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CARDIOPATÍA REUMÁTICA

Por: América Suárez Juárez IP

DEFINICIONES

La Fiebre Reumática (FR) es una complicación no supurativa de la infección por estreptococo - hemolítico del Grupo A (EBHGA) en las vías aéreas superiores, que afecta articulaciones, piel, tejido subcutáneo, cerebro y corazón.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008:

25; 565-573.

GENERALIDADES

PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country.

Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):1407–1413.

Excepto en el corazón, todos los otros efectos son reversibles, necesitando únicamente alivio sintomático en los episodios significativos.

En el 80% de los casos, la FR puede evolucionar a CR.

La valvulopatía se agrava con las secuelas cicatrizales que aparecen meses o años después, o bien luego de sucesivos brotes que conducen a la insuficiencia o a la estenosis, sobre todo de la válvula mitral.

FARINGITIS ESTREPTOCOCOCICA

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia de la faringitis oscila alrededor de1 millón de personas al año en los servicios de urgencias.

Faringitis bacteriana

por EBHGA 15-30% en niños, 5-20% en adultos.

CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390

GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute

Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.

PATOGENIA

Transmisión a través de secreciones respiratorias.

Periodo de incubación de 24-72hrs.

Transcurridas dos o tres semanas de una amigdalitis o faringitis estreptocóccicas la afección reumática se hace presente.




CUADRO CLÍNICO


DIAGNÓSTICO

Prueba Rápida: ¼ niños con faringitis cuenta con+.

Cultivo Apgar Sangre

http://archive.microbelibrary.org/ASMOnly/details.asp?id=741&Lang=Spanish

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL




CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal

Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO



COMPLICACIONES


FIEBRE REUMÁTICA

EPIDEMIOLOGÍA

GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.

PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country. Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):1407–

1413.

Cardiopatía Reumática

Fiebre Reumática

Afecta 20 millones de personas en el mundo.

Una de las principales causas de muerte de origen cardiovascular en antes de la 5ª década de la vida.

Niños de 5-15 años. (15% portadores asintomáticos de estreptococo)

15.2/1000 hab.

Climas templados.

Invierno.

CUADRO CLÍNICO

Enf. Reumática % CC

Carditis 80 Estenosis mitralInsuficiencia MitralEstenosis AórticaInsuficiencia Aórtica.

Artritis 70 Migratoria.Dolor > Hallazgos clínicos.Aparición 3 sem después infección. Resolución 2-5 días.

Corea 28 Movimientos coréicosDisfoníaLabilidad emocionalAparición 4-6 sem post-infección.

MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family Physician. 2009;55:275-278.

CRITERIOS DE JONES

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573. MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian

Family Physician. 2009;55:275-278.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Corea y cardiopat

ía reumátic

a

SIN NECESIDAD DE Criterios menores NI

Infección estreptocococica previa.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

Recurrencia: Un nuevo episodio de fiebre reumática seguida de otra infección estreptocococica, 8 semanas después de terminar el tx.

Recurrencia: Un nuevo episodio de fiebre reumática seguida de otra infección estreptocococica, 8 semanas después de terminar el tx. Indicadores recurrencia: 1)Nuevo murmullo o cambios en el preexistente.2) Soplo pericardico u otra evidencia de pericarditis. 3) FCC s/explicación aparente + cardiomegalia.

Indicadores recurrencia: 1)Nuevo murmullo o cambios en el preexistente.2) Soplo pericardico u otra evidencia de pericarditis. 3) FCC s/explicación aparente + cardiomegalia.

CRITERIOS

Manifestaciones 4-6 semanas después

de suspender

el tratamient

o.


DIAGNÓSTICO

MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120:663-668.

TRATAMIENTO


(x12 semanas)

TRATAMIENTO

Corea Sedantes orales (2-4 semanas después de

mejoría): 1ª Línea: Fenobarbital o diazepam. 2ª Línea: Haloperidol (0.25-0.5mg/kg/d).

Valproato de Na (15mg/Kg/d). Carbamazepina (7-20mg/kg/d)

Resistencia: Plasmaféresis o Pimozida.


TRATAMIENTO

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease.

Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

TRATAMIENTO


PRONÓSTICO

Mejoría clínica o resolución en el 65% de los pacientes.

Recurrencia de 8-10% en 5 años.


PROFILAXIS SECUNDARIA

GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.

CARDIOPATÍA REUMÁTICA

ETIOLOGÍA

2a

3a

3a

1a

O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp

1495-1469.

ETIOLOGÍA1a

1a

O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison

Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

ESTENOSIS MITRAL

ETIOLOGÍA

El análisis patológico de las piezas con EM muestra cardiopatía reumática en el 95% de los casos.

Otto Catherine. Valvular Heart Disease, 1st Ed. WB Saunders, 1999

AFECCIÓN PURA

La estenosis mitral pura o predominante ocurre en casi 40% de los pacientes con cardiopatía reumática.

> + FRECUENTE LA DOBLE LESION MITRAL<


1495-1469.

AFECCIÓN MULTIVALVULAR El 38 % de los casos de estenosis mitral por

enfermedad valvular reumática tienen afectación multivalvular: Válvula Aórtica: 93%. Válvula Tricúspide: 6%. Válvulas Aórtica y Tricúspide: 1%.

O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

EPIDEMILOGÍA

La incidencia de EM ha disminuido en forma considerable en los últimos decenios. No obstante, permanece como un problema importante en países pobres, en especial en los ubicados en climas tropicales y semitropicales.

*TERCERA CAUSA DE ETIOLOGIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN

MEXICO*O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp

1495-1469.

FISIOPATOLOGÍA


1495-1469.

CLASIFICACIÓN

Área valvular mitral (AVM) Normal: 7.8 +/-

1.9 cm2.

Otto Catherine. Valvular Heart Disease, 1st Ed. WB Saunders, 1999

FISIOPATOLOGÍA

Sistémica 10-20%


CUADRO CLÍNICO

Aparición de los síntomas 20 años tras el periodo de latencia (40 años + común).

Disnea/Ortopnea/Disnea Paroxística Nocturna.

Hemoptisis (HTP venosa).

DISNEA + FATIGA + HEMOPTISIS


1495-1469.

HISTORIA NATURAL

Rowe Ann Int Med 1960;52:741-9.

250 pacientes (1925-1960)52% Clase I y 37% Clase II. Deterioro rápido en el 50% de los casos.

CUADRO CLÍNICO TARDÍO

TEP recurrentes c/s infarto.

Infecciones pulmonares.

Endocarditis infecciosa.

Embolia sistémica (10-20%).


1495-1469.

EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN PALPACIÓN AUSCULTACIÓN

TA nl o ↓.Rubor malar. Cara congestionaday cianótica.Pulso venoso yugularmuestra ondas a prominentes.EdemasMaleolares.

Choque de la punta. Frémito diastólico en DLI. HepatomegaliaAscitis.

Reforzamiento S1 y S2. Desdoblamiento estrecho S2. Chasquido de apertura. Soplo diastólicode tono alto.Derrame pleural derecho.


1495-1469.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Estenosis mitral Manual CTO. 2006. Pp 35-38

Ritmo de Durosiez

LESIONES ASOCIADAS

SIGNO DE CARVALLO

SOPLO DE GRAHAM STEELL

ESTENOSIS MITAL SILENCIOSA

En EM con HTP grave. Soplo pansistólico producido por IT a los largo del borde esternal izquierdo. ↑ Inspiración↓ Espiración forzada

En EM con HTP grave, por dilatación del anillo de la válvula pulmonar. Soplo en borde esternal izquierdo, diastólico, tono alto, decrecendo.↑ InspiraciónS2 intenso

En EM con bajo GC.Disminución del retumbo diastólico.Reaparece conforme se establece la compensación.


1495-1469.

DIAGNÓSTICO

ECG Onda P suele sugerir

agrandamiento de la AI y AD (HTP y ET grave).

Desviación del eje a la derecha e HVD (HTP grave).

Arritmias supraventriculares.

Fibrilación auricular. BIRDHH o BCRDHH.


DIAGNÓSTICO

Imagen 2: OAD: Dilatación de la aurícula izquierda.

Imagen 1: Serie cardiaca oblicua anterior derecha (OAD): Silueta cardiaca normal.

DIAGNÓSTICO

ECO Doppler

Elsevier Inc. 2005

DIAGNÓSTICO

RMC

Thierer Jorge. Importancia del diagnóstico precoz en la hipertensión pulmonar. Insuf. card. [revista en la Internet]. 2009 Jun [citado 2011 Mayo 13] ; 4(2): 52-58.

DIAGNÓSTICO

AngioTAC

Alegría B Julia, Sanhueza S Patricia, Ríos O Guillermo, Soffia S Pablo, Schiappacasse F Giancarlo, Bosch O Enrique et al . HALLAZGOS CARDIACOS NO CORONARIOS EN

CORONARIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA. Rev. chil. radiol. [revista en la Internet]. 2007 [citado 2011 Mayo 13] ; 13(2): 80-83

DIAGNOSTICO Cateterismo cardiaco

H >45ª. M >55ª. Riesgo coronario (Pruebas de esfuerzo +)

Obstrucciones coronarias críticas que deberían ser sometidos a procedimientos de derivación al momento de la operación.

Determina gradiente transmitral (PAI-PDFVI) y Presión en cuña (=PAI).O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-

1469 http://angela-cardiologia.blogspot.com/2010/11/cateterismo-cardiaco.html.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DD SEMEJANZA DIFERENCIA

IM Soplo diastólico prominente en la punta e HVI.

Soplo se intensifica antes de la sístole

CIA HVD y aumento trama vascular pulmonar.

Ausencia de agrandamiento auricular izquierdo, de líneas B de Kerley, y del desdoblamiento fijo de S.

Mixoma AI

Disnea, un soplo diastólicoy cambios hemodinámicos.

Pérdida de peso, fiebre, anemia y embolias sistémicas.

O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison

Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

Estenosis mitral. Manual CTO. 2006. Pp 35-38

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Valvulotomia mitral

Indicaciones Clase II-IV NYHA. Asintomáticos con PSAP >50

mmmHg Cuña >20 Gradiente >15 con ejercicio EM aislada cuyo orificio

valvular efectivo (área valvular) sea casi <1.0 cm2 / m 2 de superficie corporal o <1.5 cm2 en adultos de tamaño normal.

Tipos PMBV Valvulotomía quirúrgica O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis

Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469. Topol, ed. Textbook of

Cardiovascular Medicine, 1998.

TRATAMIENTO

PMBV No debe existir

cicatrización o engrosamiento significativa de las estructuras subvalvulares, ni trombos en la aurícula izquierda.

O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina

Interna. 2006. Pp 1495-1469.

TRATAMIENTO

Valvulotomia en pacientes con anatomía desfavorable. Grupo 1: Cuerda

>10mm. Grupo 2: Cuerda

<10mm. Grupo 3:

Calcificaciones.

Lung Circulation 1999;99:3272-8

TRATAMIENTO

Remplazo de la válvula mitral Distorsión valvular por manipulación previa. Clase III-IV. Clase I-II con PSAP >50mmHg. Embolismo recurrente.


TRATAMIENTO


TRATAMIENTO


1495-1469.

TRATAMIENTO

La reparación de la válvula mitral en la cardiopatía reumática ha tenido mejores resultados que el recambio valvular, con un menor rango de mortalidad.

La cirugía conservadora conlleva más dificultad en la patología reumática.

POMERANTZEFF P, BRANDAO C, LEITE O, et al. Mitral valve repair in patients with rheumatic mitral insufficiency. Twenty years of techniques and results. Rev Bras Cir

Cardiovasc 2009; 24(4): 485-489

BIBLIOGRAFÍA GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever

and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.

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PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country. Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):1407–1413.


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Estenosis mitral. Manual CTO. 2006. Pp 35-38.

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Education

prevention of rheumatic

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rheumatic heart disease

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