ΕΝΔΟΝΑΡΘΗΚΕΣ (STENTS) : ΑΝΟΙΧΤΩΝ Vs ΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΥΨΕΛΩΝ

ΝΙΚΟΛΑΟΣ Δ. ΠΤΩΧΗΣ

ΙΑΤΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ

Επικ. Επιμελητής

Β Εργαστήριο Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών , Π.Γ.Ν «ΑΤΤΙΚΟΝ»

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

• Ραγδαία εξέλιξη ανά τον κόσμο του CAS για τη θεραπεία της νόσου των καρωτίδων

• French EVA-35-trial German SPACE trial

Δεν έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα για CAS vs CEA

• Συνεχής εξέλιξη των υλικών + αυξημένη εμπειρία των ιατρών CAS διενεργείται με ολοένα μεγαλύτερη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ• CEA Πλήρης απομάκρυνση της αθηρωματικής πλάκας από τον

ασθενή CEA

• CAS Η αθηρωματική πλάκα παραμένει και συνεπώς δυνητικά αποτελεί εμβολογόνο πηγή

• Cremonesi et al: Μετά την εμφάνιση και εξέλιξη των stents και της αγγειοπλαστικής έχουμε μεταστροφή από intra-procedural σε post-procedural complications. 2/3 όλων των επιπλοκών συμβαίνουν μετά την CAS και οφείλονται σε έμβολα που διαφεύγουν μέσα από τα struts των stents

• Συνεπώς μετά την CAS η μόνη πηγή προστασίας απέναντι στην εμβολογόνο πηγή είναι το STENT!!

•

•TYPES OF CAROTID STENTS

CAROTID STENTSOPEN-CELL Vs CLOSED-CELL DESIGN

• Διαφέρουν ως προς τον αριθμό και την διάταξη των συνδέσεων

• CLOSED-CELL: Τα γειτονικά «δαχτυλίδια» συνδέονται με κάθε πιθανή σύνδεση περιορισμένη ευκαμψία

• OPEN-CELL: Δεν συνδέονται όλα τα γειτονικά «δαχτυλίδια» με κάθε σύνδεση μεγαλύτερη ευκαμψία

ALL Total Symptomatic Asymptomatic

EVENTS population

n/N % n/N % n/N %

Closed 51/2242 2.3% 21/934 2.2% 30/1308 2.3%

Open 39/937 4.2% 27/383 7.0% 12/554 2.2%

TOTAL 90/3179 2.8% 48/1317 3.6% 42/1862 2.6%

“Stent design” based analysis

“Stent design” based analysis All events: open vs. < closed cell

Odds Ratio 95% C.I.

Total population 1.876 [1.227-2.868]

Symptomatic population 3.297 [1.840-5.908]

Asymptomatic population 0.943 [0.479-1.856]

LATE Total Symptomatic Asymptomatic

EVENTS population

n/N % n/N % n/N %

Closed 29/2242 1.3% 12/934 1.3% 17/1308 1.3%

Open 32/937 3.4% 24/383 6.3% 8/554 1.4%

TOTAL 61/3179 1.9% 36/1317 2.7% 25/1862 1.3%

“Stent design” based analysis

“Free cell area” based analysis

ALL Total Symptomatic Asymptomatic

EVENTS population

n/N % n/N % n/N %

< 2.5 mm² 48/2107 2.3% 20/882 2.3% 28/1225 2.3%

2.5-5 mm² 3/135 2.2% 1/52 1.9% 2/83 2.4%

5-7.5 mm² 16/327 4.9% 10/155 6.5% 6/172 3.5%

> 7.5 mm² 23/610 3.8% 17/228 7.5% 6/382 1.6%

TOTAL 90/3179 2.8% 48/1317 3.6% 42/1862 2.6%

“Free cell area” based analysis

LATE Total Symptomatic Asymptomatic

EVENTS population

n/N % n/N % n/N %

< 2.5 mm² 26/2107 1.2% 11/882 1.2% 15/1225 1.2%

2.5-5 mm² 3/135 2.2% 1/52 1.9% 2/83 2.4%

5-7.5 mm² 11/327 3.4% 8/155 5.2% 3/172 1.7%

> 7.5 mm² 21/610 3.4% 16/228 7.0% 5/382 1.3%

TOTAL 61/3179 1.9% 36/1317 2.7% 25/1862 1.3%

“Free cell area” based analysiS

Late events: Total population

Free cell area Odds Ratio 95% C.I.

2.5-5 vs. < 2.5 mm² 1.869 [0.557-6.267]

5-7.5 vs. < 2.5 mm² 2.681 [1.310-5.490]

> 7.5 vs. < 2.5 mm² 2.963 [1.653-5.313]

“Free cell area” based analysiS

Late events: Symptomatic population

Free cell area Odds Ratio 95% C.I.

2.5-5 vs. < 2.5 mm² 1.553 [0.197-12.261]

5-7.5 vs. < 2.5 mm² 4.309 [1.705-10.893]

> 7.5 vs. < 2.5 mm² 5.976 [2.733-13.065]

“Free cell area” based analysiS

Late events: Asymptomatic population

Free cell area Odds Ratio 95% C.I.

2.5-5 vs. < 2.5 mm² 1.992 [0.448-8.860]

5-7.5 vs. < 2.5 mm² 1.432 [0.410-4.998]

> 7.5 vs. < 2.5 mm² 1.070 [0.386-2.963]

Conclusion• Different complication rates between stents

• Almost entirely explained by symptomatic population

• Late complication event rates are – Highest for the open cell types – Increase with increasing free cell area

• Prospective randomised trials required to further investigate the importance of free cell area

• For the time being, stents with a small free cellarea should be used in symptomatic patients

ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ STENTS ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ

• Mismatch in CCA – ICA

• Μαλακή Vs σκληρή πλάκα

• Ασβεστωμένη Vs Ινωτική

• Στο διχασμό Vs σε ICA

• Ελικωμένη ICA Vs Ευθεία πορεία

• Εύκολη πρόσβαση Vs Δύσκολη

•MISMATCH CCA-ICA

ΒΛΑΒΕΣ ΣΤΟ ΔΙΧΑΣΜΟ

• Διαφορετική διάμετρο CCA – ICA

• Απαιτείται καλύτερο wall – aposition+ OPEN CELL conformability

TORTUOUS CAROTID

• CONSIDERATIONS- Tend to be straightened out by stents- Resulting in kinking above the stent-A flexible device is mandatory

• STENTS REQUIREMENTS- Flexibility- Trackability- Conformability

• CHOICE Open-cell design follow the curves better

EMBOLΟGENIC LESIONS• Soft plaques• Ulcerated lesions• Thrombotic material

EMBOLΟGENIC LESIONS

EMBOLIGENIC LESIONS

• CONSIDERATIONS- Most emboli occur during stent-placement and post-dilatation- 40% stroke after the procedure

• STENTS REQUIREMENTS- Good wall coverage- Capturing of emboligenic material- Avoid plaque protrusion• CHOICE Closed-cell design

CALCIFIED LESIONS

CALCIFIED LESIONS

• CONSIDERATIONS- In calcified lesions a higher radial force is desirable

• STENTS REQUIREMENTS Stents with higher radial strength

• CHOICE Closed-cell design

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Οι περισσότερες αλλοιώσεις στις καρωτίδες μπορούν να αντιμετωπιστούν με open-cell & closed-cell nitinol stents

• Open-cell: A) Βλάβες στο διχασμό με μεγάλη διαφορά στη διάμετρο ICA-CCA

B) Ελικωμμένα αγγεία Γ) Δύσκολη πρόσβαση στο αορτικό τόξο

• Clsosed-cell: A) Υψηλά εμβολογόνες βλάβες Β) Έντονα αθηρωματικές βλάβες

Take Home Messages• Get trained

• It’s not as easy as it looks• Learning curve ~ 80 cases

• Start with easy cases• Unilateral stenosis• No major co-morbidity

• Ensure high standard of post procedure care• Transient hypotension/hypertension