ISK SEBAGAI FAKTOR RISIKO GAGAL GINJALPungky Ardani

CPD PGD 18 DESEMBER 2010

LATAR BELAKANGPASIEN NEFROLOGI ANAK RSUP DR SARDJITO 2008

ISK SN GGK

GNA GNC NEFRITIS SLE OTHERS

PASIEN NEFROLOGI ANAK RSUP DR SARDJITO 2009

ISK SN GGK

GNA GNC NEFRITIS SLE OTHERS

ISK

The prime capital city of ilocandia,2006

Burden of Disease;epidemiologi

ETIOLOGI

Prevalensi UTI+ 1% 3 5%

Patogenesis ISK ascending ec E.colli

Patofisiologi ISK sebagai faktor risiko gagal ginjal

Flora Usus

Munculnya tipe Uropatogenik Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

Rusaknya barier pertahanan mukosa normal FAKTOR PENJAMU (HOST) 1. Memperkuat perlekatan VIRULENSI BAKTERI ke sel uroepitel 2. Refluks vesiko ureter 3. Refluks intra renal 4. Tersumbatnmya saluran kemih Pielonefritis Akut 5. Benda asingParut Ginjal Urosepsis Sistitis

Gangguan Fungsi Ginjal

Beberapa faktor predisposisi ISK komplek1. Instrumen traktus urinarius antara lain pemakaian kateter dan sitoskop 2. Abnormalitas anatomi, paling banyak adalah vesicoureteral reflux (VUR) 30-45% 3. Obstruksi aliran urin 4. Gangguan pengosongan vesika urinaria 5. Imunitas anak

Angka rekurensi ISK pada anak adalah 30-40%. Penyebab ISK berulang: 1 .Kelainan anatomi (misal : refluks vesiko ureter), 2. Gangguan berkemih (voiding dysfunction), 3. Mikroorganisme patogen (misal : E. coli, enterococcus),

TerminologiISKAdanya infeksi dalam saluran kemih meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih, dengan jumlha bakteriuria yang bermakna

ISK berulangdidefinisikan sebagai 2 kejadian ISK dalam periode 6 bulan dan disebabkan oleh organisme yang berbeda dengan ISK sebelumnya

Bakteriuria bermaknaBila ditemukan pada kultur urine pertumbuhan bakteri > 100.000 koloni/ml urine (dengan cara pengambilan yang steril atau tanpa kontaminasi Gold standar untuk diagnosis ISK

ISK AtasInfeksi Saluran Kemih bagian atas terutama parenkim ginjal, lazim disebut Pielonefritis

ISK Bawah Bila infeksi di vesika urinaria (sistitis ) atau uretra. Batas antara atas dan bawah adalah hubungan vesiko ureterISK Simplex Adanya infeksi tetapi tanpa penyulit anatomik maupun fungsional saluran kemih ISK Kompleks Adanya infeksi disertai lesi anatomik ataupun fungsional yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional saluran kemih

MANIFESTASI KLINIS ISK PADA ANAK_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________

Urinary tract signs and symptoms Dysuria Frequency Dribbling/hesitancy Enuresis after successful toilet training Malodorous urine Hematuria Squatting Abdominal/suprapubic pain ____________________________________________________ Systemic signs and symptoms Fever Vomiting/diarrhea Flank/back pain ____________________________________________________

DIAGNOSIS Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Diagnosis pasti menemukan bakteriuri yang bermakna

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk ISK1. Urine rutinBiasanya ditemukan adanya piuria, hematuri mikroskopi dan sangat jarang gross hematuria. Piuria dinyatakan dengan leukosit 8//L urine. Silinder leukosit juga menunjukan adanya inflamsasi yang mungkin terdapat pada pyelonephritis, glomerulonephritis, and noninfective tubulointerstitial nephritis.

2. Dipstick tests1. Nitrit test merupakan test yang sangat spesifik namun kurang sensitif. Sangat baik terutama bila digunakan pada spesimen urin yang segar. Nitrit biasanya diproduksi oleh bakteri yg memetabolisme nitrat misal E.Coli, Klebsiela, proteus. 2. leukocyte esterase test , merupakan test yang sangat sensitif dan spesifik terutama bila ditemukan juga leukosit urine > 10 /L

3. Kultur urinSangat direkomendasikan bila terdapat simptom yang mengarah ke ISK namun hasil urinalisis normal, ISK kompleks, dan untuk pasien dengan pyelonephritis. Semua anak dengan gejala ISK harus dilakukan kultur. Spesimen urine harus sesegera mungkin ditanam di media atau bila ditunda lebih dari 10 menit harus disimpan pada suhu 4 C

Dipstik test ( menurut IMCI) direkomendasikan untuk dilakukan pada 1.Anak demam usia 2 bulan sampai 2 tahun 2.Anak demam dengan berat badan kurang usia 2 tahun- 5 tahun 3.Anak demam dengan kecurigaan ke arah ISK atau terbukti ISK atau yang diketahui mempunyai masalah dengan ginjal

DIAGNOSIS ISK (1)Cara Penampungan Pungsi supra pubik Jumlah Koloni Bakteri Gram negatif: Asal ada kuman Bakteri: Gram positif: Beberapa ribu Kemungkinan Infeksi > 99%

Katerisasi Kandung Kemih

> 10 10 - 10 10 - 10 < 10> 10 3 x biakan > 10 2 x biakan > 10 1 x biakan > 10 5 x 10 - 10 10 - 5 x 10 Klinis simtomatik Klinis asimtomatik < 10

95% Diperkirakan ISK Diragukan, diulangi Tidak ada ISK (Kontaminasi)Diperkirakan ISK 95% 90% 80% Diragukan, diulangi Diperkirakan ISK, ulangi Tidak ada ISK Tidak ada ISK

Urin pancar tengah Laki-laki Perempuan

DIAGNOSIS ISK (2)

AAP 2009

Diagnostik test (selain baku emas)

TATA LAKSANA (1)

TATA LAKSANA (2)

GRUP A

GRUP B

Infeksi Saluran Kemih

ISK pertama (biakan urin)

Disangka ISK pertama dan Biakan urin sudah dilakukan

Neonatus bayi Gejala Sistematik Rawat Inap Antibiotika I.V

Anak

Gejala Saluran Kemih Bawah Rawat Inap Antibiotika OralBiasanya sesudah 24-28 jam kebanyakan penderita : Panas turun dan keadaan membaik, obat disesuaikan dengan hasil biakan dan uji sensitivas, dipilih yang kurang toksik. Lama pengobatannya dengan antibiotika, 10-14 hari sesudah 48 jam tidak makan obat. Biakan urin diulang untuk melihat hasil terapi

# Ampisilin dan Aminoglikosida (Gentamisin) atau = ampisilin dan sefotaksim , selama 5 hari (lihat tabel 2)

Biakan urin 48 jam Sesuaikan antibiotika USG + MSU 2-4 minggu sesudah terapiNormal

Abnormal

Tindak lanjut untuk mencegah infeksi** banyak minum, jangan tahan kencing, kecing habiskan sebelum tidur

Perlengkapan PIV atau skan**** untuk melihat apakah ada RVU atau NR

Antibiotik oral untuk ISK

Antibiotik parenteral untuk ISK

Antibiotik profilaksis untuk ISK

Komplikasi ISK berulang

EPIDEMIOLOGI UNTUK CKD

HUBUNGAN ANTARA ISK DAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL

HUBUNGAN ANTARA KEJADIAN ISK DENGAN SKAR GINJAL

PERMASALAHAN GGK PADA ANAKSANGAT KOMPLEKS

Osteo-

Pertum buhanEndokrin

MULTIDISIPLIN

distrofi ginjal

Hipertensi

GGK

Elektro lit

Anemia

Nutrisi

KOMPREHENSIF

Stadium Gagal Ginjal berdasarkan LFG_________________________________________________________ Stage Deskripsi LFG (ml/menit/1,73m2) _________________________________________________________1 2 3 4 5 6 Kerusakan ginjal dengan normal atau LFG meningkat Kerusakan ginjal dengan penurunan Ringan pada LFG (mild) Penurunan sedang LFG (moderate) Penurunan berat LFG (severe) Gagal ginjal > 90 60-89

30-59 15-29 8 minggu (laki-laki dan perempuan) 9622 2-12 tahun (laki-laki dan perempuan) 13327 13-21 tahun(laki-laki) 14030 13-21 tahun (perempuan) 12622 _________________________________________________________ Keterangan : Pada anak usia 2 tahun

TATA LAKSANA GGK

HIPERTENSISistematic review: Intensified blood pressure control vs convensional

PILIHAN OBAT ANTI HIPERTENSI PADA ANAK______________________________________________ ACE inhibitor + diuretic ACE inhibitor + calcium antagonis ACE inhibitor + angiotensin II reseptor antagonis (ARBs) ARBs + diuretic Beta-blocker + diuretic ACE inhibitor + beta blocker + calcium antagonis + diuretic + ARBs ______________________________________________Pediatric in review 2009

Gangguan asam basa dan elektrolitTerapi Hiperkalemia__________________________________________________________________ Produk Dosis efek samping __________________________________________________________________ Sodium bicarbonate (0,6xBB)x(Bicarbonat yang diinginkan hipokalemi -bicarbonat hasil) : 2 atau 0,5-1mEq/kgIV selama 1 jam

Ca glukonas (10%) Glukosa dan insulin

0,5-1 mL/kg IV selama 5-15 menit glucose 0,5g/kg dengan insulin 0,1 U/kgIV selama 30 menit 5-10 mg aerosol

aritmia

hipoglikemia

Beta agonis

takikardi, hipertensi __________________________________________________________________

OSTEODISTROFI GINJALAnalog 1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitrol) Dosis terapi 0,01-0,05 mcg/kg/hari po(3 th) Dapat ditirasi untuk Mempertahankan konsentrasi normal PTH 0,25-0,5 mcg/kg/hari po Dapat dititrasi untuk mempertahankan konsentrasi normal PTH oral dan iv hanya tersedia untuk dewasa 0,04-0,1mcg/kg IV 3 kali/minggu (>5 tahun)

1,25-dihydroxyvitamin D3 (alfacalcidol)

Vitamin D2 (dihydrotachysterol), vitamin D2 doxercalciferol )Analog sintesis vitamin D (paricalcitol)

ANEMIA Anemia pada GGK insufisiensi produksi eritropoietin atau akibat defisiensi besi Panduan KDOQI mempertahankan hematokrit pada kisaran 33%-36% (Hb 11-12 g/dL) perbaikan kognitif,fungsi jantung, kemampuan fisik, dan menurunkan mortalitas. Eritropoietin subkutan pada pasien GGK, termasuk pasien dengan CAPD dan hemodialisis. Eritropoietin diberikan satu kali, dua atau tiga kali perminggu ( Dosis inisial 30 sampai 300 units/kg/minggu dengan dosis rumatan 60 sampai 600 unit/kg/minggu berdasarkan kadar hemoglobin setiap bulannya) Terapi zat besi yang direkomendasikan adalah 2-3 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis.

PERTUMBUHAN Kausa : multifaktorial resistensi terhadap growth hormone (GH), insulin-like growth factor-1 (IGF-1),status nutrisi, keseimbangan asam-basa, dan mineralisasi tulang Anak dengan GGK direkomendasikan untuk mendapatkan GH 0,05 mg/kg/hari subkutan, sedangkan pasien usia pubertal masih diperlukan penelitian lebih lanjut tentang terapi dengan GH.

IMUNISASI Anak dengan GGK harus mendapatkan imunisasi secara lengkap untuk mempertahankan kondisi medis stabil untuk persiapan dilakukannya transplantasi ginjal Antibodi hepatitis B dapat berpindah karena dialysis, sehingga anak yang rutin dialysis membutuhkan pemeriksaan titer antibody hepatitis B secara rutin. Semua anak GGK harus mendapatkan vaksinasi lengkap,dan booster vaksin sangat dibutuhkan dan titer antibody harus diperiksa rutin. Kontraindikasi vaksinasi pada anak GGK adalah bila pasien menderita sakit akut atau sakit berat.