LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT ( LOSA )

Brigadier del Aire R1 CARLOS ALBERTO DA CONCEIÇÃO

Investigador de accidentes aéreos

Instructor de Seguridad de Vuelo

GUIÓN

1) DEFINICIÓN “LOSA”

2) FUNDAMENTOS DEL “LOSA”

3) 10 CARACTERÍSTICAS

4) EJEMPLO DE UN PROGRAMA LOSA

LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT - LOSA

Es un sistema de auditoria de las operaciones de línea que tiene como objetivo la gestión de las amenazas, errores y estados indeseados, siendo parte integrante del Sistema de Gestión de Seguridad (SMS)

DEFINICIÓN

–4

La gestión de errores es la base del programa LOSA, para:• identificar las amenazas a la seguridad de vuelo, • minimizar los riesgos de que estas amenazas pueden generar;• implementar medidas para gestionar el error operacional

LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT (LOSA) – UNA LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT (LOSA) – UNA HERRAMIENTA PREVENTIVA DE SEGURIDAD DE VUELOHERRAMIENTA PREVENTIVA DE SEGURIDAD DE VUELO

Origen • Universidad de Texas (Austin Human Factors Research Project) • Continental Airlines• Financiamiento da FAA.

Evolución• Endosado por la OACI, tornándose el enfoque central del Programa de Seg. Vuelo y FH (2000 a 2004).

Actualmente• Estrategia de observaciones sistemáticas de vuelos de línea para obtención de datos de seguridad

sobre el funcionamiento seguro de la operadora identificando sus pontos fuertes y debilidades

Orientaciones y recomendaciones Orientaciones y recomendaciones Doc 9803 (ICAO, 2002)Doc 9803 (ICAO, 2002)

–5

OBJETIVOS

Performance del tripulante CompetenciaDecisiónHabilidades del CRMComprometimiento con los procedimientos

Performance del SistemaCultura OrganizacionalSistema aeroespacial - aeropuertos y navegaciones l auxiliosDesign de las aeronaves / automatizaciónStandards / Training / Safety / MaintenanceCrew support – ATC, Cabina, personal de tierra, y despacho

–6

CARÁCTER DIAGNÓSTICO

• FOQA demuestra “lo que” ocurre en vuelo”

• LOSA demuestra “¿el por qué?” de la ocurrencia.

–7

Resultados del análisis de los datos de LOSA:

propuestas de mejoras

• Entrenamiento – Intensificar y Estandarizar

• Nuevos Procedimientos - Adoptar siempre que necesario

• Procedimientos Antiguos - Actualizar• Checklists - Modificados para eliminar

los errores• SOPS - Verificar la aplicación

Modelo Reactivo Investigación de incidentes y

accidentes. Base: malo resultados.

Modelo Preactivo Supervisión de las actividades diarias. Base: estrategias de éxito en la gestión

de amenazas, errores y estados indeseados de la aeronave.

LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL MODELO REACTIVO PARA EL PREACTIVO

- Las amenazas más frecuentes;- Los errores más frecuentes;- Los estados indeseables más frecuentes- La gestión de esas situaciones;- Puntos fuertes y debilidades de la performance CRM;- Diferencias operativas y de las flotas;- Posible comparación con otras compañías aéreas

¿QUÉ SE PUEDE ESPERAR DE UN INFORME DE LOSA?

1) Las observaciones deben ocurrir durante los vuelos de línea (cualesquier vuelos, excepto los de instrucción y check), en jump-seat, tanto para vuelos nacionales como internacionales;

10 CARACTERÍSTICAS

2) Apoyo de la empresa y de la representación del grupo de pilotos creación de un ambiente de confianza;

(Protocolo do Programa)

3) Participación voluntaria.

La Tripulación podrá manifestar su recusa en ser observado, no cabiendo ningún tipo de punición.

4) Las observaciones son conducidas bajo el estricto aspecto de la no exposición de los pilotos en sus habilidades y errores:

sistema computarizado;

Cambio inmediato en la caracterización de los datos.

5) Registros de las observaciones utiliza el LOSA Observation Form, existentes en el manual de la OACI, adaptado a la realidad e a la cultura de la Empresa.

Ítems se basan en el modelo TEM (Threat and Error Management);

6) Observadores entrenados, legitimados y acreditados por la empresa y por el grupo de pilotos;

Perfil definido por las Directrices para Selección y Formación de los Observadores

7) Almacenamiento de datos: responsabilidad del SAFETY

8) El grupo de análisis de los datos es formado por representantes de la empresa, debido al aspecto confidencial de los datos.

9) Los datos recogidos serán utilizados para la emisión de un informe de tendencias, siendo evaluados:

por el equipo técnica LOSA;

por los Gerentes de la Flota

por un participante que actúe como “neutral third party” (Ex: Institución de Pesquisa);

acompañado por el representante del grupo de pilotos

10) La divulgación de los resultados deberá ser hecha por el SAFTEY, por la administración de la empresa y por la representación del grupo de pilotos con el objetivo de adoptar un plan para la mejora de la seguridad operacional de la compañía.

EJEMPLO DE UN PROGRAMA LOSA

PROLPROGRAMA DE OBSERVACIONES EN LÍNEA

Preventivo y con carácter “no punitivo”

Una Institución de Pesquisa requerida por el programa;

Gestión por el Safety de la Empresa Aérea, a través de la Coordinación de Factores Humanos

Aprobado por la Presidencia de la Empresa

Apoyado por la Representación del Grupo de Pilotos, para la garantía de los objetivos y de la política del programa.

Protocolo de entendimientos firmado entre la Empresa Aérea y la Representación del Grupo de Pilotos

Elevar la seguridad de operaciones de vuelo; Elevar la conciencia de seguridad de los pilotos,

a través de la diseminación y del entendimiento de la gestión de amenazas, errores y estados indeseados de las aeronaves;

Obtener datos más fidedignos sobre la gestión de las amenazas y errores y estados indeseados, en vuelos en línea;

Medir y registrar lo que ocurre en los vuelos (lo que funciona bien y lo que no funciona);

Informar al Grupo de Pilotos sobre la razón de las mejoras que se llevarán a cabo, sobre todo cuando resultan de las observaciones (feedback);

Monitorear los resultados de las mejoras del sistema.

OBJETIVOS DEL PROL

Modelo “T.E.M.”

Amenaza

Gestión de la Amenaza

Errores

Gestión del error

Resultado Final

Eventos que se producen independientes de la influencia de la tripulación, en vuelos normales.

Aumentan la complejidad del ambiente operacional del vuelo y pueden traer riesgos a la seguridad del vuelo.

DEFINICIÓN DE AMENAZA

AMENAZAS

METEOROLOGÍA

ERRORES DE MANUTENCIÓN

ERRORES DEL EQUIPO DE APOYO DE TIERRA

EVENTOS CON PASAJEROS ERRORES DE ATC

TERRENO

CALLSIGN SIMILARES

PRESIÓN DEL TIEMPO

TRÁFICO INTENSO

AEROPUERTOS DESCONOCIDOS

EVENTOS DE AUTOMATIZACIÓN PROCEDIMIENTOS CON ERRORES

VUELO P/ ALTERNADO

FALLA DE SISTEMAS

SITUACIÓN O EVENTO EXTERNO EXTERNO A LA TRIPULACIÓN, QUE AUMENTA LA COMPLEJIDAD DE LA OPERACIÓN, PUDIENDO INDUCIR A

ERRORES

Las acciones u omisiones cometidas por la tripulación que conducen a desvíos de la intención o de las expectativas de la tripulación o de la organización.

DEFINICIÓN DE ERRORES

Estados de la aeronave (desvíos o configuración incorrecta) inducidos por la tripulación, asociados a una reducción del margen de seguridad, como resultado de una gestión ineficaz del error.

DEFINICIÓN DE ESTADOS INDESEADOS DE LA AERONAVE

El Observador PROL tiene como misión obtener datos referentes a la amenaza, errores, estados indeseados de la aeronave y comportamientos gerenciales presentes en la ejecución de los vuelo de línea. El enfoque de la observación es la tripulación técnica y toda su interacción con los componentes del Sistema de Aviación Civil.

MISIÓN DEL OBSERVADOR

EL DESAFIÓ DE OBSERVAR

El éxito del programa depende de un ambiente abierto y verdadero.

Los pilotos de líneas deben creer que los datos observados no repercutirán en acciones contra el individuo, para que su comportamiento no cambie durante las observaciones.

CONCLUSIÓN