ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Москва, 2014

Кафедра травматологии и ортопедии ФПК и ПП

ГБОУ ВПО «Уральский Государственный медицинский

университет»

Муниципальное Бюджетное Учреждение «Центральная

Городская Клиническая Больница №24»

М.В. Гилев, Е.А. Волокитина, Ю.В. Антониади

АКТУАЛЬНОСТЬ 1. Количество больных с внутрисуставными

переломами с каждым годом увеличивается

и составляет, по данным ряда авторов от 40

до 50 % всех повреждений костей скелета

(Broome B., Mauffrey C., 2012);

2. Наиболее тяжелые повреждения

встречаются в условиях крупного города и

в 63% сопровождаются импрессией

костной ткани (Musahl V., Tarkin I., Kobbe P.,

2013);

3. Неудовлетворительные исходы лечения

(контрактуры, неправильное сращение

отломков, деформирующий

посттравматический артроз,

нестабильность сустава) составляют до

30%, при этом выход на инвалидность

достигает 15% (Ключевский В.В., Герасимов

М.П., 2010).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить анатомо-функциональные результаты

хирургического лечения пациентов с внутрисуставными

переломами проксимального отдела большеберцовой кости.

Материалы и методы исследования 1. Материал исследования

составили 145 больных с

внутрисуставными

переломами

проксимального отдела

большеберцовой кости,

пролеченных хирургически

в травматологическом

отделении №1 МБУ ЦГКБ

№24 г. Екатеринбурга за

период 2007 – 2012.

2. Среди пациентов были 81

женщина и 64 мужчины в

возрасте от 23 до 76 лет.

3. Повреждения чаще всего

(67,3%) встречались в

наиболее активном и

трудоспособном возрасте -

от 20 до 60 лет.

• В работе использовали клинический,

рентгенологический,

статистический методы;

• Для объективизации исходов

лечения использовали бальную

систему оценки результатов лечения

переломов области коленного

сустава по P.S. Rasmussen.

Систематизация клинических случаев внутрисуставных переломов ПОББК,

Классификация Schatzker, J 1974

Deltopectoral

1 2 3

4 5

6

Новые технологические подходы к лечению переломов

ПОББК, разработанные в процессе исследования,

включали:

• Способ Г-образного хирургического доступа • Способ комбинированного наружного чрескостного и внутреннего

остеосинтеза • Усовершенствованную диагностику, • Алгоритм выбора способа временной фиксации в зависимости

давности травмы и состояния мягких тканей, • Алгоритм выбора способа остеосинтеза в зависимости от анатомо-

морфологических особенностей внутрисуставного повреждения, • Остеопластика импрессионных дефектов тибиального плато

современным костнозамещающим материалом

• ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП К НАРУЖНОМУ МЫЩЕЛКУ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ. Патент РФ №2525211 от

30.07.2013/Гилев М.В., Антониади Ю.В., Волокитина Е.А • Способ комбинированного остеосинтеза при лечении импрессионно-

оскольчатых переломов ПОББК (Заявка №2013112052 Рос. Федерация; заявл. 18.

03.2013 /Антониади Ю.В., Волокитина Е.А., Гилев М.В.).

Наружный Г-образный доступ

Патент РФ №2525211 от 30.07.2013/Гилев М.В., Антониади Ю.В., Волокитина Е.А

заявка №2013112052 Рос. Федерация; заявл.

18.03.2013/Антониади Ю.В., Волокитина Е.А., Гилев М.В.

Способ комбинированного остеосинтеза при лечении импрессионно-оскольчатых переломов ПОББК

Способы костной пластики

Наряду с аутоостеопластикой из

гребня крыла подвздошной кости (74

случая - 51,1%), в 15 случаях (10,3%)

импрессионные дефекты эпиметафиза

большеберцовой кости восполнены

биокомпозитным синтетическим b-

трикальцийфосфатом производства

SBM, Франция.

Больная П., 70 лет, и.б. №8148, травму получила в результате ДТП, была сбита автомобилем, Диагноз: перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости. B1.1

Выполнена открытая репозиция перелома, остеосинтез наружного мыщелка левой большеберцовой кости L-образной опорной пластиной»

Клинический пример

____Schatzker I

Функциональный результат через 2 года

Рентгенограммы правого коленного сустава и КТ больного О., 52 года, и.б. №8724, при поступлении. Диагноз: импрессионный оскольчатый перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости. B3.2.

Клинический пример____Schatzker II

Открытая репозиция перелома, остеосинтез опорной L-образной опорной пластиной с костной аутопластикой из гребня подвздошной кости; субхондральная фиксация спицами в условиях дистракции в модуле АВФ

Этапы оперативного пособия при лечении пациента с переломом

ПОББК Schatzker II

Через 2 года

Клинический пример___Schatzker II

Больная Ш., 73 года, и.б. №7316, диагноз: импрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости. B3.1.

Открытая репозиция перелома,

остеосинтез опорной L-образной

пластиной с костной пластикой b-

трикальцийфосфатом;

субхондральная фиксация винтами

Клинический пример_____Schatzker III

Клинический пример _______Schatzker III

Через 2,5 года

Клинический пример ________Schatzker III

На двенадцатые сутки после поступления в стационар выполнена операция: «Открытая репозиция перелома, остеосинтез опорной T-образной пластиной с костной пластикой b-трикальцийфосфатом; субхондральная фиксация винтами»

Больная Т., 48 лет, и.б. №9316, Диагноз: перелом внутреннего мыщелка правой большеберцовой кости

Клинический пример _________Schatzker IV

Через 3 года

Клинический пример

________Schatzker IV

Больной М., 63 года и.б. №9658, Диагноз: перелом обоих мыщелков правой большеберцовой кости

Открытая репозиция, остеосинтез внутреннего мыщелка треть-трубчатой пластиной, остеосинтез наружного мыщелка опорной L-образной пластиной с костной пластикой биокомпозитом на основе b-трикальцийфосфата; субхондральная фиксация спицами

Клинический

пример_____Schatzker V

Через 3 года

Клинический пример

________Schatzker V

Больная Г., 57 лет, и.б. №5829, Диагноз: перелом проксимального эпиметадиафиза правой большеберцовой кости

Клинический пример_________Schatzker VI

Импрессионный дефект

заполнен синтетическим b-TCP

Через 3 года

Клинический пример______Schatzker VI

Результаты исследования

Ближайшие результаты изучены в сроке от 1 до 6 месяцев включительно после операции у 138 больных (95,2%) по каждой из шести групп, согласно типу перелома по классификации J. Schatzker (1979).

Отдаленные результаты изучены в сроке от 7 до 36 месяцев после операции у 97 больных (66,9%) также по каждой их шести групп, согласно типу перелома по классификации J. Schatzker, 1979.

Оценка эффективности предлагаемых новых технологических подходов и технических решений

Ошибки и осложнения Из всей изучаемой группы больных (145) осложнения встретились в 17 (11,8%) случаях и были разделены нами на ранние послеоперационные (до 30 дней после операции) и поздние послеоперационные (более 30 дней с момента выполнения оперативного пособия).

К осложнениям

раннего

послеоперационного

периода было

отнесено развитие

инфекционно-

воспалительного

процесса (нагноение

послеоперационной

раны) у 2 больных

(2,2%) с тяжелыми

повреждениями

(переломы типа V и VI

по SchatzkerJ, 1979).

Через 3-4 месяца

после операции у

2 больных (2,2 %)

развилась стойкая

контрактура

сустава. В 3

случаях (3,3 %)

отмечены

признаки боковой

нестабильности

коленного сустава

В сроке

наблюдения от

6 до 12

месяцев у 8

больных (8,8 %

случаев)

наблюдали

вторичное

смещение

фрагментов

плато

большеберцово

й кости на

величину более

5 мм

После 1 года

наблюдения у 2

(2,2%) больных

отметили развитие

деформирующего

посттравматическог

о остеоартроза (на

фоне появившейся

дисконгруэнтности

и вторичной

импресси

тибиального

плато).

Клиническое наблюдение

Больная М., 56 лет. Травма получена 05.10.2009 в результате падения с высоты собственного роста. При поступлении в клинику выполнена рентгенография в двух стандартных проекциях, диагностирован: «Перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости (B2.3; Schatzker II). Выполнена операция – открытая репозиция, остеосинтез LCP пластиной

ВЫВОДЫ 1. Усовершенствованная остеопластика импрессионных дефектов тибиального плато современным материалом на основе b-трикальцийфосфата, в совокупности с новыми техническими решениями (Г-образный доступ и способ комбинированного остеосинтеза) представляют собой новые технологические подходы к хирургическому лечению внутрисуставных импрессионно-оскольчатых переломов проксимального отдела большеберцовой кости. 2. Разработанный способ хирургического доступа (патент РФ №2525211), заключающийся в Г-образном разрезе кожи дистальнее суставной щели и в формировании полноценного кожно-покожно-фасциально–мышечного лоскута, позволяет увеличить обзорность раны, выполнить адекватный остеосинтез задне-наружного отдела латерального мыщелка, тем самым оптимизировать условия для первичного заживления послеоперационной раны, формирования эстетического рубца и раннего восстановления безболезненных движений в коленом суставе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного сравнительного анализа анатомо-функциональных исходов хирургического лечения больных с переломами ПОББК в основной и контрольной группах было установлено, что применение новых технологических подходов позволило достигнуть в отдаленном периоде наблюдения положительных результатов в 86,8% случаев. Эффективность разработанных в процессе исследования тактических и технических приемов выше на 55,0% (p<0,05) по сравнению с традиционно применяемым лечением.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ