8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

1/108

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVAFACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

KINETOTERAPIE

LUCRAREA DEDIPLOMĂ

Coordonator:Dr. TRĂISTARU RODICA

Abso !"nt#:

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

2/108

$AIURU $I%AELA

CRAIOVA&''(

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVAFACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

KINETOTERAPIE

ROLUL PROGRAMULUI KINETIC ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ A PACIENTULUI CU

HERNIE DE DISC LOMBARĂ OPERATĂ

Coordonator:Dr. TRĂISTARU RODICA

Abso !"nt#:2

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

3/108

$AIURU $I%AELA

CRAIOVA&''(

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL 1 – INTRODUCERE 1.1. Importanţa temei1.2. Tratarea temei în literatura de specialitate1.3. Motivaţia alegerii temei

CAPITOLUL 2 – FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A TEMEI2.1. Noţiuni de anatomie şi biomecanică vertebrală2.2. Evaluarea pacientului cu ernie de disc lombară2.3.!biectivele" părţile componente şi metodologia programului comple# deasistenţă medicală la pacienţii operaţi pentru ernie de disc lombară

CAPITOLUL 3 – ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII 3.1.$copul" ipote%ele şi sarcinile cercetării3.2.Metodele de cercetare utili%ate3.3.&omple#ele de e#erciţii 'olosite în asistenţa medicală a pacientului operat pentru ernie de disc lombară

CAPITOLUL 4 – CONŢINUTUL ŞI DESFĂŞURAREAEXPERIMENTULUI (.1.)re%entarea lotului de subiecţi(.2.*lcătuirea şi modul de aplicare al programului +inetic

CAPITOLUL ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBŢINUTE

3

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

4/108

CAPITOLUL !CONCLUZII ŞI PROPUNERI

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

(

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

5/108

CAPITOLUL 1 – INTRODUCERE

).). I*+ortan,a t"*"-&oloana vertebrală ,&- " prin comple#itatea sa structurală şi 'uncţională motivată

prin cone#iunile directe cu toracele şi ba%inul şi indirecte" prin lanţurile de mişcare aletrenului superior şi in'erior" asigură simetrie corpului" direcţie de mişcare" stabilitate şimobilitate trunc iului şi membrelor" participare la procesele comple#e de relaţie şiintegrare în mediul încon/urător. 0n alcătuirea &- intră multiple structuri somatice 33 3(segmente osoase ,oase mici denumite vertebre " 2( de discuri intervertebrale" numeroaseligamente şi puncte de inserţie musculo tendinoasă4 asupra &- acţionea%ă un număr

semni'icativ de grupe musculare. 5uncţionalitatea" activitate ei este dependentă de structuricomple#e vasculo nervoase" cu care are raporturi topogra'ice şi pentru care &- constituieorganul de protecţie.

$olicitarea permanentă a &- în di'erite situaţii cotidiene socio pro'esionaledetermină apariţia 'enomenelor de u%ură" care au mai mult sau mai puţin e#presie clinică.

6intre elementele structurale ale &-" discul intervertebral ridică probleme clinice şiterapeutice particulare" consecinţe directe ale po%iţiei anatomice şi gradului crescut de

solicitare cvasipermanentă.6iscopatia repre%intă un termen deseori 'olosit în literatura medicală de

specialitate" prin intermediul căruia este desemnată totalitatea su'erinţelor a'erente disculuiintervertebral. *cestui termen îi este asociat un altul" care e#primă nivelul anatomic alcoloanei vertebrale la care discul este cel mai mult a'ectat" şi anume lombar.

6iscopatia vertebrală lombară este de'inită de către specialiştii rom7ni ca 'iind un proces de alteraţie structurală a discului intervertebral" cu etiologie diversă şi consecinţe

multiple clinico 'uncţionale.*'ectările discale intervertebrale de%voltă un grupa/ de su'erinţe înt7lnite cu

'recvenţă crescută" c iar îngri/orătoare.$u'erinţa discală se de%voltă progresiv" evoluţia sa 'iind dependentă de mai multe

categorii de 'actori intrinseci sau e#trinseci" care trebuie cunoscuţi pentru succesul programului terapeutic şi de pro'ila#ie.

6iscopatiile vertebrale" predominant la nivelul coloanei vertebrale lombare"con'orm clasi'icării lui *rseni" se grupea%ă în patru 'a%e" 'a%a a treia 'iind de 'apt ernia dedisc" care cuprinde trei stadii" primul 'iind stadiul algic sindromul de iritaţie radiculară.

8

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

6/108

0n cadrul acesta sunt incluse cruralgia sau sciatalgia" atunci c7nd rădăcinile nervoase suntdoar iritate de discul erniat în canalul ra idian" 'ără a 'i comprimate ,sindromul decompresiune stadiul II sau întrerupte ,sindromul de întrerupere stadiul III . Tabloulclinic al pacientului cu ernie de disc impresionea%ă prin componenta algică asociată cu'enomenele psi osomatice ale pacientului" în conte#tul unui tablou semiologic vertebral"mai mult sau mai puţin elocvent.

9ombosciatica discogenă repre%intă una dintre entităţile patologice cu largărăsp7ndire în societatea contemporană" caracteri%7ndu se printr o mare importanţă medicosocială datorită 'recvenţei a'ectării persoanelor active pro'esional. )ierderile determinate prin incapacitatea de e'ort şi durata enormă a concediilor medicale acordate pacienţilor cu

ernie de disc lombar implică pierderi uriaşe în economia oricărei societăţi.)acientul cu ernie de disc lombară solicită consultul medicală la di'erite categorii

de specialişti medic de 'amilie" internist" reumatolog" recuperator" neurolog" ortoped"neuroc irurg. 6iagnosticarea corectă se 'ace prin coroborarea datelor obţinute la e#amenulclinic cu datele 'urni%ate de e#amenele paraclinice radiologie" mielogra'ie" discogra'ie"e#amen tomogra'ic computeri%at" re%onanţa magnetică nucleară" electromiogra'ie.

*sistenţa sa este asigurată de o ec ipă medicală multidisciplinară" din care 'ace parte şi +inetoterapeutul cel care alege şi aplică corespun%ător metodologia +inetică de

pro'ila#ie secundară sau terţiară.*lternativele terapeutice sunt

♦ terapia medicamentoasă ,medicamente din grupa analgeticelor"

antiin'lamatoarelor steroidiene şi nesteroidiene "♦ terapia c irurgicală"

♦ terapia de recuperare 'i%icală şi +inetică"

♦ alte 'orme de terapie.

6atorită evoluţiei trenante a su'erinţei discale" greu controlată terapeutic" mulţidintre pacienţii cu discopatie vertebrală lombară ,în ma/oritatea ca%urilor" locali%areacervicală 'iind cu mult mai puţin 'recventă dec7t cea lombară îşi pierd răbdarea şiîncrederea în metodele terapeutice conservatoare şi 'ie acceptă intervenţia neuroc irurgicală" 'ie apelea%ă la alte alternative terapeutice ,acupunctura" omeopatia" te nicilede tracţiune manipulare .

Indi'erent modalitatea terapeutică aplicată pacientului cu ernie de disc" esenţialeste ca pacientul să 'ie deprins cu modalitatea corectă de solicitare a &-" mai ales a

:

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

7/108

segmentului lombar" în condiţiile unui status clinico 'uncţional corespun%ător asigurat deelementele componente ale aparatului mio artro +ietic.

;inetoterapia are un rol deosebit în recuperarea completă a acestor pacienţi"deoarece este unanim cunoscut şi acceptat că medicaţia sau intervenţia c irurgicală nu aucum să asigure un

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

8/108

$tudiile şi monogra'iile despre patologia discului vertebral" a neuropatiile peri'ericeale membrelor in'erioare de cau%ă discogenă sunt variate. 0n patologia neurologică"evaluarea şi recuperarea membrului in'erior" a ortostatismului şi mersului repre%intă aspectedeosebit de importante" dacă se ţine seama de aspectul 'uncţional" mulţi dintre pacienţinecesit7nd recuperarea ad integrum. 6atorită multiplelor repercusiuni pe care su'erinţamembrului in'erior le antrenea%ă asupra pacientului" abordarea comple#ă a discopatieilombare operate sau nu constituie unul dintre capitolele tratatelor de neurologie şi derecuperare neurologică ,&. *rseni

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

9/108

• prevenirea sau combaterea durerii4

• re'acerea controlului motor regional4

• rec7ştigarea unei 'uncţionalităţi ma#ime a segmentului lombar al coloanei vertebrale4

• stabili%area şi 'uncţionalitatea optimă a întregii coloane vertebrale" cu prevenireadecompensărilor ulterioare4

• reluarea activităţilor socio pro'esionale corespun%ătoare grupei de v7rstă a pacientului

respectiv.Medicina 'i%ică" de recuperare şi +inetoterapia dispun de cele mai adecvate

mi/loace terapeutice pentru reali%area acestor obiective" c7nd sunt utili%ate /udicios şiadaptate optim la condiţiile particulare ale 'iecărui pacient.

;inetoterapeutul repre%intă membrul ec ipei medicale care stabileşte tipul" parametrii şi modul corect de aplicare a 'iecărui e#erciţiu 'i%ic în conte#tul programului+inetic" obligatoriu integrat celorlalte modalităţi terapeutice ale asistenţei medicale per'ormate la pacientul cu ernie de disc preoperator" dar mai ales postoperator.

A

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

10/108

CAPITOLUL 2 FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A TEMEI

2.1. Noţiuni de anatomie şi biomecanică vertebrală&oloana vertebrală apare ca un a# central de susţinere a corpului omenesc"

segmentul lombar ocup7nd o po%iţie 'oarte importantă" solicitările mecanice pe care lesu'eră re'lect7ndu se în structura anatomică a elementelor componente.

Vertebra lombara are înălţimea şi supra'aţa de secţiune cea mai mare dintre toatevertebrele. 0nălţimea este aproape constantă" dar supra'aţa de secţiune creşte apreciabil dela 91 la 98. )ărţile componente ale vertebrei lombare sunt

♦ corpul vertebrei porţiunea cea mai voluminoasă a vertebrei" cu două 'eţe una superioară şi alta in'erioară precum şi o circum'erinţă4 circum'erinţaare o porţiune anterioară" ce se întinde între cei doi pediculi ai arculuivertebral şi o porţiune posterioară" care priveşte gaura vertebrei 'orm7ndast'el peretele anterior al acesteia4 integrarea corpurilor vertebrale într un pilon unic de susţinere se 'ace prin intermediul articulaţiilor întresupra'eţele articulare şi prin discurile intervertebrale4 orientarea supra'eţelor

articulare determină 'elul şi a#ul mişcărilor4♦ arcul vertebral 'ormea%ă peretele posterior al găurii vertebrale" 'iind

alcătuit din mai multe elemente• doua lame vertebrale" ce se întind de la pediculi la procesul spinos4 'iecare

lamă pre%intă• două 'eţe ,o 'aţă anterioară spre gaura vertebrei şi o 'aţă posterioară

acoperită de muşc i "• două margini ,superioară şi in'erioară "• două e#tremităţi ,medială ce se uneşte cu cea de partea opusă şi

laterală ce se întinde p7nă la masivul osos 'ormat de pedicul "• procesul transversar"

• procesele articulare4

• procesul spinos se prelungeşte înapoi" pornind de la locul de unire a celor

două lame vertebrale4 are o ba%ă" un v7r'" doua 'eţe laterale" o marginesuperioară şi alta in'erioară4

1?

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

11/108

• procesul transversar este repre%entat de două proeminente una dreaptă şi

alta st7ngă" ce pleacă de pe părţile laterale ale arcului vertebral4 pre%intă o ba%ă" un v7r'" două 'eţe laterale" o margine superioară şi alta in'erioară4

•

procesele articulare" în număr de patru" se grupea%ă în două superioare şidouă in'erioare4 procesele superioare ale unei vertebre se articulea%ă cu procesele articulare in'erioare ale vertebrei superioare4

♦ pediculul vertebral repre%entat de cele doua punţi care unesc e#tremitatea

'iecărui arc vertebral cu corpul vertebrei4 pediculii au c7te o marginein'erioară ,mai scobită şi alta superioară ,mai puţin scobită 4 prinsuprapunerea a două vertebre" între aceste două margini scobite se

delimitea%ă gaura intervertebrală4♦ gaura vertebrală este 'ormată de corpul vertebrei ,înainte " de arcul

vertebral ,înapoi " iar pe laturi de către pediculii vertebrali. 6insuprapunerea tuturor găurilor vertebrale ia naştere canalul vertebral.

*specte anatomice particulare. $upra'eţele articulare in'erioare ale vertebrei 98 pot avea numeroase variante anatomice lombali%are" sacrali%are şi spondiloliste%is sausituaţiile particulare ale sacrali%ării" c7nd apare spatele slab" generator de sindroame

lombosciatice sau de ernii de disc.Gaura de conjugare *rticulaţiile între supra'eţele articulare şi prin discurile intervertebrale delimitea%ă"

împreună cu ligamentul galben" 'oramenul intervertebral. *cesta este 'ormat anterior decorpul vertebral şi partea laterală a discului superior şi in'erior din pediculii vertebrali" iar posterior din articulaţia intervertebrală.

)oate deveni sediul compresiunii radiculare printr un de'ect de perete anterior

,discul sau de perete posterior ,articulaţie intervertebrală ale căror de'ormări prinstr7mtorarea 'oramenului produc su'erinţa rădăcinii.

0n regiunea lombară" gaura de con/ugare este ovoidă cu diametrul mare vertical"iar diametrul transversal răm7ne constant ,B mm " pe c7nd cel vertical scade de sus în /osav7nd 1A mm la 9( 98 şi 12 mm la 98 $1. &au%a micşorării o repre%intă ad7ncimea mairedusă a inci%urilor arcului superior $1.

Cădăcinile lombare superioare" av7nd o direcţie mai transversală" nu intră încontact cu discul intervertebral respectiv a'lat în partea de /os a găurii de con/ugare.*ceastă situaţie este valabilă pentru primele 3 rădăcini lombare" iar pentru rădăcina 9( se

11

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

12/108

presupune" de către unii anatomişti" că încrucişea%ă marginea superioară a discului 9( 98 ernia acestuia în gaura de con/ugare d7nd naştere unui sindrom de compresiuneradiculară 9(.

6e asemenea" găurile de con/ugare lombare su'eră variaţii de dimensiune în'uncţie de mişcări4 ast'el se micşorea%ă în latero'le#ie şi e#tensie şi se măresc înante'le#ie. *ceste variaţii de diametru determină variaţii ale sindromului dureros în'uncţie de mişcare" ceea ce ne a/ută la 'ormularea diagnosticului.

E#istă uneori prelungiri lamelare ale pediculilor" care sc iţea%ă 'ormarea unuicanal osos intervertebral constituind cau%a unor sindroame lombosciatice.

&ompresiunea intra'oraminală se reali%ea%ă 'ie prin micşorarea diametruluiacestui ori'iciu" 'ie prin creşterea dimensiunii elementelor care îl parcurg. &a%urile cumicşorarea diametrului apar în boli degenerative" ca boala )aget sau spondilitaanc ilopoetică" iar ca%urile cu creşterea dimensiunii elementelor apar în congestiileradiculare ale ple#urilor venoase sau 'ibro%a tecii periradiculare.

Discul intervertebral repre%intă elementul de integrare a corpurilor vertebrale îna#ul anterior al ra isului" ating7nd dimensiunile cele mai mari în regiunea lombară.

$tructură con/unctivală cu o po%iţie biomecanică" discul intervertebral are douăcomponente di'erite prin caracteristicile structurale şi tipurile de solicitare e#ercitate asupralor. *ceste componente sunt inelul 'ibros şi nucleul pulpos.

Inelul fibros este alcătuit din lame concentrice în număr de 18 2? anterior denucleu şi B 1? posterior" a căror grosime varia%ă de la ?"B8 mm la 1"8 mm de la o lamelăla alta. Ele se inseră pe plăcile cartilaginoase care acoperă vertebrele adiacente şi suntsolidari%ate între ele de 'ibre transversale în partea antero laterală. )artea posterioară are ostructură 'ibro cartilaginoasă nedi'erenţiată care se um'lă prin in ibiţie apoasă. Trecereadin %ona antero laterală în cea posterioară se 'ace brusc" determin7nd punctele slabe

postero laterale ale inelului. *l treilea punct slab este situat posteromedian, undegrosimea inelului 'ibros este cea mai mică. *ceste puncte slabe ale inelului 'ibros e#plicăcele trei varietăţi de ernii discale posterolateral" posteromedian" paramedian.

)osterior" inserţia inelului 'ibros pe vertebra adiacentă şi aderentă ligamentuluilongitudinal posterior este mult mai lată" cre7ndu şi o %onă de minimă re%istenţă" cuimportanţă in mor'opatologia erniei de disc.

12

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

13/108

5ibrele con/unctive din structura lamelor inelului 'ibros sunt dispuse e#trem devariat" 'ăc7nd legătura între corpii vertebrali" solidari%7ndu i şi opun7nd re%istenţă lamobili%area coloanei în toate planurile şi a#ele de mişcare.

Nucleul pulpos este o 'ormaţiune ovoidă albicioasă" 'oarte v7scoasă" gelatinoasăşi omogenă. Este în cone#iune intimă cu inelul lamelar care l încon/oară şi 'aţă de carenu este strict delimitat. Nu aderă pe platoul vertebral" de care poate 'i uşor detaşat. 9aeta/ul lombar nucleul pulpos este mai voluminos dec7t la alte eta/e şi este situat la unireatreimii mi/locii cu treimea posterioară a discului. &onţine puţine celule cordale. Esteaproape în întregime constituit din matrice intercelulară bogată în mucopoli%a aride,M)L acide" aparent omogenă la microscop" cu 'ibre colagene" apă , ? " proteine şi poli%a aride. 5ibrele alcătuiesc o reţea multidirecţionată.

5ormaţiune con/unctivă" s'erică" moale" elastică" 'le#ibilă şi compresibilă nucleul pulpos este supus constant unor 'orţe de încărcare prin presiune" care tind să lde'orme%e. )rin mişcarea predominantă de 'le#ie a coloanei vertebrale se încarcă pe de o parte %ona anterioară a corpilor vertebrali" care reacţionea%ă prin de%voltarea deosteo'ite" şi pe de altă parte %ona posterioară a nucleului pulpos unde progresiv structurase deteriorea%ă" 'avori%7nd ruperea nucleului pulpos şi ernia de disc.

igura nr. 1

13

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

14/108

Nutriţia discurilor se 'ace prin di'u%iune din structurile învecinate" deoarece disculeste un organ avascular" locul de elecţie al di'u%iunii 'iind %onele centrale ale plăcilorcartilaginoase" corespun%7nd unei %one din platoul vertebral plină de ori'icii.

Inervaţia discului. )lăcile cartilaginoase şi platourile vertebrale sunt insensibile.$ingurele porţiuni inervate sunt lamelele peri'erice ale inelului 'ibros ,prin 'ibre subţiri înterminaţie liberă . Este sigură şi e#istenţa unei inervaţii intravertebrale" satelită vaselorspongioase. !riginea inervaţiei discale şi a %onelor perivertebrale adiacente este nervulsinuvertebral 9usc +a" ce ia naştere din rădăcina posterioară.

5uncţiile discului intervertebral sunt consecinţa directă a structurii sale. *st'el♦ discul repre%intă principalul mi/loc de unire între vertebre" datorită inelului

'ibros cu re%istenţă mare" a inserţiilor acestuia pe platourile vertebrale maiales în partea anterioară4

♦ discul este piesa 'undamentală care asigură stabilitatea vertebrală4 at7ta timp

c7t discul este intact nu este posibilă mişcarea de translaţie în plan ori%ontal4♦ discul este un amorti%or al presiunilor şi şocurilor variate la care este supusă

coloana vertebrală4 nucleul pulpos ,cu rol de amorti%or idraulic de presiuni reparti%ea%ă uni'orm presiunile pe care le primeşte" transmiţ7ndule lamelor inelului 'ibros ,cu rol de amorti%or elastic care le amorti%ea%ă şile absoarbe datorită elasticităţii sale4

♦ discul este organul principal al mobilităţii vertebrală" put7nd 'i asemuit cu o

Drotulă= în /urul căreia se mişcă corpurile vertebrale" unul în raport cucelălalt4 în cursul acestor mişcări" nucleul se deplasea%ă le/er" sede'ormea%ă4 în 'le#ie nucleul se deplasea%ă uşor înapoi şi ia 'ormă ovoidăcu e#tremitatea mare posterior4 în e#tensie se nucleul se deplasea%ă uşorînainte" cu 'orma ovoidă av7nd e#tremitatea mare anterior4 în cadrulmişcării de lateralitate" 'enomenele care se produc sunt comparabile cu celedescrise în celelalte două tipuri de mişcări4

♦ discul poate suporta presiuni considerabile4 mişcările de torsiune pe a#ul

unui disc intervertebral sunt 'oarte limitate pentru că inelul lamelar conţine'ibre oblice" cu direcţie di'erită de la o lamelă la alta4 rotaţia posibilă lanivelul unui disc este de ma#im 3?4 c7nd o vertebră se răsuceşte în raport cucea subiacentă" 'ibrele oblice în sensul rotaţiei sunt puse în tensiune" curela#area 'ibrelor de direcţie opusă.

1(

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

15/108

!tructurile ligamentare9igamentul longitudinal anterior se inseră pe 'aţa anterioară şi laterală a vertebrelor

respect7nd %ona listelului marginal şi nu are dec7t aderenţe la#e cu discul. *st'el" seconstituie un spaţiu virtual decelabil între discul intervertebral şi marginea e#ternă alistelului marginal osos pe de o parte şi ligamentul anterior pe de altă parte.

*cest spaţiu inter disco marginal conţine un ţesut con/unctiv la# cu vasculari%aţie"mai ales venoasă şi c7teva terminaţii nervoase sensibile. Cepre%intă locul de de%voltare alosteo'itelor anterioare.

9igamentul longitudinal posterior este larg la nivelul discurilor şi str7mt înapoiacorpurilor vertebrale. &ontrar ligamentului longitudinal anterior" el aderă puternic la 'aţa posterioară a discurilor şi 'oarte uşor aderă la 'aţa posterioară a corpurilor vertebrale de pecare este 'oarte uşor de decelat.

9igamentele galbene asigură unirea lamelor vertebrale" 'iind denumite aşa datorităculorii lor4 au 'orma dreptung iulară" ocup7nd spaţiul ce se întinde de la procesul articular p7nă la ba%a procesului spinos. *ceste ligamente înc id în partea posterioară canalulra idian. Colul ligamentelor galbene este multiplu

• prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei în po%iţia ei normală" după ce

a 'ost 'lectată4• împiedică 'le#iunea e#agerată sau bruscă a coloanei vertebrale4 prin aceasta"

discurile intervertebrale sunt prote/ate contra le%iunilor4• contribuie la menţinerea în po%iţie verticală a coloanei vertebrale.

9igamentele interspinoase sunt lame sagitale situate în spaţiul dintre două procesespinoase învecinate. )rin marginile superioară şi in'erioară" se insera pe proceselespinoase corespun%ătoare. *sigură unirea proceselor spinoase alături de ligamentulsupraspinos.

&oloanei vertebrale ca întreg îi sunt descrise două porţiuni principale♦ pilonul ventral alcătuit din coloana corpurilor vertebrale" articulate prin

discurile intervertebrale şi întărite de ligamentul longitudinal anterior şi posterior4

♦ coloana arcurilor vertebrale repre%entată prin lamelele vertebrale

solidari%ate de ligamentele galbene şi de sistemul ligamentar al apo'i%elorspinoase.

18

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

16/108

nirea dintre cele două porţiuni se 'ace prin intermediul pediculilor vertebrali4 secreea%ă un spaţiu înc is ,canalul spinal prevă%ut doar cu ori'icii de ieşire a rădăcinilor,găurile intervertebrale .

)e secţiune" canalul spinal lombar are 'ormă ovală" cu a#ul mare ori%ontal4 mai esteasemuit cu un triung i ,sau un tri'oi ale cărui colţuri laterale reali%ea%ă" anatomic" de'ileulinter disco ligamentar sau recesul lateral" porţiunea cea mai e#ternă a canalului prin carerădăcina parcurge ultimii centimetri înainte de a ieşi prin gaura de con/ugare. *ici sereali%ea%ă posibilităţile cele mai mari de compresiune" de unde şi 'recvenţa mai mare asindromului lombosciatic la cei cu acest tip de canal lombar.

&analul lombar conţine conul medular terminat la nivelul discului 91 92 sau în porţiunea superioară a vertebrei 92 şi rădăcinile co%ii de cal situate în 'undul de sac dural.

&ircum'erinţa cea mai mare a canalului spinal se a'lă la nivelul 91 92 şi la 93 undecoada de cal are volum ma#im înainte de a 'i părăsită de una din rădăcini. 6e aceea erniaacestui disc se mani'estă precoce cu sindroame întinse de coadă de cal.

5iecare rădăcină poartă" ca şi discul" numărul vertebrei supraiacente găurii decon/ugare prin care iese.

igura nr. 2

1:

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

17/108

&.&. E!a /ar"a +a0-"nt/ /- 0/ 2"rn-" d" d-s0 o*bar#&.&.). E!a /ar"a "t-o+ato1"n-0#Kernia de disc are un determinism constituţional4 se produce pe o anumită stare

tisulară particulară a individului" în condiţiile asocierii 'actorilor e#ogeni şi endogenisuplimentari.

)acienţii de se# masculin" cu v7rsta cuprinsă între 3? (8 ani" care des'ăşoară muncigrele ,şo'eri" lăcătuşi" electricieni" strungari" 're%ori etc. dar şi pro'esiuni în care regiunealombară este solicitată în po%iţii vicioase prelungite ,şe%7nd" ortostatism etc. 'ără e'orturi'i%ice pre%intă un risc crescut pentru ernia de disc" av7nd o de%adaptare pe un 'ond dede'icit constituţional. $ubiecţii cu v7rsta peste (? ani pre%intă o slăbiciune adaptativă care se

constituie într un 'actor de risc suplimentar pentru ernia de disc lombară.6in punct de vedere patogenic" 'actorii corelaţi cu ernia de disc lombară sunt

grupaţi în trei categorii predispo%anţi" 'avori%anţi şi determinanţi ,tabel nr. 1 .9u7ndu se în considerare aspectul mor'opatologic" erniile de disc trebuie

di'erenţiate de protru%ia discală ,aspecte esenţiale care au 'ost 'undamentate pentru şcoalamedicală de către *rseni şi )ano%a în 1A 1 .

)rotru%ia repre%intă simpla proeminenţă a inelului 'ibros la nivelul canaluluira idian.

Kernia de disc constă în deplasarea adevărată şi persistentă a unei porţiuni de disc încanalul ra idian sau în 'oramenul intervertebral" porţiune care conţine întotdeauna 'ragmentede inel 'ibros şi nucleu pulpos. *natomic" erniile se clasi'ică în

♦ ernie de disc simplă ,c7nd ligamentul vertebral posterior este integru "

♦ ernia de disc intermitentă , ernia se reduce după dispariţia

suprasolicitărilor "♦ ernia de disc intraspinală ,c7nd ligamentul vertebral posterior este rupt iar

'ragmentul discal pătrunde permanent în canalul ra idian .Topogra'ic" ernia de disc este clasi'icată în

♦ ernie de disc intraspinală cu trei variante

dorsomediană produce compresie medulară directă"

paramediană determină compresie medulară sau bilaterală"

dorsolaterală generea%ă compresie radiculară" 'iind cea mai

'recventă variantă anatomică"

1B

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

18/108

♦ ernie de disc intra'oraminală determină compresie radiculară"

♦ ernie de disc laterală generea%ă compresia arterei şi nervului vertebral"

♦ ernie de disc anterioară nu pre%intă semne neurologice ci doar modi'icări

radiologice de tipul osteo'ito%ei anterioare cu distro'ie secundară" 'iind rară.

"abel nr. 1

Grupaj de factori #numerare $ pre%entare&redispo%anţi 1. *nomalii congenitale sacrali%are" lombali%are" spina bi'ida"

spate drept" lordo%a lombară ştearsă2. Tipul constituţional individual obe%itate" sedentarism

3. Insu'icienţa ţesutului con/unctiv de susţinere ligamentulvertebral dorsal puţin repre%entat în regiunea lombară" cu slabăaderenţă de discul intervertebral" av7nd în structură 'ibre lungi"subţiri" puţin re%istente

avori%anţi 1. Modi'icări 'i%iologice şi patologice ale discului ,inclusiv puncţialombară cu înţeparea inelului 'ibros2. $enescenţa discală ,glucidele neutre pierd progresiv legăturile cu

colagenul" cone#iune care ar 'i una dintre condiţiile de integritate aleţesutului con/unctiv3. )rocesul de degenerare a nucleului pulpos(. $arcina" naşterea" po%iţia incorectă la locul de muncă solicitareane'i%iologică a discului cu modi'icări structurale secundare

Determinanţi 1. Traumatisme puternice" direct pe coloana vertebrală lombară,traumatismul e#ecutat vertical asupra ra isului determinăe#agerarea curburilor 'i%iologice4 dacă 'orţa de 'le#ie sau de e#tensieacţionea%ă pe o coloană cu muşc ii antagonişti contractaţi determină p7rg ii cu re%istenţa la nivelul nucleului pulpos" care va ernia pentru a se elibera de suprasarcini .2. Traumatisme slabe" repetitive" care determină procesedegenerative indirecte posttraumatice ale discului.OO e#istă ernii de disc posttraumatice c7nd" după un traumatism" pacientul pre%intă un interval de timp liber variabil ,ore" %ile"

săptăm7ni şi apoi apar semnele clinice ale bolii.

1

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

19/108

&a număr" ernia poate 'i unică sau dublă" 'ie la nivelul a două discuri vecine" 'ie bilaterală ,c7nd erniile sunt situate la nivelul unui singur disc" pe dreapta sau pe st7nga . $econstată o creştere a procentului repre%entat de erniile lombare superioare şi de erniileduble" e#plicaţia plau%ibilă 'iind progresul reali%at în înţelegerea tabloului clinic al ernieide disc şi în acurateţea e#plorărilor paraclinice.

)atogenic" în 'uncţie de po%iţie" ernia discului intervertebral poate comprima saculdural compresia medulară" rădăcina sau sacul dural şi rădăcina.

E'ectele negative ale erniei constau printr o acţiune dublă de compresie şi detracţiune" 'iind dependente de locali%area" volumul şi consistenţa erniei precum şi deangulaţia şi po%iţia rădăcinii în 'oramen. $ub dubla acţiune de compresie şi tracţiune"rădăcina trece prin trei stadii anatomo clinice

♦ de iritaţie stadiul I mani'estat prin durere şi pareste%ii"

♦ compresie stadiul II mani'estat prin semne de de'icit"

♦ întrerupere radiculară stadiul III caracteri%at prin de'icit sen%orial şi motor

complet.Este probabil ca lombalgia şi ernia de disc să 'ie dată la început de distensia

straturilor peri'erice ale inelului 'ibros" apoi de comple#iunea ligamentului longitudinal posterior a ţesutului con/unctiv perivertebral şi de iritarea ple#urilor" perivasculare locale.

)rin acţiunea timp îndelungat a 'actorului compresiv este 'avori%ată ara noiditatraumatică" cu 'ibro%area tecii rădăcinii şi perturbarea re%ultatelor asistenţei medicalecomple#e.

5actorul vascular deţine un rol important în mecanismul durerii4 se produce ocongestie de sta%ă cu edem secundar prin compresia

♦ venelor epidurale" perimedulare şi periradiculare"

♦ arterelor spinale şi periradiculare.

$imultan se produce alterarea tro'icităţii elementelor nervoase.6urerile intermitente acu%ate de pacientul cu ernie de disc sunt e#plicate prin

♦ tulburările vasculare"

♦ po%iţia discului"

♦ integritatea 'uncţională a rădăcinilor sen%itive din componenţa nervului

ra idian.

1A

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

20/108

5rigul P curenţii de aer reci şi ume%eala determină congestia ple#urilor venoase" cue#agerarea edemului local" av7nd ca re%ultat o augumentare a statusului algic sau c iar ostrangulare a rădăcinii cu P 'ără comprimarea măduvei.

E#plicaţia patogenică a dispariţie sau remiterii progresive a durerii constă în♦ retragerea discului erniat" aspect rareori descris" deşi ar constitui situaţia cea

mai 'avorabilă4♦ acomodarea rădăcinii la noua situaţie ,a con'lictului conţinut conţinător "

♦ apariţia unui godeu în 'ormaţiunile osteo'ibroase"

♦ întreruperea 'uncţională P anatomică a rădăcinii sen%itive.

9e%iunile asociate erniei de disc. In ca%ul le%iunilor din vecinătatea erniei de

disc se pune problema dacă sunt secundare erniei sau concomitente cu ea♦ le%iunile radiculare in ernia de disc sunt edemul ,uneori ascendent p7nă

la conul terminal " 'enomenele de tip in'lamator" sub'u%iunile emoragicela nivelul compresiunii4 evoluea%ă spre 'ibro%ă radiculară şi periradicularăcu de'icite 'uncţionale de'initive4

♦ le%iunile sacului dural apar în erniile mediane mari ,la discurile

superioare 4 la nivelul erniei şi subiacent ei se produc ara noidite ale co%ii

de cal4 uneori sacul dural este 'i#at la ernie de procesele de ara noidităade%ivă4

♦ le%iunile vasculare sunt arteriale" la nivelul arterelor radiculare" şi venoase"

reali%7nd congestie şi sta%ă in ple#urile periradiculare şi peridurale4

♦ le%iunile ligamentare se reali%ea%ă prin ipertro'ia de vecinătate a

ligamentului galben corespun%ător discului a'ectat" accentu7ndcompresiunea radiculară4

♦ le%iunile articulaţiilor intraapo'i%are antrenea%ă modi'icări semni'icative de

statică şi de dinamica ale întregului segment lombar4 artro%a articulaţiilormici se produce prin deplasarea a#ului 'le#ie e#tensie de pe linia nucleilor pulpoşi pe linia articulaţiilor mici4

♦ le%iunile vertebrale osteo'ito%a care se obiectivea%ă radiologic sub 'orma

de osteo'ite care au diverse 'orme4 %onele de elecţie ale osteo'itelor sunt'eţele antero laterale vertebrale şi repre%intă produsul unei îmbolnăviridiscale" în cele mai multe ca%uri.

2?

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

21/108

$pondilo%a este un semn radiologic şi nu o boală. 6urerea în spondilo%ă estedata de boala primara , ernia de disc" 'ibro%a tecii radiculare .

!steo'itele nu dau dureri" deoarece durerea este intermitentă" put7nd avea

osteo'ite 'ără dureri sau osteo'ite multiple şi dureri locali%ate.

&.&.&. E!a /ar"a 0 -n-0#6in punct de vedere clinic" erniei de disc lombară i se descriu trei parametri

progresivitate" periodicitate şi variabilitate semiologică .

)rogresivitatea este dată de evoluţia le%iunii anatomopatologice" deteriorareadiscală urm7nd un curs bine stabilit de la degenerare la ernie" curs care nu poate 'i

întrerupt dec7t terapeutic şi e#cepţional spontan ,c7nd trece de la degenerare la 'ibro%ă .)eriodicitatea presupune interpretarea acu%elor pacientului ca o re%ultantă a unor

multiple interacţiuni de 'actori ,discali" vertebrali" vasculari" radiculari " cu re%olvarevariată.

-ariabilitatea semiologică este dată de mani'estările clinice dependente de doi'actori le%iunea discală cu multiplele aspecte anatomopatologice şi tipologia psi ică a bolnavului" cu reacţii di'erite la mani'estările bolii.

$imptomatologia bolii este bipolară lombară şi în membrul in'erior.Evaluarea clinică a pacientului presupune derularea iniţială a unei anamne%e" cu

preci%area istoricului su'erinţei şi a datelor biogra'ice ale pacientului ,v7rsta" se#ul" pro'esia" a'ecţiunile asociate" antecedentele personale 'i%iologice . Totodată" se obţin datecu privire la 'actorul declanşatori natura" mecanismul şi durata de acţiune" nivelulaplicării traumei. )acientul trebuie să răspundă următoarelor întrebări

• modul de instalare ,brusc" acut" progresiv 4 modalitatea de debut a unei ernii de disc

este variată ,tabelul nr. 2 .0n situaţia debutului neurologic" durerea coboară din regiunea lombară pe unul dinmembrele in'erioare" 'ăc7ndu şi apariţia semnele neurologice tulburări desensibilitate şi tulburări de re'lectivitate" precum şi de'icienţe motorii. Evoluţia

erniei de disc este caracteristică. Episoadele dureroase devin mai 'recvente de la 1 2ani" la luni" săptăm7ni" iar stadiile avansate reali%ea%ă aspectul subintrant. Negli/areaa'ecţiunii duce la bilaterali%area simptomelor şi în 'inal la instalarea de'icienţelorneurologice mari.

• timpul scurs p7nă la apariţia primelor simptome421

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

22/108

• ordinea apariţiei şi eventual retrocedării simptomelor4

• natura mani'estărilor clinice tulburări motorii" sen%itive" vasculonutritive4

• locali%area primară a semnelor şi simptomelor distal sau pro#imal" 'ocală sau

generali%ată" starea mor'o'uncţională a membrului sau segmentului de membruanterioară accidentului.

"abel nr. 2

'odalitate de debut (spectele clinice)ombalgie ,deseori insidioasă Qenă continuă sau cu e#acerbări periodice" cu durata

episoadelor dureroase de la c7teva %ile p7nă la 2 3

săptăm7ni şi modalitate de re%olvare 'ie spontan,bolnavul continu7ndu şi activitatea " 'ie prin repaus la pat care devine obligatoriu pe măsură ce episoadeledureroase sunt mai intense şi mai repetate.

!ciatalgie * cruralgie 5ormă de debut mai rară" durerea av7nd traiectdescendent" pe membrul in'erior în teritoriul nervuluisciatic sau crural.

)ombosciatalgie *lombocruralgie

Este corelată cu 'isura bruscă a inelului 'ibros4simptomele se instalea%ă brusc" av7nd locali%are at7tlombară c7t descendent" pe membrul in'erior în teritoriulcorespun%ător nervului sciatic sau crural.

Debut neurologic &aracteri%ea%ă erniile lombare înalte" corespun%7ndunei dislocări masive a materialului discal in canalulvertebral.$e instalea%ă un sindrom parţial sau total de coadă de

cal" cu paraplegie" tulburări sen%itive şi s'incteriene.

0n ernia de disc" semnele corelate cu sindromul algic se împart în semne spontane şisemne de durere provocată.

$emnele spontane sunt• ştergerea lordo%ei lombare" aspectul de spate plat 4

22

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

23/108

• contractura musculară unilaterală sau bilaterală" mai marcată de partea erniei4 originea

ei este re'le#ă prin iritaţia terminaţiilor nervoase de la peri'eria discului4 consecinţacontracturii este limitarea mobilităţii segmentului lombar4

•scolio%a lombară ca o reacţie la întinderea de către ernia unei rădăcini4 poate 'idirectă" omolaterală erniei cu concavitatea îndreptată spre partea erniei şi încrucişată"

eterolaterală erniei4 se poate însoţi de o ci'o%ă toracală inversă" compensatorie pentrurestabilirea ec ilibrului4

• postura şi mersul sunt modi'icate membrul in'erior sănătos este dus înainte" iar apoi

este ridicat" în po%iţie de ipere#tensie" membrul a'ectat cu deplasarea sa anterior4aplicat pe sol devine picior de spri/in în 'a%a a doua de mers4 ipere#tensia continuă"

necesară mersului de parte membrului in'erior a'ectat determină o suprasolicitare agenunc iului respectiv" c iar reacţie lic idiană la nivelul său , idartro%a .

$emnele de durere provocată sunt- limitarea 'le#iei ventrale a trunc iului evidenţiabilă prin semne clinice

• semnul $c ober trasarea unei linii de 1? cm de la nivelul 'eţelor iliace în /os în

dreptul coloanei vertebrale4 după ante'le#ie mărirea liniei cu mai puţin de 1( cm este patologică4 e#plicaţia o repre%intă durerile" care limitea%ă ante'le#ia datorită pensării

anterioare a spaţiului intervertebral ce provoacă bombarea posterioară a discului şimicşorarea găurii de con/ugare4

• măsurarea distanţei dintre degetele de la m7ini la sol4

- e#tensia dureroasă , iperlordo%a accentuea%ă şi mai mult pensarea discului 4- 'le#ia laterală se măsoară prin distanţa între degete şi sol4- rotaţia răm7ne cea mai liberă dintre mişcările bolnavului4-

percuţia coloanei lombare determină la nivelul erniei o durere locală cu iradierein'erioară" pe membrul in'erior4 nu preci%ea%ă nivelul erniei dec7t 'oarte rar4

- proba 9asegue 'le#ia a coapsei ,membrul in'erior 'iind e#tins la nivelulgenunc iului " cu pacientul în decubit dorsal determină durere vie în teritoriulsen%itiv al nervului sciatic4

- semnul Na''%iger compresiunea bilaterală a /ugularelor cu creşterea tensiuniiradiculare prin creşterea tensiunii lic idului ce'alora idian ,9&C 4

-

semnul Neri 'le#ia ventrală a corpului este dureroasă în 'uncţie de a'ectareadiscală.23

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

24/108

&a%uri de vindecare spontană pentru ernia de disc nu e#istă. Cetrocedarea dureriidepinde de categorii 'actori patogenici implicaţi discali" radiculari şi vasculari.

6upă derularea anamne%ei" e#amenul clinic general este necesară pentrucompletarea tabloul clinic subiectiv şi obiectiv al pacientului respectiv. Nu trebuie sălipsească niciodată din e#amenul clinic aprecierile re'eritoare la starea tegumentului" acicatricilor" starea vaselor sanguine ,arteriale şi venoase " starea osului şi articulaţiilormembrelor in'erioare.

E#aminarea atentă pe aparate şi sisteme" cu preci%area stării psi ice a pacientului şia di'eritelor aspecte de patologie trebuie să preceadă totdeauna programul de asistenţămedicală.

E#amenul local al coloanei vertebrale şi al membrului in'erior a'ectat sedes'ăşoară cu multă atenţie" pentru a stabili c7t mai precis rădăcina a'ectată" niveluldiscului erniat.

E#aminarea coloanei vertebrale dorso lombare ,&-6 9 se 'ace prin inspecţie" palpare" percuţie. 0n str7nsă legătură cu e#amenul coloanei vertebrale lombare se 'acee#amenul clinic al ba%inului şi şoldurilor.

Inspecţia aprecia%ă • po%iţia trunc iului în ortostatism"

• paralelismul liniilor biclaviculare şi bispinoasă ,prin spinele iliace antero

superioare "• rectitudinea posterioară a &-6 9 ,cu a/utorul 'irului cu plumb menţion7ndu se

pre%enţa curburilor patologice"• simetria rombului Mic aelis" tipul de ţinută" al spatelui"

• cicatricea mediană ,pe linia apo'i%elor spinoase la nivelul &- lombare.

)alparea se 'ace cu pacientul în decubit ventral" apreciindu se • reperele osoase ,scapulele" apo'i%ele spinoase" crestele iliace" 'osetele sacrate "

• punctele dureroase"

• tonusul musculaturii paravertebrale ,contractura" ipotonia "

• pre%enţa nodulilor &opemann mai ales în regiunea lombară"

• topogra'ia durerii ,topogra'ia %onelor dureroase şi a iradierii acesteia .

2(

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

25/108

$e poate 'ace şi percuţia apo'i%elor spinoase precum şi a %onelor paravertebrale4dacă se declanşea%ă durere pe membrul in'erior manevra este denumită semnul soneriei " po%itivă în patologia vertebro discală.

Mobilitatea &-6 9 se testea%ă în toate planurile ,tabel nr. 3 .E#aminarea membrului in'erior corespunde e#amenului local al unei su'erinţe

nervoase peri'erice se reali%ea%ă prin bilanţurile repetate ale celor trei 'uncţii pe care leîndeplinesc motorie" sen%itivă şi vegetativă la care se adaugă bilanţul articular. )entru'uncţia motorie" testarea 'orţei musculare con'orm scalei ? 8" e'ectuată analitic permiteobţinerea datelor corespun%ătoare. E#amenul motor amănunţit" muşc i cu muşc i" includeşi studiul tonusului muscular şi al mişcărilor pasive. Testele se 'ac comparativ cusegmentele sănătoase de partea opusă. Ce'le#ele osteotendinoase rotuliene" ac iliene se vor lua sistematic.

"abel nr. +

'odalitatea de testare a mobilităţii ,VD $ )le-ia 1. ng iul 'ormat între liniile care unesc tro anterul cu acromionul în

po%iţie verticală şi în 'le#ie

2. Indicele !tt ,se măsoară de la &B în /os 3?cm" distanţă care trebuiesă crească în 'le#ie cu cel puţin 8 cm3. Indicele degete sol(. $emnul $c ober ,de la 98 se măsoară în sus 1? cm " distanţă caretrebuie să crească la ante'le#ie cu cel puţin 8 cm

#-tensia 1. $emnul $c ober inversat ,distanţa trebuie să scadă în e#tensie cuminim 3 cm2. Flobal prin metoda ;lapp

nclinaţii laterale 6istanţa dintre v7r'ul degetelor şi genunc iul de partea latero'le#iei/otaţia 6in po%iţia şe%7ndă" prin amplitudinea mişcării de rotaţie a trunc i

*precierea motilităţii bilanţul articular este e#trem de importantă" dar trebuiestudiată cu mare atenţie. )erturbarea în grade variabile a inervaţiei musculaturii membruluiin'erior determină tulburarea balanţelor musculare la di'erite segmente" cu repercusiuniasupra articulaţiilor" la nivelul cărora amplitudine de mişcare este modi'icată.

Evaluarea tulburărilor de sensibilitate se 'ace oarecum mai di'icil dec7t ceamotorie" deşi e#istă scale de evaluare obiectivă. Testarea analitică presupune evaluarea

28

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

26/108

modului în care se reali%ea%ă percepţia unor stimuli cutanaţi locali. Testarea este calitativăc7nd îşi propune numai depistarea e#istenţei sau absenţei ipoeste%iei P aneste%iei cutanate.

E#plorarea sensibilităţii poate 'urni%a date valoroase. -aloare reală au %onele deaneste%ie totală şi e#plorării acesteia i se va acorda ma#imum de atenţie. 5oarte 'idelă estetopogra'ia analge%iei ,la înţepătură care trădea%ă le%iunea completă a trunc iului nervosrespectiv. &ulegerea datelor obiective ale diverselor moduri de sensibilitate trebuiecompletată de o anali%ă pentru a nu interpreta ca semne patologice o serie de varianteanatomice care duc la inter'erări ale inervaţiilor.

Tulburările tro'ice şi vegetative interesea%ă muşc ii" tegumentele" 'anerele" nu suntcaracteristice nervului crural" care nu conţine 'ibre vegetative importante.

6upă evaluarea clinică" trebuie descrise celecinci sindroame specifice unei0ernii de disc lombare

1. ra0idian vertebral ,durere" contractură musculară paravertebrală" tulburări destatică vertebrală scolio%ă" ci'o%ă tulburări de dinamică vertebrală limitareamişcării de 'le#ie" e#tensie" in'le#iuni laterale 4

2. radicular R suma semnelor şi simptomelor ce e#primă su'erinţa a una sau maimultor rădăcini ,durere radiculară" tulburări de sensibilitate şi neuromotorii 4

3. dural R semnele cu e#presie clinică re%ultate din creşterea presiunii la care este

supus lic idul ce'alora idian ,e#acerbarea durerii la tuse" strănut" po%itivareasemnului 9asegue durere pe membrul in'erior care se ridică cu genunc iul e#tins"ung iul de 'le#ie pe ba%in al coapsei 'iind sub 8??" manevra Jragard asocia%ă lasemnul 9asegue dorsi'le#ia piciorului 4

(. miofascial R dureri locali%ate în ţesutul moale" identi'icate la palpare48. neuropsi0ic R totalitatea modi'icărilor comportamentale şi de reactivitate

neuropsi ică a bolnavului.

0n 'uncţie de aspectele neurologice" ernia de disc este detrei tipuri clinice1. ernia cu interesare monoradiculară cea mai 'recventă 'ormă4 compresia rădăcinii

se reali%ea%ă anatomopatologic dorso lateral şi intra'oraminal42. ernia cu interesare biradiculară caracteristică 'ormelor anatomopatologice de tip

paramedian şi median4 mai 'recvent sunt biradiculare de aceeaşi parte43. ernia cu interesare pluriradiculară mai multe rădăcini pot 'i interesate în erniile

lombare înalte 91 92" prin semne de tipul sindromului coadă de cal.

2:

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

27/108

&.&.(. E!a /ar"a +ara0 -n-0#6upă e'ectuarea probelor screening de laborator" la pacientul cu ernie de disc

lombară operată sunt necesare e#amenele imagistice ,e#amenul radiogra'ic" re%onanţa

magnetică nucleară" tomogra'ia computeri%ată care permit aprecierea obiectivă astatusului a'ectării disco vertebrale" a le%iunilor osoase e#istente" precum şi a structurilor părţilor moi musculare" discale" dar mai ales nervoase.

Cadiogra'ia coloanei vertebrale lombare ,'aţă" pro'il permite locali%arealaminectomiei e'ectuate în cadrul intervenţiei c irurgicale" alte le%iuni congenitale ,spina bi'ida" sacrali%are" lombali%are" blocul vertebral precum şi evidenţierea" dacă este ca%ul" asemnelor caracteristice unei ernii de disc ,ştergerea lordo%ei lombare cu sau 'ără scolio%ă" pensarea globală sau unilaterală a discului" densi'icarea 'eţelor vertebrale adiacentediscului le%at .

Mielogra'ia asociată cu tomogra'ia computeri%ată permit evidenţierea precisă ae#istenţei le%iunii" sediul său şi 'orma anatomică.

E#amenul electromiogra'ic constituie modalitatea paraclinică de e#aminareelectrică în ernia de disc lombară" operată sau nu. )rin electromiogramă nu se poate preci%a etiologia erniei de disc ci doar sediul le%iunii şi stadiu interrelaţiei ernie rădăcină ,iritaţie" compresiune cu 'urni%area de relaţii asupra prognosticului remisiuniisemnelor neurologice. n alt aspect deosebit de important al e#amenului electric la pacientul cu K69 este determinarea vite%ei de conducere nervoasă metodă prin care se poate depista precoce compresiunea radiculară sau tronculară4 se determină timpul dintrestimuli şi potenţialul evocat cules de electrodul dorsal în muşc i ,timpul de latenţă discal precum şi amplitudinea acestui potenţial4 modi'icările vite%ei de conducere nervoasă potapare înaintea modi'icărilor de tip electromiogra'ic.

2.2.3. #valuarea funcţională9a oricare pacient cu ernie de disc lombară" operat sau nu" este obligatorie

evaluarea 'uncţională pentru completarea e#aminării comple#e. $e încadrea%ă su'erinţa pacientului con'orm clasi'icării internaţionale I6K ,I R impairment R in'irmitate4 6 RdisabilitH R incapacitate sau dis'uncţie4 K R andicap .

*ceastă apreciere este necesară pentru alcătuirea unui program de recuperarecomplet" put7ndu se urmări pacientul din punct de vedere 'uncţional" al re'acerii sale

pentru reintegrarea socio pro'esională.

2B

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

28/108

In'irmitatea repre%intă orice pierdere" anormalitate ,diminuare a unei structuri sau'uncţii 'i%iologice" anatomice sau psi ologice. )oate 'i temporară sau de'initivă" re'lect7nd"de cele mai multe ori" tulburările de la nivelul organului le%at ,discul intervertebral perturbat" a'ectarea radiculară discogenă .

6is'uncţia sau incapacitatea totdeauna consecinţa unei in'irmităţi este de'inităca o restricţie sau pierdere a aptitudinii de a e#ecuta o activitate considerată normală pentruun individ oarecare. )acientul cu K69 operată sau nu pre%intă mai multe categorii deincapacitate de po%iţionare a corpului" incapacitate locomoţie" de abilităţi" decomportament" de comunicare" de îngri/ire personală" situaţională" alte restricţii înactivitate. Incapacitatea poate 'i reversibilă sau ireversibilă" progresivă sau regresivă" în'uncţie de gradul de severitate al in'irmităţii şi de precocitatea" corectitudinea aplicării programului de asistenţă medicală.

Kandicapul consecinţă a incapacităţii constituie di'icultatea unui individ de areali%a relaţii normale cu mediul în care şi des'ăşoară viaţa" în con'ormitate cu v7rsta"se#ul" condiţiile sale sociale şi culturale. )ersoana cu su'erinţă discogenă lombară de tip

ernie" care generea%ă multiplele categorii de incapacitate va pre%enta şi andicapurimultiple al independenţei 'i%ice" de mobilitate" ocupaţional" de integrare socială" economic propriu.

&lasi'icarea I6K" 'undamentată în anii 1AB8 1A ? a 'ost în ultimii cinci aniînlocuită cu o altă clasi'icare internaţională a 'uncţionării şi dis'uncţiei. *ceastă nouăclasi'icare cuprinde 3 sau ( capitole

• 'uncţia organică şi structura anatomică ,corespunde capitolului Invaliditate din

vec ea clasi'icare 4 aceste două aspecte sunt raportate separat în clasi'icareastabilită în 2??14 pentru pacientul cu K69 operată" discul intervertebral cuinteresarea unei anumite structuri nervoase sunt incluse în acest prim capitol al

clasi'icării" constituindu se în in'irmităţi anatomice structurale4• activităţi şi participare4 activităţile se re'eră la Dper'ormarea unei acţiuni sau a unei

activităţi= de către subiectul ce este evaluat ,corespunde capitolului Incapacitatedin vec ea clasi'icare 4 în cadrul participării sunt codi'icate restricţiile în participare" di'icultăţile în implicarea individului pentru reali%area di'eriteloractivităţi4

• 'actorii de mediu care in'luenţea%ă calitatea vieţii pacientului cu di'erite su'erinţe4

acest capitol trebuie corect apreciat pentru pacienţii cu K69 operată întruc7t orice

2

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

29/108

aspect al mediului ambiental are consecinţe directe asupra modului în care sedes'ăşoară activităţile socio pro'esionale ale subiectului.0n cadrul ultimelor clasi'icări s a renunţat la termenul de Handicap tocmai pentru

a nu mai e#ista con'u%ii" încerc7ndu se şi o nuanţare mai e#actă a modului în care 'actoriide mediu 'i%ic ambientali şi sociali in'luenţea%ă in'irmităţile şi incapacităţile pre%entatede un pacient cu o anumită a'ecţiune.

0naintea alcătuirii programului de recuperare" în cadrul evaluării 'uncţionale a pacientului trebuie luaţi în considerare şi mediul de viaţă" condiţia socială" resursele salee#terioare.

$e 'olosesc mai multe scale pentru aprecierea globală a 'uncţionalităţii pacientuluirespectiv. 0n cadrul studiului e'ectuat am utili%at scala Notting am E#tended *694ane-a nr. 156cu a/utorul căreia se aprecia%ă di'eritele activităţi u%uale. 5iecare elementeste cotat cu scor ? R activitate absentă sau cu a/utor sau 1 R activitate posibilă 'ărăa/utor" c iar cu di'icultate" iar prin însumarea acestora se obţine scorul 'inal.

&.(. Ob-"0t-!" "3 +#r,- " 0o*+on"nt" 4- *"todo o1-a+ro1ra*/ /- 0o*+ "5 d" as-st"n,# *"d-0a # a +a0-"n,-- o+"ra,-

+"ntr/ 2"rn-" d" d-s0 o*bar#.!rice pacient discopat urmea%ă un program comple# de asistenţă medicală medicamentoasă" 'i%ical" +inetică adaptat 'a%ei şi stadiului su'erinţei discale. 0nCom7nia" practica medicală stabileşte 'a%a şi stadiul discopatiei vertebrale ,indi'erenttopogra'ia în ba%a aspectelor stabilite în 1A 3 de *rseni ,tabelul nr. ( .

Kernia de disc repre%intă o agresiune asupra întregului organism" determin7nd perturbarea ec ilibrului neurovegetativ" cu apariţia unei stări de simpaticotonie" de caretrebuie să se ţină seama în alcătuirea programului de recuperare.

Indicaţia c irurgicală pentru pacientul discopat este menţionată în tabelul nr. (. Totmai mult în practica medicală este acceptată terapia conservatoare pentru pacienţii cusu'erinţă discală" în idea unei menţineri a integrităţii anatomo 'uncţionale a 'iecăruisegment al &- şi al coloanei în totalitate. *lgoritmii terapeutici stabiliţi pentru pacientuldiagnosticat cu K69 plasea%ă intervenţia c irurgicală în treptele 'inale ale acestora" cumenţionare obligativităţii programului de recuperare ,'i%ical +inetică postoperator.

Modalităţile terapeutice utili%ate în asistenţa medicală a pacientului cu K69 sunteducaţionale" medicamentoase" 'i%icale" +inetice" c irurgicale.

2A

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

30/108

"abel nr. 3

(7( &("8G#NI# (!," ,)INI, "/("('#N"a%a I

,'a%a dureroasă6e%organi%areanucleului pulpos5isurarea inel'ibros

6ebut insidios la2? 3? ani6ureri locali%ate" lamobili%area coloanei şi laapăsare

&onservator ,medical" 'i%ical"+inetic" balnear"ortopedic

a%a II ,'a%a de bloca/a segmentului

a'ectat

Migrareanucleului pulpos printre 'isurile

inelului 'ibros)rotru%ia disculuiîn canalul vertebral

6ebut între 28 3? ani" cudureri locale viiJloca/ al segmentului

vertebral&ontractura musculaturii paravertebrale

&onservator ,medical" 'i%ical"+inetic" balnear"

ortopedic

a%a III,'a%aneurologica

ernia de discadevărată

Kernia discului încanalul ra idian cuinteresarea variatăa nervului spinal

6ebut între 38 (8 ani$emne radiculo medulare

*daptat stadiului

$tadiu IR sdr. de iritaţie radiculară

&onservator

$tadiu II

R sdr. de compresiune

Neuroc irurgical

şi +inetic$tadiu IIIR sdr. de întrerupere

Neuroc irurgicalşi +inetic

a%a IV,'a%a de artro%ămeniscovertebrală

6iscul vertebraldeteriorat9e%iunidegenerative ale platourilorvertebrale

6ebut între (8 :? ani6ureri di'u%e locale iradiate" cu intensitatevariabilăTulburări neurologice$indrom simpatic cervical posterior sau 'ibro%ă deteacă radiculară

0n 'orma iritativă conservator0n 'a%a de de'icit

neuroc irurgicalşi +inetic,şcoala spatelui

8biectivele programului de asistenţă medicală aplicat la pacientul cu K69 operatăsunt următoarele1. combaterea durerii şi in'lamaţiei restante4

1. combaterea contracturilor musculare4

3?

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

31/108

2. toni'ierea musculaturii de'icitare43. recuperarea tulburărilor de statică ,postură şi dinamică lombară42. re'acerea sinergismului 'uncţional al muşc ilor agonişti antagonişti4(. recuperarea sindromului radicular distal restant" dacă este pre%ent48. deprinderea pacientului cu importanţa şi modalitatea corectă de per'ormare constantă a

Dşcolii spatelui= pentru un control motor optim" adaptat statusului clinico 'uncţional al pacientului respectiv. 0n cadrul Dşcolii spatelui= ec ipa medicală" dar mai ales+inetoterapeutul are în vedere obţinerea şi menţinerea următoarelor aspecte esenţiale pentru 'uncţionalitatea &- lombare operate

• conştienti%area posturii vertebrale"

• %ăvor7rea segmentară"

• controlul mişcărilor"

• controlul e'ortului şi readaptarea la e'ort"

• controlul po%iţiilor corpului în mişcare şi repaus4

:. creşterea calităţii vieţii pacientului" cu derularea normală a activităţilor socio pro'esionale corespun%ătoare grupei de v7rstă şi pregătiri subiectului respectiv.

&ărţile componente ale programului de asistenţă medicalăla pacientul cu K69operată sunt stabilite ţin7nd seama că recuperarea acestei categorii de pacienţi este un actcomple#" care presupune o bună şi solidă cunoaştere a patologiei lombare" a metodelor şimi/loacelor de recuperare. ;inetoterapuetul membru esenţial al ec ipei este cel care vaalcătui şi aplica programul +inetic" adaptat permanent cu statusul clinico 'uncţional alsubiectului şi integrat asistenţei medicale globale. 6e aceea trebuie să cunoascăcomponenţa programului de recuperare" pentru integrarea optimă a +inetoterapiei înconte#tul celorlalte măsuri terapeutice.

Etapele programului de recuperare la un pacient cu K69 operată sunt condiţionatede intervalul de timp postoperator. )rincipalele aspecte componente sunt cuprinse întabelul nr. 8.

)acientul cu K69 operată 'ace parte din marea grupă a pacienţilor discopaţi la careeste deosebit de importantă per'ormarea Dşcolii spatelui= singura modalitate terapeutică prin care se asigură spatele 'uncţional cu prevenirea decompensărilor ulterioare.

31

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

32/108

"abel nr. 9

#tapa 8biectiv 'odalităţi :ineticeImediatpostoperator,%iua 1şi%iua 2 postoperator

Minimali%area durerii

Ce'acerea stării generale,asigurarea derulării înlimite normale a 'uncţiilorvitale

Medicaţie

)osturare decubit lateral st7ng P dreptE#erciţii de respiraţie din decubit lateral şidorsal ,abdomino dia'ragmatică" toracicăE#erciţii pentru ameliorarea circulaţiei peri'erice ,la membrele in'erioare

7iua +

7iua 1;

Minimali%area dureriiCe'acerea stării generaleToni'iere musculară

,toraco lombari"abdominali" 'esieri mari"cvadricepşiCe'acerea P menţinereamobilităţii articulare,membre in'erioare" &-

Medicaţie)osturare decubit lateral P dorsalTrans'eruri decubit Pşe%7nd Portostatism

E#erciţii ba%ate pe contracţii i%ometrice şii%otone pentru toni'ierea grupelor muscularetoracice" lombare" abdominale" ale şoldurilorşi membrelor in'erioareMobili%ări articulare analitice şi globaleO mobili%area din ortostatism din %iua 8 :

7iua 11

7iua 23

Toni'iere musculară,toraco lombari" e#tensori"

adominali&reşterea mobilităţii &-&onştienti%area posturiilombare

Medicaţie dacă este necesar Trans'eruri decubit Pşe%7nd Portostatism

E#erciţii ba%ate pe contracţii i%ometrice şii%otone pentru toni'ierea muscularăMobili%ări articulare analitice şi globale,din toate po%iţiile de start" mai puţin at7rnatKidro+inetoterapie c7nd este posibil

!ăptăm

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

33/108

1. +inetoterapie individuală 'undamentată pe• te nica dublei percepţii proprioceptive"

• te nici de toni'iere musculară4

2. +inetoterapie la sală" de grup 'undamentată pe• te nici de mobili%are controlată"

• te nici de stabili%are lombară"

• antrenare la e'ort4

3. idro+inetoterapie care include• e#erciţii de control lombar static şi dinamic"

• antrenare la e'ort.

'etodologia programului de recuperare. )rincipalele mi/loace şi metoderecuperatorii 'olosite aparţin +inetoterapiei" masa/ului" electroterapiei" psi oterapiei. $econsideră că unul dintre membrii ec ipei care poate aplica psi oterapia este+inetoterapeutul cel ce îşi des'ăşoară cel mai mult timp din programul de recuperare cu pacientul" cu o contribuţie esenţială în reec ilibrarea pro'ilului psi ic al acestuia.

"ratamentul medicamentos trebuie cunoscut şi de +inetoterapeut" medicaţia put7nd inter'era cu statusul neuromotor şi să in'luenţe%e programul +inetic. &uprinde

medicamente sedative generale" antialgice" antiin'lamatorii ,steroidiene sau nesteroidiene pentru reducerea 'enomenelor patogenice in'lamatorii " decontracturante" neurotro'ice şivitamine grup J ,pentru stimularea şi reglarea metabolismului sistemului nervos peri'eric"cu protecţia neuronală " vasodilatatoare peri'erice ,pentru vasa nervorum .

*n#ietatea pacientului cu K69 poate necesita medicaţie simptomatică,tranc ili%ante" an#iolitice" psi otrope ceea ce poate in'luenţa per'ormanţele motorii ale pacientului în cadrul programul +inetic. 9a pacienţii v7rstnici" recuperarea poate 'i limitată

de particularităţile biologice ale senescenţei ,cardiovasculare" locomotorii osteoporo%a"reumatismul degenerativ" respiratorii" neurologice .

"ratamentul fi%ioterapic. )rin mobili%area re%ervelor 'uncţionale aleorganismului" terapia cu agenţi 'i%ici consolidea%ă re%ultatele obţinute prin celelaltemetode de asistenţă medicală ,'armacoterapie" masa/" +inetoterapie " av7nd şi un e'ect bene'ic pro'ilactic secundar ,prevenirea recidivelor . )entru oricare dintre procedurile deterapie 'i%ică trebuie cunoscute şi respectate indicaţiile şi contraindicaţiile 'iecăreia" cu

evitarea aplicării lor eronate. 5actorii 'i%icali mai des utili%aţi sunt

33

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

34/108

• termoterapia căldura ,utili%ată sub 'orma băii parţiale de lumină" radiaţiilor

in'raroşii" microunde sau a împac etărilor parţiale cu para'ină la pacienţiistabili emodinamic şi care nu pre%intă 'enomene in'lamatorii cu e'ecte

miorela#ante şi ameliorea%ă circulaţia peri'erică" sau crioterapia ,în 'uncţie detoleranţa 'iecărui pacient cu rolul de a combate contractura musculară" 'iindasociată programului maso +inetic ,masa/ul cu g eaţă 4

• electroterapia cu e'ecte antialgice" decontracturante" re'le#e cuprinde- curentul continuu ,ionogalvani%are care are e'ect multiplu vasculotro'ic"

neurotrop" decontracturant" antalgic" sedativ 4 se 'oloseşte o modalitate particulară pentru e'ect antialgic sub 'orma stimulării electrice transcutanate

,TEN$ 'olosind curenţi de /oasă 'recvenţă prin aplicarea electro%ilor direct pe%onele dureroase lombare sau ale membrului in'erior"- curenţi de /oasă 'recvenţă diadinamici ,'orma di'a%ată 'i#ă cu perioadă lungă

şi 'aradici ,la o 'recvenţă crescută "- curenţi de medie 'recvenţă ,'recvenţele înalte determină e'ecte simpaticolitice"

miorela#ante şi antialgice care au e'ecte 'i%iologice mult apropiate decondiţiile ideale de inducere arti'icială a contracţiei musculare precum şi e'ecteantialgice prin e'ectul de acoperire ,diminuarea e#citabilităţii dureroase "

• c7mpul magnetic aplicat sub 'orma magnetodia'lu#ului are e'ecte sedative

asupra sistemului nervos central" atenu7nd sindromul algic" reglea%ă somnul"scade tonusul simpatic e#agerat.

• ultrasunetul" undele scurte ,do%e medii electroterapie din domeniul înaltei

'recvenţe" are rol antialgic" decontracturant" termoterapic" 'iind aplicat pemusculatura lombară contracturată.

*sociaţi agenţilor 'i%ici arti'iciali utili%aţi în tratamentul 'i%ioterapic sunt ceinaturali" deosebit de mult indicaţi în programul de reabilitare la pacientul cu K69 operată

• nămolurile terapeutice ,în cadrul peloidoterapiei 4

• cura e#ternă de ape naturale sau minerale ,în cadrul crenoterapiei 4

• idrotermoterapia4

• cura de teren" aeroterapia" elioterapia.

'ijloace psi0ice şi te0nicile de rela-are

3(

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

35/108

K69 este una dintre entităţile patologice care se constituie într un puternic 'actor perturbator al comportamentul psi ic" pacientul devenind an#ios" melancolic c iar" cu pragscă%ut la durere" cu at7t mai mult este de lungă durată sau e#istă riscul dob7ndirii unui gradde invaliditate sau incapacitate motrică. )erturbările psi icului uman sunt" de cele maimulte ori" reversibile" datorită complicatelor mecanisme de reglare" de care acesta dispune.Ceglarea se reali%ea%ă prin intervenţii e#terne P interne ,autoreglarea" antrenamentulmental" autosugestia şi autocomen%ile" g7ndirea po%itivă" rela#area generală . Modalităţilede obţinere a rela#ării sunt repre%entate de metode analitice ,rela#are progresivă Qacobsonşi metoda contrastului" rela#area parţială şi metode sintetice ,metoda $c ult% .

Te nicile de rela#are sunt grupate în rela#area generală e#trinsecă sau intrinsecă,str7ns corelată cu rela#area psi ică şi rela#area locală ,care vi%ea%ă un grup muscular" unsegment de membru" sau membrul a'ectat în totalitate .

)entru pacientul cu K69" anterior intervenţiei c irurgicale" trebuie e#plicatăimportanţa rela#ării locale prin postura de rela#are lombară" de repaus" antalgică repausul postural. 6eprinse preoperator" posturile de rela#are locală vor 'i per'romate şi în perioada postoperatorie. Cepausul postural al pacientului discopat presupune următoarele po%iţii

• decubit dorsal" cu genunc i 'lectaţi ,'iind plasat un sul la nivelul regiunii poplitee "

picioarele în spri/in plantar şi coloana vertebrală lombară aplati%ată pe supra'aţa despri/in dreaptă" relativ dură4

• decubit dorsal" pe o supra'aţă dreaptă" relativ dură" cu membrele in'erioare în triplă

'le#ie de A??" aspect reali%at cu a/utorul unor perne sau cutii4• decubit lateral" po%iţia în

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

36/108

Ceali%area unei pregătiri generale a organismului pentru şedinţa de +inetoterapie se'ace prin intermediul rela#ării. *plicabilitatea variatelor te nici de rela#are se 'ace înconcordanţă cu măiestria terapeutului şi complianţa pacientului.

'asajul repre%intă un grupa/ de e#erciţii mecanice de tip manual sau te nic" prinintermediul cărora" lu7ndu se contact cu tegumentul" se e'ectuea%ă di'erite manevre" carestimulea%ă iniţial pielea cu generarea reacţiilor vasculară" bioc imică" de stimularesen%itivă şi re'le#ă în vecinătatea %onei masate sau la distanţă de această %onă. $untdescrise două categorii importante de masa/ clasic şi special ,re'le#ogen" masa/ulinstrumental" idromasa/ul" masa/ul cu g eaţă" masa/ul lim'atic" masa/ul cu aer cald"masa/ul cu bule de ga% în apă . 5olosite în scop pro'ilactic şi terapeutic" procedeele demasa/ permit obţinerea următoarelor e'ecte• e'ectul antalgic prin manevre lente de e'leura/ calmant la locul durerii4 se pun în

libertate endor'inele şi en+e'alinele care 'avori%ea%ă analge%ia"• ameliorarea condiţiilor circulatorii musculo cutanate"

• asupli%area musculaturii" cu diminuarea rigidităţii musculare" decontracturare"

• eventuala 'acilitare a sensibilităţii 'usurilor şi e#citabilităţii neuromusculare"

• creşterea tro'icităţii locale" a circulaţiei sanguine"

• in'luenţarea proceselor metabolice şi a circulaţiei veno lim'atică ,circulaţia lim'aticăeste activată prin masa/e în spaţiile interstiţiale "

• uşurarea activităţii miocardului prin derivaţia sanguină pe care o induce la nivelul

masei musculare şi a ţesutului celular subcutanat"• creşterea supleţei 'ibroelastice şi elasticităţii cutanate ,ameliorare supleţei 'ibrelor de

colagen" a celulelor con/unctive şi a substanţei 'undamentale " a eutro'icităţii.Manevrele clasice de masa/ se grupea%ă în două mari categorii în 'uncţie de e'ectul

principal sedativ sau e#citant P toni%ant• te nici de masa/ clasic cu e'ect sedativ nete%irea ,e'leura/ul şi vibraţia4

• te nici de masa/ clasic cu e'ect e#citant" toni%ant 'ricţiunea" 'răm7ntarea"

tapota/ul" petrisa/ul sau di'erite tipuri de presiuni cu mobili%area tegumentului şi astructurilor subiacente.0n cursul şedinţelor de masa/ trebuie respectat principiul consensualităţii" la nivelul

membrelor in'erioare" con'orm căruia este important a se lucra ambele membre in'erioare"

nicidecum doar membrul in'erior la nivelul căruia a 'ost mani'est sindromul radicular.

3:

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

37/108

@inetoterapia constituie partea 'undamentală a programului de recuperare.*legerea metodelor şi te nicilor +inetice" parametrii e#erciţiilor 'i%ice componente suntraportate la stadiul evolutiv şi la capacitatea de e'ort a pacientului. )e tot parcursul programului +inetic se respectă principiile indolorităţii" progresivităţii" continuităţii.

Exerciţiul fizic Dobiectul de lucru= în +inetoterapie constă în repetareasistematică a unor cicluri de mişcări" cu scopul in'luenţării de%voltării 'i%ice şi a capacităţiide mişcare a individului" 'ără producerea unor modi'icări mor'ologice vi%ibile. )rine#erciţii cresc capacităţile coordinative ec ilibrul" orientarea spaţială" preci%ia" etc.$tructura e#erciţiului 'i%ic este repre%entată de următoarele elemente

• po%iţia de start adoptată dintr o po%iţie 'undamentală sau deviată4

• e#ecuţia mişcării prin contracţie concentrică a agoniştilor" e#centrică a

antagoniştilor şi statică a 'i#atorilor4• menţinerea po%iţiei obţinute prin contracţie statică" i%ometrică4

• revenirea în po%iţia de start prin inversarea agoniştilor şi antagoniştilor.

6upă cum e#tremitatea distală a segmentului este liberă sau 'i#ată pe un punctimobil" activitatea musculară se des'ăşoară în lanţ cinematic desc is sau înc is.

E#erciţiile 'i%ice sunt grupate în două mari categorii statice şi dinamice.

E#erciţii 'i%ice statice se reali%ea%ă prin contracţii i%ometrice" 'ără deplasareasegmentelor articulare.

&ontracţia i%ometrică se produce c7nd muşc iul lucrea%ă contra unei re%istenţeegale cu 'orţa sa ma#imă sau c7nd se încearcă deplasarea unei greutăţi mai mari dec7t 'orţasubiectului.

E'ecte po%itive ale contracţiei i%ometrice sunt• nu necesită aparatură specială"

•

se derulea%ă într un timp 'oarte scurt ,ma#im : 12 secunde "• nu solicită structurile articulare"

• creşterea 'orţei musculare este rapidă" intensă comparativ cu e#erciţiile dinamice.

E'ectele negative ale contracţiei i%ometrice sunt• reducerea mobilităţii articulare şi a nutriţiei ţesuturilor periarticulare4

• limitarea de%voltării tensiunii de conducţie la unele grupe de 'ibre ale muşc iului4

• minimali%area re'acerii sensibilităţii +ineste%ice4

3B

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

38/108

• scăderea elasticităţii musculare" muşc iul 'iind supus permanent unei tendinţe de

scurtare4• limitarea 'uncţiilor de coordonare şi preci%ie" două componente ale abilităţii4

• minimali%area P suprimarea circulaţiei în muşc i" cu datorii de !2 şi nivel crescut alacidului lactic sanguin ,diminuarea consecutivă a pK ului sanguin 4

• augumentarea travaliul ventriculului st7ng" creşterea tensiunii arteriale şi a

'recvenţei cardiace4• diminuarea întoarcerii s7ngelui la cord şi creşterea presiunii intracraniane.

E#erciţii 'i%ice dinamice au la ba%ă contracţia i%otonică în timpul căreia lungimea'ibrei musculare se modi'ică" iar tensiunea musculară răm7ne constantă. 0ntr un e#erciţiu

'i%ic dinamic alternea%ă contracţiile dinamice cu cele statice" mobili%ările 'iind reali%ate pasiv şi P sau activ.

Mobilizarea pasivă se reali%ea%ă 'ără contracţii musculare voluntare" de către 'orţee#terne care se substituie 'orţei musculare mobili%atoare. 6in punct de vedere te nic"mobili%area pasivă se poate reali%a pur asistată ,e'ectuată de +inetoterapeut " autopasivă,cu a/utorul unor scripeţi e#ecutată de pacient " prin mecanoterapie ,reali%ată prinmonta/e de scripeţi" arcuri" c ingi" sisteme mecanice de greutăţi şi p7rg ii" monta/e

electrice şi tracţiuni4 prin mobili%ări 'orţate sub aneste%ie şi sub 'ormă de manipulări4mobili%area pasivo activă" e#erciţii cu obiecte" la scripeţi.

&7nd pacientul cu K69 ,operată respectă repausul la pat în po%iţiile antalgice" suntindicate mobili%ările pasive la nivelul articulaţiilor distale ale membrelor in'erioare" maiales la pacienţii v7rstnici" relativ cooperanţi" care nu reuşesc" în condiţii de spitali%are" să şireali%e%e minimul de mobili%ări active la nivelul trenului in'erior. $e evită ast'el" instalarea perturbărilor articulare" cu conservare" c7t mai aproape de normal" a mobilităţii articulare lanivelul segmentului respectiv şi a memoriei +ineste%ice la nivelul respectiv. $e recomandăe'ectuarea mobili%ărilor pasive respect7nd principiul indolorităţii şi al progresivităţii" cuevitarea determinării P accentuării con'lictului disco radicular.

Este util ca mişcările pasive să 'ie precedate de o şedinţă de masa/ sedativ sau de ote nică de rela#are a pacientului.

)entru e#ecutarea corectă a mobili%ărilor pasive trebuie respectate c7teva aspecte• po%iţia c7t mai rela#ată a pacientului" care nu trebuie solicitat în cursul

e#erciţiilor4 pentru +inetoterapeut e'ortul este minim4

3

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

39/108

• reali%area c7t mai /udicios a pri%ei şi contrapri%ei de 'i#are şi de susţinere"

pentru cursivitatea 'irească a manevrei e#ecutate"• se aplică înainte o procedură de masa/ sau electroterapie cu scop antalgic şi

rela#ator pentru segmentul dureros ce urmea%ă a 'i mobili%at"• parametrii mişcării pasive amplitudinea" vite%a de e#ecuţie a mişcărilor

pasive" durata sunt adaptaţi pentru 'iecare pacient.6eşi aparent banale" relativ simplu de e#ecutat" mişcările pasive trebuie introduse

la începutul oricărui program +inetic din recuperarea pacientului operat pentru K69.Mişcările pasive asociate cu e#ersarea percepţiilor sen%itive sunt utili%ate pentru

redob7ndirea sensibilităţii" mai ales a celei pro'unde" +ineste%ice.

6in punct de vedere te nic"mobilizarea activă se produce asistat" liber" cure%istenţă.a Mobili%area activă asistată ,activă pasivă este cea mai uşoară contracţie

i%otonică reali%ată de pacient cu 'orţă proprie a segmentului a'ectat" a/utată de 'orţe e#ternerepre%entate de gravitaţie" +inetoterapeut" monta/e cu scripeţi" etc.4 'ără ca acestea să sesubstituie 'orţei musculare mobili%atoare. Indicaţiile sunt

• c7nd pacientul se teme să şi mobili%e%e segmentul" din cau%a durerii sau

in ibiţiei4• c7nd 'orţa musculară are valoarea 2 3" deci încă insu'icientă să mobili%e%e

membrul contra gravitaţiei4• c7nd mişcarea activă liberă se produce pe direcţii deviate" datorită su'erinţelor

neurologice care perturbă comanda sau transmiterea motorie. b Mobili%area activă liberă" se mai numeşte activă" deoarece este reali%ată e#clusiv

de subiect" 'ără intervenţii e#terioare 'acilitatoare sau re%istive.c Mobili%area activă re%istivă ,cu re%istenţă se produce cu intervenţia parţial

re%istivă a unor 'orţe e#terne" cu valori mai mici sau mai mari dec7t 'orţa mobili%atoare.E'ectele e#erciţiilor dinamice se răs'r7ng asupra tegumentului" elementelor active şi

pasive ale mişcării ,îmbunătăţesc coordonarea musculară " aparatului circulator şi s'ereineuro psi ice ,de%voltă conştienti%area sc emei corporale şi spaţiale4 cresc motivaţia .

Mişcările active cu re%istenţă directă re'ac sc emele de mişcare" 'iind utili%ate încadrul diverselor te nici de 'acilitare neuromusculară proprioceptivă ,5N) .

3A

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

40/108

6acă re%istenţa creşte" se produce di'u%area in'lu#ului proprioceptiv" către muşc iisinergici ai sc emei de mişcare" adică de la muşc ii mai puternici către cei mai slabi. $ea/unge ast'el la reeducarea proprioceptivă.

*specte +inetice esenţiale în recuperarea pacientului cu K69 operată.(. Te nicile de 'acilitare neuromotorie proprioceptivă sunt 'recvent utili%ate în

recuperarea pacienţilor cu patologie de neurologică. $copul principal este uşurareacontracţiei musculare. 5orţa unei contracţii musculare depinde de numărul unităţilormotorii stimulate" 'enomen care este indus de gradul de e#citaţie a celulelor nervoase dincornul anterior medular care controlea%ă respectivul muşc i. 6upă o perioadă dedenervare sau imobili%are" e#citabilitatea acestor celule scade 'oarte mult. )rin te nicilede 'acilitare se încearcă obţinerea creşterii e#citabilităţii celulelor din cornul anterior" deciaugumentarea activităţii lor. )rincipiile care stau la ba%a 'acilitării proprioceptive sunt

• acţionarea iniţială de partea sănătoasă"

• respectarea liniilor de mişcare în diagonală şi spirală"

• iniţierea se 'ace de la nivelul capului şi g7tului" continu7nd cu genunc iul"

indi'erent scopul 'uncţional urmărit "• creierul uman di'erenţia%ă noţiunea de mişcare şi nu pe cea musculară.

5acilitarea presupune un mecanism sinergic în care in'lu#ul motor corticaline'icient ca acţiune este potenţat de o intervenţie re'le#ă peri'erică. $e creea%ăsupraimpulsuri de la o cale interneuronală la alta" pentru a reduce re%istenţa sinaptică şi aatinge pragul de stimulare. n e#emplu în acest sens îl o'eră un muşc i a'lat în a'arasegmentului său de contracţie la limitele sale ma#ime de întindere" răspunde la declanşareare'le#ului miotatic prin adăugarea contribuţiei voluntare de contracţie. )e măsurarecuperării motilităţii" 'acilitarea diminuă progresiv" p7nă la eliminarea sa completă.

6intre metodele de 'acilitare neuromotorie la pacientul discopat sunt utili%ate• stretc ing ul metoda de ba%ă în recuperarea de'icitului de mobilitate articulară

determinat de scurtările adaptative ale ţesutului moale4 te nica este adaptată în primul r7nd structurii ţesutului moale respectiv4 întinderea ţesutului contractil almuşc iului se reali%ea%ă prin stretc ing manual pasiv static de 18 3? secunde"e#ecutat lent pentru evitarea stretc re'le#ului4 asocierea te nicilor de in ibiţieactivă ,de e#emplu old rela# ul la stretc ing ul pasiv repre%intă metoda ceamai e'icientă pentru recuperarea lungimii normale a structurii muşc iului4

(?

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

41/108

• old rela# ul utili%at cu precădere pentru asupli%area musculaturii e#tensoare

lombare4• metoda ;abat se lucrea%ă mai multe grupe musculare" distribuite pe o

biogramă de 'orţă ma#imă4 această metodă 'oloseşte ca sursă principală dein'ormare contracţia musculară puternică e'ortul voluntar ma#imal.

Iniţial" în programul de recuperare al pacientului cu K69 operată se poate 'olosidoar un segment din diagonalele ;abat" şi anume old rela# ul în scopul rela#ăriimusculaturii paravertebrale lombare. 6iagonalele sunt e#ecutate de partea opusăcontracturii musculare paravertebrale apoi de aceeaşi parte" at7t pentru trenul superior c7tşi pentru cel in'erior. lterior se e#ecută" diagonalele ;abat" predominant la nivelulmembrelor in'erioare ,ane-a nr. 2 .

A. E#erciţii de mobili%are activă sunt grupate în cadrul di'eritelor programe+inetice componente ale Dşcolii spatelui= per'ormată în 'inalul oricărui program derecuperare al unei K69 operate. 6intre aceste programe" două sunt mai des recomandate programul Silliams şi programul Mc;en%ie. E#erciţiile din componenţa acestor programesunt indicate cu discernăm7nt în con'ormitate cu toleranţa 'iecărui pacient. Iniţial sunte#ecutate cu a/utorul +inetoterapeutului" care asistă derularea corectă a 'iecărui e#erciţiu"apoi activ liber" 'ără re%istenţă" pentru ca în 'inal să se aplice re%istenţe progresive. $eintroduc şi e#erciţii i%ometrice pentru recuperarea 'orţei musculare" la di'erite arcuri demişcare.

)e tot parcursul aplicării e#erciţiilor active trebuie supraveg eată corecta derulare"deoarece e#istă posibilitatea apariţiei incoordonărilor şi de%ec ilibrelor musculare.

$e poate lucra at7t analitic" pentru grupele musculare a'ectat c7t şi global" în lanţcinematic ,desc is" înc is al membrului in'erior. 6eoarece pacienţii discopaţi au tendinţala bloca/ul segmentului lombo sacrat" retractura musculaturii spinale şi ipotonia

musculaturii abdominale" trebuie să practice e#erciţii uşoare" pentru mobili%area coloaneivertebrale lombosacrate" tot restul vieţii. *ceste e#erciţii" alese în 'uncţie de toleranţa pacientului" trebuie să asigure mobili%area şarnierei lombo sacrate" asupli%area muşc ilore#tensori lombari şi toni'ierea musculaturii abdominale.

0n etapa re'acerii 'uncţionale se pune accentul în cadrul mobili%ărilor active pentru restabilirea şi de%voltarea potenţialului sen%aţiilor proprioceptive în cadrul principalelor posturi ale coloanei vertebrale ortostatism" clinostatism" şe%7nd" pentru

'iecare dintre segmentele coloanei vertebrale şi pentru întreg aliniamentul.

(1

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

42/108

Nu trebuie omis aspectul intercondiţionării reciproce a segmentelor coloaneivertebrale" ale segmentului lombosacrat cu ba%inul ,po%iţia ba%inului are un rol deosebit pentru postura corectă a coloanei vertebrale" prin armonia 'uncţionalităţii muşc ilor'le#ori P e#tensori ai şoldului .

$unt indicate şi e#erciţii de alungire a#ială activă a coloanei vertebrale" înconte#tul suplimentării in'ormaţiei proprioceptive cu cele e#teroceptive" ast'el înc7t pacientul să poată deprinde şi păstra cea mai înaltă po%iţie de rectitudine a &-.

6upă dob7ndirea acestei atitudini" pacientului i se recomandă e#erciţii prin care săobţină controlul per'ect al imobili%ării segmentelor ra idiene4 prin e#erciţii de cocontracţie" de contracţie simultană a muşc ilor agonişti şi antagonişti pentru di'eritesegmente" se asigură corsetul muscular care menţine în po%iţie intermediară coloanavertebrală" cu precădere segmentul lombar. &u păstrarea acestor po%iţii de

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

43/108

active" active a/utate apoi pasive. $e contraindică idro+inetoterapia la cei cu cardiopatiiisc emice decompensate" cu accidente coronariene" cu su'erinţe viscerale decompensate.

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII

(.). S0o+/ 3 -+ot"6" " 4- sar0-n- " 0"r0"t#r--$u'erinţa discului se caracteri%ea%ă printr o de%voltare progresivă" cu o evoluţie

care este dependentă at7t de 'actori intrinseci c7t şi 'actori e#trinseci.&unoaşterea acestora este importantă pentru stabilirea asistenţei medicale

comple#e" adaptate.

Topogra'ic" migrarea nucleului se reali%ea%ă anterior ,gener7nd aşa numita erniediscală anterioară" rară" în ma/oritatea ca%urilor produc7ndu se doar o protru%ie discalăsau postero lateral ,această locali%are a erniei discale este 'recventă" e#plicaţia 'iind stareade slăbiciune a ligamentului longitudinal posterior comparativ cu cea a ligamentuluilongitudinal anterior .

5enomenele compresive au loc în gaura de con/ugare şi rareori în canalul ra idian.&on'lictul disco radiculo dural este acompaniat de un proces in'lamator iritativ prin

congestie peri erniară.0n cadrul relativei comple#ităţi patogenice" aspectele clinico 'uncţionale ale K69

sunt relativ constante" necesit7nd un program comple# de recuperarea" ast'el înc7t pacientul să şi dob7ndească c7t mai cur7nd independenţa socială şi 'amilială" cu creştereaindicelui de calitate a vieţii.

Tratamentul su'erinţei discale lombare de 'a%ă III pune uneori probleme deosebite"dar orientarea terapeutică clasică este

•conservatoare ,medicamentoasă" 'i%icală" +inetică pentru stadiul 1 al a'ectăriiradiculare"

• în general conservatoare pentru ca%urile de graniţă din stadiul 1 şi 2 al a'ectării

radiculare" cu preci%area că o progresie rapidă a de'icitului motor" cu parali%ie unisau biradiculară sau sindrom de coadă de cal necesită intervenţie neuroc irurgicalăde urgenţă"

• c irurgicală pentru stadiile 2 şi 3 ale a'ectării radiculare.

(3

8/17/2019 170817851-Hdl-Operata.pdf

44/108

!portunitatea intervenţiei c irurgicale este /usti'icată prin 'aptul că evoluţianaturală a con'lictului disco radiculo dural nu este spre vindecare ci 'ie spre stabili%area procesului 'ie spre agravarea sa. & iar în modalitatea evolutivă 'avorabilă" se producosteo'ite posterioare care stabili%ea%ă structura cu tulburările statice ale segmentuluilombar" care întreţin sindromul algic.

6intre metodele c irurgicale" procedurile standard deseori indicate şi per'ormatesunt laminectomia şi discectomia ,c7nd intervenţia se 'ace la nivelul ligamentelor galbene"'ără interesarea lamelor" cu riscul nee#plorării materialului erniat .

6acă pacientul este spondilitic" cu modi'icări osoase semni'icative" este practicată'aţetectomia sau 'oraminotomia ,lărgirea 'oramenului" te nică bine pusă la punct în pre%ent . &7nd pacientul pre%intă riscul unei instabilităţi vertebrale postoperatorii" este practicată şi 'u%iunea spinală.

9aminectomia repre%intă intervenţia c irurgicală decompresivă care poate 'ie#ecutată c iar în condiţii de urgenţă" constituind calea de abord cea mai directă şi cea mailargă posibil pentru e#plorarea conţinutului canalului medular pe întreaga sa întindere. Estete nica indicată pentru K69 minime sau moderate" c7nd materialul erniat este corectlocali%at at7t prin elementele clinice c7t şi cele paraclinice. Totdeauna" o laminectomiecorectă trebuie să 'ie în sens lateral" să permită o recunoaştere sigură a substratului

anatomopatologic care a determinat tabloul clinic iar ligamentul galben trebuie ridicat" înca% contrar laminectomia nu con'eră o decompresie adecvată.

*vanta/ul acestei metode este simplitatea e#ecuţiei" cu posibilitatea lărgirii ei lanevoie4 în cursul laminectomiei distrucţia tisulară este relativ minimă" cu minimali%areariscului de%voltării 'ibro%ei şi cicatricilor e