Günther Spahn

10.9.2015 ESIO Update: Supportive Onkologie

Angst und Depression

bei Patienten mit Tumorerkrankungen

Wie erkennen ? Wie behandeln ?

Institut für Integrative Onkologie

Dr. med. Günther Spahn

Facharzt für Innere Medizin

Hämatologie, Onkologie

Palliativmedizin, Naturheilverfahren

www.drspahn.de

Hans-Böckler-Str. 7

D - 55128 Mainz

Günther Spahn

Eine Patientin ….. 76 J

Erstkontakt: 30.6.2015 (Port spülen)

Verheiratet, 4 Kinder, Hausfrau

Mamma-Carcinom, ED 9/14

Vorerkrankungen: Asthma bronchiale

FA: Mutter Uterus und Pankreas-CA, Großmutter Mamma-Ca,

Vater Kehlkopfkrebs

pT4b, N3a (20/20), M0 G3 (inflammatorisch) mit zusätzl. DCIS

ER1 PR1, HER2-Neu 2+(neg), KI-67 50%

Neoadjuvante CXT 4 x TAC , Abbruch wegen NW, Ablatio u Lymphondektomie, Radiatio (bis 16.3.15)

Letrozol: seit 16.2.15

Günther Spahn

NW der CXT: Polyneuropathie, Zunahme der Atemnot.

5/15 Reha : F43.2 gedrückte Grundstimmung, Anspannung, Schlafstörung; Asthma bronchiale/Emphysem, Osteoporose

8.7. Vit B12 : 158 pg/ml TSH 2,0 IU/ml Vit D 1,25 48 ng/l

Substitution B12, Überweisung an Pneumologe

28.7. Nachsorge Gyn: unauffällig

3.8. Pneumologe: Asthma bronchiale, Foster-Spray 1-0-1

31.8. Portspülen und Untersuchung

Dringender V.a. inflammatorisches Rezidiv

2.9. histologische Sicherung, akute Belastungsreaktion

Günther Spahn Hanahan & Weinberg, Cell 144: 646-674 , 2011

Onkologisches Weltbild 2015 : tumorzentrierte molekulare Therapieansätze

Günther Spahn

Psychische Symptome …. auch bei Krebsbetroffenen und ihren Angehörigen

Nervosität

Innere Unruhe

Schlafstörung

Angstgefühle

Chronische

Überforderung

traumatisches Ereignis

Gestörter

Reizfilter

Gedanken-

Karusell

Günther Spahn

Psychopharmaka bei Schlafstörung, Angst, Unruhe

Akute Angstzustände, Unruhe :

Lorazepam (Tavor®, Temesta),

Schlafstörung: Zolpidem, Zopiclon

Kurzfristig gut wirksam

Aber: Dauergebrauch Abhängigkeit möglich,

evtl. paradoxe Reaktion, Muskelschwäche, Sturzgefahr, Atemdepression; bes. ältere Menschen betroffen

Günther Spahn

Lavendelöl als Arzneimittel (Lasea®)

bei Ängsten, Unruhe, Schlafstörungen

Günther Spahn

Angstlösende Wirksamkeit (Zeitverlauf Gesamtwert Hamilton Angstskala)

Behandlungswoche

0 2 4 6 8 10

Sco

re (

Mit

telw

ert

un

d 9

5 %

CI)

5

10

15

20

25

30

Silexan® (n=107)

Placebo (n=109)

(Baseline)

Screening

p=0,76

p=0,05

p=0,02

p=0,001

p<0,001

p<0,001

Kasper S. et al.(2014),

Int. J. Neuropsychpharmacol.

Placebo-kontrollierte Studie Wirkstoff: Silexan (Lavendelöl)

Günther Spahn

Kasper et al., 2014 J. Neuropsychpharmacol

Behandlungswoche

0 2 4 6 8 10

4

6

8

10

12

14

(Baseline)

Screening

p=0,51

p=0,19

p=0,01

p=0,001

Silexan® (n=107)

Placebo (n=109)

Sco

re (

Mit

telw

ert

un

d 9

5 %

CI)

Verbesserung der Schlafqualität

(Zeitverlauf Pittsburgh Sleep Quality Index)

Placebo-kontrollierte Studie: Silexan (Lavendelöl)

Günther Spahn

Breast Cancer Morbidity: Questionnaire Survey of Patients on the Long Term Effects of Disease and Adjuvant Therapy Dtsch Arztebl Int 2014; 111(31-32): 537-44; Feiten, S; Dünnebacke, J; Heymanns, J; Köppler, H; Thomalla, J; Roye, C v; Wey, D; Weide, R

Psychopharmaka und PT bei Brustkrebspatientinnen n = 724

Günther Spahn

Crewe HK, et al. Br J Clin Pharmacol. 1992;34:262-265. Nemeroff CB, et al. Am J Psychiatry. 1996;153:311-320. von Moltke LL, et al. J Clin Psychopharmacol. 1994;14:1-4. von Motkle LL, et al. Clin Pharmacokinet. 1995;20(suppl 1):33.

Potent P450 blockers: Potential for strong impact

on metabolism of other drugs

Low P450 blockers: Likely to have little impact on

metabolism of other drugs

Bupropion Escitalopram Mirtazapin Venlafaxin Agomelatin

Sertralin

Paroxetin Fluoxetin

Fluvoxamin

Antidepressiva: Interaktionspotential

Günther Spahn

• Tamoxifen wird über eine Metabolisierung über das CYP2D6 erst in aktive

Metabolite verwandelt

Fluoxetin und Paroxetin sind potente Inhibitoren von CYP2D6

• Wenig Interaktionen mit Citalopram oder Escitalopram

• Interaktion mit Sertralin nur bei hohen Dosierungen

• Valdoxan : wenig Interaktion

• Johanniskraut (Hypericum Extract) induziert CYP3A4 und P-glycoprotein:

reduziert die Plasmakonzentration verschiedener Chemotherapeutika

(z.B. Imatinib, Irinotecan und Docetaxel): Wirkverlust !

• Paroxetin, Fluoxetin und Johanniskraut bei Patienten mit zytostatischer bzw.

antihormoneller Therapie meiden

Caraci F et al. Curr Drug Metab. 2011 Jul;12(6):570-7. Lynn Henry N. et al. Am J Psychiatry. 2008 October ; 165(10): 1251–1255

Tamoxifen und Antidepressiva

Günther Spahn

http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/main-table/

Flockhart-Tabellen: CYP450 Substrate

Günther Spahn

Fachinformation CH : Interaktionen

Günther Spahn http://www.drugs.com/drug_interactions.php

Günther Spahn http://www.drugs.com/drug_interactions.php

Günther Spahn http://www.drugs.com/drug_interactions.php

Günther Spahn http://www.compendium.ch/mpro/mnr/24219/html/de

Günther Spahn

• Das Thema Interaktionen wird immer präsenter – auch in der molekularen oder „targeted“ Therapie“

• Neue Substanzen mit immer neuen NW drängen in die Klinik und erschweren die Differenzierung

• Ein Interaktionscheck sollte bei Tumorpatienten mit aktiver antitumoraler Therapie zwingend durchgeführt werden (Datenbanken!)

• Depression, Angstzustände und Schlafstörungen : nicht-medikamentöse Therapieansätze bevorzugen !

• Rücksprache mit erfahrenen Therapeuten, Psychoonkologen, Psychiatern, Seelsorgern, Einrichtungen für Integrative Onkologie

• Frühe Implementierung einer Beratung im Blick auf Palliation

Implikationen für die klinische Praxis

Günther Spahn

Oxford / AGO

LoE / GR

Depressive Episoden bei 20-30% der 2a B

Mammakarzinompatientinnen

Psychosoziale Interventionen verbessern 1b A

Depressionen, allerdings ohne günstige

Auswirkungen auf Mortalität

Antidepressiva können Depressionen bei 1b A

Brustkrebspatientinnen verbessern

Körperliches Training kann Depressionen 2b B +

bei Brustkrebspatientinnen verhindern

Mammakarzinom (AGO Guideline 2015.1D)

Günther Spahn

Eine Patientin…. 53 J.

Verheiratet, 4 Kinder 19, 22, 26, 28 J Mamma-Carcinom li ED 11/11 T2 N0 (0/1 sn) G3, MO, L1, RO ER/PR 0 KI-67 : 80 %, Her-2 Neu neg 1/12 BET + Sentinel-Lymphonodektomie li 2/12 bis 5/12 adjuvante CXT mit 6 X TAC 6/12-8/12 Radiatio 50 Gy 7/12 bis 7/15 Psychotherapie bei anhaltender mittelgradiger Depression, keine medikamentöse Therapie Nebendiagnosen : Angst wiederzuerkranken, Fatigue Nachsorge 31.8.15 ohne Befund 2.9.15 „mit der Diagnose habe ich den Boden unter den Füssen verloren“

Günther Spahn

Vor Dg: überlastet, 60 h Arbeit in Winzerbetrieb, 4 Kinder Aktuell: arbeitet max. 36 h/Wo, 1 freier Tag, Spaziergänge, Fahrrad regelm, Tai Chi, Krafttraining, Jakobsweg. Über ihre Erkrankung kann sie in der Familie nicht reden, löst Ängste bei den Kindern aus 2014 Jakobsweg: sie geht bis zum Kap Finisterre („finis terrae“) … „ und dann ging ich glücklich nach Hause… zu meiner Familie“

Günther Spahn

Fatigue: Therapieansätze

1. Aerobes Training Evidenz 1a

2. Entspannungstechniken Evidenz 1b

3. Mindfulness-based stress reduction (MBSR) Evidenz 1b

4. Bei symptomatischer Blutarmut, nur während Chemotherapie

Erythropietin (Hb unter 10 g/dl) vgl ASCO 2010

5. Yoga (RCT Kiecolt-Glaser, 2014) Evidenz 1b

6. Misteltherapie

7. Psychotherapie

8. Hydrotherapie

9. Akupunktur

Günther Spahn

Mindfulness based stress reduction (MBSR)

in der Onkologie

Stressbewältigung durch Achtsamkeit

Günther Spahn

MBSR: Studiendaten

Grundlagen Neuroimaging/ Immunologie/ Stressachsen (Hölzel 2010/2011; Carlson 2007, Witek-Janusek 2008)

klinische randomisierte Studien u.Metaanalysen (Ledesma 2009, Lengacher 2011, Matchim 2011, Shennan

2011 , Musial 2011, Hoffman et al JCO 2012)

Stressreduktion bei Therapeuten (Irving 2009)

Günther Spahn

Achtsamkeit: fokussierte Aufmerksamkeit

• Mindfulness : • Lenkung der Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment

• „moment-to moment presence“

• Nicht-wertende, offen akzeptierende, zugewandte Geisteshaltung in der Wahrnehmung von Sinneseindrücken, Gefühlen, Gedanken

• Einüben einer Kultur des Beobachtens ohne zu werten

• in der formalisierten Meditation – in der Alltagspraxis

• MBSR: mindfulness-based stress reduction (Jon Kabat Zinn)

• Pragmatisches strukturiertes 8 Wochen Programm, im klinischen

• Setting seit knapp 30 Jahren erprobt, intensive Grundlagen- und klinische Forschung, Schwerpunkt: chronische Erkrankungen

Günther Spahn

Was passiert, wenn Sie und Ihr Patient regelmäßig innehalten ?

Neuroimaging: Das Gehirn verändert seine Struktur !

Funktionale MRI zeigen nach 8 Wo MBSR

Aktivierung im Sinne einer Neuroplastizität

(Hippocampus, Amygdala, Paralimbischer Kortex, Insula)

Immunologie, HHA-Achse:

Die Immunabwehr verbessert sich !

Kleine und variable Effektgrössen, überwiegend

0,2 – 0,5 (Carlson 2003, 2004, 2007 Witek-Janusek 2008)

Untersucht: Cortisol, T- Lymphocyten gesamt und Subgruppen, Melatonin, Il-4, Il-6, Il-10

Günther Spahn

Günther Spahn

MBSR: Verbesserung von Schlaf und Lebensqualität

Randomisierte klinische Studien (vgl. Matchim 2011)

(Effektgrösse in Klammer)

Konsistente Ergebnisse im Blick auf:

Stress Perceived stress scale (z.B. Dobkin 2008: 1,1)

Ängstlichkeit STAI state-trait anxiety inventory

(z.B. Tacon 2005: 1,3)

Lebensqualität EORTC QLQ C 30

(z.B. Carlson 2003-07 (BC/PC) 0,2-0,5 )

Schlaf Pittsburgh Sleep quality index (z. B. Carlson 2005 0,6)

Günther Spahn

Integrative Cancer therapies (2013) 12 (4) 291-300

Günther Spahn

Aufbau der onkologischen Tagesklinik (10 x 90 min)

Günther Spahn

RCT Fatigue bei Brustkrebspatientinnen (Spahn et al. 2013)

Günther Spahn

Patientencharakteristika

Günther Spahn

Sekundärparameter: Lebensqualität, Depression, Ängstlichkeit

Günther Spahn

Spahn et al., 2013 Ergebnisse Fatiguereduktion

Günther Spahn

Zusammenfassung MBSR bei Tumorpatienten

MBSR zeigt hohe Effektstärken zur Behandlung von Ängstlichkeit und verbessert das emotionale Befinden von Tumorpatienten. In einer RCT mit 55 Brustkrebspatientinnen konnte in einer intention to treat Analyse bei chronischer tumorassoziierter Fatigue kein add-on Effekt durch MBSR für die Verbesserung von Fatigue nachgeweisen werden. Ausdauertraining zeigt bereits eine Reduktion um > 30% in beiden Gruppen ! Empfehlung: Bei Rezidivängsten oder Progressionsangst Krebspatienten MBSR anbieten

Günther Spahn

Günther Spahn

Literatur zur Integrativen Onkologie/MBSR

Günther Spahn

Ein Patient …. 55 J.

03/12 ED Cholangiozell. Carcinom, schlecht diff. Adeno –Ca Haupttumor Seg IV/VI multiple Satellitentumore 4/12 Pall. CXT mit Cisplatin/Gemcitabine 4/13 Dosisreduktion bei Unverträglichkeit 4/13 Staging: PD 5/13 Lungenembolie 7/13 SIRT bis 10/14 Stable disease 11/14 1. TACE Seg VII 1/15 2. TACE Seg VII danach Lungenembolie und Herzkreislaufstillstand, Reanimation

Günther Spahn

6/15 Zweitmeinung NCT: Exp. Studie bei neg Status für FGFR2 nicht mgl. Second line Folfox oder Nab-Paclitaxel, Pat. lehnt ab Angst vor schwerwiegenden Nebenwirkungen 8/15 Start Misteltherapie, Aufklärung palliative Stent-Anlage

Pat., m. 55 J

Günther Spahn

Mistelpräparate bei Angst und Depression ?

Günther Spahn

Kienle u. Kiene, 2010 : Qol unter Misteltherapie systematischer Review

Günther Spahn

Viscum album: Verbesserung QoL in RCT

Günther Spahn

…. Den Wärmeorganismus anregen….

Hilft es auch bei Depression ?

Günther Spahn

Studie zu Ganzkörperhyperthermie und MDD

Günther Spahn

Hanusch, K : Pilotstudie 12 Patienten mit depressiver Symptomatik

Quelle: Hanusch K. Masterarbeit 2012

Günther Spahn

Zirkadianer Temperaturverlauf vor und nach GKHT

Erhöhte Temperaturkurve bei Depression Absinken nach GKHT !

Whole-body hyperthermia for the treatment of major depression: associations with thermoregulatory cooling. Hanusch KU, Janssen CH, Billheimer D, Jenkins I, Spurgeon E, Lowry CA, Raison CL. Am J Psychiatry. 2013 Jul;170(7)

Günther Spahn

Rhythmus des Lebens – Grundlage für seelische Gesundheit: Hippokrates, Hufeland, Steiner… Evidenz 2015

Für Patienten und Ärzte: http://www.pronovabkk.de/gesundes-leben/seelische-gesundheit/der-rhythmus-des-lebens

Das ganze rhythmische System ist ein Arzt…… Wir heilen fortwährend unser Krankwerden von dem rhythmischen System aus…. Dieses Krankwerden ist ein physisches Krankwerden. Aber dasjenige, was der Mensch im Verkehr mit der Außenwelt tut… ist ein noch intensiveres, weniger bemerktes Krankwerden…. Dem müssen wir entgegenwirken durch den (…) Heilungsprozeß, durch den Erziehungsprozeß, der die Metamorphose des Heilens ist. Rudolf Steiner 1920

Günther Spahn

Rhythmus des Lebens – Aspekte und Therapiefelder

Wärme Ernährung Schlaf Bewegung Musik/Tanz Atmung/Herz/Blut/Stoffwechsel/Verdauung

Günther Spahn

Gehen Sie mit Ihren Patienten einen persönlichen Weg!

Mit der Evidenz aus Studien, Ihrer

Praxiserfahrung und in Einklang mit dem Willen des Patienten.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

Kontakt: drspahn@gmx.de

Günther Spahn

„Bei dem schönen Wetter glaube ich, mehr für die Lebensverlängerung meiner geehrten Herren Zuhörer zu sorgen, wenn ich Sie eine Stunde im Freien, anstatt in einem geschlossenen Zimmer zubringen lasse!“ Doktor Hufeland. Medizin. Fakultät Jena CWH 1762 – 1836 „Der Arzt hilft, die Natur heilt“ (HvKos)

Leider sind wir noch nicht am Ende der Veranstaltung….