03 ottobre 2014 report safety human performance … es2-ws02-14.pdfavvolgono l’operatore finale....

ITALIAN AIR TRAFFIC CONTROLLERS’ ASSOCIATION

MEMBER OF IFATCA

INTERNATIONAL FEDERATION OF

AIR TRAFFIC CONTROLLERS’ ASSOCIATIONS

Via Camilla 39 - 00181 Roma - Tel. +39.06.7842963 - Fax +39.06.7803094 – www.anacna.it – [email protected]

03 Ottobre 2014

REPORT

SAFETY HUMAN PERFORMANCE SYSTEM

“FROM THEORY TO PRACTISE”

Facendo seguito al successo della Conferenza di Dublino del 2013 dal titolo

“ moving from Safety I- towards Safety II”, è stato organizzato a Lisbona dal

24 al 26 Settembre 2014 un meeting sulla SAFETY con l’obiettivo di

approcciare l’argomento, ben sintetizzato dal titolo della Conferenza, “dalla

Teoria alla Pratica”.

Le giornate sono state un utile ed importante occasione per ascoltare da

una parte illustri Professori universitari e scrittori di materie strettamente

correlate e collegate alla SAFETY, dall’altra i rappresentanti degli ANSP

(prettamente funzionari della Safety), attraverso lo studio di casi ed esempi

pratici sul come si può applicare la teoria alla pratica.

Tutto quanto è stato possibile grazie all’enorme volontà e contributo di

EUROCONTROL che ha così permesso ed offerto l’opportunità di lanciare il

secondo “Withe Paper on Safety II” capace di rappresentare i 10 System

Thinking Principles del moderno concetto di Safety aeronautica.

E’ evidente che le Prestazioni Umane, non possono essere separate dalle

Consoli Cesare Francesco 2

Prestazioni del Sistema nel suo complesso e questo rappresenta un dato di

fatto. Onde per cui se desideriamo migliorare le prestazioni del sistema

dobbiamo pensare di agire a livello sistemico, considerando gli elementi che

lo compongono, tra i quali gli esseri viventi.

La Safety non può e non deve essere vista come un elemento a sé stante

che ruota attorno agli individui, ma parte del lavoro che questi individui

compiono giornalmente e ripetutamente nel tempo. Ogni azione di un

individuo è comprensiva della sua buona dose di “safety”.

Molti problemi e soprattutto numerose opportunità di crescita e

miglioramento appartengono al sistema secondo un principio olistico per cui

la sommatoria funzionale delle parti è sempre maggiore/differente della

somma delle prestazioni delle parti prese singolarmente.

Tale principio è tanto più spendibile quanto più gli individui di sistemi

complessi lavorano in gruppi (team).

Moderatore dei due giorni Tony Licu head of NMD\NOM\Safety Unit di

EUROCONTROL, coadiuvato dal responsabile tedesco (DFS) dei fattori

umani nella gestione della safety ed ovviamente dal rappresentante del

provider portoghese.

Tra le presentazioni più interessanti sicuramente quella del Prof. Richard

Cook, professore di Healthcare System Safety all’ università di Stoccolma

dal titolo “only Bad Choices”.

Secondo il suo pensiero i lavoratori che praticano un’ attività in generale,

sono quelli che alla fine incontrano i maggiori problemi, e mentre ciò

accade, trovano situazioni dove ogni scelta disponibile è sbagliata. Essi,


invece di fare la scelta giusta, sono chiamati a pesare i rischi ed i benefici

delle differenti possibilità e scegliere tra queste alternative non ottimali. I

cambiamenti sociali e tecnologici continuano a creare nuove situazioni

all’interno delle quali esistono solo scelte sbagliate. Gli studi su come gli

operatori gestiscono queste situazioni ci dice molto su come la safety sia

creata e distrutta nei moderni sistemi.

Ho trovato questo approccio alla materia molto realistico, poiché partendo

da una osservazione del “fare” si evidenzia come l’operatore front line, quello

che in sostanza continuamente deve fare le scelte “finali” non abbia mai a

disposizione un insieme di possibili scelte ottimali, ma cominciando dalle

sole scelte non ottimali, riequilibra il sistema creando e distruggendo la

safety in un circolo dinamico e continuo.

Questa visione della Safety è molto vicina a quella che personalmente io

percepisco, cioè l’individuo che opera in sistemi complessi, opera in un

ambiente estremamente dinamico ed è obbligato continuamente, a

riequilibrare i livelli di tale dinamicità, creando (perché è un essere umano e

non una macchina o una procedura) e distruggendo, in un processo

continuo, le relazioni sistemiche, e quindi la safety. Ciò è naturalmente

comprensibile ed appartiene alla specie umana, nel senso che l’individuo

che interagisce con il sistema esterno che è estremamente instabile, non

smette mai di riallineare ed equilibrare se stesso con ciò che lo circonda.

E’ importante capire che la percezione che ogni individuo ha di sé e di ciò

che lo circonda è la chiave ed alla base della capacità di far fronte in maniera

positiva agli eventi traumatici, di riorganizzare positivamente la propria vita

dinanzi alle difficoltà, in sostanza il concetto di Resilienza.


Molto interessante la presentazione del Dr Steve Shorrock, con la

partecipazione di Antony Smoker (UK NATS) sui 10 System Thinking

Principles dei quali parlerò dopo, con la pratica applicazione del concetto “

Work as done vs work as imagined.

La presentazione di Hollnagel, professore all’ università of Southern

Denmark, partendo da una definizione oramai anacronistica della Safety,

caratterizzante il periodo denominato Safety I, approccia alla materia dal

punto di vista opposto.

La safety è stata tradizionalmente definita come una condizione dove il

numero di risultati avversi doveva essere il minore possibile. Secondo tale

prospettiva gli scopi della “gestione della Sicurezza” dovevano essere di

assicurare che il numero di inconvenienti fossero mantenuti numericamente

bassi, o più precisamente i più ragionevolmente praticabili. Ciò ha

comportato che il mito della safety ha avuto quale punto di partenza, la

manifestazione di assenza di safety, cioè la safety cominciava dopo la

manifestazione dell’evento. Ciò paradossalmente portava ad un mero

conteggio dei casi dove la safety aveva fallito piuttosto che i casi dove essa

invece era riuscita. Quanto sopra ha disposto il sistema a ragionare secondo

un approccio di tipo “reattivo”, rispondente alla sola domanda “cosa è andato

storto” o “cosa è definibile come rischio”.

Muovendo da quanto appena descritto, e focalizzando l’attenzione su ciò che

invece nella stragrande maggioranza delle volte è andato bene, si è in

procinto di cambiare l’avvicinamento alla materia da “evitare che qualcosa

vada male” in “assicurare che tutto vada bene”. Più specificatamente la


Safety II è l’abilità di successo sotto condizioni variabili cosicché il numero

dei risultati accettabili sia il più alto possibile e massimo il raggiungimento

degli obiettivi. In sostanza il passaggio da un concetto di “reattività” a quello

di “proattività”. E’ in questo contesto che il lavoro così come immaginato da

chi in primo luogo lo deve progettare e programmare fino ad arrivare a chi

lo deve svolgere, è una semplificazione eccessivamente lineare che non può

tenere conto della dinamicità delle variabili al tempo x in cui esse si

manifestano, non può tenere in considerazione la interazione delle attività e

le loro rispettive funzioni, i riequilibri dinamici e gli aggiustamenti naturali

o forzati in corso d’opera e non ultimo la percezione delle pressioni che

avvolgono l’operatore finale. Il lavoro così come immaginato non può mai

essere come il lavoro così come è realmente svolto o per essere più vicino

ai nuovi European concept of ATM, “performed” e perciò stesso necessita di

un riallineamento. Questo approccio è focale nel nuovo concetto di Safety

II.

In fine, singolare la presentazione della Safety, Surveillance and Quality

Expert di NAV Portugal sul modello di architettura di sistema funzionale

ottimale non solo per la gestione del “Business”, bensì anche da un punto di

vista delle attività di safety. Un primo accostamento dei concetti di profitto

e safety, secondo uno schema, un modello aziendale, implementato ed

attuale, che inserisce nel sistema orientato al profitto, elementi

appartenenti alla safety. Un tentativo di considerare la possibilità di

perseguire fini di lucro senza limitare quelli della safety.


Per capire e migliorare il modo con cui le organizzazioni lavorano, dobbiamo

quindi pensare in termini di sistema. Ciò significa considerare le interazioni

tra le parti del sistema, umano, sociale, tecnico, informazione, politico,

economico, organizzativo . Esistono concetti, teorie e metodi per aiutare a

raggiungere tale scopo ma essi sono spesso non utilizzati nella pratica.

Spesso gli individui, nel tentativo di capire come funziona il sistema sociale

e tecnico continuano a rilanciare obsoleti e vecchi modi di pensare. Il “withe

Paper” contenente i concetti ed i principi traghettatori della safety dal primo

stadio al secondo, incoraggiano il sistema a crescere e migliorare le

prestazioni permettendo il passaggio dalla teoria alla pratica, dalla reattività

alla proattività:

Principio 1: Le persone che fanno un lavoro sono gli specialisti del loro

lavoro e sono una risorsa critica per il miglioramento del sistema. Per capire

come è fatto un lavoro, come progredisce e migliora, come realmente

funzionano le cose è fondamentale coinvolgere coloro i quali fanno quel

lavoro. Principio fondamentale delle aziende ad attività complessa e rischio

cosi detto “consentito” che permette loro una crescita per mezzo di un flusso

che viene dal basso verso l’alto in particolare su concetti tipo “come viene

svolto il lavoro realmente” rispetto a “come immagino che quel lavoro debba

essere svolto”

Principio 2: le persone fanno cose che abbiano un senso per loro, dato i loro

obiettivi, la comprensione della situazione e l'attenzione esistente in quel

momento. Il lavoro necessita di essere compreso da una prospettiva locale

di coloro i quali fanno il lavoro. Principio cardine per ogni organizzazione

che sia deputata ad analizzare, valutare, investigare o giudicare.


Principio 3: Just Culture - la gente di solito cerca di fare del proprio meglio

e ottenere un buon risultato. Adottare una mentalità aperta, di fiducia ed

equità. Capire le azioni nel loro contesto, e adottare un linguaggio collettivo

e del sistema, che non giudichi e non colpevolizzi. Il concetto di Giusta

Cultura deve prima essere radicato nell’operatore per poter quindi essere

applicato nel contesto in cui egli lavora ed altresì esportato.

Principio 4: le richieste e le pressioni relative alla efficienza e capacità hanno

un effetto fondamentale sulla prestazione. I sistemi rispondono alle

richieste cosicché capendo le richieste si può comprendere come il sistema

funziona. La prestazione deve essere intesa nel senso di richieste al sistema

e relative pressioni derivanti. Le richieste variano nel tempo cosicché le

persone si adattano ed aggiustano affinché possano essere date delle

risposte. Le richieste e le pressioni possono essere analizzate solo con l’aiuto

delle persone che, nell’espletamento della loro mansione, le subiscono.

Principio 5: Il successo dipende da adeguate risorse ed appropriati vincoli.

Si consideri l’adeguatezza del personale, informazione, competenza,

equipaggiamento, procedure ed altre risorse, nonché l’appropriatezza delle

regole e dei vincoli. Esistono delle condizioni di sistema che possono aiutare

o ostacolare il lavoro. Per far fronte a variabili domande e mutevoli risorse

le persone fanno degli scambi e variano le loro prestazioni per mezzo di

aggiustamenti e adattamenti.

Principio 6: il lavoro si muove per flussi di attività correlate ed interagenti.

E’ necessario comprendere le prestazioni del sistema nel contesto dei flussi

di attività e funzioni, nonché le interazioni che compongono tali flussi. Per


migliorare i flussi di attività occorre avere la misura della natura e variabilità

della domanda di flusso. La misura darà un’idea della capacità che il sistema

ha di gestirli, nonché la prevedibilità del lavoro.

Principio 7: le persone devono applicare dei compromessi al fine di risolvere

i conflitti per far fronte alla complessità del sistema e l'incertezza

dell'ambiente. E’ necessario considerare come le persone fanno

compromessi dal loro punto di vista e cercare di capire come bilanciare

efficienza e completezza alla luce delle condizioni del sistema. Il lavoro nei

sistemi complessi è impossibile da prescrivere completamente, le richieste

sono fluttuanti, le risorse spesso subottimali, le prestazioni vincolate e gli

obiettivi conflittuali. Spesso le scelte a disposizione non sono ottimali e le

persone devono fare un trade-off al fine di cercare di riallineare ed

equilibrare il sistema.

Principio 8: continui aggiustamenti sono necessari per far fronte alla

variabilità della domanda e delle condizioni. Le prestazioni dello stesso

compito o attività varieranno in continuazione. E’ necessario capire la

mutevolezza delle condizioni del sistema e dei comportamenti. Identificare

la variabilità desiderata da quella non voluta alla luce delle necessità di

sistema e della tolleranza della variabilità. La questione cruciale è se la

variabilità della prestazione è all’interno di limiti accettabili. La variabilità

porta al successo all’interno di certi ambiti di tolleranza. Il sistema ATM è

intrinsecamente instabile e le cose vanno bene solo perché le persone le

fanno andare bene per mezzo delle abilità nel variare le prestazioni. E’ nella

natura del nostro quotidiano ed ordinario lavoro di trasformare l’instabilità


in stabilità, il disequilibrio in equilibrio per mezzo di continui aggiustamenti

e adattamenti.

Principio 9: Il comportamento del sistema nelle organizzazioni complesse è

spesso emergente ed improvviso, esso non può essere ricondotto al

comportamento dei singoli componenti ed è sovente non come ci si aspetta.

Bisogna considerare come i sistemi operano ed interagiscono in un modo in

cui non ci si aspetta o si era pianificato nella fase di progettazione ed

implementazione. Il moderno sistema ATM è un ambiente altamente

complesso. Per poter valutare qualsiasi impatto con la safety bisogna capire

non solo come funzionano i componenti, ma soprattutto come interagiscono

tra loro. Sfortunatamente le interazioni di sistema ed i risultati non sempre

sono lineari.

Principio 10: Il successo e l’insuccesso provengono dalla stessa fonte, il

lavoro ordinario. Concentrarsi non solo sugli insuccessi ma anche su come

ogni giorno le prestazioni variano e come il sistema anticipa, riconosce e

risponde agli sviluppi ed agli eventi. Quando in un sistema le cose vanno

male siamo portati a credere che qualcosa non ha funzionato o qualcuno ha

fallito, se invece le cose vanno bene, nella maggior parte delle volte, allora

crediamo che il sistema ha funzionato così come era stato progettato ed il

lavoro fatto è come quello immaginato. Controllori del traffico aereo e piloti

lavorano in un sistema estremamente dinamico (rispetto alle variabili in

gioco) spesso eccessivo (dal punto di vista delle prestazioni richieste al

sistema), adattabile e non prevedibile, per mezzo di regole e procedure

rigide. Il sistema è dinamico, variabile e fluttuante, gli strumenti e le regole

sono dettate e rigide, l’uomo è l’unico elemento del sistema complesso

capace di assorbire la necessità di flessibilità, adattando ed aggiustando tale


varietà. Quando il sistema funziona, cioè le cose vanno bene, l’uomo non è

più indispensabile e può essere sostituito dalle macchine, mentre quando le

cose non vanno bene solo l’uomo può intervenire per ristabilire il giusto

equilibrio. Personalmente credo che la capacità di adattamento e

mutamento alle situazioni è in fondo all’origine della sopravvivenza

dell’essere umano e ne governa la sua esistenza.

Il mondo ATM è un sistema complesso, dinamico e perciò stesso instabile,

l’equilibrio è ricercato in ogni momento ed ogni individuo lo crea e lo

distrugge singolarmente. Ciò implica che i comportamenti all’interno di tali

organizzazioni risultano essere sempre “ai margini del caos” e come in una

bolgia dantesca le persone si muovono ed agiscono costruendo e

demolendo; è proprio al bordo di tale caos che nei sistemi complessi si

sviluppa la massima adattabilità. Il futuro della Safety è nelle mani di coloro

che sapranno affidarsi agli operatori che svolgono le specifiche mansioni

(front line operators), quegli specialisti del lavoro che rappresentano una

risorsa critica e vitale per il miglioramento del sistema. Per mezzo di essi

avverrà un passaggio cruciale che traghetterà i concetti in pratica operativa.

Un approccio alla “Sicurezza” che pone i professionisti del mestiere al centro

del sistema e non al termine di una catena.

Un breve esempio.


E’ stata costruita una nuova pista nell’aeroporto di EDDF (Francoforte)

Più di 1700 movimenti al giorno.

Ciò ha provocato:

• Un aumento del Carico di Lavoro e della Complessità;

• Difficoltà di Gestione e Coordinamento delle Operazioni Aeroportuali.

Fino a quel momento

Ciò che i piloti conoscevano:

• Reagisci immediatamente o fai qualcos’altro;

• Esegui immediatamente le istruzioni;

• Ascolta bene perché avrai le informazioni una sola volta;


• Costante uso di espressioni tipo:

o Expedite;

o Bring up your engines;

o Be ready to roll as soon as the runway is clear.

Ciò che I controllori fronteggiavano:

• Il vuoto ed il Caos.

La nascita della nuova pista ha generato un conflitto tra gli obiettivi delle

procedure di partenza e quelli delle procedure di mancato avvicinamento

per aeromobili super heavy (A380). Ciò ha creato a livello manageriale una

deriva negativa ed a livello operativo un incremento degli eventi.


Perché non cambiare quindi le regole?

Il Principio ispiratore è stato: Se pensi di tenere lontano le Responsabilità

aumentando la quantità delle regole, credi davvero che le persone agiranno

più responsabilmente?

Questo è stato messo in pratica coniugando il Work-as-imagined (WAI) cioe

quello che progettisti, managers e le autorità credono che accada o che

dovrebbe accadere con il Work-as-done (WAD) ovvero ciò che realmente

viene messo in atto dagli operatori per gestire la complessità del sistema.


Il cambio concettuale

Il passaggio dalla Teoria alla Pratica della Safety

Cosa è stato fatto:

• Avvicinamenti paralleli dipendenti;

• Limitazione degli attraversamenti di pista;

• Condivisione dello stato della safety a cadenza mensile;

• Simulazione di alternative agli avvicinamenti paralleli.

Come è stato raggiunto:

• Abbi fiducia nelle persone che fanno il loro mestiere;

• Metti le persone davanti alle loro responsabilità;

• Concedi ai lavoratori la possibilità di parlare;

• Raccogli i suggerimenti degli ATCO;

• Segui le situazioni “sharp end” ogni volta che puoi;

• Chiediti PERCHE’ davanti ad un comportamento non voluto;

• Non micro gestire o riparare le parti rotte;

• Rendi chiaro ciò che si può e ciò che non si può fare;


• Guarda l’insieme delle cose e non le singole parti, le persone vogliono

cambiare.

Ciò che i piloti ora conoscono:

• Reagisci alla velocità che tu scegli;

• C’è molto tempo;

• Te lo ripeteremo tutte le volte che ne avrai bisogno;

• Se ti prendi il giusto tempo le cose funzionano lo stesso;

• La fraseologia può non essere sempre quella ICAO;

Ciò che i controllori sono in grado di gestire meglio:

• Punti di forza e non di debolezza;

• Customer Orientation & Efficiency;

• Teamwork;

• Professionalità;

• Coordinamento nella complessità;

• Motivazione;

• Le regole.

03 ottobre 2014 report safety human performance … es2-ws02-14.pdfavvolgono l’operatore finale....

Documents