ספח-9-מעודכן-word.docx · web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1...
TRANSCRIPT
![Page 1: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/1.jpg)
)נוסח מעודכן( 9 נספח
( 1 ) 1 א 9 נספח
3.2 מנהל הפרויקט )לשלב התכנון( להוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף תצהיר1לחוברת תנאי המכרז קטגוריה א'
במקרה שבו הוצג מנהל פרויקט אחד לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע ( והן את1)1א9, עליו למלא הן את התצהיר בנוסח שצורך כנספח 3.2בסעיף
(2)1א9התצהיר בנוסח שצורף כנספח
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:תאגיד/ע.מ..1 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני
)להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ למתן שירותי "(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים
.]מחק את המיותר[הנני מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע .2
מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .3.בענף הנדסה אזרחית, 1958
תכנון של פרויקטי תחבורה; במתן שירותי ניהול ]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .4
"( ובניהול שלב התכנון השלישי2הנני בעל ניסיון בניהול שלב התכנון השני )סופי/"שיפוט .5 מיליון10"( של פרויקט תחבורה אחד לפחות בהיקף כספי קבלני של 3)מפורט/"שיפוט
מיום והושלם תכנונו החל לפחות, אשר ועד למועד הא₪1.6.2009 חרון להגשת ההצעות למכרז.
לחוברת תנאי המכרז,3.2.1ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .6 הינו כדלקמן:
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 1המכרז.
![Page 2: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/2.jpg)
2
![Page 3: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/3.jpg)
מס' שם
פרויקטהתחבורה
היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט1הפרויקט
תקופת מתן2השירותים
תכנון הפרויקט החל והושלם מיום
ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות
למכרז ]יש להצהיר
כן/לא[
תיאור השירותים3שהוענקו והשלב
שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר
היה אחראי באופן ישיר על ניהול
הפרויקט )שם, טלפון
ודוא"ל(
1.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט
2 )
☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט
3)
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
__________ מיליון.2שקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט
2 )
☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט
3)
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______1
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 2 "(( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד3"( ומפורט )"שיפוט 2"(, סופי )"שיפוט 1יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )על כל שלביו: )מוקדם "שיפוט 3
השלמת שלב הביצוע(.
![Page 4: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/4.jpg)
.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
4
![Page 5: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/5.jpg)
חשיבות.7 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.8 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 6: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/6.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
( 2 ) 1 א 9 נספח
3.2 מנהל הפרויקט )לשלב הביצוע( להוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף תצהיר0לחוברת תנאי המכרז קטגוריה א'
במקרה שבו הוצג מנהל פרויקט אחד לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע ( והן את1)1א9, עליו למלא הן את התצהיר בנוסח שצורך כנספח 3.2בסעיף
(2)1א9התצהיר בנוסח שצורף כנספח
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
6
![Page 7: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/7.jpg)
תאגיד/ע.מ..9 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני )להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ למתן שירותי
"(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים
[.]מחק את המיותרהנני מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע .10
מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .11.בענף הנדסה אזרחית, 1958
ביצוע של פרויקטי תחבורה; במתן שירותי ניהול ]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .12
בניהול ביצוע של פרויקט תחבורה אחד לפחות )ממתן צו תחילת עבודההנני בעל ניסיון .13 מיליון ₪ לפחות, אשר ביצועו10ועד השלמת שלב הביצוע(, בהיקף כספי קבלני של
. ועד למועד האחרון להגשת ההצעות למכרז1.6.2009החל והושלם מיום
לחוברת תנאי המכרז,3.2.2ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .14 הינו כדלקמן:
7
![Page 8: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/8.jpg)
מס' שם
פרויקטהתחבורה
היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תכנון הפרויקט החל והושלם מיום
ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות
למכרז ]יש להצהיר
כן/לא[
תיאור השירותיםשהוענקו
שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר
היה אחראי באופן ישיר על ניהול
הפרויקט )שם, טלפון
ודוא"ל(
1.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו
התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
2.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו
התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0
![Page 9: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/9.jpg)
.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
9
![Page 10: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/10.jpg)
חשיבות.15 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.16 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 11: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/11.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
11
![Page 12: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/12.jpg)
2 א 9 נספח
0תצהיר מנהל הפרויקט לצורך ניקוד איכות ההצעה ביחס לקטגוריה א'
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:ניסיוני האישי, לצורך הוכחת ניקוד האיכות, הינו כדלקמן:.1
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
12
![Page 13: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/13.jpg)
שם פרויקט התחבורהמס' תיאור
תמציתי שלהפרויקט
היקפו הכספי0של הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תיאור השירותים שהוענקו0והשלב
פרויקטעירוני/בינעיר
וני ]אנא סמן
את החלופה[
האם הפרויקט כלל אלמנטים בעלי מורכבות
הנדסית ]אנא סמן את
החלופה[
שם מזמין העבודה,
ופרטי איש קשר אשר היה אחראי באופן ישיר על ניהולהפרויקט
1.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
ניהול תכנון/.2ניהול ביצוע
]נא למחוקאת המיותר[
עירוני בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.
0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0"( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד השלמת שלב הביצוע.3"( ומפורט )"שיפוט 2יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )סופי )"שיפוט 0
![Page 14: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/14.jpg)
מאגר אופקיים קידוחים
"32בקוטר ומעלה באורך מינ'
מ' 60של
נייד:______
3.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
4.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
ניהול תכנון/.5ניהול ביצוע
]נא למחוקאת המיותר[
עירוני בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
14
![Page 15: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/15.jpg)
מ' לפחות( 8) מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
טל.נייד:______
.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
15
![Page 16: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/16.jpg)
ורלוונטיות:.2 חשיבות בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.3 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 17: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/17.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
17
![Page 18: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/18.jpg)
( 1 ) 1 ב 9 נספח
3.3.2 תצהיר מנהל הפרויקט )לשלב התכנון( להוכחת עמידה בתנאי הסף שבסעיף 0ביחס לקטגוריה ב'
במקרה שבו הוצג מנהל פרויקט אחד לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע ( והן את1)1ב9, עליו למלא הן את התצהיר בנוסח שצורך כנספח 3.3.2בסעיף
(2)1ב9התצהיר בנוסח שצורף כנספח
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:תאגיד/ע.מ..1 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני
)להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ שירותי למתן "(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים
.]מחק את המיותר[הנני מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע .2
מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .3.בענף הנדסה אזרחית, 1958
במתן שירותי ניהול תכנון של פרויקטי תחבורה.]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .4
"( ובניהול שלב התכנון השלישי2שלב התכנון השני )סופי/"שיפוט הנני בעל ניסיון בניהול .5 מיליון ₪ 25"( של פרויקט תחבורה אחד לפחות בהיקף כספי של 3)מפורט/"שיפוט
מיום והושלם החל תכנונו אשר להגשת1.6.2009לפחות, האחרון למועד ועד .ההצעות למכרז
לחוברת תנאי המכרז,3.3.2.1ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .6הינו כדלקמן:
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
18
![Page 19: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/19.jpg)
19
![Page 20: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/20.jpg)
מס' שם
פרויקטהתחבורה
היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תכנון הפרויקט החל והושלם מיום
ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות
למכרז ]יש להצהיר
כן/לא[
תיאור השירותים0שהוענקו והשלב
שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר
היה אחראי באופן ישיר על ניהול
הפרויקט )שם, טלפון
ודוא"ל(
1.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט
2 )
☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט
3)
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
__________ מיליון.2שקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט
2 )
☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט
3)
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0 "(( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד3"( ומפורט )"שיפוט 2"(, סופי )"שיפוט 1יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )על כל שלביו: )מוקדם "שיפוט 0
השלמת שלב הביצוע(.
![Page 21: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/21.jpg)
.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
21
![Page 22: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/22.jpg)
חשיבות.7 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.8 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 23: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/23.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
( 2 ) 1 ב 9 נספח
מנהל הפרויקט )לשלב הביצוע( להוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף תצהיר0 לחוברת תנאי המכרז קטגוריה ב' 3.3.2
במקרה שבו הוצג מנהל פרויקט אחד לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע ( והן את1)1ב9, עליו למלא הן את התצהיר בנוסח שצורך כנספח 3.3.2בסעיף
(2)1ב9התצהיר בנוסח שצורף כנספח
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
23
![Page 24: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/24.jpg)
תאגיד/ע.מ..17 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני )להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ למתן שירותי
"(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים
[.]מחק את המיותרהנני מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע .18
מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .19.בענף הנדסה אזרחית, 1958
ביצוע של פרויקטי תחבורה; במתן שירותי ניהול ]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .20
בניהול ביצוע של פרויקט תחבורה אחד לפחות )ממתן צו תחילת עבודההנני בעל ניסיון .21 מיליון ₪ לפחות, אשר ביצועו25ועד השלמת שלב הביצוע(, בהיקף כספי קבלני של
. ועד למועד האחרון להגשת ההצעות למכרז1.6.2009החל והושלם מיום
לחוברת תנאי המכרז,3.3.2.2ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .22הינו כדלקמן:
24
![Page 25: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/25.jpg)
מס' שם
פרויקטהתחבורה
היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תכנון הפרויקט החל והושלם מיום
ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות
למכרז ]יש להצהיר
כן/לא[
תיאור השירותיםשהוענקו
שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר
היה אחראי באופן ישיר על ניהול
הפרויקט )שם, טלפון
ודוא"ל(
1.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו
התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
2.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו
התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0
![Page 26: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/26.jpg)
.בנוסח זהה – בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
26
![Page 27: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/27.jpg)
חשיבות.23 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.24 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 28: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/28.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
28
![Page 29: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/29.jpg)
2 ב 9 נספח
0תצהיר מנהל הפרויקט לצורך ניקוד איכות ההצעה ביחס לקטגוריה ב'
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:ניסיוני האישי, לצורך הוכחת ניקוד האיכות, הינו כדלקמן:.1
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
29
![Page 30: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/30.jpg)
שם פרויקט התחבורהמס' תיאור
תמציתי שלהפרויקט
היקפו הכספי0של הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תיאור השירותים שהוענקו0והשלב
פרויקטעירוני/בינעיר
וני ]אנא סמן
את החלופה[
האם הפרויקט כלל אלמנטים בעלי מורכבות
הנדסית ]אנא סמן את
החלופה[
שם מזמין העבודה,
ופרטי איש קשר אשר היה אחראי באופן ישיר על ניהולהפרויקט
1.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
ניהול תכנון/.2ניהול ביצוע
]נא למחוקאת המיותר[
עירוני בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.
0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0"( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד השלמת שלב הביצוע.3"( ומפורט )"שיפוט 2יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )סופי )"שיפוט 0
![Page 31: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/31.jpg)
מאגר אופקיים קידוחים
"32בקוטר ומעלה באורך מינ'
מ' 60של
נייד:______
3.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
4.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
ניהול תכנון/.5ניהול ביצוע
]נא למחוקאת המיותר[
עירוני בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
31
![Page 32: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/32.jpg)
מ' לפחות( 8) מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
טל.נייד:______
.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
32
![Page 33: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/33.jpg)
חשיבות.2 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.3 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 34: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/34.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
( 1 ) 1 ג 9 נספח
3.4.2 תצהיר מנהלי הפרויקט )לשלב תכנון( להוכחת עמידה בתנאי הסף שבסעיף 0ביחס לקטגוריה ג'
במקרה שבו הוצגו שני מנהלי פרויקט לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע , על כל אחד מהם למלא ולחתום הן עלהתצהיר בנוסח שצורך כנספח3.4.2בסעיף
(.2)1ג9( והן על התצהיר בנוסח שצורף כנספח 1)1ג9
למען הסר ספק מובהר כי כל אחד על כל אחד ממנהלי הפרויקט המוצגים לשלבתכנון למלא ולחתום על תצהיר זה.
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
34
![Page 35: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/35.jpg)
תאגיד/ע.מ..1 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני )להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ שירותי למתן
"(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים
]סמן את הבחירה[הנני: .2
מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע
על המציע לצרף לתצהיר זה את הסכם קשור עם המציע בהסכם התקשרות( ההתקשרות(
מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .3.בענף הנדסה אזרחית, 1958
במתן שירותי ניהול תכנון של פרויקטי תחבורה.]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .4
"( ובניהול שלב התכנון השלישי2בעל ניסיון בניהול שלב התכנון השני )סופי/"שיפוט הנני .5מיליון 80₪"( של פרויקט תחבורה אחד לפחות בהיקף כספי של 3)מפורט/"שיפוט
מיום והושלם החל תכנונו אשר להגשת1.6.2009לפחות, האחרון למועד ועד .ההצעות למכרז
לחוברת תנאי המכרז,3.4.2.1ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .6הינו כדלקמן:
35
![Page 36: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/36.jpg)
מס' שם
פרויקטהתחבורה
היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תכנון הפרויקט החל והושלם מיום
ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות
למכרז ]יש להצהיר
כן/לא[
תיאור השירותים0שהוענקו והשלב
שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר
היה אחראי באופן ישיר על ניהול
הפרויקט )שם, טלפון
ודוא"ל(
1.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט
2 )
☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט
3)
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
__________ מיליון.2שקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט
2 )
☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט
3)
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0 "(( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד3"( ומפורט )"שיפוט 2"(, סופי )"שיפוט 1יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )על כל שלביו: )מוקדם "שיפוט 0
השלמת שלב הביצוע(.
![Page 37: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/37.jpg)
.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
37
![Page 38: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/38.jpg)
חשיבות.7 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.8 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 39: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/39.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
( 2 ) 1 ג 9 נספח
מנהל הפרויקט )לשלב הביצוע( להוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף תצהיר0 לחוברת תנאי המכרז קטגוריה ג' 3.4.2
במקרה שבו הוצגו שני מנהלי פרויקט לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע , על כל אחד מהם למלא ולחתום הן על התצהיר בנוסח שצורך כנספח3.4.2בסעיף
(.2)1ג9( והן על התצהיר בנוסח שצורף כנספח 1)1ג9
למען הסר ספק מובהר כי כל אחד על כל אחד ממנהלי הפרויקט המוצגים לשלבביצוע למלא ולחתום על תצהיר זה.
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
39
![Page 40: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/40.jpg)
תאגיד/ע.מ..1 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני )להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ שירותי למתן
"(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים
]סמן את הבחירה[הנני:.2
מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע
על המציע לצרף לתצהיר זה את הסכםקשור עם המציע בהסכם התקשרות( ההתקשרות(
מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .3.בענף הנדסה אזרחית, 1958
ביצוע של פרויקטי תחבורה; במתן שירותי ניהול ]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .4
בניהול ביצוע של פרויקט תחבורה אחד לפחות )ממתן צו תחילת עבודההנני בעל ניסיון .5 מיליון ₪ לפחות, אשר ביצועו80ועד השלמת שלב הביצוע(, בהיקף כספי קבלני של
. ועד למועד האחרון להגשת ההצעות למכרז1.6.2009החל והושלם מיום
לחוברת תנאי המכרז,3.4.2.2ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .6הינו כדלקמן:
40
![Page 41: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/41.jpg)
מס' שם
פרויקטהתחבורה
היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תכנון הפרויקט החל והושלם מיום
ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות
למכרז ]יש להצהיר
כן/לא[
תיאור השירותיםשהוענקו
שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר
היה אחראי באופן ישיר על ניהול
הפרויקט )שם, טלפון
ודוא"ל(
1.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו
התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
2.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו
התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0
![Page 42: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/42.jpg)
.בנוסח זהה – בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
42
![Page 43: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/43.jpg)
חשיבות.7 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.8 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 44: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/44.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
44
![Page 45: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/45.jpg)
2 ג 9 נספח
0תצהיר מנהל הפרויקט לצורך ניקוד איכות ההצעה ביחס לקטגוריה ג'
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:ניסיוני האישי, לצורך הוכחת ניקוד האיכות, הינו כדלקמן:.1
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
45
![Page 46: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/46.jpg)
שם פרויקט התחבורהמס' תיאור
תמציתי שלהפרויקט
היקפו הכספי0של הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תיאור השירותים שהוענקו0והשלב
פרויקטעירוני/בינעיר
וני ]אנא סמן
את החלופה[
האם הפרויקט כלל אלמנטים בעלי מורכבות
הנדסית ]אנא סמן את
החלופה[
שם מזמין העבודה,
ופרטי איש קשר אשר היה אחראי באופן ישיר על ניהולהפרויקט
1.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
ניהול תכנון/.2ניהול ביצוע
]נא למחוקאת המיותר[
עירוני בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.
0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0"( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד השלמת שלב הביצוע.3"( ומפורט )"שיפוט 2יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )סופי )"שיפוט 0
![Page 47: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/47.jpg)
מאגר אופקיים קידוחים
"32בקוטר ומעלה באורך מינ'
מ' 60של
נייד:______
3.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
4.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
ניהול תכנון/.5ניהול ביצוע
]נא למחוקאת המיותר[
עירוני בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
47
![Page 48: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/48.jpg)
מ' לפחות( 8) מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
טל.נייד:______
.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
48
![Page 49: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/49.jpg)
חשיבות.2 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.3 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 50: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/50.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
( 1 ) 1 ד 9 נספח
3.5.2 תצהיר מנהל הפרויקט )לשלב תכנון( להוכחת עמידה בתנאי הסף שבסעיף 0ביחס לקטגוריה ד'
במקרה שבו הוצגו שני מנהלי פרויקט לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע , על כל אחד מהם למלא ולחתום הן עלהתצהיר בנוסח שצורך כנספח3.5.2בסעיף
(.2)1ד9( והן על התצהיר בנוסח שצורף כנספח 1)1ד9
למען הסר ספק מובהר כי כל אחד על כל אחד ממנהלי הפרויקט המוצגים לשלבתכנון למלא ולחתום על תצהיר זה.
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
50
![Page 51: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/51.jpg)
תאגיד/ע.מ..1 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני )להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ שירותי למתן
"(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים
]סמן את הבחירה[הנני :.9
מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע
על המציע לצרף לתצהיר זה את הסכםקשור עם המציע בהסכם התקשרות( ההתקשרות(
מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .2.בענף הנדסה אזרחית, 1958
במתן שירותי ניהול תכנון של פרויקטי תחבורה.]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .3
"( ובניהול שלב התכנון השלישי2בעל ניסיון בניהול שלב התכנון השני )סופי/"שיפוט הנני .4 מיליון 150₪"( של פרויקט תחבורה אחד לפחות בהיקף כספי של 3)מפורט/"שיפוט
ועד למועד האחרון להגשת ההצעות1.6.2009לפחות, אשר תכנונו החל והושלם מיום למכרז;
לחוברת תנאי המכרז,3.5.2.1ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .5הינו כדלקמן:
51
![Page 52: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/52.jpg)
מס' שם
פרויקטהתחבורה
היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תכנון הפרויקט החל והושלם מיום
ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות
למכרז ]יש להצהיר
כן/לא[
תיאור השירותים0שהוענקו והשלב
שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר
היה אחראי באופן ישיר על ניהול
הפרויקט )שם, טלפון
ודוא"ל(
1.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט
2 )
☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט
3)
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
__________ מיליון.2שקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט
2 )
☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט
3)
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0 "(( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד3"( ומפורט )"שיפוט 2"(, סופי )"שיפוט 1יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )על כל שלביו: )מוקדם "שיפוט 0
השלמת שלב הביצוע(.
![Page 53: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/53.jpg)
.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
53
![Page 54: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/54.jpg)
חשיבות.6 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.7 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 55: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/55.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
55
![Page 56: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/56.jpg)
( 2 ) 1 ד 9 נספח
מנהל הפרויקט )לשלב הביצוע( להוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף תצהיר0 לחוברת תנאי המכרז קטגוריה ד' 3.5.2
במקרה שבו הוצגו שני מנהלי פרויקט לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע , על כל אחד מהם למלא ולחתום הן על התצהיר בנוסח שצורך כנספח3.5.2בסעיף
(.2)1ד9( והן על התצהיר בנוסח שצורף כנספח 1)1ד9
למען הסר ספק מובהר כי כל אחד על כל אחד ממנהלי הפרויקט המוצגים לשלבביצוע למלא ולחתום על תצהיר זה.
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:תאגיד/ע.מ..10 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני
)להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ שירותי למתן "(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים
]סמן את הבחירה[הנני:.11
מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע
על המציע לצרף לתצהיר זה את הסכםקשור עם המציע בהסכם התקשרות( ההתקשרות(
מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .12.בענף הנדסה אזרחית, 1958
ביצוע של פרויקטי תחבורה; במתן שירותי ניהול ]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .13
בניהול ביצוע של פרויקט תחבורה אחד לפחות )ממתן צו תחילת עבודההנני בעל ניסיון .14 מיליון ₪ לפחות, אשר ביצועו150ועד השלמת שלב הביצוע(, בהיקף כספי קבלני של
. ועד למועד האחרון להגשת ההצעות למכרז1.6.2009החל והושלם מיום
לחוברת תנאי המכרז,3.5.2.2ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .15הינו כדלקמן:
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
56
![Page 57: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/57.jpg)
57
![Page 58: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/58.jpg)
מס' שם
פרויקטהתחבורה
היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תכנון הפרויקט החל והושלם מיום
ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות
למכרז ]יש להצהיר
כן/לא[
תיאור השירותיםשהוענקו
שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר
היה אחראי באופן ישיר על ניהול
הפרויקט )שם, טלפון
ודוא"ל(
1.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו
התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
2.
__________ מיליוןשקלים חדשים.
☐ כן☐ לא
ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו
התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(
שם איש קשר:_____
תפקיד:_____חברה:______
מס' טל. נייד:______
0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0
![Page 59: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/59.jpg)
.בנוסח זהה – בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
59
![Page 60: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/60.jpg)
חשיבות.16 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.17 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
![Page 61: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/61.jpg)
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
61
![Page 62: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/62.jpg)
2 ד 9 נספח
0תצהיר מנהל הפרויקט לצורך ניקוד איכות ההצעה ביחס לקטגוריה ד'
לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא
אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:ניסיוני האישי, לצורך הוכחת ניקוד האיכות, הינו כדלקמן:.1
למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.
62
![Page 63: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/63.jpg)
שם פרויקט התחבורהמס' תיאור
תמציתי שלהפרויקט
היקפו הכספי0של הפרויקט
תקופת מתן0השירותים
תיאור השירותים שהוענקו0והשלב
פרויקטעירוני/בינעיר
וני ]אנא סמן
את החלופה[
האם הפרויקט כלל אלמנטים בעלי מורכבות
הנדסית ]אנא סמן את
החלופה[
שם מזמין העבודה,
ופרטי איש קשר אשר היה אחראי באופן ישיר על ניהולהפרויקט
1.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
ניהול תכנון/.2ניהול ביצוע
]נא למחוקאת המיותר[
עירוני בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.
0
.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0"( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד השלמת שלב הביצוע.3"( ומפורט )"שיפוט 2יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )סופי )"שיפוט 0
![Page 64: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/64.jpg)
מאגר אופקיים קידוחים
"32בקוטר ומעלה באורך מינ'
מ' 60של
נייד:______
3.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
4.
ניהול תכנון/ניהול ביצוע
]נא למחוק עירוניאת המיותר[
בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)
מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
טל.נייד:______
ניהול תכנון/.5ניהול ביצוע
]נא למחוקאת המיותר[
עירוני בינעירוני
גשר עם מפתח של מינימאלי
מ'35מנהרה
גבוהות סוללות
שם: _____תפקיד:_____חברה:______
64
![Page 65: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/65.jpg)
מ' לפחות( 8) מאגר קידוחים
בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32
מ' 60מינ' של
טל.נייד:______
.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל
** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.
** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.
65
![Page 66: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/66.jpg)
חשיבות.2 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.3 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר
המצוינים לעיל.
חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________
אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
_________ _______
חתימהוחותמת עו"ד
document.docx
![Page 67: ספח-9-מעודכן-WORD.docx · Web viewנספח 9 (נוסח מעודכן) נספח. 9א1 (1) תצהיר. מנהל הפרויקט (לשלב התכנון) להוכחת העמידה](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070617/5d65b0f188c9939a168ba50a/html5/thumbnails/67.jpg)
-67-
חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;
__________________
אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים
בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
____________ ____
חתימהוחותמת עו"ד
67