ALPPS

TECNICA CHIRURGICA

INNOVATIVA

RUOLO DELL’INFERMIERE DI SALA

NELLA FASE PRE-INTRAOPERATORIA

Autori: Mariana Zitti(1), Giorgia Sansonetti(1), Martina Socci(1)

(1) Infermiere Blocco Operatorio - Azienda Ospedaliero-Universitaria - Ospedali Riuniti, Ancona

ABSTRACT

Introduzione: ALPPS ”Associating Liver Partition and Portal vein ligation for

Staged Hepatectomy”, è una innovativa tecnica chirurgica che consiste nel separare il

fegato associato alla legatura del ramo destro della vena porta effettuando

un’epatectomia in due tempi. Tale tecnica consente di operare tumori del fegato

ritenuti un tempo assolutamente inoperabili.

Obiettivo: Scopo del presente studio è descrivere in modo sequenziale e dettagliato

tutte le fasi dell’assistenza infermieristica al paziente sottoposto a procedura

ALPPS assistenza sia attivata dagli infermieri circolanti che dallo strumentista del.

Materiali e metodi. Dal 2-2005 al 9-2014 sono state eseguite presso il centro di

Chirurgia dei Trapianti dell’Azienda Ospedali Riuniti di Ancona 553 resezioni

epatiche. Dal gennaio 2013 al giugno 2014 sono state eseguite 9 procedure ALPPS.

Risultati: Le indicazioni ad intervento chirurgico resettivo sono state 3(33%)

metastasi da carcinoma colo-rettale, 3 (33%) tumore di Klatskin, 2 (22%)

colangiocarcinoma intraepatico, 1 (11%) epatocarcinoma su fegato non affetto da

epatopatia cronica. L’incremento medio del volume FLR(cc) tra i due interventi è

stato di 239±88cc corrispondenti al 96±47% (p<0.001). Il tempo medio tra primo e

secondo intervento chirurgico è risultato di 10,8±2,9 giorni. Globalmente si sono

verificate 11 complicanze in 6 pazienti, di cui 5 maggiori al grado III di Dindo-

Clavien. Dopo un follow up medio di 9,1±6,7 mesi, la sopravvivenza globale è

risultata dell’89% a 3-6-12 mesi.

Conclusioni: La nostra iniziale esperienza di resezioni epatiche estese in due tempi

con tecnica ALPPS ha evidenziato un’ottima efficacia della procedura. La morbidità è

risultata elevata, anche se in linea con i dati di letteratura; ma la mortalità è da

ritenersi accettabile in pazienti altrimenti non curabili in maniera oncologicamente

radicale.

PAROLE CHIAVE: ALPPS, FLR, tumori del fegato, accettazione del paziente,

strumentario chirurgico.

INTRODUZIONE

La resezione chirurgica è l’unico trattamento potenzialmente curativo per i pazienti con

neoplasie epatiche maligne primitive o secondarie. Il Future Liver Remnant (FLR)

stimato prima dell’intervento chirurgico resettivo dovrebbe essere maggiore del 25% del

volume totale epatico in pazienti non affetti da epatopatia e di circa il 40% nei pazienti

con storia di patologie epatiche (epatopatie croniche virali, alcoliche, NASH, danno da

chemioterapici).

Sono state sviluppate diverse strategie per incrementare la resecabilità nei pazienti

destinati a epatectomie maggiori, tra cui l’embolizzazione portale destra preoperatoria e

la legatura intraoperatoria del ramo portale destro. Tali tecniche consentono un’ipertrofia

compensatoria del lobo sinistro in media del 40% in circa 3-8 settimane. In caso di

tumori a veloce accrescimento, il tempo necessario all’ottenimento dell’ipertrofia

compensatoria rende però spesso i pazienti inoperabili. Inoltre spesso il grado di

ipertrofia compensatoria è insufficiente, non consentendo l’operabilità del paziente.

Recentemente è stata descritta una nuova tecnica di resezione epatica in due tempi

(Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged Hepatectomy, “ALPPS”)

nella quale nel primo intervento viene associata alla legatura intraoperatoria del ramo

portale destro la partizione epatica programmata, senza asportazione del fegato destro,

che rimane vascolarizzato attraverso l’arteria epatica destra, mantenendo il deflusso

biliare e venoso sovraepatico(1). Tale innovativo intervento consente una più rapida e

importante ipertrofia del FLR, consentendo una maggiore operabilità dei pazienti,

rispetto alle tecniche classiche.

L’obiettivo del presente studio è stato di descrivere le fasi dell’assistenza

infermieristica eseguita dagli infermieri di sala operatoria e dall’infermiere

strumentista nel paziente sottoposto a procedura ALPPS.

MATERIALI E METODI

La valutazione del FLR (%) è stata eseguita in tutti i casi di intervento

programmato di epatectomia destra allargata al IV segmento ed in caso di epatectomie

destre in pazienti affetti da epatopatia. Fino al gennaio 2013 i pazienti con FLR <30%

venivano controindicati ad intervento chirurgico resettivo ed indicati ad eventuale

embolizzazione portale destra preoperatoria con successiva rivalutazione volumetrica

epatica e chirurgica dopo 5 settimane. Dal gennaio 2013 tutti i pazienti con FLR <30%

sono stati valutati per intervento in due tempi ALPPS.

I criteri di esclusione preoperatori per intervento ALPPS sono stati: presenza di

metastasi a distanza, età maggiore di 75 anni, epatopatia cronica, steatosi epatica

macrovescicolare maggiore del 50%. In caso di sospetto di epatopatia è stata eseguita

preoperatoriamente una biopsia epatica e/o test al verde indocianina valutato con

spettrofotometria (Limon Test).

TECNICA CHIRURGICA

PRIMO INTERVENTO (ALPPS 1)

In tutti i casi si è eseguita una incisione addominale sottocostale destra allargata in

mediana al processo xifoideo. L’emifegato destro viene scollato dal piano cavale con

sezione delle piccole vene sovraepatiche accessorie. Si identificano il coledoco, l’arteria

epatica destra e sinistra, il ramo portale destro della vena porta e la vena sovraepatica

destra. Si esegue colecistectomia e successiva colangiografia intraoperatoria. Quando

possibile si identifica il ramo portale per il IV segmento. Il ramo portale destro e

l’eventuale ramo per il IV segmento vengono isolati e suturati.

In caso di piccole lesioni nel FLR è possibile effettuare un clean-up delle lesioni

con resezioni wedge. Si identifica con ausilio della ecografia i.o. il piano di transezione.

Si procede quindi alla transezione del parenchima epatico con ausilio di bisturi

elettrico, Ligasure© (Covidien©) e/o Sonoca© (Söring GmbH©). La transezione epatica

viene eseguita fino al piano cavale, eventualmente lasciando una minima parte di

parenchima in caso di rischi di sanguinamento.

Al termine della transezione epatica, la trancia di sezione è stata separata

attraverso un sacchetto da organi o un foglio di plastica o fogli di emostatici Tachosil©.

In caso di resezione della via biliare extrepatica fino alla biforcazione biliare, la

necessaria anastomosi bilio-digestiva su ansa defunzionalizzata viene confezionata

durante il primo intervento.

Viene eseguita una TC o RMN addome con ricostruzione volumetrica a 7±2 giorni

dal primo intervento. In caso l’incremento del FLR sia risultato almeno del 60%, veniva

posta indicazione al secondo tempo chirurgico da eseguirsi nella giornata successiva.

Figura 1. ALPPS 1: Sezione del ramo dx della vena porta e transezione parenchimale (2)

FIG.2 ALPPS 1: Il fegato dx è avvolto in un sacchetto per organi (2)

SECONDO TEMPO ALPPS

Si esegue relaparotomia sulla pregressa incisione. Si scolla il parenchima epatico

dalle aderenze addominali. Si valuta l’ipertrofia del fegato residuo. Si asporta il

dispositivo separatore di trance e si verifica la presenza di eventuale fistola biliare

sulla trancia del FLR e l’eventuale tenuta della anastomosi biliodigestiva. Vengono

quindi identificate e sezionate le strutture vasculo-biliari precedentemente isolate

(vena sovraepatica destra, arteria epatica destra, ramo destro della via biliare, ramo

arterioso per il IV segmento).

Viene eventualmente completata la transezione epatica sul piano cavale. Si

completa quindi l’epatectomia.

Figura 3. ALPPS 2: completamento della resezione dopo circa 9-10 giorni dall’ALPPS 1(2)

FASI DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA

A. Pre-accettazione: è fondamentale come prima cosa che gli infermieri di sala

si accertino che tutti i materiali, i presidi ed i macchinari fondamentali per consentire

l’avvio all’intervento chirurgico siano presenti e adeguatamente funzionanti

PRESIDI E MATERIALI PER IL MONITORAGGIO DEL PZ

Presidi per il monitoraggio : 3 elettrodi+saturimetro+bracciale pressorio

Cavi per il monitoraggio della pressione non cruenta,saturimetro,cavi ecg,cavo per

misurare la temp.da collegare al termistore del catetere, 1 arteria per il monitoraggio

cruento tramite accesso arterioso radiale e un'altro eventuale per l'accesso arteria

femorale

Materiale per la fase d’intubazione del paziente : lame del laringoscopio di varie

misure 3-4-5 ; tubo endotracheale armato per adulti che va dalla misura 5.5 alla 9;

maschere 3-4-5-6; il mandrino; canula di mayo verde-gialla e rossa (rispettivamente

dalla più piccola alla più grande)

Siringa da 10 cc per cuffiare il tubo endotracheale

Gel

Siringa da 10 cc per accesso vena femorale(se necessario il posizionamento)

Seldinger femorale

Telino col buco per preparare il campo

Seta uno fer fissare il catere femorale

Cerotto trasparente o premedicato medio da mettere sopra il catetere femorale

Materiale per aspirazione delle varie secrezioni durante l’intubazione

Materiale per la cateterizzazione del pz : guanti sterili (dispositivi di protezione

individuale (DPI)),catetere ch 16 col termistore+siringa 10 cc, 1 fl da 10 cc di

fisiologica per gonfiare 10 ml il palloncino,e il gel sterile

SNG : verde-giallo e rosso, gel,siringa cono catetere,sacca non sterile da collegare

al SNG

Cerotto per fissare il SNG

Materiale per i 2 accessi venosi

Materiale per accesso arterioso radiale (per vigileo)

Materiale per femorale(su richiesta dell'anestesista)

Cerotti

Materiale per posizionamento cvc 8 Fr. 2 lumi e 16 cm e/o cvc ossimetrico (siringa

da 5 cc che funge come ago civetta,siringa da 10 cc per lavare con soluz.fiologica,lama

11,set port,seta 1,1 kit piccoli interventi e 1 kit assorbenza)

Telino scalda pz

MACCHINARI DELLA SALA

Elettrobisturi

Macchinario ligasure per small-jo

Macchinario per generatore argon

Ecografo (proveniente dal reparto)

Ecografo per cvc

Vigileo

Scaldafluidi

Vetrina trapianti

Carrello trapianti

Scalda paziente

B. Accettazione del paziente

Primo infermire circolante in collaborazione con l’anestesista provvede a:

1. ACCOGLIENZA in pre-sala

Raccolta dei dati pz

Verificare se nella cartella sono presenti entrambi i consensi

informati(anestesiolgico e chirurgico)

Verificare nella cartella della terapia quale antibiotico va somministrasto(accertarsi

che il medico chirurgo abbia firmato la terapia endovenosa)

2. ANESTESIA (generale con tubo endotracheale solitam.non armato)

N.b: l’anestesista provvede a prendere in pre-sala un accesso venoso(prima

dell’intubazione)

3. POSIZIONE

Supina

Le 2 braccia vanno entrambe aperte

Secondo infermiere circolante: apre in modo sterile tutti gli imbustati e materiale vario

necessari per l’intervento, provvede in seguito a posizionare il pz supino.

Infine con l’ausilio dell’altro infermiere circolante provvederà, dopo l’intubazione del

paziente, alla cateterizzazione di quest’ultimo.

Lo Strumentista

Provvede a preparare i kit della biancheria, i ferri per il tempo open ed il materiale

vario. In seguito al lavaggio chirurgico allestisce i 2 tavoli madre e due servitori per il

tempo open.

PROTOCOLLO

BIANCHERIA

2 Kit trapianti

2 Kit assorbenza

CONTAINER FERRI

Ferri generali trapianto CT6 o CT14

vascolare CT2 e CT16(aprirne solo uno)

valve trapianto CT5

divaricatore Kent(i due morsetti per inserire i pali vanno dati all' infermiere di sala che li

posiziona sul letto operatorio a livello dell'area capezzolo pz)

set micro CT3 o CT13

FERRI IMBUSTATI

manipolo soring(cusa),con la funzione di lavare,aspirare e nello stesso tempo sezionare

l'interno del parenchima epatico)

clamp da cava(da non aprire,solo come riserva)

MATERIALE MONOUSO PER IL TEMPO OPEN

2 confezioni di pezze laparotomiche 40*50

2 confezioni di pezze piccole 20*40

1 confezione di garze 9*10

Tubo+ 2 canule di aspirazione

Una cannula vascolare

Elettobisturi+spugnetta+punta media

Una lama 23,10 e 11

Una siringa da 20

Tre siringhe luer-lock

Due-tre aghi canula arancioni

Due siringoni cono catetere

vess-eloop blu-rossi e gialli(diversi)

Nastro ombelicale

Manipolo argon + punta

Steridrape

Due o + drenaggi ch 24 o jacson pratt 10(su richiesta del chirurgo)

Suturatrice meccanica

Kit manipolo cusa

Small jo

Copri sonda ecografica

Coprimoschito

Fili di sutura:

1 confez. 3/0 ago prolene 26mm e 36mm ½ cerchio

2 confez. 4/0 prolene ago 17mm ½ cerchio

1 confez. 4/0 prolene ago 26mm ½ cerchio

1 5/0 prolene ago 13mm ½ cerchio

1 6/0 prolene ago 13mm ½ cerchio

1 confez. 1 polysorb ago 48mm(pto per fegato)

1 confez. Bobina 1 premicron

3 confez. Bobina 0 “

4 confez. Bobina 2/0 “

4 confez. Bobina 3/0 “

fili da chiusura

due confez. Maxon 1(per il peritoneo)

1 confez 2 CR ago 40 o 48 mm(per la fascia)

suturatrice meccanica per cute

FERRI SUL PRIMO SERVITORE

ferri generali

1 portalama 4

1 forbice mayo curva corta

1 forbice metzenmaum corta

2 pinze chirurgiche

2 pinze anatomiche (pta tonda)

1 pinza da coagulo corta

2 klemmer

due carlmalt corti

3 bengolea

due passafili delicati(cesto vascolare)

4 portaghi delicati(due lunghi e due corti)

1 ciotola grande

FERRI SUL SECONDO SERVITORE

ferri generali

4 kocher

6 moschiti medi

4 moschiti piccoli rivestiti

4 klemmer

2 leriche

2 carlmalt lunghi

3 bengolea

2 pinze ad anello curve

2 hallis corte

2 hallis lunghe

2 portaghi ryder

2 portaghi robusti

4 pinze vascolari lunghe morso robusto

2 pinze vascolari lunghe morso delicato

1 pinza da coagulo lunga morso delicato

2 aghi bottonuto

2 forbici metzenbaum lunghe

1 blefarostato

1 aspiratore metallico

1 portalama 3L

1 portalama 3

Valve CT5

due divaricatori americani(matiè)

2 valve mikulicz lunghe

due valve mikulicz medie

2 valve da parete grandi

1 valva da parete piccola

due ciotole grandi

1 ciotola media(per contenere i buldog e l'ago bottonuto)

1 spatola malleabili

divaricatore di kent

due carrucole

due valve curve

due pali

il divaricatore da inserire tra i due pali

2 morsetti(dare fuori agli infermieri di sala)

ferri cesto vascolare trapianti

due clamp aortici(da ilo)

1 satinski grande

1satinsky media

1 clamp da cava

4 spoon-clamp

2 spoon da porta

2 passafili grande

4 buldog(due grandi e 2 piccoli)

1 ago bottonuto

1 forbice stevens

Set micro

RISULTATI

L’età media dei pazienti è risultata di 60±8 anni, 7 femmine, 2 maschi, BMI medio di

26,1±3,6. Le indicazioni ad intervento chirurgico resettivo sono state 3(33%) metastasi

da carcinoma colo-rettale, 3(33%) tumore di Klatskin, 2(22%) colangiocarcinoma

intraepatico, 1(11%) epatocarcinoma su fegato non affetto da epatopatia cronica.

Lo studio volumetrico è stato condotto con metodica TC o RMN. Le volumetrie epatiche

sono state calcolate prima del primo tempo chirurgico e dopo 7,4±2,0 giorni (Tabella 1).

Il volume medio FLR(cc) pre ALPPS 1 è risultato di 289±122cc; l’FLR(cc) medio di

dopo ALPPS 2 528±121cc (p<0,001). Il FLR% pre ALPPS 1 medio è risultato di

21,1±5,5%, il corrispondente valore post ALPPS 2 è risultato 32,2±5,7 % (p<0,001)

L’incremento medio del volume FLR(cc) tra i due interventi è stato di 239±88cc

corrispondenti al 96±47% (p<0.001).

FLR % pre ALPPS1 FLR % pre ALPPS20

13

25

38

50Relazione tra FLR pre ALPPS 1 e pre ALPPS 2

FLR

%

Tabella 1. Relazione fra FLR pre ALPPS 1 e pre ALPPS 2

La durata media del primo intervento chirurgico è stata di 429±113 minuti.

In 5 (56%) casi il margine di transezione epatico è stato impostato sul margine dei

segmenti 4-5-6-7-8 (lobectomia epatica destra); nei restanti casi la resezione ha

coinvolto anche il primo segmento. In 5 (56%) casi si sono rese necessarie trasfusioni di

sangue, con una media di 650±319cc. Non si sono rese necessarie trasfusioni di plasma o

piastrine. Il clampaggio ilare intermittente è stato eseguito in 3 casi, con una durata

totale media di 8,33±2,88 minuti. In tutti i casi è stata eseguita una colecistectomia (se

non già eseguita in precedenza).

Sono stati eseguiti interventi aggiuntivi in 4 (44%) casi: 3 pazienti sono stati sottoposti

ad anastomosi biliodigestiva; in un caso è stata eseguita una resezione wedge di un

nodulo del lobo sinistro residuo.

Solo nel primo caso è stata utilizzato un sacchetto da organi per avvolgere il fegato

destro e separare i due emifegati; nei successivi 5 casi è stato utilizzato un foglio in

materiale plastico, negli ultimi 3 casi sono stati impiegati fogli emostatici di Tachosil©.

In tutti i pazienti è stato possibile eseguire l’intervento ALPPS 2. Il secondo intervento

chirurgico è durato in media 198±59 min. Sono state praticate trasfusioni di sangue in 5

pazienti con una media di 400±141cc. Non si sono rese necessarie trasfusioni di plasma

o piastrine. Non sono stati eseguiti clampaggi ilari. Non sono stati eseguiti interventi

aggiuntivi.

Il tempo medio tra primo e secondo intervento chirurgico è risultato di 10,78±2,94

giorni.

Globalmente si sono verificate 11 complicanze in 6 pazienti, di cui 5 maggiori al grado

III di Dindo-Clavien (Tabella 6).

La complicanza più frequente è risultata la fistola biliare in 3(33%) pazienti, 2 di queste

ad alta portata e una a bassa portata. Le fistole ad alta portata sono state trattate e risolte

con il posizionamento di endoprotesi in corso di ERCP. La fistola a bassa portata si è

risolta spontaneamente.

L’infezione e la colonizzazione batterica del liquido peritoneale hanno gravato sul

decorso postoperatorio di 2 pazienti; si è verificato un caso di sepsi fungina da Candida

Tropicalis trattata con adeguata terapia antifungina.

Non si sono verificati decessi intraoperatori. Dopo un follow up medio di 9.1±6.7 mesi,

la sopravvivenza globale è risultata dell’89% a 3-6-12 mesi. Si è verificato un decesso

postoperatorio per insufficienza epatica. La sopravvivenza libera da recidiva neoplastica,

è risultata del 100% a 3 mesi, 89% a 6 e 12 mesi.

CONCLUSIONI

In conclusione, la nostra iniziale esperienza di resezioni epatiche estese in due tempi con

tecnica ALPPS ha evidenziato un’ottima efficacia della procedura. La morbidità è

risultata elevata, anche se in linea con i dati di letteratura; ma la mortalità è da ritenersi

accettabile in pazienti altrimenti non curabili in maniera oncologicamente radicale.

Ulteriori studi sono necessari per verificare i risultati a lungo termine della procedura

ALPPS rispetto alle metodiche alternative.

All'interno del gruppo operatorio operano professionisti con competenze specifiche e

differenti, ma tutti accomunati da un unico scopo, quello di fornire un'assistenza

adeguata, responsabile e qualificata per il paziente, il quale vive in quel momento della

sua vita un'esperienza delicata.

L'addestramento specifico per noi professionisti di sala operatoria deve assolutamente

attivarsi attraverso continui corsi di formazione ed aggiornamento, al fine di garantire la

qualità di tutte le prestazioni efficaci ed efficienti(strumenti di qualità) ad un settore

completamente in evoluzione come lo è in questo caso la Chirurgia Epatica.

Il metodo si basa sulla regola delle tre “c”: comunicazione, cooperazione e

coordinamento, e se venisse a mancare solo una di queste regole, verrebbero meno

anche tutti gli obiettivi prefissati fin dall'inizio.

Concludo che solo attraverso l'organizzazione competente di un vero team (medico ed

infermieristico) dove ciascuno ha le proprie funzioni è possibile dare un supporto

essenziale alla realizzazione di ciascun progetto, infine è doveroso aggiungere e non

meno importante che noi Professionisti ci mettiamo CUORE, CERVELLO, PASSIONE

ed INTELLIGENZA!

BIBLIOGRAFIA

(1) Schnitzbauer AA et al.”Right portal vein ligation combined with in situ splitting

induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right

hepatic resection in small-for-size settingAnn Surg. 2012 Mar;255(3):405-14.

(2) de Santibañes E, Clavien PA.”Playing Play-Doh to prevent postoperative liver failure:

the "ALPPS" approach”. Ann Surg. 2012 Mar;255(3):415-7.

Riferimenti online

www.annalsofsurgery.com

www.ch irurgiadelfegato.com