37

القلبالمحاضرة 3 THE HEART

• اإلطالع على الصفحات 137 - 170 باملرجع:Clinically Oriented Anatomy، 6th edition

• اإلطالع على الصفحات 126-153 باملرجع:Snell، the clinical anatomy، 6th edition

Journal of anatomy اإلطالع على الدورية •

العناوين الرئيسية:

جهاز التوصيل يف القلب. 1

شرايني القلب. 2

أوردة القلب. 3

النزح اللمفي للقلب. 4

إعصاب القلب. 5

توضع القلب وتشرحيه السطحي. 6

التامور. 7

وسائط تثبيت القلب. 8

خواص القلب والتامور يف مراحل العمر. 9

38

3 .1 .Cardiac Conducting System جهاز التوصيل في القلبوهــو يؤمــن تنظيــم وتنســيق وتزامــن التقلصــات فــي مختلــف أجــزاء العضلــة القلبيــة، إذ أنــه يصــل بيــن قمســي العضلــة القلبيــة فــي األذينيــن والبطينيــن، ويتألــف هــذ الجهــاز مــن أليــاف لهــا تركيــب خــاص تحتــوي علــى كميــة قليلــة مــن األليــاف العضليــة، وعلــى كميــة كبيــرة ن السيتوباســما، التــي لهــا القــدر علــى إيصــال التنبيهــات مــن أعصــاب

القلــب إلــى العضلــة القلبيــة فــي كل مــن األذينيــن والبطينيــن وكذلــك تحتــوي علــى أليــاف عصبيــة.

1. العقدة األذينية البطنية 2. الحزمة األذنينية البطينية 3. التربيق الحاجزي الجوفي 4. ألياف بوركيني 5. ألياف بين العقدتين 6. العقدة الجيبية األذينية 7. الحاجز بين البطينين

8. الحاجز بين األذينتينيضم جهاز التوصيل عقدتين:

1 .:(Keith-Flack Node) (Sinoatrial Node) العقدة الجيبية األذينية

ــم االنتهائــي بيــن فوهــة األجــوف العلــوي يبلــغ قطرهــا (1-2) مــم وهــي تتوضــع فــي جــدار األذيــن األيمــن فــي الثلــة. ــة البطيني ــدة األذيني واألذيــن األيمــن، ويتفــرع عــن هــذه العقــدة شــعب إلــى األذينيــن وشــعبة إلــى العق

يغــذي العقــدة الجيبيــة األذينيــة فــي %60 مــن الحــاالت فــرع مــن اإلكليلــي األيمــن وفــي %40 مــن الحــاالت فــرع مــن اإلكليلــي األيســر. األليــاف الوديــة تنشــط عمــل العقــدة الجيبيــة األذينيــة ويثبــط عملهــا األليــاف الاوديــة.

2 .:(Aschoff-Tawara) (Sinuventricular Node) العقدة األذينية البطينية

ــرب ــن وبالق ــي األيم ــث اللثيف ــن المثل ــى م ــى األعل ــن إل ــن األذيني ــي الحاجــز بي ــفلي ف ــي الجــزء الس ــي تتوضــع ف وهــدة ــن. تتمــادى هــذه العق ــة فــي األذيني ــة العضلي ــي الشــرف، وتتصــل بالطبق ــة فــي الصمــام ثاث مــن الشــرفة الحاجزيــي 1 ــه حوال ــذع طول ــس) بج ــة هي ــة (Atrioventricular Bundle) (حزم ــة البطيني ــة األذيني ــفل بالحزم ــي األس فســم وقطــره (1-2) مــم تمتــد الحزمــة فــي الجــزء الغشــائي للحاجــز بيــن البطينيــن وتنقســم هــذه الحزمــة فــي الجــزء

ــى ويســرى: ــى ســويقتين يمن ــي إل ــن البطين ــي للحاجــز بي العضل

39

ــي تحــت ــن البطين ــي الحاجــز بي ــد ف ــن اليســرى وتمت ــي أقصــر وأرق م ــى (Right Crus): وه الســويقة اليمنشــغاف البطيــن األيمــن ثــم ضمــن التربيــق الحاجــزي الحوفــي إلــى قاعــدة العضلــة الحلميــة األماميــة. تشــكل هــذه

الســويقة شــبكة مــن األليــاف (شــبكة بوركينــي) قــد تتفــرع فــي الطبقــات العضليــة للبطيــن األيمــن. ــد فــي الجهــة اليســرى مــن الســويقة اليســرى (Left Crus): وهــي أطــول وأثخــن مــن الســويقة اليمنــى، وتمت

الحاجــز بيــن البطينيــن تحــت شــغاف البطيــن األيســر إلــى قواعــد العضــات الحلميــة حيــث تتفــرع إلــى شــعب دقيقــة تتــوزع فــي حــزم أماميــة ومتوســطة وخلفيــة.

يغــذي العقــدة األذينيــة البطينيــة فــرع مــن الشــريان اإلكليلــي األيمــن. األليــاف الاوديــة تســرع عملهــا (تســرع ضربــات القلــب). األليــاف الاوديــة تثبــط عملهــا (تبــطء ضربــات القلــب).

إذن يربــط بيــن األذينيــن الحزمــة الجيبيــة األذينيــة، ويصــل بيــن األذينيــن والبطينيــن حزمــة هيــس. ينتقــل التنبيــه عــادة مــن العقــدة الجيبيــة األذينيــة إلــى العقــدة األذينيــة البطينيــة ومــن هــذه العقــدة ينتشــر إلــى البطينيــن.

شرايين القلب. 2. 3ــق ــي تغل ــاض البطين ــاء اإلنقب ــه أثن ــذا فإن ــق، ل ــري المواف ــب األبه ــن الجي ــد م ــر الصاع ــم األول لألبه ــن القس ــأ م تنشفوهتــا الشــريانين اإلكليليــن وينكمــش الشــريانان واليدخــل الــدم إليهمــا، ولكــن أثنــاء اإلنبســاط البطينــي تمتلــئ الجيــوب

األبهريــة وتنغلــق فوهــة األبهــر، عنــد ذلــك يدخــل الــدم إلــى الشــريانين اإلكليليــن.

3 .2 .1 .Right Coronary Artery الشريان اإلكليلي األيمنــة اليمنــى بينهــا وبيــن ــد الشــريان تحــت األذين ــم يمت ينشــأ مــن األبهــر الصاعــد بمســتوى الجيــب األبهــري األيمــن، ثالجــذع الرئــوي، حيــث يعطــي إلــى البطيــن األيمــن شــعبة هامشــية، وينعطــف بعــد ذلــك حــول الوجــه الرئــوي ومــن ثــم علــى الوجــه الســفلي للقلــب، ويســمى الشــريان بيــن البطينــي الخلفــي (الحاجــزي الخلفــي)، يمتــد هــذا الشــريان فــي الثلــم بيــن البطينيــن الخلفــي حتــى ذروة القلــب ليتفاغــر مــع الشــريان بيــن البطينــي األمامــي مــن الشــريان اإلكليلــي األيســر، تســتمر شــعبة مــن الشــريان اإلكليلــي األيمــن فــي الثلــم اإلكليلــي حيــث تتفاغــر مــع الشــريان المنعطــف (مــن الشــريان

اإلكليلــي األيســر).

يــروي الشــريان اإلكليلــي األيمــن قمســاً مــن الجــدار األمامــي، والجــدار الخلفــي للبطيــن األيمــن واألذيــن األيمــن وقســماً ــة فــي ــن البطينــي والعضــات الحلمي ــث الخلفــي مــن الحاجــز بي ــن األيســر، والثل ــراً مــن الجــدار الخلفــي للبطي صغيالبطيــن األيمــن، والعضلــة الحلميــة الخلفيــة فــي البطيــن األيســر، والعقدتيــن الجيبيــة األذينيــة واألذينيــة البطينيــة مــن

جهــاز التوصيــل فــي القلــب.

3 .2 .2 .Left Coronary Artery الشريان اإلكليلي األيسروهــو أثخــن مــن األيمــن يتفــرع مــن األبهــر بمســتوى الجيــب األبهــري األيســر، ثــم يمتــد بيــن الجــذع الرئــوي واألذينــة اليســرى، ينقســم الشــريان إلــى فرعيــن: الشــريان بيــن البطينــي األمامــي (الحاجــزي األمامــي) والشــريان المنعطــف، ويعتبــر هــذا األخيــر امتــدداً للشــريان اإلكليلــي األيســر، يســير هــذا الشــريان المنعطــف حــول الوجــه األيســر للقلــب

ضمــن الثلــم اإلكليلــي، حيــث يتفاغــر فــي الخلــف مــع الشــريان اإلكليلــي األيمــن.

يمتــد الشــريان بيــن البطينيــن األمامــي فــي الثلــم بيــن البطينيــن األمامــي باتجــاه ذروة القلــب، ويتفاغــر مــع الشــريان بيــن البطينــي الخلفــي، وقــد يتفاغــر الشــريانان علــى الوجــه الحجابــي للقلــب.

يــروي الشــريان اإلكليلــي األيســر، األذيــن األيســر والجــدار األمامــي للبطيــن األيســر وقســماً كبيــراً مــن جــداره الخلفــي، وقســماً مــن الجــدار األمامــي للبطيــن األيمــن والثلثيــن األمامييــن مــن الحاجــز بيــن البطينيــن والعضلــة الحلميــة األماميــة

فــي البطيــن األيســر وفــي بعــض الحــاالت يغــذي العقــدة الجيبيــة األذينيــة.

تتفاغر شعب الشريانين اإلكليليين األيمن واأليسر، وتشكل حلقتين شريانيتين:

حلقة مستعرضة تتوضع في الثلم اإلكليلي.

40

.حلقة طوالنية تتوضع في الثلمين بين البطينيين األمامي والخلفيتؤمــن شــعب الشــريانين اإلكليلييــن الترويــة الدمويــة لمختلــف طبقــات جــدران القلــب، وفــي عضلــة القلــب حيــث تكــون

األكســدة فــي أعلــى مســتوى لهــا. تتــم المفاغــرات بيــن األوعيــة الدمويــة الدقيقــة.

نظــراً للجهــد الــذي تقــوم بــه عضلــة القلــب فــي البطينيــن فــإن الشــبكة الشــعرية فيهــا أكثــف بمرتيــن منهــا فــي العضــات لهيكلية. ا

الشــــــــــــريان اإلكليلــي األيمــن.. 22فــروع أذينيــة بطينيــــــــــــــــة.. 23فــرع أيمــن للمخــروط الشــرياني.. 24األذينيــة.. 25 الجيبيــة للعقــدة فــرع أذينيـــــــــــــــــــة.. 26 فــــــــــروع أيمــن. 27 شـــــريان هامشــــــــــــي شـــــــريان أذينــي متوســــــــــط. 28ــن.. 29 ــي األيم ــن البطين ــريان بي الشبطينيــة.. 30 بيــن حاجزيــة فــروع فــرع للعقــدة األذينيــة البطينيــة.. 31

الشــــــــــــريان اإلكليلــي األيمــن.. 11فــروع أذينيــة بطينيــــــــــــــــة.. 12فــرع أيمــن للمخــروط الشــرياني.. 13األذينيــة.. 14 الجيبيــة للعقــدة فــرع أذينيـــــــــــــــــــة.. 15 فــــــــــروع أيمــن. 16 شـــــريان هامشــــــــــــي شـــــــريان أذينــي متوســــــــــط. 17ــن.. 18 ــي األيم ــن البطين ــريان بي الشبطينيــة.. 19 بيــن حاجزيــة فــروع فــرع للعقــدة األذينيــة البطينيــة.. 20الشــــــريان اإلكليلي األيســـــــر.. 21

قد توجد نماذج أخرى في التروية الدموية للقلب منها:

النمــوذج اإلكليلــي األيمــن، وفــي هــذه الحــال تــروى معظــم أجــزاء القلــب عــن طريــق الشــريان اإلكليلــي . 1األيمــن.

النموذج اإلكليلي األيسر، وفيه يروى الشريان اإلكليلي األيسر معظم أجزاء القلب.. 2

41

النموذج المتوسط أو المعتدل، وهو عندما يساهم الشريانان بالتساوي تقريباً بتروية جدران القلب.. 3

تصادف كذلك بعض الحاالت األخرى لتفرغ الشريانين اإلكليلين ولعددها.. 4

يمكــن أن يتفــرع الشــريانان اإلكليليــان بمســتوى الدســام الهالــي (الجيــب األبهــري) أو أعلــى مــن ذلــك مــن الشــريان تحــت الترقــوة األيســر وليــس مــن األبهــر.

ــان مــن األبهــر ــة (شــريانان مــن كل جهــة) أو اثن ــي واحــد أو (3-4) شــرايين إكليلي يمكــن أن يصــادف شــريان إكليلــان آخــران مــن الشــريان تحــت الترقــوة األيســر. واثن

يغــذي عضلــة القلــب إلــى جانــب الشــريانين اإلكليلييــن شــعب إضافيــة تاموريــة غيــر دائمــة مــن الشــريان الصــدري الباطــن، وشــعب مــن الشــريان التامــوري الحجابــي، وكذلــك شــعب تتفــرع مــن الوجــه الســفلي لقــوس األبهــر.

يتغذى الشغاف باإلنتشار من الدم الموجود في أجواف القلب.

أوردة القلب. 3. 3تتجمــع معظــم أوردة القلــب فــي الجيــب اإلكليلــي، الــذي يتوضــع فــي القســم الخلفــي مــن الثلــم اإلكليلــي بيــن األذيــن األيســر والبطيــن األيســر، ويصــب فــي األذيــن األيمــن أســفل وأمــام فتحــة األجــوف الســفلي (بيــن دســامة األجــوف

ــة: ــي األوردة التالي ــد الجيــب اإلكليل ــن) يرف ــن األذيني الســفلي والحاجــز بي

3 .3 .1 .Great Cardiac Vein وريد القلب الكبيروهــو ينشــأ مــن منطقــة ذروة القلــب، ومــن وجهــه األمامــي ويمتــد فــي الثلــم بيــن البطينيــن األمامــي نحــو الثلــم اإلكليلــي، حيــث ينعطــف فيــه الوريــد حــول الوجــه األيســر للقلــب مــاراً تحــت الشــريان المنعطــف مــن اإلكليلــي األيســر، وفــي

الخلــف يتمــادى بالجيــب اإلكليلــي.

ــي ــك أوردة الوجــه الخلف ــن، وكذل ــن البطيني ــن والحاجــز بي ــي للبطيني ــر أوردة الوجــه األمام ــب الكبي ــد القل ــد وري يرفــن األيســر. ــن األيســر والبطي لألذي

3 .3 .2 .Middle Cardiac Vein الوريد القلبي األوسطوهــو يتكــون فــي منطقــة الوجــه الخلفــي لــذروة القلــب، ثــم يمتــد نحــو األعلــى فــي الثلــم بيــن البطيــن الخلفــي بجــوار

الشــريان بيــن البطينــي الخلفــي، ويصــب علــى الجيــب اإلكليلــي.

3 .3 .3 .Small Cardiac Vein الوريد القلبي الصغيرينشــأ علــى الوجــه الرئــوي للبطيــن األيمــن ثــم يتجــه نحــو األعلــى ويصــب غالبــاً علــى وريــد القلــب األوســط بمســتوى

الثلــم اإلكليلــي. يرفــد وريــد القلــب الصغيــر أوردة مــن نصــف القلــب األيمــن.

3 .3 .4 .Posterior Vein of Left Ventricle وريد البطين االيسر الخلفيــب ــى الجي ــب، ويصــب عل ــرب مــن ذروة القل ــن األيســر بالق ــي للبطي ــي الوجــه الخلف وهــو يتشــكل مــن عــدة أوردة ف

ــر. ــب الكبي ــد القل ــى وري ــي أو عل اإلكليل

3 .3 .5 .Oblique Vein of Left Atrium الوريد المائل لألذين األيسريمتــد مــن األعلــى إلــى األســفل علــى الوجــه الخلفــي لألذيــن األيســر ويصــب علــى الجيــب اإلكليلــي، وهــو بقيــة ضامــرة

للوريــد األجــوف العلــوي األيســر فــي المرحلــة الجنينيــة.

يوجــد فــي القلــب إلــى جانــب مجموعــة أوردة الجيــب اإلكليلــي أوردة أخــرى تنفتــح مباشــرة فــي األذيــن األيمــن وهــي أوردة القلــب األماميــة (Anterior Cardiac Veins) وهــي تجمــع الــدم مــن الجــدار األمامــي للبطيــن األيمــن.

األوردة القلبيــة الصغــرى (Smallest Cardiac Veins) عددهــا مــن (20-30) تنشــأ مــن جــدران القلــب وتصــب فــي األذيــن األيمــن وأجــواف القلــب األخــرى.

42

أوردة القلب

1. الجيب اإلكليلي 2. الوريد القلبي الصغير 3. الوريد القلبي المتوسط

4. األوردة الخلفية 5. الوريد القلبي الكبير 6. الوريد المائل لألذين األيسر

النزح اللمفي للقلب. 4. 3تتكــون األوعيــة اللمفيــة فــي جــدران القلــب مــن شــبكة شــعرية، تتوضــع فــي الشــغاف وفــي عضــل القلــب وفــي النخــاب. ــة ــد اللمفي ــى العق ــب إل ــان (أيســر وأيمــن) يعــودان باللمــف مــن القل ــان قلبي يصــدر عــن هــذه الشــبكة وعــاءان لمفاوي

المجــاورة.

يتشــكل األيســر مــن اتحــاد األوعيــة اللمفيــة فــي الوجــه األمامــي للبطينيــن األيمــن واأليســر، والوجــه الرئــوي األيســر والوجــه الخلفــي للبطيــن األيســر. يمتــد هــذا الوعــاء مــن البطيــن األيســر نحــو اليميــن خلــف الجــذع الرئــوي ويصــب

علــى إحــدى العقــد اللمفاويــة الرغاميــة القصبيــة الســفلية.

يتشــكل الوعــاء اللمفــي األيمــن مــن األوعيــة اللمفاويــة فــي الوجهيــن األمامــي والخلفــي للبطيــن األيمــن، ويتجــه مــن اليميــن إلــى اليســار علــى الجــدار األمامــي للشــريان األبهــر، ويصــب علــى إحــدى العقــد اللمفيــة المنصفيــة األماميــة

التــي تتوضــع بجــوار الربــاط الشــرياني.

تصب أوعية لمفية دقيقة من جدران األذينين إلى أقرب العقد المنصفية.

إعصاب القلب. 5. 3يتلقى القلب تعصيباً ودياً وال ودياً وحسياً:

.تنقل األلياف الودية التنبيهات المسرعة لضرباته وموسعة للشرايين اإلكليلية ــة ــة لفتح ــي مقبض ــب وه ــات القل ــة لضرب ــات المبطئ ــم) التنبيه ــة للمبه ــروع القلبي ــة (الف ــاف الاودي ــل األلي تنق

ــة. ــرايين اإلكليلي الش

43

ــب ــن تركي ــث تدخــل ضم ــه، حي ــب وأوعيت ــي جــدران القل ــتقبات ف ــن المس ــاف واردة م ــب ألي ــن القل تذهــب ماألعصــاب القلبيــة الوديــة والاوديــة إلــى المراكــز العصبيــة فــي الدمــاغ والنخــاع الشــوكي. فاألليــاف التــي تدخــل فــي تركيــب األعصــاب الوديــة تنقــل حــس األلــم وتســبب أالمــاَ إنعكاســية فــي المناطــق التــي يعصبهــا العصــب النخاعــي الــذي يحتــوي علــى هــذه األليــاف (الوديــة). إن اتصــال شــعب مــن األعصــاب الوربيــة(3،2،1) مــع العصــب العضــدي الجلــدي األنســي يســبب أالمــاَ إنعكاســية فــي الوجــه األنســي للعضــد وفــي منتصــف الكتــف.

.تنقل األلياف التي تدخل في تركيب فروع المبهم الدفعات العصبية الواردة األخرىيتم تعصيب القلب على النحو التالي:

.أعصاب وشعب عصبية قلبية.ضفيرتان عصبيتان خارجيتان (سطحية وعميقة) تتوضعان بجوار قوس األبهر والشريان الرئوي.ضفائر قلبية داخلية توجد في جدران القلب وتتوزع في جميع طبقاته

األعصاب القلبية. 1. 5. 3األعصاب الودية تتفرع من العقد الودية الرقبية والعقد الودية الصدرية من الثانية وحتى الخامسة . 1. 1. 5. 3

وهي• العصب القلبي الرقبي العلوي من العقدة الودية الرقبية العلوية.• العصب القلبي الرقبي المتوسط من العقد الودية الرقبية المتوسطة.• العصب القلبي الرقبي السفلي ويتفرع من العقدة الودية النجمية.• األعصاب القلبية الصدرية التي تتفرع من العقد الودية في الجذع الودي الصدري.

األعصاب الالودية تنشأ من المبهم. 2. 1. 5. 3• من القسم الرقبي: (الشعب القلبية الرقبية العلوية).• من القسم الصدري: الشعب القلبية المتوسطة.• من الحنجري الراجع: الشعب القلبية السفلية.

تتوزع أعصاب القلب في مجموعتين: سطحية وعميقة.

تتوضــع المجموعــة الســطحية فــي األعلــى علــى الشــريان الســباتي األصلــي وتحــت الترقــوة، ومــن األســفل تمتــد علــى األبهــر والجــذع الرئــوي.

المجموعــة العميقــة: تتشــكل أساســاً مــن شــعب العصــب المبهــم، وتتوضــع علــى الوجــه األمامــي فــي الثلــث الســفلي للرغامــى. تاصــق هــذه األعصــاب العقــد اللمفيــة الرغاميــة لذلــك فــإن تضخــم األخيــرة وخصوصــاً فــي حــاالت الســل

يســبب ضغطــاً علــى هــذه األعصــاب ممــا يــؤدي إلــى تغييــر فــي ضربــات القلــب.

تشكل هذه األعصاب ضفيرتين: سطحية وعميقة:

الضفيــرة الســطحية: تتوضــع علــى الوجــه األمامــي للشــريان الرئــوي وعلــى الوجــه المقعــر لقــوس األبهــر، ويدخل . 1بتشــكيلها: العصــب القلبــي الرقبــي العلــوي األيســر (مــن الــودي) والشــعبة القلبيــة العلويــة اليســرى مــن المبهــم.

ــة . 2 ــاب القلبي ــكلها األعص ــى وتش ــعاب الرغام ــام انش ــر وأم ــوس األبه ــف ق ــع خل ــي تتوض ــة: وه ــرة العميق الضفيــرى. األخ

تتمــادى هاتــان الضفيرتــان بضفيــرة قلبيــة داخليــة، تقســم حســب توضعهــا فــي طبقــات القلــب إلــى الضفائــر التاليــة: تحــت التامــور وضمــن الطبقــة العضليــة وتحــت الشــغاف، تحتــوي هــذه الضفائــر علــى خايــا عصبيــة، تتجمــع هــذه

الخايــا وتشــكل عقيــدات عصبيــة وخاصــة تحــت التامــور.

44

تقسم الضفيرة تحت التامور حسب أماكن انتشارها إلى مجموعة ضفائر:

ضفيرتان أماميتان تتوضعان ضمن الطبقة العضلية في الجدران األمامي والجانبيين للبطينين األيمن واأليسر.. 1

ضفيــرة تتوضــع فــي الجــدار الخلفــي لألذيــن األيمــن، بيــن فتحتــي األجوفيــن العلــوي والســفلي، وهــي تعصــب العقــدة . 2ــة األذينية. الجيبي

ضفيرة أذينية أمامية، تتوضع في الجدار األمامي لألذينين.. 3

ضفيــرة خلفيــة يســرى توجــد ضمــن الجــدار الوحشــي فــي األذيــن األيســر، وهــي تعصــب العقــدة والحزمــة األذينيــة . 4لبطينية. ا

ــن . 5 ــن األيســر بي ــي لألذي ــوي مــن الجــدار الخلف ــي الجــزء العل ــن األيســر، وهــي تتوضــع ف ــة لألذي ــرة الخلفي الضفيــة. ــات األوردة الرئوي فتح

توضع القلب وتشريحه السطحي. 6. 3يتوضــع القلــب والغــاف المحيــط بــه فــي المنصــف المتوســط فــي جــوف الصــدر، إذ إن ثلثــي القلــب يقعــان إلــى يســار

المســتوى الســهمي الناصــف، وثلــث واحــد إلــى يمينــه.

يحــدد مرتســم الحــدود العلويــة للقلــب (جــذور األوعيــة الدمويــة الرئيســية) علــى الجــدار األمامــي للصــدر، بالخــط المــار بيــن الحافتيــن العلويتيــن للضلعيــن الثالثــة اليمنى واليســرى.

يشــكل الحــدود اليمنــى للقلــب الوجــه األيمــن للوريــد األجــوف العلــوي وحافــة األذيــن األيمــن، ويحــدد مرتســمهما بالخــط النــازل مــن الحافــة العلويــة للضلــع الثالثــة اليمنــى علــى بعــد (1-1.5) ســم مــن حافــة القــص اليمنــى. تمتــد بعــد ذلــك الحــدود اليمنــى علــى هيئــة خــط مقــوس علــى بعــد (1-2) ســم مــن حافــة القــص اليمنــى حتــى الضلــع الخامســة، حيــث

يتمــادى بعــد ذلــك بالحــدود الســفلية.

تتمثــل الحــدود الســفلية بحافــة البطيــن األيمــن وجــزء مــن البطيــن األيســر، ويحــدد مرتســمها بــدءاً مــن الحافــة الســفلية للضلــع الخامســة (نهايــة الحــدود اليمنــى) بخــط يمتــد منحرفــاً نحــو اليســار واألســفل، حتــى الــورب الخامــس فــي الجهــة

اليســرى، حيــث يتقاطــع هــذا المرتســم مــع عظــم القــص أعلــى قاعــدة الناتــئ الرهابــوي.

ــة ــن الحاف ــن منتصــف المســافة بي ــدءاً م ــة ب ــع الثالث ــة للضل ــة العلوي ــن الحاف ــب م ــد مرتســم الحــدود اليســرى للقل يمتاليســرى للقــص، وخــط منتصــف الترقــوة (الخــط جنيــب القــص) ويســتمر حتــى مرتســم ذروة القلــب الواقــع علــى بعــد

(1-1.5) ســم إلــى األنســي مــن خــط منتصــف الترقــوة.

التشريح السطحي لصمامات القلب. 1. 6. 3يحدد مرتسم الصمام ثاثي الشرف خلف النصف األيمن لعظم القص بمستوى الحيز الوربي الرابع.. 1

ــة . 2 ــع الرابع ــكان اتصــال غضــروف الضل ــي) بم ــي، المترال ــي الشــرف (اإلكليل ــام ثنائ ــم الصم ــدد مرتس يحــث. ــي الثال ــاً الورب ــص وجزئي اليســرى بعظــم الق

يحدد مكان الصمام األبهري خلف الحافة اليسرى للقص بمستوى الحيز الوربي الثالث.. 3

يحدد مرتسم الصمام الرئوي خلف مكان اتصال غضروف الضلع الثالثة اليسرى بعظم القص.. 4

45

P. صمام الشريان الرئوي A. الصمام األبهري

T. الصمام ثنائي الشرف M. الصمام ثنائي الشرف

نسمع أصوات القلب على النحو التالي:

الصمــام ثاثــي الشــرف، فــي يميــن القــص بمســتوى الحيــز الوربــي الرابــع (أو علــى النصــف األيمــن . 1مــن الجــزء الســفلي لجســم القــص).

الصمام اإلكليلي في الحيز الوربي الخامس أنسي خط منتصف الترقوة.. 2

الصمام الرئوي إلى يسار القص في الحيز الوربي الثاني.. 3

الصمام األبهري إلى يمين القص في الحيز الوربي الثاني.. 4

3 .6 .2 .Pericardium التاموريحيــط التامــور بالقلــب، ويفصلــه عــن األعضــاء المجــاورة، ويمثــل كيســاً ليفيــاً مصليــاً يحيــط بالقلــب وباألبهــر الصاعــد حتــى بدايــة قــوس األبهــر، وبالشــريان الرئــوي حتــى مــكان انقســامه إلــى شــعبتين، وكذلــك يحيــط التامــور بفتحــات

األوردة (األجوفيــن العلــوي والســفلي واألوردة الرئويــة).

46

يتألف التامور من طبقتين: خارجية ليفية (الكيس الليفي للتامور) وداخلية مصلية (التامور المصلي).

3 .6 .2 .1 .Fibrous Pericardium الكيس الليفي للتاموروهــو غشــاء ليفــي ثخيــن يشــبه الكيــس، يتمــادى فــي قاعــدة القلــب بالطبقــة الخارجيــة لألوعيــة الرئيســة. التامــور الليفــي

مثبــت للقلــب:

فهو يلتحم مع الوجه العلوي للحجاب، وتحديداً مع مركزه الوتري.

ويلتحم مع األوعية الدموية الرئيسة في القلب.

يتصل بالقص بالرباطين التاموريين القصيين العلوي والسفلي.

ــة هــذه الخاصــة ألجــل ــن، وتاحــظ أهمي ــب وال يســمح بهــا إال ضمــن حــد معي يحــد التامــور الليفــي مــن حركــة القلخطورتهــا (فــي حــاالت آفــات القلــب) عندمــا يتجمــع فــي جــوف التامــور كميــة كبيــرة مــن الســوائل (مصلــي، صديــد)،

عنــد ذلــك يظهــر خلــل خطيــر فــي حــركات القلــب، إذ يصعــب حينهــا اإلنبســاط فــي العضلــة القلبيــة.

3 .6 .2 .2 .Serous Pericardium التامور المصليوهو يتألف من وريقتين: جدارية وحشوية.

الوريقة الجدارية (Parietal Lamina): وهي تبطن الكيس الليفي وتلتحم معه.

الوريقــة الحشــوية (التامورالحشــوي) (Visceral Lamina): تحيــط بعضلــة القلــب مباشــرة وتعتبــر الطبقــة الخارجيــة لــه (النخــاب) (Epicardium) وهــي تغطــي الشــرايين واألوردة الرئيســة فــي قاعــدة القلــب. تتصــل الوريقتــان المصليتــان وتتمــادى الواحــدة باألخــرى وذلــك فــي مــكان التحــام الكيــس الليفــي بالطبقــة الخارجيــة لألوعيــة

الرئيســة فــي قاعــدة القلــب (األبهــر، الجــذع الرئــوي، األجوفيــن واألوردة الرئويــة).

ــة ــب وبالوريق ــط بالقل ــق يحي ــة ش ــى هيئ ــة عل ــافة ضيق ــوية مس ــة والحش ــن الجداري ــن المصليتي ــن الوريقتي ــد بي يوجالحشــوية المغلفــة لــه، ويدعــى الجــوف التامــوري (Pericardial Cavity) وهــو يحتــوي فــي الحالــة الطبيعيــة علــى

كميــة قليلــة مــن ســائل مصلــي.

توجــد بعــض األماكــن فــي القلــب مكشــوفة ال يغطيهــا التامــور، وهــي توافــق مــكان ارتــكاز التامــور الليفــي، وبالتالــي مــكان إنعــكاس الوريقــة التاموريــة المصليــة الجداريــة بالحشــوية: منطقــة مصــب األوردة الرئويــة علــى الوجــه الخلفــي لألذيــن األيســر، وقســم ضيــق مــن الوجــه الخلفــي لألذيــن األيمــن علــى هيئــة شــريط ضيــق بيــن فوهتــي األجوفيــن العلــوي والســفلي لذلــك فــإن األجــزاء البــارزة داخــل الجــوف التامــوري مــن هذيــن الوريديــن تكــون مغلقــة بالتامــور

المصلــي مــن األمــام والجانبيــن.

يقسم التامور إلى أربعة أقسام:ــو 1- ــى الحجــاب، وه ــوي، وحت ــر والرئ ــى الشــريانين األبه ــور عل ــن حدودالتام ــد م ــي): يمت ــي (قصــي ضلع أمام

ــك ياصــق األجــزاء ــوري، وكذل ــاط القصــي التام ــاطة الرب ــط بوس ــص، ويرتب ــن الق ــفلي م ــاور الجــزء الس يجــس. ــع والخام ــن الراب ــن الوربي ــة م الموافق

الجــزء المجــاور مــن هــذا القســم لمنطقــة اتصــال غضروفــي الضلعيــن الســادس والســابع األيســرين وكذلــك النصــف األيســر مــن الناتــئ الرهابــوي غيــر مغطــى بالجنبــة. فــي هــذا المــكان يمكــن فتــح التامــور دون المســاس بالجنبــة.

القســم الســفلي أو الحجابــي: وهــو يلتحــم مــع المركــز الوتــري فــي الحجــاب، ويمتــد بينهمــا علــى محيــط االلتحــام 2-ــذي ــد األجــوف الســفلي ال ــن والخلــف مــن هــذا الجــزء الوري ــى اليمي ــة. يمــر إل ــة تاموري ــرة حجابي أربطــة قصي

يختــرق الحجــاب.القســمان الجانبيــان األيمــن واأليســر: وهمــا يتوضعــان علــى جانبــي القلــب ويجــاور كل منهمــا الجنبــة المنصفيــة 3-

الموافقــة، ويجــاور كاً منهمــا العصــب الحجابــي واألوعيــة المرافقــة.

47

ــرد 4- ــرد ونصــف الف ــد الف ــر الصــدري والوري ــري واألبه ــف الم ــن الخل ــاوره م ــي): يج ــي (المنصف القســم الخلفــي. ــي المنصــف الخلف ــا تتوضــع ف وجميعه

الجيوب التامورية. 3. 6. 3يوجد في جوف التامور مجموعة جيوب تشاهد بين التامور ووجوه القلب واألوعية الدموية.

الجيــب التامــوري األمامــي الســفلي: يتوضــع فــي منطقــة انعــكاس القســم األمامــي مــن التامــور علــى الحجــاب. 1-يمتــد هــذا الجيــب فــي مســتوى جبهــي، ويبلــغ عمقــه عــدة ســنتيمترات ويتجمــع فيــه الــدم أو الصديــد فــي حــاالت

إصابــات القلــب المختلفــة.

ــد 2- ــر الصاع ــى األبه ــام واألعل ــن األم ــده م ــتعرض (Transverse Pericardial Sinus): يح ــب المس الجيوالجــذع الرئــوي، ومــن الخلــف الوجــه األمامــي مــن األذيــن األيمــن والوريــد األجــوف العلــوي، ويمكــن الوصــول إلــى هــذا الجيــب بإزاحــة الشــريانين األبهــر والرئــوي نحــو األمــام والوريــد األجــوف العلــوي نحــو الخلــف، ويوجد

لهــذا الجيــب فتحتــان، يمنــى مــن جهــة األبهــر ويســرى مــن جهــة الجــذع الرئــوي.

ــن األيســر، ومــن 3- الجيــب المائــل (Oblique Pericardial Sinus): يحــده مــن األمــام الوجــه الخلفــي لألذيــد األجــوف ــن الوري ــان األيســران، ومــن اليمي ــدان الرئوي ــي للتامــور، ومــن اليســار الوري ــف الجــدار الخلف الخلالســفلي والوريديــن الرئوييــن األيمنيــن. للوصــول إلــى هــذا الجيــب ترفــع ذروة القلــب نحــو األعلــى واألمــام. يبلــغ

عــرض مدخــل الجيــب بيــن (4-6) ســم.

يمتــد بيــن التامــور والجنبــة المنصفيــة فــي الجهتيــن اليمنــى واليســرى العصــب الحجابــي والشــريان التامــوري الحجابــي ــد الموفق. والوري

يتوضــع فــي النســيج الخلــوي أمــام التامــور المجموعــة الســفلية مــن العقــد المنصفيــة األماميــة (2-3) عقــد بجــوار الناتئ الرهابــوي، ويتوضــع عــدد مماثــل عنــد ارتــكاز الحجــاب علــى الضلــع الثامنــة.

شرايين التامور. 4. 6. 3يســاهم بالترويــة الدمويــة للتامــور الشــعب التاموريــة مــن األبهــر الصاعــد وشــعب مــن الشــريان التامــوري الحجابــي (فــرع مــن الصــدري الباطــن)، وكذلــك شــعب مــن الشــريانين الحجابييــن العلوييــن ومــن الشــريان العضلــي الحجابــي

ومــن الشــرايين اإلكليليــة.

يعــود الــدم مــن التامــور بــأوردة مرافقــة لهــذه الشــرايين وتصــب علــى الوريديــن العضدييــن الرأســيين، وعلــى الوريــد الفــرد والنصــف فــرد.

ــد ــى العق ــة، وعل ــة األمامي ــد التاموري ــى العق ــة الوحشــية وعل ــد التاموري ــى العق ــة عل ــة التاموري ــة اللمفي تصــب األوعيــة. ــة والخلفي ــة األمامي المنصفي

يعصــب التامــور شــعب مــن العصــب الحجابــي والعصــب المبهــم، وكذلــك األعصــاب القلبيــة الرقبيــة والصدريــة التــي تنشــأ مــن العقــد الوديــة الموافقــة.

48

وسائط تثبت القلب. 7. 3ــن 1- ــان م ــكل الرئت ــان، تش ــة الرئت ــه، وخاص ــة ب ــاء المحيط ــط األحش ــل ضغ ــه بفض ــى وضع ــب عل ــظ القل يحاف

الجهتيــن اليمنــى واليســرى مســتقراً لينــاً يتوضــع فيــه القلــب، حيــث يكــون إنطباعــاً علــى الوجــه المنصفــي لــكل مــن الرئتيــن. كذلــك يقــوم الحجــاب واألحشــاء المجــاورة لــه مــن جهــة جــوف البطــن (الكبــد، المعــدة، الطحــال)

بضغــط القلــب نحــو األعلــى.

يساهم الوريد األجوف السفلي بتثبيت القلب، إذ إنه يلتحم مع ثقبة األجوف السفلي في الحجاب. 2-

يساهم التامور، كما ذكرنا، بتثبيت القلب وكذلك األوعية الدموية الرئيسة التي تخرج منه. 3-

غيــر أن وســائط التثبيــت المذكــورة، ال تمنــع إنزيــاح القلــب وخصوصــاً ذروتــه فــي بعــض الحــاالت المرضيــة، وخاصــة عندمــا تتجمــع كميــة كبيــرة مــن الســوائل فــي الجــوف الجنبــي مــن جهــة واحــدة، فمثــاً تجمــع الصديــد فــي الجــوف الجنبــي األيســر، يضغــط القلــب إلــى الجهــة اليمنــى، وبالتالــي يتبــدل موضــع ذروة القلــب حيــث يصبــح فــي

الجهــة اليمنــى.

خواص القلب والتامور في مراحل العمر. 8. 3 (3.5-3) ياحــظ أن القلــب لــدى المولوديــن حديثــاً لــه شــكل مســتدير، قطــره المســتعرض (2.7-3.3) ســم وطولــه

ســم أمــا قطــره األمامــي الخلفــي فيتــراوح بيــن (1.7-2.6) ســم..حجم األذينين أكبر من حجم البطين، واألذينة اليمنى أكبر من اليسرى ينمــو القلــب بســرعة فــي الســنين األولــى مــن مرحلــة الطفولــة. ياحــظ أن التغييــرات فــي أجــزاء القلــب تحصــل

فــي مراحــل مختلفــة.

49

.ففي عمر سنة ينمو األذيان أسرع من نمو البطينين.بعد سن العاشرة ينمو البطينان بوتيرة أسرع من نمو األذينين ،ــوزن ــذا ال ــى يتضاعــف ه ــة الســنة األول ــي نهاي ــاً وســطياً 24 غــرام وف ــود حديث ــدى المول ــب ل ــغ وزن القل يبل

وفــي ســن (4-5) ســنوات يتضاعــف ثــاث مــرات، وفــي ســن بيــن (15-16) يصبــح هــذا الــوزن بمقــدار عشــرة أضعــاف.

ياحــظ أن وزن القلــب حتــى عمــر (5-6) ســنوات يكــون أكبــر لــدى الذكــور أمــا فــي عمــر (9-13) فهــو أكبــرعنــد اإلنــاث، ويعــود فــي ســن 15 ليكــون أكبــر لــدى الذكــور.

تنمــو عضلــة القلــب فــي البطيــن األيســر بوتيــرة أســرع مــن نموهــا فــي البطيــن األيمــن، ففــي نهايــة الســنة الثانيــةيصبــح وزن البطيــن األيســر ضعــف وزن البطيــن األيمــن ويحافــظ علــى هــذه النســبة حتــى ســن 16.

تغطــي العمــد اللحميــة لــدى األطفــال فــي عمــر ســنة تقريبــاً كل الوجــه الداخلــي للبطينيــن، وتبلــغ نموهــا األعظمــيــة ويــزول شــكلها الشــبكي مــا عــدا منطقــة فــي ســن (17-20) ســنة. بعــد ســن (60-75) تضمــر العمــد اللحمي

الــذروة.-20) تكــون شــرفات الصمامــات األذينيــة البطينيــة فــي مراحــل الطفولــة مرنــة، وبراقــة وتــزداد كثافتهــا فــي ســن

25)، وفــي ســن الشــيخوخة يصيــب العضــات الحلميــة ضمــور ممــا يــؤدي إلــى قصــور فــي عمــل الصمامــات..يتوضع القلب لدى المولودين حديثاً على نحو معترض، ويبدأ بأخذ مكانه الطبيعي في نهاية العام األول ــدى ــة ل ــن الحــدود الطبيعي ــى م ــي واحــد، أعل ــز ورب ــدار حي ــام األول بمق ــي الع ــب ف ــفلية للقل ــد الحــدود الس تمت

اإلنســان البالــغ، وتكــون الحــدود العلويــة بمســتوى الحيــز الوربــي الثانــي. ويحــدد مرتســم ذروة القلــب فــي الحيــز ــى لعظــم ــة اليمن ــق الحاف ــى، فهــي تواف ــب اليمن ــا حــدود القل ــوة، أم ــى خــط منتصــف الترق ــع وحت ــي الراب الورب

ــى يمينهــا ب (0.5-1) ســم. القــص أو إل ــإن ــذا ف ــة أيضــاً، ل ــة ضعيف ــة التاموري ــل واألربطــة القصي ــاً ضئي ــن حديث ــدى المولودي ــور ل حجــم جــوف التام

ــي ســن 14 ســنة. ــي ف ــه الطبيع ــي وضع ــور ف ــدو متحــركاً. ويســتقر التام ــذه المراحــل يب ــي ه ــور ف التام

إضافات مدرس المقرر

50