Эндодонтия today. № 01-02, 2004 г

1

1

ÂÎÏÐÎÑÛ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ– Ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ó íàñåëåíèÿ êðóïíîãî èíäóñòðèàëüíîãî öåíòðà Ðîññèè– Ðåêîìåíäàöèè ïî ýíäîäîíòè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Îáùèå ïîëîæåíèÿ

ÎÁÇÎÐ– Ñîâðåìåííûé âçãëÿä íà îöåíêó êà÷åñòâà è ðåçóëüòàòèâíîñòü ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïåðèîäîíòèòà– Ñèñòåìû íèêåëü òèòàíîâûõ ýíäîäîíòè÷åñêèõ ôàéëîâ

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÀÇÄÅË– Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ îçîíîòåðàïèè ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî ïåðèîäîíòèòà– Íîâûå òåíäåíöèè â ëå÷åíèè âåðõóøå÷íîãî ïåðèîäîíòèòà– Àñïåêòû ëå÷åíèÿ âåðõóøå÷íîãî ïåðèîäîíòèòà ó ïàöèåíòîâ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï– Îöåíêà ãåðìåòè÷íîñòè êîðíåâûõ ïëîìá è èõ êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè– Ëå÷åíèå âîñïàëåíèÿ ñ äåñòðóêòèâíûìè î÷àãàìè â òêàíÿõ ïàðîäîíòà– Àïåêñôèêñàöèÿ ó ïîñòîÿííûõ çóáîâ ñ äåâèòàëèçèðîâàííîé ïóëüïîé

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ– Ìåòîäèêà òðåõìåðíîé îáòóðàöèè êàíàëîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðèáîðà System B ïðîèçâîäñòâà SybronEndo

ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÉ ÐÀÇÄÅË– Ëàáîðàòîðíàÿ îöåíêà ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ îáðàáîòêè êîðíåâûõ êàíàëîâ– Ìàðêåðû àçóðîôèëüíîé çåðíèñòîñòè íåéòðîôèëüíûõ ëåéêîöèòîâ êðîâè áîëüíûõ îñòðûì àïèêàëüíûì ïåðèîäîíòèòîì– Âëèÿíèå íèçêîèíòåíñèâíîãî ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ íà òå÷åíèå ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ïóëüïèòà

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ– Ìîðôîëîãèÿ òêàíåâîãî îòâåòà íà ââåäåíèå èìïëàíòàòîâ èç ðàçëè÷íûõ ñïëàâîâ ìåòàëëîâ– Îïòèìèçàöèÿ ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ìåñòíûå àíåñòåòèêè

Íîìåð 1-2, 2004

3

3

Ретроспективный анализ эффективности эндодонтического лечения у населения крупного индустриального центра России

М.Н. ПЫЖЬЯНОВА, стоматолог-терапевт, А.М. СОЛОВЬЕВАСанкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

???????????????????????????????????M.N. PYZHYIANOVA, A.M. SOLOVIEVA

РезюмеС целью исследования эффективности эндодонтического лечения у населения крупного индустриального

центра проведен ретроспективный анализ данных клинико-рентгенологического стоматологического обследования 700 лиц в возрасте от 11 до 77 лет (в том числе 350 лиц мужского пола и 350 лиц женского пола), проживающих в г. Екатеринбурге.

Среднее число эндодонтически леченых зубов на одного обследованного в изученном контингенте составило 2,04 ± 0,10 при среднем значении показателя интенсивности кариеса КПУ = 11,83 ± 0,28. Максимальный прирост числа эндодонтически леченых зубов отмечен в возрастной группе 20-29 лет, возрастные группы от 30 до 59 лет характеризовались относительной стабильностью показателя, в возрастной группе 60 лет и старше отмечено достоверное сокращение значения показателя за счет достоверного повышения числа удаленных зубов.

Уровень качества пломбирования корневых каналов среди обследованных лиц не превышал 25%. Клиническая эффективность эндодонтического лечения у обследованной группы лиц оказалась ниже 45%. Сопоставление показателей качества пломбирования корневых каналов и состояния верхушечного пародонта в области эндодонтически леченых зубов продемонстрировало более высокий уровень диспропорции между клиническим прогнозом исхода лечения и качеством пломбирования корневых каналов среди женщин по сравнению с мужчинами и среди взрослых лиц (от 30 лет до 59 лет) по сравнению лицами детского, юношеского и пожилого возраста.

Ключевые слова: эндодонтия, эпидемиология, качество лечения, клинический прогноз.

Summary?????????????????????7Keywords: ??????????????????????

Эпидемиологические ас-пекты осложненного ка-риеса недостаточно изу-

чены в России по сравнению с эпидемиологией кариеса и за-болеваний пародонта. Одной из наиболее актуальных проблем

является анализ эффективнос-ти проводимого в повседневной клинической практике эндодон-тического лечения. Подобные сведения необходимы как мето-дологическое обоснование выра-ботки стандартов эндодонтичес-

кого лечения и прогнозирования вероятности клинического успе-ха современных методов лечения в эндодонтии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования явилось

Вопросы организации

4

4изучение результатов эндодон-тического лечения у населения крупного индустриального цен-тра.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ данных клинико-рент-генологического стоматологи-ческого обследования 700 лиц (в том числе 350 лиц мужского пола и 350 лиц женского пола), проживающих в г. Екатеринбур-ге. Обследование проводилось в течение 2001-2003 годов. Возраст обследованных – от 11 до 77 лет. Состав групп обследования был сбалансирован по полу и возрас-ту. Характеристика обследован-ной группы представлена в таб-лице 1.

Всем участникам исследова-ния было проведено комплекс-ное обследование для выявления эндодонтически леченых зубов и оценки результатов проведенно-го лечения. Обследование прове-дено с применением клинических и рентгенологических методов диагностики. Клиническое об-следование включало опрос па-циентов с регистрацией жалоб и анамнеза, а также объективный осмотр с регистрацией клиничес-кой симптоматики эндодонти-ческой патологии.

Рентгенологическое обследо-вание проводилось с применени-ем следующих методов лучевой диагностики: ортопантомогра-фия, прицельная рентгенография, цифровая рентгенография. Всем обследуемым было выполнено ортопан-томографическое исследование. Ме-тоды прицельной пленочной и циф-ровой рентгеногра-фии использовали в отдельных случа-ях для уточнения рентгенологичес-кой картины. Для проведения орто-пантомографии ис-пользован аппарат РМ2002 СС Proline (Planmeka, Finland) и пленка Кodak T-

MAT G/ RA Dental Film 15*30 mm (France). Прицельная цифро-вая рентгенография выполнялась с применением аппарата Prostyle intra (Planmeka, Finland) с дат-чиком и программой Dexis. При-цельная пленочная рентгеногра-фия выполнялась с применением прибора Prostyle intra (Planmeka, Finland) и пленок для внутри-ротовой рентгенографии Кodak (insight, Super Poly-soft Dental Film W2,31*41mm, France).

Оценку стоматологического статуса проводили по следую-щим параметрам:

· интенсивность кариеса (по показателю КПУ);

· число зубов, пораженных ка-риесом (компонент «К»);

· число запломбированных зу-бов (компонент «П»);

· число удаленных зубов (ком-понент «У»);

· число зубов с ранее проведен-ным эндодонтическим лечением;

· число зубов с качественно и некачественно запломбирован-ными каналами;

· число зубов с нормальной рентгенологической картиной верхушечного пародонта или с признаками очаговой деструк-ции кости в области верхушечно-го пародонта.

О качестве пломбирования су-дили на основании следующих критериев: глубина пломбирова-ния относительно верхушки кор-ня, гомогенность пломбирования, наличие видимых пустот вдоль стенок и в верхушечной части ка-нала. Качественным результатом

эндодонтического вмешательства считали пломбирование в преде-лах корневого канала на глубину в пределах 2 мм от рентгенологи-ческого апекса корня, гомоген-ности тени корневого пломбиро-вочного материала, отсутствие видимых пустот вдоль стенок и в верхушечной части канала.

Оценивая состояние тканей верхушечного пародонта, при-знаками нормы считали нормаль-ную или умеренно расширенную периодонтальная щель, нали-чие четко прослеживаемой тени замыкательной кортикальной пластинки, нормальную рентге-нологическую картину губчатой костной ткани в области верхуш-ки корня или радиальную ориен-тацию костных трабекул.

Статистический анализ дан-ных проведен с использовани-ем программы STATISTICA 6.0 StatSoft, Inc. Анализ данных про-водили в обследованной группе в целом, а также отдельно с учетом возраста и пола пациентов. Ста-тистический анализ проводили с применением количественной описательной статистики. Для группы обследования в целом, а также для выделенных групп (с учетом пола и возраста) опреде-лены стандартные статистичес-кие характеристики: среднее зна-чение, стандартное отклонение и стандартная ошибка среднего.

Для оценки соответствия ис-следуемых данных нормально-му закону распределения были построены графики нормальной вероятности. Это позволило дать ответ на вопрос о допустимости аппроксимации эмпирического распределения нормальным (чем ближе преобразованное эмпири-ческое распределение к прямой, тем вероятнее допустимость та-кой аппроксимации).

Достоверность различий меж-ду отдельными группами, вы-деленными по половому и воз-растному признакам, проверяли на основе гипотезы о равенстве генеральных средних. Достовер-ность различий определялась с помощью параметрической ста-тистики, основанной на предпо-ложении о нормальном распреде-лении для несвязанных выборок,

ТАБЛИЦА 1Состав группы обследования по полу и возрасту


5

5

ТАБЛИЦА 2Средние значения показателя интенсивности кариеса КПУ и его компонентов в обследованной группе

Р1 – достоверность различий между возрастными группами по t-тестуР2 - достоверность различий между полами по t-тесту

с использованием двухвыбороч-ного t – критерия Стьюдента. Уровень достоверности нулевой гипотезы всюду принимали за 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫВсего в ходе исследования в

группе наблюдения выявлено 3576 зубов, ранее подвергнутых эндодонтическому лечению.

В таблицах 2 и 3 представлены сводные статистические данные по результатам проведенного ис-следования.

Среднее число эндодонтичес-ки леченых зубов на одного об-следованного в изученном кон-тингенте составило 2,04 ± 0,10 при среднем значении показате-ля интенсивности кариеса КПУ = 11,83 ± 0,28.

Сравнительный анализ в за-висимости от пола показал, что

среди лиц женского пола среднее число эндодонтически леченых зубов оказалось достоверно выше по сравнению с лицами мужского пола: соответственно, 2,32 ± 0,15 и 1,75 ± 0,12. В то же время сре-ди обследованных лиц женского пола отмечено и достоверно бо-лее высокое значение показателя КПУ по сравнению с мужчина-ми. В связи с этим существенных различий удельного веса случаев ранее проведенного эндодон-тического лечения в структуре КПУ не выявлено.

Сравнительный анализ в вы-бранных возрастных группах продемонстрировал, что уже в детском и юношеском возрасте выявлено статистически значи-мое число случаев эндодонти-ческого лечения постоянных зу-бов: от 0,19 ± 0,06 до 0,53 ± 0,11. Максимальный прирост средне-

го числа эндодонтически лече-ных зубов отмечен в возрастной группе 20-29 лет: в этой группе среднее значение показателя со-ставило 2,23 ± 0,24, что оказалось в 4 раза выше по сравнению с предыдущим возрастным интер-валом. Возрастные группы от 30 до 59 лет характеризовались от-носительной стабильностью по-казателя в пределах от 3,60 ± 0,30 до 4,04 ± 0,35. Исключение соста-вила возрастная группа 60 лет и старше, где значение показателя характеризовалось почти двух-кратным сокращением до 1,99 ± 0,26. Сокращение показателя в данной группе было сопряжено с достоверным повышением удель-ного веса среднего числа удален-ных зубов в структуре КПУ.

Анализ рентгенологической картины характера пломбирова-ния корневых каналов показал


6

6крайне низкий уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц. Среднее чис-ло зубов, в области которых рен-тгенологическая картина плом-бирования корневых каналов соответствовала всем применен-

ным критериям качества (глуби-на пломбирования в пределах 2 мм от рентгенологической вер-хушки, гомогенное пломбирова-ние), составило всего 0,49 ± 0,04. Достоверных отличий по сред-нему числу зубов с качественно

проведенным эндодонтическим лечением между лицами мужско-го и женского пола выявлено не было. При сравнительном анали-зе в выбранных возрастных груп-пах достоверные различия по среднему числу качественно вы-

ТАБЛИЦА 3Рентгенологический анализ состояния зубов, ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению, в обследованной группе

Р1 – достоверность различий между возрастными группами по t-тестуР2 - достоверность различий между полами по t-тесту


7

7

Рис. 1.Качество пломбирования корневых каналов в изученных

возрастных группах

Рис. 2.Состояние верхушечного периодонта эндодонтически

леченных зубов в изученных возрастных группа

Рис. 3.Сравнительный анализ качества эндодонтического лечения и стояния верхушечного периодонта в области эндодонтически

леченных зубов в зависимости от пола

Рис. 4.Сравнительный анализ качества эндодонтического лечения

и стояния верхушечного периодонта в области эндодонтически леченных зубов в изученных возрастных группах

леченных зубов отмечены только между лицами детского возраста и взрослыми. Как видно из ри-сунка 1, удельный вес случаев с качественно запломбированными каналами в разных возрастных группах колебался в пределах 15%-25%. Самый низкий удель-ный вес случаев качественного эндодонтического лечения был выявлен в возрастных группах 15-19 лет и 60 лет и старше.

Анализ рентгенологической

картины состояния верхушеч-ного периодонта среди обследо-ванных лиц показал следующее. Клиническая эффективность эн-додонтического лечения у обсле-дованной группы лиц оказалась ниже 45%. Среднее число эндо-донтически леченых зубов без признаков периапикальной пато-логии составило 0,91 ± 0,06, в то время как среднее число зубов с рентгенологическими признака-ми деструкции кости в области

верхушечного периодонта – 1,13 ± 0,06.

Отмечены достоверные разли-чия между лицами мужского и женского пола по среднему числу зубов с нормальным состоянием тканей пародонта в области эн-додонтически вылеченных зубов. Как видно из рисунка 2, удель-ный вес случаев с нормальной рентгенологической картиной состояния верхушечного паро-донта в большинстве возрастных


8

8групп колебался в пределах 40%-47%. Исключение составили воз-растные группы 15-19 лет и 60 лет и старше, где удельный вес случаев с нормальной рентгено-логической картиной состояния верхушечного пародонта оказал-ся ниже 40%.

Сопоставление показателей качества пломбирования кор-невых каналов и состояния вер-хушечного пародонта в области эндодонтически леченых зубов продемонстрировало, что у лиц женского пола имелась более вы-раженная диспропорция между неудовлетворительным качест-вом эндодонтического лечения и наличием периапикальной па-тологии, по сравнению с муж-чинами. Сравнительный анализ свидетельствует, что показатель среднего числа случаев неудов-летворительного качества эндо-донтического лечения среди лиц женского пола оказался выше по сравнению с лицами мужского пола, в то время как показатель среднего числа случаев зарегист-рированной патологии в области тканей верхушечного пародонта был достоверно ниже (рис. 3).

Сопоставление показателей качества пломбирования кор-невых каналов и состояния вер-хушечного пародонта в области эндодонтически леченых зубов в изученных возрастных группах продемонстрировало, что наибо-лее выраженная диспропорция между неудовлетворительным качеством эндодонтического ле-чения и наличием периапикаль-

ной патологии имелась у лиц в возрастных группах от 30 лет до 59 лет. Напротив, диспропорция между качеством эндодонтичес-кого лечения и состоянием пери-апикальных тканей среди лиц де-тского и подросткового возраста практически отсутствовала (рис. 4).

ВЫВОДЫ1. Среднее число эндодонти-

чески леченых зубов на одного обследованного в изученном кон-тингенте составило 2,04 ± 0,10 при среднем значении показате-ля интенсивности кариеса КПУ = 11,83 ± 0,28.

2. Максимальный прирост чис-ла эндодонтически леченых зу-бов отмечен в возрастной группе 20-29 лет, возрастные группы от 30 до 59 лет характеризовались относительной стабильностью показателя, в возрастной группе 60 лет и старше отмечено досто-верное сокращение значения по-казателя, сопряженное с повы-шением числа удаленных зубов.

3. Анализ рентгенологической картины характера пломбирова-ния корневых каналов показал крайне низкий уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц, не превы-шавший 25% от всех проанализи-рованных случаев.

4. Клиническая эффектив-ность эндодонтического лечения у обследованной группы лиц ока-залась ниже 45% от числа всех проанализированных случаев.

5. Сопоставление показателей

качества пломбирования кор-невых каналов и состояния вер-хушечного пародонта в области эндодонтически леченых зубов выявил более благоприятный клинический прогноз исхода лечения, вопреки неудовлетво-рительному качеству пломбиро-вания корневых каналов, у лиц женского пола по сравнению с лицами мужского пола.

6. Сопоставление показателей качества пломбирования кор-невых каналов и состояния вер-хушечного пародонта в области эндодонтически леченых зубов продемонстрировало более вы-сокий уровень диспропорции между клиническим прогно-зом исхода лечения и качеством пломбирования корневых кана-лов среди взрослых лиц (от 30 лет до 59 лет) по сравнению ли-цами детского, юношеского и по-жилого возраста.


9

9

УтвержденыСоветом Стоматологической

ассоциации России14 сентября 2004 года

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭНДОДОНТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ.ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ

ЭНДОДОНТИЯ b раздел стоматологии, рассматbривающий вопросы анатомии, физиологии и метоbдов лечения патологии зубов и периодонта. В шиbроком смысле под эндодонтией следует пониматьодонтоb хирургическое вмешательство внутри зуbба с целью его сохранения, с последующим восстаbновлением формы и функции терапевтическимиили ортопедическими методами.

Рекомендации по эндодонтическому лечениюразработаны в целях формирования единого проbфессионального подхода в реализации медицинbских аспектов практической стоматологии и закоbнодательноbправовых документов, определяющихорганизацию, финансирование, страхование и заbщиту прав физических и юридических лиц в сисbтеме оказания и получения стоматологической поbмощи на территории России с применением эндоbдонтического лечения и использованием надлежаbщего набора инструментария и средств в соответbствии со стоматологическим статусом пациента.

Необходимость разработки настоящих «Рекоbмендаций» по эндодонтическому лечению опредеbляется положениями и требованиями ЗаконовРоссийской Федерации.

Поводом разработки данных «Рекомендаций»послужили требовательность пациентов к обеспеbчению, сохранению и поддержанию здоровья состороны врачей и стоматологических учреждений,а также повышение ответственности врачей и стоbматологических учреждений за качество оказываbемой помощи.

Выполнение требований настоящих «Рекоменbдаций» со стороны врачейbстоматологов не обесbпечивает 100% гарантии излечения патологичесbких изменений в полости рта в силу уже имеющейb

ся у пациента патологии зубочелюстной системы,органов и тканей полости рта или других общесоbматических заболеваний, однако их следует неbукоснительно соблюдать при проведении эндодонbтического лечения.

Настоящие «Рекомендации» по эндодонтичесbкому лечению разработаны в соответствии с сущеbствующим уровнем знаний в этой области стомаbтологии и имеющихся достижений в международbной и отечественной практике. В Рекомендациимогут вноситься изменения и дополнения на осноbвании разработки и применения новых технолоbгий и материалов при эндодонтическом лечении.

«Рекомендации» устанавливают профессиоbнальные требования к показаниям использованиянадлежащих средств и методов эндодонтическоголечения, что обеспечивает его качество. Эндодонbтическое лечение, как и любое другое медицинbское вмешательство, проводится после полученияинформированного добровольного согласия пациbента, которое включает в себя следующие сведеbния:

результаты обследования пациента;полный диагноз;предлагаемый план лечения;методы и технологии лечения, применяемые в

настоящем лечебноbпрофилактическом учреждеbнии;

существующие и разрешенные к применениюв Российской Федерации методы и технологии леbчения;

осложнения, которые могут возникнуть в проbцессе лечения;

осложнения, которые могут возникнуть дажепри правильном проведении лечения.

В разработке Рекомендаций по эндодонтическому лечениюи подготовке их к печати принимали участие:

Е.В. Боровский (Москва), Л.А. Григорьянц (Москва), О.П. Максимова (Москва), Л.А. Мамедова (Москва),М.М. Пожарицкая (Москва), А.Ж. Петрикас (Тверь), Т.Г. Симакова (Москва), В.В. Садовский (Москва),

А.М. Соловьева (С.bПетербург), Т.Г. Хохрина (Кемерово), В.Н. Чиликин (Москва), Б.В. Шепелев (Новосибрск).

Рецензенты:Максимовский Юрий Михайлович b зав. кафедрой факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ,

д.м.н., профессор, главный стоматолог г. Москвы, вицеbпрезидент СтАР.Вагнер Владимир Давыдович b профессор кафедры стоматологии ФУВ МОНИКИ,

к.м.н., вицеbпрезидент СтАР.


10

10

1.1. Жалобы.

1.2. Анамнез медицинский.

1.3. Стоматологическийанамнез.

1.4. Внешний осмотр.

1.5. Осмотр полости рта.

1.6. Дополнительные методы обследования.

1.7. Постановка диагноза.

Раздел 1. Обоснование диагноза

1.1.1. Боль, ее характер, интенсивность,продолжительность, причины усиления и прекращения.1.1.2. Прочие жалобы.

1.2.1. Перенесенные и сопутствующие заболевания.1.2.2. Переносимость лекарственных препаратов,в том числе и анестетиков.

1.3.1. Развитие настоящего заболевания.1.3.2. Ранее проводимое лечение и его эффективность.

1.4.1. Конфигурация лица, наличие отека.1.4.2. Состояние кожных покровов, красной каймы губ,региональных лимфатических узлов.1.4.3. Состояние височноbнижнечелюстного сустава.

1.5.1. Состояние слизистой оболочки преддверияи собственно полости рта.1.5.2. Состояние тканей пародонта.1.5.3. Гигиеническое состояние полости рта(определение индекса гигиены)1.5.4. Зубная формула: состояние коронкипричинного зуба, подвижность, реакция на перкуссию,зондирование, наличие преждевременных окклюзионныхсупраконтактов.

1.6.1. Термометрия (по показаниям).1.6.2. Электроодонтодиагностика (по показаниям).1.6.3. Рентгенография зубов с описаниемрентгенологического снимка: количество корней,корневых каналов, наличие изгибов; проходимостькорневых каналов, плотность обтурации; деструктивныеизменения костной ткани у верхушек корней, фуркациикорней и межзубных перегородок.Рентгенологическое исследование можно проводитькак на рентгеновской пленке, так и на визиографе,должно быть не менее двух снимков: диагностическийи контрольный.

1.7.1. Диагноз должен устанавливаться в соответствии спринятой классификацией стоматологических болезнейМКБb 10 ВОЗ.


11

11

Раздел 2. Показания и противопоказания к эндодонтическому лечению

2.1. Показания.

2.2. Абсолютные противопоказания.

2.3. Относительные противопоказания.

2.4. Показанияк отсроченномулечению.

2.5. Показанияк повторному лечению корневого канала (перелечиванию).

2.6. Показанияк эндодонтической хирургии.

2.7. Противопоказанияк эндодонтической хирургии.

2.1.1. Обратимые (гиперемия) и необратимые (воспаление)изменения пульпы, некроз пульпы без клиническихсимптомов или при их наличии, без рентгенологическихпризнаков периапикальной патологии, или при наличиидеструктивных изменений в костной ткани.2.1.2. Депульпирование зуба по ортопедическим показаниям.2.1.3. При запланированной зубосохраняющей операции.

2.2.1. Зубы, функция которых не может быть восстановлена. 2.2.2. Зубы с утратой тканей пародонта до 2/3 длины корня.

2.3.1. Невозможность доступа к зубам вследствиеограниченного открывания рта.

2.4.1. В связи с неудовлетворительным общим состояниемздоровья пациента.2.4.2. При острых и обострении некоторых хроническихзаболеваний слизистой оболочки рта.2.4.3. При неудовлетворительном состоянии гигиены полостирта, которое не может быть улучшено в приемлемый периодвремени.

2.5.1. Пломбирование корневых каналов не до верхушкикорня (более 2мм) и при наличии клинических симптомови/или рентгенологических признаков периапикальнойпатологии. 2.5.2. Зубы с полноценной обтурацией канала,но при наличии не проходящих болей.

2.6.1. Зубы с перфорацией дна полости зуба или стенкикорневого канала.2.6.2. Усиливающиеся боли (не менее 7 дней) послеполноценной обтурации и проведения симптоматическойтерапии.2.6.3. Облитерация корневого канала или сильноискривленный корень с деструктивными изменениями уверхушки (подтверждено рентгенологически) посленеудачной попытки инструментального прохождения.2.6.4. Неудачно проведенное ранее лечение корневого канала,сопровождающееся болями, при которых не показаноповторное лечение:b резорцинbформалиновый метод;b отлом инструмента;b культевая вкладка;b наличие анкерного штифта;b избыточное выведение пломбировочного материалаза верхушку корня.

2.7.1. Тяжелая степень пародонтита.2.7.2. Недоступность верхушки корня (ограничениеоткрывания рта).2.7.3. Пациенты, имеющие декомпенсированные формыхронических соматических заболеваний.2.7.4. Отказ пациента от зубосохраняющих хирургическихметодов лечения.


12

12

Раздел 3. Документация.

3.1. Медицинская картастоматологического больного формы 043/у.

3.2. Листок ежедневного учета работы врачаPстоматолога формы 037/уP88.

3.3. Сводная ведомость учета работы врачаPстоматолога (зубного врача) стоматолоP гической поликлиники, отделеPния, кабинета формы 039P2уP88.

Запись должна отражать:3.1.1. Обоснование диагноза (см. раздел 1).3.1.2. Диагноз.3.1.3. План лечения, согласованный с пациентом.3.1.4. Вид анестезии, название, концентрация и количество анестетика.3.1.5. Способ изоляции зуба.3.1.6. Сведения о количестве, топографии и рабочей длинекорневых каналов.3.1.7. Методы инструментальной обработки корневых каналов.3.1.8. Медикаментозные средства, использованныедля обработки корневых каналов.3.1.9. Сведения о временном пломбировании канала (гидроокиськальция, лечебные повязки в каналах между посещениями).3.1.10. Постоянный пломбировочный материал для обтурациикорневых каналов, герметик (силер).3.1.11. Метод пломбирования корневых каналов.3.1.12. Описание рентгенограмм на этапах лечения и контролькачества пломбирования.3.1.13. Сведения об осложнениях в ходе лечения.3.1.14. Рекомендации пациенту.

Раздел 4. СанитарноPпротивоэпидемический режим при эндодонтическом лечении

4.1. Использование врачом и ассистентом одноразовых перчаток и соблюдение правил асептики.

4.2. Стерильность инструментов и материалов, применяемых в полости рта.

4.3. Изоляция зуба: использование коффердама, ватных валиков.

4.4. Временная реставрация дефектов коронки.

Раздел 5. Лечение поврежденной пульпы при обратимых изменениях пульпы

5.1. Непрямое покрытие.

5.2. Прямое покрытие.

5.3. Витальная ампутация пульпы.

5.4. Пульпэктомия.

Наложение лечебной прокладки на дентин дна глубокойкариозной полости при отсутствии в анамнезесамопроизвольной боли. Срок наблюдения b 6 мес.

Наложение лечебной прокладки на обнаженную пульпу приотсутствии самопроизвольной боли, кровоточивости.Срок наблюдения b до 12 месяцев. Контроль b каждые б месяцевс проведением рентгенологического исследования и тестовна чувствительность пульпы (зуб не следует использоватьпод опору мостовидного протеза в течение срока наблюдения).

Удаление коронковой пульпы и сохранение функционированиякорневой пульпы.


13

13

Раздел 7. Материалы для обтурации корневых каналов

7.1. Твердеющие пастыPгерметики в сочетании с гуттаперчевыми штифтами.

7.2. Другие материалы, имеющие регистрационное удостоверение МЭ РФи сертификат ГОСТ РФ.

7.1.1. Цинкоксидэвгенольные пасты.7.1.2. Полимерные пасты.7.1.3. Пасты, содержащие гидроксид кальция.

Раздел 6. Эндодонтическое лечение с обработкой канала

6.1. Формирование эндодонтического доступа.

6.2. Определение рабочей длины канала.

6.3. Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала.

6.4. Обтурация системы корневых каналов.

6.5. Рентгенологический контроль качества обтурации

6.1.1. Формирование прямолинейного доступа с хорошимобзором устьев каналов.

6.2.1. Прохождение корневого канала.6.2.2. Определение рабочей длины корневого канала (на 0,5b2мм корочерентгенологической верхушки корня) с применениемрентгенологического или электрометрического (апекслокатор) метода.

6.3.1. Корневой канал после препарирования должен иметьформу конуса по всей рабочей длине с максимальным сужениему апикального отверстия.6.3.2. Препарирование корневого канала должно проводитсяс использованием ЭДТА содержащих лубрикантов ипромыванием раствором 0,5%b 3% раствора гипохлорита натрия.6.3.3. При отсутствии пылесоса и коффердама нельзяиспользовать гипохлорит натрия, а можно применить 0,5b1%раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода илидругие дезинфицирующие средства.6.3.4. Промывание корневого канала проводится струйно,с использованием шприца с эндодонтической иглой (объемом неменее 1 мл) после обработки каждым расширяющим инструментом.Для повышения эффективности медикаментозной обработки можноприменять ультразвуковые или акустические системы.6.3.5. Возможно введение в корневые каналы гидроокии кальция с последующей их обтурацией.6.3.6. По показаниям возможно применениефизиотерапевтических методов лечения.

Для пломбирования корневых каналов используютсяследующие методы:6.4.1. Пломбирования пастой с использованием центральногогуттаперчевого штифта после его предварительной припасовки.6.4.2. Латеральная конденсация гуттаперчи.6.4.3. Метод разогретой гуттаперчи.6.4.4. Метод разогретой гуттаперчи на носителе (термафил).6.4.5. Метод депофореза может применяться толькопри повторном эндодонтическом лечении в случаяхнеэффективности рекомендованных выше методов.Не рекомендуются следующие методы:6.4.6. Пломбирование каналов одной пастой.6.4.7. Резорцинbформалиновый метод.

6.5.1. Гомогенное заполнение корневого канала пломбировочнымматериалом на полную рабочую длину.6.5.2. При условии пломбирования канала гуттаперчей возможенвыход незначительного количества герметика за верхушку корня.


14

14

Раздел 9. Оценка качества эндодонтического лечения

9.1. После проведения лечения необходимо динамическоенаблюдение за зубом втечение 2Pх лет.Рентгенологическоеобследование следуетпроводить не позднее 1 годапосле пломбирования.

9.2. Эндодонтическое лечение считается эффективнымпри соблюденииуказанных нижеусловий:

9.3. Результат эндодонтического лечения считается неэффекPтивным в случае, если через 2года имеются болевыеощущения, свищевой ход илиочаг разряжения сохранилсябез изменений или незначиPтельно уменьшился в размере.

9.2.1. Отсутствие жалоб пациента, кроме случаев реакции наэндодонтическое лечение в течение 7 дней.9.2.2. Отсутствие объективной клинической симптоматижи.9.2.3. Восстановлена функция зуба.9.2.4. По данным рентгенологического исследования имеетсяполное или частичное восстановление костной ткани очагадеструкции в периодонте в течение 2bх лет.

Раздел 10. Эндодонтическая хирургия.

10.1. Разрез и дренаж.

10.2. Околокорневая хирургия.

10.3. Зубосохраняющая хирургия.

10.4. Лечение осложнений после проведенного ранее эндодонтического или ортопедического лечения.

10.5. Удаление зубас последующей реплантацией.

10.1.1. Разрез и дренаж применяются только после появленияэкссудата под надкостницей до и после лечения.

10.2.1. Околокорневой кюретаж.10.2.2. Резекция верхушки корня с ретрограднымпломбированием.

10.3.1. Ампутация корня.10.3.2. Гемисекция b удаление с частью коронки;10.3.3. Коронорадикулярная сепарация.

10.4.1. Закрытие перфорации дна полости зуба,корневого канала.10.4.2. Удаление избытка пломбировочногоматерила из околокорневых тканей.

Раздел 8. Требования к эндодонтическим штифтам

8.1 Ось штифта должна соответствовать оси зуба.

8.2. Соотношение внутриканальной части штифта к наддесневой должно быть не менее 2:1.

8.3. Диаметр штифта должен строго соответствовать размеру канала.

8.4. Не следует допускать внутриканального напряжения при фиксации штифта.

8.5. Штифт в корневом канале фиксируется на материалы, предназначенные для этих целей.


15

15

Раздел 11. Травматические поврежденияВ зависимости от данных анамнеза пациенту должна быть проведена вакцинация против столбняка,

если рана или реплантированный зуб были загрязнены

11.1 Ушиб зуба.

11.2. Трещина эмали.

11.3. Перелом коронки.

11.4. Вывих зуба.

11.5. Переломыальвеолярногоотростка, связанныес травмой зубов.

11.6. Полный вывих однокорневого зуба

11.1.1. Обычно требует только наблюдения.

11.2.1. Обычно не требует проведения лечения.

11.3.1. Без повреждения пульпы. Проводитсясошлифовывание или реставрация зуба композитом,через 1 год после завершения формирования корня.11.3.2. С обнажением пульпы. При обращение пациентане более чем в течение 24 часов проводится прямое покрытиепульпу, спустя 24 часа зуб подлежит удалению,если невозможно провести лечение.

11.4.1. Вывих с частичным смещением зуба из лункибез перелома альвеолярной кости.Лечение: репозиция зуба и шинирование проводитсяна 7bй b 21bй день с контролем жизнеспособности пульпы.

11.4.2. Вывих с боковым смещением зуба и переломомальвеолярной кости.Лечение: с учетом жизнеспособности пульпы проводитсясохранение или удаление пульпы, репозиция отломковальвеолярной кости и иммобилизация.11.4.3. Вколоченный вывих.b При смещении зуба в направлении альвеолярной костис раздроблением или ее переломом проводится контрольжизнеспособности пульпы.b В случаях сильного внедрения зуба проводитсяэндодонтическое лечение и комбинированноеортодонтическоbхирургическая репозиция.b При открытом апексе, в случаях небольшого смещения,лечение можно не проводить, так как зуб можетсамостоятельно занять прежнее положение.

11.5.1. Лечение:репозиция костных отломков;наложение швов на раны мягких тканей;наложение жесткой шины на 14b28 дней;контроль жизнеспособности пульпы.

11.6.1. При обращении пациента с полным вывихомпроводится медикаментозная обработка зуба, пломбированиекорневого канала, реплантация и шинирование.До оказания стоматологической помощи пациент можетсохранить вывихнутый зуб, фиксируя его в лунке.При невозможности выполнить это зуб следует хранитьво влажной среде (в стакане молока или физиологическомрастворе). Повторные контрольные осмотры послереплантации зуба следует проводить в следующие сроки:через 2b3 недели, 5b6 недель, 6b12 мес. после травмы.


16

16

Современный взгляд на оценку качества и результативность лечения хронического периодонтита

Ю.М. МАКСИМОВСКИЙ, д.м.н., проф., зав. кафедрой, В.М. ГРИНИН, д.м.н., доц.Кафедра факультетской терапевтической стоматологии

ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет

???????????????????????????????????Yu.M. MAKSIMOVSKIY, V.M. GRININ

РезюмеВ обзоре литературы рассмотрена проблема некачественного лечение периодонтита, которая является

причиной развития воспалительного процесса не менее чем у 65% больных периоститом челюстей, 75% больных остеомиелитом, 69% больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Данные литературы свидетельствуют о неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения на общем стоматологическом приёме: лишь в 54% исследованных зубов глубина пломбирования оказалась оптимальной, в 32% случаев пломбирование было неполным, в 14% случаев имело место избыточное выведение пломбировочного материала в периодонт.

Полное закрытие системы корневого канала биосовместимым материалом, обеспечение условий непроницаемости для бактерий - это основная гарантия прекращения антигенной стимуляции тканей периодонта, создания благоприятных условий для репаративных процессов в периапикальной зоне и профилактика повторного инфицирования в отдаленные сроки после завершения лечения.

Ключевые слова: эндодонтическая обработка, апикальная дельта, пульпа, периодонт, околоверхушечные ткани, биосовместимый материал.


Хорошо известно, что пе-риодонтит является ис-точником одонтогенных

абсцессов, остеомиелитов, флег-мон. Именно некачественное лечение периодонтита является причиной развития воспалитель-ного процесса не менее чем у 65% больных периоститом челюстей, 75% больных остеомиелитом, 69% больных с флегмонами че-люстно-лицевой области.

Проблема лечения периодонти-та является одной из важных и до сих пор не полностью решённых в терапевтической стоматологии. Это связано с целым комплексом факторов: значительная распро-странённость заболевания, слож-ность и трудоёмкость врачебных манипуляций, большой процент неудач и осложнений при лече-нии, а также нередкое отсутствие стабильности результатов, полу-ченных при использовании из-вестных способов лечения.

Весьма важным в обсуждении

проблемы периодонтитов явля-ется вопрос о результативности лечения, другими словами – о длительности сохраняющегося эффекта. Критерием качества проведённого лечения в настоя-щее время считают его соответс-твие научно обоснованным и об-щепринятым стандартам.

Стандарты качества эндодон-тического лечения, разработан-ные Европейским обществом эндодонтии (1994 г.), включают следующие основные требования к данному вмешательству. Эн-додонтическая обработка долж-на быть направлена на создание благоприятных биологических условий для профилактики раз-вития или излечения воспали-тельного процесса в периодонте. Основными задачами эндодонти-ческого лечения являются мак-симально полное удаление из системы корневого канала мик-роорганизмов и органических субстанций, которые могут быть

резервуаром и питательным суб-стратом для микробных возбуди-телей; обтурация полости зуба и системы корневых каналов для предотвращения размножения остаточной микрофлоры в ка-нале; профилактика реинфици-рования методом герметизации возможных путей проникнове-ния в канал инфекции со сторо-ны коронки или корня зуба после лечения.

Вообще любое эндодонтичес-кое лечение заболеваний пульпы и периодонта постоянных зубов преследует целью соблюдение надёжной изоляции инфициро-ванного корневого дентина от периапикальных тканей с помо-щью пломбировочного материа-ла [9, 10, 16-18, 37, 39, 40]. Дело в том, что девитализированные зубы, пролеченные современны-ми химико-инструментальными методами, являются источником бактерий и токсинов, создающих опасность для всего организма.

Обзор

17

17

Вызывая локальные хрониосеп-тические состояния, они могут приводить в ряде случаев к гене-рализации процесса или разносу инфекции в другие органы и тка-ни (так называемое септическое метастазирование) [24-26].

Критериями оценки результа-тов эндодонтического лечения являются соблюдение требова-ний, предъявляемых к эндодонти-ческой обработке, а также оценка клинического исхода лечения в отдалённые сроки. Оценка ка-чества эндодонтической обра-ботки основана на рентгеноло-гических критериях: обработка и пломбирование корневого ка-нала должны быть проведены до дентиноцементной границы (физиологического апикального сужения), т.е. на 0,5-2 мм коро-че рентгеновской верхушки кор-ня; заполнение системы каналов должно быть гомогенным, без пустот и т.н. «дефектов напол-нения» между пломбировочным материалом и стенкой канала.

Отдалённые результаты эндо-донтического лечения оценива-ют на основании клинических, рентгенологических и функци-ональных критериев, таких как отсутствие жалоб, болезненной чувствительности при перкуссии, патологической подвижности, свищевого хода, признаков ост-рого воспаления и отёка, а также отсутствие деструктивных изме-нений в костной ткани, восста-новление функции зуба. С другой стороны, основным требовани-ем и критерием качественности проводимого эндодонтического вмешательства должно являть-ся обеспечение постоянной сте-рильности корня зуба. Дело в том, естественные противомик-робные факторы, разносимые с током крови, в ткани девитали-

зированного зуба не проникают из-за отсутствия кровоснабже-ния последнего. При этом остат-ки неудалённой пульпы и инфи-цированный дентин являются прекрасной питательной средой для микробов (особенно анаэ-робных). Поэтому, по данным разных авторов, даже после зна-чительного снижения количества жизнеспособных микроорганиз-мов в канале в результате врачеб-ных антибактериальных мероп-риятий, на практике имеет место быстрое восстановление степени обсеменённости микроканальцев и прилегающих к центральному каналу слоёв дентина [1, 13, 42]. При этом именно фактору уров-ня (длины) обтурации корневого канала придаётся в настоящее время наибольшее значение в решении вопроса о качествен-ности пломбирования [11, 14, 15, 29]. По данным оценки качест-ва эндодонтического лечения и его соответствия выработанным критериям, отечественные авто-ры констатируют относительно высокий показатель неудачных результатов – 50-60%.

Данные зарубежных исследо-вателей также свидетельствуют о высокой частоте случаев наруше-ния стандартов эндодонтического лечения. Так, полноценное плом-бирование каналов (на глубину 0,5-1 мм от рентгенологической верхушки) имело место в 27% на-блюдений. В остальных случаях отмечены дефекты заполнения: каналы не были запломбированы в 9,5% случаев, пломбировочный материал был выведен в пери-одонт в 5,4% случаев, неполное пломбирование отмечено в 57,8% случаев, плохое качество конден-сации пломбировочного материа-ла – в 53% случаев. Данные лите-ратуры свидетельствуют также о

неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения на об-щем стоматологическом приёме: лишь в 54% исследованных зубов глубина пломбирования оказа-лась оптимальной, в 32% случаев пломбирование было неполным, в 14% случаев имело место избы-точное выведение пломбировоч-ного материала в периодонт.

Надо сказать, что по данным многочисленных исследований анатомии и морфологии корне-вых каналов, корень зуба пред-ставляет собой сложную, раз-ветвлённую, взаимосвязанную систему пространств, полноцен-но механически и медикаментоз-но обработать которую практи-чески невозможно [20, 21, 28, 30, 41, 44, 45]. Система магистраль-ных каналов в одном корне пред-ставлена, как правило, много-численными морфологическими вариантами, прежде всего, из-за числа и расположения корневых каналов.

Большинство авторов подчёр-кивает, что связь пульпы и пери-одонта осуществляется не только через магистральные каналы, но и дополнительные (латеральные). Апикальная дельта, помимо от-верстия главного магистрального канала, может содержать мелкие разветвления в непосредствен-ной близости от него [2, 19, 35]. Раньше было принято считать, что дополнительные каналы и отверстия имеются, в основном, в области верхушки корня. В на-стоящее время получены доказа-тельства существования допол-нительных каналов и в средней трети корня, а у 79% моляров – и в области бифуркации корней [4].

В этой связи хотелось бы от-метить, что в современной сто-матологии вообще само поня-

Обзор

18

18тие – полное пломбирование корневого канала – является весьма относительным. Проф.А.Кнаппвост, долгие годы зани-мавшийся вопросами качества пломбирования корневых кана-лов и именно для решения этой проблемы предложивший метод депофореза (для лечения непро-ходимых и незапломбированных корневых каналов) – считает, что «полное заполнение корневого канала пломбировочным мате-риалом на практике возможно только в очень редких случаях (и то – только приблизительно) и вообще никогда не может быть абсолютным».

Путём измерения электропро-водимости при хорошо раскры-том главном отверстии канала и при тщательной изоляции его лаком А.Кнаппвостом было до-казано (т.е. при идеально подго-товленном и запломбированном корневом канале), что до 70-90% веществ, поступающих в пульпу, проходит не через центральный, а именно через боковые каналы апикальной дельты (по данным Е.И.Гаврилова, до 50%).

Сторонники депофореза стро-ят свою теорию на критике тра-диционного общепринятого лечения корневого канала. Так, А.Кнаппвост пишет: «Результат даже тщательно проведенного традиционного лечения корне-вого канала, несмотря на вер-тикальную и латеральную кон-денсацию – есть остающийся в челюсти субстрат для развития микрофлоры. Лишь главный ка-нал может быть очищен и сте-рилизован, а многочисленные инфицированные ответвления от него остаются нестерильными. Из-за них происходят длитель-ные, рентгенологически едва за-метные деструктивные измене-ния в периапикальных тканях. (…) Эндодонтическое лечение, не приводящее к перманентной стерильности всей апикальной дельты и оставляющее инфици-рованные ткани в челюсти, не выдерживает критики со сторо-ны иммунологов...».

В США качество эндодон-тической помощи также не в

полной мере соответствует при-нятому стандарту. Так, пломби-рование корневых каналов на глубину в пределах 2 мм короче рентгенологической верхушки зарегистрировано лишь в 68% случаев. Данное исследование подтвердило, что неполное плом-бирование каналов встречается значительно чаще, чем выведе-ние пломбировочного материала в периодонт (соответственно 27 и 5% случаев). Низкое качество эндодонтической обработки и пломбирования отмечено, в част-ности, у пациентов, относящихся к группам риска и особо нужда-ющихся в качественной стомато-логической помощи. Так, по дан-ным K.Peterson, у этой категории лиц качественная обтурация кор-невых каналов отмечена лишь в 37% эндодонтически лечённых зубов, а в 50% зубов каналы были запломбированы не полностью. Ряд экспериментальных иссле-дований свидетельствует о том, что анатомические особенности строения корневых каналов (в частности, степень кривизны) оказывают существенное влия-ние на качество эндодонтичес-кой обработки. Известны факты высокого риска некачественной обработки и обтурации в каналах с большим углом и малым радиу-сом кривизны.

На протяжении нескольких десятилетий ведутся дискуссии об идеальных границах препари-рования и пломбирования в вер-хушечной части корневого кана-ла. До сих пор остаётся спорным вопрос о необходимости запол-нения всей системы каналов или только основного (центрального) канала. Первого взгляда придер-живаются сторонники методов термопластической или термо-механической конденсации – т.н. «трёхмерная корневая пломба». Сторонники использования хо-лодной гуттаперчи считают воз-можным тщательное заполнение только магистральных каналов. Идеальным считается заполне-ние и запечатывание всех анато-мических уровней канала от устья корневого канала до дентинно-цементного соединения. Данное

положение было выдвинуто 60 лет назад всемирно известными специалистами в области эндо-донтии Orban u Scillen. В связи с этим главным ориентиром для проведения качественного эндо-донтического лечения считается умение определять все уровни корневого канала, в том числе цементно-дентинное соединение [16, 18].

Эффективность эндодонти-ческого лечения во многом за-висит от степени заполнения корневого канала, а качество в значительной степени определя-ется выбором инструментария и вида пломбировочного мате-риала, знанием современных технологий, технической осна-щённостью. Большинство авто-ров считают, что пломбировка канала, включая всю систему ка-нальцев до дентинно-цементного соединения более оправдана при депульпировании зубов, так как через несколько месяцев между пломбировочным материалом и периодонтальной тканью форми-руется барьер из новой соедини-тельной (т.н. оссеоидной) ткани [22, 23]. Успех эндодонтическо-го лечения при таком подходе, согласно данным литературы, составляет в среднем 96%, а 4% неудач связаны с перепломбиро-ванием каналов [3, 6, 7]. И, нако-нец, можно избежать таких ос-ложнений, как периодонтальные реакции или послепломбировоч-ные боли, если корневой канал технически правильно обработан и запломбирован до физиологи-ческого сужения [5, 38].

Кроме того, многочисленные данные отечественных и зару-бежных учёных показывают, что обтурация корневого канала на 2 мм не до верхушки даёт не менее 92-98% положительных резуль-татов через 4 года и более [15, 27, 31, 32-34].

Вместе с тем, понятие «пери-одонтит» подразумевает измене-ния в околоверхушечных тканях, на которые также необходимо лечебное воздействие. В связи с этим среди направлений совер-шенствования качества лечения верхушечного периодонтита важ-

Обзор

19

19

ная роль принадлежит сравни-тельной оценке эффективности различных методов эндодонти-ческой обработки и пломбирова-ния с учётом анатомических осо-бенностей строения периодонта, а также ряда патогенетических факторов.

Полное закрытие системы кор-невого канала биосовместимым материалом, обеспечение усло-вий непроницаемости для бак-терий – это основная гарантия прекращения антигенной стиму-ляции тканей периодонта, созда-ния благоприятных условий для репаративных процессов в пери-апикальной зоне и профилактика повторного инфицирования в от-даленные сроки после заверше-ния лечения.

ЛИТЕРАТУРА1. Г.М Барер., В.Н. Царев , И.А.

Овчинникова Влияние различных ме-тодов эндодонтической обработки на проникновение внутриканально вве-денных антибактериальных средств через дентин in vitro // Клиническая стоматология. – 1998. – №1. – С. 10–13.

2. Е.В. Боровский Проблемы эн-додонтического лечения. // Клиничес-кая стоматология. – 1997. – №1. – С. 5–8.

3. Е.В.Боровский , Н.С. Жохова Проблемы эндодонтии: анализ фак-торов, определяющих качество эн-додонтического лечения (доклад) // Конференция Дентал Экспо. М.,1998, апрель.

4. Е.В. Боровский , Н.С. Жохова Эндодонтическое лечение (Пособие для врачей). – М.,1997.–С. 64.

5. Е.В.БоровскийЛ.Ю. Мылзенова Отказ от пломбирования корневого ка-нала методом одной пасты – неотлож-ная задача эндодонтии //Клиническая стоматология, 2000, №4,– С. 18–20.

6. Е.В., Боровский Л.Ю. Мылзено-ва Оценка обоснованности диагноза и надёжности пломбирования корневых каналов при эндодонтическом лече-нии.// Клиническая стоматология.–2000.–№3.–С. 46–49.

7. Е.В. Боровский , М.Ю. Прота-сов Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонти-ческого лечения. // Клиническая сто-матология. – 1998. – №3. – С. 4–7.

8. Б. Бризено Препарирование корневого канала. // Клиническая сто-матология. – 1998. – №4.– С. 4–10.

9. Ю.А. Винниченко Разработка и совершенствование методов эндодон-тического лечения заболеваний пуль-пы и периодонта постоянных зубов.//

Дисс. доктора медицинских наук. – М., 2001.–С. 344

10. Ю.А. Винниченко, В.С. Барков-ский Влияние степени кривизны кор-невых каналов моляров на качество их инструментальной обработки // Сто-матология. – 1987.– № 5. – С. 27–29.

11. Н.Н. Гаража , А.В. Белан , Е.А. Волков , Я.В. Камельчук , Н.В. Шац-кая Клинико–рентгенологическая непосредственная оценка степени заполнения корневых каналов зубов современными эндодонтическими пломбировочными материалами при лечении хронического периодонтита // Актуальные вопросы эндодонтии / Труды ЦНИИС. – М., 1990. – С. 21–24.

12. М.И. Грошиков Активный метод лечения хронического периодонти-та.// Автореф. дисс. кандидата меди-цинских наук. М. – 1966.

13. М.И. Грошиков Спорные воп-росы в методах лечения хронического периодонтита // Стоматология. – 1972. – № 2. – С. 84–89.

14. Н.С. Жохова Сравнительная оценка пломбирования каналов с ис-пользованием различных видов штиф-тов: Дис….Канд.Мед.Наук. – М., 1997. – С. 117.

15. Н.С. Жохова , И.М. Макеева Техника обтурации корневых каналов с применением метода латеральной конденсации и системы термафил. // Новое в стоматологии. 1997. – № 5 .– С. 10–12.

16. В.С. Иванов Клинико–теорети-ческие аспекты эндодонтии. // Труды III съезда стоматологов РСФСР. – Вол-гоград. – 1976. – С. 227

17. Иванов Овруцкий., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. –М. Медицина, 1984. – С.223

18. Е .ЙоффеПрактическая эндо-донтия. Краткие методические указа-ния. Санкт–Петербург, . 1999.

19. М.В. Липунова Опыт лечения зубов с плохо проходимыми каналами корней // Становление и перспективы развития факультета последипломно-го образования на рубеже столетий. – Тверь, 1999 . – С. 44–45. – Библ.: 2

20. О.П. Максимова , А.В .Винни-ченко, Эндодонтия – известная и не-известная.// Клиническая стоматоло-гия.1997. – №2. – С. 9–12.

21. Ю.М. Максимовский Как оце-нить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клини-ческая стоматология. – 1997 . –№3. – С. 4–7.

22. Ю.М. Максимовский Эндо-донтия и сохранение функции зуба // Новое в стоматологии. – 2001. – №6. Специальный выпуск. – С. 3 –8.

23. Ю.М. Максимовский , В.М. Гри-нин, Д.А. Колесникова Пероральная антибактериальная терапия в лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита //Стома-тология для всех, 2002, №3, – С.18–21

24. Ю.М. Максимовский , Т.Д. Чир-кова Медикаментозная и инструмен-тальная обработка канала // Новое в стоматологии. – 2001. – №6. Специ-альный выпуск – С. 54–60.

25. Л.А. Мамедова Современное лечение корневых каналов. .// Новое в стоматологии – 1999. – №10. Специ-альный выпуск. – С. 10–23.

26. А.П. Овсепян Эндодонтия в XXI веке. // Новости Dentsply. – 2001. – №6. – С. 22–28.

27. А.Ж. Петрикас , Г.А. Петрикас Логика эндодонтического диагноза.// Новое в в стоматологии. – 1999. – №10. Специальный выпуск.– С. 3–9.24.

28. А.Ж. Петрикас ,Эхте Критерии качества эндодонтического лечения и «да» или «нет» резорцин–формали-новому методу.// Новое в стоматоло-гии.–1999.–№1.–С.3–10.

29. Соловьёва А.М., Черновол Н.В., Дунаевская Н.Н. Клинико–рентгеноло-гическая оценка эффективности эндо-донтического лечения многокорневых зубов с применением различных видов корневых заполнителей.// Клиничес-кая стоматология.–1998.–№4.–С.62–68.

30. Цепов Л.М., Шаргородский А.Г., Николаев А.И. Пути повышения качества эндодонтического лечения. // Клиническая стоматология.–1999.–№2.–С.14–17.

31. Beatty R., Vertucci F., Zakariasen K. Apical sealing efficacu of endodontic obturation techniques // Itern. Endodont. Journal 1986.–Vol.19.,№10.–Р.237–241.

32. Beatty R.G.,Baker P.,Haddix J.,Hart F. The efficacy of four root canal obturation techniques in preventing apical due penetration // Journal American. Dent. Ass 1989–Vol.119. P. 633–637.

33. Caisedo R.,Fraunhofer J.A., The properties of endodontic sealers // J. Endod.–1988. Vol. 14.– P.527

34. Capurro M.A., Goldberg F., Balbachan L., Macchi R.L. Evaluation of dimensional stability of different ther–moolastucized gutta–percha fillings using using simulated glass root canals // Endodont. Dent. Fraumatol.–1993. – Vol. 9, N” 4. – P. 160–164.

35. Clement D.J. Постановка эндо-донтического диагноза // Дент–ин-форм.–1999. – ноябрь. С. 24–25

36. Gultman J.L., Lovdabl P.E. Problem in the assessment of success and tbeir integration into endodontic treatmen planning. Problem solving in endodontics. St. Louis,1997, Mosby.

37. Hata G., Kawazoe S., Toda T. Et al. Sealing ability of Thermafil with and without sealer // J. Endodont. –1992. – Vol. 18,37.– P.322–326.

38. I.J. Ingle,. L.K. Bakland Endodontics. 4–rd Ed. Lea, Febiger Book, Williams, Wilkins.– 1994.– Р.944.

39. J.I. Ingle , L.D. Bakland Endodontics. Philadelphia, 1994. Р410.

Обзор

20

2040. K. Langeland , P. Jangler , E.A.

Pascon , D. Ricucci Praktyczne aspekty terapii endodon–tycznej (Cz.lll) // Stomat. Wspolczeska. – 1997. –vol.4,No2. – Р. 122–127

41. R. Olintebi Infection of dentinal tubules and endodontic therapy. A review. Int Endodontic J 28: 235–243, 1995.

42. D. Qrstavik, Y.K. Holgsly Mutagenicity of endodontic sealers. Biomaterials. 1985, 6, Р.l29–132.

43. L Tronstad. Clinical Endodontics. Thieme: Stutgart, New York, 1991.–Р.237.

Обзор

21

21

Системы никель-титановыхэндодонтических файлов(Обзор научных исследований последних лет)

А. Б. ПИМЕНОВ, к.м.н., г. Екатеринбург

Nikel-titanium rotary files: a review A.B. PIMENOV

РезюмеВ этой статье сделан обзор научных исследований в области применения

никель-титановых эндодонтических инструментов, опубликованных в основных международных периодических изданиях: International Endodontic Journal; Journal of Endodontics; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, Endodontology, за период с 2000 по 2004 г. Описаны основные направления исследований предпринимаемых в этой области: причины переломов файлов в корневых каналах, объем деформаций корневых каналов после обработки различными системами никель-титановых файлов, очищающая способность никель-титановых инструментов и др. Также сделаны выводы по результатам этих работ и предположения о перспективных направлениях дальнейших исследований в области применения никель-титановых ротационных систем.

Ключевые слова: никель-титановые эндодонтические инструменты, международные периодические издания.

SummaryIn the review, it’s analized investigations, that concerne Ni-Ti rotary files, that was published in main international

sources: International Endodontic Journal; Journal of Endodontics; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, Endodontology, in period from 2000 to 2004. It’s described general research directions: reasons of Ni-Ti file fragmentations in root canals; a volume of root canal deformation after Ni-Ti rotary instrumentation; a cleaning ability of Ni-Ti files etc. It’s drew the conclusions in accordance with the results and it’s suggested another perspective research directions of Ni-Ti systems.

Keywords: Ni-Ti rotary files, international endodontic sources.

Целями инструменталь-ной обработки корневого канала являются: меха-

ническая очистка корневого ка-нала от некротического распада, остатков мягких тканей пульпы и микроорганизмов; расширение корневого канала с целью созда-ния доступа для ирригационной иглы при проведении химичес-кой обработки корневого кана-ла; создание конусной формы корневого канала, облегчающей последующую обтурацию.

Стандарты Европейского Об-щества Эндодонтологии (1994) гласят, что основными объек-тивными показателями качест-ва инструментальной обработ-ки корневого канала являются: удаление остатков тканей пуль-пы, удаление некротического распада и дентинных опилок и сохранение первоначального хода изогнутого канала. При-меняющиеся для инструмен-тальной обработки корневого

канала ручные эндодонтические инструменты из нержавеющей стали часто не удовлетворяют последнему из указанных поло-жений этого стандарта качества. Иными словами, при препари-ровании изогнутых корневых каналов ручными эндодонтичес-кими файлами можно получить деформацию корневого канала с последующими вытекающи-ми из этого осложнениями и в целом неудачу эндодонтическо-го лечения, что очень подроб-но описано в работах Weine F.S. Основная причина деформаций корневого канала, образующих-ся в результате препарирования ручными файлами из нержаве-ющей стали, – это их жесткость. Могут происходить несколько видов деформаций корневого канала: обработка апикальной части в виде песочных часов (об-разование уступов и перешейка в апикальной области корнево-го канала); уменьшение рабо-

чей длины; транспортация апи-кального отверстия и создание ложного апикального отверстия (перфорация в апикальной об-ласти изогнутого корневого ка-нала); излишнее препарирова-ние дентина по малой кривизне изогнутого корневого канала вплоть до ленточной перфора-ции. Другими недостатками руч-ных инструментов, связанных с их конструкцией, является недо-статочная конусность и протал-кивание детрита за апикальное отверстие при возвратно посту-пательных движениях по мето-дике Step-back.

Уже давно велись попыт-ки модернизировать ручные эндодонтические инструмен-ты путем изменения режущих граней файла и увеличения их гибкости. Однако революцией в инструментальной обработке корневого канала было созда-ние никель-титановых механи-ческих инструментов, которые

Обзор

А.Б. ПИМЕНОВ

22

22рассчитаны на вращательные движения. Благодаря свойствам никель-титанового сплава эти инструменты обладают высокой гибкостью и памятью формы. Это позволяет им обрабатывать каналы большой кривизны без критических деформаций кор-невого канала. Со времен появ-ления первых никель-титановых инструментов эндодонтологи исследуют особенности при-менения различных систем ни-кель-титановых инструментов, их безопасность и результат, полученный при работе с ними. Важные вопросы безопасности, которые возникают при исполь-зовании никель-титановых фай-лов, – это поломка никель-тита-новых инструментов в корневом канале, изменения в анатомии корневого канала в результате использования никель-титано-вых инструментов. Основные критерии качества обработки корневых каналов, в области ко-торых также ведется активный научный поиск, – очищающая способность никель-титановых инструментов, время, затрачен-ное на препарирование корневых каналов и некоторые другие. Ис-следования проводятся как изо-лированно для файлов какой-либо системы, так и в сравнении различных систем друг с другом или с ручными файлами.

Переломы никель-титано-вых файлов в корневом канале. Очень много работ с момента развития систем никель-тита-новых инструментов посвяще-но исследованию переломов файлов в корневом канале, пос-кольку это осложнение серьезно затрудняет эндодонтическое ле-чение. Многие авторы выделяют два механизма перелома файла в корневом канале: перелом, свя-занный с превышением торка и циклической усталостью инстру-мента (Yared G. и др., 2003 (a,b); Sattapan B. и др., 2000). Боль-шинство работ последних лет посвящено исследованию торси-онных переломов. Исследования торсионных переломов велись в следующих направлениях. Во-первых, исследовались рабочие значения торка (Hubscher W.,

Barbakow F., Peters O.A., 2003 – для инструментов FlexMaster; Blum J.Y., Machtou P., Ruddle C. и др., 2003 – для ProTaper) и предельно возможные значения торка для конкретных файлов различных систем (Sattapan B. и др., 2000 – для Quantec Series 2000).

Еще одно важное направле-ние исследования торка – это определение возможностей его контроля (Yared G. и др., 2003 (c, d)) и влияния параметров, как корневых каналов, так и па-раметров самих файлов на их резистентность к торсионным переломам. Серию интересных исследований провел Yared G. и др., 2003 (a, b), в которых уста-новил прямую зависимость ре-зистентности файлов к торсион-ным переломам от площади их сечения и факт снижения этой резистентности при повторном использовании файлов. Зависи-мость резистентности к торси-онным переломам от дизайна и площади поперечного сечения файла исследовал Turpin Y.L. и др., 2001. Факт частого нали-чия пластической деформации, предшествующей торсионным переломам, может служить ин-дикатором для предотвращения последних. Наличие внешних признаков деформации и износа никель-титановых инструмен-тов также является предметом изучения некоторых авторов. Важность этих исследований со-стоит в том, чтобы ограничить применение файлов определен-ным количеством обработанных корневых каналов (Al-Fouzan K.S., 2003; Alapati S.B. и др., 2003). Arens F.C. и др., 2003 ис-следовали состояние 786 фай-лов ProFile после одноразового использования, в 15% они обна-ружили дефекты инструментов, в 0,9% были переломы файлов. Эти авторы рекомендуют одно-разовое использование никель-титановых инструментов. Не-которые авторы рекомендуют осматривать файлы на наличие деформаций под 10-кратным увеличением перед каждым повторным использованием (Roberta Tripi T. и др., 2001).

В отличие от исследований торка и торсионных переломов инструментов, гораздо меньше изучена циклическая усталость файлов. В общей сложности на-личие эндомоторов с контролем торка в большей степени предо-твращает торсионные переломы файлов. Циклическая усталость в отличие от торка является не-контролируемым параметром. Однако даже в последнее вре-мя ей посвящено относительно небольшое количество работ (Gambarini G., 2001). Имеются полезные исследования, опреде-ляющие кратность использова-ния файлов или количество обо-ротов файла в изогнутом канале для различных инструментов: Hubscher W., Barbakow F., Peters O.A., 2003 определили, что до перелома от циклической уста-лости файлы FlexMaster должны сделать от 348 до 1362 оборотов. Некоторые авторы, признавая важность циклической усталос-ти при длительном использова-нии никель-титановых файлов, однако, делают вывод о том, что это не главная причина пе-реломов инструментов в корне-вом канале (Fife D. и др., 2004). Интересный факт был отмечен в работе Li и др., 2002 – клюю-щие возвратно-поступательные движения файла во время об-работки изогнутого корневого канала снижают циклическую усталость за счет меньшего вре-мени нахождения одного и того же участка файла в области из-гиба канала. Зависимость торси-онных переломов и переломов, связанных с циклической уста-лостью, от дизайна поперечно-го сечения файлов определили Sch fer E. и др., 2001; Turpin Y.L. и др., 2000.

Также велись исследования безопасности в отношении пе-реломов для различных систем никель-титановых файлов. Так Hulsmann M., Herbst U., Schafers F., 2003 отмечают недостаточную рабочую безопасность систем Lightspeed, Quantec SC; Weiger R. и др., 2003 – для Lightspeed. Высокую безопасность по от-ношению к переломам в корне-вом канале наблюдали в своих

Обзор

23

23

работах Weiger R. и др., 2003 – для FlexMaster; Hulsmann M., Gressmann G., Schafers F., 2003 – для Hero 642, FlexMaster. Sonntag D. и др., 2003 отметили одинаково низкое количество переломов файлов как для ни-кель-титановых, так и для руч-ных (1,3%).

Чистота инструментальной обработки корневых каналов является одним из основных направлений исследования ни-кель-титановых инструмен-тов. Параметрами, по которым оценивают чистоту обработки, являются наличие дентинных опилок, остатков тканей пуль-пы и смазанного слоя на стенках корневого канала. Также обычно сравнивают чистоту обработки устьевой, средней и апикальной трети корневых каналов. Чтобы дать объективную оценку очи-щающей способности, обычно проводят сравнение между ни-кель-титановыми и стальными ручными инструментами или между различными система-ми никель-титановых файлов. Большинство авторов, исследо-вавших эту проблему, пришли к выводу, что никель-титановые инструменты и ручные К-файлы не формируют полностью чис-тые корневые каналы (Weiger R. и др., 2002; Hulsmann M., Gressmann G., Schafers F., 2003; Hulsmann M., Herbst U., Schafers F., 2003; Baroni B. и др., 2002), однако между ними и между от-дельными никель-титановыми системами все же имеются раз-личия. Prati C. и др., 2004; Jeon I.S. и др., 2003 выделяют лучшую очищающую способность Hero 642 по сравнению с системами, К3 и RaCe. Schafer E., Vlassis M., 2004 отмечают лучшую очища-ющую способность инструмен-тов RaCe, чем ProTaper. Sch fer E. и др., 2000 определили, что в результате инструментальной обработки ProFile в корневых каналах остается меньшее коли-чество дентинных опилок и ос-татков тканей пульпы, чем при обработке ручными К-файлами и Н-файлами.

Авторами многих работ де-лаются выводы о факторах,

влияющих на чистоту обработ-ки корневых каналов. Usman N., Baumgartner J.C., Marshall J.G., 2004 пришли к выводу, что чистота обработки апикальной трети корневого канала (удале-ние дентинных опилок и тканей пульпы) в большей степени за-висит от размера апикального файла, и в меньшей степени на чистоту обработки апикальной трети корневого канала влияет его длина.

Особое место среди иссле-дований занимает обработка овальных и щелевидных кана-лов и исследование участков, недоступных для эндодонти-ческих файлов. Известно, что никель-титановые инструменты способны полностью обработать круглое или слегка эллипсовид-ное сечение корневого канала (Rodig T. и др., 2002; Bergmans L. и др., 2002). Однако часто корневые каналы имеют сечение вытянутое, щелевидное или ир-регулярное (Bartha T., Weiger R., Lost C., 2004). На стенке таких каналов всегда остаются участ-ки, не подверженные инструмен-тальной обработке (Hubscher W., Barbakow F., Peters O.A., 2003 (b)). Для обработки таких участ-ков большая роль отводится хи-мической обработке корневого канала (Peters O.A. и др., 2003).

Исследование чистоты обра-ботки корневых каналов при их повторном лечении инструмен-тами ProFile и ручными K-Flex файлами проведено Sae-Lim V. и др., 2000. Они отмечают лучшие результаты (меньшее количест-во остатков корневой пломбы в канале) при работе ProFile.

Важнейшим направлением является исследование о влия-нии никель-титановых инстру-ментов на анатомию корневого канала во время его формиро-вания. В этой части научных ра-бот изучается степень транс-портации корневых каналов в устьевой, средней и апикальной третях, количество удаляемого дентина со стенок корневых ка-налов. Большое количество ра-бот в этом направлении прово-дилось в виде сравнения между различными системами никель-

титановых файлов и между ни-кель-титановыми и стальными ручными файлами. При исполь-зовании никель-титановых инс-трументов большинство авторов экспериментально подтвержда-ют сохранение первоначальной кривизны корневого канала без значительных его деформаций (Xu Q. и др., 2004 – для ProTaper; Schafer E, Vlassis M., 2004 – для RaCe, Veltri M. и др., 2004 – для ProTaper и GT rotary; Gonzalez-Rodrguez M.P. и др., 2004 – для ProFile и К3; Schafer E. и др., 2003 – для ProFile и RaCe; Wei X., Cheung S.P., 2001 – для ProFile, Lightspeed, Quantec SC; Hulsmann M., Herbst U., Schafers F., 2003 – для Lightspeed, Quantec SC; Hulsmann M., Gressmann G., Schafers F., 2003 – для Hero 642, FlexMaster; Garala M. и др., 2003 – для ProFile, Hero 642; Bergmans L. и др., 2002 – для GT rotary, Lightspeed; Hubscher W., Barbakow F., Peters O.A. 2003(b) – для FlexMaster; Ponti T. и др. 2002 – для ProFile и GT rotary; Deplazes P. и др., 2001 – для Lightspeed).

Однако некоторые авторы от-мечают способность определен-ных никель-титановых файлов деформировать первоначальный ход корневых каналов (Hata G. и др., 2002; Karagoz-Kucukay I. и др., 2003; Gonzalez-Rodrguez M.P. и др., 2004 – для Hero 642; Schafer E., Vlassis M. 2004 – для ProTaper; Schafer E. и др., 2003 – для К3 и файлов любых сис-тем с большой площадью сече-ния файла и конусностью более 04; Peters O.A. и др., 2003 – для ProTaper).

Некоторые работы посвяще-ны сравнению различных систем никель-титановых файлов в от-ношении деформации корневых каналов (Weiger R. и др., 2003).

При сравнении никель-тита-новых и ручных стальных инс-трументов исследователи от-мечают значительно большие деформации корневых каналов и намного чаще происходящие при ручных методиках обработ-ки (Wei X,. Cheung S.P., 2001; Davis R. и др., 2002; Tan B. и др., 2002; Sonntag D. и др., 2003).

Обзор

24

24Также в сравнительном аспек-

те исследуется время, необходи-мое для обработки корневого ка-нала. В этом вопросе однозначно доказано, что машинные никель-титановые инструменты имеют значительное преимущество пе-ред ручными файлами (Wei X., Cheung S.P., 2001; Hulsmann M., Gressmann G., Schafers F., 2003; Hulsmann M., Herbst U., Schafers F., 2003; Sonntag D. и др., 2003). А среди никель-титановых сис-тем имеется зависимость между затраченным на инструменталь-ную обработку временем и ди-зайном режущих граней файла.

ВЫВОДЫВ итоге обзора современных

исследовательских работ в об-ласти никель-титановых враща-ющихся инструментов можно сделать следующие выводы.

1. Современные никель-ти-тановые системы обладают высо-кой безопасностью в отношении переломов файлов в корневом канале. Большинство работ пос-вящено исследованию торсион-ных переломов, хотя использо-вание эндомоторов с контролем торка во многих случаях позво-ляет избежать торсионных пе-реломов файлов. Очень важное наблюдение состоит в том, что у файлов при повторном исполь-зовании снижается устойчи-вость к торсионным переломам, а это уменьшает возможность их контроля. Неоправданно мало работ посвящено исследованию циклической усталости никель-титановых файлов. В основном имеются работы по определению количества оборотов файлов различных систем до наступле-ния перелома в связи с цикли-ческой усталостью. Думается, перспективным направлением исследований было бы опреде-ление кратности использования файлов в корневых каналах до наступления перелома, в зави-симости от значений угла изги-ба корневого канала. Исследо-вания могли бы быть проведены для каждого вида файлов опре-деленной системы.

2. Из большинства работ, посвященных изучению чисто-

ты обработки корневых каналов, можно сделать вывод о том, что никель-титановые инструменты не имеют больших преимуществ в очищающей способности пе-ред ручными эндодонтическими инструментами. По очищающей способности корневых кана-лов различаются также файлы различных никель-титановых систем. Отличия обусловлены дизайном сечения и режущих кромок файлов. Учитывая вы-шесказанное, а также, что ни-кель-титановые файлы оставля-ют большое количество участков стенок корневых каналов, не подверженных инструменталь-ной обработке, перспективным направлением является иссле-дование режимов и создание протоколов ирригации при ис-пользовании никель-титановых систем.

3. Из исследований анато-мии корневого канала после обработки никель-титановыми файлами видно, что последние фатально не деформируют ис-кривленный корневой канал, как это возможно при исполь-зовании ручных инструментов. Однако при сравнительном ана-лизе различных файлов и систем можно сделать вывод, что боль-шинство систем никель-титано-вых файлов не универсальны. Так, для сильно искривленных корневых каналов при работе в апикальной трети лучше подхо-дят файлы с меньшей площадью сечения, меньшей конусностью и меньшей агрессивностью кон-чика и режущих граней. Для су-женных и относительно прямых корневых каналов подходят бо-лее агрессивные файлы с боль-шей площадью сечения, чтобы противостоять торсионным на-грузкам. Для широких корне-вых каналов более актуальным является использование файлов для широкого раскрытия устье-вой области и проведения доста-точной ирригации или систем, которые располагают файлами больших размеров. Исходя из этого, перспективным было бы исследование комбинированно-го применения файлов из раз-личных систем для препариро-

вания одного корневого канала, в зависимости от его особеннос-тей.

ЛИТЕРАТУРА1. Alapati S.B., Brantley W.A., Svec

T.A., Powers J.M., Mitchell J.C. Scanning electron microscope observations of new and used nickel-titanium rotary files // J. Endod. – 2003. – Oct. Vol. 29(10). – P. 667-669.

2. Al-Fouzan K.S. Incidence of rotary ProFile instrument fracture and the potential for bypassing in vivo // Int. Endod. J. – 2003. – Dec. Vol. 36(12). – P. 864-867.

3. Arens F.C., Hoen M.M., Steiman H.R., Dietz G.C. Jr. Evaluation of single-use rotary nickel-titanium instruments // J. Endod. – 2003. – Oct. Vol. 29(10) – P. 664-666.

4. Baroni B., Fariniuk L., Marchesan M., Pecora J., Sousa-Neto M. Effectiveness of Manual and Rotary Instrumentation Techniques for Cleaning Flattened Root Canals // J. Endod. – 2002. – May. Vol. 28(5). – P. 365-366.

5. Bartha T., Weiger R., Lost C. Querschnittskonfigurationen von Molaren in der Nahe des apikalen Foramens // Endodontie. – 2004. – Vol. 13(2). – P. 111-118.

6. Bergmans L., Van Cleynenbreugel J., Beullens M., Wevers M., VanMeerbeek B., Lambrechts P. Smooth flexible versus active tapered shaft design using NiTi rotary instruments // Int Endod. J. – 2002. – Oct. Vol. 35(10). – P. 820-828.

7. Blum J.Y., Machtou P., Ruddle C., Micallef J.P. Analysis of mechanical preparations in extracted teeth using ProTaper rotary instruments: value of the safety quotient // J. Endod. – 2003. – Sep. Vol. 29(9). – P. 567-575.

8. Davis R., Marshall J., Baumgartner J. Effect of Early Coronal Flaring on Working Length Change in Curved Canals Using Rotary Nickel-Titanium Versus Stainless Steel Instruments // J. Endod. – 2002. – June. Vol. 28(6). – P. 438-442.

9. Deplazes P., Peters O., Barbakow F. Comparing Apical Preparations of Root Canals Shaped by Nickel-Titanium Rotary Instruments and Nickel-Titanium Hand Instruments // J. Endod. – 2001. – March. Vol. 27(3). – P. 196-202.

10. Fife D., Gambarini G., Britto Lr.L. Cyclic fatigue testing of ProTaper NiTi rotary instruments after clinical use // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2004. – Feb. Vol. 97(2). – P. 251-256.

11. Gambarini G. Cyclic Fatigue of Nickel-Titanium Rotary Instruments after Clinical Use with Low- and High-Torque Endodontic Motors // J. Endod. – 2001 – Dec. Vol. 27(12). – P. 772-774.

12. Garala M., Kuttler S., Hardigan P., Steiner-Carmi R., Dorn S. A comparison

Обзор

25

25

of the minimum canal wall thickness remaining following preparation using two nickel-titanium rotary systems // Int. Endod. J. – 2003. – Sep. Vol. 36(9). – P.636-642.

13. Gonzalez-Rodrguez M.P., Ferrer-Luque C.M. A comparison of Profile, Hero 642, and K3 instrumentation systems in teeth using digital imaging analysis // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2004. – Jan. Vol. 97(1). – P. 112-115.

14. Hata G., Uemura M., Kato A., Imura N., Novo N., Toda T. A Comparison of Shaping Ability Using ProFile, GT File, and Flex-R Endodontic Instruments in Simulated Canals // J. Endod. – 2002. – Apr. Vol. 28(4). – P. 316-321.

15. Hubscher W., Barbakow F., Peters O.A. Root canal preparation with FlexMaster: asessment of torque and force in relation to canal anatomy // Int. Endod. J. – 2003. – Dec. Vol. 36(12). – P. 883-890.

16. Hubscher W., Barbakow F., Peters O.A. Root canal preparation with FlexMaster: shapes analysed by micro-computed tomography // Int. Endod. J. – 2003. – Oct. Vol. 36(10). – P. 740-747.

17. Hulsmann M., Gressmann G., Schafers F. A comparative study of root canal preparation using FlexMaster and HERO 642 rotary Ni-Ti instruments // Int. Endod. J. – 2003. – May Vol. 36(5). – P. 358-366.

18. Hulsmann M., Herbst U., Schafers F. Comparative study of root-canal preparation using Lightspeed and Quantec SC rotary NiTi instruments // Int. Endod. J. – 2003. – Nov. Vol. 36(11). – P. 748-756.

19. Jeon I.S., Spangberg L.S., Yoon T.C., Kazemi R.B., Kum K.Y. Smear layer production by 3 rotary reamers with different cutting blade designs in straight root canals: a scanning electron microscopic study // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. –2003. – Nov. Vol. 96(5). – P. 601-607.

20. Karagoz-Kucukay I., Ersev H., Engin-Akkoca E., Kucukay S., Gursoy T. Effect of rotational speed on root canal preparation with Hero 642 rotary Ni-Ti instruments // J. Endod. – 2003. – Jul. Vol. 29(7). – P. 447-449.

21. Li U., Lee B., Shih C., Lan W., Lin C. Cyclic Fatigue of Endodontic Nickel Titanium Rotary Instruments: Static and Dynamic Tests // J. Endod. – 2002. – June. Vol. 28(6). – P. 448-451.

22. Peters O.A., Peters C.I., Schonenberger K., Barbakow F. ProTaper rotary root canal preparation:effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT // Int. Endod. J. – 2003. – Feb. Vol. 36(2). – P. 86-92.

23. Ponti T., McDonald N., Kuttler S., Strassler H., Dumsha T. Canal-Centering Ability of Two Rotary File Systems // J. Endod. – 2002. – Apr. Vol. 28(4). – P.

283-286. 24. Prati C., Foschi F., Nucci

C., Montebugnoli L., Marchionni S. Appearance of the root canal walls after preparation with NiTi rotary instruments: a comparative SEM investigation // Clin. Oral Investig. – 2004. – Feb. Vol. 4.

25. Roberta Tripi T., Bonaccorso A., Tripi V., Guido Condorelli G., Rapisarda E. Defects in GT Rotary Instruments After Use: An SEM Study // J. Endod. – 2001. – Dec. Vol. 27(12). – P. 782-785.

26. Rodig T., Hulsmann M., Muhge M., Schafers F. Quality of preparation of oval distal root canals in mandibular molars using nickel-titanium instruments // Int. Endod. J. – 2002. – Nov. Vol. 35(11). – P. 919-928.

27. Sae-Lim V., Rajamanickam I., Lim B., Lee H. Effectiveness of ProFile .04 Taper Rotary Instruments in Endodontic Retreatment // J. Endod. – 2002. – Feb. Vol. 6(2). – P. 100-104.

28. Sattapan B., Palamara J., Messer H. Torque During Canal Instrumentation Using Rotary Nickel-Titanium Files // J. Endod. – 2000. – March Vol. 26(3). – P. 156-160.

29. Schafer E., Dzepina A., Danesh G. Bending properties of rotary nickel-titanium instruments // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2003. – Dec. Vol. 96(6). – P. 757-763.

30. Sch fer E., Tepel J. Relationship Between Design Features of Endodontic Instruments and Their Properties. Part 3. Resistance to Bending and Fracture // J. Endod. – 2001. – Apr. Vol. 27(4). – P. 299-303.

31. Schafer E., Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments: ProTaper versus RaCe. Part 1. Shaping ability in simulated curved canals // Int. Endod. J. – 2004. – Apr. Vol. 37(4). – P. 229-238.

32. Schafer E., Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments: ProTaper versus RaCe. Part 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth // Int. Endod. J. – 2004. – Apr. Vol. 37(4). – P. 239-248.

33. Sch fer E., Zapke K. A Comparative Scanning Electron Microscopic Investigation of the Efficacy of Manual and Automated Instrumentation of Root Canals // J. Endod. – 2000. – Nov. Vol. 26(11). – P. 660-664.

34. Sonntag D., Delschen S., Stachniss V. Root-canal shaping with manual and rotary Ni-Ti files performed by students // Int. Endod. J. – 2003. – Nov. Vol. 36(11). – P. 715-723.

35. Sattapan B., Nervo G., Palamara J., Messer H. Defects in Rotary Nickel-Titanium Files After Clinical Use // J. Endod. – 2000. – Mar. Vol. 26(3). – P. 161-165.

36. Tan B., Messer H. The Quality of Apical Canal Preparation Using Hand and

Rotary Instruments with Specific Criteria for Enlargement Based on Initial Apical File Size // J. Endod. – 2002. – Sept. Vol. 28(9). – P. 658-664.

37. Turpin Y.L., Chagneau F., Vulcain J.M. Impact of Two Theoretical Cross-Sections on Torsional and Bending Stresses of Nickel-Titanium Root Canal Instrument Models // J. Endod. – 2000. – July Vol. 26(7). – P. 414-417.

38. Turpin Y.L., Chagneau F., Bartier O., Cathelineau G., Vulcain J.M. Impact of Torsional and Bending Inertia on Root Canal Instruments // J. Endod. – 2001. – May Vol. 27(5). – P. 333-336.

39. Usman N., Baumgartner J.C., Marshall J.G. Influence of instrument size on root canal debridement // J. Endod. – 2004. – Feb. Vol. 30(2). – P.110-112.

40. Veltri M., Mollo A., Pini P.P., Ghelli L.F., Balleri P. In vitro comparison of shaping abilities of ProTaper and GT rotary files // J. Endod. – 2004. – Mar. Vol. 30(3). – P. 163-166.

41. Wei X., Cheung S.P. The effects of three nickel-titanium rotary instruments on root canal curvature // Shanghai Kou Qiang Yi Xue. – 2001. – Dec. Vol. 10(4). – P. 333-335.

42. Weiger R., Bruckner M., ElAyouti A., Lost C. Preparation of curved root canals with rotary FlexMaster instruments compared to Lightspeed instruments and NiTi hand files // Int. Endod. J. – 2003. – Jul. Vol. 36(7). – P. 483-490.

43. Weiger R., ElAyouti A., L st Claus. Efficiency of Hand and Rotary Instruments in Shaping Oval Root Canals // J. Endod. – 2002. – Aug. Vol. 28(8). – P. 580-583.

44. Xu Q., Fan B., Fan M.W., Bian Z. Clinical evaluation of ProTaper NiTi rotary instruments in management of curved root canals // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. – 2004. – Mar. Vol. 39(2). – P.136-138.

45. Yared G., Kulkarni G.K., Ghossayn F. An in vitro study of the torsional properties of new and used K3 instruments // Int. Endod. J. – 2003 (a). – Nov. Vol. 36(11). – P. 764-769.

46. Yared G., Kulkarni G.K. An in vitro study of the torsional properties of new and used rotary nickel-titanium files in plastic blocks // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2003 (b). – Oct. Vol. 96(4). – P. 466-471.

47. Yared G., Bou Dagher F., Kulkarni K. Influence of torque control motors and the operator’s proficiency on ProTaper failures // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2003 (c). – Aug. Vol. 96(2). – P. 229-233.

48. Yared G., Kulkarni G.K. Accuracy of the Nouvag torque control motor for nickel-titanium rotary instruments // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2004 (d). – Apr. Vol. 97(4). – P. 499-501.

Обзор

26

26

Оценка эффективности использования озонотерапии при лечении хронического периодонтита

И.В. БЕЗРУКОВА, д.м.н., Н.Б. ПЕТРУХИНА, к.м.н., П.А. ВОИНОВ, ординаторЦентральный научно-исследовательский институт стоматологии

г. Москва

???????????????????????????????????I.V. BEZRUKOVA, N.V. PETRUKHINA, P.A. VOINOV

РезюмеВ данной статье представлены результаты клинико-лабораторной оценки эффективности применения ПЦР-

диагностики. Выявлена высокая эффективность озонотерапии. Полученные результаты показывают снижение числа микроорганизмов в каналах зубов: А.а. с 31,25% до 10,21%; B.f. с 68,75% до 15,50%; T.d. с 37,5% до 11,4%; P.g. с 56,25% до 45%; P.i. с 16% до 0%.

Ключевые слова: ПЦР-диагностика, озонотерапия, микроорганизмы, корневой канал.

SummaryIn given article the results of clinical and laboratory assessment of effectiveness usage of PZR-diagnostic are

submitted. The high efficiency of ozono-therapy is revealed. The received data demonstrate the reduction of number of micro-organisms in root canal: А.а. from 31,25% to 10,21%; B.f. from 68,75% to 15,50%; T.d. from 37,5% to 11,4%; P.g. from 56,25% to 45%; P.i. from 16% to 0%.

Keywords: PZR-diagnostic, ozono-therapy, micro-organism, root canal.

Исследования последних лет указывают на веду-щую роль в развитии

периодонтита инфекционного фактора (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004). Счита-ется, что активная роль в фор-мировании периапикальных дефектов принадлежит черно-пигментным бактериальным фор-мам: Prevotella intermedia (P.i.) об-наруживается в 63% наблюдений; Prevotella endodenticalis (P.e.) – в 53%, в 18% случаев – актиноми-цеты (Van Winckelholff et al., Nair R.N.R., 1987). Данные предста-вители микрофлоры часто обна-

руживаются в каналах зубов при наличии боли, положительной перкуссии, свища после эндо-донтического лечения. Следует помнить, что анаэробные пред-ставители патогенной микро-флоры, такие как: Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.), Bacteriodes forsythus (B.f.), Porfyromonas gingivalis (P.g.), Treponema denticola (T.d.), P.i., способны продуцировать эндо-токсины и ферменты, ингибиру-ющие действие антимикробных препаратов.

Клинико-лабораторные ис-следования эффективности при-

менения медицинского озона в стоматологии, в частности, при лечении очагов хронической ин-фекции, к которым относится пародонтит, свидетельствуют о выраженном антибактериальном действии озона (Танкибаева Ж.Г., 1996; Чупрунова И.К., 1996; Со-рокина С.Р., 1997; Дурново Е.А., 1998; Агапов В.С., 2001; Безруко-ва И.В., 2001; Зайцев А.Б., 2003). В эксперименте in vitro при обра-ботке кариеса корней зубов ря-дом авторов была отмечена вы-сокая активность озонированной воды в отношении Streptococcus mutans (S.m.) и Streptococcus

И.В. БЕЗРУКОВА Н.Б. ПЕТРУХИНА П.А. ВОИНОВ

Клинический раздел

27

27

sobrinos (S.s.) (Baysan A. и соавт., 1999). Сравнительный анализ антимикробной активности ряда антисептических препаратов, наиболее часто используемых при медикаментозной обработ-ке корневых каналов, показал, что применение озонированно-го физиологического раствора (концентрация озона в растворе 2000 мкг/л) способствует умень-шению количества колониеобра-зующих единиц на 2-3 порядка (Успенская О.А., Лукиных Л.М., 2003). Вместе с тем в доступной литературе отсутствует инфор-мация о применении медицин-ского озона при лечении хрони-ческого периодонтита.

Таким образом, наличие агрес-сивной микрофлоры, необходи-мость антисептической обработ-ки канала как залога успешного лечения обосновывают актуаль-

ность поиска эффективных мето-дов и средств медикаментозной обработки корневых каналов.

Целью данной работы явилось изучение эффективности приме-нения озонированного физиоло-гического раствора для медика-ментозной обработки корневых каналов при лечении хроничес-кого периодонтита с помощью метода полимеразной цепной ре-акции (ПЦР).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯПри клинико-микробиоло-

гическом исследовании с ис-пользованием ПЦР-диагности-ки эффективности применения озонированного физиологичес-кого раствора в процессе меди-каментозной обработки корне-вых каналов при хроническом периодонтите были выделены 2

группы. Для медикаментозной обработки 26 корневых каналов у 13 пациентов основной группы использовали 0,9% озонирован-ный физиологический раствор (концентрация озона в раство-ре составила 8000 мкг/л воды). Корневые каналы промывали с помощью эндодонтического шприца озонированным раство-ром в объеме 10-15 мл три раза с интервалом в два дня. В проме-жутках между обработками зуб закрывали временной пломбой. Контрольную группу составляли 5 пациентов, которым эндодонти-ческое лечение было проведено в области 12 зубов с использовани-ем традиционных методов: кана-лы обрабатывали однократно 3% раствором гипохлорида натрия.

Забор материала для микро-биологического исследования проводили до и после обработки

Рис. 1.Частота определения различных видов микробов

у больных с хроническим периодонтитом

Рис. 2.Содержание бактерий в корневых каналах зубов

у пациентов с хроническим периодонтитом

Рис. 4.Данные ПЦР в динамике у пациентов контрольной группы

Рис. 3.Данные ПЦР в динамике у пациентов основной группы


28

28каналов следующим образом: об-ласть исследуемого зуба обкла-дывали стерильными ватными валиками, корневой канал вы-сушивали, используя стериль-ные бумажные штифты. Затем вводили штифт в корневой ка-нал и оставляли в таком поло-жении на 10 секунд, после чего переносили штифт в пробирку типа Eppendorf, содержащую 500 мкл физиологического раство-ра, перемешивали содержимое пробирки и удаляли штифт. До транспортировки в лабораторию исследуемый материал хранили в холодильнике при температуре 2-4 °С не более трех суток. Для амплификации маркерных фраг-ментов ДНК бактерий A.a., B.f., P.g., T.d., P.i. применяли метод мультиплексной ПЦР, позволяю-щий исследовать 2 и более прай-меров нескольких возбудителей (Николаева Е.Н., Царев В.Н. и соавт., 2004).

При клинической оценке ре-зультатов лечения отмечали следующее: жалобы пациентов на произвольную боль, боль при накусывании, наличие боли при перкуссии, реакцию со стороны слизистой оболочки переходной складки.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯПри обращении в клинику па-

циенты основной и контрольной групп жаловались на боль при смыкании челюстей. После пер-вой обработки корневого канала озонированным физиологичес-ким раствором клиническое об-следование показало, что боль при накусывании отмечалась лишь у 2-х пациентов в области 3-х зубов. В значительной степе-ни болевая реакция со стороны периапикальных тканей умень-шалась после второй обработки каналов. В процессе лечения 3 пациентов из контрольной груп-пы жаловались на боль при наку-сывании и положительную реак-цию на перкуссию.

На основании проведенного ПЦР-анализа содержимого кор-невых каналов было установлено, что до начала лечения практичес-

ки у всех пациентов (75%) было обнаружено ДНК пигментообра-зующих бактерий, а у 25% паци-ентов проба не содержала ДНК. Наиболее часто (68,75%) выяв-ляли B. f., тогда как P. i. лишь в 16% случаев (рис. 1).

Кроме того, было установлено, что все 5 видов бактерий были обнаружены у 6,25%; 4 вида – у 18,75%; 3 вида – у 31,25%; 2 вида – у 18, 75%. Таким образом, у большинства исследуемых па-циентов было выявлено от 3 до 5 видов представителей патоген-ной микрофлоры (рис. 2).

После трехкратной обработки корневых каналов зуба озониро-ванным 0,9% раствором хлорида натрия содержание анаэробных представителей микрофлоры снижалось. У пациентов основ-ной группы динамика показате-лей относительной частоты обна-ружения микроорганизмов при проведении ПЦР была более вы-раженная, чем у пациентов груп-пы контроля. Так, относительная частота встречаемости B.f. сни-зилась на 53,25%, T.d. – на 26,1%, A.a. – на 21,4%, P.g. – на 11,25%. После окончания лечения P.i. не выявляли ни в одном случае, тогда как до лечения этот пока-затель составлял примерно 16% (рис. 3).

Тогда как в контрольной группе B.f. и P.g. выявлялись на 11% реже, чем до лечения, A.a. – на 6,05%, P.i. и T.d. – лишь на 4%(рис. 4).

Таким образом, результаты ис-следования эффективности при-менения озонированного 0,9% раствора хлорида натрия для ме-дикаментозной обработки корне-вых каналов на основании данных мультиплексной ПЦР свидетель-ствуют о том, что использование озонированного раствора приво-дит к значительному снижению содержания анаэробных предста-вителей микрофлоры: A.a., B.f., P.g., T.d. и P.i. Данные клинико-лабораторного исследования ещё раз подтверждают высокий обез-боливающий и антимикробный потенциал медицинского озона, а также целесообразность его при-менения в эндодонтии.

ЛИТЕРАТУРА1. Агапов B.C., Шулаков В.В.,

Смирнов С.Н., Фомченков Н.А. При-менение медицинского озона в ком-плексном лечении хронических и вялотекущих гнойных инфекционно-воспалительных заболеваний челюс-тно-лицевой области // Клиническая стоматология. – 2000. – № 2. – С. 22-25.

2. Безрукова И.В. Быстропро-грессирующий пародонтит. Этиоло-гия. Клиника. Лечение: Автореф. дис. …д-ра наук. – М. – 2001. – 40 с.

3. Дурново Е.А. Обоснование ис-пользования озона в комплексном ле-чении флегмон лица и шеи: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – Н. Новгород. – 1998. – 27 с.

4. Зайцев А.Б. Локальная озоно-терапия в комплексном хирургичес-ком лечении больных с хроническим остеомиелитом // Нижегородский ме-дицинский журнал. Приложение «Озо-нотерапия». – 2003. – С. 207 - 208.

5. Николаева Е.Н., Царев В.Н., Земляная Н.Ю., Щербо С.Н., Ворон-цова Н.И., Руднева Е.В., Стецюк И.В. Лабораторная диагностика инфекци-онных пародонтитов // Тез. докл. XI Российского национального конгрес-са «Человек и лекарство». – М. – 2004. – С. 465.

6. Сорокина С.Р. Использование озонированных растворов в комплек-сном лечении воспалительных забо-леваний пародонта: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – Тверь. – 1997. – 21 с.

7. Танкибаева Ж.Г. Обоснование озонотерапии в комплексном лечении генерализованного пародонтита: Ав-тореф. дис. …канд.мед.наук. – Алма-ты. – 1998. – 25с.

8. Успенская О.А., Лукиных Л.М. Влияние механической и антисепти-ческой обработки на микрофлору кор-невого канала // Приложение к ниже-городскому медицинскому журналу. Стоматология. – 2003. – С. 71-73.

9. Чупрунова И.К. Остеопластика и озонотерапия в лечении генерализо-ванного пародонтита тяжелой степени // Матер. III съезда Стомат. асс. Рос-сии. – 1996. – Спец. вып. – С. 90 - 91.

10. Царев В.Н., Николаева Е.Н., Максимовский Ю.М., Плахтий Л.А., Носик А.С. Перспективы применения молекулярно-генетических методов исследований диагностики пародон-тита // Российский стоматологический журнал. – 2002. – № 5. – С. 6-9.

11. Царев В.Н., Митронин А.В., Максимовский Ю.М.Ушаков Р.В., Ни-колаева Е.Н., Тютюник Ю.Л. Диагнос-тика хронического периодонтита с по-мощью полимеразной цепной реакции и перспективы эндодонтического при-менения макролидов и цефалоспори-нов // Стоматология для всех. – 2004.


29

29

– № 1. – С. 8-11. 12. Ashimoto A., Chen C., Bakker

I., Slots J., Polimerase chain reaction detection of 8 pytative periodontal pathogens in subgingival plaque and advanced periodontitis lesions // Oral microbiol Immunol. – 1996. – Vol. 11. – P. 266-273.

13. Bauermeister C.D. Микроби-ологическая диагностика заболе-ваний тканей пародонта // Новое в стоматологии. – 2003. – № 7 (115).

– С. 27-30. (Microbiologische Diagnostik parodontaler Infectionen // ZMK. – 2003. – Vol. 38. – P. 276-281.

14. Baysan A., Whiley R.A., Lynch E., Antimicrobial Effect of a Novel Ozone-Generating Device on Micro-Organisms Associated with Primary Root Carious Lesions in vitro // Caries Res. – 2000. – Vol. 34. – P. 498-501.

15. Parkman L.M., Root canal infections: symptoms versus bacterial isolates // Abst. Am. Soc. Microbiol.

– 1980. – P. 38.16. Van Winckelholff, Nair R.N.R.

Cross inhibition between black-pigmented Bacteroited Species // J.Dent Res. – 1987. – Vol. 66 – P. 1663.

17. Van Winckelholff et al., Porphy – romonos (Bacteriodes) endodontalis its role in endodontal intections // Endodont. – 1992. – Vol. 18. – P. 431.


30

30

Новые тенденции в лечении верхушечного периодонтита

Л.А. ДМИТРИЕВА, д.м.н., проф., зав. кафедрой, Т.В. СЕЛЕЗНЕВА, асп.ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет

????????????????????L.A. DMITRIEVA, T.V. SELEZNEVA

РезюмеЦелью нашего исследования явилась апробация в клинике препарата «Сандарак Плюс» при лечении

периодонтита и выявление его преимуществ и возможных недостатков в процессе леченияБыло принято 37 пациентов с диагнозом периодонтит, которых лечили консервативно или консервативно-

хирургически. Возраст составил от 20 до 63 лет. Мужчин-20 человек, женщин-17 соответственно.Диагноз острый периодонтит был поставлен в 14 случаях, из них 5 мышьяковистых периодонтитов. Обострение хронического фиброзного периодонтита-3 зуба, гранулематозного-6, гранулирующего-14. Всего 23 зуба. 15 из них лечены ранее с использованием резорцин-формалинового метода.

Применение препарата «Сандарак Плюс» оправдано при лечении острого и обострившегося хронического периодонтита. Сокращая сроки лечения зубов, временные затраты на обработку полости зуба во второе посещение. Препарат «Сандарак Плюс» может быть рекомендован в широкую стоматологическую практику.

Ключевые слова: корневой канал, инфекционный агент, периодонт,. микрофлора.

Summary??????????????????????????????????????????????????????????????Keywords: ?????????????????????????????????????????????????????????

Несмотря на внедрение в практику врачей-стома-тологов новейших дости-

жений науки и техники проблема лечения многих стоматологичес-ких заболеваний остается акту-альной.

Результаты изучения данных о распространенности стомато-логических заболеваний не уте-шительны: в различных регионах нашей страны от 35 до 47% состав-ляют больные с осложненным кариесом. В возрастной группе от 34 до 47 лет доля подобных ос-ложнений достигает 40-50%. При этом от 48 до 80% зубов удаляется по поводу периодонтита. Консер-вативное лечение периодонтита дает положительный результат в 50-70% случаев.

Основной причиной возник-новения периодонтита является инфекционный агент. Установ-лен полимикробный состав мик-рофлоры, вызывающий развитие периодонтита. Основная доля приходится на облигатно-ана-эробные и микроаэрофильные микробы. Выделены также фа-

культативно-аэробные бактерии и грибы рода Кандида. Однако в последнее время все большее внимание придается не микро-флоре, а эндотоксину, образую-щемуся при повреждении бак-териальной клетки, попадание которого в периодонт ведет к образованию биологически ак-тивных веществ, простогланди-нов. С этого момента развивается острая воспалительная реакция. В борьбу с инфекционным аген-том вступают неспецифические и специфические (иммунная сис-тема) факторы защиты. В неспе-цифической защите участвуют клеточные и гуморальные фак-торы, осуществляющие соответс-твенно фагоцитоз и образование комплемента.

Специфические защитные ре-акции осуществляются иммуно-компетентными Т-и В-клетка-ми. Т-лимфоциты осуществляют реакцию клеточного иммуните-та. В-клетки отвечают за анти-телообразование. Т-и В-клетки взаимодействуют между собой. Клиническоое действие выше-

перечисленных факторов при-водит к повышению сосудистой проницаемости, изменению ре-ологических свойств крови, раз-витию экссудативных явлений, деструкции и некрозу тканей пе-риодонта.

Успех лечения периодонтита зависит от эффективности воз-действия на этиологические и патогенетические факторы. Поэ-тому при лечении верхушечного периодонтита уже давно исполь-зуются антисептики и антиби-отики, противовоспалительные средства и различные физичес-кие факторы. Среди антисепти-ков широкое применение нашли хлорсодержащие препараты, в частности гипохлорид натрия.

Среди антибактериальных препаратов особую популярность завоевал метронидазол, так как он обладает повышенной бакте-рицидной активностью к анаэ-робным и анаэробноаэробным микроорганизмам.

В последние годы в эндодон-тии развивается новое направле-ние – лечение воспалительных


31

31

заболеваний периодонта с ис-пользованием для медикаментоз-ной обработки корневых каналов иммобилизованных лекарствен-ных средств сорбционного дейс-твия, обеспечивающих отторже-ние нежизнеспособных тканей, активацию детоксикации очага поражения. Иммобилизация осуществляется на поверхности полисорбо-мелкодисперсного кремнезема, сорбента медицин-ского назначения. Как показы-вают исследования, применение иммобилизованных: лизоцима, фурацилина, мирамистина, сто-пангина, триклозана при лече-нии периодонтита способствует скорейшей ликвидации явлений воспаления и значительному снижению процента осложнений в отдаленные сроки.

Препараты на основе гидро-окиси кальция применяются в качестве временной корневой пломбы. Гидроксид кальция имеет сильнощелочную среду ПН=12,5, что вызывает гибель микроорганизмов с образовани-ем эндотоксинов, которые в свою очередь приводят к развитию резорбтивных процессов в пери-одонте. Гидроксид кальция вы-зывает естественную стерилиза-цию инфицированных корневых каналов.

Широко используются пре-параты, содержащие глюкокор-тикоиды, а также нестероидные противовоспалительные средс-тва, вызывающие анальгезирую-щий и противовоспалительный эффекты. Их используют для оказания неотложной помощи при остром и обострившемся хроническом периодонтите.

Особое внимание следует уде-лить физическим методам лече-ния. Чаще они используются при лечении зубов с «труднопрохо-димыми» корневыми каналами. Анод-гальванизация, транска-нальный электрофорез, флюкту-оризация, УЗ-терапия далеко не весь список предлагаемых мето-дик. Сейчас для лечения пери-одонтита широко используется разновидность трансканально-го электрофореза – «депофо-рез» гидроокисимеди кальция.

Многочисленные исследования свидетельствуют о достижении противомикробного действия и стимуляции регенерации кост-ной ткани с помощью «депофо-реза» гидроокисимеди кальция.

Изучая и анализируя различ-ные методики лечения с выше-перечисленными препаратами, включая физические методы, мы пришли к выводу, что важным и обязательным этапом при лече-нии острого и обострившегося периодонтита является создание оттока экссудата из корневых каналов. При этом полость зуба рекомендуют оставлять откры-той, что создает определенные трудности как для пациента, так и для врача. Поэтому появление препарата «Сандарак Плюс» для временной изоляции полости зуба, представляет интерес.

На российском рынке стомато-логических материалов препарат «Сандарак Плюс» представляет фирма «Сонодент»(производитель – японская фирма «Никон Сика Якухин Ко., ЛТД.»). Данный пре-парат полугерметично закрывает полость зуба и, с одной стороны, предотвращает поступление ос-татков пищи и слюны из полос-ти рта в полость зуба, а с другой – обеспечивает воздушную про-ницаемость ткани для уменьше-ния давления, возникающего в результате скопления продуктов воспаления в поврежденном пе-риодонте.

Повязка на основе «Сандарак Плюс» легко вводится и, что не-маловажно, выводится из полос-ти зуба.

Целью нашего исследования явилась апробация в клинике препарата «Сандарак Плюс» при лечении периодонтита и вы-явление его преимуществ и воз-можных недостатков в процессе лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫВ клинике в период с января

2004 по декабрь 2004 года было принято 37 пациентов с диагно-зом периодонтит, которых лечи-ли консервативно или консер-вативно-хирургически. Возраст составил от 20 до 63 лет. Муж-

чин – 20 человек, женщин – 17 соответственно. Диагноз острый периодонтит был поставлен в 14 случаях, из них 5 мышьяковис-тых периодонтитов. Обострение хронического фиброзного пери-одонтита – 3 зуба, гранулематоз-ного – 6, гранулирующего – 14. Всего 23 зуба. 15 из них лечены ранее с использованием резор-цин-формалинового метода.

У 5 пациентов наблюдали об-щее недомогание с повышением температуры тела, признаками отека и асимметрии лица. Ос-тальные пациенты жаловались на постоянную нарастающую боль в зубе, боль при накусывании. При осмотре выявили болезненную перкуссию и пальпацию по пе-реходной складке, у 7 пациентов – рубцы от ранее существовав-ших свищей.

Групповая принадлежность зу-бов была следующая: резцы – 9, клыки – 2, премоляры – 9, моля-ры – 17.

Лечение проводили по схеме: раскрытие полости зуба, механи-ческая и медикаментозная обра-ботка корневых каналов с расши-рением апикального отверстия. В первое посещение, после про-ведения вышеуказанных этапов оставляли раствор метрогила под временную повязку из препарата «Сандарак Плюс». В следующее посещение, чаще всего на следу-ющий день, в 100% случаях по-вязка была сохранена. Наблюда-лась положительная динамика, уменьшение клинических симп-томов учитывая, что во всех слу-чаях общая антибактериальная терапия не назначалась.

Далее лечение проводилось индивидуально, с учетом кли-нической картины и групповой принадлежности зубов. Следует отметить, что сроки лечения со-кратились.

Конечной целью было плом-бирование корневых каналов под контролем рентгенографии и анализ отдаленных результатов.

На сегодняшний день, после проведенного лечения, не было удалено ни одного зуба (по обра-щаемости).


32

32ВЫВОДПрименение препарата «Сан-

дарак Плюс» оправдано при ле-чении острого и обострившегося хронического периодонтита. Со-кращаются сроки лечения зубов,

временные затраты на обработку полости зуба во второе посеще-ние (пломба снимается целиком не оставляя следов). Пациенту нет необходимости заниматься «самолечением» в ожидании ви-

зита к врачу. Препарат «Сандарак Плюс» может быть рекомендован в широкую стоматологическую практику.


Летняя сессия Дентсплай15 -16 июня 2005 года впервые была проведена Летняя конференция Дентсплай при поддержке Стоматологического колледжа №1.

Своим мастерством и профессионализмом делил-ся профессор из Флоренции Арнальдо Кастеллуччи – лектор международного класса, клиницист, редак-тор журналов «Итальянский информер», «Итальянс-кий журнал эндодонтии», активный член Европейско-го Эндодонтического Общества, член Американской Ассоциации Эндодонтов, член Итальянского Обще-ства Реставрационной стоматологии. С 1990 по 1992 год он был Президентом международной федерации эндодонтических ассоциаций. Это второй визит Ар-нальдо Кастеллуччи в Россию, в прошлом году, учас-твуя в 2-м конгрессе стоматологов СНГ в Сочи, ему так понравилось общение с российскими коллегами, что он с огромным удовольствием принял приглаше-ние в Москву.

Местом проведения традиционно был выбран в Пре-зидент – Отель, так как полюбившаяся комфортабель-ность лекционного зала и атмосфера делового центра всегда помогает плодотворно поработать.

Профессор Арнальдо Кастеллуччи представлял вни-мательной аудитории доклады, сопровождающийся большой презентацией собственных клинических случаев, успешно вылеченных с учетом качественной очистки, формирования и обтурации корневых кана-лов, используя последние технологии Дентсплай. На-иболее предусмотрительные участники конференции, которые заранее бронировали места на практический курс получили возможность обсудить практические вопросы после конференции. Арнальдо Кастеллуччи как истинный мастер своего дела просто заворажи-

вал аудиторию, ловко манипулируя протейперами и щелкая вопросы пытливых практикующих докторов. У кого еще оставались вопросы смогли приобрести но-вую фундаментальную книгу профессора, которую он специально привез на это мероприятие.

Надеемся, что успех первой Летней сессии Дент-сплай заложил прекрасный фундамент к дальней-шим ежегодным профессиональным встречам летом в Москве.

33

33

Аспекты лечения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп

А.В. МИТРОНИН, д.м.н., доц. кафедры факультетской терапевтической стоматологииГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» РОСЗДРАВА

???????????????????????????????????A.V. MITRONIN

РезюмеВ данной статье целью исследования явилась оценка эффективности отсроченного метода эндодонтического

лечения деструктивных форм хронического периодонтита в комплексной терапии у пациентов старших возрастных групп.

Анализ результатов лечения больных с деструктивными очагами в периодонте показал высокую эффективность применения биоактивных средств в комплексной лекарственной терапии. Использование препарата КоллапАн-гель, обладающего антибактериальными и остеоиндуктивными свойствами, обеспечивает восстановление костной ткани в периапикальной области 80,1% зубов у 89,0% пожилых пациентов и группы старения относительно 53,6% зубов у 58,6% больных в группе сравнения.

Повышению эффективности терапии пациентов старших возрастных групп с деструктивными формами хронического периодонтита способствовало включение в нее препаратов Имудона, Милайфа и Энтеросгеля, которые позволили стабилизировать функционирование специфических и неспецифических реакций организма.

Ключевые слова: периапикальный очаг, остеоиндуктивные свойства, иммуномодулятор, эндоканальное лечение.


Биологическое старение происходит в зрелый пе-риод жизни и сопровож-

дается изменениями в структуре и функции опорноудерживающе-го аппарата зуба, увеличивая его повышенную восприимчивость к заболеваниям [1, 2, 11]. С возрас-том выносливость периодонта снижается, происходит преоб-ладание процессов деструкции околозубных тканей, которые приводят к их гибели. Выражен-ность этих процессов отмечается у пациентов в возрасте перио-да старения (45-59 лет) и более

интенсивно в пожилом возрасте (60-74 года) [4, 5, 14].

У пациентов в период старе-ния деструктивные очаги в пери-одонте сопровождаются высокой инфицированностью системы корневых каналов и периапи-кальной области, а также сниже-нием иммунологических показа-телей, интоксикацией организма, а при наличии соматических за-болеваний нередко приводят к их обострению [3, 9, 10]. Различны-ми исследователями установле-но, что при нарушении системы иммунной защиты, несмотря на

адекватно проведенное пломби-рование корневых каналов при лечении периодонтита, отсутс-твуют стабильные результаты, замедлен или не происходит рег-ресс патологического околовер-хушечного очага [6, 7, 8, 12, 13, 15]. Низкая эффективность ле-чения периодонтита у лиц стар-ших возрастных групп определя-ет задачи по повышению поиска путей решения этой актуальной проблемы. В этой связи необхо-димы новые подходы в комплек-сной терапии больных с деструк-тивными формами хронического


34

34периодонтита (ДФХП), которые предполагают включение различ-ных лекарственных препаратов общеукрепляющего, детоксика-ционного, иммуномодулирующе-го действия. Вместе с тем при периодонтите у больных различ-ных возрастных групп в эндока-нальном лечении необходима бо-лее эффективная антимикробная санация системы корневых кана-лов и периапикального очага с остеоиндуктивным воздействием на деструктивные изменения в костной ткани.

Целью исследования явилась оценка эффективности отсро-ченного метода эндодонтическо-го лечения деструктивных форм хронического периодонтита в комплексной терапии у пациен-тов старших возрастных групп.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫПроведено клинико-рентге-

нологическое, иммунологичес-кое обследование 131 пациента с ДФХП 223 зубов в возрасте от 45 до 67 лет. Больные разделены на 2 группы (основную и группу сравнения).

В комплексную терапию 73 больных (126 зубов) основной группы входило назначение пре-паратов общеукрепляющего (ас-корбиновая кислота, Милайф), иммуномодулирующего (Иму-дон) и детоксикационного (Эн-теросгель) действия по разрабо-танным индивидуальным схемам применения. В местном эндока-нальном лечении после традици-онной инструментальной и меди-каментозной обработки корневых каналов 3% р-ром гипохлорида натрия применяли технологию отсроченного лечения хроничес-кого периодонтита с использо-ванием временной аппликации биоактивного препарата Колла-пАн (К, Л) с пролонгированным антисептическим действием на систему корневых каналов и ос-теоиндуктивным действием в очаге деструкции костной ткани. Через 14 дней проводили обтура-цию корневых каналов гуттапер-чевыми штифтами методом лате-ральной конденсации.

В группе сравнения у 58 боль-

ных (97 зубов) применяли толь-ко традиционную методику ле-чения с медобработкой корневых каналов 3% р-ром гипохлорида натрия и обтурацией корневых каналов гуттаперчевыми штиф-тами и не назначали биоактив-ных препаратов местного и обще-го применения.

Отдаленные результаты изу-чали с использованием клинико-рентгенологического контроля через 9-12, 18 месяцев после ле-чения.

РЕЗУЛЬТАТЫИ ОБСУЖДЕНИЕПроведена оценка исхода ле-

чения ДФХП в зависимости от возраста пациентов, сроков на-блюдения и наличия сопутству-ющей патологии.

Наиболее интенсивными про-цессы восстановления костной структуры были у пациентов ос-новной группы, у которых при-менялись общая терапия и биоак-тивный эндоканальный материал КоллапАн (табл. 1).

Анализ отдаленных результа-тов по возрастным группам пока-зал различные данные благопри-ятного исхода (восстановление костной ткани в периапикальной области) лечения периодонтита у пациентов обеих групп. Так, пол-ное восстановление костной тка-ни у 65 (89,0%) больных основ-ной группы наблюдали в области 101 зуба (80,1%), а у 8 (11%) паци-ентов в области 26 (20,6%) зубов, хотя и наблюдалось н е з н а ч и т е л ь н о е уменьшение очага, но по значению PAI оно было недосто-верным. Из анам-неза этих пациен-тов выявлено, что они пренебрегли курсом общего ле-чения – назначен-ной дозированной иммунотерапии и детоксикации ор-ганизма. В груп-пе сравнения у 34 (58,6%) больных

при традиционном методе лече-ния положительный эффект от-даленных клинико-рентгеноло-гических результатов составил в области 52 зубов (53,6%), а у 24 (41,4%) пациентов в области 45 (46,4%) зубов выявлены отрица-тельные результаты, в том числе у 26 (26,8%) изменений не отме-чено и у 19 (19,6%) зубов было увеличение очага деструкции.

Важно отметить, что у 35 (94,6%) человек из 37 пациентов основной группы в возрасте 45-54 лет наблюдался регресс в об-ласти 56 (89,7%) из 63 леченных зубов. Тогда как в группе срав-нения этой возрастной группы только у 24 (60%) пациентов из 40 в области 34 (66,7%) леченных зубов из 60 отмечено частичное или полное восстановление кос-тной ткани.

Другие данные по восстанов-лению тканей в околозубной области 45 (71,3%) зубов из 63 получены у 30 (83,3%) пожилых пациентов основной группы из 36. А в группе сравнения лишь у 10 (55,5%) пожилых пациентов из 18, в области 18 (48,6%) лечен-ных зубов из 37.

Полученные данные позволя-ют сделать вывод, что исход хро-нического периодонтита имел непосредственную зависимость от возраста пациентов. В возрас-тных группах (от 45 до 54 лет) восстановление структуры кост-

ТАБЛИЦА 1Сравнительная оценка положительных результатов лечения ДФХП у пациентов старших возрастных групп

(через 12 месяцев)

Примечание: * П – пациентов, (З) - зубов


35

35

ной ткани наблюдалось в области 89,7% зубов в основной группе и 66,7% в группе сравнения; а в воз-растных группах (от 55 до 67 лет) в области 71,3% зубов основной группы пациентов и 48,6% зубов в группе сравнения.

В целом более интенсивные процессы регенерации происхо-дили в сроки от 9 до 12 месяцев после лечения. Регресс продол-жался и к 18 месяцам.

У больных группы сравнения эффективность восстановления костной ткани при всех формах деструктивного периодонтита была значительно ниже, чем в ос-новной группе.

У 91,7% наблюдаемых боль-ных хроническому процессу в периодонте предшествовали ранее сформировавшиеся хро-нические заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой сис-темы, эндокринные заболевания, болезни соединительной ткани, мочеполовой системы.

Анализ лечения больных хро-ническим периодонтитом и име-ющих сопутствующую патологию показал, что начало восстано-вительных процессов в перио-донте у этой категории больных основной группы наблюдалось уже через 3-6 месяцев после про-веденного лечения, которые ак-тивизировались в сроки 9-12 ме-сяцев и в основном завершились в сроки 12-18 месяцев. У боль-ных группы сравнения регресс (в большинстве случаев только час-тичный) отмечен только через 9-12 месяцев, который замедлялся в более поздние сроки, а у 41,4% пациентов в области 45,4% зубов отмечены отрицательные показа-тели.

Таким образом, анализ резуль-татов лечения больных старших возрастных групп с деструктив-ными очагами в периодонте пока-зал высокую эффективность при-менения биоактивных средств в комплексной лекарственной терапии. Технология пролонги-рованной антисептической обра-ботки системы корневых каналов зубов с использованием препара-тов КоллапАн-гель (К, Л), обла-

дающих антибактериальными и остеоиндуктивными свойствами, обеспечивает восстановление костной ткани в периапикальной области 80,1% зубов у 89,0% по-жилых пациентов и группы ста-рения относительно 53,6% зубов у 58,6% больных в группе сравне-ния.

Повышению эффективнос-ти терапии пациентов старших возрастных групп с ДФХП спо-собствовало включение в нее препаратов Имудона, Милайфа и Энтеросгеля, которые позволили стабилизировать функциониро-вание специфических и неспе-цифических реакций организма и достичь лучших клинических результатов при устранении пе-риодонтальных дефектов.

ЛИТЕРАТУРА1. Алимский А.В. Особенности

распространения заболеваний паро-донта среди лиц пожилого и преклон-ного возраста // Стоматология для всех. – 2000. – № 2. – С. 46-49.

2. Борисова Е.Н. Социальные и клинические аспекты заболеваний па-родонта у людей пожилого возраста // Профилактика заболеваний и укреп-ление здоровья. – 2001. – № 2. – С. 31-36.

3. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. – М. – АО “Стоматоло-гия”. – 1999. – 176 с.

4. Будылина С.М., Дегтярев В.П. Физиология челюстно-лицевой облас-ти // Учебник. – М.: Медицина. – 2000. – 352 с.

5. Бутюгин И.А., Ронь Г.И. Приме-нение препарата имудон для лечения заболевания пародонта у пожилых пациентов // Сб. Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Мате-риалы областной научно-практической конференции. Выпуск 7. – Челябинск. – 2002. – С. 125-127.

6. Воложин А.И., Барер Г.М., Гри-горьянц А.С., Воложина С.А. Корневая паста на основе гидроксиапола фирмы «Полистом» // Вестник стоматологии. – 1996. – № 5(41). – С. 3.

7. Купреева И.В. Сравнительная характеристика эффективности кон-сервативного лечения хронического верхушечного периодонтита у боль-ных на фоне вторичной иммунной не-достаточности и у соматически здоро-вых лиц // Стоматология. – 1998. – Т. 77 – № 3. – С. 15-16.

8. Максимовский Ю.М. Эндодон-тия и сохранение функции зуба // Но-вое в стоматологии. – 2001. – № 6. – С. 3-6.

9. Митронин А.В., Робустова Т.Г., Максимовский Ю.М., Лебедев К.А., Понякина И.Д. Клинико-иммунологи-ческая характеристика деструктивных форм хронического периодонтита // Российский стоматологический жур-нал. – 2005. – № 1. – С.29-34.

10. Митронин А.В., Царев В.Н. Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндоканального при-менения биоактивного геля Коллапан в лечении хронического периодонтита // Новое в стоматологии. – 2004. – № 5. – С. 50-60.

11. Ольховская Е.Б. Некоторые аспекты современной геронтосто-матологии // Стоматология для всех. – 2003. – № 1. – С. 14-19.

12. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. – Москва. – 2003.

13. Dorfer C.E., Lutz R., Buggle F., Lichy C., Becher H., Grau A.J., Ziegler C.M. Association between periapical lesions and stroke: e case-control study // Int. Endod. J. European Society of Endodontology. 10th biennial Congress. – Munich, Germany. – 4-6 October 2001. – P. 33.

14. Gjermo P.E. Epidemiology of periodontal diseases in Europe // Periodontology and Oral Implantology. – 1998. – Vol. 17. – № 2. – Abst. 1.

15. Purewall A., Gulabivala K., Coltart J., Wilson M. & Spratt D.A. Molecular detection of oral bacteria in vascular tissue patients with coronary artery disease // Int. Endod. J. European Society of Endodontology. 10th biennial Congress. – Munich, Germany. – 4-6 October 2001. – P. 6.


36

36

Оценка герметичности корневых пломби их клинической эффективности

А.В. МИТРОНИН, д.м.н., доц., Л.С. НЕХОРОШЕВА, к.м.н.Кафедра факультетской терапевтической стоматологии

ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет

???????????????????????????????????A.V. MITRONIN, L.S. NEHOROSHEVA

РезюмеЦель исследования явилась оценка степени краевого прилежания отечественных корневых герметиков

«Силдент» и «Виэдент» и их клинической эффективности в эндодонтическом лечении зубов.Экспериментальные исследования проведены на 30 удаленных зубах. Зубы препарировали, проводили

инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов, затем их пломбировали гуттаперчей методом латеральной конденсации или одного центрального штифта с силерами «Силдент», «Виэдент», и «АН Plus™» (по 10 зубов в каждой группе), накладывали изолирующие прокладки из стеклоиономерного цемента и пломбы из композитного материала.

Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность клинического применения отечественных эндогерметиков «Силдента» и «Виэдента» в эндодонтии, что выразилось в положительных ближайших и отдаленных результатах лечения хронического периодонтита, а также в случаях депульпирования зубов по ортопедическим показаниям.

Ключевые слова: эндогерметик, обтурация, силер, адгезия, краевое прилежание, электрометрия.


Достижения современной эндодонтии позволяют в большей степени, чем это

было раньше сохранять зубы. Од-ним из важных факторов, обеспе-чивающих стабильные отдален-ные результаты эндодонтического лечения зубов, является герме-тичное пломбирование корневых каналов [2, 3, 4, 6, 11, 14, 15, 16]. Не качественная обтурация ка-налов приводит к формированию в корневой системе депо микро-организмов, что впоследствии делает зуб или зубы очагами хро-нической эндогенной интоксика-ции и одной из причин снижения иммунологической реактивности, приводящей к различным патоло-гиям органов и систем организма [1, 7, 8, 9, 10, 12].

Важно подобрать приемлемый силер для использования на по-ликлиническом приеме. Хорошо зарекомендовал себя силер «АН Plus ™» («АН-26»), выпускаемый фирмой «Densply», который обла-дает хорошей адгезией к дентину [13]. Вместе с тем на стоматоло-

гическом рынке имеются аналог этого материала – «Виэдент», а также новый силиконовый гер-метик «Силдент», разработанные отечественной фирмой «ВладМи-Ва».

В настоящей работе приводят-ся данные по экспериментально-му исследованию, а также кли-нической оценке отечественных силеров для гуттаперчи, исполь-зуемых в эндодонтии. Причем, важным является адгезия герме-тиков не только к твердым тканям корневого канала, но и их адгезия к гуттаперчевым штифтам.

Цель исследования: оценка степени краевого прилегания оте-чественных корневых герметиков «Силдент» и «Виэдент» и их кли-нической эффективности в эндо-донтическом лечении зубов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫЭкспериментальные исследо-

вания проведены на 30 удален-ных зубах. Зубы препарировали, проводили инструментальную и медикаментозную обработку кор-

невых каналов, затем их плом-бировали гуттаперчей методом латеральной конденсации или одного центрального штифта с силерами «Силдент», «Виэдент» и «АН Plus™» (по 10 зубов в каж-дой группе), накладывали изоли-рующие прокладки из стеклоио-номерного цемента и пломбы из композитного материала. Образ-цы 24 часа выдерживали в термо-стате при температуре 37° С.

После отверждения пломби-ровочного материала в корневых каналах зубов их погружали в расплавленный воск так, чтобы все поверхности зуба, включая пломбу, были покрыты тонким слоем воска. При этом оставляли непокрытой воском апикальную часть корня зуба (около 1 мм от анатомической верхушки корня). Затем покрытые воском зубы по-мещали на 1 сутки в ванночку с 2 % раствором метиленовой сини, отмывали, удаляли воск и на спе-циальном оборудовании тонкими алмазными фрезами распиливали вдоль оси зуба через корневые


37

37

каналы. Распил помещали в плас-тиковую ванночку и заливали вокруг эпоксидной смолой. Пос-ле отверждения смолы препарат полировали наждачной бумагой разной степени абразивности, рассматривали при 10-кратном увеличении и фотографировали. На распилах регистрировали про-никновение красителя (метиле-нового синего) в эндодонт.

Кроме этого, корни зубов до-полнительно распиливали по ме-тодике Центра биомедицинских технологий на три равные части перпендикулярно оси – апикаль-ную, среднюю и пришеечную. Апикальную и пришеечную тре-ти корня затем распиливали про-дольно через заполненный мате-риалом канал на две половины, а среднюю часть распиливали на три части перпендикулярно оси зуба (рис. 1). Подготовленные образцы исследовали с помощью сканирующей электронной мик-роскопии (СЭМ) на электронном микроскопе «Philips SCH-515» (Голландия) при ускоряющем на-пряжении 15 кВ.

Проведено клиническое обсле-дование 204 пациентов (89 муж-чин и 115 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет, у которых лечили 219 зубов. Среди них 36 зубов де-пульпировано по ортопедическим показаниям и 183 зуба лечили по поводу деструктивных форм хронического периодонтита. Под-готовка корневых каналов зубов проводилась с использованием

современных методик [1]. После ирригации каналов 3% раствором NaOCl и высушивания их обтури-ровали гуттаперчей. В 86 зубах (74 зуба с периодонтитом) в качестве силера использовали «Силдент» (1 группа), в 70 зубах (58 зубов с периодонтитом) – «Виэдент» (2 группа) и в 63 зубах (51 зуб с пе-риодонтитом) – «АН Plus ™» (3 группа). Качество герметизации корневых каналов определяли рентгенологически (рис. 20, 21, 22) и электрометрически сразу после пломбирования, а также в отдаленные сроки через 6 и 12 ме-сяцев.

Электрометрию в области ус-тьев корневых каналов прово-дили с помощью аппарата «Де-нтэст» фирмы «Геософт» (рис. 2), позволяющего определять силу тока, проходящего через пломби-ровочный материал в канале зуба, в условных единицах (мкА). Че-рез 6 и 12 месяцев у 29 пациентов для оценки электропроводности удаляли пломбы и прокладки с зубов, не протезированных искус-ственными коронками, проводи-ли измерение и вновь реставриро-вали коронки зубов композитным материалом.

Статистический анализ полу-ченных результатов проводили с использованием методов вариа-ционной статистики и примене-нием t критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯПервая серия эксперименталь-

ных исследований была проведе-на с целью оценки герметичности обтурации корневых каналов зу-бов исследуемыми материалами и выявления «микропросачивания» при разных способах пломбиро-вания корневых каналов с ис-пользованием холодной гуттапер-чи. Осмотр распилов удаленных зубов после их пломбирования и термостатирования показал, что после пломбирования кана-ла Силдентом и одиночным гут-таперчевым штифтом краситель слабо (до 1 мм) проникал в эндо-

Рис. 1.Схематичное изображение распилов

корня зуба при подготовкек электронно-микроскопическому

исследованию

коронка

пришеечная часть

средняя часть

апикальная часть

Рис. 2.Прибор стоматологический

электродиагностический «Дентэст» (Геософт, Россия)

Рис. 3 а,б.Распилы зубов с корневыми каналами,

запломбированными Силдент

Одиночныйштифт

Латеральнаяконденсация





Рис. 4 а, б.Распилы зубов с корневыми каналами,

запломбированными Виэдент.

Рис. 5 а, б.Распилы зубов с корневыми каналами,

запломбированными «AHPlus»


38

38

донт со стороны апекса. В случаях качественно проведенной методи-ки латеральной конденсации гут-таперчи окрашивание апикальной зоны былотакже минимальным (рис. 3 а, б).

В корневых каналах зубов, запломбированных Виэдентом методом одиночного штифта и латеральной конденсации, «мик-ропросачивание» было тоже не-значительным (до 1 мм). Инте-ресно, что в случаях с одиночным штифтом наблюдалось меньшее проникновение красителя в эн-додонт, чем при латеральной кон-денсации (рис. 4 а, б). По нашему мнению, это явление может быть обусловлено тем, что во время конденсации гуттаперчи в канале происходят деформации мастер-ского штифта, обтурирующего апикальное отверстие, что может способствовать нарушению адге-зии силера к дентину. Видимо, ла-теральная конденсация положи-

тельно сказывается на обтурации устьевой части корневого канала, но при этом может ухудшать гер-метичность корневой пломбы в области апекса корня.

Результаты эксперименталь-ного исследования, проведенного с удаленными зубами, корневые каналы которых были запломби-рованы с применением «АН-Plus» (рис. 5 а, б), практически не отли-чались от полученных результа-тов при использовании в качестве силера Виэдента.

Во всех зубах, запломбирован-ных с применением гуттаперче-вых штифтов, отмечалось в той или иной степени «микропроса-чивание», при пломбировании ка-нала методом одиночного штифта оно было минимальным. В корне-вых каналах, где применяли лате-ральную конденсацию, краситель в большей степени проникал в эндодонт.

Таким образом, по результа-

там первой серии лабораторных исследований можно заключить, что изученные пломбировочные материалы обладают удовлет-ворительной адгезией к стенкам корневых каналов зубов и спо-

собны равномерно и полностью заполнить их просвет. Сочетание силера с гуттаперчевыми штифта-ми повышает качество обтурации корневого канала, что выражает-ся в уменьшении явления «мик-ропросачивания» со стороны верхушки корня. В то же время обнаружено, что методика лате-ральной конденсации гуттаперчи в канале способна нарушить гер-

Рис. 6.Пришеечная часть корня зуба.

Скол дентина. Канал запломбирован Силдентом с гуттаперчей (латеральная

конденсация). Вверху дентин с ден-тинными трубочками (А), заполненными

Силдентом. Внизу гуттаперча (Б).СЭМ, ув. х 650.

Рис. 7.Средняя часть корня зуба. Поперечный

спил. Контур полости канала. Канал запломбирован Силдентом с гуттаперчей

(латеральная конденсация). Темные овалы – гуттаперча, светлые участки –

Силдент. В правой и нижней частях – небольшие полости, не заполненные

Силером. СЭМ, ув. х 75,5.

Рис. 8.Средняя часть корня зуба. Скол дентина. Канал запломбирован

Силдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). Видны затеки си-

лера в дентинные трубочки (указано стрелками). СЭМ, ув. х 150.

Рис. 9.Апикальная часть корня зуба. Продольный

спил. Канал запломбирован Силдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху дентин (Д). Внизу гуттаперча (Г).

В силере видны полости (0,02 – 0,04 мм). Толщина слоя силера 0,1 – 0,15 мм.

СЭМ, ув. х 300.

Рис. 10.Пришеечная часть корня зуба. Продольный

спил. Область изолирующей прокладки. Канал запломбирован Виэдентом с

гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху дентин, внизу силер. Видны затеки

силера в дентинные канальцы (показано стрелками). СЭМ, ув. х 180.

Рис. 11.Средняя часть корня зуба.

Поперечный спил.Канал запломбирован Виэдентом

с гуттаперчей (латеральная конденсация). СЭМ, ув. х 150.

Рис. 12.Средняя часть корня зуба.

Скол дентина. Канал запломбирован Виэдентом с гуттаперчей (латеральная

конденсация). Видны затеки силера в дентинные канальцы (показано

стрелками). СЭМ, ув. х 5000.

А

Б

Д

Г


39

39

метичность корневой пломбы со стороны апекса корня, что может являться существенным недо-статком этого метода, особенно при использовании его в случаях лечения апикального периодон-тита.

При проведении СЭМ на фо-тографиях спилов корней зубов, обтурированных Силдентом в со-четании с гуттаперчевыми штиф-тами, было обнаружено, что силер хорошо проникает в дентинные трубочки. На срезах пришеечной и средней частях корней зубов отмечено плотное прилегание Силдента к поверхности дентина и проникновение его в дентинные трубочки (рис. 6, 7, 8), однако на спилах имелись микрополости между гуттаперчей и Силдентом (рис. 9).

При пломбировании корневых каналов Виэдентом с гуттаперче-выми штифтами с помощью СЭМ было обнаружено, что этот силер имеет хорошую адгезию к денти-

ну и легко проникает в дентинные трубочки. Затеки силера в де-нтинные трубочки были хорошо видны в пришеечной и средней частях корня зуба (рис. 10, 11, 12). В то же время в неровностях кана-ла Виэдент может образовывать пространства, что и имело место на электронно-микроскопических снимках, которые показали, что Виэдент под увеличением имеет гранулярное строение и полости. Размеры гранул составляют 1-3 , а микрополости 7-12 (рис. 13). Вместе с тем, Виэдент хорошо прилегает к стенкам канала (де-нтину) и к гуттаперчевым штиф-там (рис. 14).

Пломбирование корневых ка-налов зубов материалом «АН Plus» с гуттаперчевыми штифта-ми показало, что силер достаточ-но хорошо проникает в дентинные трубочки. На продольном спиле хорошо были видны участки про-никновения силера в дентинные трубочки в пришеечной части

корня зуба (рис. 15).У «АН Plus» хорошая адгезия

к гуттаперче: щель между денти-ном и гуттаперчевым штифтом на продольном и поперечном спилах средней части корня равномерно заполнена силером (рис. 16, 17), в то же время в самом силере также образовывались небольшие по-лости (рис. 18).

Таким образом, анализ резуль-татов СЭМ спилов корней зубов, каналы которых были запломби-рованы силером «АН Plus» с гут-таперчей, показал, что этот силер хорошо проникает в дентинные трубочки, имеет адгезию к гут-таперче, но так же, как и другие исследованные силеры, склонен к образованию микрополостей. Подводя итог анализу данных сканирующего электронно-мик-роскопического исследования спилов корней зубов, запломби-рованных исследуемыми силера-ми, можно заключить: все изучен-ные пломбировочные материалы

Рис. 13.Апикальная часть корня зуба. Продольный

спил. Канал запломбирован Виэдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация).

Вверху дентин, внизу силер, имеющий гранулярное строение. Размеры гранул

1- 3 . Полости в силере 7 – 12 .Между дентином и силером практически

нет полостей. СЭМ, ув. х 1010.

Рис. 14.Апикальная часть корня зуба.

Продольный спил.Канал запломбирован Виэдентом

с гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху дентин, внизу

гуттаперча. Между ними силер, плотно прилегающий к обоим. СЭМ, ув. х 1010.

Рис. 15.Пришеечная часть корня зуба.

Продольный спил. Область изолирующей прокладки. Канал запломбирован «АН-Plus» с гуттаперчей (латеральная конденсация).

Вверху дентин, внизу силер. Видны затеки силера в дентинные канальцы

(показано стрелками). СЭМ, ув. х 203.

Рис. 16.Средняя часть корня зуба. Продольный

спил. Канал запломбирован «АН-Plus» с гуттаперчей (латеральная

конденсация). Видны затеки силера в дентинные трубочки (показано

стрелками). СЭМ, ув. х 5000.

Рис. 17.Средняя часть корня зуба. Поперечный

спил. Канал запломбирован «АН-Plus» с гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху гуттаперча, внизу дентин. Видны

затеки силера в дентинные трубочки (показано стрелками). СЭМ, ув. х 573.

Рис. 18.Апикальная часть корня зуба.

Продольный спил. Канал запломбирован «АН-Plus» с гуттаперчей

(латеральная конденсация).Видны небольшие полости в силере.

СЭМ, ув. х 35,8.


40

40обладают хорошей адгезией к де-нтину в корневых каналах зубов и при введении в них способны полностью и равномерно запол-нять просвет макроканала; при конденсации в корневом кана-ле изученные силеры обладают слабой адгезией к предентину; стандартизованный метод обеспе-чивает максимальную герметич-ность корневой пломбы с силером Силдент в области апекса корня, тогда как метод латеральной кон-денсации способен за счет сме-щения мастер-штифта нарушать герметизм.

В клинической части исследо-вания после пломбирования кор-невых каналов зубов с использо-ванием силера «Силдент» только в 11,6 % случаев пациенты отме-чали дискомфорт при жевании в течение 2-3 дней. При примене-нии «Виэдента» в 18,6 % случаев пациенты отмечали слабую боль (3-4 дня) и дискомфорт при же-вании, в том числе 12,9 % среди больных, леченных по поводу периодонтита. В случаях плом-бирования корневых каналов с использованием материала «АН Plus ™» обострение наблюдалось в 22,7 % случаев. Вместе с тем следует отметить, что среди обос-трений в области зубов, леченных по поводу периодонтита (14,3 %), боль была более интенсивной и продолжительной в 6,3 % случаев и купировалась приемом проти-вовоспалительных средств в тече-ние 5-7 дней.

Результаты электрометрии в области устьев корневых каналов сразу после пломбирования и в отдаленные сроки после лечения были приблизительно одинаковы во всех группах обследованных и показали высокую эффектив-ность герметизации корневых ка-налов (рис. 19).

При клиническом обследо-вании больных через 6 месяцев больные 1-й и 2-й группы не предъявляли каких-либо жалоб на вылеченные зубы. Однако, в 3,1 % случаев из 3-й группы, где корне-вые каналы зубов пломбировали с использованием материала «АН Plus ™», отмечали дискомфорт в области зубов, депульпированных по ортопедическим показаниям.

При этом перкуссия их была без-болезненной, а патологических изменений на рентгенограммах не выявлено. Зубы являлись опо-рами для мостовидных протезов. Возможно данная клиника яви-лась следствием одного из типов напряженно-деформированного состояния периодонта [5], что свидетельствует об актуальности исследований, проводимых ав-торами в этой области, и имеет практическое значение.

Через 6 месяцев у больных 1 группы после лечения верху-шечного периодонтита в 70,9 % случаев рентгенологически было выявлено уменьшение очагов де-струкции костной ткани в облас-ти апекса.

Во 2-й и 3-й группах, где в ка-честве силера использовались «Виэдент» и «АН Plus™», умень-шение размеров очагов деструк-ции костной ткани отмечено в 64,3 % зубов и в 65,1 % зубов со-ответственно. При анализе рен-тгенограмм в области депульпи-рованных зубов патологических изменений в периодонте во всех 3-х группах не выявлено.

Показатели электрометрии в области устьев корневых каналов через 6 месяцев статистически до-стоверно не изменились во всех группах больных.

Клиническое обследование пациентов через год после плом-бирования корневых каналов зу-бов показало, что в группах, где в качестве силера использовались отечественные корневые гермети-ки, пациенты не предъявляли ни-каких жалоб на вылеченные зубы. В группе, где использовался «АН Plus ™», один зуб, леченный по поводу хро-нического гра-нулематозного периодонтита у больного, имею-щего сопутству-ющее заболева-ние, был удален в период обост-рения.

При рентге-н о л о г и ч е с к о м исследовании больных 1-й груп-пы через 12-15 месяцев после ле-

чения периодонтита уменьшение размеров очага деструкции кост-ной ткани отмечено в 82,6 % слу-чаев, а при использовании «Виэ-дента» и «АН Plus ™» подобная картина имела место в 74,3 % и 73 % случаев, соответственно. На рентгенограммах депульпирован-ных зубов у всех групп больных в периапикальной области патоло-гических изменений не выявлено.

Статистически значимых раз-личий в показателях электропро-водности зубов в области устьев корневых каналов в разные сроки наблюдений также не выявлено. Это свидетельствовало о сохра-нении герметичности корневых пломб.

Проведенное исследование показало, что использованные корневые герметики в сочетании с гуттаперчей при латеральной ее конденсации в корневом ка-нале позволяют добиться поло-жительных результатов как при депульпировании зубов по ор-топедическим показаниям, так и при лечении хронического перио-донтита. При этом отечественный силер «Силдент» клинически в наибольшей степени продемонс-трировал свои положительные ка-чества в случае его использования с правильно подобранным одним мастер-штифтом. Это проявилось в отсутствии постпломбировоч-ных болей и качественной гер-метизации корневых каналов по результатам экспериментального и клинического исследований. Отсутствие осложнений и низкий процент ближайших дискомфор-тных явлений при применении «Силдента», видимо, можно объ-

яснить его оригинальным соста-вом. Его основа представлена


41

41

силиконом (полидиметилсилок-сан), для стимуляции остеогенеза костной ткани в его состав введен гидроксиапатит, а для усиления антисептических свойств – иодо-форм. Удобный в работе материал без чрезмерных усилий извлека-ется из корневого канала, в случае необходимости его можно переп-ломбировать . Однако препарат обладает недостаточной адгезией к гуттаперче при пломбировании канала методом латеральной кон-денсации.

Несколько ниже отмечена эф-фективность отечественного гер-метика «Виэдента». Это матери-ал на основе эпоксидных смол, включающий смолу, отвердитель ряда аминов и наполнитель. «Ви-эдент» твердеет в канале зуба в течение 24-72 часов и, видимо, по этой причине способен раздра-жать периапикальные ткани, что проявляется в виде постпломби-ровочных болей.

Однако, проведенная в нашем исследовании сравнительная клиническая оценка «Виэдента» с его зарубежным аналогом «АН Plus ™» показала преимущество отечественного материала в бли-жайшие сроки после лечения. Об этом свидетельствует меньшая частота, интенсивность и дли-тельность постпломбировочных болей при одинаково обнадежи-вающих результатах отдаленных наблюдений. Общим недостатком эпоксидных корневых герметиков является проблемное их удаление из канала в случае перелечивания зуба. Вместе с тем у данных пре-паратов выявлена хорошая адге-зия к гуттаперчевым штифтам.

Таким образом, результаты про-веденного исследования показали высокую эффективность клини-

ческого применения отечествен-ных эндогерметиков «Силдента» и «Виэдента» в эндодонтии, что выразилось в положительных ближайших и отдаленных ре-зультатах лечения хронического периодонтита, а также в случаях депульпирования зубов по орто-педическим показаниям.

Исследования также показали, что при имеющейся пористости материалов, используемых в ка-честве силеров, возможна пов-торная микробная контиминация системы корневых каналов зубов. Особенно это обстоятельство важно учитывать при лечении де-структивных форм хронического периодонтита на фоне иммунной недостаточности организма. И это требует, прежде всего, более эффективных методов антисепти-ческой обработки системы корне-вых каналов, а при иммунной не-достаточности и дополнительных лечебных программ в комплекс-ной реабилитации больных.

ЛИТЕРАТУРА1. Безруков , Григорянц , Рабухина

Л.А., Бадалян В.А. Амбулаторная хирур-гическая стоматология.– МИА.– 2003.– 75 с.

2. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия,. –М., АО “Стоматология”, 1999. –176 с.

3. Боровский Е.В., Петрикас А.Ж., Соловьева А.М., Максимова О.П., Чи-ликин В.Н. Проект стандартов эндо-донтического лечения. // Эндодонтия Today.– 2003.– №1–2.– Т.3.– С.3–5.

4. Ваплингтон М. Концепции и ме-тоды в эндодонтии // Вестник стомато-логии.– 1998.– № 7.– С. 7.

5. Воложин А.И., Чумаченко Е.Н., Барер Г.М., Ведеев А.И. Математичес-кое моделирование и расчет напря-женно-деформированного состояния зубочелюстного сегмента после де-пульпирования зуба // Стоматология.– 2003.– №4.– Т.82.– С.4–7.

6. Жохова Н.С. Ошибки и ослож-

нения эндодонтического лечения и пути их устранения // Автореф. дисс. … д.м.н.– М., 2002.– 44 с.

7. Иванов В.С., Овруцкий Г.Д., Ге-монов В.В. Практическая эндодонтия.– М., Медицина, 1994.– 226 с.

8. Максимовский Ю.М., Митро-нин А.В. Основные направления про-филактики и лечения хронического воспаления в области периодонта // Российский стоматологический жур-нал.– 2004.– №1.– С.16–19.

9. Митронин А.В., Максимовский Ю.М., Робустова Т.Г. Хронический де-структивный периодонтит и современ-ная тактика консервативного и хирурги-ческого лечения // Образование, наука и практика в стоматологии: материалы 2-й Всеросс.научно-практ. конф.– Де-нтал Ревю.М., 2005.– С.128–130

10. Робустова Т.Г., Губин М.А., Ца-рев В.Н. и др. Пути профилактики и ле-чения распространенных воспалитель-ных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений // Стоматоло-гия.– 1995.– Т. 74.– №1.– С. 31–34

11. Соловьева А.М., Чернова Н.Н., Дунаевская Н.Н., Воронцов Н.В., Яков-лева В.Г. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности эндодонтичес-кого лечения многокорневых зубов с применением различных видов корне-вых заполнителей // Клиническая сто-матология.– 1998.– № 4.– С. 62–67.

12. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Анти-микробная терапия в стоматологии // Руководство.– М., МИА, 2004.– 144 с.

13. Kase R., Klee J., Wiaenand S. AH Plus – Technical Manual. – Sw., 1996.

14. Pawlicka H., Ebert J., Roggendorf M., Olejnaczak M., Zimmermann A., Petschelt A. Does variation in macroleakage depend on sealer type of the skill of the dentist.– Int. Endod.J. European Society of Endodontology 10th biennial Congress. Munich, Germany, 2001. – Р..15.

15. Pommer O., Neumann U., Attin T. In vitro evaluation of dye leakage of a new siloxane-based root canal sealer.– Int. Endod.J. European Society of Endodontology 10th biennial Congress. Munich, Germany, 2001. – Р..11.

16. Wilson L.R., Wiemann A.H. Effect of final alcohol rinse on sealer coverage of obturated root canals // J Endod. – 1995. – Vol. 21. – P. 256.

Рис. 20.Внутриротовые рентгенограммы зубов 37 и 38. Корневые каналы

запломбированы «АН-Plus»с гуттаперчевыми штифтами.

Рис. 21.Внутриротовая рентгенограмма зуба 37.

Корневые каналы запломбированы «Виэдент» с гуттаперчевыми штифтами.

Рис. 22.Внутриротовая рентгенограмма зуба 46.

Корневые каналы запломбированы с использованием силиконового

герметика «Силдент»и гуттаперчевыми штифтами


42

42

Лечение воспаления с деструктивными очагами в тканях пародонта

В.В. ГРЕЧИШНИКОВ, к.м.н. асс.Кафедра терапевтической стоматологии Ставропольской ГМА.

The treatment of local in flammation with distruction processes in paradontal tissues

V.V. GRECHISHNIKOV

РезюмеЦелью данного исследования явилось применение лекарственных средств в сочетании с гидроксиапатитной

керамикой и методов, воздействующих на все звенья синтеза морфологических элементов периодонта и околокорневого пародонта.

Комплексный метод лечения локального периодонтита, сочетающего хронические деструктивные очаги в периодонте, обеспечил анатомо-функциональную полноценность тканей пародонта и зубов, в 82% ранее рекомендованных к удалению.

Ключевые слова: периапикальные межкорневые ткани, гидроксиапатит, деструктивный очаг.

Summary&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Keywords: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

В клинике терапевтичес-кой стоматологии ле-чение различных форм

воспаления в тканях пародонта, характеризующихся развитием деструктивного процесса в об-ласти верхушек корней, на боко-вых поверхностях и в межкорне-вой зоне, маргинальной области, остаётся актуальной задачей [2, 5, 6, 9].

Нередко бессимптомное тече-ние в период формирования де-структивных очагов в пародонте существенно влияет на свойства прилегающих тканей, в дальней-шем не способных к полноцен-ной регенерации, и сроки свое-временной диагностики (3, 4, 10). Наличие деструктивных очагов в зубодесневой системе не только значительно снижает иммунные свойства организма, но и в ряде случаев создаёт проблемы для консервативного вмешательства [1, 3, 7].

В научно-медицинской лите-ратуре обширные деструктив-ные поражения твёрдых тканей периодонта и пародонта причис-ляются к абсолютным показани-ям к удалению причинных зубов (2, 8).Вместе с тем, в последние

годы сформировалось научное направление, в основе которого заложен принцип применения органосохраняющих подходов и методов терапии. Среди них всё более глубокое признание по-лучает метод стимулированной направленной регенерации как составляющая комплекса восста-новительной терапии [3, 7, 8, 9]. Специалисты, изучавшие меха-низмы репаративной регенера-ции, заключили, что материаль-ной основой восстановительного процесса в условиях патологии является образование тканевых, клеточных, субклеточных, моле-кулярных структур, как следс-твие репаративного морфоге-неза, оптимальные условия для полноценного проявления кото-рого обеспечиваются комплек-сом мероприятий, объединяемых понятием «восстановительная» терапия [3, 8].

Научный поиск материалов и методов стимуляции в периапи-кальных и межкорневых очагах должен осуществляться путём комплексного применения пре-паратов, разнонаправленных по механизмам воздействия, но объ-единённых на основе общности

их конечного целевого назначе-ния.

Представляются перспектив-ными новые научные направле-ния и разработка технологий по-лучения лекарственных средств и методов, воздействующих на все звенья синтеза морфологи-ческих элементов периодонта и околокорневого пародонта.

В данном направлении авто-рами статьи на основе собствен-ных клинических исследований разработан и предложен новый метод лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫКлиническое обследование и

лечение проведено в области 80 зубов у 80 пациентов с локализо-ванным пародонтитом, включаю-щим хронические деструктивные очаги в периапикальной и меж-корневой зонах. Контрольную группу составили 20 пациентов, у которых трансдентальное ле-чение локального пародонтита в области 20 зубов было выпол-нено по общепринятой схеме с полноценным выполнением эн-додонтических этапов, включая пломбирование корневых кана-лов эндометазоновой пастой с


43

43

мелкодисперсной гидроксиапа-титной керамикой и выведением лечебной композиции за верхуш-ки корней в деструктивные оча-ги.

В контрольной группе с со-четанными воспалительно-де-структивными поражениями пародонта по 1 типу вылечено 5 зубов, по 2 типу – 6 зубов, по 3 – 9 зубов.

В основной группе были сфор-мированы 2 подгруппы по 30 пациентов, лечение в области 60 зубов которых с сочетанными хроническими деструктивными очагами осуществлено по разра-ботанным методам.

В первой подгруппе вылечено 5 зубов с 1 типом поражения па-родонта, 10 зубов – со 2 типом и 15 зубов – с 3 типом поражения.

Во второй подгруппе пациен-тов пропорция была несколько иной: с 1 типом поражения – 6, со 2 – 4, с 3 типом – 20. Классифи-кационные признаки поражения периодонта описаны нами ранее в научных работах, изданных в 2000 году [6].

Суть разработанных мето-дов лечения локализованных форм пародонтита, включаю-щих деструктивные очаги в тка-нях пародонта, заключается в 3 принципиально важных этапах: выполнении эндодонтического вмешательства, активной ан-тибактериальной заапикаль-ной терапии, экстрадентальным трансфуркационном туннельном доступе к очагу поражения.

Эндодонтический этап выпол-няли по общепринятой схеме с тщательной инструментальной подготовкой и обработкой кор-невых каналов, последователь-ной медикаментозной обработ-кой подогретыми до 40-45 °С 3 % раствором гипохлорита натрия и стерильным физиологическим раствором.

С целью элиминации микро-бной флоры в деструктивных очагах и активизации репара-тивных процессов заверхушечно каналонаполнителями выводили взвесь, содержащую гексорал, эубетал, глицерин и мелкодис-персную пористую гидроксиа-

патитную керамику до заполне-ния полостного дефекта. Затем корневые каналы по типу «сэн-двича» пломбировали эндомета-зоновой пастой с добавлением окиси цинка и мелкодисперсной биокерамики до верхушечного отверстия.

Для санации деструктивных очагов в межкорневых и около-корневых участках пародонта экстрадентально через слизис-тую оболочку и костные структу-ры альвеолярных отростков свёр-лами или фрезами формировали туннельные доступы с индиви-дуальным наклоном относитель-но оси зуба и с возможностью создания максимальной длины туннеля. Тканевые детриты из туннельных каналов удаляли, промывая подогретым физиоло-гическим раствором с помощью затупленных инъекционных игл и канюль. Деструктивные очаги обрабатывали подогретыми рас-творами гипохлорита натрия и иммобилизованным на силард-геле эубеталом, антибактериаль-ным препаратом нового поколе-ния. В сформированных каналах оставляли турунды с указанным гелевым составом на 1 сутки, обеспечивая антибактериальный эффект параочаговой зоны и в деструктивном очаге.

Во второе посещение турун-ды удаляли, а сформированные полости и деструктивные очаги заполняли двумя видами разра-ботанных композиций.

В первой подгруппе в 30 зубах пациентов применяли компози-цию в виде геля, содержащего гексорал, эубетал, глицерин, мел-кодисперсную пористую гидрок-сиапатитную керамику <0,1 мм и окись цинка путём введения под давлением из шприца через пластиковую канюлю с диамет-ром не менее 1,2 мм. В области 30 зубов второй подгруппы па-циентов туннельные каналы за-полняли блоками цилиндричес-кой формы диаметром 1,2-1,5 мм из пористой гидроксиапатитной керамики, предварительно обра-ботав их в растворе глицерина с эубеталом. Блоки необходимых размеров изготавливали перед

началом лечения. На слизистую оболочку во всех случаях накла-дывали по одному шву и покры-вали медицинским клеем.

Процедуры проводили под местным обезболиванием. Всем пациентам основной группы на-значали антибиотики широкого спектра действия по схеме до 4 суток.

Качество лечебной работы контролировали общеприняты-ми клиническими и рентгенора-диовизиографическими метода-ми в течение 1 года. Цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с ис-пользованием критерия Стью-дента (И. Ойвин,1964).

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ В ближайшие сроки после ле-

чения клинические проявления характеризовались различной степенью выраженности симпто-мов «раздражения периодонта».

При анализе лечения на 3 сутки в контрольной группе у 6 (30%) пациентов, пародонт зубов кото-рых поражён по 3 типу, выявлена резко болезненная перкуссия. В 4 (20%) из этих 6 случаев явления болезненности сопровождались гиперемией и незначительным, но плотным инфильтратом сли-зистой оболочки в области при-чинных зубов. Кроме этого, бо-левой симптом определён ещё у 5 пациентов, что в совокупности составило 55%. На 7-14 сутки у большинства пациентов болевой симптом снижался до умеренной степени, за исключением 3 (15%), у которых реактивные проявле-ния усилились к 14 суткам; им были выполнены послабляющие разрезы по переходной складке и назначена противовоспалитель-ная терапия.

В основной группе пациен-тов, непосредственно после про-ведённого лечения на 2 сутки, отмечалось появление умеренно выраженного болевого симптома. На 3 сутки в первой подгруппе у 8 (26,66±1,33%) пациентов поя-вилась средней интенсивности болезненная перкуссия (Р<0,05). Во второй подгруппе число по-


44

44добных случаев было несколько ниже 5 (16,67±1,18%) (Р<0,05).

На 7-14 сутки болевой симп-том у 7 (23,33±1,02%) ) пациен-тов первой подгруппы сочетался с сосудистой реакцией в виде очагового вазопареза слизис-той оболочки и умеренным отё-ком в области причинных зубов (Р<0,01). Во второй подгруппе эти явления были установле-ны у 4 (13,33±1,23%) пациентов (Р<0,05). В более поздние сро-ки реактивный процесс доста-точно интенсивно снижался под влиянием противовоспалитель-ной терапии (препараты общего действия и физиотерапия уль-тразвуком с гидрокортизоновой мазью по общепринятой методи-ке).

Сравнительная оценка резуль-татов лечения в отдалённые сро-ки, до года,

выявила существенные разли-чия в основной и контрольной группах.

Критерии состояния, такие как дискомфорт, периодически появляющаяся болезненность, отмечены у 12 (60%) пациентов контрольной группы. Через 4-6 месяцев возникшие осложне-ния повлекли за собой удаление 4 причинных зубов (20%), а в 2 (10%) случаях развилась под-вижность зубов 1-2 степени. Рен-тгенорадиовизиографическая оценка позволила установить в динамике положительную тен-денцию к регенерации около-корневых тканей у 11 пациентов (55%). В 2 (10%) случаях выявле-на стабилизация с уменьшением площади реактивных изменений вокруг деструктивного очага на 14,46±1,02 % (Р<0,05).

У 5 (25%) пациентов в тече-ние года отмечались обострения, которые были купированы соот-ветствующей, адекватной состо-янию терапией. Площадь реак-тивных изменений у этих зубов осталась без изменений.

Результаты лечения у данной группы пациентов были отнесе-ны к неблагоприятным.

Следовательно, положитель-ные результаты лечения в кон-трольной группе установлены

у 13 (65%) пациентов, а небла-гоприятные исходы – у 7 (35%) (Р<0,05).

Лечение в основной группе пациентов с локальным пародон-титом, сочетающим хронические деструктивные очаги в пародон-те, новыми методами на основе 2 видов композиций клеточно-остеопротективного действия имело существенное различие по сравнению с контрольной. Как следует из данных сравнитель-ного анализа, в течение первого месяца после проведенного ле-чения у 4 (13,33±1,66%) пациен-тов второй подгруппы отмечался неблагоприятный результат, вы-ражающийся в чувстве тяжести, болезненности при горизонталь-ной перкуссии и напряженности переходной складки слизистой оболочки в области верхушек ра-нее пролеченных зубов.

К 6 месяцам отмечалось клини-ческое благополучие у 56 пациен-тов (93,33±1,13%) (Р<0,01). В 4 (6,67±1,23%) случаях состояние дискомфорта сочеталось с перио-дически возникающей болезнен-ностью, из них у 2 (3,33±1,06%) пациентов осуществлено пов-торное вмешательство в связи с обострением.

ВЫВОДЫРеакция тканевых компонен-

тов на лечебную композицию у пациентов первой подгруппы характеризовалась уменьшени-ем площади реактивных изме-нений на 34,64±1,82% (Р<0,01), а деструктивного очага – на 14,18±1,8% (Р<0,05), при по-вышении рентгенологической плотности – на 18,14±1,12% (Р<0,05).

Только у 4 пациентов (13,33±1,66 %) на фоне уменьше-ния зоны реактивных изменений размеры и рентгенологические характеристики деструктивных очагов не претерпели изменений.

У пациентов второй подгруп-пы непосредственно вокруг де-структивных очагов зоны реак-тивных изменений уменьшились на 22,12±1,64% – 26,14±1,32% (Р<0,05). На этом фоне чёт-ко прослеживалось уменьше-

ние деструктивных очагов на 16,69±1,30% с изменением кон-фигурации за счёт формиру-ющихся инвагинатов костных структур из костных краёв де-фектов (Р<0,05). Явлений деста-билизации патологического про-цесса не установлено.

В интервале от 6 до 12 месяцев показатели регенерации тканевых компонентов в полном объёме установлены у (49 81,67±1,72%) пациентов (Р<0,05).Об этом сви-детельствовало стирание границ зоны реактивных изменений, краёв костных дефектов, орга-низованной костной структуры регулярного типа и повышенной рентгенологической плотности с наличием фрагментов имплан-тационного материала. Стабили-зация процесса, обнаруженная у 8 пациентов (13,33±1,66%), ха-рактеризовалась уменьшением зоны реактивных сдвигов почти до границ деструктивных оча-гов, центральная часть которых выполнена фрагментированным имплантационным материалом и нерегулярного типа костными балочками (Р<0,05).

Появление симптомов раздра-жения, дискомфорта и периоди-ческой боли отмечали 3 пациента (5,00±1,05%) при функциональ-ной нагрузке.

Статистические показатели, отражающие результаты лечения в отдалённые сроки, не имели су-щественных различий в первой и второй подгруппах основной группы пациентов.

Выполненный сравнительный анализ позволяет утверждать, что лечение локального паро-донтита в форме хронических деструктивных очагов, сочетан-ного с периодонтальной патоло-гией со значительным объёмом деструкции околокорневых тка-ней, должно выполняться ком-плексным, двух-, трёхэтапным методом, с обязательной медика-ментозной санацией деструктив-ного очага, последующим его за-полнением поликомпонентными лекарственными композициями клеточно-остеопротективного действия, что позволяет обеспе-чить принцип пролонгированной


45

45

терапии. Весьма эффективным способом, обеспечивающим эти условия, является предлагаемый туннельный доступ к деструк-тивному очагу, позволяющий в значительной мере депониро-вать остеопротективный фактор пористой гидроксиапатитной керамики, медленно биорезорби-руемой или быстро биорезорби-руемой.

Таким образом, комплексный метод лечения локального пери-одонтита, сочетающего хрони-ческие деструктивные очаги в периодонте, обеспечивает анато-мо-функциональную полноцен-ность тканей пародонта и зубов в 81,67±1,72%, ранее подлежавших удалению (Р<0,01 ).

ЛИТЕРАТУРА1. Абдалов Х.Б. Повышение эффек-

тивности лечения деструктивных форм периодонтита: Автореф. дис. …канд.мед.наук..– М. – 1990. – С. 18.

2. Боровский Е.В. Лечение перио-донтитов – состояние вопроса и пер-спективы совершенствования // Сто-матология. – Специальный выпуск. – 1996. – С. 38-39.

3. Будурли М.А. Роль стимуляции репаративного остеогенеза в комп-

лексном лечении хронического пери-одонтита: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – Тбилиси. – 1990. – С. 24.

4. Воложин А.И. Особенности пато-генеза хронического периодонтита // Актуальные вопросы эндодонтии. – М. – 1990. – С. 11-14.

5. Воложина С.А. Лечение верху-шечного периодонтита с применени-ем пасты на основе гидроксиапола: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – М. – 1996. – С. 149.

6. Гречишников В.И., Новиков С.В. Лечение межкорневых деструктивных периодонтитов зубов: Методические рекомендации. – Ставрополь. – 1996. – С.11.

7. Развитие и применение вмеша-тельств с целью направленной ткане-вой регенерации // Новое в стомато-логии. – 1999. – № 4. – С. 57-63.

8. Frenstzen M., Osborn J.F., Nolden R. Использование гранул пористого гидроксиапатита в хирургическом ле-чении прогрессирующего периодон-тита // Квинтэссенция. – М. – 1992. – Т. 153. – С. 11-29.

9. Holmes R.E., Hegltz H. Porous hydroxyapatite as bone graft substitute in maudibular contour angmentation. A histometric stady // J. Oral maxillofae Surg. – 1987. – V. 45.5. – P. 421-429.

10. Meloning J.T. Porous pfrticulate hydroxyapatite in a human periodontal osseous defect: a case report // Jntern. J. Periodont. Restor. Dent. – 1990. – V.11.3. – P. 216-223.

11. Oliveira D.T., Grangeiro J.M., Maede S. Hydroxyapatita microgranular conportamento biologico em tecido subcutaneo de ratos // Rev. Odontol. UNESP. –1993. – V. 22.2. – P. 197-208.


46

46

Апексфиксация у постоянных зубовс девитализированной пульпой(Сообщение о клинических случаях)

Е.В. ЖДАНОВ, к.м.н., гл. врач, Р.Т. МАНЕВИЧ, врач-терапевт,В.М. ГЛУХОВА, врач-терапевт, А.С. КАЛИНЧУК, врач-интерн

Стоматологическая клиника «Домодент»

???????????????????????????????????E.V. ZHDANOV, R.T. MANEVICH, V.M. GLUKHOVA, A.S. KALINCHUK

В статье описаны клини-ческие случаи апексфиксации у передних постоянных зубов верхней челюсти с несформиро-ванной верхушкой корня.

ВВЕДЕНИЕЛечение постоянных зубов с

несформированным корнем всег-да является сложной задачей для стоматолога. Это связано со сложной анатомией несформиро-ванного корня, когда апикальная часть имеет форму раструба. Ос-новным принципом лечения зу-бов с несформированной верхуш-кой корня является максимально длительное сохранение виталь-ности пульпы до завершения процесса образования верхушки корня [1,2]. Наиболее частой при-чиной поражения пульпы таких зубов является травма. Однако не все пациенты обращаются к стоматологу сразу после травмы зубов, поэтому в некоторых слу-чаях происходит девитализация пульпы с последующим развити-ем периодонтита. Методики апи-кальной хирургии, предложенные для лечения девитализированных зубов, травматичны, при их про-ведении существует вероятность разлома тонких стенок корня во время ретроградного пломбиро-вания, а также ухудшается соот-ношение корень/коронка после резекции верхушки корня [1].

Одну из консервативных ме-тодик называют апексфиксацией. Метод заключается в стимулиро-вании образования минерализо-ванной ткани в области верхуш-ки корня, что ведет к закрытию апекса, и последующим пломби-рованием гуттаперчей [3]. В ста-

тье описаны клинические случаи использования метода апексфик-сации при лечении зубов с деви-тализированной пульпой.

Случай 1.В 2000 году на прием обрати-

лась пациентка В., 13 лет, с жало-бами на боли в 11 при накусыва-нии. Со слов больной, несколько лет назад была травма 11. При осмотре обнаружен отлом корон-ковой части 11 по 2-му классу (по Ellis) (рис. 1). Цвет зуба изменен, перкуторная проба положитель-ная. Осмотр переходной складки

выявил наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. На при-цельной рентгенограмме – разре-жение костной ткани с нечетки-ми границами в периапикальной зоне, верхушка корня не сформи-рована (рис. 2).

Установлен диагноз: обостре-

ние хронического периодонтита зуба 11.

Протокол лечения.Первое посещение. С целью

дренирования периапикального абсцесса раскрыта полость зуба и проведена первичная инструмен-тальная обработка. Из корневого канала выделилось небольшое количество кровянисто-гнойного экссудата. В открытом состоянии 11 был оставлен до стихания вос-палительных явлений (в течение 4-х дней).

Второе посещение. При обсле-довании перкутор-ная реакция зуба 11 отрицательная, выделения из ка-нала отсутствова-ли. После опре-деления рабочей длины проведена механическая об-работка корневого канала ручными файлами по методу краун-даун под ванночками с 3% гипохло-ридом натрия. Добиться полного высушивания корневого канала не удалось. Было принято реше-ние запломбировать корневой ка-нал Каласептом до апикального расширения. В качестве времен-ной пломбы использовали компо-зиционный материал химическо-го отверждения. Назначено пов-торное посещение через 2 недели.

Третье посеще-ние. После уда-ления корневой пломбы и повтор-ной механической обработки кор-

Рис. 1.Виды переломов коронки зуба по Ellis

(из книги F.S. Weine Endodontic Terapy).

Рис. 2.

Рис. 3.


47

47

невого канала при последующем высушивании удалось добиться адекватной сухости стенок кор-невого канала. Проведено повтор-ное пломбирование Каласептом (рис. 3).

Четвертое посещение. Че-рез 1 месяц пациентка жалоб не предъявляла. При осмотре вы-явлено полное закрытие свище-вого хода, перкуторная реакция о т р и ц а т е л ь н а я . После удаления корневой пломбы проведено акку-ратное зондиро-вание апикальной части корневого канала и зафик-сирован симптом «положительного стопа». Так как на рентгенограм-ме не отмечалось признаков завер-шения процесса апексфиксации, то корневой канал повторно заплом-бирован Каласеп-том.

Пятое посеще-ние. Через 4,5 месяца после начала лечения на рентгенограмме опре-деляется завершение апексфикса-ции 11 зуба 1 типа по Frank (рис. 4). Временная корневая пломба

удалена и проведено пломбирова-ние корневого канала методом ла-теральной конденсации (рис. 5).

На контрольной рентгеног-рамме через 5,5 лет после начала лечения периапикальные изме-

нения не обнаружены, костная ткань вокруг корня имеет ячеис-тое строение. Герметичность вер-хушки зуба 11 нарушена в связи с рассасыванием силера в корне-вом канале (рис. 6). На основании данных рентгенологического ис-следования принято решение про-вести ревизию корневого канала с последующим пломбированием методом вертикальной конденса-ции разогретой гуттаперчи и вос-становлении коронковой части зуба 11 с применением культевой штифтовой вкладки и коронки.

Случай 2.Пациент М., 13 лет, обратился в

клинику через 1 год после травмы 21 зуба. При осмотре 21 зуб изме-нен в цвете, пер-куторная реакция отрицательная , холодовой тест отрицательный. На рентгенограм-ме расширение периодонтальной щели зуба 21, верхушка корня не сформирована рис. 7.

Диагноз: хро-нический перио-донтит зуба 21.

Протокол ле-чения.

Первое посе-щение. Прове-дено раскрытие полости зуба, механическая обработка корне-вого канала под ванночками с 3% г и п о х л о р и д о м натрия. Зуб 21 временно заплом-бирован Каласеп-том и корневой канал герметично закрыт времен-ной пломбой из композиционно-го материала хи-мического отверждения.

Второе посещение. Пациент жа-лоб не предъявлял. Через 3 месяца после временного пломбирования при ревизии корневого канала определяется симптом «положи-тельного стопа» у верхушки. Рен-тгенологически определяется неполное закрытие апекса корня,

поэтому проведено повторное пломбирование Каласептом еще на 3 месяца.

Третье посещение. Рентгено-логическое исследование через 6 месяцев после начала лечения показало на завершение про-цесса апексфиксации 3 типа по Frank. Временная пломба удалена из корневого канала, проведено окончательное пломбирование методом вертикальной конденса-ции разогретой гуттаперчи рис.8.

Контрольный рентгенологи-ческий снимок через 3 месяца после завершения лечения пока-зал стабильность корневой пломбы и формирование ячеистой структу-ры костной ткани вокруг сформи-рованного апекса рис. 9.

Случай 3.Пациент Я., 12

лет, обратился в клинику с жало-бами на измене-ние цвета зубов 11, 21. В анам-незе спортивная травма зубов не-сколько лет назад. При осмотре цвет коронок зубов 11 и 21 тем-но-серый, пальпация переходной складки безболезненная, перку-торная реакция отрицательная, холодовой тест отрицательный. На рентгенограм-ме расширение периодонтальной щели зубов 11 и 21, верхушки кор-ней не сформиро-ваны.

Диагноз: хро-нический перио-донтит зуба 11 и 21.

Протокол лечения.В первое посещение проведе-

но раскрытие полости зуба, ме-ханическая обработка корневых каналов на рабочую длину мето-дом краун-даун под ванночками с гипохлоридом натрия. После вы-сушивания проведено пломбиро-вание корневых каналов зубов 11 и 21 ProRoot. На рентгенограмме

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6.

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Рис. 10.

Рис. 11.

Рис. 12.


48

48видно, что часть пломбировочно-го материала выведена за верхуш-ку (рис. 10). Для герметизации корневого канала использовали композиционный материал хими-ческого отверждения. В течение недели после лечения перкутор-ная реакция зубов 11 и 21 была положительной.

При повторном осмотре через 3 месяца после лечения пациент жалоб не предъявлял. На конт-рольной рентгенограмме отмече-но завершение апексфиксации по типу 3 в зубе 11 и по типу 4 в зубе 21. Наблюдалась стабильность объема материала, выведенного за пределы корневых каналов. После удаления корневой пломбы про-ведено окончательное пломбиро-вание корневых каналов зубов 11 и 21 методом вертикальной кон-денсации разогретой гуттаперчи (рис. 11,12).

ОБСУЖДЕНИЕВпервые методика апексфикса-

ции была предложена J.H. Kaiser в 1964 году и в дальнейшем попу-ляризована работами A.L. Frank [2]. Последний выделяет 4 типа апексфиксации:

1. закрытие верхушки корня нормальной формы;

2. закрытие верхушки корня куполообразной формы, в то вре-мя как канал остается в форме

раструба;3. отсутствие рентгенологичес-

ких изменений при наличии сим-птома «положительного стопа»;

4. наличие симптома «положи-тельного стопа» и рентгенологи-чески определяемого барьера в области анатомической верхуш-ки.

Зависимости вида апексфик-сации от метода лечения, коли-чества посещений, этиологичес-кого фактора нами не выявлено. Вопрос о выведении временного пломбировочного материала за верхушку корня остается спор-ным, и однозначного мнения по этому вопросу в литературе пока не существует. Наша статистика указывает на появление положи-тельной перкуссионной пробы при выведении как Каласепта, так и ProRoot за пределы корневого канала, однако в последствии этот симптом исчезает. Рентгеноло-гических различий в отдаленные сроки при временном пломбиро-вании корневого канала до апи-кального расширения и при вы-ведении материала за его пределы нами не обнаружено. Замечена за-висимость количества посещений от стадии воспалительного про-цесса в апикальной части до нача-ла лечения. Острое воспаление в периапикальных тканях приводит к увеличению количества посеще-

ний на 1-2.Недостатком метода можно

считать техническую сложность при подготовке корневого кана-ла и вероятность перелома зуба в отдаленные сроки из-за истон-чения стенок корневого канала в результате его неполного форми-рования.

Несмотря на недостатки, метод апексфиксации является более предпочтительным при лечении постоянных зубов с несформи-рованной верхушкой корня. Мы рекомендуем использовать его при невозможности сохранить витальной корневую пульпу у постоянных зубов с несформиро-ванной верхушкой или в случаях развития периодонтита таких зу-бов.

ЛИТЕРАТУРА1. Коэн Стивен, Бернс Ричард. Эн-

додонтия. Перевод с английского О.А. Шульги и А.Б. Куадже. – СПб.: Мосби. – 2000.

2. Weine Franklin S. Endodontic Terapy. – Fifth edition. – Mosby. – 1996.

3. Соловьева А.М., Овсепян А.П., Афанасьева У.В. Новая техника форми-рованияи искусственного апикального барьера с применением минерального триоксидного агрегата // Эндодонтия today. – 2003. – Т. 4 – № 3-4. – С. 53-58.


Методика вертикальной конденсации термопластичнойгуттаперчи (метод Шилдера) – новый шаг к успешной эндодонтииКонсультативный курс для начинающих освоение методики

(длительность – 2 дня, 16 часов)

ПЕРВЫЙ ДЕНЬ1. Диагностика и показания к эндодонтическому лечению.2. Анатомия корневых каналов3. Создание доступа к корневым каналам4. Ирригация (ирригирующие растворы, протокол ирригации).5. Очистка и формирование корневых каналов.

ВТОРОЙ ДЕНЬПломбирование корневых каналов методом вертикальной конденсации(методики обтурации, инструментарий, практическая работа на фантомах, демонстрация методики в клинике).

Даты проведения уточняются по мере комплектации групп.Занятия индивидуальные. Состав группы 4 курсанта.Стоимость 200 евро.Адрес: г. Домодедово ул. Пирогова 9.Телефоны для предварительной записи: 8-905-722-42-52, 8(279)34100, 8(279)35255. Организатор курса к.м.н. Наталья Сергеевна Мальнева

49

49

Методика трехмерной обтурации каналов с использованием прибора System - B производства SybronEndo

The dimensional root canal obturation technique using System B kit (SybronEndo)

В данной статье нам хотелось бы представить методику трехмерной обтурации ка-

налов с использованием прибора System B фирмы SybronEndo. Дан-ный метод дает возможность быстро, качественно и очень надежно плом-бировать каналы и получать превос-ходные отдаленные результаты.

История клинического успеха System B насчитывает около 10 лет.

System B – это компактный при-бор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале с помощью нако-нечника со специальным плагге-ром.

Прибор работает от аккумуля-тора. Процесс разогрева активиру-ется касанием пружины на нако-нечнике. Нагревающие плаггеры сконструированы следующим об-разом: изначально нагревается кончик инструмента, что сводит к минимуму риск перегрева тканей зуба. В этом и заключается отли-чие метода System B от классичес-кого метода Шильдера.

Техника работы System B слож-на на первый взгляд, как, напри-мер, научиться водить машину: нужно выучить правила, позани-маться с хорошим инструктором и «накатать часы» для получения опыта и практических навыков.

ТЕХНИКА ПЛОМБИРОВКИ КАНАЛОВ С ПОМОЩЬЮSYSTEM B:I шагВ System B 4 варианта конус-

ности плаггеров 06, 08, 10, 12 (Рис. 1).

Чаще всего в апикальной час-ти канала используется 06 конус-ность в связи с тем, что при этой конусности мы получаем коничес-кое расширение, достаточное для проведения адекватной ирригации и обтурации системы каналов.

Исторически 06 конусность получалась при правильном вы-полнении техники Step Back с ша-гом 0,5 мм при обработке каналов ручными инструментами. Также 06 конусность дает минимальное пространственное искажение уз-ких искривленных каналов в от-личие от инструментов с большей конусностью, которые предпочти-тельны в прямых каналах с незна-чительным искривлением.

Подбираем плаггер, исходя из конусности канала, полученной при обработке канала NiTi инстру-ментами, как правило, это плаггер 06 конусности – Fine (F).

Вводим плаггер в невысушен-ный после медикаментозной об-работки 3% гипохлоридом канал на максимальную глубину погру-жения и фиксируем ее с помощью резинового стопотметчика. Опре-деляем длину с помощью линейки. Как правило, плаггер застревает на глубине 3-5 мм, не доходя до апикального сужения (при плом-бировке разогрев гуттаперчи про-исходит на глубину 5-6 мм). Для того, чтобы избежать соприкос-новения разогретого плаггера со стенками канала, размещаем сто-потметчик на 1 мм короче.

Плаггеры изготовлены из до-статочно мягкой стали, благодаря

чему возможно их применение в искривленных каналах, при этом необходимо изогнуть плаггер в соответствии с направлением ис-кривления канала.

II шагПрипасовываем гуттаперчивый

штифт в апикальной части канала. Необходимо помнить о направ-лении канала в трехмерном про-странстве. Две оси координат оп-ределяются конусностью канала, заданной Ni-Ti машинными инс-трументами. Третья ось соответс-твует плоскости физиологическо-го сужения апикальной части.

Для пломбировки канала с по-мощью System B используются нестандартизованные (конус-ные) гуттаперчивые штифты:02 конусность Fine-Fine (F-F)04 конусность Medium-Fine (M-F)06 конусность Fine (F)08 конусность Fine-Medium (F-M)10 конусность Medium (M)12 конусность Medium-Large (M-L)14 конусность Large (L) (Рис. 2)

Кончик штифтов соответствует № 20 или № 25 по стандартам ISO. Размер штифтов указывается на упаковке.

Штифт подбираем, исходя из созданной конусности в апикаль-ной части канала. 06 конусности соответствуют:1. гуттаперчивые штифты К3 с оранжевой полосой;2. штифты Autofitt с маркировкой Fine ;3. штифты GT 06.

Определяем размер физиологи-ческого сужения с помощью руч-ного инструмента, его определяет максимальный размер погружен-ного на рабочую длину К-файла (мастер-файл). В соответствии с

Современные технологии

50

50размером мастер-файла верифи-цируем гуттаперчивый штифт с помощью линейки-калибратора (рис. 3).

После этого припасовываем штифт во влажном канале с ги-похлоридом, при этом получаем плотное прилегание штифта в апи-кальной области и зоне физиоло-гического сужения.

На этом этапе делается рентге-нологический снимок для контро-ля припасованного штифта.

На рентгенограмме штифт должен располагаться, не доходя 0,5-1 мм до рентгенологического апекса.

III шагОбрезаем гуттаперчевый штифт

на 0,5-1 мм короче начальной дли-ны, чтобы получить дополнитель-ное пространство для конденси-руемой разогретой гуттаперчи. Сушим канал.

Вносим смазанный минималь-ным количеством корневого це-мента штифт в канал и равномерно

распределяем цемент по стенкам канала.

На приборе System B выставля-ем режим Use и Touch, t = 200 0C и силу тока 10 мкА.

При правильной адаптации штифта за апексом будет только цемент, что свидетельствует о том, что просвет канала свободен от опилок.

IV шагГуттаперчевый штифт обрезаем

разогретым плаггером System B на уровне устья и конденсируем.

Компания SybronEndo предла-гает ручные плаггеры из нержа-веющей стали №1 с конусностью 06, 08 и №2 с конусностью 10, 12 (рис. 4).

Ручным плаггером № 2 широ-ким торцом конденсируем размяг-ченную гуттаперчу. Плаггер Sуstem B в холодном состоянии устанав-ливаем в устье канала. Активиру-ем наконечник прикосновением к пружине и равномерно продвигаем горячий плаггер сквозь гуттаперчу

в апикальном направлении в тече-ние 3 секунд (за этот промежуток, как правило, не доходим 1 мм до уровня стоп-отметчика на плагге-ре System B).

Отпускаем пружину, при этом продолжаем погружение в апи-кальном направлении до стоп-от-метчика.

Следует обратить внимание на то, что время манипуляции не должно превышать 4-5 секунд. В этот момент заполняются все до-полнительные и латеральные ка-налы.

Если за 3 сек нагрева не дохо-дим более 1 мм до стоп-отметчика плаггера, необходимо 3 сек подож-дать, чтобы плаггер остыл. Затем активируем его на 1 секунду.

Если мы достигли стоп-отмет-чика за 2 сек, следует прекратить нагрев инструмента, так как в данной клинической ситуации этого будет достаточно для пол-ного разогрева гуттаперчи. Необ-ходимо помнить, что плаггер не

Рис. 4

Рис. 7

Рис. 1 Рис. 3

Рис. 5 Рис. 6 Рис. 8

Рис. 9 Рис. 10 Рис. 11 Рис. 12

Рис. 13 Рис. 14 Рис. 15 Рис. 16

Рис. 2


51

51

должен касаться стенок канала в нагретом состоянии.

V шагВ течение 10 секунд поддержи-

ваем апикальное давление плагге-ром System B для предотвращения возникновения пор, которые обра-зуются при остывании гуттапер-чи.

VI шагЧерез 10 секунд активируем

разогрев плаггера на 0,5 сек, для отделения его от гуттаперчи в апи-кальной части канала с поворотом на 90 градусов. Выводим плаг-гер из канала с хвостовой частью штифта.

Соответствующим ручным плаг-гером №1 06 конусности Fine (F) конденсируем разогретую за пол-секунды гуттаперчу в канале для избежания возникновения пор.

Если хвостовая часть гуттапер-чивого штифта осталась в канале, ее извлекают с помощью H-file. Вносят плаггер System B в холод-ном состоянии до контакта с гут-таперчей и активируют нагрев в течение 0,5 сек. Конденсируем ра-зогретую гутаперчу ручным плаг-гером №1 06 конусности.

В результате получаем герме-тично обтурированную апикаль-

ную часть ка-нала, дельты, д о п о л н и т е л ь -ные и латераль-ные каналы.

О с т а в ш е е -ся свободное п р о с т р а н с т в о канала можно и с п о л ь з о в а т ь под внутрикорневые вкладки и штифты или закончить пломби-ровку канала.

BACKFILL – ОКОНЧАТЕЛЬНАЯПЛОМБИРОВКА КАНАЛАI шагПодбираем по конусности гут-

таперчу и плаггер для оконча-тельной пломбировки свободного пространства канала. Смазанный небольшим количеством цемента гуттаперчевый штифт размещаем в канале и равномерно распреде-ляем цемент по стенкам.

II шагВыставляем на приборе

System B температуру 100 0С, силу тока 10 мкА. Включаем плаггер на 0.5 сек и погружаем с равномерным усилием в гутта-перчевый штифт (обычно плаг-

гер погружается на половину ос-тавшегося пространства).

III шагЖдем 5 сек, поддерживая апи-

кальное давление, затем с легким давлением поворачиваем плаг-гер для отделения его от гутта-перчи. Кратковременная работа в режиме низкой температуры предотвращает прилипание гут-таперчи к плаггеру, в результате чего штифт полностью остается в канале.

IV шагПри необходимости для сред-

них и широких каналов припасо-вываем следующий гуттаперчевый штифт, смазанный корневым це-ментом, в свободное пространство, оставшееся после выведения плаг-гера. В узких каналах оставшейся хвостовой части гуттаперчивого штифта достаточно для заверше-ния пломбировки.

Рис. 17 Рис. 18 Рис. 19 Рис. 20

Рис. 21 Рис. 22 Рис. 23 Рис. 24

Рис. 25 Рис. 26 Рис. 27 Рис. 28

Рис. 29 Рис. 30


52

52V шагВыставляем на приборе

System B температуру 250 0С и об-резаем избыток гуттаперчи в устье канала. Ручным плаггером № 2 с широким торцом конденсируем гуттаперчу на 2 мм ниже уровня устья.

Окончательную пломбировку канала BackFill можно выпол-нить также с помощью системы Microseal, предлагаемой компани-ей SybronEndo.

Система Microseal включает в себя печку для разогрева карт-риджей с термопластичной гутта-перчей и машинный инструмент Microseal condensers. Скорость наконечников для работы этой системой 7-10 000 об/мин. Ориен-тировочное время работы 3-5 сек (рис. 5).

Мы не будем подробно описы-вать технологию работы с систе-мой Microseal в данном обзоре, так как эта тема заслуживает отде-льной статьи.

РАССМОТРИМ ПРОЦЕССПЛОМБИРОВКИ КАНАЛАНА КЛИНИЧЕСКОМСЛУЧАЕ:Пациентка обратилась с жало-

бами на температурные раздра-жители в области 35 зуба, ночные боли в течение 3-х дней.

Объективно: 35 зуб с несостоя-тельной реставрацией на прише-ечной и окклюзионо-дистальной поверхностях. Пальпация слизис-той в области данного зуба безбо-лезненная. Перкуссия 35 слабо по-ложительная. По рентгенограмме: рецидив кариеса, распространяю-щийся медиально до рога пульпы (рис. 6,7).

Диагноз: хронический пульпит в стадии обострения.

План лечения: эндодонтическое лечение с последующим восста-новлением коронковой части зуба пломбировочным материалом с применением адгезивной техники.

Лечение: Проведена анестезия Ultracain D-S forte. Очистка всех поверхностей 34, 35, 36 зубов пас-той Clean Polish (рис. 8).

Была удалена несостоятельная реставрация на окклюзионно-дис-тальной поверхности и инфициро-ванный дентин. Наложен коффер-дам. В связи с тем, что медиальная стенка разрушена выше уровня

десны на 2,5 мм, коффердам обес-печивал герметичность доступа, и планировалось лечение в одно по-сещение, стенка в зоне контакта на этом этапе не восстанавливалась.

Создан прямолинейный доступ в канал корня зуба.

На всем протяжении лечения соблюдался протокол ирригации растворами гипохлорита натрия 3% и раствором ЭДТА 17%, река-питуляция ручным инструментом № 08 по ISO (рис. 9).

После экстирпации пульпы с помощью апекслокатора иници-альным файлом №30 по ISO опре-делена рабочая длина канала – 21 мм (рис. 10,11).:

Устьевая часть канала обра-ботана бором №3 LAAXXESS (рис. 12):

Средняя и апикальная часть ка-нала обработаны последовательно файлами К3 06 конусности № 55-40 по ISO (рис. 13):

Затем был определен мастер-файл (показания подтверждены апекс-локатором), соответствую-щий №40 по ISO (рис. 14):

Проведена окончательная эк-спозиция раствора гипохлорита натрия 3% в течение 30 мин с за-меной раствора каждые 5 мин и обработка раствора ультразуковой частотой (рис. 15):

Погружаем плаггер 06 (Fine) в канале до зоны контакта со стен-ками канала и замеряем длину, в данном клиническом случае 17 мм (разница составила 4 мм, что до-статочно для разогрева гуттаперчи в апикальной части канала и за-полнения дельты) (рис. 16,17):

После чего выставляем резино-вый стоп-отметчик на плаггере на 1 мм короче зоны касания в кана-ле для того, чтобы избежать каса-ния нагретым плаггером стенок канала.

Гуттаперчивый штифт 06 ко-нусности (этой конусности соот-ветствуют гуттаперчивые штифты К3 с оранжевой полосой, штифты Autofitt с маркировкой Fine или штифты GT 06) был верифициро-ван исходя из размера мастер-фай-ла - № 40 по ISO (рис. 18):

Делаем рентгенологический снимок для контроля припасован-ного штифта в канале (рис. 19):

Укорачиваем гуттаперчевый штифт на 0,5-1 мм и после этого высушиваем канал.

На приборе System B выставля-ем режим Use и Touch выставляем t = 200 0C и силу тока 10 мкА.

Вносим смазанный цементом штифт в канал и равномерно рас-пределяем цемент по стенкам ка-нала.

Гуттаперчевый штифт отжигаем на уровне устья.

Ручным плаггером № 2 широ-ким торцом конденсируем размяг-ченную гуттаперчу (рис. 20):

Устанавливаем холодный пла-гер Sуstem B в устьевой части ка-нала и активировав его прикос-новением к пружине, равномерно продвигаемся сквозь гуттаперчу в течение 3 секунд в апикаль-ном направлении, до погруже-ния плаггера до стоп-отметчика (рис. 21):

В течение 10 секунд поддержи-ваем апикальное давление плагге-ром для предотвращения возник-новения пор.

Не меняя давления, активируем разогрев плаггера на 0,5 сек, чтобы отделить плаггер от апикальной гуттаперчи и с легким поворотом на 90 градусов, выводим его из ка-нала с хвостовой частью штифта (рис. 22):

Ручным плагером №1 (Fine) конденсируем гуттаперчу в канале (рис. 23,24):

Окончательная пломбировка канала (BackFill) выполнялась с помощью системы «Microseal» (рис. 25):

После завершения пломбиров-ки канала сделан контрольный снимок (рис. 26):

Устья канала в запломбирован-ном Revolution Formula 2 с при-менением адгезивной системы OptiBond Solo Plus. Коронковая часть зуба восстановлена Point 4. (рис. 27):

Удалена несостоятельная рес-таврация в пришеечной области. Новая реставрация выполнена с применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus и композитом Point 4 Flowable. (рис. 28 – 30):

Полную информацию, а также необходимые мануальные навы-ки для овладения этой методикой можно получить на курсах, про-водимых компанией Амфодент «Современные методики и техно-логии, предлагаемые компанией SybronEndo»


53

53

valex

54

54

Лабораторная оценка различных методов обработки корневых каналов

И.М. МАКЕЕВА, д.м.н., проф., Н. С. ЖОХОВА, д.м.н., А. Ю. ТУРКИНА, ассКафедра терапевтической стоматологии

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

???????????????????????????????????I.M. MAKEEVA, N.S. ZHOHOVA, A.Yu. TURKINA

РезюмеС целью визуализации и количественной оценки продуктов обработки корневого канала, выведенных

за верхушечное отверстие, было проведено лабораторное исследование с использованием различных эндодонтических инструментов и аппаратов

По результатам исследования мы сочли возможным рекомендовать следующее: Для расширения прямых корневых каналов оптимальным является использование GT-ротари-файлов. Для расширения изогнутых корневых каналов оптимальным является использование протейперов. Звуковые и ультразвуковые эндодонтические системы наиболее целесообразно использовать на завершающем этапе обработки корневого канала, после его расширения механическими или ручными инструментами.

Ключевые слова: эндодонтические инструменты, эндолубрикант, заапикальный выброс, корневой канал.


В настоящее время доказано, что полное удаление инфициро-ванного дентина и качественная обтурация корневого канала воз-можны только при значитель-ном его расширении и длитель-ной медикаментозной обработке [5, 8]. Однако при расширении корневого канала агрессивными инструментами с использовани-ем эндолубрикантов высок риск проталкивания продуктов обра-ботки за апикальное отверстие. Безусловно, выведение в перио-донт незначительного количества опилок корневого дентина, эндо-лубриканта и антисептика вряд ли оказывает выраженное нега-тивное воздействие на костную ткань. Тем не менее, эти продук-ты вызывают как механическое, так и химическое раздражение периодонта и могут быть причи-ной постпломбировочной боли [9]. Причем количество выведен-ного детрита зависит не столько от квалификации врача, сколько от выбранного им метода меха-нической обработки канала.

С целью количественной оценки продуктов обработки корневого канала, выведенных за верхушечное отверстие, было проведено лабораторное иссле-дование с использованием раз-личных эндодонтических инс-трументов и аппаратов.

Для проведения лабораторного исследования использовали про-зрачные пластиковые блоки. Для имитации сопротивления среды блок заполняли прозрачным желе «Солкосерил», корень удаленно-го зуба помещали в среду, изоли-ровали пластилином или воском. Для подсоединения апекс-лока-тора в блоке также фиксирова-лась медная проволока (рис. 1). Таким образом, в эксперименте использовали натуральные зубы, помещенные в условия, близкие к естественным.

Корневые каналы удаленных зубов расширяли различными методами. Использовались руч-ные инструменты (методика StepBack), полновращающиеся инструменты и аппарат АТR-

Tecnika (методика CrownDown), ультразвуковая система Satelec Suprasson, звуковой наконечник SonicAir. Для того чтобы выве-денный детрит был более заме-тен, в эндолубрикант добавляли различные красители: метилено-вый синий, бриллиантовый зеле-ный, фуксин.

Для количественной оценки выведенного за апекс детрита использовали корни удаленных нижних резцов. Рабочая длина во всех случаях составила 11 мм, начальный размер канала – 008. Корни также фиксировались в пластиковые блоки, для изо-ляции исполь-зовали зуботех-нический воск. На электронных весах Sartorius блоки и корни взвешивали до

Рис. 1.Прозрачный блокс

естественным зубом

Экспериментальный раздел

55

55

эксперимента и после расшире-ния корневого канала. На осно-вании разницы веса пластиково-го блока до и после эксперимента делали вывод о количестве ве-щества, выведенного за верхуш-ку корня.

Как уже было отмечено, основ-ной нашей задачей была коли-чественная оценка выведенного за верхушку детрита, однако в процессе исследования мы также смогли оценить:

- время, необходимое для обработки канала различными методами;

- агрессивность используе-мых инструментов (потерю веса зуба).

Расширение каналов мето-дом StepBack. В данном случае использовались К-файлы для расширения каналов и Н-файлы для выравнивания стенок. После каждой смены инструмента кор-невой канал промывали гипохло-ритом натрия с помощью эндо-донтического шприца. На рис. 2 – визуальная оценка заапикаль-ного выброса при расширении нижнего клыка, хорошо заметен детрит в области верхушки кор-ня.

По результатам взвешивания можно сказать, что при расшире-нии корневого канала с началь-ным размером 008 и рабочей дли-ной 11 мм в периодонт выводится порядка 8 мг детрита. При этом потеря веса зуба составляет око-ло 1 мг. Такая незначительная по-теря веса объясняется не только низкой агрессивностью инстру-мента, но и тем, что значитель-ная часть продуктов обработки остается в канале даже после его

промывания из эндодонтическо-го шприца.

Время обработки канала со-ставляет 30 минут (при условии соблюдения всех этапов методи-ки StepBack и при обильном про-мывании канала из шприца после использования каждого инстру-мента).

Механизм выведения продук-тов обработки канала за верхуш-ку в данном случае следующий:

- при формировании апи-кального упора в апикальной тре-ти канала скапливаются опилки дентина и эндолубрикант. При этом продвижение эндодонти-ческой иглы в канал и удаление скопившегося детрита затрудне-но;

- при использовании К-файлов большего размера ско-пившийся в апикальной части детрит, словно поршнем, вытал-кивается за верхушку.

Интересно отметить, что даже при размере канала 040 удаление его содержимого из апикальной трети затруднено (возможно, из-за малой конусности канала от-сутствует свободная циркуляция жидкости).

Расширение канала с помощью звукового эндодонтического на-конечника SonicAir. В данном случае сначала корневой канал расширяли ручными инструмен-тами до размера 020. После это-го использовали шейпер-соник с 15 по 40 размер. Во всех случаях длину звукового файла устанав-ливали на 2 мм короче рабочей длины канала, после применения шейпер-соника апикальную часть канала «дорабатывали» ручными инструментами. На рис. 3 – заа-

пикальный выброс при расшире-нии корневого канала нижнего резца.

По результатам взвешивания можно сделать следующие выво-ды:

- инструмент достаточно эф-фективно удаляет измененный дентин со стенок корневого кана-ла. Потеря веса зуба составляет в среднем 2 мг;

- при этом время, необхо-димое на обработку одного кор-невого канала с учетом смены и настройки инструментов, состав-ляет 25 минут;

- использование данного инструмента для расширения корневого канала сопровождает-ся риском выведения в периодонт охлаждающего раствора, опилок корневого дентина, эндолубри-канта. Количество выведенного детрита – целых 17 мг.

Механизм выведения продук-тов обработки канала в перио-донт в данном случае заключает-ся в следующем:

- при расширении канала до размера 020 в апикальной части накапливаются продукты его об-работки;

- использование звукового инструмента в сочетании с боль-шим количеством воды приводит к неизбежному выбросу накопив-шегося детрита в периодонт;

- работа инструментами большого размера в апикальной части препятствует свободному оттоку охлаждающей жидкости, вследствие чего происходит ее проникновение за апикальное отверстие.

Поэтому при работе звуко-выми инструментами желатель-

Рис. 2.Выведение продуктов

обработки канала за апикальное отверстие при

использовании ручныхК-инструментов

Рис. 3.Выведение продуктов

обработки канала за апикальное отверстие при

использовании звуковых инструментов шейпер-соник

Рис. 4.Выведение продуктов обработки канала за апикальное отверстие

при использовании ультразвуковыхК-инструментов

Рис. 5.Подключение

универсального тестера для проведения

термометрии


56

56

но предварительно расширять корневой канал. Чем свободнее располагается инструмент в кор-невом канале, тем меньше риск выброса ирриганта за верхушку.

Расширение корневых каналов с помощью ультразвукового на-конечника Satelec Suprasson на-чинали с прохождения корнево-го канала ручным инструментом для определения рабочей длины и смазывания стенок канала эн-долубрикантом. Устье корневого канала расширяли с помощью специальной насадки. Далее кор-невой канал расширяли ультра-звуковыми файлами. На рис. 4 – результат расширения канала нижнего резца. Хорошо виден плотный детрит в области вер-хушки корня.

Взвешивание показало, что в отношении удаления изменен-ного дентина со стенок канала ультразвуковые инструменты оказываются несколько менее эффективными, чем система SonicAir – потеря веса зуба со-ставляет 1,5 мг. При этом в про-цессе расширения канала с рабо-чей длиной 11 мм заапикальный выброс составляет 10 мг, что не-сколько меньше, чем при исполь-зовании наконечника «Соник». В данном случае выведение про-дуктов обработки канала в пе-риодонт, скорее всего, связано с действием ультразвуковой вол-ны в корневом канале.

Система замены файлов в на-конечнике недостаточно удобная: необходимо использование клю-ча, что увеличивает временные затраты. Время, необходимое для обработки канала, достигает 40 минут.

При работе ультразвуковыми

инструментами в корневых ка-налах удаленных зубов мы об-наружили, что наружные стенки корня нагреваются. Для провер-ки использовали многофункцио-нальный тестер, датчик которого подсоединили к наружной по-верхности обрабатываемого кор-ня (рис. 5).

При этом было установлено, что расширение устья канала с помощью специальной насадки приводит к увеличению темпе-ратуры наружной поверхности корня на 20 °С, а работа в канале ультразвуковыми файлами по-вышает температуру корня зуба на 10 °С. Вряд ли это приведет к серьезным последствиям, од-нако перегрев периодонта также может стать причиной боли пос-ле эндодонтического лечения. Аналогичное термометрическое исследование было проведено и в отношении ультразвукового наконечника «Соник». При этом выраженного повышения темпе-ратуры корня не выявлено.

Что же является причиной та-кого нагревания корня? В отли-чие от звуковых файлов системы «Соник», ультразвуковые файлы имеют ту же форму, что и ручные инструменты с конусностью 2%. Поэтому в первые 20-30 секунд работы в корневом канале они полностью соприкасаются с его стенками, и охлаждающий рас-твор просто не попадает в про-свет канала.

Полновращающиеся инстру-менты были специально разра-ботаны таким образом, чтобы минимизировать выведение в периодонт продуктов обработки корневого канала [1, 4, 9]. Кроме того, методика CrownDown пре-

дусматривает последовательное расширение сначала устьевой, затем средней и, наконец, апи-кальной части корневого кана-ла. Это препятствует скоплению опилок дентина и эндолубрикан-та в верхушечной трети канала и снижает риск проталкивания образовавшегося детрита в ткани периодонта [3, 4, 5]. На рис. 6 – результат расширения корневых каналов 8-го зуба протейперами. За апикальное отверстие выведе-но очень небольшое количество детрита. По нашим наблюдени-ям, проталкивание небольшого количества детрита за апикаль-ное отверстие происходит уже на последних этапах работы протей-перами – при обработке апикаль-ной части канала финишными файлами.

Взвешивание показало, что эти инструменты очень агрессивны и значительно расширяют кор-невой канал – потеря веса зуба составляет около 3 мг. При этом риск выведения опилок корне-вого дентина в периодонт мини-мален – заапикальный выброс не превышает 1,5 мг.

Обработка корневого канала данными инструментами не тре-бует значительных временных затрат и позволяет обрабатывать искривленные корневые каналы и формировать необходимую ко-нусность стенок. Среднее время обработки канала – 15 минут.

Система GT-файлы с так на-зываемым U-сечением также практически исключают выведе-ние продуктов обработки канала в периодонт. На рис. 7 – расши-рение канала 22 зуба. Визуально зарегистрировать заверхушеч-ный выброс не удается.

Рис. 6.Выведение продуктов обра-ботки канала за апикальное

отверстие при использо-вании полновращающихся

инструментов ProTaper

Рис. 7.Результаты расширения

корневого каналаGT Rotary файлами

Рис. 8.Результат расширения полновращающимися

инструментами корневого канала щелевидной формы

Рис. 9.Выведение ирриганта при

финишной обработке канала шейпер-соником № 030


57

57

При взвешивании также регис-трируется высокая активность этих инструментов – потеря веса зуба составляет около 2,5 мг, ре-гистрируемый заапикальный вы-брос не превышает 1 мг.

Время, затраченное на расши-рение корневого канала и форми-рование конусности его стенок, составляет около 15 минут.

Однако, несмотря на положи-тельные качества ротационных инструментов и прогрессивность метода CrownDown, у них есть один серьезный недостаток: при щелевидной форме корневого канала (что очень часто встреча-ется, особенно в нижних резцах) использование ротационных инструментов приводит к фор-мированию ровного круглого от-верстия в его середине [12]. При этом щелевидные отроги остают-ся не только необработанными, но и забиваются эндолубрикан-том и опилками дентина (рис. 8). В подобных случаях достаточно эффективной оказывается об-работка стенок корневого канал звуковым или ультразвуковым инструментом в сочетании с ги-похлоритом натрия [2, 6, 7, 13]. Многие авторы рекомендуют эту методику, так как, по дан-ным электронной микроскопии, она позволяет удалить большую часть смазанного слоя со стенок корневого канала и открыть ка-нальцы 2-го порядка [8, 10, 11, 14]. Однако в данном случае не рекомендуется использовать инструменты большого разме-ра, так как это может привести к расширению апикального отвер-стия и выведения антисептика в периодонт. На рис. 9 видно, что при использовании файла шей-пер-соник № 030 за апикальное отверстие выведено некоторое количество антисептика (голу-бая капля в области верхушки корня). Обработка стенок канала инструментом небольшого разме-ра, напротив, не сопровождается риском выведения антисептика за апикальное отверстие. По ре-зультатам взвешивания, обработ-ка стенок канала ультразвуковы-ми и звуковыми инструментами размера 015 после использова-

ния ротационных инструментов уменьшает вес зуба еще на 1 мг, при этом заверхушечный выброс не превышает 1 мг.

По результатам лабораторного исследования мы сочли возмож-ным рекомендовать следующее:

- Для расширения прямых корневых каналов оптимальным является использование GT-Rotary-файлов.

- Для расширения изогну-тых корневых каналов оптималь-ным является использование протейперов.

- Звуковые и ультразвуко-вые эндодонтические системы наиболее целесообразно исполь-зовать на завершающем этапе об-работки корневого канала, после его расширения механическими или ручными инструментами.

ЛИТЕРАТУРА1. Баулин М.В. Новая эндодонти-

ческая система: GT-файлы и прибор TCM Endo // Новое в стоматологии. – 1999. – № 10 (80). – С. 24-27.

2. Боровский Е.В., Макеева И.М., Жохова Н.С. Sonic Air-1500. Эндодон-тический звуковой наконечник. Клини-ческий опыт применения // Дент-ин-форм. – 1999. – Ноябрь. – С. 16-18.

3. Бьюкенен Л.С. Обработка и очистка каналов // Новости Dentsply. – 2003. – № 8. – С. 34-41.

4. Гетье Ф. Безопасная и качес-твенная эндодонтическая практи-ка с использованием инструментов ProTaper // Новости Dentsply. – 2003. – № 8. – С. 59-61.

5. Гутманн Дж. Методика «кра-ун-даун»: стандарт качества очист-ки и расширения корневого канала в современной эндодонтии // Новости Dentsply. – 2003. – № 8. – С. 52-55.

6. Железницких М.В., Адамиди Е.В., Зернина Л.В. Опыт применения низкочастотного наконечника «Соник» в эндодонтической практике // Стома-тология XXI века: Новейшие техноло-гии и материалы. – Пермь. – 2000. – С. 74.

7. Колмакова И. Клиническая оценка эффективности ультразвуко-вой обработки корневых каналов при пульпитах и хронических периодонти-тах // ДентАрт. – 2004. – № 2. – С. 37-40.

8. Макеева И.М., Пименов А.Б., Жохова Н.С. Применение эндодонти-ческой системы 401, аппарата Пье-зон-Мастер 400 и гипохлорита натрия при подготовке корневого канала к обтурации // Институт стоматологии. – 2001. – № 3. – С. 25-27.

9. Петрикас А.Ж., Овсепян А.П.,

Горева Л.А., Никитина Н.К., Захарова Е.Л. Боль после пломбирования корне-вых каналов зубов // Новости Dentsply. – 2002. – № 7. – С. 51-55.

10. Barnett F., Trope M., Кhoja M., Tronstad L. Bacteriological status of the root canal after sonic, ultrasonic and hand instrumentation // Endodontics and Dental Traumatology. – 1985. – Vol. 1. – P. 228-31.

11. Druttman A. S., Stock C. J. An In Vitro comparison of ultrasonic and conventional methods of irrigant replacement // Int Endodontic J. – 1989. – Vol. 22. – P. 174.

12. Elayouti A., Weiger R., Lost C. The efficiency of hand and rotary instruments in the preparation of oval root canals // Int. Endodontic J. – 2001. – Euripean society of Endodontology 10th biennial Congress, Munich, Germany, 4-6 October 2001. – P. 18.

13. Goldberg F., Soares I., Massone E.J., Soares I.M. Comparative debridement study between hand and sonic instrumentation of the root canal // Endodontics and Dental Traumatology. – 1988. – Vol. 4. – P. 229-234.

14. Lumley P.J. Cleaning of oral canals using ultrasonic or sonic instrumentation // J. of Endodontics. – 1993. – Vol. 19. – P. 453-456.


58

58Экспериментальный раздел

Маркеры азурофильной зернистости нейтрофильных лейкоцитов крови больных острым апикальным периодонтитом

Л.В. НАПОЛЬНИКОВ, врач-стоматолог высшей категории кафедры стоматологии ФПК и ГШС Кубанского государственного мединститута.

А.А. СЛАВИНСКИЙ, проф. кафедры судебной медицины и патологической анатомии, доктор биологических наук.

Т.В. АКСЕНОВА, к.м.н., доц. кафедры стоматологии ФПК и ГШС,М.И. КУЛЬЧЕНКО, врач-лаборант высшей категории, заведующая лабораторным отделением

Анапской ЦРБ

Markers of azurophilis granularity neutrophils leucocytes of a blood of the patients acute apical Periodontitis

L.V. NAPOLNIKOV, A.A. SLAVINSKIY, T.V. AKSENOVA, M.I. KULCHENKO

РезюмеСовременные исследования показали, что гнойно-септические осложнения сопровождаются серьезными

нарушениями в системе иммунитета проявляющимися в виде дефектов функционирования нейтрофильных лейкоцитов (дегрануляции), приводящих к несостоятельности защитных реакций в организме и являющихся признаками неблагоприятного исхода. В статье приводится метод компьютерного анализа клеточного изображения возможен мониторинг азурофильной зернистости для прогнозирования характера течения воспалительного процесса в верхушечном периодонте и его исхода.

Ключевые слова: острый апикальный периодонтит, азурофильная зернистость нейтрофильных лейкоцитов, прогнозирование исхода.

SummaryThe modern researches have shown, that the purulent - septic complications are accompanied by gross infringements

in system of immunity shown as defects of functioning neutrophils leucocytes, protective reactions, adducting in an incompetence, in an organism and being attributes of a failure. In article the method of the computer analysis cell’s the image is resulted monitoring azurophilis granularity for forecasting character of current of inflammatory process in an apical periodontium and its outcome is probable.

Keywords: acute apical periodontitis, azurophilis granularity neutrophils of leucocytes, outcome prognosis.

Воспалительный процесс в верхушечном периодонте, в боль-шинстве случаев, возникает как осложнение нелеченого кариеса и представляет социальную про-блему. По мнению многих авто-ров, данная патология прочно занимает третье место в терапев-тической стоматологии после ка-риеса и пульпита [3, 7, 9].

Наличие воспалительного про-цесса в узком ограниченном про-странстве между корнем зуба и костной стенкой альвеолы может повлечь за собой такие грозные осложнения как периостит, одон-тогенная флегмона, остеомиелит, сепсис, в то же время, оказаться пусковым моментом для возник-новения стоматогенного очага

хрониосепсиса [3, 6, 7, 9].Исход воспалительного про-

цесса в периодонте напрямую зависит от функциональной ак-тивности нейтрофильных лей-коцитов, которые первыми по-являются в месте внедрения микроорганизмов, атакуют их, фагоцитируют, изолируют во внутриклеточную вакуоль, в ко-торой воздействуют на бактерии антимикробными факторами [2, 6, 8].

Способность нейтрофилов к быстрой мобилизации связана с особенностями их жизненного цикла. Пройдя дифференциров-ку в непролиферативном пуле костного мозга, в кровеносное русло выходят зрелые, не способ-

ные к дальнейшей пролиферации нейтрофильные гранулоциты, содержащие богатый набор био-логически активных веществ [1, 4, 5, 15]. Длительность циркуля-ции нейтрофилов вариирует от 3 до 34 часов. Исключительно важ-ной, для выполнения основных защитных функций, является способность гранулоцитов про-никать через стенки кровеносных сосудов в ткани, непосредственно к очагу воспаления по принципу хемотаксиса [8, 16].

Набор биологически активных веществ нейтрофилов представ-лен довольно широко: нуклеи-новые кислоты, ядерные гисто-ны, гликоген, пептиды, кислые гидролазы, миелопероксидаза,

59

59


щелочная фосфатаза, дегидроге-назы, неферментные катионные белки и ряд других химических соединений. Содержатся дан-ные вещества в азурофильных, специфических, желатиназных гранулах и секреторных пузырь-ках [10, 11, 12, 13, 14,17,18]. Ми-елопероксидаза и нафтол-AS-D-хлорацетат эстераза являются маркерными ферментами азу-рофильной зернистости нейтро-фильных лейкоцитов.

Для объективной оценки фун-кциональной активности нейтро-фильных лейкоцитов, представ-ления о гранулированности их цитоплазмы необходимо иметь числовое выражение, основанное как на определении количества гранул, так и на измерении их геометрических и оптических параметров, которое возможно только с компьютерным анали-зом клеточного изображения. Возможности компьютерного анализа клеточного изображения позволяют не только измерить со-держание вещества в цитоплазме нейтрофила, но и посчитать ко-личество гранул этого вещества, а также определить их размеры, на основании которых можно су-дить о степени функциональной активности гранулоцитов [1, 3, 4, 5, 11, 12, 13].

Современные исследовате-ли [3, 4, 6, 9, 14] показали, что гнойно-септические осложнения сопровождаются серьезными нарушениями в системе имму-нитета проявляющимися в виде дефектов функционирования нейтрофильных лейкоцитов (де-грануляции), приводящих к не-состоятельности защитных реак-ций в организме и являющихся признаками неблагоприятного исхода.

Таким образом, проблема ос-трого воспаления апикального периодонта является задачей социальной значимости. Знание механизмов изменения функ-циональной активности нейтро-фильных лейкоцитов при воспа-лительных процессах и их роли в очищении тканей периодонта от микробов и некротизированных масс, на основании компьютер-

ного анализа клеточного изоб-ражения возможен мониторинг азурофильной зернистости для прогнозирования характера те-чения воспалительного процесса в верхушечном периодонте и его исхода.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГОИССЛЕДОВАНИЯНа основе компьютерной мор-

фометрии цитохимических мар-керов азурофильной зернистос-ти нейтрофильных лейкоцитов крови больных острым верху-шечным периодонтитом изучить состояние микрофагов в разгар клинической картины заболе-вания и после эндодонтическо-го и реставрационного лечения больного зуба, сравнить степень функциональной активности антибактериальных систем пе-риферической капиллярной и локальной (очага воспаления) крови, изучить возможность про-гнозирования течения воспали-тельного процесса в периодонте.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.В процессе воспалительного

процесса в организме происхо-дит изменение функционального состояния нейтрофилов, которое проявляется изменением содер-жания в цитоплазме важнейших компонентов антибактериаль-ных систем, в том числе миело-пероксидазы (МП) и нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы (НХЭ), которые являются маркерами азурофильной зернистости гра-нулоцитов.

Для определения функци-ональных возможностей ней-трофилов при остром гнойном

верхушечном периодонтите ис-следуются структурные особен-ности внутриклеточного рас-пределения этих веществ, как в гранулах, так и в интергрануляр-ной цитоплазме, выявляется за-висимость между функциональ-ной активностью нейтрофилов и их содержанием в клетке.

Экспериментальные иссле-дования проводились на 102 до-норах-добровольцах 17-60 лет, страдающих той или иной пато-логией верхушечного периодон-та. Стоматологический статус представлен в табл. 1.

Объект исследования – пе-риферическая и локальная (ре-гиональная) кровь 70 здоровых людей в возрасте 20-40 лет и 102 больных острым и хроническим в стадии обострения верхушеч-ным периодонтитом, а также ост-рым с неблагоприятным исходом (периостит) в возрасте от 16 до 71 лет.

Кровь периферическая заби-ралась из безымянного пальца левой руки, а локальная – из десны, непосредственно в облас-ти проекции пораженного зуба, скарификатором после апплика-ционной анестезии 2% раствором пиромекаина. Мазки крови для цитохимических исследований готовились по общепринятой ме-тодике. После инкубации живых клеток in vivo готовили микро-лейкоконцентраты на предмет-ных стеклах, табл.1.

Цитохимическое выявление МП осуществляли бензидино-вым методом по А.Sato [12], ак-тивность НХЭ методом А.А. Сла-винского и Г.В. Никитиной [11].

Компьютерный анализ кле-

ТАБЛИЦА 1Группа больных острым верхушечным периодонтитом для исследования

функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов

60

60точного изображения осущест-вляли с помощью телевизионной системы «MagiScop» с програм-мными пакетами «Magisoft» и «Видео Тест». Изображения нейтрофилов, сформированные иммерсионной системой микро-скопа, вводили в видеопамять компьютера цветной телекаме-рой через фреймграббер, увели-чивали с помощью алгоритма линейной аппроксимации, что позволило вывести из области шумов и сделать доступными для измерений внутриклеточные структуры. Обработка изображе-ния включала в себя медианную фильтрацию, контрастирование по яркостному компоненту пос-редством RGB-LSH преобра-зования, увеличение резкости, бинаризацию по цвету продукта цитохимической реакции. Опре-деляли количество гранул МП и НХЭ, их геометрические и опти-ческие параметры [10].

Состояние цитоплазматичес-кой зернистости нейтрофилов оценивали по степени грануляр-ности цитоплазмы, соотношению ее гранулярной и диффузной областей, количеству и качест-вам активных гранул. Исходя из этого, компьютерные измерения параметров изображения про-изводили по программным ка-налам: «Клетка в целом», «Зона диффузно-гранулярного распре-деления вещества (ДГ-зона)» и «Гранулы вещества». Параметры, представленные как «Зона диф-фузного распределения вещества (Д-зона) являются расчетными.

После всех цитохимических реакций проведен компьютер-ных анализ изображения ней-трофильных лейкоцитов 11100 клеток здоровых людей и 14400 клеток больных острым верху-шечным периодонтитом, табл.2.

РЕЗУЛЬТАТЫИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕНейтрофилы здоровых лю-

дей в мазках крови имеют фор-му ближе к эллипсу, чем к кругу. Размеры клеток после цитохи-мических реакций на МП и НХЭ следующие: средний диаметр ко-леблется в диапазоне МП – 10,68

мкм, НХЭ – 12,44 мкм, средняя площадь соответственно 80,41– 116,10 мкм2.

Нейтрофилы больных острым верхушечным периодонтитом в периферической крови до лече-ния и после несколько отличают-ся по размерам и форме от клеток здоровых людей. Средний диа-метр их в периферической крови до лечения находится в преде-лах 10,12 мкм (МП) – 10,64 мкм (НХЭ), после лечения соответс-твенно 11,62 мкм – 14,32 мкм, ло-кальной крови МП 10,22 мкм до лечения и НХЭ 12,89 мкм, после лечения соответственно 110,90 мкм 12,70; средняя площадь клетки периферической крови МП колеблется в начале лечения от 76,48 мкм2 до 104,14 мкм2 пос-ле, и НХЭ соответственно 84,68 мкм2 – 155,80 мкм2. В локальной крови средняя площадь грануло-цита составляет МП до лечения 78,55 мкм2 – 91,17 мкм2 после, НХЭ соответственно 127,18 мкм2 до лечения и 121,98 мкм2 после.

В периферической крови боль-ных интегральный цитохимичес-кий показатель МП до лечения снижен в 1,4 раза, после лечения остается на уровне здоровых лю-дей – в локальной крови устой-чиво снижен как до лечения в 1,5 раза, так и после лечения в 1,4 раза по сравнению со здоровыми людьми. НХЭ значительно сни-жена, как в периферической, так и в локальной крови до лечения и после. Так, в периферической крови до лечения снижена в 3,3 раза; в локальной крови соот-ветственно в 2,7 и 2,1 раза.

Показатель заполнения ней-трофилов здоровых людей ком-понентами антибактериальных систем (ДГ-зона) МП меньше в 2,12 раза площади НХЭ. У боль-ных ДГ-зона миелопероксидазы периферической крови больше, чем у здоровых людей до лечения в 1,1 раза, после – в 1,2. Локаль-ной крови – наоборот больше в 1,1 раза в течение всего иссле-дования. НХЭ заполняет клетку периферической крови в 1,2 раза больше, чем у здоровых до лече-ния и в 1,8 раз меньше после ле-чения; в локальной крови замет-

но уменьшение до лечения в 1,6 раза, после – в 1,2 раза.

Среди всех параметров гранул нейтрофилов наиболее выражен-ные различия имеют их коли-чество и суммарная площадь в цитоплазме. В клетках здоровых людей количество гранул МП в 1,99 раз меньше НХЭ. У больных в периферической крови гранулы миелопероксидазы значительно больше как до лечения – в 1,8 раз, так и после – в 2, 5 раз; в ло-кальной крови также, до лечения в 1,6 раз больше, после – в 1,8 раз, по сравнению со здоровыми людьми.

Количество гранул НХЭ в пе-риферической крови больных меньше в 1,2 раза до лечения, однако, после лечения больше в 2,3 раза; в локальной крови гра-нул больше как до лечения в 2,2 раза, так и после него – в 2,1 раза. Площадь, занимаемая гранулами МП и НХЭ также соответствен-но больше в сравнении со здоро-выми людьми, как в перифери-ческой, так и в локальной крови до лечения и после него.

В нейтрофилах здоровых лю-дей диаметр гранул миелопе-роксидазы и НХЭ практически одинаков, однако у больных этот показатель подвержен значи-тельной вариабельности. Разме-ры гранул МП периферической крови меньше чем у здоровых людей в 1,12 раз до лечения, в 1,1 раз – после него; локальной крови – в 1,16 раз на протяжении всего исследования. Диаметр гранул НХЭ только в перифери-ческой крови до лечения больше, чем у здоровых – в 1,2 раза, но в 1,26 раз меньше после него. В локальной крови гранулы также меньше: до лечения – в 1,26 раз, после – в 1,16 раз.

Средняя площадь гранул МП практически не меняется в пери-ферической и локальной крови в процессе всего исследования. Площадь гранул НХЭ в перифе-рической крови до лечения боль-ше чем у здоровых людей в 1,9 раз, однако, после лечения мень-ше в 1,28 раз; в локальной крови площадь гранул меньше как до лечения – в 1,28 раз, так и после


61

61

–в 1,12 раз.Согласно интегральному ци-

тохимическому показателю ак-тивность МП у здоровых людей ниже, чем НХЭ в 2,35 раз. В пе-риферической крови больных активность МП выше, чем у здо-ровых в 1,13 раз до лечения и в 1,6 раз после; в локальной крови – на уровне здоровых людей на протяжении всего исследования. Активность НХЭ практически на

уровне здоровых людей на про-тяжении всего исследования, как в периферической, так и локаль-ной крови.

Способность к конгломерации у гранул МП здоровых людей в 1,19 раз меньше, чем гранул НХЭ. У больных конгломерация гранул МП значительно повы-шена в периферической крови как до лечения в 1,34 раза, так и после в 1,1 раза, по сравнению

со здоровыми людьми; в локаль-ной крови также увеличение в 1,34 раза до лечения и в 1,18 раз – после. Уровень конгломерации гранул НХЭ также повышен как в периферической крови в 1,39 раз до лечения, в 1,64 раз – пос-ле, так и локальной крови – в 1,7 раз до лечения, в 1,55 раз – после лечения.

Компьютерный анализ кле-точного изображения показал,

ТАБЛИЦА 2Активность МП и НХЭ в нейтрофилах крови больных острым верхушечным периодонтитом.

Результаты компьютерного анализа изображения


62

62что миелопероксидаза и НХЭ характеризуются не только гра-нулярным, но и диффузным рас-пределением в цитоплазме ней-трофильных лейкоцитов.

В нейтрофилах здоровых лю-дей наибольшую часть клетки занимает Д-зона НХЭ – 23,51%, в 2,22 раза меньше Д-зона МП ( 21%).

У больных Д-зона МП пери-ферической крови до лечения в 1,03 раза меньше, чем у здоровых людей, после лечения наоборот, в 1,02 раза больше; в локальной крови до лечения меньше в 1,32 раза, в 1,22 – после лечения. По-казатель заполнения НХЭ выше только в периферической крови до лечения в 1,27 раза, после ле-чения снижается в 2,14 раз, а в локальной крови данный показа-тель снижен, как до лечения в 1,9 раз, так и после – в 1,51 раз.

Показатель диффузии здоро-вых людей НХЭ выше в 1,42 раза, чем МП. У больных показатель диффузии МП значительно сни-жен по сравнению со здоровыми в периферической и локальной крови на протяжении всего ис-следования (в 1,93 раза – в пери-ферической крови, в 2,17 и 1,81 – в локальной).

Показатель диффузии НХЭ также значительно ниже в срав-нении со здоровыми людьми и в периферической и в локаль-ной крови на протяжении всего исследования (в 1,49 раз и 2,87 – периферическая кровь, в 3,08 раз – локальная кровь).

ВЫВОДЫ1. Анализ проведенного ис-

следования показал изменения функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов при остром верхушечном периодон-тите, как в локальной крови, так и в периферическом кровенос-ном русле.

2. Компьютерный анализ клеточного изображения выявил более высокую активность НХЭ в сравнении с МП у больных, как в периферической, так и в ло-кальной крови.

3. Воспалительный процесс в апикальном периодонте не при-

водит к преждевременной дегра-нуляции микрофагов в перифе-рическом кровеносном русле, что позволяет им сохранить бактери-цидный потенциал до момента контакта с микроорганизмами в очаге воспаления.

4. Исходные характеристи-ки функциональной активности маркеров азурофильной зернис-тости МП и НХЭ периферичес-кой крови соответствуют ост-рому процессу в верхушечном периодонте, что позволяет про-гнозировать характер течения воспалительного процесса и ве-роятность благополучного исхо-да.

ЛИТЕРАТУРА1. Автандилов Г.Г. Компьютерная

микротелефотометрия цитогистопа-логии. – М. ,1996.

2. Автоняк Г.Л. Роль протеолити-ческих ферментов в функциональной активности нейтрофильных гранулоци-тов. // Успехи современной биологии. – 1999. – Т.119. –№5. – С. 476–486.

3. Аксенова Т.В., Напольников Л.В., Гречишников В.В. Реабилита-ция периапикальных тканей при хро-ническом верхушечном периодонти-те: основные направления и методы. Кубан.научн.медицин.вестник. 2002. №4(61).– С–4–6

4. Бондаренко Н. А., Авагимов А. Г., Напольников Л. В. и др. Миело-пероксидаза нейтрофилов крови при острых воспалительных заболеваниях челюстно–лицевой области. Компью-терный анализ клеточного изображе-ния. //Актуальные вопросы амбула-торной хирургической стоматологии (сборник научных трудов). Москва – Краснодар, 2002.

5. Бондаренко Н.А., Ермошенко Р.Б., Напольников Л.В., Славинский А.А. Цитоплазматическая зернистость нейтрофилов крови при воспалитель-ных процессах челюстно-лицевой об-ласти. Компьютерный анализ клеточ-ного изображения. // Сб.научн.работ. Тула. 2002.– С–18–19

6. Галанкин В. Н., Сапрыкин В. П., Светухин А. М., Врютин Б. В., Жуков А. О. О состоянии нейтрофильных лейко-цитов крови больных гнойно – септи-ческими заболеваниями.// Арх. Пато-логии. – 1994. – №5. – С. 20–25.

7. Каршиев И. К. Анализ смерт-ности больных с гнойно-воспалитель-ными заболеваниями челюстно-лице-вой области. Стоматология, 1997. –№ 5. – С. 9 – 10.

8. Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А. Клеточные механизмы прайминга и активации фагоцитов. // Успехи сов-ременной биологии. – 1999.– т.119.–

№5. – С.462–475.9. Лобовкина Л.А. Особенности

течения и лечения верхушечного пери-одонтита в зависимости от состояния иммунной системы: Автореф. дис. к. м. н. Смоленск. 1996.– С 18

10. Славинский А. А. Критерии функциональной активности нейтро-фильных лейкоцитов, основанные на компьютерном анализе изображения и люминесценсии. Автореф. дис. докт. биол. наук. –М., 2000.

11. Славинский А. А., Никитина Г. В. Компьютерный анализ изобра-жения нейтрофильных лейкоцитов: нафтoл-AS-D-хлор-ацетат эстераза. //Клин. лаб. диагностика, 2000.– № 5. – C. 34–37.

12. Славинский А.А., Никитина Г.В. Компьютерный анализ изображения нейтрофильных лейкоцитов: миелопе-роксидаза. // Клин. лаб. диагностика. –2000. – №1. – С. 21–24.

13. Славинский А. А. Цитоплазма-тическая зернистость нейтрофильных лейкоцитов (обзор литературы). Клин. лаб. диагностика, 2002. – №3. – С. 39–43.

14. Bainton D.F. Distinct granule populations in human neutrophils and lysosomal organelles identified by immuno-electron microscopy. // J. Immunol Methods. – 1999.– V.232. – № 1–2. – P. 153–168.

15. Borregaard N., Kjeldsen L., Lollike K., Sengelov H. Granules and secretory vesicles of the human neutrophil. // Clin. Exp. Immunol. – 1995. – V.101. – №1.– P. 6–9.

16. Borregaard N., Cowland J.B. Granules of the human neutrophilic polymor-phoniclear leukocyte. // Blood. – 1997.– V.89.– №10. – P. 3503–3521.

17. Hampton M.B., Kettle A.J., Winterbourn C.C. Inside the neutrophil phagosome : oxidants, myeloperoxidase, and bacterial killing. // Blood. – 1998.– V.92.– №9. – P. 3007–3017.

18. Hampton M.B., Kettle A.J., Winterboyrn C.C. Involvement of superoxide and myeloperoxidase in oxygen-dependent killing of Staphylococcus aureus by neutrophils. // Infect. Immun. – 1996. – V.64. – № 9. – P. 3512–3517.


63

63

Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на течение экспериментального пульпита

А.А. БРИТОВА, д.м.н., проф., зав. каф.Кафедра терапевтической стоматологии

Новгородский Государственный университет имени Ярослава Мудрого

The influence of low-intensity laser emissionon the progress of experimental pulpitis (odontitis)

A.A. BRITOVA

РезюмеЦелью исследования явилось изучение влияния низкоинтенсивного лазерного

излучения (НЛИ) в красном диапазоне спектра на течение воспаления при экспериментальном пульпите зубов лабораторных животных.

Одной из актуальных проблем терапевтической стоматологии является лечение больных с пульпитом в случаях, когда при глубоком кариесе происходит перфорация дна препарируемой полости. При этом пульпа инфицируется и развивается пульпит. Новые возможности дает применение низкоинтенсивного лазерного излучения в красном диапазоне спектра с противовоспалительной целью и для стимуляции репаративного процесса в пульпе зуба. Дано экспериментальное обоснование применения излучения на модели инициированного пульпита зубов экспериментальных животных.

Ключевые слова: глубокий кариес, перфорация, пульпит, низкоинтенсивное лазерное излучение, стимуляция, активация.

SummaryThe aim of the research is to study the influence of low-intensity laser emission (LILE) in the red band of the

spectrum on the inflammation progress in the experimental pulpitis model of laboratory animals. One of the actual problems in preventive dentistry is the treatment of patients with pulpits when in cases of deep

caries the perforation of the cavity prepared takes place. In such cases the mash gets infected and pulpitis develops. The new opportunities present the possibility of using low-intensity laser emission red band of the spectrum to prevent inflammation and stimulate the restorative process in the mash. The experimental ground for using laser emission in the initiated pulpitis model of laboratory animals is given.

Keywords: deep caries, perforation, pulpitis (odontitis), low-intensity laser emission, activation.

В практике терапевтической стоматологии в процессе препа-рирования кариозной полости при лечении больных с глубо-ким кариесом при удалении ин-фицированного дентина со дна кариозной полости и работе бо-ром в зоне неминерализованного предентина нередко происходит перфорация дна и обнажение рога пульпы. Это неизбежно со-провождается инфицированием пульпы и развитием острого час-тичного пульпита, который мо-жет перейти в общий и хроничес-кий. Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает разнообраз-ным влиянием на организм, ор-ганы и ткани [1,4], способствует восстановлению нарушенного

гомеостаза. Оно обладает про-тивовоспалительным действи-ем [2], активизирует кровоток, улучшает реологические свойс-тва потока крови, обуславливает появление феномена «алой кро-ви» [5] и биоэнергетическую ре-абилитацию организма [3].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение влияния низкоин-

тенсивного лазерного излучения в красном диапазоне спектра на течение воспаления на модели экспериментального пульпита зубов лабораторных животных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эксперимент выполнен на

20 беспородных собаках обоих полов, весом 8-10 кг, в возрасте 1-3 лет. По условиям экспери-мента они делились на две рав-ные по количеству животных: контрольную и опытную серии. Вмешательства проводились под наркозом с введением промедо-ла и теопентала натрия. В обеих сериях, контрольной и опытной, животным с помощью бормаши-ны в премолярах создавали ис-кусственные полости, соответс-твующие глубокому кариесу. В области рога пульпы вскрывали полость зуба, об этом судили по капле появившейся крови. После гемостаза искусственную полость пломбировали фосфат-цементом. Стерильность не соб-

А.А. БРИТОВА


64

64

Рис. 1.Микрофото.

Пульпа интактного премоляра.Окраска гематоксилином

и эозином. х 112, 5.

Рис. 2.Микрофото. Контрольная серия. Срок 1 сутки. Пульпа разволокнена, отек, в сосудах краевое

стояние сегменто-ядерных лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х200.

Рис. 3.Микрофото. Контрольная серия. 7 суток.

Вокруг осколка дентина полости и скопление гиперхромно окрашенных клеточных элементов. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Рис. 4.Микрофото. Контрольная серия.

Срок 14 суток. Хроническое воспаление пульпы с очагом некроза и полостью.

Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Рис. 5.Микрофото. Контрольная серия. Срок 28 суток.

Атрофия пульпы, большие полости,ограниченные соединительно-тканной капсулой.


Рис. 6.Микрофото. Опытная серия. Срок 1 сутки.

Очаг травмы и воспаления ограничен лейкоцитарным валом, сосуды расширены. Окраска гематоксилином и эозином. х 112,5.

Рис. 7.Микрофото. Опытная серия. Срок 7 суток.

На периферии очага клеточнаяинфильтрация, пролиферация клеток

пододонтобластического слоя.Окраска гематоксилином и эозином. х 200.


В коронковой пульпе полость, ограниченная соединительно-тканной капсулой. По перифе-рии ее обилие вновь образованных сосудов.


Рис. 9.Микрофото. Опытная серия.

Срок 28 суток. Склероз пульпы.На месте бывшего очага

воспаления полость.Окраска пикрофуксином. х 112,5


На месте бывшего очагавоспаления полость.

Окраска гематоксилином и эозином. х 112,5.


Дентинный мостик.Окраска гематоксилином и эозином. х 80.


Осколки дентина спаяны в конгломерат соеди-нительно-тканной и дентиноподобной тканью. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.


65

65

людали. Затем в опытной серии проводили облучение низкоин-тенсивным лазерным излуче-нием запломбированных зубов в области шейки: в день опыта через 1-2 часа после пробужде-ния животного от наркоза, через 24, 48 и 72 часа. Использовался аппарат ЛГ-75, индуцирующий свет с длиной волны 0,63 мкм. Экспозиция составила 60 секунд, плотность мощности излучения равнялась 90-100 мВт/см . Рас-стояние до биообъекта состав-ляло 10-12 мм. Спустя 1, 7, 14 и 28 суток после соответствующих вмешательств зубы в количестве 4 у каждого животного каждой серии удалялись. Были удалены также 3 интактных премоляра с целью изучения структуры пуль-пы зуба собаки в норме (рис. 1). Полученный материал, 67 зубов, обрабатывался с использова-нием гистологической техники, готовились на микротоме срезы толщиной 10-12 мкм. Окраска препаратов проводилась гематок-силином, эозином по Ван-Гизон и пикрофуксином. Всего приго-товлено 408 препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ В контрольной серии живот-

ных вследствие травмы пульпы зубов развился пульпит. В срок до 7 суток наблюдения определя-лось в начале серозное (рис. 2), серозно-гнойное, гнойное (рис.3) воспаление, которое носило оча-говый или диффузный характер. К 14 суткам воспаление приобре-тало черты хронического проли-феративного или деструктивного процесса, имевшего картину фиб-розного или гангренозного (рис. 4) пульпитов. К 28 суткам преоб-ладала атрофия пульпы с нали-чием больших полостей в ней и отсутствием слоя одонтобластов (рис. 5), а так же наблюдалась картина хронического фиброзно-го или гангренозного пульпита. В 86,3% препаратах цепь структур-ных и воспалительного характера изменений носила необратимый характер. В отдельных наблюде-ниях пульпа проявила высокую жизнеспособность и очаг воспа-

ления был инкапсулирован. На-блюдалась и смешанная картина, когда в одном корневом канале пульпа некротизировалась, а в другом была в состоянии хрони-ческого воспаления.

В опытной серии животных вследствие травмы также раз-вился пульпит. Применение низ-ко интенсивного лазерного из-лучения оказало существенное влияние на течение воспаления в пульпе зубов. У животных этой серии в ранние сроки наблюда-лась, так же, как и в контрольной, картина некроза ткани в месте травмы, внедрение осколков де-нтина, отек и гиперемия. Но кле-точная реакция была более вы-раженной (рис.6). Происходила активная миграция нейтрофиль-ных лейкоцитов, наблюдались обилие гистиоцитов, фиброблас-тов, активная пролиферация кле-ток сосудистых стенок и подон-тообластического камбиального слоя (рис. 7). Это способствова-ло более раннему формированию воспалительного инфильтрата, в сравнении с контролем, его от-граничению, локализации. Вос-палительный процесс развивался от острого серозного, серозно-гнойного к частичному гнойному с формированием соединитель-но-тканной капсулы вокруг очага воспаления к 14 суткам (рис. 8). В пульпе зуба развивалась грану-ляционная ткань с обилием вновь образованных сосудов. Только в двух зубах наблюдалась карти-на хронического гангренозного пульпита. В поздние сроки, через 28 суток, в пульпе прослежива-лись остаточные явления травмы и воспаления: полости (рис. 9, 10), инкапсулированные осколки дентина, дентинный мостик (рис. 11, 12). Оставшаяся пульпа име-ла структуру, близкую к норме, или была склерозирована.

ВЫВОДЫ Влияние низкоинтенсивного

лазерного излучения в красном диапазоне длины волны на тече-ние и исходы инициированного травмой воспаления в пульпе зуба экспериментальных живот-ных оценено как активизирую-

щее воспалительную реакцию, клеточную пролиферацию, сти-мулирующее репаративную ре-генерацию, что привело к благо-приятному исходу воспаления в большинстве зубов с пульпита-ми. Применение низкоинтенсив-ного лазерного излучения реко-мендуется включать в лечебный комплекс с целью сохранения жизнеспособности пульпы зуба при лечении больных с глубоким кариесом в случае перфорации дна полости.

ЛИТЕРАТУРА1. Актуальные проблемы лазерной

медицины / Гейниц А.В., Цыганова, Г.И., Базанова А.В., Картусова Л.Н. //Актуальные аспекты лазерной меди-цины: Тез. докл. // Материалы научно-практической конференции российс-ких ученых. – Москва – Калуга, 2002. – С. 2–8.

2. Бритова А.А. Консервативное ле-чение экспериментального пульпита с применением излучения гелий-неоно-вого лазера // Применение методов и средств лазерной техники в биологии и медицине: Сб. науч. тр. / Третья Все-союзная конференция. – Киев, 1981. – С. 89–90.

3. Инюшин В.М.. Биоэнергетичес-кие структуры – теория и практика/ Инюшин В.М., Ильясов Г.У., Непомня-щих И.А. – Алма-Ата: Казахстан, 1992. – С. 110.

4. Козлов В.И. Фотобиологические механизмы лазерной терапии //Ла-зерные технологии в медицинской на-уке и практическом здравоохранении: Сб. материалов международной науч-но-практической конференции.– М., 2004. – С.164.

5. Пути подбора индивидуальных доз внутривенной лазерной терапии /Г.М. Капустина, Н.И. Сюч, В.Л. Нами-нов и др. // Современные возможнос-ти лазерной терапии: Тез. док. // ХIV научно-практическая конференция. – Великий Новгород-Калуга, 2004.– С. 52-61.


66

66

Морфология тканевого ответа на введение имплантатов из различных сплавов металлов(Экспериментальное исследование.)

М.А. АМХАДОВА*, к.м.н., А.А. КУЛАКОВ*, д.м.н., проф.,Т.К. ХАМРАЕВ*, к.м.н., Е.Н. КОЗЛОВ**, технический директор

*Отдел клинической и экспериментальной имплантологии,Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ,

**Фирма ЗАО «КОНМЕТ» г. Москва

???????????????????????????????????M.A. AMKHADOVA, A.A. KULAKOV, T.K. HAMRAEV, E.N. KOZLOV

РезюмеВ работе ставилась задача изучить и сопоставить динамику интеграции имплантатов из различных металлов

(нержавеющая сталь, титан ВТ 01, титан ВТ 01 с плазменным напылением титана) при их подсадке в дефекты нижней челюсти кроликов

Операцию осуществили у 9 кроликов Шиншилла, , массой 2005±15 г. Исследовали тканевый материал из области экспериментального воздействия в 3 группах наблюдений:

- относительно титановых пластин (группы 2 и 3) нами подтверждено, что титан обладает высокой биосовместимостью. Его подсадка в кость не вызывала пролонгированных (как в опытах с пластинами из нержавеющей стали 1 группа) воспалительных реакций в сроки 1–6 месяцев. Наблюдалось быстрое созревание соединительнотканной капсулы у имплантатов,. Процесс контакта тканевых структур с титаном во 2 и 3 группах протекал по типу остеофиброзной интеграции.

Изучение тканевого материала показало, что у пластин из титана с напылением процессы остеоинтеграции были более выраженными.

Ключевые слова: имплантат, костная ткань, остеоинтеграции.


Одной из задач совершенс-твования материалов, используемых для изго-

товления дентальных импланта-тов, является изучение ответной реакции костной ткани в области имплантатов из различных спла-вов металлов.

В связи с этим в настоящем разделе нашей работы ставилась задача изучить и сопоставить ди-намику интеграции имплантатов из различных металлов (нержа-веющая сталь, титан ВТ 01, титан ВТ 01 с плазменным напылением титана) при их подсадке в дефек-ты нижней челюсти кроликов.

Критериями для оценки реак-ции костной ткани на импланта-цию служили:

· состояние материнской кос-ти в области имплантации;

· динамика формирования и

созревания соединительно-ткан-ной прослойки у имплантатов;

· новообразование и созрева-ние костных структур;

· скорость и завершенность посттравматической перестрой-ки материнской кости;

· соотношение имплантата и костной ткани, степень интегра-ции.

Исследовали тканевый мате-риал из области эксперименталь-ного воздействия в 3 группах на-блюдений:

1 группа – имплантация в ниж-нечелюстную кость кроликов пластин из нержавеющей стали;

2 группа – имплантация в нижнечелюстную кость кроли-ков пластин из титана ВТ 01;

3 группа – имплантация в нижнечелюстную кость кроли-ков пластин из титана ВТ 01 с на-пылением частицами титана.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫОперацию осуществили у 9

кроликов Шиншилла, , массой 2005±15 г.

Все оперативные вмешательс-тва проводились с соблюдением всех правил асептики и антисеп-тики под общим интраперитони-альным обезболиванием гексе-налом. В зависимости от массы животного вводили от 3,5 до 5 мл. 5%-го раствора. В области операционного поля сбривали шерсть, затем обрабатывали 2% раствором йода. Образцы всех имплантатов готовили заранее, в виде пластин 15х4х3 мм Т-об-разной формы, стерилизовали их автоклавированием при темпера-туре 120 оС в течение 40 минут.

В подчелюстной области у каждого из кроликов, начиная

Оригинальные статьи

67

67

от заднего края нижней челюсти и вдоль его тела, производили линейный разрез кожи длиной 4 см. Проходили через подкож-ную клетчатку и фасцию вплоть до кости, скелетировали нижний край тела нижней челюсти. Бо-ром формировали в кости Т-об-разный дефект 6 ґ4 мм, глубиной 4 мм и помещали в него образцы имплантатов. Производили ге-мостаз, костный дефект орошали антисептиком.

В группах опытов было по 3 кролика. Животных выводили из эксперимента передозировкой наркотика в сроки 1, 3 и 6 меся-цев. На момент наблюдения в каждой из 3 групп было по 1 кро-лику.

На секции выделяли нижнече-люстные кости животных с при-лежащими тканями и после 3-х суточной фиксации в формалине осторожно отпрепарировали им-плантаты, извлекали их, выреза-

ли с помощью фрезы область эк-спериментального воздействия и отправляли тканевые блоки в декальцинацию в 25% растворе Трилона Б. Материал подвергали дегидратации спиртами восхо-дящей концентрации и заливали в парафин. Готовили серийные срезы и окрашивали их гематок-силин-эозином.

РЕЗУЛЬТАТЫИ ОБСУЖДЕНИЕ

Рис. 1.Микрофотограмма. Имплантация пластины из нержавеющей

стали, 3 месяца наблюдений. Тонкая соединительно-тканная прослойка у имплантата.

Далее кнаружи располагается слой рыхлой соединительной ткани и структуры материнской кости. х100.

Рис. 2.Микрофотограмма. Имплантация пластины из нержавеющей

стали, 6 месяцев наблюдений. Рыхлая соединительно-тканная прослойка (стрелки углом) отделяет имплантатат от

материнской костик. Последняя имеет компактное строение. х50..

Рис. 3.Микрофотограмма. Внутрикостная имплантация титановой

пластины без напыления, 6 месяцев наблюдения. Костная ткань, прилежащая к имплантату подвергается компактизации.

Местами кость казалось бы непосредственно прилежит к имплантатату. х 50.

Рис. 4.Микрофотограмма. Внутрикостная имплантация титановой

пластины с напылением титана, 6 месяцев наблюдения. К имплантату прилежит слой клеточноволокнистой

соединительной ткани, характеризующейся высокой клеточностью. Отмечается интенсивное ноовообразование

костных структур (стрелки углом), напласто-вывающихсяна материнскую кость. х 100.


68

68В соответствии с группами на-

блюдения:1. Имплантаты из нержавею-

щей стали.2. Имплантаты из титана с

гладкой поверхностью.3. Имплантаты из титана с на-

пылением частицами титана.Проведенное исследование и

микроскопическое изучение сре-зов кости выявило следующие особенности ответа на установ-ленные имплантаты:

- имплантация в нижнечелюс-тную кость кроликов пластин из нержавеющей стали вызывало образование вокруг имплантатов соединительнотканной капсулы, которая в сроки 3 и 6 месяцев наблюдений претерпевала со-зревание фибриллярного карка-са, его коллагенизацию (рис. 1, 2). Для этих наблюдений было характерно развитие в периимп-лантационной зоне хронических воспалительных инфильтратов, явно тормозящих созревание прилежащих к имплантату тка-невых структур, а также процес-сы интеграции имплантатов в

костную ткань. Об этом, в част-ности, свидетельствовало то, что на всем протяжении опытов меж-ду имплантатами и материнской костной тканью сохранялась со-единительнотканная прослойка.

- относительно титановых пластин (группы 2 и 3) нами под-тверждено, что титан обладает высокой биосовместимостью. Его подсадка в кость в обеих группах экспериментов не вызывала про-лонгированных (как в опытах с пластинами из нержавеющей стали) воспалительных реакций в сроки 1–6 месяцев. Наблюда-лось быстрое созревание соеди-нительно-тканной капсулы у имплантатов (рис. 2, 3). Процесс контакта тканевых структур с ти-таном во 2 и 3 группах протекал по типу остеофиброзной интег-рации. И, наконец, изучение тка-невого материала показало, что у пластин из титана с напылением процессы остеоинтеграции были более выраженными.

ЛИТЕРАТУРА1. Body J.D., Pillar R.M., Cameron

H.U. et al. The optimum pore for the fixation of porous surfaced metal implants by the ingrowth of bone // Clin. Orthop. Rec. – 1980. – № 150. – P. 263–270.

2. Cameron H.U., Pillar R.M., Macnab J. The effect of movement on the bonding of porous metal to bone // J. Biomed. Mater. Rec. – 1973. – Vol. 7. – P. 301.

3. Kohri M., Cooper E.P., Ferracane J.L. et al. Comparative study of hydroxyapatite and titanium dental implant in dogs // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1990. – Vol. 48. – P. 1265–1273.

4. Nilles J.L., Coletti J.M., Wilson C. Biomechanical evaluation of bone-porous material interfaces // J. Biomed. Mater. Rec. – 1973. – Vol. 7. – P. 231.

Test your decision-making.When to do endodontic retreatment? Results of a studyAryanpour S., D’Hoore W., Van Nieuwenhuysen J.P.

[Проверьте Ваш алгоритм принятия решения. Когда проводить повторное эндодонтическое лечение. Данные исследования.]Service de Pathologie et Therapeutique Dentaires, Ecole de Medecine Dentaire et de Stomatologie, Universite Catholique de Lovain, Avenue Hippocrate No 15 1200 Bruxelles.

Rev Belge Med Dent. – 2000. – Vol. 55(4). P. 289-301. [Article in French]

Задачами данного иссле-дования являлось выявление наиболее распространенных вариантов лечебной тактики и оценка наличия консенсуса среди представителей бель-гийских практикующих стома-тологов на примере выборки зубов, ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению. В среднем, консервативный под-ход (нехирургическое лече-ние – 35,27% и динамическое наблюдение – 29.61%) были преобладающими вариантами выбора. Хирургическая эндо-

донтия и удаление составили, соответственно, 21,18% и 13% от числа всех вариантов плана лечения. Как предполагалось, рентгенологические и/или клинические признаки пери-апикальной патологии спо-собствовали принятию более радикального решения, одна-ко наличие жалоб не всегда являлось достаточным осно-ванием для повторного вме-шательства. Результат иссле-дования продемонстрировал значительную вариабельность клинических решений между

респондентами при плани-ровании помощи для зубов с ранее проведенным эндодон-тическим лечением, независи-мо от таких личностных фак-торов, как пол и стаж работы. Даже при наличии консен-суса в группе специалистов по эндодонтии, среди боль-шинства стоматологов единс-тва мнения не существует, чем можно объяснить регио-нальные различия и несогла-сованность мнения разных научных школ в отношении лечебной тактики.


69

69

Preferences for oral health states:effect on prescribing periapical radiographsMileman P.A., van den Hout W.B.

[Выбор метода лечения и его влияние на назначение рентгенологического обследования]Department of Oral Radiology, Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA),Louwesweg 1, 1066 EA Amsterdam, The Netherlands. [email protected]

Dentomaxillofac Radiol. – 2003. – Nov. Vol. 32(6). – P. 401-407.

ЦЕЛЬ: изучить варианты диа-гностических заключений с последующим выбором метода лечения, а также провести срав-нительную оценку клинических решений между тремя группами специалистов в области стомато-логии. МЕТОДЫ. На основе слу-чайного выбора в исследование включены стоматологи (n=26), за-нимающиеся преподавательской деятельностью в области клини-ческой диагностики. Участникам исследования было предложено на основании клинических дан-ных оценить по шкале от 0,0 до 1,0 свое предпочтение в отноше-ние четырех вариантов лечения («композиционная реставрация витального зуба», «композицион-ная реставрация и эндодонтичес-кое лечение», «эндодонтическое лечение и коронка на культевой вкладке» и «удаление и проте-зирование мостовидной конс-трукцией») для травмированных передних зубов. В группу респон-дентов были включены: эксперты

по рентгеностоматологии (n=9), квалифицированные эксперты по клиническому планированию (n=11) и специалисты в области эндодонтии (n=6). С учетом сде-ланного выбора респондентам затем предлагалось дать оценку клинической значимости прове-дения диагностической рентге-нографии пациентам с клиничес-ки бессимптомными переломами коронок резцов.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Выбор «компо-зиционная реставрация и эндо-донтическое лечение» (средняя оценка 0,83, станд. откл. 0,15) преобладал над выбором «эндо-донтическое лечение и коронка на культевой вкладке» (среднее значение 0,77, станд. откл. 0,16) для всей группы диагностов (P=0,007). Рентгенологи и спе-циалисты в области эндодонтии чаще отдавали предпочтение ме-тоду «композиционная реставра-ция и эндодонтическое лечение», по сравнению с экспертами по

клиническому планированию. Анализ алгоритма принятия диа-гностического решения показал, что при условии предпочтения варианта лечения «композици-онная реставрация и эндодон-тическое лечение», проведение диагностической рентгеногра-фии было оценено как наилуч-шая стратегия только в случаях, когда распространенность па-тологии превышала 10%, 12% и 50% соответственно для рентге-нологов, специалистов в области эндодонтии и экспертов по кли-ническому планированию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Ожидаемая ценность проведения рентгено-логической диагностики варьи-рует между группами специалис-тов. Мы считаем, что различные подходы среди стоматологов к выбору предпочтительного ва-рианта лечения могут отчасти объяснять различие в оценке диагностической ценности при-менения рентгенодиагностики.

Retreatment in endodontics: treatment decisionsby general practitioners and dental teachers in FinlandHeinikainen M., Vehkalahti M., Murtomaa H.

[Повторное эндодонтическое лечение: принятие клинических решений стоматологами общей практики и преподавателями ВУЗов в Финляндии.]Institute of Dentistry, Department of Oral Public Health, University of Helsinki, Finland. [email protected]

Int. Dent J. – 2002. – Jun. Vol. 52(3). – P. 119-124.

ЦЕЛЬ: оценить выбор метода лечения стоматологами общей практики (СОП) и препода-вателями стоматологических учебных ВУЗов (П) по отноше-нию к эндодонтически леченым

зубам, а также проверить гипо-тезу о том, что клинические ре-шения стоматолога при выборе метода лечения не зависят от рабочего сектора и характера практики.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: 400 СОП и 47 П была выслана анкета, составленная на осно-вании четырех клинических случаев. Стоматологи общей практики были выбраны на ос-

Международное обозрение

70

70новании рандомизированного подхода, группа была сбаланси-рована по полу и характеру про-фессиональной деятельности (государственный или частный сектор). Преподаватели по ос-новному месту работы являлись сотрудниками стоматологичес-ких факультетов, не связанны-ми с преподаванием хирургии или ортодонтии. Эндодонти-ческие случаи сопровождались расширенным описанием кли-нической картины, в том чис-ле один случай сопровождался прилагающейся рентгенограм-мой, три других – описанием рентгенологической картины. Для каждого случая респонден-там предложено выбрать опти-мальный метод лечения, при

анализе данных варианты реше-ний были классифицированы как «динамическое наблюде-ние» (повторный осмотр через 3-12 мес) и «активное лечение» (немедленное повторное эндо-донтическое лечение или эндо-донтическая хирургия).

РЕЗУЛЬТАТЫ: для случая 1 (зуб 25, бессимптомная клини-ческая картина, в нормальной окклюзии, рентгенологичес-ки – канал недопломбирован, культевая вкладка со штифтом и коронка, расширение пери-одонтальной щели в области апекса, однако без признаков рентгенопрозрачности) актив-ной лечебной тактике чаще от-давали предпочтение частные

стоматологи, чем стоматоло-ги государственного сектора (соответственно, 11% и 4%, P=0,01), но не было отличий между решением СОП и П (6%) (P>0,05). Выбор в пользу активного лечения был связан с преобладанием в практике взрослых пациентов (OR=2,8; 95%CI: 0,3, 1.0; P=0,01). Для случаев 2, 3 и 4 не выявлено различий в характере выбора метода лечения в зависимости от характера практики.

ВЫВОДЫ: выбор метода ле-чения оказался сходным среди СОП и П по всем изученным случаям и в большинстве слу-чаев не зависел от сектора ра-боты и характера практики.

The major factors that influence endodonticretreatment decisionsRawski A.A., Brehmer B., Knutsson K., Petersson K., Reit C., Rohlin M.

[Основные факторы, определяющие выбор метода повторного леченияв эндодонтии]Dept. of Endodontics, Faculty of Odontology, Malmo University, Sweden.

Появившийся после лече-ния или сохраняющийся очаг периапикального рентгено-логического просветления в области зуба с запломби-рованными каналами часто используется как критерий «неудачи» эндодонтического лечения. Однако решение кли-нициста о лечебной тактике в подобных случаях подверже-но существенным индивиду-альным вариантам. Изучено несколько факторов, которые могут оказывать влияние на выбор лечебной тактики при повторном эндодонтическом лечении, однако факторы, на которые основывают свое ре-шение стоматологи, далеко не всегда подкреплены достаточ-ной фактической базой. Це-лью настоящего исследования явился опрос 20 стоматологов общей практики (СОП) и 20 специалистов в области эн-

додонтии относительно фак-торов, определяющих выбор повторного эндодонтического лечения. Шесть ситуацион-ных задач были представлены в иллюстрациях и с сопровож-дением клинической истории болезни. В двух случаях зубы планировалось использовать под опору мостовидного про-теза. Случаи различались по состоянию периапикальных тканей и качеству пломбиро-вания корневых каналов. На каждый один случай было представлено от 1 до 6 фак-торов, влияющих на выбор метода лечения. В случаях, в которых не планировалось использовать зубы под опо-ру мостовидных протезов, по мнению большинства стома-тологов, основным влияющим фактором являлось состоя-ние тканей верхушечного па-родонта, в то время как при

планировании несъемного протезирования ортопедичес-кая конструкция расценива-лась как основной влияющий фактор для будущих опорных зубов. В целом, специалисты в области эндодонтии имели более выраженную тенден-цию, по сравнению со стома-тологами общей практики, к повторному лечению и к при-нятию решения на основании простого присутствия очага деструкции без учета дина-мики его размера. В реальной клинической ситуации в пря-мом контакте с пациентами включаются другие факторы, например, экономические со-ображения или пожелания па-циента. При этом большинс-тво стоматологов указало, что, по их мнению, большинство стоматологов приняли бы та-кое же решение, как они сами.

Международное обозрение

71

71

Оптимизация лабораторной диагностики аллергических реакций на местные анестетики

А.В. МИТРОНИН, д.м.н., доц. кафедры факультетской терапевтической стоматологии,К.А. ЛЕБЕДЕВ, д.м.н., проф., заведующий лабораторией клинической

иммунологии клинико-диагностического центраГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» РОСЗДРАВА

???????????????????????? A.V. MITRONIN, K.A. LEBEDEV

РезюмеВ данной статье для выявления аллергонепереносимости местного анестетика (МА) у пациентов разных

возрастных групп предложены разные тест-диагностики, рекомендуемые в конкретных клинических случаях. Обосновано применение данных тест-реакций, раскрыты их положительные и отрицательные стороны. Рекомендовано 2-х ступенчатое обследование пациентов, отражающее реакцию организма на препарат. Хорошо зарекомендовал себя недавно разработанный слизисто-десневой тест, являющийся надежным, информативным безопасным и простым в использовании.

Ключевые слова: Аллергонепереносимость, чувствительность клеток, тест-диагностика, местный анестетик, передозировка, непереносимость, аллергическая реакция.

Summary&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Keywords: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Массовое использование в различных областях клинической стомато-

логии для снятия болезненности местных анестетиков (МА) при-вело к увеличению абсолютного числа пациентов, у которых воз-никают клинические проявления аллергических реакций при ис-пользовании тех или иных МА / Лопатин А.С. 1992, Уоткинс Дж., Леви С. Д. 1991 /.

Это было отмечено и в нашей лаборатории клинической им-мунологии клинико-диагности-ческого центра МГМСУ, которая около 10 лет занимается опреде-лением аллергонепереносимости местных анестетиков. За этот пе-риод было обследовано 727 паци-ентов на чувствительность к мес-тным анестетикам, а поскольку у каждого пациента определяли чувствительность к 1 - 6 МА, то всего была оценена реакция ор-ганизма более чем к 2100 различ-ным МА разных групп (табл. 1). У подавляющего большинства пациентов, обратившихся в ла-бораторию в анамнезе отмечены

случаи аллергических реакций на те или иные МА. Из рис.1 сле-дует, что количество таких паци-ентов на протяжении 8 лет посто-янно увеличивалось.

Во-первых, мы отметили, что к ряду местных анестетиков, при использовании которых ранее практически не возникало ал-лергических реакций / Маломед С. 2004, Чучалин А.Г., Вяликов А.И., Белоусов Ю.Б 2001/, в пос-ледние годы отмечается досто-верный рост случаев аллергоне-переносимости (рис. 2).

Во-вторых, среди поступаю-щих к нам пациентов, компроме-тированных по аллергореакциям на МА, повышается процент лиц с полиаллергической реакцией на местные анестетики. Полиал-лергической мы считали такую реакцию на МА у пациента, если при лабораторном подборе инер-тного анестетика, годного к при-менению, выявлялась повышен-ная чувствительность организма данного пациента к 3 и более МА разных групп (рис. 3).

Эти данные полностью согла-

суются с многочисленными ис-следованиями, указывающими на то, что в последние годы в раз-витых странах постоянно растет аллергизация населения, повы-шается число лиц, страдающих аллергическими заболеваниями / Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. 1999, Решетни-кова Д.И., Фассахов Р.С., 2000/.

Таким образом, аллергонепе-реносимость МА стала важной проблемой, к которой должен быть готов клиницист-стомато-лог в повседневной практике. В связи с этим необходимо иметь лаборатории, задачей которых является выявление непереноси-мости анестетиков с целью отбо-ра инертных препаратов для кон-кретного компрометированного или относящегося к группе риска пациента на основе наиболее эф-фективных методов исследова-ния in vitro и in vivo.

Аллергонепереносимость МАКлинически аллергические

реакции на МА имеют симп-томы, которые отличаются от признаков интоксикации, обус-


72

72ловленной передозировкой МА при неправильном его отборе и использовании. Патологические реакции, вызванные токсичес-ким воздействием того или иного препарата вследствие его передо-зировки, подробно разбираются в других публикациях – так на-зываемые «предсказуемые ос-ложнения» / Маломед С ., 2004/. Чтобы их избежать, достаточно четкого соблюдения подробных инструкций, которые дают фир-мы для производимых ими МА / Чучалин А.Г., 2001/.

Симптомы аллергических ре-акций на МА относятся к груп-пе «непредсказуемых осложне-ний»/ Новиков В.К., Сергеев Ю.В., Новиков П.Д. 2001., Merk H.F. 2000/; в стоматологичес-кой практике могут проявлять-ся: в виде отека или воспаления в месте инъекции, гиперемии кожи, зуда, конъюнктивита, ри-нита, крапивницы, отечности лица (отек Квинке) с опуханием верхней и/или нижней губы, оте-ка голосовых связок с чувством кома в горле и осиплости голоса, затрудненного глотания, кашля, затруднения дыхания вплоть до асфиксии, а также анафилакти-ческого шока с кожным зудом, головной болью, головокруже-нием, рвотой, удушьем, отеком языка, потерей сознания, появле-нием пота, частого пульса малого наполнения, падения артериаль-ного давления, судорог.

При развитии этих симптомов необходимо пациента уложить и, в зависимости от силы реакции, применить:

Преднизолон 3% - 2 - 3 мг или гидрокортизон 125 –150 мг в 10 мл физ. р-ра в/м.

Антигистаминные препараты (например димедрол 1% -1мл п/к; супрастин 2% - 1мл п/к; пи-польфен 2,5% - 1мл п/к).

Адреналин 0,1% - 0,5 мл п/к.Вдыхание кислорода.Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в.При угрозе асфиксии провести

интубацию трахеи или трахеото-мию.

Поэтому в любом стоматоло-гическом кабинете необходимо иметь все эти препараты и соот-

ветствующие инструменты.Сегодня мы достаточно часто

сталкиваемся с аллергическими реакциями слабой силы – так называемыми реакциями «се-рой зоны». Как следует из рис. 4, доля пациентов, имевших по ла-бораторным критериям несиль-ную чувствительность организма к МА, в течение последних лет повышалась. Лишь у части этих пациентов при использовании МА наблюдаются перечисленные выше клинические проявления аллергонепереносимости, кото-рые обычно не доходят до ана-филактического шока. Поэтому если у пациента выявляется сла-

бая чувствительность к анестети-ку и по тем или иным причинам нет возможности продолжения поиска полностью аллергоинер-тного препарата (например, эко-номические причины, дефицит времени), можно его исполь-зовать после предварительной подготовки пациента: за 1-2 часа перед применением МА дать ему антигистаминный препарат (на-пример - димедрол 1% -1мл п/к; супрастин 2% - 1мл п/к; пиполь-фен 2,5% - 1мл п/к). Это во вся-ком случае существенно снизит интенсивность аллергических проявлений после применения МА.

ТАБЛИЦА 1Частота аллергонепереносимости местных анестетиков среди

компрометированных пациентов, обследованных в нашей лаборатории, и общая частота встречаемости аллергонепереносимости местных

анестетиков среди населения.

Рис. 1.Количество компрометированных пациентов по местным анестетикам,

обследованных в нашей лаборатории в разные годы.


73

73

Методы лабораторной диа-гностики аллергии на МА

То, что в основе непереноси-мости местных анестетиков ле-жит псевдоаллергическая реак-ция, определяет существенные трудности в ее диагностике. Что касается методов in vitro, то в данном случае хорошо отрабо-танные и стандартизированные методы выявления специфи-ческих IgE антител в сыворотке крови непригодны, поскольку, как мы отмечали в предыдущем разделе, псевдоаллергические реакции развиваются без учас-тия IgE. Из методов in vivo в аллергологии наиболее точны-ми считаются провокационные тесты, в которых тестируемый аллерген вводят в малой дозе в шоковый орган, а результат оце-нивают на основании выявления патологических реакций на вво-димый препарат. Данный метод также сейчас не используется определения повышенной чувс-твительности к МА у пациентов, поскольку имеет неоправданно высокий риск осложнений.

Поэтому в настоящее время большое внимание уделяется разработке адекватных методов диагностики псевдоаллергичес-ких реакций для практики. Не вызывает сомнений, что для это-го важное значение имеют мето-ды in vitro и in vivo.

Методы in vitroРазработка методов опреде-

ления непереносимости in vitro ведется в направлении оценки какого-либо компонента, при-

нимающего участие в развитии псевдоаллергических реакций в организме. Суть большинства методов состоит в определении изменения активности клеток периферической крови после или в процессе инкубации их с растворами тестируемых препа-ратов (в так называемых нагру-зочных тестах). Для определения непереносимости разные авто-ры предлагают использовать методы дегрануляции базофи-лов / Новиков В.К. и др. 2001/, бласттрансформации лимфоци-тов / Лазарев Д.Н., Плечев В.В., Алехин Е.К. 2000/, определение экспрессии рецептора CD63 на гранулоцитах, оценку уровня лейкотриенов/ Nagy L., Zec T.H.,

Goetzl L. 1982. Weck A.Z., Sanz M.L. 2003/ или гистамина / Ха-итов Р.М. 2002/ в культуральной жидкости, реакцию торможения миграции лейкоцитов под вли-янием испытуемого препарата / Новиков В.К., Сергеев Ю.В., Новиков П.Д. 2001/. Простыми и доступными для практики яв-ляются различные методы оцен-ки повреждения или активации гранулоцитов после воздействия на клетки тестируемого вещества - реакции лейкоцитолиза, альте-рации лейкоцитов, хемилюми-несценции / Степанова Е.В., и др. 2001/, розеткообразования / Лебедев К.А., Понякина И. Д. 2000/, выброса пероксидазы / Понякина И.Д., Строкина О.М.,

ТАБЛИЦА 2Связь индекса сдвига в пероксидазном тесте с клиническими проявлениями

после применения у пациента данного анестетика.

Рис. 2.Рост непереносимости ультракаина

у компрометированных пациентов по тесту in vitro


74

74Митронин А.В., Козаченко Н.В., Лебедев К.А. 2004/, лейкопени-ческий тест / Понякина И.Д., Строкина О.М., Митронин А.В., Козаченко Н.В., Лебедев К.А. 2001/, непрямой метод оценки выброса калия из лейкоцитов / Понякина И.Д., Строкина О.М., Митронин А.В., и др.2001/.

В многочисленных работах, посвященных апробации и срав-нению этих методов, показано, что их чувствительность состав-ляет не более 80% (Пыцкий В.И., и др. 1999 Понякина И.Д., Стро-кина О.М., Митронин А.В., и др.2001/. Для повышения надеж-ности результатов лабораторно-го выявления псевдоаллергии in vitro предложено два подхода.

1. Одновременное исследо-вание чувствительности клеток организма на препарат несколь-кими различными методами. Вы-явление реакции клеток на испы-туемое вещество хотя бы в одном из тестов признается за положи-тельный результат / Понякина И.Д., Строкина О.М., Митронин А.В., Козаченко Н.В., Лебедев К.А. 2001/.

2. Определение чувствитель-ности клеток организма к препа-рату в одном тесте, но при этом оценивают влияние на клетки не одной концентрации препарата, а серии, состоящей из 8 – 10 пос-ледовательных его разведений (обычно 10-кратных). Основа-нием явилось то, что инкубация с разными концентрациями пре-парата неодинаково влияет на клетки, причем это влияние не является дозозависимым, а ско-рее носит циклический характер. У разных индивидов максималь-ное влияние на клетки оказыва-ют разные разведения препарата. При оценке результата учитыва-ют не только отклонение средне-го значения показателя реакции под влиянием испытуемого пре-парата от его значения в контро-ле, но и амплитуду колебаний. Этот подход мы считаем более эффективным, поскольку при этом учитывается максимальное влияние препарата на клетки (в то время как использование 1 – 2-х концентраций существен-но снижает вероятность выявле-

ния максимального эффекта от воздействия препарата в любом используемом методе) / Лебедев К.А., Понякина И. Д.2002/.

Методы in vivoВ соответствии с большинс-

твом опубликованных работ, кожные тесты и прик-тесты не позволяют получить достовер-ных результатов при выявлении псевдоаллергических реакций организма / Паттерсон Р., Грем-мер Л.К., Гринберг П.А. 2000., Chandler M. J. 1987/.

Полоскательный тест А. Д. Адо /1986/, суть которого состоит в определении динамики эмигра-ции лейкоцитов в полость рта после полоскания рта раствором препарата в течение 2 мин., как свидетельствуют многие публи-кации, дает достаточно надежные результаты выявления непере-носимости. Однако у компроме-тированных лиц, а это основная часть пациентов, обращающихся в лабораторию, могут возникать после проведения теста серь-

Рис. 3.Количество пациентов (%), у которых удавалось найти пригодный

для использования местный анестетик после испытания свыше трех образцов,на которые выявлялась гиперреакция.

Рис. 4.Количество пациентов, у которых выявлялась «серая зона»

при определении чувствительности к местным анестетикам.


75

75

езные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока (на этом акцентируют вни-мание и авторы соответствующих методических рекомендаций) .

Недавно разработанный сли-зисто-десневой тест / Лебедев К.А., Кулмагомбетов И.Р., Коза-ченко Н.В., Годунова М.И. 2003/ состоит в том, что в контакт с раствором препарата в концен-трации, в 100 раз ниже, чем в предыдущем тесте, приводится локальный участок десны (менее 0,5 см2), при этом длительность аппликации составляет 50 мин. Результат теста оценивают по изменению количества лейкоци-тов, эмигрировавших в ротовую полость после контакта с аллер-геном, по сравнению с исходным. Проверка этим методом реакции на местный анестетик, к кото-рому в анамнезе возникал отек Квинке или анафилактический шок, у 25 добровольцев, показала безвредность данного теста для пациентов. Высокая информа-тивность данного теста для вы-явления аллергонепереносимос-ти местных анестетиков доказана при обследовании большого ко-личества людей и подтверждена практическим использованием свыше 5 лет. Однако как и дру-гие провокационные тесты, этот метод несомненно дает и опреде-ленный процент гипердиагности-ки, особенно у лиц с различными хроническими воспалительными заболеваниями, активным алер-гостатусом и др. / Лебедев К.А., Максимовский Ю.М., Кулмагом-бетов И.Р., Годунова М.И. 2003/. Поэтому применение этого тес-та наиболее целесообразно в тех случаях, когда по реакциям in vitro получен сомнительный ре-зультат (“серая зона”).

Во многих монографиях для выявления аллергонеперено-симости местных анестетиков предлагается использовать комп-лексный кожно-провокационный тест. Он состоит в проведении внутрикожного теста (который, как считается, является мало-информативным), а в случае от-сутствия в нем реакции - прово-кационного введения МА в/м в постепенно увеличивающихся

дозах / Хаитов Р.М. 2002/. Одна-ко длительность проведения та-кого теста и его небезопасность для пациента дает основание считать его устаревшим.

Таким образом, для выявления аллергонепереносимости МА у пациентов в настоящее время разрабатываются и предлагают-ся к использованию методы in vitro и in vivo. Обе группы ме-тодов имеют свои недостатки. Методами in vitro и выявляется довольно большая группа лиц, имеющих несильную чувстви-тельность к препарату (пациенты “серой зоны”), у которых возник-новение клинической реакции на препарат зависит от ряда допол-нительных факторов (например, чувствительности клеток к воз-действию медиаторов), и в этих случаях сложно дать конкретное заключение о возможности при-менения препарата у пациента. Использование методов in vivo зачастую приводит к существен-ной гипердиагностике, особенно у лиц с наличием активного вос-палительного, аллергического, аутоиммунного процессов. По-видимому, оптимальным для выявления аллергонепереноси-мости является использование сочетания методов in vitro и in vivo у одного пациента, во вся-ком случае если он при использо-вании теста в пробирке попадает в «серую зону».

С другой стороны, стоит воп-рос, какие именно методы вы-брать. Прежде всего, методы должны быть адекватными для решения поставленной задачи – в данном случае выявления псев-доаллергии к препаратам. Кроме того, они должны быть безопас-ными для пациента и по возмож-ности простыми в исполнении: технологии, разработанные на их основе, должны быть доступны для практической лаборатории. vitro мы выбрали метод опреде-ления выброса пероксидазы пос-ле инкубации лейкоцитов крови с серией разведений препарата, для которого была разработана простая технология с объектив-ной оценкой результатов (фо-тометрической). Метод in vivo мы предлагаем использовать в

качестве дополнительного иссле-дования при выявлении слабой реакции на анестетик в первом тесте. Таким методом может слу-жить простой и безопасный сли-зисто-десневой тест.

Пероксидазный метод. При осуществлении пероксидазного метода клетки крови инкубиро-вали с раствором тестируемого местного анестетика в восьми 10-кратных разведениях (т.е. ставили 8 тестов с различными концентрациями препарата) в течение 15 мин. В качестве кон-трольных служили 8 тестов с физиологическим раствором. После этого клетки осаждали центрифугированием, а в куль-туральной среде определяли ко-личество пероксидазы, выделен-ной поврежденными в результате инкубации клетками. Для этого добавляли тетраметилбезидин, и после развития окрашивания ре-акцию останавливали раствором серной кислоты.

После проверки всех вышепе-речисленных методов в качестве теста in нтенсивность окрашива-ния измеряли фотометрически. Исходной служила концентра-ция анестетика, заведомо неток-сичная для клеток (обычно такой дозе соответствовала концентра-ция для анестетика 3 – 5 х 10-3 г/л ). Уровень пероксидазы в реак-ционной среде оценивали после взаимодействия ее с тетраметил-бензидином путем измерения оп-тической плотности с помощью планшетного фотометра.

Изменение выброса перокси-дазы гранулоцитами в результате инкубации клеток крови с при-чинным аллергеном в значитель-ной степени обусловлено дейс-твием лейкотриенов и гистамина, высвобождаемых из базофилов. При этом первые стимулируют, а вторые подавляют выход фер-ментов, и в том числе пероксида-зы (Чучалин А.Г. 1997., Уоткинс Дж., Леви С. Д. 2002). За счет такого двойного действия меди-аторов при изменении концент-рации аллергена отмечается не линейное дозозависимое измене-ние уровня пероксидазы в куль-туральной среде, а его колебания, характер которых различается у


76

76разных индивидов. Вероятно, на самом деле причина подобных колебаний значительно сложнее, ибо как при истинной аллергии, так и при псевдоаллергии в ре-акцию подключается множество клеточных и гуморальных ком-понентов иммунной системы, включая Т- и В лимфоциты, раз-личные цитокины (Ld 10, TGF- и др.), активируются рецепторы на клеточной мембране (CD 10, 63), активируются Toll-подобные рецепторы (Степанова Е.В., Све-рановская В.В., Кузнецова Н.М. и др 2001.,Enright T. 1989) и т.д. В зависимости от концентрации препарата преобладают влияния тех или иных компонентов, что сказывается на конечном резуль-тате реакции. Поэтому при пос-тановке теста с каждым препара-том определяли реакцию клеток не менее чем в восьми 10-крат-ных разведениях исследуемого препарата.

При оценке результатов тес-та высвобождения пероксидазы учитывали не только отклонение среднего значения показателя оптической плотности в серии последовательных разведений препарата в ту или иную сторону от контроля, но и амплитуду ко-лебаний его значений. Результат оценивали в % от среднего зна-чения параметра в контроле (ин-декс сдвига).

Отклонение от контроля на 10% или менее считали несущес-твенным, оно соответствовало отсутствию чувствительности к препарату. Основанием для это-го служили результаты проведе-ния этого теста у 77 клинически здоровых добровольцев с раз-личными препаратами и мате-риалами, которые при клиничес-ком использовании не вызывали у них патологических реакций (табл. 2, а).

Отклонения в интервале 11 – 25% соответствовали слабой чувствительности к препара-ту, при которой патологические проявления были преимущест-венно несильные и выявлялись непостоянно. Основанием слу-жили подобные сдвиги, у 31 па-циента, незадолго до обследо-вания применявших препарат, из которых 12 человек после его

введения имели несильные реак-ции (жалобы на слабое головок-ружение, отек в месте введения препарата), 19 человек не имели каких-либо патологических ре-акций (табл. 2, б). Мы назвали эту область «серой зоной». Для окончательного вывода о воз-можности применения испытуе-мого препарата или материала у пациента определяли реакцию на него в провокационном слизис-то-десневом тесте.

Отклонение свыше 25% от среднего значения показателя в контроле соответствовало вы-сокой аллергочувствительности пациента к данному препарату. Основанием служило проверка у 31 пациента чувствительности к препарату, на который незадолго перед проведением анализа у них отмечалась выраженная аллерги-ческая реакция на данный анес-тетик вплоть до анафилактичес-кого шока (табл. 2, в).

Слизисто-десневой тест. Этот тест проводили в случае выявле-ния у пациента слабой чувстви-тельности к данному аллергену в реакции повреждения нейтро-филов in vitro (т.е. если значения показателя в данном тесте соот-ветствовали «серой зоне»).

Суть этого теста состоит в оценке изменения миграции лей-коцитов в полость рта после ап-пликации раствора препарата в лигниновом диске в защечную область нижней челюсти. Анес-тетики применяли для тестиро-вания в заведомо безвредной для пациента концентрации (10-7от терапевтической). Длительность аппликации составляла 50 мин. Соотношение количества лейко-цитов в смывах из полости рта, взятых после аппликации в за-щечном пространстве и до нее 0,8 – 2,0 указывало на отсутствие патологической реакции на дан-ное вещество. Если соотношение лейкоцитов выходило за указан-ные пределы, констатировали на-личие патологической реакции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, широкое ис-

пользование анестетиков стома-тологами всех специальностей и рост у населения аллергических реакций на местные анестетики

обусловливает реальность воз-никновения аллергических ре-акций у пациентов на приеме у каждого стоматолога. Это опре-деляет необходимость наличия в кабинете стоматолога набора антиаллергических препаратов и необходимых инструментов. Для того, чтобы предотвратить возникновение аллергических реакций от применения местных анестетиков, у всех пациентов, имевших в анамнезе аллерги-ческие реакции на данные пре-параты, необходимо проведение подбора безопасных препаратов в лаборатории.

По-видимому, универсальным вариантом определения непере-носимости местных анестетиков должно быть двухступенчатое обследование пациента. 1 сту-пень, которая является обяза-тельной – это исследование in vitro, оно выявляет наличие по-вышенной чувствительности клеток организма к данному пре-парату. Наиболее эффективным и технически доступным таким методом является определение повреждения гранулоцитов пос-ле контакта их с анестетиком в серии его разведений с оценкой результатов реакции по измене-нию выброса из гранулоцитов пероксидазы.

2 ступень исследования прово-дится в сомнительных случаях, при наличии слабой чувстви-тельности клеток организма к препарату. Это исследование in vivo, отражающее реакцию ор-ганизма на препарат. На его ос-новании делают окончательное заключение о возможности ис-пользования данного препарата. В качестве такого метода хорошо зарекомендовал себя слизисто-десневой тест как надежный, бе-зопасный и простой в исполне-нии.

В случае невозможности при-менения этого теста при слабой чувствительности клеток орга-низма, выявленной в результате проведения пероксидазного тес-та, обычно можно рекомендовать использование данного анестети-ка под контролем предваритель-ного введения антигистаминного препарата.


77

77

Компания ДЕНТСПЛАЙ Ин-тернэшнл – одна из крупнейших производителей стоматологичес-ких материалов и оборудования в мире. Предложение и использо-вание высоких технологий в про-изводственно-технологическом процессе, уровень клинических ис-следований, качество материалов и обслуживания клиентов – все эти составляющие и показатели Компании занимают лидирующие позиции в международном стома-тологическом рейтинге. Компания Дентсплай на стоматологических рынках Мира, пользуются высо-кой репутацией и авторитетом. Поэтому, организованный ею уже II Форум Стоматологов стран СНГ, прошедший на Черноморс-ком Побережье в Сочинском отеле «Рэдиссон СРС Лазурная» – с 5 по 9 октября, вызвал еще больший интерес у специалистов – стома-тологов, особенно тех, кто специа-лизируется в области эндодонтии, реставрационной стоматологии. (1-ый Эндодонтический Форум состоялся также в Сочи, в 2003г..) Научно-практическая программа II Форума, с учетом пожеланий стоматологов стран СНГ, была расширена. В нее вошли доклады по новейшим достижениям в об-ласти реставрационной стомато-логии; практические занятия по эндодонтии; увеличенное число эксклюзивных мастер-классов. «От глубин эндодонтии к верши-нам реставрации» – таков был слоган Форума. Лекторский со-став был представлен звездами Итальянской стоматологической школы. Профессиональная рабо-чая обстановка Форума сочеталась и с культурной программой (были организованы интересные экскур-сии по окрестностям и городу), и со спортивной программой (спор-тивные соревнования на кубок ДЕНТСПЛАЙ). Постарались и хозяева – устроители, соблазняя участников всеми атрибутами комфортабельного оздоровитель-но-курортного сервиса.

В последнее время российским специалистам-стоматологам раз-личной специализации чаще уда-ется знакомиться и обмениваться опытом с лучшими представителя-ми итальянской стоматологичес-

кой школы (это можно увидеть и прочесть и по материалам, пуб-ликуемым в нашей газете). Боль-шинство из них – представители авторитетных Университетов та-ких городов, как Рим, Флоренция, Венеция и др., где многие ведущие мировые производители проводят испытания своих новейших мате-риалов и инструментов. Специ-алисты утверждают, что Италия – символ своеобразного класси-ческого стиля, который «сквозит» даже в работах стоматологов (мо-жет высокий художественный вкус, умение находить красивые архитектурно – инженерные ре-шения – это уже на генетическом уровне, передается поколениям со времен Возрождения? История со-хранила до нас на этой земле про-веренные временем опорные конс-трукции, мостовидные и арочные сооружения; столь ценное, в том числе, и для стоматологов, поня-тие «Золотое сечение» имеет тоже итальянское происхождение. (См. в нашей газете и в архиве на сайте – статью А.Д.Шварца «Подвиж-ность и Устойчивость зубов. Об использовании соотношения ряда Фибоначчи в ортопедии».).

А теперь более подробно о науч-но-практической программе и тех, кто проводил лекции. На Офици-альном открытии выступили с при-ветствиями к участникам Форума: от СтАР – академик РАМН, проф. Леонтьев В.К., проф. Боровский Е.В.; от Компании Дентсплай – г-н Ян Ватт, г-н Дидье Лакомски.

Хочется сразу отметить, что участники Форума имели возмож-ность принять участие в лекциях, семинарах, практических заняти-ях, круглых столах по заявленным темам; получить ответы на интере-сующие их практические вопросы от их авторских руководителей; обсудить с коллегами – специа-листами дискутабельные момен-ты; завязать полезные професси-ональные отношения. Участники мастер-классов и практических занятий получили специальные сертификационные дипломы.

6 октября. Лекции и некоторые их ключевые моменты:

1. Применение новых никель- титановых инструментов в эндо-

донтии. Проф. Джузеппе Канта-торе. Сложные случаи, требующие эндодонтического лечения: длинные изогнутые каналы, сложные систе-мы корневых каналов, перелечива-ние... Необходимая потребность в инструментах и приборах, улуч-шающих лечение, сокращающих риск возникновения осложнений. Исследования в области примене-ния никель-титановых файлов. Де-монстрация преимуществ систем Про-Тейпер и Термофил. Возмож-ности применения новых ручных файлов типа Про-Тейпер.

2. Выбор торка для эндодон-тического инструментария. Проф. Элио Берутти. Разные инстру-менты имеют различные механи-ческие способы противодействия стрессу — сечение, конусность, размер и т.д. Для эндодонтиста важно знать и понимать эти меха-нические свойства, чтобы с макси-мальной пользой использовать эти инструменты без излишнего рис-ка деформаций и/или расслоения. Только правильный выбор последо-вательности применения инстру-ментов, согласованный с анатоми-ческой формой корневых каналов, а, также, правильный торк и ско-рость вращения, обеспечивают бе-зопасное и успешное применение никель-титановых инструментов. Выбор при работе с новыми инс-трументами различных оператив-ных последовательностей, в соот-ветствии с анатомической формой корневого канала и правильности соотношения скорости и торка.

3. Эндодонтическая хирургия или лечение корневых каналов: основы принятия клинического решения. Проф. Арнольдо Кас-телуччи. Успех эндодонтического лечения зависит от полного очи-щения системы корневых каналов и герметичного пломбирования всех путей, соединяющих эндодонт с периодонтом. В тех случаях, когда необходимо перелечивание, стома-толог сталкивается с непростым выбором: хирургическое вмеша-тельство и ретроградное пломби-рование или же удаление старого обтурационного материала из сис-темы корневых каналов, очищение, формирование и трёхмерная об-турация нехирургическим путём. Эндодонтическое хирургическое вмешательство необходимо только

II – ой ФОРУМ СТОМАТОЛОГОВ СТРАН СНГ – 2004Организатор – Компания Dentsply, Отель «Рэдиссон САС Лазурная», г. Сочи.

5-9 октября 2004г.

Новости

78

78в тех случаях, когда препарирова-ние и обтурация корневых каналов изначально невозможны или когда попытки нехирургического лече-ния не увенчались успехом. При повторном лечении – составление корректного плана лечения и здра-вая оценка возможности успеха при каждом варианте эндодонти-ческого вмешательства.

7 октября. Лекции и мастер-классы:

1. Прямые реставрации пере-дних зубов. Доктор Новиков Вла-димир Сергеевич. Современная практическая концепция рестав-рационной стоматологии. Научное обоснование и клинические процеду-ры, позволяющие сохранить макси-мально возможное количество здо-ровых тканей зубов.Новый подход к удалению кариозных тканей при помощи кемо-кинетической сис-темы. Адгезия к эмали и дентину — выбор между традиционной ад-гезивной системой и самопротрав-ливающей системой. Реставраци-онные материалы: микрогибриды и нанокерамические материалы: преимущества новых систем. При-боры для полимеризации светом: галогеновые лампы, плазма, LED – светодиодный прибор. Процеду-ра полимеризации: мягкий старт, пульсационная задержка и т.д..Выбор цвета и техника послойного нанесения. Финишная обработка и полирование.Клиническое лечение суперчувствительного дентина. Реставрация абразивных/эррозив-ных полостей; реставрация тре-щин.

2. Мастер–класс д-ра Новико-ва В.С. Демонстрация реставра-ции передних зубов с применением современных нанокерамических материалов (система Ceram X) на фантоме. Участникам мастер-класса любезно были предостав-лены образцы нового материала Ceram Х для испытаний в собствен-ной практике.

3. Эстетическая реставрация зубов после эндодонтического лечения. Алессандро Викки До-стижения последних 10-15 лет в адгезивной стоматологии. Новые возможности эстетической рес-таврации – минимальная потеря биологических тканей. Стеклово-локонные штифты. Восстановле-ние зубов после эндодонтического лечения. В лекции представлены долгосрочные результаты случаев эстетической реставрации зубов после эндодонтического лечения;

причины, ведущие к неудачному применению стекловолоконных штифтов.

4. Мастер–класс Алессандро Викки. Демонстрация реставра-ции зубов с применением стеклово-локонных штифтов Проблемы эс-тетического восстановления зубов после эндодонтического лечения.

Выполняемые на мастер-клас-сах процедуры детально трансли-ровались на экран.

8 октября.Практические занятия под ру-

ководством профессоров Кантато-ре, Берутти, Кастелуччи прошли в специально оборудованном эн-домоторами «АТР Техника» клас-се, с предоставлением участникам материалов и инструментов, необ-ходимых для курса: Применение современных никель-титановых инструментов (Про Тейпер, руч-ной ПроТейпер).

Ассистировали уважаемым ита-льянским докторам врачи-кон-сультанты Компании Дентсплай.

Об итальянских Лекторах: Профессор Арнальдо Касте-

луччи — выпускник 1973г. фа-культета Медицины Университета Флоренции. С 1973-го по 1977гг.. специализировался в стомато-логии в том же университете. С 1978 по 1980гг. – последиплом-ная специализация по эндодонтии в Университете Бостона, США, под рук-вом профессора Герберта Шилдера.

С 1981г. – активный член Италь-янского Эндодонтического Обще-ства (S.I.E.), в 1982 г. вошёл в со-став совета директоров Общества, работал в качестве Научного Со-ветника, Секретаря Казначейства, Вице-президента, а с 1993 по 1995-й, в качестве Президента; издатель журналов «Итальянский Журнал Эндодонтии» и «Эндодонтичес-кий Инфор-мер». активный член Европейского Эндодонтического Общества, с 1985г. – года актив-ный член Американской Ассоциа-ции Эндодонтов, с 1992г. – актив-ный член Итальянского Общества Реставрационной стоматологии.

1990-1992гг. – Президент меж-дународной федерации эндо-донтических ассоциаций. 1983 г. – профессор эндодонтии стомато-логического факультета Универ-ситета Сиенны.

Автор множества статей и кни-ги «Эндодонтия» (сейчас перево-дится на английский язык).

Лектор международного клас-са, представлявший доклады на Национальных и Международных Конгрессах в Бразилии, Канаде, Англии, Франции, Германии, Мек-сике, Испании, Швейцарии, США и Венесуэле.

Профессор Джузеппе Кан-таторе, Рим – в 1980 г. закончил факультет медицины университе-та «La Sapienza» Рима. В 1983 г. прошёл специализацию в общей стоматологии. С 1987 по 1991 гг.. преподавал в качестве профессо-ра факультета реставрационной стоматологии университета го-рода Л’Акилы (Италия). С 1992г. – преподаватель эндодонтии на факультете реставрационной сто-матологии Римского Универси-тета «La Sapienza». Автор иссле-дований в области эндодонтии. Автор более 70-ти статей (Наци-ональных и Международных сто-матологических изданий) автор книги «Endodontic Intermediate Medication». Выступает с боль-шим количеством докладов на различных национальных и меж-дународных конференциях и сим-позиумах. Активный член Италь-янской Ассоциации Эндодонтов (SIE), Итальянской Ассоцации Реставрационной стоматологии (SIDOC) и Итальянской Ассоциа-ции стоматологической микроско-пии (AIOM); член Европейской Ассоциации Эндодонтии (ESE), и Американской эндодонтической Ассоциации (ААЕ).

Профессор Элио Берутти, Ту-рин. – в 1980 г. закончил меди-цинский факультет Университета Турина, с 1980 по 1985гг. – пос-ледипломная специализация в стоматологии. С 1985 г. – прак-тическая эндодонтия. Сегодня – возглавляет кафедру эндодонтии стоматологического факультета Университета Турина. Президен-том Итальянского Эндодонтичес-ко-го общества, активным член Европейского Эндодонтического общества и Американской Эндо-донтической Ассоциации. Извест-ный лектор международного клас-са, автор множества статей.

Следующий уже III-ий Форум Стоматологов стран СНГ Ком-пании Дентсплай состоится с 4 по 8 октября 2005г.

До встречи в Сочи в октябрепредстоящего года!

Новости

79

79

Стоматологический клинический учебный центр

Приглашаем Вас принять участие в семинарах по актуальным проблемам в стоматологии. Учебный процесс построен по принципу: теоретическая часть, практическое занятия (фантомный класс). Занятия проходят в учебном классе, рассчитанном на 14 рабочих мест, специально оснащенных для учебного процесса. Также имеются два стоматологических кабинета для клинических демонстраций, оснащенных современным оборудованием, радиовизиографом, операционным микроскопом и внутриротовой камерой. Семинары сопровождаются мультимедийными презентациями. ПО ОКОНЧАНИЮ СЕМИНАРА СЛУШАТЕЛЮ ВЫДАЕТСЯ СЕРТИФИКАТ УЧАСТНИКА.

Общая продолжительность занятий 8 часов (с 10.00 до 18.00). 10.00-11.15 – теоретическая часть, 11.15-11.45 – кофе-брейк, 11.45-14.00 – продолжение теоретической части, 14.00-15.00 - перерыв на обед, 15.00-17.30 – практическая часть, 17.30-18.00 – обсуждение (вопросы и ответы).

СЕНТЯБРЬ02 сентября Лектор: А.П. Овсе-пян – врач-консультант компании «Дентсплай»ЛЕКЦИЯ. ПроТейперы - NiTi враща-ющиеся инструменты для препари-рования особо сложных, искривлен-ных, кальцифицированных каналов.ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМНЫЙ КЛАСС) Препа-рирование корневого канала комбинированным методом. Плом-бирование канала обтураторами «Термафил». ................ 4100 рублей

Для участников семинара 2 сентября проводится дополнительное занятие 3 сентября с акцентом на практическую ра-боту для тренинга и развития мануальных навыков с никель-титановыми вращаю-щимися инструментами ПроТейперами.

03 сентября МАСТЕР КЛАСС по теме: Применение вращающихся эндодонтических NiTi инструментов ПроТейпер. Применение ручных эндо-донтических NiTi инструментов Про-Тейпер. Работа с использованием эн-додонтических приводов, моторов и апекслокаторов: Anthogir NiTi Control (Dentsply), ATR Tecnika (Dentsply), Tri Auto ZX (J.Morita), Dentaport ZX (J.Morita).Все виды обтурации с рент-генологическим контролем. (группа 6-7 человек, время проведения с 11.00 до 16.00)......................3700 рублей

09 сентября Лектор: Ю.Р. Кари-мов – врач-консультант компа-нии «Дентсплай»ЛЕКЦИЯ и ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМНЫЙ КЛАСС). по эстетичес-кой реставрации ........ 4700 рублей

16 сентября Лектор: А.П. Овсе-пян – врач-консультант компании «Дентсплай»ЛЕКЦИЯ. Анатомия и классификация корневых каналов. Формирование полости доступа. Методики ручно-го препарирования. Ручные ДжиТи файлы и ПроТейперы – этапы пре-парирования и пломбирования.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАН-ТОМНЫЙ КЛАСС) Препарирования корневых каналов ручными ДжиТи файлами и ПроТейперами. Пломби-рование канала холодной гуттаперчей методом латеральной конденсации и методом моноштифта. ...4100 рублей

30 сентября Лектор: А.П. Овсе-пян – врач-консультант компании «Дентсплай»ЛЕКЦИЯ. Принципы инструментальной обработки NiTi вращающимися инстру-ментами систем ДжиТи. ПРАКТИЧЕС-КОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМНЫЙ КЛАСС) Освоение методики препарирования корневых каналов систем ДжиТи. Пломбирование корневых каналов «ДжиТи обтураторами»....4100 рублей

Для участников семинара 30 сентября проводится дополнительное занятие 1 ок-тября с акцентом на практическую работу.

01 октября МАСТЕР КЛАСС по теме: Применение вращающихся эндодонтических NiTi инструментов ДжиТи. Применение ручных эндодон-тических NiTi инструментов ДжиТи. Все виды обтурации с рентгеноло-гическим контролем. (группа 6-7 че-ловек, время проведения с 11.00 до 16.00) ........................3700 рублей

ОКТЯБРЬ

14 октября Лектор: Ю.Р. Кари-мов – врач-консультант компа-нии «Дентсплай»ЛЕКЦИЯ и ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМНЫЙ КЛАСС). по эстетичес-кой реставрации .....4700 рублей

21 октября Лектор: И.А. ШУГАЙ-ЛОВ, д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматоло-гии зав. кафедрой анестезиоло-гии и реаниматологии зав. ка-федрой стоматологии ГОУ РМАПО МИНЗДРАВА РОССИИ

ЛЕКЦИЯ. Повышение эффективности местного обезболивания и снижения риска осложнений в стоматологичес-кой практикеюю...........3400 рублей

28 октября Лектор: А.П. Овсе-пян – врач-консультант компании «Дентсплай»ЛЕКЦИЯ. ПроТейперы - NiTi вра-щающиеся инструменты для пре-парирования особо сложных, ис-кривленных, кальцифицированных каналовПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМ-НЫЙ КЛАСС) Препарирование корнево-го канала комбинированным методом. Пломбирование канала обтуратора-ми «Термафил»...........4100 рублей

Для участников семинара 28 октября проводится дополнительное занятие 29 октября с акцентом на практическую ра-боту для тренинга и развития мануальных навыков с никель-титановыми вращаю-щимися инструментами ПроТейперами.

29 октября МАСТЕР КЛАСС по теме: Применение вращающихся эндодонтических NiTi инструментов ПроТейпер. Применение ручных эн-додонтических NiTi инструментов ПроТейпер. Работа с использованием эндодонтических приводов, моторов и апекслокаторов: Anthogir NiTi Control (Dentsply), ATR Tecnika (Dentsply), Tri Auto ZX (J.Morita), Dentaport ZX (J.Morita).Все виды обтурации с рент-генологическим контролем. (группа 6-7 человек, время проведения с 11.00 до 16.00) ......................3700 рублей

ЦЕНТР ОБЕСПЕЧИВАЕТ ВСЕМИ НЕОБХО-

ДИМЫМИ РАСХОДНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ,

ЭНДОФАНТОМАМИ И ИНСТРУМЕНТАМИ

В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ

ДЛЯ ОТРАБОТКИ МАНУАЛЬНЫХ НАВЫКОВ

НА ЗУБАХ, ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ ЭКСТРАГИРО-

ВАННЫЕ ЗУБЫ СО ВСКРЫТОЙ ПОЛОСТЬЮ

ПО ОКОНЧАНИЮ СЕМИНАРА СЛУШАТЕЛЯМ

ВЫДАЕТСЯ СЕРТИФИКАТ УЧАСТНИКА

Получить подробную информацию и записаться на семинар Вы можете

по телефонам:105-76-59,191-61-01, 946-36-99.

Контактное лицо: Савина Нина.

Обучение

80

80

Европейское Общество Эн-додонтии, основанное в 1893 г. как преемник Европейской Ака-демии Эндодонтистов (ESE), является некоммерческой (не-прибыльной) организацией федеральных эндодонтических сообществ внутри Европейс-кого региона. Оно объединяет полноправных и ассоциирован-ных членов. Цель организации – стремиться к развитию эн-додонтологии для пользы сто-матологов и пациентов, пред-ставлять достигнутый уровень эндодонтии и эндодонтистов внутри Европы и за ее преде-лами. Действующим Президен-том ЕSE является доктор Линда Элиот, Дублин, Ирландия. ESE традиционно проводит свои конгрессы каждый второй год в одной из стран, которая являет-ся полноправным членом ESE. Очередной 12-ый Биенале (раз в два года) Конгресс будет про-водиться Ирландским Эндодон-тическим Сообществом (IES) в Дублине с 15 по 17 сентября 2005 г. IES, основанное в 1986 г., включает в себя примерно 100 членов, представляющих веду-щих стоматологов – практику-ющих врачей и эндодонтистов. IES проводит серию из 5-6 зим-них вечерних встреч и научную встречу в январе каждого года. Зимние встречи включают лек-цию, посвященную разреше-нию определенной проблемы и дискуссии по планируемому лечению. Дружеский и профес-сиональный обмен мнениями и опытом приветствуется и под-держивается. Краткое содержа-ние лекции, предложенной для объявленных встреч, предва-рительно рассылается членам, чтобы коллеги в отдаленных областях имели возможность получения этой информации; для разрешения географичес-ких трудностей используется

видеобиблиотека по эндодон-тии, выдающая книги на дом.

Организационный комитет ESE 2005 г.: Президент ESE – Lynda Elliott; Президент IES – Johanna Glennon, Председа-тель организационного коми-тета – Maria Jennings.

Накануне открытия конгрес-са в Дублине 14 сентября будут проводиться 5 предконгрессных специализированных курсов.

1. Вращающиеся Ni-Ti инс-трументы – Dr. Cliff Ruddle. Спонсор – Dentsply Maillefer. Лекция и практическое заня-тие.

Презентация д-ра Ruddle будет демонстрироавть тех-нику для шейпинга каналов и очищения системы корневых каналов при препарировании – трехмерной пространствен-ной обтурации. Участники поз-накомятся с нюансами, обеспе-чивающими элементы успеха: промыванием, стратегическим управлением высокоточными стальными инструментами, уникальными особенностями вращающихся Protaper и ману-альных файлов системы и др.

2. Адгезивная стомато-логия проникает в корневой канал – Drs. Trope/Barnett, спонсор – SybronEndo.Практическое занятие.

Цель корневого филлинга – изолирование оставшихся бактерий или превентивная продвинутая бактериальная инвазия канала. Новые термо-пластические бондинговые ма-териалы со всеми свойствами гуттаперчи, но со значительны-ми суперизолирующими свойс-твами и достижением заполне-ния корневого канала. Будут рассмотрены биологические требования для успеха в эндо-донтии. В процессе практичес-кой работы будет продемонс-

трирован и использован новый термопластический материал, а также новый нагревательный аппарат Downpack с Backfill.

3. Эндодонтия с микроско-пом – Dr. Peter Velvart. Практическое занятие на workshop (лабораторной де-монстрации).

C использованием микро-скопов в эндодонтии достига-ется минимизация травмы, ус-пешнее становятся результаты хирургических вмешательств, ускоряется заживление тка-ней, повышаются результаты в эстетическом плане. В практи-ческой части будет включена работа с микроскопом – резек-ция зуба и исполнение ретрог-радного препарирования, рет-роградного филлинга.

4. Анализ документов с на-учными исследованиями – Dr. Robert Newcombe. Чтение научных и клиничес-ких статей.

Трудности в вопросах иден-тификации тех статей, которые составляют цель поиска, воп-росы патентоведения; недоста-ток времени, workshop – для потенциальных авторов, спе-циалистов и интересующихся вопросами стоматологии.

3. Диагностика и управле-ние болью в челюстно-лице-вой области – Dr. Jeff Okeson. Лекция и лабораторная де-монстрация на workshop.

Понимание и управление бо-лью в ч/л области – это комп-лекс проблем. Этот комплекс возникает от множественных симптомов, ассоциированных с головой и шеей. Необходимо эффективное управление этой болью; клиницисту необходи-мо распознавать различные признаки проявления болей,

Международный XII Эндодонтический Биенале Конгрессв Дублине (Trinity – Колледж), Ирландия, 15-17 сентября 2005 г

Предконгрессные курсы – 14 сентября 2005 г. Девиз Конгресса – «Discover your Roots» («Узнайте Ваши корни»)

Организаторы: ESE – ISE.

Новости

81

81

связанных с головой и шеей, понимать невромеханизмы, создающие нарушения и рас-стройства, являющиеся пред-посылками к боли, этот курс акцентирует внимание на ме-ханизмы расстройств и прояв-ления боли в орофациальной области. Особо будет рассмот-рена проблема боли в денталь-ной клинике – такой, как зуб-ная боль от недентального источника и температурные мандибулярные расстройства. Специальный акцент – на боль, относящуюся к зубам.

15 сентября 2005 г. состоится церемония открытия.

Научная программа Кон-гресса (планируется парал-лельно в 2-х залах) включает следующие направления:

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕ-НИЯ – «БОЛЬШИЕ ДЕБАТЫ – ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕ-ЧЕНИЕ ИЛИ ИМПЛАНТАТЫ».Модератор – P. Wesselink; в дебатах – L. Searson, G. Cleary, T. Hoskinson.

1. Терапия витальной пуль-пы: «Сомнения относительно достижений клеточных техно-логий». Проф. P. Sharpe.

2. «Эндодонтисты или те-рапевты корневых каналов? Сможем ли мы лучше управ-лять проблемами с пульпой?» J. Whitworth.

Препарирование. Модера-тор – P. Dummer. «Провока-ционное введение препарата и противоречия при препариро-вании корневых каналов».

1. «Ручные или вращающие-ся инструменты». G. Cantetori.

2. «Ni-Ti инструменты, K3-G-Pak Variable Tapers (различ-ные тейперы)». G. Glassman.

3. «Как увеличить безопас-ность и эффективность Ni-Ti вращающихся инструментов». G. Gamborini.

Боль.Модератор – A. Sigurdsson.

1. « Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика болей». J. Okeson.

2. «Управление болью при заботе о зубах – роль физиоло-гических факторов». I. Eli.

3. «Дифференцировка, по-рождаемая болью. Клиничес-кие перспективы». Т. Dао.

4. «Постэндодонтическая невропатическая боль. Ме-ханизмы и управление». D. Canavan.

5. «Управление эндодон-тической дилеммой – боль и страх». S. Malamed.

Дезинфекция.Модератор – М. Haasposolo.

Симпозиум по лечению ре-зистентной эндодонтичес-кой инфекции (The Gunnar Bergengolz).

1. «Почему дезинфекция «in vitro» более эффективна, чем «in vivo» в корневых кана-лах». I. Portenler.

2. «Новые подходы к эли-минации E. (Enterococcus) fecalis из корневых каналов». E. Siren.

3. «Bioglass, более биологи-ческий подход к уничтожению E. fecalis». M. Zehnder.

4. «E. ecalis – реальные па-тогены или просто Nulsance? Молекулярно-биологические и клинические аспекты вирулен-тности E. fecalis». A. Reynaud af geijersstam.

5. « Экстрарадикальная ин-фекция» P.Sunde.

Перелечивание. 1. «Принятие решения о пе-

релечивании». C. Reit.2. «Комплексное перелечи-

вание». A.Malentecca.3. «Эндодонтическое нехи-

рургическое перелечивание». C. Ruddle.

4. «Вероятность успеш-ного удаления фрактурных инструментов из каналов». B. Suter.

Обтурация.Модератор – S. Friedman.

1. «Новые обтурацион-ные материалы: физический и клинический контроль». D. Orstavik .

2. «Resilon – революция или нет?» M. Trope.

Противоречия в эндодон-тии. Модератор – P. Cleary.

1. «Одноразовый или мно-гократный визиты по поводу лечения апикального перио-донтита». F. Barnett.

2. «Пленка (biofilm), дезин-фекция в корневом канале». L. Peters.

Симптоматика для эндодон-тии.

1. «Успех имплантации или успех штифтовой слепочной реставрации». G. Bernal.

2. «Получение наилучшего результата от MTA». J. Webber.

3. «Синдром Сracked – зу-бов». N. Opdam.

4. «Эндодонтическое лече-ние у пожилых». E. Saunders.

Радиология.Модератор – D. McDonnell.

1. «Некоторые ограни-чивающие факторы в эндо-донтической радиологии». H. Grondahl.

2. «Черные дыры у апекса». E. Whaltes.

3. «Минимально инвазив-ные эндодонтические исследо-вания с высоким разрешением X-ray (ренгеновским) микро-компьютерной томографии». P. Lambreechts.

Эндодонтия и системные забо-левания. K. Gulabivala & P. Ng.

ХИРУРГИЯ.Модератор – C. Lost.

1. «Макрохирургия или микрохирургия в эндодонтии». P.Velvart.

2. «Компьютерное скани-рование в эндодонтии и в эн-додонтической хирургии». J.Y. Cochet.

Симпозиум по травме.(The Leil Tronstad) M. Trope, A. Sigudsson.

Микроскоп и фотография E. Herbranson.

Более подробно с информа-цией можно ознакомиться на сайте www.esedublin2005.comE-mail - [email protected]

Новости

Эндодонтия today. № 01-02, 2004 г

Documents

b b b b b b

b b bb

system b sybronendo

p 037p88

prostyle intra planmeka

finland odak insight

finland dexis

proline planmeka