el desarrollo de la dimensin vertical, delesqueleto facial y finalmente de la dimensin vertical enoclusin. La funcin del sistema respiratorio superior hamostrado, en numerosas investigaciones, jugar un papelfundamental en este aspecto. Una obstruccin de las vas

respiratorias superiores provoca cambios en los patrones

de equilibrio de los msculos masticatorios que se corre-lacionan con cambios en los tejidos blandos faciales y queal final suponen una marcada relacin con las adaptacio-nes faciales esqueleticas. Linder Aronson sugieren que elretrognatismo mandibular, el incremento de altura facial,la mordida abierta o la mordida cruzada podran debersea factores ambientales crnicos, tales como obstruccinde vas areas y que el tratamiento se debe dirigir a lamodificacin de los efectos ambientales sobre la posicinde la mandbula y la oclusin dental.

DETERMINANTES DE LA DIMENSIN VERTICALComo se coment anteriormente, la oclusin dental y sualtura facial estn determinadas por el crecimiento seo,el desarrollo de la denticin y la madurez neuromuscularaunque existen otros factores que tambin condicionanlos parmetros dentofaciales como son la interaccin delpotencial de crecimiento gentico de los tejidos crneofaciales, los factores ambientales y la dinmica de la fun-

cin neuromuscular durante el crecimiento.El mantenimiento de la dimensin vertical, que es una

relacin esttica, est principalmente relacionada con lainteraccin de los factores ambientales y la dinmica de lafuncin neuromuscular a travs del proceso de envejeci-miento. De acuerdo con Moyers y Wainright, la morfolo-ga crneo facial, el crecimiento y la morfologa dentaria,aportan casi todo para la variabilidad de la oclusin den-

Figura 3. Distintas relaciones entre las superficies articulares que son igualmente fisiolgicas

Figura 2. La disminucin de la DV puede alterar la relacin cndilo-fosa, la compresin del espacio retrodiscal y la aparicin de

hipercontactos en el grupo anterior


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taria. La correlacin entre estos tres factores aumentahasta la edad de 12 aos. Estos conceptos son consisten-

tes con los expresados por Lavigne y Petrovic quienesenfatizan la relacin entre los 3 factores de influencia enel desarrollo de la oclusin como son la magnitud del teji-do y del crecimiento celular, el ordenamiento espacial delesqueleto facial o la oclusin dental que influye en losparmetros del crecimiento mandibular.

En ocasiones, la determinacin exacta de la dimensinvertical puede ser confusa y especialmente si el pacientees edntulo desde hace tiempo y se han perdido los refe-rentes neuromusculares y propioceptivos que posicionancorrectamente la relacin cndilo-disco-fosa.

Por ello, existen una serie de parmetros que proponeToshio Hosoi que nos pueden ayudar a determinar lasrelaciones individualizadas para cada paciente:

1. Posicin de descanso man-dibular.2. Movimiento de deglucin.3. Medidas faciales.

1. POSICIN DE DESCANSO

MANDIBULAR

Es una posicin mandibularque se aprecia cuando el cuer-po est en relajacin y noexiste contacto dental. Esteespacio libre entre los dienteses de 2-3 m. m. La posicinde descanso es clnicamentevariable y puede estarinfluenciada por diversos fac-tores:

1. La posicin crneo- cervical.2. La presencia o ausencia de dientes.

3. La fontica.4. El estrs.El trmino de posicin de descanso puede llevar a cier-

ta confusin ya que los msculos del maxilar en esta posi-cin no necesariamente muestran una disminucin de laactividad electromiogrfica (EMG). Esta posicin de des-canso postural, se encuentra generalmente entre 2 a 3 mmde la posicin intercuspdea. En esta posicin, los cndi-los de la articulacin temporomandibular se encuentranen la posicin de relacin cntrica adquirida, colocndo-se anteriormente al movimiento de traslacin. Bracco,tambin verific la posicin oclusal miocntrica, tambindenominada como posicin oclusal estimulada neuro-muscularmente. La trayectoria neuromuscular o miocn-trica se induce con el TENS desde una posicin de repo-so hacia una posicin teraputica de contacto terminal ypor una va de cierre isotnico inducida por la estimula-cin elctrica de los nervios facial y trigmino. A efectosprcticos, la posicin miocntrica se podra encontrar enun punto a lo largo de la trayectoria neuromuscular situa-do entre 1-2 mm. del cierre vertical desde la posicin dereposo fisiolgico y est asociada a un cambio en la cargapostural.

En el diagrama de Posselt (Figura 4) se muestran losmovimientos bordeantes incisales sobre el plano sagitalmedial y se observa que la posicin de descanso mandi-bular se localiza por debajo de la oclusin cntrica o de

mxima intercuspidacin.En caso de pacientes edntulos, si queremos hallar la

altura facial correcta partiendo de estos parmetros, sedebe hallar la posicin de descanso y restarle posterior-mente los 2-3 mm. para posicionar la mandbula poste-riormente en la dimensin vertical correcta en relacin ala oclusin cntrica protsica.

2. MOVIMIENTO DE DEGLUCIN

Este mtodo parte de la consideracin de que la posicinde oclusin cntrica es muy aproximada a la posicinmandibular que se adopta al deglutir. Por lo tanto se pue-den confeccionar las ceras de mordida unos milmetros

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Figura 4a y b. Diagrama de Posselt con la posicin de descanso mandibular situada entre 2-3 mm. debajode la oclusin cntrica en el trayecto habitual de cierre mandibular (lnea azul)

Figura 5. Mtodo de Willis: Las lineas rojas determinan la altura facialen oclusin cntrica o dimensin vertical de oclusin. La lnea amarillaincrementa los 1-3 mm. correspondientes a la posicin de descansomandibular o dimensin vertical de reposo. Esta diferencia de 1-3 mm.es el espacio funcional libre


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ms altas que la altura obtenida en el mtodo anterior delespacio libre en la posicin de descanso, y a partir de ahpedir al paciente que trague saliva para marcar la altura enesa posicin.

3. MEDIDA DE PROPORCIONES ANATMICASExisten dos mtodos que correlacionan la dimensin ver-tical con proporciones anatmicas externas:

A) Mtodo de Willis. Describe la distancia entre la

pupila y la comisura labial que debera ser equidistantecon la base de la nariz y el borde mandibular en la posi-cin de descanso mandibula (Figura 5).

B) Mtodo de Bruno. No es exacto pero puede ser unavaloracin rpida en ciertas ocasiones. Se trata de que elpaciente site la palma de su mano delante de su boca y

justo debajo de la nariz. En teora, el borde mandibular nodebe sobrepasar la mano ya que se considera que laanchura de la mano debe medir igual que la distanciaentre la base de la nariz y el borde mandibular.

A partir de aqu se procede con el protocolo prosto-dntico correspondiente, con la toma de registros y mon-taje en articulador semiajustable (Figura 6). La eleccinprotsica depender de cada paciente y del estado dentalparticular. Aunque la reconstruccin oclusal puede no serel tratamiento definitivo para un trastorno en particular,es necesario establecer un basamento estructural seguro ybalanceado como coadyuvante para el tratamiento inte-gral del paciente.

En cuanto a esto, es prudente resaltar el estado de laoclusin estructural en conjuncin con la dinmica dela oclusin funcional mediante la utilizacin de proce-dimientos ms elaborados para el montaje. La meta parala reconstruccin oclusal debe ser lograr un balanceestructural para facilitar la adaptacin fisiolgica y larehabilitacin.

CONSIDERACIONES TERAPUTICASLa relacin entre los desrdenes craneocervicales y ladimensin vertical no debe olvidarse en los protocolos derehabilitacin oclusal. Un aumento de la dimensin verti-cal se asocia a la extensin de la cabeza sobre el cuello.Esto es demostrable con la insercin de una frula oclusalque aumente la dimensin y la observacin de los cam-bios en las relaciones craneocervicales en forma de exten-sin de la cabeza sobre el raquis cervical y una posible dis-minucin de la lordosis cervical. En los estudios que serealizaron en esta lnea, se observ que la reduccin de lalordosis cervical se produca principalmente en la colum-na cervical superior a nivel de C1, C2 y C3. Esto podraser un mecanismo de compensacin de la extensin de lacabeza sobre la columna cervical superior (Figura 7).

Existe una asociacin entre los desrdenes craneoman-dibulares, la postura de la cabeza y la altura craneofacial

Figura 6a y b. El montaje en el articulador y un correcto estudio detodos los parmetros oclusales nos aproximar a la obtencin de lacorrecta Dimensin Vertical Teraputica


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y, por ello, no ser suficiente corregir la oclusin dental,si no que se ha de valorar, tambin, la regin cervicover-tebral y su equilibrio idneo con las proporciones crane-ofaciales.

Nitzan refiere que las presiones intraarticulares en laATM humana fueron significativamente reducidas despusde la colocacin de un aparato interoclusal (Figura 8).

Dawson establece que la posicin del cndilo en rela-cin cntrica no depende de la dimensin vertical, ya queal aumentar la dimensin vertical no se alivia la carga a lasarticulaciones si el punto de partida es una posicin derelacin cntrica. Es fundamental considerar siempre larelacin que existe entre la oclusin dental y la posicincondilar en la cavidad glenoidea de la articulacin tempo-romandibular.

Poseer una historia clnica completa y un buen examenclnico sera, segn Clark y cols. condicin indispensableen el diagnstico y tratamiento de las alteraciones de laATM. Aunque ninguna de las tcnicas de obtencin de

imgenes o las investigaciones revisadas han sido valida-das para un diagnstico, una informacin adicional y unadocumentacin pueden aportar un punto de partida cuan-tificable y una base para lograr el inicio de un tratamien-to. A este respecto, paralelo a un anlisis funcional utili-zando aparatos para visualizar movimientos condilares,un examen radiogrfico convencional o con imgenes deresonancia magntica (Figura 9) pueden ser de utilidadcomo medios para cuantificar el rango de la traslacincondilar y analizar el patrn de la direccin que lleva elmovimiento.

El anlisis del movimiento condilar se utiliza, pues,como un mtodo para establecer el tratamiento adecuadoque se debe instaurar para cada paciente.

Como mencionbamos anteriormente, la situacin bio-mecnica idnea se cumplira cuando la mxima inter-cuspidacin coincide con la posicin articular musculo-esqueltica ms estable Sin embargo puede existir unexceso del rango de movimiento mandibular desde estaposicin de relacin cntrica a la posicin de oclusincntrica o mxima intercuspidacin que puede llegarhasta los 5 mm.

En general, es posible aumentar la dimensin verti-cal en oclusin si dos principios fundamentales semantienen:

El punto de partida para la reconstruccin de ladimensin vertical en oclusin debe ser con los cndilos

en posicin msculo-esqueltica estable. La reconstruccin debe estar en el rango de la adap-

tacin neuromuscular para cada paciente en particular.La dificultad estriba en la determinacin tanto de estos

parmetros sobre la base de un paciente en particular, elregistro exacto del punto de referencia de relacin cntri-ca y transferir esta informacin a un instrumento quesimula la oclusin funcional del paciente. El curso pru-dente bajo estas circunstancias es tener un diagnstico yformular una hiptesis basada en la informacin de la his-toria, del examen clnico y de la investigacin de la posi-cin condilar y del estado de la situacin neuromuscular.Esta hiptesis se puede probar utilizando modalidades de

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Figura 8. La colocacin de dispositivos interoclusales pueden modificarlas relaciones interarticulares

Figura 9. El diagnstico por imagen es en ocasiones til paravisualizarar la correcta relacin entre las superficies articulares

Figura 7. La relacin entre la columna cervical y la altura facial debetenerse siempre en consideracin en la determinacin de la DV


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tratamiento reversibles, tales como placas oclusales, pr-tesis removibles o coronas provisionales, antes de realizaruna alteracin definitiva de la dimensin vertical en oclu-sin. La necesidad de modificar la hiptesis inicial puedeser evidente o se puede iniciar el tratamiento definitivo.El mensaje crtico para el odontlogo, quien es el quetiene la responsabilidad final de este proceso de toma dedecisiones, es el de establecer un protocolo y realizar laprctica profesional de manera cientfica.

MODIFICACIN DE LA DIMENSIN VERTICALExisten dos vertientes teraputicas que se engloban dentrode los protocolos de actuacin sobre la DV. Una sera el res-tablecimiento de la dimensin vertical fisiolgica

en pacientes que han perdido los referentes oclusales yestructurales. Y otra sera la modificacin de la DV enpacientes dentados para producir un efecto teraputico

funcional y estructural en la funcin temporomandibular.

1. RECUPERACIN DE LA DV FISIOLGICASe trata, habitualmente, de pacientes parcialmente o total-mente edntulos que han perdido la DV original. Se asocia,tambin, a la prdida de las proporciones faciales y a lareduccin de la altura facial, as como a la afectacin delespacio articular fisiolgico con modificacin de la estabili-dad condilar.

La reduccin de la DV puede ser consecuencia de distin-tas situaciones dentales derivadas de factores ambientales ycoyunturales que vamos a resumir en:

1. Edentulismo del grupo dental posterior.2. Rotacin de molares.3. Desplazamiento de los molares por espacios edntulos

(Figura 10).4. Pacientes portadores de prtesis removible muy

gastada5. Reabsorcin sea maxilar en pacientes mayores.6. Bruxismo (Figura 11).La alteracin de esta dimensin vertical puede repercutir

en el estado neuromuscular, propioceptivo y postural que-dando a expensas de la capacidad de adaptacin de cadaindividuo, lo que reportar una gran variabilidad de res-puesta.

Por otra parte, la modificacin de los vectores de fuer-za craneales puede derivar en una intrusin y compresincondilar en el espacio retrodiscal, ricamente inervado yvascularizado, y ofrecer una explicacin al componente

doloroso en algunos de estos pacientes. Esta presinintraarticular en la ATM puede ser significativamentemodificada despus del aumento de la dimensin verticaly reducirse de manera evidente el dolor retrodiscal.

La reaccin neuronal propioceptiva proporcionada porel periodonto y los ligamentos est disminuida paraactuar como mecanismo inhibitorio durante la contrac-cin de los msculos elevadores y el cierre mandibular. Elresultado es muy perjudicial pudiendo llegar, despus delargos procesos traumticos, a la perforacin discal.

Como dao colateral, los dientes maxilares anteriorespueden actuar como stop oclusal en el cierre mandibular(Figura 12). Si esta situacin se perpeta en el tiempo, el

Figura 12 (cortesa de Oris Educo). Los dientes anteriores pueden sufriruna vestibularizacin por una falta de soporte posterior

Figura 10. Dimensin Vertical reducida debida a desplazamiento de losmolares por edentulismo adyacente y que puede suponer una compresindel espacio retrodiscal con el subsiguiente cuadro doloroso y disfuncional

Figura 11. Un paciente bruxista tambin puede derivar en unasignificativa reduccin de la DV


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periodonto cede a las fuerzas oclusales y los dientes ante-riores podran sufrir una migracin anterior.

Aunque la reconstruccin oclusal puede no ser el tra-tamiento definitivo para un trastorno en particular, esnecesario establecer un basamento estructural seguro ybalanceado como proceso indispensa-ble para el tratamiento integral delpaciente (Figura 13). Riviera, Morales

y Mohl presentan unos parmerospara la restauracin de la dimensinvertical con un montaje muy cuidado-so de los modelos de estudio en unarticulador semi ajustable y utilizan-do registros intermaxilares. La metapara la reconstruccin oclusal debe serlograr un balance estructural equili-brado que facilite la adaptacin fisio-lgica y la rehabilitacin oclusal.

Esta sistemtica de rehabilitacin sepuede complementar con otras prue-bas de imagen. El anlisis de estos

parmetros se utiliza, pues, como un mtodo para esta-blecer el tratamiento adecuado para cada paciente en par-ticular y partiendo de una posicin musculo-esquelticaestable y en un rango de adaptacin neuromuscular paracada paciente en particular. La dificultad estriba en la

Figura 13 c y d.. Paciente con espacio edntulo posterior unilateral con dolor temporomandibular en lado ipsilateral que se resuelve de manerapreoperatoria con dispositivo oclusal que rehabilita la dimensin y contacto oclusal permitiendo la descompresin articular de la ATM derecha

Figura 13a y b. Paciente aquejado de dolor orofacial persistente que fue sometido a una rehabilitacin completa implantosoportada con posteriorrecuperacin de la DV y la subsiguiente recuperacin de la homeostasis articular remitiendo de manera fulminate toda sintomatologa dolorosa


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determinacin de estos parmetros, el registro exactodel punto de referencia de relacin cntrica y transferiresta informacin a un instrumento que simula la oclu-sin funcional del paciente. Por ello se recomienda la ela-boracin previa de un tratamiento reversible, como placasoclusales, prtesis removibles o coronas provisionales,antes de realizar una alteracin definitiva de la dimensinvertical en oclusin. La necesidad de modificar la hipte-sis inicial puede ser necesaria o bien se puede iniciar eltratamiento definitivo si las observaciones a la respuestaal tratamiento provisional son exitosas.

2. MODIFICACIN TERAPUTICA DE LADV

En pacientes con una Dimensin Vertical correcta enfuncin de su estructura dental pueden, sin embargo,necesitar una modificacin teraputica de esta alturadentofacial. Puede ser de manera temporal y reversiblepor medio de frulas (Figura 14) o definitiva pormedio de una rehabilitacin protsica u ortodncica.Los cambios funcionales que acontecen en pacientesportadores de placas oclusales son variables depen-diendo fundamentalmente de si son bruxistas o no.Conviene recordar, aqu, el concepto de posicin deoclusin cntrica o dimensin vertical de oclusincuando nos referimos al concepto de dimensin verti-cal. Igualmente la posicin de reposo mandibular o

dimensin vertical de reposo. Y entre ambas posicio-nes el espacio funcional libre que suele medir entre 1y 3 m. m.

Un estudio de Hellsing muestra que al colocar unaplaca de 5 mm. de espesor en un individuo sano, rees-tablece un nuevo espacio funcional libre de 1,3 mm.sin que medie ningn contacto dental. Cuando laplaca se retir, al cabo de un tiempo, este espacio semantuvo hasta que, poco a poco, los contactos denta-les se fueron produciendo. En este momento, el suje-to recupera el espacio funcional libre original. Sesupone que el mecanismo de control que regula estaposicin de descanso, parte de los receptores perio-

dontales a travs de un mecanismo de retroalimenta-cin. Si el paciente es bruxista, los factores etiopato-lgicos responsables de esta parafuncin podran anu-lar el mecanismo regulador y responsable delmantenimiento del espacio funcional libre.

Los efectos neurofisiolgicos y biomecnicos quese producen con el aumento prolongado de la DV enlas estructuras del sistema estomatogntico y su papelen la estabilizacin musculo-esqueltica han sidoampliamente discutidos, pero los efectos a corto plazoindican que un aumento de la DV desencadena unadisminucin controlada de la actividad electromiogr-fica repercutiendo de manera beneficiosa en la sinto-matologa temporomandibular.

Por otro lado, los receptores de la ATM tambinpodran estar implicados en la mejora de los snto-mas debido a la rotacin condilar que provoca elaumento de la DV. Esta modificacin de la posicinpuede influir en la retroalimentacin de los msculoselevadores y modificar el umbral de estimulacin neu-romuscular.

Por otra parte, el efecto beneficioso a corto plazodel aumento de la DV sobre las estructuras duras, sematerializa por una descompresin del espacio articu-lar que, en ocasiones, se puede ver comprometido pordistintas causas. Weinberg comprob que con un

aumento de la DV se provocaba, tambin, una dismi-nucin de la presin intraarticular similar al queacontece en otros cuadros articulares donde existe unaumento de volumen del lquido sinovial. Mencinespecial tienen los trastornos temporomandibularesque invaden el espacio retrodiscal ricamente inervadoy vascularizado . En estos casos, una correcta varia-cin en la DV puede descomprimir este espacio y llegara recuperar la anatoma y funcin de la zona.

Es importante resear aqu los posibles efectos iatrog-nicos que pueden desencadenarse con un tratamientoprolongado de aumento de la dimensin vertical. Losefectos a largo plazo son an motivo de controversia. Ras-

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Figura 14a y b. Aumento de la Dimensin Vertical mediante un dispositivo interoclusal que descomprime el espacio retrodiscal y las estructurasadyacentes mejorando la sintomatologa dolorosa


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hed y Sharawy (Cranio,1993) presentaron un estudio enconejos donde observaron un aumento de tejido cartilagi-noso condilar como respuesta a un aumento importantede la dimensin vertical (10-15 mm) durante un perodoprolongado de tiempo. Otros estudios, tambin concluyenque un aumento ms considerable de la DV puede desen-cadenar efectos ms rpidos pero incrementando supotencial iatrognico. Wagner de Oliveira en su libro Dis-funoes Temporomandibulares recomienda que el aumentoest limitado a unos parmetros similares al espacio fun-cional libre y con un uso intermitente, ya que es una refe-rencia aparentemente segura y que, posiblemente, provo-car menos modificaciones estructurales y morfolgicas,porque el movimiento de rotacin es pequeo sin influirsignificativamente en el contacto ntimo entre las estruc-turas articulares.

CONCLUSIONESLa implicacin directa entre la Dimensin Vertical y el

trastorno articular no es un paradigma que se cumplasiempre. Sin embargo, el anlisis oclusal debe ser siempreun requisito imprescindible en la exploracin del pacien-te disfuncional ya que multitud de estudios a lo largo delos aos han demostrado que puede representar un factoretiolgico de primer orden y la modificacin de la DVpuede ser, en ocasiones, la opcin teraputica determi-nante en la resolucin de un cuadro temporomandibular.

En general, el tratamiento oclusal y en particular, larecuperacin de la DV implica conocer la biomecnicaarticular particular de cada paciente y su correlacin consus parmetros oclusales y biolgicos. Y en cualquiercaso, ante un paciente aquejado de dolor orofacial, larehabilitacin protsica y oclusal en la posicin musculo-esqueltica ms estable es un primer requisito imprescin-dible antes de proceder a opciones teraputicas paliativasy sintomticas que slo pueden prolongar en el tiempo eltranscurso evolutivo de la patologa y su posible factoretiolgico.

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