Принципы лечения глубокой парапротезной инфекции

«X Съезд травматологов и ортопедов России»

Москва 16-19.09.2014

А.А.Корыткин, В.Н.Митрофанов, Д.В.Павлов

ФГБУ «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России»

Н.Н. Блохин

POSTOPERATIVE DEEP WOUND INFECTION

“Late infection is the most serious complication which can follow total prosthetic replacement and is a catastrophe for both surgeon and patient...”

“Инфекция является наиболее серьезным осложнением, которое может привести к замене имплантата и это катастрофа для хирурга и пациента ... "

M. E. Mueller, 1970

Тенденции эндопротезирования тазобедренного сустава к 2030 году:

Первичное эндопротезирование: увеличение

на 174%.

Ревизионное эндопротезирование:

увеличение на 137%.

(J Bone & Joint Surg Am. 2007;89:780–5)

Доля ревизионных вмешательств в РНИИТО 11-12% (8:1)

1508 ревизий за 2007-2011 годы

• Расшатывание 49,8 %

• Инфекция 29,8 %

• Вывихи 6,8 %

• Прочие 13,6%

Р.М. Тихилов Вреденовские чтения, 2013

В США Первичные : ревизионные = 5 : 1 В России Первичные : ревизионные = 10 : 1

НАШИ ДАННЫЕ - 7 : 1

Число случаев периимплантной инфекции

после эндопротезирования крупных суставов

от 0,3% до 2% при первичном

эндопротезировании;

до 40% при ревизионном

эндопротезировании;

До 45% нестабильных имплантов имеют

септическую природу.

(Бондаренко В.М., 2010, Вырва О.Е. и др., 2011;

Wang L. et al., 2011, Fink B. et al. Clin Orthop Relat

Res. 2013)

Стоимость лечения больного с инфекционным осложнением

в Англии составляет около 75 тысяч фунтов

стерлингов (Malizos K.N., Poultsides L.A.,

2007)

в США от 50000 до 140000 долларов (Marinelli et al., 2002)

в Германии 50000 € (Frangen et al., 2004)

Биопленка бактерий Bacillus subtilis, выделяющих разные белки, под конфокальным микроскопом. Фото: CeLL

• Все бактерии формируют биопленку

• Поверхность имплантата и девитализированные ткани могут подвергаться образованию биопленки при воздействии бактерий

Costerton W. et al. J. Clin Invest. 2003.

• В состоянии биопленки, бактерии становятся 1000x 1500x более устойчивы к антибиотикам

• В состоянии биопленки, бактерии устойчивы к фагоцитозу

• Биопленки могут колонизировать поверхность имплантата в течение 4-8 суток!

Staph E.

Staph. A.

Costerton W. et al. J.Clin. Invest. 2003. Wolcott R.D.,et al. JAMA. 2008. Dowd S.E. et al. BMC Microbiol. 2008.

Структура возбудителей, выделенных в предоперационном периоде (2011 – 2014 гг.)

Классификация параэндопротезной инфекции (Coventry M.B. Ortho.Clin.North.Am.,1975, Tsukayama D.T. et

al, JBJS 78A, 1996)

Вид инфекции Время появления

Ранняя 1-ый месяц после операции

Поздняя (хроническая) Хронически протекающая

Гематогенная Позднее острое начало

Положительная культура Интраоперационная находка

Тактика лечения

Супрессивная антибиотикотерапия

Хирургическая обработка (DAIR)

Резекционная артропластика

Артродез

Реимплантация

Ампутация, экзартикуляция

Ранняя/Поздняя

< 4 недель > 4 недель

Хирургическая обработка (DAIR), супрессивная

антибактериальная терапия

Двухэтапное реэндопротезирование

ПЕРИИМПЛАНТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

УСТАНОВКА СПЕЙСЕРА

Успех

Рецидив

Неоартроз артродез

Повторная установка спейсера

Второй этап реэндопротезирования

Успех Рецидив

Базовая концепция лечения инфекции

• Удаление всех инфицированых материалов и девитализированых тканей

Базовая концепция лечения инфекции

• Обработка раны при помощи физических методов воздействия (пульс-лаваж, ультразвуковая кавитация)

Базовая концепция лечения инфекции • Бережное отношение к костным структурам

• При использовании двухэтапного подхода

- установка спейсера на костный цемент с добавлением термостабильных антибиотиков

- в зависимости от анатомической целостности костных структур используем различные виды спейсеров

- наиболее часто замешиваем в костный цемент 4-6 гр. антибиотиков

• Антибиотикотерапия в течение 6-8 недель

БЛОКОВИДНЫЙ СПЕЙСЕР

Показанием для установки блоковидного спейсера считаем анатомическое нарушение костной структуры, требующее установки индивидуального компонента спейсера.

МОНОПОЛЯРНЫЙ СПЕЙСЕР

Показанием для установки монополярного спейсера считаем наличие анатомических дефектов, переломов вертлужной впадины, а также признаки распространения воспалительного процесса в полость малого таза.

БИПОЛЯРНЫЙ СПЕЙСЕР ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (патент № 142311 ОТ 21.05.2014)

БИПОЛЯРНЫЙ СПЕЙСЕР ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (патент № 142311 ОТ 21.05.2014)

Преимущества: сохранение функции сустава и мягких тканей,

адекватное дренирование при наличии инфекции в полости малого

таза, незначительное образование дебриза.

ОФИЦИНАЛЬНЫЙ СПЕЙСЕР

Показанием для установки официнального спейсера является наличие выраженных (сегментарных) дефектов кости.

АРТИКУЛИРУЮЩИЙ СПЕЙСЕР • Мы предпочитаем

артикулирующие спейсеры

• Облегчение второй стадии

• Для пациента комфортнее

• За счет сохранения функциональной

активности мышц риск дислокации и

дисбаланса мягких тканей после

реимплантации ниже

• НО стоимость выше

АРТИКУЛИРУЮЩИЙ СПЕЙСЕР

Показанием для установки артикулирующего спейсера считаем анатомически целые, без признаков остеомиелитического процесса костные структуры

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УДАЛЕНИЕМ ЭНДОПРОТЕЗА И УСТАНОВКОЙ СПЕЙСЕРА (N=178) за

2012-2014 гг.

СРЕДНИЙ КОЙКО-ДЕНЬ ПО ГОДАМ

Базовая концепция второго этапа ревизионного эндопротезирования

• Используем бесцементную технику протезирования тазобедренного сустава

• Антибиотикопрофилактика осуществляется с учетом выявленного на первом этапе возбудителя инфекции

• Длительность антибиотикопрофилактики 4-6 недель

Базовая концепция второго этапа ревизионного эндопротезирования

• Эндопротезирование вертлужной впадины и бедра осуществляем на основе классификации дефектов W. Paprosky

• Используем гемисферические чашки с винтами, костную пластику с антибиотиком, аугменты, реконструктивные кольца

• В зависимости от степени потери костной ткани используем прямые клиновидные ножки, полнопокрытые бедренные и модульные ножки, ревизионные импланты коленного сустава

• По показаниям используем импакционную костную пластику и структурную пластику диафизарных дефектов (аллографт, трабекулярный металл, сетки)

Женщина, 47 лет Предоперационная рентгенография

ДИСТРАКЦИЯ В АППАРАТЕ ВФ

12 m после операции

14 месяцев после операции

14 месяцев после операции

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ (N=112)

с 2012 по 2014 гг.

СТРАТЕГИЯ • Кто должен лечить на первом этапе?

-гнойный хирург?

-ортопед?

•Где должны лечиться такие пациенты?

-отделение гнойной хирургии по месту жительства

-отделение ортопедии по месту установки эндопротеза

• Кто должен лечить на втором этапе?

• Как пациент с установленным спейсером и рекомендованным охранительным режимом может получить квоту на второй этап реэндопротезирования?

спасибо ЗА ВНИМАНИЕ!