IN.*.PAN K*SIH SJTY*XE UAKAT

Z"&K*T PUTEU PINJT.TT€

H*.T$TPP

A'

.t_.ryI 'r..

;illn",

'\:&.i{.Ir{ .,t ilt' ' , lt IItL.u,,&i'l- tl,\ ti' -{ ''-.Rli\irt? r ' r

r - "--*-"r_sryffiffim

t

a

a

t

*t

C

r,

t

L;

::1

t r{&"

si,.*d &

,]r:$

d.i*

TEMPATTE&.HAT}!I

KELHBIHA$IKB}{UDAHA&I S&NG BiqE!IAKAIf

PETAKSA$A.&$ KELAS TUISYEN DAN KELAS trEE.SEDIAAN

PELAKSA:{A&S KETAS E$A}{&I KATA HARTA$

&H?lYiti / peOGR.}'M SULAHAN *A$ TAHI}N-1'}] YA]{G MfiSARIK

PHIAKSANfu4N ITELAS AL*QURA$

PEMB]AYAAH PHRSEKOLAHA$ YANG ME$YELTIRUH

PENGA}iIGKffT.&N FERGI fl&$ BALIIT KE SEK*LAI{

FERBEL&N;AA$ MAKAil MT:{UM HARIAN I:TAN*GUNG SEFUNUH}qYA

PER.KHIilX&T.&I\T $H$}fiBi P"&KAIAN SEKfrtAH ilAN H.A.RIA},I SECARA PERCUMS.

WANG SEKU SHKCLA}I

S1 .! rf - tTl :$ \l :L ;ii:{T li-E}J'l SI -li-'t5Terl: r"rka kepada a na k-allak asnaf fakirl miski *.Per:r*apatan \tla}:is rnrstilah di i:awatr RM 15*fi.*0 sebulan serta rten:punyai 2 orang; tanggungan

tlersrkolair dan lce atas SAliAlA.Peiajar tairun 3 dan 4 sesi ?S18 ili Sekolah Kebangsaan. Keulamaan diheri kepada pelalar tahun 4

dxn yang mengikuii kelas KAFA:rang diiktiraf *leh MAII\,Pr'.

Merxperolehi sekurang-kurangnya 2A dalam rxana-mana sr-rl:jek pada peperiksaan pertengahan

tahun dan memp*r*lehi sekurang-kurangil}ia 6SYo rnarkatrkes*luruhan.Sihat dan tidak n:rengidap sel:arang penyakil krcnik, alahan tnakanan, kuelis dan masalah mental.

Berkernampuax ut:tuk n:engurus diri sendiri d*ngan baik'

q^&&.&,-qAR4, &{EIS"qII4I{T$!R SQR.A,IqqB{]ETANC ryIESTTLAH I}IHANTAR SE}iI}}fi.t OI-EH WAR.TS PELAJAR KL

IX,,\PAN KASIH SAY.INC.PEN{IHAN-IARAN S{CARA POS TIDAK AKAN I}ILAYAN'BOR;\liG YANG T'IIlilK LEI'{GKAf TIUAK AKAS DfFI{OSES.

PE}iG}-}ANTAR.AN BORANC PAI}A;

26 SEPTE}IBTR 2{}l* & ?'7 SEPT'E},IE[1121]lS

",A}I fi"** PAd;I }I}XCCA 5"80 PET A\G

INAPAN KASIH SAYANG,ZAKAT PULAU T}INANGI-OT +188, MUKIM I,PONCSU SENIBU,132OO KEPALA BATAS.TEL:575 O49O

tKs 2078 @ aEfiGAMB'LAN PEWAR SE5' 2079

BORANG PERMOHONAN KEM.ASUKAN PELAIARKOMPLEI$ INAPAN KASIH SAYANG ZAKAT

MAI(LI'MA? PELA"'ARNama pelajar:

ARAHAIII: ( Semua maklumat perlu diisi menggunakan HURUF BESAR)

1.(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

2.

(a)

Tahun/Darjah (2019) :

No. Sijil Lahir: No. K/P:

Bilangan adik beradik: Anak ke berapa :

Status pelajar anak yatim/ yatim piatu*: (*Sila abaikan jika tidak berkenoon)

l**l vnrrrvr (Bapa meninggal) l-*l arvex ANGKAT

l-_l varrrvr (tbu Meninssal) l--l rarru-ratN, Nyatakan: ........................

MAI(LUMAT BAPA KA1VDUIYG

Nama :

(b) No K.P:

(c) Alamat:

Poskod: Bandar:(d)

(e)

(f)

te)

No Telefon :

Pekerjaan :

Pendapatan bulanan : RM

Jumlah tanggungan

MAITI,U TA*TIBUKANDIIITGNama :

orang.

3.

(a)

(b)

(c)

(d)

{e)

{f)

k)

4.

(a)

(b)

(c)

No K.P:

Alamat:

Poskod: Bandar:

No Telefon :

Pekerjaan :

Pendapatan bulanan : RM

Jumlah tanggungan

{*Sekironyo pelojar tidak tinggal bersomo ibu bapa, silo isi butiran penjago dibawah).

MAKLUMAT BAPA {PEI{JAGAI*Nama:

s. MAKLTTIIAT rBU/rSrERr {PEITJAGA}*(a) Nama:(b) No K.P:

(c) Alamat:

No Telefon :

Pekerjaan :

No K.P:

Alamat:

(d)

(el

(f)

(d)

(e)

(f)(e)

Pendapatan bulanan :

tKs 2018 @ PENGAMBTr,,N PELATAR SEsl 2479

6. MAKLI'MAT KESII{ATAII PELA"IAR

(a)KesempurnaanFizikal: Sempurna E cacat/oKU [--l sir, nyatakan

(b) Penyakit/ Masalah Kesihatan:

Adakah anak tuan/puan mengalami atau pernah mengalami penyakit seperti masalah

berikut:-

(Tandakon 'd 'di ruang yong berkenoan)

Bil Jenis - Jenis Penyakit TIDAI( YA RAWATAN YANG' BI.TERI MA / UTASA}I

1. Penyakit Kudis

2. Penyakit Kayap

3. Penyakit Alahan

4. Penyakit Alahan (Makanan)

5. Penyakit Migrain

6. Penyakit Lelah (asthma)

7.Penyakit Pekak/ Masalah

Pendenearan

8. Penyakit Rabun Serius

9. Penyakit Pitam

10. Penyakit Sawan

1,L. Kutu Rambut

12. Penyakit Darah

13. Penyakit Buah Pinggang

L4. Kencing Manis

15. Kencing Malam

16. Talasemia

L7. G6PD

18. Masalah Pembelajaran

L9. Lain -lain penyakit(nyatakan)

IKS 2018 @ PENGAMBILAN PEWAR SES' 2079

MAKLUMAT TANGGUNGAN WARIS

TANGGUI{GAI{ IBU BAPA/ PDNJAGA (termasuk nama pelajar}

(P/S: Anak- anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi menjadi tanggungan ibu bapa/ penjaga)

Wl*\ffit,n;1 ,r&,lTtNJ

Bil Nama No Sijil Lahir

/KadPengenalan

Umur Pertalian TahunlTingkatan

fiika berkenaan)

Nama lnstitusi

{Sekolah,Kolej,IPTA,IPTS dII}

Biasisiwa

/Bantuan

{RM)

SALINAN YANG PERLU DISERTAKAN BERSAMA BORANG PERMOHONAN:-

I SALINAN SIJIL LAHIR PELAJAR

, SALINAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TERKINI

. SALINAN SLIP GAJIISURAT AKUAN/PENGESAHAN PENDAPATAN WARIS

(suAMr DAN rSrERr)

. SALINAN SURAT CERAI/ SUIL KEMATIAN IBU BAPA PELAJAR UIKA ADA}

,KS 2O'8 @ PENGAMBIUN PEWAR SESI 2079

BORAITG PEIIGAIil'AN WARIS PELILIAR. DAIT PENGTSAIIAN

PENGAKUAN WARIS/ PENJAGA

1) Bahawa saya No }(7P

lbul Bapal Penjaga kepada sesungguhnya mengaku bahawasegala keterangan adalah benar.

2) Jika permohonan saya diterima, saya bersetuju mematuhisegala syarat-syarat yang dikenakan oleh PihakPengurusan Kompleks lnapan Kasih Sayang ke atas saya dan anaU anak jagaaan saya.

3) Saya dengan rela hati membenarkan anaU anak jagaan saya tinggal di asrama lnapan Kasih Sayangtanpa sebarang prejudis.

4) Saya bersetuju mengambil kembali anaU anak jagaan saya setelah keluar/ terpaksa dikeluarkan dariKompleks lnapan Kasih Sayang.

5) Saya juga berjanji tidak akan mendakwa pihak Zakat Pulau Pinang atau Pihak Pengurusan Komplekslnapan Kasih Sayang jika berlaku sebarang perkara yang tidak diingini.

Tandatangan Waris/Peniaga Tandatangan Guru Besar (Sekolah Lama)Nama : Nama:

No l(Pengenalan : No l(Pengenalan :

Alamat : Alamat :

Tarikh : Tarikh :

PENGESAHAN

Saya No l(PPengerusi JKKI( Penghulu/ Ketua Kampung/ AJK Qariah

Menyokong/ Tidak menyokong permohonan ini.

Tandatangan

Nama :

Jawatan :Tarikh :