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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATIPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
CINTHIA DE FÁTIMA INFANTE
A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
SÃO PAULO - SPNOVEMBRO DE 2011
CINTHIA DE FÁTIMA INFANTE
A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora do Programa de Pós-Graduação
Profissionalizante da Sociedade Brasileira de
Terapia Intensiva como requisito para obtenção
do título de Mestre em Terapia Intensiva.
ORIENTADOR
Profº. Dr. Rodrigo Tadine
SÃO PAULO - SPNOVEMBRO DE 2011
CINTHIA DE FÁTIMA INFANTE
A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Dissertação submetida à banca examinadora como requisito para
obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva, no Programa de Pós-
Graduação Profissionalizante da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
Aprovado em: __________/____________/_________.
BANCA EXAMINADORA
Professor (a): ____________________ Instituição: _________________
Julgamento: _____________________ Assinatura: ________________
Professor (a): ____________________ Instituição: _________________
Julgamento: _____________________ Assinatura: ________________
Professor (a): ____________________ Instituição: _________________
Julgamento: _____________________ Assinatura: ________________
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 7
1.1 REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR 8
2. OBJETIVOS 14
3. MATERIAIS E MÉTODO 15
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 16
5. CONCLUSÃO 18
REFERÊNCIAS 19
RESUMO
Sabe-se que as doenças cardiovasculares são as principais causas de
morbimortalidade no mundo atual, acometendo os indivíduos em sua idade mais
produtiva e causando prejuízos não só na saúde, mas também na economia
mundial. Por esse e outros motivos, faz-se necessário um programa de
reabilitação que possibilite a esses pacientes o retorno a uma vida ativa e
produtiva o mais cedo possível. A importância da atuação da fisioterapia na
recuperação precoce dos pacientes acometidos por doenças cardíacas é a
aplicação da reabilitação cardiovascular (RCV), cujos objetivos principais são
atenuar os efeitos deletérios do repouso no leito, prevenir um novo infarto e
reduzir a taxa de morbidade e mortalidade, além da preparação para o retorno a
um tipo de vida mais ativa após a alta hospitalar. Foi observado através dessa
revisão bibliográfica que a reabilitação cardiovascular intra-hospitalar apresenta
inúmeras vantagens na recuperação dos pacientes, é segura e efetiva e deve ser
aplicada em todos os pacientes que sofreram doença cardíaca isquêmica.
Palavras-chave: “Reabilitação cardíaca” “fisioterapia” “cirurgia
cardiotorácica”
ABSTRACT
It is known that heart disease are major causes of morbidity and mortality
in the world today, affecting individuals in their most productive years and causing
damage not only in health but also the world economy. For this and other reasons,
it is necessary to a rehabilitation program that enables these patients to return to
an active and productive life as soon as possible. The importance of physiotherapy
in the early recovery of patients suffering from heart disease is the application of
cardiac rehabilitation, whose main objectives are to mitigate the deleterious effects
of bed rest, prevent another heart attack and reduce the morbidity and mortality,
as well as preparation for a return to a more active kind of life after hospital
discharge. It was observed through this literature review that in-hospital cardiac
rehabilitation has many advantages in recovery of patients, is safe and effective
and should be applied in all patients who had ischemic heart disease
Key words: “Reabilitação cardíaca” “fisioterapia” “cirurgia cardiotorácica”
“physiotherapy”, “cardiac surgery” e “Exercise-based rehabilitation”
1. INTRODUÇÃO
Recentes dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que, a
cada ano, 17,3 milhões de indivíduos morrem em todo o mundo vítimas de
doenças cardiovasculares e a estimativa é que em 2030, o total de mortes possa
chegar a 23,6 milhões. Atualmente as doenças cardiovasculares são a principal
causa de morbimortalidade em todo o mundo, atingindo indivíduos na sua idade
mais produtiva, causando prejuízos não só na saúde, como também psicossociais
e econômicos na maioria dos países desenvolvidos. (BERRY e CUNHA, 2010;
TITOTO et al, 2005)
Tanto o infarto agudo do miocárdio (IAM) como outras doenças
cardiovasculares foram por muitos anos tratados com várias semanas de repouso
no leito, crendo que o repouso era necessário para uma completa cicatrização do
miocárdio. Como o repouso prolongado no leito é extremamente prejudicial e
pode resultar em alterações em todos os órgãos e sistemas, os pacientes, na
ocasião da alta hospitalar, estavam tão limitados fisicamente e emocionalmente
que o retorno às suas atividades familiares, sociais e profissionais era um grande
desafio. (DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005)
A reabilitação cardiovascular, que foi originalmente desenvolvida para
pacientes que se recuperavam do infarto agudo do miocárdio, mas que hoje
extendeu sua área de abrangência para outras patologias cardíacas, é o
“somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de
cardiopatia as melhores condições física, mental e social, de forma que eles
consigam, pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na
comunidade e levar uma vida ativa e produtiva”, segundo a Organização Mundial
da Saúde (COMITÊ DE ESPECIALISTAS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE
SAÚDE, 1964).
O principal objetivo dos programas de Reabilitação Cardiovascular e o
motivo pelo qual eles foram originalmente criados é permitir aos cardiopatas
retornar, o quanto antes, à vida produtiva e ativa, a despeito de possíveis
limitações impostas pelo seu processo patológico. Enfatizando a prática de
exercícios físicos e ações educacionais voltadas para mudanças no estilo de vida,
esses programas permitem que a maioria dos pacientes tenha alta hospitalar
precocemente após o evento cardíaco, sem perder a capacidade funcional
1.1. REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
O IAM continua sendo o principal problema de saúde no mundo
industrializado. O fato de surpreender o indivíduo em sua idade mais produtiva
torna essa doença um prejuízo não só para a saúde, mas traz conseqüências
psicossociais e econômicas profundamente deletérias. (BRAUNWALD et al, 2003)
Nesse cenário, é essencial a adoção de medidas preventivas para evitar a
progressão e recorrência da doença coronariana e minimizar suas seqüelas,
objetivando a reintegração do indivíduo às suas atividades sociais e profissionais
e preservando sua qualidade de vida. (BERRY e CUNHA, 2010)
A reabilitação cardiovascular é uma intervenção complexa multidisciplinar
que envolve amplo espectro de terapias, como aconselhamento nutricional e
psicológico, orientação sobre fatores de risco modificáveis e terapia
medicamentosa. O maior sucesso dos programas de reabilitação cardiovascular
se deve aos exercícios físicos aplicados pelo fisioterapeuta no período intra-
hospitalar, sendo esse considerado a base destes programas. Porém, a
reabilitação cardiovascular vai além de programa de exercícios físicos. As metas
principais são as mudanças no comportamento médico, físico e psicossocial,
educando o paciente e família sobre mudanças nos hábitos de vida que atuam
diretamente nos fatores de risco modificáveis associados às doenças
cardiovasculares. Quando bem conduzidos, esses programas são capazes de
diminuir o tempo de hospitalização, reduzindo assim os custos na saúde
(RICARDO e ARAÚJO, 2006; PULZ et al, 2006; DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO
CARDÍACA, 2005; DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E
METABÓLICA, 2006)
De acordo com PULZ et al, 2006, os programas de RC foram divididos em
três fases
Fase I: aguda, são as atitudes de reabilitação tomadas
durante o período compreendido desde o início do evento coronário até a
alta hospitalar;
Fase II: condutas adotadas após a alta hospitalar e os
períodos de dois a três meses;
Fase III: fase de manutenção, compreende os procedimentos
após o terceiro mês;
A fase hospitalar da reabilitação cardiovascular é um programa de
intervenção fisioterapêutica com o objetivo de evitar complicações respiratórias e
motoras que se inicia assim que o paciente seja considerável estável. Uma
criteriosa avaliação deve ser realizada, considerando fatores como morfologia e
ritmo do eletrocardiograma, sintomas, enzimas e exame clínico. A velocidade de
avanço do programa depende do progresso diário do paciente e alterações no
programa podem ser feitas a qualquer momento, de acordo com o estado clínico
do paciente (FARDY et al, 1998; PULZ et al, 2006; GONÇALVES et al, 2006;
SANTOS, 2006; MAIR et al, 2008; ARCÊNCIO et al, 2008)
Citando RICARDO E ARAÚJO, 2006, a RCV é indicada para pacientes
que receberam um diagnóstico de infarto agudo do miocárdio ou foram
submetidos à revascularização miocárdica ou transplante cardíaco e, ainda, para
aqueles com angina crônica estável e insuficiência cardíaca crônica.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia diz que a reabilitação
cardiovascular tem recomendação grau A, evidência de nível 1 em pacientes de
coronariopatias, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica e ainda na
pneumopatia crônica e recomendação grau A-B, evidência de nível 2-3 em
doença arterial obstrutiva periférica, obesidade, síndrome metabólica, diabete
melito e para pacientes com escore elevado de risco para doença cardiovascular,
pulmonar e metabólica. (DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E
METABÓLICA, 2006)
Mas as indicações dos programas de reabilitação cardíaca vão além,
como mostra Tabela I.
Tabela I - Indicações para a Reabilitação Cardiovascular
• Teste de Esforço anormal indicando isquemia
• Pacientes pós IAM
• Angina estável
• Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
• Após Angioplastia Transluminal Coronariana
• Insuficiência Cardíaca Congestiva Compensada
• Miocardiopatias
• Pós-transplante cardíaco
• Após outras cirurgias cardíacas
• Pacientes com marcapasso
• Pacientes com implante de desfibrilador automático para
cardioversão
• Doença vascular periférica
• Doenças Cardiovascular de alto risco inelegível para intervenção
cirúrgica
• Síndrome da morte súbita cardíaca
• Doença renal terminal
• Risco de Doença Arterial Coronariana
Adaptado do American College of Sports Medicine 1995a (PULZ et al, 2006).
Os programas de reabilitação cardíaca estão contra-indicados nos casos
de angina instável, Pressão arterial sistólica de repouso > 200 mmHg ou diastólica
> 110 mmHg, queda ortostática da pressão arterial > 20 mmHg com sintomas,
freqüência cardíaca de repouso > 120 bpm, arritmias incontroláveis, depressão do
segmento ST > 2mm, insuficiência cardíaca congestiva descompensada,
estenose aórtica crítica, doença sistêmica aguda ou febre, pericardite ou
miocardiopatia ativa, embolia recente, tromboflebite, diabetes descontrolado e
outros distúrbios metabólicos graves. (PULZ et al, 2006; DIRETRIZ DE
REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005)
Os exercícios na fase hospitalar da reabilitação cardiovascular seguem a
estratégia de mobilização precoce que compreendem movimentos de amplitude
com os braços e pernas para manter a flexibilidade e elasticidade mecânica dos
músculos, exercícios metabólicos de extremidades, atividades de auto-cuidado e
técnicas de tosse efetiva para eliminar obstruções respiratórias e manter os
pulmões limpos durante as primeiras 48 horas. A postura deve progredir do
decúbito para a posição sentada e depois de pé, de acordo com a capacidade dos
pacientes. No terceiro dia na enfermaria, os pacientes devem começar a caminhar
por curtos períodos de tempo, aumentando gradativamente o tempo e depois
evoluindo para descida de degraus. Durante os exercícios, é essencial que o
profissional observe cuidadosamente os sintomas de isquemia miocárdica,
congestão pulmonar ou queda da pressão arterial. Deve ser feita a monitorização
da freqüência cardíaca, da pressão arterial de pé e, se necessário, do ECG. A
freqüência cardíaca de exercício não deve exceder 20 bpm acima da freqüência
de repouso, e a pressão sistólica não deve exceder 20 mmHg acima dos níveis de
repouso. A Tabela II mostra um protocolo de evolução dos exercícios na Fase I da
Reabilitação Cardiovascular. (FRONTERA et al, 2001, TITOTO ET AL, 2005;
DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA, 2006)
Segundo recomendações do American College of Sports Medicine e do I
Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular, 1997, a intensidade do
treinamento pode ser dada por 70 a 85% da freqüência cardíaca máxima, o que
equivale a 50 a 80% do pico de consumo de oxigênio do indivíduo. A utilização de
uma escala de percepção subjetiva do cansaço é também um modo de se
prescrever a intensidade de exercício. (BERRY e CUNHA, 2010)
Parte fundamental da fase I, a educação e as modificações do
comportamento devem ser iniciadas precocemente durante a hospitalização, e
algumas vezes podem preceder o início dos exercícios. O paciente e seus
familiares recebem informações sobre a doença cardíaca, as ações e efeitos das
medicações em uso, a importância da atividade física diária e as possíveis
implicações da doença vida social, sexual e profissional do paciente. Os hábitos
alimentares e aspectos nocivos do estilo de vida são modificados, com especial
ênfase na cessação do tabagismo. As intervenções psicológicas também devem
ser consideradas, visando ao controle do estresse, o que pode ser obtido por
meio de técnicas de relaxamento, terapia de grupo e tratamento da depressão. O
objetivo é que paciente e familiares sejam colaboradores na fase hospitalar, que
auxiliem nas mudanças do estilo de vida e sejam suporte emocional para a total
recuperação e reinserção social do paciente. (FARDY et al, 1998; DIRETRIZ DE
REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005)
Tabela II: Etapas de evolução dos exercícios da Fase I da Reabilitação Cardiovascular
Etapas Programa de Atividades LocalGasto
Calórico
• Paciente deitado
1 • Exercícios respiratórios UTI 1 a 2 METs
• Exercícios ativos de extremidades
• Exercícios ativo-assistidos de cinturas, cotovelos e joelhos
• Paciente sentado
2 • Exercícios respiratórios associados aos MMSS UTI 1 a 2 METs
• Exercícios de cintura escapular
• Exercícios ativos de extremidades
• Exercícios ativos de joelhos e quadris
• Paciente em pé
3 • Conduta anterior Enfermaria 2 a 3 METs
• Exercícios ativos de MMSS
• Alongamento ativo de MMII
• Iniciar deambulação: 35 m (2 a 3 minutos) no ritmo do
paciente
• Paciente em pé
4 • Alongamento ativo de MMSS e MMII Enfermaria 2 a 3 METs
• Exercícios ativos de MMSS (diagonais e circundução)
• Deambulação: 70 m (3 a 5 minutos)
• Paciente em pé
5 • Conduta anterior Enfermaria 3 a 4 METs
• Alongamento ativo de MMSS e MMII
• Rotação de tronco e pescoço
• Deambulação: 140 m (8 a 10 minutos)
• Paciente em pé
6 • Alongamento ativo de MMSS e MMII Enfermaria 3 a 4 METs
• Exercícios ativos de MMSS associado à caminhada
• Descer escada lentamente e retornar de elevador (8
degraus)
• Deambulação: 210 m (8 a 10 minutos)
• Continuar a 6ª etapa
7 • Descer e subir escadas lentamente Enfermaria 3 a 4 METs
• Receber orientações finais para a alta hospitalar
Adaptado do Protocolo da Emary University School of Medicine e Mayo Clinic (PULZ et al, 2006)
2. OBJETIVO
O objetivo desse estudo é enfatizar a importância da fisioterapia, através
dos programas de reabilitação cardiovascular intra-hospitalares, na recuperação
precoce dos pacientes que sofreram infarto agudo do miocárdio.
3. MATERIAIS E MÉTODO
Para obtenção dos dados desta revisão bibliográfica, utilizou-se uma
estratégia de pesquisa eletrônica para ensaios clínicos, metanálises e artigos
científicos, com o objetivo maior de identificar estudos e diretrizes que relacionam
“atuação fisioterapêutica”, “cirurgia cardiotorácica” e “reabilitação cardíaca” nas
bases de dados BIREME e Scielo e “physiotherapy”, “cardiac surgery” e
“Exercise-based rehabilitation” nas bases de dados PubMed e MEDLINE. Foram
utilizados artigos publicados nos últimos 10 anos. Utilizaram-se também Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia e livros especializados no assunto
publicados nos últimos 15 anos.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os efeitos agudos de exercício físico regular e as adaptações crônicas
observadas em médio prazo são de grande importância na manutenção da saúde
dessa população, atuando de forma favorável sobre os fatores de risco:
hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, obesidade, sedentarismo, insegurança
e depressão. (BERRY e CUNHA, 2010). Há evidências de que exercício regular,
realizado por longos períodos, associado a uma abordagem multidisciplinar
envolvendo intervenções psicológicas, dietéticas e farmacológicas, possa
influenciar na prevenção da aterosclerose e na redução de eventos coronários.
(DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA, 2006)
De acordo com as DIRETRIZES DE REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005,
o estilo de vida sedentário associa-se a um risco duplamente elevado de doença
arterial coronariana, havendo uma redução em torno de 20% a 25% no risco de
morte nos pacientes pós-infarto do miocárdio que participam de programa de
reabilitação cardiovascular, quando comparados aos que não realizam atividades.
Já TAYLOR ET AL, 2004, demonstraram, através de revisão sistemática
e metanálise de 48 estudos randomizados e controlados que incluíram 8.940
pacientes, que os programas de reabilitação cardíaca com ênfase no exercício
foram associados a uma redução de 20 a 30% nas taxas de mortalidade total e
cardíaca, além de redução significativa em todos os fatores predisponentes de
doença coronariana (taxas de colesterol, triglicerídeos, pressão arterial sistólica e
tabagismo) e confirmam os benefícios da reabilitação cardiovascular baseada em
exercícios na recuperação precoce de pacientes cardíacos.
RICARDO E ARAÚJO, 2006, analisaram, através de revisão sistemática
em 21 ensaios clínicos controlados e randomizados envolvendo 2.220 pacientes,
que a reabilitação cardiovascular é uma estratégia eficiente na recuperação de
coronariopatas, sendo associada a uma menor mortalidade por todas as causas e
por eventos cardiovasculares, menor probabilidade de reinfarto, melhora da
função endotelial com subseqüente vasodilatação coronariana, aumento na
variabilidade da freqüência cardíaca, melhora da função miocárdica,
desenvolvimento de circulações colaterais, melhora no perfil lipídico, além de
interferir nos marcadores inflamatórios e nos fatores de coagulação. E ressaltam
que o melhor efeito do exercício sobre as taxas de mortalidade seria mediado
pela sua ação indireta sobre os fatores de risco para doenças ateroscleróticas
como tabagismo, dislipidemia, excesso de peso corporal, pressão arterial e o
diabetes melito.
BERRY E CUNHA, 2010, encontraram, num estudo prospectivo,
observacional, incluindo 37 pacientes, melhora na capacidade funcional, na
eficiência do sistema cardiorrespiratório e no perfil bioquímico dos pacientes que
realizaram reabilitação cardiovascular e emendam que a abordagem
multidisciplinar envolvendo exercícios físicos, reeducação alimentar e estímulos a
hábitos saudáveis de vida deve ser parte obrigatória no tratamento das
cardiopatias.
GONÇALVES ET AL, 2006, através da aplicação questionário de
qualidade de vida MOS SF-36 num estudo contendo 24 indivíduos submetidos à
cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio, com quadro clínico estável e
que participaram do programa supervisionado de reabilitação cardíaca,
observaram que a autoconfiança foi devolvida trazendo melhor perspectiva de
vida e segurança para retomada das atividades da vida diária. Nos dois meses
pós-cirúrgicos, os participantes encontravam-se física e emocionalmente
melhores, referindo benefícios trazidos pela reabilitação cardíaca.
Os programas de reabilitação cardíaca representam uma ferramenta
fundamental para que mudanças no estilo de vida se concretizem, criando hábitos
de vida mais saudáveis e auxiliando na redução de novos eventos
cardiovasculares.
5. CONCLUSÃO
Os pacientes que aderem a programas de reabilitação cardíaca
apresentam aumento da capacidade funcional, redução de sintomas, benefício
psicológico e restituição da autoconfiança, auxílio no controle de fatores de risco,
favorece a retomada mais rápida das atividades de vida diária e profissional e
aumento da sobrevivência que estão associadas à melhora da qualidade de vida,
além de reduzir as taxas de mortalidades cardiovascular e total.
Apresentando tantas vantagens, é evidente que os programas de
reabilitação cardíaca conduzidos pelo fisioterapeuta são seguros e efetivos,
devendo ser oferecidos a todos os pacientes que sofreram doença cardíaca
isquêmica.
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