WHEN DOES THE QUESTION OF « SOMATIZATION » ARISE TO THE « SOMATICIAN » ?

Pr. Pascal Cathébras

Service de médecine interne

Université et CHU de Saint-Etienne

OUTLINE

 Apologies for being irrelevant  What is a « somatician » ?

  and the pervasiveness of dualism in medicine AND psychiatry.

 What is « somatization » ?   and the enduring problems of concepts and

terminology in this area.

 What is a diagnosis ?   and why it is useful and dangerous to make

diagnoses.

 So what should do the physician ?

?

QU’EST-CE QU’UN « SOMATICIEN » ?

  Un médecin du corps (des organes) par opposition à un soignant de l’âme (un « psychiste » : psychologue ou psychiatre) ?

  Où situer le médecin généraliste ? l’interniste ? le psychiatre biologiste ?

  Quel médecin se vit comme un « somaticien » ? Même un médecin du corps est baigné dans la relation : il peut se définir comme « somaticien » que s’il veut s’en défaire, l’abandonnant aux « psychistes ».

  Les psychistes peuvent-ils faire abstraction du corps ?   Cette dénomination témoigne avant tout de la

permanence du dualisme.

TOUT LE MONDE EST DUALISTE

  Les « somaticiens », les « psychistes », les algologues, les employeurs et les médecins du travail, les malades, leurs familles, etc.

  Ce ne serait pas un vrai problème pour l’approche psychosomatique si l’on sait « réunir d’une main ce qu’on a séparé de l’autre » pour mieux comprendre, éviter les approximations, et approcher honnêtement la complexité, mais cela devient un problème car…

  des valeurs morales sont attachées au « somatique » et au « psychique »,

  et il reste davantage légitime socialement de souffrir dans son corps que dans sa tête.

TOUT LE MONDE EST DUALISTE

  Dans un monde où le modèle biomédical imprègne les représentations de toute la population, le terme « psychosomatique » fait office de repoussoir : « psychosomatique » est souvent synonyme, implicitement ou explicitement, « d'imaginaire ».

  Et ce qui est étiqueté d’origine « psychologique » ou « psychosomatique » est aussi considéré comme sous la responsabilité de la personne, qui peut donc en être implicitement blâmée.

  La psychiatrie et la psychologie elles-mêmes n’ont pas transcendé cet aspect moral du dualisme.

« … les maladies sont ordonnées en une sorte de classification hiérarchique correspondant approximativement à la gravité des altérations anatomiques dont on peut supposer qu’elles s’accompagnent. Malheureusement cette classification hiérarchique ne s’applique pas seulement aux maladies, mais aussi aux malades qui … s’y rattachent. Les patients dont les troubles peuvent être ramenés à des altérations anatomiques ou physiologiques apparentes ou vraisemblables sont d’une catégorie supérieure tandis que les névrosés sont en quelque sorte la lie qui subsiste lorsque tout le reste a été éliminé. Il est donc compréhensible que chaque médecin, lorsqu’il se trouve face à un nouveau patient, … ne le relègue dans la catégorie de névrosés que lorsqu’il ne trouve rien qui puisse lui conférer un statut respectable. »

QU’EST-CE QUE LA « SOMATISATION » ?

  La psychologie d’inspiration psychanalytique tend à distinguer la conversion « hystérique » (résolution symbolique d’un conflit inconscient ou d’un traumatisme sous la forme d’un symptôme corporel sans lésion) de la somatisation (ou pathologie « psychosomatique ») (causalité psychologique de maladies organiques, sous-tendue par les concomitants physiologiques de l’émotion, sans valeur symbolique et ne résolvant aucune tension).

  La médecine et la psychiatrie modernes tendent à réserver le terme de somatisation aux symptômes fonctionnels sous-tendus par un désordre psychologique.

  Le terme de somatisation, polysémique, est une source potentielle de confusion et de malentendus.

UNE QUESTION DE TERMINOLOGIE ?

 Symptômes fonctionnels  Symptômes médicalement

inexpliqués  Plainte fonctionnelle  Somatisation  Troubles somatoformes  Syndromes somatiques

fonctionnels

UNE QUESTION DE TERMINOLOGIE ?

 Symptômes fonctionnels  Symptômes médicalement inexpliqués  Plainte fonctionnelle  Somatisation  Troubles somatoformes  Syndromes somatiques fonctionnels

SYMPTÔMES FONCTIONNELS

  S’opposent aux symptômes « d’origine organique », de cause lésionnelle, ou relevant d’une physiopathologie établie.

  Les SF sont « subjectifs », au contraire des « signes physiques », des anomalies d’imagerie, et des résultats de laboratoire.

  Connotation (trompeuse*) de bénignité.

* « dans certains cas la maladie physique représente effectivement une menace plus grave … mais dans d’autres, la maladie fonctionnelle est nettement le danger le plus grand » Michael Balint

UNE QUESTION DE TERMINOLOGIE ?

 Symptômes fonctionnels  Symptômes médicalement inexpliqués  Plainte fonctionnelle  Somatisation  Troubles somatoformes  Syndromes somatiques fonctionnels

SYMPTÔMES MÉDICALEMENT INEXPLIQUÉS

  Définition « en négatif »

  Laisse ouverte la question d’une étiologie à découvrir

  La tâche du médecin sous-entendue : « éliminer » une cause organique (la seule qui serait « médicale » !?) aux symptômes ?

  Mais il y a un fort arbitraire dans l’attribution d’un symptôme à une cause unique.

UNE QUESTION DE TERMINOLOGIE ?

 Symptômes fonctionnels  Symptômes médicalement inexpliqués  Plainte fonctionnelle  Somatisation  Troubles somatoformes  Syndromes somatiques fonctionnels

UNE QUESTION DE TERMINOLOGIE ?

 Symptômes fonctionnels  Symptômes médicalement inexpliqués  Plainte fonctionnelle  Somatisation  Troubles somatoformes  Syndromes somatiques fonctionnels

SOMATISATION : UN CONCEPT AMBIGU

  Définition 1 : expression atypique, quoi que fréquente, d’une maladie psychiatrique (troubles anxieux et de l’humeur ++) sous la forme d’une plainte somatique.

(Bridges & Goldberg. J Psychosom Res 1985)   Expression « masquée » des troubles psychiatriques ?   Défaut de reconnaissance.

SOMATISATION : UN CONCEPT AMBIGU

  Définition 2 : une « conduite de maladie » : tendance à ressentir et à exprimer des symptômes somatiques dont ne rend pas compte une pathologie organique, à les attribuer à une maladie physique, et à rechercher pour eux une aide médicale.

(ZJ Lipowski. Am J Psychiatry 1988)   Pas de pathologie psychiatrique obligatoire, conflit

d’attribution, recours aux soins.

SOMATISATION : UN CONCEPT AMBIGU

  Définition 3 : des symptômes fonctionnels prolongés et invalidants : « leur étiologie est souvent multifactorielle, et les troubles psychiatriques sont fréquemment, mais non constamment, présents ».

(R Mayou. Psychother Psychosom 1993)

  Troubles psychiatriques (approche catégorielle) et/ou détresse psychique (approche dimensionnelle) comme comorbidité, potentiellement contributive, et non comme « cause » des symptômes fonctionnels.

UNE QUESTION DE TERMINOLOGIE ?

 Symptômes fonctionnels  Symptômes médicalement inexpliqués  Plainte fonctionnelle  Somatisation  Troubles somatoformes  Syndromes somatiques fonctionnels

TROUBLES SOMATOFORMES (DSM-IV)

  Trouble somatisation (syndrome de Briquet)   Trouble somatoforme indifférencié   Trouble de conversion   Trouble douloureux   Hypocondrie   Dysmorphophobie   Trouble somatoforme non spécifié

DSM-5 AND BEYOND

 Complex somatic symptom disorder   Only one name for all disorders formerly subsumed

under the heading of somatoform disorders   Requirement of positive psychobehavioral criteria in

addition of bodily symptoms (« excessive thoughts, feelings, and behaviors related to somatic symptoms or associated health concerns »)

  Omission of the central criterion of the symptoms being medically unexplained

 An alternative approach : « Bodily distress syndrome/disorder » based on clusters of bodily symptoms only (cardiopulmonary/autonomic ; gastrointestinal ; musculosketal ; general)

Fink P et al. Psychosom Med 2007;69:30-39.

UNE QUESTION DE TERMINOLOGIE ?

 Symptômes fonctionnels  Symptômes médicalement inexpliqués  Plainte fonctionnelle  Somatisation  Troubles somatoformes  Syndromes somatiques fonctionnels

SYNDROMES SOMATIQUES FONCTIONNELS

  Fibromyalgie   Syndrome de fatigue chronique   Syndrome de l’intestin irritable   SADAM   Syndrome d’hyperventilation et douleurs thoraciques

non cardiaques   Crises psychogènes non-épileptiques   etc…

Wessely et al. Functional somatic symptoms : one or many ? Lancet 1999;354:936-9

Syndromes  soma,ques  fonc,onnels  (dont  fibromyalgie)  

Dépression    et  troubles  anxieux  

Troubles  somatoformes  :  hypocondrie,  trouble  soma,sa,on,  conversion,    trouble  douloureux,  trouble  indifférencié    

Redondance  des  catégories  rendant  compte  de  la  «  soma3sa3on  »  

LES TROUBLES FONCTIONNELS FAVORISENT UNE RELATION MÉDECIN-MALADE INSATISFAISANTE ET IATROGÈNE

 Investigations multiples négatives, vécues comme « rassurantes » par le médecin, mais comme une négation de la réalité des symptômes par le malade.

 Discordance des explications médicales renforçant l’anxiété et la perte de confiance.

 Conflit moral de « légitimité ».  Contre-transfert souvent négatif.

LE TRAVAIL DE L’INTERNISTE

  Spécialiste de second ou 3° recours.   À qui on demande, avant tout, de porter

un diagnostic.   Devant des symptômes et des signes

(cliniques ou biologiques) souvent multiples, ne relevant pas clairement d’une spécialité d’organe.

  L’interniste doit savoir évoquer les maladies rares

  Mais aussi « faire la part des choses » : ordonner le chaos des plaintes, des symptômes, des anomalies biologiques, hiérarchiser, séparer l’important de l’accessoire, et l’organique du fonctionnel.

LE DIAGNOSTIC RÉDUIT L’INCERTITUDE

  Il permet d’orienter le traitement et d’approcher le pronostic

  Il permet la classification, l’enseignement, la transmission des connaissances

  Il est une approximation opératoire :

« Lorsqu’on ne sait pas la vérité d’une chose, il est bon qu’il y ait une erreur commune qui fixe l’esprit des hommes »

Blaise Pascal, Pensées, fragment 618

LE DIAGNOSTIC EST RÉDUCTEUR

  Il gomme les différences, efface le vécu du malade   Avoir une maladie est une chose, être malade une autre

chose :   « disease » vs « illness »   médecine « centrée sur la maladie » vs « centrée sur le

patient  »

DIAGNOSTIQUER COMMENT ?

  Le recueil des « données » : entretien ou interrogatoire ? quelle place accorder aux informations recueillies par d’autres ? faut-il douter de tout ?

  L’examen clinique   L’examen critique des données paracliniques   Le raisonnement diagnostique

  Reconnaissance des formes +++   Méthode hypothético-déductive ++   Méthode probabiliste +

  Un « beau » diagnostic ?   Rendre visible à tout prix ?

ANNONCER UN DIAGNOSTIC : UN ACTE PERFORMATIF

 Un diagnostic peut déjà être un traitement. Brody H & Waters DB. Diagnosis is treatment. J Fam

Pract 1980;10:445-9. « Nommer, c’est apaiser » (Roland Barthes)

 A ce titre, il est aussi susceptible de générer des effets secondaires.

« Il ne faut pas croire que l’étiquette est secondaire ! Son effet suggestif s’étend au médecin et au malade, aussi bien qu’au traitement, et de cette manière il contribue à l’amélioration ou à l’aggravation de la maladie. » (Sandor Ferenczi)

LES TROUBLES FONCTIONNELS : UNE SOUFFRANCE PARADOXALE CHEZ LE PATIENT ET LE MÉDECIN

À QUEL MOMENT L’INTERNISTE ÉVOQUE-T-IL LA « SOMATISATION » ?

  Tout le temps, puisque les symptômes fonctionnels sont fréquents, que les maladies rares sont rares, que les patients qu’on lui montre ont déjà été beaucoup explorés sans succès à la recherche d’une maladie organique, et qu’il existe une part de « somatisation » dans toute plainte somatique.

  Encore davantage devant certains symptômes : diffus, vagues, polysémiques (fatigue, douleur), très atypiques ou incompatibles avec la physiologie (conversion).

  Devant certains malades ? chez qui la détresse psychique est plus évidente, mais attention !

  Devant certaines situations : recours aux soins multiples, avis médicaux discordants.

À QUEL MOMENT L’INTERNISTE ÉVOQUE-T-IL LA « SOMATISATION » ?

  Mais à quoi bon ? s’il ne s’agit que d’avouer son incompétence à comprendre et à soulager, si le malade ne veut pas en entendre parler, et si ce « diagnostic » est trop flou ou trop plein de malentendus pour être utile aux proches et aux autres intervenants (généraliste, psychistes, etc.).

  Ne faut-il pas plutôt remplacer la causalité linéaire par des causalités circulaires ?

  Et savoir distinguer et identifier pour chaque situation pathologique des facteurs prédisposants, précipitants et d’entretien…

  dont certains, parmi d’autres (par ex. biologiques et sociaux), sont de nature psychologique.

Dis3nguer  facteurs  prédisposants,  précipitants,  et  d’entre3en  

FAIRE LA « PART DES CHOSES »

 Séparer, ordonner le chaos des symptômes, de leurs causes réelles, craintes ou fantasmées, de leur représentation,

 Puis réunir, en tentant de donner sens à la complexité, sans espérer tout comprendre ou tout maîtriser.