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Tcnicas de ganancia articular

J.-L. Guillemain

A pesardelosadelantosmdicosyquirrgicosen elcampo delatraumatologa, larigidezarticular siguesiendo un reade intervencin frecuentede lakinesiterapiaen laqueelterapeuta puededemostrarmejorsusaptitudestcnicas. Despusdelasresenasanato-mofisiopatolgicas derigor, setratarn losdiversosmtodosdeposibleaplicacin paraaumentar laamplitudarticular. Dejando de lado intencionadamente los estiramientosy las liberaciones de tensin de los elementos musculotendinosos, en este artculo seestudiarn lastcnicasdirigidasadevolveralostejidosperiarticularesyalasestructurascapsuloligamentosas la calidad y la longitud necesarias para la libertad y la armonaarticulares. Luego dedescribiryjustificarlastcnicasen general, seanalizarn lascarac-tersticas especficasdealgunasarticulaciones. No setratadedarrecetas, sino deampliarun espectro tcnico que permita resolver diversas situaciones que podemos observara diario. Mantenerse en el lmite de los fenmenos dolorosos, obtener una relajacinmxima yencontrar losmediosdeevitar lasdefensasdelpacientevinculadasaldolor,a la aprensin e incluso a ambas almismo tiempo son los desafos queaqu se plan-tean. Unatcnicabien adaptada, asociadaaun razonamiento clnico correcto, permiteoptimizar losresultados, aun sistos resultan difcilesdecompararentredospacientes

y dos regiones anatmicas. Primero hay quepreguntarse si los estudios aleatorizadosson posiblesen estaaccin tan tcnica. Se creeque seran convenientes paraderribarun buen nmero deideaspreconcebidas.

2013 Elsevier MassonSAS. Todos losderechosreservados.

Palabras clave: Rigidez articular; Ganancia de amplitud; Tcnicas pasivas;Movilizaciones especficas; Relajacin muscular; Tcnicas activo-pasivas

Plan

Introduccin 1

Rigidez 2Anatomofisiologa 2Patologa 2Causasy mecanismos de la rigidez articular 3Rigidez y dolor 3Aspecto psicolgico 4Rehabilitacin propiamente dicha 4Tcnicas activo-pasivas 4Algunos ejemplos concretos para cada articulacin 5Posturas 6Automovilizaciones 6Dispositivos ortopdicos 7

Balneoterapia 7 Conclusin 7

IntroduccinEspecialidad kinesiterpica como pocas, la tcnica de

ganancia articular consiste en recuperar las amplitudesnecesarias para la funcin. Aplicar el mtodo adecuado,as como escoger las tcnicas en funcin de los tejidos yde lo que siente el paciente, son los desafos a los queel kinesiterapeuta se enfrenta casi a diario. La literaturareciente no es tan abundante como podra suponerse ytampoco se encuentran estudios aleatorizados sobre eltema. Aunas, el terapeuta debe contar con un arsenal tc-nico diverso y amplio para poder escoger el mtodo msadecuado.No se estudiarn aqu los estiramientos musculoten-

dinosos o diversas tcnicas de liberacin de tensinmuscular [13]. Se tratarn slo las tcnicas dirigidas acombatir las limitaciones de amplitudes debidas a lahipoextensibilidad capsuloligamentosa, las dificultadesde distensin de los repliegues capsulosinoviales o ladefensa muscular generada por el paciente frente al dolor

EMC- Kinesiterapia - Medicina fsica 1Volume 34> n1 > febrero 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63978-4
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_9/dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63978-4http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_9/dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63978-4

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o al temor de sufrirlo [4]. Las aptitudes tcnicas del tera-peutaadquierenaqu todo su valor. Despus de una resenaanatomofisiopatolgica de la rigidez, se presentarn ejem-plos relativos a cada articulacin.

Rigidez

La rigidez responde a mltiples causas y mecanis-

mos y procede de diversas afecciones. Se abordarnespecficamente las rigideces postraumticas en trauma-tologa y reumatologa. Cualquier estructura articulary periarticular puede estar implicada. La rigidez puedeser consecuencia de la inmovilizacin, la inflamacin,hemorragias, un uso articular insuficiente o nulo a raz dela aprensin o de consignas quirrgicas postoperatoriasrelativas a algunos sectores articulares.La investigacin fundamental, desde el anlisis tisu-

lar a nivel molecular hasta los estudios anatmicos ybiomecnicos, justifica la accin teraputica. La rigi-dez articular no es anodina. Su repercusin funcional amenudo compromete los actos ms simples de la vidadiaria.

Anatomofisiologa

La cpsula articular delimita la cavidad articular. Estconstituida por una membrana fibrosa y una membranasinovial.La membrana fibrosa es resistente y poco elstica y

participa en la proteccin mecnica de la articulacin.La adherencia de ligamentos y/o de terminaciones tendi-nosas cuyas fibras adoptan una direccin especial (fibrasrecurrentes), permite fortalecer la cpsula localmente.Estos dispositivos se observan en lamayora de las grandesarticulaciones, participan en la estabilizacin dinmicade la articulacin y pueden desempenar un papel en larigidez articular (recto anterior en la cadera, superficies

condleas posteriores en la rodilla). La cpsula prolongael periostio y se inserta ms lejos del cartlago articularcuando la articulacin es ms mvil. A veces, algunasfibras recurrentes (frenos capsulares) alcanzan las super-ficies articulares.La membrana sinovial, delgada y transparente, se

adhiere a la cara profunda de la cpsula. Cubre el hueso,los tendones y los ligamentos intracapsulares. Los plie-gues sinoviales son digitaciones que se observan a nivelde los recesos. La distensin de estos repliegues sino-viales es primordial para la integridad del movimientoarticular. Las rigideces del hombro y de la rodilla se aso-cian, por ejemplo, a una retraccin o snfisis de estosrecesos. Es posible ver expansiones sinoviales que se diri-gen hacia los espacios abarticulares y cuya funcin es

favorecer el deslizamiento de las diversas estructuras. Lasinovial secreta algunos componentes del lquido sinovialy asegura, por tanto, funciones de nutricin, defensa ylubricacin.Los ligamentos son lminas o cordones fibrosos que

unen las piezas implicadas en el juego articular. Desde unpunto de vista anatmico, los ligamentos son intracapsu-lares (pero extrasinoviales, como los ligamentos cruzadosde la rodilla), capsulares de fortalecimiento de la mem-brana fibrosa o extracapsulares. La restauracin de unalesin puede conducir a la formacin de adherenciasnefastas para el movimiento articular. Los ligamentos sonlos componentes articulares con mayor cantidad de fibraselsticas y se alargan de forma considerable cuando sesometen a tensin. El tejido fibroso es denso y contiene un

40-50%de agua. Sobre todo posee fibras colgenas (75%),por lo que es muy poco deformable y presenta una mar-cada fase elstica. Su lmite de deformacines de alrededordel 4%. El lmite de ruptura es del 8% (es decir, el 8% de sulongitud). Los elementos ms finos y largos se estiran el

equivalente a ms o menos el 4% de su longitud. Los ele-mentos cortos y gruesos se deforman poco (alargamientodel 2% de su longitud) [5,6].Cualquier disminucin del movimiento, debido sobre

todo a una inmovilizacin, altera de manera considerablelas propiedades viscoelsticas de los ligamentos, provo-cando en consecuencia un freno a la libertad articular.La extensibilidad de los ligamentos no slo puede recu-perarse de forma progresiva con la movilizacin, sino

mejorarse con entrenamiento fsico.El papel de un lubricante es reducir el rozamiento y eldesgaste de dos cuerpos que semueven uno contra el otro.El lquido sinovial cumple esta funcin.La lubricacin de una articulacin sana es tan eficaz que

slo el 1-2% de la resistencia a la movilizacin pasiva sedebe al rozamiento de las superficies en contacto. Cabesenalar la participacin preponderante de las resistenciasabarticulares [79].Las sinoviales articulares, que aseguran la troficidad de

los cartlagosy su lubricacin, estn constituidas por sino-viocitos que apoyan sobre un tejido conjuntivo laxo noespecializado, sin interposicin demembrana basal [10]. Lamayora de estas clulas (sinoviocitos B) tiene una dife-renciacin secretora y elabora algunos componentes del

lquido sinovial (cido hialurnico, proteoglucanos). Losotros (sinoviocitos A), intercalados entre los anteriores,tienen una funcin macrofgica de limpieza.El lquido sinovial es una singular matriz extracelu-

lar, notable por la ausencia de fibras y su alto contenidoen agua, electrlitos y cido hialurnico. Las estructurasde deslizamiento extraarticulares (bolsas serosas y vainastenosinoviales) tienen una estructura comparable.Las cpsulas articulares, los ligamentos y los tendones,

de especializacinmecnica, estn constituidos por fibro-blastos que sintetizan de forma casi exclusiva fibras decolgeno de tipo I, organizadas en haces orientados en elsentido de las lneas de fuerza. Estos haces estn separa-dos por delgados tabiques de tejido conjuntivo laxo, porlos que corren capilares sanguneos y linfticos, as como

ramos nerviosos.

Patologa

En condiciones patolgicas, sea cual sea la natura-leza del agresor, van a reaccionar de manera idnticay a menudo asociada, componiendo una enfermedadde sistema. Las rigideces articulares, que representan elriesgo evolutivo de todas estas afecciones, derivan de laslesiones de los componentes de la articulacin: cartlago,cpsula y sinovial, as como de los tejidos periarticulares.Sin embargo, no todos los tejidos tienen el mismo

potencial de respuesta y de reparacin. El conjuntivo laxono especializado es el ms reactivo, con un potencial de

cicatrizacin prcticamente ilimitado. No es el caso de lostejidos conjuntivos especializados de los tendones, de lascpsulas y, sobre todo, del cartlago, en los cuales, debidoa la ausencia o al bajo nmero de vasos, el poder de rege-neracin es, por el contrario, muy limitado.Cualquier lesin del tejido conjuntivo, sea cual sea su

naturaleza (inflamatoria, metablica, vascular), provocaun aflujo de precursores fibroblsticos que se dividende forma activa. Esta activacin empieza en la perife-ria del foco lesional y necesita la presencia de capilares.Se acompana de una reaccin inflamatoria de limpieza,en ocasiones necrosante, y de procesos edematosos y/ohemorrgicos. El conjunto caracteriza al granuloma otejido de granulacin, que es la primera etapa de lacicatrizacin [11].

La fibrosis cicatrizal es la culminacin de todas estaslesiones del tejido conjuntivo [10]. Se define por unaumento de la sntesis de macromolculas de la matriz,en especial colgenas, a raz de una hiperactividad fibro-blstica y con el fin de rellenar un foco patolgico.

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Los estudios bioqumicos de las fibrosis tisulares revelanun predominio de colgenos I y III, pero en proporcionesvariables segn el modelo etiolgico y el tiempo de evo-lucin. Al principio, se trata sobre todo de colgeno III,de tipo fetal. Con el tiempo, la secrecin de colgeno I sehace predominante, lo que va a la par de una rarefaccinde los fibroblastos, una regresin de la vascularizacin yuna retraccin del foco lesional.

Causas y mecanismos de la rigidezarticular

El funcionamiento normal de una articulacin, en unooms grados de libertad, depende de diversas condicionesanatomofisiolgicas de la propia articulacin, pero tam-bin de las estructuras adyacentes. As pues, para que eljuego articular sea completo se requiere: el respeto de las relaciones seas, indispensable parauna biomecnica normal;

la integridad de la articulacin (cartlago, sinovial, cp-sula);

la elasticidad suficiente de las estructuras periarticula-res, lo cual permite el movimiento articular total.

La lesin de una o ms estructuras puede comprometerel juego articular. De ah lamultiplicidad y la complejidadde las causas ymecanismos de las rigideces articulares que,sin embargo, es esencial conocer con precisin para guiarel acto teraputico de rehabilitacin o quirrgico.El objetivo de este trabajo es enumerar las diversas lesio-

nes capaces de generar una rigidez articular y para lascuales la rehabilitacin ofrece una alternativa teraputica.Los elementos responsables de la limitacin articular

son sobre todo, en la fase inicial, el dolor provocadopor el derrame articular y la sinovitis, que inmovilizanla articulacin en una posicin antlgica [12]. De formasecundaria, la actitud viciosa se establece por la modifica-cin de las estructuras articulares y periarticulares. No essinodemanerams tarda cuando las lesiones cartilagino-

sas avanzadas, la deformacinde las epfisis y la asociacinde procesos destructivos y constructivos generan una rigi-dez definitiva.Hay que senalar igualmente que la inmovilizacin arti-

cular prolongada provoca lesiones cartilaginosas a modode erosin y necrosis que, a largo plazo, se suman a lasotras lesiones articulares y periarticulares para perennizarla anquilosis [1316].En muchos casos, las modificaciones de la cavidad

articular y de la sinovial participan, de forma directa oindirecta, en la rigidez articular.Ante un derramearticular inflamatorio, sptico o hem-

tico, la distensin articular y la liberacin de mediadoresdela inflamacin en la articulacin estimulan los recepto-res nociceptivos intra y periarticulares. A causa del dolor,

la movilidad articular disminuye y el paciente adoptauna posicin antlgica, colocando la articulacin en elpunto en que la presin intraarticular es mnima [12]. Lapersistencia del derrame conduce al desarrollo de fibrosissinovial, adherencias intraarticulares y retraccin capsu-lar que, asociadas al desequilibrio muscular provocado demanera refleja por el derrame [17], limitan el juego articu-lar.La cavidad articular puede ser invadida por tejido

fibroadiposoo fibroso, con la consiguiente reduccin de lamovilidad. Este proceso se observa sobre todo despus deuna inmovilizacin o bien puede aparecer de forma pre-coz antes de las modificaciones capsulares, periarticularesy cartilaginosas [13,15]. El tejido fibroadiposo, que luego sevuelve totalmente fibroso, al principio est separado del

cartlago y despus se adhiere a ste [14], con la formacinde una snfisis intraarticular responsable de una rigidezque, si se reanuda la movilizacin, todava es reversible.La invasin articular por tejido fibroso se observa, adems,en la algodistrofia refleja [18].

Una lesin de la sinovial puede conducir a la rigidezarticular por tres mecanismos: inflamacin, fibrosis y sn-fisis.Enuna sinovitis de cualquier origen, la rigidez inicial es

producidapor el dolor, debido a la distensin de la cpsulay de las estructuras periarticulares. Despus est generadapor la retraccin de las estructuras articulares y yuxtaarti-culares, debido a la inmovilizacin en posicin antlgicao a un proceso inmunoqumico. Esta fibrosis muy pro-

bablemente corresponda a una forma de cicatrizacin delproceso inflamatorio [19] y por s sola puede ser responsablede una limitacin de la amplitud articular.Por ltimo, en la rodilla se observan a menudo lesiones

sinfisariasde los repliegues sinoviales, tambin vistas en elhombro tras inmovilizacin [20,21]. En la rodilla, las snfisissinoviales afectan a los fondos de saco, lo que constituyeuno de los factores principales de la rigidez al limitar elmovimiento rotuliano y el deslizamiento de los cndilossobre las mesetas tibiales [21]. Las adherencias del hombrose forman en los recesos inferior y subescapular, lo queexplica el predominio de las limitaciones de la elevacinanterior y de la rotacin lateral [20].Las lesiones de la cpsula y de los ligamentos tienen tres

causas principales: la inmovilizacin, la retraccin capsu-

lar, que es en s misma la expresin unvoca de diversasafecciones, e incluso las osificaciones capsulares, comopuede observarse en la espondilitis anquilopoytica o enla hiperostosis vertebral anquilosante.En el transcurso de una inmovilizacin se producen

modificaciones capsuloligamentosas caractersticas, quehan sido perfectamente demostradas en estudios anat-micos humanos y, sobre todo, en la experimentacin conanimales [13]. Consisten en una prdida de la elasticidadcapsuloligamentosa debido a las modificaciones histol-gicas y bioqumicas del colgeno. Desde un punto de vistahistolgico, se observa una pequena disminucin de lacantidad de colgeno con aumento de la sntesis y dela degradacin, ligeramente a favor de la degradacin,y, sobre todo, el aumento de los puentes interfibrilares

entre las fibras de colgeno y una desorganizacin de laorientacin de las fibras, responsables de la prdida dela elasticidad tisular [13]. Desde un punto de vista bioqu-mico, en la cpsula, los ligamentos y los tendones dearticulaciones inmovilizadas con fines experimentales seha demostrado un descenso del contenido de agua y deproteoglucanos [13].Desde un punto de vista teraputico, hay dos concep-

tos fundamentales. Las anomalas pueden revertirse conla reanudacin de una movilizacin pasiva continua [22].La retraccin capsular suele ser una complicacin de la

inmovilizacin prolongada [13], pero tambin puede apa-recer de forma aislada, en cuyo caso se habla de capsulitisretrctil idioptica, o ser secundaria al consumo de unmedicamento, a una algodistrofia, una afeccin neurol-

gica o una lesin sinovial u osteocartilaginosa.

Rigidez y dolor

El dolor provoca reacciones de defensa que perjudicanla rehabilitacin. La actitud antlgica en flexo, adoptadade manera espontnea, puede dificultar el tratamiento deuna rigidez en extensin e incluso ser parte de sta [23].El dolor puede limitar los sectores de movilidad afecta-

dos en rehabilitacin, lo cual a veces justifica plenamenteel uso de analgsicos mayores (morfina) o la inhalacinde una mezcla de oxgeno y protxido de nitrgeno [24] deefecto analgsico, en perodo postoperatorio y ms all,

siempre queestamanifestacinno sea una senal de alarmainquietante, conms razn porque es responsable de con-tracciones reflejas que no se pueden combatir de formamecnica sin correr el riesgo de aumentar peligrosamentelas tensiones.

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Aspecto psicolgico

Es un aspecto fundamental, aunque amenudo se ignoraenel tratamiento postoperatorio de los traumatismos gra-ves de la rodilla.El paciente est ansioso y desarrolla un cuadro depre-

sivo por la desvalorizacin de su imagen. Atraviesa unaetapa en la que su rol familiar se ha menoscabado y sulugar social puede estar en crisis. En un contexto en el

que las explicaciones meramente orgnicas no faltan yson unargumento demasiado fcil contra un enfermoquedesea ser comprendido en su sufrimiento, la dimensinpsicolgica de su dolor debe tenerse en cuenta.El dolor es fuente de contracturas reflejas y, ms all

de los mecanismos reflejos, puede generar una angustiaque aumenta la defensa muscular, en detrimento de laganancia de amplitud que pretende la rehabilitacin.Adems, el umbral del dolor vara en funcin del tem-

peramento del paciente. No tener en cuenta este aspectoconducira a transformar un dolor menor en un sufri-miento difcilmente tolerable.El dolor o los tratamientos vividos como situaciones

agresivas, aun cuando el dolor sea tolerable, podraninterferir en gran escala con trastornos psicolgicos

preexistentes. La participacin de la psiquiatra en elcontexto de la estructura de rehabilitacin se haceindispensable.

Rehabilitacin propiamente dicha

Liberacin de los tejidos periarticulares

Es un acto previo a una sesin de ganancia de ampli-tud. Consiste, gracias a masajes (en peine y fricciones) oamaniobras de torsin, en tratar de restablecer los desliza-mientos armoniosos entre los diversos planos [25]. Exceptola coxofemoral, demasiado profunda, todas las articula-

ciones son accesibles a los masajes. El codo y la rodillase incluyen especialmente en esta estrategia, pues la del-gadez de la piel sobre estas dos articulaciones permitealcanzar los planos subcutneos y aponeurticos, que danla impresinde constituir uno solo. Conviene abstenersede aplicar masajes intensos y dolorosos, pues no haranotra cosaque inflamar anms las zonas ya afectadas [25].Cabe senalar que la propia piel puede ser un freno a la

amplitud articularen el caso de quemaduras, injertos cut-neos y otras cicatrices muy adheridas. Sin llegar hasta lasdermatopatas, lamovilidad tisular necesaria para el juegoarticular, la frecuencia de las adherencias, los infiltradosy las induraciones bastan para que el masaje moviliza-dor de los tegumentos resulte indispensable. Consiste,sobre todo, en fricciones de los planos superficiales, roda-

mientos o masajes de tipo Wetterwald, amasamientos yestiramientos. Colocar la rodilla ms o menos en flexinpermite modular la tensin de los tejidos superficiales [26].Recuperar los deslizamientos entre los diversos planosforma parte de una sesin de liberacin articular.En la gran bolsa articular de la rodilla con su fondo de

saco subcuadricipital se efecta unmasaje con las mismasmaniobras que en el plano cutneo, peroms en contactocon el hueso. As pues, se han descrito las maniobras dela serosa, es decir, estiramientos que envuelven la rtulade forma circular, con fricciones efectuadas con toda lapalmao demanerams puntual. En la regin del fondo desaco subcuadricipital se efectan, con lamano apoyada ensentido transversal, idas y vueltas a modo de friccin paramovilizar el plano muscular sobre el apoyo femoral. Cabe

senalar tambin, a ambos lados de la rodilla, la zona dela rampa capsular de Chevrier, donde las adherencias sevuelven rpidamente perjudiciales y necesitan las mismasmaniobras que el fondo de saco, en general realizadas conla pulpa de los dedos.

Drenaje del contenido lquido de unaarticulacin [26]

El drenaje puede bastar para recuperar la libertad arti-cular, incluso antes de efectuar las maniobras de gananciade amplitud propiamente dichas. Se aplican aqu todoslos mtodos (crioterapia) y principios de rigor (suavidad)habituales [27].

Tcnicas pasivasLas tcnicas pasivas son tiles si el paciente est bien

relajado. Una de las funciones del terapeuta es lograrque el paciente adopte una posicin ptima y alcance elmximo nivel de confianza, pues esto permitir llevar laarticulacin a sus amplitudes ms extremas, al lmite delas sensaciones dolorosas [28].A las tcnicas pasivas hay que asociarles las movilida-

des especficas, tal como las describi Kaltenborn [29], esdecir, las descompresiones y los deslizamientos, a los queen algunas articulaciones podran anadirse los bostezos.Kaltenborn consider la disminucin del deslizamientode las superficies articulares (durante el movimiento)como un factor limitante de la amplitud articular. La pr-dida de deslizamiento es mxima al final de la amplituden las siguientes condiciones: compresin de las superfi-cies articulares de un lado de la articulacin y bostezo conestiramiento capsular del otro lado. La prueba de movili-zacin conun brazo de palanca largo hace ms ostensibleeste mecanismo.Adems, al paciente le resulta mucho ms difcil opo-

nerse muscularmente a estas movilidades que a unaamplitud segmentaria conocida por l (flexin o exten-sin, abduccin o rotaciones, etc.).

Descompresiones articulares

Las descompresiones articulares (a veces amodode tera-pia hipopresiva secuencial y rtmica [30]) actan como unverdadero corazn perifrico con relacin a la entidadfuncional biomecnica articular y periarticular.El par estructura-funcin del cartlagono podra tenerse

presente (ni siquiera para explicar la clnica del paciente)sin la interdependencia en el campo de la autotroficidaddel crculo vicioso cartlago-msculo-movimientos, en elque el msculo ejerce una doble accin trfica sobre elcartlago: por un lado, de tipo mecnico (por la nutricinsinovial) y, por otro, de tipo vascular por accin de lacontraccin muscular sobre la circulacin intrasea queaumenta la presin intramedular [31].Se admite entonces que, desde el punto de vista fisio-

lgico, en una articulacin normal hay una alternacinentre presiones y ausencia de presiones en el espacioarticular. Este mecanismo, esencial para la nutricin car-tilaginosa por imbibicin, es semejante al de la esponja.

Como el cartlago joven y elstico se embebe mejor queel cartlago endurecido por el envejecimiento, en lostratamientos fsicos de las artrosis y/o de las rigidecesarticulares sera muy lgico mejorar la imbibicin carti-laginosa con descompresiones alternadas y rtmicas.Para ello se usan tcnicas de liberacin intermitente

del espacio articular, como las descritas por Sohier hacemucho tiempo, especialmente en su tratado sobre kine-siterapia de la cadera [31]. Entre los medios teraputicosdisponibles para tratar las rigideces articulares, las tcnicasde liberacindel espacio articular parecenhaber sido deja-das un poco de lado, a pesar de que a menudo producenresultados clnicos muy satisfactorios.

Tcnicas activo-pasivasLa defensa muscular voluntaria del paciente obliga al

terapeuta a aplicar estrategias dirigidas a obtener una rela-jacinmomentnea.


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Aunque son tcnicas bien conocidas en kinesiterapia,conviene recordarlas para no confundirlas con las tcnicasde estiramientos y de liberacin de tensin, ya que, si biense asemejan, no tienen el mismo objetivo ni las mismasmodalidades.Las dos estrategias ms empleadas se basan en princi-

pios distintos.Una de ellas, inspirada en la tcnica de Kabat [2], con-

siste en llevar la articulacin a su amplitud submxima

y pedirle al paciente que intensifique la contraccin delos msculos que se oponen al movimiento, msculosque (es necesario recordarlo) ya se encuentran en estadode vigilancia. Esta contraccin, puramente isomtrica,cuya duracin es equivalente a la necesaria para que sealcance la intensidad mxima (a menudo 4-5 segundos),va seguida por un tiempo de relajacin que el terapeutaaprovecha para estirar los elementos pasivos causantesde la limitacin articular. No se trata de actuar sobre elmsculo, como podra hacerse en los estiramientos o lasliberaciones de tensin, sino ms bien de aprovechar larelajacin para dirigirse a los elementos capsulares cau-santes de la limitacin.La otra se basa en la inhibicin recproca de Sherring-

ton [32]. En este caso, se busca la accin de los msculos

favorables a la direccin del movimiento. Tambin serealiza en la amplitud submxima (por ser activa) de laarticulacin, igualmente en modo isomtrico y contrauna resistenciamxima.La contraccin permite relajar losmsculos que tienden a oponerse al movimiento. La con-traccin isomtrica, tambin de 4-5 segundos (el tiemponecesario para reclutar lo mejor posible las fibras mus-culares), se hace concntrica de forma progresiva, ya seadisminuyendoel brazo de palanca o bien la resistencia. Ladisminucin del brazo de palanca es ms eficaz, aunqueno siempre posible porque algunos brazos de palanca sonmuy cortos desde el principio.Las dos estrategias pueden combinarse si, despus de

la contraccin, se pide al paciente que trabaje acti-vamente en el sentido del movimiento en lugar de

relajarse[3,33]

.Estas tcnicas activo-pasivas tienen el inconveniente

de que, si se las repite demasiado (hay que tener encuenta que la ganancia de amplitud es un tratamientolargo), sobrecargan las estructuras musculotendinosas. Y,de hecho, ams omenos corto plazo, las tendinitis o ente-sitis no son infrecuentes, lo que llevara a retrasar anmsla rehabilitacin muscular.

Algunos ejemplos concretos para cadaarticulacin

Rodilla

El descenso de la rtula durante la flexin es inelu-dible, ya que es el medio ms seguro para distender elfondo de saco subcuadricipital, responsable en la mayo-ra de los casos de la limitacin por adherencia de sushojas. Una mano se destina a esta accin y la otra a losmovimientos adicionales, ya sea de manera simultnea oalternada.El agarre es corto de todasmaneras, pues hay que asociar

el deslizamiento posterior fisiolgico. Esta prensin cortapermite, adems, efectuar la rotacin medial fisiolgica yacompanar los desplazamientos de lamesetamedial haciaatrs y de la meseta lateral hacia delante [34]. Un agarrelargobimaleolar hace que la rotacin medial y la descom-presin sean ms eficaces pero, en el caso de esta ltima,hay que mantener una flexin submxima para evitar el

bostezo anterior de la femorotibial.Esta tcnica puramente pasiva, en la que se necesita un

paciente bien relajado, se puede sustituir con las tcni-cas activas o activo-pasivas (antes descritas) si el pacientees propenso a resistirse a la accin del terapeuta. Para la

rodilla, sin embargo, es ms razonable privilegiar la tc-nica basada en la inhibicin recproca de Sherrington.Presenta la ventaja de dirigirse a los isquiosurales, poten-tes msculos que posteriorizan la tibia con relacin alfmur, lo que corresponde a la fisiologa de la flexin de larodilla. La contraccin del cudriceps provoca una moles-tia nada desdenable a causa de las presiones ejercidas enla articulacin femoropatelar cuando la rodilla est en fle-xin [34]. Desde luego, unas cuantas contracciones no van

a lesionar el cartlago femoropatelar, pero como se sabeque el tratamiento para la ganancia de amplitud puedeser largo, si se multiplica el nmero de contracciones porel nmero de sesiones diarias y despus por el nmero desemanas, el riesgo es considerable. Este riesgo vinculado ala multiplicacin de las contracciones musculares es igualpara los tendones de los msculos sometidos a un trata-miento de ganancia de amplitud con demasiado nfasisen las tcnicas activo-pasivas. Se sabe que los tendonesrotulianos, cuadricipitales y de los isquiosurales puedenhacerse dolorosos e impedir no slo su aprovechamientoen estas tcnicas, sino tambin su trabajo en vistas a unposible fortalecimiento.En cambio, se recomienda indicar la elevacin de la

rtula de manera frecuente, sin constriccin articular ni

tendinosa, para mejorar los planos de deslizamiento delfondo de saco subcuadricipital. La elevacin de la rtulaes doblemente til, ya que la mejora de los planos de des-lizamiento permite no slo aumentar la amplitud en laflexin, sino tambin la extensin activa, de modo que elcudricepsy el msculo articular de la rodilla (antes deno-minado msculo subcrural) tengan que vencer menosresistencia al contraerse.La extensinpasiva tambinbeneficia a las tcnicas que

asocian extensin,deslizamientoanterior,descompresinarticular, retroceso de la meseta tibial lateral y adelanta-miento de la meseta tibial medial.

Articulacin coxofemoral

Respecto a la articulacin coxofemoral, en el con-texto de una cadera operada sin artroplastia y conriesgo de aparicin de artrosis, las descompresiones [31],tanto en el eje de la difisis para aumentar el espa-cio articular superior como en el eje del cuello para lascoxofemorales con tendencia protrusiva, siguen siendoel mtodo ms seguro para recuperar un poco de liber-tad articular. Son indoloras y permiten actuar sobre eltejido capsuloligamentoso sin ser traumatizantes, comopueden serlo las tcnicas ms clsicas de aumento deamplitud. As mismo, en una tarea de flexin es lcitoasociar una traccin craneopodal con prensin corta dela cara anterior del muslo, sobre todo cuando el pacienterefiere un dolor anterior (de pinzamiento ms que deestiramiento).

En la cadera protsica estas descompresiones estn con-traindicadas porqueson luxantes, demodo que habr queorientarse hacia las tcnicas antes citadas. A esto se anadeuna tcnica basada en el principio de Sherrington, quea veces puede revelarse interesante al usar la movilidadlumbopelvifemoral del paciente si ha sido entrenado eneste sentido [35].Se puede tomar el ejemplo de la ganancia en extensin.

El paciente est en decbito, con la cadera opuesta enhiperflexin sostenida por el paciente con las dos manos;el muslo est ligeramente separado de la mesa debido ala presencia de un flexo. El kinesiterapeuta aplica con unamano una fuerza anteroposterior sobre la cara anterior delmuslo y desliza la otramano debajo de la charnela lumbo-sacra.A continuacin, solicita una anteversinde la pelvis

paraprovocar la flexin relativa de la coxofemoral, lo cualle genera al paciente una leve sensacin de libertad arti-cular porque se aleja de la posicin de extensin mximaenla que se encontraba. Durante la retroversin solicitadaen una segunda instancia y mientras el terapeuta sostiene


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el fmur (segmento distal de la articulacin), la ganan-cia de amplitud se produce debido a la movilizacin dela pelvis (segmento proximal) hacia la extensin relativa.Este modo de proceder es aplicable a la flexin y a lasrotaciones.Para la abduccin, como el freno lo constituyen

en general los msculos aductores, se aplican siste-mticamente tcnicas de liberacin de tensin o deestiramientos.

Articulacin escapulohumeral

La problemtica de la articulacin escapulohumeral esdistinta, al menos en lo que respecta a las tcnicas activo-pasivas. Esta vez, si se toma el ejemplo de la ganancia deamplitud en abduccin en el plano de la escpula, el desli-zamiento inferior se genera por la contraccin de los tresgrandes (pectoral, dorsal y redondo) y est indicada latcnica basada en una contraccin seguida de relajacin.La colocacin de las manos es igual, ya sea para el tra-bajo como para el modo pasivo. Neer describi como algofisiolgicamenteabsurdo el agarre opuesto, que consisteen mantener la pinza acromioclavicular, en la medida enque produce un cierre del espacio subacromial [36]. Es fcilfabricar sobre la longitud del hmero un par de fuerza que

permite asociar el deslizamiento inferior fisiolgico y laabduccin, pero tambin volver a centrar la articulacinglenohumeral de forma pasiva [37] y, adems, abrir el espa-cio subacromial, que es donde se producen los conflictostan conocidos.Hay tres estrategias posibles:

actuar simultneamente en abduccin y rotacin late-ral;

actuar en deslizamiento inferior mximo (o subm-ximo) y despus insistir con la abduccin;

actuar en abduccin mxima (o submxima) y despusinsistir en el deslizamiento inferior.La mayora de las veces se prefiere el ltimo modo, ya

quepara el paciente esmenos fcil oponer la defensamus-cular contra un deslizamiento que contra una abduccinsometida a control voluntario.Para la rotacin lateral, si la ganancia de amplitud de

efecta con el codo pegado al cuerpo, lo que hay queinducir es el deslizamiento anterior. El escollo es reali-zarlo sin liar la cintura escapular en su conjunto. Setrata de retenerla a nivel de la articulacin acromiocla-vicular (por ejemplo, con el pulgar), mientras que con losotros dedos se impulsa el deslizamiento anterior. La otramano, movilizadora, se coloca sobre el codo, que puedeestar flexionado o extendido.

Codo

Articulacin delicada por excelencia, se somete a tra-tamiento en una situacin postraumtica o despus de

una artrlisis. Las maniobras con brazo de palanca largoestaran contraindicadas, tanto en modo pasivo comoactivo-pasivo.Despus de la liberacin de los tejidos periarticu-

lares, las tcnicas especficas cobran valor en estaarticulacin [29]. Los deslizamientos, los bostezos y las des-compresiones con agarres cortos, asociados o no a losmovimientosde flexin o extensin, permiten pellizcaralgunos grados de gran valor sin desencadenar dolores,que son sinnimos de un sndrome doloroso regionalcomplejo.Los movimientosdel antebrazo en supinacin y prona-

cinson indisociables del codo. El trabajo se efecta conayuda de tcnicas especficas, en particular a nivel de lahumerorradial y de las dos radiocubitales e incluso de la

membrana intersea.No es el propsito detallar aqu todas las maniobras

posibles paraesta regin (Kaltenborn las ha descritomejorque nadie), sino senalar el hecho de que esta estrategiateraputica basada en las movilizaciones especficas debe

usarse de forma prioritaria e incluso exclusiva para esperarun resultado ptimo, todo ello sin inducir una agresinarticular y periarticular.

Dficit de flexin dorsal del tobillo

Este dficit es otra situacin frecuente en la cual lastcnicas manuales no son suficientes. Las movilizacionesespecficas podran servir para intentar la liberacin deldeslizamiento posterior del astrgalo en la pinza tibiope-

ronea e incluso acompanarla hacia atrs para influir en laseparacinde la pinza, sobre todo en el caso de una lesinanterior durante la flexin dorsal mxima analtica.El brazo de palanca muy corto que representa la longi-

tud del pie no permite esperar una eficaciamxima.Habrque dirigirse otra vez hacia las posturas, alternando si sonnecesarios los posicionamientos de la rodilla en flexin yen extensin.La limitacinarticular propiamentedicha setrabaja, con la rodilla en flexin, mediante automoviliza-ciones en hendidura y posturas en posicin sentada, conel pie por debajo de la silla con un peso (elevado) aplicadosobre el tercio inferior de la cara anterior del muslo. Paralas posturas, la rodilla extendida sobre un plano inclinadocon una cuna debajo del pie en ngulo agudo es ineludi-ble, mientras que la automovilizacin puede hacerse con

el antepi en el borde de un escaln o de una cuna.

Posturas

Las posturas son otro mtodo til para tratar las rigi-deces articulares. Estos posicionamientos prolongados (almenos20minutos [38]) pueden ser la nica formade actuarsobre el 4 o 5% de alargamiento que permite el tejidofibroso [5,6]. Hay que tener cuidado en no convertirlas enuna tortura. Las posturas han de ser totalmente soporta-bles para el paciente y podrn interrumpirse en cualquiermomento.La posicin inicial debe ser lo ms perfecta posible. Por

ejemplo, en el caso de la postura con la rodilla en exten-

sin, es indispensable que el apoyo contrario se site en lacara posterior del extremo proximal del segmento crural,para que el deslizamiento anterior sea inducido de formanatural. El riesgo del contraapoyo debajo del taln es unacizalladura con retroceso de la meseta tibial con relacina los cndilos femorales. Esto genera, a ms omenos largoplazo, dolores en la regin posterior.Una forma de que el paciente tolere las posturas es

pedirle que participe siempre que pueda [39]. Es totalmenteposible usar las mismas estrategias del trabajo manualpidindole, por ejemplo, en varios momentos de la pos-tura, que luche de manera activa contra esta postura yluego se relaje o bien que opere en el sentido de la ampli-tud que se pretende aumentar. Educando al paciente enestas prcticas y verificando que las realiza de modo con-

veniente, es posible lograr su participacin activa en larehabilitacin.La participacinpasiva es igualmente posi-ble mediante una relajacin mxima, obtenida a travsde la respiracin en la fase espiratoria. Tambin puedeacompanar elmovimiento con una tcnica especfica, porejemplo, empujando la rtula hacia abajo con la palma dela manomientras realiza una flexin de la rodilla.

Automovilizaciones

Esto conduce naturalmente hacia las automovilizacio-nes [38], cuyo lmite es la calidad de la participacin delpaciente. Entre el paciente que hace demasiado y el queno hace bastante, hay un abanico de diferencias inter-individuales que el terapeuta debe aprender a manejar.

La autorrehabilitacin incluye la educacin, seguida de laverificacin frecuente del modo en que se realiza el ejer-cicio solicitado. Tambin deben precisarse con claridadlos siguientes parmetros: tiempo de trabajo, intensi-dad, nmero de repeticiones, tiempo de reposo, nmero


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de sesiones y distribucin de stas durante el da. Estodepende del objetivo y de las reacciones del paciente:motivacin, cansancio, tenacidad, desnimo, etc.Los elementos que se usan en este tipo de tratamiento

sonbien conocidos: unmonopatn, un escaln para el tra-bajo del miembro inferior, un bastn para el trabajo delmiembro superior, espaldera y baln de Klein-Vogelbachpara ambos miembros. Sea cual sea el material, lo queimporta es la calidad de la prctica, que mucho depende

del uso del sector articular libre y del artromotor. En estesentido, la ganancia de amplitud, sin la asociacin demovilidades especficas fisiolgicas, expone al riesgo deactuar sobre tejidos no afectados por la rigidez, por ejem-plo, un tendn rotuliano con la rodilla en flexin.Respecto a la extensin de la rodilla, todava se escu-

cha demasiado a menudo que los isquiosurales seran lacausa de la limitacin debido a su extensibilidad redu-cida. Pues bien, no es as. Estos msculos slo puedenactuar sobre la extensin si estn en insuficiencia pasiva,es decir, con la cadera en flexin. Ahora bien, es posibleque su tensin tenga inclinacin a posteriorizar la tibia,en cuyo caso es suficiente una simple liberacin de estatensin. De nada sirve entonces encarnizarse con esti-rar los isquiosurales, a no ser por otras razones ajenas al

aumento de la extensin (por ejemplo, bsqueda de fle-xibilidad general). Los gastrocnemios, en cambio, tienenms posibilidades de influir en el flexo, ya que rpida-mente se encuentran en insuficiencia pasiva debido a suaccin limitante de la flexin dorsal del tobillo, con unarepercusin funcional demostrada en bipedestacin y enmediopaso posterior. En la ganancia de amplitud, puedeser necesario acompanar la extensin de la rodilla con laflexindorsal del tobillo si las informaciones procedentesde la evaluacin as lo indican.

Dispositivos ortopdicos

Adems de con las tcnicas clsicas de rehabilitacin,

una rigidez de las articulaciones del miembro inferiorpuede corregirse, compensarse o suplirse de manera mso menos completa con estructuras mecnicas artificialesadaptadas al paciente: los dispositivos ortopdicos y lasayudas tcnicas. La eleccin del dispositivo depende dela causa de la rigidez, del tiempo de evolucin y del obje-tivo (preventivo, curativo, paliativo). El dispositivo puedeser esttico, es decir, destinado a mantener una posicinpreviamente corregida, o dinmico, en cuyo caso se tratade un montaje dinmico que permite la correccin pro-gresiva y permanente de una actitud viciosa. Las ayudastcnicas se indican en funcin de la imposibilidad de efec-tuar algunos movimientos.La ganancia de amplitud articular para un flexo de la

rodilla en traumatologa se beneficia del uso de frulas

motorizadas (cfsupra). Sin embargo, el problema residea menudo en conservar la ganancia obtenida. As pues,se usan ortesis de postura con fin preventivo o correc-tivo en decbito. El yeso y las resinas todava tienen unlugar en los tratamientos temporales. Los plsticos ter-moformados en caliente y bajo presin (polipropileno)se prefieren para usos prolongados. Pueden tener arti-culaciones regulables que hacen posible una correccinprogresiva: un cerrojo con un tornillo de regulacin dela flexin-extensin permite recuperar el flexo [40]. Demanera adicional, puede aplicarse una fronda rotulianaancha y ajustada, a efectos de ejercer una presin biendistribuida sobre la articulacin femoropatelar. Durante eltiempo de uso del dispositivo ortopdico se recomiendaejercitar las contracciones musculares.

Frente a una posicin del tobillo en equino, en funcinde sumecanismo, su etiologa y su reducibilidad, puedenindicarse diversas ortesis.En caso de posicin en equino reducible, se usa una

bota (yeso, resina) que disponga el tobillo en escuadra o

en leve flexin plantar. Se confeccionan varios yesos suce-sivos en funcin de la reduccin de la actitud viciosa. Paraun uso prolongado, sobre todo durante la noche, se fabri-can botas de polipropileno, si es necesario con una valvaanterior, y se puede anadir una barra metatarsiana paraevitar los dedos en garra [41].Los parmetros de tiempos con frula y sin frula, as

como los de rehabilitacin sin frula, deben adaptarserigurosamente a cada caso.

Cabe mencionar brevemente el artromotor[42]

, quenunca debe considerarse como una herramienta paraaumentar la amplitud sino como un aparato de movi-lizacin en el sector libre y, por consiguiente, demantenimiento articular.

Balneoterapia [43]

La relajacin facilita la desaparicin de los temores,las aprensiones o las reacciones de proteccin, siemprenefastas en caso de rigidez. La articulacin rgida debereincorporarse de forma gradual al esquema corporal glo-bal. Este aspecto es fundamental en afecciones como laalgodistrofia.Las sesiones de kinebalneoterapia suelen durar unos

30minutos, amenudo dos veces al da. Las primeras accio-nes deben dirigirse a inspirar confianza.Las movilizaciones pasivas, que han de ser manuales,

representan una etapa fundamental del tratamiento dela articulacin rgida. Para que se produzca la relajaciny descienda el umbral doloroso es necesario pasar algntiempo en el agua, lo cual tambin podra ser el paso pre-vio a una sesin de ganancia de amplitud en seco.No se pueden exponer aqu todos los ejercicios posi-

bles para la ganancia de las amplitudes articulares. Lasque ms se benefician de estos adyuvantes son las articu-laciones proximales (glenohumeral y coxofemoral), puesya no tienen que controlar muscularmente todo el pesodel miembro afectado.Se ha tomar el ejemplo de un paciente sumergido, sen-

tadoy bien afirmado con peso por encimade los hombros,enel que han de efectuarse lasmaniobras pasivas, especfi-cas y segmentarias de todas las articulaciones de la cinturaescapular, con el terapeuta en el agua con el paciente. Acontinuacin, con el paciente en decbito fuera del aguase busca obtener la relajacin mxima, para luego movi-lizarlo con el tronco erguido.

Conclusin

Evaluar una rigidez y determinar con lamayor exactitudposible los tejidos afectados permite indicar el trata-mientoms adecuado. Disponer de un amplio abanico de

tcnicas permite escoger las que mejor acepta el paciente.Los estudios aleatorizados son difciles debido a la variabi-lidad de los criterios, pero merecen intentarse. Lo demscorresponde a la calidad clnica, la sensatez y la experien-cia, atributos del terapeuta que han de proporcionarlesatisfacciones cuando, con el paso de las semanas, elpaciente haya recuperado algunos grados que irn trans-formando su funcin motriz.

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J.-L. Guillemain, MCMK, formateur IFMKVH, Paris ([email protected]).

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: GuillemainJL. Tcnicasdegananciaarticular. EMC - Kinesiterapia -Medicina fsica 2013;34(1):1-8 [Artculo E 26-137-A-10].

Disponiblesenwww.em-consulte.com/es

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