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LUMBAGO.-Dra. Irene Castro Esparza

Definición: el dolor lumbar o lumbago es el dolor en la región de laespalda que está limitada por el reborde costal, el hueso sacro y las alasiliacas.

La columna vertebral es un órgano de extraordinaria complejidadanatómica y funcional, que reúne dos propiedades fundamentales ysimultáneas; rigidez y flexibilidad, que le permiten mantener el cuerpo erecto ylograr una amplia movilidad.

Anatomía y fisiopatología: brevemente comentaremos algunos puntosmás relevantes con relación al dolor lumbar.

Existen dos hechos fundamentales en su anatomía que explican laextensa patología traumática, inflamatoria, reumática, degenerativa quepresenta la columna y que son; la gran cantidad de pequeñas articulacionespor cada vértebra (6 en total) y su rica conformación muscular y ligamentosa.

La columna se divide en dos segmentos.-  Segmento anterior; Conformado por los

cuerpos vertebrales y los discos, cuya funciónes la de soportar peso y fijar un cuerpovertebral al otro.

-  Segmento posterior; Formado por los arcos,las apófisis y las articulaciones, la función esproteger la médula espinal y las raíces,permitiendo los movimientos de extensión yrotaciones.

Ligamentos: nos dan el soporte pasivo y contribuyen en la motilidad, sonlos ligamentos longitudinales anterior y posterior. El ligamentolongitudinal posterior es el más ricamente inervado, tiene terminacionesnerviosas provenientes del nervio sinuvertebral y receptores de presión,distorsión y químicos, que son muy importantes en la génesis del dolorlumbar, por su estrecha relación entre ligamento longitudinal posterior ylas capas posteriores del anillo fibroso discal. El ligamento amarillo (elcual cubre las láminas y está constituido por fibras elásticas), ayuda amantener la postura erecta. Los ligamentos amarillos, interespinosos ylos supraespinosos constituyen la banda de tensión posterior.

Músculos paravertebrales y tendones: el trauma directo o la distensiónde la musculatura o tendones provoca edema e inflamación. También haysensibilización de receptores mecánicos, térmicos, de dolor y químicos quienes junto a la hipervascularización intramuscular y el edema intersticial amplifican el

dolor.

Disco: La patología discal se va evidenciando a medida que pasan losaños ya que se produce degeneración del disco, dado por disminución de lasprostaglandinas, proteínas de la matriz y disminución de la hidratación discal.En el tercio externo del anillo fibroso discal existen finas terminaciones (nerviosinuvertebral) y de ramos grises comunicantes, responsables del dolorproducido por ruptura, degeneración y protrusión del núcleo pulposo.

Existe importante sobreposición de ramos ascendente y descendentes

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de estos nervios, por lo tanto el dolor no tiene puntos precisos y se irradia.

Raíz y ganglio espinal: el dolor es producido por compresión del gangliodorsal y de las raíces o por acción de interleukinas, fosfolipasa A2 y óxidonítrico que son liberados a partir del núcleo pulposo y el anillo fibroso alromperse (hernia). También el estimulo compresivo al igual que los mediadores

químicos irritan al ganglio dorsal y a las vías aferentes provocando dolor local oirradiado con o sin parestesias. Otra causa mecánica de dolor es la producidapor la vibración que permite cambios en las concentraciones de neuropéptidosen ganglios espinales dando dolor lumbar crónico como consecuencia.

 Articulaciones interapofisiarias: estas articulaciones que presentansinovial tienen doble inervación, los nervios articulares primarios y los nerviosarticulares accesorios, que llegan a la articulación después de pasar a travésde los tejidos musculares y cutáneos. Ambos tipos de nervios poseen fibrasnerviosas propioceptivos y nociceptivos. Estos últimos responden a estímulosmecánicos(inestabilidad ligamentosa, distensión capsular, trauma directo) oquímicos.

Investigaciones han demostrado que existen numerosos fibras quecontienen neuropéptidos que producen sensibilización de los nervios los cualescomienzan a descargar frente a estímulos que pueden ser incluso losmovimientos articulares. La sinovial irritada produce edema e hipertrofiadistendiendo la cápsula articular.

Hueso y periostio: el dolor óseo producido por microfracturas, inflama-ción del periostio, distorsión por tumores o infección, congestión vascular eisquemia provoca que el tejido dañado libere mediadores químicos quesensibilizan los receptores nociceptivos, alterando la permeabilidad vascular ypermeando la llegada de células inflamatorias con lo cual perpetúa lainflamación.

Por estas consideraciones ya señaladas el lumbago se convierte en unapatología compleja y debemos lidiar con la discordancia clínico-imagenológica,convirtiéndose la historia clínica y un examen físico meticuloso piedrasfundamentales que permiten precisar en lo posible la causa del dolor.

Clínicamente consideraremos las posibles etiologías del lumbago,según las siguientes clasificaciones:

Según la evolución:-  Lumbago agudo-

  Lumbago crónicoTipos de lumbago, según la etiología:

-  mecánico o “benigno”-  no mecánicos, dentro de este grupo

encontramos los de etiología inflamatoria,infeccioso, degenerativo, metabólico,neoplásico, referido, psicógeno.

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Para evaluar si el paciente presenta un tipo de lumbago no mecánico,debemos observar si refiere “SIGNOS DE ALARMA O BANDERA ROJA”, loscuales son: - baja de peso

-  fiebre-  dolor que persiste más de 3 semanas o

empeora

-  parestesias-  dolor nocturno-  síntomas vesicales, constipación o

alteraciones esfinterianas-  edad mayor de 50 o menor de 20 años

En la génesis y desarrollo de los síntomas intervienen factores psico-socio-laborales y biomecánicos complejos, síntomas que pueden estaroriginados en la columna o fuera de ella e influenciado por emocionesnegativas de diversa naturaleza.

El lumbago mecánico y degener ativo, (puro o irradiado) se le atribuye

con frecuencia un origen equivoco, basado en los cambios morfológicos que seobservan en las placas radiográficas o de imágenes en general. Por lo cualpodemos señalar que sabemos que existe discordancia entre la clínica y lasimágenes, como las que se señalan:

- existen pacientes asintomáticos o con síntomas esporádicos leves,pero con severas alteraciones radiológicas en varios niveles.

- pacientes con dolores incapacitantes y repetitivos  con mínimasalteraciones radiográficas 

- columnas inestables  en estudio radiográfico dinámico, en pacientesasintomáticos

- columnas inestables con dolor incapacitante y curso progresivo 

 Analizemos:Lumbago degenerativo o artrósicoLas manifestaciones degenerativas con mayor prevalencia entre los 40

a 65 años, se caracterizan por hernia discal con ruptura anular, inestabilidadrecurrente (síndrome facetario) o inestabilidad progresiva (espondilolistesis) yestenosis raquídea con o sin escoliosis degenerativa.

Inestabilidad recurrente producido por causa facetaria: puede provocarlumbago y lumbociática. Estas articulaciones van sufriendo alteracionesdegenerativas con consecuente sinovitis a dicho nivel, está inervado por ramoprimario posterior de la raíz y filetes del nervio sinu vertebral recurrente.Clínicamente dará dolor lumbar puro o lumbociática “difusa” (no radicular).

Entre las causas de lumbago dado por patología del arco vertebraltenemos las entesitis interespinosas que preferentemente se ven en pacientesmayores (problema degenerativo) o en pacientes jóvenes con patologíainflamatoria (pelviespondiloartropatía)

Lumbago inflamatorioEste lumbago característico de las pelviespondiloartropatias entre las

cuales contamos la espondilitis anquilosante, la artritis psoriática, lumbago

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asociado a las enfermedades inflamatorias intestinales y secundario a artritisreactivas.

Clínicamente se caracteriza por lumbago de reposo o de inicio demovimiento, el cual característicamente disminuye con la actividad física, y sepuede asociar a entesitis y también a artritis (mono u oligoarticular) conpredominio en extremidades inferiores. El dolor lumbar es provocado por

inflamación de las articulaciones sacroilíacas (uni o bilateral) y /o artritis dearticulaciones facetarias y entesitis de ligamentos vertebrales.

Lumbago infecciosoLas infecciones de la columna en general son infrecuentes, pero su

gravedad y secuelas pueden ser muy severas, de ahí su importancia. Puedeaparecer a cualquier edad pero es más frecuente en niños, pacientes ancianoso inmunodeprimidos. Debemos averiguar sobre antecedentes de contactoinfeccioso, inmunodepresión, instrumentalización genitourinario o vascular ycirugía reciente de columna.

El germen puede variar según la localización geográfica pero en generalel germen habitual es el estafilococo dorado (20-70%), como ocurre en otras

localizaciones del aparato locomotor. La clínica se caracteriza por lumbalgiaaguda o subaguda, dolor continuo acompañándose de compromiso del estadogeneral, fiebre, escalofríos, baja de peso. En ocasiones pueden presentarsemanifestaciones neurológicas por compresión radicular o medular producto deabscesos epidurales.

En Chile, aún debemos considerar en el diagnóstico diferencial delumbago infeccioso (espondilodiscitis) de evolución crónica, a la tuberculosis.Puede existir el antecedente de infección tuberculosa pulmonar, renal, pleural uotra localización.

Lumbago tumoralEste tipo de lumbago es generalmente silente en su inicio, continuo y

con rigidez para- vertebral. La lesión ósea más frecuente es la metastásicaalcanzando entre el 60-65% de todas ellas. Los tumores primarios a considerar,por frecuencia son; mama, riñón, pulmón, próstata, vejiga, tiroides. El mielomamúltiple es el más común de los tumores óseos malignos primarios.

Predilección esquelética tumoresóseos benignos columna

Predilección esquelética de tumoresóseos malignos columna

Quiste óseo aneurismal MetastásicoOsteoblastoma MielomaGranuloma eosinófilo cordomaHemangioma

Lumbago metabólicoLa enfermedad metabólica ósea más frecuente es la osteoporosis, la

cual es ASINTOMÁTICA, salvo cuando se complica con fractura que provocadolor lumbar y / o dorsal.

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  Estudio de un paciente con lumbago 

En todo paciente con “signos de alarma o bandera roja” o bien enpacientes con lumbago crónico debemos realizar estudio, de imágenes ylaboratorio según historia clínica y examen físico.

 

Estudio de laboratorioUn examen fácil, barato y que cumple un rol importante en discriminar ellumbago mecánico del inflamatorio es la velocidad de sedimentación. Según laprobable etiología del lumbago es la necesidad de solicitar otros exámenesbioquímicos, histológicos o microbiológicos.

Estudio imagenológicoEn una primera etapa diagnóstica las radiografías convencionales siguen

siendo importantes y complementarse con placas dinámicas de pie, en flexión yextensión máxima.

En un segundo nivel y según la hipótesis diagnóstica se pueden solicitarResonancia Nuclear Magnética (RNM) o Tomografía Axial Computada (TAC),

al igual que la cintigrafía ósea y electromiografía.

RESUMEN: CAUSAS DE DOLOR LUMBAR Y CIATICO

PARTES BLANDAS MusculoligamentosasPosturalesTraumáticasFibromialgia

DEGENERATIVAS Discales-interapofisiariasTRAUMATICAS FracturasINFLAMATORIAS Pelviespondiloartropatia

INFECCIOSAS BacterianasMETABÓLICAS Enfermedad ósea metabólicaNEOPLÁSICAS Primitivas- metastasica-leucemiaMALFORMACIONES Espondilolistesis – raquiestenosisDOLOR REFERIDO Renal-ginecológico-aórtico-retroperitoneal, etc.

Bibliografía.

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19983.- Santiago Soto Manual de Semiología 19784.-Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiología Medica 19875.- Andreu JL, Barcelo P, Figueroa M, Herrero-Beaumont G, et cols. Manual deenfermedades reumáticas 1996