1.1 anamnesis, physic diagnostic - dr. donny h. spjp (text)(1)

8/18/2019 1.1 Anamnesis, Physic Diagnostic - Dr. Donny H. SpJP (Text)(1)

1/15

Clinical Practice and Supporting Diagnosis of ACS

Anamnesa, Physic diagnostic and Cardiac marker … Dig it!

Dr Donny Hendrasto ,SpJP

Abstract

Chest pain is a very common complaint. Many patients are well aware that it is a

warning of potential life-threatening disorders and seek evaluation for minimal

symptoms. Other patients, including many with serious disease, minimize or ignore

its warnings. Pain perception (both character and severity) varies greatly between

individuals as well as between men and women. However described, chest pain

should never be dismissed without an explanation of its cause.Differentiating acute

coronary syndromefrom noncardiac chest pain is the primarydiagnostic challenge.

The initial assessmentrequires a focused history (including risk factoranalysis), a

physical examination, an electrocardiogram(ECG) and, frequently, serumcardiac

marker determinations

Keywords: chestpain cardiac non cardiac, physical exam, serum cardiac marker

A. Pendahuluan

Nyeri dada merupakan salahsatu gejala yang paling sering dan memiliki resiko

situasi yang dapat mengancam nyawa bila dihubungkan dengan kondisi kelainan

jantung, kenyataannya dengan adanya perbedaan persepsi tentang rasa nyeri dada

yang cukup luas variasinya pada tiap individu mengakibatkan sering terabaikan

karena memang terkadang sifat nyeri tersebut dapat disebabkan oleh organ selain jantung, oleh sebab itu maka diperlukan suatu anamnesa yang cermat,

pemeriksaan fisik yang memadai dan dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang

penanda kelainan jantung yang keseluruhan tersebut dapat menguatkan untuk

menegakkan suatu keadaan kegawatan jantung.


2/15

B. Klasifikasi nyeri dada

Nyeri dada dapat digolongkan atas dua kelompok penyebab, yaitu : Nyeri dada

kausa kardiak dan nyeri dada kausa non kardiak.

I. Nyeri dada kausa kardiak

Nyeri dada yang disebabkan oleh pemicu yang berasal dari organ jantung, dan

terbagi atas 2 tipe yaitu iskemik dan non iskemik.

II. Nyeri dada kausa non kardiak

Nyeri dada yang disebabkan oleh pemicu yang berasal dari organ

selain jantung,diantaranya gastroesofageal, paru-paru, muskuloskeletal ,

dan kelainan kulit . Seperti yang tampak pada tabel berikut:

Tabel 1. Cardiac and Noncardiac Causes of Chestpain

Cardiac Causes

Ischemic

Angina

Myocardial Infarction

Aortic Stenosis

Hyperthrophic cardiomyopathy

Coronary vasospasm

Non ischemic

Pericarditis

Aortic dissection

Mitral valve prolapse

Noncardial causes

Gastroesophageal

Reflux esophagitis

Esophageal spasm


3/15

Esophageal perforation

Gastritis

Peptic ulcer

Pulmonary

Pneumothorax

Pulmonary embolism

Pleuritis

Neoplasm

Bronchitis

Musculoskeletal

Costochondritis

Rib fracture

Compression radiculopathy

Dermatologic

Herpes zoster

Karnath,et al. Review of clinical signs. Hospital physician.2004

C. Penegakan Angina Pektoris

Sebagai suatu kondisi yang memerlukan penangan segera maka

diperlukan pemahaman yang lebih jauh mengenai nyeri dada tipikal atau angina

pektoris, dan gejala ini dihubungkan sebagai dasar utama Sindroma Koroner Akut.

Dengan demikian maka sebagai hal yang mendasar untuk penegakan pasien

dengan keluhan nyeri dadatipikal tentunya diperlukan anamnesa yang terarah ,

pemeriksaan fisik yang cermat dan pemeriksan penunjang yang memadai . Berikut

ini pembahasan tentang hal tersebut yang dapat dijadikan panduan :


4/15

I. Anamnesa

1. Karakter (character/Circumstance) :

- Rasa seperti diremas (squeeze like )atau tidak nyaman (sense of

strangling) di daerah retrosternal, atau seperti ditimpa benda

berat(heaviness)di dada kiri

Tabel 2.


5/15

2. Faktor Eksaserbasi/ Meredakan (Exacerbating/Alleviating Factors) :

- Muncul atau memberat dengan aktifitas atau setelah makan

- Mereda bila diberikan obat anti angina atau istirahat

Tabel 3.

Tabel 4.


6/15

3. Penjalaran (Radiation)

- Nyeri dada kausa kardiak dijalarkan melalui plexus kardiak yang berada di

sisi basis jantung,sebagi gabungan dari sistem simpatis dan parasimpatis

- Menjalar ke leher menuju rahang, ke lengan kiri

- Di ulu hati

Seperti yang tampak pada gambar berikut ini:

-

Gambar 2. Penjalaran Nyeri Dada Tipikal

Gambar 1.


7/15

4. Gejala yang menyertai(Associated Symptoms)- Sistemik : keringat dingin

- Kardiak dan Paru : dispneu atau palpitasi

5. Derajat Keparahan (Severity ):

Menurut Canadian Cardiovascular Society Functional Classification of

Angina

Tabel 5. Canadian Cardiovascular Society Functional Classification of Angina (CCS)

Gambar 3.


8/15

6. Perkiraan Waktu (Timing )

- Pola: Akut atau kronis, konstan atau intermitten , frekuensi timbulnya ,

makin memberat.

- Onset: mendadak atau bertahap

- Lamanya episode nyeri, adanya perubahan lamanya keluhan

7. Riwayat Medis Sebelumnya (Relevant past medical history )

- Semua masalah kesehatan yang pernah diderita khususnya DM,

Hipertensi dan dislipidemia

- Kardiak: Kelainan pembuluh darahperifer,penyakit kausa paru,

- Riwayat penyakit lambung

- Riwayat dirawat dengan keluhan nyeri dada sebelumnya ataupun tindakan

yang pernah dialami

- Keluhan kesukaran berjalan karena masalah vaskular kaki (claudicatio)

- Riwayat alergi obat termasuk kemungkinan alergi aspirin

- Riwayat obat-obat yang pernah atau rutin diminum

8. Riwayat Sosial (Relevant social history )

- Kebiasaan minum alkohol , merokok,atau pengguna obat terlarang

9. Riwayat Keluarga(Relevant family history )

- Pada riwayat keluarga lebih berpengaruh pada bagaimana persepsi

penderita terhadap keluhannya

II. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital (Vital sign)

- Hemodinamik; tekanan darah, nadi, Suhu, kemungkinan pulsus

paradoksus, perbedaan tekanan darah kedua lengan pada diseksi aorta

2. Penampilan Umum (General Appearance)

- Cemas, gelisah, berkeringat, pucat

3. Kelainan Sistemik(Systemic exam)

-Bila ada kelainan sistemik


9/15

4. Kepala, mata, THT(HEENT)

- JVP meningkat , bentukan gelombang , denyut karotis

5. Dada dan Paru (Chest/Lungs)

-Bentuk dan suara napas, ronkhi, wheezing

6. kardiovaskular(Cardiovascular )

- Punctum maksimum,suara tambahan (galop, murmur, atau rubs)

- Murmur Mitral regurgitasi, suara S3 gallop

7. Abdomen ( Abdomen)

- Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi

8. Tungkai (Extremities)

- Nadi, udema perifer, sianosis

9. (Other parts)

- Bila diperlukan dilakukan pemeriksaan lain

III.Penanda Enzim Kardiak (Serum Cardiac Biomarkers)

Penanda Enzim Kardiak ( Serum Cardiac Biomarkers) merupakan pemeriksan

penunjang yang penting dalam menegakkan Sindroma koroner akut khususnya

infark miokard akut .Sementara penggunaan penanda seperti aspartat

transaminase, laktat dehidrogenase dan laktat dehidrogenase subform mulai

jarang dipergunakan karena kurang spesifik dan peningkatan yang lambat

pada kejadian awal serangan jantung .

Berikut ini akan dibahas tentang penanda enzim kardiak yang penting

dan masih dipergunakan saat ini:

1. Creatine Kinase

- Creatine Kinase (CK) dalah enzim yang dapat ditemukan pada otot

bergaris dan pada jaringan otak, ginjal, paru dan saluran cerna.

- CK kurang sensitif dan spesifik untuk kelainan jantung karena akan

meningkat pada kelainan non kardiak seperti trauma, kejang, gangguan

fungsi ginjal, hipertermia dan hipertiroid.

- Meningkat dalam 3-8 jam ,puncaknya 12-24 jam dan kembali ke level

normal dalam 4 hari


10/15

2. CK-MB ioenzyme

- Sangat spesifik untuk deteksi dini kejadian serangan jantung ataupun

kejadian reinfark dini.

- Dapat dideteksi dalam serum darah 4 – 6 jam setelah awitan , puncaknya

12-24 jam dan kembali normal dalam 3 – 4 hari .

- CK-MB mass assay lebih sensitif dibanding CK-MB activity assay

- Tidak dapat dipergunakan untuk memprediksi luas infark

- Bila diperlukan maka serial CK-MB dapat lebih meningkatkan akurasi

3. CK- MB Subform

- CK- MB 2 ditemukan pada jaringan miokard,CK-MB1 ditemukan di

plasma.Pemeriksaan memerlukan waktu 25 menit saja dengan level

diatas 1U per L

- Sensitifitas 96 % dan spesifisitas 94 % bila diukur dalam 6 jam setelah

awitan

- Belum dipergunakan secara luas

4. Cardiac troponin

- Troponin I, C, dan T ditemukan pada otot jantung dan otot bergaris , tetapi

untuk yang di otot jantung memiliki perbedaan sehingga disebut cardiac

troponin

- Troponin I dan T memiliki sensitifitas dan spesifisitas untuk deteksi injuri

miokard

- Troponin T dapat meningkat pada penderita kelainan ginjal,poliomielitis

atau dermatomiositis

- Penderita dengan CK-MB Normal , Troponin Meningkat maka

kemungkinan microinfarction, bila meningkat keduanya kemungkinan kuat

infark miokard akut

- Peningkatan enzim troponin dapat bertahan hingga 2 minggu, sehingga

dapat dipergunakan sebagai penanda adanya late marker recent acute

myocardial infarct

- Peningkatan Troponin dapat dipergunakan untuk identifikasi resiko

kematian sesuai dengan kadar hasil pemeriksaan


11/15

5. Myoglobin

- Myoglobin merupakan low-molecular-weight protein yang terdapat pad

jantung dan otot bergaris.

- Dapat dideteksi dalam 2 jam pertama setelah awitan

- Memiliki spesifisitas rendah dengan sensitifitas tinggi , sehingga dapat

diergunakan untuk menyingkirkan kemungkinan infark miokard bila kadar

normal pada 4- 8 jam pertama dari awitan .

- Sebaiknya dikombinasi dengan pemeriksaan lain karena cepat hilang

kadarnya

Berikut tabel 6. yang menampilkan perbandingan beberapa penanda enzim kardiak

dan gambar 3. ilustrasi proses atherosklerosis beserta penanda enzim yang sesuai

Tabel. 6


12/15

Gambar 4.

Diagram .1 Ilustrasi peningkatan Penanda Enzim Kardiak


13/15

E. Stratifikasi Resiko

Penentuan Stratifikasi resiko di ruang gawat darurat sebaiknya dilakukankarena untuk lebih meningkatkan ketepatan penanganan dini

, penempatan ruang yang tepat dan dapat mengurangi kemungkinan admisi karena

ditemukan resiko rendah untuk SKA .

Tabel 7.

Tabel 6. Peningkatan Kadar Troponin disebabkan injuri miokard


14/15

F. Elektrokardiografi pada Sindroma Koroner Akut

Elektrokardiografi merupakan pemeriksaan penunjang yang dapat menguatkan

data pada stratifikasi resiko sindroma koroner akut (SKA).Berikut ini tabel

menunjukkan karakteristik kelainan yang dihubungkan dengan posisi anatomi yang

spesifik .

Tabel 8.


15/15

DAFTAR PUSTAKA

1. Achar S, Kundu S,Norcross. Diagnosis of Acute coronary Syndrome. American Fam

physician .2005;72:119-26.

2. Kettunen R, talvensaari T, Clinical Examination of a patient with acute chet pain.clinical

review .2009

3. Karnath B.,holden M,husain N., Chest Pain:Differentiating Cardiac from Noncardiac

Causes.Hospital physician .2004

4. Thygesen K, Alpert JS,Jaffe A, Simoons ML,et.al. Third Universal definition of myocardial

infarction. ESC 2012

5. Vasiladis E,Barascuk N,Didangelos,Kardal.Novel Cardiac-SpesificBiomarkers and teh

Cardiovascular continuum. Biomarkers insights 2012;7.45-57

6. White CJ. Anatomic pathways and physiologic mechanisms. Circulation vol.XVI.1957

1.1 anamnesis, physic diagnostic - dr. donny h. spjp (text)(1)

Documents