· web viewaspiratio, fistula gyanú bronchographia 10. fejezet - mellkasi tumorok a csecsemő-...
TRANSCRIPT
TABULARIUM PULMONOLOGIAEBöszörményi Nagy dr., György
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAEBöszörményi Nagy dr., György
Publication date 2002Szerzői jog © 2002 Melania Kiadói Kft.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Tartalom1. A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI ..................................................... 1
1. A tüdő és a hörgők normális fejlődése .................................................................................... 11.1. Glandularis szakasz .................................................................................................... 11.2. Canalicularis szakasz ................................................................................................. 11.3. Alveolaris szakasz ...................................................................................................... 1
2. A légcső és a hörgők oszlási rendellenességei ........................................................................ 13. A légcső és a hörgők szűkületei .............................................................................................. 2
3.1. Normális lumen .......................................................................................................... 23.2. Extratrachealis, extrabronchialis szűkület ................................................................. 23.3. Intramuralis szűkület .................................................................................................. 33.4. Intratrachealis, intrabronchialis szűkület ................................................................... 33.5. Chronicus bronchitis .................................................................................................. 3
4. A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei ........................ 34.1. Nyelőcső .................................................................................................................... 44.2. Nagyerek .................................................................................................................... 44.3. Parenchyma erek ........................................................................................................ 4
2. A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI .................................................................. 51. A betegvizsgálat körülményei ................................................................................................. 52. Kiemelt szempontok légzőrendszeri betegségek kivizsgálásakor .......................................... 5
2.1. Kórelőzmény .............................................................................................................. 52.2. Fizikális vizsgálat ...................................................................................................... 52.3. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok ..................................................................... 62.4. A beteg nyomonkövetése ........................................................................................... 6
3. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS AZOK INDIKÁCIÓJA GYERMEKKORBAN ............... 63.1. Hagyományos röntgenvizsgálat ................................................................................. 6
3.1.1. Speciális technikák ........................................................................................ 73.1.2. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok ........................................................... 7
3.2. Ultrahangvizsgálat ..................................................................................................... 73.2.1. Speciális technikák ........................................................................................ 8
3.3. Computer tomograph (CT) ........................................................................................ 83.3.1. Speciális technikák ........................................................................................ 9
3.4. Mágneses resonantia (MRI) ....................................................................................... 93.4.1. Speciális technikák ........................................................................................ 9
3.5. Néhány alapelv a gyermek mellkasi radiológiában ................................................... 93. FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK ............................................................................................. 11
1. Funkcionális vizsgálatok célja ............................................................................................. 112. Ventilatio .............................................................................................................................. 113. Módszerek ............................................................................................................................ 124. Terheléses vizsgálatok .......................................................................................................... 135. Acut és chronicus légzészavar kimutatásának gyakorlata .................................................... 136. Gyermekek normális légzésszáma ....................................................................................... 137. Statikus tüdőtérfogatok ........................................................................................................ 148. Dinamikus tüdőtérfogatok .................................................................................................... 149. A légúti hyperreactivitas ....................................................................................................... 15
4. BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN .................................................... 161. Bronchoscopia ...................................................................................................................... 16
1.1. Indikáció .................................................................................................................. 16
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
2. A bronchoscopia eredménye ................................................................................................. 162.1. Terápiás (interventiós) ............................................................................................. 162.2. Diagnosztikus .......................................................................................................... 172.3. Kontraindikáció ....................................................................................................... 17
3. A bronchoscopiát kiegészítő vizsgálatok gyermekkorban ................................................... 173.1. Hörgőváladék bacterialis tenyésztése ...................................................................... 173.2. Bronchographia ....................................................................................................... 173.3. Bronchoalveolaris lavage (BAL) ............................................................................. 183.4. Biopszia ................................................................................................................... 18
4. Aspiratio – idegentestek/idegen anyagok félrenyelése, beszippantása ................................ 184.1. Anamnesis ................................................................................................................ 184.2. Mellkas rtg. .............................................................................................................. 184.3. Acut aspiratio ........................................................................................................... 194.4. Chronicus aspiratio .................................................................................................. 194.5. Idegentest anyaga .................................................................................................... 19
5. A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI ........................................................... 211. Transitoricus tachypnoe, „wet lung" .................................................................................... 212. Respiratiós distress syndroma (RDS) ................................................................................... 213. Pneumonia ............................................................................................................................ 224. Meconiumaspiratio-syndroma .............................................................................................. 23
6. OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN . Error: Reference source not found
1. Obstructiv légúti betegségek gyermekkorban ...................................................................... 252. Asthma bronchiale ................................................................................................................ 253. Diagnosztikus vizsgálatok .................................................................................................... 264. Asthma bronchiale a korai életévekben ................................................................................ 275. Az asthma megjelenési formái a klinikai súlyosság szerint ................................................. 27
5.1. Besorolás a megelőző 12 hónap adatai alapján ....................................................... 275.2. Epizódikus asthma ................................................................................................... 285.3. Enyhe persistaló asthma .......................................................................................... 285.4. Mérsékelten súlyos persistáló asthma ...................................................................... 295.5. Súlyos persistáló asthma .......................................................................................... 295.6. Acut életveszélyes asthma ....................................................................................... 305.7. Fizikai terhelés kiváltotta asthma (Exercise Induced Asthma – EIA) ..................... 30
6. Az asthma bronchiale kezelése és gondozása ...................................................................... 316.1. A kezelés és gondozás alapelvei .............................................................................. 316.2. A gyógyszeres kezelés lényege ................................................................................ 316.3. Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés ............................................................................ 316.4. Acut súlyos asthma kórházi kezelése ....................................................................... 33
7. Inhalatiós eszközök gyermekkorban .................................................................................... 337.1. 5 éves kor felett ........................................................................................................ 337.2. 5 éves kor alatt ......................................................................................................... 34
8. Inhalatiós eszközök a gyakorlatban ...................................................................................... 349. A gyermekkori asthma gyógyszerei ..................................................................................... 35
9.1. Hörgőtágítók ............................................................................................................ 359.2. Gyulladáscsökkentők ............................................................................................... 369.3. Inhalatiós steroidok .................................................................................................. 36
10. A steroidok mellékhatásai ................................................................................................... 3710.1. Localis (sokkal ritkább, mint felnőtt korban) ........................................................ 3710.2. Systemás ................................................................................................................ 37
11. Corticosteroidok és a növekedés gyermekkori asthmában ................................................. 37
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
12. Leggyakoribb hibák és tévhitek az asthmával kapcsolatban .............................................. 377. LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN ................................................ 39
1. Légúti fertőzések .................................................................................................................. 392. Légúti hangjelenségek jellemzői .......................................................................................... 39
2.1. Köhögés ................................................................................................................... 393. Légúti vírusok bacterologiai fertőzést elősegítő hatásai ...................................................... 394. Felső légúti fertőzések .......................................................................................................... 405. Alsó légúti fertőzések ........................................................................................................... 426. Pneumonia definíciója, pathophysiologiája és felosztása .................................................... 437. Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint ............. 448. Pneumonia kialakulását elősegítő tényezők ......................................................................... 449. Visszatérő pneumoniák okai ................................................................................................. 4410. Pneumonia diagnosztikájában javasolt eljárások ............................................................... 4511. Típusos és atípusos pneumoniák elkülönítése (megbetegedés korai fázisában) ................ 4512. Gyakoribb légúti pathogenek szezonális csúcsa ................................................................ 4513. Antibiotikum kezelés megválasztásának szempontjai pneumoniában ............................... 4614. RS vírus által okozott alsó légúti fertőzésben ribavirin inhalatiós kezelés indikációi ....... 4615. Tüdőgyulladás empiricus kezelésének stratégiája .............................................................. 4716. Pneumonia kezelés algoritmusa ......................................................................................... 4717. Kezelésre nem javuló pneumoniát okozó ritka kórokozók ................................................ 4818. Pneumoniát utánzó nem fertőzéses okok ........................................................................... 48
18.1. Immunológiai betegségek ...................................................................................... 4818.2. Daganatos betegségek ............................................................................................ 4918.3. Gyógyszer okozta .................................................................................................. 4918.4. Vascularis betegségek ............................................................................................ 49
19. Empyema stádiumai és kezelésük ...................................................................................... 4920. Pneumoniás gyermekek kórházba utalásának javallatai .................................................... 4921. GYERMEKKORI TBC ...................................................................................................... 50
21.1. Definíció ................................................................................................................ 5021.2. Kórtan .................................................................................................................... 5021.3. Hazai epidemiológiai adatok (1999) ...................................................................... 5121.4. Kórformák ............................................................................................................. 5121.5. Tünetek .................................................................................................................. 5121.6. Vizsgálatok tbc-ben ............................................................................................... 5221.7. Mantoux próba értékelése ...................................................................................... 5221.8. Bacteriológiai vizsgálatok ..................................................................................... 5221.9. Differenciáldiagnózis – mycobacteriosis ............................................................... 5321.10. Antituberculoticumok .......................................................................................... 5421.11. Gyógyszeres kezelés ............................................................................................ 5421.12. Sebészi kezelés indikációi tbc-ben ...................................................................... 5521.13. Megelőzés ............................................................................................................ 5521.14. BCG oltás ............................................................................................................ 55
8. CYSTÁS FIBROSIS ...................................................................................................................... 561. A cystás fibrosis légúti szövődményeinek pathomechanismusa .......................................... 562. A cystás fibrosis diagnózisa .................................................................................................. 563. A cystás fibrosis tünettana szervrendszeri lokalizáció szerint (A verejtékvizsgálat indikációi) 57
3.1. Légző- és keringési rendszer ................................................................................... 573.2. Emésztőrendszer ...................................................................................................... 573.3. Só- és vízháztartás, endocrin rendszer ..................................................................... 573.4. Egyéb szervrendszeri manifestatiók ........................................................................ 58
4. A cystás fibrosis kezelésének lehetséges módjai .................................................................. 59
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
9. IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN ........ Error: Reference source not found
1. Idiopathiás és hypersensitiv tüdőbetegségek gyermekkorban ............................................. 611.1. Definíció .................................................................................................................. 611.2. Etiológia ................................................................................................................... 611.3. Pathogenesis ............................................................................................................ 611.4. Klinikai megjelenés ................................................................................................. 621.5. Tünetek és jelek ....................................................................................................... 621.6. Rutin laboratóriumi vizsgálatok .............................................................................. 631.7. Praecipitáló antitestek .............................................................................................. 631.8. Bőrtesztek ................................................................................................................ 631.9. Légzésfunkciós vizsgálatok ..................................................................................... 631.10. A mellkas radiológiai vizsgálata ............................................................................ 631.11. Tüdőbiopszia és BAL ............................................................................................ 631.12. Kezelés ................................................................................................................... 64
10. MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN ....................................... 651. A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon .................. 652. A gyermekkori malignus tumorok sajátosságai .................................................................... 653. Diagnosztikus vizsgálatok a daganatok kiterjedésének, illetve jellegzetességeinek meghatározásához .................................................................................................................... 654. Az elülső mediastinum tumorai ............................................................................................ 66
4.1. Tünetei ..................................................................................................................... 665. A Non-Hodgkin lymphoma jellemzői .................................................................................. 66
5.1. Kezelése ................................................................................................................... 665.2. Stádiumbeosztása ..................................................................................................... 67
6. A Hodgkin-kór klinikai jellemzői ......................................................................................... 677. Hodgkin-kór ......................................................................................................................... 67
7.1. Szövettani típusai ..................................................................................................... 677.2. Kezelése ................................................................................................................... 677.3. Stádiumbeosztása ..................................................................................................... 67
8. Teratomák ............................................................................................................................. 688.1. Szövettanilag ........................................................................................................... 688.2. Kezelése ................................................................................................................... 68
9. Thymoma ............................................................................................................................. 689.1. Szövettanilag ........................................................................................................... 689.2. Kezelése ................................................................................................................... 68
10. A hátsó mediastinum térfoglaló folyamatai, idegrendszeri eredetű tumorok és enterogén cysták ................................................................................................................................................... 68
10.1. Neuroblastoma ....................................................................................................... 6810.2. Tünetei ................................................................................................................... 6810.3. Diagnózis ............................................................................................................... 69
11. A neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai tényezők ................................................................................................................................................... 69
11.1. Kezelés ................................................................................................................... 6911.2. Rhabdomyosarcoma csoport .................................................................................. 6911.3. Non-rhabdomyosarcoma csoport ........................................................................... 70
12. A tüdő primaer malignus daganatai .................................................................................... 7013. Tüdőmetastasist okozó tumorok ......................................................................................... 70
11. A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA ................................................................................... 721. ANATÓMIA ......................................................................................................................... 72
1.1. Mellkas .................................................................................................................... 721.1.1. Csontok ....................................................................................................... 72
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
1.1.2. Ízületek ........................................................................................................ 721.1.3. Légzőizmok ................................................................................................. 72
1.2. Tüdő ......................................................................................................................... 721.2.1. Tüdőhatárok ................................................................................................ 72
1.3. Tüdőlebenyek, segmentumok .................................................................................. 721.4. Hörgőfa .................................................................................................................... 731.5. A légutak mikroszkópos szerkezete ......................................................................... 74
1.5.1. Mucosa ........................................................................................................ 741.5.2. Submucosa .................................................................................................. 741.5.3. Alveolus ...................................................................................................... 741.5.4. Alveolo-capillaris barrier ............................................................................ 741.5.5. Nyáksecretio ................................................................................................ 74
1.6. Pleura ....................................................................................................................... 751.6.1. Pleura parietalis ........................................................................................... 751.6.2. Pleura visceralis .......................................................................................... 751.6.3. Fissurák ....................................................................................................... 75
1.7. A tüdő és a légutak beidegzése ................................................................................ 751.7.1. Autonóm afferens rostok ............................................................................. 751.7.2. Parasympathicus efferens rostok ................................................................. 751.7.3. Sympathicus efferens rostok ....................................................................... 751.7.4. Non-adrenerg, non-cholinerg mechanizmus ............................................... 75
1.8. A tüdő vér- és nyirokellátása .................................................................................... 761.8.1. Pulmonalis keringés (kisvérkör) ................................................................. 761.8.2. Bronchialis keringés (nagyvérkör része) ..................................................... 761.8.3. Nyirokrendszer ............................................................................................ 76
12. A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA ................................................................................. 781. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK .............................................................................................. 78
1.1. Fizikális vizsgálatok ................................................................................................ 781.1.1. Inspectio – megtekintés ............................................................................... 781.1.2. Palpatio – tapintás ....................................................................................... 791.1.3. Percussio – kopogtatás ................................................................................ 791.1.4. Auscultatio – hallgatózás ............................................................................ 79
2. TÜNETTAN ......................................................................................................................... 802.1. Nehézlégzés ............................................................................................................. 80
2.1.1. Okai ............................................................................................................. 802.1.2. Nehézlégzés típusok .................................................................................... 812.1.3. Nehézlégzés kivizsgálása ............................................................................ 81
2.2. Kóros légzéstípusok ................................................................................................. 822.2.1. Stridor: sípoló, ziháló légzés ....................................................................... 82
2.3. Köhögés ................................................................................................................... 822.3.1. Mechanizmus .............................................................................................. 822.3.2. Okai ............................................................................................................. 822.3.3. A köhögés típusai ........................................................................................ 832.3.4. A köhögés szövődményei ............................................................................ 832.3.5. Haemoptoe okai .......................................................................................... 83
2.4. Mellkasi fájdalom .................................................................................................... 8313. LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK ...................................................................................... 85
1. Spirometria ........................................................................................................................... 851.1. A vizsgálat lényege .................................................................................................. 851.2. Statikus tüdőtérfogatok ............................................................................................ 851.3. Dinamikus tüdőtérfogatok ....................................................................................... 85
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
1.4. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 872. Légzésmechanika ................................................................................................................. 87
2.1. A vizsgálat lényege .................................................................................................. 872.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 87
3. Gázanalysis ........................................................................................................................... 873.1. Légzési gázok analysise ........................................................................................... 873.2. Jelzőgázok analysise ................................................................................................ 883.3. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 883.4. Vérgázanalysis ......................................................................................................... 883.5. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 88
4. Terhelési tesztek ................................................................................................................... 884.1. A módszer lényege ................................................................................................... 884.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 88
5. Kisvérköri nyomásmérés ...................................................................................................... 885.1. A módszer lényege ................................................................................................... 895.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 89
6. Normálértékek, eltérés súlyossága, egyéb mutatók ............................................................. 896.1. Viszonyítás referenciaértékekhez ............................................................................ 896.2. Viszonyítás határértékhez ........................................................................................ 896.3. Variabilitás vizsgálat ................................................................................................ 906.4. Trendanalysis ........................................................................................................... 90
7. Bronchialis provokációs vizsgálatok .................................................................................... 907.1. Aspecifikus provokáció ........................................................................................... 907.2. Specifikus provokáció ............................................................................................. 90
8. Broncholyticus teszt ............................................................................................................. 9014. SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN .................................................. 91
1. Képalkotó eljárások .............................................................................................................. 911.1. Vizsgálómódszerek .................................................................................................. 911.2. Röntgenológiai elkülönítő diagnosztika .................................................................. 91
2. Bronchoscopia ...................................................................................................................... 942.1. A bronchoscopia diagnosztikus javallatai ................................................................ 942.2. A hörgőtükrözést megelőző tájékozódó szempontok (a vizsgálat típusától függően módosulhatnak) .............................................................................................................. 942.3. A pulmonalis kerekárnyék diagnosztikája ............................................................... 942.4. Interventiós (terápiás) bronchoscopia ...................................................................... 95
3. Egyéb biopsziás vizsgálatok ................................................................................................. 953.1. Diagnosztikus mellkascsapolás ............................................................................... 953.2. A mellűri folyadékgyülem ....................................................................................... 953.3. A pleurapunctatum ................................................................................................... 95
15. LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS ......................................................................................... 971. A légzési elégtelenség definíciója ........................................................................................ 972. A légzési elégtelenség okai ................................................................................................... 973. Hypoxiás, hypercapniás légzési elégtelenség kezelése ........................................................ 984. Hypoxiás, normocapniás légzési elégtelenség kezelése ....................................................... 985. Gépi lélegeztetés .................................................................................................................. 98
5.1. Főbb lélegeztetési módok ........................................................................................ 996. Az ARDS pathophysiologiája ............................................................................................... 997. Az ARDS diagnosztikája .................................................................................................... 1008. Az ARDS kezelése ............................................................................................................. 100
16. A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD) ................................................................... Error: Reference source not found
1. Definíció ............................................................................................................................. 102
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
2. A COPD klinikai formái ..................................................................................................... 1022.1. Klinikai tünetek ..................................................................................................... 102
3. Ajánlott vizsgálatok COPD-ben ......................................................................................... 1024. A COPD-re jellemző légzésfunkciós eltérések .................................................................. 1035. A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease – COPD) súlyossági fokozatai .................................................................................................. 1036. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata ................................................................ 104
6.1. Acut (inhalált hörgtágítóval) .................................................................................. 1046.2. Chronicus (systemás hatású corticosteroiddal) ..................................................... 104
7. Különbségek a COPD és az asthma bronchiale között ...................................................... 1048. A COPD kezelési rendje ..................................................................................................... 1049. A theophyllin adagolási ajánlása olyan, 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára, akiknél a theophyllinclearance feltételezhetően normális ..................................................... 10510. A theophyllin metabolismusa COPD-ben ........................................................................ 10611. A COPD acut exacerbatiójának kezelése ......................................................................... 106
11.1. Antibiotikumok .................................................................................................... 10711.2. Hörgtágítók .......................................................................................................... 107
12. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak antibiotikum kezelésére ................ 10713. A COPD acut exacerbatióinak kezelése porlasztott broncholiticumokkal ....................... 10814. Folyamatos oxygenkezelés .............................................................................................. 108
17. ASTHMA BRONCHIALE ........................................................................................................ 1101. Pathomechanismus ............................................................................................................. 1102. Diagnózis ........................................................................................................................... 110
2.1. Anamnesis ............................................................................................................. 1112.2. Állapotromlást előidéző tényezők gyakoriság szerint ........................................... 1122.3. A betegség természetes lefolyása .......................................................................... 1122.4. Családi anamnesis (allergia) .................................................................................. 1122.5. Életkörülmények ................................................................................................... 1122.6. Az asthma hatása a beteg életvitelére .................................................................... 1122.7. A beteg tájékozottsága az asthmáról ...................................................................... 1122.8. Fizikális vizsgálat .................................................................................................. 1122.9. Megtekintés ........................................................................................................... 1122.10. Kopogtatás ........................................................................................................... 1132.11. Hallgatózás .......................................................................................................... 1132.12. Légzésfunkció ..................................................................................................... 1132.13. Bőrpróba .............................................................................................................. 1132.14. Differenciáldiagnózis .......................................................................................... 113
3. Az asthma bronchiale típusai ............................................................................................. 1133.1. Altípusok ............................................................................................................... 114
4. Az asthma kezelése ............................................................................................................ 1144.1. Asthma súlyossági lépcső ...................................................................................... 1144.2. Betegoktatás .......................................................................................................... 114
5. Hörgőtágítók – tüneti szerek .............................................................................................. 1155.1. Pharmacotherapia .................................................................................................. 1155.2. β-agonisták ............................................................................................................ 1155.3. Theophyllin származékok ...................................................................................... 1155.4. Anticholinerg hörgőtágítók .................................................................................... 116
6. Gyulladáscsökkentők – megelőző szerek .......................................................................... 1166.1. Cromolinok ............................................................................................................ 1166.2. Corticosteroidok .................................................................................................... 1166.3. Antileukotrién szerek ............................................................................................. 117
7. A chronicus asthma fenntartó kezelése (Terápiás lépcső) .................................................. 117
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
7.1. Elsőként választandó szerek .................................................................................. 1177.2. Kiegészítő terápia .................................................................................................. 1187.3. Mozgás a terápiás lépcsőn ..................................................................................... 1187.4. Az asthma acut romlását előidéző tényezők .......................................................... 119
8. Az asthma exacerbatio súlyosságának meghatározása ....................................................... 1199. Acut súlyos asthma ............................................................................................................ 120
9.1. Rizikócsoport (a fatalis roham kockázati tényezői) .............................................. 1209.2. Acut súlyos asthma kezelése ................................................................................. 1209.3. Szövődmények acut súlyos asthmában ................................................................. 1219.4. Az asthma halálozás okai ...................................................................................... 121
18. LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK ................................................................................. 1221. Definíció ............................................................................................................................. 122
1.1. Pathogenesis .......................................................................................................... 1222. Infekciós eredetű pneumoniák ........................................................................................... 122
2.1. Kórokozók korcsoportok szerint ........................................................................... 1223. A nem infekciós eredetű pneumoniák ................................................................................ 1234. Tünettan ............................................................................................................................. 123
4.1. Tünetek .................................................................................................................. 1234.2. Status ..................................................................................................................... 123
5. Idős betegek pneumoniája .................................................................................................. 1245.1. Diagnózis ............................................................................................................... 124
6. A pneumonia diagnosztikája .............................................................................................. 1246.1. Anamnesis ............................................................................................................. 1246.2. Laboreltérések ....................................................................................................... 1246.3. Serologiai diagnosztika ......................................................................................... 1256.4. A beteg életkora ..................................................................................................... 1256.5. Szezonális gyakoriság ........................................................................................... 1256.6. Radiológiai elváltozások ....................................................................................... 1256.7. Bronchoscopia ....................................................................................................... 126
7. Területen (otthon, kórházon kívül) szerzett pneumoniák (Community Acquired Pneumonia – CAP) ...................................................................................................................................... 126
7.1. 60 évesnél fiatalabb, alapbetegség nélkül ............................................................. 1267.2. 60 évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség esetén ............................................ 1267.3. Otthon szerzett – hospitalisatiót igénylő ............................................................... 1267.4. Hospitalisatiót, gyakran intenzív ellátást igénylő súlyos forma ............................ 1267.5. Tényezők, melyek közül egy megléte is indokolja az intenzív ellátást ................. 127
8. Kórházban szerzett (nosocomialis) pneumonia (Hospital Acquired Pneumonia – HAP) . 1278.1. Definíció ................................................................................................................ 1278.2. Hajlamosító tényezők ............................................................................................ 1278.3. Pathogenesis .......................................................................................................... 1278.4. Kórokozók ............................................................................................................. 1278.5. Klasszifikáció ........................................................................................................ 128
9. Prognózist befolyásoló fontosabb rizikó tényezők ............................................................ 1299.1. Klinikai kép ........................................................................................................... 1299.2. Társbetegségek ...................................................................................................... 1299.3. Kórokozó ............................................................................................................... 1299.4. Laboreredmények .................................................................................................. 129
10. Terápia – általános szempontok ....................................................................................... 12910.1. Antibiotikumoktól elvárható tulajdonságok ........................................................ 12910.2. Antibiotikum hatástalanságának okai .................................................................. 130
11. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése ................................................................... 13011.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül ...... 130
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
11.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg ....................................................................................................................................... 13011.3. III. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia .................................... 130
12. Kórházban szerzett tüdőgyulladások kezelése ................................................................. 13112.1. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezőkkel – ajánlott kezelése .......................... 13112.2. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezők nélkül – ajánlott kezelése .................... 13112.3. Súlyos .................................................................................................................. 131
13. A felnőttkori légúti infekciók kezelésével használható, Magyarországon forgalomban levő antibiotikumok és antimicrobás szerek csoportosítása .......................................................... 131
13.1. β-lactamok ........................................................................................................... 13113.2. Cephalosporinok .................................................................................................. 13213.3. Carbapenemek ..................................................................................................... 13313.4. Aminoglycosidok ................................................................................................. 13313.5. Quinolonok, fluoroquinolonok ............................................................................ 13313.6. Macrolidek ........................................................................................................... 13313.7. Tetracyclinek ....................................................................................................... 13313.8. Chloramphenicol ................................................................................................. 13413.9. Glycopeptidek ..................................................................................................... 13413.10. Lincosamidok .................................................................................................... 13413.11. Rifamycin .......................................................................................................... 13413.12. Sulfonamidok és thrimethroprim ....................................................................... 13413.13. Nitroimidazolok ................................................................................................. 134
19. TÜDőEMBOLIA ....................................................................................................................... 1351. A tüdőembolia (TE) hajlamosító tényezői, tünetei ............................................................. 1352. A tüdőembolia diagnosztikája ............................................................................................ 1363. Teendők acut tüdőembolia alapos gyanúja esetén ............................................................. 1374. A tüdőembolia gyógyszeres kezelése ................................................................................. 138
4.1. Intravenás thrombolysis ........................................................................................ 1394.2. Intravenás heparin ................................................................................................. 1394.3. Syncumar ............................................................................................................... 139
20. TÜDőTÁLYOG ......................................................................................................................... 1401. Definíció ............................................................................................................................. 1402. Pathogenesis ....................................................................................................................... 1403. Klasszifikáció, etiológia a pathogenesis alapján ................................................................ 140
3.1. Primaer abscessus .................................................................................................. 1403.2. Secundaer abscessus .............................................................................................. 1403.3. Necrotisáló pneumonia .......................................................................................... 1403.4. Széteső tüdődaganat .............................................................................................. 1403.5. Széteső tüdőinfarctus ............................................................................................. 1403.6. Egyéb ..................................................................................................................... 141
4. Klinikum ............................................................................................................................ 1414.1. Tünetei ................................................................................................................... 1414.2. Fizikális jelek ........................................................................................................ 1414.3. Diagnózis – anamnesis, klinikum .......................................................................... 1414.4. Szövődmények ...................................................................................................... 1414.5. Differenciáldiagnózis ............................................................................................ 1424.6. Terápia ................................................................................................................... 142
5. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében ....... 14221. A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI ................................................................................. 143
1. SZERVETLEN POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK ............................................. 1431.1. Szervetlen porok betegségokozó hatásának néhány főbb meghatározója ............. 1431.2. Silicosis ................................................................................................................. 143
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
1.2.1. Klinikum ................................................................................................... 1441.3. Asbestosis .............................................................................................................. 144
1.3.1. Az azbeszt típusai ...................................................................................... 1441.3.2. Azbeszt okozta foglalkozási megbetegedések .......................................... 1451.3.3. Klinikum ................................................................................................... 1451.3.4. Benignus folyadékképződés ..................................................................... 1451.3.5. Mesothelioma ............................................................................................ 1451.3.6. Tüdőrák ..................................................................................................... 146
2. SZERVES POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK ..................................................... 1462.1. Foglalkozási asthma .............................................................................................. 1462.2. Byssinosis .............................................................................................................. 1462.3. Extrinsic allergiás alveolitis .................................................................................. 1472.4. Irritáló gázok és más vegyi anyagok ..................................................................... 147
2.4.1. Ammónia (NH3) ........................................................................................ 1472.4.2. Chlor (Cl) .................................................................................................. 1482.4.3. Kén-dioxyd (SO2) ...................................................................................... 1482.4.4. Formaldehyd (CH2O) ................................................................................ 148
2.5. Épület betegség syndroma ..................................................................................... 14922. IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK ................. 150
1. Diffúz infiltratív tüdőbetegségek (interstitialis tüdőbetegségek) ....................................... 1502. A diffúz infiltrativ tüdőbetegségek diagnosztikája ............................................................. 1503. Exogen allergiás alveolitis (hypersensitív pneumonitis) ................................................... 1514. A légzőszervek érintettsége autoimmun rendszerbetegségekben ....................................... 1525. Eosinophylsejtes pulmonalis infiltratumokkal járó kórképek ............................................ 1536. Sarcoidosis ......................................................................................................................... 154
6.1. A sarcoidosis szervi manifestatiói ......................................................................... 1546.2. Mellkasröntgen típusok sarcoidosisban ................................................................. 1546.3. Aktivitási jelek sarcoidosisban .............................................................................. 1556.4. A sarcoidosis diagnosztikája .................................................................................. 1556.5. A sarcoidosis kezelése ........................................................................................... 156
23. A PLEURA BETEGSÉGEI ....................................................................................................... 1581. Légmell (pneumothorax, ptx) ............................................................................................ 1582. A ptx megjelenési formái a mellkas röntgenfelvétel alapján ............................................. 1583. Diagnosztikus vizsgálatok ptx esetén ................................................................................ 1594. A légmell kezelése .............................................................................................................. 1595. Mellűri izzadmány ............................................................................................................. 160
5.1. Diagnosztikus lépések ........................................................................................... 1606. A mellűri izzadmányok felosztása ...................................................................................... 161
6.1. Transsudatum ......................................................................................................... 1616.2. Infekciós ................................................................................................................ 1626.3. Malignus ................................................................................................................ 1626.4. Hasi kórképet kísérő .............................................................................................. 1626.5. Haemothorax ......................................................................................................... 1626.6. Chylothorax ........................................................................................................... 1626.7. Gyógyszerek okozta .............................................................................................. 1626.8. Egyéb ..................................................................................................................... 162
7. Kémiai pleurodesis ............................................................................................................. 1637.1. Alkalmazási séma .................................................................................................. 1637.2. Sclerotisáló anyagok és mennyiségük ................................................................... 1637.3. Alkalmazás módja ................................................................................................. 1637.4. Indikációk .............................................................................................................. 163
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
8. A mellűri izzadmányok kezelésének szempontjai .............................................................. 1639. Mellűri szívó-drainage kezelés .......................................................................................... 164
9.1. A draincső behelyezésének anatómiai pontjai ....................................................... 16410. A mellűri szívó-drainage kezelés lépései ......................................................................... 164
24. TÜDőDAGANATOK ................................................................................................................ 1671. Epidemiológia (Magyarországi adatok) ............................................................................. 1672. Epidemiológia, a tüdőrák és egyéb daganatok az 5 éves túlélés összefüggésében (USA) 1673. A tüdőrák primaer prevenciója ........................................................................................... 1674. A tüdőrák secundaer prevenciója ....................................................................................... 1685. A tüdőrák diagnosztikája .................................................................................................... 1686. A tüdőrák szövettani beosztása .......................................................................................... 1697. Stádium beosztás (TNM rendszer) ..................................................................................... 1708. A terápiás döntéshozatal ..................................................................................................... 1709. A nem kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája ...................................................................... 17110. A kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája ............................................................................ 17211. Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban ................................................ 17312. Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban ........................................................ 17313. A tüdőrák supportiv kezelése ........................................................................................... 17414. A tüdőrákos betegek követése .......................................................................................... 174
A. Rövidítések ................................................................................................................................. 176
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A táblázatok listája1.1. ....................................................................................................................................................... 11.2. ....................................................................................................................................................... 11.3. ....................................................................................................................................................... 12.1. ....................................................................................................................................................... 62.2. ....................................................................................................................................................... 72.3. ....................................................................................................................................................... 72.4. ....................................................................................................................................................... 72.5. ....................................................................................................................................................... 82.6. ....................................................................................................................................................... 82.7. ....................................................................................................................................................... 92.8. ....................................................................................................................................................... 92.9. ....................................................................................................................................................... 93.1. .................................................................................................................................................... 134.1. .................................................................................................................................................... 164.2. .................................................................................................................................................... 184.3. .................................................................................................................................................... 185.1. .................................................................................................................................................... 215.2. .................................................................................................................................................... 215.3. .................................................................................................................................................... 225.4. .................................................................................................................................................... 236.1. .................................................................................................................................................... 256.2. .................................................................................................................................................... 256.3. .................................................................................................................................................... 266.4. .................................................................................................................................................... 276.5. .................................................................................................................................................... 326.6. .................................................................................................................................................... 336.7. .................................................................................................................................................... 346.8. .................................................................................................................................................... 356.9. .................................................................................................................................................... 366.10. .................................................................................................................................................. 367.1. .................................................................................................................................................... 397.2. .................................................................................................................................................... 407.3. .................................................................................................................................................... 427.4. .................................................................................................................................................... 437.5. .................................................................................................................................................... 447.6. .................................................................................................................................................... 447.7. .................................................................................................................................................... 457.8. .................................................................................................................................................... 467.9. .................................................................................................................................................... 477.10. .................................................................................................................................................. 487.11. ................................................................................................................................................... 497.12. .................................................................................................................................................. 548.1. .................................................................................................................................................... 598.2. .................................................................................................................................................... 5910.1. .................................................................................................................................................. 6510.2. .................................................................................................................................................. 6610.3. .................................................................................................................................................. 69
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM PULMONOLOGIAE
10.4. .................................................................................................................................................. 7012.1. .................................................................................................................................................. 8314.1. .................................................................................................................................................. 9515.1. .................................................................................................................................................. 9715.2. .................................................................................................................................................. 9815.3. .................................................................................................................................................. 9915.4. ................................................................................................................................................ 10015.5. ................................................................................................................................................ 10016.1. ................................................................................................................................................ 10216.2. ................................................................................................................................................ 10216.3. ................................................................................................................................................ 10316.4. ................................................................................................................................................ 10316.5. ................................................................................................................................................ 10516.6. ................................................................................................................................................ 10616.7. ................................................................................................................................................ 10817.1. ................................................................................................................................................ 11417.2. ................................................................................................................................................ 11919.1. ................................................................................................................................................ 13519.2. ................................................................................................................................................ 13619.3. ................................................................................................................................................ 13919.4. ................................................................................................................................................ 13919.5. ................................................................................................................................................ 13922.1. ................................................................................................................................................ 15022.2. ................................................................................................................................................ 15222.3. ................................................................................................................................................ 15323.1. ................................................................................................................................................ 15823.2. ................................................................................................................................................ 15823.3. ................................................................................................................................................ 15923.4. ................................................................................................................................................ 16123.5. ................................................................................................................................................ 16223.6. ................................................................................................................................................ 16223.7. ................................................................................................................................................ 16224.1. ................................................................................................................................................ 16724.2. ................................................................................................................................................ 16724.3. ................................................................................................................................................ 16824.4. ................................................................................................................................................ 16924.5. ................................................................................................................................................ 17024.6. ................................................................................................................................................ 17124.7. ................................................................................................................................................ 17224.8. ................................................................................................................................................ 17324.9. ................................................................................................................................................ 173A.1. ................................................................................................................................................. 176
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. fejezet - A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI1. A tüdő és a hörgők normális fejlődése1.1. Glandularis szakasz
1.1. táblázat -
Laryngotrachealis telep
Főhörgők
Nagyerek (aorta, a.pulm.)
Lebenyhörgők kezdeménye
Segment, subsegment hörgők
Hörgőporcok
Terminalis bronchiolusok
22-26. nap
28. nap
21-50. nap
32-35. nap
42-45. nap
10-48. hét
24. hét
1.2. Canalicularis szakasz
1.2. táblázat -
Légutak kialakulása 7. hónaptól születésig
1.3. Alveolaris szakasz
1.3. táblázat -
Alveolus differentiatio
Alveolusok száma
50 millió → 6300 millió
Első élethetek
Születéstől 5-8 éves korig
2. A légcső és a hörgők oszlási rendellenességei
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI
RENDELLENESSÉGEI
Teljes tüdőt érintő oszlási rendellenesség:
• Situs inversus pulm. (situs inversus totalis), tükörkép tüdő
• Lebeny-/segmenthörgőt érintő oszlási variációk: lebenyhörgő hasadáskettőződés, segmentalis transpositiók, patkó tüdő
3. A légcső és a hörgők szűkületei3.1. Normális lumen
3.2. Extratrachealis, extrabronchialis szűkület4. szakasz - A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI
RENDELLENESSÉGEI
3.3. Intramuralis szűkület
3.4. Intratrachealis, intrabronchialis szűkület3. szakasz - Pneumonia
3.5. Chronicus bronchitis
4. A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI
RENDELLENESSÉGEI
összefüggő rendellenességei4.1. Nyelőcső
4.2. Nagyerek
4.3. Parenchyma erek
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. fejezet - A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAIÖrök mottó: A „gyermek nem kicsi felnőtt".
1. A betegvizsgálat körülményeiKorspecifikus megközelítés
Félelem, szorongás enyhítése
Általános megfigyelés jelentősége
Vizsgálat kívülről befelé, fentről lefelé
Heteroanamnesis célirányosan
3 éves kortól a gyermeket is kérdezzük ki
ANAMNESIS – Legyen részletes
STATUS – Legyen alapos
OBSERVATIO – Legyen célzott
2. Kiemelt szempontok légzőrendszeri betegségek kivizsgálásakor2.1. KórelőzményJelen panaszok, recidiváló vagy chronicus tünetek.
Kiváltó tényezők: láz, fertőzés, környezet, táplálkozás, sírás, nevetés, fizikai terhelés stb.
Rendszeres anamnesis: i.ut., perinatalis, újszülött- csecsemőkor, fejlődés, védőoltások stb.
Családban előforduló betegségek, szociális helyzet.
Egyéb panaszok, orvosi beavatkozások, gyógyszerek vagy más terápiás gyógymódok eddigi alkalmazása, azok sikere, illetve kudarca.
Dohányzás.
2.2. Fizikális vizsgálatNe rutinból
Tetőtől-talpig
Éber megfigyeléssel
A MELLKAS formája, mozgása
• deformitás? jugularis vagy bordaközi behúzódások? kopogtatási eltérés?
A LÉGZÉS egyenletessége, üteme, jellege
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK
SAJÁTOSSÁGAI• az orrlégzés akadályozottsága? dyspnoe insp./exsp.? légzési hangok, zörejek? egyéb hallgatózási eltérés?
BőR, VÉGTAGOK színe, tónusa, turgora
• ízületi lazaság? cyanosis? körömdeformitás? dobverőujj?, pozitív dermographismus? exsudativ diathesis jelei? allergiás, fertőző vagy egyéb bőrelváltozások? BCG heg?
FELSő LÉGUTAK szabad átjárhatósága, orrnyílás, nyaki nyirokcsomók, mandulák állapota, a nyelv felszíne, fogazat
• torok vérbősége? exanthemák? váladék? tapintható adenoid? érzékeny fül?
SZEM
• szemhéj-oedema? aláárkoltság? conjunctivitis?
HANGKÉPZÉS, SÍRÁS, KÖHÖGÉS physiológiástól eltérő megnyilvánulásai, terhelésre adott válaszok
• aphonia? rekedtség? krákogás? ugatás? bitonális? stridorosus? öblös „asthmoid"? inproductiv? kínzó? görcsös? rohamokban jelentkező hányingerrel, hányással együtt? a köpet vagy gyomorváladék menynyisége/minősége? haemoptoe-orrvérzés? foetor ex ore?
SZÍV, KERINGÉS légzésre gyakorolt hatása
• vitium lehetősége?
EMÉSZTőRENDSZER normál működése
• haspuffadás? malabsorptio syndroma? prolapsus ani?
IDEGRENDSZER, NEUROVEGETATÍV SZABÁLYOZÁS, IZOMMűKÖDÉS
• cricopharyngealis incoordinatio? kóros csuklás? reflux? mellkasi fájdalom? fejfájás? vegetativ labilitas?
2.3. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatokVérkép, biokémia, immunologia
Mikrobiológia, serologia, DNS
Morphologia, izotópok, tüdőtükrözés, cytologia, szövettan
Légzésfunkció, terhelések
Allergiás bőrpróba, spec. IgE
2.4. A beteg nyomonkövetéseTüneti napló vezetés
Fokozott védőnői és családorvosi megfigyelés
Rendszeres szakorvosi ellenőrzés
3. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS AZOK INDIKÁCIÓJA GYERMEKKORBAN3.1. Hagyományos röntgenvizsgálat
2.1. táblázat -
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK
SAJÁTOSSÁGAIElőnyei
Egyszerű, gyors, nem invasiv módszer a mellkas tájékozódó megítélésére
Tüdőben, légutakban jó a szövet-levegő kontrasztHátrányai Rtg. sugár expositio
IndikációiAlsó légúti infekció
Bacterialis pneumonia és pleuropneumonia követése
Ismeretlen eredetű láz („FUO"), septicus állapot
Idegentest nyelés, aspiratio
Mellkasi tompa vagy nyílt sérülés
Neonatológiai indikációk: IRDS, meconium aspiratio, vitium, mellkasi anomaliák, rekeszsérv, tracheo-oesophagealis fistula stb.
Pulmonalis metastasis-keresés (de a CT-t nem helyettesíti!)
Tumor, lymphoma követése
Cysticus fibrosis követés
Immunhiányos állapotok
3.1.1. Speciális technikák
2.2. táblázat -
Átvilágítás, exspiratiós felvételIdegentest gyanú (Holtzknecht-tünet)
Rekesz mozgás megítélése
AVM gyanúja (pulsatio)
3.1.2. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok
2.3. táblázat -
Nyelésvizsgálat (vízoldékony isosmoticus kontrasztanyaggal)
Aspiratio, fistula gyanú
Bronchographia 10. fejezet - MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN
Bronchiectasia, egyes fejlődési anomaliák praeoperativ ábrázolása (CT nagyrészt helyettesítette, de gyermekkorban speciális helye van)
Angio-cardiographia Vitiumok diagnosztikája, terápiás interventiók
3.2. Ultrahangvizsgálat
2.4. táblázat -
ElőnyeiSugármentes, nem-invasiv, ismételhető vizsgálat
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK
SAJÁTOSSÁGAI
Jó térbeli felbontás, real-time ábrázolásHátrányai Légtartalmú, csont által fedett képlet nem ábrázolható
IndikációiFedett mellkasfél (folyadék/solidum?)
Pleuro-pneumonia követése (beolvadás, callus, septatio)
Mellkasfalat érintő folyamat
Újszülött-csecsemő mediastinum
3.2.1. Speciális technikák
2.5. táblázat -
Color Doppler Nagyér anomalia, vascularisatio (pl.: sequestratio gyanú)
3.3. Computer tomograph (CT)
2.6. táblázat -
ElőnyeiA legpontosabb térbeli és kontrasztfelbontás a tüdő parenchyma ábrázolására
A mediastinum keresztmetszeti ábrázolása
HátrányaiViszonylag nagy rtg. sugár expositio (technikától függően akár 100-200 hagyományos mellkas rtg. felvétellel ekvivalens!)
Légzési kooperáció nélkül korlátozott értékű (5-6 éves kor alatt)
IndikációiTisztázatlan rtg. eltérés (nem regrediáló árnyék, tumor gyanú, fedett mellkasfél, mediastinalis kiszélesedés, interstitialis rajzolatszaporulat)
Mediastinalis térfoglalás klinikai/fiberoscopiás jelei
Pulmonalis metastasis keresés (pl. sarcoma staging)
Lymphoma staging/követés
Bronchiectasia klinikai gyanúja (recurráló pneumonia, productiv köhögés)
Komplikált pleuropneumonia (abscessus/empyema/pneumatocele?)
Cysticus fibrosis
Foetalis UH-val észlelt tüdőeltérés postnatalis vizsgálata
Csontvelő transplantatio előtt/után
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK
SAJÁTOSSÁGAI3.3.1. Speciális technikák
2.7. táblázat -
Nagy felbontású CT (HRCT csak kooperáló betegen) Diffúz interstitialis betegségek, bronchiectasia gyanúja
Spirál-CT Gyors, „kihagyásmentes" módszer, gyermekek rutin vizsgálatára optimális
Spirál-CT angiographia Complex anomaliák, PE non-invasiv ábrázolása
3.4. Mágneses resonantia (MRI)
2.8. táblázat -
ElőnyeiSugármentes, nem invasiv módszer
Finom lágyrészfelbontás
HátrányaiTüdő parenchyma, légutak nem megítélhetők
Nem általánosan elérhető, drága módszer
Hosszú vizsgálati idő (4-5 éves kor alatt immobilisatio!)
IndikációiMediastinalis, hilusi, mellkasfali térfoglaló folyamatok diagnózisa és sugármentes nyomonkövetése (különös tekintettel spinalis érintettségre)
Nagyér anomaliák
3.4.1. Speciális technikák
2.9. táblázat -
Kontrasztanyagos MR-angiographia Complex anomaliák, nagyerek eltérései stb. (a jövő legígéretesebb vascularis diagnosztikai módszere)
3.5. Néhány alapelv a gyermek mellkasi radiológiábanElsődleges képalkotó vizsgálat gyermekkorban is a PA röntgen felvétel, de sugárhigiénés szempontból ennek indokolatlan alkalmazása kerülendő.
A légúti infekciók nagyrészt viralis eredetűek, rtg. felvételt csak elhúzódó lefolyás, rossz klinikai állapot, recidiváló tünetek, illetve szövődmények esetén igényelnek.
Bacterialis infekciók gyakran „kerek pneumonia" formájában térfoglaló folyamatgyanúját kelthetik; diagnosztikus továbblépésre (CT, MRI) csak adekvát antibiotikus kezelés hatástalansága esetén van szükség.
Csak bacterialis (lobaris/segmentalis) pneumonia igényel rutinszerűen kontroll röntgen vizsgálatot, persistáló atelectasia kizárására, szövődményként kialakuló fibrosis, bronchiectasia megelőzése céljából.
Primaer tüdőtumor rendkívül ritka. Pulmonalis metastasist gyermekkori daganatok (pl: sarcomák) korán adhatnak, ezek rendszeres CT kontrollja (a tumor típusától függően) szükséges lehet (gyermekkorban multiplex pulmonalis metastasis curativ kezelésére is jó esély van!)
Az ultrahang nem légtartó szervek vizsgálatára elsősorban csecsemő-kisgyermekkorban kiválóan alkalmas. Kíméletessége és hozzáférhetősége miatt ajánlott kiegészítő és nyomonkövető módszerként minél szélesebb
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK
SAJÁTOSSÁGAIkörben alkalmazni.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. fejezet - FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK1. Funkcionális vizsgálatok céljaFennáll-e légzészavar, ha igen milyen típusú és súlyosságú?
Cardiorespiratoricus terhelhetőség (állóképesség?)
A hörgőrendszer aspecifikus provokálhatósága (túlérzékenység?)
Gyógyszerek hatása? (terápia monitorozás)
2. VentilatioLégzésmechanika
• Volumenek, kapacitások (lásd ábra)
• Áramlási sebesség
• Ellenállás, tágulékonyság
Gázdiffúzió
• Diffúziós kapacitás
Tüdőperfusio
• Pulmonalis keringés
Statikus és dinamikus tüdőtérfogatokat representáló spirogramm
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK
3. MódszerekSpirometria
• Áramlás-térfogat görbe, peak-flow, vitálkapacitás, FEV1
• Statikus paraméterek – restrictiv légzészavarok
• Dinamikus paraméterek – obstructiv légzészavar
Plethysmographia
• Nyomás-térfogat viszonyok, intrathoracalis gáztérfogat, conductance („nyugalmi" hörgőkeresztmetszet?)
Gázelemzés
• Capnographia, egyszeri kilégzési N2 teszt distributiós zavar?
• Vérgázanalysis – alveolaris hypoventilatio?
• A-V shunt? Acut légzési elégtelenség?
• Diffúziós kapacitás mérés (DLCO) transfer factor?
• Ventilatiós és perfusós scintigraphia (133 Xe) gázeloszlás
• Pulmonalis nyomás mérés – direkt és indirekt módon
• Profilvizsgálatok – napszaki peak-flow ingadozás, alvási apnoe, monitorizálás, tussimetria
• Száloptikás bronchoscopia – trachea dyskinesis?
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK
• Hasi UH, pH monitorizálás – gastrooesophagealis reflux?
4. Terheléses vizsgálatokAdrenerg receptorok → histamin terhelés
Cholinerg reflexmechanismus → methacholin terhelés
Purinerg rendszer → adenosin terhelés
Peptiderg szabályozás → fizikai ingerek
Funkcionális kapacitás → anaerob küszöb mérés (kerékpár ergometer, futószalag)
Pharmacodynamiás próbák (praeventiv vagy ún. broncholysis teszt)
5. Acut és chronicus légzészavar kimutatásának gyakorlataDyspnoe, cyanosis, orrszárnyi légzés, nyugtalanság – vér/szöveti gázanalysis
Acut respiratoricus insuffitientia alacsony légzésszámmal, magas pCO2-vel=légzőközpont bénulás, iatrogen ártalom?!
Mellkasdeformitás, exspiratoricus nehezítettség, emphysema, diffúz obstructio – spirometriás alaphelyzet, reversibilitási próbák, reserv volumen növekedés.
Astheniás mellkas, jugularis/intercostalis retractiók belégzéskor – tachypnoe, kis terhelésre dyspnoe, volumenek csökkenése, diffúziós transfer faktor növekedés.
FIGYELEM!
A légzészavarok gyakran kevert formában jelentkeznek. Nagyfokú obstructio esetén a belégzés is nehezített. Felsőlégúti szűkület a váladékretentio miatt respiratoricus nehezítettséggel járhat együtt. Minden diffúz légzészavar emeli a nyugalmi légzésszámot (lásd táblázat).
6. Gyermekek normális légzésszáma3.1. táblázat -
Kor (év) Fiúk (átlag ± SD) Lányok (átlag ± SD)0-1 31 ± 8 30 ± 61-2 26 ± 4 27± 4
2-3 25 ± 4 25± 33-4 24 ± 3 24 ± 3
4-5 23 ± 2 22 ± 25-6 22 ± 2 21 ± 2
6-7 21 ± 3 21 ± 37-8 20 ± 3 20 ± 2
8-9 20 ± 2 20 ± 29-10 19 ± 2 19 ± 2
10-11 19 ± 2 19 ± 211-12 19 ± 3 19 ± 3
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK
Kor (év) Fiúk (átlag ± SD) Lányok (átlag ± SD)12-13 19 ± 3 19 ± 2
13-14 19 ± 2 18 ± 214-15 18 ± 2 18 ± 3
15-16 17± 3 18 ± 316-17 17 ± 2 17 ± 3
7. Statikus tüdőtérfogatokAjánlott: néhány nyugodt légvétel után teljes kilégzés, majd maximális belégzés Grafikus ábrázolás: térfogat-idő függvény
VC– Vital Capacity – Vitálkapacitás: a VC a maximális belégzettség (MIP) és a maximális kilégzettség (MEP) közötti térfogatkülönbség a szájnál mérve
IVC– Inspiratory Vital Capacity – Inspiratoricus vitálkapacitás
EVC– Expiratory Vital Capacity – Kilégzési vitálkapacitás
IRV– Inspiratory Reserve Volume – Belégzési tartalék térfogat
ERV– Expiratory Reserve Volume – Kilégzési tartalék térfogat
TV– Tidal Volume – Légvétel térfogat
FRC– Functional Residual Capacity: a normál kilégzés végén a tüdőben levő levegő mennyisége (ERV+RV)
TLC– Total Lung Capacity: a maximális belégzésben a tüdőben levő levegő mennyisége
IC– Inspiratory Capacity – Belégzési kapacitás
RV– Residual Volume: a maximális kilégzés után (MEP) a tüdőben maradó levegőmennyiség
8. Dinamikus tüdőtérfogatokErőltetett kilégzés során mérhető térfogat és/vagy áramlás értékek
FVC– Forced Vital Capacity – Erőltetett vitálkapacitás
FEV1– Forced Expiratory Volume timed 1,0 sec: az első másodperc alatt kilégzett levegő mennyisége
FEV1/IVC– Tiffeneau index: mértéke: %
PEF– Peak Expiratory Flow – Erőltetett kilégzési csúcsáramlás
MMEFvagy FEF25-75-Maximal– Mid-Expiratory Flow – Maximális középkilégzési áramlás: az FVC középső (75 és 25% közé eső) felének kifúvása alatti átlagos áramlás
FEFvagy MEFértékek – Forced Expiratory Flow: FVC 75, 50 és 25%-nál történő áramlásérték leolvasás
MTT– Mean Transit Time – a tüdőből kiáramló gázmolekulák átlagos kiáramlási ideje az erőltetett kilégzés során
MVV– Maximal Voluntary Ventilation – praeventilatio: az egy perc alatt maximálisan ventilálható levegőmennyiség, a légzési tartalék egyszerű jelzője
Raw:légúti áramlási ellenállás
Compliance:a tüdő tágulékonyságának mércéje
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK
Visov– Volume of Isoflow: az erőltetett kilégzési manővert két különböző sűrűségű gázkeverékkel
Capnographia:capnographiás index a capnogram görbe felszálló szár és platómeredekség hányadosa.
Closing Volume és Closing Capacity– Zárótérfogat és zárókapacitás: a nitrographia során a vízszintes platón inflexiós pontján az alsó lebenyek kishörgői már záródtak, a felső lebenyek levegője ürül. Ahol ez bekövetkezik, a tüdővolumen a zárókapacitás.
DLCO:Az 1 Hgmm alveolo-capillaris gradiens mellett percenként felvett gázmennyiség a diffúziós kapacitás
9. A légúti hyperreactivitasBPT – Bronchialis provokációs teszt
FEV1 20% csökkenés
Raw 100% növekedés
Capnographiás index 40% csökkenése a pozitivitás kritériuma
PC20, ill. PD20 a 20%-os FEV1 csökkenést okozó koncentráció vagy dózis, mint a sensitivitas mértéke
CPX – Cardiopulmonalis terheléses teszt
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. fejezet - BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN1. BronchoscopiaA gége, a légcső és a hörgők megtekintése merev (rigid bronchoscopia) vagy hajlékony eszközzel (fiberoscopia).
1.1. Indikáció
4.1. táblázat -
Sürgősségi Diagnosztikus
Vizsgálatok kisebb része Vizsgálatok többsége
Azonnali, életveszélyt elhárító Gyermek-tüdőgyógyászati kivizsgálás része
Nincs előzetes vizsgálatra lehetőségMegelőző vizsgálatok: anamnesis, fizikális vizsgálat, mellkas rtg., más képalkotó vizsgálatok (CT, MRI stb.), labor: vérkép, májfunkció (relaxáció esetén serum pseudocho-linesterase!), sz.sz. vesefunkció, vérzési idő, alvadási idő
Légzésfunkció, allergológiai vizsgálatok
1. Idegentest félrenyelés (aspiratio) vagy annak gyanúja
2. Stridor, köhögés (elhúzódó, stenoticus/ugató, atípusos), apnoe
3. Asymmetricus hallgatózási lelet
4. Szokásos kezelésre nem reagáló asthma/recidiváló obstructiv bronchitis
5. Ismétlődő pneumonia
6. Haemoptoe
7. Mellkas rtg. tünetek: atelectasia, stagnáló árnyék, fokozottan légtartó tüdő terület, Holtzknecht-Jacobson-tünet
8. Fejlődési rendellenesség/bronchiectasia gyanúja
2. A bronchoscopia eredménye2.1. Terápiás (interventiós)Idegentest eltávolítás (exogen, endogen)
Váladék eltávolítás
Terápiás mosás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK
GYERMEKKORBANStent behelyezés
2.2. DiagnosztikusLégúti panaszok hátterének vizsgálata, mellyel megállapítható:
• A nyálkahártya állapota (ép, gyulladt)
• A váladék minősége (serosus, mucosus, purulens stb.)
• A hörgők oszlása (szabályos, rendellenes)
• A szűkület (extratrachealis/-bronchialis, muralis, intraluminalis)
2.3. KontraindikációAbszolútkontraindikáció nincs
Relatív:cardialis elégtelenség, shock, electrolyt és vízháztartás zavarai, máj és/vagy vesebetegség, diabeteses coma, acut központi idegrendszeri betegség, acut infekció, súlyos coagulopathia, asthmás roham.
3. A bronchoscopiát kiegészítő vizsgálatok gyermekkorban3.1. Hörgőváladék bacterialis tenyésztéseRutin vizsgálat
Normálisan a hörgőváladékból kórokozó nem tenyészthető ki
Leggyakoribb kórokozók: Neisseria sp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa
3.2. BronchographiaA hörgők feltöltése röntgenfelvételen pozitív kontrasztot adó, jódot tartalmazó anyaggal
Indikáció:hörgőelváltozás gyanúja, melynél a bronchoscopia nem elegendő a diagnózishoz
1. Bronchiectasia/bronchus deformatio gyanúja
2. Tüdőműtét előtt (bronchiectasia esetén: ép oldal anatómiájának tisztázása is!)
3. A hörgők localisált szűkületének, elzáródásának, dislocatiójának kimutatása
4. Mellkas rtg. elváltozások/különösen agenesiára, aplasiára, hypoplasiára, oszlási rendellenességekre utaló képek
5. Üregtelődés (kérdéses bronchialis kapcsolat)
Kontraindikáció:a bronchoscopia kontraindikációi mellett
1. Acut pulmonalis gyulladásos folyamat
2. Tüdővérzés
3. Légzési elégtelenség
4. Kezeletlen tüdő tuberculosis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK
GYERMEKKORBAN
3.3. Bronchoalveolaris lavage (BAL)A hörgő „kiékelésével" a bronchoalveolaris térbe beadott physiologiás NaCl oldat standardizált visszanyerése
A visszanyert folyadék solubilis és sejtes elemeinek vizsgálata
Indikáció:
A. Interstitialis tüdőfolyamatok gyanúja, az aktivitás követése
1. Idiopathiás tüdőfibrosis
2. Boeck-sarcoidosis
3. Exogen allergiás alveolitis
4. Pulmonalis haemosiderosis
B. Microaspiratio kimutatása
C. Infekciók:Pneumocystis carinii, gomba stb.
Kontraindikáció:lásdbronchoscopia és bronchographia
3.4. Biopszia1. Diagnosztikus célú nyálkahártya kimetszés
Indikáció:elsősorban a csillók ultrastructuralis elváltozásainak kimutatására
2. Mintavétel endobronhiális elváltozásokból
Indikáció:granulatios szövet, tumorok, stb.
Kontraindikáció:lásdbronchoscopia és bronchographia Vérzési és alvadási zavarok!
4. Aspiratio – idegentestek/idegen anyagok félrenyelése, beszippantása4.1. Anamnesis
4.2. táblázat -
Ismert időpont Ismeretlen időpont
Aspiratio gyanúja is a bronchoscopia abszolút indikációja!
A VIZSGÁLAT ELHAGYÁSA MűHIBA!
4.3. táblázat -
A – Hirtelen kezdet, köhögési roham, fuldoklás, asphyxia
B – Hirtelen kezdet után tünetmentesség vagy recidiváló légúti panaszok és/vagy mellkas rtg. tünetek
C – Nem veszik észre, később recidiváló légúti panaszok és/vagy mellkas rtg. Tünetek
4.2. Mellkas rtg.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK
GYERMEKKORBAN
Fokozott légtartalom és/vagy atelectasia be- és kilégzési felvételen más mediastinum állás
Jellegzetesebb a mellkas rtg. TV átvilágítás
Mediastinum ingamozgása (Holtzknecht-Jacobson-tünet), ellapult rekesz, paradox rekeszmozgás az érintett oldalon.
4.3. Acut aspiratio
A hörgőkben nincs következményes elváltozás
4.4. Chronicus aspiratio
A következményes elváltozások – gyulladás, granulatio, bronchus dilatatio – kialakulása függ:
1. A félrenyelés óta eltelt időtől
2. Az idegentest anyagától
4.5. Idegentest anyagaNövényi magvak (mogyoró, napraforgó mag, dió, dinnyemag)
Állati eredetű (csont*)
Műanyagok (játékok, LEGO*, tollkupak)
Fém 1
11Röntgen árnyékot ad(hat)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK
GYERMEKKORBANSpeciális anyagok (Fe tartalmú tabletta2)
22Fibroticus reakció
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. fejezet - A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI1. Transitoricus tachypnoe, „wet lung"5.1. táblázat -
Kórok Tünetek
A tüdőfolyadék interstitialis visszamaradása vagy lassú spontán resorptiója Tachypnoe
Dyspnoe
Mérsékelt cyanosis
Interstitialis rajzolat a mellkas felvételen
Terápia Differenciáldiagnózis
Oxygen belélegeztetés (40%)
Váladékszívás
Respiratiós distress syndroma
Meconiumaspiratio-syndroma
Pneumonia
Congenitalis adenomatoid malformatio
2. Respiratiós distress syndroma (RDS)Elsősorban koraszülöttek tüdőbetegsége, amit a surfactant hiánya okoz az éretlen, merev és a gázcserére nem megfelelően adaptálódott tüdőben.
5.2. táblázat -
Hajlamosító tényezők Következmények, szövődmények
Koraszülöttség
Éretlenség
Anyai diabetes
Császármetszés
Perinatalis asphyxia
Ikerterhesség második tagja
Előző gyermek RDS betegsége
Hypoxia
Acidosis
Atelectasia
Intrapulmonalis jobb-bal shunt
Pulmonalis hypertonia
Persistáló foetalis keringés
Tüdővérzés
Tünetek Diagnosztikus vizsgálatok
Tachypnoe
Orrszárnyi légzés
Mellkas röntgen felvétel (stádiumok)
• I.: diffúz homály
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI
Mellkasi behúzódás
Apnoe
Cyanosis
Grunting (nyögő kilégzés)
• II.: reticulogranularis rajzolat
• III.: levegő-bronchogramm
• IV.: légtelen, „fehér" tüdő
Vérgáz, sav-bázis vizsgálat
Lecithin/sphingomyelin arány 2/1 alatt a magzatvízben, gyomorbennékben
Terápia Terápiás komplikációk
Oxygen belélegeztetés
• Cél:
• PAO2 : 70 Hgmm felett
• PACO2 : 45 Hgmm alatt
• FiO2: 0,4 fejbúra használatával
• FiO2: >0,4
a. CPAP
b. PEEP lélegeztetés
Surfactant intratrachealisan
Folyadékpótlás, acidosis korrekció iv.
Ampicillin 100 mg/kg iv.
Gentamycin 5 mg/kg iv.
Szondatáplálás (női tej)
Állandó testhőmérséklet (incubator)
Bronchopulmonalis dysplasia
Retinopathia
Intracranialis vérzés
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Interstitialis emphysema
Tüdővérzés
Megelőzés
Koraszülés-megelőzés
Anyai corticosteroid kezelés:
• Dexamethason 6 mg im. 48 órával a szülés előtt, 12 óránként
3. PneumoniaA tüdőparenchyma fertőződése kialakulhat transplacentarisan, perinatalisan és postnatalisan. Az újszülöttkori légzészavarok 20%-a
5.3. táblázat -
Transplacentaris
• Herpes simplex vírus
• Rubeola vírus
• Cytomegalovirus
• HIV
• Varicella-zoster vírus
• Toxoplasma
Perinatalis
• Streptococcus (B csoportú, beta-haemolysáló)
• Klebsiella
• Escherichia coli
• Chlamydia trachomatis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI
• Listeria monocytogenes
• Mycobacterium tuberculosis
• Treponema pallidum
• Haemophilus influenzae
Postnatalis
• Pseudomonas
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella
• RS vírus
• Cytomegalovirus
• Herpes simplex vírusTünetek Diagnosztikus vizsgálatok
Légzészavar, hypoxia
Cyanosis
Apnoe
Perifériás keringészavar
Tachycardia
Láz vagy hypothermia
Haspuffadás, táplálási zavar
Icterus
Bágyadtság
Mellkas röntgen felvétel
Haemocultura
Liquorvizsgálat (sepsis!)
Vizelettenyésztés
Vérkép
CRP
Gyomorváladék kenet (kórokozó!)
Terápia Megelőzés
Kezdő antibiotikus kombináció:
Ampicillin 100 mg/kg/nap iv.
Netilmycin 5 mg/kg/nap iv.
Lélegeztetés sz.sz.
Keringéstámogatás sz.sz.
Ampicillin 4 g iv. 1x az anyának a szülés alatt, bizonyított Streptococcus B fertőzésben
Steril respiratorok, incubatorok
Egyszerhasználatos eszközök
Védőruha, fertőtlenítős kézmosás
Megfelelő nővérlétszám és szakértelem
4. Meconiumaspiratio-syndromaÉrett (túlhordott) újszülöttek magas mortalitással járó súlyos légzészavara, amely acut vagy chronicus intrauterin hypoxia miatt meconiumossá váló magzatvíz aspiratiójának következménye.
5.4. táblázat -
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI
Tünetek Terápia
Túlhordás
Meconiumos magzatvíz
Terhességi toxicosis
Hypoxiát jelző cardiotocogram
Súlyos légzészavar
Atelectasia, emphysema
Hypoxia, CO2 retentio
Jobb-bal shuntre utaló teszt: 100% oxygen belélegeztetés ellenére PAO2 nem nagyobb 50 Hgmm-nél
Trachealis leszívás
Oxygen belélegeztetés
Gépi lélegeztetés sz.sz.
Ampicillin 100 mg/kg/nap iv.
Netilmycin 5 mg/kg/nap iv.
Surfactant
Nitrogen monoxid
Extracorporalis membran oxygenisatio (a jövőben)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. fejezet - OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN1. Obstructiv légúti betegségek gyermekkorban6.1. táblázat -
Felső légutak Trachea és nagyhörgők Kis légutak
Adenoid hypertrophia
Congenitalis laryngealis stridor
Laryngo-tracheitis, croup syndroma
Hangszalag dysfunctio
Tracheo-, bronchomalacia, congenitalis porc-gyengeség 3-4 éves korra megszűnik
Vascularis gyűrű – az aortaív és az a. pulmonalis anomáliái
Idegentest aspiratio
GOR-betegség – a gyomortartalom aspiratiója miatt kialakuló obstructiv epizódok
Tumorok – leggyakoribb a bronchus adenoma
Asthma – a leggyakoribb chronicus betegség gyermekkorban
Bronchitis obstructiva – a csecsemő-kisdedkor leggyakoribb légúti betegsége, az asthma bronchiale korai manifestatiója lehet
Acut bronchiolitis – RSV infekció váltja ki, fiatal csecsemőkorban
Bronchiolitis obliterans – súlyos adenovirus infectio után alakulhat ki („féloldali, kis világos tüdő")
Bronchitis plastica fibrinosa
Bronchopulmonalis dysplasia (BPD)
Bronchiectasia, cilia betegségek – primaer dyskinesia, immotilitas
Cystás fibrosis
Cong. vitium – bal-jobb shunttel járók esetében
2. Asthma bronchiale6.2. táblázat -
Tünetek Fizikális jelek
Intermittáló zihálás
Kilégzési nehezítettség, mely beta-mimeticumra oldódik
Száraz, izgatott köhögés (lehet a vezető tünet)
Mellkasi szorítás
Szapora, kapkodó légvétel
Rohamot megelőző prodromalis tünetek:
Kilégzési sípolás-búgás (intenzitása nincs mindig arányban a tünetek súlyosságával)
Felfújt mellkas (alig hallható légzés)
A légzési segédizmok használata
Szörtyzörejek, crepitatio, mely köhögést követően eltűnhet (főleg csecsemő-kisdedkorban)
Kísérő atopiás tünetek:
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBANTünetek Fizikális jelek
• viszketés
• vizes orrfolyás
• szorongás
• dermatitis
• ekzema
Kiváltó tényezők
• Allergének
• Irritáló anyagok (cigaretta-füst, szennyezett levegő, füst, erős szagok)
• Fizikai tényezők (terhelés, hideg levegő, hyperventilatio, sírás, nevetés)
3. Diagnosztikus vizsgálatok6.3. táblázat -
LégzésfunkcióFEV1
PEF (kilégzési csúcsáramlás)
Broncholysis-teszt
Fizikai terheléses teszt
Az asthma súlyosságának dokumentálása Az ismételt egyszerű tesztek hasznosabbak, mint a ritkán elvégzett complex mérések!
MMEF (maximális közép-kilégzési áramlás)
Áramlás-térfogat görbék
Plethysmographia
Bronchialis provocatio (a légzésfunkció normális, de a tünetek asthma bronchialéra utalnak)
• histamin
• methacholin
• adenosin
Mellkas rtg.Általában normális, vagy hyperinflatio jeleit mutatja
Atelectasia nem ritka
A normális kép segítség az obstructiót okozó egyéb betegségek kizárásához
Allergiás vizsgálatokAz atópia bizonyítása és a kiváltó allergén meghatározása
• bőrpróbák
• specifikus IgE
• vér-eosinophilia
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBAN
• össz-IgEBronchoscopia
Congenitalis rendellenességek gyanúja
Idegentest-aspiratio lehetősége
Broncho-alveolaris lavage elvégzése
Oesophagus pH mérés GOR-betegség bizonyítása
Gyermekkorban az esetek döntő többségében az asthma bronchiale diagnózisa az egész családra kiterjedő anamnesis, a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján felállítható. Kiegészítő vizsgálatokra a diagnózis megerősítéséhez és más, légúti obstructióhoz vezető betegség kizárásához van szükség.
4. Asthma bronchiale a korai életévekben5 éves kor alattéletkori specialitások nehezítik a diagnózist:
• Ebben az életkorban gyakori a vírus infekció során kialakuló obstructiv bronchitis, de ezek közül csak 20-50%-ban alakul ki később asthma.
• Minél fiatalabb a gyermek, annál inkább lehet az asthmán kívül egyéb oka a visszatérő obstructiv tüneteknek.
• Ezek keveredhetnek az asthma tüneteivel.
• A bronchialis reaktivitás vizsgálata objektív módszerekkel rutinszerűen nem lehetséges (spirometria, PEFR).
• Az atópián kívül nincs egyéb biztos praedictiv marker.
• A gyermekek egy része „kinövi" az asthmát.
6.4. táblázat -
Asthma bronchialéra utal Egyéb betegségre utal
Családi vagy saját atopiás anamnesis
Éjszakai köhögés
Köhögés terhelés után
Köhögés sírás, nevetés után
Beta-mimeticumok jól hatnak
Tünetmentes időszakok
Nemcsak vírus infekció után jelentkeznek a tünetek
3 hónapos kor előtti kezdet (szűkületek, vascularis ring)
A somaticus fejlődés elmaradása (CF, immunhiány)
Állandó tünetek (congen. anomalia, bronchiolitis obliterans)
Hirtelen kezdődő folyamatos tünetek (idegentest aspiratio)
Ismétlődő alsó légúti tünetek (bronchiectasia, cilia betegség)
Hányás, ismétlődő pneumonia (GOR-betegség)
Koraszülöttség (BPD)
5. Az asthma megjelenési formái a klinikai súlyosság szerint5.1. Besorolás a megelőző 12 hónap adatai alapján
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBANA nappali tünetek gyakorisága (24 óránál tovább tart, gyógyszert igényel).
Az éjszakai felébredések gyakorisága asthma miatt.
Gyógyszer nélküli, legalább egy hónapig tartó tünetmentes időszakok előfordulása.
Iskolai hiányzások az asthma miatt.
Fizikai terhelhetőség, aktivitás a kortársakkal összehasonlítva.
A fenntartó gyógyszeres kezelés típusa és gyakorisága.
A rohamot oldó gyógyszerek („szükség esetén" alapon) használatának gyakorisága.
Kórházi, sürgősségi ellátások száma.
Intenzív ellátást igénylő kórházi kezelés szükségessége.
5.2. Epizódikus asthma
Ritka rohamok, havonta többször, de nem minden héten
Zavartalan alvás az éjszakák nagy részében, éjszakai tünet 2/hónap.⟨
Kortársakéhoz hasonló fizikai aktivitás (hosszabb futás során köhögés-nehézlégzés lehet).
FEV1 80%, PEF variabilitás 20%. Szükség szerinti gyógyszeres kezelés elégséges.⟩ ⟨
5.3. Enyhe persistaló asthmaTünetek hetente többször, de nem minden nap.
Éjszakai tünetek 2/hónap.⟩
1-1 napos iskolai hiányzás.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBANHétköznapi fizikai terhelés során köhögés, nehézlégzés előfordul.
FEV-1 80%, PEF variabilitás 20-30%.⟩
Fenntartó gyógyszeres kezelés is szükséges
5.4. Mérsékelten súlyos persistáló asthma
Gyakori nappali tünetek, β-agonista naponta.
Gyakori éjszakai felébredés asthma miatt 1/hét.⟩
Néhány napos iskolai hiányzás többször előfordul.
Csökkent fizikai terhelhetőség.
FEV-1 60-80%, PEF variabilitás 30%.⟩
Fenntartó kezelés mellett a tünetek javulnak.
5.5. Súlyos persistáló asthma
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBAN
Tünetek naponta vagy még gyakrabban.
Az éjszakák többségében az alvás zavart.
Sokat hiányzik az iskolából (óvodából).
Fizikai aktivitás folyamatosan korlátozott.
FEV-1 60%, PEF variabilitás 30%.⟨ ⟩
Folyamatos gyógyszerelésre van szükség.
Folyamatos gyógyszeres kezelés mellett javulás.
Gyakori orvosi vizit, kórházi kezelés.
5.6. Acut életveszélyes asthmaNéhány asthmás betegnél jelentkezik ritka, hirtelen kialakuló, különösen súlyos roham.
Intenzívosztályos ellátásra, gyakran gépi lélegeztetésre van szükség.
Nem ritka, hogy a rohamok közötti időben teljes tünetmentesség van.
Mortalitas szempontjából igen magas kockázati csoport, a kezelés problematikus.
5.7. Fizikai terhelés kiváltotta asthma (Exercise Induced Asthma – EIA)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBAN
Nagyobb fizikai terhelés csaknem minden asthmás gyermeknél rohamot provokál.
EIA esetén csak a fizikai terhelés (futás, kerékpározás) vált ki rövid ideig tartó bronchospasmust.
E gyermekeknél (főleg serdülők) nincsenek naponta asthmás tünetek, ugyanakkor sportolás alkalmával súlyos tünetek jelentkezhetnek
A diagnózist a terheléses teszt biztosítja.
6. Az asthma bronchiale kezelése és gondozása6.1. A kezelés és gondozás alapelveiPartneri viszony kialakítása a beteggel és a szülővel.
Objektív légzésfunkciós módszerek a súlyosság megállapításához és a monitorozásához.
A kiváltó tényezők lehetséges kiiktatása.
Írásos kezelési terv a chronicus kezeléshez.
Pontos kezelési terv exacerbatiók esetére.
A folyamatos követés biztosítása.
6.2. A gyógyszeres kezelés lényegeGyulladáscsökkentő olyan dózisban és annyi időn keresztül, hogy csak ritkán legyen szükség hörgőtágítóra.
6.3. Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés(Az alábbiakban az utóbbi években napvilágot látott gyermekkori kezelési ajánlásokat foglaljuk össze.)
A terápiás ajánlások hátrányai:
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBAN• A súlyossági lépcsőkbe történő besorolásban nem választják külön a gyermekkori és felnőttkori asthmát.
• Túl sok a gyógyszer, emiatt bonyolult a kezelés.
• Az egyes kezelési lépcsőkben lényegesen eltérő hatásosságú gyógyszerek szerepelnek alternatívaként.
(Az egyes lépcsőkben az elsőként választandó szereket kiemeltük.)
1. lépcső
• – Inhalált rövidhatású ß2-agonista szükség szerint
2. lépcső
• Fenntartó gyulladás csökkentő kezelés hozzáadása
• Alacsony dózisú inhalált corticosteroid (100-200 μg/nap)
• Inhalált cromoglycat lehet alternatíva
• Rövidhatású ß2-agonista szükség szerint
3. lépcső
• Közepes dózisú inhalált corticosteroid (200-400 μg/nap) +tartós hatású ß2-agonista, vagy leukotrien antagonista
• Rövidhatású ß2-agonista szükség szerint
4. lépcső
• Nagy dózisú inhalált corticosteroid (>400 μg/nap) +tartós hatású ß2-agonista, vagy
• Tartós hatású theophyllin, vagy
• Leukotrien antagonista
• Oralis corticosteroid rövid, néhány napos kurzusokban
• Rövidhatású ß2-agonista szükség szerint
Az asthma acut exacerbatiójának otthoni kezelése
A súlyossági és a kezelés hatásának objektív megítélése.
A kilégzési csúcsáramlás (PERF) ismételt meghatározása.
6.5. táblázat -
Jó eredmény Részleges eredmény Szerény eredmény
Enyhe tünetek
PEFR >80%
Mérsékelt tünetek
PEFR 60-80%
Súlyos tünetek
PEFR 60%⟨Rövid hatású beta2-agonista inhalatiója 3-4 óránként 1-2 napig
Rövid hatású beta2-agonista inhalatiója tovább óránként 3x
Rövid hatású beta2-agonista inhalatiója tovább óránként 3x
Az előzőekben alkalmazott kezelés folytatása
Oralis corticosteroid Iv. vagy oralis corticosteroid
További megfigyelésHa 2-6 órán belül nincs javulás, kórházba szállítás
Ha PEFR 60% alatt marad, kórházba szállítás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBAN
Otthoni kezelés
6.4. Acut súlyos asthma kórházi kezeléseA roham súlyosságának kritériumai:
• Nyugalomban is súlyos tünetek
• Az előzetes kezelés eredménytelen
• Veszélyeztetett asthmás gyermek (korábbi intenzív kezelés, tartós inhalativ steroid terápia, a systemás steroid kezelést a közelmúltban fejezték be)
7. Inhalatiós eszközök gyermekkorban7.1. 5 éves kor felett
6.6. táblázat -
Eszköz Kor Gyógyszerek Optimális technika ProblémákInhalatiós aerosol (pMDI)
7 év⟩ Minden gyógyszer, kivéve az oralisan jól hasznosítható steroidokat
Lassú mély belégzés elején (30 l/min) kell működésbe hozni a sprayt, a belégzés után a légzést 10 mp-ig vissza kell tartani
Nehéz a légzés és az elsütés koordinatiója
Hideg freon hatás
A lassú belégzés nehéz
Légzés vezérelt pMDI
7 év⟩ Minden gyógyszer, kivéve az oralisan jól hasznosítható steroidokat
Lassú mély belégzés (30 l/min) után a légzést 10 mp-ig vissza kell tartani
Hideg freon hatás
A lassú belégzés nehéz
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBANPorbelégző 5 év⟩ Minden gyógyszer,
kivéve az oralisan jól hasznosítható steroidokat
Gyors belégzés (a hatásos minimális belégzési áramlás az eszköz típusaként változik)
A gyermek belefújhat az eszközbe
7.2. 5 éves kor alatt
6.7. táblázat -
Inhalatiós aerosol + SPACER a. 3 év⟨
b. 4-5 év
c. 5 év⟩
a. Minden gyógyszer
b. Minden gyógyszer
c. Oralisan jól hasznosítható steroidok
Lassú mély belégzés (30 l/min) az elsütés után közvetlenül, vagy lassú egyenletes légzés
Egyszerre csak egy dózis
Nehézkes
Az electrostaticus plasztik tartályban nagyobb lehet a veszteség
Porlasztóa. 2 év, ha nem tud⟨
spacert használni
b. Minden életkorban acut súlyos asthmában
Minden gyógyszer (nagyobb áramlás kell a steroidokhoz; ultrahangos porlasztóval nem porlaszthatók a steroidok)
Lassú egyenletes légzés
Szorosan illeszkedő arcmaszk
Drága
Időigényes
Nehézkes
Nagy a veszteség
Acut obstructiv bronchitisben és asthmában 5 éves kor alatt is az elsőként választandó szer az inhalált β 2-agonista
8. Inhalatiós eszközök a gyakorlatban7 éves kor felett:porbelégző, adagolós aerosol
5-7 éves kor között:adagolós aerosol nagy volumenű toldalékkal, porbelégző
3-5 éves kor között:kis volumenű toldalék szájrésszel
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBAN
3 éves kor alatt:kis volumenű spacer arcmaszkkal
3 éves kor alatt, ha nem tud spacert használni és minden életkorban acut súlyos asthmában:gépi porlasztó
9. A gyermekkori asthma gyógyszerei9.1. Hörgőtágítók
6.8. táblázat -
Hatóanyag Adagolás MellékhatásSalbutamol
Szirup 0,15 mg/kg
Max. 3 mg, naponta 4x
Oldat 5 mg/m
lMDI 100 µg/puff 4x2/nap
Porbelégző 200-400 µg/adag
TerbutalinSzirup 0,15 mg/kg Beta2-agonisták:
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBANHatóanyag Adagolás Mellékhatás
Oldat 10 mg/ml
Porbelégző-Turbuhaler 250-500 µg/adag
• Tremor
• Tachycardia
• Hypokalaemia
• NyugtalanságSalmeterol
MDI 25 µg/puff
Porbelégző-Rotadisk, Discus 50 µg/adag
FormoterolInhalatiós caps. 12 µg/adag
Porbelégző-Turbuhaler 4,5 µg/adag
FenoterolMDI 200 µg/puff
Inhalációs caps. 200 µg/adag
Oldat 1 mg/ml
Ipratropium bromidMDI 20 µg/puff
Inhalatiós caps. 200 µg/adag
Oldat 0,25 mg/ml
Anticholinergek:
• Szájszárazság
• Obstipatio
Oxitropium bromid MDI 100 µg/puff
9.2. Gyulladáscsökkentők
6.9. táblázat -
Hatóanyag AdagolásNatrium cromoglycat
Oldat 20 mg/2 ml
MDI 1 vagy 5 mg/puff
Porbelégző (spinhaler) 20 mg/adag
Nedocromil MDI 2 mg/puffMontelukast tabletta 5 és 10 mg
9.3. Inhalatiós steroidok
6.10. táblázat -
Hatóanyag AdagolásAlacsony dózis 100-200 µg/napKözepes dózis 200-400 µg/nap
Nagy dózis 400 µg/nap felett
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBANHatóanyag AdagolásBDP (beclomethason dipropionat)
MDI 50, 100, 200, 250 µg/puff
Porbelégző 100, 200, 400 µg/adagBudesonid
MDI 50 és 200 µg/puff
Porbelégző-Turbuhaler 100, 200, 400 µg/adag
10. A steroidok mellékhatásai10.1. Localis (sokkal ritkább, mint felnőtt korban)Rekedtség, dysphonia
Oropharyngealis candidiasis
Garat irritatio (a vivőgáz miatt MDI esetén)
10.2. SystemásA systemás mellékhatások 1000 μg napi dózis felett fordulnak elő, lényegesen enyhébbek, mint oralis steroidok esetén.
• HPA tengely suppressio
• Gyorsult csontlebontás, osteoporosis (inhaláltakkal nincs bizonyíték)
• Cataracta (inhaláltakkal nincs bizonyíték)
• Növekedési lemaradás (inhaláltakkal standard dózisban a végső testmagasságban nincs eltérés)
• A bőr elvékonyodása (gyermekkorban nagyon ritka)
• Magatartási zavar (hyperactivitas)
A klinikai vizsgálatok 400 μg napi adag mellett klinikailag relevans systemás mellékhatást nem igazoltak.
11. Corticosteroidok és a növekedés gyermekkori asthmábanA súlyos asthma a növekedés lemaradását okozza.
22 vizsgálat metaanalysise szerint a több éves folyamatos inhalációs kezelés nem befolyásolja a végső testmagasságot.
Az asthmás gyermekeknél a pubertas átlagosan 15 hónapot késik ez nem hozható összefüggésbe a gyógyszeres kezeléssel.
Enyhe asthmában, egyes gyógyszer-eszköz kombináció esetén a rövid távú növekedés lelassulhat.
12. Leggyakoribb hibák és tévhitek az asthmával kapcsolatbanA betegség ritka.
A betegséget bronchitisnek, obstructiv bronchitisnek, pneumoniának diagnosztizálják.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK
GYERMEKKORBANAz inhalációs kezelés veszélyes (a hörgőtágító károsítja a szívet, az inhalációs steroidoknak komoly mellékhatásai vannak).
Spray csak akkor alkalmazandó, ha más nem segít.
Az inhalációs módszerek csak jól kooperáló nagyobb gyermekeknél alkalmazhatók.
A roham oldására inhalatiós steroidot alkalmaznak.
A tartósan tünetmentes beteg folyamatosan hörgőtágítót használ.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN1. Légúti fertőzésekWHO adat szerint évente 4 millió 5 évesnél fiatalabb gyermeket vesztünk el légúti fertőzés miatt.
Felső légutak colonisáltak potenciálisan pathogen kórokozókkal, de a középfül, orrmelléküregek, alsó légutak egészséges körülmények között sterilek.
2. Légúti hangjelenségek jellemzői
2.1. Köhögés
7.1. táblázat -
Persistáló ingerköhögésCroup syndroma
Laryngotracheobronchitis
Bőséges, praedictiv Cystás fibrosis (CF), bronchiectasia, csilló rendelenesség
Rohamokban jelentkező Idegentest, pertussis-parapertussis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae infekció, CF
Magas színezetű Trachea alsó szakasz compressioMély, öblös Trachea felső szakasz, gége szűkülete
Bitonális Hörgők külső compressiójaVisszatartott, erőtlen Pleuropneumonia
Éjszakai Sinusitis, gastrooesophagealis reflux (GOR), asthma, CF
Étkezés közben, ill. után Tracheooesophagealis fistulák, GOR, garat inkoordináció
Reggel Asthma bronchiale, bronchitis, CF, bronchiectasiaFizikai terhelésre Fizikai terhelés által kiváltott asthma bronchiale (EIA),
CF, bronchiectasiaHangos bizarr, éjszaka nincs Psychogen
3. Légúti vírusok bacterologiai fertőzést elősegítő
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBAN
hatásaiKárosítják a köhögési reflexet
Megszakítják a mucociliaris áramlást
• Károsítják a ciliaris structurát
• Csökkentik a ciliaris funkciót
Fokozzák a nyáktermelést
Elősegítik a baktériumok vírus által fertőzött sejtekhez történő kötődését
Megváltoztathatják az immunfunkciót
4. Felső légúti fertőzések90% viralis eredetű (otitis mediát kivéve)
7.2. táblázat -
Betegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés SzövődményekKözönséges meghűlés
Rhinovirusok
RS vírus
Coronavirus
Parainfluenza
Enterovirusok
TünetiOtitis media
Sinusitis
Pneumonia
Otitis externa benignaProteus
Ps. aeruginosa
S. aureus
Gombák
Lokális antibiotikum
Lokális antimycoticum
Purulens sejttörmelék eltávolítása
Nyitott dobüreg esetén otitis media
Otitis externa maligna (diabetes mellitusban, immunsupprimált beteg esetén, hallókészülék használat hajlamosít)
Ps. aeruginosaSystemás antibiotikum 4-6 hétig
Ciprofloxacin
Ceftazidim
Carbapenem
Piperacillin+aminoglycosid+lokális kezelés
Nervus facialis paresis
Otitis mediaS. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Amoxicillin
Amoxicillin+clavulansav
Cefaclor, Cefuroxim
Mastoiditis
Epiduralis tályog
Sinus thrombosis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBANBetegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés Szövődmények
S. pyogenes
S. aureus
RS vírus
Influenza A
Parainfluenza 3
Ceftriaxon
Clarithromycin
Azithromycin
+tüneti
+paracentesis
Meningitis purulenta
Halláskárosodás
Nervus facialis paresis
MastoiditisLásd otitis media + P. aeruginosa
Anaerobok
Lásd otitis media + Ciprofloxacin, Imipenem + mastoidectomia
Lásd otitis media
Sinusitis paranasalisS. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Anaerobok
Rhinovirusok
Influenza
Parainfluenza
Ampicillin,
Amoxicillin+clavulansav
Cefaclor, Cefuroxim
Clarithromycin
Azithromycin
+tüneti
+Highmore punctio
+FESS műtét
Meningitis
Osteomyelitis
Agytályog
Sinus cavernosus thrombosis
Pharyngitis, tonsillopharyngitis Vírusok
Adenovirusok
Enterovirusok
Epstein-Barr vírus
Influenza vírusok
Herpes simplex
Kanyaró vírus
Rózsahimlő vírus
Baktériumok
S. pyogenes
N. meningitidis
N. gonorrhoeae
Corynebacterium diphteriae
Mycoplasmák
Tüneti
Penicillin
Erythromycin
Clarithromycin
Clarithromycin
Azithromycin
Otitis media
Mastoiditis
Sinusitis paranasalis
Lymphadenitis
Meningitis
Peritonsillaris abscessus
Endocarditis
Osteomyelitis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBANBetegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés Szövődmények
M. pneumoniae
M. hominisCroup syndroma
Parainfluenza 3
RSV, Adenovirus
Influenza
Mycoplasmák
Tüneti
Clarithromycin
Azitromycin
Légzési elégtelenség
EpiglottitisH. influenzae b
S. pyogenes
S. pneumoniae
S. aureus
Cefuroxim
Cefotaxim
Ceftriaxon
+tüneti
Légzési elégtelenség
Pneumonia
Tüdőoedema
Bacterialis tracheitisS. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
Streptococcus A
Cefuroxim
Ceftriaxon
Pneumonia
TracheobronchitisInfluenza A, B
Adeno-, rhinovirus
Mycoplasmák
(Elhúzódó esetben)
Tüneti
Clarithromycin
Azithromycin
Pneumonia
5. Alsó légúti fertőzések7.3. táblázat -
Betegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés SzövődményekBronchiolitis
RSV
Parainfluenza
Adenovirus
Influenza
Rhinovirusok
Tüneti
Ribavirin aerosol
Pneumonia
x
Pneumonia
Bronchiolitis obliteransAdenovirus
Influenza
Tüneti
Pneumonia Lásd később
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBAN
6. Pneumonia definíciója, pathophysiologiája és felosztásaA tüdő lebenyeinek, lobulusainak, az alveolaris tereknek és interstitiumának, bronchialis és peribronchialis részeinek vírusok, baktériumok, gombák és protozoonok által okozott gyulladása.
Pathophysiologiája
Fertőző ágens invasiója a tüdőbe – acut gyulladásos válasz
• Neutrophil migratio
• Gyulladásos mediátorok és oxydativ enzimek felszabadulása
• Plasma kiáramlás az érpályából
• Surfactant csökkenése
7.4. táblázat -
Létrejöhet
• Inhalatio
• Micro- és macroaspiratio
• Haematogen
• Direkt ráterjedés
Okozhatják
• Vírusok
• Baktériumok
• Gombák
• Paraziták
• Rickettsiák
• Mycoplasma
• Mycobacteriumok
Kiváltó ágens akvirálása szerint lehet
• Területen szerzett
• Kórházi
• Aspiratiós
• Csökkent védekezőképességű betegeken kialakuló
Betegség lefolyásának üteme szerint
• Acut
• Subacut
• Chronicus
Röntgen infiltratum jellegzetessége alapján
• Lobaris
• Broncho-
• Interstitialis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBAN
7. Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint7.5. táblázat -
Életkor Baktérium Vírus Egyéb0-2 nap B csop. Streptococcus 1-14 nap
E. coli, Klebsiella
S. aureus
B csop. Streptococcus
RSV, parainfluenza
CMV, adenovirus
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma pneumoniae
14-60 napS. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
2 hó-5 évS. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
RSV, adenovirus
Influenza A, B
8. Pneumonia kialakulását elősegítő tényezőkShunt a légutakban (intubatio, gégemetszés) – filter funkció nincs
Csökkent köhögési reflex vagy effectivitás – pl. neurogen okból
Aspiratio
Mucociliaris funkció csökkenés – infekció, dohányzás, kémiai ingerek hatására
Cellularis és/vagy humoralis immundefectus és suppressio
Légúti parenchyma változás – anatómiai rendellenességek
9. Visszatérő pneumoniák okai7.6. táblázat -
Veleszületett betegségek és anatómiai okok Immunológiai kórképek, leukocyta betegségek
Cystás fibrosis
Sarlósejtes anaemia
Sequestratio
Lobaris emphysema
Tracheooesophagealis fistula (TOF)
Hörgő deformitások, bronchiectasia
AIDS
Bruton agammaglobulinaemia
Selectiv IgG hiány
Súlyos kombinált immunhiány
Hyperimmunglobulin E (Jób) syndroma
Chronicus granulomatosis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBANVeleszületett betegségek és anatómiai okok Immunológiai kórképek, leukocyta betegségek
Gastrooesophagealis reflux (GOR)
Tracheobronchomegalia (Mounier Kuhn-sy.)
Immotilis cilia syndroma
Kartagener-syndroma
Leukocyta adhaesio defectusa
10. Pneumonia diagnosztikájában javasolt eljárásokFizikális vizsgálat
Kétirányú mellkas rtg. felvétel
Laboratóriumi vizsgálatok: fehérvérsejtszám, qualitativ vérkép, vérsejtsüllyedés, C reaktív protein, haemocultura, köpetvizsgálat, nasopharyngealis leoltás általában nem korrelál – kivétel chronicus tüdőbeteg (CF), serologiai vizsgálatok atípusos pneumonia gyanújakor, hidegagglutinin gyorsteszt
11. Típusos és atípusos pneumoniák elkülönítése (megbetegedés korai fázisában)7.7. táblázat -
Tünet Típusos pneumonia Atípusos pneumonia
Kezdet
Általános állapot
Láz
Hidegrázás
Nehézlégzés
Pleura fájdalom
Izomfájdalom
Conjunctivitis
Herpes labialis
Köhögés jellege
Köpet
Hallgatózás
Kopogtatás
Radiológiai kép
Hidegagglutinin próba
Gyors, hirtelen
Rossz, bágyadt, elesett
Magas
Gyakran
Gyakran korai tünet
Általában kifejezett
Nem jellemző
Nincs
Gyakori
Produktív
Gennyes
Crepitatio, gyengült légzés
Tompulat lehet
Masszív infiltratum
Negatív
Lassú
Általában jó
Nincs vagy alacsonyabb
Nincs, illetve ritkán
Nincs vagy késői tünet
Nincs vagy ritka
Gyakori
Gyakori
Nincs
Inproduktív
Nincs vagy kevesebb
Eltérés nincs
Eltérés nincs
Áttetsző, peribronchialis infiltratum
Pozitív
12. Gyakoribb légúti pathogenek szezonális csúcsa
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBAN7.8. táblázat -
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Influenza A,B
RS vírus
Parainfluenza 1,2
December 15-április 30.
Október 1-április 30.
Január 15-április 30.
Január 15-április 30.
Szeptember 15-május 15.
Május 1-október 31.
Január 1-április 30.
November 1-március 31.
Október 1-április 15.
13. Antibiotikum kezelés megválasztásának szempontjai pneumoniábanÉletkor, megelőző egészségi állapot
Aktuális epidemiológiai helyzet, légúti pathogenek szezonalitása
Klinikai jelek
Radiológiai kép
Acut fázisreakciók és mikrobiológiai eredmények
Esetleges kórokozó in vitro érzékenysége
Annak ismerete, hogy gyakori a vírus okozta pneumonia, de a vírusok elősegítik a bacterialis felülfertőződést, kevert infekció kialakulását
Elkerülni a feleslegesen vagy rosszul megválasztott antibiotikum adását, mert ezekkel a rezisztens baktériumok elterjedésének fokozódása idézhető elő:
• Felesleges adás nem bacterialis esetben
• Rossz választás, helytelen „költségkímélés“, elégtelen dózis, nem megfelelő időtartam
14. RS vírus által okozott alsó légúti fertőzésben ribavirin inhalatiós kezelés indikációiÖsszetett szívfejlődési rendellenesség
Immaturitas
Bronchopulmonalis dysplasia
Cystás fibrosis
Súlyos immunhiányos vagy immunsupprimált állapot
Gépi lélegeztetett újszülött
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBANHat hetesnél fiatalabb, súlyosan fertőzött csecsemő
15. Tüdőgyulladás empiricus kezelésének stratégiája7.9. táblázat -
Életkor Választandó gyógyszer Kezelés időtartama DózisÚjszülött
Cefotaxim+
Ampicillin
Erythromycin
14-21 nap
14-21 nap
10-14 nap
2-3x50 mg/tskg
4x25 mg/tskg
2-4x5 mg/tskg
3 hó-5 év
Klinikailag típusos bacterialis
Cephalosporinok
Cefamandol
Cefuroxim
Ceftriaxon
Cefotaxim
14-21 nap 4x30-40 mg/tskg
3x50 mg/tskg
1x100 mg/tskg
4x50 mg/tskg
Klinikailag atípusosErythromycin
Clarithromycin
Roxythromycin
Azitromycin
7-10 nap
3 nap
4x10 mg/tskg
2x7,5 mg/tskg
2x2-4 mg/tskg
1x10 mg/tskg
Klinikailag bizonytalan>
5 év alatt5 év felett
Beta-lactam+macrolid
Macrolid
Lásd előzőekben
Lásd előzőekben
16. Pneumonia kezelés algoritmusa
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBAN
17. Kezelésre nem javuló pneumoniát okozó ritka kórokozók7.10. táblázat -
Kórokozók Jellemzők
Mycobacterium tuberculosis
Atípusos mycobacteriumok
Aspergillus
Nocardia
Coxiella burnetti (Q láz)
Chlamydia psittaci
Pneumocystis carinii
Elhanyagolt, rossz szociális körülmények, kontaktok
Pozitív saválló festés
Immunsupprimált betegeken
Immunsupprimált betegeken
Állatokkal (macska, birka, marha, juh) szoros kontaktus
Madarakkal foglalkozók
Koraszülöttek, immunsupprimált betegek
18. Pneumoniát utánzó nem fertőzéses okok18.1. Immunológiai betegségek
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBANVasculitis
Eosinophil sejtes pneumonia
Diffúz interstitialis tüdőfibrosis
Pulmonalis alveolaris proteinosis
Sarcoidosis
18.2. Daganatos betegségekLymphoma
18.3. Gyógyszer okoztaMethotrexat
Amiodaron
18.4. Vascularis betegségekTüdőembolia
19. Empyema stádiumai és kezelésük7.11. táblázat -
Stádium Jellemzője és kezeléseExsudativ
Subpleuralis gyulladás – fokozott capillaris permeabilitas steril exsudatum
Ismételt punctioFibrinopurulens
Baktériumok és fehérvérsejtek beáramlása a pleuraűrbe
Drainálás, folyamatos szívás
Szervülő, organisatiósGenny besűrűsödés – adhaesiók kialakulása – több rekesz kialakulása
További szívás, esetleg helyi fibrinolysis
20. Pneumoniás gyermekek kórházba utalásának javallataiÉletkori indikáció (újszülött, fiatal csecsemő)
Súlyos általános állapot
Nagy kiterjedésű és/vagy pleuritisszel járó folyamat
Egyéb súlyos chronicus alapbetegség
Néhány napos sikertelen területi kezelés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBANVisszatérő, különösen korábban súlyos formában zajló folyamat
Nehezen elérhető orvosi segítség
Szociálisan veszélyeztetett környezet
21. GYERMEKKORI TBC21.1. DefinícióA tuberculosis (gümőkór, tbc) többnyire idült lefolyású fertőző betegség. Szövettanilag gümők (tuberculumok) képződése jellemzi. Előfordulhat szinte bárhol a szervezetben, de főleg a tüdőre localisálódik.
21.2. KórtanKórokozó
Mycobacterium tuberculosis hominis (általában)Mycobacterium tuberculosis bovis (kivételesen)
Fertőzés módja
Aerogen (cseppinfekcióval)Alimentaris (fertőzött tejjel)Contact (bőr vagy nyálkahártya sérülésen át)Intrauterin (haematogen úton vagy fertőzött magzatvízzel)
Rizikócsoport
Volt tbc-sekAktív tbc-s beteg környezetében élők (kontaktok)Rossz szociális helyzetűekImmunhiányos betegekImmunsuppressiv kezelésben részesülőkDiabeteses betegekTbc-s beteganyaggal foglalkozó egészségügyi dolgozókAlkoholisták, drogélvezők
Fertőzés következménye
• Infekciós allergia. Betegség ∅
• Tbc-s betegség
Pulmonalis 90%⟩Extrapulmonalis 10%⟨
Tbc alapformái
Első infectio → primaer (gyermek típusú) tbc
Kórlefolyás
• Primaer tbc
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBANKorai haematogen szórás (közvetlenül az infekció után)
Primaer complexus
• Környezete felé nő
• Részben elhal (elsajtosodik)
Érbe tör (haematogen szórás)Hörgőbe tör (epi tbc)
Postprimaer tbc
Gócos elváltozás → beszűrődés → részbeni elhalás (elsajtosodás) → a sajt környezet fele áttör, kiürül → caverna+szerven belüli szórás
21.3. Hazai epidemiológiai adatok (1999)Új betegek száma
0-14 éves: 23 (1,3 százezrelék)Összes: 3912 (38,7 százezrelék)
21.4. KórformákPulmonalis
• Tbc pulmonum
• Primaer (primaer complexus, epi tbc, miliaris)
• Postprimaer
• Pleuritis exsudativa tbc
Extrapulmonalis
• Urogenitalis (pyelonephritis, salpingitis, endometritis, prostatitis, epididymitis tbc)
• Csont-ízületi (spondylitis, coxitis, gonitis tbc, spina ventosa)
• Lymphadenitis tbc
• Meningitis basilaris
• Egyéb (bőr, szem, gége, bél, peritoneum, pericardium, mellékvese tbc stb.)
21.5. TünetekÁltalános
• Hőemelkedés, láz, étvágytalanság, izzadékonyság, fáradékonyság
Szervspecifikus
• Tüdő tbc: köhögés, expectoratio, ritkán haemoptoe, kivételesen dyspnoe
• Pleuritis exsudativa tbc: szúró mellkasi fájdalom ritkán, féloldali viszketés, köhögés, esetleg dyspnoe
• Vese tbc: haematuria, pyuria (steril)
• Csont-ízületi tbc: fájdalom, mozgáskorlátozottság, ízületi duzzanat, ritkán gibbus, hidegtályog
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBAN• Lymphadenitis tbc: fájdalmatlan, fokozódó nyirokcsomó duzzanat (főleg a nyakon), később beolvadás, sipoly1
• Meningitis basilaris: fokozatos, lappangó kezdet után súlyos idegrendszeri tünetek, alacsony liquorcukor2
21.6. Vizsgálatok tbc-benMindig
• Mantoux próba
• Röntgen (summatiós és rétegfelvétel, esetleg CT)
• Bacteriológiai vizsgálat
• Koch bacillus kimutatása
• Resistentia vizsgálat
• PCR
Esetleg
• Bronchologiai vizsgálat
• Histologiai vizsgálat
• Terápiás teszt
21.7. Mantoux próba értékeléseInfekciós allergia
• D 15 mm, az infiltratum piros, élesen körülhatárolt, kiemelkedő, jól tapintható⟩
BCG allergia
• D 10 mm, a beszűrődés rózsaszín, elmosódott szélű, alig kiemelkedő, alig tapintható⟨
Álnegatív próba okai
• A fertőzés óta eltelt idő 6 hétnél rövidebb
• Súlyos immunhiányos állapot
• Technikai hiba
21.8. Bacteriológiai vizsgálatokAnyag
• Köpet, gyomorbennék, hörgőváladék, BAL minta, vizelet, liquor, punctatum
Kötelező vizsgálatok
• 3 mikroszkópos (direkt) vizsgálat
• 5 szilárd (Löwenstein-Jensen) táptalajú tenyésztés
Fakultatív vizsgálatok
11Sokszor összekapaszkodik a bőrrel
22Jellemző a serosus meningitis+szemideg tünetek (pl. n. oculomotorius bénulás)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBAN• Indikáció: differenciáldiagnosztikai probléma
• Folyékony táptalajú (pl. bactec módszerű) kultúra
• Amplificatiós nucleinsav próba (pl. PCR, MTD)
Álnegativitás okai
• Rosszul megválasztott anyag
• Kis számú minta
• Elégtelen mennyiségű anyag
• Hosszú szállítási idő
• Antituberculoticus előkezelés
• Amplificatiós próbánál
• Inhibitor (Hb, talcum) jelenléte
• Elégtelen DNS extractio
Álpozitivitás okai
• Direkt vizsgálatnál
• Atípusos mycobacterium (többnyire)
• Nocardia (kivételesen)
• Nucleinsav próbánál: élettelen kórokozó
• Laboratóriumi hiba (csere, szennyezés)
21.9. Differenciáldiagnózis – mycobacteriosisKórokozó
• Fakultatív pathogen (atípusos) mycobacteriumok, többnyire M. avium complex, M. kansasii, M. xenopi
Fertőzés módja
• Fertőzött porral, földdel, vízzel történő infectio
• Iatrogen (injectio, műtéti fertőzés)
Hajlamosít
• AIDS, CF
Klinikum
• Többnyire tüdő tbc-re emlékeztető kórkép
• Perifériás lymphadenitis (főleg nyakon)
Histologia
• Tbc-nek megfelelő
Diagnózis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBAN• Kórokozó ismételt kimutatása (tenyésztés, PCR, HPLC)
Terápia
• M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae esetében: isoniazid, rifampicin, ethambutol
• M. avium complex, M. chelonae, M. fortuitum esetében: clarithromycin, azithromycin, amikacin, rifampicin
21.10. AntituberculoticumokGyakran használt antituberculoticumok
7.12. táblázat -
Szer Dózis Mellékhatás
Isoniazid5-10 mg/kg/nap (max. 300 mg/nap) Hepatotoxicitas, allergiás reakciók,
neuritis, anaemia
Rifampicin10-15 mg/kg/nap (max. 600 mg/nap)
Hepatotoxicitas, allergiás reakciók, anaemia, thrombocytopenia, granulocytopenia, gastrointestinalis panaszok. Testnedveket narancsvörösre színezi.
Ethambutol15-25 mg/kg/nap Opticus neuritis, allergiás reakciók,
vesefunkció romlása
Pyrazinamid20-30 mg/kg/nap (max. 2 g/nap) Hepatotoxicitas, gastrointestinalis
panaszok, polyarthralgia, allergiás reakció
Ritkábban használt antituberculoticumok
• Paraaminosalicylsav
• Ethionamid
• Prothionamid
• Cycloserin
• Rifabutin
• Rifapentin
Antituberculoticumként is használt antibiotikumok
• Aminoglycosidák (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin, Viomycin)
• Fluorochinolonok (Ofloxacin, Ciprofloxacin)
• Amoxicillin/Clavulansav
21.11. Gyógyszeres kezelésElső
• INH+Rifampicin+Ethambutol és/vagy Pyrazinamid ~ 6-8 hónapig
Későbbi
• Resistentia lelet és a klinikai kép egésze alapján hármas vagy négyes kombináció
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS
GYERMEKKORBAN
21.12. Sebészi kezelés indikációi tbc-benEgy éves gyógyszeres kezelés után is Koch-pozitív, egyoldali cavernás tüdőelváltozás
Roncslebeny, illetve segmentumok
Beolvadt lymphadenitis
Roncsvese
Hidegtályog
21.13. MegelőzésFertőző forrás felkutatása
• Tbc-s beteg kiszűrése (tuberculin-, EF szűrés)
• Beteg állatok felkutatása (Mantoux próbával)
Betegség kivédése
• BCG védőoltás (vitatott, de a szórást kivédi)
• Chemoprophylaxis
21.14. BCG oltásIdőpont
• Első oltás
• A születést követő 6 héten belül.3 Ha helyi oltási reakció nem alakul ki, 6 hónapos korban ismétlendő
• Revaccinatio
• 14 éves korban (ha Mantoux 5 TE 10 mm)⟨
• Mantoux-negatív kontaktoknál
• Kontraindikáció
• Lázas betegség
• Immunhiányos betegség
• Terápia okozta immunsuppressio
• Élővírus vaccina után 4 hétig
• Szövődmény
• BCG nyirokcsomó beolvadás (1 ezrelék)
• Sepsis és/vagy osteomyelitis (1,9 százezrelék)
33Az újszülött ezt gyakorlatilag minden esetben még a szülészeti intézményben megkapja.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. fejezet - CYSTÁS FIBROSIS1. A cystás fibrosis légúti szövődményeinek pathomechanismusa
2. A cystás fibrosis diagnózisaEgy vagy több jellemző klinikai megnyilvánulás vagy CF-os testvér vagy Pozitív szűrőpróba
+Laboratóriumi eltérés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
CYSTÁS FIBROSIS
Pozitív verejték teszt vagy Génmutatio kimutatás vagy Kóros membranpotenciál érték
A diagnózishoz 2 tényező együttes fennállása szükséges.
3. A cystás fibrosis tünettana szervrendszeri lokalizáció szerint (A verejtékvizsgálat indikációi)3.1. Légző- és keringési rendszerTünettan
Szapora légvétel, gyakori száraz köhécselés, görcsös köhögési roham, nehezített kilégzés, mucosus váladék kihányása vagy megjelenése a székletben, étvágycsökkenés, fizikai terhelésre dyspnoe, emphysema, felfújt mellkas, atelectasia, vegyes hólyagú szörtyzörejek, hordó alakú mellkas, productiv köhögés, purulens köpet, acrocyanosis, dobverőujj, venectasia, hypercapillarisatio, pangásos máj, oedema, fejfájás, borzongás, hőemelkedés, vérköpés.
Szövődmények
Chronicus, obstructiv légzészavar, légúti gyulladások, Staphylococcus és Pseudomonas colonisatio, bronchitis obstructiva recidivans, bronchopneumonia recidivans, otitis media, sinusitis chronica, vezetéses halláscsökkenés, orrpolyposis, tüdőfibrosis, tüdőtályog, bronchopulmonalis aspergillosis, pneumothorax, haemoptysis, a hypoxia következményei: pulmonalis hypertensio, cor pulmonale, myocardialis fibrosis, cardialis decompensatio, agyoedema, szemfenéki pangás.
Társbetegségek, differenciáldiagnosztika
Légúti fejlődési rendellenességek, immundefectusok, asthma bronchiale, immotilis cilia syndroma, Kartagener-syndroma, chronicus tüdőkötőszöveti betegségek, chronicus idegentest-aspiratio, gastrooesophagealis reflux betegség, baljobb shunttel járó vitiumok.
3.2. EmésztőrendszerTünettan
Passage-zavar, fokozott étvágy vagy táplálási nehézség, hányás, dyspepsia, tömeges széklet, creatorrhoea, steatorrhoea, haspuffadás, hasi görcsök, flatulentiahajlam, fogyás, végbélelőreesés, elhúzódó újszülöttkori icterus, hypoproteinaemia, oedema.
Szövődmények
Meconium ileus, meconiumdugó-syndroma, meconium ileus ekvivalens, fehérjeés energiahiányos állapot, hypoproteinaemia, oedema, malnutritio, essentialis zsírsavak hiánya, felszívódási zavarok, A-, D-, E- és K-vitaminhiány következményei (pl. bőrtünetek, rachitis, csecsemőkori haemolyticus anaemia, neuritis, prothrombinhiány), essentialis mikroelemhiány (pl. Zn, Se), májelzsírosodás, biliaris cirrhosis, májfibrosis, portalis hypertensio, oesophagusvaricositas, haematemesis, melaena, epekőbesűrűsödés, mikroepehólyag, epekő, chronicus vagy recidiváló pancreatitis, hyperuricaemia.
Társbetegségek, differenciáldiagnosztika
Bélatresia, enterocolitis, necrotisans, coeliakia, contaminált vékonybél syndroma, fehérjevesztő enteropathia, chlorid-diarrhoea, acrodermatitis enteropathica, multicarentiás állapotok, rachitis, coagulopathiák, Shwachman-syndroma, epe- és pancreaslaesiók, bélparasitosis, lactasedefectus, α1-antitripsinhiányos állapot, egyéb májbetegségek (pl. galactosaemia), haemoglobinopathiák, vesekövesség, vas deferens obstructio.
3.3. Só- és vízháztartás, endocrin rendszerTünettan
Csökkent verejtékezési készség, sós verejték, hőtolerantia beszűkült, csökkent glucose tolerantia.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
CYSTÁS FIBROSIS
Szövődmények
Sóhiányos állapot, hyponatraemia, hypochloraemia, hypokalaemia tünetei, hyperaldosteronismus, ADH-secretio emelkedett, insulinfelszabadulás gátolt, manifest diabetes, pubertas tarda, infertilitas.
Társbetegségek, differenciáldiagnosztika
Pylorusstenosis, exsiccosissal járó kórképek, vesebetegségek, hibás („inappropriate") ADH-secretio, anorexia nervosa, juvenilis diabetes mellitus, alacsony növéssel járó endocrin kórképek.
A cystas fibrosis laboratóriumi igazolására jelenleg is averejtékvizsgálata legalkalmasabb módszer. Az izzadságnak a kémiai analysis céljából történő stimulálása és gyűjtése különböző módszerekkel történhet, ezek közül a legelterjedtebb és a legbiztonságosabb a pilocarpin iontophoresis.
Pozitívnak tekinthető az a lelet,amelyben a natrium-, ill. a chloridion-tartalom a 60 mmol/l koncentrációt meghaladja.
A verejték electrolyt koncentráció kóros emelkedése és a klinikai kép között ma már bizonyítottnak látszik az egyenes összefüggés.
A génhordozóknagy szórást mutatnak; átlagértékük a normális, egészséges és a cystas fibrosis klasszikus homozygota csoportja közé esik. A nagyszámú mutatio alapján a határesetek homo- vagy heterozygota besorolása nehéz.
Ismeretesek olyan kóros állapotok is, amelyekben a verejték electrolyt koncentrációja cystas fibrosis-betegekre jellemző módon megnő. Ilyenek pl. a metabolicus acidosis, a kiszáradás, a mellékvese elégtelen működése vagy különböző gyógyszerhatások (pl. carboanhydrase-gátlók), fokozott verejtékezéskészséggel járó psycholabilitás és egyéb ritkább betegségek (hypothyreosis, agammaglobulinaemia stb.), amelyekben leírtak ilyen összefüggést. Ezekben az állapotokban a sóvesztő készség általában csak átmeneti.
A téves meghatározásokból adódó hibás diagnózis lehetőségét a vizsgálatok többszöri megismétlésével csökkenthetjük.
A betegek állapotának megítélésére számos eszköz, módszer szolgál, a vezérfonal azonban a fizikális vizsgálaton alapuló klinikai status és a radiológiai kép, melyek alapján Shwachman és munkatársai 1958-ban pontrendszert dolgoztak ki.
3.4. Egyéb szervrendszeri manifestatiókTünettan
Mellkasdeformitás, arthropathia, végtagfájdalom, fáradékonyság.
Szövődmények
Ingerlékenység, apathia
Társbetegségek, differenciáldiagnózis, személyiségzavarok
Mellkasi röntgenlelet típusos, de nem specifikus elváltozásai cystas fibrosis betegekben
I. stádium:Minimális felfújtság, mérsékelt fokú bronchovascularis kötegezettség, beszűrődés, atelectasia nincs.
II. stádium:Közepesen felfújt tüdő, A-P irányú mellkasátmérő-növekedés, rekesz mélyebben áll és/vagy foltos atelectasia, esetleg beszűrődés is.
III. stádium:Emphysemás tüdőkép, szegmentre, ill. egy egész lebenyre kiterjedő atelectasia, a bronchovascularis kötegezettség a peripheriáig terjed.
IV. stádium:Súlyos bronchiectasia, nagy kiterjedésű infiltratio, atelectasia, előrehaladott cysticus fibroticus degeneratio, pneumothorax, tályog.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
CYSTÁS FIBROSIS
„Irreversibilis-organicus" változások
„Vonal" jelek
Jellegzetes, párhuzamos, hosszanti lefutású bronchusárnyék elvékonyodott vagy megvastagodott fallal; (orthograd, kerek broncusárnyék is)
Foltos-cysticus jelek
0,5 cm-nél nagyobb üres vagy telt üregárnyék
Disseminált jelenségek
„Reversibilis-aktuális" változások
Emphysema
Atelectasia-pneumonia
Ptx., pangásos tüdő
4. A cystás fibrosis kezelésének lehetséges módjai8.1. táblázat -
Laesio helye és lényege TerápiaHibás gén
Génterápia
Proteinfelszabadítás
Epithelialis sérülés/kóros secretioChloridcsatorna-aktiválók
Amilorid
ATP/UTPInfekció
Antibiotikum
Immunterápia
Mucopurulens köpet
Légúti gyulladás
Mycolytica, rhDN-ase
Antiprotease-ok
Gyulladáscsökkentők
8.2. táblázat -
Baktérium Antibiotikumok Napi adag mg/kgPseudomonas aeruginosa (Gram-negatív) β -lactam származékok
Penicillinek (ticarcillin, piperacillin, carbenicillin)
Cephalosporinok (ceftazidim, cefsulodin)
300
150-200
100-200
100-120
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
CYSTÁS FIBROSIS
Baktérium Antibiotikumok Napi adag mg/kg
Monobactam (aztreonam)
Carbapenem (imipenem)
Aminoglycosidok (tobramycin, amikacin, gentamycin)
Fluoroquinolok (ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin, ofloxacin)
10-20
30-40
Haemophilus influanzae (Gram-negatív) β -lactam származékok
Penicillinek (ampicillin, amoxicillin)
Cephalosporinok
Chloramphenicol
Trimethoprim/sulphamethoxazol
Fluoroquinolok (ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin, ofloxacin)
100-200
50-100
50-75
8-10
20-30
Staphylococcus aureus (Gram-pozitív) β -lactam származékok
Penicillinek (oxacillin, nafcillin, dicloxacillin)
Cephalosporinok
Fluoroquinolok (ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin, ofloxacin)
Macrolidok (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxythromycin)
100-200
20-40
10-15
30-50
Vancomycin, teicoplanin
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. fejezet - IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN1. Idiopathiás és hypersensitiv tüdőbetegségek gyermekkorban1.1. DefinícióKülönböző belélegzett organikus anyagok okozta pneumonitis.
Általában microbialis anyagok, állati fehérjék a kiváltó tényezők.
Jellemző a praecipitáló IgG antitestek megjelenése.
Lymphocyta infiltratio az alveolusokba.
Progressiv fibrosis.
Gyermekkorban igen ritka betegségek.
1.2. EtiológiaHordozónak tekinthetünk:
1. 5 μm-nél kisebb, lebegő antigént, mely eléri az alveolusokat
2. Organikus porokat, melyek tartalmaznak:
• Thermophil actinomycetest
• Penészgombákat
• Szárnyas excrementumokat
• Kémiai anyagokat
• Egyéb megfelelő méretű anyagokat
1.3. PathogenesisAz immunmechanizmus nem minden részletében tisztázott.
Coombs-Gell szerint III-as és IV-es típusú immunreakció.
I. típusú immunreakció nem játszik szerepet benne.
Immunológiai adjuváns hatás.
A macrophagok direkt stimulálása.
Complement cascade direkt aktiválása.
Direkt hatás a mastocyta mediátor-kibocsátására.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV
TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN
Enzimatikus hatás.
Endotoxin hatás.
1.4. Klinikai megjelenésAnamnesis
• Az acut eset szoros összefüggést mutat az expositióval
• A subacut és chronicus esetek tisztázása problematikus
• Részletes környezeti anamnesis szükséges
• A korai diagnózis a prognózis miatt fontos
1.5. Tünetek és jelekAcut forma,amikor nagy mennyiségű és intemittáló expositio éri a beteget
• Láz
• Hidegrázás
• Rossz közérzet
• Mellkasi nyomás érzés
• Száraz köhögés
• Dyspnoe
• A tünetek 4-6 óra múlva jelentkeznek
• Tünetek visszatérnek ismételt expositio alkalmával
• Gyakran bacterialis légúti infekciót utánoznak a tünetek
• A hallgatózási lelet szegényes lehet
• Néha finom crepitatio hallható
Subacut forma,amikor az expositio minimális, de folyamatos
• Progrediáló dyspnoe
• Csökkenő terhelhetőség
• Productiv köhögés
• Fáradtság
• Súlycsökkenés
Chronicus forma, melyben folyamatos intermittáló expositio észlelhető
• A fenti tünetek mellett cyanosis
• Dobverőujjak
• Cor pulmonale
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV
TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN
• Progressiv pulmonalis fibrosis
1.6. Rutin laboratóriumi vizsgálatokEmelkedett süllyedés
Leukocytosis
Serum immunglobulin emelkedés
Az IgE-szint nem emelkedik
1.7. Praecipitáló antitestekA kiváltó antigénre jellemző praecipitáló IgG antitestek.
Szoros korreláció a kiváltó antigén és a praecipitinek között.
A pozitív eredmény csak a klinikai képpel együtt értékelhető.
1.8. BőrtesztekA hagyományos Prick-tesztek 30 percen belül negatívak.
Prick-teszt elvégzése után 6-8 órával Arthus reakció keletkezhet.
Ritkán IV-es típusú pozitív reakció is észlelhető.
1.9. Légzésfunkciós vizsgálatokA legegyszerűbb teszt az allergénmentesítés és újbóli expositio hatásának mérése.
Szokásos bronchialis hyperactivitas tesztek pozitívak (methacholin, histamin).
A kiváltó anyaggal végzett provokáció pozitív.
A FEV1 és az FVC csökken, a PEF kis mértékben változik.
Progressio esetén TLC, RV értékek beszűkülnek.
A compliance csökken, a resistentia nő.
Chronicus esetben restrictiv zavarok a dominálóak.
Előrehaladott esetben hypoxaemia és csökkent diffusiós kapacitás jellemző.
1.10. A mellkas radiológiai vizsgálataAcut fázisban diffúz, finom reticulo-nodularis rajzolat-szaporulat.
Chronicus formában durva, reticularis rajzolat-szaporulat lépesmézszerű árnyékoltsággal.
1.11. Tüdőbiopszia és BALAcut formában:
• Intenzív lymphocyta infiltratio az alveolusokban
• Lymphocyta infiltratio az interstitialis térben
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV
TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN
• Macrophagok és lymphocyták az epithelialis sejtek mentén
• A granulomák megjelenése tuberculin típusú immunreakció következménye
Chronicus formában:
• Legjellemzőbb a fibrosis
• Az alveolaris tér obliteratiója figyelhető meg
• A tüdő structurájának felbomlása látható
A BAL-folyadékbannagyszámú T-lymphocyta figyelhető meg – dominansan CD8 pozitív sejtek
1.12. KezelésAz antigén-expositio kerülése.
Oralis/parenteralis corticosteroidok adása acut szakban csökkenti a tüneteket. Az acut epizódok sokszor megelőzhetők steroidterápiával.
Irreversibilis elváltozások már nem javíthatók.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. fejezet - MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN1. A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon10.1. táblázat -
Központi idegrendszeri tumor 0,29
Acut lymphoid leukaemia 0,23Neuroblastoma 0,09
Lágyrész-sarcoma 0,06Non-Hodgkin lymphoma 0,06
Hodgkin-kór 0,05Csont-tumorok 0,04
Acut myeloid leukaemia 0,04Wilms-tumor 0,04
Csírasejtes tumor 0,02Histiocytosis X 0,02
Májtumor 0,01Retinoblastoma 0,01
Egyéb tumor 0,03
2. A gyermekkori malignus tumorok sajátosságaiAgresszíven növekednek
Kiújulásra hajlamosak
Gyorsan okoznak áttéteket
Kezelésüknél sebészeti, irradiatiós és chemotherapiás eszközöket egyaránt be kell vetni
Hosszantartó fenntartó kezelést igényelnek
Hosszú időn keresztül csak általános tünetek mutatnak (étvágytalanság, gyakori infekciók, fogyás, iskolai teljesítmény romlása)
3. Diagnosztikus vizsgálatok a daganatok kiterjedésének, illetve jellegzetességeinek meghatározásáhozKétirányú mellkas rtg. felvétel
Mellkasi CT, illetve MRI vizsgálat
Bronchoscopia, bronchographia
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS
GYERMEKKORBANThoracoscopia-szövettani mintavétel
Biopszia, illetve sebészeti eltávolítás után szövettani vizsgálat: cytogenetikai és immunhistochemiai, valamint tumor-specifikus vizsgálatokkal kiegészítve
Laboratóriumi vizsgálatok: NSE, ferritin, LDH, We, vérkép és csontvelő
4. Az elülső mediastinum tumorai10.2. táblázat -
Jóindulatú RosszindulatúBronchogen cysta Acut lymphoid leukaemia
Lymphadenopathia Non-Hodgkin lymphomaSarcoidosis Hodgkin-kór
Thymus hyperplasia TeratomaLipoma, thymoma
Lymphangioma Struma
4.1. TüneteiAcutan fellépő köhögés, csuklás
Nyelési zavar
Nyelési fájdalom
Mellkasi fájdalom
Mellkasi nyomásérzés
Stridor
Visszatérő gyulladásos jelenségek
5. A Non-Hodgkin lymphoma jellemzőiGyermekkori malignitások 6%-át teszik ki
50%-ban relative érett B-sejtes, 40%-ban T-sejtes, 10%-ban nem differenciálható sejtvonalból áll
70%-a az alábbi kezelés mellett gyógyítható
5.1. KezelésePrednisolon (60 mg/m2, 4 hét)
Vincristin (1,5 mg/m2, 8x)
Doxorubicin (30 mg/m2, 6x)
Asparaginase (5000 E, 12x)
Cyclophosphamid (1000 mg/m2, 3x)
Cytosin-arabinosid (75 mg/m2, 24x)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS
GYERMEKKORBANMethotrexat (5 g/m2, 4x+Ca-folinat-rescue)
Fenntartó kezelésMethotrexat és 6-mercaptopurin 104 hétig
B-sejtes:fenti gyógyszerek nagydózisú összevont alkalmazása blockokban (max. 6 block) fenntartó kezelés nélkül
5.2. StádiumbeosztásaI. Egy extranodalis tumor vagy egy nyirokcsomó-regio, kizárva a mediastinumot és a hasüreget
II. Egy extranodalis tumor, környéki nyirokcsomó érintettséggel kettő vagy több nyirokcsomó-regio érintett a rekesz azonos oldalán. Két extranodalis tumor, nyirokcsomó-érintettséggel vagy anélkül a rekesz azonos oldalán. Eltávolítható primaer gastrointestinalis tumor, rendszerint az ileocoecalis regióban a mesenterialis nyirokcsomók érintettségével vagy anélkül.
III. Két extranodalis tumor a rekesz felett és alatt két vagy több nyirokcsomóregio érintett a rekesz felett és alatt. Az összes primaer intrathoracalis tumor (mediastinalis, pleuralis, thymusból kiinduló). Az összes kiterjedt intraabdominalis tumor. Az összes paraspinalis vagy epiduralis tumor más lokalizációtól függetlenül.
IV. Bármilyen előbb felsorolt formája a betegségnek, ha ez csontvelői és/vagy központi idegrendszeri érintettséggel jár.
6. A Hodgkin-kór klinikai jellemzőiA gyermekkori malignitások 5%-át teszik ki
A betegség megjelenése 5 éves kor alatt ritka
A betegség megjelenése és az EBV fertőzés közötti összefüggés valószínű
Fiúk másfélszer olyan gyakran betegednek meg mint leányok
Az egyes stádiumokon belül a 38 °C feletti láz, 10%-feletti súlyvesztés és az éjszakai izzadás hiánya „A", megléte „B" alcsoportot képez.
A betegek 90-95%-a chemotherapia és irradiatiós kezeléssel gyógyítható
7. Hodgkin-kór7.1. Szövettani típusaiLymphocyta praedominans (10-15%)
Nodular sclerosis (25-50%)
Kevert-sejtes (20-40%)
Lymphocyta depletiós (5-15%)
7.2. KezeléseOPPA: Oncovin, Prednisolon, Procarbazin, Adriamycin
OEPA: Oncovin, Etoposid, Prednisolon, Adriamycin
COPP: Cyclophosphamid, Oncovin, Procarbazin, Prednisolon és irradiatio (25 Gy)
7.3. Stádiumbeosztása
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS
GYERMEKKORBANI. A folyamat egy nyirokcsomó regióra, vagy extralymphaticus szervre korlátozódik.
II. Több nyirokcsomó regio érintett a rekesz egyik oldalán.
III. A rekesz mindkét oldalán van érintettség.
IV. Bármelyik fenti stádiumhoz társulóan a csontvelő, központi idegrendszer, a máj, illetve a tüdő, csont, bőr multiplex vagy diffúz érintettsége.
8. TeratomákViszonylag ritka daganat-forma
Felső, elülső mediastinumban helyezkednek el
8.1. SzövettanilagÉrett: jóindulatú, de kiújulásra hajlamos
Éretlen: kifejezetten rosszindulatú
Intermedier: malignus csírasejtes elemeket is tartalmaz
8.2. KezeléseSebészeti eltávolítás+chemotherapia
9. Thymoma9.1. SzövettanilagNeoplasticus epitheliumot mutat
• Hypogammaglobulinaemiához
• Hypoplasticus anaemiához társulhat
9.2. KezeléseSebészeti eltávolítás, szövettantól függően chemotherapia
10. A hátsó mediastinum térfoglaló folyamatai, idegrendszeri eredetű tumorok és enterogén cysták10.1. NeuroblastomaA sympathicus idegrendszer velőbarázda elemeiből származik. Az összes gyermekkori malignus tumor 9%-át teszik ki. 70% hasi localisatio, 20% mellkasi lokalizáció (gyakori az ún. homokóra tumor) és 10% egyéb lokalizációban fordul elő.
10.2. TüneteiÚn. „Horner triász" (myosis, enophthalmus, ptosis)
Dysphagia, hányás
Hypotonia, areflexia
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS
GYERMEKKORBANIzomspasmus
Anorexia
Vizelési és székelési zavar
10.3. DiagnózisKépalkotó eljárások:mellkas rtg., hasi ultrahang, mellkasi, illetve hasi CT, mellkasi, illetve hasi MRI
Vizelet:dopamin, norepinephrin, epinephrin, homovanilinsav, vanilin glycol ürítés emelkedése 95%-ban mutatható ki
Vér:NSE, ferritin meghatározás
11. A neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai tényezők10.3. táblázat -
Jó prognózis Rossz prognózisÉletkor 1 éves kor alatt 1 éves kor felett
1. chromosoma Normális 1 p deletioN-myc oncogen Normális Amplificált
Ferritin Normális MagasSzövettan Differenciált Differenciálatlan
INSS stádium 1.2a.4S 2006.03.04.Kezelés eredménye 0,84 39% gyógyulás
11.1. KezelésSebészi
• Cytostaticus kezelés (autológ csv. transpl.)
• Irradiatio
• MIBEG izotóp-kezelés
Mellkas falát alkotó izmok, porcok, csontok, valamint az itt elhelyezkedő idegek, a pleura és pericardium, valamint szívizomzat tumorai többségükben lágyrészsarcomák: a legváltozatosabb szövettani összetételű daganat-csoport. A klinikai tünetek a daganat elhelyezkedésétől függően igen változatosak. Leggyakoribbak az orbita, fej, nyaki régióból kiinduló és a kismedencei, ritkább a mellkasi és végtagi localisatióban jelentkező forma.
11.2. Rhabdomyosarcoma csoportRhabdomyosarcoma (RMS)
Rhabdomyosarcoma embrionale (RME)
Rhabdomyosarcoma nem klasszif. (RMU)
Nem klasszifikálható sarcomák (UKS)
Rhabdomyosarcoma alveolare (RMA)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS
GYERMEKKORBANExtraossealis Ewing sarcoma (EES)
Periph. neuroectodermalis tu. (PNET)
Synovialis sarcoma (SS)
11.3. Non-rhabdomyosarcoma csoportLeiomyosarcoma (LMS)
Malignus fibrosus histiocytoma (MFH)
Liposarcoma (LS)
Clear cell sarcoma (CCS)
Epitheloid sarcoma (ES)
Vascularis sarcoma (VS)
Malignus mesenchymoma (MMM)
Congenitalis fibrosarcoma (cFS, FS)
Neurofibrosarcoma (NFS)
Mesenchymalis chondrosarcoma (MCS)
10.4. táblázat -
Kezelés GyógyulásI. Sebészi+Vincristin+Actinomycin D (22 hét) 75-90%
II. Fentiek+ Ifosfamid+MESNA (25 hét)
III. Fentiek+ Adriamycin
Sz.sz. second look műtétEsetleg irradiatio
0,45
IV. Vincristin+Actinomycin D+Ifosfamid+Epirubicin+Vepesid+Carboplatin
10-20%
12. A tüdő primaer malignus daganataiA hörgőadenoma, adenocarcinoma
Bronchuscarcinoma (ritkák)
13. Tüdőmetastasist okozó tumorokWilms-tumor
Osteosarcoma
Ewing sarcoma
Hepatoblastoma
Hepatocellularis carcinoma
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS
GYERMEKKORBANCsírasejtes tumorok
Nasopharyngealis carcinoma
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. fejezet - A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA1. ANATÓMIA1.1. Mellkas1.1.1. Csontok
12 borda, szegycsont, hátcsigolyák
1.1.2. Ízületek
Borda-csigolya
Borda-szegycsont
1.1.3. Légzőizmok
Diaphragma (pars lumbalis, costalis et sternalis)
Bordaközi izmok: mm. intercostales ext. et int.
Segédizmok: m. pectoralis maior et minor, m. serratus ant., m. latissimus dorsi, mm. scaleni, m. sternocleidomast., m. nasalis, m. cricotenoideus post, m. genioglossus
Hasizmok: m. obliquus ext. et int. abd., m. transversus abd., m. rectus abd.
Izommozgás: belégzés – activ, kilégzés – passzív izomműködés
1.2. Tüdő1.2.1. Tüdőhatárok
Parasternalis – VI. borda felső széle
Mamillaris – VI. borda alsó széle
Elülső hónaljvonal – VII. borda
Középső hónaljvonal – VIII. borda
Lapocka csúcsvonal – IX. borda alsó széle
Paravertebralis – IX. borda felső széle
1.3. Tüdőlebenyek, segmentumok
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA
Lebenyhatárok: fissurae interlobares (pleura visceralis lemezei betüremkedése) Segmenthatárok: kötőszövetes réteg
1.4. Hörgőfa
Dichotomia: trachea – alveolus: 23 oszlási generáció
Acinus: egy bronchiolus terminálishoz tartozó egység (HRCT-n ábrázolódik)
Lobulus: 3-5 acinus (hagyományos röntgenen ábrázolódik)
Terminalis respiratoricus egység: 1 bronchiolus resp.-hoz tartozó egység
Conductiv légutak (nincsen gázcsere): trachea – bronchiolus terminalis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA
Gázcsere: bronchiolus respiratoricus – alveolus
1.5. A légutak mikroszkópos szerkezeteHörgőrendszer:tubularis szerkezet
A lumen felől nézve: mucosa – submucosa – tunica fibrocartilaginea – peribronchialis szövet
1.5.1. Mucosa
Trachea bronchus (1-9): felületi nyákréteg, kehelysejt, csillós hengerhámsejt, kefesejt, basalis sejt, Kulchinsky sejt (APUD).
Bronchiolus (10-14): felületi nyák, kefesejt, csillós hengerhámsejt.
Bronchiolus resp. (15-18): felületi nyák, csillós és csillótlan köbhámsejt, Clarasejt.
Alveolus (19-23): surfactant, pneumocyta I., pneumocyta II., alveolaris macrophag.
1.5.2. Submucosa
Trachea, nagy légutak: haránt izomköteg
Középhörgők: mk. irányban spiralisan futó kötegek
A simaizomréteg vastagsága distalis irányban nő, maximális méret: bronchiolus terminalis
1.5.3. Alveolus
Pneumocyta I: folyadék és fehérje transzport
Pneumocyta II: surfactant termelés
Surfactant:phospholipidréteg – alveolus nyitva tartás (hiánya: újszülött RDS)
1.5.4. Alveolo-capillaris barrier
Rétegei
• Surfactant
• Alveolaris epithel
• Epithel basalmembran
• Intersticium
• Capillaris basalmembran
• Capillaris endothel
1.5.5. Nyáksecretio
Centralisan – kehelysejtek
Peripheriásan – Clara-sejtek
Kehelysejt:csillós hengerhámsejt arány
• Normális: 1:7
• Chr. bronchitis: 1:2
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA
1.6. Pleura1.6.1. Pleura parietalis
Részei:pleura costalis, pleura diaphragmaticus, pleura mediastinalis
Rétegek:mesothel – fibrosus kötőszövet – zsírszövet (nyirok és érhálózat)
1.6.2. Pleura visceralis
Rétegek:mesothel – fibrosus kötőszövet – elasticus kötőszövet
Ligamentum pulmonale (pleura kettőzet) a pleura med. áthajlása a visc. pleurába.
1.6.3. Fissurák
1.7. A tüdő és a légutak beidegzése1.7.1. Autonóm afferens rostok
Feszülési receptorok (alveolus)
Irritans receptorok (trachea, bronchusok, bronchiolusok, pleura)
Köhögési receptorok (gége) – n. vagus – kp. idr.
1.7.2. Parasympathicus efferens rostok
N. vagus – cholinerg bronchoconstrictio, nyáksecretio, vasodilatatio
1.7.3. Sympathicus efferens rostok
Paravertebralis C és Th ganglionok – postggl. adrenerg receptorok –
• b2-receptor: bronchodilatatio
• a-receptor: bronchoconstrictio
1.7.4. Non-adrenerg, non-cholinerg mechanizmus
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA
Kotranszmitterek: VIP, SP, NKA, NO
1.8. A tüdő vér- és nyirokellátása1.8.1. Pulmonalis keringés (kisvérkör)
Alacsony nyomású rendszer=nagy tágulékonyság
A. pulmonalis – alveolusok körül capillarizálódás – gázcsere – v. pulmonalis
1.8.2. Bronchialis keringés (nagyvérkör része)
Magasnyomású rendszer
A. bronchialis – légutak, erek fala, pleura visc., nyirokcsomók (eredés: jo. – aorta thoracica, bo. – a. intercost., a. subclavia vagy a. thoracica int.)
(Osler-kór: pathologiás számú anastomosis a két rendszer között)
Valódi bronchiolaris vena:
Csak a hilus környékén – v. azygos szívfél – pulmonalis keringés
1.8.3. Nyirokrendszer
Felületes (pleuralis)
Mély (parenchymás, peribronchovascularis)
Submucosalis, subpleuralis, peribronchialis nyirokutak – nyirokcsomók – truncus bronchomediastinalis vagy truncus subclavius – ductus thoracicus
1. Parietalis subserosus rsz. – mediastinalis, parasternalis nycs.
2. Visceralis subserosus rsz. – bronchopulmonalis nycs.
3. Visceralis perivascularis és peribronchialis –
i. A tüdőállomány mélyén: pulmonalis nycs. vagy direkt a bronchopulm. nycs.
ii. Trachealis és tracheobronch. nycs. – truncus bronchomediastinalis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
12. fejezet - A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA1. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK1.1. Fizikális vizsgálatokInspectio, palpatio, percussio, auscultatio
1.1.1. Inspectio – megtekintés
Mellkas
• Forma
• Hordó (emphysema)
• Tölcsér (rachitis)
• Tyúkmell
• Kyphoscoliosis, gibbus
• Aszimmetria (opus, nagy callus)
• Légzési segédizmok működése
• Légszomjra utal
Nyaki erek teltsége
• VCS syndroma – Stokes gallér
Dobverőujj – hyperthrophiás osteo-arthropathia
• Okai
• Pulmonalis: tumor, abscessus, empyema, bronchiectasia, cystás fibrosis, fibrosis, AV-malformatio
• Mediastinalis: achalasia, thymoma, nyelőcső cc., lymphoma, pepticus oesophagitis, pajzsmirigy cc.
• Cardialis: fejlődési rendellenesség, endocarditis, pitvari myxoma
• Gastrointestinalis: cirrhosis, colitis ulcerosa, Crohn betegség
• Idiopathiás: familiaris
Bőr
• Erythema nodosum – sarcoidosis
• Erythema multiforme – Mycoplasma infekció
• Papula, nodula – sarcoidosis, Kaposi sarcoma, SLE
• Purpura – vasculitisek
Cyanosis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA
• Centralis (arteriás) hypoxia
• Atmoszférás (nagy magasság), ventilatiós (légzésbénulás), légzőfelület csökkenés (infiltratum, emphysema), alveocapillaris (alveolitis, fibrosis, tüdőoedema), cardiopulmonalis (kisvérköri elégtelenség), venoarteriosus keveredés (éranomalia), haemoglobinopathia (CO mérgezés, methaemoglobinaemia)
• Peripheriás (venás) hypoxia
• Lelassult keringés, nagy O2 kihasználás
• Okai: pl.: shock, decompensatio, venás pangás, arteriás elzáródás
1.1.2. Palpatio – tapintás
Mellkas
• Pectoral fremitus (vibratio érzékelése) „33"
• Fokozott: infiltratum
• Csökkent: ptx, pleuralis fluidum, légút elzáródás
Környező szövetek
• Nyirokcsomók
• Máj
• Lép
• Subcutan emphysema
• Fájdalom punctum maximuma
1.1.3. Percussio – kopogtatás
Célja:szervhatárok, illetve összehasonlító kopogtatás: differenciáldiagnózis
• Normál hang=sonor: hosszú, hangos, mély (éles, nem dobos)
• Tompa=combhang: halk, rövid, magas (tompulat)
Oka:légtelen szövetek felett hallható [máj, szív, pleuralis fluidum, infiltratum, atelectasia, callus (min. 5 cm-es elváltozás)]
• Hypersonor hang: mély, hosszú, hangos („dobozos")
Oka:tüdő légtartalom növekedése (emphysema, ptx)
• Dobos=tympanicus=meteoristicus hang: caverna, tüdőcysta, gyomor, bél
1.1.4. Auscultatio – hallgatózás
Alaplégzés
• Vesicularis=puhasejtes=apróhólyagú
• Ép tüdő: alveolusok tágulása, be- és kiáramló levegő hangja
• Hangos: vékony beteg, énekes, sportoló
• Halkult: callus, pleuralis fluidum, vastag izom, kötőszövet, zsír
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA
• Bronchialis – bronchus elágazódásoknál képződő örvények hangja
• Ép tüdő: csak a trachea és a főhörgők felett
• Kóros: infiltratum, atelectasia
• „Amphoras" bronchialis légzés: a bronchus cavernával vagy ptx-szel közlekedik
• Bronchophonia: „66"
• Infiltratum: nő
• Fluidum: csökken
Járulékos zörejek
1. Szörtyzörejek
• Nedves – „szörcsölés"
Oka: váladék a légutakban
Jellege: megszakításos zörej
• Apróhólyagú: magas frekvencia
Oka: folyadék a bronchiolusban
Pl.: Chronicus bal szívfél elégtelenség, pangás
• Nagy hólyagú: alacsony frekvencia
Oka: folyadék a bronchusokban
Pl.: Bronchiectasia, acut tüdőoedema
• Csengő: infiltratum
• Crepitatio: csak belégzésben hallható
Lobaris pneumonia – crepitatio indux és redux
Belégzési=hypostaticus crepitatio: fekvő betegek felkelésekor
• Száraz
Oka: obstructio a légutakban
Jellege: folyamatos zörej
• Sípolás-búgás: asthma bronchiale, bronchitis
2. Pleuralis zörej: a gyulladt mellhártyalemezek elmozdulása egymáson
• Pleuralis dörzsölés – pleuritis sicca
2. TÜNETTAN2.1. Nehézlégzés2.1.1. Okai
Légzőszervi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA
• Felső légúti obstructio: glottis oedema, trauma, tracheastenosis, aspiratio
• Bronchialis: obstructio (COPD, asthma) bronchiectasia, CF, kóros terime lumenben (tumor, amyloid)
• Parenchyma (légzőfelület csökkenés): pneumonia, alveolitis, fibrosis, ARDS, tumor
• Pulmonalis keringés: embolia, pulmonalis hypertonia, thrombosis, arteritis
• Mellkasfal: trauma, mellkasfal deformitás (Bechterew, kyphoscoliosis, tölcsérmell, thoracoplastica, scleroderma)
• Pleura: mellkasi folyadék, ptx, tumor
Cardialis
• Cardiomyopathia
• Szívelégtelenség
• Pericardialis fluidum
• Vitium
A vér oxygenkapacitásának csökkenése
• Anaemia
• Vérzés
• Methaemoglobinaemia
• CO-mérgezés
Anyagcsere betegség
• Acidosis
• Uraemia
Idegrendszeri
• Légzőközpont működési zavar (agyvérzés, agyoedema)
• Neuromuscularis betegség: poliomyelitis, rekeszbénulás
• Psychogen: neurosis, hisztéria
2.1.2. Nehézlégzés típusok
Orthopnoe: fekvő helyzetben fellépő nehézlégzés
Trepopnoe: oldalfekvésben fellépő nehézlégzés
Platypnoe: felállásnál fellépő nehézlégzés
Hyperpnoe: légzési volumen nő
Tachypnoe: légzési frekvencia nő
Bradypnoe: légzési frekvencia csökken
2.1.3. Nehézlégzés kivizsgálása
Pulmonalis funkcionális vizsgálatok: spirometria, vérgáz, diffúziós kapacitás, terheléses vizsgálatok
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA
Képalkotó eljárások: izotóp (ventilatio-perfusio), CT, HRCT, gallium scan
Cardiologiai eljárások: cardioechographia, thallium scan, Holter stb.
Nyelőcső vizsgálat: pl. pH monitorozás
Alvásvizsgálatok
Fül-orr-gégészeti vizsgálat
Psychiatriai vizsgálat
2.2. Kóros légzéstípusokKussmaul:diabetes, acidosis, uraemia
Cheyne-Stokes:
• Physiologiás – gyerek, alvás
• Kóros – légzőközpont károsodás
Hüppögő légzés:intoxicatio, koponyasérülés
Apnoe:10 sec-nál hosszabb légzésszünet
• Apnoe index=óránkénti apnoe szám
Paradox légzés:sorozat bordatörés – mellkas instabilitás – a mellkasfal belégzéskor befelé, kilégzéskor kifelé mozdul
2.2.1. Stridor: sípoló, ziháló légzés
Fokozatos kialakulás: felső légúti tumor, külső compressio (nyirokcsomó, pajzsmirigy), postintubatiós stenosis
Hirtelen kialakulás: idegentest, angiooedema (anaphylaxia), toxicus gáz
2.3. Köhögés2.3.1. Mechanizmus
Kiváltó inger – mély belégzés – glottis záródás + izom összehúzódás – pozitív intrathoracalis nyomás – glottis nyitás – robbanásszerű kilégzés
2.3.2. Okai
Felső légutak: vírusinfekció, sinusitis
Garat-gége: laryngitis-pharyngitis, garatban váladékcsorgás, idegentest, tumor
Légcső-hörgők: tracheitis, sinobronchialis sy., bronchitis, asthma, idegentest, tumor, bronchiectasia, külső compressio
Tüdő: pneumonia, tumor, mérgezés (pl. heroin-oedema), tbc
Pleura: folyadékgyülem, ptx, tumor, mellkasi trauma
Mediastinum: tumor, nyirokcsomó megnagyobbodás, aorta aneurysma
Cardialis: keringési elégtelenség, cardiomyopathia
Extrathoracalis: gyógyszer (pl. ACE-gátlók) GOR, neurosis, hasi térszűkítés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA
2.3.3. A köhögés típusai
• Improductiv („száraz")
• Productiv
12.1. táblázat -
Köhögés jellege Köpet KórképSzakaszos Híg, bőséges Bronchitis, pneumonia, abscessus,
bronchiectasiaUgató nincs T racheitis, trachea dyskinesis,
laryngitisFájdalmas, felületes nincs Ptx, pleuritisRohamszerű Kevés, „nyákdugó" Asthma bronchialeFelületes köhécselés nincs Habitualis, psychogenStridor nincs Tracheatumor, külső compressioHörgő Híg, habos Tüdoedema
2.3.4. A köhögés szövődményei
Cardiovascularis: ritmuszavar, eszméletvesztés, érruptura
Légzőszervi: ptx, subcutan emphysema, gége- és hörgőtrauma
Idegrendszeri: légembolia, köhögési syncope, fejfájás
Gastrointestinalis: nyelőcső perforatio
Mellkasfal: bordatörés, nyaki discus hernia
Egyéb: vizelet incontinentia, műtéti sebruptura
2.3.5. Haemoptoe okai
Légzőszervi
• Nagylégutak: tumor, acut bronchitis, aorta aneurysma erosio, bronchus cysta, broncholithiasis, nyirokcsomó betörés, trauma, teleangiectasia
• Kislégutak: tumor, bronchiectasia, bronchopulmonalis sequestratio, bronchitis
• Tüdőparenchyma: tumor, infekció (pneumonia, tbc, aspergilloma) abscessus, tüdőinfarctus, trauma, vasculitisek (Goodpasture, Wegener), haemosiderosis
Cardiovascularis
• Tüdőembolia, vitium, pulmonalis hypertensio, éranomalia, pitvari myxoma, bal kamra elégtelenség
Haemostasis zavar
• DIC, thrombocytopenia, faktorhiányok
Iatrogen
• Fibrinolysis, anticoagulans terápia, eszközös vizsgálat (pl. scopia, biopszia)
2.4. Mellkasi fájdalom
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA
Pleuropulmonalis:általában légvételre fokozódik
• Pleuralis: ptx, infekció, autoimmun betegség, mesothelioma, metastasis
• Tracheobronchialis: infekció, tumor, irritans anyag belélegzése, intubatio
Mediastinalis:lymphoma, aorta dissectio, aneurysma
Cardiovascularis
• Myocardialis ischaemia: angina pectoris, infarctus, vitium, cardiomyopathia
• Pericardialis: infekció, Dressler sy., postcardiotomiás sy., tumor
Musculosceletalis:általában mozgáskor, légvételkor, nyomásra fokozódik
• Mellkasfali: trauma, persistáló köhögés-dyspnoe, myalgia, Tietze sy., tumor
• Neuritis-radiculitis: herpes zoster, intercostalis neuritis
• Vállövi: Pancoast tumor, TOS
Gastrointestinalis
• Oesophagealis: GOR, oesophagitis, motilitási zavar (achalasia, spasmus)
• Epigastrialis-substernalis: ulcus, pancreatitis ac., cholelithiasis
Psychiatriai:pánikbetegség, hyperventilatiós sy., neurosis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. fejezet - LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK1. Spirometria1.1. A vizsgálat lényegeTüdőtérfogatok és/vagy légáramlás mérése az orr- vagy szájnyílásnál. Többnyire az idő (t) szerint ábrázolják, de felrajzolható az áramlás (V) a térfogat (V) függvényében is.
1.2. Statikus tüdőtérfogatokMérésük lassú légzés közben történik
1.3. Dinamikus tüdőtérfogatokMérésük erőltetett ki- és/vagy belégzés közben történik
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK
Vezető paraméterek
IVC, FEV1, TLC, FEV1/IVC% (=Tiffeneau-index)
Másodlagos paraméterek
FRC, RV, RV/TLC%, FEV1/FVC%, PEF, MEF25, MEF50
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK
1.4. Diagnosztikai következtetésekRestrictiv ventilatiós zavar:A tüdőtérfogatok nincsenek jelen (pl. tüdőműtét utáni állapot) vagy nem tudnak megnyilvánulni (pl. rekeszizom bénulás).
Jellemzői:IVC↓(↓), FEV1↓(↓), TLC↓(↓) Tiffeneau-index→
Obstructiv ventilatiós zavar:A légúti áramlás akadályozott. Endobronchialis obstructio (pl. asthma bronchiale): FEV1↓(↓), IVC↓(→), Tiffeneau-index↓(↓), FIV1↓(↓), TLC→(↑)
Exobronchialis obstructio(pl. tracheobronchialis collapsus): FEV1↓(↓), IVC↓(→), Tiffeneau-index↓(↓), FIV1→, TLC=(↑)
Kishörgőobstructio:FEV1→, IVC→, Tiffeneau-index→, MEF25↓
Vegyes jellegű ventilatiós zavar:FEV1↓(↓), IVC↓(↓), Tiffeneau index↓(↓), TLC↓(↓)
Hyperinflatio:TLC↑(↑), FRC↑(↑), RV↑(↑), RV/TLC%↑(↑)
A spirometria kritikája:A mérési eredményeket nagymértékben befolyásolja a vizsgált személy együttműködése.
2. Légzésmechanika2.1. A vizsgálat lényegeTüdőtérfogat (V) vagy a légáramlás (V) változásait a hajtónyomás (P) függvényében vizsgálják.
2.2. Diagnosztikai következtetésekLégúti obstructio: Raw , Gaw↓ (az endobronchialis obstructio velejárója!)
Merev tüdő (pl. fibrosis): C↓
Petyhüdt tüdő (pl. emphysema): E↓
Megjegyzés:A módszercsalád előnye az, hogy a mérési eredményeket a vizsgált személy együttműködése kevéssé befolyásolja.
3. Gázanalysis3.1. Légzési gázok analysise
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK
O2 és CO2 koncentráció légzésszinkron mérése: 7. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN
N2 kimosás: eloszlási zavarok, FRC (IGV) meghatározás
3.2. Jelzőgázok analysiseFRC meghatározás (többnyire He)
CO diffusiós kapacitás (DCO), illetve transfer faktor (TCO)
A módszer lényege:szobalevegőbe He-t és CO-t kevernek ismert koncentrációban. Ezt a gázkeveréket belélegezve a tüdőben a He felhígul, a CO felhígul és az alveolocapillaris membranon diffundálva a vérbe jut. A kilégzett levegő He és CO tartalmának mérésével a TCO kiszámítható.
3.3. Diagnosztikai következtetésekTCO ↓
• Alveolocapillaris hártya megvastagodása
• Alveolaris felszín↓
• Ventilatiós és/vagy perfusiós inhomogenitás
• Anaemia, hyperkineticus keringés
3.4. VérgázanalysisA módszer lényege
pO2, pCO2 és SaO2 meghatározás arteriás (hyperemisalt capillaris) és/vagy kevert (centralis) venás vérből. Kiegészülhet a pH és a bázisháztartás vizsgálatával.
3.5. Diagnosztikai következtetésekPartialis respiratoricus insufficientia: pO2↓, pCO2=
Globalis respiratoricus insufficientia: pO2↓, pCO2↑
Rossz prognózis: pO2 pCO⟨ 2
4. Terhelési tesztek4.1. A módszer lényegeÁllandó szintű, lépcsőzetesen vagy fokozatosan emelkedő terhelés közben mérik a légzési perctérfogatot és a gázcserét (spiroergometria), esetleg vérgázanalysissel kiegészítve (oxyergometria).
4.2. Diagnosztikai következtetésekTerhelhetőség
Eloszlási zavarok (alacsony szintű terhelésre hypoxiás pO2↑)
Diffusiós zavar (alacsony szintű terhelésre pO2↓)
5. Kisvérköri nyomásmérés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK
5.1. A módszer lényegeTerhelés közben mérik a pulmonalis arteriás és capillaris nyomást.
Kérdésfeltevés
• Fellép-e aktív pulmonalis hypertensio
• Milyen szintű terhelésnél
5.2. Diagnosztikai következtetésekTerhelhetőség megítélése
6. Normálértékek, eltérés súlyossága, egyéb mutatókA légzésfunkciós értékek viszonyítása nem egységes.
6.1. Viszonyítás referenciaértékekhezA spirometriás paraméterek mindegyikét, a DCO-t és a TCO-t, a terhelhetőséget és – esetenként a pO2-t – referenciaértékhez viszonyítják.
A referenciaérték függ
• A nemtől
• Az életkortól (A)
• A testmagasságtól (H)
A paraméterek egészséges populáción belül megfigyelhető maradék szórása az RSD (residualis standard deviatio).
Magas érték:átlag+1,64 RSD
Alacsony érték:átlag-1,64 RSD
Normál tartomány:átlag+1,64 RSD
Pl.:
• IVC férfi (liter) 6,10 H-0,028A-4,65+0,92
• IVC nő (liter) 4,66 H-0,026A-3,28+0,69
Enyhe csökkenés:normál tartomány határától 60%-ig
Közepes csökkenés:59-40%
Súlyos csökkenés: 40%⟨
(%=mért érték: referenciaérték x 100)
6.2. Viszonyítás határértékhezNormálérték felső vagy alsó határa, illetőleg normál tartomány jelölhető ki.
Pl.: Légúti áramlási ellenállás 0,22 kPa/l/s⟨
pO2 75 Hgmm (10 kPa)⟩
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK
pCO2 36-44 Hgmm (4,8-9,8 kPa) között
6.3. Variabilitás vizsgálatA PEF értékek átlagosnál nagyobb variabilitása hörgi túlérzékenységre jellemző.
6.4. TrendanalysisA légzésfunkciós mutatók életkori függést meghaladó változása sérülékeny légzőszervekre utal.
7. Bronchialis provokációs vizsgálatok7.1. Aspecifikus provokációA vizsgált személy légutakat izgató (porlasztott) oldatot (histamin, methacholin, KCl) lélegzik be a dózis vagy a koncentráció ellenőrzése mellett. Az egyes provokációs lépcsőknél a légutak átjárhatóságát ellenőrzik (FEV1, Raw).
Hörgőgörcs jele
FEV1 20%-kal↓
Raw 100%-kal↑
Hörgi túlérzékenység
Hörgőgörcs alacsonyabb1 provokációs dózis vagy koncentráció mellett jelentkezik, mint egészségeseknél.
(Fizikai terheléssel is kiváltható hörgőgörcs. Értelemszerűen a terhelés mértéke ellenőrizendő a FEV1 vagy R aw
mellett.)
7.2. Specifikus provokációTisztított allergének belégzésével vagy a munkahelyi folyamatok imitálásával kísérelnek meg hörgőgörcsöt kiváltani extrinsic asthma igazolására.
Figyelem: Obstructiv állapotban a bronchialis provokáció ellenjavallt!
8. Broncholyticus tesztObstructiv ventilatiós zavar (légúti obstructio) esetén a reversibilitást vizsgálják acut hatású bronchodilatatorok (β2 agonisták) vagy tartósan adagolt steroidok után.
11Minden laboratórium maga határozza meg
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. fejezet - SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN1. Képalkotó eljárások1.1. VizsgálómódszerekRöntgendiagnosztika:(kétirányú) röntgenfelvétel, ernyőfénykép, rétegfelvétel, átvilágítás (képerősítő, C-kar), pulmonalis angiographia
Computertomographia:spirál CT, CT-angiographia, HRCT
Mágneses magresonantia (NMR):MR-angiographia
Echographia
Izotópdiagnosztika:tüdőscintigraphia (perfusiós, inhalatiós), gallium scan, pozitronemissiós tomographia (PET)
1.2. Röntgenológiai elkülönítő diagnosztikaRöntgenárnyék-típusok és azok gyakoribb oka
1. Atelectasia:hörgődaganat, nyirokcsomó okozta compressio, nyákdugó, idegentest, pleuralis folyadék, hasi betegségek (cholecystitis stb.)
2. Infiltratum(esetenként beolvadással): pneumonia, tüdőrák, tbc, infarctpneumonia
3. Szórás:coniosis, fibrogranulomatosisok, tbc, metastasisok, sarcoidosis
4. Csíkárnyék:tüdőembolia, lymphangiosis cc.
5. Kerekárnyék:primaer tüdőcc., áttét, tuberculoma, benignoma, arteriovenosus aneurysma, echinococcus
6. Hilus-kiszélesedettség:centralis tüdőrák, mediastinalis tumor, sarcoidosis, malignus lymphoma, oesophagus-dilatatio, kisvérköri pangás
7. Pleuralis folyadékárnyék
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN
Üregárnyékok
1. Csúcsi bullosus emphysema
2. Aspergilloma
3. Tályog
4. Empyema
5. Tbc-s caverna
6. Tumorcaverna
7. Hiatus hernia
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN
Meszet tartalmazó röntgenárnyékok
A „féloldali fedettség"-et okozó mellkasi folyadékgyülem és atelectasia elkülönítése
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN
2. BronchoscopiaA trachea és a hörgők belfelületének endoscopos megtekintése.
2.1. A bronchoscopia diagnosztikus javallataiElhúzódó, tisztázatlan eredetű köhögés
Vérköpés
Stridor, atípusos asthma
Kóros röntgenárnyék, ugyanott recidiváló vagy nem regrediáló pneumonia, atelectasia
Köpetben talált tumorsejtek
Hörgőrák gyanúja (hilus-kiszélesedettség, focus rotundus, secundaer tályog)
2.2. A hörgőtükrözést megelőző tájékozódó szempontok (a vizsgálat típusától függően módosulhatnak)Kétirányú mellkasröntgen-film, CT filmek
Anamnesis: korábbi műtétek, gyógyszerérzékenység, asthma bronchiale, hypertonia, diabetes mellitus, terhesség
Anticoagulans kezelés, salicylat, uraemia, májbetegség, vérzékenység
Thrombocytaszám, prothrombinszint, se-creatinin, vércsoport
EKG (légzésfunkció, vérgáz)
Felvilágosítás és írásbeli beleegyezés
2.3. A pulmonalis kerekárnyék diagnosztikájaRadiológiai módszerek
Mellkasröntgen és CT (multiplicitás, anamnesisben extrathoracalis primaer tumor, korábbi filmek, követhetőség 2 éven túl, növekedés, benignus jellegű, koncentrikus vagy „pattogatott kukoricaszerű" calcificatio).
PET (dignitas)
Biopsziás módszerek
Flexibilis bronchoscopia (röntgenátvilágítással)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN
Mintavétel: kefebiopszia, excisio, öblítés, transbronchialis tűaspiratio, bronchoalveolaris lavage
A mintavétel eredményessége függ:
• A góc méretétől (2 cm-nél nagyobb átmérő), lokalizációjától (belső harmad)
• A góc és a hörgők viszonyától (HRCT: vezetőhörgő, vérköpés, köhögés)
Percutan transthoracalis vékonytű biopszia(átvilágítás ellenőrzésével vagy CT vezérelten)
Szövődmények: pneumothorax, haemoptoe, légembolia
Ellenjavallatok: vérzékenység, bullosus emphysema, éreredet, légzési elégtelenség, ellenoldali pulmonectomia vagy roncstüdő
Diagnosztikus, videóval ellenőrzött thoracoscopos sebészet (VATS) vagy thoracotomia
2.4. Interventiós (terápiás) bronchoscopiaIdegentest eltávolítás
Laser photocoagulatio
Endoluminalis brachytherapia (afterloading-sugárkezelés)
Tracheobronchialis stent-implantatio
3. Egyéb biopsziás vizsgálatok3.1. Diagnosztikus mellkascsapolásAspiratio a bordaköz lidocainos infiltrálása, illetve a fali pleura átszúrása után.
Több száz ml (terápiás célú) leszívása.
Ismeretlen eredetű folyadékgyülem esetén indikált.
3.2. A mellűri folyadékgyülemFizikális jelei: tompulat, gyengült pectoral fremitus és bronchophonia, ugyanitt légzési hang nem hallható.
Röntgen, ultrahang, CT
3.3. A pleurapunctatum
14.1. táblázat -
Laboratóriumi vizsgálata Cytologiai vizsgálata
Makroszkópos kép
• Véres: tumor, ritkábban infarctus, pneumonia
• Gennyes, zavaros: bacterialis gyulladások
• Serosus: transsudatum, tbc
• Tejszerű: chylothorax
Összfehérje: >3 g/liter: exsudatum
A fibrinkicsapódás megelőzésére a pleurafolyadék 10-20 ml-éhez 2 ml 3,8%-os natrium citrat oldatot adunk
Azonnal centrifugáljuk (2000 fordulat percenként 5-10 percen keresztül)
Az üledékből kenetet készítünk
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN
Laboratóriumi vizsgálata Cytologiai vizsgálata
LDH: >200 U/liter: exsudatum
Haemoglobin: >1 g%: haemothorax
Leukocyta: >1000/mm3: exsudatum
Glucose: >20 mg%-kal alacsonyabb,
mint az egyidejű vércukor: tbc-s eredet
Bacteriologia: ált. bact. és Koch tenyésztés, PCR
Amylase: pancreatitis
A pleura tűbiopsziája
Szöveti mintavétel a fali pleurából
Tisztázatlan eredetű mellűri folyadék esetén indikált
Malignus vagy tbc-s eredet esetén diagnosztikus
Pleuroscopia– videóval ellenőrzött thoracoscópos sebészet (VATS)
Légmell bevezetését követő endoscopia, célzott biopszia a parietalis pleurából, illetve a tüdő felszínéről.
Indikációi: tisztázatlan pleurabetegségek, diffúz infiltrativ tüdőbetegségek, recidiváló légmell.
Mediastinoscopia (Carlens)
A felső mediastinum sebészi inspectiója jugularis behatolásból (a paratrachealis, valamint a felső és az alsó tracheobronchialis nyirokcsomók biopsziájával).
Indicatio: a bronchuscarcinoma operabilitásának megítélése, ellenoldali nyirokcsomók érintettségének tisztázása; nyirokcsomóbetegségek diagnosztikája (malignus lymphoma, sarcoidosis).
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. fejezet - LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS1. A légzési elégtelenség definíciójaLégzési elégtelenségről beszélünk, ha az alábbiak közül legalább kettő fennáll:
• Dyspnoe
• PaO2 50 Hgmm szobalevegőn⟨
• PaCO2 50 Hgmm⟩
• Respiratoricus acidosis
2. A légzési elégtelenség okai15.1. táblázat -
AgyBulbaris polyomyelitis
Gyógyszer túladagolás
Centralis alveolaris hypoventilatioGerincvelő
Guillain-Barré syndroma
Trauma
Poliomyelitis
Amyotrophiás lateral sclerosisNeuromuscularis rendszer
Myasthenia gravis
Tetanus
Perifériás neuritis
Izom dystrophiaMellkasfal
Obesitas
Kyphoscoliosis
Rheumatoid spondylitis
Felső légutakAlvási apnoe
Hangszál bénulás
Trachea szűkületCardiovascularis
Cardiogen tüdőoedema
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS
TüdőemboliaAlsó légutak és alveolusok
COPD
Asthma bronchiale
Cystás fibrosis
ARDS
Interstitialis tüdőbetegségek
Pneumonia
3. Hypoxiás, hypercapniás légzési elégtelenség kezelése(COPD, agyi, gerincvelői, mellkasfali és neuromuscularis betegségek esetén)
Alapbetegség gyógyszeres kezelése
Alacsony áramlású oxygen kezelés (PaO2 50-60 Hgmm legyen)
Nervus phrenicus pacemaker, hintaágy, pneumatikus öv
Non-invasiv lélegeztetés (maszkos, csutorás, vastüdő)
Invasiv gépi lélegeztetés
4. Hypoxiás, normocapniás légzési elégtelenség kezelése(ARDS, pneumonia, asthma, tüdőoedema)
Alapbetegség gyógyszeres kezelése
Magas áramlású oxygen kezelés
Invasiv gépi lélegeztetés
5. Gépi lélegeztetés15.2. táblázat -
Indikáció Reversibilis acut légzési elégtelenség
Elkezdésének időpontjaA klinikus határozza meg a következő paraméterek alapján:
• Hypoxia (SaO2 90%) oxygen (FiO⟨ 2 0,6) mellett
• Progressiv hypercapnia
• Respiratoricus acidosis
• Fáradtság, zavartságA gépi lélegeztetés Paraméter Lélegeztetés indikáció Normál érték
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS
megkezdésének tradicionális kritériumai
Légzésszám (légzés/min) 35⟩ 10-20Tidal volumen (ml/kg) 5⟨ 5-7
Vitálkapacitás (ml/kg) 15⟨ 65-75Maximális belégző erő (H 2 O cm)a
25⟨ 75-100
PaO2 (Hgmm) 60 (FiO⟨ 2 0,6) 75-100 (szobalevegőn)
P(A-aDO2) (Hgmm) 350⟩ 25-65 (FiO2 1,0)PaCO2 (Hgmm) 60⟩ 35-45
VD :VT arány 0,6⟩ 0,3aA beteg által belégzéskor kifejtett szívóerő.
5.1. Főbb lélegeztetési módok
15.3. táblázat -
Kontrollált lélegeztetés A gép a beállított térfogatot (volumen kontrollált), ill. a beállított nyomást (nyomás kontrollált) biztosítva lélegeztet
Asszisztált lélegeztetés A beteg spontán légzik, a gép a beállított nyomással (nyomástámogatott lélegeztetés) minden légvételre rásegít
SIMV (Synchronised intermittent mandatory ventilation)
Az asszisztált és a kontrollált lélegeztetési mód kombinációja. A beteg asszisztáltan légzik, a gép időnként kontrollált ciklusokat biztosít
PEEP (positive end-expiratory pressure) Kilégzés végén a nyomás pozitív marad
CPAP (continuous positive airway pressure) A gép folyamatosan ugyanazt a beállított nyomást tartja fenn. Csak asszisztált lélegeztetésre alkalmas
6. Az ARDS pathophysiologiája
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS
7. Az ARDS diagnosztikája15.4. táblázat -
Klinikai kép Refractaer hypoxaemia és nem cardialis tüdőoedemaDiagnosztikus kritériumok
Hirtelen kezdet
• PaO2/FiO2 200 Hgmm (normál PaCO⟨ 2 mellett)
• Mellkas rtg.: diffúz bilateralis infiltratum
• Szívelégtelenség kezdetben nincs, PCWP 8 Hgmm⟨
• Valamilyen kiváltó ok szerepel
Etiológia Mindig második betegség, kiváltója: aspiratio, majdnem vízbefúlás, füst és toxicus anyag inhalatio, tüd ő sérülés, pneumonia, elhúzódó shock, sepsis, pancreatitis, massiv transfusio, zsír-embolia
8. Az ARDS kezelése15.5. táblázat -
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS
Gépi lélegeztetés Oxygenisatio
A lélegeztetési mód szerepe másodlagos
Magas PEEP szükséges (0-15 vízcm)
Magas belégzési nyomás szükséges (alveolaris nyomás max. 30-35 vízcm)
Tidal volumen 5-9 ml/kg
Megnyújtott belégzési idő
Magas FiO2 szükséges (FiO2 >0,5 toxicus)
Táplálás Folyadékháztartás
Mind az alultáplálás, mind a túltáplálás káros
Enteralis táplálás a kívánatos
A, C, E vitaminok
Aminosavak közül az arginin és a glutaminsav
Ribonucleinsavak
ω-3 szabad zsírsavak
Hb: 120-130 g/l legyen
Microcirculatio biztosítása
Haemodynamicai monitorozás
esthelyzet Egyéb
Gyakori forgatás
Hason fekve lélegeztetés
Extracorporalis oxygenisatio
Nitrogén monoxid (NO)
Prostacyclin
Gyökfogók
Vasodilatatorok
Surfactant
Infekció kontroll
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. fejezet - A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD)1. DefinícióA chronicus obstructiv légúti betegséget (COPD)lassan és fokozatosan súlyosbodó funkciózavar (emelkedő bronchialis áramlási ellenállás) jellemzi, amely túlnyomóan irreversibilis, jóllehet hörgtágítók vagy más kezelés hatására mérséklődhet az obstructio.
A chronicus obstructiv bronchitisvezető tünete a legalább két egymást követő évben, évente legkevesebb három hónapon át fennálló productiv köhögés, amely nem szív (balkamra-elégtelenség) vagy egyéb tüdőbetegség (tüdődaganat, hörgőtágulat stb.) következménye.
Hypersecretio azaz productiv köhögés légúti funkciózavar nélkül is előfordulhat (egyszerű chronicus bronchitis)
Az emphysemát a terminalis bronchustól distalisan elhelyezkedő légterek túltágulása és ezek falának pusztulása (bullosus parenchyma-degeneratio) jellemzi, és mindez nem tüdőfibrosis kísérő jelensége.
Az asthma bronchiale – a definíciójának megfelelően – reversibilis légúti obstructiót jelent. Olyan betegek esetében, akiknél a légúti funkciózavar megszüntethető, kizárható a COPD-diagnózis. Ugyanakkor, a chronicus asthmás betegek egy részénél jelentős mértékű irreversibilis obstructio alakul ki, amely nem különíthető el a COPD-től.
A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema kórfejlődése eltérő ugyan, de általában egymáshoz társulnak és egy adott betegben a bronchitises vagy emphysemás elem dominantiája megállapítható. Az obstructiv bronchitis-emphysema (COPD) tünetegyüttes időszakosan asthmás jellemzőket mutathat.
2. A COPD klinikai formái2.1. Klinikai tünetek
16.1. táblázat -
Chronicus bronchitis EmphysemaMegjelenés Testes VékonyÉletkor (év) 40-50 50-75
Első tünet Köhögés Effort dyspnoeCyanosis Kifejezett Alig/nincs
Köpet Bőséges, purulens Kevés/nincsLégúti infekciók Gyakoriak Ritkák
3. Ajánlott vizsgálatok COPD-ben16.2. táblázat -
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE –
COPD)Indikáció VizsgálatRutin
FEV1, FEV1/FVC
Reversibilitási próba beta2-agonistával, mellkas rtg. (TLCO/Kco)
Mérsékelt súlyos/súlyos COPDRV, TLC
Vérgázanalysis, EKG, haemoglobinPersistáló purulens köpetürítés Köpet tenyésztés, antibiotikum érzékenység
Fiatalkori emphysema Alpha1-antitripsinAsthma bronchiale gyanúja
Reversibilitási próba corticosteroiddal
Csúcsáramlás-profilvizsg., br. reaktivitás?Nappali norm. vérgáznyomások: cor pulmonale Alvás alatti légzésvizsgálat
4. A COPD-re jellemző légzésfunkciós eltérések16.3. táblázat -
Domináló bronchitis EmphysemaDinamikus térfogatok (FEV1, FEV1/FVC)
Csökkent Csökkent
Staticus térfogatok
TLCRV
Normális vagy enyhén emelkedett
Mérsékelten emelkedett
Jelentősen emelkedett
Jelentősen emelkedett
Diffusiós kapacitás Normális vagy enyhén csökkent Alacsony
5. A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease – COPD) súlyossági fokozatai16.4. táblázat -
FEV1 (a referencia-értéka%-ában)
Tünetek
Enyhe 60-80% Reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak
Mérsékelt 40-59% Mérsékelt fizikai terhelés mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sípoló-ziháló légzés
Súlyos 40%⟨ Nehézlégzés min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hyperinflatiója, sípoló légzési hang, köhögés, cyanosis, oedemák,
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE –
COPD)FEV1 (a referencia-értéka%-ában)
Tünetek
gyakran polycythaemiaaEuropean Respiratory Society 1993.
6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata6.1. Acut (inhalált hörgtágítóval)A tüdőfunkciós méréseket klinikai remissióban kell elvégezni, a vizsgálatot megelőző 24 órában a beteg retard theophyllint, elhúzódó hatású sympathicomimeticumot, a mérés előtt legkevesebb 6 órával rövid hatású β-receptor agonista hörgtágítót nem kaphat.
Diagnosztikus cél:az asthmás betegek elkülönítése
Prognosztikus cél:az ún. post-bronchodilatator FEV1 megállapítása
Az ajánlott hörgtágító adagok: 200-400 mg salbutamol, terbutalin inhalatióban, majd 15 perc múlva mérés vagy 0,5 mg ipratropium bromid inhalatiója után 30 perccel mérés.
A kiindulási FEV1-értéket 15%-kal meghaladó, de legalább 200 ml-es FEV1-növekedés értékelhető reversibilitásként.
6.2. Chronicus (systemás hatású corticosteroiddal)A spirometriás értékeket két hetes systemás methylprednisolon kúra (naponta 0,5-1,0 mg/tskg) előtt és után kell meghatározni. Ugyanez elvégezhető 6 héten át tartó, nagydózisú inhalatiós corticosteroiddal (legalább 1200 μg/nap) is.
Pozitív reversibilitási próba1 esetén, inhalatiós steroid tartós alkalmazása indokolt.
7. Különbségek a COPD és az asthma bronchiale közöttCOPD Asthma Tünetek Lassan progrediáló Epizodikus Szövődmények A súlyos esetekben cor pulmonale Cor pulmonale soha Hörgtágító hatás (FEV1) 15% >15% ⟨ PEF-variabilitás 15% >15% ⟨ Steroid-hatás 15% >15%⟨ Gyulladás Neutrophil Eosinophil
8. A COPD kezelési rendje
11A reverzibilitás feltételei ugyanazok, mint a sympaticomimeticumok esetében.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE –
COPD)
9. A theophyllin adagolási ajánlása olyan, 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára, akiknél a theophyllinclearance feltételezhetően normális16.5. táblázat -
Tskg-ra számított maximális adag Bevezető dózis
10 mg/tskg/napJó tolerantia esetén, 3 nap múlva
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE –
COPD) Tskg-ra számított maximális adag
Max. 300 mg/napemelt adag
Első dózis-emelés13 mg/tskg/nap
Max. 450 mg/nap
Jó tolerantia esetén, 3 nap múlva emelt adag
Második dózis-emelés16 mg/tskg/nap
Max. 600 mg/nap
A serum-koncentráció mérése a legmagasabb tolerált dózis után 3 nappal
Se theophyllin-koncentráció
10 mg/ml-nél alacsonyabb → 25%-os dózis-emelés10-15 mg/ml → változatlan adag15,1-19,9 mg/ml → 10% dózis-csökkentés20-25 mg/ml → a következő adagot kihagyni, alacsonyabb dózissal folytatni
10. A theophyllin metabolismusa COPD-ben16.6. táblázat -
Fokozott Csökkent
Dohányzása
Anticonvulsiv szerek
Rifampicin
Arteriás hypoxaemia ( 6,0 kPa)⟨ b
Respiratoricus acidosisc
Pangásos szívbetegségd
Májcirrhosis
Erythromycine
Ciprofloxacin (az ofloxacin nem)
Cimetidin (a ranitidin nem)
Vírusfertőzések
Idős korf
aIgen magas kockázatbIgen magas kockázatcMagasdMagaseIgen magas kockázatfMagas
11. A COPD acut exacerbatiójának kezeléseA COPD acut exacerbatiói idején a mély légúti váladékmintából kitenyészthető kórokozók a gyakoriság sorrendjében: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae és Moraxella catarrhalis.
A Pneumococcusok praevalentiája csökken: 30 évvel ezelőtt 30% volt, ma 10-15%.
A Haemophilus influenzae és parainfluenzaegyakorisága 50%.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE –
COPD)A M. catarrhaliselőfordulása ma gyakoribb, mint a Pneumococcusoké.
A Pseudomonas aeruginosa és Klebsiella pneumoniaeelőfordulása ritkább, mint 5%.
Az acut exacerbatiók enyhe eseteinek spontán gyógyhajlama jó. Antibiotikus kezelés csak akkor indokolt,ha a következő négy tünet közül legalább kettő fennáll:
• Fokozódó mennyiségű, purulens köpet ürül
• A tüdőfunkció romlása, a légzési panaszok súlyosbodása
• A beteg lázas
• Leukocytosisa van
11.1. AntibiotikumokJó, Haemophilus influenzae elleni hatással rendelkező antibiotikum 7-10 napon át (β-lactamase gátlóval kombinált aminopenicillinek, sulphamethoxazol/ trimethoprim)oralis, második generációs cephalosporinok, Pneumococcusokrais ható fluoroquinolonok.
11.2. HörgtágítókA fenntartó kezelés módosítása szükséges, ha az obstructio fokozódik. A legmagasabb ajánlható adag rövid hatású β2-agonista adagoló aerosolból 3-400 μg
Az ipratropium bromidhatása hasonló mértékű a COPD exacerbatióiban a rövid hatástartamú β-sympathicomimeticumokéhoz, de monoterápiaként csak akkor ajánlható, ha egy beteg esetében a β2-agonista aerosol effectivitása gyenge vagy a beteg nem tolerál nagy adagokat az utóbbi gyógyszerből. Az ipratropium bromid maximális dózisa adagoló aerosolból 3-4x20 μg 3-4 óránként(a gyógyszer csúcshatása lassabban épül fel és tovább tart, mint a β2-agonistáké). Az ATS (1995) ajánlása szerint magasabb dózisok is adhatók (6-8x20 μg 3-4 óránként),mivel a systemás toxicitas veszélye csekély.
Az adagoló aerosolokat ajánlott minden esetben kb. 600-800 ml köbtartalmú toldalékkal („spacer"-el) használni!
A következő esetekben ajánlott systemás hatású corticosteroid adása COPD acut exacerbatióiban:
• A beteg röviddel az exacerbatio előtt hagyta abba a steroid szedését
• A betegnél korábban, hasonló helyzetben jó hatású volt a steroid
• Az oxygen-saturatio ≤90%
• A csúcsáramlás (PEF) ≤100 L/perc
• A beteg nem reagál kellően a hörgtágító kezelésre
Az ajánlott oralis corticosteroid (általában methylprednisolon) dózis naponta 0,6-0,8 mg/tskg.A beteg állapotának stabilizálódását követően meg lehet kezdeni az adag óvatos csökkentését a legalacsonyabb hatásos dózisig, illetve a gyógyszer elhagyásáig.
A COPD exacerbatióinak súlyos esetei kórházi kezelést indokolnak,amelynek kritériumai a következők: a beteg zavart, aluszékony, nyugalomban légszomja van, a légzésszám 25/perc, pulsusszám 110/perc, mélyülő⟨ ⟩ cyanosis, az inspiratoricus segédizmok használata. A tudatzavar önmagában, míg a többi tünetből kettő megléte indokol kórházi beutalást. Ugyanígy kórházi beutalás ajánlott akkor, ha a COPD exacerbatiójának súlyossága az előbbinél enyhébb ugyan, de a beteg otthoni ápolása, felügyelete megoldhatatlan.
12. Ajánlás a chronicus bronchitis acut
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE –
COPD)
exacerbatióinak antibiotikum kezelésére16.7. táblázat -
Kritériumok/kockázat Pathogenek Kezelés1. Acut tracheobronchitis Normális légúti funkció Általában vírusok Nem szükséges
(tetracyclin vagy macrolid adása mérlegelendő – M. pneumoniae, C. pneumoniae?)
2. Egyszerű chronicus bronchitis FEV1 >60%
Productiv köhögés (purulens köpet)
H. influenzae , M. catarrhalis, S. pneumoniae (vs. β -lactam resistentia)
Aminopenicillin
3. Szövődményes chronicus bronchitis FEV1 60%⟨
Purulens köpetürítés, idős kor, évente legalább 4 exacerbatio, társbetegségek
H. influenzae , M.catarrhalis, S. pneumoniae (beta-lactam resistantia) általános
Respiratiós quinolonok, penicillin+ beta-lactamase inhibitor, II. vagy III. generációs cephalosporin, II. generációs macrolid
13. A COPD acut exacerbatióinak kezelése porlasztott broncholiticumokkalAz aerosol terápiát Venturi elven működő porlasztóval célszerű folytatni, mivel az ultrahang-gerjesztésű aerosol bronchospasmust okozhat. A kórházi felvételkor, majd ezt követően 4-6 óránként adagolt hörgtágítók ajánlott adagjai:
• Ventolin2 (0,5%-os oldat) 0,5-1,0 ml (2,5-5,0 mg)+3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x
• Atrovent (0,025%-os oldat) 1-2 ml (0,25-0,5 mg)+2-3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x
• Berodual oldat (1 ml-ben 0,25 mg ipratropium bromid+0,5 mg fenoterol) 1-2 ml+2-3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x
• Berotec2 (0,5%-os oldat) 0,5 ml (2,5 mg)+4 ml physiologiás sóoldat naponta 4x
14. Folyamatos oxygenkezelésTartós otthoni oxygenkezelés indokolt, ha a PaO2 7,3 kPa-nál (55 Hgmm-nél) vagy a SaO2 nyugalomban 85%-nál alacsonyabb. Az otthoni oxygenkezelés javallatát nem elég egy mérés eredményére alapozni, hanem legalább két, 3 hét időkülönbséggel végzett vizsgálat eredményét kell tekintetbe venni.
Amennyiben a PaO2 magasabb ugyan (7,3-8,0 kPa vagy 55 Hgmm-60 Hgmm között), de ennek ellenére decompensált pulmonalis hypertensio tüneteit észleljük, tartós otthoni oxygenkezelés mérlegelendő. Ilyenkor a kép hátterében obstructiv alvási apnoe syndroma okozta éjszakai desaturatiók gyanúja is fel kell merüljön. Az éjszakai pulsus-oximetriás mérés általában elegendő, hogy az alvás alatti arteriás oxygen-desaturatiós epizódokat kimutassuk (bizonytalan esetben polysomnographiás vizsgálat is szükséges).
Az általában orrszondán keresztül adagolt (O2-palackból percenként kb. 0,5-2,0 L, oxygenkoncentrátorból 2-4 L) oxygenterápiát naponta legalább 15 órán át kell folytatni, hogy a klinikai tünetekre, túlélésre kifejtett előnyös hatások érvényesüljenek.
22A Ventolin és Berotec oldat főként kórházi, míg az Atrovent és Berodual otthoni alkalmazásra ajánlott.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE –
COPD)Oxygenpótlás mellett a vérgáznyomásokat gondosan ellenőrizni kell: a rotamétert úgy kell beállítani, hogy a PaO2 8 kPa (60 Hgmm), a SaO2 90% fölé emelkedjen anélkül, hogy a PaCO2 növekedése meghaladná a 2,0 kPa-t (15 Hgmm-t).
Javasolt, hogy a tartós otthoni oxygenkezelés hatását félévente a terápiát kezdeményező orvos ambuláns vizsgálattal ellenőrizze.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet - ASTHMA BRONCHIALEDefinícióAz asthma bronchiale olyan – rohamokban jelentkező, spontán vagy gyógyszerre reversibilis légúti obstructio által kiváltott nehézlégzést okozó – syndroma, melyet különböző ingerekre fellépő fokozott tracheo-bronchialis reakciókészség (bronchialis hyperreactivitás) jellemez.
Bronchialis hyperreactivitás:különböző nem specifikus ingerekre fokozott válaszkészség
Kiváltó stimulusok
• Fizikai (hideg, száraz levegő)
• Kémiai (SO2, KCl, O3, hyper- és hypotoniás oldatok)
• Pharmacologiai anyagok (histamin, acetylcholin, adenosin)
• Légzési manőverek (nevetés, köhögés, forszírozott kilégzés)
1. Pathomechanismus
2. DiagnózisAz asthma diagnózis a típusos tünetek és a reversibilis bronchialis obstructio alapján állapítható meg!
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
2.1. Anamnesis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
Tünetek
Köhögés, mellkasi feszülés, sípoló légzés, nehézlégzésKísérőbetegség tünetei (rhinitis, sinusitis, polyposis, atopiás dermatitis, refluxbetegség)
A tünetek megjelenésének módja
Szezonális (pl. pollenasthma), perennialis (évszaktól független exacerbatiók)Folyamatos (persistáló tünetek), epizódszerű (szórványos tünetek)Folyamatos-acut romlásokkal színezveTünetek, rohamok gyakoriságaA roham kialakulásának, illetve fennállásának időtartamaNapszaki ingadozás mértéke, éjszakai paroxysmusok gyakorisága
2.2. Állapotromlást előidéző tényezők gyakoriság szerintAllergének
Fizikai terhelés
Légúti vírusinfekciók
Légúti irritansok (SO2, NO, vegyszerek stb.)
Gyógyszerek (pl. NSAID) vegyszerek, tartósítószerek
Egyéb (időjárás, hormonalis változások (pl. terhesség))
Psychés faktorok
2.3. A betegség természetes lefolyásaAz asthma fennállásának ideje, a lefolyás dinamikája (romló-javuló)
2.4. Családi anamnesis (allergia)Atopia fennállása a hozzátartozókban
2.5. ÉletkörülményekLakóhely-lakás jellege, háziállatok tartása
2.6. Az asthma hatása a beteg életviteléreFizikai aktivitás korlátozottsága, kórházi ápolások száma, munkahelyi mulasztások
2.7. A beteg tájékozottsága az asthmárólTünetek, súlyosságuk megítélése, gyógyszerek hatása-, használata-, mellékhatása
2.8. Fizikális vizsgálatA lelet mindig az aktuális állapot függvénye!
Negatív hallgatózási lelet nem zárja ki az asthma fennállását!
2.9. MegtekintésMellkas alak: hyperinflatio, hordó alakú mellkas
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
Légzési segédizmok használata
Légzés jellege (tachypnoe, orthopnoe)
Bőr, nyálkahártyák – cyanosis?
2.10. KopogtatásMély rekeszállás, renyhe rekeszkitérés
2.11. HallgatózásMegnyúlt exspirium, sípolás-búgás
Súlyos rohamban a csökkent légúti áramlás miatt „néma tüdő" lehet
2.12. LégzésfunkcióJellemző
Változó mértékű, teljesen vagy részlegesen reversibilis légúti obstructio
β-agonista inhalatióra: PEF 15-20 percen belül min. 15%-kal nőA reggeli és esti PEF értékek közötti különbség min. 20%Aspecifikus és specifikus provokáció hatására min. 15%-kal csökken a PEF
Fontos
A beteg stabil állapotában mért legjobb FEV1 (PEF) érték (=personal best) meghatározása
Állapotromlás esetén mindig ehhez kell viszonyítani!
2.13. BőrpróbaDiagnosztizált asthma esetén Prick-teszttel meghatározható a tüneteket kiváltó allergén
2.14. DifferenciáldiagnózisBronchitis, bronchiolitis
Asthma cardiale
Pulmonalis embolisatio
PIE (pulmonalis infiltratum eosinophiliával=allergiás bronchopulmonalis aspergillosis, Löffler syndroma, hypereosinophil syndroma)
Autoimmun betegség (Churg-Strauss syndroma)
Légutak mechanikus obstructiója (tumor, idegentest, gégeoedema, trachea stenosis)
Gyógyszer indukálta köhögés (pl. ACE-gátlók)
Simulatio (neurosis)
3. Az asthma bronchiale típusaiAtopiás
Nem atopiás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
3.1. AltípusokTerhelés indukálta asthma
Aspirin asthma (negatív bőrpróba+NSAID túlérzékenység+eosinophilia+orrpolyposis)
Foglalkozási asthma
4. Az asthma kezeléseÁltalános elvek
A betegség klinikai súlyosságának felmérése
Fatalis roham lehetőségének tisztázása, crisisterv
A környezet ellenőrzése
Betegoktatás
Pharmacotherapia
4.1. Asthma súlyossági lépcső
17.1. táblázat -
Súlyossági lépcsők Tünetek Fizikai terhelhetőség
Légzésfunkció (Spirometria – FEV1 vagy csúcsáramlás – PEF)
Nappali Éjszakai
IV.
SúlyosChronicus
Folyamatos, naponta többször Folyamatosan korlátozott FEV1 60%⟨
PEF variabilitás 30%⟩
Folyamatos Gyakori
III.
KözépsúlyosChronicus
Minden nap A panaszok idején csökkent fizikai terhelhetőség
FEV1 60-80%
PEF variabilitás 30%⟩
Napi tünetek beta2-agonista minden nap
1/hét⟩
II.
EnyheChronicus
Hetente többször, de nem minden nap Nagyobb hétköznapi fizikai terhelés provokál köhögést és bronchospazmust
FEV1 80%⟩
PEF variabilitás 20-30%
1/hét, de 1/nap⟩ ⟨ 2/hónap⟩
A jellemzők közül egy megléte is elég a besoroláshoz.
Légzésfunkciós mérés (FEV1 vagy PEF) nélkül a besorolás nem végezhető el!
4.2. BetegoktatásJavasolt témák
• A betegség kórélettani lényege, természete, az asthmával kapcsolatos félelmek eloszlatása
• A tünetek jellegzetességei, súlyosságuk helyes megítélése
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
• A megfelelő betegségtudat kialakítása
• A kezelés célja, a gyógyszeres terápia hatásai, mellékhatásai
• A belégzők helyes használatának megtanítása és ellenőrzése
• Mikor forduljon orvoshoz az asthmás beteg?
5. Hörgőtágítók – tüneti szerek5.1. PharmacotherapiaHörgőtágítók – tüneti szerek
Gyulladáscsökkentők – praeventiv szerek
5.2. β-agonistákLeghatékonyabb hörgőgörcs oldók
β-agonista mellékhatások: tremor, tachycardia, arrhythmia, izgatottság
Rövid hatású szerek
salbutamol (Salbutamol, Ventolin)MDI és inhalatiós oldatfenoterol (Berotec)MDI és inhalatiós oldatterbutalin (Bricanyl)MDI, DPI, injekció
Indikáció
Acut roham (spray vagy gépi porlasztóból oldat)
Tervezett fizikai aktivitás előtt (aerosol)
Hosszú hatású szerek
salmeterol (Serevent)MDI, DPIbambuterol (Bambec)tabletta
Indikáció
Persistáló tünetek – éjszakai tünetek
Gyors és hosszú hatású szer
formoterol (Oxis)DPI
5.3. Theophyllin származékokPer os retard készítmények
Euphylong, Retaphyllin, Theospirex, Aminophyllin ret.
Indikáció
3. és 4. lépcsőben kiegészítő therapia
Parenteralis készítmények
Diaphyllin venosum, Theospirex
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
Indikáció
Acut roham (ha a beteg nem szed retard készítményt)
Szűk terápiás ablak → intoxicatio veszélye nagy!
Terápiás vérszint: 5-15 μg/ml
Toxicus vérszint: 20 μg/ml felett
Intoxicatio tünetei
Gastrointestinalis: hányinger, hasmenés, cardia izomtónus csökkenés (reflux)
Cardiovascularis: tachycardia, arrhythmia, hypotonia, szívmegállás
Központi idegrendszeri: fejfájás, nyugtalanság, álmatlanság, görcsroham
Metabolismust befolyásoló tényezők
Metabolismus nő (vérszint csökken): barbituratok, rifampicin, dohányzás
Metabolismus csökken (vérszint nő): cimetidin, macrolidok, quinolonok, idős kor, hypoxia, szívelégtelenség, infekció
5.4. Anticholinerg hörgőtágítókAtropinszármazék
Ipratropium bromid (Atrovent)MDI és inhalatiós oldat
Indikáció
β-agonista intolerantia esetén bronchospasmus oldására
Mellékhatások
Száj- és légutak száradása
6. Gyulladáscsökkentők – megelőző szerekβ-agonistával kombinálva addictiv hatású
Kombinált készítmény: ipratropium bromid+fenoterol=Berodual(aerosol és inhalatiós oldat)
6.1. Cromolinoknatrium cromoglycat (Intal, Taleum, Cromolyn)
natrium cromoglycat+fenoterol (Duotec)
nedocromil (Tilade)
Indikáció
Gyermekkorban 2. lépcső, ha 4-6 hetes therapiás tesztben bizonyítottan hatásos
Terhelés indukálta asthmában tervezett fizikai aktivitás előtt
6.2. CorticosteroidokLeghatékonyabb gyulladáscsökkentő szerek → a bronchialis hyperreactivitás csökken
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
Inhalatiós készítmények
beclomethason (Aldecin)MDI
budesonid (Pulmicort, Budesonid-Polfa)MDI, DPI
fluticason (Flixotide)MDI, DPI
Indikáció
A persistáló asthma elsővonalbeli praeventiv gyógyszerei
Adagolás:
budesonid DPI vagy fluticason DPIII. lépcső 200-400 μgIII. lépcső 400-800 μgIV. lépcső 800-1600 μg
Systemás készítmények
Systemás készítményeka leghatékonyabban jut be a légutakba (Metypred, Medrol)
Indikáció
β-agonistára refractaer állapotromlás, steroid dependens asthma bronchiale (min. napi 8 mg szükséglet)
Adagolás
Mérsékelten súlyos exacerbatio: 24-32 mg per oskezdő dózis fokozatos csökkentéssel
Súlyos exacerbatio: lásd acut súlyos asthma kezelése
Szövődmények
Inhalatiós szerek: száj-garat candidiasis, rekedtség
Systemás vagy nagy dózisú inhalatiós kezelés: osteoporosis, hypertonia, diabetes, cataracta, hypadraenia, adipositas, bőratrophia, ulcus-betegség, myopathia
6.3. Antileukotrién szerekLeukotrién-4 antagonisták
(a LTD4 és LTE4 receptorok selectiv kompetitive antagonistái)zafirlukast (Accolate)tabletta – adagolás: napi 40 mgmontelukast (Singulair)tabletta – adagolás: napi 10 mg
5-lipoxygenase antagonista
Zileuton tabletta – adagolás: napi 2400 mg
(Magyarországon nincsen forgalomban)
7. A chronicus asthma fenntartó kezelése (Terápiás lépcső)7.1. Elsőként választandó szerek
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
A lépcsőzetes kezelés a szerek egymásra épülését jelenti.
7.2. Kiegészítő terápiaHörgőtágítók:
Hosszú hatású teophyllinek
• III-IV. lépcső: kombinációs lehetőség
Anticholinerg szer
• IV. lépcső: kombinációs lehetőség (β2-agonista ellenjavallat esetén)
Gyulladás csökkentő:
Antileukotriének
• IV. lépcső: kombinációs lehetőség
• II-III. lépcső: terhelés indukálta asthma, salycilát asthma esetén, valamint gyermekkorban (14 év alatt)
Nem bizonyított hatású gyógyszerek és eljárások az asthma fenntartó kezelésében
Rövid hatású teophylinek, antihistaminok, antibiotikumok, köptetők, SIT (specifikus immunterápia).
7.3. Mozgás a terápiás lépcsőnVisszalépés
Valamely terápiás lépcsőfokon elért legalább 3 hónapja fennálló tartós javulás esetén
• Nincsenek vagy ritkán jelentkeznek és enyhe lefolyásúak az asthmás rohamok
• Nincsenek vagy alig vannak chronicus tünetek
• Minimális a β-agonista szükséglet
• A tüdőfunkció normális (PEF >80%) vagy a beteghez tartozó legjobb értéket mutatja
• Jó fizikai terhelhetőség
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
• PEF variabilitás 20%⟨
Feljebb lépés
Adekvát terápia ellenére a beteg állapota nem javul
• Mindennaposak a tünetek
• Gyakoriak az éjszakai paroxysmusok
• Korlátozott fizikai aktivitás
• Növekvő β-agonista szükséglet
• PEF 80%⟨
• PEF variabilitás 20%⟩
7.4. Az asthma acut romlását előidéző tényezőkSpecifikus tényezők
• Allergének
• Gyógyszer idiosyncrasia (pl. aspirin)
• Sulphittúlérzékenység
Nem specifikus tényezők
• Légúti vírusinfekció
• Fizikai terhelés
• Környezeti faktorok (pl. irritansok, köd)
• Gyógyszer (pl. β-blockoló)
• GOR
• Psychogen hatások
8. Az asthma exacerbatio súlyosságának meghatározása17.2. táblázat -
Nehézlégzés Enyhe Középsúlyos Súlyos Fenyegető légzésleállás
A beteg testhelyzete Képes fekvő helyzetben maradni
Ül Előrehajolva, kezével kitámaszkodva ül
Beszéd Folyamatos mérsékelt
Szaggatott Szavak Aluszékonyság
Éberség Izgatottság IzgatottságNyugtalanság
Izgatottság
Zavartság
Légzésszám Nőtt Nőtt 30/perc⟩ Paradox
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
Nehézlégzés Enyhe Középsúlyos Súlyos Fenyegető légzésleállás
Belégzési segédizmok használata
Nem Igen Igen Thoracoabdominalis mozgás
Sípolás Mérsékelt, gyakran csak a kilégzés végén
Hangos Hangos „Néma tüdő"
Pulsusszám (percenként)
100⟨ 100-120 120⟩ Bradycardia
Pulsus paradoxus Nincs Lehet 10-25 Hgmm Jellemző 25 Hgmm⟩ Hiánya a légzőizmok kifáradásának jele
Csúcsáramlás (PEF) a kívánt érték vagy a személyhez tartozó legjobb érték százalékában
80%⟩ 60-80% 60% vagy 100⟨ ⟨ l/perc
9. Acut súlyos asthma9.1. Rizikócsoport (a fatalis roham kockázati tényezői)Asthma miatti kórházi ápolás egy éven belül
Súlyos roham az anamnesisben („near fatal" epizód)
Intermittáló vagy folyamatos systemás steroid terápia
Gyakori éjszakai paroxysmusok
Nagy napszaki PEF ingadozás
Fiatal felnőttek
Helytelenül kezelt asthma
Rossz compliance
9.2. Acut súlyos asthma kezeléseRövid hatású β-agonista inhalatio
• Gépi porlasztóból: salbutamol 2,5-5 mg 20 percenként 3 alkalommal, majd 1-4 óránként 10 mg vagy folyamatosan 10-15 mg/óránként
• Adagoló aerosolból: 4 órán át 4-8 puff 20 percenként, majd 1-4 óránként ismételni sz.sz.
Systemás corticosteroid terápia
• 120-180 mg/nap 48 órán át napi 3-4 részre osztva, majd napi 60-80 mg a kívánt, vagy a személyhez tartozó PEF érték 70%-nak eléréséig
Kiegészítő kezelés
• Oxygen → 2-6 liter/perc
• Folyadékpótlás (lehetőség szerint szájon át)
Gépi lélegeztetés indikációi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
ASTHMA BRONCHIALE
• pO2 5,3 kPa (40 Hgmm)⟨
• pCO2 6,7 kPa (50 Hgmm)⟩
• 3 óra alatt nem csökkenthető 140-nél magasabb pulsusszám
• Kifáradás
• Apnoe
• Eszméletvesztés
• Pneumothorax
9.3. Szövődmények acut súlyos asthmábanLégzőszervi: ptx, subcutan emphysema, atelectasia (nyákdugó)
Cardialis: ritmuszavar (β-agonista, theophyllin)
Gastrointestinalis: hányinger, hányás, reflux (theophyllin), ulcus, vérzés (stress, steroid)
Anyagcsere: hypocalcaemia (hyperventilatio, alkalosis, steroid, β-agonista)
9.4. Az asthma halálozás okaiA beteg hiányos tájékozottsága, elégtelen betegoktatás
A roham súlyosságának alábecslése a beteg vagy az észlelő orvos részéről
Nem megfelelő gyógyszeres kezelés
• Aluldozírozás – steroid, β-agonista
• Túladagolás – theophyllin intoxicatio
• Kontraindikált szerek adása – β-blockoló, sedativum
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK1. DefinícióA pneumonia az alveolaris tereket különböző mértékben az interstitialis szövetet is érintő heveny infectiós eredetű gyulladás.
1.1. PathogenesisBaktériumok inhalatiója
Naso-, oropharyngealis váladék aspiratiója
Haematogen szórodás
Direkt ráterjedés
2. Infekciós eredetű pneumoniák2.1. Kórokozók korcsoportok szerint5 éven aluli gyermekek
• H. influenzae, S. pneumonia
• K. pneumoniae, vírusok
Fiatal felnőttek (5-25 év)
• Típusos: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae
• Atípusos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, vírusok (infl., adeno, varicella)
Felnőtt (25-65 év)
• Típusos kísérőbetegség nélkül: S. pneumoniae, H. influenzae
• Típusos kísérőbetegséggel: K. pneumoniae, S. aureus
• Atípusos kísérőbetegség nélkül: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, vírusok
• Atípusos kísérőbetegséggel: Legionella pneumophila
• Aspiratiós: Anaerob/aerob szájflóra
Idősek-sporadikus
• S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
Idősek otthona
• Gram negatív bélbaktériumok (E. coli, Klebsiella, Proteus), S. aureus, S. pneumoniae, K. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
Aspiratiós
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
• Anaerob, aerob szájflóra
Gombák:Aspergillus, Candida
Paraziták:Toxoplasma gondii, Ascaris, Toxocara stb.
3. A nem infekciós eredetű pneumoniákFizikai
Fizikai
Gyógyszerek
Kóros immunológiai folyamatok:
• Primaeren tüdőbetegségek
• Más szerveket is érintő immunbetegség pulmonalis megjelenése
4. Tünettan4.1. TünetekTípusos
• Hirtelen kezdet
• Rossz általános állapot
• Hidegrázás, magas láz
• Productiv köhögés
• Purulens köpet
• Pleura fájdalom
Atípusos
• Fokozatos kezdet
• Normál állapot járóbetegként
• Láztalanság esetleg láz
• Nincs productiv köhögés
• Nincs köpet
• Nincs pleura fájdalom
4.2. StatusTípusos
• Kopogtatással tompulat
• Fokozott pectoral fremitus
• Bronchophonia
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
• Crepitatio, bronchialis légzés
Atípusos
• Szegényes fizikális lelet
5. Idős betegek pneumoniájaMentalis hanyatlás
Zavartság
Rossz közérzet
Gyengeség, étvágytalanság
Ismert alapbetegség (COPD, diabetes mellitus, cardialis elégtelenség rosszabbodása)
5.1. DiagnózisPontos anamnesis, fizikális vizsgálat mellett laboreltérések, fertőzés helye, életkor, szezonális halmozódás, hajlamosító tényezők, radiológiai elváltozások.
6. A pneumonia diagnosztikája6.1. AnamnesisCsaládon v. közösségen belül M. pneumoniae, vírusinfekció
Trópusi, távolkeleti országokban: Legionella, gomba, parazita
Madarak, állatok: Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella
HIV rizikótényezők: S. aureus
Foglalkozás, klimatizált helység: Legionella
Periodontalis tályog, oropharyngealis folyamat: kevert anaerob
Aspiratio esetén: vegyes anaerob
6.2. LaboreltérésekAcut bacterialis pneumonia
• Gyorsult süllyedés
• Leukocytosis
• Balratolt vérkép
• Alapbetegség tüneteinek romlása
• Köpet Gram festéses mikroszkópos vizsgálata
• Köpettenyésztés
• Bacterialis antigének, anitesttiter emelkedés
Atípusos pneumonia
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
• Mérsékelt leukocytosis
• Gyorsult süllyedés nem jellemző
• Gram festéses kenetben nincs jellemző kórokozó
6.3. Serologiai diagnosztikaLegionella pneumophila és egyéb pneumophiliák
• IF titer 1:128-friss fertőzés, 1:256 persistáló
Rickettsia csoport
• IF-1:128 vagy nagyobb egyszeri titer, bármilyen pozitív
• IgM – titer acut infekciót jelez
Chlamydia pneumoniae
• Micro – IF:4xIgG titer, 1:16 IgM friss fertőzésre utal
Chlamydia psittaci
• Micro IF:4xIgG, IgM antitest jelenléte friss fertőzés jele
Mycoplasma pneumoniae
• KKR-4x IgG titer vagy pozitív IgM titer friss fertőzést mutat
• ELISA: IgG:1:32 v. ez alatt negatív, 1,32-1:64, lezajlott fertőzés, 1:128 vagy efelett acut infekció. Magas IgG titer a betegség után 1 évig is persistálhat, IgM-titer:1:80 pozitív
6.4. A beteg életkora2. szakasz - Diagnózis
6.5. Szezonális gyakoriságS. pneumoniae – téli hónapok
Legionella – nyári időszak
S. aureus – influenza járványokat követően
Mycoplasma pn. – őszi, tavaszi hónapok
Haemophilus influenzae – októbertől április végéig
6.6. Radiológiai elváltozásokLobaris pneumonia – S. pneumoniae, K. pneumoniae
Bronchopneumonia – Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus infl.
Legionella: kétoldali bronchopneumonia esetleg felritkulásokkal
Aspiratiós pneumonia: jobb felső lebeny posterior segm., alsó lebeny superior
Mellkasi folyadékgyülem: S. pneumoniae, S. aureus
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
6.7. BronchoscopiaBAL, védett kefe mintavétel, tüdőbiopszia diff. dg. probléma esetén.
7. Területen (otthon, kórházon kívül) szerzett pneumoniák (Community Acquired Pneumonia – CAP)7.1. 60 évesnél fiatalabb, alapbetegség nélkülLetalitas: 1-5%
Kórokozók: S. pneumoniae, Mycoplasma pn., Haemophilus infl. vírusok
Egyéb: Legionella, S. aureus, aerob Gram negatív pálcák
7.2. 60 évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség eseténLetalitas 5% alatt
Kórokozók: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, vírusok, Aerob Gram negatív pálcák, Legionella spp.
Alapbetegség: COPD
• Chronicus veseelégtelenség
• Májbetegség, szívelégtelenség
• Tartós steroid kezelés
• Malignus betegség
• Diabetes mellitus
• 1 éven belüli hospit. otthon szerzett pneumonia esetén
7.3. Otthon szerzett – hospitalisatiót igénylőLetalitas 5-25%
Kórokozók:
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae, aerob gram negatív pálcák, vírusok, Staphylococcus aureus
• Legionella spp., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
Rizikófaktorok: aspiratióra utaló klinikai szituáció
• Zavartság
• Károsodott nyelési reflex
• Alkoholizmus, malnutritio
7.4. Hospitalisatiót, gyakran intenzív ellátást igénylő súlyos forma
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
Letalitas: 20-25%
Kórokozók:
• Streptococcus pneumoniae
• Legionella, aerob Gram negatív pálcák, Mycoplasma pneumoniae, vírusok, Haemophilus influenzae
7.5. Tényezők, melyek közül egy megléte is indokolja az intenzív ellátástLégzésszám 30/perc felett
Légzési elégtelenség
Shock, acut veseelégtelenség
Rtg. alapján bilateralis vagy
Több lebenyt érintő folyamat
8. Kórházban szerzett (nosocomialis) pneumonia (Hospital Acquired Pneumonia – HAP)8.1. DefinícióHa a kórházi felvételt követő 48-72 órán túl alakul ki, és kizárható, hogy a beteg az incubatio periódus alatt került a kórházba.
8.2. Hajlamosító tényezőkKözvetlen contactus a személyzettel (kéz, cseppfertőzés).
Fertőzött lélegeztető gépek, párásítók, tracheostomás csövek.
Széles spektrumú antibiotikumok, savellenes gyógyszerek, achlorhydria.
Immobilisatio, zavart tudatállapot, hányás, gyomorszonda, nyelési reflex zavara.
8.3. PathogenesisColonisatio, gastrooesophagealis reflux és aspiratio baktériumok az alsó légutakba jutnak.
Gram negatív baktériumok colonisatio az orrban és garatban.
Gram negatív baktériumok colonisatio a nyelőcsőben és gyomorban, reflux, aspiratio.
Orr – garat váladék aspiratiója.
8.4. KórokozókBaktériumok: 80-90%-ban
• Gram negatív (50-70%) (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae)
• Staphylococcus aureus (15-30%)
• Anaerob baktériumok (10-30%)
• Haemophilus influenzae (10-20%)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
• Streptococcus pneumoniae (10-20%)
• Legionella species (4%)
Vírusok (10-20%)
• Cytomegalovirus
• Influenza
• Respiratory syncytial vírus
Gombák: kevesebb mint 1%
8.5. KlasszifikációBármikor fellépő, mérsékelten súlyos pn. rizikófaktor nélkül, illetve korán fellépő súlyos pneumonia.
Kórokozók:
• Gram negatív bélbaktériumok, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus spp, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, methicillin sensitiv Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae
Korán fellépő súlyos pneumonia
Kórokozók:
• Acinetobacter, methicillin rezisztens Staphylococcus aureus.
Mérsékelten súlyos pn. rizikófaktorokkal
Rizikófaktorok:
• Tényezők a beteg részéről: központi idegrendszeri eltérések, diabetes, alkoholizmus, hypotensio, metabolicus acidosis stb.
• Számos diagnosztikai tényezők (lásd pathogenesis), vagy terápiás beavatkozás (lásd előbb)
• Infekciókontrollal összefüggő
Kórokozók:
• Anaerobok, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Candida spp.
Súlyos nosocomialis pneumonia
• Intenzív osztályon való elhelyezés bármilyen okból, légzési elégtelenség (35%-nál nagyobb O2 szükséglet 90% O2 sat. fenntartásához)
• Radiol. progressio
• Súlyos sepsis (hypotensio, szervelégtelenség)
• Shock (a diastolés vérnyomás 60 Hgmm, a systolés 90 Hgmm alatt)
• Vasopressor th. 4 órán át
• 80 ml-nél kevesebb vizelet 4 óra alatt
• Heveny veseelégtelenség
Kórokozók:
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
• Gram negatív bélbaktériumok, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus (MSSA, MRSA), gombák, Legionella
9. Prognózist befolyásoló fontosabb rizikó tényezők9.1. Klinikai képLégzésszám nagyobb mint 30/perc
Láz nagyobb mint 38,3°C
Systolés vérnyomás kisebb mint 90 Hgmm, diastolés kisebb mint 60 Hgmm
Megváltozott tudatállapot
Extrapulmonalis fertőzés (meningitis, endocarditis, arthritis)
Aspiratio gyanúja
PO2 kisebb mint 60 Hgmm (8 kPa szobalevegő mellett)
FVS kevesebb mint 4G/l több mint 30 G/l
9.2. TársbetegségekCOPD, alkoholizmus, immunsuppressio, daganatos betegségek, splenectomia, szívelégtelenség, diabetes, veseelégtelenség, kórházi kezelés az utóbbi 1 évben.
9.3. KórokozóS. pneumoniae
Legionella pneumophila
S. aureus
Pseudomonas aeruginosa
9.4. LaboreredményekMellkas rtg.: többlebenyt érintő folyamat, gyors terjedés, folyadék
Beszűkült vesefunkció (creatinin nagyobb mint 150 mmol/l, KN több mint 7 mmol/l)
Haematocrit kevesebb, mint 30%
Se. albumin kevesebb, mint 30 g/l
10. Terápia – általános szempontok10.1. Antibiotikumoktól elvárható tulajdonságokSzéles spektrum, hatékonyság, jó penetratio, magas szöveti koncentráció, biztonságosság, kevés mellékhatás, minimális hatás a normál flórára.
Egyszerű adagolás, jó compliance.
Rövid terápiás idő, kedvező ár.
Az antibiotikus kezelés időtartama nosocomialis pneumoniák esetében, hoszszabb, mint otthon szerzett
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
pneumoniákban: mérsékelten súlyos esetekben 10-14 napos, súlyos formákban 14-21 nap.
10.2. Antibiotikum hatástalanságának okaiSzűk spektrum, másodlagos resistentia
Nem megfelelő dózis
Alapbetegség, idős kor, csökkent védekezőképesség
Nem bacterialis eredetű pneumonia esetén lehetséges kórokozók (Mycobacterium tuberculosis, atípusos mycobacterium, Nocardia, Actinomyces, gombák, Coxiella burnetti, Leptospira, Anthrax)
Nem infekciós eredetű betegség: neoplasma, immunbetegség vasculitis (Wegener- granulomatosis, diffúz alveolaris haemorrhagia), bronchiolitis obliterans, eo. pneumonia, acut interstitialis betegség, sarcoidosis
Vascularis kórkép: szívelégtelenség, pulmonalis embolia
11. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése11.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkülJavasolt kezelés:
Amoxicillinvagy β-lactamase gátló aminopenicillinekvagy II. generációs cephalosporinok vagy/és macrolidszármazékok (atípusos kórokozó esetén önmagukban is elegendőek)
Hatástalanság esetén 48-72 óra múlva levofloxacin, moxifloxacin.
11.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg(chronicus obstructiv légúti betegség, diabetes mellitus, chronicus vese- és szívelégtelenség, májbetegségek, rosszindulatú daganatok, corticosteroiddependentia)
Javasolt kezelés:
β-lactamassal szemben ellenálló aminopenicillin vagy II.-III. generációs cephalosporinok +atípusos kórokozó gyanúja esetén macrolidantibiotikum, levofloxacin, moxifloxacin.
11.3. III. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumoniaA kórházi kezelés kezdeményezésének kritériumai
• Életkor és szociális tényezők
• 60 évesnél idősebb beteg
• Elégtelen otthoni ellátás
• A beteg bizonytalan együttműködése (rossz compliance, a mentalis funkciók zavara)
• Társbetegségek
• Chronicus obstructiv légúti betegségek, chronicus szív- és veseelégtelenség, diabetes mellitus, májbetegségek, aspiratio gyanúja, alkoholizmus, leromlott testi állapot, kóros immunstátusz (splenectomia, HIV-pozitivitas)
• Fenyegető tünetek
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
• Percenként 30-nál magasabb légzésszám
• A systolés vérnyomás 90 Hgmm-nél és/vagy a diastolés vérnyomás 60 Hgmmnél alacsonyabb
• 38,3°C-nál magasabb testhőmérséklet
• Extrapulmonalis infekciós góc
• Hypoxia
12. Kórházban szerzett tüdőgyulladások kezelése12.1. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezőkkel – ajánlott kezeléseMásodik generációs cefalosporinok,vagy Psedomonas ellen nem ható, III. generációs cefalosporinok, vagy
β-lactamase-stabil aminopenicillinek, vagy
fluoroquinolonok (anaerobok esetén kombinálószerként clindamycin,Legionella esetén nagy dózisú i.v. macrolid vagy ciprofloxacin adható)
levofloxacin, moxifloxacin.
12.2. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezők nélkül – ajánlott kezeléseMásodik generációs cefalosporinok, vagy
Psedomonas ellen nem ható, harmadik generációs cefalosporinok, vagy
β-lactamase-stabil aminopenicillinek, vagy
fluoroquinolonok (antibioticum-kombinációra általában nincs szükség)
levofloxacin, moxifloxacin.
12.3. SúlyosPsedomonas-ellenes harmadik generációs cefalosporinok és fluoroquinolonok vagy aminoglikosid
Staphylococcus-infekció esetén+vancomycin (teicoplanin)
Candida-infekció esetén+fluconasol (amphotericin)
Legionella fertőzés gyanúja esetén+macrolid
levofloxacin, Pseudomonas esetén kombinációban moxifloxacin.
13. A felnőttkori légúti infekciók kezelésével használható, Magyarországon forgalomban levő antibiotikumok és antimicrobás szerek csoportosítása13.1. β-lactamokPenicillinek
• Penicillin G és V
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
• Benzylpenicillin (Penicillin, Promptcillin, Retardillin)
• Phenoxymethylpenicillin (Vegacillin, Oxybion, Ospen)
• Penamecillin (Maripen)
Aminopenicillinek
• Ampicillin (Semicillin, Penstabil, Ampicillin, Ampicillin-K Pentrexyl, Ampizid, Standacillin)
• Becampicillin (Penglobe)
• Amoxicillin (Amoclen, Amogal, Amoxicillin, Amoxillin Pharmavit, Humamoxin, Amoxi-Wolf Ospamox, Doumox, Clonamox, Moxypen)
β-lactamase-gátló és penicillinkombinációk
• Ampicillin+sulbactam (Unasyn)
• Amoxicillin+calvulansav (Augmentin, Amosiklav, Aktil)
• Piperacillin+tazobactam (Tazocin)
Staphylococcus-ellenes penicillinek
• Oxacillin (Oxacillin, Prostaphin)
13.2. CephalosporinokI. Generációs cephalosporinok
• Cefalexin (Cepehalexin, Ospexin, Pyassan, Keflex, Servispor)
• Cefazolin (Totacef, Kefzol)
• Cefadrosil (Duracef)
II. Generációs cephalosporinok
• Cefaclor (Ceclor, Cecloretta)
• Cefoxitin (Mefoxin)
• Cefuroxim (Zinacef, Zinnat, Cexim)
• Cefamandol (Mandokef, Cefam)
III. Generációs cephalosporinok
• Cefotaxim (Claforan)
• Ceftazidim (Fortum)
• Ceftriaxon (Rocephin)
• Ceftizoxim (Epocelin)
• Cefoperazon (Cefobid)
• Ceftibuten (Cedax)
• Cefixim (Suprax)
IV. Generációs cephalosporinok
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
• Cefpironum (Cefrom)
• Cefepim (Maxipim)
13.3. CarbapenemekImipenem (Tienam)
Meropenem (Meronem)
13.4. AminoglycosidokStreptomycin (Streptomycin)
Gentamycin (Gentamycin, Septopal, Gentamycin K)
Tobramycin (Brulamycin)
Amikacin (Amikin, Likacin)
Netilmycin (Netromycin)
13.5. Quinolonok, fluoroquinolonokQuinolonok
• Nalidixsav (Nevigramon)
• Oxolinsav (Gramurin)
Fluoroquinolonok
• Norfloxacin (Nolicin)
• Pefloxacin (Peflacine, Abaktal, Peflacine monodózis)
• Ofloxacin (Tarivid, Tarivid Richter)
• Ciprofloxacin (Ciprobax, Ciprobay Uro)
• Levofloxacin (Tavanic)
• Moxifloxacin (Avelox)
13.6. MacrolidekErythromycin (Eryc, Erythrotrop, Erythromycin lactobionate, Erythran, Meromycin, Ilosone, Servitrocin)
Spiramycin (Rovamycin)
Roxythromycin (Rulid, Rulid PAED)
Josamycin (Wilprafen)
Clarithromycin (Klacid)
Azithromycin (Sumamed)
Dirithromycin (Dynabac)
13.7. Tetracyclinek
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK
Doxycylin (Doxycyclin Chinoin, Doxycyclin Al, Doxycyclin Doxyhexal, Huma-Doxylin, Doxypharm 100, Microdox, Vibramycin, Doxycyclin Human)
13.8. ChloramphenicolChloramphenicol (Chlorocid)
13.9. GlycopeptidekVancomycin (vancocyn CP, Vancomycin)
Teicoplanin (Targocid)
13.10. LincosamidokClindamycin (Dalacin C, Klimicin)
13.11. RifamycinRifampicin (Rifamed, Tubocin)
Rifabutin (Mycobutin)
13.12. Sulfonamidok és thrimethroprimSulphamethoxazol (trimethoprim, Sumetrolim, Bactrim, Cotrimoxazol Forte pharmavit, Cotrimel, Huma trimel)
Sulphamidin (trimethoprim, Potesept)
13.13. NitroimidazolokMetronidazol (Klion)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet - TÜDőEMBOLIA1. A tüdőembolia (TE) hajlamosító tényezői, tünetei19.1. táblázat -
Főbb rizikófaktorok Immobilisatio
Műtét, trauma
Korábbi TE, vagy mély venás thrombosis
Terhesség, gyermekágy
Zajló mély venás thrombosis
40 év fölötti életkor
Súlyos belgyógyászati betegség
ObesitasJellemző panaszok, tünetek Tachycardia (92%)
Dyspnoe (84%)
Pleuralis fájdalom (74%)
Köhögés (53%)
Haemoptysis (30%)
Syncope (13%)
Klinikai kép1. Hirtelen collapsus
emelkedett v. jugularis nyomással (massiv embolia)
2. Haemoptysis és mellkasi fájdalom (középnagy embolia)
3. Isolált dyspnoe, köhögés és mellkasi fájdalom nélkül (microembolia)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőEMBOLIA
A tüdőembolia felismerése nehéz
• Súlyos cardiorespiratoricus társbetegségek esetén
• Idős betegeknél
• Ha az egyetlen tünet a fulladás (isolált dyspnoe)
Ha a dyspnoe, tachypnoe, pleuralis fájdalom közül egy sem áll fenn, a TE 97%-os valószínűséggel kizárható.
TE valószínűsége kicsi, ha nincs társbetegség, és az életkor 40 év.⟨
Oestrogen tartalmú tabletták szedése csak minor rizikófaktor.
2. A tüdőembolia diagnosztikája19.2. táblázat -
AlapvizsgálatokMellkas rtg.
Normális, ill. nem specifikus eltérések
EKG
Nem specifikus eltérésekKlasszikus kép (McGinn-White): S1-Q3-T3V1, 2, 3-ban ischaemiás T.
Vérgáz
Kis TE-nál normális, acut massiv TE-nálHypoxia, hypocapnia, metabolicus acidosis
Ventilatiós-perfusiós tüdőscintigraphia24 órán belül elvégzendő
Az esetek felében egy hét múlva normalizálódik a scintigramm
Módosított PIOPED osztályozás:
a. Nagy valószínűségű csoport (86-92%)
b. Intermedier valószínűségű csoport (20-79%)
c. Alacsony valószínűségű csoport ( 19%)⟨
d. Normál scintigramm (TE kizárható)Pulmonalis angiographia
Indokolt, ha:
• a thrombectomia lehetősége felvetődik
• egyéb módszer nem vezetett diagnózishoz (subsegmentalis TE)
• katéteres terápiás eljárásra van mód
Spirál CTCentralis és segmentalis thrombust kimutatja
A subsegmentalis arteriák kevésbé jól ábrázolódnak
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőEMBOLIA
Alszár venák vizsgálata (plethysmographia Doppler, duplex scan, phlebographia, MRI) Mélyvenás thrombosis klinikai tünetei esetén
(pozitivitas esetén további vizsgálat TE irányában nem szükséges, anticoagulans kezelés elkezdhető)
Chronicus keringési elégtelen betegnél
TE intermedier és alacsony csoport eseténEchocardiographia
Massiv TE-ban jobb kamra terhelés jelei
Differenciáldiagnosztika:
• Myocardialis infarctus
• Aorta dissectio
• Pericardialis tamponad
Transoesophagealis echocardiographiával főtörzsi thrombus látható
Plasma D-dimerNegativitása esetén TE kizárható
Pozitivitása nem diagnosztikus, specificitása alacsony
Egyéb labor vizsgálatok LDH szint emelkedés
3. Teendők acut tüdőembolia alapos gyanúja esetén
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőEMBOLIA
4. A tüdőembolia gyógyszeres kezelése
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőEMBOLIA
4.1. Intravenás thrombolysis
19.3. táblázat -
Kezdő adag Folyamatos kezelésrtPAa 100 mg 2 óra alatt
Streptokinase 250 000 NE 20 perc alatt 100 000 NE/óra 24 órán át
Urokinase 4400 NE/kg 10 perc alatt 4400 NE/kg/óra 12 órán átaRecombinans szöveti plasminogen aktivátor
A kezelés megkezdése előtt a heparint le kell állítani. Lysis után az alábbi fenntartó adagban folytatandó.
4.2. Intravenás heparin
19.4. táblázat -
Kezdő adag Fenntartó adag
Standard dózis 5000-10 000 NE 1300 NE/óra
Testsúlyhoz illesztett 80 NE/kg 18 NE/kg/óra
A dózist úgy kell beállítani, hogy az APTI** a kontroll érték 1,5-2,5 x-re nyúljon meg.
APTI ellenőrzés
Kezdő dózis után → 4-6 órávalMinden dózis módosítás után → 6-10 órávalHa az APTI a terápiás tartományban van → naponta 1x
Syncumar megkezdése után 5 nappal leállítható a heparin, ha az INR*** legalább 2,0.
4.3. Syncumar
19.5. táblázat -
Kezdő adag 4-6 mg/nap
Fenntartó adag 2-8 mg/nap
INR 2,0-3,0 között legyen
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. fejezet - TÜDőTÁLYOG1. DefinícióA tüdőszövet elhalásából származó, beszűrődéssel övezett körülírt, gennyel telt üreg, draináló hörgő esetén folyadéknívóval járó gyulladásos megbetegedés. (Pyogen baktériumok, illetve Entamoeba histolytica okozta elváltozásokat jelölő terminus.)
Necrotisáló pneumonia– kifejezéssel jelölik az azonos mechanizmusú, infekciós eredetű, multiplex kisméretű, üregképződéssel járó tüdőparenchyma beolvadásokat.
2. PathogenesisAlsó légutakból származó fertőzött anyag aspiratiója.
Hörgő elzáródásból vagy fertőzött embolusból.
Septicus tüdőembolus, tüdőinfarctusok másodlagos fertőződése.
Direkt ráterjedés (amoebás vagy bacterialis eredetű májtályogok).
Haematogen szóródás (S. aureus, iv. kábítószer élvezőkön).
3. Klasszifikáció, etiológia a pathogenesis alapján3.1. Primaer abscessusAz aspiratiót követően kialakult tüdőtályog.
3.2. Secundaer abscessusA tüdőben meglevő anatómiai elváltozásban kialakult tüdőtályog (daganat, cysta, bulla, septicus embolus).
3.3. Necrotisáló pneumoniaKórokozók
• Anaerob baktériumok: B. fragilis csoport, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides intermedius, Fusobacterium nucleatum, peptococcusok, veillonellák.
• Aerob baktériumok: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa; ritkábban: S. pyogenes, E. coli, S. pneumoniae, H. influenzae (b típus).
• Mycobacteriumok: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium Kansasii, M. avium-intracellulare.
• Gombák: Aspergillus sp., Cryptococcus, Phycomyces stb.
• Paraziták: Entamoeba histolytica, Paragonismus Westermani.
3.4. Széteső tüdődaganatBronchuscarcinoma, lymphoma, tüdőmetastasis.
3.5. Széteső tüdőinfarctusTüdőembolia, septicus embolia, vasculitis (Wegener-granulomatosis, periarteritis).
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőTÁLYOG
3.6. EgyébBullosus emphysema, cysta, vérömleny, sequestratio, necrotisáló laesio.
4. Klinikum4.1. TüneteiAz elsődleges tüdőtályog
• Lassú fokozatos kezdet
• Testhőmérséklet nem túl magas
• Productiv köhögés, rossz közérzet
• Bűzös köpet, fogyás, anaemia
• Az anamnesisben aspiratióra hajlamosító tényező
Az anaerob baktériumok okozta tüdőtályog (gyakran kórházi eredetű)
• Acut kezdet, tünetei megegyeznek a típusos bacterialis tüneteivel.
Chronicus tályog esetén
• Fogyás, anaemia, hyperthrophiás pulmonalis osteoarthropathia (dobverőujj).
4.2. Fizikális jelekKis területen észlelhető tompulat, gyengült légzési, finom vagy kp. hólyagú nedves szörcsölés.
Ha az üreg nagyméretű: dobos kopogtatási hang, amphorás légzés.
Chronicus tályog esetén a fizikális vizsgálat gyakran negatív.
4.3. Diagnózis – anamnesis, klinikumHajlamosító tényezők
• Kábult állapot: részegség, központi idegrendszeri megbetegedés, narcosis, nyugtatók túlzott adagolása.
Jellegzetes radiológiai kép
• Kezdetben infiltratio, később éles határral elkülönül a többi részétől, alakja rendszerint kerek, közepe beolvad, cavum nívóképződés, felette légsapkával „füleskosár" alak.
• Anamnesistől függően egy tályog vagy multiplex kis tályogok.
• CT vizsgálat (nem szükséges, bár érzékenyebb vizsgáló módszer).
• Bacteriológiai diagnózis: pleuralis folyadékgyülemből kórokozó kimutatása, transbronchialis védett kefe, transtrachealis aspiratióval nyert anyag tenyésztése.
4.4. SzövődményekLokális: empyema thoracis, bronchopleuralis fistula
Távoli: meningitis purulenta, agytályog
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőTÁLYOG
4.5. DifferenciáldiagnózisHasonló jellegű üregképződéssel járnak
• Tuberculosis
• Egyes gombák
• Carcinoma
4.6. TerápiaPrimaer abscessus pulmonum
• Clindamycin, β-lactamase inhibitorral kombinált penicillin származék vagy cefoxitin.
• Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium fertőzés esetén alternatívaként penicillin+metronidazol kombináció.
Secundaer abscessus (kevert aerob és anaerob)
• II. vagy III. generációs cephalosporin(esetleg antipseudomonas aktivitású)+clindamycin vagy β-lactamase-inhibitorral kombinált penicillin származék,alternatívaként fluoroquinolon+clindamycinkombinációja, alternatívakéntimipenem/cilastatin, meropenem; aminoglycosidokcsak kombinációban.
• MRSA eseténvancomycin vagyteicoplanin.
A terápia időtartama 4-6 hét.
5. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésébenAz esetek döntő többségében a kezelés empiricus, ezért az antibiotikum-választással azt a korokozó-kört kell lefedni, amelynek szerepe leginkább valószínű.
A Streptococcus pneumoniae kórokozó szerepét ritkán lehet kizárni, ezért a választott antibiotikumnak, illetve antibiotikum-kombinációnak Streptococcus pneumoniae-elleni hatással kell rendelkeznie.
A bacterialis pneumoniák kezelésére elsősorban alkalmazott β-lactamok (penicillinek, cephalosporinnak) és aminoglycosidok hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben.
Az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydia pneumoniae ellen a macrolidek és a doxycyclin mellett a ciprofloxacin, valamint ofloxacin is jó hatásúak.
A Streptococcus pneumoniae penicillinnel szembeni fokozódó resistentiája együtt jár a macrolidek és tetracyclin hatásvesztésével.
A ciprofloxacin és ofloxacin Streptococcus pneumoniae ellen mutatott aktivitása gyenge, szemben az újabb fluoroquinolonok (pl. trovafloxacin) hatásával.
Az egyes macrolid származékok között nincs különbség a Streptococcus pneumoniae, valamint atípusos kórokozókkal szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb készítmények (clarithomycin, azithromycin) hatékonyabbak a Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbi macrolidok.
Az antibiotikum kúra időtartama 7-10 nap (legionellosis esetén 3 hét).
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. fejezet - A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI1. SZERVETLEN POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK1.1. Szervetlen porok betegségokozó hatásának néhány főbb meghatározójaA por anyaga
Szemcsenagyság
A por sűrűsége
Expositiós idő
Egyéni érzékenység
Egyéb tényezők (a por anyagának oldékonysága, elektromos töltése, alakja stb.)
A tüdő parenchymában lerakódó por mennyisége a szemcsenagyság függvényében
A por respirabilis frakciója: a négy micron alatti szemcsenagyságú porrészek, melyeknek jelentős része eléri az alveolusokat.
1.2. SilicosisA szilícium-oxyd (SiO2 kvarc, kovasav) által okozott gócos, progrediáló tüdőfibrosis.
Legfontosabb silicosis-veszélyes munkahelyek
• Ásványbányászat, szénbányák (ahol a meddőkőzet SiO2 tartalmú)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI
• Tűzálló téglagyártás
• Kohászat, kőfaragás, öntvénykészítés
• Vas, acélöntöde
• Homokfúvás: öntvénytisztítás, üveghomályosítás, fogtechnikai műhelyek
• Porcelángyártás
• Üveggyártás
1.2.1. Klinikum
Klinikai tünetek
Kezdetben relatív hosszú, panaszmentes periódus, majd terhelési intolerantia.
Légzésfunkció
Előrehaladott stádiumban restrictiv légzészavar.
Radiológiai kép
Kétoldali, a középső tüdőmezőkben jelentkező aprógócos fibrosis.
Progressio
A gócok sűrűbbé és nagyobbá válnak, csúcsukban conglomeratumok, ún. nagyárnyékok megjelenése.
Latencia idő
A betegség 10-20 évi porexpositio után jelentkezik. (Kivétel a betegség ritkán észlelhető acut formája.)
Szövődmény, társbetegség
Bronchitis chronica, TBC pulm. (silicotuberculosis) Caplan syndroma (silicosis+ízületi panaszok)
A diagnózis alapja
A munkaanamnesisRadiológiai elváltozás
Bejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.
1.3. AsbestosisAzbeszt okozta progrediáló vonalas fibrosis.
Azbeszt: fémeket (Mg, Al, Ca, K) vagy oxydjait tartalmazó rostos ásványi szilikát.
1.3.1. Az azbeszt típusai
Serpenint azbeszt
• Krizolit (fehér azbeszt)
Amfibol azbeszt
• Crocidolit (kék azbeszt): használata ma tilos
• Egyéb típusok: amozit, antofillit
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI
1.3.2. Azbeszt okozta foglalkozási megbetegedések
Asbestosis
Pleuralis elváltozások
Mesothelioma
Tüdőrák
1.3.3. Klinikum
Klinikai tünetek
Kezdetben panaszmentes betegek
Később:
• Dyspnoe
• Cyanosis
Fizikális vizsgálattal:
• Crepitatio
• Dobverőujj
Légzésfunkciós vizsgálatok:
• Restrictiv légzészavar
• Diffúziós kapacitás csökkenés
Radiológiai kép
Alsó tüdőmezőben közel symmetricusan elsősorban a pleura közeli részeken elhelyezkedő vonalas fibrosis.
Latencia idő
10-30 évBejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés
Azbeszt okozta pleuralis elváltozások
Pleuralis megvastagodásPleuralis plakkPleuralis meszesedés
1.3.4. Benignus folyadékképződés
Nem bejelentendő, nem kártalanítandó.(Inkább az azbeszt expositio jelzője.) Kiterjedt formában restrictiv légzészavart okoznak.
1.3.5. Mesothelioma
A pleura kifejezetten malignus daganat, legalább 80%-ban az azbeszt expositio következménye. Asbestosis fennállása nélkül is jelentkezhet.
Latencia ideje: 30 év körül
Bizonyított azbeszt expositio esetén bejelentendő, kártalanítandó.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI
1.3.6. Tüdőrák
Latencia idő: Mint mesotheliománál, az azbeszt expositióval összefüggésbe hozható, ha legalább 3 évig azbeszt expositióban dolgozott a beteg.
Dohányzás+azbeszt expositio 50-90 szeresére emeli a tüdőrák előfordulásának gyakoriságát a nem exponáltakhoz képest.
2. SZERVES POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK2.1. Foglalkozási asthmaA diagnózis alapja és a megállapított asthma bronchiale közötti ok-okozati öszszefüggés bizonyítása.
Lehetséges mechanizmusok
• Reflex bronchoconstrictio
• Gyulladás okozta bronchoconstrictio
• Farmakológiai hatás
• Immunmechanizmus
Diagnosztikus eszközök
• Allergiás cutan és serologiai teszt
• Munka előtt és után mért légzésfunkció
• Specifikus inhalatiós provokáció
Bejelentendő – nem kártalanítandó – foglalkozási megbetegedés.(Részleteket illetően 2. szakasz - Asthma bronchiale
2.2. ByssinosisLen-, kender-, juta-, gyapottal dolgozó munkások betegsége. Polietológiás kórkép.
Kiváltó tényezők
• Kémiai mediátorok közvetlen hatása (histaminnal)
• Hypersensitivitas
• Gram negatív baktériumok
• Bacteriális endotoxinok
Tünetek
A hét első munkanapján jelentkező láz („hétfői láz"), köhögés, mellkasi sípolás.A panaszok a hét második felére csökkennek.
Légzésfunkció
Obstructiv jellegű légzészavar
Terápia
Az expositióból való kiemelés, antihistaminok, β2-symapthicomimeticumok, corticosteroid
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI
Bejelentendő, nem kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.
2.3. Extrinsic allergiás alveolitisSzerves porok által kiváltott hármas típusú allergiás reakció.
Kiváltó ágensek
• Gombaspóra
• Állati eredetű fehérje
• Bacterium
• Bacterialis enzimek
Főbb típusai
• Farmer-tüdő
• Madártenyésztő-tüdő
• Gombatermesztő-tüdő
• Légkondicionáló tüdő
Klinikai tünetek
Négy-nyolc órával munkakezdés után száraz köhögés, nehézlégzés, fejfájás, láz.
Fizikális vizsgálat
Basisok felett crepitatio
Radiológiai kép
Diffúz foltos infiltratum, elsősorban a tüdőbasisok felett
Légzésfunkció
Kezdetben lehet obstructio, chronicus formánál restrictiv jellegű légzészavarDiffúziós kapacitás csökken
Vérgáz
Hypoxia
Szerológiai próbák
Antigen specifikus praecipitáló antitestek (IgG)
Tűbiopszia(főleg chronicus fázisban, amennyiben a diagnózis máshogy nem biztosítható)
Bejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.
2.4. Irritáló gázok és más vegyi anyagokIrritáló gázok vízoldékonyságukkal nagymértékben összefügg. Az erősen vízoldékony gázok elsősorban a szem-orr-száj-garat nyálkahártyát ingerlik.
2.4.1. Ammónia (NH3)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI
Felhasználás:hűtőgépek, műtrágyagyártás
Jellemzője:szúrós szagú, vízzel ammónium hydroxydot képezve erős lúg
Tünetek:
• Colliquatiós necrosis
Nagy töménységben
• Glottis görcs
• Fuldokló köhögés
• Tüdőoedema
• Pneumonia
Terápia:oxygen, nyugalom, hospitalizálás
2.4.2. Chlor (Cl)
Felhasználás:fertőtlenítés, vegy-, papír-, textilipar
Jellemzője:szúrós szagú, sárgászöld gáz
Tünetek
• Égő szemfájdalom, könnyezés
• Mellkasi szúró fájdalom, köhögés, dyspnoe
Nagy töménységben
Glottis görcsTüdőoedemaBronchopneumonia
Terápia:oxygen, natrium-hydrocarbonat inhalálás, nyugalomba helyezés
2.4.3. Kén-dioxyd (SO2)
Felhasználás:kohászat, vegyipar
Jellemzője:színtelen, szúrósszagú gáz, vízzel kénes savat képez
Tünetek
KönnyezésLégúti irritatioBronchusgörcsTüdőoedema
Terápia:inhalálás 2%-os natrium hydrocarbonat, 5%-os glycerin oldatban
2.4.4. Formaldehyd (CH2O)
Felhasználás:fertőtlenítés, konzerváló szer, vegy-, textilipar, bőrgyártás
Jellemzője:színtelen-szagtalan gáz mely hypoxiát okoz, haemoglobolinhoz 240-szer intenzívebben kötődik az oxygennél
Tünetek
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI
FejfájásHányásSzédülésIzomgyengeségEszméletlenségTónusos, clonusos görcsökAsphyxia
Kimutatás:COHb (carboxyl-haemoglobin), 20%: enyhe mérgezés, 30-50%: súlyos mérgezés
Terápia:oxygenbelégzés
2.5. Épület betegség syndromaAutómata fűtéssel, hűtéssel, szellőzéssel, légtisztítással rendelkező modern, zárt épületekben, elsősorban hivatali helyiségben dolgozóknál fellépő polietiológiás kórkép.
Tüneti változatosak:szem és kötőhártya gyulladás, orr és torok irritatio, rekedtség, légúti fertőzések, köhögés, mellkasi sípolás, hányinger, szédülés, szellemi fáradtság
Kiváltó ok:a légkondicionáló párásítójában tenyésző baktériumok, gombák, Gram negatív baktériumok endotoxinjai, szén-monoxid, dohányfüst, szerves illó anyagok, formaldehyd, psychosocialis kóroki tényezők
Terápia:a tünetek és a kiváltó okok gondos elemzése alapján
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. fejezet - IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK1. Diffúz infiltratív tüdőbetegségek (interstitialis tüdőbetegségek)22.1. táblázat -
Sarcoidosis
Proteinosis alveolaris
Wegener-granulomatosis
Idiopathiás tüdőfibrosis
Extrinsic allergiás alveolitis
Eosinophyl pneumonia
Lymphangioleiomyomatosis
Churg-Strauss-syndroma
Pulmonalis amyloidosis
Bronchiolitis obliterans szervülő pneumoniával (BOOP)
Pneumoconiosisok
Lymphangiosis carcinomatosa
Gyógyszerártalom (bleomycin, methotrexat, amiodaron, D-penicillamin)
Haemosiderosis essentialis
Goodpasture-syndroma
Langerhans-sejtes granulomatosis
Lymphomatoid granulomatosis
Sugárfibrosis
Microlythiasis alveolaris
2. A diffúz infiltrativ tüdőbetegségek diagnosztikája
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS
TÜDőBETEGSÉGEK
3. Exogen allergiás alveolitis (hypersensitív pneumonitis)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS
TÜDőBETEGSÉGEK
4. A légzőszervek érintettsége autoimmun rendszerbetegségekben22.2. táblázat -
Pulmonalis manifestatio
Systemás lupus erythematosus
Progressiv systemás sclerosis
Primaer chronicus polyarthritis
Kevert kötőszöveti betegség
Dermatomyositis
Tüdőfibrosis+
Acut haemorrhagiás pneumonitis
+
Légmell, kisvérköri obliteráló endarteritis
+
Subpleuralis csomók, Caplan-syndroma (pcp+silicosis)
+
Vasculitis
+
Aspiratiós pneumonia
+ +
Tüdőrák + +Pleuritis
+
Kétoldali, a folyadékban magas ANA titer
Callus Cholesterin-pleuritis
+
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS
TÜDőBETEGSÉGEKPulmonalis manifestatio
Systemás lupus erythematosus
Progressiv systemás sclerosis
Primaer chronicus polyarthritis
Kevert kötőszöveti betegség
Dermatomyositis
Egyéb Páncélszerű mellkasbőr, oesophagus dilatatio
A gége polychondritise
Tüdőemboliák Izomgyengeség, légzési elégtelenség, dysphonia
5. Eosinophylsejtes pulmonalis infiltratumokkal járó kórképek22.3. táblázat -
Löffler-pneumonia
Chronicus eosinophyl pneumonia
Churg-Strauss-syndroma
Allergiás bronchopulmonalis aspergillosis
Aetiologia Ascaris, gyógyszerek
– – Aspergillus (cutan teszt, se IgG)
Lefolyás Acut, lázas Chronicus Subacut-chronicus
Subacut-chronicus
Mellkasröntgen Migráló, átmeneti infiltratumok
Mko. peripheriás intenzív foltok, a „tüdőoedema negatív rtg.-filmje"
Migráló infiltratumok, szórás, pleuritis
Felsőlebenyi dominantiával beszűrődések, proximalis bronchiectasia (nyákdugók), tüdőfibrosis
Légzés-funkció Jelzett restrictio Kifejezett restrictio
Obstr.+restr. zavar
Obstructio (később restrictio)
Extrapulmonalis manifestatio
– – Arthropathia, kifekélyesedő subcutan csomók, purpurák, haematuria, hypertonia, coronaria-vasculitis, cardiomyopathia, mononeuritisek
Obstructio (később restrictio)
Vérkép eosinophylia
Kifejezett, átmeneti
Szerény Hullámzó Kifejezett
Bronchoalveolaris lavage, eosinophilia
Kifejezett Kifejezett (transbronch. tüdőbiopszia diagnosztikus)
Kifejezett Kifejezett
Se-össz IgE ↑ ↑↑
p ANCA poz.
↑
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS
TÜDőBETEGSÉGEK
6. SarcoidosisIsmeretlen eredetű, többnyire fiatal felnőtteken észlelt granulomás rendszerbetegség, amely leggyakrabban a tüdőt és a hilusi nyirokcsomókat érinti, de sokszor más szerveket is megbetegít. Szövettanilag elsajtosodást nem mutató, epitheloidsejtes granuloma jellemzi.
6.1. A sarcoidosis szervi manifestatióiAcut sarcoidosis(Löfgren-syndroma): hilusi-mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodás, arthritis, láz, erythema nodosum
Chronicus sarcoidosis:megnagyobbodott mellkasi nyirokcsomók, tüdőben szórás
Extrathoracalis formák(általában a mellkasi betegséghez csatlakoznak, de ritkábban önállóan is jelentkezhetnek)
• Lép → splenomegalia, anaemia
• Máj → cholestasis
• Szem → iridocyclitis
• Peripheriás nyirokcsomók duzzanata
• Parotis → uveoparotitis (Heerfordt-syndroma)
• Szív → ritmuszavarok
• Vázizomzat → myositis
• Bőr → lupus pernio
• Csontok → cysták
• Vese → hypercalciuria
• Idegrendszer → diabetes insipidus, facialis paresis
6.2. Mellkasröntgen típusok sarcoidosisban
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS
TÜDőBETEGSÉGEK
0. Normális mellkasröntgen (isoláltan extrathoracalis sarcoidosisban)
I. Bihilaris lymphadenomegalia (BHL-syndroma)
II. BHL-syndroma a tüdő érintettségével, reticulonodularis szórással
III. Mko. tüdőérintettség nyirokcsomó betegség nélkül
IV. Tüdőfibrosis méhsejtrajzolattal
6.3. Aktivitási jelek sarcoidosisbanKlinikai
Láz, uveitis, erythema nodosum, polyarthralgia, dyspnoe, köhögés, peripheriás nyirokcsomó-, nyálmirigyduzzanat, facialis paresis
Laboratóriumi vagy radiológiai
Emelkedett serum-ACE aktivitás, hypercalcaemia-, calciuria, BAL-lymphocytosis, kóros EKG, légzésfunkciós paraméterekben mért rosszabbodás, mellkasröntgenen vagy CT-n látott progressio, HRCT-filmen tejüvegszerű homály, pozitív gallium felvétel, csontcysták, a szem fluorescein angiographiás eltérései
6.4. A sarcoidosis diagnosztikája
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS
TÜDőBETEGSÉGEK
6.5. A sarcoidosis kezelése
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS
TÜDőBETEGSÉGEK
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
23. fejezet - A PLEURA BETEGSÉGEI1. Légmell (pneumothorax, ptx)Definíció:szabad levegő a pleura lemezei között
23.1. táblázat -
Fajtái JellemzőiPrimaer spontán Tüdőbetegség nincs az előzményben. Kisméretű
subpleuralis hólyagcsák, bullák megrepedése okozza, 30-40%-ban recidivál
Secundaer Chronicus obstructiv tüdőbetegség, tuberculosis, sarcoidosis, tüdőrák, pneumocystis infekció, cystás fibrosis szövődménye
Traumás/iatrogen Mellkasi sérülés, orvosi beavatkozás (thoracocentesis, transthoracalis tűbiopszia, subclavia kanül behelyezés, bronchoscopos excisio, gépi lélegeztetés, mellkassebészeti beavatkozások) következtében alakul ki
2. A ptx megjelenési formái a mellkas röntgenfelvétel alapján23.2. táblázat -
Partialis A ptx mérete a mellkasfél 15%-ánál kisebb
Complett, köpeny A tüdőfél a pleura teljes hossza mentén leválik és collabál
Sero-, haemoptx Mellűri folyadékképződés is láthatóTensiós, feszülő
A pleuraűrben az atmoszférásnál magasabb a nyomás
Légzési, keringési elégtelenség alakul ki, a középárnyék áttolódik az ellenoldalra, gyakran subcutan emphysema kíséri
Chronicus Korábbi terápiás ptx kezelés, vagy nem kezelt ptx maradványa
Mediastinalis Pneumomediastinum, amely levegő árnyékot adhat a pleura lemezei, a rekesz, a szív és a nagyerek között, gyakran subcutan emphysema kíséri
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A PLEURA BETEGSÉGEI
3. Diagnosztikus vizsgálatok ptx eseténMellkas röntgen
Általában kétirányú, kilégzésben csak diagnosztikus kétség esetén szükséges
CT/HRCT
Subpleuralis hólyagcsák és bullák kimutatásához
Vérgáz, EKG
Légzési-keringési elégtelenség esetén
Alvadási paraméterek
Mellkasi drainage előtt
4. A légmell kezelése23.3. táblázat -
Módszer Recidiva
1. Observatio+oxygen
15% alatti, nem progrediáló ptx esetén
30% felett
2. Leszívás
Intravenás katéter, háromállású elosztó csatlakozócsap és fecskendő segítségével végezhető. Rossz hatékonysága miatt igen ritkán alkalmazzák.
30% felett
3. Vékonycső drainage
Vékonycső szívódrain behelyezése (pl. Matthys rendszerű, 5,5-7,0 ( 14F) méretű)⟨
Indikációk
• Primaer spontán ptx első előfordulásakor, ha kis légáteresztés várható, például transthoracalis
10-20%
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A PLEURA BETEGSÉGEI
Módszer Recidiva
tűbiopszia után
• Ha mellkasi folyadékképződés nincs
• Ha gépi lélegeztetés várhatóan nem lesz szükséges
4. Vastagcső drainage
20-36 F draincsővel
Indikáció: amikor a vékonycsővel nem várható jó eredmény
10-20%
5. Drainage kémiai pleurodesissel
Általában secundaer ptx esetén, vagy primaer ptx-nél, ha műtéti megoldás nem jön szóba
8-13%
5. Mellűri izzadmány5.1. Diagnosztikus lépések
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A PLEURA BETEGSÉGEI
6. A mellűri izzadmányok felosztása6.1. Transsudatum
23.4. táblázat -
Pangásos szívelégtelenséga Általában kétoldali
Májcirrhosis Vascularis decompensatiónál, általában jobboldali, nyelőcső varicositást minden esetben keresni kell (gastroscopia)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A PLEURA BETEGSÉGEI
Atelectasiát kísérő Ún. trapped lung syndromaNephrosisb Általában kétoldali
Tüdőemboliac Gyakran véresen festenyzettPeritonealis dialysis aExsudatum is lehetbExsudatum is lehetcExsudatum is lehet
6.2. Infekciós
23.5. táblázat -
Parapneumoniás Tüdőgyulladásokat kíséri; ha a punctatumban LDH 1000, glycose 30 g% és pH 7,2 empyema⟩ ⟨ ⟨ kezelés vonatkozik rá
Empyema Pneumococcus, Staphylococcus, Mycoplasma, anaerob, illetve gram negatív gennykeltők okozzák
Vírusos Tipikus klinikai kép alapján véleményezhetőTuberculosis A punctatumban 1% mesothelsejt jellemző, saválló⟨
mikroszkóppal nem látható, tenyésztéssel csak 25%-ban pozitív
Gombák, paraziták okozta ritka kórképek Aspergillus, Echinococcus stb.
6.3. Malignus
23.6. táblázat -
Metastaticus Bronchuscarcinoma (50%), egyéb más primaer tumor, lymphoma vagy ismeretlen primaer tumor (10%) metastasisa
Mesothelioma Azbeszt expositio a kórelőzményben
6.4. Hasi kórképet kísérőPancreatitis, subphrenicus, illetve hepaticus abscessus, cholecystitis, lépsérülés, hasi műtétek utáni állapot
6.5. HaemothoraxMellkasi trauma, aorta ruptura, pneumothorax
6.6. Chylothorax
23.7. táblázat -
Mediastinalis tumor Magas triglycerid, fehérje és lymphocyta tartalom
Chronicus pleuritis „Pseudochylothorax", magas cholesterin tartalommal
6.7. Gyógyszerek okoztaNitrofurantoin, Amiodaron, Methysergid, Bromocriptin, Minoxidil, Bleomycin stb.
6.8. Egyéb
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A PLEURA BETEGSÉGEI
Collagenosisok, Dressler syndroma, Meigs syndroma, sugárkezelés
7. Kémiai pleurodesisCélja:steril pleuritis létrehozása sclerotisáló anyag helyi alkalmazásával, a pleura lemezek lapszerinti adhaesiójának elősegítésére.
7.1. Alkalmazási séma
7.2. Sclerotisáló anyagok és mennyiségükTalcum por → 4 g
Talcum suspensio → 4-6 g
Vibramycin → 10 mg/kg
Bleomycin → 60 mg
7.3. Alkalmazás módjaThoracotomia, illetve minimálisan invasiv technikák befejezésénél
Önálló beavatkozás VATS során
Mellűri szívódrainen keresztül
7.4. IndikációkMalignus mellűri izzadmányok
Pneumothorax – ha más megoldás nem jön szóba
Benignus mellűri izzadmányok – ha a folyadékképződés tüneti és más megoldás nem jön szóba
8. A mellűri izzadmányok kezelésének szempontjaiDyspnoe eseténterápiás punctioindokolt
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A PLEURA BETEGSÉGEI
Törekedni kell az izzadmány maradéktalan eltávolítására
Etiológiai kezelés mellett újratermelődő izzadmány esetén pleurodesisjavallt
Empyema „zárt" kezelése nem célszerű, mellűri szívó drainage-t, lokális öblítést (5% Betadin oldat)kell alkalmazni
Tuberculoticus izzadmányt 6 hónap INH-RAMPkombinációval elegendő kezelni, corticosteroid adása nem feltétlenül szükséges
9. Mellűri szívó-drainage kezelés9.1. A draincső behelyezésének anatómiai pontjai
10. A mellűri szívó-drainage kezelés lépései
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A PLEURA BETEGSÉGEI
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A PLEURA BETEGSÉGEI
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
24. fejezet - TÜDőDAGANATOK1. Epidemiológia (Magyarországi adatok)Magyarországon a rosszindulatú tüdődaganatos megbetegedések száma az utóbbi 30 évben meredeken emelkedik.
24.1. táblázat -
Év Tüdőrákos esetek száma Praevalentia Férfi Nő Össz.
1970. 2078 452 2530 3076
1980. 3333 627 3960 5508
1990. 4283 986 5269 8197
1998. 4790 1569 6359 12960
2. Epidemiológia, a tüdőrák és egyéb daganatok az 5 éves túlélés összefüggésében (USA)24.2. táblázat -
Rák lokalizáció Incidencia Mortalitas 5 éves túlélésTüdő 171500 165600 0,14Prostata 184500 39200 0,9
Emlő 180300 43900 0,86Nyelőcső 12300 11900 0,12
Hasnyálmirigy 29000 28100 0,04
Adatokból kitűnik, hogy minden negyedik daganatos beteg tüdőrákban hal meg, tehát a daganatos megbetegedések között legfőbb gyilkos a tüdőrák.
3. A tüdőrák primaer prevenciója
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőDAGANATOK
A tüdőrákos megbetegedések megelőzését értjük annak primaer prevencióján.
Eszközei
• A rizikótényezők csökkentése, illetőleg kiiktatása (dohányzás, légszennyezés, azbeszt expozíció stb.)
• Egészségnevelés
A tüdőrák primaer prevenciója gyakorlatilag egyenlő a dohányzás elleni hatékony küzdelemmel.
Négylépcsős program ismeretes a dohányzás leszoktatásában
• Minden egyes vizitnél rá kell kérdezni a beteg dohányzási szokására
• Javasolni kell a dohányzás elhagyását
• Segíteni kell a leszoktatásban
• Rendszeresen követni kell a beteget
A dohányzás leszokást segítő módszerek
Önsegítő, oktató, gyógyszeres, psychotherapia, nicotin elvonási tüneteket enyhítő/ rágógumi, tapasz, száj- és orrspray
4. A tüdőrák secundaer prevenciójaA még panaszokat és tüneteket nem okozó tüdőrák szűréssel való felfedezését értjük annak secundaer prevencióján.
Az ernyőfénykép szűréssel javul a nem szűrt betegcsoporthoz képest a stádium eloszlás, a resectiós ráta és a túlélési mutató.
24.3. táblázat -
Stádium EF szűrés Operált (%) Panaszos Operált (%)I. 388 68 339 49II. 673 49 885 31
III. 650 21 1632 11IV. 348 5 1444 2
Összesen 2059 37 4300 15
A tüdőrák vonatkozásában az évenkénti ernyőfényképpel való szűrés indokolt – nemtől függetlenül – a 40 év feletti lakosság, különösen pedig a dohányosok körében.
5. A tüdőrák diagnosztikája
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőDAGANATOK
6. A tüdőrák szövettani beosztásaAlapvetően el kell különíteni a nem kissejtes tüdőrákot és a kissejtes tüdőrákot, mivel biológiai viselkedésükben és a terápiás stratégia vonatkozásában lényegesen különböznek egymástól.
24.4. táblázat -
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőDAGANATOK
Nem kissejtes tüdőrák Kissejtes tüdőrák
Carcinoma planocellulare
• Elszarusodó és el nem szarusodó forma (jól és kevéssé differenciált)
• Orsósejtes variáns
Adenocarcinoma
• Acinosus
• Papillaris
• Bronchioloalveolaris
Nagysejtes carcinoma
• Óriási sejtes
• Világos sejtes
Tisztán kissejtes carcinoma (oat cell és intermediate cell)
Kis és nagysejtes variáns (new mixed cell)
Vegyes tumor kissejtes komponensekkel (combined cell carcinoma)
7. Stádium beosztás (TNM rendszer)24.5. táblázat -
I.A Stádium
I.B Stádium
II.A Stádium
II.B Stádium
III.A Stádium
III.B Stádium
IV. Stádium
T1
T2
T1
T2
T3
T3
T1-3
Bármely T
T4
Bármely T
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N2
N3
Bármely N
Bármely N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
8. A terápiás döntéshozatal
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőDAGANATOK
9. A nem kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája24.6. táblázat -
Opus Irradiatio Chemotherapia
I.A
T1, N0, M0
+
+
I.B +
+
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőDAGANATOK
Opus Irradiatio Chemotherapia
T2, N0, M0
II.A
T1, N1, M0
+(?) + +
II.B
T2, N1, M0
T3, N0, M0
+(?)
+(?)
+
+
+
+
III.A
T3, N1, M0
T1-3, N2, M0
+
+
+
+
III.B
T1-4, N3, M0
+ +
IV.
TX, NX, M1
+
10. A kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája24.7. táblázat -
Opus Irradiatio Chemotherapia
I.A
T1, N0, M0
+
I.B
T2, N0, M0
+
II.A
T1, N1, M0
+
II.B
T2, N1, M0
T3, N0, M0
+
+(?)
+
III.A
T3, N1, M0
T1-3, N2, M0
+
+
+(?)
+
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőDAGANATOK
Opus Irradiatio Chemotherapia
III.B
T1-4, N3, M0
+ +
IV.
TX, NX, M1
+
11. Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban24.8. táblázat -
Etoposid
Cisplatin
28 naponként 4-6 ciklus
100 mg/m2
100 mg/m2
iv.
iv.
1-3. nap
1. nap
Mitomycin
Ifosfamid
Cisplatin
28 naponként 4 ciklus
6 mg/m2
3 g/m2
70 mg/m2
iv.
iv.
iv.
1. nap
1. nap
1. nap
Paclitaxel
Carboplatin
21 naponként 6 ciklus
175 mg/m2
AUC 6
iv.
iv.
1. nap
1. nap
Gemcitabine
Cisplatin
21 naponként 4 ciklus
1250 mg/m2
70 mg/m2
iv.
iv.
1., 8. nap
1. nap
Docetaxel
Cisplatin
21 naponként 4 ciklus
75 mg/m2
75 mg/m2
iv.
iv.
1. nap
1. nap
12. Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban24.9. táblázat -
Etoposid 100 mg/m2 iv. 1-3. nap
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőDAGANATOK
Cisplatin
28 naponként 6 ciklus
100 mg/m2 iv. 1. nap
Carboplatin
Etoposid
28 naponként 6 ciklus
AUC 6
100 mg/m2
iv.
iv.
1. nap
1-3. nap
Cyclophosphamid
Etoposid
Epirubicin
21 naponként 6 ciklus
1000 mg/m2
80 mg/m2
455 mg/m2
iv.
iv.
iv.
1. nap
1-3. nap
1. nap
Vincristin
Epirubicin
Cyclophosphamid
21 naponként 6 ciklus
2 mg
60 mg/m2
600 mg/m2
iv.
iv.
iv.
1. nap
1. nap
1. nap
13. A tüdőrák supportiv kezeléseA supportiv kezelés célja, hogy a beteg kezelése, betegségének követése során, egészen haláláig panaszait minimálisra csökkentsük. Így a supportiv kezelés lényege a beteg életminőségének a lehető legmagasabb szinten tartása.
Alkotóelemei
A terápia közben kialakult mellékhatások kezelése, illetőleg a várható mellékhatások megelőzése:
• A chemotherapia során kialakult mellékhatások kezelése
• A sugárkezelés során kialakult mellékhatások kezelése
• A műtét utáni rehabilitatio
A fájdalom kontroll
A betegek és a betegekről gondoskodók psychosocialis támogatása
Lelki segély
A palliativ kezelés, mely a terminalis fázisban lévő betegek szakszerű, magas szintű ellátását jelenti (hospice mozgalom, home care)
14. A tüdőrákos betegek követéseA tüdőrákos beteg követésének frekvenciája függ
• A tüdőrák felfedezésének stádiumától
• Az elvégzett onkológiai beavatkozástól
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TÜDőDAGANATOK
• A daganat pathologiai típusától
• A beteg általános állapotától
Általában 6 hét, illetőleg 3 hó időintervallumban indokolt a betegeket követni két éven át, majd ezután öt éven keresztül fél évente.
Kontroll során javasolt
• Kontroll során javasolt
• Fizikális vizsgálat
• Mellkas átvilágítás (felvétel)
• Rutin laborvizsgálatok
Egyéb vizsgálatokat csak panasz, illetve klinikai gyanú esetén célzottan indikálunk.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A. függelék - RövidítésekA.1. táblázat -
α-h α haemolysálóADH Antidiureticus Hormon
ALS Advanced Life Support (Magasszintű Eszközös Újraélesztés)
AMI Acut Myocardialis InfarctusAMG Aminoglycosid3
AMP AmpicillinAMP/SB Ampicillin/sulbactam
AMX/CL Amoxicillin/clavulansavAMPHB Amphotericin B
APRV Airway Pressure Release Ventilation (Időszakosan Lecsökkentett Nyomású Lélegeztetés)
ARDS Respiratoricus Distress Syndroma (felnőttkori)Asy Asystolia
ATN Acut Tubularis NecrosisBiPAP Biphasic Positive Airway Pressure (Kétfázisú Pozitív
Légúti Nyomás)BLS Basic Life Support (Alapfokú Újraélesztés)
CABG Coronary Artery Bypass Grafting (Coronaria Bypass Beültetés)
CEPH CephalexinCEFZ Cefazolin
CEFEP CefepimCEFTAZ Ceftazidim
CEFTR CeftriaxonCEFUR Cefuroxim
CHLOR ChloramphenicolCIP Ciprofloxacin
CLAR ClarithromycinCLIND Clindamycin
CLL Chronicus Lymphoid LeukemiaCLOTR Clotrimazole
CMRO2 Cerebral Metabolic Ratio (O2) (Agyi Metabolicus Ráta)
CMV Continuous Mandatory Ventilation (Folyamatos Kötelező Ventilatio)
CNS Coagulase-negatív staphylococcusokCOPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronicus
Obstructiv Tüdőbetegség)CPAP Continuous Positive Airway Pressure (Folyamatos
Pozitív Légúti Nyomás)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rövidítések
CPP Cerebral Perfusion Pressure (Agyi Perfúziós Nyomás)CPR Cardiopulmonalis Resuscitatio
CRP C-Reaktív ProteinCSK Csúcskoncentráció
CVID Common Variable Immundeficiency (Közönséges Változó Immundeficiencia)
DC Direct Current (Egyenáram)DH Dinamicus Hyperinflatio
DNAR Do Not Attempt Resuscitation (nem resuscitálandó)DNR Do Not Resuscitate (nem resuscitálandó)
DOX DoxycyclinERY Erythromycin
ETS Exspiratory Trigger Sensitivity (Kilégzési Triggerérzékenység)
fiz.só Fiziológiás (0,9 %) NaCl-oldatFLUCO Fluconazol
FLUCY FlucytosinFR Free Radial (Szabad Gyök)
FRC Funkcionális Residualis KapacitásGABA Gamma Aminobutyrat (Gamma-aminovajsav)
GENTA GentamicinGFR Glomerularis Filtratiós Ráta
HFJV High-Frequency Jet Ventilation (Nagy Frekvenciás Jet Lélegeztetés)
HFPPV High-Frequency Positive Pressure Ventilation (Nagy Frekvenciás Pozitív Nyomású Lélegeztetés)
H. infuenzae Haemophilus influenzaeHTX Haemothorax
IABP Intraaorticus BallonpumpaISF Interstitialis Folyadék
ITP Idiopathiás Thrombocytoperiás PurpuraIVS Intravasalis Folyadék
IMP Imipenem/cilastatinITRA Itraconazol
K Kórházi, nosocomiális fertőzésLEV Levofloxacin
L. monocytogenes Listeria monocytogenesMER Meropenem
METR MetronidazolMDI Metered Dose Inhaler (aerosol adagoló)
MH Malignus HyperthermiaMICON Miconazol
MK MélykoncentrációMM Myeloma Multiplex
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rövidítések
MMV Mandatory Minute Volume Ventilation (Kötelező Perctérfogat LÉlegeztetés)
MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome (Többszörös szervelégtelenség syndroma)
MUP MupirocinNMS Neurolepticus Malignus Syndroma
NO Nitrogén-monoxidNET Netilmicin
OFL OfloxacinOXA Oxacillin
PA Penicillin allergiaPAF Trombocita Aktiváló Faktor
PAV Proportional Assist Ventilation (Arányos Asszisztált Lélegeztetés)
PCV Pressure Controlled Ventilation (Nyomáskontrollált Lélegeztetés)
PEA Pulseless Electric Activity (Pulsus Nélküli Elektromos Aktivitás)
PEEP Positive End Exspiratory Pressure (Pozitív Kilégzésvégi Nyomás)
PEF Peak Expiratory Flow (Kilégzési Csúcsáramlás)PENG Penicillin G
PIP PiperacillinPIP/TZ Piperacillin/tazobactam
PLS Prolonged Life Support (Postresuscitatiós Terápia)POLY Polymyxin
PRVC Pressure Regulated Volume Control (Nyomásszabályozott Volumenkontroll)
PSV Pressure Support Ventilation (Nyomástámogatott Lélegeztetés)
PTCA Percutan Transluminalis Coronaria AngioplasticaPTX Pneumothorax
RDV Rectalis Digitális VizsgálatRIF Rifampicin
S. aureus Staphylococcus aureusSCID Severe Combined Immunodeficiency (Súlyos
Kombinált Immundeficiencia)(S)IMV Syncrinized Intermittent Mandatory Ventilation
(Szinkronizált Intermittáló Kötelező Lélegeztetés)SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
(Systemás Gyulladásreakció Syndroma)S. pyogenes Streptococcus pyogenes
STX SerothoraxSULPH/TMP Sulphamethoxazol/trimethoprim
T Területi, közösségben szerzett infectioTCAD Tricyclicus Antidepressans
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rövidítések
TEICO TeicoplaninTLC Total Lung Capacity (Teljes Tüdőkapacitás)
TNF Tumor Necrosis FakorVANCO Vancomycin
VAPS Volume Assured Pressure Support (Térfogatbiztosított Nyomásszabályozás)
VF Ventricularis Fibrillatio (Kontrafibrillatio)VS Volume Support (Térfogattámogatás)
VT Ventricularis Tachycardia (Kamrai Tachycardia)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.