08 180812 yanacocha haul truck investigation report esp (2)

HSLP Management System

Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

1 of 13

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT

Reporte de Ocurrencia Potencialmente Fatal

Nombre del Evento: “Volcadura de camión”

Fecha del Evento: 18 de Agosto 2012

Persona que completa el reporte:

NOMBRE: Isidro Oyola. CARGO: Gerente de Operaciones Mina

Fecha: 18 de Agosto de 2012.


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

2 of 13


REPORTE DE OCURRENCIA POTENCIALMENTE FATAL

Descripción del Evento: “Volcadura del camión HT050”. Fecha del evento: 18-08-12

Tabla de Contenidos

RESUMEN EJECUTIVO .................................................................................................... 03

DESCRIPCIÓN DE MINA Y LUGAR DE TRABAJO .......................................................... 03

RESUMEN DEL EVENTO .............................................................................................. 03

Resumen de Hallazgos Clave: ..................................................................................... 03

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ............................................................................. …………5

INVESTIGACIÓN ................................................................................................................. 6

Alcance de la Investigación del Accidente: .................................................................... 6

Equipo de Investigación: ................................................................................................ 6

Entrevistados: ................................................................................................................ 7

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD ............................................................................................... 9

Pérdida: .......................................................................................................................... 9

Contacto: ........................................................................................................................ 9

Causas Inmediatas: ....................................................................................................... 9

Causas Básicas: .......................................................................................................... 11

Falta de control: ........................................................................................................... 12

ACCIONES CORRECTIVAS: ............................................................................................ 11


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

3 of 13




RESUMEN EJECUTIVO

DESCRIPCIÓN DE MINA Y LUGAR DE TRABAJO La Mina Yanacocha está localizada en Cajamarca, Perú, Sudamérica. Este Accidente ocurrió en el área de desmonte durante la descarga de material rocoso en la Descarga D2 del Tapado Este en Mina La Quinua, en circunstancias en que el operador del camión minero HT050 de la empresa contratista Manpower (empresa bajo la supervisión de MYSRL) se disponía a cuadrarse para realizar la descarga de desmonte.

RESUMEN DEL EVENTO

Cuando el Operador del Camión minero CAT 785 HT050, Sr. Yone Paico Lobato (Código 1310895) Trabajador de la empresa Manpower , ingresaba al depósito de desmonte D2 del Tapado y se dirigía hacia el lado derecho de la descarga, se percata que hay un espacio hacia el lado izquierdo, por lo que decide dirigir su equipo hacia ese punto, para lo cual retrocede maniobrando en zigzag a una velocidad de 10 Km/ hr. Cuando retrocedía observando por sus espejos retrovisores y usaba como referencia el montículo descargado por un camión anterior, ubicado a su lado izquierdo sobrepasa la berma, deslizándose el camión por el talud y haciendo que este se voltee.

Resumen de Hallazgos Claves:

El operador de Camión HT050 tiene menos de 1 año manejando camiones 785.

El operador del camión HT050 denota un interés en disminuir el tiempo del ciclo de acarreo. Decide cambiar el punto de descarga a otro más cercano sin considerar la distancia de descarga establecida.

Durante la descarga en este caso, no se utilizaron las chutas (montículo de material con luces de emergencia que se usa como referencia para la alineación durante la descarga)

En el sector donde ocurrió el accidente, solo había una chuta pegada al talud.

El Supervisor de descargas, estuvo por la zona unas 3 horas aproximadamente organizando los trabajos en el área de descarga; sin embargo no evaluó adecuadamente los riesgos existentes en el área.

A pesar de que la videocámara existente en la zona no estuvo grabando el evento y a defectos en el sistema GPS que no permitían ubicar segundo a segundo la ubicación del camión, se pudo reconstruir con precisión en base a las evidencias de


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

4 of 13




campo, sistema jigsaw y sistema VIMS cual fue la trayectoria del camión antes de producirse el accidente.

No se produjeron daños personales de consideración, ya que el operador usaba el cinturón de seguridad y a que la visera de la tolva ayudó a amortiguar el impacto de la cabina contra el talud de descarga.

La berma no está diseñada para que sea golpeada por el camión. Toda descarga debe ser hacha sin golpear la berma, en cumplimiento con la distancia establecida para la descarga.

Acciones correctivas:

1. Revisión y actualización del PST de Descarga de Camiones: • Definir distancia máxima entre chutas. • Geometría del frente de descarga (recta) • Establecer velocidades de ingreso y retroceso en las descargas. • Revisar opciones de chutas móviles. • Revisión del sistema Jigsaw para asegurar visualización de la distancia de

descarga.

2. Reforzar el programa de seguimiento a operadores nuevos y antiguos: • Asegurar la asignación permanente de líderes a los operadores. • Campañas de seguridad mensuales de Observaciones de Tareas (iniciar con

Procedimiento de Descarga). • Campaña radial de alto impacto con mensajes alusivos a la campaña del mes.

3. Concientización en Comportamientos Vitales identificados en el evento del camión HT050: • No se reporta falta de Chutas. • No se reporta incumplimiento a la distancia de descarga. • No se reporta Descargas directas.

4. Evaluar el uso de celulares y hands free durante la operación de equipos en

coordinación con Recursos Humanos, Entrenamiento, Prevención de Pérdidas y el Área Legal. El Señor Paico declaró haber hablado con su primo poco antes del evento con el fin de coordinar un viaje para los días libres de su siguiente descanso.

5. Realizar reentrenamiento:

General:


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

5 of 13




• Parada de Seguridad difusión del evento del HT050.

Supervisores: • PST de Descarga en Depósitos y Pads. • Funciones y Responsabilidades. • Liderazgo Visible.

Operadores: • PST de Descarga en Depósitos y Pads.

DESCRIPCION DEL EVENTO Siendo las 2:05 pm del día 18-08-12, cuando el Operador del Camión CAT 785 HT050, Sr. Yone Paico Lobato (Código 1310895) , ingresaba al depósito de desmonte D2 del Tapado y se dirigía hacia el lado derecho de la descarga, se percata que hay un espacio hacia el lado izquierdo, por lo que decide dirigir su equipo hacia ese punto, para lo cual retrocede maniobrando en zigzag a una velocidad de 10 Km/ hr. Cuando retrocedía observando por sus espejos retrovisores y usaba como referencia el montículo descargado por un camión anterior, ubicado a su lado izquierdo, siente un ligero acolchonamiento y mientras continuaba retrocediendo acelera intermitentemente estando cerca de la cresta (aprox.3m), sobrepasando la berma, deslizándose por el talud y haciendo que su unidad se voltee, quedando finalmente el camión recostado sobre su tolva y con las llantas hacia arriba.

El operador del Tractor 3017 Sr. James Murrugarra Paredes(Código 1022985) quien se encontraba atendiendo la descarga en el lugar, presta su atención al ingreso del camión HT050, debido a la velocidad inusual de ingreso y maniobra de retroceso. El operador del tractor intentó usar su radio y detener al camión pero no lo consigue, observando el deslizamiento del camión, por lo cual alerta radialmente sobre lo ocurrido. Momentos después (aprox. 5 minutos) se acercan al camión HT050 los supervisores Wilmer Ruiz y Victor Castañeda, quienes luego de verificar la estabilidad del talud proceden a bajar y estando cerca a la cabina preguntan al Sr. Paico sobre su estado de salud, le indican salir por la ventana del lado derecho para lo cual el operador rompe el vidrio y procede a salir. Se conduce al Sr. Paico a la Unidad Médica Yanacocha de LQ- Complex y se comunica del evento a Línea de Supervisión, Centro Control de Seguridad, Prevención de Pérdidas y Respuesta a Emergencias.


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

6 of 13




INVESTIGACIÓN

Alcance de la Investigación del Accidente:

El equipo de Investigación fue conformado para:

Determinar y entender las causas por las que ocurrió el evento.

Identificar oportunidades en el sistema para evitar la recurrencia.

Facilitar/permitir la comunicación efectiva de estos hallazgos.

Equipo de Investigación:

Nombre Cargo/Posición Rol/Función

Luis García Hidalgo

MYSRL - Superintendente Prevención de Pérdidas.

Líder de la Investigación.

Isidro Oyola Mejía MYSRL – Gerente de Mina Investigador

Angel Castañeda Castañeda

MYSRL - Superintendente Mina Investigador

Iliam Aguirre Huamán MYSRL – Superintendente Servicios Mina

Investigador


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

7 of 13




Rafael Arrieta Vargas MYSRL – Jefe de Entrenamiento Mina Investigador

Elvis de Souza Quezada MYSRL – Instructor Senior Entrenamiento Mina

Investigador

Luis Marquez Bustamante MYSRL – Representante de Recursos Humanos

Investigador

Jorge Luna León MYSRL – Especialista Prevención de Pérdidas Mina.

Investigador

Javier Romero MYSRL – Superintendente de Mantenimiento Mina

Entrevistados:

Nombre Cargo/Posición Rol/Función

Yone Paico Lobato (fotocheck 1310895)

Operador de Camión

Operador de Camión HT050

James Murrugarra Paredes (fotocheck 1022985)

Operador de Equipo

Operador del tractor DZ-3017

Roger De la Torre Jave (fotocheck 1100576)

Operador de Camión

Operador de Camión HT154, ultimo camión que descargó en el sector

antes del accidente.

Lizardo Espino Villena (fotocheck 1007469)

Supervisor General

Supervisor General – Guardia B

Wilmer Ruiz Rojas (fotocheck 1046400)

Supervisor

Supervisor de Descargas


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

8 of 13




Línea de Tiempo del Accidente

Cuándo Qué Por qué Por qué Por qué

18 de Agosto del 2012 8.00 a.m.

Supervisor General entrante Lizardo Espino y Supervisor General saliente recorren rápidamente el frente de descarga D2

El recorrido de los frentes es parte del cambio de Guardia realizado entre Supervisores Generales.

Se considera los frentes de carguío en el Tapado Oeste como más críticos por lo que se le toma más atención a estos últimos.

18 de Agosto del 2012 9.00 a.m. a 12:00 pm

Supervisor de descargas Wilmer Ruiz realiza recorridos en frentes de descarga en el Tapado Este

Identificar condiciones , distribución de tractores y verificación de prácticas de descarga

Supervisor debe realizar supervisión en otros frentes por lo que no puede estar en esta descarga permanentemente.

18 de Agosto del 2012 1:50 p.m.

Camión HT050 comienza a cargar en la pala SH10 en el tapado oeste.

En esta zona se está cargando desmonte para ser llevado hacia los botaderos.

18 de

Agosto del 2012

1:52 p.m.

Camión HT050 comienza su desplazamiento con dirección hacia la descarga D2 del tapado este.

Asignación es realizada por Sistema Dispatch con criterios de optimización.

18 de Agosto del 2012 2:04 p.m.

Camión HT050 llega a la zona de descarga y se dirige hacia el sector que está más al fondo, sin embargo luego visualiza un área libre en el sector más próximo de la descarga y se dirige hacia este punto.

Operador manifiesta preocupación por asuntos extra laborales , luego de haber realizado conversaciones telefónica por su celular.

18 de Agosto del 2012 2:04:30 p.m.

Camión HT050 inicia maniobra de retroceso hacia la cresta de la descarga.

Operador no usa chutas como referencia. Además en ese sector sólo hay una chuta.

18 de Agosto del

Camión HT050 sobrepasa la berma,

Operador no maniobra, ni


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

9 of 13




Cuándo Qué Por qué Por qué Por qué 2012 2:05:00 p.m.

se desliza y se voltea longitudinalmente 180º.

tiene tiempo para reaccionar a tiempo.

18 de Agosto del 2012 2:05:p.m.

Operador de tractor 3017, quien visualizó todo el movimiento del camión HT050 desde que llegó a la descarga, comunica radialmente lo sucedido

Operador de tractor 3017 indica la indica que tiene la impresión de que el accidente es serio y que se requiere apoyo inmediato

18 de Agosto del 2012 2:10:p.m.

Supervisores Wilmer Ruiz y Victor Castañeda llegan donde está el camión, establecen contacto con el operador y lo apoyan para que salga de la cabina. Posteriormente el involucrado es conducido al Unidad médica de La Quinua.

Se da prioridad a la atención personal del trabajador accidentado.

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD

Pérdida:

Daño personal: Contusión miembro inferior izquierdo con escoriación en la rodilla izquierda. Primer Auxilio.

Daños materiales: Tolva, chasis, cabina deformados, pérdida de motor, otros en evaluación.

Contacto:

Pierna izquierda de operador golpeado por tablero de la cabina. Camión HT050 golpeado contra el talud de descarga.


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

10 of 13




Causas Inmediatas:

Omisión de Advertir (Acto): El operador del HT050 no presta atención al entorno de trabajo en la zona de descarga, después de haber recibido una llamada telefónica a su celular.

Operar Equipo a Velocidad inadecuada (Acto): El operador del HT050 conduce su equipo a velocidad de ingreso a 18 Km/h. lo cual no permite hacer el correcto reconocimiento del terreno cuando ingresa a la zona de descarga y 10 km/h. al momento de retroceder.

Maniobra Incorrecta (Acto): Operador de HT050 corrige en último momento el lugar donde va a descargar por lo cual realiza un retroceso en zigzag para poder posicionar su camión para la descarga.

Ubicación incorrecta (Acto): Operador de HT050 no realiza el cuadrado de su

equipo para descargar, a una distancia de 5 m conforme a lo indicado el letrero de distancia de descarga y que además figura en su pantalla. Utilizó como referencia una descarga anterior que está pegada hacia la cresta.

Maniobra Incorrecta (Acto): Al entrar el camión a la zona de acolchonamiento en reversa, continúa acelerando en forma intermitente, perdiendo el control, sobrepasando la berma y deslizando por el talud.

Alarmas, Sirenas, Sistemas de Advertencia inadecuados (Condición): En el sector donde realizaba la descarga el camión HT050, había solo una chuta pegado al talud como referencia para el cuadrado de camiones.

Causas Básicas:

Estrés Mental o Psicológico/ Preocupación por Problemas: El operador de HT050 se distrae luego de haber conversado telefónicamente sobre temas extra laborales que le generan preocupación.

Motivación Inapropiada/ Intento incorrecto de ahorrar tiempo y/o esfuerzo: Se evidencia prisa por parte del operador del camión HT050 al momento de ingresar y cuando se dispone a retroceder para realizar la descarga. Hay disposición personal para realizar descarga directa, (cerca a la berma sin usar chutas de referencia), e intento indebido de disminuir el tiempo de su ciclo de acarreo.


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

11 of 13




Motivación Inapropiada / Disciplina inadecuada: El operador del camión HT050 no cumple con el Procedimiento de descargas. El operador indica que al cuadrarse en las descargas usualmente no se alinea a las chutas de referencia. La supervisión no cumple con mantener las condiciones de descargas establecidas, no se cumple con tener 2 chutas con sus respectivos banderines/Baliza para alineamiento de los camiones en la descarga.

Liderazgo y/o Supervisión inadecuados / Identificación y Evaluación inadecuada de exposición a pérdidas: En este caso la supervisión no identifica el alineamiento inadecuado de los camiones con las chutas, en cumplimiento con la distancia de descarga establecida; además la zona de descarga era convexa (media luna), lo cual hace que los alineamientos se hagan en cualquier ángulo respecto a la cresta de la descarga.

Liderazgo y/o Supervisión inadecuados / Retroalimentación inadecuada o incorrecta del desempeño: La Supervisión no cumple con el sistema de Gestión de Operaciones Mina. No realizan el suficiente seguimiento en campo al operador de HT050.

Estándares de Trabajo inadecuados/Procedimientos, Prácticas, Reglas inadecuados: En el PST de descarga de camiones no se indica la distancia que debe haber entre chutas, zonificación, forma geométrica de la descarga y velocidades de ingresos/retrocesos en las descargas.

Falta de Control: Si existen los controles pero en este evento no se cumplieron.

ACCIONES CORRECTIVAS:

# What Who When

1 Revisión y actualización del PST de Descarga de Camiones :

• Definir distancia máxima entre chutas.

• Geometría del frente de descarga (recta)

• Establecer velocidades de ingreso y

Angel Castañeda (Superintendente Mina-

MYSRL )

25/09/2012


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

12 of 13




retroceso en las descargas.

• Revisar opciones de chutas móviles.

• Revisión del sistema Jigsaw para asegurar visualización de la distancia de descarga.

2 Reforzar el programa de seguimiento a operadores nuevos y antiguos :

• Asegurar la asignación permanente de líderes a los operadores.

• Campañas de seguridad mensuales de Observaciones de Tareas (iniciar con Procedimiento de Descarga ).

• Campaña radial de alto impacto con mensajes alusivos a la campaña del mes.

Angel Castañeda (Superintendente Mina-

MYSRL )

25/09/2012

3 Concientización en Comportamientos Vitales identificados en el evento del camión HT050:

No se reporta falta de Chutas.

No se reporta incumplimiento a la distancia de descarga.

No se reporta Descargas directas.

Juan Salazar (Jefe de Prevención de

Pérdidas – Mina MYSRL)

25/09/2012

4 Evaluar el uso de celulares y hands free durante la operación de equipos en coordinación con Recursos Humanos, Entrenamiento, Prevención de Pérdidas y el Área Legal.

Angel Castañeda (Superintendente Mina -

MYSRL)

25/09/2012

5 Reentrenamiento :

General :

• Parada de Seguridad difusión del evento del HT050.

Angel Castañeda (Superintendente Mina –

MYSRL )

25/09/2012


Document

Document No:

NEM-IMS-MS.010-D.01

Author:

Global HSLP Team

Approver:

Michael J. Byrne

Date:

April 2010

Version:

1.0

Page:

13 of 13




Supervisores :

• PST de Descarga en Depósitos y Pads.

• Funciones y Responsabilidades.

• Liderazgo Visible.

Operadores :

PST de Descarga en Depósitos y Pads.

08 180812 yanacocha haul truck investigation report esp (2)

Documents