Адъювантная кардиопротекция в торакальной онкохирургии

В.Э.Хороненко, Е.А.Мандрыка

Москва

2019г

• Глобальное увеличение продолжительности жизни населения(появление все большего числа пациентов с сопутствующимисердечно-сосудистыми заболеваниями)

• Развитие современной хирургии (внедрение новых техник иметодик оперативных вмешательств)

• Особенности течения сопутствующей патологии уонкологических больных (осложнения основного заболевания,проведенное химиолучевое лечение с его побочнымиэффектами, ослабление защитных барьеров организма)

Актуальность

В торакальной онкохирургии:

• Анатомо-топографические отношения органов грудной клетки, близость ключевых магистральных сосудов, нервных волокон

• Технические аспекты выполнения оперативных вмешательств

к примеру, наложение сшивающих аппаратов на структурысердца (перикард, предсердие, миокард), вынужденнаядислокация сердечной мышцы для улучшения визуализациираспространенности опухолевого процесса и проведениярадикальной мобилизации препарата, необходимостьпроведения однолегочной ИВЛ с ее негативным влияниемна гемодинамику и перфузию)

Актуальность

Факторы риска

*Devereaux, P. J., & Sessler, D. I. (2015)Cardiac Complications in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery.New England Journal of Medicine, 373(23), 2258–2269

Предоперационные факторы

Интраоперационные факторы

Хирургические Анестезиологические

Стимуляция СНС

Нарушения свертывания

Кровотечение

Воспаление

Стимуляция СНС

Гипотензия

Тахикардия

Гипотермия

Осложнения

Послеоперационные факторы

Гипотензия

Тахикардия

Кровотечение

Гипоксемия

Болевой синдромНесоответствие

доставки и потребления

кислорода

Тромбоз

коронарных

сосудов

Застойная

сердечная

недостаточность

Инфаркт миокарда Остановка

сердца

• Нарушения ритма сердца (10-20% после лобэктомии, >40%после пневмонэктомии)

• Ишемические изменения и инфаркт миокарда (ИМ) (частота ИМпосле торакотомии от 2 до 21%*)

• Отек легких

• Сердечная недостаточность

• Тромбоэмболия легочной артерии

*Herrington CS ,Shumway SJ. Myocardial ischemia and infarction postthoracotomy. Chest Surgery Clinics of North America.

1998;8(3):495-502

Основные виды кардиальных осложнений после

некардиальных вмешательств

• NT-proBNP*

• Высокочувствительные сердечные тропонины T и I**

*Karthikeyan G et al Is a Pre-Operative Brain Natriuretic Peptide or N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Measurement

an Independent Predictor of Adverse Cardiovascular Outcomes Within 30 Days of Noncardiac Surgery? A Systematic Review

and Meta-analysis of Observational. Journal of the American College of Cardiology. 2009;54(17):1599-1606.

**Saunders JT, et al Cardiac troponin T measured by a highly sensitive assay predicts coronary heart disease, heart failure,

and mortality in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation. 2011;123(13):1367- 7136.

Биомаркеры в оценке риска развития сердечно-

сосудистых осложнений

Данные биомаркеры позволяют выявить повреждение миокарда даже при

стертой клинической картине ишемии, что особенно актуально для

пациентов с хронической сердечной недостаточностью

• Бета-блокаторы

• Ингаляционные анестетики

• Альфа-адреноагонисты

• Фосфокреатин

Некоторые группы препаратов с адъювантными

кардиопротективными свойствами

Бета-блокаторы

Хирургический стресс -> выброс катехоламинов -> увеличение ЧСС и АД -> риск ишемии миокарда

Ингаляционные анестетикиТочный механизм антиишемического эффекта неизвестен

Угнетение симпатической нервной системы -> уменьшение амплитуды колебаний гемодинамики

Альфа-2 адреноагонисты

Альфа-2 адреноагонисты

Альфа-2 адреноагонисты

Альфа-2 адреноагонисты

Возможные причины подобных результатов?

Улучшение доступности АТФ для креатинкиназы миофибрилл -> сокращение сердечной мышцы

Фосфокреатин

Фосфокреатин

Фосфокреатин

Спасибо за внимание