1-800-789-1751 is the number for CureTB. The phone number for TBNet (1-800-825-8205) should only be added on the blank line if the patient indicated that s/he will move within the U.S. only (e.g., to another city, county, or state) and not to Mexico.

01-800-004-4800 is thenumber for the binational TB referral system within the National TB Program of Mexico.

Health Unit - Write the name of the clinic or health department.

County - Write the regional location of the health department or clinic.

State - Write the name of the state where the health clinic or department is located.

Telephone - List the telephone number of the health unit (including country and city codes)where the Card was dispensed.

Date Treatment Started - Write the date that the TB treatment started as the format specifies.

Date of Last Dose - Write the date of the last treatment administered to the patient as the format specifies.

Treatment Regimen - H=Isoniazid, R=Rifampin, Z=Pyrazinamide, E=Ethambutol, S=Streptomycin Mark with X all of the drugs given for treatment when Card was issued.

Other drugs (specify) - List any other medication given to the patient with the regimen outlined above.

The U.S.-Mexico Binational Tuberculosis (TB) Referral and Case Management Project

Card ID Number - Cards are pre- numbered. Card ID number includes country codes (e.g., US 0001 U0001; Mexico 0001 M0001). Cards with a blank space for the number will be available for those who have lost the Card, or for those crossing the border multiple times.

DOTS? (Y/N) - Mark the appropriate box whether or not the patient has received treatment under direct observation.

El Proyecto Binacional de los EUA y México para Referencia y Manejo de Casos de Tuberculosis (TB)

1-800-789-1751 es el número de CureTB. El número de teléfono de TBNet (1-800-825-8205) se llena el espacio en blanco si el paciente indicó que el migrará dentro de los EUA.

01-800-004-4800 es el número del sistema de referencia binacional de TB para el Programa de TB en México.

Unidad - Escribe el nombre de la clínica odepartamento de salud.

Municipio - Escribe elnombre de Municipio alque pertenece la unidad.

Estado - Escribe el nombredel estado donde seencuentra la clínica odepartamento de salud.

Teléfono - Escriba el número de teléfono de la unidad con clave lada.

Inicio de Tratamiento – Escribe la fecha del inicio de tratamiento en el formatoespecificado.

Fecha de última dosis – Escribe la fecha de la últimadosis administrada al paciente en el formatoespecificado.

Esquema de Tratamiento – H=Isoniazida, R=Rifampincina, Z=Pirazinamida, E=Etambutol, S=EstreptomicinaMarque con una X los medicamentos del tratamientocuando proporcionó la Tarjeta.

Otro(s) medicamentos - Escriba el nombre de algún otro medicamento para el tratamiento anti-tuberculosis.

TAES? (Sí/No) - Marque “Sí” o “No” si el paciente ha recibido el tratamiento acortado estrictamente supervisado.

No. de Tarjeta - Las Tarjetas ya están numeradas. El no. de Tarjeta incluye códigos de los países (e.g., US 0001 U0001; México 0001 M0001). Tarjetas con un espacio en blanco para el número estarán disponibles para aquellas personas que hayan perdido la Tarjeta, o para aquellas personas cruzando la frontera múltiples veces.