01 curs 2013_semiologie urologica_conf manu_final

8/12/2019 01 Curs 2013_Semiologie Urologica_Conf Manu_final

1/31


2/31

Capitolul 1 Semiologie urologic

!nele boli neurologice4 ca sclero0a $ultipl4 sunt de ase$enea responsabilepentru disfuncii urinare 8i se7uale. Ca$ 5: din pacienii nediagnosticai cu sclero0$ultipl se pre0int ca pri$ $anifestare a bolii cu si$pto$atologie urinar.

&acienii cu ane$ie pot de0volta necro0 papilar 8i disfuncie erectilsecundar priapis$ului recurent4 $ai ales n leuce$ia granulocitar cronic.

ceste c6teva e7e$ple de afeciuni4 care pot cau0a sechele urologice aratc4 efectu6nd un istoric co$plet n cadrul ana$ne0ei4 urologul poate s oriente0ediagnosticul nc de la pri$ul contact cu pacientul.

1. Durerea n afeciunile urologice

Durerea n afeciunile tractului genito-urinar acoper ntregul registru deintensiti4 de la slab4 de $ic intensitate p6n la sever 8i de obicei se asocia0 fiecu obstrucie a tractului urinar fie cu infla$aia acestuia. nfla$aia tractului genito-urinar capt aspecte severe c6nd i$plicparenchi$ul unui organ al acestuia. cest lucru este datorat ede$ului cu distensiacapsular a organului i$plicat. stfel pielonefrita4 prostatita4 epididi$ita sunt n $odnor$al foarte dureroase. nfla$aia $ucoasei viscerelor cavitare ;ve0ica urinar 8iuretr) produce disconfort dar nu este nici pe departe la fel de sever. 9u$orile tractului urinar nu provoac durere dec6t atunci c6nd producobstrucie4 he$aturie cu cheaguri4 sau i$plic structuri adiacente prin e7tensie localsau la distan.

a&Colica renal

Definiie - paro7is$ dureros lancinant4 cu sediul lo$bar 8i iradiere antero-inferioar spre fosa iliac ipsilateral4 testicul 8i scrot la brbai4 respectiv vulv la

fe$eie. re evoluie ondulant4 cu $a7i$e dureroase 8i perioade de acal$ie 8irepre0int o urgen $edical 8i urologic. Durerea pre0int4 de regul4 un $a7i$ deintensitate n unghiul costo-vertebral4 costo-$uscular4 de-a lungul $arginii inferioarea coastei a


3/31


4/31


2. radiografie reno-ve0ical si$pl". su$ar de urin.

?7a$enul ecografic efectuat n urgen poate evidenia sediul 8i naturaobstacolului ;cel $ai frecvent litia0ic) 8i distensia cilor urinare n a$onte de acesta.+adiografia reno-ve0ical si$pl ;++/) poate evidenia for$aiuni radioopace naria de proiecie a aparatului urinar4 presupuse a fi calculi cu coninut calcar4 frns a avea certitudine diagnostic. ?7a$enul su$ar de urin poate evideniahe$aturie $icroscopic4 cristalurie4 leucociturie-piurie4 orient6nd apartenena dureriila tractul urinar.

ceste trei investigaii pot fi co$pletate4 pentru asigurarea diagnosticului decertitudine4 cu

urografie > nu$ai dup cal$area durerii scintigra$ > renogra$ i0otopic to$ografie co$puteri0at.

Diagnosticul diferenial se face cu1. co$presiile nervoase radiculare2. colica biliar". apendicita acut'. ulcerul perforat5. pancreatita acut. alte sindroa$e dureroase abdo$inale.

9rata$entul > are dou obiective secveniale cal$area durerii 8i tratareacau0ei.

Cal$area durerii se face prin ur$toarele $i=loace

cura de sete > aportul hidric sc0ut reduce diure0a 8i i$plicit presiunea dincile urinare nu se $ontea0 perfu0ii endovenoase4 nu se ad$inistrea0diuretice.

ad$inistrarea de antialgice > algocal$in4 salicilai4 piafen4 penta0ocin4fortral4 tra$al4 derivai $orfinici

antispastice $iolitice > papaverin4 drotaverin4 nitroglicerin antiinfla$atorii nesteroidiene > indo$etacin4 diclofenac4 fenilbuta0on4

ibuprofen4 piro7ica$ se ad$inistrea0 de preferin ca supo0itoare4acion6nd prin dou $ecanis$e

1. efect antiinfla$ator ce reduce ede$ul la nivelul obstacolului4 cu efectper$isiv pentru urin4 8i

2. scad diure0a 8i i$plicit presiunea > aciune $ediat prostaglandinic. G-blocante ;ergoto7in4 pra0osin4 alfu0osin4 tera0osin4 ta$sulosin).

Nu se asocia0 antibiotice dec6t n ca0urile de apariie clinic a infecieiurinare.

Hn ca0urile n care trata$entul $edica$entos nu este eficient pute$ recurge la$etodele chirurgicale $ini$ inva0ive.

Nefrosto$ia percutan se reali0ea0 sub controlul ultrasonic. e reperea0rinichiul 8i cavitile dilatate 8i confor$ unei direcii calculate electronic de ctreaparat se puncionea0 cavitile renale cu un ac special pentru aceast $anevrprin care se introduce un ghid $etalic. Hn continuare traiectul este dilatat cudilatatoare succesive pe acest ghid4 pentru ca n final4 dup obinerea unui calibrusuficient s se po0iione0e un cateter I$ono JA4 cu e7tre$itatea renal $ultiperforat

'


5/31


n interiorul cavitilor renale. Hn final4 cateterul se va ancora la tegu$ent 8i se varacorda la o pung colectoare4 asigur6nd te$porar sau $ai rar definitiv drena=ulrinichiului. Cateteris$ul ureteral retrograd se reali0ea0 sub o for$ de aneste0ie4 depreferat rahidian4 8i const n introducerea pe traiectul ureterului a unei sonde

ureterale4 care a=uns la nivelul obstacolului l poate dep8i asigur6nd degonflareacilor urinare n a$onte. Hn locul sondei ureterale poate fi introdus un cateterautostatic Idouble JA4 ce se po0iionea0 cu o volut n rinichi 8i cu cealalt n ve0icaurinar asigur6nd te$porar drena=ul renal pe cale anato$ic4 prin bK-pass-ulobstacolului. Nu n ulti$ul r6nd trebuie s a$inti$ ureteroscopia4 ce poate evideniaobstacolul4 de cele $ai $ulte ori litia0ic4 8i uneori l poate re0olva n acela8i ti$p4 saulitotriia e7tracorporeal cu unde de 8oc4 care se poate aplica de pri$ intenie nu$ain ca0urile selecionate.

'& (efralgia

?ste cea de-a doua for$ clinic a durerii renoureterale 8i poate nsoiaproape toat patologia urologic. e $anifest ca durere cu sediul lo$bar4 $ai largdec6t n colica renal bolnavul o arat cu pal$a4 nu are li$ite precise4 nu areparo7is$e4 iar intensitatea este $ai $ic. ?ste surd4 difu0 8i constant4 dar uneorivariabil n ti$p4 put6nd fi declan8at n anu$ite conte7te.

Cau0e1. obstruciile cronice ale aparatului urinar2. infeciile aparatului urinar superior". tu$orile urinare'. ano$aliile congenitale

5. cau0e e7trinseci4 de vecintate sau iatrogene.De8i $ai bl6nd dec6t colica renal4 nefralgia are cel $ai frecvent o cau0

$ai grav 8i $ai greu de re0olvat. Caractere clinice nefralgia se pre0int ca durere lo$bar difu04 e7acerbatla palpare sau percuie4 cu se$nul Fiordano pre0ent4 cu se$ne de nefro$egalie4supuraie4 revrsat4 hipereste0ie4 contractur4 n diverse situaii patologiceauscultator pot aprea sufluri > se$ne de suferin vascular renal. Nefralgia ca unic si$pto$ este dificil de interpretat4 asocierea cu alte se$ne 8isi$pto$e orientea0 diagnosticul. &oate nsoi aproape toate bolile urologice4clinicianului r$6n6ndu-i sarcina s integre0e diagnosticul. &araclinic pentru stabilirea cau0ei4 trebuie adoptat un algorit$ investigaional$a7i$ ca eficien. Diagnosticul diferenial se adresea0 tuturor sindroa$elor dureroaseabdo$inale4 iar trata$entul se adresea0 cau0ei 8i se efectuea0 nu$ai de ctreurolog.

c &Durerea )ipogastric este cel $ai frecvent un se$n al suferinei ve0iciiurinare.

Durerea ve0ical este de obicei produs de supradistensia acesteia ca ur$area reteniei urinare4 infla$aii sau tu$ori.

Cau0e

1. triada durere4 polachiurie4 urin tulbure caracteri0ea0 sindro$ul decistit

5


6/31


2. e7acerbat de efort4 iradiat n gland4 cu he$aturie ce apare spre$i=locul 0ilei4 cu sediu variabil ;se$nul looping-ului) 8i =et urinarntrerupt brusc4 ce se reia dup $odificarea po0iiei4 deci cu ve0icagitat 0iua care se @odihne8teA noaptea4 sugerea0 litia0a ve0ical

". apariia unei tu$ori lichidiene4 secundar i$posibilitii $icionale4

sugerea0 retenia co$plet de urin > globul ve0ical'. asociat cu he$aturie spoliant 8i cu se$nele cistitei neopla0ice4 ntu$orile ve0icale

5. per$anent4 asociat polachiuriei per$anente4 urin $at 8i p# acid4steril pe $edii u0uale4 sugerea0 tuberculo0a

. sindro$ul dureros cronic pelvin din cistita interstiial.

%& Durerea pelvi*perineal>apare n patologia uretrei posterioare4 prostatei4ve0icii4 rectului4 ve0iculelor se$inale4 anusului4 glandelor ane7e4 c6t 8i a ureteruluiter$inal. ?ste nt6lnit cel $ai frecvent n patologia tu$oral 8i cea infla$atorie astructurilor $ai sus $enionate n sindro$ul dureros cronic pelvin ;prostatic4 ve0ical4

genital4 neuropatic).Hn tu$ora ve0ical4 cancerul de prostat4 prostatitele acute4 cronice4 abcesul

prostatic apar se$ne urinare > he$aturie4 piurie4 disurie4 p6n la retenie co$pletde urin. ebra asociat poate fi un se$n de supuraie sau suprainfecie a unuineoplas$.

e& Durerea funiculo*scrotal*testicular are cel $ai frecvent o cau0infla$atorie > orhiepdidi$it acut > fiind e7acerbat de traciune 8i redus desuspensie4 $anevr ce o deosebe8te de torsiunea de cordon sper$atic4 la carefeno$enul este invers > $anevra &rehn. pare rar4 nefiind caracteristic4 nneoplas$ul testicular4 apare la efort 8i ortostatis$ n varicocel4 hidrocel4 hernie.

f& Durerea penianpoate avea ur$toarele cau0e1. apare n trau$atis$ele penisului4 n rupturile de corpi caverno8i4 n care

apare he$ato$ de partea le0at cu ncurbare de partea sntoas4 8in priapis$ > o erecie patologic ce nu interesea0 corpul spongios

2. durerea iradiat n gland n litia0a ve0ical". durerea cu ncurbare penian lateral sau dorsal n erecie4 n

cavernita fibroas &eKronie'. procese infla$ator-supurative postite4 $eatite4 balanopostite4 tu$ori.

2. Urina tulure !nul din principalele caractere fi0iologice ale urinii este li$pe0i$ea. ceastase aprecia0 prin e7a$enul direct al urinii la e$isie4 dup recoltarea ntr-un vas desticl transparent. ?7a$inarea se face i$ediat dup urinare4 deoarece cu trecereati$pului apar $odificri profunde ale aspectului iniial4 ce interesea0 culoarea4consistena4 $irosul. Hn condiii standard4 se prelevea0 urina de di$inea4 la celpuin ' ore de la ulti$a $iciune 8i la cel puin 1, ore de la ulti$a $as4 n vas desticl transparent4 cu deschidere larg4 dup toaleta organelor genitale. lterareaacestei proprieti fi0iologice a urinii > li$pe0i$ea > se va $anifesta clinic drept urintulbure.


7/31


Cea $ai frecvent cau0 ce provoac urin tulbure este piuria ;pre0enapuroiului n urin)4 dar e7ist 8i alte cau0e. &entru a ne orienta diagnostic4 trebuie ca4n faa unui recipient cu urin tulbure dup e$isie4 s rspunde$ la trei ntrebri

1. spectul tulbure este deter$inat de piurie sau de alt cau0L2. Care este cau0a piurieiL

". Ma ce nivel al aparatului urinar se produce piuriaL

!iuria > se define8te clinic drept pre0ena puroiului n urin4 for$at dinleucocite $odificate4 ger$eni 8i produ8i de degradare tisular4 ansa$blu ce a pri$itdenu$irea de piocite. e aprecia0 ca leucociturie nor$al $a7i$u$ 5 leucocite pec6$p4 1, ele$ente pe 1 $l de urin4 ceea ce corespunde la $a7i$ 2,,, deleucocite$inut4 peste aceste valori atribuind ter$enul de piurie. 9er$enul deleucociturie se adresea0 leucocitelor nor$ale4 iar cel de piurie celor $odificate4alterate4 piocitele.

Dup e7a$enul $acroscopic al piuriei ur$ea0 cel $icroscopic calitativ 8i4 nfinal4 cel cantitativ $inutat4 ddis-#a$burger.

!r$toarea proble$ este elucidarea nivelului de la care provine piuria.&entru aceasta sunt necesare e7a$enul clinic co$plet4 investigaii paraclinice4i$agistice 8i endoscopice. e iau n consideraie ele$entele de ana$ne04 aspectulcaracteristic al piuriei4 caracterul i0olat sau asociat cu alte se$ne 8i si$pto$e4per$anena sau inter$itena ei. Coe7istena urinei tulburi4 a polachiuriei 8i durerilor hipogastrice spontane 8i la$iciune caracteri0ea0 sindro$ul de cistit. socierea dintre urina tulbure4 durerea lo$bar4 febr 8i frison apare npielonefrita acut.

&iuria putrid4 asociat cu histurie4 he$aturie 8i sindro$ ca8ecti0antsugerea0 cistita tu$oral din tu$orile ve0icale. &iuria abundent4 per$anent nsoit de sindro$ ve0ical intens4 survenitdup intervenie pe ve0ica urinar4 orientea0 spre pre0ena unui corp strinendove0ical. !rina tulbure4 $at cu luciu pierdut 8i p# acid4 steril pe $edii obi8nuite4nsoind un sindro$ ve0ical intens4 cu polachiurie per$anent4 sugerea0diagnosticul de tuberculo0 urinar. 9ractul urinar nor$al este steril. Bacteriuria este definit ca pre0enager$enilor n urin. &rin infecie urinar se nelege bacteriurie asociat cu se$neclinice. &re0ena ger$enilor nosoco$iali n urin este considerat drept infecieurinar indiferent de nu$rul acestora.

Diagnosticul diferenial al piuriei se face cu uraturia n e7ces fosfaturia n e7ces chiluria sper$aturia nubecula.

Uraturia n e"ce#> se define8te ca eli$inarea n e7ces a srurilor aciduluiuric n urin. ?li$inarea nor$al de acid uric este de (,, $g2' ore4 cea $ai $areparte sub for$ de urat $onosodic. ceste sruri sunt solubile n $ediul alcalin4 darprecipit n $ediul acid. +e0ult ca obiectiv n litia0a uric necesitatea alcalini0riiurinii. Diferenierea de piurie se face astfel se filtrea0 urina 8i se diluea0 cu o

(


8/31


cantitate echivalent de ap4 dup care se ncl0e8te. ub efectul cldurii4 urina seli$pe0e8te dac aspectul tulbure era deter$inat de urai4 pentru ca la rcire srevin la acela8i aspect.

tri patologice care tulbur $etabolis$ul purinic gut into7icaii cu plu$b insuficien renal cronic alcoolis$ diabet 0aharat.

$o#faturia n e"ce#apare secundar alcalini0rii urinii acido0ei $etabolice alcalo0ei respiratorii ad$inistrrii de aceta0ola$id

n uropatiile obstructive infeciile urinare cu ger$eni ce eliberea0 urea0 ;Proteus,Ureaplasma urealyticum)4 en0i$ ce desco$pune ureea na$oniac4 C328i ap4 furni06nd $aterial pentru sinte0a calculilorfosfato-a$oniaco-$agne0ieni.

Diagnosticul po0itiv se face si$plu4 adug6nd c6teva picturi de acid aceticN1,. !rina se li$pe0e8te n ca0 de fosfaturie4 hipercarbofosfaturie sauhipercalciurie. Dac4 dup ncl0ire sau tratare cu acid acetic4 urina nu seli$pe0e8te4 ne afl$ cu cea $ai $are probabilitate n faa unei urini piurice.

C%iluria> repre0inta pre0ena li$fei n urin ce deter$in aspectul lactescent

al acesteia.Cau0ele principale sunt co$unicri ntre cile urinare 8i cele li$fatice prin trau$atis$e cau0e iatrogene para0ito0e tropicale deter$inate de Filaria sanguinis, Schistosoma

hematobium, Brugia malayi, Ascaris lumbricoides, Cysticercus cellulosae. Chiluria se pune n eviden prin coloraie cu acid os$ic4 ce deter$in unaspect negru al bulelor grsoase urinare 8i prin evidenierea li$focitelor n e7ces lae7a$enul $icroscopic.

Sper&aturia > pre0ena sper$ei n urin dup un act se7ual sau prin

e=aculare retrograd dup adeno$ecto$ie. !rina este tulbure4 pre0ent6nd fila$entelungi4 albicioase.

'uecula> $ic nor alburiu ce plute8te la suprafaa urinii n recipient4 for$atdin celule epiteliale 8i leucocite4 nu are se$nificaie patologic. !rina e7a$inat la unti$p de la e$isie se tulbur prin precipitarea uro$ucoidului 8i a fosfailor 8i prinschi$barea p#-ului spre alcalin. #e$aturia $icroscopic poate tulbura urina. Dac toate aceste circu$stane4 n care urina poate avea aspect tulbure4 sunte7cluse4 ne afl$ n faa unei piurii.

(. )e&aturia

%


9/31


i0iologic urina nu conine s6nge. &re0ena s6ngelui n urin define8tehe$aturia. Din punct de vedere cantitativ4 se ad$ite ca fi0iologic pierderea dehe$atii n urin

sub 25,,$inut sub "c6$pul $icroscopic e7a$inat.

&este aceste valori feno$enul devine patologic.9ot din punct de vedere cantitativ 8i calitativ4 he$aturia poate fi

$icroscopic > pierdere sub 1 $ilion$inut $acroscopic > pierdere peste 1 $ilion he$atii$inut ;poate fi

apreciat clinic).

#e$aturia poate repre0enta pri$a $anifestare a unei boli4 sau fa0a agravat4final a acesteia. 3rice he$aturie are o cau04 nu e7ist @he$aturie esenialA4 nspatele acestui ter$en ascun06ndu-se lipsa unui diagnostic cert.

Cau*ele %e&aturiei

feciuni ale tractului urinar tu$ori litia0 trau$atis$e infecii rinichi polichistic para0ito0e fistule4 he$angioa$e

a$iloido04 gut4 diabet 8oc4 necro0a tubular acut.

feciuni siste$ice aterosclero0a endocardita $icrobian ;generatoare de infarct renal) leuce$ia glo$erulonefrite4 sindro$ul he$olitic-ure$ic he$ofilie scorbut

infecii siste$ice acute septice$ii4 coagulare intravasculardise$inat ;CD) 8unturi arterio-venoase.

feciuni de vecintate cancere uterine4 rectale tu$ori e$brionare salpingo-ovarite acute tuberculo0a intestinal anevris$e4 fistule vasculare.

*


10/31


$ematuria microscopic

Dac ad$ite$ ca nor$al o pierdere de he$atii de p6n la 2,,, ele$ente$inut4 nu$i$ he$aturie $icroscopic4 cu se$nificaie patologic4 pierderile de p6nla 1.,,,.,,, ele$ente$inut. Detectarea s6ngelui n urin se face prin e7a$enul

$icroscopic sau rapid cu deepstick4 care4 prin o7idarea ortotoluidinei n pre0enahe$oglobinei4 sugerea0 he$aturia. ?7a$enul su$ar de urin evidenia0 aspectulcantitativ4 clasific6nd he$aturia n funcie de cantitatea de he$atii descoperite foarterare4 rare4 frecvente4 foarte frecvente sau n $as. Hn funcie de anu$ite caractere ale he$atiilor4 ne poate orienta spre sediul lorde provenien he$atiile nor$ale sugerea0 he$aturie de origine =oas he$atiilepalide4 defor$ate4 sugerea0 he$aturie cu origine nalt. 3s$olaritatea urinarcrescut4 deter$in aspectul crenelat 8i $icrocito04 iar cea sc0ut4 he$atii $ari4pe cale de li0. Hn glo$erulonefrit volu$ul eritrocitar $ediu ;/?) este sc0ut.&re0ena cilindrilor he$atici orientea0 spre originea renal a he$aturiei. pariia4 nasociere4 a piocitelor sugerea0 infecie4 iar a cristaluriei > litia0a. &roteinuria n

he$aturiile $ari nu se$nific atingerea renal4 ea provenind din degradareasanguin asocierea4 ns a he$aturiei $inore cu proteinurie $are sugerea0 onefropatie.

$ematuria macroscopic

pare c6nd pierderea he$atic dep8e8te 1 $ilion de he$atii pe $inut.&re0ena cheagurilor de s6nge n urin se$nea0 diagnosticul de certitudine alhe$aturiei $acroscopice. Hn acest conte7t @he$atocritul urinarA dep8e8te ',-5,:.

Diagnosticul diferenial al he$aturiei $acroscopice se face cu alte condiiipatologice sau fi0iologice4 care $odific culoarea urinii. lte cau0e de confu0ii suntrepre0entate de s6ngerrile genitale ale fe$eilor4 uretroragia sau sper$aturiabrbatului.

E+amenul clinic al 'olnavului cu )ematuriena$ne0a poate arta $aniera de debut4 asocierea cu alte se$ne 8i

si$pto$e4 sau cu alte s6ngerri digestive4 gingivale4 articulare4 pleurale4 purpure4etc.

e e7a$inea0 urina la e$isie. e observ cu$ urinea0 bolnavul4 c6turinea0 8i se aprecia0 pre0ena he$aturiei iniial4 ter$inal sau total. 3rientativ4he$aturia iniial apare n adeno$ul 8i cancerul prostatic4 cea ter$inal n tu$orile

ve0icale4 sindroa$ele cistitice 8i calculi ve0icali4 iar cea total poate avea oriceorigine. ?7a$enul clinic co$plet al bolnavului4 a7at pe aparatul urinar4 nu trebuie sse ncheie fr tu8eul rectal 8i vaginal.

)e&aturia repre*int+ urgen+ ,e ,iagno#tic.

?a este urgen terapeutic c6nd prin intensitate 8i cheaguri4 blochea0evacuarea urinar4 sau c6nd ane$ia acut sever pri$e=duie8te he$odina$icabolnavului. Hn linii generale4 urina sanguinolent coagulea0 c6nd coninutul n s6ngedep8e8te ",: din volu$ul total.

#e$aturia i0olat ca pri$ si$pto$ sau unic si$pto$4 nu$it de ctre Forguedrept @furtun pe cer seninA4 are ca pri$ investigaie4 de urgen4 cistoscopia.

Examenul cistoscopicpoate pre0enta patru situaii

1,


11/31


1. s6ngerare de cau0 =oas cancer prostatic4 tu$or ve0ical4 calculve0ical4 cistit specific tuberculoas4 adeno$ prostatic4 etc.

2. s6ngerare printr-un $eat ureteral tu$or renal4 litia04 n general ocau0 urologic.

". s6ngerarea prin a$bele $eate ureterale

a). cau0 urologic- rinichi polichistic- litia0 bilateral- patologie tu$oral nalt bilateral

b). cau0 nefrologic- glo$erulonefrit- nefroangioscero0- a$iloido0- necro0 papilar

'. nu se observ sursa s6ngerrii n aceast situaie trebuie declan8ate alteinvestigaii pentru stabilirea diagnosticului.

ematuria asociat! altor semne "i simptome

Hn tu$orile renale parenchi$atoase este total4 spontan4 capricioas 8i seasocia0 cu nefro$egalie4 nefralgie4 febr 8i sindro$ consu$ptiv neopla0ic.

Hn tu$orile uroteliale nalte4 este cel $ai i$portant se$n4 fiind pre0ent n *,:din ca0uri. Boala apare frecvent dup , de ani4 sindro$ul de i$pregnareneopla0ic este $ai $are4 iar evoluia 8i prognosticul sunt $ai grave.

Hn litia0a renal 8i ve0ical4 he$aturia are caracter provocat4 de efort fi0ic4 poatefi $acro sau $icroscopic4 de $ai $are intensitate diurn ;@doar$e noapteaA).

Hn necro0a papilar4 he$aturia se nsoe8te de colic renal4 histurie 8i oligurie4iar n situaiile grave 8i pielonefrit acut. Boala apare la diabetici 8i $ariiconsu$atori de salicilai 8i fenacetin.

Hn tuberculo0a urinar4 he$aturia se datore8te ero0iunilor vasculare 8i apare ca@he$opti0ie renalA. Hn cistita tuberculoas are caracter ter$inal.

Hn boala polichistic renal4 afeciune cu trans$itere fa$ilial4 he$aturia seasocia0 nefro$egaliei bilaterale4 hipertensiunii arteriale 8i insuficienei renaleprogresive.

Hn chistul renal solitar4 he$aturia nu este caracteristic4 dar poate se$nificapre0ena unei tu$ori intrachistice. &oate fi pre0ent 8i n alte $alfor$aii4

sindro$ Cacci-+icci ;ecta0ia tubular precaliceal)4 he$angioa$e renale. Hn trau$atis$ele renale4 he$aturia poate fi $icroscopic sau $acroscopic4 n

funcie de gravitatea le0iunii.

#e$aturia n tu$orile ve0icale superficiale este capricioas4 inter$itent4 unicsau repetat4 adundent sau dra$atic n tu$orile ve0icale infiltrative esteper$anent4 deter$in ane$ie $ai grav 8i este nsoit de sindro$ cistiticneopla0ic intens.

Hn adeno$ul prostatic4 he$aturia nu face parte din si$pto$atologiacaracteristic. ?a apare n ca0ul adenoa$elor $ari4 care rup fibrele coluluive0ical4 frecvent este iniial. ?ste $ai frecvent dac se asocia0 litia0a

ve0ical. !neori poate fi dra$atic4 produc6nd retenie co$plet de urin princheaguri.

11


12/31


13/31


14/31


- !rotocolul ,e ine#tigaie al olnaului cu %e&aturie

?cografia se face de urgen4 este destul de sensibil 8i specific4 repetabil4inofensiv 8i orientativ. /ariantele tehnice abdo$inal4 hipogastric4 transrectal4transuretral 8i Doppler. duce infor$aii asupra patologiei ce a generat he$aturia

sau a coe7istenelor $orbide. +adiografia reno-ve0ical si$pl ;++/) 8i urografia ;!/) aduc infor$aiidespre cadrul osos n care este cuprins aparatul urinar4 u$brele renale4 calculi4tu$ori4 tuberculo04 funcie renal4 etc. Ma brbat se e7ecut obligatoriu cli8eul$icional 8i post$icional4 pentru profilul uretrei 8i aprecierea re0iduului. inguracontraindicaie te$porar a urografiei este intolerana la iod. !rografia are valoarerelativ sau nul n insuficiena renal 8i dease$enea n insuficienele hepatice saucardiace avansate.

Cistoscopia4 rigid sau fle7ibil4 are valoare diagnostic $a=or 8i esteinvestigaia de ba0 a he$aturiei. nvestigaii speciale 9o$ografia co$puteri0at ;9C)4 investigaii i$agistice

prin re0onan $agnetic ;+)4 arteriografie4 scintigrafie renal4 etc. unt necesaren situaii speciale4 n diagnostice neclare sau difereniale4 c6t 8i pentru stadiali0areabolii.

&entru diagnosticul rapid al he$aturiei4 a fost i$aginat un test rapid4 peprincipiul h6rtiei de turnesol ;dipstick)4 ce se pune n contact direct cu urina proaspteli$inat. cest test cu re0ultat i$ediat4 poate fi efectuat pe loc4 chiar n condiii deconsult la do$iciliu4 cabinet sau ca$er de gard 8i indic pre0ena de s6nge nurin ;test calitativ nu cantitativ > este po0itiv sau negativ).

ocietatea $erican de !rologie ;!)4 n ghidul de practic pentruhe$aturia $acroscopic ;'ross#ield et al%,2,,1) a conclu0ionat c datorit lipsei despecificitate a bandeletelor reactive urinare ;dipstick)4 pacienii cu reacie po0itiv artrebui s fie investigai co$plet pentru he$aturie doar dac la e7a$enul $icroscopics-au gsit peste " he$atii c6$p.

Hn evaluarea he$aturiei $acroscopice4 confor$ pannel-ului !4 investigaiilefunda$entale sunt

citologia urinar cistoscopia i$agistica tractului urinar

- ecografie- C9- !/.

Decalogul )ematuriei

1. #e$aturia este ntotdeauna un se$nal de alar$ ce nu poate fi ignorat.2. #e$aturia este provocat ntotdeauna de o le0iune anato$ic.". #e$aturia nu este nici fi0iologic4 nici funcional.'. Nu e7ist he$aturie fr cau0. #e$aturia 0is esenial are o cau0 pe care

nc nu o cunoa8te$.5. #e$aturia este un se$n cardinal n patologia aparatului urinar4 dar nu

aparine e7clusiv acestuia4 put6nd fi e7presia altor afeciuni viscerale sausiste$ice.

1'


15/31


. #e$aturia $icroscopic are aceea8i se$nificaie 8i gravitate ca cea$acroscopic.

(. #e$aturia $acroscopic i$portant este asi$ilat he$odina$ic cu orice althe$oragie i$portant he$ate$e04 $elen4 he$opti0ie.

%. #e$aturia este urgen de diagnostic.*. #e$aturia este urgen terapeutic4 c6nd $piedic evacuarea urinar prin

cheaguri sau c6nd produce de0echilibru he$odina$ic.1,.9rata$entul si$pto$atic al he$aturiei poate deveni o grav eroare

terapeutic4 c6nd se li$itea0 la at6t.

Fig%&%lgorit$ul de investigaie al he$aturiei.

/. !olac%iuria

15

HEMATURIA

Confirmare de laborator+

Examen clinic

Leziuni clinic sugestiveentru cauza !ematuriei

Examen clinic normal

RR"# + UI" sau uro CT

$g% cert $g% de robabilitate

Tratament Investiga&ii

comlementare

$g% cert

Tratament

Ecografie

'atologic( )ormal(

RR"# + UI" *uro CT

)ormal'atologic

TC

)ormal'atologicInvestiga&ii

comlementare

$g% cert

Tratament

Angiografie, cavografie,endoscoie, teste coagulare

$g% cert

Tratament 'atologic )ormal

$g% cert

Tratament

A-tetare

Controleriodic


16/31


17/31


fi$o0e tu$ori uretralepeniene cu inva0ie uretral calculi inclavai n uretr.

/e0ica neurologic4 flasc4 paralitic4 ce nu poate evacua ntregul coninut4deter$in sta0 ve0ical.

c. /rita-ia sfincterian sau a %etrusorului

pare n le0iuni cervico-uretrale date de tu$ori ve0icale sau prostatice4 calculisau substane iritante. e poate instala secundar le0iunilor nervoase4 dar 8iadeno$ului prostatic volu$inos4 ce are un efect anato$ic iritativ ca non(sel#anato$ic local. Calculul uretral =u7tave0ical poate deter$ina polachiurie prin iritaiave0ical pe care o produce. Ca unic si$pto$4 polachiuria este dificil de interpretat. sociat cu alte se$ne8i si$pto$e4 orientea0 diagnosticul.

Hn sindro$ul cistitic4 polachiuria se asocia0a cu urin tulbure 8i durere la

$iciune.&olachiuria diurn4 cu he$aturie de efort4 =et urinar ntrerupt4 care se reia dupschi$barea po0iiei 8i durere cu sediu variabil n funcie de po0iie4 sugerea0 litia0ave0ical.

Hn tuberculo0 are caracter per$anent4 urina apare tulbure4 $at4 cu p# acid8i steril pe $edii u0uale.

Hn tu$ora ve0ical4 polachiuria se nsoe8te de he$aturie4 histurie4 ane$ie4consu$pie4 definind cistita neopla0ic.

Hn adeno$ul prostatic4 polachiuria este descris clasic n a doua parte a nopii.&olachiuria progresiv asociat cu disurie progresiv de la o or la alta4 febr4 frison4dureri perineale4 apare n supuraiile prostatice sau periuretrale. &olachiuria

pre$enstrual asociat cu dureri hipogastrice 8i urin li$pede sugerea0 cistopatiaendocrin.

%. !oliuria

?ste definit ca urinarea frecvent cu cantitate nor$al per $iciune 8i diure0dep8ind 2,,,-25,, $l0i.

&oate fi fi0iologic dup ingestia crescut de lichide. pare ca $ecanis$ co$pensator n insuficiena renala cronic4 n

care procesul de concentrare este alterat. pare n regresia insuficienei renale acute4 tot ca $ecanis$

co$pensator. Hnsoe8te boli endocrine > diabetul 0aharat4 diabetul insipid. pare ntotdeauna n trata$entele diuretice.

0. 'icturia 'octuria

Hn ti$p ce nocturia este definit ca polachiurie nocturn4 nicturia este definitca urinare frecvent 8i i$portant cantitativ pe parcursul nopii 8i traduce practicinversarea raportului urinrilor 0inoapte. +eco$and$ atenie pentru evitareaconfu0iei nicturienocturie. Hn $od nor$al un adult nu trebuie s se tre0easc de $ai$ult de 1-2 ori pe noapte pentru a urina.

1(


18/31


Nicturia apare frecvent prin cre8terea aportului lichidian 8i i$plicit a diure0ei4dup ora 1%4 $ai ales dup consu$ crescut de alcool. Capacitatea de concentrare renal scade cu v6rsta astfel c producia deurin este $ai $are pe ti$pul nopii la v6rstnic4 c6nd flu7ul sanguin renal estecrescut nocturn.

Nicturia poate aprea la pacienii cu insuficien cardiac congestiv 8iede$e periferice4 la care volu$ul intracelular 8i consecutiv diure0a4 cresc n po0iiede decubit dorsal.

. Miciuni rare

Nu$rul de $iciuni pe 2' de ore este de "-( cel $ult o $iciune nocturn.?7ist situaii4 ce-i drept rare4 n care bolnavii se adresea0 $edicului pentru curinea0 o dat4 de dou ori sau de trei ori pe 2' de ore. Hn pri$ul r6nd trebuie s neasigur$ c diure0a este nor$al 8i c pacientul nu este oliguric sau anuric.

ituaiile patologice4 n care se rre8te rit$ul $icional sunt egave0ica congenital Diverticulii ve0icali congenitali sau dob6ndii 9ulburri de inervaie sen0itiv sau $otorie a ve0icii urinare.

)%B% iind un si$pto$4 tulburarea trebuie verificat clinic.

3. Miciunea ,ureroa#+

Durerea la $iciune repre0int un si$pto$ frecvent n patologia urologic=oas. na$ne0a are valoare deosebit 8i poate da indicaie asupra cau0ei. Durerea pre$icional hipogastric 8i perineal traduce4 de cele $ai $ulte ori4

reducerea capacitii ve0icale. Durerea iniial traduce deschiderea dureroas acolului4 deci un factor disecta0iant > adeno$ prostatic4 $aladia colului ve0ical.Durerea ter$inal asociat cu tenes$e ve0icale4 apare frecvent n infla$aia$ucoasei 8i $usculaturii ve0icale4 precu$ 8i n litia0a ve0ical > o $ai $aresuprafa a $ucoasei ve0icale ia contact cu calculul4 c6nd ve0ica este goal 8i4 deci4$ai $uli receptori sunt e7citai.

Durerea n tot ti$pul $iciunii apare n uretrite acute sau cronice4 stricturiuretrale4 calculi inclavai n uretr.

Hn litia0a ve0ical durerea se accentuea0 spre sf6r8itul $iciunii4 poate aveasediu variabil 8i poate iradia n gland. Nefralgia aprut la urinare se$nific ocre8tere brusc a presiunii n aparatul urinar superior4 secundar inco$petenei

eclu0ei uretero-ve0icale4 feno$en denu$it @reflu7 ve0ico-ureteralA.Durerea per$anent accentuat la $iciune4 asociat polachiuriei per$anente

chinuitoare cu urin tulbure4 $at4 p# acid4 sugerea0 tuberculo0 urinar.?7a$enul clinic al aparatului urinar4 e7a$enul urinii la e$isie4 tactul rectal 8i

vaginal orientea0 diagnosticul. ?7a$enul ecografic4 urografic4 cistoscopic4 sunt necesare pentru stabilireacau0ei 8i instituirea trata$entului.

4. Di#uria

Cu acest ter$en defini$ dificultatea $icional4 golirea cu efort a ve0iciiurinare. ?ste un si$pto$ frecvent n serviciile urologice4 care adesea trdea0afeciuni grave.

1%


19/31


&rincipalele cau0e ale $iciunii dificile sunt ur$toarele1. disuria prin disecta0ia colului ve0ical2. disuria secundar obstruciilor subve0icale". disuria de cau0 ve0ical'. disuria secundar neconcordanei detrusor-col ve0ical

5. disuria prin afeciuni ale organelor vecine.

1. Disuria prin disecta0ia colului ve0ical se produce datorit le0iunilor survenite lanivelul ele$entelor co$ponente ale colului ve0ical > $ucoas4 $usculatur4inervaie4 esut con=unctiv4 vasculari0aie. &erturbarea survenit n deschidereacolului ve0ical se va $anifesta clinic prin disurie. Ca patologie ce acionea0 prinacest $ecanis$4 a$inti$ tu$orile ve0icale4 tu$orile prostatice ;benigne 8i$aligne)4 sclero0a de col ve0ical4 tulburri de vasculari0aie4 inervaie a colului.

2. Disuria secundar obstruciilor subve0icale4 de la colul ve0ical la $eatul uretrale7tern hipertrofia prostatic benign 8i $align4 tu$orile uretrei4 supuraiile

prostatice 8i periuretrale4 litia0a uretral4 uretritele acute 8i cronice4 stricturileuretrale4 iar la copii 8i tineri4 stricturile uretrale congenitale4 hipertrofia de *erumontanum4 valvele uretrale.

". Disuria de cau0 ve0ical tu$orile ve0icale ce obstruea0 colul4 calculii ve0icaliobstructivi4 ve0ica paralitic - sunt cau0e de disurie. Disuria este $ai intens spresf6r8itul $iciunii4 n sindro$ul cistitic sau n litia0a ve0ical4 c6nd o $ai $areparte din $ucoasa ve0ical vine n contact cu calculul. pare de ase$enea nle0iunile nervoase centrale ;$ielit4 tabes4 accident vascular cerebral - /C)4 sauperiferice ;dup a$putaie de rect)4 c6t 8i n le0iunile vertebrale cu interesarenervoas.

'. Disuria secundar neconcordanei detrusorcol ve0ical. cala0ia apare npatologia congenital > $egave0ic4 sindro$ nnes-illia$s.

5. Disuria prin afeciuni ale organelor vecine. ?ste cunoscut dificultatea urinar agravidelor4 c6nd uterul e7ercit o co$presiune i$portant $ai apare n tu$oribenigne 8i $aligne de uter4 col 8i ane7e4 tu$ori rectale4 fleg$oane de fos ischio-rectal4 abcese perianale4 he$oroi0i tro$bo0ai4 infla$aii 8i supuraii pelvi-subperitoneale.

?7a$enul clinic ncepe cu observarea urinii la e$isie. e observ cu$urinea0 bolnavul4 po0iia pe care o adopt4 efortul depus4 uneori 8i co$pri$hipogastrul cu $6inile4 devine e7oftal$ic. Disuria poate fi la nceputul $iciunii;disurie iniial)4 pe tot parcursul ei4 sau la sf6r8it ;disurie ter$inal). Cea iniialapare n general4 n patologia colului ve0ical4 cea total n obstruciile subve0icale4 iardisuria ter$inal n patologia ve0ical4 n infla$aiile 8i tu$orile ve0icii urinare. lteori4 =etul urinar se ntrerupe4 pentru a se relua dup schi$barea po0iiei >se$ne de litia0 ve0ical. Jetul urinar se opre8te4 pacientul are sen0aia de golireve0ical4 dar care dispare rapid odat cu reinstalarea i$perio0itii $icionale - ceeace se nu$e8te @$iciune n doi ti$piA 8i se$nific diverticul ve0ical volu$inos. Hnpri$ul r6nd se gole8te ve0ica4 apoi coninutul diverticulului ocup ve0ica4reinstal6ndu-se sen0aia de urinare. Bolnavul urinea0 deci n doi ti$pi4 ceea cedifer de $iciunea ntrerupt4 ce apare ca stop co$plet4 brusc4 produs de inclavarea

unui calcul n colul ve0ical.

1*


20/31


?7ist situaii particulare4 $ai frecvent la pacienii cu afeciuni ale prostatei4care pre0int distensie ve0ical4 la care disuria este cu at6t $ai $are cu c6t ve0icaeste $ai plin. Bolnavul va urina $ai u8or cu ve0ica u$plut inco$plet4 deci 8i $aifrecvent. Hn atare situaie polachiuria $aschea0 disuria. ?7a$enul clinic co$plet4 e7a$enele de laborator 8i i$agistice vor stabili

diagnosticul4 iar re0olvarea se adresea0a n final cau0ei.

5. Retenia inco&plet+ ,e urin+

iciunea este n $od fi0iologic un proces voluntar 8i co$plet4 e7ist6nd un $icre0iduu fi0iologic de 2-5 $l de urin4 r$as ntre pliurile $ucoasei ve0icale. Hn ca0ul n care apare dificultatea n urinare4 iniial detrusorul o co$pensea0prin hipertrofiere. ceasta se $anifest la nivel endove0ical prin apariia celulelor 8icoloanelor4 deci a fibrelor $usculare hipertrofiate prin care hernia0 $ucoasave0ical. spectul cistografic este de ve0ic dinat ;ve0ic @de luptA). Hn fa0aco$pensatorie ve0ica se gole8te co$plet4 iar re0iduul $surat clinic4 ecografic4radiologic sau scintigrafic este nul. Hn ur$toarea fa04 cea deco$pensat4 detrusorul nu $ai face faobstacolului 8i apare o cantitate de urin ce nu se $ai eli$in4 este restantpost$icional. Nu$i$ aceast restan re*i,uu e*ical sau stagnare ve0ical.+e0iduul cre8te treptat odat cu deco$pensarea4 a=ung6nd la capacitatea fi0iologica ve0icii urinare4 respectiv ",, $l la brbat 8i "5,-',, $l la fe$eie. Nu$i$ acestre0iduu fr distensie ve0ical. 9reptat ns ve0ica se destinde peste capacitateafi0iologic4 a=ung6nd la li$itele anato$ice de distensie4 iar ceea ce r$6nepost$icional vo$ denu$i re0iduu cu distensie ve0ical. e nelege c odat cuapariia re0iduului ve0ical4 capacitatea ve0ical efectiv scade 8i se va asocia

polachiuria. Hn re0iduul ve0ical cu distensie4 a crui e7presie clinic o repre0int @globulve0ical $oaleA vi0ibil la inspecie4 palpabil 8i percutabil4 bolnavul urinea0 frecventcantiti $ici de urin4 iar noaptea4 c6nd controlul cortical se di$inuea04 pierdeaceste $ici cantiti ase$enea picturilor supli$entare puse ntr-un pahar de=a plin.?ste vorba de falsa incontinen urinar4 nu$it generic $icine prin @prea plinA. Dac nu se adopt $suri terapeutice4 distensia aparatului urinar inferior esteur$at de cea a aparatului urinar superior 8i n final se instalea0 insuficiena renal. 3 alternativ o repre0int bloca=ul co$plet sau retenia co$plet de urin4care inevitabil aduce pacientul la $edic. ?ste surprin0toare tolerana clinic a unor bolnavi care de8i constat $rirea

de volu$ a abdo$enului4 $ut $ereu orificiul la curea dar nu se pre0int la $edic. ?iau frecvent len=eria u$ed prin pierderile involuntare 8i afir$ c urinea0 @nor$alA.Hntruc6t ure$ia nu doare4 dar poate fi fatal4 trebuie luate $suri de urgen

pentru degonflarea aparatului urinar 8i re0olvarea cau0ei. Hn conclu0ie4 retenia inco$plet de urin se instalea0 odat cu apariiare0iduului ve0ical. C6nd acesta dep8e8te 1,, $l este necesar interveniaterapeutic. &6n la ",,-',, $l4 stagnarea ve0ical fr distensie se percepe prinpercuia hipogastric4 iar peste aceste valori apare stagnarea cu distensie4 $anifestclinic prin globul ve0ical4 detectabil la inspecie4 palpare 8i percuie. pareincontinen 8i n final ure$ia sau retenia co$plet de urin.

+etenia inco$plet de urin repre0int o entitate clinic grav4 ce necesit

diagnostic 8i terapie rapid.

2,


21/31


16. Retenia co&plet+ ,e urin+

+etenia co$plet de urin este i$posibilitatea $icional cu ve0ica urinarplin. Bolnavul nu urinea0 pentru c nu poate. +etenia acut co$plet de urin este i$posiblitatea $icional survenit ca

accident acut4 brusc4 fr prodroa$e urologice. +etenia co$plet de urin survenitn finalul unei afeciuni urologice4 cel $ai frecvent obstructive4 este un accidentprevi0ibil dup o lung suferin. nuria este i$posibilitatea $icional cu ve0ica urinar goal. Bolnavul nuurinea0 pentru c nu se produce urin4 sau se produce 8i nu poate a=unge n ve0ic. Hntr-o fa0 final4 toate entitile a$intite $ai sus evoluea0 spre anurie4repre0entat etiologic de lipsa producerii urinii. Clinic4 defini$ anuria ca diure0 sub 1,, $l2' ore.

+etenia acut! complet! de urin!survine la pacienii fr un trecut cu afeciuniurologice4 are debut brusc4 fiind un accident trector4 care dispare dup c6teva

sonda=e ve0icale4 dup $eninerea te$porar a unei sonde uretro-ve0icale4 saudup ad$inistrarea unei $edicaii G-si$patolitice 8isau parasi$patico$i$etice. cest accident poate aprea refle7 n postoperator4 dup toate tipurile deintervenii sau se asocia0 unei patologii acute de vecintate tro$bo0 he$oroidal4pelviperitonite4 abces perianal4 fleg$oane ischio-rectale4 etc. i0iopatologic4 i$posibilitatea $icional duce la distensia ve0icii4 ncetinireaflu7ului urinar dinspre rinichi spre ve0ic 8i secundar4 ureterohidronefro0 acut prinhiperpresiune n tot siste$ul colector 8i de conducere a urinii. &resiunea $ultcrescut acut dep8e8te presiunea de filtrare sanguin renal4 activitatea secretorie8i e7cretorie a rinichiului se opre8te4 cu instalarea insuficienei renale acute.

Datorit acestor consecine $etabolice grave4 accidentul repre0int o urgen4

atitudinea ce se i$pune fiind degonflarea lent a ve0icii urinare prin cateteris$uretro-ve0ical sau cistosto$ie $ini$.Hn general4 totul revine la nor$al dup c6teva sonda=e evacuatorii sau

$eninerea unei sonde pentru c6teva 0ile4 c6t 8i dup un trata$ent far$acodina$ic.

+etenia complet! de urin! ca etap! #inal! a unei lungi su#erine obstructi*e4este probabil4 eventualitatea cu care se confrunt cel $ai frecvent urologul. ?arepre0int etapa final a unei suferine urologice ce a nceput cu disurie4 a continuatcu stagnarea fr distensie4 apoi cu distensie4 deci retenie inco$plet de urin.

+etenia inco$plet de urin se co$plic frecvent cu infecie urinar4 uretero-hidronefro0 secundar si$etric bilateral 8i n final insuficien renal prin

degradarea progresiv a capitalului nobil renal. recvent4 sta0a urinar 8i infeciadeter$in producerea litia0ei secundare. Cau0ele principale care pot duce la retenia co$plet de urin sunt urinare 8ie7traurinare.

Cau-ele urinarede retenie co$plet de urin sunt3bstruciile subve0icale hipertrofiile benigne4 $aligne4 infla$atorii4 uretrite

acutecronice4 periuretrite4 stricturi uretrale4 trau$atis$e uretrale sau ale structurilorce nvecinea0 uretra4 steno0a de $eat4 fi$o0a4 parafi$o0a4 tu$orile de uretr 8itu$orile peniene cu inva0ie uretral4 balanite4 balanopostite4 litia0a uretral4 corpiistrini n uretr. Mista se poate prelungi inclu06nd de fapt $a=oritatea afeciunilor

aparatului uro-genital subve0ical. Ma copil cau0ele subve0icale sunt date de valveleuretrale 8i steno0ele uretrale congenitale.

21


22/31


Cau0e ve0icale tu$orile ve0icale care pot obstrua colul4 sclero0a de col4he$aturiile i$portante care generea0 cheaguri ce obstruea0 colul4 litia0a ve0icalinclavat n col.

9rau$atis$ele aparatului urinar pot produce retenie acut de urin prin$ecanis$e diferite. 9rau$atis$ele perineale pot produce rupturi ale uretrei 8i

he$atoa$e co$presive cu efect obstructiv4 n ti$p ce trau$atis$ele ve0icale potproduce co$presie prin revrsat urinar pelvi-subperitoneal4 cu efect co$presiv sau8ihe$aturie obstructiv prin cheaguri.

9rau$atis$ele nalte grave pot produce retenie co$plet de urin4 prinobstruarea colului ve0ical de ctre cheagurile aprute c6nd @he$atocritul urinarAdep8e8te ",-',:.

Cau-e extraurinare

9rau$atis$ele $edulo-rahidiene cu sindro$ de seciune se $anifest clinicdiferit4 n funcie de sediu. niial se instalea0 fa0a de 8oc ve0ical cu parali0ie4

$anifestat prin retenie co$plet de urin4 indiferent de sediul seciunii. Hn ca0ul ncare acesta se afl superior de centrul lo$bar al $iciunii4 n ti$p se poate nchideun arc refle7 $edular4 fr control cortical4 care s deter$ine instalarea $iciuniiauto$ate. C6nd seciunea se produce pe calea nervilor efectori4 sub centrul $edular4nu se $ai $anifest $iciunile auto$ate4 ve0ica r$6n6nd definitiv paretic.

Ma fe$eie4 cele $ai frecvente cau0e sunt fibro$ul uterin ce alunge8te uretra8i basculea0 uterul4 sarcina4 patologia infla$atorie4 tu$oral utero-ane7ial4he$atocolposul4 $enstruaia. Hn cursul graviditii4 ntre luna a -a 8i a /-a4 se poateinstala retenia acut de urin4 datorit retroversiei sau retrofle7iei uterului gravid.

Cau0e neurologice boli cerebrospinale acute sau cronice4 le0iuni alesiste$ului si$patic. ecionarea nervilor erectori produce tulburri de sensibilitate

ve0ical4 dar 8i retenie co$plet de urin. Neurecto$ia presacrat 8i a$putaia derect repre0int alte intervenii poteniale n a produce retenie prin afectarea nervilorve0icali. 9abesul repre0int alt cau0. ?ctoder$o0ele neurotrope ;herpesul 8i 0onaQoster) pot deter$ina retenie de urin c6nd se locali0ea0 pe ra$urile ple7uluisacrat.

anifestri clinice

Bolnavul pre0int durere $are hipogastric. Dac pacientul este slab4 globulve0ical se poate vedea la inspecie ca o tu$or ovoid repre0entat de ve0icaurinar abdo$inali0at. e palpea0 cu bl6ndee4 fiind foarte dureros 8i se percut

dinspre periferie spre linia $edian caracteristic fiind $atitatea hipogastric.!neori este a8a de volu$inos nc6t a=unge la o$bilic sau l dep8e8te cranial

cel $ai frecvent este fer$4 sensibil4 si$etric 8i $edian. Flobul ve0ical $oale4 flasc4nedureros4 secundar reteniei inco$plete de urin 8i trd6nd stagnare cu distensie4poate fi laterali0at 8i $obil.

22

a


23/31


Hn ca0ul reteniei co$plete de urin4 bolnavul este agitat4 an7ios4 nu gse8te opo0iie antalgic4 face eforturi $ari s urine0e contract6nd $usculatura abdo$inal8i e7ercit6nd presiune supli$entar cu $6inile. Cele c6teva picturi de urin care sescurg nu l lini8tesc.

?7a$enul rectal detectea0 peretele ve0ical posterior4 destins4 bo$bat 8idureros4 iar palparea bi$anual aprecia0 $ri$ea ve0icii destinse. ?7a$enul rectalva detecta 8i o patologie prostato-uretral ce poate fi vinovat de instalarea retenieico$plete.

titudinea terapeutic > o pri$ fa04 rapid4 i$plic stabilirea cau0ei ce a

produs retenia co$plet de urin4 ur$at de evacuarea urinii din ve0ic prin diferite$etode

Deblocarea far$acodina$ic cu G-blocante de tip ergoceps4 pra0osin4alfu0osin4 do7a0osin4 tera0osin 8i cel $ai i$portant - ta$sulosin 8i cuparasi$patico$i$etice anticolinestera0ice de tip prostig$in4 $iostin. ceastase poate trata4 uneori cu re0ultate bune n ca0ul obstruciilor cervico-prostatice benigne4 prin interferena receptorilor nervo8i de la nivelul colului 8isti$ularea contraciei ve0icale.

Cateteris$ul uretro-ve0ical evacuator sau cu $ontarea unei sondeper$anente. Coninutul ve0ical se va evacua foarte lent4 n 2' de ore4 npictur rar4 pentru a preveni he$aturia ex(*acuo4 ce poate apreasecundar rupturilor venoase la nivelul $ucoasei ve0icale4 consecin a=ocurilor presionale $ult prea rapide.

&uncia ve0ical evacuatorie sau cu $ontarea unei cistoto$ii $ini$e subaneste0ie local4 cu evacuarea de ase$enea lent4 a ve0icii4 din $otivelee7puse anterior. re indicaie c6nd $etodele anterioare nu au dat re0ultat4uretra este i$practicabil sau cateteris$ul este contraindicat > rupturico$plete de uretr cu dis=uncie4 uretrite acute4 periuretrite supurate4prostatite acute4 abces prostatic4 tu$ori de uretr4 etc.

Dup re0olvarea urgenei4 ur$ea0 stabilirea diagnosticului cau0al 8ire0olvarea terapeutic.

11. 7nuria

Diure0a sub 1,, $l2' de ore cu ve0ic urinar goal se define8te ca anurie.nuria poate avea dou cau0e principale4 una fiind obstrucia aparatului urinar

8i cealalt fiind i$posibilitatea funciei nor$ale a parenchi$ului renal.De8i urologul se confrunt $ai des cu anuria obstructiv4 n $a=oritatea

ca0urilor evoluia final este spre distrugerea parenchi$ului 8i deci spre anurieparenchi$atoas > renal.

Hn faa supri$rii diure0ei trebuie s ne asigur$ asupra confu0iei cu reteniaco$plet de urin.

2"

Fig%.%a,b% &acient cu glob ve0ical.


24/31


nuria obstructiv se produce prin instalarea brusc sau uneori insidioas aunui obstacol pe rinichi unic funcional4 congenital sau chirurgical4 sau prin obstruciasi$ultan a a$bilor rinichi.

Cau0ele cele $ai frecvente sunt litia0a4 cheagurile n he$aturiile renale$a=ore4 tu$orile4 infeciile urinare specifice sau nespecifice grave4 $alfor$aiile

co$plicate4 cancerul de prostat sau cancerul ve0icii urinare4 co$presiile patologieide vecintate sau iatrogene.&ri$ul pas n reluarea diure0ei l constituie asigurarea per$eabilitii cii

urinare4 8i deci degonflarea rinichiului. ceasta se reali0ea0 prin cateteris$ ureteralretrograd4 ureteroscopie4 instituirea unui drena= intern pielo-uretero-ve0ical4 sau prinnefrosto$ia percutanat ecoghidat. !retero-pielografia retrograd ne poate infor$aasupra strii aparatului urinar 8i asupra per$eabilitii cilor urinare. De cele $ai$ulte ori diure0a se reia4 iar insuficiena renal se re$ite. Nereluarea diure0eiconduce spre alte cau0e ale anuriei > nefrologice4 infecioase sau vasculare.

arcina urologului este s stabileasc per$eabilitatea cii urinare de urgen8i s re0olve cau0a anuriei pentru re$iterea insuficienei renale4 n ti$p secundar.

12. C%iluria

Chiluria repre0int pre0ena lichidului li$fatic n urin datorit unei co$unicrintre siste$ul li$fatic 8i cile urinare. !rina are aspect lptos4 tulbure iar diagnosticulse face prin colorare cu acid os$ic ;bulele grsoase devin negricioase)4 sauevidenierea li$focitelor n e7ces la $icroscop. $estecul urinii cu eter o li$pe0e8te.Cau0ele principale sunt repre0entate de co$unicri patologice sau iatrogenepostoperatorii ntre cele dou co$parti$ente4 sau bloca=ul li$fatic deter$inat deanu$ite para0ito0e tropicale4 de e7e$plu schistoso$ia0.

1(. !neu&aturia

Defini$ prin acest ter$en eli$inarea de ga0e prin urin. Cele $ai frecventecau0e sunt co$unicrile anor$ale4 patologice sau iatrogene4 dintre aparatul urinar 8icel digestiv.

istulele recto-ve0icale4 sig$oido-ve0icale4 uretero-rectale4 vor deter$inaapariia ga0elor4 uneori chiar a $ateriilor fecale prin urin4 feno$en ce poart nu$elede fecalurie. Ca posibiliti de eli$inare de ga0e prin urin4 trebuie a$intit cistitae$fi0e$atoas4 for$ grav de infla$aie a ve0icii urinare ce apare la diabetici sauc6nd ger$enii cau0ali4 prin $etabolis$ul lor4 dega= ga0e. spectul radiologic cu

bule ga0oase este caracteristic4 iar afeciunea este o urgen terapeutic.

1/. Incontinena urinar+

3 definiie plastic dar foarte sugestiv a incontinenei urinare este @pierdereade urin pe cale natural4 la ti$p nepotrivit n loc nepotrivitA. ceasta arat cpierderea urinar se reali0ea0 prin uretr4 c re0ervorul ve0ical 8i pierdecapacitatea de n$aga0inare a urinii 8i c aceasta curge necontrolat4 i$posibil destp6nit4 n repaus sau la efort4 co$plet sau inco$plet. ai pute$ defini incontinena ca pierderea controlului con8tient 8i voluntar al

conteniei ve0icale. ncontinena urinar afectea0 ntre 25-'5: dintre fe$eile adulte8i 11-"': dintre brbai R1S.

2'


25/31


26/31


Diagnosticul diferenial se adresea04 n pri$ul r6nd pierderilor urinare prinalte ci dec6t cele naturale > fistule4 ectopii uretrale4 $alfor$aii sau cau0e iatrogene.

9rata$entul n funcie de severitatea tabloului clinic4 co$orbiditi4 factorii derisc 8i nu n ulti$ul r6nd de preferinele pacienilor poate fi conservator 8isau

chirurgical-urologic. a=oritatea studiilor publicate consider4 cel puin pentru ca0urilede incontinen urinar de efort la fe$eie4 trata$entul chirurgical ca fiind superior4av6nd o rat de succes de cca %,-*,: co$parativ cu cel conservator ;5,-(,:) R'45S.

9rata$entul non-inva0iv aduce un beneficiu n special pacientelor cu v6rstasub , de ani RS 8i include $odificri ale stilului de via4 scderea n greutate4 regi$ali$entar4 reeducarea ve0icii urinare4 e7erciii de ntrire a $usculaturii plan8euluipelvin4 electrosti$ularea plan8eului pelvin4 trata$ente orale cu anticolinergice4estrogenoterapie local4 utili0area de pesare4 etc.

De obicei4 n practica de 0i cu 0i4 trata$entul conservator l precede pe celchirurgical4 fiind pri$a opiune reco$andat.

9rata$entul chirurgical includea. n=ectare periuretral de ageni sintetici ;colagen) pentru cre8tereare0istenei suburetrale.

b. n=ectare periuretral de celule $usculare ste$ autologe ;n cercetare).

c. ontarea de bandelete suburetrale prin abordtransvaginal ;transobturatorsau suprapubian). aterialul bandeletei poate fi autolog ;fascie $uscular)sau sintetic > $e8 de polipropilen.

d. uspensia colului ve0ical la liga$entele Cooper4 la ra$urile pubiene4 prinabord abdo$inal.

10. 8e*ica %iperacti+

+epre0int un sindro$ clinic4 caracteri0at prin i$perio0itate $icional4 cu saufr incontinen prin i$perio0itate 8i de obicei asocia0 polachiurie 8i nocturie.

?ste o proble$a de sntate public afect6nd apro7i$ativ 1,-15: dinpopulaia general. Ma ba0a acestei afeciuni poate sta hiperactivitatea detrusorian4definit prin contracia detrusorian involuntar ce survine n ti$pul u$plerii ve0icaleput6nd fi spontan sau provocat.

Din punct de vedere urodina$ic4 s-au descris ur$toarele aspecte alehiperactivitii detrusoriene

fa0ic ;und contractil) 8i se poate solda sau nu cu un episod de incontinenurinar

ter$inal > contracie involuntar ce survine la capacitate cisto$ano$etric 8ipoate fi ur$at sau nu de incontinen urinar

neuropatic > hiperactivitate detrusorian ce apare asociat unei afeciunineurologice ;sclero0 $ultipl4 accident vascular cerebral4 neuropatiadiabetic)

idiopatic > fr o cau0 definit.

2


27/31


Diagnosticul po0itiv se stabile8te de ctre $edicul urolog4 e7cluderea unorafeciuni redutabile precu$ tu$orile ve0icale4 cancerul prostatic4 infeciile tractuluiurinar inferior4 este obligatorie.

9rata$entul Conser*ator/ evitarea cafelei4 ceaiului 8i alcoolului reeducare

ve0ical4 e7erciii de ntrire a $usculaturii plan8eului pelvin R(S.9rata$ent medicamentos/ utili0area anticolinergicelor de tipul o7ibutininei4tolterodinei4 solifenacinei R%SR*S este eficient n reducerea episoadelor dei$perio0itate 8i de incontinen urinar prin i$perio0itate sau $i7t4 sub re0ervaefectelor adverse4 cel $ai frecvent repre0entate de uscciunea $ucoasei bucale4constipaie 8i aco$odarea dificil a vederii.

9rata$ent chirurgical/ in=ectarea intrave0ical de to7in botulinic tip 4 aredrept indicaie hiperactivitatea detrusorian refractar la terapia conservatoare 8i latrata$entul anticolinergic4 dar efectul este te$porar 8i necesit repetarea procedurii4riscul i$ediat fiind repre0entat de retenia co$plet de urin. ?fectele repetrii peter$en lung a procedurii sunt nc n studiu.

Neuro$odularea sti$ularea rdcinii nervoase " cu a=utorul unui electrodata8at unui generator de i$pulsuri electrice cu a$plitudine 8i frecven reglabile4conduce la a$elioarea sindro$ului de polachiurie > i$perio0itate 8i de incontinenprin i$perio0itate cu aproape 5,: R1,S. De0avanta=ul este repre0entat de costulprocedurii4 posibilitatea $igrrii electrodului dar 8i disconfortul local raportat la nivelulregiunii i$plantate.

Cistoplastia de $rire repre0int $rirea capacitii ve0icale utili06nd unseg$ent de intestin subire. ?ste indicat n ca0uri de capacitate anato$ic sisauco$plian ve0ical sc0ute ;funcia de stocare nu $ai este ndeplinit)4 sau nca0uri cu sindro$ de polachiurie-i$perio0itate refractar la terapia a$intit anterior.

lte proceduri chirurgicale utili0ate sunt denervarea ve0ical ;rat de rspuns

55:)4 $io$ecto$ia detrusorian ;rat de rspuns ":) R11S4 sau derivaia urinarsuprave0ical ;urosto$ cutanat $ediat de un seg$ent de intestin subire).

1. Sin,ro&ul ,e e*ic+ ,ureroa#+

indro$ul ve0icii dureroase sau cistita interstiial se define8te prin dureresuprapubian cronic ;de peste luni) rit$at de u$plerea ve0icii creia i seasocia0 polachiuria diurn4 nocturia 8i i$perio0itatea $icional4 n absena uneiinfecii urinare sau a altei afeciuni ve0icale. ceast entitate face parte din sindro$uldureros cronic pelvin n care4 asociate durerii4 sunt pre0ente si$pto$e de aparat

urinar inferior4 de tract digestiv4 din sfera se7ual sau ginecologice R'S.a=oritatea pacienilor se pre0int cu durere caracteristic4 i$perio0itate$icional 8i nocturie. Durerea are anu$ite particulariti4 fiind dependent de gradulde u$plere al ve0icii4 se accentuea0 pe $sur ce ve0ica se u$ple4 radia0 ctre0ona genital 8i este a$eliorat de $iciune. cest ciclu se repet aproape$ate$atic conduc6nd la afectarea sever a calitii vieii cu repercusiuni psiho-e$oionale.

?voluia cronic i$plic fa0e de e7acerbare altern6nd cu fa0e de re$isiune.&rogresiunea rapid spre ve0ic $ic este rar4 iar re$isiunea spontan 8i definitivsunt e7cepionale.

Diagnosticul cistitei interstiiale se ba0ea0 pe e7a$enele

1. clinic > si$pto$atologie urinar =oas de u$plere la care se asocia0 8idurerea ve0ical

2(


28/31


2. paraclinic > endoscopic glo$erulaia sau ulcerul #unner.

Cistoscopia este descris drept cea $ai i$portant $odalitate de diagnosticpentru un pacient cu suspiciune de cistit interstiial.

Fig%0%a,b%specte endoscopice a - Flo$erulaiile din cistita interstiial b - /e0ic nor$al.#idrodistensia ve0ical si electrocoagularea glo$erulaiilor 8i a 0onelor de

ulceraie conduc la a$eliorarea si$pto$elor la circa 5,: din pacieni. &entru aprelungi efectele hidrodistensiei este necesar asocierea unei terapii instilaionale.

13. $era n afeciunile urologice

anifestare frecvent n afeciunile urologice4 febra sugerea04 cel $aifrecvent4 o reacie a organis$ului la agresiunea infecioas4 dar nu nu$ai.

ebra este pre0ent ca se$n clinic obligatoriu n definirea unor boli4 alteoripoate lipsi4 apariia ei fiind se$n de co$plicaii sau agravare. Hn funcie de afeciune 8i $ecanis$ul de producere4 febra are anu$itecaracteristici. Hn pielonefrita acut4 n supuraiile de parenchi$ renal sau pionefrite4 c6t 8i nfor$a final de co$plicaii > pionefro0a4 febra este n general pre0ent. Hn ulti$avre$e4 datorit antibioterapiei4 aceste afeciuni pot evolua afebril4 de $ulte ori $aigrav4 pentru c bolnavul se pre0int tardiv la $edic4 iar diagnosticul este ngreunat.

Cistita acut evoluea0 prin e7celen afebril. pariia febrei sugerea0co$plicaia4 respectiv e7tensia ca pericistit sau pancistit.9oate afeciunile $aligne ale tractului urinar pot evolua febril prin suprainfecie

sau tulburri ale centrului ter$oreglrii4 deter$inate de pirogenii tu$orali.9u$ora FraTit0 a parenchi$ului renal are adugat la trepiedul clasic

;he$aturie4 nefralgie4 nefro$egalie)4 febr n platou4 neinfluenat de trata$entulantibiotic.

nfla$aiile parenchi$elor prostatic 8i testicular 8i a ane7elor4 evoluea0 febril.ici a$inti$ prostatita acut4 abcesul prostatic4 ve0iculo-deferentitele acute4orhiepididi$ita acut. $inti$4 de ase$enea4 periuretritele acute4 abceseleperiuretrale4 etc.

2%

a-

-


29/31


lteori absena febrei4 n condiiile n care ne a8tept$ s apar4 repre0intse$n de gravitate $a7i$ > infecii anaerobe ful$inante4 gangrena ournier4 bolnavitarai4 i$unodepri$ai4 areactivi4 v6rstnici sau c6nd si$pto$atologia 8i evoluia ncascad se desf8oar at6t de rapid nc6t etape si$pto$atologice sunt srite >urosepsis.

Fig%1%Fangren ournier. a2aspect iniialb2inci0ii largi de drena=

Hn infeciile urinare4 indiferent de locali0are4 asocierea febrei cu frisonsugerea0 descrcare bacterian sanguin > bacterie$ie.

Dac peste aceste se$ne se adaug prbu8ire tensional 8i tahicardie4

oligurie4 ne afl$ n faa septice$iei urinare sau urosepsisului. Netratat sau dinnefericire chiar tratat4 acest sindro$ evoluea0 spre insuficien $ultipl de organe4a8a nu$itul 3 8i n final deces. 9oate aceste etape se pot desf8ura succesivsau pot fi srite4 cu deces rapid n funcie de agresivitatea ger$enului4 terenulbiologic4 trata$entul instituit pentru susinerea para$etrilor vitali. Hn final4 reine$ c febra are n general4 n patologia urologic4 o se$nificaiegrav4 fiind urgen diagnostic 8i terapeutic4 iar absena ei poate avea uneori ose$nificaie 8i $ai grav. ?le$entele de diagnostic co$une oricrei stri urosepticesunt repre0entate de triada febr-frison-hipotensiune arterial. De cele $ai $ulte orinceputul este clasic4 cu febr ridicat 8i frison4 care $archea0 etapa bacterie$ieidin cadrul sepsisului. a0a ur$toare aparine 8ocului cald sau septice$iei4

caracteri0at prin debit cardiac crescut4 re0isten vascular sc0ut4 volu$ btaiecardiac crescut 8i presiune venoas central sc0ut. Hn consecin bolnavul este

2*

Fig%1%Fangren ournier. c2recoltarea deprobe pentru bacteriologie.

-a-

c-


30/31


febril4 tahicardic4 cu hipotensiune arterial4 $oderat oliguric4 cu stare generalconservat4 nelini8tit4 orientat te$poro-spaial. treia etap este cea a 8ocului rece >fa0a septico-to7ic4 n care debitul cardiac scade4 re0istena vascular cre8te 8i seinstalea0 suferina celular generali0at. patra fa0 este repre0entat desindro$ul insuficienei organice $ultiple > 3.

14. )e&ato#per&ia

#e$atosper$ia nsea$n pre0ena de s6nge n lichidul se$inal. De la bunnceput trebuie subliniat c he$atosper$ia este un se$n clinic ce se re$ite aproapentotdeauna spontan 8i rareori se asocia0 unei patologii urologice se$nificative.?ste aproape ntotdeauna consecina unei infla$aii nespecifice a prostatei 8isau ave0iculelor se$inale. e re$ite spontan de regul n c6teva spt$6ni. recvent apare dup o perioad lung de abstinen se7ual 8i din aceastcau0 se nt6lne8te la brbai ale cror partenere sunt n ulti$ile spt$6ni desarcin. Dac he$atosper$ia este persistent n ti$p sau se repet4 pacientul trebuieinvestigat urologic pentru decelarea cau0ei. feciunile urologice care pot fi cau0 de he$atosper$ie sunt - boli infla$atorii ale ve0iculelor se$inale - neoplas$ al ve0iculelor se$inale - prostatite - tuberculo0a prostatei - cancerul prostatic - carcino$ul tran0iional prostatic. ?7a$enul genital4 tu8eul rectal 8i &-ul constituie investigaii obligatorii in ca0de he$atosper$ie. De ase$enea4 citologia urinar poate e7clude posibilitatea unui

carcino$ tran0iional al prostatei. 9abloul investigaional se poate co$pleta cuecografie de preferat transrectal4 C94 +N.

9iliografie

1. BucEleK B4 Mapitan C. &revalence of urinarK incontinence in $en4 To$en4 andchildren-current evidence findings of the ourth nternational Consultation onncontinence. !rologK. (;2) p. 25-(,.

2. antl J ND4 Colling J et al. !rinarK ncontinence in dults cute and Chronicanage$ent4 Clinical &ractice Fuideline. &ublic #ealth and #u$an ervice4 gencK

for #ealth Care &olicK and +esearch4 1*. No. 2. #C&+ &ublication No. *-,%2.". NKgaard . Clinical practice. diopathic urgencK urinarK incontinence. N ?ngl J ed.

"";12) p. 115-2.

'. Bo U4 9alseth 94 #ol$e . ingle blind4 rando$ised controlled trial of pelvic floore7ercises4 electrical sti$ulation4 vaginal cones4 and no treat$ent in $anage$ent ofgenuine stress incontinence in To$en. BJ4 1***. "1%;(1%2) p. '%(-*".

5. ha$liKan 9 et al. Kste$atic revieT rando$i0ed4 controlled trials of nonsurgicaltreat$ents for urinarK incontinence in To$en. nn ntern ed4 2,,%. 1'%;) p. '5*-(".

. Choi #4 &al$er #4 &arE J. eta-analKsis of pelvic floor $uscle training rando$i0ed

controlled trials in incontinent To$en. Nurs +es4 2,,(. 5;') p. 22-"'.

",


31/31


(. antl J et al. ?fficacK of bladder training in older To$en Tith urinarK incontinence.J4 1**1. 25;5) p. ,*-1".

%. ndersson U?4 et al. 9he phar$acological treat$ent of urinarK incontinence. BJ! nt41***. %';*) p. *2"-'(.

*. Chapple C+4 et al. +ando$i0ed4 double-blind placebo-andtolterodine-controlled trialof theonce-dailK anti$uscarinic agent solifenacin in patients Tith sK$pto$aticoveractive bladder. BJ! nt4 2,,'. *";") p. ","-1,.

1,. ch$idt +4 et al. acral nerve sti$ulation for treat$ent of refractorK urinarK urgeincontinence. acral Nerve ti$ulation tudK Froup. J !rol4 1***. 12;2) p. "52-(.

11. estneK 3M4 cFuire ?J. urgical procedures for the treat$ent of urge incontinence.9ech !rol4 2,,1. (;2) p. 12-"2.

12. &roca ?. 9ratat de patolologie chirurgical4 vol. /4 ?ditura edical4 Bucure8ti41*%'.

1". &roca ?. !rinarea dificil4 ?ditura edical4 Bucure8ti4 1**5.1'. &roca ?. #e$aturia4 ?ditura edical4 Bucure8ti4 1**.

15. &roca ?. !rina tulbure4 ?ditura edical4 Bucure8ti4 1**.1. inescu . !rologie clinic4 ?ditura edical $altea4 Bucure8ti4 1**%.1(. anu 4 &tr8coiu . e$iologie clinic4 n inescu . ;editor) !rologie - Curs

pentru studeni4 ?ditura !niversitar ICarol DavilaA4 2,,54 pag 1-25.

1%. 9anagho ?4 cninch J. $ithVs !rologK4 ppelton W Mange4 ?ast NorTalE4 !41**2.

01 curs 2013_semiologie urologica_conf manu_final

Documents