MANUAL DE TOXICOLOGA CLNICA

Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Mster en Toxicologa Clnica. Intensivista de la UCIM del Hospital

Provincial Docente Saturnino Lora

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CORRECCIN: Lic. Dilaydis Cardero Montoya PORTADA: Arq. Alexander Coronado Torn

EDICIN: Lic. Dilaydis Cardero Montoya

2004 CENTRO PROVINCIAL DE INFORMACIN DE CIENCIAS MDICAS

Calle 5 No. 51, e/ 6 y Ave. Cebreco, Vista Alegre Santiago de Cuba

E-mail: editorial@cpicmsc.scu.sld.cu

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COAUTORES

Dra. Olga Rodrguez Snchez Especialista de I Grado en Caumatologa y Ciruga Plstica. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Diplomada en Nutricin Clnica y VMNI Dr. Rolando Riera Santiesteban Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos Dr. Ernesto Rodrguez Lpez. Especialista de I Grado en Pediatra. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dra. Cecilia del Pozo Hessimg. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dr. Jos ngel Torres La Rosa Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dra. Neris Lpez Veranes Especialista de I grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dra. Leonor Aguirre Marino Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Diplomada en Cuidados Intensivos Lic. Oneyda Clap Laffita Licenciada en Ciencias Farmacuticas. Diplomada en Farmacia Asistencial. Especialista Superior de Laboratorio Clnico. Especialista Principal del Servicio de Consultora Frmaco-Toxicolgica Dr. Carlos Oliva Regeiferos Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dr. Juan Carlos Hechavarra Soulary. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dr. Rogelio Soto Gonzlez. Especialista de I Grado en Anestesiologa y

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Reanimacin. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dr. Jos Manuel Ricardo Ramrez Especialista de I Grado en Ciruga General Dra. Mara del Carmen Franco Mora Especialista de I Grado en Caumatologa y Ciruga Plstica. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesora Instructora de Ciruga General Dra. Josefina Bruzos Gordin Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos Dra. Marjoris Piera Martnez Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dra. Dalilis Druyet Castillo Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Diplomada en Cuidados Intensivos Dr. Miguel Ernesto Verdecia Roses Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos y Geriatra Dr. Arnaldo Brzaga Miln Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Dr. Carlos Manuel Garca Garca Especialista de I Grado en Higiene. Master en Toxicologa Clnica. Centro Nacional de Toxicologa Dr. Rafael Pelez Rodrguez Centro Nacional de Toxicologa Lic. Jos Carlos Rodrguez Tito Especialista Superior de Laboratorio Clnico. Laboratorio de Qumica Analtica Toxiclogica. Centro de Toxicologa y Biomedicina, Santiago de Cuba. Lic. Isabel Falcn Diguez. Especialista en Laboratorio Clnico. Servicio de Consultora Frmaco-Toxicolgica. Centro de Toxicologa y Biomedicina, Santiago de Cuba.

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PRLOGO

Siendo el hombre uno de los ltimos componentes biticos en aparecer sobre la tierra, es sin embargo el principal agente de cambio y transformacin de esta. Esto es as por cuanto su actividad productiva consciente va dirigida al empleo y transformacin, cada vez en mayor cuanta, de recursos y procedimientos ms efectivos y abarcadores. Todo este proceso que bien pudiramos llamarle civilizacin tuvo momentos relevantes a partir del siglo XV con el desarrollo de las ciencias naturales modernas. Ya en este siglo, con el advenimiento de la revolucin cientificotcnica, la proliferacin y nmero de los productos qumicos supera los siete millones de sustancias qumicas orgnicas y unas cien mil sustancias inorgnicas que, individualmente, o en mezclas ms o menos complejas, generan los 80 000 productos qumicos y formulaciones que se encuentran hoy en el mercado en forma de medicamentos, productos de uso agrcola o industrial, plaguicidas, productos de limpieza, cosmticos, etc. La proximidad entre estos productos y el hombre hace que en la actualidad las intoxicaciones no sean fenmenos raros, aislados, de tipo criminal, sino algo cotidiano, accidentales y en ocasiones masivos. Se desconoce con exactitud cuntas personas sufren o mueren cada ao por reacciones adversas medicamentosas y causas txicas en todo el mundo. Segn la American Association of Poison Control Center. Toxic Exposure Surveillance System (AAPCC.TESS) el estimado de casos en 1994 fue de 4,3 millones de personas. En nuestro pas, datos preliminares sitan esta cifra en el 2002 en ms de 160 000 personas. Por otro lado se calcula que slo 10 % de los pacientes intoxicados son diagnosticados en los servicios de urgencia, policlnicos y hospitales. Esto tiene lugar por cuanto la poblacin y los profesionales de la salud no poseen la informacin necesaria para proteger, diagnosticar y tratar al paciente intoxicado. Es esta unas de las razones por la que surge este manual, dedicado al diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones, el cual constituye un modesto aporte de un grupo de profesionales de la medicina y otras ciencias biolgicas, amantes de la toxicologa clnica, que ejercen sus funciones en la provincia de Santiago de Cuba. Sus esfuerzos son ms que evidentes, son palpables en esta obra que se les ofrece, llamada a ser la primera de su tipo en esta zona del pas. Esta obra ha sido confeccionada para poner en manos de los mdicos, enfermeras, internos y residentes de medicina, farmacuticos, qumicos y otros profesionales, en virtud de la experiencia acumulada por el autor y los colaboradores en su participacin directa o indirecta en el manejo de los pacientes intoxicados, los conocimientos indispensables en este tipo de labor. Por lo tanto, reciban todos ellos el agradecimiento por haber colaborado en este texto que pretende convertirse en un material de consulta que les proporcionar la certeza de haber obrado adecuadamente en la atencin al paciente intoxicado. Dr C. Jos Ramn Pascual Simn Director Centro de Toxicologa y Biomedicina, Santiago de Cuba

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NDICE PGINAS Prlogco Captulo 1. Generalidades 9 Captulo 2. Manifestaciones clnicas de las intoxicaciones agudas 13 Captulo 3. Diagnstico de laboratorio.... 20 Captulo 4. Tratamiento general de las intoxicaciones. 24 Captulo 5. Intoxicacin por psicofrmacos 34 Captulo 6. Intoxicacin por plaguicidas 49 Captulo 7. Intoxicacin medicamentosa en pediatra.. 64 Captulo 8. Intoxicacin por digitlicos 75 Captulo 9. Metahemoglobinemia .... 79 Captulo 10. Intoxicacin por gases.. 85 Captulo 11. Intoxicacin por alcoholes 111 Captulo 12. Mordeduras y picaduras venenosas. Anafilaxia . 119 Captulo 13. Intoxicacin en el paciente crtico 128 Captulo 14. Soporte vital bsico y avanzado en el paciente intoxicado. 139 Captulo 15. Intoxicacin alimentaria. 146 Captulo 16. Intoxicacin por LSD. 153 Captulo 17. Intoxicacin por cocana.. 155 Captulo 18. Intoxicacin por marihuana.. 159 Captulo 19. Intoxicacin por anfetaminas 162 Captulo 20. Accidente toxicolgico 166 Captulo 21. Intoxicacin por flor.. 172

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Captulo 22. Intoxicacin por talio.. 174 Captulo 23. Ingestin de custicos . 176

Body Packers y Body Stuffers .. 180 Captulo 24. Intoxicacin por plantas .. 183 Captulo 25. Reacciones adversas e interacciones medicamentosas en

Unidades de Cuidados Intensivos. 192

Captulo 26. Toxicologa analtica 202 Captulo 27. Antdotos 208 Captulo 28. Intoxicacin en el anciano.. 236 Captulo 29. Toxicidad por radiaciones.. 243

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La toxicologa clnica y las intoxicaciones han cobrado una funcin relevante en la asistencia mdica en los ltimos aos, razones que justifican estas afirmaciones la constituyen el constante incremento del nmero de las intoxicaciones agudas en nuestro medio, la escasa informacin con que cuentan nuestros profesionales una vez graduados, al comenzar su prctica mdica, y la deficitaria infraestructura hospitalaria o institucional en la asistencia mdica a este tipo de enfermo. Sin embargo, se abre un futuro como problema de salud que ayudar a mejorar el enfoque diagnstico o teraputico, as como la prevencin de estos eventos. Como urgencia mdica, las intoxicaciones agudas por medicamentos, drogas de abuso, productos domsticos, industriales, etc., tienen una historia de presentacin relativamente reciente; sin embargo, existen fuentes bibliogrficas que reconocen la existencia de intoxicaciones o envenenamientos desde hace miles de aos. Realmente no es hasta aproximadamente 1950 cuando se comienza a reconocer a las intoxicaciones agudas como un problema que afecta fundamentalmente a las urgencias mdicas, lo cual coincide con la introduccin de nuevos medicamentos, nuevos txicos industriales y la oferta de productos para el hogar cada vez ms novedosos. En 1952 se cre en los Estados Unidos el Accident Prevention Comit, a fin de determinar el origen de los accidentes de la infancia. En 1953 fue creado el primer centro de Informacin Toxicolgica en Chicago y en la actualidad existen ms de 640 centros de este tipo en dicho pas. En Espaa, el Instituto Nacional de Toxicologa, creado en 1986, cont con departamentos en Madrid, Sevilla y Barcelona. En 1971 comenz a funcionar, como parte del organigrama del instituto, el Servicio de Informacin Toxicolgica durante las 24 horas del da. A pesar de que nuestro pas no est alejado del importante incremento de las intoxicaciones cuenta con el Instituto Nacional de Toxicologa (CENATOX) como institucin que en materia de toxicologa brinda informacin toxicolgica las 24 horas del da y de atencin clnica al paciente intoxicado; tambin cuenta con el TOXIMED, ubicado en la ciudad de Santiago de Cuba que brinda servicios de informacin toxicolgica y de diagnstico qumico analtico de forma territorial a las provincias orientales, tambin las 24 horas del da. Debemos sealar que desde su puesta en marcha en 1997, en el TOXIMED, se han atendido un total de 140 pacientes por el servicio de consultora que ofrece informacin sobre tratamiento, conducta teraputica y sintomatologa; 35,6 % sobre

CAPTULO 1. GENERALIDADES Dra. Neris Lpez Veranes

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medicamento; 31,0 % sobre plaguicidas; 16,1 % sobre productos qumicos y 10,3 % sobre txicos desconocidos. Por motivo de la intoxicacin 53,6 % fue accidenta; 43,6 % voluntaria y solo 2,8 % result desconocido. Un ao despus (1998) comienza a prestar servicios el Laboratorio de Qumica Analtica, por lo que del total (140) solo a 118 se les haba solicitado estudios toxicolgicos, de estos han sido procesadas ms de un centenar de muestras. La era moderna del tratamiento clnico de las intoxicaciones comenz en la especialidad de pediatra con la creacin de tapas de seguridad para los envases de la aspirina St Joseph, en 1959. Al principio del decenio de los 60, ocurren muchas muertes por sobredosis, ejemplificadas en la muerte trgica de Marilyn Monroe por una sobredosis de barbitricos. El aumento de la incidencia de la afeccin toxicolgica como motivo de consulta en los servicios de urgencias ha hecho que Mathews la clasifique como la epidemia del siglo, lo cual coincide con el desarrollo industrial alcanzado a mediados de los aos 50. El desarrollo a nivel nacional de los servicios de urgencia en los hospitales y el incremento del consumo de drogas de abuso: LSD, PCP, cocana, marihuana, entre otras, aunque nuestro pas no exhibe tales ndices, pero existe el turismo como elemento favorecedor de la introduccin de estas, exige mayores conocimientos toxicolgicos por los mdicos de urgencia. En nuestro medio los datos epidemiolgicos recientes muestran que las intoxicaciones agudas constituyen un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia. En estudio realizado en el Servicio de Emergencia del Hospital Provincial Saturnino Lora de Santiago de Cuba, en el ao 2000, Lpez Veranes encontr que de 231 845 pacientes atendidos, 9041 fueron pacientes intoxicados, con predominio del sexo femenino (jvenes), la mayora intencionales. Las intoxicaciones ms frecuentes fueron los psicofrmacos, seguidas de las asociaciones y derivados del petrleo. Dentro de los intoxicados por psicofrmacos, las benzodiazepinas fueron las de mayor frecuencia. Similar estudio realizado por Rodrguez Lpez en el Hospital Infantil Sur de esta ciudad, en el primer semestre del ao 2001, arroj que de 208 pacientes atendidos por intoxicaciones agudas exgenas en el Servicio de Urgencia prevalecieron los nios entre uno y 4 aos, con predominio de las de carcter accidental; de acuerdo con el tipo de txico prevalecen los psicofrmacos, seguidos de la ingestin de custicos y otros medicamentos. Fueron hospitalizados 92 pacientes del total, entre ellos tuvo supremaca el grupo de 10-14 aos; solo un pequeo nmero estuvo en estado crtico, por lo que requirieron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, sin notificarse ningn fallecimiento. En investigacin realizada por Rodrguez Fernndez, de los ingresados en la UCI del Hospital Saturnino Lora durante cinco aos, requirieron ingreso en esta unidad 6,6 % de los pacientes, con una edad media de 36,8 aos, predominio del sexo femenino y del intento suicida con 69,3 %; de los txicos responsables

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predominaron los medicamentos, en orden de frecuencia: benzodiazepinas, barbitricos y antidepresivos tricclicos, con 4,97 % de fallecidos. A travs de nuestro Servicio de Emergencia Mvil (Apoyo Vital Avanzado) en el primer semestre del 2001 han sido trasladados 34 pacientes, entre los que figuran 11 nios y 23 adultos. En los nios predomin el sexo masculino, en los adultos el femenino, as como las edades comprendidas entre 15-35 aos. Los frmacos ms frecuentes fueron los mixtos para ambos, seguidos de los custicos en los nios y los psicofrmacos en los adultos. Los datos sobre la incidencia y prevalencia de las intoxicaciones varan ampliamente de un pas a otro. La mayora de los estudios (fundamentalmente de Espaa, Reino Unido y EE UU) sugieren que 70 % de las intoxicaciones agudas son voluntarias (intento suicida), aproximadamente 60 % se producen por intoxicaciones medicamentosas (benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos y analgsicos antiinflamatorios). Los casos de sobredosis por drogas de abuso (herona, alcohol, etc.) ocupan un lugar preponderante. Aunque la mayora de las intoxicaciones agudas son leves, s provocan una elevada morbilidad y de acuerdo con el txico una alta mortalidad, por lo que hay que establecer un orden de prioridad en el tratamiento segn el estado clnico del paciente y el txico, que es donde la toxicologa clnica desempea su funcin. Por ltimo antes de dar inicio a los temas que a continuacin desarrollaremos, queremos definir algunos conceptos bsicos que sern necesarios para el dominio de los temas. - Txico (Webster Dictionary, 1988): cualquier sustancia qumica que sea capaz de

producir la muerte, herida u otros efectos perjudiciales en el organismo. - Intoxicacin: Signos y sntomas resultantes de la accin de un txico sobre el

organismo. - Intoxicacin aguda: Cuando aparecen sntomas clnicos tras la exposicin reciente

a una dosis potencialmente txica de una sustancia qumica. Es importante completar esta definicin expresando que si no hay sntomas clnicos en un perodo prudencial, no hay intoxicacin; ya que los trminos intoxicacin y sobredosis suelen utilizarse indistintamente si se trata de medicamentos prescritos, aunque por definicin la sobredosis de un frmaco no produce intoxicacin a menos que ocasione sntomas clnicos. INTRODUCCIN Las intoxicaciones por medicamentos, drogas de abuso, productos domsticos e industriales tienen una historia de presentacin bastante reciente, aunque existen informes de intoxicaciones o envenenamientos desde hace miles de aos, no es hasta los aos 50 donde se comienzan a reconocer las intoxicaciones agudas como un problema que afecta a las urgencias mdicas y a los cuidados intensivos.

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Desde el punto de vista cronolgico existieron varios acontecimientos que guardan relacin con el nacimiento de la toxicologa clnica. En 1952, la American Academy of Pediatrics organiza el Accident Prevention Committe con el propsito de determinar los accidentes en los nios donde encuentran que 50 % de los casos estaban relacionados con txicos. En 1953 aparece el primer centro de informacin toxicolgica en Chicago, y as sucesivamente en los Estados Unidos se desarrollan una serie de instituciones y organizaciones que mejoran la asistencia al intoxicado. En la actualidad existen alrededor de un centenar de estos centros de informacin toxicolgica, de la misma forma se desarrollan en diferentes hospitales servicios de atencin al intoxicado que ha mejorado la atencin a este enfermo. En nuestro pas existen dos centros de informacin toxicolgica uno de ellos es el Centro Nacional de Toxicologa en la Ciudad de la Habana y otro de reciente creacin en Santiago de Cuba, ambos desarrollan planes asistenciales, docentes y de investigacin; de todas formas, la informacin toxicolgica para el tratamiento del paciente intoxicado, tanto de nuestros mdicos y personal paramdico ha hecho que estos aspectos sean desarrollados en el presente tema por la insuficiente informacin de esta fascinante temtica de la medicina clnica.

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BIBLIOGRAFA American Collage of Surgeons Committee on Trauma: Initial assessment an

management. En: Advanced Trauma Life Support for Doctors: Instructor Course Manual. Chicago American College of Surgeons, 1997: 21-46.

Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados

crticos. Barcelona: Editorial Masson, 1999. El manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma). Versin Electrnica, 1999. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt (104). Versin

Electrnica, 2000. Montvale NJ. Mdical Economics Data Production, 1998: 2517. Journal of Chromatography B 1998. Santo Domingo: TRAMIL, 1997. Manfred R, Moeller, Stefan S, Thomas K. Determination of Drugs of abuse in

Blood

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Concepto de txico e intoxicacin aguda Se define como txica cualquier sustancia qumica que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo. Los sntomas y signos resultantes de la accin de un txico sobre el organismo se denominan intoxicacin. Se considera que existe una intoxicacin aguda cuando aparecen sntomas clnicos tras una exposicin reciente a una dosis potencialmente txica de una sustancia qumica. Manifestaciones clnicas La anamnesis es de extraordinaria importancia en el diagnstico de las intoxicaciones agudas, proceder que se har una vez resuelta cualquier alteracin de emergente, as como tratar que los testigos permanezcan presentes, ya que pueden ofrecer una buena informacin acerca del origen de la intoxicacin. Siempre ser necesario responder las siguientes interrogantes: - Nombre del medicamento o de la sustancia qumica. - Cantidad aproximada a que se expuso el paciente. Nmero de tabletas y

mililitros de lquido. - Tiempo transcurrido desde la exposicin. - Presencia de vmitos previos, puede indicar la eliminacin de una parte del

txico o riesgo de broncoaspiracin o ambos - Consumo habitual de algn medicamento. - Existencia de otras personas con los mismos sntomas (familiares, compaeros

de estudio, trabajo). De todas formas en ms de 30 % de los casos la informacin no es confiable por desconocimiento, falta de nivel cultural, mentira deliberada del paciente o falta de testigos. Todo mdico debe sospechar una intoxicacin o establecer un diagnstico diferencial con sta cuando no exista otra causa que justifique el cuadro clnico, en las siguientes circunstancias: psiquitricos, traumatismos de crneo, coma desconocido en jvenes, arritmias graves en jvenes sin enfermedad previa, acidosis metablica persistente de causa desconocida. Conocer las manifestaciones clnicas es otra de las bases de un diagnstico y valoracin correctos, por lo que describiremos algunos sntomas y signos que pueden aparecer en la evolucin de estos; sin embargo, recordemos que algunos

CAPTULO 2. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Dra. Cecilia del Pozo Hessing

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sntomas se confunden con cuadros de origen no txico, de manera que es importante un adecuado diagnstico diferencial, aunque algunas manifestaciones son especficas para algunas intoxicaciones la gran mayora de ellas pueden estar originadas por un gran nmero de txicos. El conocimiento de las manifestaciones clnicas de las intoxicaciones es otra de las bases para un correcto diagnstico y valoracin. En este apartado se describen los posibles sntomas y signos que pueden aparecer en el curso de las distintas intoxicaciones. No debe olvidarse que algunos sntomas se confunden con cuadros habituales de origen no txico como enfermedades sistmicas o traumatismos internos, por lo que es pertinente un correcto diagnstico diferencial. Tambin es importante recordar que, aunque algunas manifestaciones son relativamente especficas o tpicas, la gran mayora de ellas pueden ser originadas por un gran nmero de txicos, con lo que slo tendrn el valor de situar la gravedad del cuadro txico, pero no su origen. La mayora de las manifestaciones clnicas aparecen dentro de las 3 horas posteriores a la ingestin o exposicin a una sustancia txica. Sin embargo, con ciertos txicos la aparicin de la clnica es muy tarda (bastantes horas o incluso das despus). Su conocimiento resulta vital a la hora de ingresar al paciente y comenzar el tratamiento. Un problema parecido se produce con ciertos medicamentos comercializados que contienen ms de un principio activo. Por tanto, se debe prestar mucha atencin, para no tratar slo manifestaciones clnicas visibles a priori olvidando otras que se manifiestan tardamente. Las manifestaciones clnicas en las intoxicaciones agudas estn en funcin de tres factores: - Mecanismos fisiopatolgicos por el que acta el txico - Dosis absorbida - Presencia de complicaciones Manifestaciones contra hiptesis diagnsticas ms frecuentes Digestivas

- Aliento oloroso: acetona, cianuro, parathion, alcohol isopropilico, gasolina - Dolor o ulceracin bucal farngea, lingual: ingesta de lcalis (sosa custica,

leja) o cidos fuertes (salfumn) diquat, paraquat - Sialorrea: organofosforados, carbamatos y custicos - Sequedad bucal: aticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas y

antihistamnicos - Hematemesis: anticoagulantes orales, ingesta de hierro. - Ictericia: etapas avanzadas de la intoxicacin por paracetamol, primaquina - Hipoperistaltismo: anticolinrgicos y opiceos. - Nauseas y vmitos: intoxicacin por digital, teofilina, borato, sales de oro y el

propio carbn activado.

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Neurolgicas y psiquitricas

- Acfenos: salicilatos. - Inestabilidad y vrtigos: hipnosedantes, etanol, y etilenglicol. - Coma: psicofrmacos, antidepresivos tricclicos, opiceos, alcoholes,

monxido de carbono, disolventes, metahemoglobinizantes, insulina, antihistamnicos, antiepilpticos.

- Convulsiones: teofilina, simpaticomimticos (anfetaminas, cocana) isoniacida, antidepresivos tricclicos y estricnina., insecticidas organoclorados, carbamatos y organosfosforados, metanol, opiceos, cido mefenamico, antiepilpticos en sobredosis, neurolpticos.

- Delirio y alucinaciones: antihistamnicos, monxido de carbono, anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, LSD, teofilina, glucocorticoides, bromuros, lidocana, abstinencia al alcohol y a otras drogas.

- Reacciones distnicas: neurolpticos, antiemticos tanto a dosis teraputicas como en las sobredosis.

Oculares

- Visin borrosa: psicofrmacos, anticolinrgicos, botulismo, metanol, quininas.

- Miosis: opiceos, inhibidores de la colinesterasa carbamatos, clonidina. - Midriasis: antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos, simpaticomimticos,

teofilina, carbamazepina, meprobamato, cido valproico. IMAO, fenotiacinas, anfetamina, cocana, LSD.

- Papiledema: monxido de carbono, metanol. - Nistagmo: hipnosedantes, fenitoinas, etanol y carbamazepinas.

Respiratorias

- Tos, expectoracin, disnea: inhibidores de la colinesterasa, gases irritantes (amoniaco, cloro, humo de incendio, etc).

- Cianosis no hipoxmicas: metahemoglobinizantes. - Hipoventilacin: hipnosedantes, opiceos, organosfosforados, carbamatos,

estricnina, bloqueantes neuromusculares, barbitricos, antidepresivos tricclicos, etanol y otros alcoholes, benzodiacepinas a grandes dosis. La hipoventilacin es la causa ms frecuente de muerte en las intoxicaciones agudas.

- Hiperventilacin: teofilina, salicilatos, metanol, etilenglicol, monxido de carbono, simpaticomimticos, cianuro.

- Broncoespasmo: Gases irritantes, humo de incendio, aspiracin de gasolina, betabloqueantes, organofosforados, carbamatos.

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- Edema pulmonar no cardiognico: gases irritantes, opiceos, paraquat,

meprobamato. - Hipoxia: que puede ocurrir por varios mecanismos en el curso de una

intoxicacin aguda: Respirar un aire pobre en oxgeno, dixido de carbono, propano, butano, metano, gas natural, nitrgeno.

- Dificultad para la absorcin pulmonar de oxgeno: neumona por broncoaspiracin gstrica, neumona lipoidea por aspiracin de derivados del petrleo, edema agudo pulmonar no cardiognico por opiceos y gases irritantes o edema agudo pulmonar cardiognico por medicacin cardiovascular.

- Hipoxia celular: cianuro, cido sulfdrico. Cardiovasculares

- Taquicardia: anticolinrgicos, simpaticomimticos, salicilatos, cocana, anfetaminas, cianuro, monxido de carbono, metahemoglobinizantes, teofilinas.

- Bradicardia y bloqueo AV: quinidina, antiarrtmicos tipo Ia y Ic, antidepresivos tricclicos, digitlicos, bloqueadores beta, anticlcicos, inhibidores de la colinesterasa.

- Prolongacin del QRS: propranolol, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos H1, tioridacina

- Arritmias ventriculares: digitlicos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, simpaticomimticos, antiarrtmicos y cloroquina.

- Hipotensin: hipnosedantes, bloqueadores beta, anticlcicos, hierro, teofilina.

- Hipertensin: simpaticomimticos, IMAO, anticolinrgicos, cocana, anfetamina, fenciclidina,

Cutneas

- Epidermolisis: monxido de carbono y custicos, depresores del SNC,

barbitricos, sulfas, plantas. - Piel seca y caliente: anticolingicos, antihistamnicos, cocana. - Diaforesis: salicilatos, organofosforados, nicotina, IMAO. - Hipertermia: IMAO, simpaticomimticos, salicilatos, atropina,

antihistamnicos, antidepresivos, triciclitos, cocana. - Hipotermia: depresores del SNC.

Renales - Retencin urinaria: anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos - Poliuria: carbonato de litio - Insuficiencia renal: analgsicos, metales pesados, etilenglicol

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Auditivas

- Acfenos: salicilatos y quininas Distrmicas

- Hipotermia: hipnosedantes, etanol - Hipertermia: salicilatos, anticolinrgicos, cocana

Musculares

- Rabdomiolisis: barbitricos, herona, cocana, monxido de carbono, arsnico, diclorofenoxiactico, colchicina, estricnina, anfetaminas.

- Parlisis: botulismo, organofosforados, carbamatos y curarizantes. - Fasciculaciones: organofosforados. - Mioclonias: bismuto, plomo, bromuro de metilo. - Sndrome nicotnico: tabaco, insecticidas, nicotnicos. - Sndrome muscarnico: organofosforados y carbamatos. - Sndrome anticolinrgico: atropa belladona, datura Stramonium,

fenotiacinas, antidepresivos Sndrome simpaticomimtico: teofilina, cafena, cocana, anfetaminas y LSD

Aparato endocrino y medio interno

- Hiperglicemia: Agonistas Beta 2, corticoides, glucagn, teofilina, tiacidas - Hipoglicemias: etanol, hipoglicemiantes orales, insulina, propranolol

salicilatos. - Hipernatremia: laxantes, litio. - Hiponatremia: amitriptilina, clorpropamida, fenotiacinas. - Hiperpotasemia: flor, digoxina, alfa adrenrgicos, inhibidores de la enzima

convertasa de la angiotensina, betabloqueantes, litio, potasio. - Hipopotasemia: teofilina, cafena, bario, diurticos, beta adrenrgicos.

Manifestaciones tardas La mayora de las manifestaciones clnicas aparecen dentro de las 3 primeras horas posteriores a la ingestin; sin embargo, con algunos txicos la aparicin es tarda (incluso das). A continuacin se relacionan agentes con toxicidad tarda, su conocimiento es vital en el momento de ingreso y de implantar el tratamiento, igual problema ocurre con ciertos medicamentos comercializados que contienen ms de un producto o principio activo.

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Sustancias txicas que en sobredosis las manifestaciones clnicas pueden ser tardas

Txico

Tiempo mximo de aparicin de los primeros sntomas

Amanita phalloides 12 h Amanita phalloides 6 h Metanol 48 h Paracetamol 36-48 h Salicilatos 12 h Inhibidores de la MAO 12 h Paraquat 24 h Ricino (Ricinus communis) 4 das Talio 4 das Tiroxina 1 semana Hierro Muy variable Antidepresivos tricclicos Muy variable

Diagnstico El examen fsico ser muy orientador, lo ms completo posible y, al menos deber centrarse en los pilares fundamentales. a) Inspeccin: Observacin general del paciente, enfatizando en el nivel de

conciencia, pupilas, conducta. b) Exploracin de la piel: Observar coloracin, presencia de signos de

venopunturas, ampollas cutneas, quemaduras, sudoracin. c) Olor del aliento d) Auscultacin pulmonar y cardaca: Orientar la presencia de material

broncoaspirado, presencia de arritmias cardacas, bradicardia o taquicardia. e) Palpacin y auscultacin abdominal: Muchos medicamentos disminuyen el

peristaltismo.

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BIBLIOGRAFA Dreisbach RH. Manual de Toxicologa Clnica. Mxico, DF: El Manual

Moderno, 1984. Dueas LA. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos.

Barcelona Masson, 1999. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Mdical Toxicology. De Elsevier, 1988. Goldfranks Toxicologic Emergencies. Prenticec - Hall International 1990.

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Ante cualquier paciente intoxicado, antes de comenzar la anamnesis y exploracin detallada, debe evaluarse su estado general, respuesta a estmulos, presencia a alteraciones respiratorias o latido eficaz, para en caso necesario comenzar inmediatamente una reanimacin cardiorrespiratoria. La exploracin fsica permite establecer una hiptesis diagnstica en la mayora de los casos. As mismo, se debe evitar que cualquier testigo se retire, ya que puede proporcionar una buena informacin acerca del origen del envenenamiento sobre todo cuando el paciente est inconsciente o se trate de un intento de suicidio. Una vez realizada una valoracin y exploracin fsica minuciosa que oriente lo ms acertadamente posible al diagnstico y pronstico del paciente teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas, sntomas y signos que puedan aparecer en el curso de las distintas intoxicaciones, adems de realizar un correcto diagnstico diferencial entre cada una de las diferentes intoxicaciones con otros cuadros de origen no txico como enfermedades sistmicas y traumatismos internos. Se hace necesario realizar pruebas de laboratorio y estudios complementarios. No existen reglas fijas con respecto a las pruebas analticas y a otras exploraciones complementarias que deben realizarse de forma sistemtica, el sentido comn y el juicio clnico del mdico deben ser la que las sealen. Entre las exploraciones complementarias de importancia diagnstica, pronstica o teraputica que se pueden practicar a un intoxicado destacan las analticas generales y toxicolgicas, las radiogrficas y ECG. Analtica general - Recuento hemtico y frmula leucocitaria - Glicemia - Creatinina - Ionograma - Equilibrio cido bsico Estas constituyen los 5 pilares bsicos de los que se deben disponer para evaluar y tratar a cualquier intoxicado grave. Debe aadirse adems, en funcin de la sospecha diagnstica (gasometra arterial, calcemia, protombina, osmolaridad, hiato aninico, entre otros). A continuacin se comentarn de forma breve algunos ejemplos: - Cloro (si son txicos y hacen hiatos aninicos o acidosis metablica). - Osmolaridad del plasma y orina (txicas que producen hemodilucin, alcoholes

o diabetes inspida).

CAPTULO 3. DIAGNSTICO DE LABORATORIO Dra. Mara del Carmen Franco Mora

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- Calcio (en el caso de quelantes, etilenglicol y detergentes). - Estudio de coagulacin y protenas totales (frmacos hepatotxicos,

anticoagulantes y salicilatos). - Carboxihemoglobina (intoxicacin por monxido de carbono). - Electroencefalograma (seguimiento de evaluacin y detencin de focalidad). Analtica toxicolgica Muchas veces, errneamente se piensa que identificar (determinacin cualitativa) con qu medicamentos o sustancias no medicamentosas se ha intoxicado alguien o conocer sus concentraciones plasmticas (determinacin cuantitativa) es de gran valor para el tratamiento del paciente, esto es falso, ya que el tratamiento inmediato en general y de las complicaciones o sntomas en particular de todo paciente intoxicado casi siempre se comienza de inmediato antes de recibir la determinacin del txico. Enumeraremos los casos en los que s esta indicada la solicitud de una determinacin cualitativa o cuantitativa de los txicos. - Sospecha de causa txica: ante un coma o un trastorno del medio interno de

origen desconocido. - Nios o jvenes con convulsiones, arritmias o conductas anormales de origen

no aclarado: se piensa que un nio puede haber ingerido un txico en ausencia de la madre o jvenes que consumen drogas de hbito (cocanas, drogas de diseo, entre otras).

- Cuando el conocimiento de la concentracin en sangre de un txico puede tener inters teraputico (teofilina, digoxina, fenobarbital, etanol, etilenglicol).

- En la confirmacin de muerte cerebral inducida por sobredosis de depresores del sistema nervioso central.

- Como ayuda para el diagnstico diferencial en pacientes en que no se encuentra o se duda del origen de la intoxicacin.

- Como confirmacin de los casos en que se cree supuestamente el origen de la intoxicacin.

- En caso de ingestin de sepas sospechosas de ser hepatotxicas. - En ningn caso se debe pedir prueba de determinacin amplia y sin ningn tipo

de orientacin diagnstica cuando esta no existe, pero si se sospecha una causa txica el clnico debe acordar con el anestesista algunas prioridades a investigar. Los resultados obtenidos por el laboratorio deben ser siempre interpretados con cautela debido a la diferente susceptibilidad de los individuos a las sustancias txicas y la probabilidad de que el enfermo tenga un fenmeno de tolerancia por consumo crnico y en ningn caso estos resultados deben anteponerse a la clnica.

Radiografa La radiografa de trax es una exploracin extremadamente til en la valoracin clnica del paciente intoxicado. Es en el aparato respiratorio donde asienten un mayor nmero de complicaciones, puede observarse neumonitis txica (xido de nitrgeno, metales y otros gases irritantes), neumonitis por aspiracin (paciente

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comatoso, edema agudo del pulmn no cardiognico (herona, salicilatos) o atelectasia. La radiografa del abdomen tiene poco valor diagnstico, pueden verse txicos o pastillas radiopacas (fenotiacinas, amitriptilina, salicilatos, carbonato de calcio, plomo, hierro, arsnico, bismuto, mercurio, tetracloruro de carbono, potasio, paquetes ilegales de drogas de abuso), estas ltimas se observan en el tubo digestivo o en la vagina (Body Packers). En las intoxicaciones por hidrocarburos se observa una lnea radiopaca entre el contenido gstrico y el aire, adems es til para valorar a los pacientes que han ingerido custico. Electrocardiograma Orientar fundamentalmente acerca de la gravedad y evolucin del cuadro, las arritmias y los trastornos de la conduccin que pueden ocurrir en muchos tipos de intoxicaciones, pero con mayor frecuencia en los productos por antidepresivos tricclicos es bastante tpico el ensanchamiento del complejo QRS (digoxina, tricloroetileno o insecticida organofosforado).

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Las posibilidades teraputicas que se pueden aplicar en una intoxicacin comprenden las medidas generales de mantenimiento con la correccin de las alteraciones producidas por el txico y las medidas dirigidas a impedir la accin del txico. Medidas generales La mayora de las intoxicaciones agudas son controladas con las medidas de apoyo general que persiguen la normalizacin de las alteraciones cardiovasculares, respiratorias, renales, hepticas, neurolgicas, del equilibrio hidroelectroltico y metablicas que puedan existir. Como norma general debe sealarse que las medidas de apoyo a las funciones vitales ( va area libre, ventilacin y oxigenacin, soporte cardiovascular, etc) tambin denominado mtodo escandinavo, son suficientes para conseguir una evolucin favorable de las mayoras de las intoxicaciones agudas graves que se realizarn con todo el rigor de una reanimacin; sin embargo, deben recordarse detalles de las medidas de actuacin urgente, por ejemplo la duracin de la reanimacin cardiorrespiratoria en las intoxicaciones por betabloquedores, antidepresivos tricclicos, dextropropoxifeno y antiarrtmicos debe ser muy superior a la habitual ya que se han sido descritas supervivencias tras 2 - 3 horas de masaje cardaco y ventilacin; en segundo lugar ante un coma de origen no aclarado en una persona joven se ha propuesto un protocolo de actuacin til que a continuacin sealamos : a) Colocar una buena va venosa y administrar oxgeno con mscara al 50 %. b) Extraer muestra de sangre antes de administrar solucin salina 0,9 % para

analtica. c) Administrar 0,8 mg IV o IM si no hay la va de naloxona, dextrosa al 50 %,

tiamina 100 mg IM si se sospecha alcoholismo y considerar la necesidad o no de flumacenilo a dosis de 0,25 mg cada minuto hasta 2 mg ( 4 mpulas de 0,5 mg ) si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas (contraindicado en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos, cocana, carbamacepina, antecedentes de epilepsia o dependencia grave a las benzodiazepinas)

d) Comenzar a perfundir solucin salina al 0,9 %

CAPTULO 4. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez

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Medidas propias de la intoxicacin Impedir la absorcin del txico La mayora de los pacientes intoxicados se presentan con el txico en la va digestiva, de ah que se utilicen tcnicas para prevenir una mayor absorcin de este. En la actualidad existe cierta controversia en cuanto a la utilidad de la emesis forzada y del lavado gstrico, en el sentido de que algunos autores sealan que el empleo nicamente del carbn activado es tan til como hacer un lavado gstrico y administrar posteriormente carbn activado, por lo que la tendencia actual es administrar solo este ltimo. La emesis forzada suele ser una tcnica para los nios, aunque en el adulto se puede realizar cuando este se niega al lavado gstrico. Diferentes productos han quedado obsoletos como inductores del vmito por el gran nmero de efectos indeseables que producan, las soluciones ricas en sal son bastantes ineficaces y peligrosas (riesgo de hipernatremias y en ocasiones de muerte), la apomorfina ya desechada (muy txica), el sulfato de cobre y por supuesto algunos remedios caseros como el uso de detergentes y jabones. Mtodos actuales para inducir el vmito a). Estmulo mecnico de la faringe: Poco eficaz en adulto, puede ser til en los

nios. b). Jarabe de ipecacuana: Aunque algunos la cuestionan es el mtodo ms eficaz

para inducir el vmito, lo produce en 85 % de los casos. La dosis es de 30 mL dosis que puede repetirse a los 20 minutos si no se ha producido el vmito, una vez ingerido el jarabe debe administrarse 300 mL de agua , no suele ser eficaz si previamente se ha administrado carbn activado, su eficacia disminuye si ha transcurrido una hora del accidente txico. La emesis forzada est contraindicada en la ingestin de custicos, barnices y pulimentos de muebles, derivados del petrleo, objetos punzantes, obnubilacin, convulsiones o coma, en embarazadas e intoxicados menores de 6 meses, puede tener como efectos adversos la taquicardia, diarrea, puede tener el riesgo de aspiracin pulmonar.

c). Lavado gstrico: Constituye en la gran mayora el mtodo preferido aunque deben tenerse en cuenta algunos factores antes de su realizacin, por ejemplo: si es una sustancia poco txica o la cantidad fue escasa no debe realizarse, cuando el txico es una sustancia custica o un derivado del petrleo se corre el riesgo de perforacin y neumona lipdica, si el frmaco ingerido tiene actividad anticolinrgica o si el preparado es de accin retardada o con cubierta entrica, se puede llevar a cabo el lavado hasta 4 horas despus del accidente txico. Si el paciente est inconsciente se le coloca un tubo endotraqueal con baln por el riesgo a la aspiracin pulmonar, en pacientes con convulsiones el lavado gstrico no debe realizarse, ya que la introduccin de la sonda puede desencadenarse o incrementarse, si fuera muy necesario puede administrarse previamente diazepn, habitualmente el

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lavado se considera til en la 4 horas posteriores a la ingestin aunque como ya dijimos antes ciertos frmacos este perodo puede prolongarse. Para realizar un buen lavado gstrico se necesitar de sondas especiales como la de Faucher de dimetro igual o superior al de 10 mm o en su defecto escoger la sonda ms gruesa y multiperforarla en su extremo distal para facilitar una mayor irrigacin y aspiracin del txico, se utilizar agua tibia (35o C) o suero hiposalino fisiolgico al 0,45 % con la ayuda de un embudo o jeringuilla. Se colocar al paciente en decbito lateral izquierdo con la rodillas flexionadas en posicin de Trendelemburg, sobre una camilla, en esta posicin el ploro queda en un plano superior al cuerpo gstrico, se levantarn los pies de la camilla unos 20 cm y se introducir por la boca, de manera cuidadosa, la sonda de Faucher, bien lubricada. Su presencia en el estmago se confirmar al aspirar y auscultar, con la jeringuilla se aspirar el contenido gstrico antes de llevar a cabo el lavado (este puede ser utilizado para el examen toxicolgico) y posteriormente se introducir de 250 - 300 mL del liquido escogido (agua o suero hiposalino tibio), cantidades superiores puede favorecer el paso del contenido gstrico por el ploro, la operacin se repite hasta que el lquido extrado est libre de partculas, de comprimidos o de txicos, habitualmente es necesario repetirlo de 10 a 12 veces (unos 3 - 5 l) Todo este proceso dura de 30 a 40 minutos, una vez que el aspirado es claro se puede utilizar para administrar el carbn activado y finalmente se retira siempre ocluyendo su parte distal para que no se corra el riesgo de broncoaspiracin. Esta maniobrase realizar con el paciente sentado o en decbito lateral derecho, de esta manera se facilita el paso a travs del ploro hacia el intestino, las contraindicaciones sern casi las mismas para la emesis forzada (convulsiones, coma, ingesta de custico y derivados del petrleo, etc), quiz la nica diferencia es que el lavado es posible realizarlo con las condicionantes antes expuestas en los pacientes inconscientes.

Carbn activado

Es un polvo negro obtenido por pirlisis de materias orgnicas, su principal caracterstica es la de absorber gran multitud de sustancias qumicas, se le han sido demostrados numerosos mecanismos de accin, novedosas indicaciones en la enfermedad txica; segn como se administre, sus acciones sern diferentes. Formas de administracin y dosificacin

- Dosis nica: de 50 a 100 g disueltos en 300 - 400 mL de agua 1 g /Kg. Se utiliz durante mucho tiempo esta forma donde alrededor de diez parte de carbn activado se una y neutralizaba una parte del txico para formar un complejo carbn - veneno (adsorcin con d). Cuando se utiliza a dosis nica la mxima eficacia del carbn activado se presenta cuando se administra antes de la primera hora, aunque puede ser til hasta 4 horas despus.

- El carbn activado constituye la mejor forma de impedir la absorcin del txico.

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- Dosis repetidas. La dosis en este caso un tanto menor, alrededor de 25 g de carbn activado en 150 - 200mL de agua cada 2 h 10 veces, en la quinta y dcima dosis se aaden 30 g de sulfato de magnesio, hay quienes recomiendan utilizar antiemticos como profilaxis de los vmitos que pudieran ocurrir.

El carbn activado es til aunque el txico ya no est presente en el estmago o en el intestino, los mecanismos por los que actuara seran los siguientes: - Interrupcin por fijacin de la circulacin enteroheptica de los txicos. - Adsorcin de medicamentos u otras sustancias que son excretadas activamente

al intestino o difunden de manera pasiva a la luz intestinal. - A travs de un posible gradiente de concentracin entre la circulacin

sangunea del tubo digestivo y la luz intestinal. Lo que aumentara la eliminacin de txicos que se encuentren en la circulacin sistmica aunque ya haya finalizado la absorcin oral o fuese administrado por va endovenosa o inhalatoria, a este proceso se le conoce como dilisis intestinal. Las indicaciones de las dosis nicas de carbn activado abarcan casi todos los txicos con excepcin de: - Alcoholes (etanol, metanol, o etilenglicol), - Cianuros - Metales (hierro, litio, plomo) - Potasio - cido brico - Derivados del petrleo - cidos y lcalis Tampoco se utilizar si hay leo paraltico o alguna alteracin del trnsito intestinal, con cierta frecuencia puede producir estreimiento que se resuelve con laxante, recordar que tie las heces de color negro. Laxantes Su uso es controvertido, la mayora de los autores apuntan hacia su ineficacia, solo tiene inters de evitar el estreimiento inducido por el carbn activado, el ms recomendado es el sulfato de magnesio (30 gr.). Lavado intestinal Este proceder consiste en instilar volmenes amplios (2 L/ hora) a travs del ploro con el fin de lavar completamente el tubo digestivo, utilizndose soluciones electrolticas con polietilenglicol. Este proceder nunca sustituir al carbn activado, pero s se puede utilizar donde este no es eficaz, como: intoxicaciones graves por litio, hierro, plomo, Body Packers, ingesta masiva de medicamentos Retard. Una vez preparada la solucin se administra a travs de una sonda de levine, a razn de 2 L/ hora, se deber continuar su administracin hasta la salida por el orificio anal de un lquido limpio, durante su administracin el paciente debe estar sentado en la cama o con elevacin de esta. Endoscopia y ciruga

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La literatura ha publicado casos en los que se ha realizado una gastrotoma para extraer masas radiopacas que no pudieron extraerse por otros mtodos y cuya absorcin habra sido letal tales como hierro, arsnico, entre otros. El empleo de la laparotoma de urgencia es de primera eleccin en los Body Packers o Body-Stuffer sintomticos. TCNICAS PARA INCREMENTAR LA ELIMINACIN DEL TXICO Menos de 4 % de los intoxicados requieren estos tipos de maniobras, aunque existe la errnea tendencia de forzar la diuresis (uso de diurticos o sobrehidratacin); como norma general estas tcnicas solo deben aplicarse a enfermos crticos y cuando no existan antdotos especficos, siempre en un medio adecuado y por un personal que garantice una vigilancia estricta. A. Depuracin renal: Se trata de un procedimiento que precisa experiencia, se emplean tcnicas de hidratacin o alcalinizacin de la orina o ambas que hacen que se incremente la eliminacin del txico, est contraindicada en el choque, hipotensin con oliguria, insuficiencia renal aguda o crnica, edema cerebral, edema pulmonar, etc. Se utilizar en intoxicaciones por medicamentos que se eliminen de forma inalterada por la orina y que se encuentren parcialmente ionizados en solucin, es decir que se comporten como cidos o bases dbiles, por lo que la alcalinizacin de la orina aumentar la eliminacin de cidos dbiles y su acidificacin lo har con las bases. Los txicos deben tener las siguientes caractersticas - Hidrosolubles - Baja unin a las protenas plasmticas. - Peso molecular inferior a 70 000. - Volumen de distribucin inferior a 1 L/Kg.

Complicaciones que puede originar - Edema pulmonar. - Alteraciones del potasio, sodio, calcio y magnesio. - Alteraciones del equilibrio cido - base. Es por ello que antes de iniciar la tcnica deben conocerse los valores de electrolitos, glicemia, creatinina, estado cido - base, ph urinario y de ser posible los valores plasmticos del txico. Deber colocarse un catter en una vena central que permita medir la presin venosa central y monitorizar la diuresis de forma horaria con la ayuda de catter vesical que se utilizar, adems para evaluar el ph urinario. Tcnicas de depuracin renal

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a). Diuresis forzada alcalina: A su vez hay diferentes tcnicas para su realizacin la que proponemos facilita su aplicacin por parte del personal de enfermera. Restablecer una volemia adecuada, recordar muchas veces que estos pacientes estn hipovolmicos (presencia de vmitos, uso indiscriminado de diurticos, efecto de vasoplejia por accin del propio txico), este principio de mantendr para todo tipo de intoxicacin que se quiera utilizar depurar a travs del rin. Se administrar 1000 mL de suero glucosado al 5 % + 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq segn valores del K inicial a cada frasco de 500 mL, este volumen a pasar en hora y media si no hay contraindicacin. Continuar con: - 500 mL de solucin de bicarbonato 1/6 molar (500 mL de suero glucosado al 5 %

+ bicarbonato de Na al 8 % 100 meq). - 500 mL de suero glucosado al 5 % + 10 meq de ClK. - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + 10 meq de ClK. - 500 mL de manitol al 10 % (250 mL de Manitol al 20 % + 250 mL de suero

glucosado al 5 %). Esta pauta a durar 4 horas (cada frasco de 500 mL en una hora), se repetir el ciclo las veces que sea necesario aadir bolos de 20 meq de bicarbonato de sodio al 8 % si el Ph urinario es menor de 7,5. Suspender si aparece alcalosis metablica grave y vigilar el K. Se aconseja su uso en la intoxicacin por salicilatos, herbicidas clorofenlicos (2,4D; 2, 4,5 T, MCPP, MCPA), metrotexate y fenobarbital. b). Diuresis forzada neutra: Consiste en incrementar la produccin de sta

mediante el aporte de lquidos y diurticos, para lo cual se podr seguir la siguiente pauta: - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq. - 500 mL de suero glucosado al 5 % + ClK 10 meq. - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq. - 500 mL de manitol al 10 %. Repetir el ciclo las veces que sea necesario y vigilar el K. Se puede utilizar en la intoxicacin por litio, bromo, talio, y con cierta controversia en las primeras horas de la intoxicacin por paraquat.

c). Diuresis forzada cida

La diuresis forzada cida ya no se utiliza, se recomend antiguamente en la intoxicacin por fenciclidina y en algunos casos de anfetaminas y fenfluramina, pero en todos ellos logrando una sedacin adecuada y buen estado de hidratacin era suficiente, el riesgo a que se expone el paciente con esta tcnica ha hecho que se deseche.

B. Depuracin extrarrenal: Las tcnicas aqu son mltiples: dilisis (peritoneal o hemodilisis), hemoperfusin, hemofiltracin, plasmafresis y exanguineotransfusin. Sus indicaciones se sealan a continuacin, pero deben emplearse cuando han fallado otras medidas, que la situacin del enfermo sea muy crtica o que los valores plasmticos del txico as lo recomiende; esta debe ser una decisin bien razonada entre el colectivo de mdicos que trate a este enfermo y nunca ser un proceder de primera opcin.

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- Dilisis peritoneal: Hubo una poca en que se utiliz en las intoxicaciones por litio, metanol, isopropanol y etilenglicol; sin embargo, hoy en da ha sido superada por la hemodilisis y no tiene ninguna indicacin en toxicologa aguda.

- Hemodilisis: Para que el txico se hemodialice debe tener caractersticas, en ocasiones difciles de encontrar: alta hidrosolubilidad, peso molecular menor de 600, unin a las protenas plasmticas inferior a 60 %, volumen de distribucin inferior a 1 L/Kg. Sus principales indicaciones son las intoxicaciones graves por metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, bromo, talio, isopropanol y procainamida.

- Hemoperfusin: Consiste en pasar la sangre del paciente a travs de filtros que contienen sustancias absorbentes, como el carbn activado, resinas aninicas y amberlita. Es eficaz en la intoxicacin por barbitricos de accin corta y media, meprobamato, teofilina, quinidina, carbamacepina, y metrotexato. Se usar en intoxicaciones muy graves.

- Hemofiltracin, hemodiafiltracin y hemodilisis continua. Su uso es muy limitado, pero hay buenos resultados en el caso del litio (hemodiadiltracin y hemofiltracin), procainamida (hemodiafiltracin y hemofiltracin) y metrotexato.

- Plasmafresis y exanguineotransfusin. Su empleo suele ser excepcional; sin embargo, la primera de ella ha sido exitosa en las intoxicaciones por tiroxina y digitoxina donde hay una gran unin a las protenas plasmticas de estos txicos y la segunda en los casos graves de intoxicaciones por metahemoglobinizantes.

C. Tratamiento antidtico: La administracin de estos ante algunas intoxicaciones puede mejorar espectacularmente estos cuadros; sin embargo, en contra a la creencia popular y de algunos mdicos de que todos los txicos tienen antdotos, slo existe para un pequeo nmero, adems ciertos antdotos producen efectos secundarios tanto o ms graves que el txico al que se quiere antagonizar. Debe recordarse que un antdoto especfico aunque es evidentemente til no es algo inocuo y deben vigilarse las complicaciones. A continuacin resumimos algunos de los antdotos ms frecuentemente usados, su dosificacin puede estar sujeta a cambios segn el laboratorio de fabricacin y de la experiencia clnica.

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ANTDOTOS

TXICOS 4 aminopiridina Anticuerpos anticolchicina Anticuerpos antidigital Atropina Azul de metileno Azul de prusia Deferoxamina Dimercaprol (BAL) D - penicilamina EDTA clcico - disdico EDTA dicobltico Etanol. Fisostigmina o eserina Flumacenilo Folinato clcico Fomepizol o 4- metilpirazol Glucagn Gluconato clcico Glucosa N - Acetilcistena Naloxona Neostigmina Obidoxima Oxgeno Pralidoxima Protamina Succmero (DMSA) Tierra de Fuller Vitamina B6 Vitamina B12 Vitamina K y plasma

Antagonista del calcio Colchicina Digoxina, digitoxina y lanatsido C. Insecticidas (organofosforados y carbamatos) y Sustancias colinrgicas Sustancias metahemoglobinizantes Talio Hierro Arsnico, nquel, oro, bismuto, mercurio, plomo, Antimonio Arsnico, cobre, oro, mercurio, zinc, plomo Plomo, cadmio, cobalto y zinc cido cianhdrico, sales de cianuro, cido sulfdrico Metanol, etilenglicol Sustancias anticolinrgicas Benzodiacepinas Metrotexato y otros antagonistas del cido folnico Metanol, etilenglicol Betabloqueadores y antagonistas del calcio cido oxlico y antagonistas del calcio Hipoglicemiantes orales e insulina, coma de origen desconocido

Paracetamol, tetracloruro de carbono Opiceos, coma de origen desconocido Sustancias anticolinrgicas Insecticidas organofosforados Monxido de carbono y otros gases Insecticidas organofosforados Heparina. Plomo Paraquat y diquat Isoniacida Cianuro Anticoagulantes orales

ERRORES QUE SE OBSERVAN EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE INTOXICADO - La leche no es un antdoto universal, por su contenido en grasa puede

incrementar la absorcin de distintos medicamentos en el tracto digestivo.

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- La furosemida y un suero no logran acelerar la excrecin de medicamentos y del alcohol, provocan trastornos electrolticos y de hidratacin, por lo que no debe usarse en el tratamiento rutinario.

- El pan tostado o quemado no sustituye al carbn activado. - Los analpticos estn contraindicados para el tratamiento de la hipoventilacin

porque puede provocar convulsiones. - Es un error lavar el estmago con bicarbonato de sodio (excepto en la

intoxicacin por hierro), puede incrementar la absorcin de salicilatos. - Es un error no proteger las vas areas en el momento del lavado gstrico en el

enfermo con coma y est contraindicado inducir el vmito en enfermos con toma sensorial.

- Es un error no administrar naloxona, glucosa y tiamina en los pacientes en coma presumiblemente txico o de causa desconocida.

- Es un error no administrar oxgeno en los pacientes expuestos a incendios, combustin incompleta, gases de escape de motor.

- Es un error intentar neutralizar con cido (limn, vinagre) la ingestin de lcalis y viceversa, pues la reaccin exotrmica que se produce aumenta el dao, lo que debe hacerse es diluirlo.

- No siempre que el paciente est intoxicado debe hacerse lavado gstrico, ste tiene algunas contraindicaciones, igualmente debe evaluarse el tiempo transcurrido.

- Es un error hacer el lavado gstrico con el paciente en una posicin inadecuada, como en sedestacin o en decbito lateral derecho, pues de esta forma facilita el paso del txico ingerido al intestino delgado, al igual que practicarlo con sondas de pequeo dimetro (4 - 5 mm de luz).

- Es un error desconocer que el carbn activado es tan til o ms que el lavado gstrico.

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INTRODUCCIN

Los psicofrmacos son agentes teraputicos muy difundidos, lo que explica que las intoxicaciones agudas por estos medicamentos sean de las ms frecuentes. La intencionalidad que predomina en las intoxicaciones del adulto es el intento de autolisis, imbricado con los trastornos psiquitricos, lo que influye en que las intoxicaciones por psicofrmacos sean las ms comunes.

CLASIFICACIN I. Psicolpticos o psicodepresores

A. Hipnticos 1. Barbitricos:

a). Accin prolongada (10-12 horas) - Fenobarbital

b). Accin intermedia (6-8 horas)

- Amobarbital

c). Accin corta (1-3 horas) - Secobarbital - Pentobarbital

d). Accin ultracorta (1-2 horas) - Thiopental

B. Tranquilizantes menores

1. Difenilmetano

- Benactizina

2. Dilicos (carbamatos) - Meprobamato

3. Bezodiacepinas

- Diazepam - Nitrazepam

CAPTULO 5. INTOXICACIN POR PSICOFRMACOS

Dr. Juan Carlos Hechavarra Soulary

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C. Tranquilizantes mayores

1. Fenotiacinicos

a). Promacinas - Clorpromacina - Levopromacina

b). Dinacinas

- Tioridacina (Melleril)

c). Peracinas - Trifluoperacinas - Metofenacinas - Tioperacina

2. Butirofenonas

- Haloperidol

3. Trioxantenos II. Psicoanalpticos o psicoestimulantes

A. Timolpticos tipo IMAO 1. Grupo hidracnico

- Isocarboxacida (Marplan)

2. Grupo amnico - Tranilcipromina (Parnate)

B. Psicoanalptico derivados tricclicos

1. Dibenzoacpnico

- Imipramina - Trimipramina

2. Dibenzocicloheptnico

- Amitriptilina - Nortriptilina - Protritilina

Sedantes e hipnticos La mayora de las intoxicaciones agudas farmacolgicas se deben a la ingesta de frmacos con efecto sedante o hipntico. Entre ellos se encuentran varios grupos teraputicos utilizados en la prctica clnica como ansiolticos, relajantes musculares y anticonvulsionantes.

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Todos pueden producir depresin generalizada del SNC y del centro respiratorio, de forma que la observacin de una focalidad neurolgica debe hacer reconsiderar el diagnstico de intoxicacin o indagar la existencia de un problema neurolgico focal concomitante. El grado de afeccin neurolgica depender de la cantidad ingerida y de la tolerancia del paciente al frmaco. Todos los medicamentos pueden ver aumentada su accin txica por efecto sinrgico con otros psicofrmacos o por la ingesta simultnea de etanol. Debido al deterioro neurolgico se producen con facilidad alteraciones respiratorias por atelectasias, broncoaspiracin del contenido gstrico y, en ocasiones, edema pulmonar no cardiognico. Pueden determinar hipotensin por efecto neurolgico central, por depresin miocrdica o por vasodilatacin perifrica. La acidosis, la hipercapnia y la hipoxemia que puedan producirse son causa de arritmias. La inmovilizacin prolongada ocasionada por la depresin neurolgica puede provocar lesiones cutneas en forma de ampolla o flictena (epidermilisis), neuropatas perifricas por compresin y rabdomilisis. Benzodiacepinas Patogenia Constituyen un amplio grupo farmacolgico derivado del ncleo 1,4-benzodiacepina. Ampliamente difundidas y utilizadas como ansiolticos, tranquilizantes y anticonvulsionantes, (bromacepam, camacepam, clobazam, cloracepato dipotsico, clorodiacepxido, diazepam, flunitracepam, fluracepam, halacepam, alprazolam, ketazolam, nitracepam, pinacepam, quacepam, bentacepam, brotizolam, clotiacepam, loprazolam, loracepam, lormetacepam, midazolam, oxacepam, triazolam, etc.) o por sustancias sin estructura benzodiacepnica (zopiclona y zolpidem), pero que se comporta farmacolgicamente como estas. Las benzodiacepinas han reemplazado a los barbitricos como causa ms frecuente de intoxicaciones agudas farmacolgicas. Afortunadamente sus efectos txicos suelen ser moderados y los accidentes mortales son excepcionales, siempre que no se asocien a otros txicos. Fisiopatologa Las benzodiacepinas actan incrementando los efectos inhibidores del neurotransmisor GABA en el SNC. Farmacolgicamente muestran una unin a las protenas plasmticas de 99 % y un volumen de distribucin aparente de 0,95-2 L/kg. La metabolizacin heptica determina la produccin de metabolitos activos, excepto el triazolam y el midazolam que son eliminados por va renal de forma lenta, la excrecin por la orina puede durar varios das; 5 % de los metabolitos activos se eliminan inalterados por va renal. El tiempo de vida media es muy variable dentro del amplio nmero de sustancias que comprenden las benzodiacepinas.

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Manifestaciones clnicas Se considera que la ingesta de 15-20 dosis teraputicas determina una depresin neurolgica generalizada, manifestada en forma de somnolencia, diplopa, ataxia, disartria, hiporreflexia y coma. Si se supera 100 veces la dosis teraputica se aaden efectos cardiovasculares, como hipotensin. Puede producirse depresin del centro respiratorio, que origina hipoventilacin alveolar, hipoxemia y acidosis mixta. La asociacin de etanol con benzodiacepinas es frecuente y potencia los efectos neurolgicos. Otro factor a considerar es la edad, ya que, cuanto mayor es sta, ms lenta es la metabolizacin y mayor el efecto neurolgico. El tabaquismo influye de forma inversa, reduce los efectos del frmaco. La cuantificacin de los niveles sanguneos del frmaco slo tiene utilidad en la confirmacin del diagnstico, pero no influye en la teraputica. La tolerancia farmacolgica, la existencia de metabolitos activos, la acumulacin en tejidos y la posibilidad de que existan otros txicos acompaantes imposibilitan la correlacin entre las cifras plasmticas y el estado clnico. El inicio y duracin del cuadro clnico depender del tipo de benzodiacepina o anlogo ingerido y de su semivida, aunque por lo general los sntomas suelen aparecer a los 15-45 minutos de la ingestin En la intoxicacin aguda por benzodiacepina sola es difcil ver que un paciente profundice en el coma; sin embargo, cuando se asocia cualquier otra medicacin (antidepresivos, analgsicos, etc.) o alcohol, hecho bastante frecuente, alcanza con frecuencia el coma profundo, con insuficiencia respiratoria, hipotensin e hipotermia. Como complicacin de la intoxicacin aguda en pacientes graves no es infrecuente la neumona por aspiracin. Tratamiento Entre las medidas teraputicas se incluyen la vigilancia respiratoria, neurolgica y cardiocirculatoria y el tratamiento de las alteraciones que hayan surgido en dichos sistemas. La hipotensin se corrige fcilmente con el aporte de volumen intravenoso. El vaciado gstrico y el carbn activado por va digestiva deben indicarse en las primeras horas posingesta. El flumazenilo es el antdoto especfico, ya que acta como un antagonista competitivo con alta afinidad por los receptores de las benzodiacepinas y neutraliza el efecto hipntico, sedante y depresivo de este frmaco. Est indicado para revertir el coma, en bolos de 0,3 mg por va intravenosa, de no recuperarse, cada 60 segundos puede repetirse una dosis de 0,3mg hasta un mximo de 3mg. Habitualmente se obtiene respuesta con 0,25-1 mg, pero con frecuencia se debe repetir la dosis, puesto que tiene una vida media ms corta (20-45 min.) que las benzodiacepinas, o indicar una perfusin intravenosa de 0,25-0,5 mg/h durante 6-8 horas. Como efectos secundarios puede producir un sndrome de abstinencia si existe utilizacin crnica de benzodiacepinas y desencadenar un cuadro convulsivo en pacientes epilpticos o que han ingerido simultneamente txicos convulsivantes (antidepresivos tricclicos). La falta de respuesta al flumazenilo debe hacer reconsiderar el diagnstico de esta intoxicacin o la posibilidad de asociacin con otros txicos.

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La diuresis forzada y las tcnicas dialticas no son efectivas para incrementar la eliminacin de benzodiacepinas; la hemoperfusin s puede acelerarla, pero no es un mtodo indicado puesto que la gravedad de estas intoxicaciones no lo requiere y, adems, porque pueden ser tratadas con su antdoto. El resto del tratamiento consiste en medidas de soporte y sintomtico. La presencia de hipoventilacin obliga a administrar al paciente oxgeno con mascara (30- 40 %) y es recomendable la reevaluacin del paciente y la prctica seriada de gasometra. Lgicamente se recomienda el traslado a unidades de vigilancia intensiva a todos aquellos casos que evolucionen con coma profundo o hipotensin o trastornos grave del equilibrio cido bsico, y por supuesto, en aquellas situaciones en las que el grado de hipoventilacin exija la respiracin asistida. La depuracin renal o extrarrenal no es til en la sobredosis de benzodiacepinas. Barbitricos Patogenia Se clasifican en relacin a su tiempo de accin en: a) De accin ultracorta (0,3 h): tiopental, metohexital, tiamlal b) De accin corta (3h): pentobarbital, ciclobarbital, secobarbital c) De accin media (3-6h): butabarbital, amobarbital, aprobarbital) d) De accin prolongada (6-12 h): barbital, fenobarbital, mefobarbital), es til txicamente. Los de accin corta y media se utilizan como hipnosedantes, los ultracortos como anestsicos y los de accin prolongada como anticonvulsionantes. La rapidez de accin est asociada a mayor liposolubilidad y conlleva a un predominio de metabolizacin heptica. Todos ellos con excepcin de los de accin ultracorta se absorben rpidamente en el tracto digestivo. Los de accin corta se metabolizan en el hgado, y los de accin prolongada se eliminan en mayor proporcin por va renal. El volumen de distribucin aparente (Vd) oscila ente 0,61/kg el fenobarbital y de 2,61/kg el tiopental. La unin a las protenas plasmticas es inferior en los grupos de accin media y prolongada (20- 45 %) y es superior a 50 % en los dos restantes. El pK6 es alcalino entre 7,2 y 8,5. Las dosis letales son variables: 1 g el tiopental, 2-3 g el butabarbital y el pentobarbital, 3g el secobarbital, 5g el fenobarbital y 10 g el barbital. La tolerancia se ha de tener en cuenta, ya que posibilita que dosis txicas tengan poca traduccin clnica. El tiempo de semivida se afecta por las dosis txicas debido a la induccin enzimtica producida. La causa ms frecuente en nuestro medio de intoxicacin aguda por barbitricos es la ingesta voluntaria del antiepilptico fenobarbital. Fisiopatologa Deprimen el sistema nervioso central (SNC), el centro respiratorio y selectivamente la actividad noradrenrgica, lo cual produce un descenso de las resistencias vasculares sistemticas. Pueden llegar a deprimir la actividad muscular, esqueltica y miocrdica, reducen la mortalidad intestinal, a nivel cutneo produce lesiones ampollosas sobre puntos de presin, debidas a necrosis epidrmicas y en glndulas sudorparas. Se puede desencadenar una insuficiencia renal aguda

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secundaria a las alteraciones hemodinmicas producidas e incluso secundarias a una rabdomilisis, desencadenada por compresin muscular en un estado de coma prolongado. Manifestaciones clnicas Dependen del tipo de barbitrico y de la dosis absorbida, estas oscilarn desde una depresin del nivel de conciencia hasta un coma profundo, con o sin paro respiratorio central, hipotensin, choque vasopljico o cardiognico o ambos. La presencia de hipotermia es un signo de gravedad. Las manifestaciones cutneas suelen ser precoces, dentro de las primeras 24 horas. Cuadros clnicos leves y moderados pueden simular una intoxicacin etlica: ataxia, letrgica, nistagmo, parestesias, vrtigo, confusin, cefalea. Los barbitricos de accin rpida se manifiestan clnicamente a los 15-30 min. con un pico mximo a las 2 4 h. Los de grupos de accin media y prolongada pueden tardar entre 1-2 h, con un pico a las 6-18 h. La neumona por broncoaspiracin es la complicacin ms frecuente y la mayor causa de morbimortalidad de las intoxicaciones por barbitricos. Evaluacin del diagnstico El diagnstico es clnico, corroborado por la objetivisacin de los valores plasmticos (caso de fenobarbital) que permitirn matizar la gravedad y sugerir una lnea teraputica. Tratamiento

El tratamiento est asociado a las medidas generales de apoyo (intubacin incluida si el paciente la necesita) y la correccin de la hipotermia que pueda existir, se indicarn las medidas de vaciado gstrico y la administracin de carbn activado por va digestiva, a una dosis de 100 mg en el adulto o dosis repetidas durante las primeras 24 h, asociado a un catrtico. Por la capacidad que tienen los barbitricos en enlentecer el tubo digestivo, las tcnicas mencionadas pueden indicarse dentro de las primeras 6-8 h de la ingesta del txico. Por lo general, con las medidas descritas son tratadas con xito 95% de estas intoxicaciones. La gravedad de las intoxicaciones corroborada por la barbituremia permitir indicar una tcnica depurativa. La diuresis forzada alcalina puede estar indicada si el barbitrico es de accin prologada y los valores plasmticos del fenobarbital son superiores a 75mg/L. La hemodilisis puede estar indicada si el txico es hidrosoluble, poco unido a las protenas plasmticas (barbital o fenobarbital), con valores plasmticos superiores a 100mg/L. Los de accin ultracorta y media son tributario de hemoperfusin, habitualmente si la concentracin plasmtica supera los 50mg/L.

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A. Tcnicas de depuracin renal

a). Diuresis forzada alcalina: A su vez hay diferentes tcnicas para su realizacin, la que proponemos facilita su aplicacin por parte del personal de enfermera. Restablecer una volemia adecuada, recordar que muchas veces estos pacientes estn hipovolmicos (presencia de vmitos, uso indiscriminado de diurticos, efecto de vasoplejia por accin del propio txico), este principio se mantendr para todo tipo de intoxicacin que queramos utilizar depurar a travs del rin. Se administrar 1000 mL de suero glucosado al 5 % + 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq segn valores del K inicial a cada frasco de 500 mL, este volumen a pasar en hora y media si no hay contraindicacin. Continuar con: - 500 mL de solucin de bicarbonato 1/6 molar (500 mL de suero

glucosado al 5 % + bicarbonato de sodio al 8 % 100 meq). - 500 mL de suero glucosado al 5 % + 10 meq de ClK. - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + 10 meq de ClK. - 500 mL de manitol al 10 % (250 mL de manitol al 20 % + 250 mL de

suero glucosado al 5 %) Esta pauta durar 4 horas (cada frasco de 500 mL en una hora), se repetir el ciclo las veces que sea necesario, aadir bolos de 20 meq de bicarbonato de sodio al 8 % si el Ph urinario sea menor de 7,5. Suspender si aparece alcalosis metablica grave y vigilar el K. Se aconseja su uso en la intoxicacin por: salicilatos, herbicidas clorofenlicos (2,4D; 2, 4,5 MCPP, MCPA), metrotexate y fenobarbital.

b). Diuresis forzada neutra: Consiste en incrementar la produccin de sta mediante el aporte de lquidos y diurticos. Para ello se podr seguir la siguiente pauta: - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq. - 500 mL de suero glucosado al 5 % + ClK 10 meq. - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq. - 500 mL de manitol al 10 %. Repetir el ciclo las veces que sean necesarias, vigilando el K. Se puede utilizar en la intoxicacin por litio, bromo, talio, y con cierta controversia en las primeras horas de la intoxicacin por paraquat

c). Diuresis forzada cida: Ya no se utiliza, se recomend antiguamente en la intoxicacin por fenciclidina y en algunos casos de anfetaminas y fenfluramina, pero en todos ellos se ha logrado una sedacin adecuada y buen estado de hidratacin suficiente, el riesgo a que se somete el paciente con esta tcnica ha hecho que se deseche.

B. Tcnicas de la depuracin extrarrenal Las tcnicas aqu son mltiples: dialisis (peritoneal o hemodilisis), hemoperfusin, hemofiltracin, plasmafresis y exanguneo transfusin. Sus indicaciones se

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sealan a continuacin, pero deben emplearse cuando han fallado otras medidas, que la situacin del enfermo sea muy crtica o que los valores plasmticos del txico as lo recomienden; esta debe ser una decisin bien razonada entre el colectivo de mdicos que trata a este enfermo y nunca ser un proceder de primera opcin. a). Dilisis peritoneal: Hubo una poca en que se utiliz en las intoxicaciones por

litio, metanol, isopropanol y etilenglicol; sin embargo hoy en da ha sido superada por la hemodilisis y no tiene ninguna indicacin en toxicologa aguda.

b). Hemodilisis: Para que el txico se hemodialise debe tener las siguientes caractersticas, en ocasiones difciles de encontrar: alta hidrosolubilidad, peso molecular menor de 600, unin a las protenas plasmticas inferior al 60 %, volumen de distribucin inferior a 1 L/Kg. Sus principales indicaciones son las intoxicaciones graves por metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, bromo, talio, isopropanol y procainamida.

c) Hemoperfusin: Consiste en pasar la sangre del paciente a travs de filtros que contienen sustancias absorbentes, como el carbn activado, resinas aninicas, y amberlita. Es eficaz en la intoxicacin por barbitricos de accin corta y media, meprobamato, teofilina, quinidina, carbamacepina, y metrotexate. Se usar en intoxicaciones muy graves.

d) Hemofiltracin, hemodiafiltracin, y hemodilisis continua: Su uso es muy limitado, pero hay buenos resultados en el caso del litio (hemodiafiltracin y hemofiltracin), procainamida y metrotexate (hemodiafiltracin y hemofiltracin).

e) Plasmafresis y exanguineotransfusin. Su empleo suele ser excepcional; sin embargo, la primera de ella ha sido exitosa en las intoxicaciones por tiroxina y digitoxina donde hay una gran unin a las protenas plasmticas de estos txicos y la segunda en los casos graves de intoxicaciones por metahemoglobinizantes.

Meprobamato

Las ingestas son txicas entre 4-10 g y letales entre 12-40 g, debido a fenmenos de tolerancia. Niveles plasmticos superiores 100 mg/dL determinan un coma profundo. Producen conglomerados gstricos, pueden determinar una absorcin continuada del frmaco. La hipotensin por reduccin de las resistencias vasculares sistemticas y el edema agudo pulmonar se imbrincan fcilmente con una depresin neurolgica. En intoxicaciones graves (niveles plasmticos superiores a 100 mg/dL) est indicada la hemoperfusin como tcnica depurativa extrarrenal.

Antidepresivos Patogenia Los antidepresivos son un grupo de psicofrmacos utilizados en el tratamiento de distintas formas de depresin. Comprenden varios grupos de sustancias. a). Antidepresivos tricclicos: Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina,

doxepina, amoxapina, amineptina, lofepramina, melitraceno.

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b). Antidepresivos de segunda generacin: (tetracclicos, bicclicos) maprotilina, viloxacina, trazodona, etoperidona, nomifencina, mianserina, mirtacipina.

c). Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): Citalopram, fluoxetina, nefazodona, fluvoxamina, paroxetina, venlafaxina, sertralina.

El conocimiento de estos detalles estructurales es muy importante, ya que los tricclicos y la maprotilina son los ms txicos en sobredosis, mientras que los de segunda generacin y los ISRS son los menos txicos. De ah que fundamentalmente se describan los antidepresivos tricclicos. La intoxicacin por antidepresivos tricclicos se produce sobre todo en enfermos depresivos que se autointoxican (intento suicida) con los medicamentos con la que estn siendo tratados. Manifestaciones clnicas Los sntomas y los signos de la intoxicacin por antidepresivos tricclicos aparecen dentro de las 4-12 horas posteriores a la sobredosis. En intoxicaciones leves pueden aparecer sequedad de boca, visin borrosa, pupilas dilatadas, confusin, somnolencia, retencin urinaria, agitacin, hipertermia, hiperreflexia, presencia del signo de Babinski. Cuando la intoxicacin es moderada o grave el cuadro clnico se caracteriza por arritmias graves, hipotensin, convulsiones graves (fundamentalmente con Maprotilina), choque y coma. En general se trata de un cuadro clnico complejo cuya evolucin y pronstico son difciles de predecir. Las arritmias inducidas por los antidepresivos tricclicos son quizs las ms graves que se producen dentro de los procesos patolgicos txicos y existe algn tipo de alteracin electrocardiogrfica en 60 % de los casos. La toxicidad cardaca que podran originar estos frmacos son las siguientes: taquicardia sinusal, trastornos de conduccin tanto auriculoventricular como intraventricular y en particular, bloqueo de primer grado y de rama derecha, alteraciones en la repolarizacin, alargamiento del segmento QT y arritmias ventriculares y supraventriculares. Para algunos autores la anchura del complejo QRS, incluso en ausencia de otras manifestaciones clnicas o electrocardiogrficas en el momento de valorar el paciente, es un marcador de riesgo que puede sufrir un paciente con sobredosis de antidepresivos tricclicos. As, un complejo QRS de ms 0,11seg.indica riesgo de convulsiones y arritmias y ms de 0,16seg, gran riesgo de arritmias intensa e hipotensin grave. Se ha sealado que un complejo QRS mayor de 0,10seg. se correlaciona con concentraciones plasmticas superiores a 1.000ng/mL. Diagnstico Se basa en la historia y la presencia del frmaco en la orina. Se debe tener en cuenta cuando se interpretan los resultados, pues las tcnicas cualitativas disponibles en muchos hospitales solo identifican la presencia o ausencia de antidepresivos tricclicos en la orina y no distinguen entre dosis teraputica e intoxicacin aguda. En la valoracin del paciente, los anlisis de sangre y la monitorizacin del electrocardiograma (ECG) y la presin arterial (PA), ayudan a valorar el caso. En

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muchas ocasiones puede ser preciso el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para monitorizar adecuadamente al paciente o si aparecen complicaciones graves. Los valores plasmticos de tricclicos tambin ayudarn a valorar la situacin. Se consideran valores teraputicos entre 50 y 300 ng/mL. Todo enfermo con concentraciones superiores a 1.000 ng/mL, an asintomtico deben ser ingresados en UCI. A la hora de interpretar los resultados hay que tener en cuenta dos cuestiones: - Las manifestaciones clnicas son ms importantes que las concentraciones, por

tanto todo enfermo grave con valores bajos es tributario de ingreso en UCI. - Las tcnicas disponibles en algunos centros para medir los valores plasmticos

slo cuantifican algunos de ellos. Tratamiento A continuacin se enumeran las bases que habrn de presidir la toma de decisiones teraputicas, ante la intoxicacin aguda por antidepresivos tricclicos: Ingresar a todo paciente con sntomas o sin ellos, que refieran haber tomado ms de 10mg/kg de cualquier antidepresivo tricclico o en los que sospeche su ingestin. Se iniciarn las tcnicas de soporte vital en todos aquellos casos con compromiso vital. Canalizar una vena y a continuacin realizar un examen fsico completo, ECG, peticin de tcnicas analticas de sangre y orina. Proceder al lavado gstrico aunque el paciente est asintomtico; este es til aunque haya transcurrido 12 horas, debido a la accin anticolinrgica (hipomotilidad gstrica) de los antidepresivos tricclicos. Una vez finalizado, se dejarn en el estmago 50g de carbn activado. Posteriormente se podr continuar con carbn activado 25g cada 2 horas durante 20 horas, para detener la circulacin enteroheptica de los antidepresivos tricclicos, administrando junto con la quinta y dcima dosis de carbn activado 30g de sulfato de magnesio oral. El uso de laxante es importante, pues los antidepresivos tricclicos producen hipoperistaltismo. El bicarbonato sdico, por un mecanismo no bien definido mejora muchas de las manifestaciones en este tipo de intoxicacin (arritmias hipotensin y convulsiones). La dosis de ataque es de 1 a 2 meq/kg., luego se continuar con la dosis necesaria para mantener el pH entre 7,50 7,55 durante 24 horas, de esta forma se logra que los tricclicos se separen de los canales de sodio y ceda la sintomatologa. La administracin de bicarbonato se realizar aunque no exista acidosis metablica. En la agitacin producida por los tricclicos se aconseja usar benzodiacepinas y no neurolpticos, porque podran empeorar las arritmias por su efecto anticolinrgico. Ante la presencia de cualquiera de los sntomas graves antes sealados, debe valorar al paciente y trasladarlo a la UCI. El resto del tratamiento es sintomtico: - Lquidos en la hipotensin (evitar la dopamina). - Diazepam o clonacepam o fenobarbital en las convulsiones (no se recomienda

la fenitoina porque aumenta la cardiotoxicidad).

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- Adems de lo antes sealado en el tratamiento de las arritmias, es necesario la observacin y el empleo prudente de antiarrtmicos tipo lidocana o bretilio. Est contraindicado el uso de quinidina, procainamida, disopiramida, flecainamida y propafenona. Tambin se plantea que el uso de betabloqueadores y verapamilo podr ser peligroso.

- El paciente deber permanecer ms de 24 horas sin arritmia, se ha descrito su recurrencia hasta 3-5 das despus de la intoxicacin aguda.

Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)

Se utilizan en el tratamiento de depresiones graves que no responden a otro tratamiento. Su empleo teraputico es menor que el de los antidepresivos y tambin suelen ser pacientes psiquitricos los que se intoxican con ellos. La dosis que puede producir efectos potencialmente peligrosos de forma aguda es de 2-3 mg / Kg de peso. La mortalidad de la intoxicacin aguda es de un 33 % de los casos. Como agentes toxicolgicos estos frmacos pueden formar parte de una intoxicacin aguda plurimedicamentosa. Inhiben la MAO, una o las dos isoenzimas (A y B) que la constituyen, determinan una inhibicin de la desaminacin de las aminas bigenas (noradrenalina, serotonina y dopamina). A pesar de ser metabolizados en el hgado y tener una vida media corta (3-5 h), sus efectos biolgicos pueden persistir durante unas 2 semanas. Las ingestas superiores a 2 mg/kg son graves.

Manifestaciones clnicas

Con un retraso de 12-18 h puede aparecer la sintomatologa: ansiedad, temblores, sudoracin, palpitaciones, enrojecimiento facial, taquicardia y taquipnea. En casos graves se puede asociar hipotensin e incluso choque, bradicardia y asistolia. La asociacin con un simpaticomimtico, antidepresivo cclico, inhibidor de la recaptacin de serotonina, metildopa, guanetidina o tiramina (quesos, vino tinto, cerveza, higos, embutidos) puede desencadenar una crisis hipertensiva. Tambin puede producirse una depresin del sensorio, temblores, mioclonas, convulsiones e hipertermia.

Tratamiento

- En todo paciente que haya ingerido ms de 1-2mg/kg se realizar lavado gstrico y se administrar carbn activado en dosis nica y repetida, siempre y cuando el nivel de conciencia lo permita.

- En caso de agitacin o convulsiones intensa o ambas se administra diazepan (nunca neurolpticos inicialmente). Si las convulsiones no responden a dosis repetidas de diazepan se podr probar con fenobarbital, fenitoina o relajantes musculares.

- En caso de hipertensin grave, el nitroprusiato sdico es el medicamento de eleccin. No se aconseja fentolamina, clonidina, tolazolina o betabloqueadores. Algunas hipertensiones leves pueden ser tratadas con nifedipina o inhibidores de la ECA.

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- En la hipertermia se aconseja enfriar de manera agresiva y rpida al paciente con hielo, agua fra, manta trmica. Tambin se podr usar como medida complementaria la dipirona intravenosa. Si continuase progresando (41-42C) o fuese una hipertensin maligna (cuadro que se acompaa de taquicardia,